Kolonda prekanseröz Lezyonlar ve takipleri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Kolonda prekanseröz Lezyonlar ve takipleri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Kolonda prekanseröz Lezyonlar ve takipleri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
K OLONDA PREKANSERÖZ<br />
LEZYONLAR VE TAKİPLERİ<br />
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong><strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ<br />
Kocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi
<strong>Kolonda</strong> Premalign <strong>Lezyonlar</strong><br />
• Kolorektal kanserler<br />
• En sık rastlanan <strong>ve</strong> ölümle sonuçlanan kanserlerdendir .<br />
• Adenomatöz polipler kolorektal kanser taramalarında<br />
en sık rastlanan premalign lezyondur<br />
• Bu lezyonların tespit , tedavisi <strong>ve</strong> takibi önemlidir<br />
• Endoskopik tedaviyle çıkarılan hastalarda kolorektal<br />
kanserlerin azaldığı tespit edilmiştir.
• Adenomatöz polip hücre proliferasyonu <strong>ve</strong> apoptozisdeki<br />
normal basamakların yetersizliği sonucu ortaya çıkar<br />
• Başlangıçtaki anormallik tek bir kolonik kripten başlar<br />
• Adenomun histolojik tipi alttaki mezankimin (konnektif<br />
doku <strong>ve</strong> kapillerler) reaksiyonu ile belirlenir<br />
• Tubüler adenomda mezankimal proliferasyon minimaldir<br />
• Villöz adenomda mezankimal proliferasyon epiteliyal<br />
proliferasyona eşlik eder <strong>ve</strong> sonuçta uzun uzantılar <strong>ve</strong><br />
büyük polipler m.g<br />
• Kolon kanserinin çoğu benign adenomdan köken alır
<strong>Kolonda</strong> Premalign <strong>Lezyonlar</strong><br />
• Kolon kanseri nadiren flat, non-adenomatöz<br />
epitelden köken alabilir<br />
• ancak bu da daha önce var olan bir flat adenomdan kaynaklanıyor<br />
olabilir<br />
• Adenomatöz polip…… kanser 5-10 yıl,<br />
• Adenomların dağılımı<br />
• Tubüler adenom %80-86<br />
• Tubülovillöz %8-16<br />
• Villöz %3-16
Kolon polipleri<br />
•40 yaş altında nadir<br />
• Tüm kolonda olmak üzere sol<br />
%<br />
kolonda daha sık<br />
•% 10-30 non-neoplastiktir.<br />
Standart Kolonoskopi tanı : 68<br />
SK+ kromoendoskopi 82<br />
Mag.Kol.+ Kromoendoskop 96<br />
Mag.Kol+ NBİ & FİCE ‘’<br />
•Kolon poliplerinin % 4-16 flat adenomlar oluşturur.<br />
• Tüm adenomların % 27 (12-40<br />
• > 10 kat yüksek dereceli displazi<br />
• Daha sık aneuploidi<br />
Yasushi Sano Digesti<strong>ve</strong> Endoscopy 2005
Önemli olan bakarken görmektir
Kolorektal Polipler<br />
• Neoplastik mukozal lezyonlar<br />
Benign (adenoma)<br />
• Tubuler adenom<br />
• Tubulovillöz adenom<br />
• Villöz adenom<br />
Malign (karsinoma)<br />
• Noninvaziv CA<br />
• Karsinoma insutu<br />
• İntramukozal CA<br />
• İnvaziv CA<br />
• Non-neoplastik mukozal lezyonlar<br />
• Submukozal lezyonlar
Kolorektal Polipler<br />
• Non-neoplastik mukozal lezyonlar<br />
1. Hiperplastik (metaplastik) polip<br />
2. Normal epitel (polipoid görünüm-mukozal<br />
polipler)<br />
3. Ju<strong>ve</strong>nil polip (retansiyon polibi)<br />
4. Peutz-Jegher polip<br />
5. İnflamatuvar polipler<br />
• İBH<br />
• Bakteriyel enfeksiyonlar<br />
• Şistozomiazis vs.<br />
• Submukozal lezyonlar
Diğer adenom varyantları<br />
1. Flat adenom<br />
• Tüm adenomların %10’unu oluşturur<br />
2. Serrated adenom<br />
• Adenomatöz <strong>ve</strong> hiperplastik polip özelliği taşır<br />
(mikst)<br />
3. Aberan kriptler<br />
• Sıklıkla hiperplastiktir, ancak displastik te olabilir
Adenomatöz polip & Malignite ilişkisi<br />
1. Çap<br />
2. Histolojik tip<br />
3. Displazi derecesi<br />
Polip çapı<br />
< 1 cm > 2 cm<br />
Tubüler % 1 % 35<br />
Villöz % 10 % 53<br />
Hafif displazi % 0.3 % 42<br />
Şiddetli displazi % 27 % 48<br />
Malignite Riski
S.E Kudo Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Flat adenom<br />
Flat adenomlar polipoidlere oranla:<br />
•> 10 kat yüksek dereceli displazi<br />
•Daha sık aneuploidi<br />
•Kanserleşme riski > 10 mm anlamlı yüksektir.<br />
Rembacken BJ The Lancet :8:355: 2000<br />
Muto T. Dis Colon Rectum 34: 686-98 : 1991<br />
Wolber RA. Hum Pathol 34:981-86: 1991
Flat adenom<br />
•Hafif elevasyon<br />
•Vasküler patern kaybı<br />
•Beyaz/kırmızı mukoza<br />
•Foldlarda düzensizlik<br />
•Granüler mukoza dikkat çeken özellikler arasında<br />
sayılabilir.
Flat adenom<br />
232 hasta 55 hastada flat neoplastik lezyon<br />
•33 (%78) hasta 60 yaş üstü –40 yaş altı yok<br />
•Erkeklerde daha sık<br />
•Flat lezyonlarda<br />
• Hafif elevasyon , vasküler patern kaybı,beyaz/kırmızı mukoza,foldlarda düzensizlik<br />
<strong>ve</strong> granüler mukoza dikkat çeken özellik<br />
•Displazi<br />
• % 85 hafif<br />
• % 12 Ağır<br />
• % 3<br />
•Santral depresyonu olan flat adenomlarda HGD oranı % 43 iken<br />
olmayanlarda % 7 civarındadır.<br />
•> 2 cm olanlarda malignite riski artar<br />
Jaramillo E Gastrointestinal Endoscopy 42:2:1995
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
• 5 mm olan poliplerdir<br />
Diminuti<strong>ve</strong> polipler<br />
• Önceleri non-neoplastik kabul edilen bu poliplerin<br />
%30-50’sinin adenomatöz olduğu bulunmuştur<br />
• Adenomatöz içeriğinin fazlalığına rağmen kanserleşme<br />
riski oldukça azdır (villöz karakter içermesi < %1)<br />
• Diminuti<strong>ve</strong> polibe sahip asemptomatik kişilerin<br />
%33’ünde senkron proksimal adenom mevcuttur<br />
(ancak bunların çoğu < 5mm)<br />
• Dolayısıyla diminuti<strong>ve</strong> poliplerin klinik önemi azdır
Kudo pit patern histoloji uyumu<br />
Kudo Type I<br />
Kudo Type II<br />
Non-<br />
adenomatous<br />
Kudo Type IIIL<br />
Kudo Type IIIS<br />
Adenomatous<br />
Kudo Type IV<br />
Kudo Type V<br />
Carcinoma
Kolonik Pit patern<br />
Kudo Type I<br />
Kudo Type II
Kolorektal lezyonlarda pit paterni<br />
Tip I normal kolon mukozası<br />
Tip II hiperplastik polip uyumlu<br />
Kudo S . Endoscopy 2001
Kromoendoskopi cresyl violet<br />
normal kolon mukozası tip I patern<br />
Kromoendoskopi cresyl violet<br />
Tip II Patern star-like<br />
NBİ normal mukozası vasküler patern<br />
NBİ HP tip II vasküler patern (faint tip)<br />
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolonik Pit patern<br />
Kudo Type IIIL<br />
Kudo Type IIIS
Kolorektal lezyonlarda pit paterni<br />
Tip III L-tubular /roundish patern<br />
Tip IIIs small-short roundish patern<br />
Kudo S . Endoscopy 2001
Cresyl violet neoplastik lezyon tip III L<br />
Cresyl violet neoplastik lezyon tip III s<br />
Cresyl violet neoplastik lezyon tip IV<br />
NBİ premalign vasküler patern<br />
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolonik Pit patern<br />
Kudo Type IV<br />
Kudo Type V
Kolorektal lezyonlarda pit paterni<br />
Tip Tip IV gyrus like patern<br />
Kudo S . Endoscopy 2001
Kolorektal lezyonlarda pit paterni<br />
Tip Vır irreguler pit patern<br />
Tip V ns- nonstructural pit patern<br />
Kudo S . Endoscopy 2001
Kromoendoskopi tip V ır –irregular patern<br />
NBİ tip V ır –irregular vasküler patern<br />
NBİ karsinom vasküler patern (Sparse patern)<br />
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolorektal lezyonlarda pit paterni<br />
Tip V patern erken evre kolon Ca<br />
Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Adenomatöz poliplerin seyri<br />
• Doğal seyir (tedavi edilmeyenlerde)<br />
• Adenomun çapı ile orantılı<br />
• Diminutiv poliplerin 1 cm çapa ulaşması için 2-3 yıl gerekir<br />
• >1 cm poliplerde doubling time 4-6 ay<br />
• Multiple adenom <strong>ve</strong> karsinom<br />
• İki <strong>ve</strong>ya daha fazla adenom bulunması<br />
• Adenom <strong>ve</strong>ya karsinom saptandığı anda ikinci adenom <strong>ve</strong>ya<br />
karsinom bulunmasına senkron lezyon denir<br />
• İlk tanı konduktan en az 6 ay geçtikten sonra diğerinin<br />
saptanmasına metakron lezyon denir<br />
• Özellikle ileri yaş gruplarında kolonda bir adenom bulunması<br />
sonrası %30-50 oranında senkron adenom bulunur
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
GİS neoplazi & Tedavi stratejisi<br />
Neoplazi<br />
Lokalize<br />
Lenf Nodu<br />
Sistemik<br />
Periton<br />
Kan dolaşımı<br />
Erken evre<br />
İleri Evre<br />
Endoskopik rezeksiyon Adjuvan Kemoterapi<br />
Laparoskopik cerrahi C Cerrahi-LN diseksiyonu
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
ESD<br />
KOMPLET KÜR<br />
• Vertikal invazyon<br />
– M: mukozada sınırlı<br />
• Ülser (-) Skar (-)<br />
• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa<br />
• Lenf <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz invazyon (-)<br />
• Histolojik olarak papillar <strong>ve</strong>ya tubular adenokarsinom<br />
olguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Kolon & ESD<br />
• Deprese lezyonlar<br />
• Non-granüler lateral yayılım gösteren lezyonlar<br />
• Lateral yayılımlı, fibrozisli <strong>ve</strong> büyük lezyonlar<br />
– zemininde tomurcuklanma göstermeyen<br />
• Haustrasyonu aşan lezyonlar<br />
• Submukozadan orijinli küçük lezyonlar-
<strong>Kolonda</strong> ESD nin zorlukları<br />
• Lümen dar<br />
• Peristaltizm<br />
• Haustrasyon nedeniyle kıvrımlı<br />
– Skopu aynı pozisyonda tutmak oldukça zor<br />
– Elektro-surgical knife kontrolü oldukça zor<br />
• Duvarın ince olması nedeniyle perforasyon<br />
riski yüksek
Kolorektal <strong>Lezyonlar</strong> & ESD<br />
Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a case<br />
series of 200 endoscopic submucosal dissections<br />
51 tubuler Adenom & 99 intra-mukozal kanser & 22 sm1 & 28 sm2<br />
Lezyon ortalama büyüklük 38 mm<br />
İşlem ortalama süre 90 dakika<br />
Yutaka Saito Gastrointestinal Endoscopy 2007
Adenomatöz poliplerin tedavisi<br />
• Polipektomi sonrası adenom rekürrensi;<br />
• 1.yılın sonunda %5-15<br />
• 5.yılın sonunda %20<br />
• 15.yılın sonunda %50<br />
• Rekürrensteki risk faktörleri;<br />
• Multiple polipler<br />
• Büyük polip (>1cm)<br />
• Şiddetli displazi<br />
• Villöz histoloji<br />
• İleri yaş
Adenomatöz Polipektomiden Sonra Takip<br />
• Takipte<br />
• Polip çapı,<br />
• Polip sayısı,<br />
• Histoloji,<br />
• İşlem esnasındaki hastanın hazırlığı<br />
dikkate alınarak yapılır
Tek Küçük Adenomatöz Polip<br />
• Tek küçük adenom için;<br />
• ASGE 3 yıl<br />
• ACG 5 yıl<br />
• ACS 3-6 yıl
Adenomatöz poliplerin tedavisi<br />
• İyi diferansiye olmamış,<br />
• Damar invazyonu yapmış,<br />
• Submukozal invazyon yapmış <strong>ve</strong><br />
• Polipektominin 2 mm dışına taşmış poliplerde<br />
CERRAHİ TEDAVİ uygulanır
İlerlemiş Adenom<br />
• İlerlemiş adenom;<br />
• ≥1cm adenom<br />
• Villöz komponent (tübülovillöz <strong>ve</strong>ya villöz)<br />
• Yüksek <strong>ve</strong>ya şiddetli displazi<br />
• Adenomatöz poliplerin malignite riski polibin;<br />
• Çapı,<br />
• Histolojik tipi <strong>ve</strong><br />
• Displazi derecesi ile koreledir<br />
• Bununla beraber büyük adenomalar ≠ karsinom
İlerlemiş Adenom<br />
• İlerlemiş adenomlarda (ister >1cm, isterse villöz olsun)<br />
KRK gelişim riski 3.6 kat artmıştır<br />
• Adenom multiple ise bu risk 6.6<br />
Atkin WS. N Engl J Med 1992<br />
Tüm organizasyonlarda ilerlemiş adenomlarda tekrarlayan<br />
kolonoskopiyi 3 yıl sonra önermektedirler<br />
• Burada da sonuç negatif bulunursa kolonoskopi tekrarı 3<br />
yıl sonra yapılır<br />
(2 kez kolonoskopide negatif çıkması sonrası )<br />
ACG; hayat boyu risk devam ediyor, periyodik takibe devam<br />
ACS; uzun süreli risk devam etmiyor
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…<br />
Adenomatöz Poliplerden Sonra Takip<br />
ÖZET KLAVUZ<br />
Başlangıç Kolonoskopi<br />
Düşük risk<br />
1-2 adenom<br />
<strong>ve</strong><br />
Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…<br />
Adenomatöz Poliplerden Sonra Takip<br />
ÖZET KLAVUZ<br />
Başlangıç Kolonoskopi<br />
Düşük risk<br />
1-2 adenom<br />
<strong>ve</strong><br />
Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…<br />
Adenomatöz Poliplerden Sonra Takip<br />
ÖZET KLAVUZ<br />
Başlangıç Kolonoskopi<br />
Düşük risk<br />
1-2 adenom<br />
<strong>ve</strong><br />
Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…<br />
Adenomatöz Poliplerden Sonra Takip<br />
ÖZET KLAVUZ<br />
Başlangıç Kolonoskopi<br />
Düşük risk<br />
1-2 adenom<br />
<strong>ve</strong><br />
Her ikisi de
PREKLİNİK<br />
FAZ<br />
A<br />
B<br />
DOĞUM<br />
MCE & NBİ & FİCE<br />
ÖLÜM<br />
Kronik<br />
İnflamasyon<br />
Displazi<br />
İnvazif Kanser<br />
Kolonoskopi &<br />
Biyopsi<br />
Kolonoskopi &<br />
Biyopsi<br />
Ü.Kolit >20 yıl kanser riski % 9<br />
>30 % 19<br />
Kolektomi<br />
Ekbom. N Engl J Med 1990<br />
Eaden JA Gut 2001
Ülseratif Kolit-Kanser riski<br />
• Displastik doku genelde multi-fokal <strong>ve</strong> flat lezyonlar<br />
şeklinde görülür.<br />
• 2 tip lezyon önemlidir<br />
• DALM lezyon<br />
• Kolektomi endikasyonu<br />
• Adenomdan farklı histolojik yapı<br />
• P53,bcl-2,Ki-67 <strong>ve</strong> β katenin ekspresyonu mevcut<br />
• Flow cytometry ile lezyon ayırımında faydalı<br />
• Sporadik adenomlar<br />
• Polipektomi yeterli<br />
• Metilen mavisi paterni, İ.Carmine ise depressif alanları<br />
belirlemede faydalıdır.<br />
Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif Kolit-Kanser riski<br />
• Ü.Kolitteki flat lezyonların ort.% 20 de neoplastik<br />
değişiklik gözlenmektedir.<br />
• Standart kolonoskopilerle lezyonun tutulum bölgesine<br />
göre ort.40-50 biyopsi almak gerekmektedir.<br />
• <strong>Kolonda</strong> aşırı kanama<br />
• Biyopside harcanacak zaman boyama ile eş değer<br />
• Boyama ile hedeflenen bölgeden daha az sayıda daha doğru<br />
tanı koydurucu biyopsi alma şansı vardır.<br />
FİCE <strong>ve</strong> NBI bu konuda büyük avantajlı<br />
Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif Kolit-Kanser riski<br />
• Ü.Kolitteki flat lezyonların ort.% 20 de neoplastik<br />
değişiklik gözlenmektedir.<br />
• Standart kolonoskopilerle lezyonun tutulum bölgesine<br />
göre ort.40-50 biyopsi almak gerekmektedir.<br />
• <strong>Kolonda</strong> aşırı kanama<br />
• Biyopside harcanacak zaman boyama ile eş değer<br />
• Boyama ile hedeflenen bölgeden daha az sayıda daha doğru<br />
tanı koydurucu biyopsi alma şansı vardır.<br />
FİCE <strong>ve</strong> NBI bu konuda büyük avantajlı<br />
Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif Kolit<br />
Ülseratif kolit-psödopolip yapısı etraf dokuyla aynı pit patern<br />
Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif Kolit<br />
Ülseratif kolit-psödopolip yapısı<br />
etraf dokuyla aynı pit patern<br />
Ülseratif kolit-tip II patern<br />
Hiperplastik polip<br />
Ralf Kiesslich Gastroenterology 2003
Ülseratif Kolit<br />
Ülseratif Kolit Fokal eritemli bir<br />
Hasta-Konvansiyonel Kol.<br />
İ.Carmine boyanasıyla ayni bölge<br />
invasif Adenokanser<br />
Hurlstone D. P Endoscopy 2005
Ülseratif Kolit<br />
Ülseratif Kolit Fokal eritemli bir<br />
Hasta-Konvansiyonel Kol.<br />
İ.Carmine boyanasıyla ayni bölge<br />
invasif Adenokanser<br />
Hurlstone D. P Endoscopy 2005
ESD & Kocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi<br />
1.9.2006- 07.04.2010<br />
Hasta<br />
sayısı<br />
Tanı<br />
Major<br />
Kanama<br />
Perforasyon<br />
Blok<br />
rezeksiyon<br />
Ortalama<br />
Takip/ ay<br />
Lokal<br />
Nüks<br />
Özofagus 8 4 Gran. Cel.tm<br />
1 GİST<br />
2 Premalign lez<br />
1 leiomyom<br />
Mide 24 4 NET<br />
2 EGC<br />
1 GİST<br />
1 leiomyom<br />
16 +1 Premalign<br />
lez.<br />
İ.Barsak 4 2 premalign lez<br />
2 NET<br />
Kolon 25 5 ECC<br />
19+1Premalign lez<br />
1 NET<br />
- - 7 14 -<br />
2 1 22 9.9<br />
1<br />
- - 4 7 -<br />
1 4 22 11.5 -<br />
Toplam 61<br />
+2<br />
3<br />
(%4.9)<br />
5<br />
(% 8.1)<br />
55<br />
(%90.1)<br />
11.8 1<br />
(% 1.6)
Özet<br />
• ESD yönteminin kolona ait premalign <strong>ve</strong> erken<br />
evre kanserli lezyonlarda önemi giderek<br />
artmaktadır<br />
• Cerrahiye oranla daha az invazif <strong>ve</strong> mortal bir<br />
tekniktir.<br />
• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşama<br />
oranları elde edilebilmektedir.
Özet<br />
• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesinin<br />
yeterliliği yanında işlemi yapan<br />
Gastroenterologun tecrübe <strong>ve</strong> yeteneği bir o<br />
kadar önemlidir.<br />
• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehdit<br />
edebilir bu nedenle oldukça dikkatli<br />
olunmalıdır.
SHULAGU
Change language