Endoskopik Mukozal Rezeksiyon &Submukozal Diseksiyon, 2010
Endoskopik Mukozal Rezeksiyon &Submukozal Diseksiyon, 2010
Endoskopik Mukozal Rezeksiyon &Submukozal Diseksiyon, 2010
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Endoskopik</strong><br />
<strong>Mukozal</strong> <strong>Rezeksiyon</strong> &<strong>Submukozal</strong> <strong>Diseksiyon</strong><br />
Dr.Sadettin HÜLAGÜ<br />
Antalya GO <strong>2010</strong>
EMR & ESD<br />
• <strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon minimal invazif teknik ile<br />
lenf nodu ve damar tutulumu olmayan erken evre<br />
GİS Pre/malignitelerinde uygulanan bir yöntemdir.<br />
• 15 mm den büyük lezyonlarda standart mukozal<br />
rezeksiyonla lokal nükslerin artması ve tümörün<br />
derinliğini doğru olarak tahmin edilememesi<br />
nedeniyle ESD işlemi geliştirilmiştir.<br />
• Standart EMR ‘a oranla komplikasyonlar daha fazla<br />
ve endoskopik deneyim gerektirmektedir
Karsinom<br />
•Batıda karsinoma tanısı kanserin submukozam.mucosa<br />
veya L.propriaya yayılmasını<br />
kabul etmektedir.<br />
• Japonlarda invazif bulgularına bakılmaksızın<br />
hücre ve yapısal atipiler göz önüne alınarak<br />
yapılmaktadır
<strong>Endoskopik</strong> Tedavi<br />
• Lezyonun büyüklüğü<br />
• Lokalizasyonu<br />
• Lenf nodu tutulumu<br />
– <strong>Submukozal</strong> invazyon,ülserasyon ve<br />
undiferansiye tip lezyonlar lenf invazyonu<br />
açısından önemli risk faktörleridir.
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Rezeksiyon</strong><br />
• Gastrointestinal fonksiyonu korumak<br />
• Kesin histolojik tanı…blok & parçalı rezeksiyon<br />
• Diğer endoskopik tedavi yöntemlerle kanserli doku çıkarılsa bile<br />
patolojik örnekleri ESD kadar sağlıklı değerlendirilemez.<br />
• Cerrahiye oranla daha ucuz ve daha az invazif<br />
• Mortalite ve lenf nodu metastazı gelişme riski<br />
düşüktür.<br />
• Kanserin tüm evrelerini belirlemeye yarar
<strong>Endoskopik</strong> Tedavi<br />
• Erken evre Mide kanserlerinde cerrahi sonrası 5<br />
yıllık yaşam oranı % 90-100 arası bildirilmektedir.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda endoskopik tedavilerle<br />
cerrahiye benzer sonuçlar alındığı Japonya’dan<br />
bildirilmektedir.<br />
– <strong>Endoskopik</strong> yöntemlerle lenf diseksiyonu yapılamadığı<br />
için lenf tutulumu olmaması çok önemlidir.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
GİS neoplazi & Tedavi stratejisi<br />
Neoplazi<br />
Lokalize<br />
Lenf Nodu<br />
Sistemik<br />
Periton<br />
Kan dolaşımı<br />
Erken evre<br />
İleri Evre<br />
<strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon Adjuvan Kemoterapi<br />
Laparoskopik cerrahi C Cerrahi-LN diseksiyonu
Cerrahi<br />
EMR-ESD<br />
EMR-ESD<br />
Lenf Nodu tutulum<br />
Lenf Nodu<br />
Gastrektomi + LN diseksiyonu<br />
SHULAGU
EGC & EMR & Cerrahi<br />
Yaşam süresi EMR Cerrahi<br />
– 2.yıl %100 % 100<br />
– 5.yıl % 95 % 100<br />
5-10 yıllık yaşam süresi EMR ve Cerrahi arasında<br />
fark istatistiki olarak anlamlı değil.<br />
– Kanama riski % 1- 20<br />
– Rekürrens (komplet rez) % 2<br />
– Rekürrens (inkomplet rez) % 13<br />
• Lokal nüks % 37<br />
SHULAGU<br />
Preeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006
ESD<br />
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> <strong>Diseksiyon</strong><br />
– <strong>Submukozal</strong> bölgeye kadar invazyonu olan<br />
– Vasküler ve lenf nodu tutulumu olmayan<br />
– Özellikle iyi tipte diferansiyasyon gösteren erken<br />
evre GİS kanserlerinde giderek uygulama alanı<br />
bulan yeni bir tekniktir.<br />
• Lenf tutulumu insidansı<br />
– <strong>Mukozal</strong> kanserlerde % 1-3<br />
– <strong>Submukozal</strong> kanserler % 11-20<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
ESD<br />
Patoloji<br />
• Tümörün boyutu, hacmi ve diferansasyon derecesi<br />
belirlenir<br />
• Vertikal invazyon<br />
– M: mukozada sınırlı<br />
– SM1 : <strong>Submukozal</strong> invazyon < 0.5 mm<br />
– SM2 : İnvazyon ≥ 0.5 mm<br />
• Lateral kenar negatif olup olmadığı ve normal tubular<br />
yapının görülüp görülmediği<br />
• Lenf ve venöz invazyon muhakkak tespit edilmelidir.
Blok <strong>Rezeksiyon</strong><br />
Parçanın bütün olarak çıkarılmasının önemi:<br />
• Parçalanmış olarak çıkarılan lezyon sınırlarında<br />
tümör olup olmadığını tespit zordur.<br />
• Vertikal ve horizontal incelemede damar ve<br />
lenfatik invazyonun belirlenmesi,<br />
• Lokal nüks ve<br />
• Yeniden endoskopik tedavi veya cerrahi seçeneği<br />
açısından oldukça önemlidir.
İnvazyon & LAP<br />
• <strong>Submukozal</strong> enjeksiyon esnasında tümörün<br />
yükselmemesi invazyon açısından önemli<br />
• Özofagus SCC yayılım < 200 μm<br />
• Barret ve Midede < 500 μm olduğunda lenf<br />
tutulumu oldukça düşük<br />
• Barrett & submukozal invazyonda % 20-25 lenf<br />
tutulum riski var<br />
• Kolonda ise bu oran < 1000 μm olunca invazyon<br />
önemsiz kabul edilmektedir.<br />
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450
ESD ve EMR & En Blok-Küratif <strong>Rezeksiyon</strong><br />
İshihara R Gastrointestinal Endoscopy 2008
İnvazyon<br />
Endo-sonografi :<br />
• Submukozada ( 3.kat tabaka) 1 mm den fazla düzensiz<br />
kabalaşma ve tomurcuklanma mevcutsa submukozal<br />
bölgeye invazyon olarak kabul edilmektedir.<br />
• Tümör derinliğini tahmin % 80-90<br />
• Tümör sınırının belirlenmesi çok önemlidir.<br />
– Kromoendoskopi ile belirgin olarak tespit edilebilir.<br />
– Sınırların tam belirlenemediği olgularda magnifiye<br />
endoskopi veya magnifiye özellikle narrow band –FİCE<br />
görüntülü endoskopiler ve mikrosirkülasyon daha detaylı<br />
olarak değerlendirilmelidir.<br />
Sano T. Digest Dis Sci 1990<br />
Yamamato H. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005
ESD<br />
KOMPLET KÜR<br />
• Vertikal invazyon<br />
– M: mukozada sınırlı<br />
• Ülser (-) Skar (-)<br />
• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa<br />
• Lenf ve venöz invazyon (-)<br />
• Histolojik olarak papillar veya tubular adenokarsinom<br />
olguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Tanaka M Digestion 2008
EMR- ESD & Cerrahi<br />
Soetigno R . J Clin Oncol 2005
EGC & EMR & Cerrahi<br />
Yaşam süresi EMR Cerrahi<br />
– 2.yıl %100 % 100<br />
– 5.yıl % 95 % 100<br />
– Kanama riski % 1- 20<br />
– Rekürrens (komplet rez) % 2<br />
– Rekürrens (inkomplet rez) % 13<br />
• Lokal nüks % 37<br />
– İşlem süresi<br />
• EMR Mide lezyonları 25.8 ± 25.9 dk<br />
• ESD Mide lezyonları 84.0 ± 554.6 dk<br />
Kolon lez.<br />
70.5 ± 45.9 dk<br />
Preeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006<br />
Sergey V. Kantsevoy Gastrointestinal Endoscopy 2008
EMR sonrası lokal nüks oranları<br />
Araştırmacı Metod Nüks Oranı %<br />
(Ort ~15)<br />
Tanabe ve ark. Strip biyopsi+ EAM 3.5 (15/423)<br />
Kawaguchi ve ark Strip biyopsi+EMR-C 35.3 (97/266)<br />
İda ve ark. EMR + Laser 6.7 (11/165)<br />
Chonan ve ark. EMR 10.9 (21/193)<br />
Mitsunaga ve ark. Strip biyopsi + EMR 18.2 (54/296)<br />
Tokyo Ün (91-99) Strip biyopsi + EMR 13 (13/100)<br />
SHULAGU<br />
www.websurg.com
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450<br />
Özofagus Kanseri & ESD<br />
Tümör derinliği Lenf Nodu (+) Tedavi<br />
m-1<br />
m-2 % 0 ESD<br />
m-3<br />
sm-1<br />
% 8<br />
% 30<br />
ESD<br />
Kemoradyo terapi<br />
Açık cerrahi<br />
sm-2<br />
sm-3 % 40-50<br />
Kemoradyo terapi<br />
Açık cerrahi<br />
www.websurg.com
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450<br />
Özofagus Kanseri & ESD<br />
Tümör derinliği<br />
m-1<br />
m-2<br />
m-3<br />
sm-1<br />
sm-2<br />
sm-3<br />
7 Yıllık yaşam<br />
%<br />
% 77<br />
Komplikasyon<br />
Özofagusta striktür % 6<br />
%25 nüks fakat<br />
<strong>Endoskopik</strong> dilatasyon ve<br />
ESD etkili<br />
En-blok dışı rezeksiyonda<br />
nüks fazla<br />
% 77<br />
Cerrahi % 84 ‘’<br />
www.websurg.com
EGC & ESD<br />
MUKOZAL KANSER<br />
– DİFERANSİYE TİP<br />
1. Ülser (-) Büyüklükte sınırlama (-)<br />
2. Ülser(+) < 3 cm<br />
– UNDİFERANSİYE TİP<br />
3. Ülser (-) < 2 cm<br />
SUBMUKOZAL KANSER<br />
– DİFERANSİYE TİP<br />
4. < 3 cm submukozal invazyon 500 mic.m<br />
SHULAGU
EGC & ESD & Kürabilite<br />
Tokyo Ün. Toranomon hastanesi .Japonya<br />
2000-2006 yılları arası<br />
Tek parça % 96 (710/737)<br />
Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 85.3 (629/737)<br />
Perforasyon % 3.4 (25/737)<br />
Geç kanama % 3.1 (23/ 737)<br />
Lokal Nüks % 0.3 (2/737) EMR ~% 15<br />
www.websurg.com
30 vaka<br />
Lezyon > 3 cm ( ort 4 cm)<br />
ESD<br />
Endoscopic submucosal dissection with insulated-tip knife<br />
for large mucosal early gastric cancer<br />
Tek parça % 77 (23/30)<br />
Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 77 -Son 10 vakada % 90<br />
Perforasyon % 3<br />
Geç kanama % 10<br />
Lokal Nüks<br />
% 0 25 aylık takip<br />
Yoji Takeuchi Gastrointestinal Endoscopy 2007
Kolon & ESD<br />
• Deprese lezyonlar<br />
• Non-granüler lateral yayılım gösteren lezyonlar<br />
• Lateral yayılımlı, fibrozisli ve büyük lezyonlar<br />
– zemininde tomurcuklanma göstermeyen<br />
• Haustrasyonu aşan lezyonlar<br />
• Submukozadan orijinli küçük lezyonlar-
Kolonda ESD nin zorlukları<br />
• Lümen dar<br />
• Peristaltizm<br />
• Haustrasyon nedeniyle kıvrımlı<br />
– Skopu aynı pozisyonda tutmak oldukça zor<br />
– Elektro-surgical knife kontrolü oldukça zor<br />
• Duvarın ince olması nedeniyle perforasyon<br />
riski yüksek
Tip I<br />
Tip II<br />
Tip III L<br />
Tip IV<br />
Tip V-ir<br />
Tip III-s<br />
Tip V-ns<br />
SHULAGU
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
Kolorektal Lezyonlar & ESD<br />
Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a case<br />
series of 200 endoscopic submucosal dissections<br />
51 tubuler Adenom & 99 intra-mukozal kanser & 22 sm1 & 28 sm2<br />
Lezyon ortalama büyüklük 38 mm<br />
İşlem ortalama süre 90 dakika<br />
Tek parça % 84<br />
Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 83<br />
Perforasyon % 5<br />
Geç kanama % 2<br />
Lokal Nüks % 0<br />
Yutaka Saito Gastrointestinal Endoscopy 2007
Komplikasyonlar<br />
• Göğüs ağrısı<br />
• Kanama<br />
– Acil % 7<br />
– Geç dönem %6<br />
• Etanol enj-Argon plasma kog.-hemostatik forseps-hemoklip<br />
• Perforasyon % 4<br />
• <strong>Endoskopik</strong> klip<br />
• Mortalite % 0
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> <strong>Diseksiyon</strong><br />
EMR<br />
ESD<br />
İnvazif İşlem Oranı<br />
Laparoskopik<br />
Cerrahi<br />
Açık<br />
Cerrahi<br />
Yaşam Kalitesi<br />
SHULAGU
Özet<br />
• EMR sadece seçilmiş belli vakalarda etkili<br />
• ESD yönteminin premalign ve erken evre<br />
kanserli lezyonlarda önemi giderek artmaktadır<br />
• Cerrahiye oranla daha az invazif ve mortal bir<br />
tekniktir.<br />
• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşama<br />
oranları elde edilebilmektedir.
Özet<br />
• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesinin<br />
yeterliliği yanında işlemi yapan<br />
Gastroenterologun tecrübe ve yeteneği bir o<br />
kadar önemlidir.<br />
• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehdit<br />
edebilir bu nedenle oldukça dikkatli<br />
olunmalıdır.
Özet<br />
• ESD ile ilgili uzun dönem takip sonuçları ortaya<br />
çıktıkça ve hekimlerin bilgi birikimi arttıkça daha<br />
sağlıklı değerlendirmeler yapılabilecektir.<br />
• ESD işlemi Gastroenteroloji+Patoloji +Cerrahi<br />
uzmanlarının yakın işbirliği ile yürütülmesi gereken<br />
bir tekniktir.<br />
• Gelecekte kullanılacak moleküler biyoloji teknikler ve<br />
laparoskopik lenf nodu diseksiyonlarıyla daha ileri<br />
evreli olgulara da ESD işlemi yapılabilmesi olasılıdır.
ESD & Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
1.9.2006- 07.04.<strong>2010</strong><br />
Hasta<br />
sayısı<br />
Tanı<br />
Major<br />
Kanama<br />
Perforasyon<br />
Blok<br />
rezeksiyon<br />
Ortalama<br />
Takip/ ay<br />
Lokal<br />
Nüks<br />
Özofagus 8 4 Gran. Cel.tm<br />
1 GİST<br />
2 Premalign lez<br />
1 leiomyom<br />
Mide 24 4 NET<br />
2 EGC<br />
1 GİST<br />
1 leiomyom<br />
16 +1 Premalign<br />
lez.<br />
İ.Barsak 4 2 premalign lez<br />
2 NET<br />
Kolon 25 5 ECC<br />
19+1Premalign lez<br />
1 NET<br />
- - 7 14 -<br />
2 1 22 9.9<br />
1<br />
- - 4 7 -<br />
1 4 22 11.5 -<br />
Toplam 61<br />
+2<br />
3<br />
(%4.9)<br />
5<br />
(% 8.1)<br />
55<br />
(%90.1)<br />
11.8 1<br />
(% 1.6)
SHULAGU
Change language