Paraneoplazik Deri Hastalıkları - Klinik Gelişim

Paraneoplazik Deri
Hastalıkları
Ertuğrul H. AYDEMİR
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul
“Paraneoplazik Deri Hastalıkları” kanserli hastalarda,
kanserin seyrine paralel olarak seyreden deri belirtileriyle
seyreden bir grup hastalıktır. Bu terim genellikle internal
olan bir maliniteyle birlikte bulunan bir hastalık veya
semptom kompleksini ifade eder. Bunların bizim için
önemi, bazen kanserin erken yakalanmasını sağlayabilecek
şekilde, kanserin kendi belirtileri çıkmadan ortaya
çıkmalarıdır. “Bir iç organ kanserinin varlığını ifade eden
deri hastalığı” olarak tanımlanır. Paraneoplazik hastalıkların
genel özellikleri şöyle sıralanabillir:
a.
b.
c.
d.
e.
Dermatozla malinite paralel seyir izlerler. Başlangıç
eş zamanlı veya birbirine çok yakındır. Malinitenin
çıkartılmasıyla da dermatoz genellikle geriler.
Dermatoza özgü malinite vardır, yani hemen hemen
her zaman aynı dermatoz, aynı kanser türüyle birlikte
görülür.
Dermatoz sık görülen bir dermatoz değildir.
Dermatozla malinite arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir birliktelik vardır.
Dermatozla malinite arasında kalıtsal bir bağ bulunur.
İç organ kanseriyle deri belirtilerinin birlikte görülmesinin
mekanizması bazen açık olarak belirlenebilir, fakat
bazen de bilinemeyen bazı mekanizmalar söz konusu
olabilir.
Bilinen Mekanizmalar:
1.
2.
3.
İmmün Baskılama: Bu mekanizma enfeksiyonlar
için öne sürülür fakat bunlara tam paraneoplazik
demek olanağı yoktur.
Enflamatuar yanıt: Buradaki mekanizma net değildir,
tümöre veye tümörün salgıladığı bir ürüne karşı
olup olmadığı bilinmemektedir. Karsinoid sendrom,
prurigo, kaşıntılar, eritema giratum repens vb bu
gruptandır.
Tümörün salgıladığı hormonlara ait belirtiler:
Hipertrikoz, Cushingoid tablolar, hiperpigmentasyon,
malin akantozis nigrikans, nekrolitik migratuar
eritem vb bu grubun örnekleridir, ilişki çok somut
ve açıktır.
4.
Otoimmün mekanizma: Dermatomiyozit, Paraneoplazik
pemfigus, pemfigoid, paraneoplazik lupus
eritematodes vb.
Paraneoplazik hastalıklar, doğrudan kansere spesifik
özel hastalıklar olabileceği gibi, bir çok neden arasında
kanserin de bulunduğu, çok spesifik olmayan tablolara
değişebilir.
Karsinoid sendrom
Çok ender görülen bu sendromda yüz ve boyunda sık
aralıklarla ve akut ataklar halinde kızarmalar oluşur.
Atakların sıklığı ve süresi giderek artar ve günde on atağın
üzerine de çıkabilir. Alkol, baharatlar, stres, travma
vb değişik basit nedenler atakları tetikleyebilir. Zamanla
telenjiyektaziler ve pigmentasyon da gelişebilir. Epinefrinle
artağın gelişmesi ve idrarda 5-hidroksi indol asetik
asit yükselmesi tanı koydurucudur. Barsak yerleşimli
karsinoid tümörle birliktedir.
Glukagonoma sendromu
(Nekrolitik migratuar eritem)
Bu sendrom da çok enderdir. Üzeri çok az skuamlı, açık
kahverengi, geometrik biçimli, makülopapüler lezyonlar
veya merkezden perifere yayılan, eritemli zeminde bül→
erozyon→ deskuamasyon ve pigmentasyonla seyreden
belirtiler tipiktir. En çok göbekten aşağı alanlarda,
büklüm yerlerinde, yüzde yerleşir. Ayrıca diyare, kilo
kaybı, mukozal belirtiler vb. görülebilir. Belirtiler bazen
akrodermatitis enteropatikayı andırabilir. Kan glukagon
düzeylerinin yükselmesi ve glikoz intoleransı, kilo kaybı
ve hipoaminoasidemi tanıya yardımcıdır. Pankreasta alfa
hücreli, glukagon salgılayan tümörle birlikte görülür.
Malin akantozis nigrikans
Parmak araları da dahil büklüm yerleri başta olmak üzere,
yüz, ağız çevresi, ağız mukozasında, yumuşak, hafif keratozik,
koyu renkli villüs benzeri, kadifemsi görünüm veren,
esmer çıkıntıların ani olarak ortaya çıkmasıyla kendini
gösterir. Klasik akantozis nigrikansa göre çok daha abartılı
Klinik Gelişim 21

elirtiler ve kasık, boyun, koltuk altı gibi klasik bölgelerin
dışında yerleşim tipiktir. Çok seyrek görünen bir tablodur.
Eşlik eden kanser tipi adeno karsinom olup %90’ı karın
içindedir ve üçte ikisi de mideden kaynak alır.
Palmo-planter keratoz
Avuç içi ve ayak tabanında ortaya çıkan keratozik kalınlaşmalardır.
Sınırları çok net olmayıp, deskuamasyonla
birlikte görülür. Çok ender görülen tablonun mide ve
akciğer kanserleriyle birlikteliği daha çoktur. Yine palmo-planter
alanda, fakat küçük sınırlı keratozik alanlar
halinde, darı tanesini andırır biçimde ve daha seyrek
görünen bir tablo da daha çok bronş, safra kesesi vb
kanserleriyle birlikte görülür.
Akantozis palmaris
Daha çok ellerde olmak üzere palmoplanter alanda ileri
derecede dermatoglifik değişiklikleri ve kadifemsi veya
bal peteği gibi bir görünüşle kendini gösterir. Bazen
akantozis nigrikans ile birlikte de görülebilir. Bronş kanseri
birlikteliği olabilir.
Paraneoplazik akrokeratozis (Bazex sendrtomu)
Ender görülen bir hastalık olup, yüzün üzerinde yayınlanmış
olgu vardır. Derideki değişiklikler aşamalar
halinde görülür. Başta kulak (%79), burun (%63), el
(%58), ayak (%51)gibi alanlarda semptomsuz, morumsu
bir eritem olur, skuamlar ve krutlar eklenebilir. Yaklaşık
bir yıl kadar sonra palmoplanter alanlarda merkezi voler
alanların genellikle tutulmadığı bir keratinizasyon gelişir,
fissürler gelişir, tırnakta kalınlaşma, onikoliz, sırtlanma
gibi şekil bozuklukları (%75) ve yüzde DLE benzeri
belirtiler olur. Bu dönemde tümörün belirtileri ortaya
çıkabilir. Gastrointestinal sistem veya üst solunum yollarında
skuamöz hücreli karsinomla birlikte olabilir, bazen
boyun lenflerinin metastazlarına bağlı olarak ta çıkabilir.
Tümör gözden kaçar veya tedavi edilemezse üçüncü
bir döneme geçilir. Eski belirtilere ek olarak gövde, diz
dirsek, el sırtlarında papüloskuamöz belirtiler çıkar, nadiren
vezikülobüllöz belirtiler eşlik edebilir.
Leser-trelat belirtisi
Çok sayıda kaşıntılı seboreik keratoz lezyonlarının aniden
ortaya çıkışı, boy ve sayılarının hızla artması şeklinde görülür.
Mide adenokarsinomu, prostat adenokarsinomu,
pankreas, meme, over, uterus kanserleri ve lenfomalara
eşlik edebilir.
Akiz ihtyozis
Daha çok erkek olmak üzere, erişkin bir kişide derinin
ani ve yaygın bir şekilde kuru, deskuamasyonlu, keratozik
ve fissürlü bir hal almasıdır. Görüntü gerçek ihtyoza
çok benzer. Ençok Hodgkin hastalığı ile birlikte görülür,
ayrıca mikozis fungoides, meme, akciğer ve gastrointestinal
sistem kanserleriyle bir arada görülebilir.
Eritroderma
Derinin baştan ayağa eritem ve skuamlarla kaplanması
ve genel durum bozukluğuyla karakterize bir görüntüsü
vardır. Paraneoplazik eritrodermada lösemi, lenfoma,
akciğer, karaciğer, mide, prostat ve tiroid kanserleri görülebilir.
Eritema giratum repens
Çok nadir görülen bir durum olup, hepsinde eşlik eden
tümör bulunur. İç içe geçmiş düzensiz, tahta deseni
benzeri şekiller yapan, eritemli, periferi ince skuamlı ve
merkezden perifere sürekli büyüyen halkamsı lezyonlar
çok tipiktir. Günde bir cm kadar ilerleyebilirler. Merkezde
iyileşen alanlarda normal deri rengi görülür. Bazen
kaşıntının da görülebildiği hastalıkta gövde ve ekstremite
proksimalleri en çok tutulan bölgelerdir eller, ayaklar
ve yüz genellikle tutulmaz. Yaklaşık %80’inde tümörden
önce görülür. Meme, akciğer kanserleri, serviks, safra kesesi
ve prostat kanserleri en çok birlikteliği olan kanser
türleridir. Tüm bildirilen hastalar beyaz ırktan olup, ortalama
yaş 63’tür ve hastalık erkeklerde iki kat fazladır.
Dermatomiyozit
Heliotrop ödem, eritemli lezyonlar ve miyozit ile karakterize
tabloda %10-20 arası malinite asosiyasyonu vardır,
değişik kaynaklarda bu oran %6-50 arası da bildirilmektedir.
Bazen yalnız miyozitle de birlikte görülebilir.
Dört yıl içerisinde, genellikle de ilk yılda ortaya çıkar.
50 yaş üzeri dermatomiyozitli erkeklerde kanser olasılığı
daha fazladır. Erkekte akciğer, kadında meme ve over
kanserleri daha çok birlikte görülür. Eğer bir kanser bulunamazsa
1-2 yıl içerisinde gelişebileceği düşünülerek
takibe alınmalıdır.
Yüzeyel gezici trombofilebit
Derinin herhangi bir bölümünde yüzeyel venlerden birinin
kısa bir segmenti tutulur. Aşırı hassas, eritemli ve
enflamasyonlu bir belirtiyle atak olur ve iki hafta kadar
bir zamanda kendiliğinden geriler. Bir yandan yakın
çevredeki yüzeyel venlere doğru da yayılma görülebilir.
Altta yatan enfeksiyöz veya koagülopatik bir neden de
bulunamaz. %50 oranında malinite birlikteliği görülür.
Sık olan kanser türleri pankreas, akciğer, mide, gastrointestinal
sistemin diğer bölümlerinin kanserleri ve sarkomlardır.
Kaşıntı
Özellikle orta yaş üzerinde görülen, uzun süren ve herhangi
bir neden bulunamayan her türlü kaşıntıda internal
malinite aranmalıdır. En çok Hodgkin Hastalığının
prodrom döneminde rastlanır. Ayrıca lösemiler, mikozis
fungoides gibi tablolarda da görülebiliir.
Veziko-büllöz hastalıklar
Bu konuda en eski tanınan büllöz pemfigoiddir. Birliktelik
oranı kesin bilinmemektedir. Mesane, akciğer, serviks,
deri vb. çok değişik tümörlerle birlikte olabilir. Son zamanlarda
pemfigusun da paraneoplazik tipleri tanımlanmıştır.
Çok ağrılı ağız tutulumu tipiktir. Non Hodgkin
lenfoma, lösemi, timoma, bronş Ca. Kaposi sarkomu vb.
eşlik edebilir.
22
Klinik Gelişim

Piyoderma gangrenozum
Değişik birliktelikler gösterebilen bu hastalıkta da paraneoplazik
bir özellik bulunabilir. Lösemi, lenfoma, kolon,
safra kesesi kanserleri eşlik edebilir. İyileşme özelliği
olmadan sürekli yayılma eğilimi gösteren, düzensiz, büyük
derin bir ülser veya bir taraftan sikatrisle iyileşirken,
bir taraftan açılan daha küçük ve yüzeyel ülserlerle karakterizedir.
Dijital iskemi
Raynaud sendromu görünüşünde inatçı, ağrılı ve genellikle
gangrene giden görüntü tipik olup, bazı solid tümörler
ve retiküloendotelyal sistem tümörleriyle birlikte
görülebilir.
Enfeksiyonlar
Normalden çok yaygın ve abartılı görülen her türlü deri
enfeksiyonlarında eğer kolaylaştırıcı başka bir neden
bulunamazsa altta yatan bir malinite düşünülmelidir.
Kandidiyazis, herpes simpleks, herpes zoster, furonkulozis
ve hatta Norveç Gale’i gibi enfeksiyon veya enfestasyonların
abartılı tipleri görülebiilir. Altta yatan olay
lösemiler, Hodgkin, lenfomalar vb olabilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Braun-Falco O, Plewig G Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology.
Springer, Berlin. 2000.
Weismann K, Graham RM: Systemic disease and the skin. Textbook
of Dermatology. Eds. Champion RH, Burton JL, Breathnach SM.
Blackwell, Oxford. 1998: 2703-41.
Tüzün Y: Paraneoplazik Hastalıklar. Dermatoloji’de Yaz. Tüzün Y, Kotoğyan
A, Aydemir EH, Baransü O. Nobel İstanbul. 1994: 709-16.
Stone SP, Buescher LS, Life-threatining paraneoplastic cutaneous
syndromes Clinics in Dermatology. 2005; 23: 301-6.
James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Deri Hastalıkları. Çeviri
Ed. Ertuğrul H. Aydemir. İst. Medikal Yay. 2008
Klinik Gelişim 23