CPAP T TRASYONU

CPAP TİTRASYONU
Doç. Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi
CPAP Titrasyonunda Amaç:
Uyku bozuklukları merkezi ya da uyku laboratuvarında tüm gece boyunca uygulanan
polisomnografi (PSG) ile obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tanısı konduktan sonra uygun
endikasyonu taşıyan hastalar için sıra, en etkin tedavi yöntemi olan “pozitif havayolu basıncı”
(positive airway pressure = PAP) tedavisinin başlatılmasına gelir. “Continuous Positive Airway
Pressure” yani uluslar arası kullanılan kısaltması ile CPAP, bir PAP cihazıdır.
CPAP ile tedavinin başlaması için hastaya bir gece daha yatırılarak yine PSG eşliğinde CPAP
titrasyonunun uygulanması gerekmektedir. CPAP titrasyonu, hasta için etkin olan basıncı saptama
yöntemidir. Birden fazla CPAP titrasyonu yöntemi bulunmakla beraber kursumuzun bu bölümünde
konvansiyonel (manuel) CPAP titrasyonundan söz edilecektir.
CPAP titrasyonu, en klasik tanımı ile apne-hipopne indeksi (AHI) veya solunum sıkıntısı
indeksini (respiratory disturbance index = RDI) saatte 5’in altına düşüren, oksijen satürasyonunu
(SaO 2 ) %90’ın üzerine çıkaran ve horlamayı ortadan kaldıran optimal basıncın saptanmasıdır (1).
CPAP titrasyonunda asıl amacın hastanın cihazdan faydalanması olduğu unutulmamalıdır.
Hastaların büyük kısmı CPAP’ı daha önce görmemişlerdir hatta böyle bir cihazın varlığından haberdar
olmayabilirler. Hastalar CPAP tedavisi hakkında bilgilendirilmelidir. Hastaya verilen eğitim arttıkça
komplians da artmaktadır. Mutlaka hastalara yatağa yatmadan önce nazal maskeyi ve CPAP cihazını
düşük basınçta çalışırken ve uyanıkken denemeleri için zaman verilmelidir. Gerektiğinde kendi elleri
ile maskeyi çıkarabilecekleri gösterilmelidir. Hastalar bunu deneyerek görmelidir. Ayrıca gece
boyunca gerektikçe basıncın artırılacağı hastalara önceden söylenmelidir.
Genellikle CPAP ile geçen ilk gecede hastaların uykuya dalmaları güç olur. Ama bir kez
uykuya dalınca bunu sürdürmeleri, apne ve hipopneler ortadan kalmış olacağı için çok daha kolay
olacaktır. Bu durum hastaya anlatılmalıdır. CPAP’ın asla hasta uyanıkken titre edilemeyeceği ve bu
nedenle titrasyon gecesi PSG kayıtlarında hastanın uyuduğundan emin olarak titrasyonun uygulanması
gerektiği unutulmamalıdır. Titrasyon sırasında maskeden kaçak olmamalı, ağız kapalı iken burun
solunumu gerçekleştirilmelidir. Eğer maske kenarlarından kaçak varsa teknisyen buna müdahele
etmeli ve uygun maskeyi doğru biçimde yerleştirdikten sonra titrasyona devam etmelidir. Ağız
kaçaklarında öncelikle çenelik, o da işe yaramazsa yüz maskesi denenmelidir (1).
Titrasyonla, aşağıdaki amaçları gerçekleştiren ve yan etkilere yol açmayan en düşük CPAP
basıncının bulunması hedeflenmiştir:
1) Obstrüktif apneleri yok etmek
2) Obstrüktif hipopneleri yok etmek
3) Solunum çabasında artış (respiratory effort related arousal = RERA)’ları yok etmek
4) Horlamayı yok etmek
5) Oksijen desatürasyonunu düzeltmek
6) Arousal’ları yok etmek
7) Kompiyansı sağlamak
CPAP titrasyonu sırasında, obstrüktif solunumsal olayların monitorize edilmesi gerekir.
OSAS’ın yol açtığı en belirgin patolojik değişimler apne, hipopne ve SaO 2 ’deki dalgalanmalardır ve
monitorizasyonları kısmen kolaydır. Ancak bir de, apne ve hipopne yokluğunda arousal’lara ve
dolayısıyla gündüz aşırı uyku haline neden olan özefageal basınçta negatifleşme ile karakterize
solunum çabasında artış (respiratory effort related arousal = RERA) tarif edilmiştir. Dolayısıyla CPAP
titrasyonunun bir amacı da artmış solunum çabasını ortadan kaldırmaktır (2). Her ne kadar solunum
çabasında artış sadece intratorasik negatif basıncı belirlemek için kullanılan özefagus manometresi ile
monitorize edilebilse de Condas ve ark. bazı CPAP cihazları tarafından oluşturulan akım sinyalinin
analizini özefagus manometresine karşılık noninvaziv bir alternatif olarak önermişlerdir (2). Düşük
CPAP ve yüksek hava yolu rezistansı söz konusu olduğunda inspiratuar akım plato çizer ve akım
sınırlaması varlığına işaret eder. CPAP basıncı artıp üst solunum yolu rezistansı düşünce akım çizgisi
normalleşir (2).

Horlama hava yolu obstrüksiyonunun noninvaziv belirteci olduğu için titrasyon sırasında göze
alınması gereken bir parametredir ve paratrakeal yerleştirilen küçük mikrafonlarla yapılan kayıt
yeterlidir. Horlamanın devam etmesi yetersiz ve başarısız CPAP titrasyonu anlamına gelir (4).
CPAP titrasyonunun bir başka amacı da gündüz aşırı uyku hali oluşturan arousal’ların yok
edilmesidir. Arousal’a neden olan patolojik olaylar apne ve hipopnelerle sınırlı değildir. Artan üst
solunum yolu (ÜSY) rezistansı sonucu RERA ve buna bağlı olarak arousal gelişmektedir. Ancak,
EEG ile tespit edilen bu arousal’lar titrasyon çalışmasının bizzat kendisi nedeniyle de artar (5).
Araştırmacılar, CPAP titrasyonu sırasında etkin bir hava akım ölçümü yapılabilmesi için
termistör gibi indirekt hava akım ölçerlerini değil basınç-akım transducer kullanımını önermektedir.
Bu cihazlar kullanılırsa arousal’ların aşırı CPAP basıncı nedeniyle mi yoksa henüz önlenememiş
solunumsal olaylar nedeniyle mi oluştuğu ayırt edilebilir (4). Diğer taraftan CPAP basınç düzeyini
tespit ederken arousa’lların dikkate alınmasının gereksiz olduğunu bildiren araştırmacılar da vardır
(1).
CPAP titrasyonu ile çeşitli fizyolojik değişkenlerin ilişkisini araştıran çok sayıda çalışma
yapılmıştır. Montserrat ve ark., CPAP titrasyonu sırasındaki solunumsal olayları, inspiratuar akım
kontürünü, SaO 2 ’yi, uyku yapısını ve özefageal manometrede intratorasik negatif basıncı izlemişlerdir.
Tüm parametreler CPAP titrasyonu ile düzelirken inspiratuvar akım sınırlaması ve artmış intratorasik
negatif basınç sebat etmiştir (6). Diğer çalışmalar da göz önüne alındığında (7), CPAP titrasyonu
sırasında düzelmeyen kısmi ÜSY obstrüksiyonunu gösteren sensitivitesi en yüksek parametrenin akım
sınırlaması olduğu anlaşılmıştır (4).
CPAP ile doğru basınç uygulandığında, hava yolu açık kalır, solunumsal olayların yanı sıra
arousal’lar da elimine edildiği için uyku bütünlüğü bozulmaz. Genellikle yavaş dalga uykusu ve
REM’de rebound oluşur. Sağlıklı bir uykudaki oranlara göre daha yüksek oranda evre III-IV ve REM
uykusu izlenir. Bu durum patolojik kabul edilmemelidir. Rebaund’un ilk geceden itibaren gittikçe
yoğunluğu ve süresi azalır yaklaşık olarak 1 haftada uyku evrelerinin dağılımı ve oranları tamamen
düzelir (4).
CPAP Titrasyonunda Yöntem:
CPAP’ın OSAS’a bağlı patolojik parametreleri düzeltecek şekilde titre edilmesi gerektiği
bilinmektedir. Ancak önemli olan hangi yöntemle bu titrasyonun yapılacağıdır (2). Uyku bozuklukları
hekimleri tarafından çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Kitaplarda ve çeşitli kaynaklarda yazılı olan
protokoller referans protokol olarak kabul edilmeli ama her uyku laboratuvarı kendine ait bir protokol
oluşturmalıdır (1).
Başarılı titrasyonla ilgili tanımlar:
1. Optimal titrasyon: AHİ

Bunlardan en az biri bile sağlanamıyorsa titrasyon başarısızdır. Tüm parametrelerin gerçekleştiği
değere kadar basınç yavaş yavaş yükseltilir. Titrasyon sırasında pnömotakograf veya maske basıncını
monitorize eden bir basınç transducer’i kullanılır. Termistörler, ağız solunumunu monitorize etme
amacı dışında kullanılmazlar.
Titrasyon (upward yöntemi) aşağıdaki basamaklarla gerçekleştirilir (4,8,9):
1) Hastanın burun ve yüz yapısına uygun nazal maske seçilir.
2) Hasta CPAP konusunda bilgilendirilir ve eğitilir.
3) Hastanın maske ve CPAP cihazını uyanıkken denemesi sağlanır.
4) Titrasyon öncesi ihtiyaç varsa nazal dekonjestan uygulanır. Genellikle CPAP cihazına
ısıtılmış nemlendirici eklenir. Isıtılmış nemlendiricinin, nazal fizyoloji, semptomlar ya da
CPAP’a subjektif yanıt konusunda anlamlı etkisinin olmadığını ortaya çıkaran çalışmalar
da vardır (4).
5) Titrasyona 4 cmH 2 O ile başlanır. Bu basınç FDA onayı olan başlangıç basıncıdır. Bunun
altındaki basınçlarla CO 2 ’in yeniden solunma ihtimali vardır.
6) Nadiren hastalar tekrarlayan çok sık apne ve hipopneler nedeniyle uykuya dalmakta
güçlük çekerler. Teknisyen basıncı artırmak için hastanın uyumasını bekler ya da 1
cmH 2 O kadar basıncı artırır.
7) CPAP basıncının titrasyon sırasında nasıl yükseltileceği ile ilgili standart bir yaklaşım
yoktur. Belli bir süreye göre ya da obstrüktif apne veya hipopneler ortaya çıktıkça
yükseltilebilir. Genellikle horlama, apne, hipopne veya desatürasyonların görüldüğü süre
içinde her 3-15 dk’da bir yükseltilir. Basınç yükseltildiğinde hasta uyanıyorsa artışların
daha yavaş ve daha düşük miktarlarda olmasına dikkat edilir.
8) Uygun basınç saptanınca arousal veya deastürasyonun eşlik etmediği hipopneler dikkate
alınmamalıdır. Horlamanın devam etmesi titrasyon sırasında asla kabul edilemez. Uygun
basınçta hastanın REM’e girmesi beklenir. Basınç, REM’de ve supin pozisyonda da etkin
olduğu görüldüğünde optimal olarak kabul edilir.
9) Kısa süreli santral apnelerin sağlıklı kişilerde ve özellikle REM’de görülebileceği
unutulmamalıdır. REM’deki hava akımı kısıtlılığı ÜSY rezistansı artışının önemli bir
belirtecidir ama arousal veya desatürasyonla sonlanmıyorsa gözardı edilebilir. Eğer
REM’de belirgin apne, hipopne ya da hava akımı kısıtlılığı varsa basınç yükseltilmelidir.
10) Eğer obstrüktif olaylar olmaksızın REM’de SaO 2 %3 veya %4 oranında düşükse basınç
minimal yükseltilir. Faydası olmazsa bir önceki basınca geri dönülür. Eğer bu düşüklük
%90’ın altında ve sebat ediyorsa O 2 ilavesi ye da BPAP seçeneği düşünülür. Özellikle
KVS hastalığı olanlarda O 2 ilavesi düşünülmelidir.
11) Huzursuz bacak sendromu olmaksızın periyodik alt ekstremite hareketleri sendromu
(periodic legs movements = PLM) varlığı uykuda solunum bozukluğunda görülür ve
obstrüktif olaylar nedeniyle ortaya çıkar. Yani PLM görülüyorsa belli belirsiz bir hipopne
varlığından şüphelenilip basınç bir miktar artırılmalıdır. Faydası olmazsa yeniden bir
önceki basınca dönülür.
12) Tekrarlayan santral apneler veya arousal’ların oluşması basıncın fazla geldiği anlamını
taşır.
13) 12-14 cmH 2 O’nun üzerinde basınç ihtiyacı varsa BPAP’a geçilir. Ama bazı hastalarda
basınç 14 cmH 2 O’nun üzerinde ve hasta yakınmıyor, arousal da oluşmuyorsa BPAP’a
geçmek gerekmez.
Yukarda sıralanan “upward” titrasyonun yanı sıra “downward” titrasyon da uygulanabilir (4).
Buna göre titrasyona 4 cmH 2 O ile başlanır. En az 5 dk boyunca izlenen obstrüktif solunumsal olaylar
söz konusu ise basınç 1 cmH 2 O artırılır. En az 30 dk hiçbir solunumsal olay gözlenmiyorsa her 10
dk’da bir basınç 1 cmH 2 O azaltılır. Bu azalış yeni bir solunumsal olay ortaya çıkana dek sürer
(4,10,11). Bureau ve arkadaşları iki yöntemi karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında kullandıkları CPAP
titrasyon yöntemi gereği; titrasyona 4 cmH 2 O ile başlanmış, apne, hipopne, horlama ve hava akımı
sınırlaması ortadan kalkana dek basınç 1 cmH 2 O yükseltilmiştir. Optimal basınç 2-5 dk’da bir
solunumsal patolojilerden biri ortaya çıkana dek 1 cmH 2 O azaltılmıştır. Sonra basınç yeni bir
solunumsal olay oluştukça 1 cmH 2 O yükseltilmeye başlanmıştır. Böylece obstrüktif solunumsal
olayların ortadan kalktığı yeni bir optimal basınç elde edilmiştir. Bu çalışma, “downward” yönteminin

“upward” yöntemine göre daha düşük basınçla titrasyonu sağladığını ve bu yöntemle en az upward
yöntemindeki kadar etkin basıncın elde edildiğini ortaya konmuştur (12).
Kaynaklar:
1) Spriggs WH. Principles of Polysomnography. Salt Lake City: Sleep Ed, 2002: 146-151.
2) Beninati W, Sanders MH. Optimal continuous positive airway pressure for the treatment of
obstructive sleep apnea/hypopnea. Sleep Med Rev 2001; 5(1): 7-23.
3) Condos R, Norman RG, Krishnasamy I, Peduzzi N et al. Flow limitation as a noninvasive
assassment of residual upper-airway resistance during continuous positive airway pressure
therapy of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 475-80.
4) Grunstein R. Continuous Positive Airway Pressure Treatment for Obstructive Sleep Apnea-
Hypopnea Syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of
Sleep Medicine. Fourth edition, Elsevier, Philadelphia 2005: 1067-80.
5) Rees K, Spence DP, Earis JE, Calverley PM. Arousal responses from apneic events during
non-rapid-eye-movement sleep. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1016-21.
6) Montserrat JM, Ballester E, Olivi H,et al. Time-course of stepwise CPAP titration: behavior of
respiratory and neurological variables. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1854-9.
7) Ayappa I, Norman RG, Hosselet JJ et al. Relative occurence of flow limitation and snoring
during continuous positive airway pressure titration. Chest 1998; 114: 685-90.
8) Thomas RJ. Therapy and PSG: Continuous Positive Airway Pressure and Bilevel Positive
Airway Pressure. In: Chokroverty S, Thomas RJ, Bhatt M (eds). Atlas Of Sleep Medicine.
Elsevier, Philadelphia 2005: 289-324.
9) Hirshkowitz M, Sharafkhanek A. Positive airway pressure therapy of OSA. Seminars repir crit
care med 2005; 26(1): 68-79.
10) Wiest GH, Fuchs FS, Harsch IA et al. Reproducibilty of a standardized titration procedure for
the initiation of continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep
apnoea. Respiration 2001; 68: 145-50.
11) Lloberes P, Rodriguez B, Roca A et al. Comparison of conventional nihttime with automatic
or manual daytime CPAP titration in unselected sleep apnea patients: study of the usefulness
of daytime titration studies. Respir Med 2004; 98: 619-25.
12) Bureau MP, Series F. Comparison of two in laboratory titration methods to determine
effective pressure levels in patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 2000; 55: 741-5.