Slayt 1

Histogenezi Bilinmeyen
Yumuşak Doku Tümörleri
Dr Bilge Bilgiç

Histogenezi Belirsiz Tümörler
• Benign tümörler
• İntramüsküler/jukstaartiküler miksom 8840/0
• Derin “agresif” anjiyomiksom 8841/0
• Ektopik hamartomatöz timoma 8857/0

İntermediyer (nadir metastaz yapan)
tümörler
• Pleomorfik Hiyalinize Anjiyektatik Tümör
• Anjiyomatoid fibröz histiyositom 8836/1
• Ossifiye fibromiksoid tümör 8842/1
• Mikst tümör/ 8940/1
– Miyoepitelyoma 8982/1
– Parakordoma 9373/1
• Perivasküler epiteloid hücre
diferansiyasyonlu tümör (PEComa);
miyomelanositik tümör

Malign tümörler
• Sinovyal sarkom 9040/3
• Epiteloid sarkom 8804/3
• Alveoler Soft Part Sarkom 9581/3
• Berrak hücreli sarkom 9044/3
• İskelet dışı miksoid kondrosarkom 9231/3
• PNET/iskelet dışı Ewing sarkomu 9364/3
• Desmoplastik küçük yuv. hcli tümör 8806/3

Malign
• Böbrek dışı rabdoid tümör 8963/3
• Malign mezenkimom 8990/3
• İntimal sarkom 8800/3

Miksomlar
• Erişkin
• Uyluk, omuz en sık yerleşim; jukstaartiküler
tipte %90 diz bölgesinde
• Multipl intramüsküler miksomda, fibröz
displazi akla gelmelidir
• Makroskopi: parlak jelatinöz görünüm
• Mikroskopi: iğsi, yıldızsı hücreler; miksoid
zemin, hiposellülarite, damarlar az sayıda;
sellüler tip daha hücresel.

• Ayırıcı tanıda
• Ganglion kistleri (fibröz cidarlı kistik görünüm;
çevrede miksoid alanlar; erken dönemlerde
kist tam oluşmamışsa karışabilir; el bileği tipik)
• Düşük dereceli miksoid sarkomlar (damarlar
çok sayıda, perivasküler hücre yoğunlaşması,
daha selüler, atipi)

Derin “agresif” anjiyomiksom
• Erişkin kadınlarda sık (6:1, kadın: erkek)
• Genital, perineal ve pelvik bölgeler; erkeklerde
inguinal bölge, spermatik kordon ve skrotum
yerleşimli
• Mikroskopisi miksoma benzer; küçük-ortabüyük
boy damarlar dikkat çekici; perivasküler
hyalinizasyon ve mediyal hipertrofi-damar
çevresinde manşon şeklinde düz kas tabakası
• Desmin ve reseptör pozitifliği

• Lokal nüksler görülür; %30
• Tedavi cerrahi, hormonal tedavi yapılabilir.
• 2003 yılında yayınlanan bir olguda akciğer
metastazı (Blandamura et al, Human Pathol
2003, 34: 1072)
• WHO 2002, bu olgu yok
• Miettinen, Modern Soft Tissue Pathology 2010
• metastazdan söz edilmemiş

• Damar tümörü
• Hiyalinize damarlardan zengin Schwannom

Pleomorfik hiyalinize anjiyektatik tümör
• 1996’da tanımlanmış
• Erişkin baskın, her yaş
• %80 alt ekstremite
• Gövde, üst ekstremite
• %90 subkutan yerleşimli, 1-30cm

• En belirgin özelliği, damarlar
• Dilate, trombüsler içeren; duvarları fibrinoidhiyalinize
görünümlü
• Bunların arasında iğsi hücreler, hemosiderin,
plazma hücrelerinden zengin inflamatuar hc.
• İğsi hücreler, pleomorfizm ve sıklıkla
intranükleer inklüzyon içerir
• Mitoz seyrek, atipik mitoz yok
• CD34 sıklıkla pozitif (S-100 negatif)

• Özellikle geç nüksler nedeniyle, uzun süreli
takip önerilir
• Metastaz bildirilmemiş
• Bir olguda, miksoid sarkoma dönüşüm
• İlk başta sanıldığı kadar masum bir tümör
değil; intermediyer tümör grubunda yer almalı
• “Erken PHAT” (Folpe, Weiss; Am J Surgical
Pathol 2004, 28..41 olguluk seri; %30 nüks, bir
olguda nükste miksoid sarkoma dönüşüm)

Kazakov et al. Pathology International, 2007; 57: Yüksek gradlı
miksofibrosarkom komponentli PHAT

CD34

S-100

OSSİFİYE FİBROMİKSOİD TÜMÖR
• İlk olarak 1989’da Enzinger –Weiss tarafından
tanımlanmış
• Erişkin çağ, ortalama yaş 50
• %70 ekstremiteler (gövde, baş-boyun, oral
kavite, mediasten, retroperiton)
• Çoğunlukla tendon, fasya veya kaslara bitişik
• subkutan kitle

• Radyoloji
• Karakteristik ancak her zaman görülmeyen
kemik oluşumu varsa, radyolojik olarak
saptanır.
• İyi sınırlı nodüler-multinodüler, kapsüllü,
sertçe kıvamlı kesiti beyaz renkte
• Ortalama 3-5cm

• Uniform hücreler
• Solid ya da kordon ve yuvalanmalar
• İğsi ya da yuvarlak hücreler
• Stroma fibromiksoid olabilir.
• %80 metaplastik, matür görünümlü kemik;
%20 kemik yapımı yok
• Nadiren metaplastik kıkırdak görülebilir
• Mitoz genellikle 10BBA’da 1 den az

• Ossifiye fibromiksoid tümörde İHK
• S-100 %70-90 (+)
• Leu 7, NSE, GFAP pozitif olabilir; SMA, PSK
nadir ve fokal (+)
• Kalponin, p63, HMB45 ve CD34 (-)

• OFT’de, histoloji benign de olsa lokal nüks ve
metastaz görülebilir
• Folpe ve Weiss, 3 büyük seriden yola çıkarak nüks
oranını %17, metastaz oranını da %5 olarak
saptamışlar
• Atipik terimi önerilmiş; atipikte met %6, tipikte
%4 bulunması üzerine, bu terime gerek olmadığı
ileri sürülmüştür
• Hücresellik, mitoz , nükleer grade artışı ve
50BBA’da 2’den fazla mitoz nüks ve met açısından
anlamlı bulunmuştur

CD68
MIC-2

Anjiyomatoid fibröz histiyositom
• İlk tanımı 1979 yılında, Enzinger (halen
intermediate fibrohistiositik tümörlerde)
• Çocukluk çağı ve genç erişkinlerde sık (ort 20
yaş)
• En sık yerleşim ekstremiteler; derin dermis ve
subkutan dokuda yavaş büyüyen kitle
• Sıklıkla hematom sanılır; radyolojik bulgu: sıvısıvı
düzeyleri
• 40 yaş üzeri çok nadir görülür

• Tüm yumuşak doku tümörleri içinde %0.3
• Ekstremiteler en sık görüldüğü yer; gövde, başboyun
• %66 normal lenf bezlerinin bulunduğu bölgelerde
(antekübital bölge, popliteal fossa, aksilla,
inguinal, supraklaviküler, ön ve arka boyun)
• Derin dermis, subkutan dokuda yavaş büyüyen
kitle
• Nadiren salınan sitokinlere bağlı olduğu
düşünülen ateş, anemi, kilo kaybı

• Ortalama 2 cm
• Multinodüler, kanamalı kistik kaviteler; kırmızıkahverengi,
hematom benzeri
• 4 önemli morfolojik özellik
• 1) histiyosit-miyoid görünümlü hücreler;
eozinofilik multinodüler görünüm
• 2) psödoanjiyomatoid boşluklar
• 3) lenfoplazmasiter infiltrasyon

• İmmünhistokimya
• %50 olguda desmin (+); %40 EMA (+)
çoğunlukla CD68 (+); %50 CD99(+)
• Kas spesifik aktin, kaldesmon, düz kas aktini ve
kalponin daha az oranlarda (+)

• Mitoz ve pleomorfizm varlığı, biyolojik
davranış ile korele değil
• Keratinler, S-100, melanositik antijenler,
vasküler antijenler, CD21 ve CD35 (-)

PSK

S-100

SMA

Miyoepitelyoma/mikst
tümör/parakordoma

• Bu üç tümör de hem klinik hem de morfolojik
birçok ortak özelliğe sahiptir
• Erişkinlerde, ort. 35 yaş
• %20’si çocukluk çağında
• Subkutan veya derin fasya altında
• Ekstremiteler (üstte daha fazla); baş-boyun ve
gövde; çok nadir primer kemik kaynaklı
• Ağrısız şişlik

• Hiyalinize-kondromiksoid stroma içinde
epitelyal elemanlar görülür
• Mikst tümörü diğerlerinden ayıran, duktal
diferansiyasyonun olmasıdır. Duktus yapıları,
yuvalanma ve kordonlar, iğsi hücreler; hatta
skuamöz farklılaşma saptanabilir
• Parakordomada ise sitoplazmik vakuoller
belirgindir.

Miyoepitelyoma/Mikst Tümörde İHK
• Keratin %93, S-100 %87, kalponin %86 (+)
• EMA, GFAP, SMA, p63 ve Desmin değişen
oranlarda (+)
• EM: Epitelyal özellikler parakordomaya göre
daha gelişmiştir
Parakordoma GFAP ve düz kas antijenleri (-)

• Parakordoma
• İlk tanım 1951’de chordoma periphericum
• 1977’de Dabska 10 olgu ile ayrıntılı olarak tarif
etmiş
• Clabeaux ve ark’nın çalışmasında (2008): daha
önce yayınlanmış 45 olguda 9’unda nüks
saptanmış (3 ay-12 yıl sonra)
• Bu 45 olgunun 5’inde metastaz bildirilmiş
• Geniş eksizyon ve uzun süreli takip gerekli

• Çoğu mikst tümör/miyoepitelyoma benign
klinik seyir gösterir
• Fletcher 33 benign histolojili olguda %18 nüks
• 31 histolojisi malign olguda %42 nüks %32 met
• Malignite için en önemli kriter, hücrelerde
belirgin malign histoloji

• Baş boyun bölgesi, kas yerleşimi lokal nüks
riski ile korele
• %2-11 nüks
• %1’den az metastaz..bölgesel lenf bezi
• Geç uzak metastaz nadirdir.
• Geniş lokal eksizyon ile tedavi edilmelidir.
• 9 yaşında kız; ayak yerleşimli tümör, 14 ayda
karaciğer ve akciğer met. fatal seyir; Chow LT
et al. J Foot Ankle Surg, 1998; 37: 235

EPİTELOİD SARKOM
En sık yerleşim el ve önkolda şişlik; ortalama 2
senedir devam eden semptomlar
Alt ekstremitede ayak, bilek ve pretibial bölge
Nadiren perine, vulva, göğüs duvarı, aksilla, başsaçlı
deri
Uzun hikaye ve mikroskopik nekrozlu granüloma
benzeyen görüntüye DİKKAT! Granülomatöz
iltihapla karışabilir.

• Ayırıcı tanıda düşünülecek tümörler
• Skuamöz hücreli karsinom (SK 5-6, P63), deri
eki tümörleri
• Kanama ve hücreler arası yarıklanmalar
varlığında anjiyosarkom
• Melanom
• İHK: PSK, EMA ve vimentin (+)
• CD34 %50(+)
• SMA üçte bir olguda (+)
• INI-1 (-)

EMA

CD34

PSK

PSK

Proksimal tip(büyük hücreli)-Epiteloid sarkom
• Yerleşim ve morfoloji farkı
• Proksimal ekstremite; uyluk, göğüs duvarı,
aksilla, genitoanal bölge
• Hücreler daha büyük; nukleol belirgin, rabdoid
benzeri sitoplazmik inkluzyonlar
• İHK benzerliği: PSK, EMA, CD34 (+) INI-1 (-)
• İHK farkı: %50 desmin (+) (Yanlış RMS tanısına
DİKKAT!)

Alveoler Soft Part Sarkom
• Çocukluk çağı-baş-boyun; dil
• Genç erişkin: uyluk, göğüs duvarı; nadiren
organ yerleşimli-kadın genital sistem, serviks
• Vasküler ağın zenginliği nedeniyle klinikte
pulsasyon alınabilir ve a-v malformasyon,
hemanjiyom zannedilebilir
• Tümör çapı ile prognoz ilşkili

• Primer akciğer, kardiyak ve kemik yerleşimli
olgular bildirilmiştir; primer kararını vermek
için, tüm vücudun ayrıntılı incelemesi gerekli
• Çünkü akciğer ve kemik metastazı sık
• 30 yıl sonra beyin metastazı yapmış nadir
olgular da bildirilmiştir.

Mikroskopi
• Genel görünümü, ince fibröz-vasküler bir çatı
ile ayrılmış alveoler yapılar
• Genellikle ortası boş, hücreler çatıya yaslanmış
görünümde
• Eozinofilik-berrak geniş sitoplazma; ince
kromatinli, nukleolü belirgin hücreler
• Mitoz, tümör nekrozu nadir
• PAS pozitif; diffüz ya da kristaloid yapılar

• İmmünhistokimya
• TFE3 nükleer (+) her ne kadar bu tümör için
tipik gözükse de, bazı böbrek hücreli
karsinomlar ve PEComalarda da pozitiflik
bildirilmiş
• MyoD1 aberran bir şekilde sitoplazmik (+);
MyoD1 RMS’de nükleer (+)
• Desmin, aktin pozitifliği bildirilmişse de,
MyoD1, miyogenin her zaman nükleer negatif
• Vimentin, diğer sarkomların aksine sınırlı (+)

Vimentin
MyoD1

• Elektron mikroskopik özellikleri
rabdomiyosarkom, paragangliyom ve granüler
hücreli tümörden farklı
• Histogenez
• Ayırıcı tanıda melanom, granüler hücreli
tümör, paragangliyom, böbrek hücreli
karsinom, korteks karsinomu ve PEComa
• (mitoz ve nükleer atipi olmaması ASPS lehine)

PSK

EMA

Vim

• 22. kromozom monozomisi ve 22q11.2 kaybı,
malign rabdoid tümör için karakteristik
sitogenetik özellik; bir kromatin düzenleyicisi
olan SMARCB1 ya da diğer isimlendirmeleriyle
SNF5 veya INI1 bu loküste yer almaktadır; bu
gen rabdoid tümör süpresör gen olarak
bilinmekte ve bu genin mutasyon/delesyonu
ile gen inaktive olmaktadır
• INI1 protein ekspresyon kaybı epiteloid
sarkomda da bildirilmiş, ancak DNA düzeyinde
benzerlik proksimal tipte görülür.

Masson
Fontana

• Berrak hücreli yumuşak doku/tendon sarkomu
• Genç erişkinlerde, özelikle ayakta (%40) tendonla ilişkili kitle
• Derin yerleşimlidir ve epidermis genellikle intaktır.
• Baş-boyun ve gövde nadiren tutulur
• Epit.sarkom gibi yavaş büyüyen kitle
• Nukleolü belirgin, berrak ya da eozinofilik sitoplazmalı uniform
poligonal veya iğsi hücrelerden oluşan yuvalar
• Kollajen yoğun olabilir; dev hücreler görülebilir
• Masson-Fontana ile melanin +
• S-100, HMB-45, Melan-A ve diğer melanositik belirleyiciler
pozitiftir.

• EM: melanozomlar görülür
• Çoğu olguda 12 ve 22. kromozomlar arası translokasyon
saptanmıştır.
• %50 nodal met.; metastaz yıllar sonra ortaya çıkabilir.
• Akciğer ve kemik met. görülür

S-100

• Sinovyal sarkom
• Yumuşak doku sarkomlarının %5-10’unu oluşturur.
• Genç erişkinlerde; %90 50 yaşın altında
• Tipik translokasyona sahip; X; 18
• %80 ekstremite derin yerleşimli, özellikle diz bölgesi
• Yavaş büyüme hikayesi
• Mikroskopik görünüm çok çeşitli:
• Hemanjioperistomatöz, iğsi hücreli, epiteloid, bifazik ve az
diferansiye
• Glandüler yapılar ve hatta skuamöz diferansiyasyon görülebilir
• Stromal kollajen, kıkırdak ve kalsifikasyon/osteoid

Sinovyal Sarkom
• Bifazik ya da monofazik epitelyal/iğsi morfolojide
olduğunda değil ama az diferansiye alanlar
varlığında, yuvarlak hücreli sarkomlar ayırıcı
tanısına almamız gereken bir sarkomdur.
• Histogenezi belirsizdir.
• Az diferansiye alanlarda CD99’in pozitif olması,
bazı ES/PNET’lerde sitokeratin pozitifliği,
ekstremite ve genç erişkin yaş bir araya geldiğinde
özellikle trucut biyopsilerde tanı güçlüğü
yaşayabiliriz (tümöre özgü translokasyonu
saptama olanağımız yoksa)

• Az diferansiye SS, yaklaşık %10-15 oranındadır.
• Az diferansiye olgularda, epitelyal antijenler
de genellikle sınırlı pozitiflik gösterir.
• TLE1, sinovyal sarkomun tüm hücre tiplerinde
bulunduğu için ayırıcı tanıda önemli. Nükleer
boyanma gösterir. Ancak soliter fibröz tümör
ve MPNST’ünde de pozitif olabileceği
unutulmamalıdır. Bcl-2 genellikle iğsi hücreli
komponentte görülür.

• Az diferansiye sinovyal sarkomda kesin tanı
sitogenetik veya moleküler inceleme ile konur.
• Karakteristik translokasyon
t(x;18)(p11.2;q11.2)
• SSX1 veya SSX2 genleri translokasyonda yer
alır; bifazik tümörlerde sıklıkla SSX1 füzyonu
vardır; SSX1 füzyonu olan olgularda proliferatif
aktivitenin daha yüksek olduğu ileri
sürülmüştür.

Bcl-2

PSK

vimentin

CD99

EMA

TLE1

Sinovyal sarkom
• İyi prognoz
• 5cm’den küçük, genç yaş, periferik yerleşim
• Mast hücre sayısı 20˃10BBA, yaygın
kalsifikasyon
• Kötü prognoz
• Az diferansiye, yüksek evre, yetersiz cerrahi,
rabdoid hücre varlığı ve nekroz

PSK

desmin

200
CD56 /118

CD99

Dezmoplastik Küçük Yuvarlak Hücreli
Tümör
• İntraperitoneal, retroperitoneal veya pelvik kitle
şeklinde karşımıza çıkar; erkek, adolesan
• İntraskrotal olgular da bildirilmiştir.
• Keratin, desmin, WT1, vimentin, EMA(+)
• CD56, CD57, NSE ve CD99 da pozitif olabilir.
• MyoD1, miyogenin (-)
• Alveoler RMS’ye benzeyebilir; sadece desmin
araştırılmış ise, RMS tanısı konabilir; RMS düşünülen
olgularda, birden fazla immün belirleyici kullanılması,
bu tip hataları önler.
• t(11;22)(p13;q12) karakteristik

İskelet-dışı Kondrosarkom
• Kıkırdak tümörü mü
• (Yumuşak dokunun kıkırdak tümörleri,
yumuşak dokunun kıkırdak yapan tümörleri
gibi başlıklar altında da yer almakta)
• Erişkin, en sık proksimal ekstremitelerde;
uyluk en sık; parmak, intrakraniyal,
retroperiton gibi nadir yerleşimler de var

• Miksoid ara maddeden zengin; hücreler
birbiriyle kordonlar, gruplar, kribriform yapılar
yapma eğiliminde
• Hipovasküler (miksoid LS dan ayırım)
• Hiyalüronidaza dirençli müsin (LS’un aksine)
• Sellüler tip, epiteloid hücre görünümlü, mitoz
genellikle daha fazla..
• S-100 %20-30 (+)
• Seyrek olarak EMA pozitivitesi görülebilir

• Cerrahi ve bazen RT
• KT etkisiz
• Lokal nüks (%45) ve metastaz (%20); her ikisi
de yıllar sonra ortaya çıkabileceği için, uzun
takip; 30 yıl sonra nüks bildirilmiş
• Metastaz akciğer, yumuşak doku ve lenf
bezlerine.

HMB-45

• Berrak hücreli tümör, HMB-45 (+)
• Melanom ve berrak hücreli sarkom değilse
• Tanı ne olabilir

• Hasta Tuberoz skleroz tanılı..
• PEComa (perivasküler epiteloid hücre
diferansiyasyonu gösteren tümörler)
• Anjiyomiyolipom, akciğerin berrak
hücreli”sugar” tümörü, lenfanjiyomiyom ya da
lenfanjiyomiyomatozis
• HMB-45 (+), düz kas benzeri hücresel
elemanlar ve bir kısmı tuberoz skleroz
kompleksi ile ilişkili tümörler

• PEComalar %40 uterusta; bunun dışında renal
kapsül, omentum, pankreas, rektum, pelvis,
karaciğer falsiform ligament, yumuşak doku,
kemik..
• Hücreler berrak ya da hafif eozinofili gösteren
belirgin sitoplazmalara sahip
• Perivasküler radyal dizilim
• Dev hücreler görülebilir
• %95 HMB-45 (+) (Melan A, MITF, aktin, S-100,
desmin değişen oranlarda pozitif)

• Çoğu deri ve subkutan yerleşimli, PEComa’nın
yeni bir varyantı olarak sunulan berrak hücreli
miyomelanositik tümörü, 2005, Mentzel
• PEComaların çoğu benign seyir göstermekle
birlikte, malign olgular da bildirilmiş
• 5cm’den büyük çap, nekroz ve 50BBA’da 1’den
fazla mitoz malign davranışla ilişkili bulunmuş

Teşekkür ederim