Derin Boyun EnfeksiyonlarÄ± - Klinik GeliÅim

More documents

Recommendations

Info

İ. SAYIN ağız içinden veya boyundan yapılacak girişimle apse drene edilebilir. Parotid alan enfeksiyonları Parotis bezinin yakınında olan bu alan sıklıkla parotit ve parotis içi yerleşimli nodların lenfadeniti sonrası oluşur. Bu bölgede fasyal sinir, retromandibüler ven, external carotis arter, süperfisyal temporal arter ve aurikulotemporal sinir bulunur. Parafarengeal alanla olan yakın komşuluğu nedeni ile parotid alan enfeksiyonları hızla parafarengeal alana ve oradan da diğer alanlara yayılabilir. Parotis bezi apseleri gizli kalabileceğinden şüphe önemlidir. Yüzeysel lobda yerleşen apseler için parotidektomi insizyonu ve drenaj yapılırken derin lob yerleşimli apselerde ağız içinden drenaj gerekebilir. 8 Parafarengeal alan enfeksiyonları Parafarengeal bosluk ters koni şeklinde bir alan olup prestiloid ve poststiloid olmak üzere iki bölüme ayrılır: Prestiloid (anterior) bölge içeriği: • Internal maksillar arter • Inferior alveoler sinir • Lingual sinir • Aurikulotemporal sinir Poststiloid (posterior) bölge içeriği: • Lenf nodlari • Arteria karotis interna • Vena jugularis interna • Servikal sempatik zincir • C 9 • C 10 • C 11 • C 12 Kafa tabanından hyoid kemiğe kadar uzanmakta olup sıklıkla yağlı doku ve yukarıdaki yapıları içerir. Sınırları diğer boyun bölgeleri kadar net olmayıp sıklıkla başka bir bölgenin enfeksiyonu ile etkilenir ve enfeksiyonun diğer bir bölgeye geçiş yolunu oluşturur. 9 Bölgede yer alan anatomik yapılardan da görülebileceği gibi özellikle poststiloid bölge enfeksiyonları juguler ven trombozu, karotis arter psödoanevrizması ve rüptürü, aynı tarafta horner sendromu ve kranyal sinir paralizilerine neden olabilir. Retrofarengeal alan ve danger zone enfeksiyonları Retrofarengeal apseler daha çok çocuk yaş grubunda görülür. Özellikle 2-5 yaş arası çocuklarda görülüp boyunda torikollis mevcudiyeti kuvvetli bir klinik göstergedir. 5 İlerleyen yaşlarda azalmasının nedeni retrofarengeal bölgedeki lenf nodları erken çocukluk döneminde belirgin olup çocuğun yaşı ilerledikçe involusyona uğraması ve üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığının azlamasıdır. Retrofarengeal alan kafa tabanından mediastene kadar uzanmakta olup bu alana tutan enfeksiyon hızla mediastene ilerleyebilir. Danger zone veya tehlikeli alan ise retofarengeal alanın hemen arkasında yerleşmekte olup aralarında boyun fasyalarından biri olan alar fasya bulunur. Danger zone ise kafa tabanından diaframa kadar ilerleyip yine bu bölgeyi tutan enfeksiyonların hızla daha aşağı seviyelere inmesine neden olabilir. 8 Her iki alanın tutulumunda da havayolunun güvenliği çok yakından takip edilmelidir. Bu olgularda muayene sırasında apsenin rüptüre edilmesi aspirasyon, pnömoni solunum sıkıntısına yol açabileceğinden apsenin riptüre edilmemesi konusunda dikkatli olunmalıdır. Prevertebral alan enfeksiyonları Antibiyotiklerin ve antitüberküloz tedavilerden önce bu bölgenin enfeksiyonları vertebral korpusu tutan tüberkülozun yayılımı sonucu oluşan soğuk apseler şeklinde idi. Danger zonun arkasında bulunur ve prevertebral faysa ile danger zone dan ayrılır. Prevertebral alan kafa tabanından cocyxe kadar uzanır. 3 Arkada vertebralar bulunduğu için bu bölgenin enfeksiyonları posterior farengeal duvara penetran yaralanmalar veya aktif spondilodiscitis sonucu oluşur. Bu bölgenin apseleri ağız içi drenaj kalıcı fistül oluşturma riski taşıdığından çoğunlukla boyun dışından yapılan insizyonla tedavi edilir. Anterior viseral alan enfeksiyonları Anterior viseral alan tiroid kartilajdan T4 vertebra seviyesine kadar uzanan boyun ön kısmında yer alan bir boşluktur. Bu alanda trakea, tiroid bezi ve özefagus anterior duvarı mevcuttur. Bu bölge enfeksiyonları ön özefagus duvarının travmatik rüptürü, boyun travmaları ve tiroidittir. Ciddi havayolu etkilenmesi oluşabileceğinden agresif tedavi ve drenaj gerekebilir. Boyun fasyalarının devamlıklı göstermesi ve alanların birbirleri ile olan bağlantılar bir alandaki enfeksiyonun diğerine geçişine ve mediasten gibi önemli yapıların olduğu bölgelere ilerlemesine neden olabilir. Tanı Anamnez Olgulardan ayrıntılı anamnez alınması gerekir. Anamnezde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, diş sorunları, cerrahi işlem ve travma öyküsü sorgulanmalıdır. Ağrı, yutma güçlüğü, solunum zorluğu gibi şikayetler ve şikayetlerin süresi ve başlangıç zamanları sorgulanmalıdır. Diyabet, kemoterapi veya AİDS gibi immun yetersizliğe neden olacak durumlar anamnezde sorgulanmalıdır. 7 Klinik bulgular Klinik bulgular tutulan bölgeye bağlı olarak değişmekle birlikte gene olarak boyunda şişlik ve boyun asimetrisi, boğaz ağrısı, ısı artışı, otalji, dispne, disfaji, odinofaji, trismus (pterigoid kas tutulumuna bağlı) ve Klinik Gelişim 15
2012; 25: 14-17 disfonidir. 8 Tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık görülebilir. Sistemik olarak genel enfeksiyon bulguları olarak ateş, genel durum düşkünlüğü, halsizlik ve iştahsızlık, taşikardi, solunum güçlüğü bulunabilir. 1 Septik emboli ve internal jugler ven trombozu gibi komplikasyonlarda bacaklı ateş görülebilir. Fizik muayene Bu olgularda tam bir KBB ve sistemik muayene gereklidir. Oral bölgenin muayenesi etiyoloji için ipucu verebilir. Larenks muayenesi ise olası solunum problemleri için gereklidir. Genel enfeksiyon bulguları olan ateş,taşikardi sıklıkla görülür. 10 Tutulan boyun bölgesi üzerinde ağrı, şişlik, hassasiyet saptanabilir. Apsenin cilde yakın olduğu durumlarda şişlik fluktuasyon verebilir. Ayrıca yine tutulan bölgeye ve enfeksiyonun dağılımına bağlı olarak boğaz ve boyunda ağrı, paraspinal kas tutlumuna bağlı tortikollis ve trismus görülebilir. Rerofaregeal apselerde ağız içinde mueyene ile orfarenksin bir tarafında şişlik saptanabilir. Peritonsiller apselerde yine tonsilin aşağı ve mediale itilmesi ve uvulanın ters tarafa itilmesi görülebilir. Ek olarak kranyal sinirler değerlendirilmelidir. 7,8 Labaratuar DBE başvuran olgularda hemogram, biyokimya ve koagulasyon tetkikleri yapılmalıdır. Boğaz kültürü, kan kültürü gerekebilir. Apse varlığında apse materyali iğne biyopsisi veya drenaj sırasında elde edilmeli ve kültür için gönderilmelidir. 8 Mikrobiyoloji Etken polimikrobiyaldir ve çoğunlukla aerobik ve anaerobik bakteriler birlikte neden olur. 5 Apse varlığında mutlaka kültür alınmalıdır. Daha önceki antibiyotik kullanımı, uygun olmayan yöntemlerle kültür alınması negatifliğe neden olabilir. 5,11 Kültürde sık tanımlanan organizmalar stafilokoklar (S.Aureus, S.Ptogenes, S.epidermidis), streprokoklar (S.Milleri grubu,S.Viridans) peptostreptokoklar, Klebsiella, bacteroides ve fusobacterium türleridir. 11 Tedavi Tedaviye mümkün olduğunca erken ve etkin başlamak gerekir. Tedavide ilk basamak havayolunun güvenliğidir. Problem olmayan olgular dahi yakından takip edilmelidir. Solunum güçlüğü durumunda klinik durumla ilişkili olmakla birlikte havayolunun güvenliği için entübasyon ve trakeotomi gerekebilir. Tedavide enfeksiyonun yerleşim yeri, yaygınlığı, apse varlığı, eşlik eden hastalıklar ve yaş grubu özellikle dikkate alınmalıdır. Son derlemeler her ne kadar nonrandomize çalışmalara dayansa da flegmon aşamadaki enfeksiyonlar ve 2 cm den küçük DBE’larında solunum ekilenmesi yoksa 48 saatlik bir antibiyotik tedavisini önermektedir. 5 Ancak bu sürede hastalar yakından gözlenmeli, enfeksiyonun ilerlemesi ve gelişebilecek komplikayonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Tedavi genelde 2-3 haftalık antibiyoterapidir. Tedaviye kültür sonucu olmadan ampirik başlanacağından antibiyotik tedavisi gram pozitif mikroorganizmalar yanında anaerop mikroorganizmaları da kapsayacak şekilde düzenlenmelidir. Betalaktamaz üreten bakteriler yoğun olarak bulunabildiğinden betalaktamazlara dirençli pensilinler, antianaerop ajanlarla kombine edilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinler, pensilin alerjisi durumunda klindamisin, veya kinolon grubu antibiyotikler kullanılabilir. Pseudomonas aeroginosa kültürde saptanırsa impenem/silastatin, piperasilin/tazobaktam ve ya tikarsilin/klavulonat kombinasyonları kullanılabilir. Dirençli stafilokok türlerinde tedaviye vankomisin eklenebilir. 7 Cerrahi drenaj apse varlığında gereklidir. Peritonsiller ve retrofarengeal apselerde ağız içinden apse dreanajı mümkünken; diğer yerleşimlerde dışarıdan boyundan yapılan insizyonlarla ilgili bölgeye ulaşılması ve apse drenajın yapılır. Drene edilen bölgeye dren yerleştirilerek bölgenin takip eden günlerde de drenajının sağlanması gereklidir. Derin yerleşimli, lokule apselerde görüntüleme eşliğinde (USG,BT) drenaj uygulanabilir. Görüntüleme Düz radyografi olarak en faydalı yöntem lateral servikal grafidir. Düz grafide etken olan enfeksiyon bazen saptanabileceği gibi, kabaca havayolu değerlendirilebilir ve enfeksiynun mediastene veya akciğerlere yayılımı hakkında bilgi edinilebilir. Diş kaynaklı enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula grafisi, pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı olabilir. Apse ile başvuran olgularda boyun USG sık kullanılan noninvaziv metod olup DBE yerleşimi, büyüklüğü, apse varlığı ve etraf dokuları ile ilişkili yardımcı bilgiler verebilir.5 Kontrastlı boyun BT tanıda altın standart olup boyun MRI belirli durumlarda kullanılabilen görüntüleme yöntemleridir. Boyun BT de apsenin klasik bulguları, apse merkezinde düşük dansite, kitle etrafında kontrast tutulumu, yumuşak doku şişliği, kitle etkisi ve yağlı planların silinmesidir. 12 Boyun MRI iyonize radyasyon verilmemesi, yumuşak doku çözünürlülüğünün daha yüksek olması nedeniyle tercih edilebilir. Özellikle retrofarengeal alan ve lateral farengeal alan enfeksiyonlarında faydalı bilgiler verebilir. Komplikasyonlar Enfeksiyonun ilerlemesi sonucu ampiyem, perikardit, mediastinit, perikardial effüzyon yapabilir. Karotis arter rüptürü, aortopulmoner fistül görülebilir. Ayrıca kranyal sinir paralizileri, servikal nekrotizan fasiit, juguler ven trombozu, venöz emboli, septik şok, dissemine intravasküler koagulasyon,böbrek yetersizliği,menenjit, epidural apse gibi komplikasyonlar da görülebilir. 2,5,10 Daha önceki yayınlar birden fazla bölge tutulumu, kadın cinsiyet, altta yatan diyabet, immun yetersizlik, so- 16 Klinik Gelişim
Page 1: Derin Boyun Enfeksiyonları Dr. İb

Derin Boyun EnfeksiyonlarÄ± - Klinik GeliÅim

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

Derin Boyun EnfeksiyonlarÄ± - Klinik GeliÅim