Derin Boyun Enfeksiyonları - Klinik GeliÅim
Derin Boyun Enfeksiyonları - Klinik GeliÅim
Derin Boyun Enfeksiyonları - Klinik GeliÅim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Derin</strong> <strong>Boyun</strong> Enfeksiyonları<br />
Dr. İbrahim Sayın<br />
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul<br />
<strong>Derin</strong> boyun enfeksiyonları (DBE) üst aerodigestif<br />
sistemden kaynaklanarak boyunun derin dokularını<br />
etkileyen bakteriyel enfeksiyonlardır. 1 Enfeksiyon<br />
lenfadenit, boyun doklularının sellüliti şeklinde görülebileceği<br />
gibi apse oluşumu da gözlenebilir. 2 Potansiyel<br />
olarak hayatı tehdit edebilen ve yoğun medikal<br />
tedavi gerektiren durumlardır. 3 İlk kez ikinci yüzyılda<br />
Galen tarafından tanımlanmış olup sıklığı yıllık<br />
9-12/100000’dir. 4 Özellikle oral hijyene verilen önemin<br />
artması, modern tanı ve tedavi yöntemleri, antibiyotik<br />
tedavisinin gelişimi morbidite ve mortalitesini azaltmış<br />
olsa da özellikle diyabet, HIV enfeksiyonu ve steroid<br />
tedavisi gibi immün yetersizlik durumlarında hızlı<br />
ve fatal seyir gözlenebilir. Tedavinin ana basamakları<br />
havayolunun güvende tutulması intravenöz (IV) antibiyotikler<br />
ve cerrahi drenajdır.<br />
Her yaş grubunu etkileyen bu durumun etyoloijisinde:<br />
3,5<br />
• Tonsillit/farenjit<br />
• Tükrük bezi enfeksiyonları<br />
• Diş çürükleri/apseleri veya operasyonları<br />
• Baş boyun bölgesine cerrahi veya diğer şekillerde<br />
oluşan travmalar<br />
• Özefagoskopi/bronkoskopi gibi invaziv girişimler<br />
• Yabancı cisim aspirasyonu<br />
• Tiroiditler<br />
• Brankial yarık kistleri ve tiroglossal duktus kisti<br />
gibi konjenital nedenler<br />
• Laringopyelosel<br />
• Nazal kavite enfeksiyonları<br />
vardır. 3 Etyolojiyi %20’nin üzerinde olguda bulunamaz. 5<br />
Görüntüleme yöntemleri genelde DBE’ nunun yaygınlığını<br />
ve komplikasyonlarını tanımak için kullanılır.<br />
Kompleks boyun anatomisi, derin dokularda yerleşimi,<br />
etiyolojinin/enfeksiyon kaynağının saptanamaması,<br />
boyunda önemli damarsal ve sinir yapılarının olması<br />
ve boyun boşlukları arasındaki bağlantılar DBE’larının<br />
tanı ve tedavisini güçleştirmektedir. DBE şu spesifik<br />
bölge enfeksiyonlarını içerir.<br />
Peritonsiller alan enfeksiyonları<br />
En sık görülen DBE tipidir. Yüzeyel tonsiller enfeksiyon<br />
olarak başlayıp; peritonsiller sellulit ve son aşamada<br />
peritonsiller apseye kadar ilerleyebilir. Yine aerobik<br />
ve anaerobik etkenler enfeksiyona beraber yol açıp<br />
en sık izole edilen etken Streptococcus pyogenestir. 6<br />
Fizik muayenede enfekte tonsilin inferior ve orta hatta<br />
doğru itilmesi ve uvulanın karşı tarafa doğru itilmesi<br />
önemli bir klinik özelliktir. Çoğu hastada ‘’hot patato’’<br />
adı verilen kalınlaşmış ve boğuk ses tipiktir. 7 Bu alanın<br />
enfeksiyonlarında faringomasliller alan ve medial<br />
pterigoid kasın tutulumuna bağlı trismus görülebilir.<br />
Apse varlığında IV antibiyotik tedavisi yanında iğne<br />
aspirasyonu, insizyon ve drenaj ve sıcak tonsillektomi<br />
yapılabilir.<br />
Submandibuler alan enfeksiyonları<br />
Ağız tabanı ile boyun derin fasyasının yüzeyel tabakasının<br />
mandibuladan hyoid kemiğe uzanan kısmı arasındadır.<br />
Mylohyoid kasla suraylohyoid (sublingual) ve<br />
inframylohyoid (submaksiller-submandibular) olmak<br />
üzere iki kısma ayrılır. Diş kaynaklı enfeksiyonlar sıklıkla<br />
neden olup submandibuler bezin enfeksiyonları,<br />
travma ve lenfadenitte bu bölgede enfeksiyon gelişimine<br />
neden olabilir.<br />
Ludwig anjini bu bölgenin özel bir enfeksiyonu olup;<br />
apseleşme olmadan fasyal planlarının ödemi ve fasciitisi<br />
ile karakterize bir tablodur. 7 Her iki taraftaki supramylohyoid<br />
ve inframylohyoid alanları tutar. Lenfatik<br />
yayılımı değil komşuluk yolu ile yayılır. Parafarengeal<br />
ve retrofarengeal alanlara yayılım riskinin yanı sıra<br />
hızlı seyir ve havayolu obstrüksiyonu yapabileceği göz<br />
önünde bulundurulmalıdır. Orta şiddetli enfeksiyonlar<br />
antibiyotik tedavisine iyi yanıt verir. Submandibuler<br />
alanın apselerinde sublingual yol için ağız içi yolla,<br />
submaksiller alan için ise boyun altı insizyon tercih<br />
edilebilir.<br />
Mastikatör alan enfeksiyonları<br />
Mastikatör alan kranyokaudal yönde kafa tabanı ile<br />
mandibula ramusu arasında, transverse olarak ta<br />
medial pterigoid ve massater kasları arasında yer alan<br />
bir boşluktur. Temporal kas, internal maksiler arter,<br />
mandibula ramusu ve mandibuler siniri içeren bu<br />
alan; parotid alan parafarengeal alan ve submandibüler<br />
alanla ilişkilidir. 8 Yine infratemporal fossa bu alanın bir<br />
parçası olup kafa tabanı ile zigoma arasında yer alan bir<br />
boşluktur. Sıklıkla diş kaynaklı enfeksiyonlar kaynak<br />
olup, maksiler sinüzitte nadiren bu bölgede enfeksiyon<br />
gelişimine neden olabilir. Apse yerleşim yerine göre<br />
14<br />
<strong>Klinik</strong> Gelişim
İ. SAYIN<br />
ağız içinden veya boyundan yapılacak girişimle apse<br />
drene edilebilir.<br />
Parotid alan enfeksiyonları<br />
Parotis bezinin yakınında olan bu alan sıklıkla parotit<br />
ve parotis içi yerleşimli nodların lenfadeniti sonrası<br />
oluşur. Bu bölgede fasyal sinir, retromandibüler ven,<br />
external carotis arter, süperfisyal temporal arter ve aurikulotemporal<br />
sinir bulunur. Parafarengeal alanla olan<br />
yakın komşuluğu nedeni ile parotid alan enfeksiyonları<br />
hızla parafarengeal alana ve oradan da diğer alanlara<br />
yayılabilir. Parotis bezi apseleri gizli kalabileceğinden<br />
şüphe önemlidir. Yüzeysel lobda yerleşen apseler için<br />
parotidektomi insizyonu ve drenaj yapılırken derin lob<br />
yerleşimli apselerde ağız içinden drenaj gerekebilir. 8<br />
Parafarengeal alan enfeksiyonları<br />
Parafarengeal bosluk ters koni şeklinde bir alan olup<br />
prestiloid ve poststiloid olmak üzere iki bölüme ayrılır:<br />
Prestiloid (anterior) bölge içeriği:<br />
• Internal maksillar arter<br />
• Inferior alveoler sinir<br />
• Lingual sinir<br />
• Aurikulotemporal sinir<br />
Poststiloid (posterior) bölge içeriği:<br />
• Lenf nodlari<br />
• Arteria karotis interna<br />
• Vena jugularis interna<br />
• Servikal sempatik zincir<br />
• C 9<br />
• C 10<br />
• C 11<br />
• C 12<br />
Kafa tabanından hyoid kemiğe kadar uzanmakta olup<br />
sıklıkla yağlı doku ve yukarıdaki yapıları içerir. Sınırları<br />
diğer boyun bölgeleri kadar net olmayıp sıklıkla başka<br />
bir bölgenin enfeksiyonu ile etkilenir ve enfeksiyonun<br />
diğer bir bölgeye geçiş yolunu oluşturur. 9 Bölgede<br />
yer alan anatomik yapılardan da görülebileceği gibi<br />
özellikle poststiloid bölge enfeksiyonları juguler ven<br />
trombozu, karotis arter psödoanevrizması ve rüptürü,<br />
aynı tarafta horner sendromu ve kranyal sinir paralizilerine<br />
neden olabilir.<br />
Retrofarengeal alan ve danger zone enfeksiyonları<br />
Retrofarengeal apseler daha çok çocuk yaş grubunda<br />
görülür. Özellikle 2-5 yaş arası çocuklarda görülüp<br />
boyunda torikollis mevcudiyeti kuvvetli bir klinik<br />
göstergedir. 5 İlerleyen yaşlarda azalmasının nedeni<br />
retrofarengeal bölgedeki lenf nodları erken çocukluk<br />
döneminde belirgin olup çocuğun yaşı ilerledikçe involusyona<br />
uğraması ve üst solunum yolu enfeksiyonu<br />
sıklığının azlamasıdır. Retrofarengeal alan kafa tabanından<br />
mediastene kadar uzanmakta olup bu alana<br />
tutan enfeksiyon hızla mediastene ilerleyebilir. Danger<br />
zone veya tehlikeli alan ise retofarengeal alanın hemen<br />
arkasında yerleşmekte olup aralarında boyun fasyalarından<br />
biri olan alar fasya bulunur. Danger zone ise<br />
kafa tabanından diaframa kadar ilerleyip yine bu bölgeyi<br />
tutan enfeksiyonların hızla daha aşağı seviyelere<br />
inmesine neden olabilir. 8 Her iki alanın tutulumunda<br />
da havayolunun güvenliği çok yakından takip edilmelidir.<br />
Bu olgularda muayene sırasında apsenin rüptüre<br />
edilmesi aspirasyon, pnömoni solunum sıkıntısına yol<br />
açabileceğinden apsenin riptüre edilmemesi konusunda<br />
dikkatli olunmalıdır.<br />
Prevertebral alan enfeksiyonları<br />
Antibiyotiklerin ve antitüberküloz tedavilerden önce<br />
bu bölgenin enfeksiyonları vertebral korpusu tutan<br />
tüberkülozun yayılımı sonucu oluşan soğuk apseler<br />
şeklinde idi. Danger zonun arkasında bulunur ve prevertebral<br />
faysa ile danger zone dan ayrılır. Prevertebral<br />
alan kafa tabanından cocyxe kadar uzanır. 3 Arkada<br />
vertebralar bulunduğu için bu bölgenin enfeksiyonları<br />
posterior farengeal duvara penetran yaralanmalar veya<br />
aktif spondilodiscitis sonucu oluşur. Bu bölgenin apseleri<br />
ağız içi drenaj kalıcı fistül oluşturma riski taşıdığından<br />
çoğunlukla boyun dışından yapılan insizyonla<br />
tedavi edilir.<br />
Anterior viseral alan enfeksiyonları<br />
Anterior viseral alan tiroid kartilajdan T4 vertebra<br />
seviyesine kadar uzanan boyun ön kısmında yer alan<br />
bir boşluktur. Bu alanda trakea, tiroid bezi ve özefagus<br />
anterior duvarı mevcuttur. Bu bölge enfeksiyonları<br />
ön özefagus duvarının travmatik rüptürü, boyun<br />
travmaları ve tiroidittir. Ciddi havayolu etkilenmesi<br />
oluşabileceğinden agresif tedavi ve drenaj gerekebilir.<br />
<strong>Boyun</strong> fasyalarının devamlıklı göstermesi ve alanların<br />
birbirleri ile olan bağlantılar bir alandaki enfeksiyonun<br />
diğerine geçişine ve mediasten gibi önemli yapıların<br />
olduğu bölgelere ilerlemesine neden olabilir.<br />
Tanı<br />
Anamnez<br />
Olgulardan ayrıntılı anamnez alınması gerekir. Anamnezde<br />
geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, diş<br />
sorunları, cerrahi işlem ve travma öyküsü sorgulanmalıdır.<br />
Ağrı, yutma güçlüğü, solunum zorluğu gibi<br />
şikayetler ve şikayetlerin süresi ve başlangıç zamanları<br />
sorgulanmalıdır. Diyabet, kemoterapi veya AİDS gibi<br />
immun yetersizliğe neden olacak durumlar anamnezde<br />
sorgulanmalıdır. 7<br />
<strong>Klinik</strong> bulgular<br />
<strong>Klinik</strong> bulgular tutulan bölgeye bağlı olarak değişmekle<br />
birlikte gene olarak boyunda şişlik ve boyun<br />
asimetrisi, boğaz ağrısı, ısı artışı, otalji, dispne, disfaji,<br />
odinofaji, trismus (pterigoid kas tutulumuna bağlı) ve<br />
<strong>Klinik</strong> Gelişim 15
2012; 25: 14-17<br />
disfonidir. 8 Tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık<br />
görülebilir. Sistemik olarak genel enfeksiyon bulguları<br />
olarak ateş, genel durum düşkünlüğü, halsizlik<br />
ve iştahsızlık, taşikardi, solunum güçlüğü bulunabilir.<br />
1 Septik emboli ve internal jugler ven trombozu gibi<br />
komplikasyonlarda bacaklı ateş görülebilir.<br />
Fizik muayene<br />
Bu olgularda tam bir KBB ve sistemik muayene gereklidir.<br />
Oral bölgenin muayenesi etiyoloji için ipucu verebilir.<br />
Larenks muayenesi ise olası solunum problemleri<br />
için gereklidir.<br />
Genel enfeksiyon bulguları olan ateş,taşikardi sıklıkla<br />
görülür. 10 Tutulan boyun bölgesi üzerinde ağrı, şişlik,<br />
hassasiyet saptanabilir. Apsenin cilde yakın olduğu<br />
durumlarda şişlik fluktuasyon verebilir. Ayrıca yine tutulan<br />
bölgeye ve enfeksiyonun dağılımına bağlı olarak<br />
boğaz ve boyunda ağrı, paraspinal kas tutlumuna bağlı<br />
tortikollis ve trismus görülebilir. Rerofaregeal apselerde<br />
ağız içinde mueyene ile orfarenksin bir tarafında şişlik<br />
saptanabilir. Peritonsiller apselerde yine tonsilin aşağı<br />
ve mediale itilmesi ve uvulanın ters tarafa itilmesi görülebilir.<br />
Ek olarak kranyal sinirler değerlendirilmelidir. 7,8<br />
Labaratuar<br />
DBE başvuran olgularda hemogram, biyokimya ve<br />
koagulasyon tetkikleri yapılmalıdır. Boğaz kültürü,<br />
kan kültürü gerekebilir. Apse varlığında apse materyali<br />
iğne biyopsisi veya drenaj sırasında elde edilmeli ve<br />
kültür için gönderilmelidir. 8<br />
Mikrobiyoloji<br />
Etken polimikrobiyaldir ve çoğunlukla aerobik ve anaerobik<br />
bakteriler birlikte neden olur. 5 Apse varlığında<br />
mutlaka kültür alınmalıdır. Daha önceki antibiyotik<br />
kullanımı, uygun olmayan yöntemlerle kültür alınması<br />
negatifliğe neden olabilir. 5,11 Kültürde sık tanımlanan<br />
organizmalar stafilokoklar (S.Aureus, S.Ptogenes,<br />
S.epidermidis), streprokoklar (S.Milleri grubu,S.Viridans)<br />
peptostreptokoklar, Klebsiella, bacteroides ve<br />
fusobacterium türleridir. 11<br />
Tedavi<br />
Tedaviye mümkün olduğunca erken ve etkin başlamak<br />
gerekir. Tedavide ilk basamak havayolunun<br />
güvenliğidir. Problem olmayan olgular dahi yakından<br />
takip edilmelidir. Solunum güçlüğü durumunda<br />
klinik durumla ilişkili olmakla birlikte havayolunun<br />
güvenliği için entübasyon ve trakeotomi gerekebilir.<br />
Tedavide enfeksiyonun yerleşim yeri, yaygınlığı, apse<br />
varlığı, eşlik eden hastalıklar ve yaş grubu özellikle<br />
dikkate alınmalıdır. Son derlemeler her ne kadar nonrandomize<br />
çalışmalara dayansa da flegmon aşamadaki<br />
enfeksiyonlar ve 2 cm den küçük DBE’larında solunum<br />
ekilenmesi yoksa 48 saatlik bir antibiyotik tedavisini<br />
önermektedir. 5 Ancak bu sürede hastalar yakından<br />
gözlenmeli, enfeksiyonun ilerlemesi ve gelişebilecek<br />
komplikayonlar açısından dikkatli olunmalıdır.<br />
Tedavi genelde 2-3 haftalık antibiyoterapidir. Tedaviye<br />
kültür sonucu olmadan ampirik başlanacağından<br />
antibiyotik tedavisi gram pozitif mikroorganizmalar<br />
yanında anaerop mikroorganizmaları da kapsayacak<br />
şekilde düzenlenmelidir. Betalaktamaz üreten bakteriler<br />
yoğun olarak bulunabildiğinden betalaktamazlara<br />
dirençli pensilinler, antianaerop ajanlarla kombine<br />
edilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinler, pensilin<br />
alerjisi durumunda klindamisin, veya kinolon grubu<br />
antibiyotikler kullanılabilir. Pseudomonas aeroginosa<br />
kültürde saptanırsa impenem/silastatin, piperasilin/tazobaktam<br />
ve ya tikarsilin/klavulonat kombinasyonları<br />
kullanılabilir. Dirençli stafilokok türlerinde tedaviye<br />
vankomisin eklenebilir. 7<br />
Cerrahi drenaj apse varlığında gereklidir. Peritonsiller<br />
ve retrofarengeal apselerde ağız içinden apse dreanajı<br />
mümkünken; diğer yerleşimlerde dışarıdan boyundan<br />
yapılan insizyonlarla ilgili bölgeye ulaşılması<br />
ve apse drenajın yapılır. Drene edilen bölgeye dren<br />
yerleştirilerek bölgenin takip eden günlerde de drenajının<br />
sağlanması gereklidir. <strong>Derin</strong> yerleşimli, lokule<br />
apselerde görüntüleme eşliğinde (USG,BT) drenaj<br />
uygulanabilir.<br />
Görüntüleme<br />
Düz radyografi olarak en faydalı yöntem lateral<br />
servikal grafidir. Düz grafide etken olan enfeksiyon<br />
bazen saptanabileceği gibi, kabaca havayolu değerlendirilebilir<br />
ve enfeksiynun mediastene veya akciğerlere<br />
yayılımı hakkında bilgi edinilebilir. Diş kaynaklı<br />
enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula<br />
grafisi, pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların<br />
değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı<br />
olabilir. Apse ile başvuran olgularda boyun USG sık<br />
kullanılan noninvaziv metod olup DBE yerleşimi,<br />
büyüklüğü, apse varlığı ve etraf dokuları ile ilişkili<br />
yardımcı bilgiler verebilir.5 Kontrastlı boyun BT tanıda<br />
altın standart olup boyun MRI belirli durumlarda<br />
kullanılabilen görüntüleme yöntemleridir. <strong>Boyun</strong> BT<br />
de apsenin klasik bulguları, apse merkezinde düşük<br />
dansite, kitle etrafında kontrast tutulumu, yumuşak<br />
doku şişliği, kitle etkisi ve yağlı planların silinmesidir.<br />
12 <strong>Boyun</strong> MRI iyonize radyasyon verilmemesi, yumuşak<br />
doku çözünürlülüğünün daha yüksek olması<br />
nedeniyle tercih edilebilir. Özellikle retrofarengeal<br />
alan ve lateral farengeal alan enfeksiyonlarında faydalı<br />
bilgiler verebilir.<br />
Komplikasyonlar<br />
Enfeksiyonun ilerlemesi sonucu ampiyem, perikardit,<br />
mediastinit, perikardial effüzyon yapabilir. Karotis arter<br />
rüptürü, aortopulmoner fistül görülebilir. Ayrıca kranyal<br />
sinir paralizileri, servikal nekrotizan fasiit, juguler<br />
ven trombozu, venöz emboli, septik şok, dissemine<br />
intravasküler koagulasyon,böbrek yetersizliği,menenjit,<br />
epidural apse gibi komplikasyonlar da görülebilir. 2,5,10<br />
Daha önceki yayınlar birden fazla bölge tutulumu, kadın<br />
cinsiyet, altta yatan diyabet, immun yetersizlik, so-<br />
16<br />
<strong>Klinik</strong> Gelişim
İ. SAYIN<br />
lunum zorluğu, gecikmiş tanı ve tedavi komplikasyon<br />
gelişimi için risk faktörü olarak öne sürülmüştür. 2 Bu<br />
komplikasyonların gelişimi mortalite ve morbiditenin<br />
artmasına neden olup DBE ile tedavi edilen olgularda<br />
mutlak göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
Sonuç<br />
DBE medikal ve cerrahi olarak acil kabul edilmesi gereken<br />
durumlardır. <strong>Boyun</strong>da enfeksiyon ve apse gelişen<br />
alanlar birbirleriyle ilişkili ve bağlantılı olduğundan<br />
bir bölgedeki enfeksiyon kolaylıkla diğer bölgelere<br />
de geçebilir. Saatlerle ifade edilebilecek sürelerde<br />
enfeksiyonun ilerlemesi veya komplikasyon gelişmesi<br />
mümkün olup bu olgularda tanı hızlı konulup ve tedavi<br />
mümkün olduğunca erken ve etkin başlanmalıdır.<br />
Risk gruplarında daha dikkatli olunmalı ve olgular<br />
yakın monitörize edilmelidir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Suehara AB, Gonçalves AJ, Alcadipani FA, Kavabata NK,<br />
Menezes MB. Deep neck infection: analysis of 80 cases. Braz J<br />
Otorhinolaryngol. 2008 Mar-Apr;74(2):253-9.<br />
2. Lee JK, Kim HD, Lim SC.Predisposing factors of complicated<br />
deep neck infection: an analysis of 158 cases. Yonsei Med J.<br />
2007 Feb 28;48(1):55-62.<br />
3. Hedge A, Mohan S, Lim WE. Infections of the deep neck spaces.<br />
Singapore Med J. 2012 May;53(5):305-11.<br />
4. Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW. Deep neck infection.Otolaryngol<br />
Clin North Am. 2008;41:459-83.<br />
5. Santos Gorjón P, Blanco Pérez P, Morales Martín AC, Del Pozo<br />
de Dios JC, Estévez Alonso S, Calle de la Cabanillas MI.Deep<br />
neck infection. Review of 286 cases. Acta Otorrinolaringol Esp.<br />
2012 Jan-Feb;63(1):31-41.<br />
6. Steyer TE. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment. Am<br />
Fam Physician. 2002 Jan 1;65(1):93-6.<br />
7. Weed H.G,Forest L. <strong>Derin</strong> <strong>Boyun</strong> Enfeksiyonları. Can Koç,<br />
Cummings Otolarengoloji Baş ve <strong>Boyun</strong> Cerrahisi. Ankara:4<br />
baskı. Güneş Kitabevi; 2007:2515-2525.<br />
8. Dursun E, Eryılmaz E. <strong>Boyun</strong> anatomisi ve enfeksiyonları. Can<br />
Koç, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş <strong>Boyun</strong> Cerrahisi.<br />
Ankara:1 baskı. Güneş Kitabevi; 2004:773-875.<br />
9. Marques PM, Spratley JE, Leal LM, Cardoso E, Santos M. Parapharyngeal<br />
abscess in children: five year retrospective study. Braz<br />
J Otorhinolaryngol. 2009 Nov-Dec;75(6):826-30.<br />
10. Sedat çağlı, İmdat yüce, Ercihan güney. <strong>Derin</strong> boyun enfeksiyonları:<br />
50 vakanın sonuçları. Erciyes tıp dergisi (erciyes<br />
medical journal.) 2006,28 (4) 211-215,<br />
11. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses:<br />
a retrospective review of 96 consecutive cases.Singapore Med J.<br />
2011 May;52(5):351-5.<br />
12. Vural C, Gungor A, Comerci S. Accuracy of computerized tomography<br />
in deep neck infections in the pediatric population.<br />
Am J Otolaryngol. 2003 May-Jun;24(3):143-8.<br />
<strong>Klinik</strong> Gelişim 17