Derin Boyun Enfeksiyonları - Klinik Gelişim

Derin Boyun Enfeksiyonları
Dr. İbrahim Sayın
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul
Derin boyun enfeksiyonları (DBE) üst aerodigestif
sistemden kaynaklanarak boyunun derin dokularını
etkileyen bakteriyel enfeksiyonlardır. 1 Enfeksiyon
lenfadenit, boyun doklularının sellüliti şeklinde görülebileceği
gibi apse oluşumu da gözlenebilir. 2 Potansiyel
olarak hayatı tehdit edebilen ve yoğun medikal
tedavi gerektiren durumlardır. 3 İlk kez ikinci yüzyılda
Galen tarafından tanımlanmış olup sıklığı yıllık
9-12/100000’dir. 4 Özellikle oral hijyene verilen önemin
artması, modern tanı ve tedavi yöntemleri, antibiyotik
tedavisinin gelişimi morbidite ve mortalitesini azaltmış
olsa da özellikle diyabet, HIV enfeksiyonu ve steroid
tedavisi gibi immün yetersizlik durumlarında hızlı
ve fatal seyir gözlenebilir. Tedavinin ana basamakları
havayolunun güvende tutulması intravenöz (IV) antibiyotikler
ve cerrahi drenajdır.
Her yaş grubunu etkileyen bu durumun etyoloijisinde:
3,5
• Tonsillit/farenjit
• Tükrük bezi enfeksiyonları
• Diş çürükleri/apseleri veya operasyonları
• Baş boyun bölgesine cerrahi veya diğer şekillerde
oluşan travmalar
• Özefagoskopi/bronkoskopi gibi invaziv girişimler
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Tiroiditler
• Brankial yarık kistleri ve tiroglossal duktus kisti
gibi konjenital nedenler
• Laringopyelosel
• Nazal kavite enfeksiyonları
vardır. 3 Etyolojiyi %20’nin üzerinde olguda bulunamaz. 5
Görüntüleme yöntemleri genelde DBE’ nunun yaygınlığını
ve komplikasyonlarını tanımak için kullanılır.
Kompleks boyun anatomisi, derin dokularda yerleşimi,
etiyolojinin/enfeksiyon kaynağının saptanamaması,
boyunda önemli damarsal ve sinir yapılarının olması
ve boyun boşlukları arasındaki bağlantılar DBE’larının
tanı ve tedavisini güçleştirmektedir. DBE şu spesifik
bölge enfeksiyonlarını içerir.
Peritonsiller alan enfeksiyonları
En sık görülen DBE tipidir. Yüzeyel tonsiller enfeksiyon
olarak başlayıp; peritonsiller sellulit ve son aşamada
peritonsiller apseye kadar ilerleyebilir. Yine aerobik
ve anaerobik etkenler enfeksiyona beraber yol açıp
en sık izole edilen etken Streptococcus pyogenestir. 6
Fizik muayenede enfekte tonsilin inferior ve orta hatta
doğru itilmesi ve uvulanın karşı tarafa doğru itilmesi
önemli bir klinik özelliktir. Çoğu hastada ‘’hot patato’’
adı verilen kalınlaşmış ve boğuk ses tipiktir. 7 Bu alanın
enfeksiyonlarında faringomasliller alan ve medial
pterigoid kasın tutulumuna bağlı trismus görülebilir.
Apse varlığında IV antibiyotik tedavisi yanında iğne
aspirasyonu, insizyon ve drenaj ve sıcak tonsillektomi
yapılabilir.
Submandibuler alan enfeksiyonları
Ağız tabanı ile boyun derin fasyasının yüzeyel tabakasının
mandibuladan hyoid kemiğe uzanan kısmı arasındadır.
Mylohyoid kasla suraylohyoid (sublingual) ve
inframylohyoid (submaksiller-submandibular) olmak
üzere iki kısma ayrılır. Diş kaynaklı enfeksiyonlar sıklıkla
neden olup submandibuler bezin enfeksiyonları,
travma ve lenfadenitte bu bölgede enfeksiyon gelişimine
neden olabilir.
Ludwig anjini bu bölgenin özel bir enfeksiyonu olup;
apseleşme olmadan fasyal planlarının ödemi ve fasciitisi
ile karakterize bir tablodur. 7 Her iki taraftaki supramylohyoid
ve inframylohyoid alanları tutar. Lenfatik
yayılımı değil komşuluk yolu ile yayılır. Parafarengeal
ve retrofarengeal alanlara yayılım riskinin yanı sıra
hızlı seyir ve havayolu obstrüksiyonu yapabileceği göz
önünde bulundurulmalıdır. Orta şiddetli enfeksiyonlar
antibiyotik tedavisine iyi yanıt verir. Submandibuler
alanın apselerinde sublingual yol için ağız içi yolla,
submaksiller alan için ise boyun altı insizyon tercih
edilebilir.
Mastikatör alan enfeksiyonları
Mastikatör alan kranyokaudal yönde kafa tabanı ile
mandibula ramusu arasında, transverse olarak ta
medial pterigoid ve massater kasları arasında yer alan
bir boşluktur. Temporal kas, internal maksiler arter,
mandibula ramusu ve mandibuler siniri içeren bu
alan; parotid alan parafarengeal alan ve submandibüler
alanla ilişkilidir. 8 Yine infratemporal fossa bu alanın bir
parçası olup kafa tabanı ile zigoma arasında yer alan bir
boşluktur. Sıklıkla diş kaynaklı enfeksiyonlar kaynak
olup, maksiler sinüzitte nadiren bu bölgede enfeksiyon
gelişimine neden olabilir. Apse yerleşim yerine göre
14
Klinik Gelişim

İ. SAYIN
ağız içinden veya boyundan yapılacak girişimle apse
drene edilebilir.
Parotid alan enfeksiyonları
Parotis bezinin yakınında olan bu alan sıklıkla parotit
ve parotis içi yerleşimli nodların lenfadeniti sonrası
oluşur. Bu bölgede fasyal sinir, retromandibüler ven,
external carotis arter, süperfisyal temporal arter ve aurikulotemporal
sinir bulunur. Parafarengeal alanla olan
yakın komşuluğu nedeni ile parotid alan enfeksiyonları
hızla parafarengeal alana ve oradan da diğer alanlara
yayılabilir. Parotis bezi apseleri gizli kalabileceğinden
şüphe önemlidir. Yüzeysel lobda yerleşen apseler için
parotidektomi insizyonu ve drenaj yapılırken derin lob
yerleşimli apselerde ağız içinden drenaj gerekebilir. 8
Parafarengeal alan enfeksiyonları
Parafarengeal bosluk ters koni şeklinde bir alan olup
prestiloid ve poststiloid olmak üzere iki bölüme ayrılır:
Prestiloid (anterior) bölge içeriği:
• Internal maksillar arter
• Inferior alveoler sinir
• Lingual sinir
• Aurikulotemporal sinir
Poststiloid (posterior) bölge içeriği:
• Lenf nodlari
• Arteria karotis interna
• Vena jugularis interna
• Servikal sempatik zincir
• C 9
• C 10
• C 11
• C 12
Kafa tabanından hyoid kemiğe kadar uzanmakta olup
sıklıkla yağlı doku ve yukarıdaki yapıları içerir. Sınırları
diğer boyun bölgeleri kadar net olmayıp sıklıkla başka
bir bölgenin enfeksiyonu ile etkilenir ve enfeksiyonun
diğer bir bölgeye geçiş yolunu oluşturur. 9 Bölgede
yer alan anatomik yapılardan da görülebileceği gibi
özellikle poststiloid bölge enfeksiyonları juguler ven
trombozu, karotis arter psödoanevrizması ve rüptürü,
aynı tarafta horner sendromu ve kranyal sinir paralizilerine
neden olabilir.
Retrofarengeal alan ve danger zone enfeksiyonları
Retrofarengeal apseler daha çok çocuk yaş grubunda
görülür. Özellikle 2-5 yaş arası çocuklarda görülüp
boyunda torikollis mevcudiyeti kuvvetli bir klinik
göstergedir. 5 İlerleyen yaşlarda azalmasının nedeni
retrofarengeal bölgedeki lenf nodları erken çocukluk
döneminde belirgin olup çocuğun yaşı ilerledikçe involusyona
uğraması ve üst solunum yolu enfeksiyonu
sıklığının azlamasıdır. Retrofarengeal alan kafa tabanından
mediastene kadar uzanmakta olup bu alana
tutan enfeksiyon hızla mediastene ilerleyebilir. Danger
zone veya tehlikeli alan ise retofarengeal alanın hemen
arkasında yerleşmekte olup aralarında boyun fasyalarından
biri olan alar fasya bulunur. Danger zone ise
kafa tabanından diaframa kadar ilerleyip yine bu bölgeyi
tutan enfeksiyonların hızla daha aşağı seviyelere
inmesine neden olabilir. 8 Her iki alanın tutulumunda
da havayolunun güvenliği çok yakından takip edilmelidir.
Bu olgularda muayene sırasında apsenin rüptüre
edilmesi aspirasyon, pnömoni solunum sıkıntısına yol
açabileceğinden apsenin riptüre edilmemesi konusunda
dikkatli olunmalıdır.
Prevertebral alan enfeksiyonları
Antibiyotiklerin ve antitüberküloz tedavilerden önce
bu bölgenin enfeksiyonları vertebral korpusu tutan
tüberkülozun yayılımı sonucu oluşan soğuk apseler
şeklinde idi. Danger zonun arkasında bulunur ve prevertebral
faysa ile danger zone dan ayrılır. Prevertebral
alan kafa tabanından cocyxe kadar uzanır. 3 Arkada
vertebralar bulunduğu için bu bölgenin enfeksiyonları
posterior farengeal duvara penetran yaralanmalar veya
aktif spondilodiscitis sonucu oluşur. Bu bölgenin apseleri
ağız içi drenaj kalıcı fistül oluşturma riski taşıdığından
çoğunlukla boyun dışından yapılan insizyonla
tedavi edilir.
Anterior viseral alan enfeksiyonları
Anterior viseral alan tiroid kartilajdan T4 vertebra
seviyesine kadar uzanan boyun ön kısmında yer alan
bir boşluktur. Bu alanda trakea, tiroid bezi ve özefagus
anterior duvarı mevcuttur. Bu bölge enfeksiyonları
ön özefagus duvarının travmatik rüptürü, boyun
travmaları ve tiroidittir. Ciddi havayolu etkilenmesi
oluşabileceğinden agresif tedavi ve drenaj gerekebilir.
Boyun fasyalarının devamlıklı göstermesi ve alanların
birbirleri ile olan bağlantılar bir alandaki enfeksiyonun
diğerine geçişine ve mediasten gibi önemli yapıların
olduğu bölgelere ilerlemesine neden olabilir.
Tanı
Anamnez
Olgulardan ayrıntılı anamnez alınması gerekir. Anamnezde
geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, diş
sorunları, cerrahi işlem ve travma öyküsü sorgulanmalıdır.
Ağrı, yutma güçlüğü, solunum zorluğu gibi
şikayetler ve şikayetlerin süresi ve başlangıç zamanları
sorgulanmalıdır. Diyabet, kemoterapi veya AİDS gibi
immun yetersizliğe neden olacak durumlar anamnezde
sorgulanmalıdır. 7
Klinik bulgular
Klinik bulgular tutulan bölgeye bağlı olarak değişmekle
birlikte gene olarak boyunda şişlik ve boyun
asimetrisi, boğaz ağrısı, ısı artışı, otalji, dispne, disfaji,
odinofaji, trismus (pterigoid kas tutulumuna bağlı) ve
Klinik Gelişim 15

2012; 25: 14-17
disfonidir. 8 Tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık
görülebilir. Sistemik olarak genel enfeksiyon bulguları
olarak ateş, genel durum düşkünlüğü, halsizlik
ve iştahsızlık, taşikardi, solunum güçlüğü bulunabilir.
1 Septik emboli ve internal jugler ven trombozu gibi
komplikasyonlarda bacaklı ateş görülebilir.
Fizik muayene
Bu olgularda tam bir KBB ve sistemik muayene gereklidir.
Oral bölgenin muayenesi etiyoloji için ipucu verebilir.
Larenks muayenesi ise olası solunum problemleri
için gereklidir.
Genel enfeksiyon bulguları olan ateş,taşikardi sıklıkla
görülür. 10 Tutulan boyun bölgesi üzerinde ağrı, şişlik,
hassasiyet saptanabilir. Apsenin cilde yakın olduğu
durumlarda şişlik fluktuasyon verebilir. Ayrıca yine tutulan
bölgeye ve enfeksiyonun dağılımına bağlı olarak
boğaz ve boyunda ağrı, paraspinal kas tutlumuna bağlı
tortikollis ve trismus görülebilir. Rerofaregeal apselerde
ağız içinde mueyene ile orfarenksin bir tarafında şişlik
saptanabilir. Peritonsiller apselerde yine tonsilin aşağı
ve mediale itilmesi ve uvulanın ters tarafa itilmesi görülebilir.
Ek olarak kranyal sinirler değerlendirilmelidir. 7,8
Labaratuar
DBE başvuran olgularda hemogram, biyokimya ve
koagulasyon tetkikleri yapılmalıdır. Boğaz kültürü,
kan kültürü gerekebilir. Apse varlığında apse materyali
iğne biyopsisi veya drenaj sırasında elde edilmeli ve
kültür için gönderilmelidir. 8
Mikrobiyoloji
Etken polimikrobiyaldir ve çoğunlukla aerobik ve anaerobik
bakteriler birlikte neden olur. 5 Apse varlığında
mutlaka kültür alınmalıdır. Daha önceki antibiyotik
kullanımı, uygun olmayan yöntemlerle kültür alınması
negatifliğe neden olabilir. 5,11 Kültürde sık tanımlanan
organizmalar stafilokoklar (S.Aureus, S.Ptogenes,
S.epidermidis), streprokoklar (S.Milleri grubu,S.Viridans)
peptostreptokoklar, Klebsiella, bacteroides ve
fusobacterium türleridir. 11
Tedavi
Tedaviye mümkün olduğunca erken ve etkin başlamak
gerekir. Tedavide ilk basamak havayolunun
güvenliğidir. Problem olmayan olgular dahi yakından
takip edilmelidir. Solunum güçlüğü durumunda
klinik durumla ilişkili olmakla birlikte havayolunun
güvenliği için entübasyon ve trakeotomi gerekebilir.
Tedavide enfeksiyonun yerleşim yeri, yaygınlığı, apse
varlığı, eşlik eden hastalıklar ve yaş grubu özellikle
dikkate alınmalıdır. Son derlemeler her ne kadar nonrandomize
çalışmalara dayansa da flegmon aşamadaki
enfeksiyonlar ve 2 cm den küçük DBE’larında solunum
ekilenmesi yoksa 48 saatlik bir antibiyotik tedavisini
önermektedir. 5 Ancak bu sürede hastalar yakından
gözlenmeli, enfeksiyonun ilerlemesi ve gelişebilecek
komplikayonlar açısından dikkatli olunmalıdır.
Tedavi genelde 2-3 haftalık antibiyoterapidir. Tedaviye
kültür sonucu olmadan ampirik başlanacağından
antibiyotik tedavisi gram pozitif mikroorganizmalar
yanında anaerop mikroorganizmaları da kapsayacak
şekilde düzenlenmelidir. Betalaktamaz üreten bakteriler
yoğun olarak bulunabildiğinden betalaktamazlara
dirençli pensilinler, antianaerop ajanlarla kombine
edilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinler, pensilin
alerjisi durumunda klindamisin, veya kinolon grubu
antibiyotikler kullanılabilir. Pseudomonas aeroginosa
kültürde saptanırsa impenem/silastatin, piperasilin/tazobaktam
ve ya tikarsilin/klavulonat kombinasyonları
kullanılabilir. Dirençli stafilokok türlerinde tedaviye
vankomisin eklenebilir. 7
Cerrahi drenaj apse varlığında gereklidir. Peritonsiller
ve retrofarengeal apselerde ağız içinden apse dreanajı
mümkünken; diğer yerleşimlerde dışarıdan boyundan
yapılan insizyonlarla ilgili bölgeye ulaşılması
ve apse drenajın yapılır. Drene edilen bölgeye dren
yerleştirilerek bölgenin takip eden günlerde de drenajının
sağlanması gereklidir. Derin yerleşimli, lokule
apselerde görüntüleme eşliğinde (USG,BT) drenaj
uygulanabilir.
Görüntüleme
Düz radyografi olarak en faydalı yöntem lateral
servikal grafidir. Düz grafide etken olan enfeksiyon
bazen saptanabileceği gibi, kabaca havayolu değerlendirilebilir
ve enfeksiynun mediastene veya akciğerlere
yayılımı hakkında bilgi edinilebilir. Diş kaynaklı
enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula
grafisi, pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların
değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı
olabilir. Apse ile başvuran olgularda boyun USG sık
kullanılan noninvaziv metod olup DBE yerleşimi,
büyüklüğü, apse varlığı ve etraf dokuları ile ilişkili
yardımcı bilgiler verebilir.5 Kontrastlı boyun BT tanıda
altın standart olup boyun MRI belirli durumlarda
kullanılabilen görüntüleme yöntemleridir. Boyun BT
de apsenin klasik bulguları, apse merkezinde düşük
dansite, kitle etrafında kontrast tutulumu, yumuşak
doku şişliği, kitle etkisi ve yağlı planların silinmesidir.
12 Boyun MRI iyonize radyasyon verilmemesi, yumuşak
doku çözünürlülüğünün daha yüksek olması
nedeniyle tercih edilebilir. Özellikle retrofarengeal
alan ve lateral farengeal alan enfeksiyonlarında faydalı
bilgiler verebilir.
Komplikasyonlar
Enfeksiyonun ilerlemesi sonucu ampiyem, perikardit,
mediastinit, perikardial effüzyon yapabilir. Karotis arter
rüptürü, aortopulmoner fistül görülebilir. Ayrıca kranyal
sinir paralizileri, servikal nekrotizan fasiit, juguler
ven trombozu, venöz emboli, septik şok, dissemine
intravasküler koagulasyon,böbrek yetersizliği,menenjit,
epidural apse gibi komplikasyonlar da görülebilir. 2,5,10
Daha önceki yayınlar birden fazla bölge tutulumu, kadın
cinsiyet, altta yatan diyabet, immun yetersizlik, so-
16
Klinik Gelişim

İ. SAYIN
lunum zorluğu, gecikmiş tanı ve tedavi komplikasyon
gelişimi için risk faktörü olarak öne sürülmüştür. 2 Bu
komplikasyonların gelişimi mortalite ve morbiditenin
artmasına neden olup DBE ile tedavi edilen olgularda
mutlak göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç
DBE medikal ve cerrahi olarak acil kabul edilmesi gereken
durumlardır. Boyunda enfeksiyon ve apse gelişen
alanlar birbirleriyle ilişkili ve bağlantılı olduğundan
bir bölgedeki enfeksiyon kolaylıkla diğer bölgelere
de geçebilir. Saatlerle ifade edilebilecek sürelerde
enfeksiyonun ilerlemesi veya komplikasyon gelişmesi
mümkün olup bu olgularda tanı hızlı konulup ve tedavi
mümkün olduğunca erken ve etkin başlanmalıdır.
Risk gruplarında daha dikkatli olunmalı ve olgular
yakın monitörize edilmelidir.
Kaynaklar
1. Suehara AB, Gonçalves AJ, Alcadipani FA, Kavabata NK,
Menezes MB. Deep neck infection: analysis of 80 cases. Braz J
Otorhinolaryngol. 2008 Mar-Apr;74(2):253-9.
2. Lee JK, Kim HD, Lim SC.Predisposing factors of complicated
deep neck infection: an analysis of 158 cases. Yonsei Med J.
2007 Feb 28;48(1):55-62.
3. Hedge A, Mohan S, Lim WE. Infections of the deep neck spaces.
Singapore Med J. 2012 May;53(5):305-11.
4. Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW. Deep neck infection.Otolaryngol
Clin North Am. 2008;41:459-83.
5. Santos Gorjón P, Blanco Pérez P, Morales Martín AC, Del Pozo
de Dios JC, Estévez Alonso S, Calle de la Cabanillas MI.Deep
neck infection. Review of 286 cases. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012 Jan-Feb;63(1):31-41.
6. Steyer TE. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment. Am
Fam Physician. 2002 Jan 1;65(1):93-6.
7. Weed H.G,Forest L. Derin Boyun Enfeksiyonları. Can Koç,
Cummings Otolarengoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. Ankara:4
baskı. Güneş Kitabevi; 2007:2515-2525.
8. Dursun E, Eryılmaz E. Boyun anatomisi ve enfeksiyonları. Can
Koç, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi.
Ankara:1 baskı. Güneş Kitabevi; 2004:773-875.
9. Marques PM, Spratley JE, Leal LM, Cardoso E, Santos M. Parapharyngeal
abscess in children: five year retrospective study. Braz
J Otorhinolaryngol. 2009 Nov-Dec;75(6):826-30.
10. Sedat çağlı, İmdat yüce, Ercihan güney. Derin boyun enfeksiyonları:
50 vakanın sonuçları. Erciyes tıp dergisi (erciyes
medical journal.) 2006,28 (4) 211-215,
11. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses:
a retrospective review of 96 consecutive cases.Singapore Med J.
2011 May;52(5):351-5.
12. Vural C, Gungor A, Comerci S. Accuracy of computerized tomography
in deep neck infections in the pediatric population.
Am J Otolaryngol. 2003 May-Jun;24(3):143-8.
Klinik Gelişim 17