IDRAR YOLU ENFEKSIYONU.pdf
IDRAR YOLU ENFEKSIYONU.pdf
IDRAR YOLU ENFEKSIYONU.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ÇOCUKLARDA<br />
ĠDRAR <strong>YOLU</strong><br />
ENFEKSĠYONLARI<br />
Dr.Aytül NOYAN<br />
Başkent Üniversitesi<br />
Tıp Fakültesi<br />
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
AMAÇ<br />
ĠYE yi tanımak, erken ve doğru tedavi<br />
yaklaşımında bulunmak<br />
Riskli çocukları belirleyerek kalıcı böbrek<br />
hasarını önleyebileceğimiz konusunda<br />
bilinçli olmaktır
ÇOCUKLARDA ĠYE NEDEN<br />
ÖNEMLĠ?<br />
• Önemli bir akut hastalık nedeni<br />
• Altta yatan üriner sistem anomalisinin<br />
habercisi<br />
• Uzun süreli morbiditeye yol açan renal<br />
skarlanma nedeni
• Kronik böbrek yetmezliği<br />
(KBY) olan hastaların sayısı<br />
giderek artmaktadır<br />
(Dünyada > 1milyon SDBY<br />
tedavi almakta).<br />
• KBY’nin erken dönemindeki<br />
(Evre 1-4) hasta sayısının,<br />
son dönem böbrek<br />
yetmezliği (SDBY)olan<br />
(Evre-5) hasta sayısından<br />
50 kat fazla olduğu tahmin<br />
edilmektedir. (K/DOQI<br />
Clinical practice guidelines for<br />
CKD, Am J Kidney Dis,2002)<br />
SDBY<br />
KBY
VUR<br />
ĠYE<br />
Renal skar<br />
Reflü nefropatisi<br />
Proteinüri<br />
Hipertansiyon<br />
KBH / SDBY
İYE & ETKENLER<br />
Akut İYE’de E. Coli ilk sırayı almaktadır<br />
İlk İYE’lerin %90’ından ; tekrarlayan<br />
İYE %75-90’ından E. Coli sorumludur<br />
( Klebsiella, Proteus ve gr (+) bakteriler )
KLĠNĠK BULGULAR<br />
• Yenidoğan ve infant: Hipotermi, hipertermi,<br />
kilo alamama, kusma, ishal, irritabilite, letarji,<br />
sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis<br />
• Okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal,<br />
konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü<br />
kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği<br />
• Okul dönemi: Disüri, pollakiüri, karın ağrısı,<br />
konstipasyon, ateş<br />
• Adolesan: Disüri , ateş, pollaküri, suprapubik<br />
hassasiyet
ĠYE TANISI NASIL KONUR?
ĠDRAR ALIMI VE<br />
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ<br />
Ġdrar tetkiki yapılmaz ise ĠYE tanısı<br />
atlanabilir yada gereksiz konabilir.
ĠDRAR <strong>YOLU</strong> ENFEKSĠYONU<br />
Tanı ;<br />
Uygun koşullarda alınmış idrar<br />
kültüründe anlamlı sayıda<br />
bakterinin gösterilmesi ile konur !
• 6.yy’da bulunan<br />
dökümanlarda da<br />
idrar analizine<br />
değinilmiş ve<br />
” ….Bir hastanın<br />
nabzı ve idrarı<br />
becerikli bir doktora<br />
bütün hastalığını<br />
anlatır..”<br />
denilmiştir.<br />
(White WI,<br />
Clinical<br />
Chemistry,1991)
ĠDRAR ĠNCELEMESĠ<br />
• Piyüri: Santrifüj<br />
edilmiş idrarda<br />
büyük büyütme<br />
(40) ile her alanda<br />
5 ve daha fazla<br />
lökosit bulunması.<br />
• Lökosit silendirleri<br />
enfeksiyonun renal<br />
parankim ile<br />
ilişkisini gösterir.
DĠPSTĠK METODU.<br />
• Nitrit testi: İdrarda bakteri<br />
varlığını gösterir. İdrara<br />
diyetten karışan nitratlar<br />
nitrat redüktaz enzimi<br />
salgılayan bakteriler<br />
tarafından nitrite<br />
dönüştürülür.<br />
• Lökosit Esteraz testi:<br />
İdrarda lökosit varlığını<br />
gösterir.<br />
• İkisinin birlikte pozitif<br />
olması İYE tanısını<br />
güçlendirir.
TANI - İdrar tahlili<br />
(dipstik test & sediment)<br />
Test Duyarlılık (%) Özgüllük (%)<br />
İdrar çubuğu<br />
LE<br />
Nitrit<br />
LE / nitrit<br />
LE + nitrit<br />
Mikroskobi<br />
Lökosit (>5/hpf)<br />
Bakteriüri<br />
Gram boyama<br />
Piyüri+Bakteriüri<br />
83<br />
53<br />
93<br />
72<br />
73<br />
81<br />
93<br />
66<br />
76<br />
98<br />
72<br />
96<br />
81<br />
83<br />
95<br />
99<br />
LE / nitrit /<br />
mikroskobi<br />
99.8 70<br />
Chang SL. Pediatr Clin N Am 2006<br />
Gorelick MH. Pediatrics 1999, Effective Health care 2004
sorunlarımız<br />
Ġdrar örneği alma<br />
Kontaminasyon<br />
Yanlış pozitif ve negatif tetkikler<br />
Düşük bakteri sayısı<br />
Plastik torba<br />
suprapubik<br />
aspirasyon<br />
kateter<br />
orta akım idrarı
Ġdrar torbası
SUPRAPUBĠK ASPĠRASYON<br />
TEKNĠĞĠ
• Geçmişten<br />
günümüze kadar<br />
bütün otoritelerin<br />
önerdiği şudur:<br />
-sabah ilk idrar<br />
örneğini kullanınız<br />
-idrar analizini<br />
bir saat içinde<br />
yapınız<br />
-idrarın gerçek<br />
rengini<br />
etkileyebilecek<br />
faktörler açısından<br />
uyanık olunuz<br />
- mümkünse idrarı<br />
en temiz kaba alınız<br />
-Orta akım idrarı
ĠYE TANISI<br />
Koloni sayısı<br />
ĠYE olasılık<br />
SPA Gr (-) tek >% 99<br />
Gr (+) >1000<br />
Kateter >100 000 % 95<br />
10-100000 % 90<br />
Torba 3x > 100000 % 95<br />
2x > 100000 % 90<br />
1x > 100000 % 80<br />
AAP Practice Parameter.Pediatrics 1999
7584 idrar kültürü;<br />
• % 42.1
ĠYE TEDAVĠSĠ<br />
Akut Piyelonefrit<br />
Akut Sistit<br />
Profilaksi<br />
Hangi antibiyotik ? Ne kadar süreyle ?
ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK SEÇĠMĠ<br />
Ġlk ve tekrarlayan ĠYE’lerde başlangıç antibiyotik tedavisi<br />
“geniş spektrumlu” olmalıdır.<br />
Seçilecek antibiyotik ;<br />
hastanın daha önce kullandığı antibiyotikler<br />
En sık etken mo.lar<br />
Yan etkisi olmamalı<br />
Kolay bulunabilirliği, ucuzluğu<br />
ilaç alerjileri<br />
toplumdaki direnç ( son yıllarda direnç oluşumunda artış<br />
bildirilmektedir)
ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;<br />
Ampisilin direnci<br />
- Kanada %45<br />
- Avrupa %50<br />
- Afrika %100<br />
TMP-SMX direnci % 40<br />
Adjei O. Int J Antimicrob Agents, 2004<br />
Allen UD. CMAJ,1999, Prais D, Arch Dis Child 2003<br />
- Haller M. Pediatr Nephrol 2004
ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;<br />
• Ampisilin direnci %74.2<br />
• TMP-SMX %61.3<br />
• Amikasin % 4.9<br />
• Nitrofurantoin % 2.2<br />
• Seftriakson % 7.5<br />
• Siprofloksasin % 12<br />
(Yüksel S ve ark, Int J Antimicrob Agents, 2006)
Ampirik tedavide ilk seçenek ne<br />
olmalıdır?<br />
Parenteral<br />
ampisilin+aminoglikozid<br />
sefalosporin+aminoglikozid<br />
< 3ay<br />
(Chang SL, Shortliffe LD, Pediatr Clin North Am 2006)<br />
3. kuşak sefalosporinler (seftriakson veya seftazidim)<br />
(Ashkenazi S, Pediatr Infect Dis, 1991)<br />
Anatomik bozukluğu olan Psödomonas<br />
enfeksiyonlarında (seftazidim+amikasin)<br />
(Ped Clin N Am 2006)
ĠYE & TEDAVĠ SÜRESĠ<br />
2- 4 günlük tedavi ile 7-14 günlük tedavi alan çocuklarda<br />
anlamlı farklılık saptanamamıştır. (Gauther M. Pediatrics, 2004)<br />
Öneri ;<br />
Sistit (ciddi semptom yok)<br />
Komplike olmayan ĠYE<br />
Piyelonefrit - komplike ĠYE<br />
5-7 gün<br />
7-10 gün<br />
10-14 gün<br />
APN 1-3 gün parenteral (seftriakson) + 7-10<br />
gün PO antibiyotik (sefiksim)<br />
AAP, Pediatrics, 1999------Bauer R. Urol Clin N Am, 2008
Akut ĠYE’de tedaviye yanıt ;<br />
Uygun tedavi ile genellikle 24-48 st içinde<br />
ateş düşer, idrar steril olur.<br />
Yanıt yetersizse, idrar kültürü tekrarlanmalı<br />
ve acil USG yapılarak obstrüksiyon ya da<br />
renal apse yönünden araştırılmalıdır.
ĠYE YĠNELEME (rekürrens) SIKLIĞI<br />
ĠYE’nun tekrarlama oranı yüksektir<br />
Yenidoğan % 25<br />
Süt Çocuğu kız % 26 - 40<br />
erkek % 18 – 32<br />
Ġlk enfeksiyondan sonra % 30<br />
2-3. infeksiyondan sonra % 60-75<br />
Hellerstein S. Clin Pediatr, 2003
TEKRARLAYAN ĠYE<br />
Hazırlayıcı nedenler ;<br />
VUR<br />
Konjenital obstrüksiyonlar ( Üretero-pelvik,<br />
Üretero-vezikal, üretral, PUV, Megaüreter)<br />
Edinsel nedenler (taş, yabancı cisim, kateter,<br />
divertikül, kist)<br />
Fonksiyonel bozukluklar (Nörojen mesane,<br />
disfonksiyonel işeme)
Nasıl koruyalım ?<br />
Anatomik sorunları belirleyelim<br />
Tekrarları önleyelim<br />
Fonksiyonel sorunları belirleyelim<br />
VUR tanı ve tedavisinde doğru<br />
yaklaşımda bulunalım
Üriner sistem enfeksiyonu<br />
geçiren bir çocukta belirli bir<br />
amaç ve plan doğrultusunda<br />
radyolojik tetkik yapılması<br />
gerekir !
ĠDRAR <strong>YOLU</strong> ENFEKSĠYONU<br />
Görüntüleme ;<br />
Ultrasonografi<br />
Voiding sistografi (VCUG)/RNCU<br />
DMSA sintigrafi<br />
Ürodinami
ULTRASONOGRAFĠ<br />
Olumlu yanları ;<br />
Kolay ulaşılabilir<br />
Radyo-opak madde kullanılmıyor<br />
Radyasyon riski yok<br />
Parankim / toplayıcı sistem iyi görüntülenir<br />
Doppler ve power doppler ile detaylı bilgi<br />
Zayıf yanları ;<br />
Uygulayan önemli<br />
Fonksiyon bilgisi elde edilemiyor
VOĠDĠNG SĠSTOÜRETROGRAFĠ<br />
Mesane yapısı<br />
Vezikoüreteral reflü tanısı<br />
Üretranın görüntülenmesi<br />
Ġşeme sonrası rezidüel idrar
İZLEMDE GÖRÜNTÜLEME İÇİN<br />
FARKLI GÖRÜŞLER<br />
Son zamanlarda rutin VCUG’in yeri sorgulanmaktadır<br />
ve yapılmış bazı çalışmalarda;<br />
• Ġlk ĠYE’den sonra : US ve DMSA yapılması<br />
DMSA normalse rutin VCUG gereksiz<br />
DMSA anormalse rutin VCUG önerilmiş.<br />
Thompson M, Pediatrics, 2005Biassoni L, Semin Nucl Med,2008
Kimlerde VCUG ?<br />
• < 5 yaş; ilk ĠYE<br />
(Ateşli veya ateşsiz)<br />
• 5 yaş – adolesan; ateşli ĠYE<br />
• 5 yaş – adolesan; tekrarlayan<br />
ĠYE<br />
• Prenatal tanılı hidronefrozlar<br />
• < 2 yaş, ĠYE (ateşli–ateşsiz )<br />
• 2 - 4 yaş ateşli ĠYE<br />
• 2 – 4 yaş ailede VUR +<br />
• > 4 yaş; tekrarlayan USE<br />
(APA, Pediatrics 1999)<br />
(Bauer R. Urol Clin N Am, 2008)
DMSA sintigrafi<br />
Üst üriner sistem enfeksiyonu ayırımında<br />
akut dönemde değerli<br />
Skar belirlenmesinde diğer yöntemlerden<br />
üstün (3 ay-2 yıl gerekebilir)<br />
Relatif böbrek fonksiyonları<br />
değerlendirilebilir
Yineleyen İYE’den Korunma<br />
Yeterli sıvı alımı<br />
Sık tuvalete gitme<br />
alışkanlığı<br />
Kızlarda ve<br />
erkeklerde perianal<br />
hijyen<br />
Kronik konstipasyon<br />
Küvet tipi banyo ve<br />
köpükler<br />
Sıkı sentetik iç giyim<br />
ÖĞRETİLMELİ<br />
ÖNLENMELİDİR
Profilaktik antibiyotik kullanımı<br />
Proflaktik Ab özelliği?<br />
Hangi ab ?<br />
Kimlere verilmeli ?<br />
Ne Süre verilmeli ?<br />
Direnç ?<br />
Alternatif ab ?<br />
Yüksek üriner konsantrasyon<br />
Düşük serum ve fekal konsantrasyon
ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK PROFĠLAKSĠSĠ<br />
ÖNERĠ :<br />
Uzun süreli, çok merkezli, geniş, prospektif<br />
ve karşılaştırmalı araştırmalar<br />
tamamlanıncaya kadar ;<br />
VUR , obstruksiyon varlığında<br />
Görüntüleme yapılana dek<br />
Sütçocuğunda ilk ataktan sonra<br />
Tekrarlayan ĠYE (6-8 ay)<br />
TAK+ nörojen mesane (?)
ĠYE & Antibiyotik Profilaksisi<br />
ĠLAÇ<br />
Nitrofurantoin<br />
TMP-SMX<br />
Trimethoprim<br />
Sefaleksin<br />
Sefadroksil<br />
Sefiksim<br />
DOZ<br />
1 - 2 mg/kg/gün<br />
2 mg/kg/gün<br />
2 mg/kg/gün<br />
5 - 10 mg/kg/gün<br />
3 - 5 mg/kg/gün<br />
1 - 2 mg/kg/gün
(en güçlü tanı aracı, ucuz, non-invaziv)<br />
Sorunu tanımlar<br />
Ġşeme özelliklerini belirler<br />
‣ Sıklık<br />
‣ Ġdrar miktarı<br />
‣ Kaçırmalar<br />
‣ Ek bulgular<br />
Sorunun tipini belirler<br />
‣ Depolama<br />
‣ Boşaltım<br />
‣ Kontinans<br />
Mesane günlüğü<br />
Anne aldığı sıvı miktarını kaydetmeli,<br />
çocuğa günlük tutmada destek olmalıdır.
Ġdrarını tutma manevraları
ÖZET<br />
• İYE çocukluk çağında sık görülen enfeksiyonlardan biridir.<br />
• Hızlı ve uygun tedavi edilmez ise irreversible renal hasara<br />
yol açar<br />
• Çocuklarda bulgular geniş bir yelpazededir.<br />
• Klinisyenin hedefi erken tanı, uygun tedavi anatomik<br />
bozuklukların saptanması ve böbrek fonksiyonlarının<br />
korunmasıdır.<br />
• Tedavide idrar kültürü dikkate alınmalıdır.<br />
• Renal skar varsa HT ve böbrek fonksiyonları açısından<br />
takip edilmelidir.<br />
• Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalıdır.<br />
• İlk skar oluşumu 4 yaşından sonra nadirdir.
Change language