dr_fatma_hut
dr_fatma_hut
dr_fatma_hut
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Sağlık Bakanlığı<br />
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği<br />
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve<br />
Doğum Kliniğinde 2000-2004 yıllarında gerçekleşen 6727 doğum<br />
vakasının retrospektif analizi ve sezaryen oranları<br />
Dr.Fatma HUT<br />
Uzmanlık Tezi<br />
İstanbul-2005
ÖZGEÇMİŞ<br />
1969 İstanbul’da doğdum.<br />
1983 Kasımpaşa Lisesi orta bölümünü bitirdim.<br />
1990 Yeni Levent Lisesi’ni bitirdim.<br />
1990 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ ne girdim.<br />
1996 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ ni bitirdim.<br />
1997 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum<br />
asistanlığına başladım.<br />
Evli ve 3 çocuk annesiyim.
İÇİNDEKİLER<br />
Sayfa<br />
TEŞEKKÜR<br />
GİRİŞ.................................................................................... 1<br />
GENEL BİLGİLER............................................................ 3<br />
YÖNTEM ............................................................................ 15<br />
BULGULAR ........................................................................ 17<br />
TARTIŞMA ......................................................................... 36<br />
SONUÇ ................................................................................ 42<br />
ÖZET ................................................................................... 44<br />
SUMMARY.......................................................................... 46<br />
KAYNAKLAR .................................................................... 48
TEŞEKKÜR<br />
Uzmanlık eğitimim süresince huzurlu çalışma ortamında bilgi ve<br />
deneyimlerinden yararlandığım ve tez çalışmamda bana yol gösteren<br />
klinik şefimiz Prof. Dr. Murat Yayla’ya, klinik şefimiz Op. Dr.<br />
Ahmet Çetin’e ve klinik şefimiz (1997-2000) Op. Dr. Ahmet Üner’e,<br />
klinik çalışmalarımızda tecrübelerinden yararlandığım uzmanlarıma,<br />
diğer rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm hocalarıma,<br />
birlikte çalıştığım hekim arkadaşlarıma, tezime olan yardımlarından<br />
dolayı sn. Emin Yılmaz ve sn. Semiha Bilgin’e ve beni bu zorlu<br />
yolda hiç yalnız bırakmadan sabırla yardımcı olan sevgili anneme ve<br />
eşim Op. Dr. Adnan Hut’a, sabırlarından dolayı çocuklarım Zehra,<br />
Mahmut ve Muhammed’e teşekkür ederim.<br />
Dr. Fatma Hut
GİRİŞ<br />
Doğum klinikleri belirli zaman dilimleri içinde kendi<br />
istatistiklerini ortaya koymak, yıllar içindeki değişimi gözlemlemek ve<br />
diğer kliniklerin benzer verileri ile karşılaştırmak zorundadırlar.<br />
Aksayan yönlerin saptanması ve düzeltilmesi, daha iyi ve verimli<br />
olanın yakalanması, eğitime ve toplum sağlığına katkı bu yol ile<br />
gerçekleştirilebilir.<br />
Doğum yöntemlerine baktığımızda, sezaryenin özellikle son<br />
yıllarda gerek hekimler, gerekse anne adayları tarafından önemli<br />
ölçüde tercih edildiği gözlenmektedir. Anne adayının doğum korkusu,<br />
ilk gebelik yaşının yukarılara kayması, sosyoekonomik seviyenin<br />
yükselmesi, elektronik monitorizasyon ve ultrasonografinin daha<br />
yaygın kullanımı, malpraktis davalarının artması, kadınların ve<br />
hekimlerin sezaryeni tercih etmesine sebep olmuştur. Ancak gerek<br />
maternal morbiditeye olan olumsuz etkileri, gerekse maliyetinin<br />
yüksek olması, ülkemizin sosyoekonomik koşulları da<br />
düşünüldüğünde sezaryenin uygun endikasyon varlığında yapılması<br />
gereğini düşündürmektedir.<br />
Sezaryen sıklığı ile ilgili yapılan çalışmalarda coğrafi farklılıklar<br />
olmakla birlikte, bu sıklıkta genel olarak bir artış olduğu konusunda<br />
fikir birliği mevcuttur. 1970’li yıllarda sezaryen sıklığında hızlı bir<br />
artış görülmüş, 1980’li yıllarda bu artış hızında yavaşlama başlamış ve<br />
1990’lı yıllarda sezaryen oranı sabitlenmiştir (1,2).<br />
1
Biz bu çalışmada, retrospektif olarak Ocak 2000 ile Aralık 2004<br />
tarihleri arasında doğum yapan 6727 vakayı doğum dosyalarından<br />
tarayarak Haseki Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğindeki doğum<br />
hastalarının yıllara göre dağılımını, anne yaşı ortalamasını, gebelik<br />
ve doğum sayılarını, prezentasyon şekillerini, sezaryen oranını,<br />
sezaryen endikasyonlarının dağılımını, bebeklerin cinsiyetlerini,<br />
doğum tartılarını, mortalitelerini, Apgar skorlarını, vaginal doğum<br />
sonrası laserasyonları, epizyotomi varlığını, operatif vaginal doğum<br />
oranını, makat gelişi ile prezante olan vakaların doğum şekillerini,<br />
sezaryen sebebi olan prezantasyon ve pozisyon anomalilerinin sıklığı<br />
ile, fetal gelişim bozukluklarının ve anne hastalıklarının sıklığını<br />
araştırıp literatür bulgularıyla karşılaştırmayı amaçladık.<br />
2
GENEL BİLGİLER<br />
TANIM<br />
Doğum, fetusun ve eklerinin anneden tam olarak atılması veya<br />
çıkarılması olayıdır. Bu olayın doğum olarak kabul edilebilmesi için<br />
fetusun, 500 gram veya 25 cm veya 20 hafta üzerinde olması<br />
gereklidir. Doğum vaginal veya abdominal yolla olabilir.<br />
TARİHÇE<br />
Tarihte karın duvarına yapılmış ilk operasyon sezaryendir. Erken<br />
dönemde yapılan abdominal doğumlar hemen daima ölü kadınlara<br />
uygulanmıştı(3).<br />
Birçok hukuki yazıda, mitolojiler ve efsanelerde sezaryene ait<br />
olgu kayıtlarına rastlanılmıştır. Tarihte sezaryene ait ilk kayıt MÖ<br />
2000 yılında Sümerlere aittir(4).<br />
Bu girişim çok yavaş gelişmiştir. Ancak anestezi, antisepsi ve<br />
diğer operasyon materyallerinin gelişmesi ile 1800’lerde büyük bir<br />
gelişme gösterebilmiştir.<br />
Cesarean sectio benzer anlamlı iki sözcük kullanılarak yapılmış<br />
bir tümcedir. Sıkça bilindiği gibi Roma İmparatoru Julius Sezar’dan<br />
türetilmiş bir kelime değildir. Sezar, Latince bir fiil olan caedokesmek’ten<br />
türetilmiştir.<br />
Abdominal yoldan canlı bir çocuğun doğumuna ait onaylanmış en<br />
erken olgu MÖ 508’de Sicilya’dadır. İlk sezaryenlerin çoğu<br />
postmortem yapılan sezaryenlerdir. 1500’de bir hayvan bakıcısı olan<br />
3
Nuferin doğumda sıkıntıya düşen karısına sezaryen uygulamış ve anne<br />
ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir<br />
kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk<br />
onaylanmış vakadır.<br />
1769’da Lebas tarafından kesilen uterusa dikiş atılmış ve bu<br />
gelişme sezaryendeki yüksek mortaliteyi düşürebilmiştir. Gariptir ki<br />
bu kavram daha sonra terkedilmiş ve 1817’de, Barlow İngiltere’de<br />
uterus yarasına dikiş koyan ikinci kişi olmuştur. 1876’da Porro doğum<br />
sonrası histerektomiyi gerçekleştirdi(3). 1908’de Pfannenstiel uterin<br />
serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırdı ve sadece 1 anne ölümü ile 33<br />
olgu bildirdi. 1926’da Kerr açıklığı yukarı bakan hilal şeklinde alt<br />
segment insizyonunu önerdi. Bugün Kerr tekniği en çok uygulanan<br />
uterus kesi tipidir.<br />
Anestezi, antibiotik ve kan ürünlerindeki gelişmeler ile sezaryen<br />
bugün en güvenilir ve en sık uygulanan operatif işlemlerden biri halini<br />
almıştır(5).<br />
TERMİNOLOJİ<br />
1. Gravida, Parite<br />
Gravida gebelik sayısını, parite ise doğum sayısını ifade eder.<br />
Gravida, abortus, mol, ektopik gebelik, dahil olmak üzere tüm<br />
gebelikleri kapsar. Nulligravida şimdiye kadar hiç gebe kalmamış<br />
kadındır. Nullipara ise gebeliğini hiçbir zaman 20 haftanın ötesine<br />
götürememiş kadındır. Pariteyi belirleyen doğurtulmuş olan fetusların<br />
sayısı değil viabiliteye ulaşan gebeliklerin sayısıdır. Diğer bir ifade ile<br />
4
parite tek, ikiz, üçüz doğum olmasına bağlı olarak artmaz veya<br />
fetusların ölü doğmuş olmalarına bakarak azalmaz.<br />
2. Habitus<br />
Burada fetusun başının kolumna vertebralis ile olan ilişkisi<br />
vurgulanır. En sık görülen habitus fleksiyon habitusudur.<br />
3. Situs<br />
Fetusun kolumna vertebralisi ile annenin kolumna vertebralisi<br />
arasındaki ilişkiyi tanımlamak için kullanılır. Her iki eksen birbirine<br />
paralel ise situs longitudinalis, dik ise situs transversus, aralarında<br />
açılanma var ise situs obliquus olarak isimlendirilir.<br />
4. Positio<br />
Çocuk sırtının uterus içerisinde hangi tarafta olduğunu aynı<br />
zamanda da kılavuz noktanın pelvisin dört ka<strong>dr</strong>anı veya maternal<br />
pelvisin transvers çapı ile olan ilişkisini gösterir.<br />
5. Presentatio<br />
Fetusun pelvis girimine en yakın olan kısmını tanımlar. En sık<br />
görülen prezantasyon şekli baştır.<br />
DOĞUM OPERASYONLARI<br />
I. EPİZYOTOMİ.<br />
Çocuğun çıkımını kolaylaştırmak için introitus vaginada yapılan<br />
kesidir. Epizyotomi ile doğurtulan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin<br />
prolapsus ve stres inkontinans sayısında azalma olduğu<br />
söylenmekteyken, son zamanlarda epizyotominin sağladığı avantajlar<br />
tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını<br />
arttırdığı iddia edilmektedir. (6) Bu nedenle her doğumda rutin<br />
5
uygulamak yerine gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih<br />
edilmelidir.<br />
II. FORSEPS UYGULAMASI<br />
Obstetrik forseps uygulaması fetusun doğum kanalına yerleştiği<br />
en uygun yerden introitusa doğru çekilmesi için kullanılır(7). Son<br />
yıllarda özellikle pelvis giriminde ve orta pelviste forseps<br />
uygulamaları yerini sezaryene bırakmıştır(8). Forseps<br />
uygulamasındaki bu azalmada eğitim eksikliği kadar bu doğum<br />
yardımının oluşturduğu yasal sakıncalar da etkili olmuştur.<br />
Forseps uygulanması için:<br />
-Kollum tam dilate olmalıdır,<br />
-Gelen kısım verteks olmalıdır, Makat gelişlerde arkadan gelen<br />
başa forseps uygulanabilir,<br />
-Verteks angaje olmalıdır,<br />
-Amnion kesesi açılmış olmalıdır,<br />
-Baş pelvis uygunsuzluğu olmamalıdır,<br />
-Yeterli analjezi sağlanmalıdır,<br />
-Mesane boş olmalıdır.<br />
Forseps uygulaması endikasyonları:<br />
-Anne sağlığı nedeniyle doğumun ikinci evresinin kısaltılması<br />
gereken durumlar (kalp hastalığı, akciğer hastalığı),<br />
-Doğumun ikinci evresinde gelişen fetal distres,<br />
-Malrotasyon,<br />
-Annenin doğuma koopere olamadığı durumlar (eklampsi,<br />
epilepsi),<br />
6
-Sınırda baş pelvis uygunsuzluğu,<br />
Forseps uygulamasının komplikasyonları:<br />
a)Anneye ait komplikasyonlar:<br />
-Perine, vagina ve serviks laserasyonlarında artma ve buna<br />
bağlı olarak postpartum hemoraji sıklığında artış,<br />
-Rektovaginal fistül gelişimi,<br />
-Rektosel, sistosel ve prolapsus gelişimi,<br />
-Enfeksiyon gelişimi.<br />
b)Fetusa ait komplikasyonlar:<br />
-Fetal kafa derisi ve yüzde laserasyonlar,<br />
-Fasial sinir paralizisi,<br />
-Brakial pleksus hasarı,<br />
-Kafa kemiklerinde kompresyon kırıkları,<br />
-İntrakranial hemorajiler, tentorium kırıkları.<br />
III. VAKUM EKSTRAKSİYONU<br />
Vakum aleti vakumlamayı sağlayan bir cihaz, hortum ve çan<br />
olmak üzere 3 kısımdan meydana gelir(9).<br />
Vakum ekstraksiyonunun forseps uygulamasından şu farkları<br />
vardır:<br />
-Vakum ile fetal başa rotasyon yaptırılamaz,<br />
-Traksiyon gücü forsepsten daha azdır,<br />
-Daha az yer kaplar,<br />
-Dilatasyonun tam olmasına gerek yoktur. 7-9 cm açıklıkta dahi<br />
uygulanabilir.<br />
Endikasyonları forseps ile aynıdır.<br />
7
Vakum ekstraksiyonun uygulanması için şu şartlar gereklidir:<br />
-Baş geliş olmalıdır,<br />
-Sefalopelvik uygunsuzluk olmamalıdır,<br />
-Amnion kesesi açık olmalıdır,<br />
-Fetus canlı olmalıdır,<br />
-Mesane boş olmalıdır.<br />
Vakum Ekstraksiyonun komplikasyonları<br />
-Çan ile fetal baş arasına anneye ait dokular girmesi ile oluşan<br />
laserasyonlar,<br />
-Fetusta skalp yaralanmaları,<br />
-Sefal hematom,<br />
-İntrakranial hemoraji,<br />
-Retina kanaması.<br />
Vakum ekstraksiyonu annede doğum kanalında daha az<br />
travmaya neden olmakla beraber fetal morbidite açısından vakum ile<br />
forseps arasında bir fark gözlenmemiştir(10,11).<br />
IV . SEZARYEN<br />
Fetus, plasenta ve membranların abdominal ve uterus<br />
duvarlarındaki insizyonlar yoluyla doğması şeklinde tanımlanır.<br />
Sezaryenle doğum sıklığı günümüzde giderek artmaktadır. Her ne<br />
kadar bu artış ülkeden ülkeye farklılık gösterse de sezaryen operasyon<br />
sıklığı genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir(3). Bu<br />
artışın sebepleri arasında:<br />
8
-Paritenin azalması, gebe kadınların yaklaşık yarısının nullipar<br />
olması ve bu kadınlarda sezaryen endikasyonu oluşturabilecek<br />
nedenlerin daha fazla görülmesi,<br />
-Doğumu daha geç yaşlara erteleyen kadın sayısının artması,<br />
-Sezaryen gerektirebilecek fetal problemlerin günümüzde<br />
antenatal olarak daha çok tespit edilebilmesi,<br />
-Diğer operatif doğumlarda eskiye nazaran azalma görülmesi,<br />
-Eski sezaryen vakalarının yine sezaryenle doğurtulması<br />
gerekliliği anlayışı,<br />
-Fetal monitorizasyonun yaygın olarak kullanımı,<br />
-Makat gelişi olan vakalarda son yıllarda daha çok sezaryene<br />
yönlenilmesi,<br />
-Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınların daha çok sezaryeni<br />
tercih etmesi,<br />
-Belki de en önemlisi doğum sonrası çıkan problemler nedeniyle<br />
hekim hakkında açılan soruşturmaların artmış olmasıdır.<br />
Bütün bunlara karşın daha yaşlı ve daha tecrübeli hekimlerin daha<br />
az sezaryen tercih edip daha çok vakum ve forseps kullandıkları, daha<br />
fazla vaginal makat doğum yaptırdıkları bilinmektedir(1). Ayrıca bu<br />
hekimler daha önce sezaryen geçirmiş kadınlarda vaginal doğumu<br />
daha cesurca yapmaktadırlar.<br />
Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek,<br />
Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına<br />
sahiptir(12).<br />
Sezaryene bağlı maternal mortalite 4-8/10000 arasında olup<br />
vaginal doğuma göre 26 kat fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende<br />
9
vaginal doğuma oranla çok daha yüksek, hastanede kalış süresinin<br />
daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu belirlerken<br />
çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının<br />
aksine sezaryen yapmakla zor bir vaginal doğumun neden olabileceği<br />
nörolojik defisitlerin insidansını azaltma ya da mental performansı<br />
yükseltme arasında kanıtlanmış bir ilgi yoktur(13).<br />
SEZARYEN ENDİKASYONLARI<br />
Zamanla sezaryen endikasyonlarında değişiklik olmuştur.<br />
Önceleri anne hayatını kurtarmak için yapılırken bugün fetal nedenler<br />
ağırlıktadır. Sezaryen endikasyonlarını şöyle sıralayabiliriz:<br />
-Önceki sezaryen<br />
-Distosi<br />
-Fetal distres<br />
-Çoğul gebelikler<br />
-Plasenta dekolmanı<br />
-Placenta previa<br />
-Fetal hastalıklar<br />
-Maternal sebepler<br />
1-Önceki sezaryen: Klasik vertikal insizyon yapılan 1916’larda<br />
ortaya atılan “Bir defa sezaryen, hep sezaryen” kavramı, Kerr<br />
transvers insizyonunun kullanılmaya başlaması ile ve yapılan<br />
çalışmalarda uygun vakaların güvenli bir şekilde vaginal doğum<br />
yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş<br />
gözükmektedir. Eğer kontrendikasyon yoksa ve önceki sezaryen<br />
endikasyonu kalıcı değilse sonraki doğumda vaginal doğum<br />
denenmelidir. Önceki sezaryenin klasik olması, rüptür halinde acil<br />
10
şartların hazır olmaması vaginal doğum denemesini olanaksız yapan<br />
sebeplerdir(14,15). Birden fazla alt segment uterus kesisi geçiren<br />
hastalarda vaginal doğum kontrendike değildir. Ancak bir kere<br />
sezaryen (alt segment ) geçiren hastalara göre risk 3 kez artmıştır. Bu<br />
hastalarda oksitosin kullanımı kontrendike değildir. Ancak<br />
prostaglandin güvenirliği hakkında yeterli veri yoktur.<br />
2-Distosi: Bu grup 3 ana başlık altında toplanabilir.<br />
1. Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık, pelvis giriminde, orta<br />
pelviste, pelvis çıkımında veya kombine olabilir.<br />
2. Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hipotonik uterin<br />
disfonksiyon, hipertonik ve diskoordine uterin disfonksiyon<br />
şeklindedir.<br />
3. Fetusa ait distosiler: Prezantasyon anomalileri, pozisyon<br />
anomalileri, fetusa ait gelişme anormallikleri olarak gruplanabilir.<br />
3. 1. Prezantasyon anomalileri:<br />
1. Makat geliş<br />
2. Transvers ve oblik gelişler<br />
3. Compound gelişler<br />
3. 2. Pozisyon anomalileri:<br />
1. Defleksiyon gelişleri<br />
2. Oksiput posterior<br />
3. Yüksekte düz duruş<br />
4. Derinde transvers duruş<br />
5. Asinklitismus<br />
3. 3. Fetusa ait gelişme anormallikleri:<br />
1. İri bebek<br />
11
2.Fetusta lokal büyüme yapan sebepler: Hi<strong>dr</strong>osefali, geniş<br />
abdomen<br />
3. Diğer anormallikler<br />
4. Fetal distres: 1970’lerde elektronik fetal kalp hızı<br />
monitörlerinin gelişmesine bağlı olarak fetal oksijenizasyon ve asitbaz<br />
durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki ilişkiler gündeme<br />
geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek<br />
amacıyla elektronik monitorizasyon yapılmasının aralıklı yapılan kalp<br />
hızı oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen<br />
fetal distres endikasyonu ile sıklıkla sezaryen yapılmaktadır(16,17).<br />
5. Çoğul gebelikler: Terme ulaşmış ikiz gebeliklerde doğum, tekiz<br />
gebeliklerde olduğu gibi vaginal olarak gerçekleştirilmelidir. Ancak<br />
gerek prezentasyon anomalileri ve gerekse çoğul gebeliğe bağlı<br />
maternofetal komplikasyonlar nedeniyle sezaryen oranlarında artış<br />
izlenir.<br />
6. Plasenta previa, dekolman plasenta, plasenta insersion<br />
anormallikleri, kordon prolapsusu ya da prezantasyonu sezaryen<br />
endikasyonu oluşturabilir.<br />
7. Annenin sistemik hastalıkları sezaryen sebebi olabilir.<br />
8. Sosyal endikasyonlar<br />
KONTRENDİKASYONLAR<br />
En önemli kontendikasyonu uygun bir endikasyonunun<br />
olmayışıdır. Karın duvarının piyojenik enfeksiyonları, anormal ya da<br />
ölü fetus, uygun koşulların bulunmayışı da diğer kontrendikasyonları<br />
oluşturur(13).<br />
12
KOMPLİKASYONLAR<br />
Sezaryen major cerrahi gelişim olduğu için herhangi bir<br />
abdominal operasyonda görünebilecek tüm komplikasyonlar<br />
görülebilir. Hiç mortalite görülmeyen büyük seriler yanında 1/1000<br />
mortalite hızı olan seriler de vardır. Ancak bu mortalitenin büyük<br />
bölümü operasyondan çok sezaryen gerektiren durumlara ve<br />
anesteziye aittir(18,19). Yanlış cerrahi teknik veya anestezi,<br />
hemostazın sağlanamaması, yetersiz kan replasmanı, enfeksiyon<br />
tedavisinin doğru olmayışı veya yanlış grup kan transfüzyonu<br />
mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Sezaryende maternal<br />
morbiditede vaginal doğuma göre belirgin derecede artmıştır. Mesane<br />
zedelenmesi, üreter zedelenmesi, endomyometrit, yara enfeksiyonu,<br />
transfüzyon komplikasyonları, kanama, tromboemboli, respiratuar<br />
komplikasyonlar diğer sezaryen komplikasyonlarıdır. Morbidite<br />
şişman kadınlarda daha fazladır. Hastanede kalış süresi ve ücreti de<br />
sezaryende artmıştır. Sonraki gebeliklerde uterus skar rüptürü klasik<br />
insizyonda %4-9, aşağı transvers insizyonda %0.2-1.5’tir. Komplike<br />
olmayan bir multiparda vaginal doğum mükerrer elektif sezaryene<br />
göre bebek için daha az tehlikelidir. İatrojenik prematüre elektif<br />
sezaryenlerin hala önemli bir sorunudur. Yenidoğanda sezaryene bağlı<br />
solunum problemlerinin daha fazla görüldüğü de bilinmektedir.<br />
TEKNİK<br />
1. Klasik sezaryen: Uterus korpusuna boydan boya vertikal<br />
insizyon yapılmaktadır. Günümüzde çok az kullanılmaktadır.<br />
13
2. Alt segment transvers insizyon (Kerr): En sık kullanılanıdır.<br />
Komplikasyonları klasik insizyondan daha azdır.<br />
14
YÖNTEM<br />
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve<br />
Doğum Kliniğinde 01.01. 2000 ile 31. 12. 2004 tarihleri arasında<br />
meydana gelen doğumlarla ilgili retrospektif bir çalışma yapılması<br />
planlandı. Doğum dosyaları taranarak gebenin yatış tarihi, yaşı,<br />
gravida ve paritesi, doğum şekli, sezaryen endikasyonu ve oranı,<br />
epizyotomi varlığı, laserasyon varlığı, bebeğin doğum tartısı, 1. ve 5.<br />
apgar skorları, cinsiyeti, mortalitesi incelendi. Bu verilerle şu<br />
değerlendirmeler yapıldı.<br />
1- Doğum vakalarının yıllara göre dağılımı<br />
2- Doğum şekillerinin yıllara göre dağılımı<br />
3- Sezaryen endikasyonlarının dağılımı<br />
4- Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı<br />
5- Gebelerin gravidalarına göre dağılımı<br />
6- Gebelerin paritelerine göre dağılımı<br />
7- Tüm doğum vakalarının prezantasyon şekline göre dağılımı<br />
8- Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı<br />
9- Bebeklerin mortaliteye göre dağılımları<br />
10-Bebeklerin 1. dakika Apgar skoruna göre dağılımları<br />
11-Bebeklerin 5. dakika Apgar skoruna göre dağılımları<br />
12-Sezaryen yapılan gebelerin prezentasyon anomalilerine göre<br />
dağılımları<br />
13-Sezaryen yapılan gebelerin pozisyon anomalilerine göre<br />
dağılımları<br />
15
14-Sezaryen yapılan gebelerin fetusa ait gelişme anormalliklerine göre<br />
dağılımı<br />
15-Vaginal doğum yapan gebelerde oluşan laserasyonların dağılımı.<br />
16-Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımı<br />
17-Vaginal doğum yapan gebelerin epizyotomi varlığına göre<br />
dağılımları.<br />
18-Anne hastalıkları nedeni ile sezaryen yapılan vakaların dağılımı.<br />
19-Makat gelişi ile prezante olan vakaların vaginal – abdominal<br />
doğum oranları<br />
20-Operatif vaginal doğumların normal vaginal doğumlara oranı.<br />
16
BULGULAR<br />
Haseki Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 2000 Ocak-2004<br />
Aralık arası gerçekleşen 6727 doğum vakasının doğum dosyalarına<br />
ulaşılarak aşağıdaki bulgular elde edildi.<br />
1-Yıllara göre doğum sayılarının dağılımı:<br />
Kliniğimizde 2000 yılında 1247, 2001 yılında 1650, 2002 yılında<br />
1152, 2003 yılında 1070, 2004 yılında 1611 doğum gerçekleşmiştir.<br />
Bu bulgulara göre kliniğimizde yılda ortalama 1346 doğum<br />
yaptırılmaktadır.<br />
Şekil-1. Doğum vakalarının yıllara göre dağılımı<br />
1800<br />
1600<br />
1650<br />
1611<br />
1400<br />
1247<br />
1200<br />
1152<br />
1070<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
2003<br />
2004<br />
2-Yıllara göre doğum şekillerinin dağılımı:<br />
Kliniğimizde 2000 yılında 377 vaka (%30.2) sezaryen ile, 870<br />
vaka (%69.8) vaginal yol ile, 2001 yılında 470 vaka (%28.5) sezaryen<br />
17
ile 1180 vaka (%71.5) vaginal yol ile, 2002 yılında 322 vaka (%28 0)<br />
sezaryen ile 830 vaka (%72.0) vaginal yol ile, 2003 yılında 245 vaka<br />
(%22.9) sezaryen ile, 825 vaka (%77.1) vaginal yol ile, 2004 yılında<br />
467 vaka (%29.0) sezaryen ile 1144 vaka (%71.0) vaginal yol ile<br />
doğum yaptı. Kliniğimizde bu 5 yıllık dönem içindeki ortalama<br />
sezaryen oranı %27.97 olarak bulunmuştur. Yapılan analizde yıllara<br />
göre sezaryen oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark<br />
bulunmuştur( x² =17.88 p=0.001 ).Bu farkın o tarihlerde<br />
kliniğimizdeki tadilattan meydana geldiğini düşünmekteyiz.<br />
Şekil-2. Yıllara göre sezaryen oranlarının dağılımı<br />
1400<br />
1200<br />
% 71,5<br />
1180<br />
%<br />
1144<br />
1000<br />
% 69,8<br />
870<br />
% 72,0 % 77,1<br />
830 825<br />
800<br />
VAJİNAL DOĞUM<br />
600<br />
% 30,2<br />
%<br />
470<br />
%<br />
467<br />
ABDOMİNAL DOĞUM<br />
400<br />
377<br />
% 28,0<br />
322<br />
%<br />
245<br />
200<br />
0<br />
2000 2001 2002 2003 2004<br />
3-Sezaryen endikasyonlarının dağılımı :<br />
2000-2004 yılları arasında kliniğimizde sezaryen uygulanan<br />
gebelerin endikasyonlarının dağılımı: %46’sı (720) geçirilmiş uterus<br />
operasyonu (eski sezaryen, mükerrer sezaryen, myomektomi), %10’u<br />
18
fetus ekleriyle ilgili sorunlardan (dekolman plasenta, plasenta previa,<br />
kordon prolapsusu, oligohi<strong>dr</strong>amnios), %13’ü (217) fetal distres, %6’sı<br />
(94) CPD, %2’si (36) isteğe bağlı, %3’ü (49) ilerlemeyen travay, %<br />
12’si (200) prezantasyon anomalisi, %1’i (24) pozisyon anomalisi %<br />
3’ü (43) anne hastalıkları, %2. 1’i (33) fetal gelişim bozuklukları (iri<br />
bebek, anatomik bozukluklar), %2’si (32) diğer nedenler olarak<br />
bulundu.<br />
Tablo-1. Sezaryen endikasyonlarının dağılımı<br />
ENDİKASYON<br />
n<br />
ORAN<br />
%<br />
GEÇİRİLMİŞ UTERİN OPERASYON 720 44,61%<br />
FETUS EKLERİ İLE İLGİLİ SEZARYEN<br />
ENDİKASYONLARI<br />
166 10,29%<br />
AFD 217 13,44%<br />
CPD 94 5,82%<br />
İSTEĞE BAĞLI SEZARYEN 36 2,23%<br />
İLERLEMEYEN TRAVAY 49 3,04%<br />
PREZANTASYON ANOMALİLERİ 200 12,39%<br />
POZİSYON ANOMALİLERİ 24 1,49%<br />
DİĞERLERİ 32 1,98%<br />
FETAL GELİŞİM BOZUKLUKLARI 33 2,04%<br />
ANNE HASTALIKLARI 43 2,66%<br />
4-Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı :<br />
Çalışmamızda anne yaş ortalaması 26.70±5.95 olarak tespit<br />
edildi. 3375 (%59. 9) vaka gebelik için en uygun yaş grubu olan 20-<br />
29 yaş grubunda bulundu. 520 vaka (%9.2) 19 yaş ve altında idi.<br />
19
1603 vaka (%28.4) 30-39 yaş grubunda, 136 vaka (%2.4) 40-49 yaş<br />
grubunda ve 3 vaka (%0. 1) 50 yaş üzerinde bulundu.<br />
Şekil-3. Gebelerin yaş gruplarına göre dağılımı<br />
3500<br />
% 59,9<br />
3375<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
% 28,4<br />
1603<br />
1500<br />
1000<br />
% 9,2<br />
520<br />
% 2,4<br />
500<br />
136<br />
% 0,1<br />
3<br />
0<br />
.. -19 20-29 30-39 40-49 50-..<br />
5-Gebelerin gravidalarına göre dağılımı:<br />
1582 vaka (%26. 7) gravida 1 , 1579 vaka (%26. 7) gravida 2,<br />
1053 vaka (%17. 8) gravida 3, 1694 vaka (%28. 6) gravida 4 ve<br />
üzerinde tespit edildi. Ortalama gravida sayısı 2. 90+ 2. 02 olarak<br />
bulundu.<br />
20
Şekil-4. Gebelerin gravidalarına göre dağılımı<br />
1600<br />
1582 1579<br />
% 26,7 % 26,7<br />
1400<br />
% 17,8<br />
1200<br />
1053<br />
1000<br />
800<br />
% 11,7<br />
695<br />
% 10,2<br />
604<br />
600<br />
% 6,7<br />
397<br />
400<br />
200<br />
0<br />
G1 G2 G3 G4 G5 G6 ve Üstü<br />
6-Gebelerin paritelerine göre dağılımı:<br />
1358 vakanın (%23. 9) nullipar, 1822 vakanın (%32. 1) primipar,<br />
363 vakanın (%6. 4) grand multipar olduğu görüldü. Ortalama doğum<br />
sayısı 1. 69+1. 68 olarak bulundu.<br />
21
Şekil-5. Gebelerin paritelerine göre dağılımı<br />
2000<br />
% 32,1<br />
1822<br />
1800<br />
% 23,9<br />
1600<br />
1400<br />
1358<br />
% 20,4<br />
1161<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
% 11,5<br />
652<br />
600<br />
400<br />
% 5,5<br />
% 6,4<br />
313 363<br />
200<br />
0<br />
P0 P1 P2 P3 P4 P5 ve Üstü<br />
7- Tüm doğum vakalarının prezentasyon şekillerine göre dağılımı:<br />
Kliniğimizde vaginal veya abdominal yolla doğum yapan<br />
hastaların 6291‘i (%92.6) baş ile, 472,2si (%6.9) makat ile, 27’si (%<br />
0.3) transvers, oblik veya compound şekilde prezente olmuş idi.<br />
Şekil-6. Tüm doğum vakalarının prezentasyon şekline göre dağılımı<br />
22
7000<br />
% 92,6<br />
6291<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
% 6,9<br />
472<br />
% 0,3<br />
27<br />
0<br />
M B C,T ve O<br />
8-Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı:<br />
6745 vakanın 3507’si (%52) erkek, 3238’i (%48) kız olarak<br />
saptandı.<br />
Şekil-7. Bebeklerin cinsiyetine göre dağılımı<br />
4001<br />
% 52<br />
3507<br />
% 48<br />
3238<br />
3501<br />
3001<br />
2501<br />
2001<br />
1501<br />
1001<br />
501<br />
1<br />
9-Bebeklerin mortaliteye göre dağılımları:<br />
23
5882 vakanın 277’si (%4.7) ölü doğum olarak gerçekleşti. Ölü<br />
doğumların %25’inde dekolman plasenta, %7’sinde fetal anomali, %<br />
7’sinde diabetik anne, %2’sinde akut fetal distres, %2’sinde uterin<br />
rüptür, %3’ünde ikiz gebelik, %1’inde sürmatürasyon, %1’inde<br />
kordon prolapsusu ölüm nedeni olarak bulundu. 45 vakada (%52) ise<br />
ölüm nedeni bulunamadı. Bu %52’lik dilimin çoğunluğu 20-40<br />
haftalar arası mort de fetus olarak başvuran gebelerdi.<br />
Tablo-2. Ölü doğumların nedenlerine göre dağılımı<br />
ÖLÜ DOĞUM NEDENİ n ORAN %<br />
DEKOLMAN PLASENTA 22 25,00%<br />
UTERİN RÜPTÜR 2 2,27%<br />
SÜRMATÜRASYON 1 1,14%<br />
DİABETİK ANNE 6 6,82%<br />
FETAL DİSTRES 2 2,27%<br />
MAJOR FETAL ANOMALİ 6 6,82%<br />
İKİZ GEBELİK 3 3,41%<br />
KORDON PROLAPSUSU 1 1,14%<br />
SEBEBİ BULUNMAYAN 45 51,14%<br />
10-Bebeklerin 1. dakika Apgar skoruna göre dağılımları:<br />
Kliniğimizde doğan bebeklerin %4.6’sı 0 apgar, %2.2’si 1-4<br />
apgar, %12.8’i 5-8 apgar, %80.2’si 9-10 apgar ile doğmuştu.<br />
24
Şekil-8. Bebeklerin 1.dk. apgar skorlarına göre dağılımı<br />
1800<br />
% 80,2<br />
1658<br />
1600<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
% 12,8<br />
600<br />
% 4,6<br />
% 2,2<br />
265<br />
400<br />
200<br />
96<br />
46<br />
0<br />
APGAR 0 APGAR 1-4 APGAR 5-8 APGAR 9-10<br />
11. Bebeklerin 5. dakika Apgar skoruna göre dağılımları:<br />
Kliniğimizde doğan bebeklerin %4.7’si 0 apgar, %1’i 1-4 apgar , %<br />
5.3’ü 5-8 apgar, %88.8’i 9-10 apgar’a sahipti.<br />
25
Şekil-9.Bebeklerin 5.dk.apgar skorlarına göre dağılımı<br />
6000<br />
% 88,8<br />
5226<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
% 4,7<br />
277<br />
% 1,0<br />
% 5,3<br />
64 315<br />
0<br />
ANOMALİ 0 ANOMALİ 1-4 ANOMALİ 5-8 ANOMALİ 9-10<br />
12-Sezeryan yapılan gebelerin prezentasyon anomalilerine göre<br />
dağılımı:<br />
Kliniğimizde prezantasyon anomalisi nedeniyle sezaryen yapılan<br />
vakaların toplam sayısı 200 olarak bulundu. Bu sayı tüm sezaryenler<br />
içinde % 12’lik bir pay almakta. Bu 200 vakanın 169’u (%84)<br />
makat gelişi 20’si (%10) transvers geliş, 8’i (%4) oblik geliş ve 3’ü (%<br />
2) compound prezantasyon olarak saptandı.<br />
26
Şekil-10. Sezeryan yapılan gebelerin prezentasyon anomalilerine göre<br />
dağılımı<br />
OG<br />
4%<br />
TG<br />
10%<br />
C<br />
2%<br />
PREZENTASYON ANOMALİLERİ<br />
MG<br />
84%<br />
13-Sezaryen yapılan gebelerin pozisyon anomalilerine göre<br />
dağılımları:<br />
Kliniğimizde 2000-2004 yılları arasında 24 vakaya pozisyon<br />
anomalisi nedeniyle sezaryen yapıldı. Bu 24 hasta tüm sezaryenlerin<br />
içinde %1’lik bir pay almakta idi. Bu hastaların 11’i (%45)<br />
defleksiyon gelişi ,6’sı (%25) oksiput posterior, 4’ü (%17) yüksekte<br />
düz duruş, 3’ü (%13) asinklitusmus olarak saptandı.<br />
27
Şekil-11. Sezaryen yapılan gebelerin pozisyon anomalilerine göre<br />
dağılımları<br />
YÜKSEKTE DÜZ DURUŞ<br />
17%<br />
ASİNKLİTUSMUS<br />
13%<br />
DEFLEKSİYON GELİŞİ<br />
45%<br />
OKSİPUT POSTERİOR<br />
25%<br />
14-Sezaryen yapılan gebelerin fetusa ait gelişme anormalliklerine göre<br />
dağılımları:<br />
28
Kliniğimizde 33 vaka fetal gelişme anomalisi nedeniyle sezaryene<br />
alındı. Bunun tüm sezaryenlere oranı %2 olarak bulundu. 33 vakanın<br />
24’ü (%73) iri bebek,7’si (%21) hi<strong>dr</strong>osefali, ’si (%6) diğer<br />
anomaliler olarak tespit edildi.<br />
Şekil-12. Sezaryen yapılan gebelerin fetusa ait gelişme<br />
anormalliklerine göre dağılımları<br />
HİDROSEFALİ<br />
21%<br />
DİĞER<br />
ANOMALİLER<br />
6%<br />
İRİ BEBEK<br />
73%<br />
15- Vaginal doğum yapan gebelerin laserasyon varlığına göre<br />
dağılımları:<br />
Kliniğimizde 2003 Mayıs – 2004 Aralık tarihleri arasında vaginal<br />
doğum yapan 1641 hastanın 1492’sinde (%91.2) laserasyon meydana<br />
gelmedi. 96’sında (%5.5) 1.derece, 7’sinde (%2. 8) 2.derece , 6’sında<br />
3.derece perine deşirürü meydana geldi. 3. derece perine deşirürü<br />
29
olan vakaların 5’i nullipar,1’i primipar idi ve 6 hastaya da<br />
epizyotomi uygulanmıştı.<br />
Şekil-13. Vaginal doğum yapan gebelerin laserasyon varlığına göre<br />
dağılımları<br />
% 91,2<br />
1600<br />
1492<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
% 5,5<br />
% 2,8<br />
90 47<br />
% 0,3<br />
6<br />
0<br />
L0 L1 L2 L3<br />
16- Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımları:<br />
Bebeklerin 204’ü (%3) 1500 gramın altında, 451’i (%6.8) 1500-<br />
2500 gram, 4093’ü (%62.3) 2501-3500 gram, 1785’i (%27) 3501-<br />
4500 gram, 63’ü (%0.9) 4500 gram üzerinde olarak tespit edildi.<br />
Ortalama doğum ağırlığı 3185.99+657.02 gram olarak bulunmuştur.<br />
30
Şekil-14. Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımları<br />
4500<br />
% 62,3<br />
4093<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
% 27,0<br />
1785<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
% 3,0<br />
204<br />
% 6,8<br />
451<br />
%<br />
63<br />
0<br />
…... - 1500 kg 1501 - 2500 kg 2501 - 3500 kg 3501 - 4500 kg 4501 - …… kg<br />
17- Vaginal doğum yapan gebelerin epizyotomi varlığına göre<br />
dağılımı:<br />
4845 vakanın 1910’una (%39) epizyotomi uygulanmış, 2935’ine<br />
(%61) uygulanmamış olarak tespit edildi. Epizyotomi uygulanan<br />
1910 vakanın 876’sı ( %45 ) nullipar, 586’sı ( %30 ) primipar, 448’i<br />
(%23) multipar olarak bulundu. Nulliparların %98‘ine ( 22 vakaya<br />
uygulanmadı ) epizyotomi uygulanmıştı. Primiparların ise % 32’sine<br />
epizyotomi uygulanmıştı.<br />
31
Şekil-15. Vaginal doğum yapan gebelerin epizyotomi varlığına göre<br />
dağılımı<br />
VAR<br />
39%<br />
YOK<br />
61%<br />
18- Anne hastalıkları nedeniyle sezaryen yapılan vakaların dağılımı:<br />
Kliniğimizde 2000-2004 tarihleri arasında 43 gebeye maternal<br />
hastalıklar nedeniyle sezaryen uygulandı. Bunların %36’sında<br />
hipertansif hastalıklar (eklampsi, preeklampsi, kronik hipertansiyon),<br />
%22’sinde (9 vaka) kalp hastalığı, %9’ünde (4 vaka) geçirilmiş<br />
vaginal operasyon, %9’ünde (4 vaka) doğumsal kalça çıkığı, %<br />
7’sinde (3 vaka ) disk hernisi, %2’sinde (1 vaka) akut apandisit, %<br />
2’sinde (1 vaka) geçirilmiş retina dekolmanı, %2’sinde (1 vaka)<br />
hemoroid, %2’sinde (1 vaka) prolaktinoma, %2’sinde (1 vaka)<br />
kondiloma aküminata sezaryen endikasyonu olarak bulundu<br />
Tablo-3. Anne hastalıkları nedeniyle sezaryen yapılan vakaların<br />
dağılımı<br />
32
ENDİKASYON n ORAN %<br />
AKUT APANDİSİT 1 2,33%<br />
DİSK HERNİSİ 3 6,98%<br />
DOĞUMSAL KALÇA ÇIKIĞI 4 9,30%<br />
GEÇİRİLMİŞ VAJİNAL OPERASYON 4 9,30%<br />
GEÇİRİLMİŞ RETİNA DEKOLMANI 1 2,33%<br />
HEMOROİD 1 2,33%<br />
KALP HASTALIĞI 9 20,93%<br />
KONDİLOMA AKÜMİNATA 1 2,33%<br />
PROLAKTİNOMA 1 2,33%<br />
EPİLEPSİ 2 4,65%<br />
HİPERTANSİF HASTALIKLAR 15 34,88%<br />
VAJİNAL SEPTUM 1 2,33%<br />
19- Makat gelişi ile prezante olan vakaların doğum şekillerine göre<br />
dağılımı:<br />
Makat gelişi ile prezante olan vakaların %39’u (153 vaka) vaginal<br />
yolla, %61’i (235 vaka) sezaryen ile doğurtuldu. Sezaryen ile doğum<br />
yapan makat gelişi gebelerin %41’inde ikinci bir sezaryen sebebi<br />
bulunmaktaydı (eski sezaryen, ikiz gebelik, fetal distres vb..).<br />
33
Şekil-16. Makat gelişi ile prezante olan vakaların doğum şekillerine<br />
göre dağılımı<br />
NSD<br />
39%<br />
SEZARYEN<br />
61%<br />
235 SEZARYEN VAKASININ 138' İ MAKAT GELİŞİ NEDENİ İLE SEZARYENE ALINDI<br />
20-Operatif vaginal doğumların normal vaginal doğumlara oranı:<br />
Kliniğimizde 2000 yılında 8, 2001 yılında 14, 2002 yılında 9, 2003<br />
yılında 12, 2004 yılında 26 gebeye vakum ekstraksiyon ile doğum<br />
yaptırıldı. Bu tarihlerde hiç forseps uygulaması yapılmadı. Yapılan<br />
istatistiksel analizde yıllara göre operatif vaginal doğum oranları<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir ( p=<br />
0.065 ).<br />
34
Şekil-17. Operatif vaginal doğumların normal vaginal doğumlara oranı<br />
1400<br />
1200<br />
% 98,82<br />
1166<br />
% 97,71<br />
1106<br />
1000<br />
% 99,09<br />
862<br />
% 98,92<br />
% 98,55<br />
821 811<br />
800<br />
NSD<br />
VAKUM EKSTRAKSİYON<br />
600<br />
400<br />
200<br />
% 0,91<br />
8<br />
% 1,18<br />
14<br />
% 1,08<br />
9<br />
% 1,45<br />
12<br />
% 2,29<br />
26<br />
0<br />
2000 2001 2002 2003 2004<br />
35
TARTIŞMA<br />
Haseki Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde<br />
incelenen 5 yıllık sürede sezaryen oranı %27.94 olarak bulunmuştur.<br />
Sezaryen oranı 2000’de %30.2, 2001’de %28. 5, 2002’de %28.0,<br />
2003’te %22.9, 2004’te %29.0 olarak yıllara göre değişim<br />
göstermiştir. Sezaryen oranı ülkelere göre de farklılık gösterir.<br />
Gelişmiş ülkelerde 1970’li yıllarda sezaryen ile doğum oranları %2-6<br />
arasında iken 1980’li yılların ortalarına doğru bu oran ABD’de %<br />
25’e, gelişmiş Avrupa ülkelerinde de %10-15’lere kadar yükselmiştir.<br />
Sezaryen oranı Şişli Etfal Hastanesi’nde 1994’te %12‘den, 1998’de %<br />
20.3’e yükselmiştir(25). Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın<br />
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 1995-99 yılları arasında yapılan<br />
sezaryenlerin oranı %29.7 bulunmuştur(26). Yüzüncü Yıl Tıp<br />
Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 1996-98 yılları<br />
arasında sezaryen oranı %17.2 olarak gerçekleşmiştir(27).<br />
Hindistan’da bir eğitim hastanesinde 1993-94’te oran % 21 iken,<br />
1988-89’da sezaryen oranı %25 olmuştur(28). Çin Shantou’da 1990-<br />
97 arası sezaryen hızı %19.4 bulunmuştur(29). Ohio’da 1989-96 arası<br />
yapılan çalışmada %15. 7’den %12.4’e düştüğü bildirilmiştir(30).<br />
İsveç’te yapılan bir çalışmada sezaryen oranı 1983’te %12. 3<br />
‘ten,1990’da %10. 84’e düşmüştür(31).<br />
Bizim kliniğimizde sezaryen hızı %28 ‘lerde gitmekteyken<br />
2003’te % 22’lere düşmüştür.<br />
36
Pekçok araştırmacı fetal kalp monitorizasyonunun rutin kullanıma<br />
girmesiyle sezaryen oranlarında hızlı bir artışın gözlendiğini<br />
vurgulamaktadır (20,21).<br />
1986 yılından sonra başta ABD olmak üzere bazı Avrupa<br />
ülkelerinde de hızla artan sezaryen oranlarının perinatal mortaliteyi<br />
umulduğu kadar etkileyemediği vurgulanmış, bunun yanı sıra maternal<br />
morbiditeyi artırdığını bildiren yayınların ışığında sezaryen oranlarını<br />
optimal bir değere indirmeyi amaçlayan çalışmalar başlamıştır<br />
(20,22,23,24).<br />
Sezaryen oranını artıran nedenlerin başında “bir kere sezaryen<br />
daima sezaryen prensibi”, fetal monitorizasyon, sezaryen gerektiren<br />
fetal durumların antenatal tespit edilebilmesindeki artış ve<br />
sosyoekonomik düzeyi daha iyi olan toplumlardaki isteğe bağlı<br />
sezaryenler gelmektedir(19,32). Kadın doğum uzmanlarının üçte ikisi<br />
isteğe bağlı sezaryen yapmayı kabul etmektedir (33).<br />
Kliniğimizde 2000-2004 yılları arasında yaptığımız çalışmada<br />
sezaryen yapılan gebelerin %46’sı uterin skar (eski, mükerrer<br />
sezaryen, myomektomi), %13’ü fetal distres, %12’si prezantasyon<br />
anomalileri, %10’u fetus eklerindeki sorunlardan (dekolman plasenta,<br />
plasenta previa, kordon prolapsusu), %6’sı CPD, %3’ü ilerlemeyen<br />
travay, % 2’si isteğe bağlı, %1’i pozisyon anomalileri, %2’si anne<br />
hastalıkları, %2’si fetal gelişim bozuklukları nedeniyle sezaryene<br />
alınmıştır.<br />
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve<br />
Doğum Anabilim Dalı’nda 3 yıllık bir süreyi kapsayan çalışmada 2037<br />
sezaryen olgusunda endikasyonlar araştırıldığında %22 geçirilmiş<br />
37
sezaryen,%11.9 prezantasyon bozukluğu, %8 distosi, %6.6 fetal<br />
distres bulundu(34). Şişli Etfal Hastanesinde geçirilmiş sezaryen<br />
nedeniyle yapılan sezaryen oranı %32.6 (35), Dicle Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde %28.6, Yüzüncü<br />
Yıl Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde %22. 2<br />
olarak bulundu(27). Notzon’un çalışmasına göre ABD’de %36,<br />
İsveç’te %28 (36), Çin Shantou’da %14 (29), Hindistan’da ise %29<br />
(28) olarak bulunmuştur. Fetal distress oranı bizde %13 iken Şişli<br />
Etfal Hastanesi’nde %21.6(25), Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın<br />
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde %16 (26), Yüzüncü Yıl<br />
Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde %<br />
19.1(27), ABD’de %9.7,İsveç’te %15.4, Norveç’te %15.6 İskoçya‘da<br />
%17.1 (36), Çin’de %19 (29), ve Hindistan’da %33’tür(28).<br />
Kliniğimizde 2000-2004 tarihleri arasında doğum yapan vakaların<br />
yaş ortalaması 26.70±5.95 olarak bulunmuştur. Vakaların %59.9’u 20-<br />
29 yaş grubundadır. Şişli Etfal Hastanesi’nde ortalama yaş 26.0± 5.7<br />
(25), Convay ve ark’da 28.5±6.6 (37), Lieberman ve ark’da 29 (38)<br />
olarak bulunmuştur.<br />
Gebelerin pariteye göre dağılımı incelendiğinde, nullipar %23.9,<br />
primipar %32.1 ve grandmultipar %6.4 olarak bulunmuştur. Bu<br />
oranlar Şişli Etfal Hastanesi’nde sırasıyla %25, %45, %2. 3 olarak<br />
bulunmuştur(25). Nullipar oranını Robson %42.5 (39), Kesim %28<br />
(40), Tadesse %25 (40) olarak bulmuştur. Hindistan’da bu oran %<br />
42’dir (28).<br />
Kliniğimizdeki vakaların %92.6’sı baş ile %6.9’u makat ile %<br />
0.3’ü oblik, transvers ve compound prezantasyon ile doğum yaptılar.<br />
38
Makat gelişi ile prezante olan vakaların %61’i sezaryen ile %39’u<br />
vaginal yolla doğum yaptılar. Sezaryen olan vakaların 138’inde ikinci<br />
sezaryen sebebi bulunmaktaydı (geçirilmiş sezaryen, fetal distres).<br />
Kliniğimizdeki vakaların %52’sinin erkek, %48’inin kız<br />
olduğunu tespit ettik. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi’nde %52 erkek %<br />
48 kızdır(25). Kesim %54. 1 erkek %45. 9 kız (32), Lieberman %58.<br />
8 erkek, %41. 2 kız bulmuştur (38).<br />
Kliniğimizde ölü doğum oranını %4.7 olarak bulduk. Bu oran<br />
Şişli Etfal Hastanesi’nde %4.5 (25), Kesim ve ark’da %8.8 (32),<br />
Tadesse ve ark’da %7.5 (40), Nielsen ve ark‘da %0.6‘dır(31).<br />
Kliniğimizdeki ölü doğumların nedenleri araştırıldığında %25<br />
dekolman plasenta, %7 fetal anomali, %7 diabetik anne bebeği, %2<br />
fetal distres, %2 uterin rüptür, %3 ikiz gebelik, %1 sürmaturasyon, %1<br />
kordon prolapsusu olarak bulundu. %52 vakada ise neden bulunamadı.<br />
Bu grubun büyük bir bölümünü 20-40 hafta arası mort fetüs olarak<br />
başvuran hastalar oluşturmaktaydı.<br />
Bebeklerin 5. dakika Apgar skorlarına baktığımızda %4.7 0<br />
Apgar, %1.0 1-4 Apgar, %5.3 5-8 Apgar, % 88.8 9-10 Apgar olarak<br />
bulunmuştur. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi’nde %59.7 7-9 Apgar, %<br />
32.3 10 Apgar olarak bulunmuştur (25).<br />
Kliniğimizde prezantasyon anomalisi nedeniyle sezaryen<br />
uygulanan vakalara baktığımızda (toplam 200 vaka ) %84 makat<br />
gelişi, %10 transvers geliş, %4 oblik duruş, %2 compound<br />
prezantasyon olarak bulduk. Sezaryen ile doğum yapan vakaların %<br />
10’u makat gelişi ile prezante olmuştu. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu<br />
oran %9 olarak bulunmuştur(25). Tüm doğum vakalarına baktığımızda<br />
39
prezantasyon oranları şöyle idi: %92.6 baş, %7.4 anormal<br />
prezantasyon. Kesim ve ark anormal prezantasyon oranını %32. 8<br />
(32), Robson %16. 5 (39) olarak bildirmiştir.<br />
Pozisyon anomalisi nedeniyle sezaryene alınan vakaları<br />
incelediğimizde ( tüm sezaryen ile doğum yapan vakaların içinde 24<br />
vaka ile %1’lik bir paya sahip) %45 defleksiyon gelişi, %25 oksiput<br />
posterior, %17 yüksekte düz duruş, %13 asinklitusmus olarak bulduk.<br />
Şişli Etfal Hastanesinde defleksiyon gelişi oranı %2.2 olarak bulundu<br />
(25).<br />
Kliniğimizde vaginal doğum yapan vakaların %39 ‘una<br />
epizyotomi uygulandı. Bu %39’luk dilimin %7’si multipar, %93’ü<br />
nullipar veya primipardı. Bu vakaların %91’inde laserasyon olmadı. %<br />
5.5’inde 1. derece, %2.8’inde 2. derece, %0.3’ünde 3. derece perine<br />
deşirürü meydana geldi. Tonun ve ark 20000 vaginal doğum<br />
olgusunun incelendiği bir çalışmada primiparların %66.6 sında ve<br />
multiparların %33.3’ünde epizyotominin uygulandığını rapor<br />
etmişlerdir(41). Rutin epizyotominin yeri tartışmalı olsa da en önemli<br />
endikasyonu 3. ve 4. derece perine laserasyonlarının önlenmesi ve<br />
operatif doğum sırasında doğumu kolaylaştırmasıdır. Kliniğimizdeki<br />
3. derece perine laserasyonu vakalarına (6 vaka) baktığımızda tümüne<br />
epizyotomi uygulandığını görüyoruz.<br />
Bebeklerin doğum tartılarına göre dağılımlarına baktığımızda %<br />
3’ünün 1500 gram altında, %6.8’inin 1500-2500 arasında,%62.3’ünün<br />
2500-3500 arasında, %27’sinin 3500-4500 arasında,%0.9’unun 4500<br />
gram üzerinde olduğunu gördük. Ortalama doğum tartısı 3185 ±657<br />
g‘dır. Şişli Etfal Hastanesi’nde %20 2500 g altında, %54 2500-3500g<br />
40
arasında, %18. 5 3500-4000g arasında ve %7.4 4000g üzerinde olarak<br />
bulunmuştur(25). 3000-3500g arası oranını Kesim %38 (32),<br />
Lieberman %42 (38), 3500-4000g arasını Lieberman %18.5 olarak<br />
bulmuştur.<br />
Operatif doğumlara baktığımızda 4335 vaginal doğumun %<br />
1.5’ine vakum ekstraksiyon uygulandığını görüyoruz.<br />
41
SONUÇ<br />
Kliniğimizde 2000 – 2004 arası sezaryen hızı %27. 94 olarak<br />
bulunmuştur. Bu oranı diğer kliniklerle karşılaştırdığımızda kabul<br />
edilebilir bir düzey olduğunu söyleyebiliriz. Sezaryen<br />
endikasyonlarına baktığımızda, yarıya yakınını geçirilmiş sezaryenler<br />
oluşturmaktadır. Ülkemizin sosyo ekonomik koşullarını ve anne<br />
morbiditesini dikkate aldığımızda sezaryen oranlarını düşürmek için<br />
daha çok geçirilmiş sezaryen vakasını vaginal doğuma yönlendirmeli<br />
ve diğer endikasyonlarımızda daha dikkatli olmalıyız.<br />
Sezaryenlerde anne yaş ortalamasını 26.70 olarak bulduk.<br />
Vakaların % 59.9‘u 20-29 yaş grubunda idi.<br />
Doğurganlık oranını incelediğimizde ortalama parite sayısını 1.69<br />
olarak bulduk.<br />
Tüm doğum vakalarının içinde makat gelişi oranının %6.9<br />
olduğu bunun da %39 ‘unun vaginal yolla doğum yaptırıldığı tespit<br />
edildi.<br />
Yenidoğanların cinsiyetlerine baktığımızda % 52 erkek, % 48 kız<br />
olarak saptandı.<br />
Ölü doğum oranını % 4.7 olarak bulduk. Ancak bunun yaklaşık<br />
yarısı mort fetüs olarak başvurdu ve mortalite sebebi bulunamadı.<br />
Yenidoğan doğum tartılarına bakıldığında ortalama doğum kilosu<br />
3185 gram olarak bulundu.<br />
Sonuç olarak Haseki Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde<br />
sezaryen oranı kabul edilebilir bir düzeyde olup çoğunluğunu<br />
42
geçirilmiş sezaryenliler oluşturmakta ve operasyon önemli bir<br />
morbiditeye neden olmamaktadır.<br />
43
ÖZET<br />
AMAÇ: Normal vaginal ve operatif doğumların Haseki Hastanesi<br />
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ndeki durumunun<br />
değerlendirilmesi amaçlandı.<br />
YÖNTEM: Kliniğimizde 2000 Ocak – 2004 Aralık tarihleri arasında<br />
meydana gelen 6727 doğum vakasının doğum dosyalarındaki<br />
kayıtlarına ulaşılarak gebelerin yaşı, gravidaları, pariteleri, doğum<br />
şekilleri, epizyotomi varlığı, laserasyon varlığı, sezaryen<br />
endikasyonları, bebeklerin doğum tartıları, cinsiyetleri, Apgar skorları,<br />
mortaliteleri ve prezantasyon şekilleri araştırılıp literatür bulgularıyla<br />
karşılaştırıldı.<br />
BULGULAR: Haseki Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum<br />
Kliniği’nde belirtilen tarihler arasında yapılan sezaryen oranı %27.97<br />
bulundu. Vakaların %59.9’u 20-29 yaş grubundaydı. Sezaryen<br />
endikasyonlarının %46’sını eski sezaryen oluşturdu ve onu %13 ile<br />
fetal distress izledi. Bebek mortalitesi %4.7 olarak olarak bulundu. Bu<br />
ölümlerin %27’sinin sebebi dekolman plasenta idi. Prezantasyon<br />
şekilleri % 92 baş, %6.9 makat olarak bulundu. Bebek cinsiyetleri %<br />
52 erkek,%48 kız olarak gerçekleşti. 1. dakika Apgar skoru %80<br />
vakada 9-10 arası iken 5. dakikada bu oran %88 ‘e yükselmişti.<br />
Prezantasyon anomalileri içinde %84 ile makat gelişi 1. sırada yer<br />
aldı. Pozisyon anomalileri içinde en sık defleksiyon gelişi bulundu.<br />
Vaginal doğum yapan gebelerde %8.6 oranında perine laserasyonu<br />
oluştu. Fetal gelişim bozukluğu nedeniyle sezaryen yapılan vakalarda<br />
en sık neden iri bebek bulundu. Doğum tartısı ortalama 3185 gram<br />
olarak bulundu. Vaginal doğum yapan gebelerin % 39’una epizyotomi<br />
44
uygulandı. Bunun %45’i nullipar idi. Anne hastalıkları nedeniyle<br />
sezaryen yapılan vakalarda en sık neden %36 ile annenin hipertansif<br />
hastalıkları olarak bulundu. Makat gelişi prezante olan vakaların %<br />
39’u vaginal yolla doğurtuldu. Vaginal yol ile doğum yapan vakalarda<br />
vakum ekstraksiyon sıklığı ise % 1. 5 olarak bulundu.<br />
SONUÇ:2000-2004 tarihleri arasında sezaryen sıklığı %27. 97 olarak<br />
belirlendi. Yılara göre sezaryen oranları arasında anlamlı fark<br />
bulunmuştur. Bunun nedeninin kliniğimizdeki tadilat olduğunu<br />
düşünmekteyiz.Kliniğimizde yılda ortalama 1346 doğum<br />
olmaktadır.Sezaryen endikasyonlarının %46’sını eski sezaryen<br />
oluşturmaktadır.Vakaların %60 ‘ı 20-29 yaş grubundadır. Vakaların %<br />
50 ‘si nullipar ve primipar olarak bulundu.% 6.9’u makat<br />
prezantasyonu olarak saptandı.Bunun % 39’una vaginal doğum<br />
yaptırıldı. Ölü doğum oranı %4.7 saptandı.5 dakika apgar skoru %89<br />
vakada 9-10 arasındaydı.Sezaryen endikasyonları arasında en sık<br />
prezantasyon anomalisi %84 ile makat prezantasyonu olarak<br />
bulundu.Sezaryen endikasyonları arasında en sık pozisyon anomalisi<br />
%45 ile defleksiyon gelişi tespit edildi. Vaginal doğum yapan<br />
hastaların %30’una epizyotomi uygulandı % 91’inde perineal<br />
laserasyon olmadı.Oratalama doğum tartısı 3185 olarak bulundu.<br />
Vaginal doğumların ortalama % 1.4’üne operatif vaginal doğum<br />
yaptırıldı. Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile<br />
uyum göstermekteydi.<br />
45
SUMMARY<br />
Purpose: Assessment of the normal vaginal and operative birth in the<br />
Haseki Hospital Gynecology and Obstetrics Department<br />
Method: The birth file records for the 6727 births from January 2000<br />
to December 2004 were accessed and the ages of the pregnant women,<br />
their gravidas, parities, birth giving formats, existence of episiotomy,<br />
laceration, caesarian indications, birth weights of the babies, their<br />
sexes, Apgar scores, mortalities and presentation formats were<br />
investigated and compared with the literature findings.<br />
Findings: The cesarean section ratio in the Haseki Hospital<br />
Gynecology and Obstetrics Clinics between the specified dates have<br />
been found as 27.97%. 59.9% of the cases were within the 20 to 29<br />
years of age group. 46% of the cesarean indications were former<br />
cesarean followed by fetal distress at a rate of 13%. Newborn<br />
mortality was found as 4.7%. The reason for 27% of the mortality was<br />
decolman placenta. Presentation forms were found to be 92% head,<br />
6.9% buttocks. The sexes of the newborns were 52% male and 48%<br />
female. In the 1st minute, the Apgar score was between 9 to 10 in 80%<br />
of the cases, while it rose to 88% in the 5th minute. The buttocks<br />
coming ranked the 1st in the presentation anomalies, with 84%.<br />
Within the position anomalies, the most frequent one was found to be<br />
the deflection coming.<br />
In the pregnant who gave a vaginal birth, 8.6% developed perineal<br />
laceration. In the cases who have undergone caesarian due to fetal<br />
development disorder, the most frequent reason was found to be larger<br />
46
abies. The birth weight was found to be 3.185 grams in average. 39%<br />
of the pregnant giving vaginal birth were subjected to episiotomy.<br />
45% of them were nullipara. In the cases subjected to caesarian due to<br />
maternal diseases, the most frequent reason was found to be mother’s<br />
hypertensive diseases with 36%. The 39% of the cases whose buttocks<br />
coming was presented were adjusted vaginally. In the cases who gave<br />
birth vaginally, vacuum extraction frequency was found to be 1.5%.<br />
Conclusion: The caesarian frequency was found to be 27.97% from<br />
2000 to 2004. A significant difference was found between the<br />
caesarian ratios from year to year. We believe that the reason was the<br />
restoration of our clinics. There are 1346 birth cases in average in our<br />
clinic. 46% of the Caesarian indications consist of former caesarians.<br />
60% of the cases are within the 20 to 29 years old. 50% of the cases<br />
were found nullipara and primipara. 6.9% were found as buttocks<br />
presentation. 39% thereof were subjected to vaginal birth. The dead<br />
birth ratio was determined as 4.7%. 5 minutes apgar score was<br />
between 9 to 10 in 89% of the cases. The most frequent presentation<br />
anomaly was the buttocks presentation with 84% among the caesarian<br />
anomalies. The most frequent position anomaly was the deflection<br />
coming with a rate of 45%. In average, 30% of the patients giving a<br />
vaginal birth were subjected to episiotomy. 91% had no perineal<br />
laceration. Average birth weight was found to be 3.185. 1.4 of the<br />
vaginal births were subjected to operative vaginal birth. Our findings<br />
were in compliance with the results of other studies generally.<br />
47
KAYNAKLAR<br />
1-Notzon FC, Plajek PJ, Taffel SM. Comparison of national cesarean<br />
section rates. N Eng J Med 1987;316: 386-389.<br />
2-Stephanson PA, Bakoula C, Heminiki E, et al. Patterns of use<br />
obstetrical interventions in 12 countries. Pediatr Perinat Epidemiol<br />
1993; 7: 45-54.<br />
3-Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ: Cesarean section and<br />
postpartum hysterectomy In: Williams Obstetrics. 21 st Ed 2001 p:<br />
537-565.<br />
4-Durfee R. Cesarean section. In: Nichols HN (Ed) Gynecologic and<br />
Obstetrik Surgery. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book Inc.,<br />
1993; 1075-1122.<br />
5-De Cherney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric<br />
and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th Ed 2003; p: 518-529.<br />
6-Caroli G, Belizan J: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2: CD000081, 2000<br />
7-Ballantyne JW: The problem of the postmature infant. Journal of<br />
Obstetric and Gynaecology British Empire 1902; 2: 521.<br />
8-Williams Obstetrics. F.Gary Cunningham et al. 21 st ed. McGraw<br />
W-Hill: 2001.<br />
9-Nwosu VC, Wallach EE, Bolognese RJ: Initiation of labor by<br />
intraamniotic cortizol instillation in prolonged human pregnancy .<br />
Am J Obstet Gynecol 1966; 96: 901.<br />
10-Chervenak FA, Kurjak A: Postterm pregnancy. Fetal<br />
considerations, I st Edition, The Parthenon Publishing Group Limited<br />
1996: 571.<br />
48
11-Mognelli M, Wilcoks M, Gurdosi J: Estimating the date of<br />
confinement: Ultrasonographic biometry versus certain menstrual<br />
dates. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1- 278.<br />
12-Gilstrap LC, Cunningham FG, Vandorsten PJ: Cesarean Delivery<br />
In: Operative Obstetrics 2nd Ed Appleton and Lange, 2002; p: 257-<br />
273<br />
13-De Cherney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric<br />
and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th Ed 2003 p: 518-529<br />
14-Perveen F, Shah Q. Obstetric outcome after one previous cesarean<br />
section J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 341-346.<br />
15-Mc Mahon MJ. Vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol<br />
1998; 41: 369-381.<br />
16-Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy:<br />
Multivariate analysis of risk. N Engl J Med .1986; 315-381.<br />
17-Shearer EL. Cesarean Section : Medical Benefits and costs. Soc Sci<br />
Med. Nov 1993; 37(10),p1223-1231.<br />
18-Dunn LJ. Cesarean Section and Other Obstetric Operations . In:<br />
Danforth DN, Scott JR (eds). Obstetrics Gynecology, Philadelphia: J<br />
B Lippincott Company 1986; 737-754.<br />
19-Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Cesarean Delivery<br />
and Cesarean Hysterectomy. In: Williams Obstetrics: Connecticut:<br />
Appleton Lange, 1997; 509-533.<br />
20-Bolajı II, Meehan FP. Cesarean section survey in Galway-1973<br />
through 1987. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jan 1993; 48, p1-<br />
8.<br />
49
21-Signorelli C, Ferdico M, Cattaruza MS, et al. İndications for<br />
cesarean section; results of a local study. Ann Obstet Gynecol Med<br />
Perinat. Jan-Feb 1991; 112:p 15-19.<br />
22-Cerrone L, Basevi V. Cesarean section: Descriptive epidemiology.<br />
Increase in frequency of indications for cesarean section.<br />
Epidemiolog Prev. Mar 1992; 14: p20-28.<br />
23-Mukherjee J, Bhattacharya PK, Lahiri TK, et al. Perinatal mortality<br />
in cesarean section: A disturbing picture of unfulfilled expectations.<br />
J Indian Med Assoc. 1993; 91(81), p202-203.<br />
24-Nielsen TF, Olausson PO, Ingemarsson I. The Cesarean Section<br />
rate in Sweden: The end of the rise. Birth. Mar 1994; 21: p34-38.<br />
25-Dayan A: 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde sezaryen<br />
insidansı ve endikasyonlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi<br />
1999<br />
26-Bayhan G, Yalınkaya A, Yayla M ve arkadaşları: Kliniğimizde<br />
1995-1999 Yılları arasında yapılan sezaryenlerin ve sezaryen<br />
esnasında yapılan diğer operasyonların değerlendirilmesi. Klinik<br />
Bilimler ve Doktor 2000; 6(2): 249-251.<br />
27-Gül A, Şimşek Y: Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın<br />
Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1996-1998 yılları arasında<br />
sezaryen oranı ve endikasyonları. Perinatoloji Dergisi 1998; 6(1-2):<br />
10-12.<br />
28-Kambo I, Bedi N, Dhillon BS, Saxena NC: A critical appraisal of<br />
cesarean section rates at teaching hospitals in india. Int J Gynaecol<br />
Obstet 2002; 79 (2) : 151-158.<br />
50
29-Wu WL: Cesarean delivery in shantou, China: a retrospective<br />
analysis of 1922 women. Birth 2000; 27 (2) : 86-90.<br />
30-Koroukian SM, Rimm AA, Declining trends in cesarean deliveries,<br />
Ohio 1989-1996: an analysis by indications. Birth 2000; 27 (1) : 12-<br />
18.<br />
31-Nielsen TF, Olausson PO, Ingemarson I : The cesarean section<br />
rate in sweden: the end of the rise . Birth,1994; 21(1): 34-38.<br />
32-Kesim ME: 307 sectio olgusunun klinik değerlendirilmesi. Erciyes<br />
Medical Journal (8):1986; 1:69-81.<br />
33-Wax JR, Cartin A, Pinette MG, et al: Patient choice cesarean: An<br />
evidence-based review. Obstet Gynecol Survey 2004; 59(8): 601-<br />
605.<br />
34-Erdemtok M. Sezaryen seksiyo uygulanan olguların çeşitli<br />
parametreler yönünden irdelenmesi, Uzmanlık Tezi, Çukurova<br />
Üniversitesi, 1997.<br />
35-Yumru E, Davas İ, Baksu B, ve arkadaşları: 1995-1999 yılları<br />
arasında sezaryen operasyonu endikasyonları ve oranları.<br />
Perinatoloji Dergisi 2000; 8 (3) : 94-98.<br />
36-Notzon FC, Cnattingius S, Bergio P, et al : Cesarean section<br />
delivery in the 1980s: International comparison by indication. Am J<br />
Obstet Gynecol 1994; 170(2) : 495-504.<br />
37-Conway DL, Langer O: Elective delivery of infants with<br />
macrosomia in diabetic women: Reduced shoulder dystocia versus<br />
increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 922-<br />
925.<br />
51
38-Lieberman E, Lang JM, Cohen AP: The association of fetal sex<br />
with the rate of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:<br />
667-671.<br />
39-Robson MS, Scudamore IW: Using the medical audit cycle to<br />
reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 199-<br />
205.<br />
40-Tadesse E, Adane M, Agabeyyou M: Cesarean section deliveries<br />
at Tikur Anbesa Teaching Hospital, Ethiopia. East Afr Med J 1996;<br />
73(9): 619-622.<br />
41-Tonun K, Eikwes SH, Grittum P: A comparison between<br />
ultrasound and reliable last menstrual period as predictors of the day<br />
of delivery in 15000 examinations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;<br />
8: 3: 178.<br />
52