Tekrarlayan ADEM

Postenfeksiyöz nörolojik hastalıklar
• Enfeksiyon/ aşılamayı izlerler
• Genellikle otoimmün mekanizmalıdırlar *
• Genellikle miyelin’i tutarlar
SSS de ve periferik SS’de olabilirler

SSS’de: Akut Dissemine Ensefalomiyelit
(ADEM)
• Akut ensefalite klinik olarak benzer. Ama:
Sinir dokusundan ajan izole edilemez.
Inflamasyon ve demiyelinizayon hakimdir
• Öncesinde: viral, beta-hemolitik strep., mikoplazma pnömonia
• Genellikle bir çocukluk hastalığı

Patogenez
• Otoimmün mekanizmalar:
1-Moleküler benzeşme (patojen ile miyelin proteinleri
arasında) ile hastada T hücre aktivasyonu ve sinir
dokusuna immün yanıt
2-SSSnin doğrudan enfekte olması miyelin yıkımı ( ör.
HSV ensefalitinden sonraki ADEM ) ve immün yanıt

Klinik
• Enf / aşıdan sonra kusma, baş ağrısı, ateş
Ensefalite benzer: tüm ensefalitlerin %10-15 i ADEM
olabilir.
Kaliforniya ensefalit projesi (2006) Ensefalitlerin
(n= 1570) %30unda ajan; %8inde ise postenfeksiyöz
olay saptanmış.

Beyin ve spinal kordu tutar
Enfeksion ya da aşıdan 5-10 gün sonra belirtiler:
• ateş, konfüzyon, değişen derecelerde bilinç
değişikliği,
• ense sertliği,
• motor defisitler,
• nöbetler,
• görme azlığı (optik nöropati),
• miyelopati tablosu (paraparezi/parapleji)
“ensefalopati” (geniş anlamı ile)

AKUT HEMORAJİK LÖKOENSEFALIT (AHLE)
• Nadir bir ADEM şekli
• Latent periyod ADEMden kısa
• Ateş, ense sertliği, fokal bulgular, kraniyal sinir
tutulumu, KİTLE etkisi
• BOS: basınç, protein, hücre (eritrosit, BK) artmış
• BT, MRG anormal

LAB
• BOS: protein, lenfosit artışı olabilir, özellikle miyelit
de varsa
• 1/3 vakada normaldir
Etken nonspesifik ajanlar, ve epidemiyolojik özelliklere
göre:
Herpes simplex
Varisella-zoster
Mikobakteri
Listeria araştırılmalı.

ADEM AYIRICI TANI
• Ensefalit: bir kısmı ADEM
• Beyin absesi,
• Sinus trombozu,
• SSS küçük damar vasküliti (primer ya da sekonder),
• Metabolik, öz.mitokondriyal hast. ların akut hecmeleri
• Multipl skleroz atakları (özellikle erişkinlerde)
• Malignansi
• İnme
• (Özellikle nöbet ve istemsiz hareket varsa) anti-NMDAR
ensefaliti

MRG Bulguları
• Multifokal , < 5 cm, ödemli, asimetrik, sınırları keskin
olmayan lezyonlar subkortikal-periventriküler beyaz
maddede.
• Bazal ganglia lezyonları
• Supratentoriyal beyaz maddede, birbirleri ile birleşen
bilateral, asimetrik lezyonlar
• Korteks de tutulabilir.
• Gd tutabilirler.
T1 izo/ hipointens , ADC artmış, diff haritası N (vazojenik ödem)
BT genellikle normaldir

ADEM
Tekrarlayan ADEM
3 ayda rezolüsyon
14 ayda relaps: yeni lezyonlar
Tekrar gerileme (Wattamwar ve ark 2010)

Akut hemorajik lökoensefalit (Pinto ve ark 2011)

Tedavi
• Kontrollü çalışma zor: ADEM sık değil, ve
kendiliğinden iyileşebilir
• Steroidler: metilprednizolon 20 mg/kg 3-5 gün
Steroidler: “pulse”. Belirgin düzelme
varsa 5 gün yeterli, yoksa azaltarak 4-6 haftada kesilir.
• Steroide cevap vermeme periferik SS ve spinal kord
tutulanlarda fazla : %90

Tekrarlayan ADEM : steroide bağımlı olabilir
• Cevap vermeyen vakalarda IVIG / Plazmaferez
• IVIg 2 g/kg toplam
• IVIg e cevap verenler daha hafif olanlar ve BOS proteini
daha düşük olanlar
• Özellikle periferik SS de tutulmuşsa IVIg tercih edilmeli
• Semptomatik tedavi: nöbetler, KİBAS
• 6 ay süre ile aşılamalar ertelenmeli

ADEM VAKALARIMIZ
Belirti süresi 1-30 gün
Kusma bilinç değ, baş ağrısı,
kraniyal sinir (VII), davranış,
ataksi
Yaş 1.5-15 (8)
E/K: 1.7/1
Akut faz reaktanları %50-60
MRG: subkortikal b.c..,
periventriküler bc,
serebellum, beyin sapı
bazal ganglia.
Kontrast tutma %20.
Rekürrens %30.
1
3
9
Anlar ve ark. 2003

Enfeksiyon ile tetiklenen bir diğer antite:
Akut nekrotizan ensefalopati
Genetik zemin + Metabolik bozkl’a benzer yönleri vardır.
Asya ülkelerinde fazladır.
Fulminan ensefalopati ile gelir.
Genellikle

• ANE1 genetik olanı: kuzenlerde öykü. Ot. Dom. Penetransı
değişken. DE NOVO DA OLABİLİR. RANBP2 geni nükleus zarındaki
porlarda görevli.
• MRG: bilat. talamik tutulum tanı için gerekli. Başka bölge
tutulumu destekleyici. Beyin sapı tutulumu ailevi /rekürren
lerde
• BOS protein gn. artmış, hücre yok. Protein kötü prognoz
• Hepsinde de KBB bozulmuş, kanama, hücre ölümü. İnflamasyon
yok. Plasma benzeri sıvı eksüdasonu ve süngerimsi değişiklikler
• Sitokin fırtınası: TNF-a ve IL-6 artmış.
• ERKEN STEROİD TEDAVİSİ Neilson 2010

Talamik lezyonlar konsantrik lameller halinde. Dış tabakada ADC çok
yüksek (vasojenik ödem), sonra düşük ADC (sitotoksik ödem) ve
merkezde yine yüksek ADC (kanama ve nekroz) Neilsen 2010
© 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Mastroyianni 2006:
akut ensefalopati
kısa ve hafif olabilir:
16 aylık bir kızda
sadece hafif tremor
kaldığı için MRG
yapılmış
Gika ve ark 2010.
• Yaygın MRG lezyonları olabilir.
• Polinöropati tanımlamış
• A Tanı: ADEM, Leigh, Reye s: (NH3, laktat artışı ve hipoglisemi yok

Talamuslar ve kapsüla interna-eksterna
pons ve serebellum
6 hafta sonra: lezyonlarda gerileme
Talamuslarda fokal skarlaşma .
Koronal: bazılarında kanama

AKUT POSTENFEKSİYÖZ SEREBELLAR ATAKSİ
• viral enfeksiyon -> otoimmün cevapta serebellum hedeflenir
Gn. < 6 yaş
En sık enfeksiyon su çiçeği
3-7 gün sonra
• Ataksi (özellikle trunkal), nistagmus. Seyir: 2-4 haftadan
sonra iyileşme
• BOS normal
• ADEM in bir şekli kabul edenler var. MRG gn normal

A. Serebellit
• Enf /postenf. olabilir.
• VZV, EBV, kızamık, boğmaca, difteri, Coksaki, rota,
herpes, mikoplazma , borrelia .
• MRG: serebellar folialar boyunca pial kontrastlanma.
T2 hiperintensite, T1 hipo intensite. Kitle gibi
(tümefaktif) de olabilir

•MRG normal / serebellum ödemli.
•posterior fossa tümörünü dışlamak için gerekli.
•Ayırıcı tanı: akut ataksi intoksikasyonlara ya da
nöroblastomda uzak etkiye (otoimmün) bağlı olabilir

İnflamasyon hemi-serebellit tarzında olabilir

Tedavi:
• Kendiliğinden düzelme sıktır.
• IVIg, Steroidler verilebilir

M pnömonia, EBV fazla
M pnömonia ile Yiş ve ark:
• m-ensefalit,
• ADEM,
• transvers miyelit,
• izole VI. sinir paralizisi
bildirdiler.

Periferik sinir sisteminde:
Guillain-Barré sendromu
(Bar degil, Bare okunur)

Kökler (duyu-motor) ve periferik sinirler
tutulur
Akut motor aksonal nöropati (AMAN), (glikolipid Ak)
Akut motor –suyusal aksonal nöropati (AMSAN)
şekilleri vardır

GUILLAIN-BARRE S.’da
Miyelin bileşenlerine karşı Antikorlar (GM1, GM1b,
GD1a, GalNAc-GD1a , GQ1b)
Patogenez: Antikorlar
• Demiyelinizasyon yapar
• İyon kanallarını bloke ederek iletimi bozabilirler

GBS Tanı Ölçütleri
Gerekli:
DTR azalmış/yok
Birden fazla ekstremitede ilerleyici güçsüzlük
Diğer nöropati nedenleri dışlanmış
Destekleyici:
Simetrik bulgular
Hafif duyu belirtileri
Kraniyal sinir tutulumu
Otonomik belirtiler
Ateş yok
BOS proteini artmış
Hücre < 10 mm 3
Sinir iletimi yavaş
4 haftaya kadar ilerleme

Öncesinde enfeksiyon: 2-30 gün önce
Viral:
VZV, CMV, EBV, Herpes,
kızamık, rubella, hepatit A, B,...
Bakteryel: Kampilobakter jejuni, mikoplazma
ÜSYE/gastrointestinal enf. /aşı %70.

GBS Klinik
• Güçsüzlük , uyuşukluk. Çoğunlukla distalden
proksimale
• DTR azalmış
• Duyu bozukluğu % 70
• Kraniyal s (VII, III). % 40
• Otonom %20
• Solunum Zorluğu :% 20
• Ağrı %20.
ilerleme

GBS de tanı gecikmesi :
6 y öncesinde: yürümeyi reddetme, bacak ağrısı
İlk ön tanılar miyozit, menenjit, tonsillit, romatizmal hastalıklar.
Roodbol J et al. Neurology 2011;76:807-810
©2011 by Lippincott Williams & Wilkins

GBS içinAtipik!
• Asimetrik güçüzlük
• Uzun süre idrar-dışkı sorunu
• Seviye veren duyu kusuru
• BOS da hücre
LAB
BOS: hücre yok. Protein artmış
EMGden yararlanılabilir

Miller-Fisher variyantı
• Ataksi
• Oftalmopleji
• Arefleksi
• Diğer varyantlar:

• Faringo-serviko-brakiyal varyant
• Paraparezi
• Piramidal bulgulu
• Fasiyal dipleji ve DTR artışı
• Saf motor
• Saf duyu
• Saf kraniyal sinir
• Ataksik GBS
Bazısı Bickerstaff beyin sapı ensefalitiyle örtüşür: aynı
Ak’lar

Winer
2010

Otoimmün otonomik nöropati
• Oto-antikorlarla seyreder, enf. ya da
neoplazma ikincildir.
Tanısal testler:
• Yatarak ve ayakta KB ölçme
• Kalp hızı değişkenliği (yatak başında da yapılabilir)
• Terleme işlevi
• Eğik masa (tilt) testi
• TEDAVİ: GBS gibi düşünülür

Tedavi- GBS
• İlk 3 haftada izlenmeli: ilerleyebilir
• YBÜ, entübasyon gerekebilir!
• Pozisyon vermek
• Fizyoterapi
• Hareketsizlik kompl. larını önlemek
Prognozu en fazla etkileyen, destekleyici bakımdır
• Intravenöz immunglobulin (IVIG) yatış süresini kısaltır

• IVIG/ plazma değişimi endikasyonları
Hızlı ilerleyen güçsüzlük
Belirgin motor kusur
İlk 2 hf da verilir:
0·4 g/kg 5 gün (1 g/kg ,2 gün daha mı iyi?)
Hafif vakalarda etkisi tartışmalı
Gerekirse tekrarlanabilir
Ağır vakalarda Plazma değişimi, arkasından IVıg
YBÜ endikasyonları
Solunum zorluğu ya da hızla ilerleyen güçsüzülük
Solunum desteği gerektirme
Yutma bozukluğu
Ağır otonomik bozukluk

• Yavaş ilerleme devam ederse ya da dalgalı seyir varsa:
Kronik Inflamatuvar Demiyelinizan Polinöropatinin akut başlangıcını
düşün
• Rehabilitasyon
Fizyot. Erken başlanmalı

AYIRICI TANI
• ! Spinal kord basısı
• Miyelopati
• Beyin sapı ensefaliti (bilinç kaybı, Babinski, DTR)
• Miyozit
• Miyasteni
GBS ile birlikte de olabilir

Hastalara destek olma: özellikle YBÜ
TÜRKÇE ağ sayfası hazırlanmakta

PANDAS
• OKB, tik, özel bir seyir biçimi.
• Grup A strep enf ile ilişki
• Beraberinde hiperaktivite, irritabilite, duygudurum değişiklikleri, ince motor
beceri/ okul başarı azalması, koreiform hareketler
• Prepubertal başlamalı
• Ataklar halinde olmalı
Karşılaştırmalı çalışmalarda PANDAS’ı destekleyen özellikler:
(1) Kesin remisyonlar
(2) Başlangıcı dramatik
(3) AB ile n-psk düzelme
(4) ASO yüksek
(5) Tonsilltle artış
(6) Artış sırasında boğaz kültürü +
(7) El becerisi az. Murphy ve ark. 2012

Avrupa Çocukluk Engelleri Akademisi (EACD)
ve Ulusal Çocuk Nörolojisi Kongresi
Istanbul, 16-19 Mayıs 2012
Avrupa Nörofibromatozis Kongresi
İstanbul,6-9 Eylül 2012
Çocuklarda M-M Gelişimin Değerlendirilmesi
Eğitim ve Yayınları: Gelişim Destek Planı,
Gelişimsel Çocuk Nörolojisi El Kitabı