SAĞLIK TURİZMİ VE TURİSTİN SAĞLIĞI ... - Sağlık Bakanlığı

Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Uygulama Rehberi 2011
(EK / Appendix-4)
SİGORTA ŞİRKETLERİNDEN ÖDEME TALEBİ
DEMAND FOR PAYMENT FROM INSURANCE
COMPANIES
Sayın İlgili,
Hastanemizde tedavi gören …….............................…..... isimli ve ……...................…… referans
numaralı hastanız taburcu olmuştur. Ekli dosyada hastayla ilgili bilgi ve tedavi masrafını içeren
fatura bulunmaktadır. Aşağıdaki banka hesabımıza sigortalının tedavi masrafını ödemenizi
rica ederiz.
………………… Hastanesi Başhekimi
Dear Sir,
Your patient, named………………………………and …………………………with reference number,
being treated in our hospital, has been released.
The file with attachment contains invoice including information and treatment cost about
the patient. We request you to pay the insuree’s cost of treatment to the following bank account.
.......................... Chief Physician of the Hospital
Hastanın Adı-Soyadı (Name-Surname):
Hastanın Ülke İkamet Adresi (Country Residence Address of The Patient):
Hastane Protokol No (Hospital Protocol No):
Referans Numaramız (Reference number):
Toplam Ödenecek Tutar (Total Amount to be Paid):
Tedavi Gördüğü Hastanenin Adı/Adresi (Name of the Hospital He/She was treated):
Hastanenin Banka Hesap Numarası (IBAN) (Bank Account Number of the Hospital (IBAN)):
Hastanede İlgili Kişi Adı (Name of Relevant Person in the Hospital):
Telefonu (Phone):
EK (APPENDIX)
• Hastanın pasaport fotokopisi (Patient’s copy of passport)
• Garanti mektubu fotokopisi (Copy of Letter of Insurance)
• Sigorta fotokopisi (Copy of Insurance)
• Epikriz (Epicrisis)
• Provizyon talep formu (Provision request form)
• Hesap icmali (Extract of the account)
• Fatura (Invoice)
16