Pulmoner arterin yalancı anevrizmasının PDA kapatma cihazı ...

Diagn Interv Radiol 2011; 17:92–94
© Türk Radyoloji Derneği 2011
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Transcatheter treatment of pulmonary artery
pseudoaneurysm using a PDA closure device
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ
OLGU BİLDİRİSİ
Pulmoner arterin yalancı anevrizmasının PDA kapatma cihazı
kullanılarak transkateter tedavisi
Priya Jagia, Sanjiv Sharma, Rajnish Juneja, Randeep Guleria
ÖZET
Dal pulmoner arterlerin anevrizmaları nadir görülür. Cerrahi
veya perkütan transkateter girişimler gibi tedavi seçenekleri
olgudan olguya değişiklik gösterir. Yazarlar 13 yaşında bir erkek
çocukta sol alt lob pulmoner arterinden köken alan büyük
bir yalancı anevrizma olgusunu sunmaktadır. Bu olgu yalancı
anevrizmanın boynuna endovasküler girişimle patent duktus
arteriyozus kapatma cihazı yerleştirilerek başarıyla tedavi edilmiştir.
Herhangi bir komplikasyon görülmemiş, üç hafta sonra
çekilen kontrol bilgisayarlı tomografi anjiyografisinde boyutları
küçülen tromboze anevrizmanın içine akım olmadığı gözlenmiştir.
Anah tar söz cük ler: • pulmoner arter • anevrizma • yalancı
anevrizma • girişimsel radyoloji
Hindistan Tıp Bilimleri Enstitüsü, Kardiyak Radyoloji (P.J.
rjuneja2@gmail.com, S.S.) Bölümü, Kardiyoloji (R.J.) ve Dahiliye
(R.G.) Anabilim Dalları, Delhi, Hindistan.
Gelişi 16 Şubat 2009; revizyon isteği 23 Mart 2009; revizyon gelişi 1 Nisan
2009; kabulü 15 Nisan 2009.
E-yayın tarihi: 25 Eylül 2009
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.2657-09.1
Pulmoner arter anevrizmaları çok nadir görülür; 109,571 genel nekropsinin
gözden geçirilmesinde yalnızca sekiz olgu saptanmıştır
(1). Pulmoner arter anevrizmaları ve yalancı anevrizmalarının
etyolojisinde enfeksiyonlar (fungal, tüberküloz [Rasmussen anevrizması],
sifilitik veya bakteriyel), yapısal kardiyak anomaliler (patent duktus
arteriyozus [PDA], atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, Fallot
tetralojisi, pulmoner kapak darlığı, pulmoner kapak yetmezliği, pulmoner
kapağın bulunmaması, büyük arterlerin transpozisyonu), vaskülit
(Behçet hastalığı, Hughes-Stovin sendromu), kronik pulmoner embolizm,
iyatrojenik nedenler (Swan-Ganz kateterlerinin yanlış yerleştirilmesi)
ve travma sonrası sayılabilir.
Daha önce tarif edilen tedavi seçenekleri anevrizmektomi, lobektomi,
yama onarımı veya dakron greft yerleştirilmesi gibi cerrahi yöntemlerdir
(2-8). Sarmal embolizasyonu (9-11), zamk embolizasyonu (12, 13), balon
embolizasyonu (14) veya stent greft yerleştirilmesi (15, 16) gibi endovasküler
yöntemler daha sonraları kullanılmıştır. Bu yöntemler daha az
invazivdir ve normal akciğer parankimine minimal hasar verir.
Kalsifiye bir pulmoner arter yalancı anevrizması bulunan ve besleyici
arteri kısa ve geniş olduğundan sarmal embolizasyon için uygun
bulunmayan 13 yaşında bir erkek çocuğa Amplatzer PDA tıkayıcı
yerleştirilmiştir.
Olgu bildirisi
On üç yaşında erkek çocuk pulmoner arterde nedeni bilinmeyen anevrizma
tanısı ile kardiyoloji bölümüne gönderilmiştir. Son 15 gündür
lokalize belirti bulunmaksızın ateşli olduğu öğrenilmiştir. Çocuk veya
ailesinde tüberküloz veya vaskülit öyküsü düşündürecek bir özelliğe rastlanmamıştır.
Çocuğun fiziksel gelişiminin, rutin biyokimyasal ve hematolojik
parametrelerinin normal olduğu belirlenmiştir.
Ön-arka akciğer grafisinde sol alt lobun arka bölümünde kalsifiye bir
halka ile çevrili, sınırları iyi belirlenen, küre şeklinde bir yumuşak doku
opasitesi görülmüştür (Şek.1). İyonik olmayan kontrast madde kullanılarak
bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografisi çekilmiş ve sol altlob pulmoner
arterinden köken alan 3.8×3.7×3.3 cm boyutlarında sakküler bir
anevrizma saptanmıştır. Anevrizmanın kısa bir boynu ve 0.88 cm genişliğinde
dar bir ağzı bulunduğu izlenmiştir. Duvarda ince, kabuk benzeri
bir kalsifikasyon görülmüş, kavitede trombüs bulunmadığı farkedilmiştir.
Anevrizmanın öncesi ve sonrasındaki pulmoner arter çapının ve akımının
normal olması yalancı bir anevrizma olasılığını akla getirmiştir.
Akciğerlerde parankimal bir anormallik görülmemiştir (Şek. 2 ve 3).
Yalancı anevrizmanın bloke edilmesine yönelik olarak kardiyak kateterizasyon
gerçekleştirilmiştir. Sol alt lob pulmoner arterine yapılan
seçici enjeksiyonlarla besleyici arter ayrıntılı olark görüntülenmiş ve sarmal
embolizasyonu için uygun olmadığı belirlenmiştir (Şek. 4). Kesenin
92

Şekil 1. Ön-arka akciğer grafisinde sol alt lobda sınırları iyi belirlenen,
yuvarlak, yumuşak doku kitlesi görülmektedir. Kitle lezyonunun
duvarında ince kabuk benzeri kalsifikasyon dikkat çekmektedir.
Şekil 2. Aksiyal BT anjiyografisinde sol alt lob pulmoner arterinden
köken alan kısa boyunlu yalancı anevrizma görülmektedir. Anevrizma
arkaya doğru uzanmaktadır.
Şekil 3. Sagital maksimum yoğunluk
projeksiyonundaki BT anjiyografisinde yalancı
anevrizmanın distalinde pulmoner arter
çapının normal olduğu görülmektedir.
içine çok sayıda sarmal yerleştirilerek
anevrizmanın kapatılması duvarların
ince olması ve çok sayıda sarmal gerekmesi
nedeniyle rüptür riskinin bulunması
nedeniyle iyi bir seçenek olarak
görülmemiştir. Anevrizmanın kendisi
kenarları tutacağından ve büyük pıhtı
bölümü besleyici arteri tıkayacağından
Amplatzer PDA kapatıcısının uygun
olacağı düşünülmüştür. Sol pulmoner
artere girmek için 0.035 inç değiştirme
teli (Radifocus, Teumo, Japonya)
üzerinden 7 F bir Cournard kateteri
kullanılmış ve anevrizmanın içine ilerletilmiştir.
Daha sonra telin üzerinden
7 F Amplatzer PDA kılıfı ilerletilmiş, genişletici
ve tel çıkarılmıştır. Aortik ucu
Şekil 4. Selektif sol alt lob pulmoner arter anjiyografisi. Arka alt lob pulmoner arterinden köken
alan sakküler yalancı anevrizma görülmektedir.
10, pulmoner ucu sekiz mm çapında
olan PDA cihazı bilinen şekilde (kenarlar
kese içinde açılmış, kenarlar daha
fazla açılmadığı zamana kadar bütün
malzeme çekilmiş, daha sonra kalan
bölümü serbestleştirmek için kılıf çıkarılmıştır)
yerleştirilmiştir. İşlem sırasında
teknik bir sorunla karşılaşılmamıştır.
Yerleştirme sonrası çekilen seçici
anjiyografide yalancı anevrizmanın
boynundan az miktarda akım olduğu
ve kontrast madenin kese içinde kaldığı,
dolayısıyla embolizasyonun başarılı
olduğu görülmüştür (Şek. 5). İşlem
sürecinde bir komplikasyon olmamış,
hasta 24 saat sonra taburcu edilmiştir.
Yalancı anevrizmanın cihazla kapatılmasındn
48 saat sonra çekilen kontrol
BT anjiyografisinde cihazın yerinin
doğru olduğu ve anevrizma içinde pıhtı
oluşumu bulunduğu görülmüştür (Şek.
6). Anevrizmanın boyutlarının küçüldüğü
(3.2×3.1×3.0 cm) saptanmıştır.
Distal pulmoner arter dalındaki akımın
normal olduğu gözlenmiştir (Şek. 7).
Tartışma
Pulmoner arterin yalancı anevrizmaları
nadirdir ve genellikle tekrarlayan
pulmoner arter embolizasyonuna yol
açan sağ kalbin enfektif endokarditinin
ardından gelişir. Bu tür anevrizmalar
medikal, cerrahi veya kateter embolizasyonu
ile tedavi edilebilir. Ana pulmoner
gövde etkilendiğinde cerrahi
girişim anevrizmektomi veya anevrizmorafiden
oluşur (1). Periferik lezyonlarda
lobektominin yerini emboloterapi
almaya başlamıştır (1).
Büyük yalancı anevrizmalarda rüptür
riski nedeniyle cerrahi girişim tehlikelidir.
Bu tür olgularda sarmallar,
Cilt 17 • Sayı 1
Pulmoner arterin yalancı anevrizmasının PDA kapatma cihazı kullanılarak transkateter tedavisi • 93

Şekil 5. Cihaz yerleştirildikten sonra çekilen kateter
anjiyografisinde cihazın yerinde olduğu ve kontrast
maddenin yalancı anevrizmanın içinde kaldığı
görülmektedir. Bu görüntü anevrizma boynunun başarılı
bir şekilde tıkandığını düşündürmektedir.
Şekil 6. Aksiyal BT kesitinde anevrizma boynunun PDA kapama cihazı ile tıkandığı
ve anevrizma içinde opaklaşma bulunmadığı, dolayısıyla tam tromboz sağlandığı
görülmektedir.
damar tıkaçları veya stent greftler kullanılarak
uygulanacak embolizasyon
daha güvenli bir seçenektir. Embolik
ajanların veya kaplı stentlerin seçimi
lezyonun sayısı, yeri ve boyun genişliğine
bağlıdır. Bizim olgumuzda tek bir
yalancı anevrizmanın bulunması ve
boynunun kısa olması cihazla kapatmayı
daha güvenli bir seçenek haline
getirmiştir. Kanal tıkayıcı tek aşamada
kolaylıkla hedefe yerleştirilmiştir.
PDA kapatma cihazının bu yeni kullanımıyla
yalancı anevrizma maliyet
etkin bir yöntemle, kısa sürede, derhal
teknik başarı elde edilecek şekilde ve
herhangi bir komplikasyon gelişmeden
tedavi edilmiştir. Bu olgu, bu tür durumların
tedavisinde kullanılabilecek
yeni protezlere duyulan gereksinimi
vurgulamaktadır.
Şekil 7. Sagital oblik BT anjiyografisinde
anevrizma boynundaki cihaz
görülmektedir. Anevrizmanın içinde
kontrastlanma yoktur. Anevrizma
distalindeki damarın çapı ve akımı
normaldir.
Kaynaklar
1. Deterling RA, Clagett T. Aneurysm of the
pulmonary artery: review of the literature
and report of a case. Am Heart J 1947;
34:471–499.
2. Bartter T, Irwin RS, Nash G. Aneurysms
of the pulmonary arteries. Chest 1988;
94:1065–1075.
3. Remy J, Smith M, Lemaitre L, Marache P,
Fournier E. Treatment of massive hemoptysis
by occlusion of a Rasmussen aneurysm.
AJR Am J Roentgenol 1980; 135:605–606.
4. Kuwaki K, Morishita K, Sato H, Urita R, Abe
T. Surgical repair of the pulmonary trunk
aneurysm. Eur J Cardiothorac Surg 2000;
18:535–539.
5. Agarwal S, Chowdhury UK, Saxena A,
Ray R, Sharma S, Airan B. Isolated idiopathic
pulmonary artery aneurysm. Asian
Cardiovasc Thorac Ann 2002; 10:67–69.
6. Williams TE, Schiller M, Craenen J, Hosier
DM, Sirak HD. Pulmonary artery aneurysm:
successful excision and replacement
of the main pulmonary artery. J
Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62:63–67.
7. Casselman F, Deferm H, Peeters P,
Vanermen H. Aneurysm of the left pulmonary
artery: surgical allograft repair. Ann
Thorac Surg 1995; 60:1423–1425.
8. Garcia-Rinaldi R, Howell JF. Aneurysm of
the main pulmonary artery: long-term survival
after aneurysmorrhaphy and closure
of a ventricular septal defect. Ann Thorac
Surg 1976; 21:180–183.
9. Karak P, Dimick R, Hamrick KM,
Schwartzberg M, Saddekni S. Immediate
transcatheter embolization of Swan-Ganz
catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm
Chest 1997; 111:1450–1452.
10. Golzarian J, Dussaussois L, Ait Said K,
Abada HT, Dereume JP, Struyven J.
Embolization of large aneurysms with long
wire coils. Cardiovasc Intervent Radiol
2002; 25:26–29.
11. Liddell. RP, Patel S, Neuwirth M, Hebert
J, Arepally A, Hofmann LV. Transcatheter
coil embolization of large pulmonary artery
pseudoaneurysms in a child J. Vasc
Interv Radiol 2003; 14:923–927.
12. Cil BE, Geyik S, Akmangit I, Cekirge S,
Besbas N, Balkanci F. Embolization of a
giant pulmonary artery aneurysm from
Behcet disease with use of cyanoacrylate
and the “bubble technique”. J Vasc Interv
Radiol 2005; 16:1545–1549.
13. Cil BE, Turkbey B, Canyiğit M, Kumbasar
OO, Celik G, Demirkazik F. Transformation
of a ruptured giant pulmonary artery aneurysm
into an air cavity after transcatheter
embolization in a Behçet’s patient.
Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:151–
154.
14. Renie WA, Rodeheffer RJ, Mitchell S, Balke
WC, White RI. Balloon embolization of a
mycotic pulmonary artery aneurysm. Am
Rev Respir Dis 1982; 126:1107–1110.
15. Hannan RL, Miyaji K, Burke RP , Zahn EM.
Endovascular stent graft treatment of a
pulmonary artery pseudoaneurysm. Ann
Thorac Surg 2001; 71:727–729.
16. Wilson N, Mcleod K, Hallworth D.
Exclusion of a pulmonary artery aneurysm
using a covered stent. Heart 2000; 83:438.
94 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Jagia ve ark.