Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Diagn Interv Radiol 2006; 12:74-79<br />
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin<br />
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı <strong>ile</strong> kullanılamaz.<br />
Direct contrast-enhanced 3D <strong>MR</strong> venography evaluation of upper extremity deep<br />
venous system. S. Tanju, T. Sancak, E. Düşünceli, B. Yağmurlu, İ. Erden, U. Sanlıd<strong>ile</strong>k<br />
KARDİYOVASKÜLER RADYOLOJİ<br />
ARAŞTIRMA YAZISI<br />
Üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> <strong>venlerinin</strong> kontrastlı<br />
3 <strong>boyutlu</strong> <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> <strong>ile</strong> değerlendirilmesi<br />
Sumru Tanju, Tanzer Sancak, Ebru Düşünceli, Banu Yağmurlu, İlhan Erden, Umman Sanlıd<strong>ile</strong>k<br />
AMAÇ<br />
Üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz sisteminin haritalanmasında<br />
ve olası girişimsel radyolojik ve cerrahi işlemlerin<br />
planlanmasında direkt kontrastlı üç <strong>boyutlu</strong><br />
manyetik rezonans (<strong>MR</strong>) <strong>venografi</strong>nin tanısal değerinin<br />
araştırılması.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Son dönem kronik böbrek yetmezliği tanısı olan ve<br />
multipl hemodiyaliz kateteri girişimi olan 19 olgu<br />
çalışma kapsamında incelendi. <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong>ler için<br />
1.5 Tesla <strong>MR</strong> cihazı, 3D-FSPGR puls sekansı ve vücut<br />
sargısı kullanıldı. İkiyüz ml salin içerisinde 20 ml<br />
kontrast maddenin 1/10 dilüe edilmesi <strong>ile</strong> hazırlanan<br />
gadolinyum solüsyonunun, bilateral antekubital<br />
fossadan simetrik olarak açılan damar yolundan<br />
manuel enjeksiyonu ardından direkt kontrastlı üç<br />
<strong>boyutlu</strong> <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong>ler elde edildi. Çalışma istasyonunda<br />
kaynak görüntüler, iki <strong>boyutlu</strong> multiplanar<br />
reformatlar ve maksimum intensite projeksiyon<br />
yöntemi <strong>ile</strong> oluşturulan üç <strong>boyutlu</strong> görüntülerden<br />
değerlendirme yapıldı. Hastaların tümüne intravenöz<br />
dijital subtraksiyon anjiyografi uygulandı ve<br />
<strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> <strong>ile</strong> konvansiyonel anjiyogramlar birbirinden<br />
bağımsız, iki radyolog tarafından değerlendirildi.<br />
Daha sonra <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> ve konvansiyonel<br />
anjiyografi sonuçları birbiri <strong>ile</strong> karşılaştırıldı.<br />
BULGULAR<br />
Olguların tümünde tanıyı destekleyecek <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong>ler<br />
elde edildi. Ondokuz olgunun 16’sında venöz<br />
patoloji saptandı. Bu gruba dahil 7 olguda, 3 veya<br />
daha fazla venöz segment etk<strong>ile</strong>nmişti. Bir olguda<br />
perikateteryel fibrin kılıf da mevcuttu. Üç olguda ise<br />
santral venler açık olarak değerlendirildi. Olguların<br />
hepsinde <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> ve konvansiyonel anjiyografi<br />
sonuçları birbiri <strong>ile</strong> uyumluydu (%100 duyarlılık<br />
ve %100 özgüllük).<br />
SONUÇ<br />
Direkt kontrastlı 3 <strong>boyutlu</strong> <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong>, yetersiz<br />
çalışan arteriyovenöz fistül nedenini açıklamada,<br />
yeni kateter yerleştirilmesi veya fistül oluşturulması<br />
öncesi cerrahi planlamada yüksek kalitede ve hızlı<br />
görüntüler elde edilmesine izin veren, iyi tolere<br />
ed<strong>ile</strong>n, invazif anjiyografiye alternatif, duyarlılığı<br />
yüksek bir tekniktir.<br />
Anah tar söz cük ler: • kontrast madde • <strong>MR</strong> anjiyografi<br />
• üst <strong>ekstremite</strong> • ven<br />
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı<br />
(S.T. sumrutanju@yahoo.com), Ankara.<br />
Gelişi 9 Ağustos 2005; revizyon isteği 6 Aralık 2005; revizyon gelişi 16 Ocak<br />
2006; kabulü 16 Ocak 2006<br />
Üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz sisteminin trombooklüzif hastalığı ilk<br />
kez 1875’te Paget, 1884’te Schroetter tarafından tanımlanmış<br />
olup, 1967’den önce bildir<strong>ile</strong>n tüm <strong>derin</strong> ven trombozu (DVT)<br />
olgularının %2’den daha azını içeriyordu (1). Bu nedenle alt <strong>ekstremite</strong><br />
DVT’leri <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında, daha nadir ve benign bir durum olarak<br />
kabul edilmekte ve komplikasyon olarak pulmoner embolinin daha nadir<br />
geliştiği düşünülmekteydi. Fakat bu hasta grubunun sayısında, özellikle<br />
uzun dönem santral venöz kateterizasyon gerektiren kronik böbrek hastalıklarıyla<br />
birlikte önemli artışlar olmuştur. Kronik böbrek yetmezliği olan,<br />
uzun dönem hemodiyaliz hastalarında, multipl kateterler ve venöz girişimler<br />
sık olarak üst <strong>ekstremite</strong> venöz sisteminin trombooklüzif hastalığı<br />
<strong>ile</strong> sonuçlanır. Ayrıca bu hasta grubunda uzun süreli kateterlerin etrafında<br />
fibrin kılıf gelişerek, kateterin fonksiyon bozulmasına neden olabilir.<br />
Üst ektremite venöz sisteminin haritalanması; yetersiz çalışan arteriyovenöz<br />
fistül (venöz outflow) nedenini açıklamada, yeni fistül oluşturulması<br />
veya kateter yerleştirilmesi gibi olası girişimsel radyolojik ve<br />
cerrahi işlemlerin planlanmasında önemlidir.<br />
Venöz görüntüleme, trombüsün tanısını ve uzanımını değerlendirebilmeyi<br />
gerektirir. Trombüs uzanımının doğru tespiti, yeni kateter yerleştirilmesi<br />
için bölge seçiminde önemlidir.<br />
Güncel pratikte renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), bilgisayarlı tomografi<br />
(BT) ve intravenöz dijital subtraksiyon anjiyografisi (İV-DSA)’ni<br />
içeren kombine yöntemler santral venlerin görüntülenmesinde kullanılmaktadır.<br />
Her bir yöntem, problemin lokalizasyonu ve natürüne göre,<br />
avantaj ve dezavantajlara sahiptir. RDUS, kol ve boyun <strong>venlerinin</strong> değerlendirilmesinde<br />
yararlı bir tekniktir. Fakat çevre anatomik yapıyı oluşturan<br />
kemikler ve akciğer dokusu, brakiyosefalik venin ve vena kava superiorun<br />
sonografik değerlendirilmesini imkansız hale getirir. Altın standart<br />
yöntem olan İV-DSA’nın da bazı limitasyonları vardır (2). Bunlar; iyotlu<br />
kontrast madde <strong>ile</strong> ilişkili nefrotoksisite riski, allerjik reaksiyonlar, iyonize<br />
radyasyona maruz kalma, bilateral kol enjeksiyonları gerektirmesi ve<br />
juguler venlerin genellikle opasifiye olmaması olarak sıralanabilir (2-5).<br />
Venöz sistemi değerlendirmede manyetik rezonans (<strong>MR</strong>) görüntüleme<br />
kullanımı yeni bir teknik değildir. İki <strong>boyutlu</strong> (2B), kontrastsız time-offlight<br />
(TOF) teknikleri yaygın olarak kullanılmıştır (6-10). Üç <strong>boyutlu</strong><br />
(3B) dinamik kontrastlı <strong>MR</strong> anjiyografi (<strong>MR</strong>A), tekniğin gelişmesi <strong>ile</strong><br />
kolay uygulanabilir ve minimal invazif olması gibi avantajları yüzünden,<br />
arteryel sistemin değerlendirmesinde geniş bir kullanım alanı bulmuş ve<br />
Türk Radyoloji Bülteni • A37
kabul görmüştür. Venöz sistemin görüntülenmesinde<br />
kullanımı ise ilk olarak<br />
1997 yılında, alt <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong><br />
venöz sisteminin değerlendirilmesinde<br />
tanımlanmıştır (11). Bu teknik selektif<br />
arteryel fazın, geç arteriyovenöz fazlardan<br />
subtraksiyonunu gerektiren indirekt<br />
bir incelemedir. Bu teknik 1999<br />
yılında üst <strong>ekstremite</strong> venleri için modifiye<br />
edilmiştir (12).<br />
Bu çalışmada üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong><br />
venöz sisteminin haritalanmasında<br />
direkt kontrastlı 3B <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong><br />
(<strong>MR</strong>V)’den elde ed<strong>ile</strong>n ver<strong>ile</strong>r, altın<br />
standart olan İV-DSA sonuçları <strong>ile</strong><br />
karşılaştırılarak, yöntemin duyarlılık<br />
ve özgüllük değerlerinin araştırılması<br />
amaçlanmıştır.<br />
Gereç ve yöntem<br />
Ocak 2002-Mart 2004 tarihleri arasında,<br />
yaşları 25 <strong>ile</strong> 71 arasında değişen<br />
(ortalama 50) semptomatik 19 olgu<br />
(13 kadın, 6 erkek) çalışma kapsamında<br />
incelendi. Kronik böbrek yetmezliği<br />
tanılı, multipl hemodiyaliz kateterli<br />
olgularda karşılaşılan; hemodiyaliz<br />
kateteri <strong>ile</strong> ilgili çözülebilir problemler<br />
veya olası girişimsel radyolojik/cerrahi<br />
işlemler öncesi venöz girişim planı<br />
oluşturulması incelemenin endikasyonlarını<br />
oluşturmuştur. Çalışmaya dahil<br />
ed<strong>ile</strong>n incelemelerin hepsi optimal<br />
kalitede olup, değerlendirmeyi güçleştireb<strong>ile</strong>cek<br />
teknik ya da hasta kaynaklı<br />
artefakt kaydedilmemiştir.<br />
İV-DSA, DSA ünitesinde (Multistar<br />
T.O.P. Siemens Medical Systems, Erlangen,<br />
Almanya) bilateral kol enjeksiyonları<br />
<strong>ile</strong> gerçekleştirildi. Klinik olarak<br />
gerekli görülen olguların internal<br />
juguler venleri ise selektif karotid arter<br />
kateterizasyonu ve geç fazda alınan<br />
<strong>venografi</strong>leri <strong>ile</strong> değerlendirildi.<br />
Çalışma kapsamındaki 19 olgunun<br />
tümünde direkt kontrastlı 3B <strong>MR</strong>V<br />
tekniği <strong>ile</strong>; bilateral aksiller, subklavyan,<br />
sefalik, brakiyosefalik venler ve<br />
vena kava superior <strong>ile</strong> özellikle geç<br />
fazlarda elde ed<strong>ile</strong>n görüntülerle bilateral<br />
internal juguler venler değerlendirildi.<br />
<strong>MR</strong>V’ler 1.5 Tesla Signa<br />
Horizon görüntüleme sisteminde (GE<br />
Medical Systems, Milwaukee, ABD),<br />
3D-FSPGR (three-dimensional fast<br />
spo<strong>ile</strong>d gradient recalled echo) puls<br />
Şekil 1. Hastanın hazırlanması<br />
Şekil 2. Kronik böbrek yetmezliği tanılı daha önceden santral venöz kateterizasyon uygulanmış ve AVF<br />
(Arteriovenöz fistül) oluşturulması planlanan olgunun koronal MİP görüntüsünde her iki subklavian, brakiosefalik<br />
venler <strong>ile</strong> vena kava superior patent olarak izlenmekte.<br />
sekansı ve vücut sargısı kullanılarak<br />
direkt <strong>MR</strong>V tekniği <strong>ile</strong> elde edildi.<br />
Hazırlık aşamasında; hastanın her<br />
iki kolunun antekübital fossa ve/veya<br />
distaline simetrik olarak yerleştir<strong>ile</strong>n<br />
20 Gauge venöz kanüllerle damar yolu<br />
açıldı. Bu sırada hastalarla solunum<br />
kooperasyonu pratiği yapıldı. Ayak<br />
önde, supin pozisyonda yatırılan hastanın<br />
ön kolları alttan yastıkla desteklendi<br />
(Şekil 1).<br />
Yirmi mililitre gadolinyum DTPA<br />
kontrast maddesi (Magnevist, Schering,<br />
Almanya), 200 ml salin içerisinde<br />
1/10 oranında dilüe ed<strong>ile</strong>rek gadolinyum<br />
solüsyonu hazırlandı. Tüm incelemeler<br />
bilateral olarak gerçekleştirildiğinden<br />
vücut sargısı kullanıldı. Aksiyel<br />
ve koronal planlarda elde ed<strong>ile</strong>n pilot<br />
görüntülerden çekim alanı belirlenerek,<br />
slab yerleştirildi. İncelenecek alan<br />
genişliği (FOV), omuzlar kapsanacak<br />
şekilde optimize edildi.<br />
Hazırlanan gadolinyum solüsyonu<br />
enjeksiyonu, manuel olarak bilateral eş<br />
zamanlı hızlı bolus yöntemi <strong>ile</strong> uzatma<br />
konnektörleri kullanılarak gerçekleştirildi.<br />
Enjeksiyonlara başlanmasından<br />
8 saniye sonra görüntüleme başlatıldı.<br />
Görüntüler koronal oblik planda elde<br />
edildi. İncelemeye ait parametreler şu<br />
şekildedir: FOV omuzlara göre ayarlandı<br />
(ortalama 44 cm), TR/TE minimum,<br />
kesit kalınlığı 4/-2 mm, sapma açısı<br />
30°, matriks 256x128, yağ saturasyonu,<br />
NEX 0.5, faz FOV 0.9 olarak seçildi.<br />
Enjeksiyonun 8. saniyesinde başlatılan<br />
ilk serinin sonlanmasından 3-4 saniye<br />
sonra, diğer seri gönder<strong>ile</strong>rek işleme<br />
devam edildi ve 4. serinin ardından<br />
çekim sonlandırıldı. Her bir seri 4 mm<br />
kalınlığında ortalama 26 görüntü içeren<br />
52 kesitten oluştu. Bir serinin ortalama<br />
süresi 15 saniye idi. Tanımlanan<br />
kontrastlı aşamalarda olgulara nefes<br />
tutturuldu. Ancak genel durumu bozuk<br />
hastalarda yüzeyel solunum yapması<br />
öğret<strong>ile</strong>rek inceleme gerçekleştirildi.<br />
Ani ve geniş amplitüdlü nefes oynamaları<br />
olmadığı sürece görüntü kalitesi<br />
tanısal değerlendirme için yeterli oldu.<br />
Görüntü işleme çalışma istasyonunda<br />
(Advantage Windows GE 3.1), kaynak<br />
görüntülerden, maksimum intensite<br />
projeksiyonlar (MİP) ve multiplanar<br />
rekonstrüksiyonlar <strong>ile</strong> oluşturulan 3<br />
<strong>boyutlu</strong> görüntülerden gerçekleştirildi.<br />
Bu hastalarda venöz yapılar segmental<br />
olarak açık, daralmış (non-okluzif<br />
trombüs) ve tıkalı olarak sınıflandırıldı.<br />
Kollateral varlığı araştırıldı. Venöz<br />
trombüs teşhisi, dolum defekti saptan-<br />
A38 • Haziran 2006
a<br />
destekleyeb<strong>ile</strong>cek kalitede <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong>ler<br />
elde edildi. Olgu grubunun<br />
hepsine İV-DSA uygulandı. Üç olguda<br />
(%16) santral venler açık olarak<br />
değerlendirildi (Şekil 2). Ondokuz olgunun<br />
16’sında (%84) venöz patoloji<br />
saptandı (Şekil 3). Bu gruba dahil 7<br />
olguda (%37), 3 veya daha fazla venöz<br />
segmenti etk<strong>ile</strong>yen yaygın patoloji<br />
mevcuttu (Şekil 4). Bir olguda perikab<br />
Şekil 3. a, b. Koronal MİP <strong>MR</strong> venogram (a) ve İV-DSA’da (b) sol subklavian vende ciddi darlık mevcut (ok).<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 4. a-d. Birinci (a) ve üçüncü (b) fazlardan elde olunan koronal MİP <strong>MR</strong> venogram ve sağ (c), sol (d) İV-DSA görüntülerinde; sağ aksiller, brakiosefalik ve sol<br />
subklavian, aksiller venlerde oklüzyon izlenmektedir.<br />
ması durumunda kondu. Stenoz, damar<br />
kalibresindeki daralma oranı <strong>ile</strong> belirlendi.<br />
Kronik venöz trombozis ve sekeli<br />
terimi ise damar duvarında düzensizlik<br />
ve periferal küçük mural trombüsler<br />
izlenildiği zaman kullanıldı.<br />
<strong>MR</strong>V ve İV-DSA’dan oluşan her<br />
iki inceleme birbirinden bağımsız, iki<br />
farklı radyolog tarafından değerlendirildi<br />
ve saptanan patoloj<strong>ile</strong>r bölgesel<br />
olarak sınıflandırıldı. Daha sonra direkt<br />
kontrastlı 3B <strong>MR</strong>V sonuçları altın<br />
standart İV-DSA <strong>ile</strong> kıyaslanarak, üst<br />
<strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz sistem patoloj<strong>ile</strong>rini<br />
saptamadaki duyarlılık, özgüllük<br />
ve uyumları belirlendi.<br />
Bulgular<br />
Ondokuz olgunun hepsinde direkt<br />
kontrastlı 3B <strong>MR</strong>V tekniği <strong>ile</strong> tanıyı<br />
Türk Radyoloji Bülteni • A39
a<br />
b<br />
Şekil 5. a-c. Dört ay önce takılmış malfonksiyone hemodiyaliz kateteri mevcut olguda 1. (a) ve 3. (b) fazlardan elde<br />
ed<strong>ile</strong>n <strong>MR</strong> venogramlarında sağ internal juguler ven distalinde kateter (uzun ok, b) çevresinde genişleme ve bulböz<br />
görünüm mevcut (kısa ok, a). Sağ İV-DSA görüntüsünde (c) bu düzeyde dolum defekti ve opak madde reflüsü<br />
mevcut. Ayrıca <strong>MR</strong> venogramlarda sol brakiosefalik vende nonoklüzif trombüs materyali dikkati çekmekte.<br />
c<br />
a<br />
b<br />
<strong>MR</strong>V’nin üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz<br />
sistemi açıklığının saptanması <strong>ile</strong> darlığı<br />
veya tıkanıklığının tanısında duyarlılığı<br />
ve özgüllüğü % 100 olarak<br />
belirlendi. Direkt kontrastlı 3B <strong>MR</strong>V<br />
<strong>ile</strong> anatomik detay ve patoloji uzanımı<br />
doğru bir şekilde gösterildi.<br />
Şekil 6. a, b. Koronal MİP <strong>MR</strong> Venogram (a) ve İV-DSA görüntüsünde (b) sol internal juguler ven distalinde<br />
fenestrasyon görülmekte (oklar). Bu düzeyde sol subklavian vende fokal hafif daralma mevcut.<br />
teteryel fibrin kılıf da saptandı (Şekil<br />
5). Ayrıca 3 olguda (%15), ikisi sefalik<br />
ven duplikasyonu, birisi internal juguler<br />
ven fenestrasyonu olmak üzere venöz<br />
anatomik varyasyon saptandı (Şekil<br />
6). Özellikle geç fazlardan yapılan<br />
değerlendirmelerle kollateral vasküler<br />
yapılar değerlendirildi (Şekil 7).<br />
Altın standart İV-DSA <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında<br />
yalancı pozitif veya negatif<br />
sonuca rastlanmadı. Bu bulgular<br />
doğrultusunda 3B direkt kontrastlı<br />
Tartışma<br />
Günümüzde, özellikle kronik böbrek<br />
hastalıkları <strong>ile</strong> ilişkili, santral venöz kateterizasyon<br />
gerektiren hasta sayısında<br />
artış kaydedilmektedir. Santral venlerin<br />
stenoz ve oklüzyonu, uzun dönemli<br />
venöz kateterizasyonun iyi bilinen bir<br />
komplikasyonudur. Santral venöz sistemin<br />
görüntülenmesi; trombozun teşhisinde<br />
ve santral ven açıklığının değerlendirilmesinde,<br />
hemodiyaliz için<br />
arteriyovenöz fistül formasyonu yaratılması<br />
gibi hastaların daha sonraki yönetimi<br />
öncesinde çok önemlidir.<br />
A40 • Haziran 2006
a<br />
b<br />
c<br />
Şekil 7. a-c. On ay önce sağ brakiosefalik arteriyovenöz fistül formasyonu yaratılmış ve hemodiyalizde sorunlar yaşayan olgunun 1. (a) ve 3. (b) fazlarından elde ed<strong>ile</strong>n<br />
koronal ve 3. fazdan elde ed<strong>ile</strong>n sagittal (c) MİP imajlarında; sağ subklavian vende santral trombüs materyali mevcut (ok). Sağ omuz çevresinde ve göğüs ön duvarında geç<br />
fazlarda belirginleşen, brakiosefalik vene ve internal mammarian venle vena kava superiora dökülen yaygın kollateral damar yapıları izlenmekte (ok başları).<br />
Criado ve arkadaşları hemodiyaliz<br />
için uzun süreli santral venöz kateterizasyon<br />
gerektiren 122 olguda, bir yıllık<br />
dönemde 14’ünde (%11.5) subklavyan<br />
ven obstrüksiyonu rapor etmişlerdir<br />
(13). Haire ve arkadaşları ise kemoterapi<br />
veya kemik iliği transplantasyonuna<br />
giden 225 olguda, Hickman kateteri<br />
yerleştirilmesinden itibaren ilk 3 ayda<br />
%10 oranında santral venöz trombüs<br />
saptamışlardır (14). Subklavyan venin<br />
stenoz veya oklüzyonu klinik olarak<br />
asemptomatik olabilir ve başarısız arteriyovenöz<br />
fistül <strong>ile</strong> sonuçlanabilir.<br />
Bu nedenle, önceden santral venöz kateterizasyon<br />
uygulanmış ve ön koldan<br />
arteriyovenöz fistül açılacak hastalarda<br />
subklavyan ven açıklığı değerlendirilmelidir.<br />
Ayrıca görüntüleme santral<br />
kanülasyon yapılacak hastaların değerlendirilmesinde<br />
de önemli bir rol<br />
oynar.<br />
Santral venlerin değerlendirilmesi<br />
için alternatif metotlar RDUS ve<br />
kontrastlı BT’yi içerir. RDUS göreceli<br />
ucuz, ulaşılması kolay, noninvazif,<br />
anstabil ve koopere olmayan olgularda<br />
uygulanabilir bir yöntemdir. Venöz<br />
sistemin başlangıç değerlendirmesi<br />
için sıklıkla seç<strong>ile</strong>n bu yöntem, kol ve<br />
boyun venleri için yararlı bir tekniktir.<br />
Fakat brakiyosefalik ve superior vena<br />
kava gibi <strong>derin</strong> santral venler, kemik<br />
ve akciğerler yüzünden sıklıkla değerlendir<strong>ile</strong>mez<br />
ve venöz patolojinin<br />
santral uzanımı göster<strong>ile</strong>meyebilir (14,<br />
15). Ayrıca subklavyan ven proksimal<br />
bölümünün değerlendirilmesi de sınırlıdır.<br />
Haire ve arkadaşları yaptıkları<br />
çalışmada RDUS’nin, subklavyan ven<br />
medial kesimindeki kısa segment oklüzyonlarını<br />
%45 ve nonokluzif subklavyan<br />
ven trombozlarını %43 oranında<br />
göstermediğini bildirmişlerdir. BT<br />
mediastinal yumuşak doku detayını<br />
mükemmel gösterir ve kontrastlı inceleme<br />
santral venlerin değerlendirilmesinde<br />
kullanılabilir. Fakat kontrast<br />
maddenin oluşturduğu artefaktlar gibi<br />
iyotlu kontrast madde kullanımı <strong>ile</strong><br />
ilişkili dezavantajlara sahiptir (16, 17).<br />
Minimal artefakt ve artmış doğrulukta<br />
BT değerlendirme, her iki koldan kontrast<br />
madde enjeksiyonu gerektirir.<br />
Konvansiyonel <strong>venografi</strong> santral<br />
venlerin görüntülenmesinde standart<br />
referans yöntem olarak yaygın kullanılmasına<br />
rağmen bazı limitasyonlara<br />
sahiptir (2). Unilateral kol şişmesini<br />
değerlendirmek için etk<strong>ile</strong>nmiş kola<br />
direkt kontrast madde enjeksiyonu gerektirirken,<br />
santral venlerin özellikle<br />
superior vena kavanın tam değerlendirilmesi<br />
için bilateral kontrast madde<br />
enjeksiyonu gerekebilir. Ayrıca juguler<br />
venler genellikle opasifiye olmazlar.<br />
Bilateral kontrast madde enjeksiyonlarında<br />
b<strong>ile</strong>, venöz sistemin konverjan<br />
yapısı nedeniyle venöz b<strong>ile</strong>şkelerde<br />
oluşan artefaktlar doğru teşhisi engelleyebilir<br />
ve nonopasifiye juguler venden<br />
olan akım, brakiyosefalik venlerin<br />
ve superior vena kavanın değerlendirmesini<br />
güçleştirebilir. Ayrıca işlem,<br />
nefrotoksik ve potansiyel trombojenik<br />
olan kontrast madde <strong>ile</strong> gerçekleştirilir<br />
ve iyonize radyasyona maruz kalınır.<br />
Komplikasyon oranları iyonize kontrast<br />
madde kullanımı <strong>ile</strong> ilişkilidir ve<br />
hastaların %2-4’ünde bildirilmektedir.<br />
Bazı araştırmacılar <strong>MR</strong>G’yi santral<br />
venlerin değerlendirmesi için konvansiyonel<br />
<strong>venografi</strong>ye alternatif bir<br />
yöntem olarak savunmuşlardır (6-11).<br />
<strong>MR</strong>V uygulamaları yeni bir teknik değildir<br />
ve santral venlerin değerlendirilmesinde<br />
doğru bir metod olarak tanımlanmıştır.<br />
Araştırmaların çoğunda<br />
2B-TOF tekniği kullanılmıştır (6-10).<br />
Finn ve arkadaşlarının, şüpheli torasik<br />
venöz oklüzyona sahip 30 olguda yaptıkları<br />
2B TOF <strong>MR</strong>V serisinde, sonuçlar<br />
konvansiyonel <strong>venografi</strong> <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında<br />
22 olgunun 19’unda<br />
(%86) <strong>MR</strong> bulguları tam doğrulanmış;<br />
11 olguda ise başarılı venöz girişime<br />
izin vermiştir (6). Hartnell ve arkadaşlarının<br />
yaptıkları çalışmada da benzer<br />
sonuçlar bulunmaktadır (7). Kontrast<br />
madde kullanılmasını gerektirmeyen<br />
2B TOF <strong>MR</strong>V’nin değerlendirilmesini<br />
bazı artefaktlar engelleyebilir: Finn ve<br />
arkadaşları venöz konfluenslerde ve<br />
uzun planda devam eden damarlarda<br />
izlenen, yanlışlıkla trombüs olarak yorumlanab<strong>ile</strong>cek<br />
fokal azalmış sinyale<br />
dikkat çekerek ham görüntülerle birlikte<br />
tüm kesitlerin gözden geçirilmesinin<br />
Türk Radyoloji Bülteni • A41
ven açıklığının doğru değerlendirilmesi<br />
için önemini vurgulamışlardır (6).<br />
TOF görüntüleme teknikleri pulsasyona,<br />
plan saturasyon etk<strong>ile</strong>rine ve<br />
laminar akımın bozulduğu durumlarda<br />
“spin dephasing”e hassas olabilir<br />
ve bunların hepsi intravasküler sinyal<br />
uniformitesini sınırlandırarak, suboptimal<br />
MİP’lere yol açar. Venlerin selektif<br />
gösterilmesi için satürasyon bantları<br />
kullanılırsa kollateral yollardaki<br />
venöz sinyal intensitesi baskılanabilir.<br />
2B TOF teknikleri <strong>ile</strong> az akımlı veya<br />
akım yokluğuna sahip kollabe venler<br />
kolaylıkla göster<strong>ile</strong>mez. Santral venlerin<br />
kompleks venöz anatomiye sahip<br />
olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
Bu sonuçlar değerlendiric<strong>ile</strong>r arasında<br />
yüksek oranda uyumsuzluklara<br />
yol açmakta ve görüntüleme süresinde<br />
belirgin uzama <strong>ile</strong> sonuçlanan farklı<br />
planları gerektirmektedir (8). Ancak<br />
ortogonal görüntüleme planlarının<br />
kullanılmasından, inceleme süresini<br />
belirgin arttırarak solunum ve hareket<br />
artefaktlarına duyarlılığı arttıracağından<br />
kaçınılmaktadır. Bu nedenlerle<br />
kontrastlı <strong>MR</strong>V teknikleri gelişmiştir.<br />
Kontrastlı 3B <strong>MR</strong>A’nın en önemli<br />
teknik özelliği intravenöz olarak enjekte<br />
ed<strong>ile</strong>n ve kanın T1 relaksasyon<br />
süresini kısaltarak çevre dokularla kan<br />
arasında etkin bir kontrast yaratan paramanyetik<br />
ajanlar kullanılmasıdır (3,<br />
4). Gelenekselleşmiş 2B TOF tekniğinin<br />
aksine akım artefaktları ve satürasyon<br />
etk<strong>ile</strong>ri minimaldir. Multiplanar<br />
reformatlar, kompleks ve tortüyöz vasküler<br />
anatomiyi kolaylıkla gösterebilir<br />
(3, 4, 18, 19).<br />
Kontrastlı 3B <strong>MR</strong>A, arteryel sistemin<br />
değerlendirilmesinde yaygın bir tanısal<br />
yöntem olarak kullanılmaktadır. Venöz<br />
sistem görüntülenmesinde kullanımı<br />
ise ilk olarak 1997 yılında Lebowitz<br />
tarafından alt <strong>ekstremite</strong> venlerinde<br />
subtraksiyon tekniği <strong>ile</strong> elde ed<strong>ile</strong>n görüntüleri<br />
rapor ettiği teknik notunda tanımlanmıştır<br />
(11). Bu başlangıç çalışma,<br />
aksiyel TOF tekniğinden daha hızlı<br />
olup, daha uniform sinyal intensitesine<br />
izin vermiştir. Shinde ve arkadaşları<br />
subtraksiyon tekniği <strong>ile</strong> gerçekleştirdikleri<br />
benzer bir çalışmayı santral<br />
venlerin değerlendirilmesi için adapte<br />
etmişlerdir (12). Bu teknikte, kontrast<br />
maddenin enjeksiyonunu takiben erken<br />
arteryel ve geç fazlar alınmış, geç<br />
fazdan erken arteryel fazı subtraksiyon<br />
işlemi <strong>ile</strong> elimine ederek oluşturulan<br />
görüntülerle venöz sistem değerlendirilmiştir.<br />
Gadopentinat test dozu <strong>ile</strong><br />
arteryel ve venöz opaklaşma için pik<br />
zamanını belirleyerek görüntüleme<br />
zamanı hesaplanmıştır. Bu çalışmanın<br />
majör limitasyonu, sadece 3 olguda<br />
altın standart konvansiyonel <strong>venografi</strong><br />
<strong>ile</strong> korrelasyon gerçekleştir<strong>ile</strong>bilmiş olmasıdır.<br />
Thornton ve arkadaşları 1999<br />
yılında santral venöz trombüs ön tanısı<br />
<strong>ile</strong> refere ed<strong>ile</strong>n 37 olguda yaptıkları<br />
benzer kontrastlı <strong>MR</strong>V çalışmasında,<br />
duyarlılık ve özgüllüğü %100 olarak<br />
bildirmişlerdir (3).<br />
Oxtoby ve arkadaşları ise 2001 yılında<br />
yayımlanan çalışmalarında, enjeksiyon<br />
gecikme zamanını hesaplamadan<br />
ve subtraksiyon işlemi yapmadan<br />
görüntüleri elde ettikleri daha basit bir<br />
teknik kullanmışlardır (4). Enjeksiyondan<br />
çekime kadar geçen süreyi arttırarak<br />
(yaklaşık 20 saniye) sirkülasyon<br />
hemodinamiği prensibini kullanmışlardır.<br />
Bu prensibe göre, görüntüleme<br />
öncesi kontrast madde sirkulasyona<br />
girecektir; alt <strong>ekstremite</strong>lerin sirkulasyon<br />
zamanı baş-boyun sirkülasyon<br />
zamanından daha uzundur ve subklavyan<br />
venler genellikle juguler venlerden<br />
daha geç opasifiye olmaktadır. Araştırmacılar<br />
venlerin incelenmesinde<br />
görüntüleme zamanı hesaplanmasının<br />
arteryel <strong>MR</strong>A çalışmalarının aksine<br />
daha az önemli olduğunu, ancak geç<br />
imajların gerekli olduğunu bildirmişlerdir<br />
(4).<br />
Bu modifikasyonların hepsi, genellikle<br />
zor nefes tutan ve uzun süreli incelemeyi<br />
iyi tolere edemeyen, bizim<br />
çalışmamızda da hasta grubumuzun<br />
çoğunluğunu oluşturan, özellikle son<br />
dönem kronik böbrek yetmezlikli hasta<br />
grubunda prosedür hızlarındaki etk<strong>ile</strong>ri<br />
nedeni <strong>ile</strong> önemlidir.<br />
Bu multifaz kontrastlı çalışmalar,<br />
kontrast maddenin venöz sisteme resirkülasyonunu<br />
ve subtraksiyon işlemini<br />
gerektirir. Subtraksiyon işlemi respiratuar<br />
hareketler yüzünden sıklıkla optimal<br />
olmadığından, santral venöz sistemin<br />
değerlendirilmesinde güçlüklere ve<br />
yetersizliğe neden olmaktadır. Oxtoby<br />
ve arkadaşlarının uyguladığı subtraksiyon<br />
işleminin yapılmadığı çalışma ise<br />
projeksiyonda arteryel ve venöz yapıların<br />
süperpozisyonu <strong>ile</strong> sonuçlanacaktır.<br />
Bununla birlikte imaj değerlendirmesinin<br />
rutin bölümleri <strong>ile</strong> kolaylıkla analiz<br />
ed<strong>ile</strong>b<strong>ile</strong>ceğini <strong>ile</strong>ri sürmüşlerdir.<br />
Ancak 24 olguyu içeren bu retrospektif<br />
çalışmanın dezavantajı olguları sadece<br />
klinik bulgular temelinde değerlendirerek,<br />
<strong>MR</strong>V’nin hasta yönetimine etkisinin<br />
araştırılmış ve İV-DSA korrelasyonu<br />
yapılmamış olmasıdır.<br />
2001 yılında Ruehm ve ark. <strong>ile</strong> Li ve<br />
ark. venöz sistemin çeşitli endikasyonları<br />
için düşük doz kontrast maddenin<br />
direkt enjeksiyonu <strong>ile</strong> elde ettikleri<br />
olgu örneklerinden oluşan çalışmaları<br />
bildirmişlerdir (18, 19).<br />
Bizim çalışmada da kullanılan direkt<br />
infüzyon tekniği, TOF’un uzun inceleme<br />
süresi ve yavaş kan akımına duyarsızlık<br />
gibi sınırlamalarının üstesinden<br />
gelmektedir: damarın akım karakteristiğine<br />
bakmayarak, enjekte ed<strong>ile</strong>n<br />
kontrast maddenin T1 kısaltıcı etkisi<br />
temelinde, kontrast madde içeren tüm<br />
damarlar gösterilir. Plan saturasyon ve<br />
spin dephasing etk<strong>ile</strong>ri elimine edilir.<br />
Aynı zamanda görüntüleme zamanı<br />
dramatik olarak azalmaktadır. Hastanın<br />
hazırlanması ve pilot görüntülerle<br />
birlikte işlem, ortalama 15 dakikada<br />
tamamlanmaktadır. Çalışma istasyonu<br />
işlemleri ve imaj analizi de deneyimle<br />
artarak dakikalarla sınırlanmıştır.<br />
Değerlendirmenin sadece reformat<br />
imajlardan yapılmaması, kaynak görüntülerin<br />
de değerlendirmeye dahil<br />
edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.<br />
Kaynak görüntüler yoğun kollateralleri<br />
ve multipl trombozları olan olgularda<br />
ayrıca önem kazanmaktadır. Bir<br />
olgunun MİP imajında brakiyosefalik<br />
vende duplikasyon görünümü izlenmiş<br />
ancak kaynak görüntüde santral trombüs<br />
materyali kaynaklı olduğu anlaşılarak<br />
yanlış değerlendirmeden uzaklaşılmıştır.<br />
Çalışmamızda olgu sayısı sınırlı<br />
(n=19) olmakla birlikte; 3B direkt<br />
kontrastlı <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> bulguları altın<br />
standart İV-DSA sonuçları <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında,<br />
üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz<br />
sisteminin trombookluzif hastalığının<br />
değerlendirmesinde duyarlılık ve özgüllüğü<br />
%100 olarak bulunmuştur.<br />
A42 • Haziran 2006
Çalışmamızdaki olgularda değerlendirmeyi<br />
sınırlandırab<strong>ile</strong>cek respiratuar<br />
artefaktlar izlenmemiştir. Olgular kısa<br />
süreli (ortalama 15 saniye) apne evresini<br />
rahatlıkla sağlamışlardır. Genel durumu<br />
oldukça bozuk iki olguda ise yüzeyel<br />
solunum öğret<strong>ile</strong>rek inceleme gerçekleştirilmiştir.<br />
Bu olgularda solunum hareketinin,<br />
ani ve <strong>derin</strong> değilse görüntü<br />
kalitesini bozmadığı gözlenmiştir.<br />
Direkt kontrastlı <strong>MR</strong>V tekniği imaj<br />
kalitesiyle venöz sistemin tam olarak<br />
değerlendirmesine izin vermektedir.<br />
Bu tekniğin avantajları özellikle<br />
kompleks venöz anatomiye, varikozitelere<br />
ve belirgin yüzeyel venöz<br />
kollaterallere sahip hastalarda önem<br />
kazanmaktadır. MİP tekniği <strong>ile</strong> oluşturulan<br />
imajlar klinisyenler tarafından<br />
kolaylıkla kavranab<strong>ile</strong>cek formatlar<br />
sağlar. Uzun süreli enjeksiyon süresi<br />
yüzünden özellikle geç faz görüntülerde<br />
konkominant arteryel opaklaşma<br />
meydana gelmektedir. Bununla birlikte<br />
direkt enjeksiyon tekniği sonucu daha<br />
yüksek sinyal özelliğine sahip venler,<br />
arterlerden kolaylıkla ayırt edilmektedir.<br />
Ayrıca multiplanar olarak gerçekleştir<strong>ile</strong>n<br />
çalışma istasyonu işlemleri<br />
de arter ve venlerin kolaylıkla ayırt<br />
edilmesine izin vermektedir.<br />
Teknik prensibi kontrast maddenin<br />
venöz sisteme resirkülasyonu olan,<br />
selektif arteryel faz görüntülerinin geç<br />
faz imajlardan subtraksiyonunu gerektiren,<br />
kontrastlı multifaz 3B <strong>MR</strong>V<br />
tekniği problemleri de beraberinde getirmektedir:<br />
venöz dönüşüm olmadan<br />
selektif arteryel görüntüleme özellikle<br />
periferal vasküler yapılar için oldukça<br />
güçtür, arteryel faz esnasında ekstrasellüler<br />
kontrast ajanın kapiller pasajı,<br />
azalmış venöz dönüş ve venöz sinyalle<br />
sonuçlanmakta ve paramanyetik kontrast<br />
ajanın geniş miktarlarının kullanımını<br />
gerektirmektedir. Direkt kontrastlı<br />
<strong>MR</strong>V’de ise dilüe kontrast ajanın<br />
çok daha az miktarları ötesinde, sadece<br />
venöz sistem görüntülenmektedir. Gadolinyum<br />
dilüsyonu, gadolinyumun<br />
özellikle enjeksiyon bölgesinde yüksek<br />
dozlarında gelişen T2 kısaltıcı etkisinden<br />
kaynaklanan vasküler yapılarda<br />
sinyal azalmasından kaçınmak için<br />
gereklidir. Gadolinyum bazlı kontrast<br />
maddeler renal yetmezlikli hastalarda<br />
güvenle kullanılabilir ve iyotlu kontrast<br />
materyal <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında<br />
önemli derecede düşük nefrotoksisite<br />
riski mevcuttur (20, 21).<br />
Direkt kontrastlı <strong>MR</strong>V’nin de bazı<br />
limitasyonları bulunmaktadır. Standart<br />
DIRECT CONTRAST-ENHANCED THREE-DIMENSIONAL MAGNETIC RESONANCE<br />
VENOGRAPHY EVALUATION OF UPPER EXTREMITY DEEP VENOUS SYSTEM<br />
PURPOSE<br />
To investigate the diagnostic value of direct contrast-enhanced three dimensional<br />
magnetic resonance (3D <strong>MR</strong>) venography in mapping the deep venous system of the<br />
upper extremities and to plan potential interventional procedures.<br />
MATERIALS AND METHODS<br />
Nineteen cases with the diagnoses of end-stage renal disease with multiple hemodialysis<br />
catheter access were examined. Direct contrast-enhanced 3D <strong>MR</strong> venograms<br />
were obtained with 1.5 Tesla device with 3D-FSPGR pulse sequence and using body<br />
coil following the manual injection of gadolinium solution prepared by diluting 20 ml<br />
of contrast substance in 200 ml saline with a proportion of 1:10 through intravenous<br />
access opened symmetrically in antecubital fossa. In the workstation, evaluation was<br />
performed on three-dimensional images two-dimensional multi-planar reformats,<br />
and maximum-intensity projection method obtained from the source images. Intravenous<br />
DSA was performed on all the patients, and two radiologists evaluated <strong>MR</strong><br />
venograms and conventional angiograms independently from each other. Results of<br />
<strong>MR</strong> venography and conventional angiography were then compared.<br />
RESULTS<br />
In all cases, the <strong>MR</strong> venograms obtained were capable of supporting the diagnoses.<br />
Venous pathologies were found in 16 cases. In three cases central veins were evaluated<br />
to be patent. Results of <strong>MR</strong> venography and conventional angiography were<br />
consistent with each other (100% sensitivity and 100% specificity).<br />
CONCLUSION<br />
Direct contrast-enhanced 3D <strong>MR</strong> venography is a well-tolerated sensitive technique<br />
in explaining the cause of the malfunctioning arterio-venous fistulas and in pre-surgical<br />
planning before placing new catheters or creating fistulas. It is possible to obtain<br />
high-quality images with this technique as an alternative to invasive angiography.<br />
Key words: • contrast media • magnetic resonance angiography • upper extremity<br />
• veins<br />
Diagn Interv Radiol 2006; 12:74-79<br />
<strong>MR</strong> görüntüleme kontrendikasyonlarına<br />
sahiptir. Tüm hastalarda venöz yol<br />
gerektirir ki, minimal invaziftir. Akım<br />
yön bilgisi vermez sadece kontrast<br />
madde içeren tüm damarları gösterir.<br />
Sonuç olarak, direkt kontrastlı üç<br />
<strong>boyutlu</strong> <strong>MR</strong>V yüksek kalitede ve hızlı<br />
görüntüler elde edilmesine izin veren,<br />
iyi tolere ed<strong>ile</strong>n, duyarlılığı yüksek ve<br />
hızlı bir tekniktir. Ayrıca girişim planlanan<br />
hastalar için santral venöz sistemin<br />
haritalanmasında ideal bir teknik<br />
olup konvansiyonel <strong>venografi</strong>ye alternatif<br />
olarak sunulmaktadır.<br />
Kaynaklar<br />
1. Doayre CE, White GH, Mehringer SM,<br />
Wilson SE. Pathogenesis determines late<br />
morbidity axillosubclavian vein thrombosis.<br />
Am J Surg 1986; 152:179-184.<br />
2. Benenati JF, Becker GJ, Mail JT, Holden<br />
RW. Digital subtraction venography in central<br />
venous obstruction. Am J Roentgenol<br />
1986; 147:685-688.<br />
3. Thornton MJ, Ryan R, Varghese JC, Farrell<br />
MA, Lucey B, Lee MJ. A three-dimensional<br />
gadolinium-enhanced <strong>MR</strong> venography<br />
technique for imaging central veins. Am J<br />
Roentgenol 1999; 173:999-1003.<br />
4. Oxtoby JW, Widjaja E, Gibson KM, Uzoka<br />
K. 3D gadolinium-enhanced <strong>MR</strong> venography:<br />
evaluation of central chest veins and<br />
impact on patient management. Clin Radiol<br />
2001; 56:887-894.<br />
5. Kroencke TJ, Taupitz M, Arnold R, Fritsche<br />
L, Hamm B. Three-dimensional gadolinium-enhanced<br />
magnetic resonance venography<br />
in suspected thrombo-occlusive disease<br />
of the central chest veins. Chest 2001;<br />
120:1570-1576.<br />
6. Finn JP, Zisk JH, Edelman RR, et al.<br />
Central venous occlusion: <strong>MR</strong> angiography.<br />
Radiology 1993; 187:245-251.<br />
Türk Radyoloji Bülteni • A43
7. Hartnell GG, Hughes LA, Finn JP,<br />
Longmaid HE. Magnetic resonance angiography<br />
of the central chest veins: a new gold<br />
standard? Chest 1995; 107:1053-1057.<br />
8. Rose SC, Gomes AS, Yoon HC. <strong>MR</strong><br />
angiography for mapping potential central<br />
venous access sites in patients with<br />
advanced venous occlusive disease. Am J<br />
Roentgenol 1996; 166:1181-1187.<br />
9. Hansen ME, Spritzer CE, Sostman HD.<br />
Assessing the patency of mediastinal and<br />
thoracic inlet veins: value of <strong>MR</strong> imaging.<br />
Am J Roentgenol 1990; 155:1177-1182.<br />
10. Evans AJ, Sostman HD, Knelson MH, et<br />
al. Detection of deep venous thrombosis:<br />
prospective comparison of <strong>MR</strong> imaging<br />
with contrast venography. Am J Roentgenol<br />
1993; 161:131-139.<br />
11. Lebowitz JA, Rofsky NM, Krinsky GA,<br />
Weinreb JC. Gadolinium-enhanced body<br />
<strong>MR</strong> venography with subtraction technique.<br />
Am J Roentgenol 1997; 169:755-<br />
758.<br />
12. Shinde TS, Lee VS, Rofsky NM, Krinsky<br />
GA, Weinreb JC. Three-dimensional gadolinium-enhanced<br />
<strong>MR</strong> venographic evaluation<br />
of patency of central veins in the<br />
thorax: initial experience. Radiology 1999;<br />
213:555-560.<br />
13. Criado E, Marston WA, Jaques PF, Mauro<br />
MA, Keagy KA. Proksimal venous outflow<br />
obstruction in patients with upper extremity<br />
arteriovenous dialysis access. Ann Vasc<br />
Surg 1994; 8:530-535.<br />
14. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman<br />
RP, Edney JA. Limitations of magnetic<br />
resonance imaging and ultrasound-directed<br />
(duplex) scanning in the diagnosis of subclavian<br />
vein thrombosis. J Vasc Surg 1991;<br />
13:391-397.<br />
15. Koksoy C, Kuzu A, Kutlay J, Erden I,<br />
Ozcan H, Ergin K. The diagnostic value<br />
of colour Doppler ultrasound in central<br />
venous catheter related thrombosis. Clin<br />
Radiol 1995; 687-689.<br />
16. Gorich J, Flentje M, Guckel F, Beyer-Enke<br />
SA, van Kaick G. Computed tomographic<br />
imaging of collateral pathways in stenoses<br />
of the large mediastinal veins. ROFO 1988;<br />
148:560-565.<br />
17. Godwin JD, Webb WR. Contrast-related<br />
flow phenomena mimicking pathology on<br />
thoracic computed tomography. J Comput<br />
Assist Tomogr 1982; 6:460-464.<br />
18. Ruehm SG, Zimny K, Debatin JF. Direct<br />
contrast-enhanced 3D <strong>MR</strong> venography. Eur<br />
Radiol 2001; 11:102-112<br />
19. Li W, David V, Kaplan R, Edelman RR.<br />
Three-dimensional low dose gadoliniumenhanced<br />
peripheral <strong>MR</strong> venography. J<br />
Magn Reson Imaging 1998; 8:630-633.<br />
20. Prince <strong>MR</strong>, Arnoldus C, Frisoli JK.<br />
Nephrotoxicity of high dose gadolinium<br />
compared with iodinated contrast. J Magn<br />
Reson Imaging 1996; 6:162-166.<br />
21. Haustein J, Niendorf HP, Krestin G, et<br />
al. Renal tolerance of gadolinium-DTPA/<br />
dimeglumine in patients with chronic renal<br />
failure. Invest Radiol 1992; 27:153-156.<br />
A44 • Haziran 2006
Change language