Çocukluk çağı lösemisinde merkezi sinir sistemi anormalliklerinin ...

Diagn Interv Radiol 2009; 15:86-92
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
MRI of central nervous system abnormalities in childhood leukemia.
E. M. Kayahan Ulu, H. G. Töre, A. Bayrak, D. Güngör, M. Coşkun.
NÖRORADYOLOJİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Çocukluk çağı lösemisinde merkezi sinir sistemi
anormalliklerinin MR görüntüleme bulguları
Esra Meltem Kayahan Ulu, Hüseyin Gürkan Töre, Ahmet Bayrak, Durmuş Güngör, Mehmet Coşkun
AMAÇ
Merkezi sinir sisteminde (MSS) çocukluk çağı lösemisinin
veya bunun tedavisinin komplikasyonları
olarak görülen görüntüleme anormalliklerini belgelemek.
GEREÇ VE YÖNTEM
Löseminin veya tedavisinin nörolojik komplikasyonlarının
bulunduğu 15 çocuğun manyetik rezonans
(MR) görüntüleri geriye dönük olarak gözden geçirilmiştir.
İlk grup, tedaviden önce veya tedavi sırasında
ya da tedavinin tamamlanmasından sonraki
ilk 3 ay içinde saptanmış olan MSS anormalliklerinin
bulunduğu hastalardan oluşmaktaydı. Tedavinin tamamlanmasından
sonraki 3 aydan daha sonra saptanmış
olan MSS komplikasyonlarının bulunduğu
hastalar ikinci gruba katılmıştı.
BULGULAR
Toplam 15 çocuktan altısında iki veya daha fazla sayıda
farklı MSS anormalliği vardı. On iki hastada tedaviden
önce veya tedavi sırasında ya da tedavinin
tamamlanmasından sonraki ilk 3 ay içinde görüntüleme
anormallikleri arasında orbital, temporal,
pontoserebellar açıda, ve spinal kloroma; subakut
evrede bilateral subdural hematom; parenkim-içine
multifokal kanama; bilateral retinal kanama ve
ayrılma; pons ve mezensefalonda hematom; PRES
(posterior geri dönüşümlü lökoensefalopati sendromu);
3’üncü, sol 7’nci, ve 8inci kranyal sinirlerde
bilateral lösemik infiltrasyon; ve meningiyal lösemi
yer alıyordu. Tedavinin tamamlanmasından üç ay
sonra üç hastada, aralarında radyasyon nekrozu ve
ikincil beyin tümörü, L3 vertebrada osteomyelit, ve
meningiyal löseminin yer aldığı MSS komplikasyonları
vardı.
SONUÇ
Lösemi tedavisi sırasında ve sonrasında ortaya çıkan
MSS anormalliklerinin geniş yelpazesi, lösemiyle ve
tedavi yöntemiyle ilintilidir. Löseminin nörolojik
komplikasyonlarından pek çoğu tedavi edilebilir olduğu
için erken tanı çok önemlidir.
Anah tar söz cük ler: • lösemi • merkezi sinir sistemi
hastalıkları • manyetik rezonans görüntüleme
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji
(E.M.K.U. emkayahanulu@yahoo.com) Anabilim Dalı,
Ankara.
Gelişi 23 Ağustos 2008; revizyon isteği 24 Ekim 2008; revizyon gelişi 11 Kasım
2008; kabulü 1 Aralık 2008
Lösemi çocukluk çağı kanserinin en sık rastlanan şeklidir. Daha önceki
yıllarda, bu hastalık neredeyse her zaman hızlı şekilde ölümcül
olduğu için, löseminin merkezi sinir sistemi komplikasyonları
nadirdi. Yakın geçmişte, görüntüleme tekniklerindeki ve tedavi yöntemlerindeki
ilerlemeler sağkalım sürelerini uzatmıştır (1); ancak, merkezi
sinir sistemi (MSS) komplikasyonlarının sıklığı artmıştır (2). Löseminin
MSS komplikasyonları, altta yatan lösemik süreçten doğrudan ya da
dolaylı yoldan kaynaklananlar ve antilösemik tedaviye atfedilebilecek
olanlar şeklinde ikiye ayrılabilir. Hastalığın kendisi leptomeninksleri,
beyin parenkimini, veya serebral damar yapısını sarabilir (3). Tedaviyle
ilintili olan MSS komplikasyonları arasında beyaz cevher lezyonları,
küçük damarlarda kalsifikasyonlar, serebrovasküler bozukluklar, ikincil
tümörler ve infeksiyonlar, ve ventriküllerde genişleme yer alır (4). Lösemiden
sağ olarak kurtulan çocuklar ve ergenlerde, tedavilerinin ‘geç
etkileri’ nedeniyle endokrinopatiler ve/veya nörokognitif eksiklikler ortaya
çıkabilir (5).
Bu çalışmanın amacı lösemiye bağlı olarak, veya antilösemik tedavi
sırasında veya sonrasında gelişmiş olan MSS patolojilerinin radyolojik
bulgularını sunmak ve MSS komplikasyonlarının saptanmasında manyetik
rezonans (MR) görüntülemenin yararlılığını tanımlamaktır.
Gereç ve yöntem
Yaşları 0.9 ay ile 22.3 yıl arasında değişen 15 hastanın (6 erkek, 9
dişi) kranyal ve spinal MR görüntülerini geriye dönük olarak değerlendirdik
(Tablo). Hastalarda çocukluk çağı lösemisinin iki tipinden
biri vardı: 10 olguda akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve beş olguda
da akut myeloid lösemi (AML). Bu hastalar iki gruba bölünmüştü:
Grup 1, tedaviden önce veya tedavi sırasında ya da tedavinin tamamlanmasından
sonraki ilk 3 ay içinde görüntüleme ile saptanmış olan
MSS anormalliklerinin bulunduğu 12 hastadan, Grup 2 ise löseminin
ve tedavisinin geç etkileri olarak ortaya çıkmış olan ve görüntüleme
ile saptanmış olan MSS anormalliklerinin bulunduğu üç hastadan oluşuyordu.
MSS komplikasyonları, serebral ve spinal komplikasyonlar
olarak ayrılmıştı.
Tıbbi kayıtlar, verilmiş olan tedavinin tipi, son tedaviden sonra bulguların
başlama zamanı ve çeşitli MSS komplikasyonlarının sonuçlarına
dikkat edilerek gözden geçirilmiştir. Beyindeki lezyonların cerrahi biyopsilerinin
sonuçları da gözden geçirilmiştir.
A46 Haziran 2009

Tablo. Merkezi sinir sistemi anormallikleri bulunan lösemili 15 hastanın klinik bilgisi, bulguları, tedavi tipi ve tanısı
No Yaş (yıl)/cinsiyet Löseminin tipi Tedavi
İlk tanı sırasındaki
yaş (yıl)/aralık (ay)
Bulgular
Görüntüleme ile tanımlanan
MSS tanısı
1 0.9/D AML İlk tanı 0.9 yıl/İlk tanı Öksürük, yüksek ateş,
gözlerde şişlik
Muhtemelen orbital lösemi,
Subakut evrede bilateral
frontopariyetal subdural
hematomlar
2 4.3/E ALL İntratekal
kemoterapi
4 yıl/3 ay Baş ağrısı Bilateral subdural efüzyonlar
Meningiyal lösemi
3 22.3/D ALL BFM 12 yıl/3 ay Lumbal ağrı Muhtemelen L3’te tümör
infiltrasyonu
4 20.3/D AML BFM 12 yıl/2.5 ay Hareketle tremor,
dizartiri, periferik
fasyal paralizi, her
iki alt ekstremitede
güçsüzlük
PRES
5 6/E ALL İntratekal MTX-ara-c,
steroid.
İntravenöz vinkristin
5.9 yıl/0.3 ay Sağ elde tremor,
konfüzyon (zihin
karışıklığı), uyuşukluk
PRES
6 7.8/D AML BFM 5.5 yıl/2 ay Konfüzyon, letarji Muhtemelen pontoserebellar
açı kloroması, triventriküler
hidrosefali, ventriküloperitoneal
şant kateter
7 15/D AML Sisplatin,
adriablastin
14.9 yıl/1ay Konfüzyon (şaşkınlık
hali), uykuya eğilim
Bilateral retinal kanama
8 13/D ALL Kemoterapi ve
kranyal radyoterapi
10 yıl/36 ay Baş ağrısı Radyasyon nekrozu
Yüksek evre gliyal tümör
9 1.4/D ALL İlk tanı 1.4 yıl/İlk tanı Uykuya eğilim,
cisimleri izleyememe
Çoklu fokal parenkim-içine
kanamalar
Bilateral retinal ayrılma ve
subretinal kanamalar
10 15.5/E AML İlk tanı 15.5 yıl/İlk tanı Propitozis, karın ağrısı Muhtemelen kloromalar
Bilateral orbital kitleler
Sağ temporal kemikte kitle
Spinal kanala uzanan presakral
kitle
11 8.5/E ALL BFM 5.8 yıl/24 ay Baş ağrısı Meningiyal lösemi
12 16/D ALL BFM 5 yıl/2 ay Pitozis, sağ bacakta
güçsüzlük, göz
hareketlerinde
kısıtlılıklar
Bilateral 3üncü, sol 7nci ve
8inci kranyal sinirde lösemik
infiltrasyon
Meningiyal lösemi
13 13/E ALL BFM 12.5 yıl/3 ay Baş ağrısı Meningiyal lösemi
14 7.5/E ALL İlk tanı 7.5 yıl/İlk tanı Uykuya eğilim Pons ve mezensefalonda
hematom
15 5.8/D ALL İlk tanı 5.8 yıl/İlk tanı Kusma, baş ağrısı Kemiği infiltre eden, muhtemelen
meningiyal ve dural lösemi
E: erkek; D: dişi; AML: akut myeloid lösemi; ALL: akut lenfoblastik lösemi; BFM: Berlin-Frankfurt-Münster protokolü; MSS: merkezi sinir sistemi; PRES: posterior geri dönüşümlü
lökoensefalopati sendromu
MR görüntüleri 1 T (Expert, Siemens
Medical Systems, Erlangen, Almanya)
ve 1.5 T (Symphony, Siemens
Medical Systems) tarama cihazları ile
elde edilmiştir. Beynin difüzyon ağırlıklı
görüntülemesine ek olarak, beyin
ve omurganın kontrastsız ve kontrastlı
sekansları da alınmıştır.
Bulgular
İlk tanı sırasında MSS bulguları
bulunan beş hasta (ALL bulunan üç,
AML bulunan iki hasta) vardı. Birinci
grupta 12, ikinci grupta üç hasta vardı.
Tanı sırasında MSS belirtileri bulunan
beş hastadan, birinde orbital kloromalar
ve subakut evrede bilateral subdural
hematomlar, birinde bilateral orbital
Türk Radyoloji Bülteni A47

a
b
c
d
e
Şekil 1. a–e. Akut myeloid lösemi ve çoklu
kloromaların bulunduğu 15.5 yaşındaki erkek
çocuk. Koronal T1- (a) ve T2-ağırlıklı (b) kranyal
MR görüntüleri superior orbital bölgede, T1-ağırlıklı
görüntülerde gri cevherle izointens, ve T2-ağırlıklı
görüntülerde beyaz cevherle izointens olan bilateral
kitleleri, kontrastlı koronal (c) ve aksiyel (d) T1-
ağırlıklı görüntüler de homojen kontrastlanmayı
göstermektedir. Aynı zamanda, aksiyel kontrastlı
T1-ağırlıklı görüntüde görünen, sağ temporal
kemik ve temporalis kaslarında yerleşmiş bir diğer
lezyon daha vardı (d). Kontrast-sonrası abdominal
BT incelemesinde (e) spinal kanalın sağ epidural
bölgesinde yerleşmiş, kontrastlanma gösteren bir kitle
vardı.
a
b
c
d
Şekil 2. a–d. Akut lenfoblastik lösemi
ve retinal infiltrasyon bulunan 17 aylık
bir kız çocuğu. Kranyal MR görüntüler
orbital kürenin posterior kısmında,
aksiyel T1-ağırlıklı görüntülerde
hiperintens (a), ve aksiyel T2-
ağırlıklı (b) görüntülerde heterojen
intensiteli bilateral retinal kanamaları
göstermektedir. İntravenöz kontrast
madde verildikten sonra belirgin bir
kontrastlanma yoktu (c). Hastada
ayrıca her iki serebral hemisferde,
aksiyel gradyan eko görüntüsünde
görülen parenkim-içine çoklu
kanamalar da vardı (d).
A48 Haziran 2009

a
b
c
Şekil 3. a–c. Akut lenfoblastik lösemi ve kalvaryal tutulumun bulunduğu 5 yaş 10 aylık bir kız çocuğu. Kranyal MR, dura, oksipital kemik, ve kafatasında T1- (a) ve
T2-ağırlıklı (b) görüntülerde hipointens olan bir lezyonu göstermektedir. Kontrastlı aksiyel T1-ağırlıklı görüntülerde lezyonun dural ve kemik bileşenlerinde kontrastlanma
vardı (c).
a
c
Şekil 4. a–d. Akut myeloid lösemi ve posterior geri dönüşümlü lökoensefalopati sendromu bulunan 20
yaş 4 aylık bir kadın. Kranyal MR aksiyel fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) görüntülerde bilateral
talamusun posterior kısmında, bilateral frontal kortekste, ve subkortikal beyaz cevherde simetrik yüksek
sinyal yoğunlukları göstermektedir (a, b). Difüzyon ağırlıklı MR (c, d) FLAIR anormalliğinin bulunduğu
bölgede yüksek sinyal yoğunluğu göstermektedir. Görünen difüzyon katsayısı (ADC) haritaları aynı bölgelerde
(gösterilmemiştir) artmış olan değerleri göstermekteydi.
b
d
kloroma ve sağ temporal ve spinal kloromalar
(Şekil 1), birinde parenkimiçine
multifokal kanamalar ve bilateral
retinal kanama ve ayrılma (Şekil 2),
birinde pons ve mezensefalonda hematomlar,
ve birinde de kemiği infiltre
eden dural lösemi (Şekil 3) vardı.
Antilösemik tedavi almış olan 10 hasta
arasında, yedisinde (üçünde AML,
dördünde ALL vardı) MR ile saptanan
erken MSS komplikasyonları mevcuttu.
Bu komplikasyonlar arasında posterior
geri dönüşümlü lökoensefalopati
sendromu (PRES) (n=2) (Şekil 4); sol
pontoserebellar köşe kloroması (n=1);
bilateral retinal kanama (n=1); ve bilateral
olarak 3üncü kranyal sinir, sol
7nci ve 8inci kranyal sinirler, ve kauda
ekina liflerinde (n=1) lösemik infiltrasyon;
ve meningiyal lösemi (n=2)
yer alıyordu. Ortaya geç çıkan MSS
komplikasyonlarının bulunduğu ikinci
grup, aşağıdaki lezyonların bulunduğu
üç hastadan oluşuyordu (üçünde
de ALL vardı): radyasyon nekrozu ve
ikincil beyin tümörü (n=1) (Şekil 5),
L3 vertebrada osteomyelit (n=1), ve
meningiyal lösemi (n=1).
Altı hastada iki ya da daha fazla
farklı MSS anormalliği vardı. Geriye
dönük olarak saptanan bu MSS anormalliklerinden
yedisi intraserebral, on
ikisi ekstraserebral ve üçü de spinal
komplikasyonlardı.
En sık rastlanan komplikasyon,
komşu kemik ve kafatasına infiltrasyonla
ilintili olan meningiyal lösemiydi
(n=5); bunu orbital kloroma (n=2),
Türk Radyoloji Bülteni A49

a
b
c
Şekil 5. a–c. Akut lenfoblastik lösemi ve yüksek evreli glial tümör bulunan 13 yaşında bir kız. Kranyal MR aksiyel fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) görüntüde
sağ paryetal lobda, kranyal radyasyon öyküsüne bağlı olarak radyasyon nekrozu tanısı konmuş olan kistik-nekrotik alanlar içeren (a) bilateral frontal, paryetal, ve oksipital
hiperintens lezyonları göstermektedir. Lezyonlarda herhangi bir kontrastlanma yoktu (gösterilmemiştir). İlk incelemeden altı ay sonra hastanın aksiyel FLAIR (b) ve kontrastlı
T1-ağırlıklı (c) görüntülerinde, her iki frontal lobda, kontrastlanan, düzensiz şekilli, korpus kallozumun gövde kısmını tutan ve radyoterapiye ikincil yüksek evreli glial tümörle
uyumlu, kısmen kistik kitle görülmektedir.
PRES (n=2), bilateral retinal kanamalar
(n=2), ve parenkim içine kanama
(n=2) izliyordu.
AML ve görüntüleme anormalliklerinin
bulunduğu beş hasta, görüntülemesi
tedaviden önce yapılanlar (n=2)
ve görüntülemesi tedavinin tamamlanmasından
sonraki 3 ay içinde yapılmış
olanları (n=3) kapsıyordu.
Görüntüleme anormalliklerinin saptandığı
ALL bulunan on hasta, MSS
anormalliklerinin başvuru sırasında
bulunduğu üç hastayı, MSS anormallikleri
tedavinin tamamlanmasından
sonraki 3 ay içinde ortaya çıkan dört
hastayı ve MSS anormallikleri löseminin
ve tedavisinin geç etkileri olarak
ortaya çıkan üç hastayı kapsıyordu.
Bu 22 komplikasyonu sınıflandırdığımızda,
17’si hastalığın kendisiyle,
ve yalnızca dördü tedaviye ikincildi.
Komplikasyonlardan biri olan L3
vertebranın osteomyelitinin lösemiyle
veya tedaviyle ilintili olup olmadığı
kesin değildi.
Tartışma
Lösemiler hematolojik malignansilerin,
hematopoietik hücrelerin olgunlaşmanın
farklılaşmamış (undifferentiated)
ya da kısmen farklılaşmış (partially
differentiated) bir evresinde neoplastik
proliferasyonundan kaynaklanan
heterojen bir grubudur. Lösemik hücrelerin
proliferasyonu, hematopoietik
kök hücreler ve bağışıklık sisteminin
normal hücreleri üzerinde çok büyük
bir etki yaratabilir. Bunun sonucunda
lösemi, anemiye, hemostazda değişikliklere
ve infeksiyona karşı artmış
duyarlılığa neden olabilir. Doğrudan
veya hematojen yayılımla lösemik
hücreler, hemen hemen herhangi bir
anatomik yerleşimi infiltre edebilirler.
Yakın zamanda sağlanmış olan ve agresif
polikemoterapi, intratekal profilaksi
ve kranyal ışınlamayı kapsayan
terapötik ilerlemeler akut löseminin
prognozunda iyileşme sağlamış, ancak
komplikasyonlar ve istenmeyen etkiler
de artmıştır. Hem erken hem de geç
MSS komplikasyonları, kemoterapötik
rejimlerin nörotoksisitesine, radyasyon
terapisine, kemik iliği transplantasyonuna
ve hastalığın kendisinin ya
da tedavisinin neden olduğu immünbaskılanmaya
bağlı olabilir (2).
Serimizde en sık rastlanan patoloji,
hastalardan %33’ünde (n=5) ortaya
çıkan lösemik meninjitti. Leptomeningiyal
veya subaraknoid hastalık tipik
olarak, aralarında baş ağrısı, bulantı ve
kusma, iritabilite, letarji (halsizlik) ve
papilödemin yer aldığı artmış intrakranyal
basınca bağlı belirtiler ve bulgularla
karşımıza çıkar. Tanı için sitolojik
doğrulama gereklidir, ancak hatalı
şekilde negatif bulunabilen sitolojik
bulguların sıklığının yüksek olması nedeniyle,
beyin omurilik sıvısının (BOS)
incelemelerinin tekrar tekrar yapılması
gerekebilir (6). Özellikle negatif sitolojik
incelemelerin varlığı durumunda
leptomeningiyal hastalığı gösterebilirse,
görüntüleme önemli bir rol oynayabilir.
Subaraknoid boşluğun lösemik
tutulumu, radyolojik görüntülerde meninkslerin
ve sinir köklerinin anormal
kontrastlanması ile belirlenebilir.
Çalışmamızdaki hastalardan biri
dışında tamamında BOS sitolojisi negatifti.
O hastada BOS analizi yapılmamıştı.
Leptomeningiyal hastalığın
bulunduğu tüm hastaların tanısı ALL
idi. Hastalardan dördünde kranyal
meninksler etkilenmişti. Bir hastada,
bilateral 3üncü, ve sol 7nci ve 8inci
kranyal sinirlerle kauda ekina lifleri lösemik
hücre infiltrasyonuna uğramıştı.
Meningiyal lösemi bir hastada bilateral
subdural efüzyonla, bir diğerinde
de kemik ve kafatası infiltrasyonuyla
ilintiliydi (Şekil 3).
Granülositik sarkom (kloroma) myeloid
farklılaşmanın bulunduğu olgunlaşmamış
hücrelerin ekstramedüller
toplanmasının olduğu nadir rastlanan
bir durumdur (7). Bu durum AML bulunan
pediatrik hastaların %3-%5’inde
ortaya çıkar. Vücuttaki herhangi bir
yerde ortaya çıkabilirse de bu durum
en çok kemik, periost, yumuşak doku,
lenf nodları, ve ciltte saptanır. Bu tümörün
bulunması, ilk tanıda veya relapsta
AML’nin ilk belirtisini oluşturabilir
ancak, aralarında kronik myeloid
lösemi, polisitemi vera, hipereozinofili
ve myeloid metaplazinin de yer aldığı
A50 Haziran 2009

diğer myeloproliferatif hastalıklarla
ilintili olarak da tanımlanmıştır (8).
Çalışmamızda kloromalar göz çukurlarında,
temporal kemikte, pontoserebellar
açıda ve spinal kanalda saptanmıştır
(Şekil 1). Orbital kloroma AML
bulunan iki hastanın ilk başvurusunda
saptanmış, bir hastada bir spinal kloroma
ile ilintili olduğu bulunmuş (Şekil
1) ve bir diğerinde de lösemi için tedavi
gördüğü sırada saptanmıştır.
Orbital, temporal, spinal ve sol
pontoserebellar kloromaların MRG
bulguları, gadopentetat dimeglumin
uygulandıktan sonra homojen şekilde
kontrastlanan şekilde, T1-ağırlıklı görüntülerde
gri cevherle izointens, T2-
ağırlıklı görüntülerde beyaz cevherle
izointens idi (9).
Sol pontoserebellar açıda kloroması
bulunan bir hasta daha önceden bu
lezyondan kanamalar bildirmişti (10).
Biri dışında tüm hastalarda kloroma
hastalığın ilk belirtisiydi. Radyolojik
olarak görüntüleme bulgularına dayanarak,
granülositik sarkomu lenfoma,
meninjiyom veya psödotümörden ayırmak
mümkün değildir (11).
Kloromalar radyasyona duyarlı olduğundan,
intrakranyal kloroma için
tedavi radyoterapi, kemoterapi (sistemik
ve intratekal), cerrahi, veya bu
girişimlerin herhangi bir bileşimidir
(12). Cerrahi genellikle, nörolojik bulgularla
veya akut omurilik basısı ile
gelen hastalar için saklanır (13).
Lösemik hastalarda, hipofibrinojenemi
ve subkortikal beyaz cevherde
çoklu küçük kanamalar şeklinde morfolojik
görünüme yol açan yaygın intravasküler
koagülasyon gelişebilir.
Buna ek olarak, kemoterapi veya kemik
iliği transplantasyonu sırasında
da kanama ortaya çıkabilir. Subdural
veya subaraknoid kanama, intraaksiyel
kanamaya göre daha az sıklıkta görülür
(2, 5, 14). Hastalarımızdan ikisinde
hastalığın ilk belirtisi olarak bilateral
subakut hematom ve çoklu küçük intraparenkimal
kanamalar saptanmıştı
(Şekil 2). Akut löseminin oküler belirtileri
olguların %39–53’ünde mevcuttur.
En sık tutulan yapı retinadır ve retinal
kanama en sık rastlanan bulgudur.
Hastalarımızdan ikisinde gösterildiği
gibi, retinal kanamalar genellikle bilateraldir
ve posterior kutupta yerleşir
(15, 16) (Şekil 2).
Serimizdeki hastalardan ikisinde tedaviyle
ilintili komplikasyonlardan biri
ilaçla-indüklenmiş PRES idi. Bu hastalardan
biri BFM protokolü (i.v. metotreksat,
vinkristin, doksorubisin ve asparaginaz)
ve diğer hasta da intratekal
MTX (metotreksat)-ara-c (sitarabin),
steroid ve i.v. vinkristin almıştı. Hastaların
her ikisinde de bulgular tedaviden
sonraki üç ay içinde ortaya çıkmıştı.
Kranyal MR T2*ağırlıklı görüntülerde,
serebral hemisferlerin korteksinde ve
subkortikal beyaz cevherde yerleşmiş
olan yüksek-yoğunluklu lezyonlar saptanmıştı.
Hastalardan birinde talamus
da bilateral olarak etkilenmişti. Difüzyon
ağırlıklı görüntülerde ve ADC haritalarında
lezyonların hiperintens olması,
vazojenik ödemin bulunduğunu
göstermekteydi (Şekil 4).
İlaçla-indüklenmiş PRES ile siklosporin,
takrolimus, antiretroviral terapi,
eritropoietin, interferon alfa, kortikosteroidler
ve sisplatin, metotreksat, sitarabin,
vinkristin ve asparaginaz gibi
kemoterapötik ajanlar arasında ilinti
kurulmaktadır (17, 18). Metotreksat
sıklıkla, akut nörotoksisitenin majör
nedeni olarak suçlanmaktadır. Metotreksatın
yol açtığı nörotoksisite için
risk faktörleri arasında, yüksek dozla
tedavi, intratekal tedavi, yaşın genç
olması ve kranyal radyasyonla birlikte
kullanılması yer almaktadır (18).
Metotreksat nörotoksisitesi ve bunun
etkileri, anında, akut veya subakut
ve gecikmiş nörolojik bulgular şeklinde
sınıflandırılabilir. Anında olan
metotreksat nörotoksisitesi karşımıza
aseptik meninjit, transvers myelopati
veya inme benzeri sendrom şeklinde
çıkabilir. Akut veya subakut şekli
demyelinasyon ve lökoensefalopati
ile karakterizedir (19). Gecikmiş
şekli ise nekrotizan lökoensefalopati
veya mineralizan mikroanjiyopati ile
karakterizedir (19). Mineralizan mikroanjiyopati
bazal gangliyonlarda ve
subkortikal beyaz cevherde distrofik
kalsifikasyonlar şeklinde saptanır.
Rollins ve ark. tipik olarak pre-B
hücreli ALL için kemoterapinin 22-
23. haftasında ortaya çıkan intratekal
metotreksatla ilintili akut nörotoksisitenin
bulunduğu beş ergen (adolesan)
bildirmişlerdir (20). Nörotoksisitenin
nedeninin, tekrarlanan metotreksat
uygulamalarının kümülatif etkileriyle
indüklenmiş olan folat ve homosisteindeki
metabolik düzensizlik olabileceği
şeklinde açıklama yapmışlardır. Bu
yazarların çalışmasında difüzyon ağırlıklı
görüntüleme, altı kişiden beşinde
beyaz cevherle sınırlı kısıtlı difüzyon,
birinde ise korteksi tutan kısıtlı difüzyon
bulunduğunu göstermiştir. Buna
ek olarak yazarlar difüzyon anormalliklerinin
nörolojik olaylarla sürekli
olarak bir korelasyon içinde olmadığını
da göstermişlerdir (20).
Bizim hastalarımızda nörotoksisiteden
sorumlu ilaçların metotreksat,
vinkristin ve asparaginaz olduğu varsayılmıştır.
Klinik bulgularda iyileşme
görülmüş ve izlem için gerçekleştirilen
MRG, daha önceden T2-ağırlıklı MR
görüntülerinde ve difüzyon ağırlıklı
MR kesitlerde görülmüş olan yüksek
sinyal yoğunluklu beyaz cevher anormalliklerinin
tamamen yok olduğunu
göstermiştir.
Bizim serimizde, ALL bulunan bir
hastada radyasyonun yol açtığı patoloji–
radyasyon nekrozu ve ikincil tümör–vardı
(Şekil 5). Kranyal radyasyon
tedavisinin ardından ortaya çıkan
ikincil neoplazmlardan en sık rastlananları
sarkom ve meninjiyomdur.
ALL’de radyasyon ve kemoterapinin
ardından gliyoblastoma multiformenin
ortaya çıkmasına nadiren rastlanır
(21). İkincil beyin tümörlerinin
gelişmesinde kranyal ışınlama açıkça
sorumlu tutulmuş olmakla birlikte,
çocukluk çağı lösemisi bulunup sağkalan
ve öyküsünde profilaktik ışınlama
bulunmayan ancak MSS’de ikinci bir
malign tümörü bulunan olgular da bildirilmiştir.
Öne sürülen mekanizmalar
arasında immün gözetimin (sürveyans)
kaybı ve genetik faktörler yer almaktadır
(22). Radyasyon terapisinin nekrotizan
difüz lökoensefalopati ve ikincil
tümörler dışındaki diğer yan etkileri
mineralizan mikroanjiyopati, parenkimal
beyin hacmi kaybı ve kriptik vasküler
malformasyonlardır (14).
İnfeksiyöz komplikasyonlar pediatrik
kanser hastalarındaki morbiditenin
ve ölümün en belirgin nedenleri arasın-
Türk Radyoloji Bülteni A51

da yer almaktadır. Hem altta yatan malignansi
hem de antineoplastik tedavi
immün-baskılanmaya neden olabilir.
En sık saptanan organizmalar Candida
ve Aspergillus türleridir (22). Bizim
ALL bulunan hastalarımızdan birinde
L3 vertebranın pediküllerinde bilateral
olarak kontrastlanan lezyonlar vardı.
Bu hastaya lösemik infiltrasyon var
şeklinde tanı konmuştu ancak biyopside
kronik osteomyelit olduğu ortaya
kondu. MSS dışındaki infeksiyöz
komplikasyonlara baktığımızda, üç
hastanın sepsisten öldüğünü bulduk.
Sonuç olarak, lösemi için uygulanan
tedavi sırasında ve sonrasında ortaya
çıkan MSS anormalliklerinin geniş
yelpazesi hastalığın kendisi ve tedavi
ile bağlantılıdır. Nörolojik komplikasyonların
pek çoğu tedavi edilebilir
olduğu için, erken tanı çok önemlidir.
Geliştirilmiş nörogörüntüleme teknikleri
hem MSS yapılarının doğrudan lösemik
tutulumuna bağlı MSS anormalliklerinin,
hem de tedaviyle-bağlantılı
nörotoksisite, ikincil beyin tümörleri,
infeksiyonlar ve serebrovasküler bozuklukların
özelliklerinin ortaya konmasına
yardımcı olmaktadır.
MRI OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM ABNORMALITIES IN CHILDHOOD LEUKEMIA
PURPOSE
To document the imaging abnormalities seen in the central nervous system (CNS) in
childhood leukemia or as complications of its treatment.
MATERIALS AND METHODS
Magnetic resonance imaging (MRI) of 15 children with neurologic complications of
leukemia or its treatment were reviewed retrospectively. The first group consisted
of patients with CNS abnormalities detected prior to or during treatment, or within
three months after completion of treatment. Patients with CNS complications detected
by MRI three months following completion of treatment were included in the
second group.
RESULTS
Among the 15 children, six had two or more different CNS abnormalities. The imaging
abnormalities seen in 12 patients prior to or during treatment, or within three months
after completion of treatment included orbital, temporal, cerebellopontine angle, and
spinal chloroma; bilateral subdural hematoma in the subacute stage; multifocal intraparenchymal
hemorrhage; bilateral retinal hemorrhage and detachment; hematoma
in the pons and mesencephalon; PRES (posterior reversible leukoencephalopathy syndrome);
bilateral leukemic infiltration of the 3 rd , left 7 th , and 8 th cranial nerves; and
meningeal leukemia. Three months after completion of treatment, three patients had
CNS complications including radiation necrosis and secondary brain tumor, osteomyelitis
of the L3 vertebra, and meningeal leukemia.
CONCLUSION
The wide spectrum of CNS abnormalities that occur during and after treatment for
leukemia is related to leukemia and to the treatment method. Because many neurologic
complications of leukemia are treatable, early diagnosis is essential.
Key words: • leukemia • central nervous system diseases
• magnetic resonance imaging
Diagn Interv Radiol 2009; 15:86-92
Kaynaklar
1. Brenner H, Kaatsch P, Burkhardt-Hammer
T, Harms DO, Schrappe M, Michaelis J.
Long-term survival of children with leukemia
achieved by the end of the second
millenium. Cancer 2001; 92:1977–1983.
2. Ginsberg LE, Leeds NE. Neuroradiology
of leukemia. AJR Am J Roentgenol 1995;
165:525–534.
3. Walker RW. Neurologic complications of
leukemia. Neurol Clin 1991; 9:989–999.
4. Mulhern RK, Ochs J, Fairclough D,
Wasserman AL, Davis KS, Williams JM.
Intellectual and academic achievement status
after CNS relapse: a retrospective analysis
of 40 children treated for acute lymphoblastic
leukemia. J Clin Oncol 1987;
5:933–940.
5. Chen CY, Zimmerman RA, Faro S, Bianiuk
LT, Chou TY, Molloy PT. Childhood leukemia:
central nervous sytem abnormalities
during and after treatment. AJNR Am J
Neuroradiol 1996; 17:295–310.
6. Cairncross JG, Macdonald DR. Lumbar
puncture. In: Wittes RE, ed. Manual of
onchologic therapeutics. Philadelphia:
Lippincott, 1991;305–307.
7. Binder C, Tiemann M, Haase D, Humpe
A, Kneba M. Isolated meningeal chloroma
(granulocytic sarcoma) — a case report
and a review of the literature. Ann Hematol
2000; 79:459–462.
8. Lee B, Fatterpekar GM, Kim W, Som PM.
Granulocytic sarcoma of the temporal bone.
AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:1497–
1499.
9. Pui MH, Fletcher BD, Langston JW.
Granulocytic sarcoma in childhood leukemia:
imaging features. Radiology 1994;
190:698–702.
10. Atalay B, Altınörs N, Yilmaz C, Koçbiyik
A Extraaxial chloroma of the cerebellopontine
angle: case report. Turkish Neurosurg
2007; 17:286–288.
11. Vinters HV, Gilbert JJ. Multifocal chloromas
of the brain. Surg Neurol 1982;
17:47–51.
12. Sham RI, Phatak PD, Kouides PA, Janas
JA, Marder VJ. Hematologic neoplasia and
the central nervous system. Am J Hematol
1999; 62:234–238.
13. Balleari E, Panarello S, Capello E, et al.
Granulocytic sarcoma: an unusual cause of
spinal cord compression. Int J Clin Oncol
2007; 12:234–237.
14. Vázquez E, Lucaya J, Castellote A, et
al. Neuroimaging in pediatric leukemia
and lymphoma; differential diagnosis.
Radiographics 2002; 22:1411–1428.
15. Head JE, Shen D, Santiago-Maysonet M,
Bishop RJ, Chan CC. Ocular pathology
of uncommon hematologic malignancies:
a case series. J Med Case Reports 2007;
1:158.
16. Rosenthal AR. Ocular manifestations of
leukemia. A review. Ophthalmology 1983;
90:899–905.
17. Gupta A, Swaroop C, Rastogi R, Garg R,
Bakhshi S. Simultaneous occurrence of posterior
reversible leukoencephalopathy syndrome
in two cases of childhood acute lymphoblastic
leukemia induction chemotherapy.
Pediatr Hematol Oncol 2008; 25:351–358.
18. Fisher MJ, Khademian ZP, Simon EM,
Zimmerman RA, Bilaniuk LT. Diffusionweighted
MR imaging of early methotrexate-related
neurotoxicity in children. AJNR
Am J Neuroradiol 2005; 26:1686–1689.
19. Ziereisen F, Dan B, Azzi N, Ferster A,
Damry N, Christophe C. Reversible acute
methotrexate leukoencephalopathy: atypical
brain MR imaging features. Pediatr
Radiol 2006; 36:205–212.
20. Rollins N, Winick N, Bash R, Booth T.
Acute methotrexate neurotoxicity: findings
on diffusion-weighted imaging and correlation
with clinical outcome. AJNR Am J
Neuroradiol 2004; 25:1688–1695.
21. Menon R, Muzumdar D, Shah A, Goel A.
Glioblastoma multiforme following cranial
irradiation and chemotherapy for acute
lymphocytic leukaemia. Report of 3 cases.
Pediatr Neurosurg 2007; 43:369–374.
22. Sparano JA, Gucalp R, Llena JF, Moser FG,
Wiernik PH. Cerebral infection complicating
systemic aspergillosis in acute leukemia:
clinical and radiographic presentation.
J Neurooncol 1992; 13:91–100.
A52 Haziran 2009