Dinamik kontrastlı MR görüntülemenin eksternal ıÅın ...
Dinamik kontrastlı MR görüntülemenin eksternal ıÅın ...
Dinamik kontrastlı MR görüntülemenin eksternal ıÅın ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Diagn Interv Radiol 2011; 17:38–43<br />
© Türk Radyoloji Derneği 2011<br />
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin<br />
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.<br />
ABDOMEN RADYOLOJİSİ<br />
ARAŞTIRMA YAZISI<br />
The value of dynamic contrast-enhanced <strong>MR</strong>I in the detection of recurrent prostate cancer after<br />
external beam radiotherapy: correlation with transrectal ultrasound and pathological findings<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı <strong>MR</strong> görüntülemenin <strong>eksternal</strong> ışın<br />
radyoterapisinden sonra nüks eden prostat kanserinin<br />
saptanmasındaki değeri: transrektal ultrason ve patolojik bulgularla<br />
korelasyon<br />
Taylan Kara, Deniz Akata, Fadıl Akyol, Muşturay Karçaaltıncaba, Mustafa Özmen<br />
AMAÇ<br />
Eksternal ışın radyoterapisi (EBRT) gören prostat kanserli hastaların<br />
takibinde dinamik kontrastlı (DCE) T1 ve T2 ağırlıklı<br />
manyetik rezonans (<strong>MR</strong>) görüntülerinin etkinliğinin değerlendirilmesi<br />
ve bu bulguların patoloji ve transrektal ultrasonografi<br />
(TRUS) bulguları ile karşılaştırılması.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Geriye dönük bu çalışmada <strong>eksternal</strong> ışın tedavisi gören prostat<br />
kanserli 20 hastanın <strong>MR</strong> bulguları tümör nüksü açısından<br />
değerlendirilmiştir. <strong>MR</strong> bulguları TRUS ve patoloji bulguları ile<br />
karşılaştırımıştır.<br />
BULGULAR<br />
EBRT görmüş hastalarda tümör nüksünün saptanmasında<br />
transrektal ultrasonografinin duyarlığı ve özgüllüğü sırasıyla<br />
%53.3 ve %60 olarak saptanmıştır. Aynı hasta grubunda T2<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin duyarlığı ve özgüllüğü sırasıyla<br />
%86 ve %100 olarak belirlenmiştir. En çarpıcı bulgu olarak<br />
prostat kanseri nükslerinin tanısında DCE T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
duyarlığı ve özgüllüğü sırasıyla %93 ve %100<br />
şeklinde bulunmuştur. DCE T1 ağırlıklı görüntülerin nükslerin<br />
saptanmasındaki doğruluk oranı T2 ağırlıklı görüntülerle elde<br />
edilenlerden anlamlı derecede yüksektir.<br />
SONUÇ<br />
Bu tür hastaların takibinde beraberinde bir başka görüntüleme<br />
yöntemi veya biyokimyasal inceleme olmaksızın tek başına<br />
TRUS prostat kanser nükslerinin saptanması için yeterli<br />
değildir. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme EBRT<br />
gören prostat kanserli hastaların takibinde nükslerin saptanmasında<br />
tek başına <strong>MR</strong> görüntülemenin duyarlığını arttırır.<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme prostat kanserli<br />
hastalarda nükslerin değerlendirilmesinde rutin protokole<br />
eklenmelidir.<br />
Anah tar söz cük ler: • radyoterapi • manyetik rezonans<br />
görüntüleme • prostatik neoplazmlar • transrektal<br />
ultrasonografi<br />
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (T.K. <br />
taylankara@gmail.com, D.A., M.K., M.Ö.) ve Radyasyon Onkolojisi<br />
(F.A.) Anabilim Dalları, Ankara.<br />
Gelişi 26 Eylül 2009; revizyon isteği 17 Ekim 2009; revizyon gelişi 28 Ekim<br />
2009; kabulü 29 Ekim 2009.<br />
E-yayın tarihi: 12 Ağustos 2010<br />
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.3079-09.1<br />
Manyetik rezonans (<strong>MR</strong>) görüntüleme prostat kanserli hastalarda<br />
öncelikle evreleme amacıyla kullanılır. Kanser tedavisinden<br />
sonra takip sürecinde nükslerin belirlenmesi için serum prostat<br />
özgün antijen (PSA) düzeyleri, transrektal ultrasonografi (TRUS), bilgisayarlı<br />
tomografi (BT), <strong>MR</strong> görüntüleme ve biyopsi analizlerinden yararlanılır.<br />
Ne yazık ki, <strong>eksternal</strong> ışın radyoterapisi (EBRT) görmüş prostat kanserli<br />
hastalarda tümör nüksü tanısı koymak için tam anlamıyla güvenilir<br />
bir yöntem yoktur (1).<br />
Prostat kanserli hastalarda tümör nüksünün belirlenmesinde TRUS ve<br />
<strong>MR</strong> görüntülemenin etkinlik ve doğruluğunun incelenmesi, bu hastalara<br />
doğru yaklaşımda bulunulması ve gereksiz invaziv işlemlerden kaçınılması<br />
açısından yaşamsal önem taşımaktadır. Yeni tanı konmuş prostat<br />
kanserli hastaların yaklaşık %30’unda ilk tedavi yaklaşımı olarak <strong>eksternal</strong><br />
ışın radyoterapisi uygulanmaktadır (2, 3). EBRT sonrası beş yıl içinde<br />
PSA düzeylerinde yükselme ile kendini belli eden nüks düşük ve yüksek<br />
riskli hastalarda sırasıyla %15 ve %67 olarak belirlenmiştir (4).<br />
Bu çalışmanın amacı <strong>eksternal</strong> ışın radyoterapisi (EBRT) gören prostat<br />
kanserli hastaların takibinde dinamik kontrastlı (DCE) T1 ve T2 ağırlıklı<br />
manyetik rezonans (<strong>MR</strong>) görüntülerinin etkinliğinin değerlendirilmesi<br />
ve bu bulguların patoloji ve transrektal ultrasonografi (TRUS) bulguları<br />
ile karşılaştırılmasıdır.<br />
Gereç ve yöntem<br />
Geriye dönük bu çalışmada biyopsi sonucu prostat kanseri tanısı konan<br />
ve EBRT ile tedavi edilen 172 hasta değerlendirmeye alınmıştır.<br />
Çalışmaya alınan tüm hastalar radyoterapilerini tamamlamış (en az<br />
7368-cGy izomerkez doz EBRT), radyoterapiden 18 ay sonra ve çalışmadan<br />
önceki bir ay içinde biyopsi, TRUS ve <strong>MR</strong> görüntüleme ile kontrol<br />
edilmiştir. Prostat ameliyatı geçiren, bir aydan daha uzun süre önce biyopsi<br />
ve <strong>MR</strong> görüntüleme yapılan ve <strong>MR</strong> görüntülemesi kontrastlı olmayan<br />
hastalar çalışmanın dışında tutulmuştur. Başlangıçta değerlendirmeye<br />
alınan 172 hastadan 20’si tüm kriterleri karşıladığından çalışmaya<br />
dahil edilmiştir.<br />
Hastalar yana yatar pozisyonda iken 6.5 MHz endokaviter dönüştürücü<br />
ile TRUS incelemesine tabi tutulmuştur (Antares, Siemens, Erlangen,<br />
Almanya). İşlem genitoüriner radyoloji alanında 10 yıldan uzun süre<br />
deneyimli iki radyolog tarafından gerçekleştirilmiştir. Hastaların hepsi<br />
daha önce prostat kanseri tanısı konması aşamasında TRUS incelemesinden<br />
geçmiştir. Hastalar EBRT almadan önce ve sonraki görüntüler<br />
MagicView (Siemens) çalışma istasyonuna kaydedilmiştir.<br />
<strong>MR</strong> görüntüleri pelvik aralıklı sıralı sarmalı bulunan 1.5 T bir tarayıcı<br />
(Symphony, Siemens, Erlangen, Almanya) ile gerçekleştirilmiştir.<br />
Görüntü elde etme parametreleri şu şekilde olmuştur: T2 ağırlıklı turbo<br />
spin eko (TSE) sagittal, transvers ve koronal görüntüler (tekrarlama<br />
38
a<br />
b<br />
Şekil 1. a, b. Tümör nüksü bulunmayan prostat bezi. Aksiyal T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (a) nüks bir nodül barındırdığı düşünülen heterojen<br />
periferik zon (oklar) görülmektedir. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (b) arteryal fazda kontrastlanma yoktur (oklar). Biyopsi<br />
tümör nüksü açısından negatiftir. R, rektum; C, santral zon.<br />
hastanın tamamında biyopsi sonucu<br />
tümör varlığı doğrulanmış, negatif olarak<br />
yorumlanan beş hastada da patolojik<br />
incelemede tümör bulunmamıştır.<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı görüntüde<br />
şüpheli pozitif olarak sınıflandırılan<br />
tek hastada ise biyopsi sonucu<br />
pozitif gelmiştir. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1<br />
ağırlıklı görüntülerin nükslerin saptanmasındaki<br />
doğruluk oranı T2 ağırlıklı<br />
görüntülerden anlamlı derecede yüksektir<br />
(ki-kare; p=0.002).<br />
TRUS ile 20 hastanın 10’u kanser<br />
nüksü açısından pozitif, 10’u negatif<br />
olarak sınıflandırılmıştır (Şek. 3). TRUS<br />
ile kanser nüksü açısından pozitif olarak<br />
sınıflandırılan 10 hastanın sekizinde<br />
tanı patolojik inceleme ile doğrulanmıştır.<br />
İki olguda patoloji sonucu<br />
negatif olarak raporlanmıştır. TRUS ile<br />
kanser nüksü açısından negatif şeklinde<br />
sınıflandırılan 10 hastanın yalnızca<br />
üçü patolojik incelemeyle doğrulansüresi/eko<br />
süresi, TR/TE, 4110/99 ms;<br />
4 mm kesit kalınlığı; 0.4 mm kesitler<br />
arası boşluk; matriks, 392x512; görme<br />
alanı, FOV, 240x240); T1 ağırlıklı<br />
transvers görüntüler (TR/TE, 480/5.2<br />
ms) ve yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntüler.<br />
İntravenöz olarak 2 mL/s hızında<br />
20 mL gadopentetate dimeglumine<br />
(Dotarem, Guerbet, Roissy, Fransa) verildikten<br />
sonra dört set ardışık DCE görüntüsü<br />
(VIBE) alınmıştır (4 mm kesit<br />
kalınlığı; kesitler arası boşluk yok; TR/<br />
TE, 6.4/3.1 ms; dinamik tarama başına<br />
15 s süre; matriks, 128x114; FOV,<br />
180x180).<br />
<strong>MR</strong> incelemelerinin tamamı biri genitoüriner<br />
radyoloji konusunda 10<br />
yıl deneyimli iki radyolog tarafından<br />
Centricity RA 600 (GE medical Systems,<br />
Milwaukee, Wisconsin, ABD) bağımsız<br />
çalışma istasyonunda değerlendirilmiştir.<br />
Radyologlar önce sagittal, transvers<br />
ve koronal düzlemlerde elde edilen<br />
T2 ağırlıklı görüntüleri incelemiştir.<br />
Kontrastlı çalışmanın T2 ağırlıklı görüntülerden<br />
bağımsız olarak değerlendirilmesi<br />
için DCE T1 ağırlıklı görüntüler<br />
bir hafta sonra değerlendirilmiştir.<br />
Görüntüler lezyonların belirginliğine<br />
göre değerlendirilmiş ve şu şekilde<br />
sınıflandırılmıştır: pozitif, radyolog<br />
nodüler bir lezyon bulunduğuna emindir;<br />
şüpheli pozitif, lezyon radyoterapiye<br />
bağlı değişiklikler nedeniyle çevre<br />
dokudan kesin olarak ayırt edilememektedir;<br />
ve negatif, lezyon gözlenmemiştir.<br />
İstatistiksel analiz için şüpheli<br />
pozitif şeklinde değerlendirilen olgular<br />
da negatif olarak sınıflandırılmıştır.<br />
Ek olarak <strong>MR</strong> görüntüleme bulguları<br />
TRUS ve patolojik analiz sonuçları ile<br />
karşılaştırılmıştır.<br />
Bulgular<br />
Hastaların ortalama yaşı 65.3 (48-78)<br />
olarak hesaplanmıştır. T2 ağırlıklı ve<br />
dinamik kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerin<br />
lezyon belirleme kapasiteleri<br />
Tablo 1’de gösterilmiştir. Biyopsiler<br />
13 hastada nodüler lezyonlar için pozitif,<br />
dört hastada negatiftir. T2 ağırlıklı<br />
görüntüde şüpheli pozitif şeklinde<br />
yorumlanan bir hastanın biyopsisi<br />
negatif gelmiştir (Şek. 1). T2 ağırlıklı<br />
görüntüleri şüpheli pozitif olarak sınıflandırılan<br />
iki olgunun biyopsi analizi<br />
tümör varlığını doğrulamıştır. Aksiyal<br />
plandaki dinamik kontrastlı T1 ağırlıklı<br />
görüntülere göre 20 hastanın 14’ü<br />
pozitif, biri şüpheli pozitif, beşi negatif<br />
olarak sınıflandırılmıştır (Şek. 2).<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde<br />
pozitif olarak yorumlanan 14<br />
Tablo 1. Tümör nükslerinin belirlenmesinde T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme, dinamik<br />
kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme ve biyopsi analizinin etkinliklerinin karşılaştırılması<br />
T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme Pozitif biyopsi Negatif biyopsi<br />
Pozitif 13 0<br />
Şüpheli pozitif 2 1<br />
Negatif 0 4<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
Pozitif 14 0<br />
Şüpheli pozitif 1 0<br />
Negatif 0 5<br />
Cilt 17 • Sayı 1<br />
Eksternal ışın radyoterapisinden sonra nüks eden prostat kanserinin saptanmasında <strong>MR</strong> görüntüleme • 39
a<br />
b<br />
Şekil 2. a–c. Patolojik olarak ispatlanmış<br />
prostat tümörü nüksü. Aksiyal T2 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüsünde (a) periferik zonun sağ tarafında<br />
hipointens tümöral alan (oklar) görülmektedir.<br />
<strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünün<br />
arteryal (b) ve geç arteryal fazında (c) patolojik<br />
kontrastlanma görülmektedir (oklar). R, rektum;<br />
C, santral zon.<br />
mıştır (Tablo 2). TRUS, T2 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüleme ve dinamik kontrastlı T1<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin duyarlığı,<br />
özgünlüğü, ön belirleyici değeri ve<br />
doğruluğu Tablo 3’te sunulmuştur.<br />
c<br />
Tablo 2. Tümör nükslerinin belirlenmesinde TRUS ve biyopsi analizinin karşılaştırılması<br />
Pozitif biyopsi<br />
40 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Negatif biyopsi<br />
Pozitif TRUS 8 2<br />
Negatif TRUS 7 3<br />
Tablo 3. TRUS, T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme ve dinamik kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntülemenin duyarlığı, özgünlüğü, ön belirleyici değeri ve doğruluğu<br />
TRUS T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> <strong>Dinamik</strong> kontrastlı<br />
T1 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
Duyarlık 53.3% 86.7% 93.3%<br />
Özgünlük 60% 100% 100%<br />
Pozitif ön belirleyici değer 80% 100% 100%<br />
Negatif ön belirleyici değer 30% 71% 83.3%<br />
Doğruluk 55% 90% 95%<br />
Tartışma<br />
Çalışmamızda patolojik inceleme ile<br />
doğrulanan 15 tümör nüksü olgusundan<br />
yalnızca sekizi TRUS ile gösterilebilmiştir.<br />
Duyarlığı %53.3, özgüllüğü<br />
%60 ve doğruluğu %55 düzeyinde olan<br />
TRUS, EBRT tedavisi görmüş prostat<br />
kanserli hastaların takiplerinde tümör<br />
nüksünü göstermede ancak sınırlı değere<br />
sahiptir. Beyersdorff ve arkadaşları<br />
rektal tuşe, TRUS ve <strong>MR</strong> görüntülemeyi<br />
karşılaştırmış ve <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
prostat kanserlerini saptamadaki duyarlığının<br />
(%83) rektal tuşe (%67) ve<br />
transrektal ultrasonografiden (%57)<br />
yüksek olduğunu bulmuşlardır (5).<br />
Hricak ve arkadaşları <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
prostat kanserinin saptanmasında<br />
transrektal ultrasonografiye göre daha<br />
duyarlı, ancak daha az özgün olduğunu<br />
bildirmiştir (6). Her ne kadar bu<br />
çalışmalar EBRT ile tedavi edilen hastalarla<br />
yürütülmemişse de, transrektal<br />
ultrasonografinin EBRT sonrası kanser<br />
nüksünün belirlenmesinde güvenilir<br />
bir yöntem olmadığı pek çok çalışmada<br />
gösterilmiştir (7-9). Diğer görüntüleme<br />
ya da biyokimyasal analiz yöntemleri<br />
yokken prostat kanserli hastalarda<br />
Kara ve ark.
a<br />
b<br />
c<br />
Şekil 3. a–c. Prostat kanseri için radyoterapi<br />
gören bir hastanın 18 ay sonraki takip<br />
transrektal ultrasonografisi (a) ve <strong>MR</strong><br />
görüntüleri (b, c). Aksiyal TRUS görüntüsünde<br />
(a) santral ve periferik zonlar ayırt<br />
edilememektedir (oklar). Aksiyal T2 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüsünde (b) periferik zonun tamamının<br />
hipointens olduğu (oklar) görülmektedir. Bu<br />
durum nüks açısından şüphe oluşturmaz,<br />
ancak yaygın tümör infiltrasyonu ekarte<br />
edilemez. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntüsünde (c) periferik zonda<br />
kontrastlanma yoktur (oklar). Biyopsi tümör<br />
nüksü açısından negatiftir. R, rektum; C, santral<br />
zon.<br />
nükslerin belirlenmesinde TRUS bulgularına<br />
güvenmek doğru bir yaklaşım<br />
değildir (7).<br />
Bu çalışmada <strong>MR</strong> görüntülemelerinde<br />
pelvik aralıklı sıralı sarmal kullanılmıştır.<br />
Önceki yayınlarda prostat<br />
kanserli hastalarda <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
sırasında endorektal pelvik aralıklı sıralı<br />
sarmal kullanılmasının anatomik detayları<br />
ve ekstrakapsüler yayılımı daha<br />
iyi ve daha özgün olarak gösterilmesini<br />
sağladığı bildirilmiştir (10). Endorektal<br />
sarmallar daha düşük gürültü düzeyinde<br />
daha iyi sinyaller sağlamaktadır,<br />
ancak pahalıdır ve hastaya rahatsızlık<br />
vermektedir. Ayrıca EBRT görmüş prostat<br />
kanserli hastalarda rektit, fistül ve<br />
fibroz gibi komplikasyonlar daha sık<br />
görüldüğünden, endorektal sarmalların<br />
kullanımı bu hastalarda daha da<br />
fazla sıkıntı yaratmaktadır.<br />
Prostat kanseri T1 ağırlıklı görüntülerde<br />
izointens veya hipointens, T2<br />
ağırlıklı görüntülerde ise hipointens<br />
lezyonlar şeklinde görülür. Alternatif<br />
olarak, prostat kanseri T2 ağırlıklı görüntülerde<br />
periferik zonda tekli, çoklu<br />
ya da yaygın hipointens lezyonlar şeklinde<br />
görülebilir (11); ancak T2 ağırlıklı<br />
görüntülerde periferik zonda saptanan<br />
hipointens lezyonlar kanser dışında kanama,<br />
hiperplastik nodüller, inflamasyon<br />
ya da radyasyon sonrası değişikliklere<br />
bağlı da olabilir (12). Dolayısıyla<br />
hipointens görünüm prostat kanserine<br />
özgü değildir.<br />
T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
EBRT görmüş hastalarda prostat kanseri<br />
nüksünü gösterme doğruluğu düşük<br />
gibi görünmektedir (13, 14). Prostatik<br />
atrofi gibi radyasyon sonrası gelişen<br />
değişiklikler, yaygın ve düşük T2 sinyal<br />
intensitesinin gelişmesi (Şek. 4 ve<br />
5) ve normal zon anatomisinin ayırt<br />
edilememesi T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
doğruluk oranını düşürmektedir<br />
(15). Radyoterapi görmüş prostat<br />
kanserli 35 hastayı inceleyen Coakley<br />
ve arkadaşları, biri dışında tümünde T2<br />
sinyal yoğunluğunun azalmasına bağlı<br />
olarak zon anatomisinin ayırt edilemediğini<br />
bildirmiştir (16).<br />
Biz dinamik kontrastlı T1 ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntülemenin nüksü belirlemedeki<br />
doğruluk oranının T2 ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntülemeden anlamlı derecede<br />
yüksek olduğunu saptadık (ki-kare,<br />
p=0.002). Fütterer ve arkadaşları prostat<br />
kanseri tanısı konmasında dinamik<br />
kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
ile T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünü karşılaştırmış,<br />
DCE T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
duyarlık ve özgünlüğünün<br />
sırasıyla %69 ve %97, T2 ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntülemenin ise %60 ve %97 olduğunu<br />
göstermişlerdir (17). DCE T1<br />
ağırlıklı ve T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemeleri<br />
arasındaki farklar istatistiksel<br />
açıdan anlamlı değildir; ancak daha az<br />
deneyimli bir radyolog tarafından DCE<br />
T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme ile tümör<br />
tanısı konması açısından anlamlı bir<br />
Cilt 17 • Sayı 1<br />
Eksternal ışın radyoterapisinden sonra nüks eden prostat kanserinin saptanmasında <strong>MR</strong> görüntüleme • 41
a<br />
b<br />
Şekil 4. a, b. Patolojik olarak kanıtlanmış prostat tümörü. Aksiyal T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (a) periferik zon radyoterapiye bağlı olarak<br />
hipointenstir (oklar), ancak yaygın tümör infiltrasyonu ekarte edilemez. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (b) periferik zon ve<br />
kapsülde arteryal fazda kontrastlanma vardır (oklar). Bu durum yaygın tümöral infiltrasyonla uyumludur. R, rektum; C, santral zon.<br />
a<br />
b<br />
Şekil 5. a, b. Patolojik olarak kanıtlanmış prostat tümörü. Aksiyal T2 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (a) periferik zonda radyoterapi ya da kanser<br />
nüksüne bağlı hipointens alanlar görülmektedir (oklar). <strong>Dinamik</strong> kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (b) periferik zon ve kapsülde arteryal<br />
fazda patolojik kontrastlanma vardır (oklar). R, rektum; C, santral zon.<br />
fark vardır. Rouvière ve arkadaşları<br />
EBRT görmüş prostat kanserli 22 hastada<br />
DCE T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
tümör nükslerini göstermedeki<br />
yerini değerlendirmiştir (18). DCE T1<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme T2 ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntülemeden daha duyarlı<br />
iken, her iki yöntemin özgüllüğünün<br />
benzer olduğunu bulmuşlardır; duyarlık<br />
açısından yöntemler arasındaki fark<br />
istatistiksel anlamlılık taşırken, özgüllük<br />
açısından anlamlı değildir. Bizim<br />
bulgularımız da dinamik kontrastlı<br />
T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin EBRT<br />
görmüş hastalarda tümör nükslerinin<br />
gösterilmesinde yararlı olduğu yolundaki<br />
yayınlarla uyumludur. Ancak bulgularımızın<br />
daha fazla sayıda hasta ile<br />
yapılacak çalışmalarla doğrulanması<br />
gereklidir.<br />
Prostat kanserli hastalarda <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
tanısal performansını<br />
arttırmak üzere başka bazı teknikler<br />
uygulanmıştır. Bunlar arasında difüzyon<br />
ağırlıklı görüntüleme ve manyetik<br />
rezonans spektroskopisi sayılabilir. Işın<br />
almış bir prostat T2 ağırlıklı görüntülerde<br />
genellikle küçük ve tamamen hipointens<br />
göründüğünden, anormal anatomiden<br />
çok anormal metabolizmayı<br />
gösteren <strong>MR</strong> spektroskopisinin lokal<br />
tümör nüksü ve metabolik atrofinin<br />
saptanması için daha iyi bir yöntem<br />
olduğu gösterilmiştir (1). <strong>MR</strong> spektroskopisi<br />
ile kolin+kreatin/sitrat oranının<br />
artması temelinde tümörler normal bez<br />
dokusundan ayrılır (19). Histopatoloji<br />
bulguları ile <strong>MR</strong>S arasındaki bağlantının<br />
incelendiği çalışmalarda <strong>MR</strong> spektroskopisinin<br />
duyarlığının %29-89, özgüllüğünün<br />
ise %62-95 arasında değiştiği,<br />
duyarlığın Gleason skoruna bağlı<br />
olduğu saptanmıştır (20). Örneğin,<br />
Gleason skoru 6 olan olgularda <strong>MR</strong><br />
spektroskopinin tümör saptamadaki<br />
duyarlığı %44’ten %56’ya, Gleason<br />
skoru 8 ve yukarı olanlarda %89’a yükselmiştir<br />
(21). Bizim hasta grubumuzda<br />
<strong>MR</strong>S analizi için gerekli olan sitrat<br />
ve kolin düzeyleri ışın tedavisinden<br />
sonra ölçülemez düzeylere düşer (1).<br />
Dahası, sitrat düzeylerinde düşme ve/<br />
veya kolin düzeylerinde artma prostatın<br />
değişik şekillerdeki strese (örneğin<br />
42 • Mart 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Kara ve ark.
kanser, inflamasyon, androjen yoksunluğu,<br />
ışın tedavisi) verdiği yanıtlarda<br />
sık görülen bir durumdur (19). Işın<br />
tedavisi gören hastalarda spektral sitrat<br />
zirveleri hızla ve zamanla ilerleyici<br />
tarzda azalır. Bu durum tedavi edilmeyen<br />
prostat bezlerinde görülmez. Bu<br />
nedenle bu hastalarda tümör nüksünün<br />
saptanması için sitrat düzeylerinin<br />
ölçülmesi sınırlı kullanıma sahiptir<br />
(22). EBRT sonrası görülen bu metabolik<br />
değişiklikler <strong>MR</strong> spektroskopisinin<br />
kanser nüksünün saptanması için kullanımını<br />
kısıtlamaktadır.<br />
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme prostat<br />
kanserinde gittikçe daha fazla kullanılmaya<br />
başlanan umut veren bir<br />
yöntemdir. Prostat kanserli hastalarda<br />
normal bez yapısı bozularak yerini birleşmiş<br />
kanser hücreleri ve fibrotik stromaya<br />
bırakmaktadır. Bu değişiklikler<br />
su makromoleküllerinin hareketini engelleyerek<br />
difüzyonu sınırlamakta ve<br />
görünür difüzyon katsayısında (ADC)<br />
azalmaya yol açmaktadır. Prostat tümörleri<br />
daha geniş ekstraselüler boşluk<br />
ve interstisiyel sıvı nedeniyle normal<br />
prostat dokusuna göre daha düşük<br />
ADC değerlerine sahiptir (23). Bu özellik<br />
prostat kanseri tanısında kullanılabilir.<br />
Kanserli ve normal dokuların<br />
ortalama ADC değerleri arasındaki<br />
bu anlamlı farklılığa rağmen, bireysel<br />
farklılıklar ADC ölçümlerinin prostat<br />
kanserini saptama amacıyla kullanımını<br />
sınırlayabilir (23, 24). Difüzyon<br />
ağırlıklı görüntülemede difüzyon duyarlığı<br />
görüntünün kontrastını kontrol<br />
etmek için değiştirilebilir, ancak<br />
prostat kanseri tanısı koyabilmek için<br />
hangi b değerinin kullanılması gerektiğine<br />
dair bir görüş birliği yoktur.<br />
Yüksek b değerlerinde T2 relaksasyon<br />
zamanının uzaması, yani T2 parlama<br />
etkisi sonucu doku hiperintensitesi<br />
azalarak difüzyon duyarlığı artar,<br />
ancak kanserli ve normal dokuların<br />
arasındaki mutlak sinyal yoğunluğu<br />
farklılıkları azalabilir. Difüzyon ağırlıklı<br />
görüntüleme halen klinik alanda<br />
rutin kullanımda değildir, ancak gelecekte<br />
endorektal <strong>MR</strong> görüntülemeye<br />
önemli bir katkı faktörü haline gelmesi<br />
beklenmektedir.<br />
Sonuç olarak, EBRT görmüş prostat<br />
kanserli hastaların takip sürecinde<br />
kanser nükslerini saptamada diğer görüntüleme<br />
yöntemleri veya biyokimyasal<br />
incelemeler yapılmadan tek başına<br />
TRUS kullanılması doğru bir yaklaşım<br />
değildir. Buna karşın T2 ağırlıklı ve dinamik<br />
kontrastlı T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemeleri<br />
bu amaçla kullanım için uygun<br />
yöntemlerdir. <strong>Dinamik</strong> kontrastlı<br />
T1 ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme T2 ağırlıklı<br />
görüntülemeden daha güvenilir bir<br />
yöntemdir.<br />
Kaynaklar<br />
1. Coakley FV, Teh HS, Qayyum A, et al.<br />
Endorectal <strong>MR</strong> imaging and <strong>MR</strong> spectroscopic<br />
imaging for locally recurrent prostate<br />
cancer after external beam radiation therapy:<br />
preliminary experience. Radiology<br />
2004; 233:441–448.<br />
2. Stephenson RA, Stanford JL. Populationbased<br />
prostate cancer trends in the United<br />
States: patterns of the change in the era<br />
of prostate-specific antigen. World J Urol<br />
1997; 15:331–335.<br />
3. Mettlin CJ, Murphy GP, McDonald CJ, et<br />
al. The National Cancer Data Base Report<br />
on increased use of brachytherapy for the<br />
treatment of patients with prostate carcinoma<br />
in the US. Cancer 1999; 86:1877–<br />
1882.<br />
4. D’Amico AV, Crook J, Beard CJ, DeWeese<br />
TL, Hurwitz M, Kaplan I. Radiation therapy<br />
for prostate cancer. In: Walsh PC, Retik AB,<br />
Vaughan ED, et al. eds. Campbell’s urology.<br />
8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002;<br />
3147–3170.<br />
5. Beyersdorff D, Taupitz M, Winkelmann B,<br />
et al. Patients with a history of elevated<br />
prostate specific antigen levels and negative<br />
transrectal US-guided quadrant or sextant<br />
biopsy results: value of <strong>MR</strong> imaging.<br />
Radiology 2002; 224:701–706.<br />
6. Hricak H, White S, Vigneron D, et al.<br />
Carcinoma of the prostate gland: <strong>MR</strong> imaging<br />
with pelvic phased-array coils versus<br />
integrated endorectal—pelvic phasedarray<br />
coils. Radiology 1994; 193:703–709.<br />
7. Crook J, Robertson S, Collin G, et al.<br />
Clinical relevance of trans-rectal ultrasound,<br />
biopsy, and serum prostate specific<br />
antigen following external beam radiotherapy<br />
for carcinoma of the Prostate. Int J<br />
Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:31–37.<br />
8. Nudell DM, Wefer AE, Hricak H, Carroll<br />
PR. Imaging for recurrent prostate cancer.<br />
Radiol Clin North Am 2000; 38:213–229.<br />
9. Rifkin MD, Zerhouni EA, Gatsonis CA, et<br />
al. Comparison of magnetic resonance<br />
imaging and ultrasonography in staging<br />
early prostate cancer: results of a multiinstitutional<br />
cooperative trial. N Engl J<br />
Med 1990; 323:621–626.<br />
10. Fütterer JJ, Engelbrecht <strong>MR</strong>, Jager GJ, et al.<br />
Prostate cancer: comparison of local staging<br />
accuracy of pelvic phased-array coil<br />
alone versus integrated endorectal-pelvic<br />
phased-array coils. Local staging accuracy<br />
of prostate cancer using endorectal coil <strong>MR</strong><br />
imaging. Eur Radiol 2007; 17:1055–1065.<br />
11. Cheng D, Tempany CMC. <strong>MR</strong> imaging<br />
of the prostate and bladder. Semin<br />
Ultrasound CT <strong>MR</strong> 1998; 19:67–89.<br />
12. Claus FG, Hricak H, Hattery RR.<br />
Pretreatment evaluation of prostate cancer:<br />
role of <strong>MR</strong> imaging and H <strong>MR</strong> spectroscopy.<br />
Radiographics 2004; 24:167–180.<br />
13. Westphalen AC, Kurhanewicz J, Cunha<br />
MGR, et al. T2-weighted endorectal magnetic<br />
resonance imaging of the prostate<br />
cancer after external beam radiation therapy.<br />
Int Braz J Urol 2009; 35:171–182.<br />
14. Haider MA, Chung P, Sweet J, et al.<br />
Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance<br />
imaging for localization of recurrent<br />
prostate cancer after external beam<br />
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys<br />
2008; 70:425–430.<br />
15. Rouvière O. <strong>MR</strong> assessment of recurrent<br />
prostate cancer after radiation therapy.<br />
Radiology 2007; 242:635–636.<br />
16. Coakley FV, Hricak H, Wefer AE, et al.<br />
Brachytherapy for prostate cancer: endorectal<br />
<strong>MR</strong> imaging of local treatmentrelated<br />
changes. Radiology 2001; 219:817–<br />
821.<br />
17. Fütterer JJ, Engelbrecht <strong>MR</strong>, Huisman HJ,<br />
et al. Staging prostate cancer with dynamic<br />
contrast-enhanced endorectal <strong>MR</strong><br />
imaging prior to radical prostatectomy: experienced<br />
versus less experienced readers.<br />
Radiology 2005; 237:541–549.<br />
18. Rouvière O, Valette O, Grivolat S, et al.<br />
Recurrent prostate cancer after external<br />
beam radiotherapy: Value of contrastenhanced<br />
dynamic <strong>MR</strong>I in localizing intraprostatic<br />
tumor correlation with biopsy<br />
findings. Urology 2004; 63 922–927.<br />
19. Pucar D, Shukla-Dave A, Hricak H, et al.<br />
Prostate cancer: correlation of <strong>MR</strong> imaging<br />
and <strong>MR</strong> spectroscopy with pathologic findings<br />
after radiation therapy—initial experience.<br />
Radiology 2005; 236:545–553.<br />
20. Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, Choyke<br />
PL. Imaging localized prostate cancer: current<br />
approaches and new developments.<br />
AJR Am J Roentgenol 2009; 192:1471–<br />
1480.<br />
21. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, et al.<br />
Correlation of proton <strong>MR</strong> spectroscopic<br />
imaging with Gleason score based on stepsection<br />
pathologic analysis after radical<br />
prostatectomy. Radiology 2005; 234:804–<br />
814.<br />
22. Kurhanewicz J, Swanson MG, Nelson SJ,<br />
Vigneron DB. Combined magnetic resonance<br />
imaging and spectroscopic imaging<br />
approach to molecular imaging of prostate<br />
cancer. J Magn Reson Imaging 2002;<br />
16:451–463.<br />
23. Sato C, Naganawa S, Nakamura T, et al.<br />
Differentiation of noncancerous tissue<br />
and cancer lesions by apparent diffusion<br />
coefficient values in transition and peripheric<br />
zones of the prostate. J Magn Reson<br />
Imaging 2005; 21:258–262.<br />
24. Hosseinzadeh K, Schwarz SD. Endorectal<br />
diffusion-weighted imaging in prostate<br />
cancer to differentiate malignant and benign<br />
peripheric zone tissue. J Magn Reson<br />
Imaging 2004; 20:654–661.<br />
25. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC, Leibel<br />
SA, Scardino PT. Imaging prostate cancer:<br />
a multidisciplinary perspective. Radiology<br />
2007; 243:28–53.<br />
Cilt 17 • Sayı 1<br />
Eksternal ışın radyoterapisinden sonra nüks eden prostat kanserinin saptanmasında <strong>MR</strong> görüntüleme • 43