Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin karaciğer hidatik kistlerinin ...

Diagn Interv Radiol 2010; 16:279–287
© Türk Radyoloji Derneği 2010
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
The role of diffusion-weighted MRI in the classification of liver hydatid
cysts and differentiation of simple cysts and abscesses from hydatid cysts
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin karaciğer hidatik kistlerinin
sınıflandırmasındaki ve basit kistlerle apselerden ayırt edilmesindeki
rolü
Esra Oruç, Nalan Yıldırım, Naile Bolca Topal, Sadık Kılıçturgay, Semra Akgöz, Gürsel Savcı
AMAÇ
Bu çalışmanın amacı difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR)
görüntülemenin karaciğer hidatik kistlerinin sınıflandırmasındaki
ve basit kistlerle apselerden ayırt edilmesindeki rolünün
belirlenmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya hidatik kist ya da apse ön tanısıyla bölümümüze
gönderilen 22 hasta alınmıştır. Toplam 30 lezyon değerlendirilmiştir.
MR görüntüleme T1 ağırlıklı hızlı gradyan eko, T2
ağırlıklı yarı Fourier kazanımlı tek atım turbo spin eko ve difüzyon
ağırlıklı tek atım eko planar atım (b, 0, 50 ve 1000 s/
mm 2 ) sekanslarından oluşmuştur. Hidatik kist, apse ve basit
kistlerin görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri (mm 2 /s)
hesaplanmıştır.
BULGULAR
Tip 1 ve tip 3 hidatik kistler arasında ve basit kistlerle tip 1 hidatik
kistler arasında ADC değerleri açısından istatistik anlamlı bir
fark bulunmamıştır (her ikisi için de P > 0.05). Apselerin ADC
değerleri tip 1 ve tip 3 hidatik kistlerle basit kistlerden anlamlı
derecede düşük saptanmıştır. Apseler ve tip 4 hidatik kistlerin
ADC değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark gözlenmemiştir
(P > 0.05). Tip 4 lezyonların ADC değerleri tip 1 ve tip
3 hidatik kistlere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
SONUÇ
Difüzyon ağırlıklı MR incelemesi tip 4 lezyonların diğer kistlerden,
apselerin tip 4 dışında diğer hidatik kistlerden ve basit
kistlerden ayırt edilmesine yardımcıdır. Tip 1 hidatik kistler yalnızca
ADC değerleri kullanılarak basit kistlerden, tip 4 lezyonlar
apselerden ayırt edilemez.
Anah tar söz cük ler: • karaciğer • ekinokokkoz • manyetik
rezonans görüntüleme • difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (E.O., N.Y.
nalanmed76@hotmail.com, N.B.T., G.S.) ve Genel Cerrahi (S.K.)
Anabilim Dalları, Bursa; Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Biyoistatistik (S.A.) Anabilim Dalı, Çanakkale.
Gelişi 6 August 2009; revizyon isteği 7 September 2009; revizyon gelişi 16
September 2009; kabulü 24 September 2009.
E-yayın tarihi: 26 July 2010
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.2807-09.2
Ekinokokkoz (hidatidoz) Avrupa, Orta Doğu, Akdeniz, Güney
Amerika ve Afrika ülkelerinde endemik olan bir parazitozdur (1).
Türk toplumundaki sıklığı 1/2000 olarak bildirilmiştir (2). Bu parazitik
hastalık karaciğeri (%50–70) ve akciğeri (%20–30) tercih etmekle
beraber tüm organları tutabilir (3). Tanı için seçilecek yöntem ultrasondur
(US), ancak bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR)
görüntüleme ve serolojik testler de sıklıkla kullanılmaktadır. Gharbi
sınıflandırmasına göre hidatik kistler ultrason görünümlerine göre beş
alt tipe ayrılmıştır (Tablo 1). Bu sınıflandırma yaygın kabul görmüş
olmakla birlikte Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkoz Çalışma Grubu
(WHO-IWGE) tekrar standardize etmiştir (Tablo 1). Tip 1 hidatik kistler
tüm kistlerin %25–40’ını oluşturur ve ultrason görünümlerinden ötürü
basit kistlerden ayırt edilmeleri zor olabilir (4). Tip 4 hidatik kistler
de düzensiz konturları, heterojen eko örüntüsü ve tümöre benzeyen
görünümleri nedeniyle tanısal sorunlar yaratabilir. Eğer hipoekoik bir
örüntü baskınsa tip 4 hidatik kistler karaciğer içi koleksiyonlardan ayırt
edilemez.
Rutinde kullanılan MR görüntüleme sekansları ile tip 1 hidatik kistlerin
basit kistlerden yeterli derecede ayırt edilemeyeceği iyi bilinen
bir gerçektir. Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme dokulardaki moleküler
difüzyona duyarlı bir yöntemdir ve beyin görüntülemesinde yaygın
olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem uzun zamandır teknik sorunlar ve
hareket artefaktlarına duyarlılığı nedeniyle beyin görüntülemesi ile sınırlıdır.
Daha hızlı sekansların mümkün olması ile abdominal görüntülemeye
de uyarlanmıştır (5). Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin
apseleri kistik ya da nekrotik tümörlerden ayırt etmedeki yeri ve farklı
abdominal organlarla karaciğer kitlelerinin görünür difüzyon katsayısı
(ADC) değerleri araştırılmıştır (6–8). İnan ve arkadaşları difüzyon ağırlıklı
MR görüntülemenin karaciğerin hidatik hastalığının basit kistlerden
ayırt edilmesindeki rolünü araştırdıkları çalışmalarını kısa bir süre önce
yayınlamıştır (9).
İleriye dönük bu çalışmada farklı olgunluk aşamalarındaki karaciğer
hidatik kistlerinin farklı b değerlerinde tek atımlı eko planar sekanslarda
difüzyon ağırlıklı MR görüntüleri elde edilmiş ve lezyonlarla karaciğer
parankiminin ADC değerleri hesaplanmıştır. Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin
hidatik kistlerin alt tiplerinin belirlenmesindeki ve apselerle
basit kistlerden ayırt edilmesindeki katkısının değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem
Çalışmaya Ocak-Mayıs 2006 arasında karaciğerde hidatik kist ya da
apse ön tanısıyla US, BT ya da MR görüntüleme için bölümümüze gönderilen
27 hasta alınmıştır. Bu hasta grubunda 37 lezyon saptanmıştır.
Bir tip 2 lezyon yetersiz örneklem boyutu, altı tip beş lezyon difüzyon
279

ağırlıklı MR görüntülemeyi olumsuz
etkileyen kalsifik içerik nedeniyle çalışma
dışında bırakılmıştır.
Solid kitle lezyonları ve histopatolojik
olarak apse ya da hidatik kist dışında
bir tanı konan lezyonlar çalışmaya
alınmamıştır. Bir tip 2 ve altı tip 5 hidatik
kist çalışma dışında tutulduktan
sonra istatitiksel analize 22 hastadaki
30 lezyon dahil edilmiştir. Hastaların
hiçbirinde karaciğer işlevlerinde bozukluk
saptanmamıştır. Çalışma protokolü
kurumsal gözden geçirme kurulu
tarafından onaylanmış ve her hastadan
bilgilendirilmiş olur alınmıştır.
Hidatik kistler Gharbi sınıflandırmasına
göre tip 1 (n = 10), tip 2 (n = 1),
tip 3 (n = 5), tip 4 (n = 5) ve tip 5 (n =
6) şeklinde ayrılmıştır. Hastaların dördünde
birden fazla lezyon vardır. Bu
lezyonların dağılımı şu şekildedir: Bir
hastada beş tip 1 ve bir tip 2 hidatik
kist vardır. Bir diğer hastada bir tip 1 ve
bir tip 3 hidatik kist vardır. Bir hastada
tip 3 ve tip 5 hidatik kistler ve bir apse
vardır. Son hastada üç adet basit kist
vardır. Histopatolojik ve serolojik incelemeler
27 hidatik kist, beş apse ve beş
basit kist bulunduğunu açığa çıkarmıştır.
Apselerin hepsine histopatolojik örnekleme
ile tanı konmuştur. Anekoik
lezyonlar hastada klinik belirti yoksa
ve serolojik testler negatifse basit kist
olarak kabul edilmiştir. Tip 2 ve tip 3
lezyonlara tipik ultrason görünümleri
ile tanı konmuştur. Ultrason görünümleri
tipik olan ve serolojik testleri
pozitif bulunan tip 4 lezyonlardan (n =
3) örnek alınmamıştır. Özellikleri şüpheli
olan iki tip 4 lezyondan biyopsi
alınmıştır.
Görüntüleme lineer polarize gövde
sarmalı kullanılarak 1.5 T bir cihazla
(Magnetom Vision Plus; Siemens,
280 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
Erlangen, Almanya) gerçekleştirilmiştir.
Aksiyal düzlemde T1 ağırlıklı hızlı
gradyan eko (TR/TE/FA, 120 ms/4
ms/80°; matriks, 140 x 256; FOV, 375
mm; NEX, 1; süre, 16 s) ve T2 ağırlıklı
yarı Fourier kazanımlı tek atımlı
turbo spin eko (HASTE) (TR/TE/FA, 4
ms/90 ms/150°; matriks, 160 x 256;
FOV, 375 mm; NEX, 1; süre, 20 s) görüntüler
elde edilmiştir. Tüm hastalarda
tek soluk tutulması sırasında üç
değişik b değerinde (0, 50 ve 1000 s/
mm 2 ) difüzyon ağırlıklı ek atımlı eko
planar (TR, 5700 ms; TE, 139 ms; FOV,
375 mm; matriks, 128 x 96; NEX, 1)
sekanslar çekilmiştir. Karaciğer parankimi
17 saniye süresince sekiz mm kesit
kalınlığı ve 0.25 mm kesitler arası
boşlukla incelenmiştir. Kardiyak veya
solunumsal tetikleme kullanılmamıştır.
Şüpheli lezyonlar bulunan hastalarda
rutin incelemenin bir parçası
olarak kontrastlı dinamik tarama da
yapılmıştır.
ADC ölçümleri için ilgi alanı (ROI)
lezyonun merkezden perifere tamamını
içerecek şekilde seçilmiştir. Normal
karaciğer parnakiminin ADC ölçümleri
için lezyonla aynı lob/segment içinde
olan damarlaran uzak bölgeler seçilmiştir.
Lezyon ve normal parankim
için seçilen ROI boyutlarının aynı olmasına
özen gösterilmiştir.
Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme
veri setleri başka bir bilgisayara taşınmış
ve yazılımla (Virtuoso, Siemens)
ADC haritaları oluşurulmuştur. Hidatik
kistler, apseler ve basit kistler için ADC
değerleri şu formül ile hesaplanmıştır:
[ln (S1(x,y,z) / S2(x,y,z) )]
D (x,y,z) =
(b2–b1)
(8).
Bu formül ile hesaplanan ADC değeri
(mm 2 /s) D (x, y, z) noktasında bulunan
Tablo 1. Hidatik kistler için Garbi ve Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkoz Çalışma Grubu
(WHO-IWGE) sınıflandırması
Gharbi
WHO-IWGE Sonografik özellikler
- CL Uniloküler kist, anekoik, duvar yok
Tip 1 CE1 CL özellikleri + duvar + hareketli iç ekojeniteler
Tip 3 CE2 Multiveziküler, multiseptalı kist, kız kistler, bal peteği görünümü
Tip 2 CE3 Ayrılmış membran (nilüfer işareti)
Tip 4 CE4 Heterojen, hipo- veya hiperekoik kist, kız vezikül yok
Tip 5 CE5 Duvarı kısmen veya tamamen kalsifiye olmuş kist
CL, kistik lezyon; CE, kistik ekinokokkoz.
bir vokseli temsil etmektedir; S1 (x, y,
z) belirli bir b1 (b1, 50) değerinde elde
edilen difüzyon ağırlıklı görüntünün
bir vokseldeki (x, y, z) sinyal yoğunluğu
ve S2 (x, y, z) belirli bir b2 (b2,
1000) değerinde elde edilen difüzyon
ağırlıklı görüntünün aynı vokseldeki
sinyal yoğunluğudur.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz SPSS 13.0 (SPSS
Inc., Chicago, ABD) kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
ADC değerleri ortalama
(±standart sapma) ve ortanca (çeyrek
içi aralık) değerleri şeklinde ifade
edilmiştir. Kist grupları içinde ADC değerlerinin
dağılımının karşılaştırılması
için Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney
U testleri kullanılmıştır. İkili karşılaştırmalar
için grup içi alfa değeri 0.05 düzeyini
geçmeyecek şekilde Bonferoni
ayarlaması (P ≤ 0.0125) gerçekleştirilmiştir.
ADC düzeylerinin kist tanısındaki
yerini değerlendirmek üzere alıcı
işlemci eğrisi (ROC) analizi yapılmıştır.
ADC düzeyleri için duyarlık, özgüllük,
pozitif/negatif ön belirleyici değerleri,
pozitif olabilirlik oranları ve eğri altında
kalan alan (AUC) hesaplamaları
yapılmıştır. İstatistiksel açıdan 0.5 düzeyinin
üzerindeki AUC değeri iyi tanısal
performans olarak kabul edilmiştir.
MedCalc demo programı kullanılarak
hidatik kistleri basit kistlerle apselerden
ayırt etmek ve hidatik kistleri sınıflandırmak
için yardımcı olacak eşik değerler
saptanmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı
olarak P < 0.05 düzeyi kabul edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya toplam 22 hasta (11 kadın
ve 11 erkek) alınmıştır. Hastaların
yaşları 22 ile 72 arasında değişmektedir
(ortalama±standart sapma, 53.9±11.6
yıl). Yirmi iki hastada 30 lezyon saptanmış
ve analiz edilmiştir. Saptanan lezyonları
çapı 1.5 cm ile 15 cm arasında
değişmektedir (ortalama 5.9 cm). Tüm
ADC ölçümleri artefakt veya lezyon
çapı gibi bir kısıtlama söz konusu olmaksızın
gerçekleştirilmiştir. Saptanan
lezyonların ADC değerlerinin dağılımı
(mm 2 /s) Tablo 2’de sunulmuştur.
Normal karaciğer parankiminin ADC
değeri 0.82x10 -3 mm 2 /s hesaplanmıştır.
Basit kistlerin ortalama ADC değeri
3.08±0.17x10 -3 mm 2 /s iken tip 1 hidatik
kistlerinki 2.84±0.38x10 -3 mm 2 /s
bulunmuştur. Basit kistlerle hidatik
kistlerin ADC değerleri arasında istatisiksel
açıdan anlamlı bir fark belirlenmemiştir
(P > 0.05) (Şek. 1 ve 2).
Oruç ve ark.

a
b
c
d
Şekil 1. a–d. Basit kist. Ultrasonda
arkada gölgelenme bulunan anekoik
kitle görülmektedir (a). T2 ağırlıklı
HASTE MR görüntüsünde karaciğer sol
lobunda kistik kitle görülmektedir (b).
Lezyon hiperintenstir ve bölmesi ya da
solid bölümü yoktur. Difüzyon ağırlıklı
MR görüntüsünde (b = 1000) lezyon
yüksek sinyal intensitesi göstermektedir
(c). Görünür difüzyon katsayısı (ADC)
haritasında ADC değeri 3.34x10 -3
bulunmuştur (d).
a
b
c
d
Şekil 2. a–d. Tip 1 hidatik kist. Ultrasonda
arkada gölgelenme bulunan yuvarlak, anekoik
lezyon görülmektedir (a). T2 ağırlıklı HASTE
MR görüntüsünde karaciğer sağ lobunun ön
segmentinde (subsegment 5) aynı kistik kitle
görülmektedir (b). Lezyon hiperintenstir ve
bölmesi ya da solid bölümü yoktur. Difüzyon
ağırlıklı MR görüntüsünde (b = 1000) lezyon
yüksek sinyal intensitesi göstermektedir (c).
Görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritasında
ADC değeri 2.31x10 -3 bulunmuştur (d).
Cilt 16 • Sayı 4
Karaciğer hidatik kistlerinin difüzyon ağırlıklı MR görüntülemesi • 281

güvenlik aralığı, 0.789–0.994). Hidatik
kistlerin ayırt edilmesi için en yüksek
doğruluk ADC > 1.76x10 -3 mm 2 /s olduğunda
elde edilmiştir (Tablo 3). Eşik
değeri bu düzeyde kabul edildiğinde
beş tip 4 hidatik kistten ikisine apse tanısı
konmuştur (Şek. 7 ve 8).
Difüzyon ağırlıklı MR incelemesi
hidatik kistlerin basit kistlerden
ayırt edilmesinde yarar sağlamamıştır
(AUC, 0.705; %95 güvenlik aralığı,
0.495–0.865) (Tablo 3).
Şekil 3. Apse, hidatik kist ve basit kistlerin ADC değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
fark vardır (P = 0.003). Apselerin ADC değerleri hidatik kistler ve basit kistlerden daha düşüktür
(sırasıyla P < 0.001 ve P = 0.008).
Apseler, hidatik kistler ve basit kistlerin
ADC değerleri arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir fark vardır (P =
0.003). Apselerin ADC değerleri hidatik
kistler ve basit kistlerden anlamlı derecede
düşüktür (sırasıyla, P = 0.001 ve P
= 0.008, Şek. 3); ancak apselerle tip 4
hidatik kistlerin ADC değerleri arasında
anlamlı bir fark gözlenmemiştir (P >
0.05) (Tablo 2, Şek. 4 ve 5).
Farklı tipteki hidatik kistlerin ADC
değerleri arasında istatistiksel açıdan
anlamlı fark vardır (P = 0.006).
Yalnızca bir adet tip 2 hidatik kist olduğundan
analize dahil edilmemiştir.
Tip 4 hidatik kistlern ADC değerleri tip
1 ve 3 hidatik kistlerden anlamlı derecede
düşüktür (Tablo 2). Tip 1 ve tip 3
hidatik kistlerin ADC değerleri arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir fark
saptanmamıştır (P > 0.05).
Difüzyon ağırlıklı MR incelemesinin
karaciğer hidatik kistlerinin alt tiplerinin
belirlenmesindeki tanısal performansı
ROC analizi ile değerlendirilmiştir.
Difüzyon ağırlıklı MR incelemesi
tip 4 hidatik kistleri diğerlerinden ayırt
etmede başarılı bulunmuştur (AUC,
0.987; %95 güvenlik aralığı, 0.816–
1.000). Tip 4 hidatik kistler için en yüksek
doğruluk ADC ≤ 2.17x10 -3 mm 2 /s
olduğunda elde edilmiştir (Tablo 3).
Eşik değeri ≤2.17 kabul edildiğinde bir
tip 1 hidatik kist ve tüm apselere tip 4
hidatik kist tanısı konmuştur (Şek. 6).
Difüzyon ağırlıklı MR incelemesi hidatik
kistlerin apselerden ayırt edilmesinde
de yararlıdır (AUC, 0.952; %95
Tartışma
Paraziter hastalıklar gelişmekte olan
ülkeler için önemli bir sağlık sorunudur.
Hidatidoz (ekinokokkoz) gerek
Türkiye, gerekse dünya çapında, hem
insan, hem de hayvan sağlığını tehdit
eden en önemli paraziter hastalıklardan
biridir. Türkiye’de çok sayıda sığır sürüsünü
bulunmasına ek olarak köpekinsan
döngüsü bu enfestasyonun artmış
prevalansından sorumludur.
Hidatik kistlerin kategorizasyonunda
altın standart görüntüleme yöntemi
ultrasonografidir. Ultrason kistlerin
yeri ve sayısı, komşu yapılarla ilişkileri
ve iç yapıları hakında bilgi sağlar. Tip
1, 2, 3 ve 5 lezyonların sırasıyla anekoik
iç yapı, germinatif membranlar, bal
peteği ya da jant kolu örüntüsü veya
duvar kalsifikasyonları gibi tipik bulguları
kolayca tanınır. Diğer yandan,
tip 1 hidatik kistlerin basit kistlerden,
tip 4 hidatik kistlerinse karaciğerin diğer
solid lezyonlarından ayırt edilmesi
tanısal karışıklıklara yol açabilir. Tanı
tek başına US ile konamazsa BT ve MR
incelemesi yapılabilir. Perikist fibröz
içeriği ve kalsifikasyon nedeniyle T1
ve T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens
bir halka şeklinde görülür (10). MR incelemesi
halkanın saptanması ve diğer
kapsüllü karaciğer lezyonları ile ayırıcı
tanının yapılması konusunda yardımcı
Tablo 2. Görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerlerinin lezyonlara göre dağılımı
Tip 1
(n = 10)
Tip 3
(n = 5)
Tip 4
(n = 5)
Apse
(n = 5)
Basit kist
(n = 5)
ADC değeri
ortalama ± SS
(min.–mak.)
2.84 (±0.38)
(2.15–3.18)
3.05 (±0.17)
(2.91–3.35)
1.78 (±0.44)
(1.10–2.17)
1.26 (±0.41)
(0.76–1.76)
3.08 (±0.17)
(2.89–3.34)
P a değeri
Tip 4 ile
karşılaştırma
Apse ile
karşılaştırma
P = 0.001 P = 0.008 P = 0.151 P = 0.008
P = 0.001 P = 0.008 P = 0.151 P = 0.008
a
Mann-Whitney U testi (Bonferroni ayarlaması ile P ≤ 0.0125 istatistiksel açıdan anlamlı kabul edilmiştir).
SS, standart sapma.
282 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
Oruç ve ark.

a
b
c
d
Şekil 4. a–d. Tip 4 hidatik kist. Ultrasonda
kalsifikasyona bağlı hiperekoik halka ve içerde
heterojen örüntü görülmektedir (a). Aksiyal T2
ağırlıklı HASTE MR görüntüsünde karaciğer sağ
lobu ile sağ diyaframın arka bölümü arasında
yuvarlak bir kitle görülmektedir (b). Yüksek
sinyal yoğunluğundaki iç alan hipointens
bir halka ile çevrelenmiştir. Difüzyon ağırlıklı
MR görüntüsünde (b = 1000) lezyon yüksek
sinyal intensitesi göstermektedir (c). Görünür
difüzyon katsayısı (ADC) haritasında ADC değeri
1.96x10 -3 bulunmuştur (d).
a
b
c
d
Şekil 5. a–d. Apse. Ultrasonda kalın duvarlı,
büyük, heterojen bir kitle görülmektedir (a).
Aksiyal T2 ağırlıklı HASTE MR görüntüsünde
karaciğer sağ lobunu dolduran yüksek sinyal
yoğunluğunda sınırları iyi belirlenen bir lezyon
görülmektedir (b). Aynı lezyonun difüzyon
ağırlıklı MR görüntüsünde (b = 1000) lezyon
heterojen sinyal intensitesi göstermektedir
(c). Otomatik ADC haritasında ADC değeri
0.76x10 -3 bulunmuştur (d).
Cilt 16 • Sayı 4
Karaciğer hidatik kistlerinin difüzyon ağırlıklı MR görüntülemesi • 283

Şekil 6. Tip 4 hidatik kistler
için eşik değer ≤ 2.17 kabul
edildiğinde, apselerin tamamına
ve tip 1 hidatik kistlerden
birine tip 4 hidatik kist tanısı
konmuştur. Bu eşik değerde
diğer lezyonlara orijinal gruptaki
şekilde tanı konmuştur.
Şekil 7. Eşik değer > 1.76 kabul
edildiğinde, iki tip 4 hidatik kiste
apse tanısı konmuştur. Bu eşik
değerde diğer lezyonlara orijinal
gruptaki şekilde tanı konmuştur.
Tablo 3. Görünür difüzyon katsayısının (ADC) tip 4 kistleri diğer hidatik kistlerden, hidatik kistleri apselerden ve hidatik kistleri basit
kistlerden ayırt etmekteki tanısal performansı
Diğer hidatik kistlere (n = 16)
karşı
tip 4 (n = 5)
Apselere (n = 5)
karşı
hydatid cysts (n = 21)
Basit kistlere (n = 5)
karşı
hydatid cysts (n = 21)
Eşik değeri ≤2.17 >1.76 ≤2.74
Duyarlılık (%)(%95 CI) 100
(48–100)
Özgünlük (%)(%95 CI) 93.7
(69.7–99)
90.5
(69.6–98.5)
100
(48–100)
47.6
(25.7–70.2)
100
(48–100)
Pozitif ön belirleme değeri (%) 83.3 100 100
Negatif ön belirleme değeri (%) 100 71.4 31.3
Pozitif olabilirlik oranı 16 - a - a
Eğri altındaki alanlar (%95 CI) 0.987
(0.816–1.000)
a
%100 özgünlük nedeniyle hesaplanmamıştır.
CI, güvenlik aralığı.
0.952
(0.789–0.994)
0.705
(0.495–0.865)
284 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
Oruç ve ark.

a
b
c
Şekil 8. a–c. Tip 4 hidatik kist. Aksiyal T2 ağırlıklı HASTE MR görüntüsünde karaciğer sağ
lob ön segmentini ve sol lob orta segmentini dolduran, yüksek sinyal yoğunluğunda,
sınırları iyi belirlenen bir kitle görülmektedir (a). Aynı lezyonun difüzyon ağırlıklı MR
görüntüsünde (b = 1000) heterojen sinyal intensitesi görülmektedir (b). Otomatik ADC
haritasında ADC değeri 1.10x10 -3 bulunmuştur (c). Apse için eşik değer ≤ 1.76 kabul
edildiğinde bu tip 4 hidatik kiste apse tanısı konmuştur.
olabilir. Kısmen ayrılma gibi kabul edilebilecek
halka düzensizlikleri MR görüntüleme
ile BT veya ultrasona göre
daha güvenilir biçimde gösterilir (11).
Hidatik kistlerin kum, kız veziküller
veya kalsifiye membran gibi karakteristik
bulguları yoksa ayırıcı tanı MR
görüntüleme ile daha doğru biçimde
yapılabilir (12).
Yukarıda sayılan nedenlerle günlük
uygulamada kolay ve pratik bir yönteme
ihtiyaç vardır.
Biz çalışmamızda difüzyon ağırlıklı
MR görüntülemenin hidatik kistlerin
alt tiplerinin belirlenmesi ve apse ya
da basit kistlerden ayırt edilmesindeki
tanısal değerini değerlendirdik. Bu
yöntem karında ilk kez 1994 yılında
karın içi organları ve kas dokusunu
değerlendiren Moteki ve arkadaşları
tarafından kullanılmıştır (13). Sonraki
yıllarda difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin
abdominal organların değerlendirilmesindeki
katkısı ve karın
içi organların ADC değerleri ile ilgili
çok sayıda yayın yapılmıştır (5–8, 14–
18); ancak difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin
hidatik karaciğer hastalığının
tanısındaki yeri ile ilgili yayın
sayısı sınırlıdır (9).
Difüzyon mikro yapıların rastgele
organize olduğu veya moleküllerin hareketini
engelleyen organize bariyerlerin
bulunmadığı ortamlarda izotropik,
mikro yapıların ağırlıklı olarak bir yönde
organize olduğu yapılarda anizotropiktir.
Taouli ve arkadaşları karaciğerde
difüzyonun izotropik olduğunu göstermiştir
(15). ADC su difüzyonu, damar
içi kan akımı, BOS akımı, kalp atımı ve
doku ısısı ile manyetik duyarlılığı nedeniyle
oluşan sinyal kaybının difüzyon
katsayısı üzerine etkisini tarif etmek
için kullanılır. Hızlı görüntüleme
sekanslarının geliştirilmesi ile difüzyon
ağırlıklı MR görüntülemenin karında
kullanılması mümkün hale gelmiştir.
Bizim çalışmamızda normal karaciğer
parankiminin ortalama ADC değeri
0.82x10 -3 mm 2 /s bulunmuştur ve bu
değer daha yüksek b düzeylerinin kullanıldığı
diğer çalışmalarla uyumludur
(5, 7, 14).
Bizim çalışmamızda ortalama ADC
değerleri tip 1 hidatik kistler ve basit
kistlerde sırasıyla 2.84±0.38x10 -3
mm 2 /s ve 3.08±0.16x10 -3 mm 2 /s bulunmuştur
ve bu değerler arasında ayrım
yapılmasını sağlayacak istatistiksel
açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır
(AUC, 0.705; %95 güvenlik aralığı,
0.495–0.865). Basit kistlerin içinde su
moleküllerinin difüzyonunu sınırlayan
yapılar yoktur. Tip 1 hidatik kistlerde
ise duvarlar ve sonografide hastanın
pozisyonunun değiştirilmesi ile
yer değiştirdiği izlenen kumun neden
olduğu çok sayıda ekojenik odak görülür
(19, 20). Lezyonların makromoleküler
veya lipid içeriklerindeki ya da
kimyasal bileşimlerindeki farklılıklar
difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme ile
ayırt edilemez. Farklı olarak, İnan ve
arkadaşları ikisi dışında tüm hidatik
kistlerin difüzyon ağırlıklı MR görüntülemede
hiperintens olarak görüldüğünü
(b = 50, b = 1000), basit kistlerde
ise bu özelliğin bulunmadığını bildirmiştir
(9). Aynı grup CE tip 1,2, 3 ve
sıvı tip hidatik kistlerin ADC değerlerinin
basit kistlerden anlamlı derecede
düşük olduğunu bulmuş, ancak ROC
analizi ile bir eşik değer belirleyememiştir.
İki çalışmada değişik sonuçlara
ulaşılması ekipman ve örneklem boyutundaki
farklılıklardan kaynaklanıyor
olabilir.
Cilt 16 • Sayı 4
Karaciğer hidatik kistlerinin difüzyon ağırlıklı MR görüntülemesi • 285

Benzer şekilde tip 1 ve 3 hidatik
kistler ADC değerleri kullanılarak birbirinden
ayırt edilemez. Tip 3 hidatik
kistler çok sayıda veziküllü ve septalı
kistlerdir kız kistler kısmen ya da tamamen
uniloküle anne kisti doldurabilir.
Kist bölmeleri tekerlek benzeri yapılar
oluşturabilir (19). Kız kistler hidatik bir
matriksle (karışık ekojenitede bir malzeme)
bölmelendiğinde janta benzer.
Matriks parçalanmış kız veziküllerin
membranları, skoleksler ve kumdan
oluşan hidatik bir sıvı içerir (21). Bu
özelliklere sahip tip 3 hidatik kistlerin
ADC değerleri tip 1 hidatik kistlerle
benzerdir. Diğer yandan, su difüzyonunu
sınırlayan yapıları bulundurmayan
tip 1 lezyonların ADC değerlerinin tip
3 hidatik kistlerden farklı olduğu ileri
sürülebilir. Tip 4 hidatik kistlerde kız
kistler bulunmaksızın heterojen hipoekoik
veya dishomojen dejeneratif içerik
(özellikle membranlar) vardır (19).
Membranlar matriks içinde yılankavi
yapılar şeklinde görülebilir ki bu bulgu
hidatik hastalık için büyük ölçüde özgündür.
Matriks kisti tamamen doldurduğunda
solid bir kitleye benzeyen karışık
ekojenitede bir yapı görülür (21).
Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme
hidatik kistleri apselerden başarıyla
ayırt eder (AUC, 0.952; %95 güvenlik
aralığı, 0.789–0.994). Hidatik kist ayrımı
için en yüksek doğruluk ADC >
1.76x10 -3 mm 2 /s iken elde edilmiştir.
ADC eşik değeri 1.76 mm 2 /s kabul
edildiğinde beş tip 4 hidatik kistin ikisi
apse tanısı almıştır. Aynı zamanda apselerin
ADC değerlerinin hidatik kist ve
basit kitlerden anlamlı derecede düşük
olduğunu gösterdik (sırasıyla P = 0.001
ve P = 0.008). Apselerin içinde inflamatuvar
hücreler, bakteriler, nekrotik
dokular ve yüksek viskozitede proteinli
eksuda bulunduğundan difüzyon
sınırlıdır ve bu nedenle ADC değerleri
düşüktür (16). Apseler için ortalama
ADC değeri literatürde 1.06±0.35x10 -
3
mm 2 /s olarak bildirilmiştir. Tip 4 hidatik
kistlerle apselerin ADC değerleri
arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
fark bulunmamıştır (P > 0.05). Chan ve
arkadaşları apseler için ADC değerini
0.67±0.35x10 -3 mm 2 /s olarak bildirmiş
ve kistik nekrotik tümörlerden başarıyla
ayırt etmiştir. Bu durumun biyokimyasal
içerik ve viskozitelerdeki farklılıktan
kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir
(16). Bruegel ve arkadaşları 36 yaşında
bir hastanın çok sayıdaki karaciğer lezyonunun
ADC değerlerinde zamanla
değişiklik ortaya çıktığını bildirmiştir
(18). Bu çalışmada başvuru sırasındaki
ADC değerleri 1.2–1.6x10 -3 mm 2 /s arasında
değişiyorken, 12 gün sonra 0.3–
0.7x10 -3 mm 2 /s düzeyinde anlamlı bir
düşme oluştuğu gözlenmiştir. O halde,
apse gelişimi sırasında farklı ADC değerleri
saptanması mümkündür.
Difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin
karaciğer hidatik kistlerinin alt
tiplerinin belirlenmesindeki tanısal
performansı ROC analizi ile değerlendirilmiştir.
Difüzyon ağırlıklı MR
görüntüleme tip 4 hidatik kistleri diğer
hidatik kist tiplerinden başarıyla
ayırt eder (AUC, 0.987; %95 güvenlik
aralığı, 0.816–1.000). Tip 4 hidatik
kistler için en yüksek doğruluk ADC ≤
2.17x10 -3 mm 2 /s olduğunda elde edilmiştir.
Hidatik kistlerle basit kistlerin
ADC değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır
(AUC, 0.705; %95 güvenlik
aralığı, 0.495–0.865).
Vücuttaki yapıların ADC değerleri
genellikle beklenenden yüksektir. Bu
etki kapiller mikrosirkülasyona bağlanabilir.
Yamada ve arkadaşları perfüzyonun
ADC değeri üzerine etkisini
inceledikleri makalelerinde düşük b
düzeylerinin perfüzyona duyarlı olduğunu
ve bu nedenle parankimal
organ ve kasların ADC değerlerinde
yalancı bir yükselme bulunacağını bildirmiştir
(14). Perfüzyonun katkısını
ekarte eden bir yöntemle “gerçek difüzyon
katsayısı”nı hesaplamışlardır.
Perfüzyonun ADC değerlerinin yüksek
bulunmasına neden olacağını gösterecek
şekilde karaciğer, dalak, böbrek,
pankreas ve kasın ADC değerlerinin
gerçek difüzyon katsayısında yüksek
olduğunu bulmuşlardır. Belirgin perfüzyona
sahip olmayan su dolu boşluklar,
asit ve safra kesesi dokusunun ADC
değeri ve gerçek difüzyon katsayısı benzerdir
ve sıfırdır ya da sıfıra yakındır.
Küçük b değerleri hem difüzyon, hem
de perfüzyonun etkilerini içerdiğinden
hesaplanan ADC değerleri daha yüksek
çıkar. Küçük b değerleri dokuların perfüzyonu
ve T2 değerlerine daha duarlı
olduğundan abdominal görüntüleme
için yüksek b değerleri önerilmektedir.
Değişik b değerleri uygulanarak yapılan
farklı çalışmalar değişken ADC değerleri
ile sonuçlanmıştır (8, 14). Ikawa
ve arkadaşları küçük b değerleri kullanmışlar
ve daha yüksek b değerleri ile
elde edilemeyecek yüksek görüntü kalitesi
sağlamıştır (8). Bizim çalışmamızda
perfüzyon bulunmadığından ve yüksek
b değerleri kullanıldığından ADC değerlerinin
lezyonların su içeriği ile ilişkili
olduğu söylenebilir. Aynı nedenle,
bizim çalışmamızda perfüzyonun etkilerini
ortadan kaldırmak için herhangi
bir teknik değişiklik yapılmamıştır.
Tersine, apseler ve primer/sekonder karaciğer
kitleleri sırasıyla çevresel veya
tümör içi perfüzyon gösterebileceğinden
tip 4 hidatik kistlerden ayırt edilemeyebilir.
Perfüzyon, difüzyon ya da
her ikisine birden duyarlı olan değişik
b değerleri ile elde edilen görüntü setleri
ayırıcı tanıya yardımcı olabilir.
Çalışmamızın bazı sınırlılıkları vardır.
En önemli sınırlılık hasta sayısının
az olmasıdır. Her ne kadar bizim
çalışmamızda da eğilim görülüyor olsa
bile, daha büyük hasta gruplarında yapılan
çalışmaların anlamlılık düzeyi
daha yüksek olacaktır. Tip 2 hidatik
kisti bulunan yalnızca bir hastamız
olduğundan analizimize tip 2 hidatik
kistler dahil edilememiştir. Diğer kistik
karaciğer lezyonlarının da bulunduğu
daha büyük çalışmalar daha fazla bilgi
sağlayacaktır. Difüzyon katsayısı ile
perfüzyon fraksiyonunun ayrı hesaplanması
tip 4 hidatik kistlerle vasküler
lezyonların ayırt edilmesinde yardımcı
olabilir. Teknik ekipman ve kullanılan
parametreler farklı olduğundan sonuçlarımız
daha önce yayınlanan çalışmalarla
karşılaştırılamamıştır.
Sonuç olarak difüzyon ağırlıklı MR
görüntüleme tip 4 hidatik kistleri diğer
kist ve apselerden, tip 1, 2 ve 3 hidatik
kistlerden ayırt etmede yardımcıdır.
Tip 1 hidatik kistler ADC değerleri ile
basit kistlerden ayırt edilemez.
Kaynaklar
1. Ammann RW, Eckert J. Cestodes echinococcus.
Gastroenterol Clin North Am
1996; 25:655–689.
2. Aytac A, Yurdakul Y, İkizler C, et al.
Pulmonary hydatid disease: report of 100
patients. Ann Thorac Surg 1997; 23:145–
513.
3. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, et al.
Percutaneous drainage compared with surgery
for hepatic hydatid cysts. N Eng J Med
1997; 337:881–887.
4. Caremani M, Lapini L, Caremani D,
Occhini U. Sonographic diagnosis of
hydatidosis: the sign of the cyst wall. Eur
J Ultrasound 2003; 16:217–223.
5. Kim T, Murakami T, Takahashi S, Hori M,
Tsuda K, Nakamura H. Diffusion-weighted
single-shot echo planar MR imaging for
liver disease. AJR Am J Roentgenol 1999;
173:393–398.
6. Muller MF, Prasad P, Siewert B,
Nissenbaum MA, Raptopoulos V, Edelman
R. Abdominal diffusion mapping with
use of a whole-body echo-planar system.
Radiology 1994; 190:475–483.
286 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
Oruç ve ark.

7. Namimoto H, Yamashita Y, Sumi S, Tang
Y, Takahashi M. Focal liver masses: characterization
with diffusion-weighted
echo-planar MR imaging. Radiology 1997;
204:739–744.
8. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J,
Nitatori T, Araki T. Diffusion-weighted MR
imaging with single-shot echo planar imaging
in the upper abdomen: preliminary
clinical experience in 61 patients. Abdom
Imaging 1999; 24:456–461.
9. Inan N, Arslan A, Akansel G, et al.
Diffusion-weighted imaging in the differential
diagnosis of simple and hydatid
cysts of the liver. AJR Am J Roentgenol
2007; 189:1031–1036.
10. Adapinar B. Manyetik rezonans görüntüleme
fiziği. In: Temel Radyoloji Tekniği.
Kaya T, ed. Bursa: Güneş&Nobel, 1997;
355–393.
11. Marani D. A, Canossi GC, Nicoli FA, Alberti
GP, Monni SG, Casolo PM. Hydatid disease:
MR imaging study. Radiology 1990;
175:701–706.
12. Oyar O, Gülsoy UK. Tıbbi görüntüleme fiziği.
Ankara: Tisamat, 2003; 291–360.
13. Moteki T, Horikoshi H, Oya N, Aoki J,
Endo K. Evaluation of hepatic 298 lesions
and hepatic parenchyma using diffusion
weighted reordered turbo FLASH magnetic
resonance images. JMRI 2002; 15:564–
572.
14. Yamada I, Aung W, Himeno Y, Nakagawa
T, Shibuya H. Diffusion coefficients in abdominal
organs and hepatic lesions: evaluation
with intravoxel incoherent motion
echo303 planar MR imaging. Radiology
1999; 210:617–623.
15. Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, Daire JL,
Fan B, Menu Y. Evaluation of liver diffusion
isotropy and characterization of focal
hepatic lesions with two single-shot echoplanar
MR imaging sequences: prospective
study in 66 patients. Radiology 2003;
226:71–78.
16. Chan JHM, Tsui EYK, Luk HS, et al.
Diffusion weighted MR imaging of the liver:
distinguishing hepatic abscess from
cystic or necrotic tumor. Abdom Imaging
2001; 26:161–165.
17. Demir OI, Obuz F, Sağol O, Dicle O.
Contribution of diffusion-weighted MRI to
the differential diagnosis of hepatic masses.
Diagn Interv Radiol 2007; 13:81–86.
18. Bruegel M, Holzapfel K, Gaa J, et al.
Characterization of focal liver lesions by
ADC measurements using a respiratory
triggered diffusion-weighted single-shot
echo-planar MR imaging technique. Eur
Radiol 2008; 18:477–485.
19. WHO Informal Working Group.
International classification of ultrasound
images in cystic echinococcosis for application
in clinical and field epidemiological
settings. Acta Trop 2003; 85:253–261.
20. Yuksel M, Demirpolat G, Sever A, Bakaris
S, Bulbuloglu E, Elmas N. Hydatid disease
involving some rare locations in the body:
a pictorial essay. Korean J Radiol 2007;
8:531–540.
21. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J,
Pedrosa CS. Hydatid disease: radiologic
and pathologic features and complications.
RadioGraphics 2000; 20:795–817.
Cilt 16 • Sayı 4
Karaciğer hidatik kistlerinin difüzyon ağırlıklı MR görüntülemesi • 287