Difüzyon aÄırlıklı MR görüntülemenin karaciÄer hidatik kistlerinin ...
Difüzyon aÄırlıklı MR görüntülemenin karaciÄer hidatik kistlerinin ...
Difüzyon aÄırlıklı MR görüntülemenin karaciÄer hidatik kistlerinin ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Diagn Interv Radiol 2010; 16:279–287<br />
© Türk Radyoloji Derneği 2010<br />
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin<br />
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.<br />
The role of diffusion-weighted <strong>MR</strong>I in the classification of liver hydatid<br />
cysts and differentiation of simple cysts and abscesses from hydatid cysts<br />
ABDOMEN RADYOLOJİSİ<br />
ARAŞTIRMA YAZISI<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong><br />
sınıflandırmasındaki ve basit kistlerle apselerden ayırt edilmesindeki<br />
rolü<br />
Esra Oruç, Nalan Yıldırım, Naile Bolca Topal, Sadık Kılıçturgay, Semra Akgöz, Gürsel Savcı<br />
AMAÇ<br />
Bu çalışmanın amacı difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (<strong>MR</strong>)<br />
görüntülemenin karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> sınıflandırmasındaki<br />
ve basit kistlerle apselerden ayırt edilmesindeki rolünün<br />
belirlenmesidir.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Çalışmaya <strong>hidatik</strong> kist ya da apse ön tanısıyla bölümümüze<br />
gönderilen 22 hasta alınmıştır. Toplam 30 lezyon değerlendirilmiştir.<br />
<strong>MR</strong> görüntüleme T1 ağırlıklı hızlı gradyan eko, T2<br />
ağırlıklı yarı Fourier kazanımlı tek atım turbo spin eko ve difüzyon<br />
ağırlıklı tek atım eko planar atım (b, 0, 50 ve 1000 s/<br />
mm 2 ) sekanslarından oluşmuştur. Hidatik kist, apse ve basit<br />
kistlerin görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri (mm 2 /s)<br />
hesaplanmıştır.<br />
BULGULAR<br />
Tip 1 ve tip 3 <strong>hidatik</strong> kistler arasında ve basit kistlerle tip 1 <strong>hidatik</strong><br />
kistler arasında ADC değerleri açısından istatistik anlamlı bir<br />
fark bulunmamıştır (her ikisi için de P > 0.05). Apselerin ADC<br />
değerleri tip 1 ve tip 3 <strong>hidatik</strong> kistlerle basit kistlerden anlamlı<br />
derecede düşük saptanmıştır. Apseler ve tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlerin<br />
ADC değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark gözlenmemiştir<br />
(P > 0.05). Tip 4 lezyonların ADC değerleri tip 1 ve tip<br />
3 <strong>hidatik</strong> kistlere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur.<br />
SONUÇ<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> incelemesi tip 4 lezyonların diğer kistlerden,<br />
apselerin tip 4 dışında diğer <strong>hidatik</strong> kistlerden ve basit<br />
kistlerden ayırt edilmesine yardımcıdır. Tip 1 <strong>hidatik</strong> kistler yalnızca<br />
ADC değerleri kullanılarak basit kistlerden, tip 4 lezyonlar<br />
apselerden ayırt edilemez.<br />
Anah tar söz cük ler: • karaciğer • ekinokokkoz • manyetik<br />
rezonans görüntüleme • difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji (E.O., N.Y. <br />
nalanmed76@hotmail.com, N.B.T., G.S.) ve Genel Cerrahi (S.K.)<br />
Anabilim Dalları, Bursa; Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi, Biyoistatistik (S.A.) Anabilim Dalı, Çanakkale.<br />
Gelişi 6 August 2009; revizyon isteği 7 September 2009; revizyon gelişi 16<br />
September 2009; kabulü 24 September 2009.<br />
E-yayın tarihi: 26 July 2010<br />
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.2807-09.2<br />
Ekinokokkoz (hidatidoz) Avrupa, Orta Doğu, Akdeniz, Güney<br />
Amerika ve Afrika ülkelerinde endemik olan bir parazitozdur (1).<br />
Türk toplumundaki sıklığı 1/2000 olarak bildirilmiştir (2). Bu parazitik<br />
hastalık karaciğeri (%50–70) ve akciğeri (%20–30) tercih etmekle<br />
beraber tüm organları tutabilir (3). Tanı için seçilecek yöntem ultrasondur<br />
(US), ancak bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (<strong>MR</strong>)<br />
görüntüleme ve serolojik testler de sıklıkla kullanılmaktadır. Gharbi<br />
sınıflandırmasına göre <strong>hidatik</strong> kistler ultrason görünümlerine göre beş<br />
alt tipe ayrılmıştır (Tablo 1). Bu sınıflandırma yaygın kabul görmüş<br />
olmakla birlikte Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkoz Çalışma Grubu<br />
(WHO-IWGE) tekrar standardize etmiştir (Tablo 1). Tip 1 <strong>hidatik</strong> kistler<br />
tüm kistlerin %25–40’ını oluşturur ve ultrason görünümlerinden ötürü<br />
basit kistlerden ayırt edilmeleri zor olabilir (4). Tip 4 <strong>hidatik</strong> kistler<br />
de düzensiz konturları, heterojen eko örüntüsü ve tümöre benzeyen<br />
görünümleri nedeniyle tanısal sorunlar yaratabilir. Eğer hipoekoik bir<br />
örüntü baskınsa tip 4 <strong>hidatik</strong> kistler karaciğer içi koleksiyonlardan ayırt<br />
edilemez.<br />
Rutinde kullanılan <strong>MR</strong> görüntüleme sekansları ile tip 1 <strong>hidatik</strong> kistlerin<br />
basit kistlerden yeterli derecede ayırt edilemeyeceği iyi bilinen<br />
bir gerçektir. Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme dokulardaki moleküler<br />
difüzyona duyarlı bir yöntemdir ve beyin görüntülemesinde yaygın<br />
olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem uzun zamandır teknik sorunlar ve<br />
hareket artefaktlarına duyarlılığı nedeniyle beyin görüntülemesi ile sınırlıdır.<br />
Daha hızlı sekansların mümkün olması ile abdominal görüntülemeye<br />
de uyarlanmıştır (5). Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
apseleri kistik ya da nekrotik tümörlerden ayırt etmedeki yeri ve farklı<br />
abdominal organlarla karaciğer kitlelerinin görünür difüzyon katsayısı<br />
(ADC) değerleri araştırılmıştır (6–8). İnan ve arkadaşları difüzyon ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntülemenin karaciğerin <strong>hidatik</strong> hastalığının basit kistlerden<br />
ayırt edilmesindeki rolünü araştırdıkları çalışmalarını kısa bir süre önce<br />
yayınlamıştır (9).<br />
İleriye dönük bu çalışmada farklı olgunluk aşamalarındaki karaciğer<br />
<strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> farklı b değerlerinde tek atımlı eko planar sekanslarda<br />
difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleri elde edilmiş ve lezyonlarla karaciğer<br />
parankiminin ADC değerleri hesaplanmıştır. Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
<strong>hidatik</strong> kistlerin alt tiplerinin belirlenmesindeki ve apselerle<br />
basit kistlerden ayırt edilmesindeki katkısının değerlendirilmesi<br />
amaçlanmıştır.<br />
Gereç ve yöntem<br />
Çalışmaya Ocak-Mayıs 2006 arasında karaciğerde <strong>hidatik</strong> kist ya da<br />
apse ön tanısıyla US, BT ya da <strong>MR</strong> görüntüleme için bölümümüze gönderilen<br />
27 hasta alınmıştır. Bu hasta grubunda 37 lezyon saptanmıştır.<br />
Bir tip 2 lezyon yetersiz örneklem boyutu, altı tip beş lezyon difüzyon<br />
279
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemeyi olumsuz<br />
etkileyen kalsifik içerik nedeniyle çalışma<br />
dışında bırakılmıştır.<br />
Solid kitle lezyonları ve histopatolojik<br />
olarak apse ya da <strong>hidatik</strong> kist dışında<br />
bir tanı konan lezyonlar çalışmaya<br />
alınmamıştır. Bir tip 2 ve altı tip 5 <strong>hidatik</strong><br />
kist çalışma dışında tutulduktan<br />
sonra istatitiksel analize 22 hastadaki<br />
30 lezyon dahil edilmiştir. Hastaların<br />
hiçbirinde karaciğer işlevlerinde bozukluk<br />
saptanmamıştır. Çalışma protokolü<br />
kurumsal gözden geçirme kurulu<br />
tarafından onaylanmış ve her hastadan<br />
bilgilendirilmiş olur alınmıştır.<br />
Hidatik kistler Gharbi sınıflandırmasına<br />
göre tip 1 (n = 10), tip 2 (n = 1),<br />
tip 3 (n = 5), tip 4 (n = 5) ve tip 5 (n =<br />
6) şeklinde ayrılmıştır. Hastaların dördünde<br />
birden fazla lezyon vardır. Bu<br />
lezyonların dağılımı şu şekildedir: Bir<br />
hastada beş tip 1 ve bir tip 2 <strong>hidatik</strong><br />
kist vardır. Bir diğer hastada bir tip 1 ve<br />
bir tip 3 <strong>hidatik</strong> kist vardır. Bir hastada<br />
tip 3 ve tip 5 <strong>hidatik</strong> kistler ve bir apse<br />
vardır. Son hastada üç adet basit kist<br />
vardır. Histopatolojik ve serolojik incelemeler<br />
27 <strong>hidatik</strong> kist, beş apse ve beş<br />
basit kist bulunduğunu açığa çıkarmıştır.<br />
Apselerin hepsine histopatolojik örnekleme<br />
ile tanı konmuştur. Anekoik<br />
lezyonlar hastada klinik belirti yoksa<br />
ve serolojik testler negatifse basit kist<br />
olarak kabul edilmiştir. Tip 2 ve tip 3<br />
lezyonlara tipik ultrason görünümleri<br />
ile tanı konmuştur. Ultrason görünümleri<br />
tipik olan ve serolojik testleri<br />
pozitif bulunan tip 4 lezyonlardan (n =<br />
3) örnek alınmamıştır. Özellikleri şüpheli<br />
olan iki tip 4 lezyondan biyopsi<br />
alınmıştır.<br />
Görüntüleme lineer polarize gövde<br />
sarmalı kullanılarak 1.5 T bir cihazla<br />
(Magnetom Vision Plus; Siemens,<br />
280 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Erlangen, Almanya) gerçekleştirilmiştir.<br />
Aksiyal düzlemde T1 ağırlıklı hızlı<br />
gradyan eko (TR/TE/FA, 120 ms/4<br />
ms/80°; matriks, 140 x 256; FOV, 375<br />
mm; NEX, 1; süre, 16 s) ve T2 ağırlıklı<br />
yarı Fourier kazanımlı tek atımlı<br />
turbo spin eko (HASTE) (TR/TE/FA, 4<br />
ms/90 ms/150°; matriks, 160 x 256;<br />
FOV, 375 mm; NEX, 1; süre, 20 s) görüntüler<br />
elde edilmiştir. Tüm hastalarda<br />
tek soluk tutulması sırasında üç<br />
değişik b değerinde (0, 50 ve 1000 s/<br />
mm 2 ) difüzyon ağırlıklı ek atımlı eko<br />
planar (TR, 5700 ms; TE, 139 ms; FOV,<br />
375 mm; matriks, 128 x 96; NEX, 1)<br />
sekanslar çekilmiştir. Karaciğer parankimi<br />
17 saniye süresince sekiz mm kesit<br />
kalınlığı ve 0.25 mm kesitler arası<br />
boşlukla incelenmiştir. Kardiyak veya<br />
solunumsal tetikleme kullanılmamıştır.<br />
Şüpheli lezyonlar bulunan hastalarda<br />
rutin incelemenin bir parçası<br />
olarak kontrastlı dinamik tarama da<br />
yapılmıştır.<br />
ADC ölçümleri için ilgi alanı (ROI)<br />
lezyonun merkezden perifere tamamını<br />
içerecek şekilde seçilmiştir. Normal<br />
karaciğer parnakiminin ADC ölçümleri<br />
için lezyonla aynı lob/segment içinde<br />
olan damarlaran uzak bölgeler seçilmiştir.<br />
Lezyon ve normal parankim<br />
için seçilen ROI boyutlarının aynı olmasına<br />
özen gösterilmiştir.<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
veri setleri başka bir bilgisayara taşınmış<br />
ve yazılımla (Virtuoso, Siemens)<br />
ADC haritaları oluşurulmuştur. Hidatik<br />
kistler, apseler ve basit kistler için ADC<br />
değerleri şu formül ile hesaplanmıştır:<br />
[ln (S1(x,y,z) / S2(x,y,z) )]<br />
D (x,y,z) =<br />
(b2–b1)<br />
(8).<br />
Bu formül ile hesaplanan ADC değeri<br />
(mm 2 /s) D (x, y, z) noktasında bulunan<br />
Tablo 1. Hidatik kistler için Garbi ve Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkoz Çalışma Grubu<br />
(WHO-IWGE) sınıflandırması<br />
Gharbi<br />
WHO-IWGE Sonografik özellikler<br />
- CL Uniloküler kist, anekoik, duvar yok<br />
Tip 1 CE1 CL özellikleri + duvar + hareketli iç ekojeniteler<br />
Tip 3 CE2 Multiveziküler, multiseptalı kist, kız kistler, bal peteği görünümü<br />
Tip 2 CE3 Ayrılmış membran (nilüfer işareti)<br />
Tip 4 CE4 Heterojen, hipo- veya hiperekoik kist, kız vezikül yok<br />
Tip 5 CE5 Duvarı kısmen veya tamamen kalsifiye olmuş kist<br />
CL, kistik lezyon; CE, kistik ekinokokkoz.<br />
bir vokseli temsil etmektedir; S1 (x, y,<br />
z) belirli bir b1 (b1, 50) değerinde elde<br />
edilen difüzyon ağırlıklı görüntünün<br />
bir vokseldeki (x, y, z) sinyal yoğunluğu<br />
ve S2 (x, y, z) belirli bir b2 (b2,<br />
1000) değerinde elde edilen difüzyon<br />
ağırlıklı görüntünün aynı vokseldeki<br />
sinyal yoğunluğudur.<br />
İstatistiksel analiz<br />
İstatistiksel analiz SPSS 13.0 (SPSS<br />
Inc., Chicago, ABD) kullanılarak gerçekleştirilmiştir.<br />
ADC değerleri ortalama<br />
(±standart sapma) ve ortanca (çeyrek<br />
içi aralık) değerleri şeklinde ifade<br />
edilmiştir. Kist grupları içinde ADC değerlerinin<br />
dağılımının karşılaştırılması<br />
için Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney<br />
U testleri kullanılmıştır. İkili karşılaştırmalar<br />
için grup içi alfa değeri 0.05 düzeyini<br />
geçmeyecek şekilde Bonferoni<br />
ayarlaması (P ≤ 0.0125) gerçekleştirilmiştir.<br />
ADC düzeylerinin kist tanısındaki<br />
yerini değerlendirmek üzere alıcı<br />
işlemci eğrisi (ROC) analizi yapılmıştır.<br />
ADC düzeyleri için duyarlık, özgüllük,<br />
pozitif/negatif ön belirleyici değerleri,<br />
pozitif olabilirlik oranları ve eğri altında<br />
kalan alan (AUC) hesaplamaları<br />
yapılmıştır. İstatistiksel açıdan 0.5 düzeyinin<br />
üzerindeki AUC değeri iyi tanısal<br />
performans olarak kabul edilmiştir.<br />
MedCalc demo programı kullanılarak<br />
<strong>hidatik</strong> kistleri basit kistlerle apselerden<br />
ayırt etmek ve <strong>hidatik</strong> kistleri sınıflandırmak<br />
için yardımcı olacak eşik değerler<br />
saptanmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı<br />
olarak P < 0.05 düzeyi kabul edilmiştir.<br />
Bulgular<br />
Çalışmaya toplam 22 hasta (11 kadın<br />
ve 11 erkek) alınmıştır. Hastaların<br />
yaşları 22 ile 72 arasında değişmektedir<br />
(ortalama±standart sapma, 53.9±11.6<br />
yıl). Yirmi iki hastada 30 lezyon saptanmış<br />
ve analiz edilmiştir. Saptanan lezyonları<br />
çapı 1.5 cm ile 15 cm arasında<br />
değişmektedir (ortalama 5.9 cm). Tüm<br />
ADC ölçümleri artefakt veya lezyon<br />
çapı gibi bir kısıtlama söz konusu olmaksızın<br />
gerçekleştirilmiştir. Saptanan<br />
lezyonların ADC değerlerinin dağılımı<br />
(mm 2 /s) Tablo 2’de sunulmuştur.<br />
Normal karaciğer parankiminin ADC<br />
değeri 0.82x10 -3 mm 2 /s hesaplanmıştır.<br />
Basit kistlerin ortalama ADC değeri<br />
3.08±0.17x10 -3 mm 2 /s iken tip 1 <strong>hidatik</strong><br />
kistlerinki 2.84±0.38x10 -3 mm 2 /s<br />
bulunmuştur. Basit kistlerle <strong>hidatik</strong><br />
kistlerin ADC değerleri arasında istatisiksel<br />
açıdan anlamlı bir fark belirlenmemiştir<br />
(P > 0.05) (Şek. 1 ve 2).<br />
Oruç ve ark.
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 1. a–d. Basit kist. Ultrasonda<br />
arkada gölgelenme bulunan anekoik<br />
kitle görülmektedir (a). T2 ağırlıklı<br />
HASTE <strong>MR</strong> görüntüsünde karaciğer sol<br />
lobunda kistik kitle görülmektedir (b).<br />
Lezyon hiperintenstir ve bölmesi ya da<br />
solid bölümü yoktur. Difüzyon ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntüsünde (b = 1000) lezyon<br />
yüksek sinyal intensitesi göstermektedir<br />
(c). Görünür difüzyon katsayısı (ADC)<br />
haritasında ADC değeri 3.34x10 -3<br />
bulunmuştur (d).<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 2. a–d. Tip 1 <strong>hidatik</strong> kist. Ultrasonda<br />
arkada gölgelenme bulunan yuvarlak, anekoik<br />
lezyon görülmektedir (a). T2 ağırlıklı HASTE<br />
<strong>MR</strong> görüntüsünde karaciğer sağ lobunun ön<br />
segmentinde (subsegment 5) aynı kistik kitle<br />
görülmektedir (b). Lezyon hiperintenstir ve<br />
bölmesi ya da solid bölümü yoktur. Difüzyon<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (b = 1000) lezyon<br />
yüksek sinyal intensitesi göstermektedir (c).<br />
Görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritasında<br />
ADC değeri 2.31x10 -3 bulunmuştur (d).<br />
Cilt 16 • Sayı 4<br />
Karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemesi • 281
güvenlik aralığı, 0.789–0.994). Hidatik<br />
kistlerin ayırt edilmesi için en yüksek<br />
doğruluk ADC > 1.76x10 -3 mm 2 /s olduğunda<br />
elde edilmiştir (Tablo 3). Eşik<br />
değeri bu düzeyde kabul edildiğinde<br />
beş tip 4 <strong>hidatik</strong> kistten ikisine apse tanısı<br />
konmuştur (Şek. 7 ve 8).<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> incelemesi<br />
<strong>hidatik</strong> kistlerin basit kistlerden<br />
ayırt edilmesinde yarar sağlamamıştır<br />
(AUC, 0.705; %95 güvenlik aralığı,<br />
0.495–0.865) (Tablo 3).<br />
Şekil 3. Apse, <strong>hidatik</strong> kist ve basit kistlerin ADC değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir<br />
fark vardır (P = 0.003). Apselerin ADC değerleri <strong>hidatik</strong> kistler ve basit kistlerden daha düşüktür<br />
(sırasıyla P < 0.001 ve P = 0.008).<br />
Apseler, <strong>hidatik</strong> kistler ve basit kistlerin<br />
ADC değerleri arasında istatistiksel<br />
açıdan anlamlı bir fark vardır (P =<br />
0.003). Apselerin ADC değerleri <strong>hidatik</strong><br />
kistler ve basit kistlerden anlamlı derecede<br />
düşüktür (sırasıyla, P = 0.001 ve P<br />
= 0.008, Şek. 3); ancak apselerle tip 4<br />
<strong>hidatik</strong> kistlerin ADC değerleri arasında<br />
anlamlı bir fark gözlenmemiştir (P ><br />
0.05) (Tablo 2, Şek. 4 ve 5).<br />
Farklı tipteki <strong>hidatik</strong> kistlerin ADC<br />
değerleri arasında istatistiksel açıdan<br />
anlamlı fark vardır (P = 0.006).<br />
Yalnızca bir adet tip 2 <strong>hidatik</strong> kist olduğundan<br />
analize dahil edilmemiştir.<br />
Tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlern ADC değerleri tip<br />
1 ve 3 <strong>hidatik</strong> kistlerden anlamlı derecede<br />
düşüktür (Tablo 2). Tip 1 ve tip 3<br />
<strong>hidatik</strong> kistlerin ADC değerleri arasında<br />
istatistiksel açıdan anlamlı bir fark<br />
saptanmamıştır (P > 0.05).<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> incelemesinin<br />
karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> alt tiplerinin<br />
belirlenmesindeki tanısal performansı<br />
ROC analizi ile değerlendirilmiştir.<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> incelemesi<br />
tip 4 <strong>hidatik</strong> kistleri diğerlerinden ayırt<br />
etmede başarılı bulunmuştur (AUC,<br />
0.987; %95 güvenlik aralığı, 0.816–<br />
1.000). Tip 4 <strong>hidatik</strong> kistler için en yüksek<br />
doğruluk ADC ≤ 2.17x10 -3 mm 2 /s<br />
olduğunda elde edilmiştir (Tablo 3).<br />
Eşik değeri ≤2.17 kabul edildiğinde bir<br />
tip 1 <strong>hidatik</strong> kist ve tüm apselere tip 4<br />
<strong>hidatik</strong> kist tanısı konmuştur (Şek. 6).<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> incelemesi <strong>hidatik</strong><br />
kistlerin apselerden ayırt edilmesinde<br />
de yararlıdır (AUC, 0.952; %95<br />
Tartışma<br />
Paraziter hastalıklar gelişmekte olan<br />
ülkeler için önemli bir sağlık sorunudur.<br />
Hidatidoz (ekinokokkoz) gerek<br />
Türkiye, gerekse dünya çapında, hem<br />
insan, hem de hayvan sağlığını tehdit<br />
eden en önemli paraziter hastalıklardan<br />
biridir. Türkiye’de çok sayıda sığır sürüsünü<br />
bulunmasına ek olarak köpekinsan<br />
döngüsü bu enfestasyonun artmış<br />
prevalansından sorumludur.<br />
Hidatik kistlerin kategorizasyonunda<br />
altın standart görüntüleme yöntemi<br />
ultrasonografidir. Ultrason kistlerin<br />
yeri ve sayısı, komşu yapılarla ilişkileri<br />
ve iç yapıları hakında bilgi sağlar. Tip<br />
1, 2, 3 ve 5 lezyonların sırasıyla anekoik<br />
iç yapı, germinatif membranlar, bal<br />
peteği ya da jant kolu örüntüsü veya<br />
duvar kalsifikasyonları gibi tipik bulguları<br />
kolayca tanınır. Diğer yandan,<br />
tip 1 <strong>hidatik</strong> kistlerin basit kistlerden,<br />
tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlerinse karaciğerin diğer<br />
solid lezyonlarından ayırt edilmesi<br />
tanısal karışıklıklara yol açabilir. Tanı<br />
tek başına US ile konamazsa BT ve <strong>MR</strong><br />
incelemesi yapılabilir. Perikist fibröz<br />
içeriği ve kalsifikasyon nedeniyle T1<br />
ve T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens<br />
bir halka şeklinde görülür (10). <strong>MR</strong> incelemesi<br />
halkanın saptanması ve diğer<br />
kapsüllü karaciğer lezyonları ile ayırıcı<br />
tanının yapılması konusunda yardımcı<br />
Tablo 2. Görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerlerinin lezyonlara göre dağılımı<br />
Tip 1<br />
(n = 10)<br />
Tip 3<br />
(n = 5)<br />
Tip 4<br />
(n = 5)<br />
Apse<br />
(n = 5)<br />
Basit kist<br />
(n = 5)<br />
ADC değeri<br />
ortalama ± SS<br />
(min.–mak.)<br />
2.84 (±0.38)<br />
(2.15–3.18)<br />
3.05 (±0.17)<br />
(2.91–3.35)<br />
1.78 (±0.44)<br />
(1.10–2.17)<br />
1.26 (±0.41)<br />
(0.76–1.76)<br />
3.08 (±0.17)<br />
(2.89–3.34)<br />
P a değeri<br />
Tip 4 ile<br />
karşılaştırma<br />
Apse ile<br />
karşılaştırma<br />
P = 0.001 P = 0.008 P = 0.151 P = 0.008<br />
P = 0.001 P = 0.008 P = 0.151 P = 0.008<br />
a<br />
Mann-Whitney U testi (Bonferroni ayarlaması ile P ≤ 0.0125 istatistiksel açıdan anlamlı kabul edilmiştir).<br />
SS, standart sapma.<br />
282 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Oruç ve ark.
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 4. a–d. Tip 4 <strong>hidatik</strong> kist. Ultrasonda<br />
kalsifikasyona bağlı hiperekoik halka ve içerde<br />
heterojen örüntü görülmektedir (a). Aksiyal T2<br />
ağırlıklı HASTE <strong>MR</strong> görüntüsünde karaciğer sağ<br />
lobu ile sağ diyaframın arka bölümü arasında<br />
yuvarlak bir kitle görülmektedir (b). Yüksek<br />
sinyal yoğunluğundaki iç alan hipointens<br />
bir halka ile çevrelenmiştir. Difüzyon ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntüsünde (b = 1000) lezyon yüksek<br />
sinyal intensitesi göstermektedir (c). Görünür<br />
difüzyon katsayısı (ADC) haritasında ADC değeri<br />
1.96x10 -3 bulunmuştur (d).<br />
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 5. a–d. Apse. Ultrasonda kalın duvarlı,<br />
büyük, heterojen bir kitle görülmektedir (a).<br />
Aksiyal T2 ağırlıklı HASTE <strong>MR</strong> görüntüsünde<br />
karaciğer sağ lobunu dolduran yüksek sinyal<br />
yoğunluğunda sınırları iyi belirlenen bir lezyon<br />
görülmektedir (b). Aynı lezyonun difüzyon<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüsünde (b = 1000) lezyon<br />
heterojen sinyal intensitesi göstermektedir<br />
(c). Otomatik ADC haritasında ADC değeri<br />
0.76x10 -3 bulunmuştur (d).<br />
Cilt 16 • Sayı 4<br />
Karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemesi • 283
Şekil 6. Tip 4 <strong>hidatik</strong> kistler<br />
için eşik değer ≤ 2.17 kabul<br />
edildiğinde, apselerin tamamına<br />
ve tip 1 <strong>hidatik</strong> kistlerden<br />
birine tip 4 <strong>hidatik</strong> kist tanısı<br />
konmuştur. Bu eşik değerde<br />
diğer lezyonlara orijinal gruptaki<br />
şekilde tanı konmuştur.<br />
Şekil 7. Eşik değer > 1.76 kabul<br />
edildiğinde, iki tip 4 <strong>hidatik</strong> kiste<br />
apse tanısı konmuştur. Bu eşik<br />
değerde diğer lezyonlara orijinal<br />
gruptaki şekilde tanı konmuştur.<br />
Tablo 3. Görünür difüzyon katsayısının (ADC) tip 4 kistleri diğer <strong>hidatik</strong> kistlerden, <strong>hidatik</strong> kistleri apselerden ve <strong>hidatik</strong> kistleri basit<br />
kistlerden ayırt etmekteki tanısal performansı<br />
Diğer <strong>hidatik</strong> kistlere (n = 16)<br />
karşı<br />
tip 4 (n = 5)<br />
Apselere (n = 5)<br />
karşı<br />
hydatid cysts (n = 21)<br />
Basit kistlere (n = 5)<br />
karşı<br />
hydatid cysts (n = 21)<br />
Eşik değeri ≤2.17 >1.76 ≤2.74<br />
Duyarlılık (%)(%95 CI) 100<br />
(48–100)<br />
Özgünlük (%)(%95 CI) 93.7<br />
(69.7–99)<br />
90.5<br />
(69.6–98.5)<br />
100<br />
(48–100)<br />
47.6<br />
(25.7–70.2)<br />
100<br />
(48–100)<br />
Pozitif ön belirleme değeri (%) 83.3 100 100<br />
Negatif ön belirleme değeri (%) 100 71.4 31.3<br />
Pozitif olabilirlik oranı 16 - a - a<br />
Eğri altındaki alanlar (%95 CI) 0.987<br />
(0.816–1.000)<br />
a<br />
%100 özgünlük nedeniyle hesaplanmamıştır.<br />
CI, güvenlik aralığı.<br />
0.952<br />
(0.789–0.994)<br />
0.705<br />
(0.495–0.865)<br />
284 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Oruç ve ark.
a<br />
b<br />
c<br />
Şekil 8. a–c. Tip 4 <strong>hidatik</strong> kist. Aksiyal T2 ağırlıklı HASTE <strong>MR</strong> görüntüsünde karaciğer sağ<br />
lob ön segmentini ve sol lob orta segmentini dolduran, yüksek sinyal yoğunluğunda,<br />
sınırları iyi belirlenen bir kitle görülmektedir (a). Aynı lezyonun difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüsünde (b = 1000) heterojen sinyal intensitesi görülmektedir (b). Otomatik ADC<br />
haritasında ADC değeri 1.10x10 -3 bulunmuştur (c). Apse için eşik değer ≤ 1.76 kabul<br />
edildiğinde bu tip 4 <strong>hidatik</strong> kiste apse tanısı konmuştur.<br />
olabilir. Kısmen ayrılma gibi kabul edilebilecek<br />
halka düzensizlikleri <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
ile BT veya ultrasona göre<br />
daha güvenilir biçimde gösterilir (11).<br />
Hidatik kistlerin kum, kız veziküller<br />
veya kalsifiye membran gibi karakteristik<br />
bulguları yoksa ayırıcı tanı <strong>MR</strong><br />
görüntüleme ile daha doğru biçimde<br />
yapılabilir (12).<br />
Yukarıda sayılan nedenlerle günlük<br />
uygulamada kolay ve pratik bir yönteme<br />
ihtiyaç vardır.<br />
Biz çalışmamızda difüzyon ağırlıklı<br />
<strong>MR</strong> görüntülemenin <strong>hidatik</strong> kistlerin<br />
alt tiplerinin belirlenmesi ve apse ya<br />
da basit kistlerden ayırt edilmesindeki<br />
tanısal değerini değerlendirdik. Bu<br />
yöntem karında ilk kez 1994 yılında<br />
karın içi organları ve kas dokusunu<br />
değerlendiren Moteki ve arkadaşları<br />
tarafından kullanılmıştır (13). Sonraki<br />
yıllarda difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
abdominal organların değerlendirilmesindeki<br />
katkısı ve karın<br />
içi organların ADC değerleri ile ilgili<br />
çok sayıda yayın yapılmıştır (5–8, 14–<br />
18); ancak difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
<strong>hidatik</strong> karaciğer hastalığının<br />
tanısındaki yeri ile ilgili yayın<br />
sayısı sınırlıdır (9).<br />
Difüzyon mikro yapıların rastgele<br />
organize olduğu veya moleküllerin hareketini<br />
engelleyen organize bariyerlerin<br />
bulunmadığı ortamlarda izotropik,<br />
mikro yapıların ağırlıklı olarak bir yönde<br />
organize olduğu yapılarda anizotropiktir.<br />
Taouli ve arkadaşları karaciğerde<br />
difüzyonun izotropik olduğunu göstermiştir<br />
(15). ADC su difüzyonu, damar<br />
içi kan akımı, BOS akımı, kalp atımı ve<br />
doku ısısı ile manyetik duyarlılığı nedeniyle<br />
oluşan sinyal kaybının difüzyon<br />
katsayısı üzerine etkisini tarif etmek<br />
için kullanılır. Hızlı görüntüleme<br />
sekanslarının geliştirilmesi ile difüzyon<br />
ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin karında<br />
kullanılması mümkün hale gelmiştir.<br />
Bizim çalışmamızda normal karaciğer<br />
parankiminin ortalama ADC değeri<br />
0.82x10 -3 mm 2 /s bulunmuştur ve bu<br />
değer daha yüksek b düzeylerinin kullanıldığı<br />
diğer çalışmalarla uyumludur<br />
(5, 7, 14).<br />
Bizim çalışmamızda ortalama ADC<br />
değerleri tip 1 <strong>hidatik</strong> kistler ve basit<br />
kistlerde sırasıyla 2.84±0.38x10 -3<br />
mm 2 /s ve 3.08±0.16x10 -3 mm 2 /s bulunmuştur<br />
ve bu değerler arasında ayrım<br />
yapılmasını sağlayacak istatistiksel<br />
açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır<br />
(AUC, 0.705; %95 güvenlik aralığı,<br />
0.495–0.865). Basit kistlerin içinde su<br />
moleküllerinin difüzyonunu sınırlayan<br />
yapılar yoktur. Tip 1 <strong>hidatik</strong> kistlerde<br />
ise duvarlar ve sonografide hastanın<br />
pozisyonunun değiştirilmesi ile<br />
yer değiştirdiği izlenen kumun neden<br />
olduğu çok sayıda ekojenik odak görülür<br />
(19, 20). Lezyonların makromoleküler<br />
veya lipid içeriklerindeki ya da<br />
kimyasal bileşimlerindeki farklılıklar<br />
difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme ile<br />
ayırt edilemez. Farklı olarak, İnan ve<br />
arkadaşları ikisi dışında tüm <strong>hidatik</strong><br />
kistlerin difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemede<br />
hiperintens olarak görüldüğünü<br />
(b = 50, b = 1000), basit kistlerde<br />
ise bu özelliğin bulunmadığını bildirmiştir<br />
(9). Aynı grup CE tip 1,2, 3 ve<br />
sıvı tip <strong>hidatik</strong> kistlerin ADC değerlerinin<br />
basit kistlerden anlamlı derecede<br />
düşük olduğunu bulmuş, ancak ROC<br />
analizi ile bir eşik değer belirleyememiştir.<br />
İki çalışmada değişik sonuçlara<br />
ulaşılması ekipman ve örneklem boyutundaki<br />
farklılıklardan kaynaklanıyor<br />
olabilir.<br />
Cilt 16 • Sayı 4<br />
Karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemesi • 285
Benzer şekilde tip 1 ve 3 <strong>hidatik</strong><br />
kistler ADC değerleri kullanılarak birbirinden<br />
ayırt edilemez. Tip 3 <strong>hidatik</strong><br />
kistler çok sayıda veziküllü ve septalı<br />
kistlerdir kız kistler kısmen ya da tamamen<br />
uniloküle anne kisti doldurabilir.<br />
Kist bölmeleri tekerlek benzeri yapılar<br />
oluşturabilir (19). Kız kistler <strong>hidatik</strong> bir<br />
matriksle (karışık ekojenitede bir malzeme)<br />
bölmelendiğinde janta benzer.<br />
Matriks parçalanmış kız veziküllerin<br />
membranları, skoleksler ve kumdan<br />
oluşan <strong>hidatik</strong> bir sıvı içerir (21). Bu<br />
özelliklere sahip tip 3 <strong>hidatik</strong> kistlerin<br />
ADC değerleri tip 1 <strong>hidatik</strong> kistlerle<br />
benzerdir. Diğer yandan, su difüzyonunu<br />
sınırlayan yapıları bulundurmayan<br />
tip 1 lezyonların ADC değerlerinin tip<br />
3 <strong>hidatik</strong> kistlerden farklı olduğu ileri<br />
sürülebilir. Tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlerde kız<br />
kistler bulunmaksızın heterojen hipoekoik<br />
veya dishomojen dejeneratif içerik<br />
(özellikle membranlar) vardır (19).<br />
Membranlar matriks içinde yılankavi<br />
yapılar şeklinde görülebilir ki bu bulgu<br />
<strong>hidatik</strong> hastalık için büyük ölçüde özgündür.<br />
Matriks kisti tamamen doldurduğunda<br />
solid bir kitleye benzeyen karışık<br />
ekojenitede bir yapı görülür (21).<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntüleme<br />
<strong>hidatik</strong> kistleri apselerden başarıyla<br />
ayırt eder (AUC, 0.952; %95 güvenlik<br />
aralığı, 0.789–0.994). Hidatik kist ayrımı<br />
için en yüksek doğruluk ADC ><br />
1.76x10 -3 mm 2 /s iken elde edilmiştir.<br />
ADC eşik değeri 1.76 mm 2 /s kabul<br />
edildiğinde beş tip 4 <strong>hidatik</strong> kistin ikisi<br />
apse tanısı almıştır. Aynı zamanda apselerin<br />
ADC değerlerinin <strong>hidatik</strong> kist ve<br />
basit kitlerden anlamlı derecede düşük<br />
olduğunu gösterdik (sırasıyla P = 0.001<br />
ve P = 0.008). Apselerin içinde inflamatuvar<br />
hücreler, bakteriler, nekrotik<br />
dokular ve yüksek viskozitede proteinli<br />
eksuda bulunduğundan difüzyon<br />
sınırlıdır ve bu nedenle ADC değerleri<br />
düşüktür (16). Apseler için ortalama<br />
ADC değeri literatürde 1.06±0.35x10 -<br />
3<br />
mm 2 /s olarak bildirilmiştir. Tip 4 <strong>hidatik</strong><br />
kistlerle apselerin ADC değerleri<br />
arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir<br />
fark bulunmamıştır (P > 0.05). Chan ve<br />
arkadaşları apseler için ADC değerini<br />
0.67±0.35x10 -3 mm 2 /s olarak bildirmiş<br />
ve kistik nekrotik tümörlerden başarıyla<br />
ayırt etmiştir. Bu durumun biyokimyasal<br />
içerik ve viskozitelerdeki farklılıktan<br />
kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir<br />
(16). Bruegel ve arkadaşları 36 yaşında<br />
bir hastanın çok sayıdaki karaciğer lezyonunun<br />
ADC değerlerinde zamanla<br />
değişiklik ortaya çıktığını bildirmiştir<br />
(18). Bu çalışmada başvuru sırasındaki<br />
ADC değerleri 1.2–1.6x10 -3 mm 2 /s arasında<br />
değişiyorken, 12 gün sonra 0.3–<br />
0.7x10 -3 mm 2 /s düzeyinde anlamlı bir<br />
düşme oluştuğu gözlenmiştir. O halde,<br />
apse gelişimi sırasında farklı ADC değerleri<br />
saptanması mümkündür.<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemenin<br />
karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> alt<br />
tiplerinin belirlenmesindeki tanısal<br />
performansı ROC analizi ile değerlendirilmiştir.<br />
Difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüleme tip 4 <strong>hidatik</strong> kistleri diğer<br />
<strong>hidatik</strong> kist tiplerinden başarıyla<br />
ayırt eder (AUC, 0.987; %95 güvenlik<br />
aralığı, 0.816–1.000). Tip 4 <strong>hidatik</strong><br />
kistler için en yüksek doğruluk ADC ≤<br />
2.17x10 -3 mm 2 /s olduğunda elde edilmiştir.<br />
Hidatik kistlerle basit kistlerin<br />
ADC değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel<br />
açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır<br />
(AUC, 0.705; %95 güvenlik<br />
aralığı, 0.495–0.865).<br />
Vücuttaki yapıların ADC değerleri<br />
genellikle beklenenden yüksektir. Bu<br />
etki kapiller mikrosirkülasyona bağlanabilir.<br />
Yamada ve arkadaşları perfüzyonun<br />
ADC değeri üzerine etkisini<br />
inceledikleri makalelerinde düşük b<br />
düzeylerinin perfüzyona duyarlı olduğunu<br />
ve bu nedenle parankimal<br />
organ ve kasların ADC değerlerinde<br />
yalancı bir yükselme bulunacağını bildirmiştir<br />
(14). Perfüzyonun katkısını<br />
ekarte eden bir yöntemle “gerçek difüzyon<br />
katsayısı”nı hesaplamışlardır.<br />
Perfüzyonun ADC değerlerinin yüksek<br />
bulunmasına neden olacağını gösterecek<br />
şekilde karaciğer, dalak, böbrek,<br />
pankreas ve kasın ADC değerlerinin<br />
gerçek difüzyon katsayısında yüksek<br />
olduğunu bulmuşlardır. Belirgin perfüzyona<br />
sahip olmayan su dolu boşluklar,<br />
asit ve safra kesesi dokusunun ADC<br />
değeri ve gerçek difüzyon katsayısı benzerdir<br />
ve sıfırdır ya da sıfıra yakındır.<br />
Küçük b değerleri hem difüzyon, hem<br />
de perfüzyonun etkilerini içerdiğinden<br />
hesaplanan ADC değerleri daha yüksek<br />
çıkar. Küçük b değerleri dokuların perfüzyonu<br />
ve T2 değerlerine daha duarlı<br />
olduğundan abdominal görüntüleme<br />
için yüksek b değerleri önerilmektedir.<br />
Değişik b değerleri uygulanarak yapılan<br />
farklı çalışmalar değişken ADC değerleri<br />
ile sonuçlanmıştır (8, 14). Ikawa<br />
ve arkadaşları küçük b değerleri kullanmışlar<br />
ve daha yüksek b değerleri ile<br />
elde edilemeyecek yüksek görüntü kalitesi<br />
sağlamıştır (8). Bizim çalışmamızda<br />
perfüzyon bulunmadığından ve yüksek<br />
b değerleri kullanıldığından ADC değerlerinin<br />
lezyonların su içeriği ile ilişkili<br />
olduğu söylenebilir. Aynı nedenle,<br />
bizim çalışmamızda perfüzyonun etkilerini<br />
ortadan kaldırmak için herhangi<br />
bir teknik değişiklik yapılmamıştır.<br />
Tersine, apseler ve primer/sekonder karaciğer<br />
kitleleri sırasıyla çevresel veya<br />
tümör içi perfüzyon gösterebileceğinden<br />
tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlerden ayırt edilemeyebilir.<br />
Perfüzyon, difüzyon ya da<br />
her ikisine birden duyarlı olan değişik<br />
b değerleri ile elde edilen görüntü setleri<br />
ayırıcı tanıya yardımcı olabilir.<br />
Çalışmamızın bazı sınırlılıkları vardır.<br />
En önemli sınırlılık hasta sayısının<br />
az olmasıdır. Her ne kadar bizim<br />
çalışmamızda da eğilim görülüyor olsa<br />
bile, daha büyük hasta gruplarında yapılan<br />
çalışmaların anlamlılık düzeyi<br />
daha yüksek olacaktır. Tip 2 <strong>hidatik</strong><br />
kisti bulunan yalnızca bir hastamız<br />
olduğundan analizimize tip 2 <strong>hidatik</strong><br />
kistler dahil edilememiştir. Diğer kistik<br />
karaciğer lezyonlarının da bulunduğu<br />
daha büyük çalışmalar daha fazla bilgi<br />
sağlayacaktır. Difüzyon katsayısı ile<br />
perfüzyon fraksiyonunun ayrı hesaplanması<br />
tip 4 <strong>hidatik</strong> kistlerle vasküler<br />
lezyonların ayırt edilmesinde yardımcı<br />
olabilir. Teknik ekipman ve kullanılan<br />
parametreler farklı olduğundan sonuçlarımız<br />
daha önce yayınlanan çalışmalarla<br />
karşılaştırılamamıştır.<br />
Sonuç olarak difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong><br />
görüntüleme tip 4 <strong>hidatik</strong> kistleri diğer<br />
kist ve apselerden, tip 1, 2 ve 3 <strong>hidatik</strong><br />
kistlerden ayırt etmede yardımcıdır.<br />
Tip 1 <strong>hidatik</strong> kistler ADC değerleri ile<br />
basit kistlerden ayırt edilemez.<br />
Kaynaklar<br />
1. Ammann RW, Eckert J. Cestodes echinococcus.<br />
Gastroenterol Clin North Am<br />
1996; 25:655–689.<br />
2. Aytac A, Yurdakul Y, İkizler C, et al.<br />
Pulmonary hydatid disease: report of 100<br />
patients. Ann Thorac Surg 1997; 23:145–<br />
513.<br />
3. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, et al.<br />
Percutaneous drainage compared with surgery<br />
for hepatic hydatid cysts. N Eng J Med<br />
1997; 337:881–887.<br />
4. Caremani M, Lapini L, Caremani D,<br />
Occhini U. Sonographic diagnosis of<br />
hydatidosis: the sign of the cyst wall. Eur<br />
J Ultrasound 2003; 16:217–223.<br />
5. Kim T, Murakami T, Takahashi S, Hori M,<br />
Tsuda K, Nakamura H. Diffusion-weighted<br />
single-shot echo planar <strong>MR</strong> imaging for<br />
liver disease. AJR Am J Roentgenol 1999;<br />
173:393–398.<br />
6. Muller MF, Prasad P, Siewert B,<br />
Nissenbaum MA, Raptopoulos V, Edelman<br />
R. Abdominal diffusion mapping with<br />
use of a whole-body echo-planar system.<br />
Radiology 1994; 190:475–483.<br />
286 • Aralık 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology<br />
Oruç ve ark.
7. Namimoto H, Yamashita Y, Sumi S, Tang<br />
Y, Takahashi M. Focal liver masses: characterization<br />
with diffusion-weighted<br />
echo-planar <strong>MR</strong> imaging. Radiology 1997;<br />
204:739–744.<br />
8. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J,<br />
Nitatori T, Araki T. Diffusion-weighted <strong>MR</strong><br />
imaging with single-shot echo planar imaging<br />
in the upper abdomen: preliminary<br />
clinical experience in 61 patients. Abdom<br />
Imaging 1999; 24:456–461.<br />
9. Inan N, Arslan A, Akansel G, et al.<br />
Diffusion-weighted imaging in the differential<br />
diagnosis of simple and hydatid<br />
cysts of the liver. AJR Am J Roentgenol<br />
2007; 189:1031–1036.<br />
10. Adapinar B. Manyetik rezonans görüntüleme<br />
fiziği. In: Temel Radyoloji Tekniği.<br />
Kaya T, ed. Bursa: Güneş&Nobel, 1997;<br />
355–393.<br />
11. Marani D. A, Canossi GC, Nicoli FA, Alberti<br />
GP, Monni SG, Casolo PM. Hydatid disease:<br />
<strong>MR</strong> imaging study. Radiology 1990;<br />
175:701–706.<br />
12. Oyar O, Gülsoy UK. Tıbbi görüntüleme fiziği.<br />
Ankara: Tisamat, 2003; 291–360.<br />
13. Moteki T, Horikoshi H, Oya N, Aoki J,<br />
Endo K. Evaluation of hepatic 298 lesions<br />
and hepatic parenchyma using diffusion<br />
weighted reordered turbo FLASH magnetic<br />
resonance images. J<strong>MR</strong>I 2002; 15:564–<br />
572.<br />
14. Yamada I, Aung W, Himeno Y, Nakagawa<br />
T, Shibuya H. Diffusion coefficients in abdominal<br />
organs and hepatic lesions: evaluation<br />
with intravoxel incoherent motion<br />
echo303 planar <strong>MR</strong> imaging. Radiology<br />
1999; 210:617–623.<br />
15. Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, Daire JL,<br />
Fan B, Menu Y. Evaluation of liver diffusion<br />
isotropy and characterization of focal<br />
hepatic lesions with two single-shot echoplanar<br />
<strong>MR</strong> imaging sequences: prospective<br />
study in 66 patients. Radiology 2003;<br />
226:71–78.<br />
16. Chan JHM, Tsui EYK, Luk HS, et al.<br />
Diffusion weighted <strong>MR</strong> imaging of the liver:<br />
distinguishing hepatic abscess from<br />
cystic or necrotic tumor. Abdom Imaging<br />
2001; 26:161–165.<br />
17. Demir OI, Obuz F, Sağol O, Dicle O.<br />
Contribution of diffusion-weighted <strong>MR</strong>I to<br />
the differential diagnosis of hepatic masses.<br />
Diagn Interv Radiol 2007; 13:81–86.<br />
18. Bruegel M, Holzapfel K, Gaa J, et al.<br />
Characterization of focal liver lesions by<br />
ADC measurements using a respiratory<br />
triggered diffusion-weighted single-shot<br />
echo-planar <strong>MR</strong> imaging technique. Eur<br />
Radiol 2008; 18:477–485.<br />
19. WHO Informal Working Group.<br />
International classification of ultrasound<br />
images in cystic echinococcosis for application<br />
in clinical and field epidemiological<br />
settings. Acta Trop 2003; 85:253–261.<br />
20. Yuksel M, Demirpolat G, Sever A, Bakaris<br />
S, Bulbuloglu E, Elmas N. Hydatid disease<br />
involving some rare locations in the body:<br />
a pictorial essay. Korean J Radiol 2007;<br />
8:531–540.<br />
21. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J,<br />
Pedrosa CS. Hydatid disease: radiologic<br />
and pathologic features and complications.<br />
RadioGraphics 2000; 20:795–817.<br />
Cilt 16 • Sayı 4<br />
Karaciğer <strong>hidatik</strong> <strong>kistlerinin</strong> difüzyon ağırlıklı <strong>MR</strong> görüntülemesi • 287