Postoperatif lomber omurga - Diagnostic and Interventional Radiology
Postoperatif lomber omurga - Diagnostic and Interventional Radiology
Postoperatif lomber omurga - Diagnostic and Interventional Radiology
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Diagn Interv Radiol 2009; 15:193-199<br />
Bu makale <strong>Diagnostic</strong> <strong>and</strong> <strong>Interventional</strong> <strong>Radiology</strong>’de yer alan İngilizce makalenin<br />
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.<br />
Postoperative lumbar spine: modified radiographic projections for detection of<br />
bone defects in cadavers. L. R. Yeh, J. Urrutia, D. Sartoris, S. Garfin, N. Lektrakul,<br />
D. Resnick<br />
KAS-İSKELET RADYOLOJİSİ<br />
ARAŞTIRMA YAZISI<br />
<strong>Postoperatif</strong> <strong>lomber</strong> <strong>omurga</strong>: kadavralardaki<br />
kemik defektlerini saptamak için modifiye<br />
edilmiş radyolojik projeksiyonlar<br />
Lee Ren Yeh, Julio Urrutia, David Sartoris, Steven Garfin, Nittaya Lektrakul, Donald Resnick<br />
AMAÇ<br />
Alt <strong>lomber</strong> omurlara yönelik beş cerrahi girişimden<br />
sonra ortaya çıkan postoperatif değişimleri belirlemek<br />
için iki kadavra üzerinde özel radyolojik projeksiyonlar<br />
değerlendirilmiştir. Bel omurlarının özel<br />
radyolojik projeksiyonları ile ilgili literatür sınırlıdır.<br />
Bu çalışmanın amacı <strong>lomber</strong> cerrahi sonrası ortaya<br />
çıkan postoperatif değişiklikleri saptamak için özel<br />
bir radyolojik projeksiyon belirlemektir.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
İki kadavranın bel omurları üzerinde beş değişik operasyon<br />
gerçekleştirilmiştir: laminotomi, total laminektomi,<br />
foraminotomi, pars interartikülaris defektinin<br />
cerrahi olarak yaratılması ve parsiyel fasetektomi.<br />
Ameliyatlardan önce ve sonra, rutin grafilerle beraber<br />
farklı eğim ve açılarda filmler çekilmiştir. Her bir<br />
bel omuruna yapılan her bir cerrahi girişim için dört<br />
dereceli bir ölçek kullanılarak defektin görünürlüğü<br />
analiz edilmiştir. En iyi projeksiyonlar üç <strong>lomber</strong> segmentin<br />
skorlarının toplamı ile belirlenmiştir. Ayrıca<br />
farklı işlemlerden sonra her bir projeksiyonun skorları<br />
toplanarak hangi görüntünün klinik kullanım için<br />
en uygun olduğu saptanmıştır.<br />
BULGULAR<br />
Laminotomi defektleri en iyi hafif oblik ve düşük açılı<br />
grafilerde görülmüştür. Total laminektomi sonrasi gelişen<br />
değişiklikler ön-arka, yan ve geliştirilen bileşim<br />
grafilerinde eşit düzeyde saptanmıştır. Foraminotomiye<br />
bağlı değişiklikler en iyi 45º açılı rutin grafilerde<br />
belirlenmiştir. <strong>Postoperatif</strong> pars defektlerini görmek<br />
için en iyi grafiler 30º-15º ve 45º-15º bileşim grafileri<br />
olarak saptanmıştır. Projeksiyonların hiçbiri parsiyel<br />
fasetektomiye bağlı kemik değişikliklerini göstermemiştir.<br />
Beş cerrahi girişim için toplamda en yüksek<br />
skora sahip projeksiyon 30º-15º bileşimi olmuştur.<br />
SONUÇ<br />
Bu çalışmanın sonuçları 30º-15º bileşim grafisinin bel<br />
omurlarında operasyondan sonra ortaya çıkan değişikliklerin<br />
değerlendirilmesi için yararlı olabileceğini<br />
düşündürmüştür. Değerinin tam olarak belirlenebilmesi<br />
için geniş ölçekli klinik çalışmalara gerek vardır.<br />
Anah tar söz cük ler: • laminektomi • <strong>lomber</strong><br />
vertebralar • tanısal görüntüleme<br />
E-Da Hastanesi ve I-Shou Üniversitesi, Radyoloji (L.R.Y.)<br />
Anabilim Dalı, Kaohsiung, Tayvan; University of California,<br />
Radyoloji (D.S., N.L., D.R.) ve Ortopedi (S.G.) Anabilim Dalları,<br />
San Diego, ABD; Pontificia Universidad Catolica de Chile,<br />
Ortopedi Anabilim Dalı (J.U. jurrutia@clc.cl) , Santiago, Şili.<br />
Gelişi 18 Aralık 2007; revizyon isteği 23 Ocak 2008; revizyon gelişi 24 Ocak<br />
2008; kabulü 24 Ocak 2008<br />
Omurganın bel bölgesinin değerlendirilmesi için sıklıkla önarka<br />
(AP), yan ve oblik grafiler çekilir. AP ve yan grafiler bel<br />
sorunları bulunan hastaların radyolojik değerlendirmesi için<br />
kullanılırken, 45º oblik grafiler AP ve yan görüntülerde yeteri derecede<br />
görülmeyen pars interartikülaris defektlerini göstermek için çekilir.<br />
Ancak bu rutin incelemeler ameliyat sonrası <strong>omurga</strong>ya uygul<strong>and</strong>ığında<br />
yetersiz kalabilir; laminotomi, foraminotomi ve parsiyel fasetektomi<br />
gibi dekompresyona yönelik girişimlerden sonraki kemik değişikliklerini<br />
göstermeyebilir. Bu çalışmanın amacı <strong>lomber</strong> cerrahi sonrası ortaya<br />
çıkan postoperatif değişiklikleri saptamak için özel bir radyolojik projeksiyon<br />
belirlemektir.<br />
Gereç ve yöntem<br />
Öncelikle bir kadavranın bel omurlarının değişik açılardan 45 filmi<br />
çekilmiştir; ışın demeti dördüncü bel omuruna odaklanmak üzere 15<br />
derecelik artışlarla AP–60º oblik arasındaki grafiler çekilmiş, gene 15<br />
derecelik artışlarla 60º kaudad ile 60º sefalad arasında tüp açısı değiştirilmiştir.<br />
Bel omurlarının lamina ve faset eklemlerinin en iyi görüntülendiği<br />
projeksiyonlar belirlenmiş ve çalışmanın sonraki aşamalarında<br />
kullanılmıştır.<br />
Omurga cerrahı bir ortopedist iki kadavranın bel omurlarında beş<br />
farklı işlem gerçekleştirmiştir. Ameliyatlardan önce ve her birinden sonra<br />
bir seri grafi çekilmiştir. İlk işlem <strong>lomber</strong> disk hernilerinde sıklıkla<br />
kullanılan bir yöntem olan üçüncü, dördüncü ve beşinci bel omurlarının<br />
(L3, L4 ve L5) laminotomisidir. İkinci işlem ilk kadavra üzerinde üçüncü<br />
bel omurunun kısmi, dördüncü ve beşinci bel omurlarının tümden<br />
laminektomisidir. İkinci kadavrada ise alt üç bel omuruna birden tam<br />
laminektomi uygulanmıştır. Üçüncü işlem, ilk kadavranın iki taraflı,<br />
ikinci kadavranın ise yalnızca sağ taraflı L3, L4 ve L5 sinir köklerinin<br />
foraminotomisidir. Bu işlemde sinir kökü boyunca pedikülün medyal<br />
bölümü zigoapofizyel uzantı ile birlikte kısmen çıkarılmıştır. Dördüncü<br />
aşamada her bel omurunun bir tarafında pars interartikülaris üzerinde<br />
bir defekt veya kırık oluşturulmuştur. Bu durum yaygın dekompresyon<br />
işlemlerinden sonra sıklıkla görülür. Son işlem L3-L4, L4-L5 ve L5-S1<br />
aralıklarının bir tarafında gerçekleştirilen parsiyel fasetektomidir.<br />
Bu çalışmanın ilk bölümünde çekilen preoperatif grafilerin analizi<br />
temeline dayanılarak ilk kadavrada ameliyatlardan önce ve her girişimden<br />
sonra toplam 23 projeksiyon elde edilmiştir. Bunlar dört ru-<br />
Türk Radyoloji Bülteni A63
a<br />
b<br />
c<br />
Şekil 1. a–c. Laminotomi. Sol ön oblik 15º–15º bileşim görüntüsü (a). Laminaların sağ tarafında üst ve alt sınırlar boyunca L3-4, L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde kortikal<br />
düzensizlikler görülmektedir. L5-S1 seviyesine yönelik girişim sınırlıdır ve kortikal defekt minimal düzeydedir. Daha büyük iki kortikal defekt iyi belirlenmektedir (oklar).<br />
L2-3 seviyesindeki laminar korteks karşılaştırma için sağlam bırakılmıştır. Karşı taraftan çekilen bileşim grafisinde laminanın sol yanındaki defektler de iyi belirlenmemiştir<br />
(gösterilmemiştir). Aynı numunenin ön-arka (AP) grafisi (b). Laminotomi defektleri daha zor seçilebilmektedir (oklar). Rutin 45° sol ön oblik grafi (c). Defektler daha da zor<br />
görülebilmektedir.<br />
tin tetkik (AP, lateral ve iki taraflı<br />
45º oblik) ve 18 bileşim incelemesinden<br />
(hem sağ, hem sol önden 15º,<br />
30º veya 45º eğim bileşimleri ve 15º,<br />
30º ve 45º sefalad açılar) oluşmuştur.<br />
İkinci kadavrada her aşamadan sonra<br />
sekiz bileşim incelemesi (hem sağ,<br />
hem sol önden 15º ve 30º eğim bileşimleri<br />
ve 15º ve 30º sefalad açılar)<br />
ve dört rutin tetkik yapılmıştır. İki<br />
radyolog her aşamadan sonra her bir<br />
omurda cerrahi sonrası oluşan kemik<br />
defektlerinin derecesini dört kademeli<br />
bir derecelendirme ölçeği kullanarak<br />
görüş birliği ile değerlendirmiştir<br />
(3=mükemmel görüş, 2=suboptimal<br />
görüş, 1=zor görüş, 0=görüş yok). Üç<br />
omur segmentinin her cerrahi aşamadan<br />
sonraki skorları toplanarak en iyi<br />
projeksiyonlar belirlenmiştir. Ayrıca<br />
her projeksiyonun değişik cerrahi<br />
aşamalardan sonraki skorları da toplanarak<br />
klinik kullanım için en uygun<br />
projeksiyon saptanmıştır.<br />
Her bir projeksiyon için ilki <strong>omurga</strong>ya<br />
göre eğim açısını, ikincisi ise ışın<br />
hüzmesinin kranyal açısını gösteren<br />
iki değerli bir kısaltma kullanılmıştır<br />
(örneğin, 30º eğik 15º kranyal açılı<br />
projeksiyon 30º–15º bileşimi olarak<br />
adl<strong>and</strong>ırılmıştır).<br />
Bulgular<br />
Her işlemden sonra en yüksek skora<br />
sahip projeksiyonlar Tablo 1’de sıralanmıştır.<br />
Laminotomi defektleri düşük<br />
eğimli ve düşük açılı grafilerde daha<br />
iyi görülmüştür (15º–15º, 15º–30º ve<br />
Tablo 1. Her cerrahi aşama için optimal radyolojik görüntü<br />
Aşama 1 (laminotomi) 15°–15°<br />
15°–30°<br />
30°–15°<br />
Aşama 2 (total veya parsiyel<br />
laminektomi)<br />
30º–15º bileşimler). Bu defektler dikkatli<br />
bakıldığında AP görüntülerde de<br />
seçilebilmiştir, ancak sayılan üç görünüm<br />
kadar belirgin değildir. Rutin 45º<br />
eğik görüntülerde laminotomi defektleri<br />
iyi görülememiştir (Şekil 1).<br />
Örnek 1 Örnek 2<br />
Projeksiyon Skor a Projeksiyon Skor a<br />
15°–15°<br />
30°–15°<br />
AP-lateral<br />
Aşama 3 (foraminotomi) 45°–15°<br />
45° rutin<br />
45°–30°<br />
Aşama 4 (cerrahi olarak<br />
oluşturulmuş pars kırık ya da<br />
defekti)<br />
30°–15°<br />
45°–15°<br />
9<br />
9<br />
8<br />
9<br />
9<br />
9<br />
3<br />
2<br />
2<br />
9<br />
9<br />
15°–15°<br />
15°–30°<br />
30°–15°<br />
15°–15°<br />
15°–30°<br />
30°–15°<br />
30°–30°<br />
AP-lateral<br />
45° rutin<br />
30°–15°<br />
30°–30°<br />
30°–15°<br />
15°–15°<br />
30°–30°<br />
Aşama 5 (parsiyel fasetektomi) Hiçbiri 15°–30°<br />
30°–15°<br />
15°–15°<br />
30°–30°<br />
a<br />
L3, L4, ve L5 (aşama 1, 2 ve 4 ameliyatlar için) veya L3-4, L4-5, ve L5-S1 (aşama 3 ve 5 ameliyatlar için)<br />
seviyelerindeki skorların toplamı.<br />
AP: ön-arka<br />
8<br />
8<br />
8<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
9<br />
8<br />
8<br />
8<br />
7<br />
7<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
A64 Eylül 2009
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
e<br />
f<br />
Şekil 2. a–f. Sağ foraminotomilerle birlikte total laminektomiler. Numunenin sagital görünümü (a). Foraminotomi sırasında sinir kökünün seyri boyunca kemiğin<br />
kısmi çıkarılmasına bağlı defektler (kesik halkalar) dikkat çekmektedir. Ön-arka (AP) grafi (b). Total laminektomiye bağlı kemik defektleri net olarak görülmekte, fakat<br />
foraminotomilerinki belirlenememektedir. Rutin 45° sağ ön oblik (RAO) grafi (c). Rutin 45° sol ön oblik (LAO) grafi (d). Foraminotomilere bağlı kemik değişiklikleri<br />
fasetlerdeki kortikal çizgilerin kaybı (ince oklar) ve sağ pars interartikülaris incelmesi (açık oklar) şeklinde RAO grafide görülmektedir. Normal sol pars interartikülaris kalınlığı<br />
LAO grafide görülmektedir. 30°–15° RAO görüntüsü (e). Sağ pars interartikülaris incelmesi (açık oklar) ile kemik değişiklikleri (ince oklar) dikkat çekmektedir. 30°–15° LAO<br />
görüntüsü (f). Sol nöral foramenin korteksi sağlamdır ve sol pars interartikülaris kalınlığı normaldir.<br />
Total laminektomiye bağlı postoperatif<br />
değişiklikler AP ve lateral grafilerde<br />
iyi görülmüştür. Kemik değişiklikleri<br />
bileşim grafilerinde de iyi görülmekle<br />
birlikte, ilave bir bilgi elde edilmemiştir.<br />
Parsiyel L3 laminektomisi söz konusu<br />
olduğunda, 30 derecenin üzerindeki<br />
sefalad açılarla daha düşük açılar<br />
arasında belirgin fark vardır. Yüksek<br />
açılarda L2 ile örtüşme nedeniyle laminanın<br />
sınırlarını belirlemede sorun<br />
yaşanmıştır.<br />
İlk kadavrada foraminotomileri grafilerde<br />
saptamakta zorluk yaşanmıştır.<br />
L3-4 ve L5-S1 aralıklarındaki değişiklikler<br />
hiç görülmemiş, L4-5 aralığında<br />
ise yalnızca üç projeksiyonda<br />
(45º–15º, 45º rutin ve 45º–30º) kısmen<br />
seçilebilmiştir. İkinci kadavrada kemik<br />
değişiklikleri daha iyi görülebilmiş, en<br />
iyi görüntüler sırasıyla 45º rutin, 30º–<br />
15º ve 30º–30º bileşim grafilerinde<br />
elde edilmiştir. AP görünüm de dahil<br />
olmak üzere diğer görüntülerde kemik<br />
değişiklikleri net olarak seçilememiştir<br />
(Şekil 2).<br />
<strong>Postoperatif</strong> pars defektleri en iyi<br />
30º–15º ve 45º–15ºbileşim görüntülerinde<br />
görülmüştür. Ancak yüksek açı<br />
değerleri (45º) olanların dışındaki diğer<br />
projeksiyonların çoğunda da (45º–30º,<br />
rutin 45º, 15º–15º, 15º–30º ve 30º–30º)<br />
defektler gösterilebilmiştir. Rutin 45º<br />
eğik görünüm pars interartikülaris defektlerini<br />
göstermede orta derecede değer<br />
sağlamıştır (Şekil 3, 4).<br />
Türk Radyoloji Bülteni A65
a<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Şekil 3. a–d. Pars interartikülaris kırık veya defektleri. 30º–15º RAO görüntüsü (a). 30°–15° LAO görüntüsü (b). Rutin<br />
45º RAO görüntüsü (c). Rutin 45º LAO görüntüsü (d). L3 seviyesindeki pars kırığı hem her iki 30°–15° görüntüde, hem<br />
de her iki rutin 45° görüntüde iyi görülmektedir (üstteki ok), ancak L4 seviyesindeki pars kırığı 30°–15° görüntülerde<br />
rutin 45° görüntülerden daha iyi seçilmektedir (orta ok). L5 seviyesindeki pars incelmesi (alttaki ok) ilk üç görüntüde<br />
belirgindir, ancak son grafide daha zor seçilebilmektedir. Açık ok değişik oblik projeksiyonlarda normal pars artikülarisi<br />
göstermektedir (a, b).<br />
Parsiyel fasetektomi sonrası çekilen<br />
grafilerde ikinci kadavranın L5-S1<br />
seviyesi dışındaki defektlerin çoğu<br />
görülememiştir. Bu defekt 15º–15º,<br />
15º–30º, 30º–15º ve 30º–30º bileşim<br />
görüntülerinde eşit düzeyde, rutin 45º<br />
eğik grafide daha alt düzeyde belirlenmiştir.<br />
Bu kadavrada diğer seviyelerdeki<br />
ve diğer kadavradaki değişiklikler<br />
rutin ya da bileşim projeksiyonlarında<br />
görülememiştir (Şekil 4).<br />
Her bir projeksiyonun evre 1-5 arasındaki<br />
skorlarının toplamı Tablo 2’de<br />
sunulmuştur. Her iki kadavrada da en<br />
yüksek skora sahip projeksiyon 30º–<br />
15º bileşimi olmuştur.<br />
Tartışma<br />
Klinik pratikte bir radyolog veya<br />
<strong>omurga</strong> cerrahı bel omurlarından daha<br />
önce ameliyat olduğu bilinen, ancak<br />
hangi ameliyatı geçirdiği bilinmeyen<br />
bir hastanın grafileri ile sıklıkla karşılaşabilir.<br />
Her ne kadar cerrahi sonrası<br />
<strong>omurga</strong>nın değerlendirilmesinde en<br />
duyarlı ve özgün yöntem BT ise de,<br />
dekompresyon cerrahisi uygulananlar<br />
da dahil olmak üzere, hastaların<br />
değerlendirilmesinde ilk kullanılan<br />
yöntem direkt grafilerdir. Total ya da<br />
parsiyel laminektomiden sonra ortaya<br />
çıkan kemik değişikliklerinin değerlendirilmesinde<br />
rutin AP ve yan<br />
görüntüler yeterli olabilir, ancak bu<br />
grafiler laminotomi ve foraminotomi<br />
ya da fasetektomi gibi nöral foramene<br />
yönelik cerrahi girişimlerden sonra<br />
ortaya çıkan kemik defektlerinin<br />
belirlenmesinde genellikle yetersiz<br />
kalır. Bu noktada rutin 45º oblik grafiler<br />
de bilgi vermez. Çoğu hekim bu<br />
grafileri bel omurlarının postoperatif<br />
değerlendirmesinde rutin kullanımdan<br />
çıkarmıştır.<br />
Bel omurlarına yönelik özel radyolojik<br />
projeksiyonlarla ilgili mevcut<br />
literatür sınırlıdır. Abel ve arkadaşları<br />
45º kaudal açı ile çekilen AP grafilerin<br />
bel omurlarının arka yapılarını<br />
göstermede başarılı olduğunu bildirmiştir<br />
(1, 2). Libson ve Bloom 30º<br />
kranyal açı ile çekilen AP grafilerin<br />
pars interartikülaris defektlerini göstermede<br />
başarılı olacağını cüşünmüştür<br />
(3). Amato ve arkadaşları istmus<br />
defektlerini saptamada AP, yan, 45º<br />
Tablo 2. Her radyolojik görüntünün total<br />
skorlarının toplamı<br />
Örnek 1 Örnek 2<br />
AP-lateral 13 15<br />
Rutin 45° oblik 13 23<br />
15°–15° 25 28<br />
15°–30° 24 26<br />
15°–45 o 13 NA<br />
30°–15° 26 36<br />
30°–30° 22 34<br />
30°–45° 12 NA<br />
45°–15° 15 NA<br />
45°–30° 12 NA<br />
45°–45° 5 NA<br />
NA: mevcut değil, AP: ön-arka<br />
A66 Eylül 2009
a<br />
b<br />
Şekil 4. a–g. Parsiyel fasetektomi ve pars<br />
defekti veya kırığı. Parsiyel fasetektomiler<br />
sağda gerçekleştirilmiş, pars defektleri solda<br />
oluşturulmuştur. Hafif oblik sagital görüntüde (a)<br />
ligamentum flavum, eklem kapsülü faset eklemin<br />
spinal kanala bakan yüzünün anteromedyal<br />
tarafının çıkarılması ile yapılan parsiyel<br />
fasetektomiye bağlı değişiklikler görülmektedir<br />
(oklar). Diğer kadavranın aksiyel BT görüntüsü<br />
(b). Faset eklemin anteromedyal tarafı<br />
çıkarılmıştır. Bu noktadaki kortikal çizgi kaybı<br />
dikkat çekmektedir (oklar). Gerçek yan grafi (c).<br />
L3, L4 ve L5 seviyelerinde total laminektomilere<br />
bağlı spinal proses kaybı dışında belirgin kemik<br />
değişiklikleri görülmemektedir. Ön-arka grafi (d).<br />
L3 ve L4 seviyelerinde sağ pars interartikülaris<br />
defektleri görülebilmekte (oklar), ancak L5<br />
seviyesinde seçilememektedir. 30°–15° LAO görüntüsü (e). 30°–15° RAO görüntüsü (f). L3 ve L4 seviyesindeki<br />
pars kırıkları (oklar) ilk, L5 seviyesindeki ise ikinci grafide daha iyi görülmektedir. Kesik halkalar faset<br />
eklemlerini göstermektedir (e, f). 30°–15° RAO görüntüsünde (e) L5-S1 seviyesinde görülen hafif geçirgen<br />
defekt dışında (ok başı) belirgin kemik değişikliği gözlenmemiştir (Şek. 2f ile karşılaştırınız). Rutin 45° RAO<br />
görüntüsü (g). L3 ve L4 seviyesindeki (özellikle L4 seviyesindeki) kırıklar (f) kadar olmasa da iyi görülmektedir.<br />
L5 seviyesindeki pars interartikülaris defekti seçilememektedir. Bu görüntüde faset eklemlerindeki kemik<br />
değişiklikleri seçilememektedir.<br />
c<br />
d<br />
e<br />
f<br />
g<br />
oblik, 30º sefalad açılı AP ve kolimasyonlu<br />
yan grafileri karşılaştırmış<br />
ve en duyarlı olanın kolimasyonlu<br />
yan grafiler olduğunu bildirmiştir (4).<br />
Saifuddin ve arkadaşları spondilolitik<br />
lezyonlar üzerinde çalıştıktan sonra,<br />
defektlerin yalnızca %32’si yan oblik<br />
görüntülerde saptanabildiğinden,<br />
spondilozis değerlendirmesi için BT<br />
kullanmanın daha uygun olduğu sonucuna<br />
varmıştır (5). İlk kadavrada<br />
elde ettiğimiz sonuçlara göre kaudal<br />
açılı görüntülerde laminalar daha kısa<br />
ve dar olarak görülmektedir. Dolayısıyla<br />
cerrahi olarak oluşturulmuş küçük<br />
bir laminar defekt gözden kaçabilir.<br />
Ancak sefalad açılı görüntülerde<br />
Türk Radyoloji Bülteni A67
Şekil 5. Önerilen bileşim görünümünün rutin kullanımı şeması. Hasta masaya 30º oblik olarak yerleştirilmekte ve<br />
L4 düzeyine odaklanan ışın huzmesi 15º sefalad açıyla verilmektedir. Her iki oblik görüntü çekilmelidir.<br />
laminalar tam karşıdan görüldüğü için<br />
küçük defektlerin yakalanması daha<br />
kolaydır.<br />
Bizim örneğimizde laminotomiden<br />
sonra ortaya çıkan kemik defektleri<br />
yalnızca kısmen st<strong>and</strong>art AP ve 45º<br />
oblik grafilerde görülebilmiştir. En<br />
iyi 15º–15º ve 15º–30º, daha sonra<br />
da 30º–15º bileşim görüntüleri ile görüntülenmiştir.<br />
Laminanın 15º eğimli<br />
grafilerde daha iyi görülmesinin nedeni<br />
gerçekte bel bölgesindeki <strong>omurga</strong><br />
eksenine 15º açı göstermesi ile<br />
bağlantılıdır.<br />
Bu çalışmada foraminotomilere<br />
bağlı kemik değişiklikleri daha yoğun<br />
cerrahi işlem uygulanan ikinci kadavrada<br />
daha iyi görülmüştür. En iyi 45º<br />
oblik görüntülerde, ardından 30º–15º<br />
ve 30º–30º bileşim görüntülerinde belirlenmiş,<br />
rutin AP ve yan grafilerde<br />
ise hiç görülmemiştir.<br />
Cerrahinin dördüncü aşamasında<br />
pars interartikülaris, dekompresyon<br />
ameliyatlarından sonra görülen bir<br />
komplikasyonu taklit etmek üzere,<br />
iyatrojenik olarak kırılmış veya üzerinde<br />
bir defekt oluşturulmuştur. Arka<br />
elemanların çıkarılması sırasında pars<br />
interartikülaris desteksiz kalır. Her<br />
iki kadavrada da cerrahi olarak oluşturulan<br />
pars kırığının düzlemi istmik<br />
spondilolizisten farklıdır. İstmik spondilolizis<br />
sırasında oluşan sağ taraftaki<br />
pars defekti sağ ön oblik görüntüde<br />
daha kolay belirlenebilirken, cerrahi<br />
olarak oluşturulan sol ön oblik görüntüde<br />
daha kolay görülür. Bu nedenle,<br />
birbirlerini tamamlayıcı olduğundan<br />
her iki oblik görüntü de çekilmelidir.<br />
Bu çalışmada 30º–15º bileşim görüntüsü<br />
cerrahi olarak oluşturulan pars<br />
kırığını belirlemede rutin 45º oblik<br />
görüntüden daha iyi olarak saptanmıştır.<br />
Bu amaçla AP ve yan grafiler<br />
yarar sağlamamıştır.<br />
Parsiyel fasetektomiden sonra ortaya<br />
çıkan kemik değişikliklerinin çoğu<br />
rutin ve bileşim görüntülerde saptanamamıştır.<br />
Bunun nedeni çıkarılan kemik<br />
parçasının profilden görülmekten<br />
çok X-ışınının tam karşısına gelmesi<br />
olabilir (Şekil 4b). Profilden görünüm<br />
sağlayabilecek 70º oblik görüntüyü de<br />
denedik, ancak karşıdaki faset eklem<br />
ile üst üste geldiğinden kaliteli bir görüntü<br />
elde edemedik.<br />
Tüm rutin ve bileşim görüntüler<br />
içinde her iki kadavrada en yüksek<br />
toplam skora sahip plan 30º–15º görüntüler<br />
olmuştur. Bu nedenle bel bölgesindeki<br />
<strong>omurga</strong>nın postoperatif değerlendirmesinde<br />
bu görüntü yöntemi<br />
önerilmiştir (Şekil 5). Bu projeksiyon<br />
total laminektomi ve pars interartikülaris<br />
defektlerinin gösterilmesinde en<br />
iyi, laminotomi ve foraminotomi defektlerinin<br />
gösterilmesinde ise ikinci<br />
en iyi olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda<br />
ışın demeti L4 omur üzerine<br />
odaklanmıştır ki bu düzey rutin<br />
AP ve oblik incelemelerde kullanıl<strong>and</strong>an<br />
daha aşağıdadır. Biz bel omurlarına<br />
yönelik cerrahi girişimler daha çok<br />
aşağı omurlara yönelik yapıldığından<br />
daha aşağıda bir seviye kull<strong>and</strong>ık.<br />
Kuşkusuz ki ışını öncelikle ilgi duyulan<br />
bölgenin merkezine odaklamak<br />
incelemeyi daha da kolaylaştırmaktadır.<br />
Teorik olarak, <strong>lomber</strong> lordozun derecesi<br />
bu özel açıdan elde edilen görüntüleri<br />
etkileyebilir. Bizim çalışmamızda<br />
kull<strong>and</strong>ığımız kadavralardaki<br />
<strong>lomber</strong> lordozun derecesi normal sınırlar<br />
içinde idi. Bu nedenle 15º–30º<br />
arasındaki kranyal açılar laminotomi<br />
ve diğer cerrahi defektleri göstermede<br />
yeterli olmuştur. Ancak aşırı derecede<br />
lordozu bulunan bir hastada 30º’nin<br />
üzerinde açılara gerek duyulabilir.<br />
Belli bir hastada en iyi sonuçları elde<br />
etmek için açıyı lordozun derecesine<br />
göre ayarlamak gerekebilir. Ancak<br />
açıyı hastadan hastaya değiştirmek<br />
bu görüntüleme yaklaşımının günlük<br />
hayatta kullanımını daha zor hale<br />
getirebilir. Biz bizim yaklaşımımızın<br />
hastaların çoğu için uygun olduğunu<br />
ve açı ayarlamasına genel olarak gerek<br />
olmadığı düşüncesindeyiz.<br />
Bu çalışmanın sınırlılıklarından biri<br />
örneklem boyutunun küçük olmasıdır.<br />
Bir diğer sınırlılık radyologların öznel<br />
yorumuna bağlı olmasıdır. Diğer<br />
sınırlılıklar olarak tüm cerrahi türlerinin<br />
veya diğer seviyelere yönelik girişimlerin<br />
değerlendirilmemesi, bileşim<br />
görüntülerinin cerrahi geçirmemiş<br />
hastalardaki yararlarının araştırılmaması<br />
ve dejeneratif disk hastalığı ya<br />
da osteoartroz gibi başka bulgulardaki<br />
görüntülerin ele alınmaması sayılabilir.<br />
Sonuç olarak, 30º–15º bileşim grafisi<br />
bel omurlarında operasyondan<br />
sonra ortaya çıkan değişikliklerin değerlendirilmesi<br />
için yararlı olabilir.<br />
Değerinin tam olarak belirlenebilmesi<br />
için geniş ölçekli klinik çalışmalara<br />
gerek vardır.<br />
A68 Eylül 2009
POSTOPERATIVE LUMBAR SPINE: MODIFIED RADIOGRAPHIC PROJECTIONS FOR<br />
DETECTION OF BONE DEFECTS IN CADAVERS<br />
PURPOSE<br />
Special radiographic projections were evaluated in two cadaveric specimens for depicting<br />
postoperative changes after five different lower lumbar surgical procedures.<br />
Available literature concerning special radiographic projections of the lumbar spine is<br />
limited. The objective of this study was to establish a special radiographic projection<br />
that is useful for depicting postoperative changes after lumbar surgical procedures.<br />
MATERIALS AND METHODS<br />
Five different procedures were performed on two cadaveric lumbar spines: laminotomy,<br />
total laminectomy, foraminotomy, surgical creation of pars interarticularis<br />
defect, <strong>and</strong> partial facetectomy. A series of radiographs, including routine views <strong>and</strong><br />
combinations of various obliquity <strong>and</strong> cephalad angulation, were obtained preoperatively<br />
<strong>and</strong> after each operation. Film analysis was done using a four-point rating<br />
system to document the degree of visualization of the postsurgical bone defect at<br />
each stage of surgery at each lumbar segment. The best projections were determined<br />
by summation of the rating scores of the three lumbar segments. The scores of each<br />
projection in different procedures were also summed to determine the best view for<br />
clinical use.<br />
Kaynaklar<br />
1. Abel MS, Smith GR, Allen TNK.<br />
Refinements of the anteroposterior angled<br />
caudad view of the lumbar spine. Skeletal<br />
Radiol 1981; 7:113–118.<br />
2. Abel MS, Smith GR. Visualization of the<br />
lumbar vertebrae in the anteroposterior<br />
projection. <strong>Radiology</strong> 1977; 122:824–825.<br />
3. Libson E, Bloom RA. Anteroposterior<br />
angulated view. A new radiographic technique<br />
for the evaluation of spondylolysis.<br />
<strong>Radiology</strong>1983; 149:315–316.<br />
4. Amato M, Totty WG, Gilula LA. Spondylolysis<br />
of the lumbar spine: demonstration of defects<br />
<strong>and</strong> laminal fragmentation. <strong>Radiology</strong>1984;<br />
153:627–629.<br />
5. Saifuddin A, White J, Tucker S, Taylor BA.<br />
Orientation of lumbar pars defects: implications<br />
for radiological detection <strong>and</strong> surgical<br />
management. J Bone Joint Surg Br 1998;<br />
80:208–211.<br />
RESULTS<br />
The laminotomy defects were more obvious on the shallow-obliquity <strong>and</strong> low-angulation<br />
radiographs. The postoperative changes of total laminectomy were almost<br />
equally identified on the AP <strong>and</strong> lateral views <strong>and</strong> most of the compound views. The<br />
bone changes of foraminotomy were best identified on the 45° routine view. The<br />
30°-15° <strong>and</strong> 45°-15° compound views were best for depicting a postoperative pars<br />
defect. None of the projections delineated the bone changes of partial facetectomy.<br />
The 30°-15° compound view had the highest summation of rating scores of the five<br />
surgical procedures.<br />
CONCLUSION<br />
The results of this study suggest that the 30°-15° compound view could be useful for<br />
the assessment of the postoperative lumbar spine. Further verification of its value<br />
requires a large clinical study.<br />
Key words: • laminectomy • lumbar vertebrae • diagnostic imaging<br />
Diagn Interv Radiol 2009; 15:193-199<br />
Türk Radyoloji Bülteni A69