Postoperatif lomber omurga - Diagnostic and Interventional Radiology

Diagn Interv Radiol 2009; 15:193-199
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Postoperative lumbar spine: modified radiographic projections for detection of
bone defects in cadavers. L. R. Yeh, J. Urrutia, D. Sartoris, S. Garfin, N. Lektrakul,
D. Resnick
KAS-İSKELET RADYOLOJİSİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Postoperatif lomber omurga: kadavralardaki
kemik defektlerini saptamak için modifiye
edilmiş radyolojik projeksiyonlar
Lee Ren Yeh, Julio Urrutia, David Sartoris, Steven Garfin, Nittaya Lektrakul, Donald Resnick
AMAÇ
Alt lomber omurlara yönelik beş cerrahi girişimden
sonra ortaya çıkan postoperatif değişimleri belirlemek
için iki kadavra üzerinde özel radyolojik projeksiyonlar
değerlendirilmiştir. Bel omurlarının özel
radyolojik projeksiyonları ile ilgili literatür sınırlıdır.
Bu çalışmanın amacı lomber cerrahi sonrası ortaya
çıkan postoperatif değişiklikleri saptamak için özel
bir radyolojik projeksiyon belirlemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
İki kadavranın bel omurları üzerinde beş değişik operasyon
gerçekleştirilmiştir: laminotomi, total laminektomi,
foraminotomi, pars interartikülaris defektinin
cerrahi olarak yaratılması ve parsiyel fasetektomi.
Ameliyatlardan önce ve sonra, rutin grafilerle beraber
farklı eğim ve açılarda filmler çekilmiştir. Her bir
bel omuruna yapılan her bir cerrahi girişim için dört
dereceli bir ölçek kullanılarak defektin görünürlüğü
analiz edilmiştir. En iyi projeksiyonlar üç lomber segmentin
skorlarının toplamı ile belirlenmiştir. Ayrıca
farklı işlemlerden sonra her bir projeksiyonun skorları
toplanarak hangi görüntünün klinik kullanım için
en uygun olduğu saptanmıştır.
BULGULAR
Laminotomi defektleri en iyi hafif oblik ve düşük açılı
grafilerde görülmüştür. Total laminektomi sonrasi gelişen
değişiklikler ön-arka, yan ve geliştirilen bileşim
grafilerinde eşit düzeyde saptanmıştır. Foraminotomiye
bağlı değişiklikler en iyi 45º açılı rutin grafilerde
belirlenmiştir. Postoperatif pars defektlerini görmek
için en iyi grafiler 30º-15º ve 45º-15º bileşim grafileri
olarak saptanmıştır. Projeksiyonların hiçbiri parsiyel
fasetektomiye bağlı kemik değişikliklerini göstermemiştir.
Beş cerrahi girişim için toplamda en yüksek
skora sahip projeksiyon 30º-15º bileşimi olmuştur.
SONUÇ
Bu çalışmanın sonuçları 30º-15º bileşim grafisinin bel
omurlarında operasyondan sonra ortaya çıkan değişikliklerin
değerlendirilmesi için yararlı olabileceğini
düşündürmüştür. Değerinin tam olarak belirlenebilmesi
için geniş ölçekli klinik çalışmalara gerek vardır.
Anah tar söz cük ler: • laminektomi • lomber
vertebralar • tanısal görüntüleme
E-Da Hastanesi ve I-Shou Üniversitesi, Radyoloji (L.R.Y.)
Anabilim Dalı, Kaohsiung, Tayvan; University of California,
Radyoloji (D.S., N.L., D.R.) ve Ortopedi (S.G.) Anabilim Dalları,
San Diego, ABD; Pontificia Universidad Catolica de Chile,
Ortopedi Anabilim Dalı (J.U. jurrutia@clc.cl) , Santiago, Şili.
Gelişi 18 Aralık 2007; revizyon isteği 23 Ocak 2008; revizyon gelişi 24 Ocak
2008; kabulü 24 Ocak 2008
Omurganın bel bölgesinin değerlendirilmesi için sıklıkla önarka
(AP), yan ve oblik grafiler çekilir. AP ve yan grafiler bel
sorunları bulunan hastaların radyolojik değerlendirmesi için
kullanılırken, 45º oblik grafiler AP ve yan görüntülerde yeteri derecede
görülmeyen pars interartikülaris defektlerini göstermek için çekilir.
Ancak bu rutin incelemeler ameliyat sonrası omurgaya uygulandığında
yetersiz kalabilir; laminotomi, foraminotomi ve parsiyel fasetektomi
gibi dekompresyona yönelik girişimlerden sonraki kemik değişikliklerini
göstermeyebilir. Bu çalışmanın amacı lomber cerrahi sonrası ortaya
çıkan postoperatif değişiklikleri saptamak için özel bir radyolojik projeksiyon
belirlemektir.
Gereç ve yöntem
Öncelikle bir kadavranın bel omurlarının değişik açılardan 45 filmi
çekilmiştir; ışın demeti dördüncü bel omuruna odaklanmak üzere 15
derecelik artışlarla AP–60º oblik arasındaki grafiler çekilmiş, gene 15
derecelik artışlarla 60º kaudad ile 60º sefalad arasında tüp açısı değiştirilmiştir.
Bel omurlarının lamina ve faset eklemlerinin en iyi görüntülendiği
projeksiyonlar belirlenmiş ve çalışmanın sonraki aşamalarında
kullanılmıştır.
Omurga cerrahı bir ortopedist iki kadavranın bel omurlarında beş
farklı işlem gerçekleştirmiştir. Ameliyatlardan önce ve her birinden sonra
bir seri grafi çekilmiştir. İlk işlem lomber disk hernilerinde sıklıkla
kullanılan bir yöntem olan üçüncü, dördüncü ve beşinci bel omurlarının
(L3, L4 ve L5) laminotomisidir. İkinci işlem ilk kadavra üzerinde üçüncü
bel omurunun kısmi, dördüncü ve beşinci bel omurlarının tümden
laminektomisidir. İkinci kadavrada ise alt üç bel omuruna birden tam
laminektomi uygulanmıştır. Üçüncü işlem, ilk kadavranın iki taraflı,
ikinci kadavranın ise yalnızca sağ taraflı L3, L4 ve L5 sinir köklerinin
foraminotomisidir. Bu işlemde sinir kökü boyunca pedikülün medyal
bölümü zigoapofizyel uzantı ile birlikte kısmen çıkarılmıştır. Dördüncü
aşamada her bel omurunun bir tarafında pars interartikülaris üzerinde
bir defekt veya kırık oluşturulmuştur. Bu durum yaygın dekompresyon
işlemlerinden sonra sıklıkla görülür. Son işlem L3-L4, L4-L5 ve L5-S1
aralıklarının bir tarafında gerçekleştirilen parsiyel fasetektomidir.
Bu çalışmanın ilk bölümünde çekilen preoperatif grafilerin analizi
temeline dayanılarak ilk kadavrada ameliyatlardan önce ve her girişimden
sonra toplam 23 projeksiyon elde edilmiştir. Bunlar dört ru-
Türk Radyoloji Bülteni A63

a
b
c
Şekil 1. a–c. Laminotomi. Sol ön oblik 15º–15º bileşim görüntüsü (a). Laminaların sağ tarafında üst ve alt sınırlar boyunca L3-4, L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde kortikal
düzensizlikler görülmektedir. L5-S1 seviyesine yönelik girişim sınırlıdır ve kortikal defekt minimal düzeydedir. Daha büyük iki kortikal defekt iyi belirlenmektedir (oklar).
L2-3 seviyesindeki laminar korteks karşılaştırma için sağlam bırakılmıştır. Karşı taraftan çekilen bileşim grafisinde laminanın sol yanındaki defektler de iyi belirlenmemiştir
(gösterilmemiştir). Aynı numunenin ön-arka (AP) grafisi (b). Laminotomi defektleri daha zor seçilebilmektedir (oklar). Rutin 45° sol ön oblik grafi (c). Defektler daha da zor
görülebilmektedir.
tin tetkik (AP, lateral ve iki taraflı
45º oblik) ve 18 bileşim incelemesinden
(hem sağ, hem sol önden 15º,
30º veya 45º eğim bileşimleri ve 15º,
30º ve 45º sefalad açılar) oluşmuştur.
İkinci kadavrada her aşamadan sonra
sekiz bileşim incelemesi (hem sağ,
hem sol önden 15º ve 30º eğim bileşimleri
ve 15º ve 30º sefalad açılar)
ve dört rutin tetkik yapılmıştır. İki
radyolog her aşamadan sonra her bir
omurda cerrahi sonrası oluşan kemik
defektlerinin derecesini dört kademeli
bir derecelendirme ölçeği kullanarak
görüş birliği ile değerlendirmiştir
(3=mükemmel görüş, 2=suboptimal
görüş, 1=zor görüş, 0=görüş yok). Üç
omur segmentinin her cerrahi aşamadan
sonraki skorları toplanarak en iyi
projeksiyonlar belirlenmiştir. Ayrıca
her projeksiyonun değişik cerrahi
aşamalardan sonraki skorları da toplanarak
klinik kullanım için en uygun
projeksiyon saptanmıştır.
Her bir projeksiyon için ilki omurgaya
göre eğim açısını, ikincisi ise ışın
hüzmesinin kranyal açısını gösteren
iki değerli bir kısaltma kullanılmıştır
(örneğin, 30º eğik 15º kranyal açılı
projeksiyon 30º–15º bileşimi olarak
adlandırılmıştır).
Bulgular
Her işlemden sonra en yüksek skora
sahip projeksiyonlar Tablo 1’de sıralanmıştır.
Laminotomi defektleri düşük
eğimli ve düşük açılı grafilerde daha
iyi görülmüştür (15º–15º, 15º–30º ve
Tablo 1. Her cerrahi aşama için optimal radyolojik görüntü
Aşama 1 (laminotomi) 15°–15°
15°–30°
30°–15°
Aşama 2 (total veya parsiyel
laminektomi)
30º–15º bileşimler). Bu defektler dikkatli
bakıldığında AP görüntülerde de
seçilebilmiştir, ancak sayılan üç görünüm
kadar belirgin değildir. Rutin 45º
eğik görüntülerde laminotomi defektleri
iyi görülememiştir (Şekil 1).
Örnek 1 Örnek 2
Projeksiyon Skor a Projeksiyon Skor a
15°–15°
30°–15°
AP-lateral
Aşama 3 (foraminotomi) 45°–15°
45° rutin
45°–30°
Aşama 4 (cerrahi olarak
oluşturulmuş pars kırık ya da
defekti)
30°–15°
45°–15°
9
9
8
9
9
9
3
2
2
9
9
15°–15°
15°–30°
30°–15°
15°–15°
15°–30°
30°–15°
30°–30°
AP-lateral
45° rutin
30°–15°
30°–30°
30°–15°
15°–15°
30°–30°
Aşama 5 (parsiyel fasetektomi) Hiçbiri 15°–30°
30°–15°
15°–15°
30°–30°
a
L3, L4, ve L5 (aşama 1, 2 ve 4 ameliyatlar için) veya L3-4, L4-5, ve L5-S1 (aşama 3 ve 5 ameliyatlar için)
seviyelerindeki skorların toplamı.
AP: ön-arka
8
8
8
9
9
9
9
9
9
8
8
8
7
7
3
3
3
3
A64 Eylül 2009

a
b
c
d
e
f
Şekil 2. a–f. Sağ foraminotomilerle birlikte total laminektomiler. Numunenin sagital görünümü (a). Foraminotomi sırasında sinir kökünün seyri boyunca kemiğin
kısmi çıkarılmasına bağlı defektler (kesik halkalar) dikkat çekmektedir. Ön-arka (AP) grafi (b). Total laminektomiye bağlı kemik defektleri net olarak görülmekte, fakat
foraminotomilerinki belirlenememektedir. Rutin 45° sağ ön oblik (RAO) grafi (c). Rutin 45° sol ön oblik (LAO) grafi (d). Foraminotomilere bağlı kemik değişiklikleri
fasetlerdeki kortikal çizgilerin kaybı (ince oklar) ve sağ pars interartikülaris incelmesi (açık oklar) şeklinde RAO grafide görülmektedir. Normal sol pars interartikülaris kalınlığı
LAO grafide görülmektedir. 30°–15° RAO görüntüsü (e). Sağ pars interartikülaris incelmesi (açık oklar) ile kemik değişiklikleri (ince oklar) dikkat çekmektedir. 30°–15° LAO
görüntüsü (f). Sol nöral foramenin korteksi sağlamdır ve sol pars interartikülaris kalınlığı normaldir.
Total laminektomiye bağlı postoperatif
değişiklikler AP ve lateral grafilerde
iyi görülmüştür. Kemik değişiklikleri
bileşim grafilerinde de iyi görülmekle
birlikte, ilave bir bilgi elde edilmemiştir.
Parsiyel L3 laminektomisi söz konusu
olduğunda, 30 derecenin üzerindeki
sefalad açılarla daha düşük açılar
arasında belirgin fark vardır. Yüksek
açılarda L2 ile örtüşme nedeniyle laminanın
sınırlarını belirlemede sorun
yaşanmıştır.
İlk kadavrada foraminotomileri grafilerde
saptamakta zorluk yaşanmıştır.
L3-4 ve L5-S1 aralıklarındaki değişiklikler
hiç görülmemiş, L4-5 aralığında
ise yalnızca üç projeksiyonda
(45º–15º, 45º rutin ve 45º–30º) kısmen
seçilebilmiştir. İkinci kadavrada kemik
değişiklikleri daha iyi görülebilmiş, en
iyi görüntüler sırasıyla 45º rutin, 30º–
15º ve 30º–30º bileşim grafilerinde
elde edilmiştir. AP görünüm de dahil
olmak üzere diğer görüntülerde kemik
değişiklikleri net olarak seçilememiştir
(Şekil 2).
Postoperatif pars defektleri en iyi
30º–15º ve 45º–15ºbileşim görüntülerinde
görülmüştür. Ancak yüksek açı
değerleri (45º) olanların dışındaki diğer
projeksiyonların çoğunda da (45º–30º,
rutin 45º, 15º–15º, 15º–30º ve 30º–30º)
defektler gösterilebilmiştir. Rutin 45º
eğik görünüm pars interartikülaris defektlerini
göstermede orta derecede değer
sağlamıştır (Şekil 3, 4).
Türk Radyoloji Bülteni A65

a
b
c
d
Şekil 3. a–d. Pars interartikülaris kırık veya defektleri. 30º–15º RAO görüntüsü (a). 30°–15° LAO görüntüsü (b). Rutin
45º RAO görüntüsü (c). Rutin 45º LAO görüntüsü (d). L3 seviyesindeki pars kırığı hem her iki 30°–15° görüntüde, hem
de her iki rutin 45° görüntüde iyi görülmektedir (üstteki ok), ancak L4 seviyesindeki pars kırığı 30°–15° görüntülerde
rutin 45° görüntülerden daha iyi seçilmektedir (orta ok). L5 seviyesindeki pars incelmesi (alttaki ok) ilk üç görüntüde
belirgindir, ancak son grafide daha zor seçilebilmektedir. Açık ok değişik oblik projeksiyonlarda normal pars artikülarisi
göstermektedir (a, b).
Parsiyel fasetektomi sonrası çekilen
grafilerde ikinci kadavranın L5-S1
seviyesi dışındaki defektlerin çoğu
görülememiştir. Bu defekt 15º–15º,
15º–30º, 30º–15º ve 30º–30º bileşim
görüntülerinde eşit düzeyde, rutin 45º
eğik grafide daha alt düzeyde belirlenmiştir.
Bu kadavrada diğer seviyelerdeki
ve diğer kadavradaki değişiklikler
rutin ya da bileşim projeksiyonlarında
görülememiştir (Şekil 4).
Her bir projeksiyonun evre 1-5 arasındaki
skorlarının toplamı Tablo 2’de
sunulmuştur. Her iki kadavrada da en
yüksek skora sahip projeksiyon 30º–
15º bileşimi olmuştur.
Tartışma
Klinik pratikte bir radyolog veya
omurga cerrahı bel omurlarından daha
önce ameliyat olduğu bilinen, ancak
hangi ameliyatı geçirdiği bilinmeyen
bir hastanın grafileri ile sıklıkla karşılaşabilir.
Her ne kadar cerrahi sonrası
omurganın değerlendirilmesinde en
duyarlı ve özgün yöntem BT ise de,
dekompresyon cerrahisi uygulananlar
da dahil olmak üzere, hastaların
değerlendirilmesinde ilk kullanılan
yöntem direkt grafilerdir. Total ya da
parsiyel laminektomiden sonra ortaya
çıkan kemik değişikliklerinin değerlendirilmesinde
rutin AP ve yan
görüntüler yeterli olabilir, ancak bu
grafiler laminotomi ve foraminotomi
ya da fasetektomi gibi nöral foramene
yönelik cerrahi girişimlerden sonra
ortaya çıkan kemik defektlerinin
belirlenmesinde genellikle yetersiz
kalır. Bu noktada rutin 45º oblik grafiler
de bilgi vermez. Çoğu hekim bu
grafileri bel omurlarının postoperatif
değerlendirmesinde rutin kullanımdan
çıkarmıştır.
Bel omurlarına yönelik özel radyolojik
projeksiyonlarla ilgili mevcut
literatür sınırlıdır. Abel ve arkadaşları
45º kaudal açı ile çekilen AP grafilerin
bel omurlarının arka yapılarını
göstermede başarılı olduğunu bildirmiştir
(1, 2). Libson ve Bloom 30º
kranyal açı ile çekilen AP grafilerin
pars interartikülaris defektlerini göstermede
başarılı olacağını cüşünmüştür
(3). Amato ve arkadaşları istmus
defektlerini saptamada AP, yan, 45º
Tablo 2. Her radyolojik görüntünün total
skorlarının toplamı
Örnek 1 Örnek 2
AP-lateral 13 15
Rutin 45° oblik 13 23
15°–15° 25 28
15°–30° 24 26
15°–45 o 13 NA
30°–15° 26 36
30°–30° 22 34
30°–45° 12 NA
45°–15° 15 NA
45°–30° 12 NA
45°–45° 5 NA
NA: mevcut değil, AP: ön-arka
A66 Eylül 2009

a
b
Şekil 4. a–g. Parsiyel fasetektomi ve pars
defekti veya kırığı. Parsiyel fasetektomiler
sağda gerçekleştirilmiş, pars defektleri solda
oluşturulmuştur. Hafif oblik sagital görüntüde (a)
ligamentum flavum, eklem kapsülü faset eklemin
spinal kanala bakan yüzünün anteromedyal
tarafının çıkarılması ile yapılan parsiyel
fasetektomiye bağlı değişiklikler görülmektedir
(oklar). Diğer kadavranın aksiyel BT görüntüsü
(b). Faset eklemin anteromedyal tarafı
çıkarılmıştır. Bu noktadaki kortikal çizgi kaybı
dikkat çekmektedir (oklar). Gerçek yan grafi (c).
L3, L4 ve L5 seviyelerinde total laminektomilere
bağlı spinal proses kaybı dışında belirgin kemik
değişiklikleri görülmemektedir. Ön-arka grafi (d).
L3 ve L4 seviyelerinde sağ pars interartikülaris
defektleri görülebilmekte (oklar), ancak L5
seviyesinde seçilememektedir. 30°–15° LAO görüntüsü (e). 30°–15° RAO görüntüsü (f). L3 ve L4 seviyesindeki
pars kırıkları (oklar) ilk, L5 seviyesindeki ise ikinci grafide daha iyi görülmektedir. Kesik halkalar faset
eklemlerini göstermektedir (e, f). 30°–15° RAO görüntüsünde (e) L5-S1 seviyesinde görülen hafif geçirgen
defekt dışında (ok başı) belirgin kemik değişikliği gözlenmemiştir (Şek. 2f ile karşılaştırınız). Rutin 45° RAO
görüntüsü (g). L3 ve L4 seviyesindeki (özellikle L4 seviyesindeki) kırıklar (f) kadar olmasa da iyi görülmektedir.
L5 seviyesindeki pars interartikülaris defekti seçilememektedir. Bu görüntüde faset eklemlerindeki kemik
değişiklikleri seçilememektedir.
c
d
e
f
g
oblik, 30º sefalad açılı AP ve kolimasyonlu
yan grafileri karşılaştırmış
ve en duyarlı olanın kolimasyonlu
yan grafiler olduğunu bildirmiştir (4).
Saifuddin ve arkadaşları spondilolitik
lezyonlar üzerinde çalıştıktan sonra,
defektlerin yalnızca %32’si yan oblik
görüntülerde saptanabildiğinden,
spondilozis değerlendirmesi için BT
kullanmanın daha uygun olduğu sonucuna
varmıştır (5). İlk kadavrada
elde ettiğimiz sonuçlara göre kaudal
açılı görüntülerde laminalar daha kısa
ve dar olarak görülmektedir. Dolayısıyla
cerrahi olarak oluşturulmuş küçük
bir laminar defekt gözden kaçabilir.
Ancak sefalad açılı görüntülerde
Türk Radyoloji Bülteni A67

Şekil 5. Önerilen bileşim görünümünün rutin kullanımı şeması. Hasta masaya 30º oblik olarak yerleştirilmekte ve
L4 düzeyine odaklanan ışın huzmesi 15º sefalad açıyla verilmektedir. Her iki oblik görüntü çekilmelidir.
laminalar tam karşıdan görüldüğü için
küçük defektlerin yakalanması daha
kolaydır.
Bizim örneğimizde laminotomiden
sonra ortaya çıkan kemik defektleri
yalnızca kısmen standart AP ve 45º
oblik grafilerde görülebilmiştir. En
iyi 15º–15º ve 15º–30º, daha sonra
da 30º–15º bileşim görüntüleri ile görüntülenmiştir.
Laminanın 15º eğimli
grafilerde daha iyi görülmesinin nedeni
gerçekte bel bölgesindeki omurga
eksenine 15º açı göstermesi ile
bağlantılıdır.
Bu çalışmada foraminotomilere
bağlı kemik değişiklikleri daha yoğun
cerrahi işlem uygulanan ikinci kadavrada
daha iyi görülmüştür. En iyi 45º
oblik görüntülerde, ardından 30º–15º
ve 30º–30º bileşim görüntülerinde belirlenmiş,
rutin AP ve yan grafilerde
ise hiç görülmemiştir.
Cerrahinin dördüncü aşamasında
pars interartikülaris, dekompresyon
ameliyatlarından sonra görülen bir
komplikasyonu taklit etmek üzere,
iyatrojenik olarak kırılmış veya üzerinde
bir defekt oluşturulmuştur. Arka
elemanların çıkarılması sırasında pars
interartikülaris desteksiz kalır. Her
iki kadavrada da cerrahi olarak oluşturulan
pars kırığının düzlemi istmik
spondilolizisten farklıdır. İstmik spondilolizis
sırasında oluşan sağ taraftaki
pars defekti sağ ön oblik görüntüde
daha kolay belirlenebilirken, cerrahi
olarak oluşturulan sol ön oblik görüntüde
daha kolay görülür. Bu nedenle,
birbirlerini tamamlayıcı olduğundan
her iki oblik görüntü de çekilmelidir.
Bu çalışmada 30º–15º bileşim görüntüsü
cerrahi olarak oluşturulan pars
kırığını belirlemede rutin 45º oblik
görüntüden daha iyi olarak saptanmıştır.
Bu amaçla AP ve yan grafiler
yarar sağlamamıştır.
Parsiyel fasetektomiden sonra ortaya
çıkan kemik değişikliklerinin çoğu
rutin ve bileşim görüntülerde saptanamamıştır.
Bunun nedeni çıkarılan kemik
parçasının profilden görülmekten
çok X-ışınının tam karşısına gelmesi
olabilir (Şekil 4b). Profilden görünüm
sağlayabilecek 70º oblik görüntüyü de
denedik, ancak karşıdaki faset eklem
ile üst üste geldiğinden kaliteli bir görüntü
elde edemedik.
Tüm rutin ve bileşim görüntüler
içinde her iki kadavrada en yüksek
toplam skora sahip plan 30º–15º görüntüler
olmuştur. Bu nedenle bel bölgesindeki
omurganın postoperatif değerlendirmesinde
bu görüntü yöntemi
önerilmiştir (Şekil 5). Bu projeksiyon
total laminektomi ve pars interartikülaris
defektlerinin gösterilmesinde en
iyi, laminotomi ve foraminotomi defektlerinin
gösterilmesinde ise ikinci
en iyi olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda
ışın demeti L4 omur üzerine
odaklanmıştır ki bu düzey rutin
AP ve oblik incelemelerde kullanılandan
daha aşağıdadır. Biz bel omurlarına
yönelik cerrahi girişimler daha çok
aşağı omurlara yönelik yapıldığından
daha aşağıda bir seviye kullandık.
Kuşkusuz ki ışını öncelikle ilgi duyulan
bölgenin merkezine odaklamak
incelemeyi daha da kolaylaştırmaktadır.
Teorik olarak, lomber lordozun derecesi
bu özel açıdan elde edilen görüntüleri
etkileyebilir. Bizim çalışmamızda
kullandığımız kadavralardaki
lomber lordozun derecesi normal sınırlar
içinde idi. Bu nedenle 15º–30º
arasındaki kranyal açılar laminotomi
ve diğer cerrahi defektleri göstermede
yeterli olmuştur. Ancak aşırı derecede
lordozu bulunan bir hastada 30º’nin
üzerinde açılara gerek duyulabilir.
Belli bir hastada en iyi sonuçları elde
etmek için açıyı lordozun derecesine
göre ayarlamak gerekebilir. Ancak
açıyı hastadan hastaya değiştirmek
bu görüntüleme yaklaşımının günlük
hayatta kullanımını daha zor hale
getirebilir. Biz bizim yaklaşımımızın
hastaların çoğu için uygun olduğunu
ve açı ayarlamasına genel olarak gerek
olmadığı düşüncesindeyiz.
Bu çalışmanın sınırlılıklarından biri
örneklem boyutunun küçük olmasıdır.
Bir diğer sınırlılık radyologların öznel
yorumuna bağlı olmasıdır. Diğer
sınırlılıklar olarak tüm cerrahi türlerinin
veya diğer seviyelere yönelik girişimlerin
değerlendirilmemesi, bileşim
görüntülerinin cerrahi geçirmemiş
hastalardaki yararlarının araştırılmaması
ve dejeneratif disk hastalığı ya
da osteoartroz gibi başka bulgulardaki
görüntülerin ele alınmaması sayılabilir.
Sonuç olarak, 30º–15º bileşim grafisi
bel omurlarında operasyondan
sonra ortaya çıkan değişikliklerin değerlendirilmesi
için yararlı olabilir.
Değerinin tam olarak belirlenebilmesi
için geniş ölçekli klinik çalışmalara
gerek vardır.
A68 Eylül 2009

POSTOPERATIVE LUMBAR SPINE: MODIFIED RADIOGRAPHIC PROJECTIONS FOR
DETECTION OF BONE DEFECTS IN CADAVERS
PURPOSE
Special radiographic projections were evaluated in two cadaveric specimens for depicting
postoperative changes after five different lower lumbar surgical procedures.
Available literature concerning special radiographic projections of the lumbar spine is
limited. The objective of this study was to establish a special radiographic projection
that is useful for depicting postoperative changes after lumbar surgical procedures.
MATERIALS AND METHODS
Five different procedures were performed on two cadaveric lumbar spines: laminotomy,
total laminectomy, foraminotomy, surgical creation of pars interarticularis
defect, and partial facetectomy. A series of radiographs, including routine views and
combinations of various obliquity and cephalad angulation, were obtained preoperatively
and after each operation. Film analysis was done using a four-point rating
system to document the degree of visualization of the postsurgical bone defect at
each stage of surgery at each lumbar segment. The best projections were determined
by summation of the rating scores of the three lumbar segments. The scores of each
projection in different procedures were also summed to determine the best view for
clinical use.
Kaynaklar
1. Abel MS, Smith GR, Allen TNK.
Refinements of the anteroposterior angled
caudad view of the lumbar spine. Skeletal
Radiol 1981; 7:113–118.
2. Abel MS, Smith GR. Visualization of the
lumbar vertebrae in the anteroposterior
projection. Radiology 1977; 122:824–825.
3. Libson E, Bloom RA. Anteroposterior
angulated view. A new radiographic technique
for the evaluation of spondylolysis.
Radiology1983; 149:315–316.
4. Amato M, Totty WG, Gilula LA. Spondylolysis
of the lumbar spine: demonstration of defects
and laminal fragmentation. Radiology1984;
153:627–629.
5. Saifuddin A, White J, Tucker S, Taylor BA.
Orientation of lumbar pars defects: implications
for radiological detection and surgical
management. J Bone Joint Surg Br 1998;
80:208–211.
RESULTS
The laminotomy defects were more obvious on the shallow-obliquity and low-angulation
radiographs. The postoperative changes of total laminectomy were almost
equally identified on the AP and lateral views and most of the compound views. The
bone changes of foraminotomy were best identified on the 45° routine view. The
30°-15° and 45°-15° compound views were best for depicting a postoperative pars
defect. None of the projections delineated the bone changes of partial facetectomy.
The 30°-15° compound view had the highest summation of rating scores of the five
surgical procedures.
CONCLUSION
The results of this study suggest that the 30°-15° compound view could be useful for
the assessment of the postoperative lumbar spine. Further verification of its value
requires a large clinical study.
Key words: • laminectomy • lumbar vertebrae • diagnostic imaging
Diagn Interv Radiol 2009; 15:193-199
Türk Radyoloji Bülteni A69