Lumbosakral pleksopati ile seyreden rüptüre ilyak anevrizma

Diagn Interv Radiol 2008; 14:26-28
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin Türkçesi
olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
OLGU BİLDİRİSİ
Ruptured iliac aneurysm presenting as lumbosacral plexopathy. E. Özkavukçu, E.Çaylı,
C.Yağcı, İ.Erden
Lumbosakral pleksopati ile seyreden rüptüre ilyak
anevrizma
Esra Özkavukcu, Erdem Çaylı, Cemil Yağcı, İlhan Erden
ÖZET
İzole internal ilyak arter anevrizması (İİAA) nadir
olup rüptüre olmadıkça genellikle semptom vermez.
Literatürde lumbosakral pleksopatiye yol açan İİAA
olgularına nadir de olsa rastlanmaktadır. Bu bildiride
lumbosakral pleksopati ile seyreden rüptüre İİAA olgusunun
lomber manyetik rezonans (MR) görüntüleme
ve abdominopelvik bilgisayarlı tomografi (BT)
bulguları sunulmaktadır. Ekstraspinal kaynaklı radiküler
ağrıların tanısını hızlandırmak için, lomber MR
görüntüleme veya BT incelemelerinde vertebralar
haricinde görüntü alanına girebilecek diğer patolojilere
karşı dikkatli olunup gerekirse tetkikler pelvik BT
veya MR görüntüleme şeklinde genişletilmelidir.
Anahtar sözcükler:
• ilyak anevrizma • anevrizma rupture • lumbosakral
pleksopati
Ankara Ünversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı (E.Ö.
*eozkavukcu@gmail.com), Ankara, Türkiye
Gelişi 2 Kasım 2006; revizyon isteği 7Aralık 2006; revizyon gelişi 15 Ocak
2007; kabulü 30 Ocak 2007.
Eşlik eden aort anevrizması olmaksızın izole ilyak arter anevrizması nadir
olup genellikle ana ilyak arterlerde görülür. Ana ilyak arter anevrizmalarının
yaklaşık %50’si bilateraldir (1). İzole internal ilyak arter anevrizması
(İİAA) ise daha seyrek görülür ve rüptüre olmamışsa genellikle semptom
vermez (1, 2). Bu bildiride lumbosakral pleksopati etyolojisinin aydınlatılabilmesi
amacıyla çekilen lomber manyetik rezonans (MR) görüntülemede
tesadüfen saptanan geniş boyutlu ve rüptüre İİAA, MR görüntüleme ve bilgisayarlı
tomografi (BT) görüntüleriyle sunulmaktadır.
Olgu bildirisi
Kronik bel ve sağ bacak ağrısından yakınan 54 yaşında erkek hasta nöroloji
polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde sağ uyluk ve gluteal kas
gruplarında belirgin atrofi ve uyluk kaslarında kas gücünün 3/5 olduğu saptandı.
Bu bulgularla hastaya lomber diskopati ön tanısı konularak lomber
MR görüntüleme için radyoloji ünitesine sevkedildi. İnceleme esnasında 1,5
T gücündeki MR görüntüleme sisteminde (Signa LX Horizon, GE Medical
Systems, Milwaukee, Wisconsin), T1 (TR: 600, TE:23 msn) ve T2 ağırlıklı
(TR:3000, TE:104 msn) sagital ve T2 ağırlıklı aksiyel görüntüler elde olundu.
MR görüntülemede yaşı ile uyumlu dejeneratif değişiklikler izlenen hastada
belirgin disk herniasyonu ya da spinal stenoz bulgusu saptanmadı. Ancak
sagital T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde pelvis içerisinde, hiperintens sinyal
özelliğinde, ince hipointens duvarı bulunan, hematoma ait olabilecek bir
oluşum izlendi (Şekil 1). Aksiyel T2 ağırlıklı kesitlerde, kısmen görüntüye
giren bu oluşumun sağda ilyak kemik ile sakral kanatta erozyona yol açtığı
dikkati çekti (Şekil 2). Bu lezyonun hemen lateral komşuluğunda santralinde
sinyal kaybı bulunan diğer bir oluşum izleniyordu. Pelvis sol yarısında da
ikinci olarak tarif edilen lezyona benzer bir yapı izlenmesi üzerine her üç
oluşumun tümüyle görüntülenebilmesi ve ayırıcı tanılarının yapılabilmesi
amacıyla hastaya abdominopelvik BT çekilmesi planlandı. Oral ve intravenöz
kontrast madde verilmesini takiben gerçekleştirilen BT incelemede; abdominal
aorta ve ana dallarında aterosklerotik ve dolikoektatik değişiklikler
saptandı. Ayrıca her iki internal ilyak arterde; duvarlarında çepeçevre trombüs
materyalleri izlenen fuziform anevrizmatik dilatasyonlar saptandı (Şekil
3). Anevrizma çapları sağda 6 cm, solda 5 cm’ye ulaşıyordu. Sağda izlenen
anevrizmanın medial komşuluğunda, MR görüntülemede saptanan hemorajik
kitleye uyan ve duvar kontrastlanması gösteren, 6 cm çapında, sıvı dansitesinde
oluşum izlendi. Tanımlanan oluşum sızıntıdan kaynaklanan perianevrizmal
hematom lehine değerlendirildi. BT incelemede anevrizma ve
hematom komşuluğunda, kronik iritasyona bağlı olarak sağ ilyak ve sakral
kemiklerde erozyon ve defektif görünüm izlendi (Şekil 4). Kardiyovasküler
cerrahi konsültasyonunda hastanın geçirilmiş cerrahi veya travma öyküsü
bulunmaması, diğer intraabdominal vasküler yapılarda izlenen dolikoektatik ve
aterosklerotik değişiklikler nedeni ile ilyak arterlerde saptanan bu dilatasyonların
aterosklerotik orijinli psödoanevrizmalar olduğuna karar verildi ve tedavisi
için sağ internal ilyak arter ligasyonu ve hematomun boşaltılması önerildi. Ancak
hasta operasyonu reddetti ve takipten çıktı.
Türk Radyoloji Bülteni • A43

a
b
a
b
Şekil 1 a,b. Sagittal T1 (a) ve T2 (b) ağırlıklı lomber MR görüntüleme imajlarında
perianevrizmal hematom izleniyor (*).
Şekil 2 a,b. Ardışık aksiyel T2 ağırlıklı lomber MR görüntüleme
imajlarında (a, b) sağ internal ilyak arter anevrizması
(İİAA) (oklar), komşuluğunda perianevrizmal hematom
(*) ve sol İİAA (ok başları) izleniyor. Hematomun sakral
foraminalarla yakın komşuluk gösterdiği, lumbosakral
pleksusun seyrine uyacak şekilde pelvis arka kısmında
yerleştiği ve sakral kanata oturduğu dikkati çekiyor.
Şekil 3. Kontrastlı pelvik BT kesitinde sağ ilyak kemikte erozyona yol açan sağ internal ilyak
arter anevrizması (İİAA) (oklar), komşuluğunda sakral kanatta erozyona yol açan perianevrizmal
hematom (*) ve sol İİAA (ok başları) izleniyor.
Tartışma
İzole ilyak arter anevrizması nadir
olup tüm aortik anevrizmaların yaklaşık
%1-2’sini oluşturur (3). Sıklığı yaşla
birlikte artar (60 yaş öncesi nadir). Pelvis
içerisinde, derin yerleşimli olan bu
anevrizmaların fizik muayenede saptanabilmeleri
neredeyse imkansızdır. İlyak
arter anevrizmaları en sık ana ilyak
arterde (%70-90) görülür; bunu internal
ilyak arter takip eder. Rüptüre olmamışlarsa
genellikle asemptomatiktirler (1,
3). Ancak komşu pelvik yapılarda lokal
basıya neden olurlarsa semptom verebilirler.
Çoğu cerrahi seride rüptüre ilyak
arter anevrizmalarının çapı ortalama 6
cm olarak bulunmuştur. Çoğu cerrah
optimal risk grubunda olan, çapı 3 cm’yi
aşan ilyak anevrizma hastalarında elektif
tamir önerir (1).
İİAA çok nadir olup insidansı yaklaşık
%0.008 olarak tahmin edilmektedir.
En sık rastlanan etyolojik nedenleri hipertansiyon
ve ateroskleroz olmakla birlikte,
konjenital, luetik, travmatik veya
postpartum anevrizmalar da bildirilmiştir.
Üriner trakt, rektosigmoid ve venöz
damarlar benzeri pelvik yapılara bası
oluşturarak üriner retansiyon ve hidronefroz,
alt abdominal ve perineal ağrı,
konstipasyon, bacakta ödem ve tromboza
neden olabilirler (2).
İnternal ilyak arterin hemen arkasında
seyretmeleri nedeniyle L5 ve S1
segmentlerinden kaynaklananlar başta
olmak üzere, İİAA’lar sinir basısı yoluyla
A44 • Mart 2008

Gereksinim halinde incelemeler, abdomenin
de eklenebileceği pelvik BT veya
MR görüntüleme şeklinde genişletilmelidir.
Şekil 4 a,b. Sagittal-oblik (a) ve koronal (b) reformat BT görüntülerinde ilyak kemik erozyonu
(ok başı), sağ internal ilyak arter anevrizması (oklar) ve perianevrizmal hematom (*) izleniyor.
nörolojik semptomlara da neden olabilirler.
İnternal ilya arterin, sinir trunkuslarını
besleyen iki dalına ait anevrizmaların
trombozuna bağlanabilecek olası bir
iskemik faktörden de bahsedilmektedir
(2).
Bizim olgumuzda abdominal aort
veya ana ilyak arterlerde fokal dilatasyon
olmaksızın bilateral İİAA vardı. Sağda izlenen
anevrizma yaklaşık 6 cm çapa ulaşmıştı
ve komşuluğunda yine 6 cm çapında
ölçülen, sınırlanmış rüptüre ikincil
perianevrizmal hematom izleniyordu.
Sağda tariflenen oluşumlar lumbosakral
pleksus dallarında basıya neden olarak
hastada pleksopati bulgularına yol açıyordu.
Sinir basısına bağlı radikülopati veya
pleksopati intraabdominal anevrizmaların
nadir bir komplikasyonudur. Literatürde
başta abdominal aorta kaynaklı
olmak üzere; abdominal aorta, ilyak arter
ve dallarından köken alan anevrizmaların
yol açtığı çeşitli radikülopatiler veya
lumbosakral pleksopatiye nadiren de
olsa rastlanmaktadır (2-8).
Kleiner ve arkadaşları 1991 yılında yayınladıkları
retrospektif çalışmalarında 7
senelik bir süreçte lumbosakral radikülopati
nedeni ile başvuran 12125 hastadan
sadece 12’sinde ekstraspinal kaynaklı bir
neden saptayabilmişlerdir. Bu 12 hastadan
9’unda okkült malign tümör, 1’inde
hematom, 1’inde obturator arter anevrizması,
1’inde ise siyatik sinir kılıfı tümörü
saptanmıştır. Bu hastalarda doğru tanıyı
koyabilen en yararlı testler abdominopelvik
BT ve MR görüntüleme olarak
belirlenmiştir. Lomber BT ve MR görüntülemenin
ise yetersiz kaldığına dikkat
çekilmiştir (4). Kleiner ve Thorne’nin obturator
nöropatiye yol açan hipogastrik
arter (internal ilyak arter) anevrizmalı bir
olguyu sundukları diğer bildiride de benzer
şekilde, alt ekstremitesinde ekstraspinal
orjinli ağrı ve kuvvet kaybından şüphelenilen
hastalarda, retroperitonyum
ve pelvise yönelik BT ve/veya MR görüntülemenin
yararlı olduğu vurgulanmıştır
(5).
Radikülopati semptomları ile başvuran
yaşlı hastalarda ağrının ekstraspinal
kaynaklı olabileceği konusunda uyanık
olunmalıdır. Ekstraspinal radikülopatiden
şüphelenilmesi gereken durumlar;
alt ekstremitede dizestezi şikayeti, 50
yaşın üzerindeki hastalarda gece ağrısı
yakınması, malign tümör anamnezi ve
3. veya 4. lumbar sinir köklerinin radikülopatileridir
(4).
Günümüzde alt ekstremite radiküler
ağrılarının aydınlatılmasında MR görüntüleme
sıklıkla ilk tercih olmaktadır. MR
görüntülemede çoğunlukla diskopati,
spondiloz, spondilolistezis benzeri iskelet
sistemini ilgilendiren bir patoloji saptanır.
Ancak bazı olgularda ağrıyı açıklayabilecek
daha nadir nedenler ortaya
konabilir.
Olgumuzda ağrının ekstraspinal nedeni,
lezyonun farkedilmesiyle FOV’u
(field of view) genişletilen lomber MR
görüntüleme ve bunu takiben gerçekleştirilen
abdominopelvik BT ile ortaya
konulabilmiştir. Ekstraspinal kaynaklı radiküler
ağrıların tanısında gecikmeye yol
açmamak için lomber MR görüntüleme
veya BT incelemelerinde, vertebralar haricinde
görüntü alanına girebilecek diğer
patolojilere karşı dikkatli olunmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cronenwett JL. Abdominal aortic and iliac
aneurysms. In: Rutherford RB et al, ed.
Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 2000; 1246-
1281.
Geelen JAG, Graaff R, Biemans RGM,
Prevo RL, Koch PWAA. Sciatic nerve
compression by an aneurysm of the internal
iliac artery. Clin Neurol Neurosurg
1985; 87:219-222.
Ram Mohan S, Grimley RP. Common
iliac artery aneurysm presenting as acute
sciatic nerve compression. Postgrad Med
J 1987; 63:903-904.
Kleiner JB, Donaldson WF, Curd JG,
Thorne RP. Extraspinal causes of lumbosacral
radiculopathy. J Bone Joint Surg
Am 1991; 73:817-821.
Kleiner JB, Thorne RP. Obturator neuropathy
caused by an aneurysm of the
hypogastric artery. J Bone Joint Surg
1989; 71:1408-1409.
Luzzio CC, Waclawik AJ, Gallagher CL,
Knechtle SJ. Iliac artery pseudoaneurysm
following renal transplantation presenting
as lumbosacral plexopathy. Transplantation
1999; 67:1077-1078.
Wilberger JE. Lumbosacral radiculopathy
secondary to abdominal aortic
aneurysms. Report of three cases. J Neurosurg
1983; 58:965-967.
Papadopoulos SM, McGillicuddy JE,
Messina LM. Pseudoaneurysm of the inferior
gluteal artery presenting as sciatic
nerve compression. Neurosurgery 1989;
24:926-928.
RUPTURED ILIAC ANEURYSM PRESEN-
TING AS LUMBOSACRAL PLEXOPATHY
ABSTRACT
Isolated internal iliac aneurysms are rare.
Unless rupture occurs, they usually remain
asymptomatic. In this paper, a patient with
ruptured internal iliac aneurysm resulting
in a chronic stage hematoma causing lumbosacral
plexopathy and erosion of pelvic
bony structures is presented with magnetic
resonance imaging (MRI) and computed
tomography (CT) findings. To expedite
the diagnosis of extraspinal radicular pain,
one should pay attention to the extraspinal
structures involved in the lumbar CT
or MRI examinations. If necessary, further
investigation can be made by pelvic CT or
MRI.
Key words:
• Iliac aneurysm • ruptured aneurysm
• radiculopathy
Diagn Interv Radiol 2008; 14:26-28
Türk Radyoloji Bülteni • A45