Spondilodiskitler ve Protez Ä°nfeksiyonlarına YaklaÅım - Klimik
Spondilodiskitler ve Protez Ä°nfeksiyonlarına YaklaÅım - Klimik
Spondilodiskitler ve Protez Ä°nfeksiyonlarına YaklaÅım - Klimik
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SPONDİLOD<br />
LODİSKİTLER<br />
TANI VE TEDAVİ<br />
YAKLAŞIMLARI<br />
Uzm. . Dr. Ayşe Batırel<br />
Dr. Lütfi L<br />
Kırdar K<br />
Kartal Eğitim E<br />
<strong>ve</strong> Araştırma rma Hastanesi
“Neither<br />
common enough to be readily<br />
recognizable, nor rare enough to be a medical<br />
curiosity, <strong>ve</strong>rtebral osteomyelitis (VO)<br />
represents a diagnostic challenge to the<br />
physician.”<br />
Ross MP, Fleming JL.1976
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT T = VERTEBRAL OSTEOMYELİT<br />
‣ Sinsi başlang<br />
langıç, , sessiz klinik seyir nedeniyle<br />
erken tanısı güç.<br />
‣ Tanıda gecikme süresi s<br />
ortalama 4 ay (2-6 6 ay)<br />
‣ İnvazif<br />
tekniklere rağmen her zaman etiyolojik<br />
tanı konamayabilir.<br />
Nörolojik komplikasyonlar<br />
Paralizi<br />
Tanıda gecikme<br />
Destrüktif lezyonlar<br />
Deformite<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715<br />
715
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
VO tanısı 2 kriter varlığı<br />
ığında konur:<br />
1. Uygun klinik tablo (spinal<br />
ağrı, , hassasiyet, ateş vb.)<br />
2. Spondilit ile uyumlu bir ya da daha fazla görüntg<br />
ntüleme tekniği<br />
bulgusu;<br />
a) Direkt grafide / BT’de<br />
inter<strong>ve</strong>rtebral disk aralığı<br />
ığında daralma,<br />
“end<br />
plate” lerde <strong>ve</strong>ya komşu <strong>ve</strong>rtebra cisimciklerinde osteoliz<br />
b) BT’de<br />
aynı bulgular &/ yumuşak doku kitlesi varlığı<br />
c) Tech kemik sintigrafisinde <strong>ve</strong>rtebra cisimciklerinde sinyal artışı<br />
d) T1 ağıa<br />
ğırlıklı MR’da<br />
<strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> inter<strong>ve</strong>rtebral disk boşlu<br />
luğunda unda<br />
azalmış<br />
sinyal intensitesi, , T2 ağıa<br />
ğırlıklı MR’da<br />
<strong>ve</strong>rtebra <strong>ve</strong> diskte<br />
artmış<br />
sinyal intensitesi<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715<br />
715
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
Kesin etiyolojik tanı:<br />
Biopsi (Altın n standart*):<br />
- BT eşlie<br />
liğinde inde perkutan iğne biyopsisi İİAB<br />
- Açık k biyopsi ile mo.nın izolasyonu<br />
Vertebra lezyonlarının İİAB<br />
AB’si*:<br />
Duyarlılık: % 50-96<br />
Özgüllük: %100<br />
PPV: %100 NPV: % 92<br />
(gü<strong>ve</strong>nli, daha az travmatik, , hızlh<br />
zlı, , açık a k biyopsiye göre g<br />
daha<br />
kolay)<br />
Kemik biyopsilerinin % 30’u u steril*.<br />
Saad RS, et al. Acta Cytol 2004; 48: 39-46<br />
Ozuna RM, Delamerter RB. Orthop Clin North America Jan 1996,(27): 87-94<br />
*Chelsom<br />
J, Solberg CO. Scand J Infect Dis 1998; 30: 147-151<br />
151
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT-İİAB<br />
Klinik &/ radyolojik olarak şüpheli<br />
Tüberküloz<br />
Vertebral Osteomyelit<br />
(TVO)’li<br />
29 hasta<br />
BT/ floroskopi eşliğinde<br />
inde İİAB<br />
- % 89.7 epiteloid hücre<br />
granulomları<br />
- % 82.8 granüler<br />
nekrotik zemin<br />
- % 75.9 lenfosit infiltrasyonu<br />
- % 51.7 ARB (+)<br />
- % 82.8 kültk<br />
ltür r (+)<br />
Perkütan<br />
spinal biyopsinin tedaviye etkisi #<br />
36 hasta<br />
- % 40’ında bir m.o. . izole edilmiş,<br />
- % 35’inde biyopsi sonucu tedavide değişikli<br />
ikliğe e neden olmuş,<br />
- Malignite spinal infeksiyon için i in bir predispozan faktör r olabilir, malignite <strong>ve</strong><br />
infeksiyon aynı anda bulunabilir. #<br />
Francis IM, et al. Cytopathology 1999 Dec;10(6):390<br />
;10(6):390-401<br />
#<br />
Rankine JJ et al. Postgraduat Med J 2004; 80: 607-609<br />
609
Gram Boyama <strong>ve</strong> KültK<br />
ltür<br />
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
- Etkeni izole etme başar<br />
arısı %68-86<br />
86<br />
- Mycobactrium tuberculosis <strong>ve</strong> Brucella spp için in izolasyon<br />
oranı %50’den az<br />
- Virulansı düşük m.o.lar<br />
için in 10 gün g n bekletilmeli<br />
- Kan kültk<br />
ltürü de alınmal<br />
nmalı!<br />
Histopatolojik İnceleme<br />
• Kazeifikasyon nekrozu gösteren g<br />
/ göstermeyen<br />
g<br />
granülomlar<br />
lomların varlığı<br />
→ TVO için i in kuv<strong>ve</strong>tle muhtemel tanı<br />
(¾’ünde +)<br />
• Karakteristik histopatolojik değişikliklerin ikliklerin varlığı<br />
<strong>ve</strong> anti-tbc<br />
tbc<br />
tedaviye iyi yanıt<br />
• TVO’de<br />
bakteriyolojik <strong>ve</strong> histolojik testlerde yüksek y<br />
oranda<br />
yanlış<br />
(-) lik → klinik olarak şüphelenilen<br />
TBC’yi<br />
ekarte<br />
edemez.<br />
Khateeb MI, et al. Ann Rheum Dis 1990;49: 994-998<br />
998<br />
Sharma P, Skeletal Radiol 2003; 32: 279-285<br />
285<br />
Wang D, Spinal Cord 2005; 43: 531-542<br />
542
Mikrobiyolojik testlerin pozitifliği<br />
• 219 Vertebral Osteomyelit (VO) ’li<br />
olgu, retrospektif, çok merkezli<br />
BVO (Brusellar(<br />
VO): % 48, PVO (Pyojenik(<br />
VO): % 33, TVO: %19<br />
Tanı testi<br />
Toplam<br />
% (+)<br />
BVO %<br />
(+)<br />
TBO %<br />
(+)<br />
PVO %<br />
(+)<br />
Kan kültk<br />
ltürü<br />
Kemik biyopsi kültk<br />
ltürü<br />
37.5<br />
49.1<br />
41.4<br />
24.3<br />
0<br />
47<br />
41.8<br />
72.1<br />
Diğer<br />
örnek kültk<br />
ltürü<br />
69.8<br />
40<br />
50<br />
86.5<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715<br />
715<br />
• 253 PVO ’li olgu<br />
İİAB kültürü: % 69 (+)<br />
Perop / tru-cut biyopsi kültürü: %78 (+)<br />
McHenry MC, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
ESH (mean<br />
• ESH mean: : 79 +-+<br />
26.8 mm/sa<br />
sa)*<br />
• CRP (mean:164.8 +-+<br />
79.3 mg/l)*<br />
• Wright STA Testi: ≥ 1/160 (+)<br />
• PPD : Pott Hastalığı<br />
olan olgularda y<br />
olan olgularda yüksek oranda (% 80) pozitif # .<br />
ESH <strong>ve</strong> CRP düzeyleri d<br />
yorumlanırken rken altta yatan romatizmal hastalıklar,<br />
cerrahi girişim,<br />
im, malignite vb. dikkate alınmal<br />
nmalıdır.<br />
*Chelsom<br />
J, Solberg CO. Scand J Infect Dis 1998; 30: 147-151<br />
151<br />
#<br />
Shivaram U, et al. South Med J 1985 Jun; ; 78 (6): 681- 684<br />
#<br />
Garcia-Lechus JM,et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002 Jan; 20(1): 5-9
• Radyografi:<br />
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
Bulgular klinik semptomlardan 2-32<br />
3 hafta sonra ortaya<br />
çıkar.<br />
Pyojenik VOM’un<br />
radyografik bulguları:<br />
- düzensiz<br />
osteolitik “end<br />
plate”<br />
- disk aralığı<br />
ığında daralma<br />
- komşu <strong>ve</strong>rtebra cisimciklerinde kemik destrüksiyonu<br />
(dejeneratif<br />
değişiklikler, iklikler, metastaz, osteomyelit ayırdedilemeyebilir<br />
rdedilemeyebilir,<br />
abseler görülmez)<br />
Pott Hastalığı<br />
ığı’nın n radyografik bulguları:<br />
- iki komşu <strong>ve</strong>rtebranın anteriordan kamalanması <strong>ve</strong> aradaki diskin<br />
harabiyeti<br />
- düzensiz<br />
kaviteler<br />
- küçük çevresel sklerozu olan kemik harabiyeti<br />
Ozuna RM, et al. Orthop Clin North America Jan 1996,(27): 87-94
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
• Kemik Sintigrafisi:<br />
Özgüllük: %65, duyarlılık: düşükd<br />
• Technetium ( 99m Tc):<br />
2 günden g<br />
uzun semptomu olanlarda doğruluk % 90<br />
İyileşme sonrası uzun süre s<br />
(+) kalır.<br />
• Gallium ( 67 Ga):<br />
(erken +, iyileşmeyle<br />
-)) %100 duyarlı <strong>ve</strong> özgül*<br />
• Indium 111 işaretli lökosit l<br />
( 111 In):<br />
Duyarlılık: değişken<br />
MR’ın çekilemediği i <strong>ve</strong>ya yeterli olmadığı<br />
durumlarda.<br />
Turpin S, et al. Radiol Clin North Am 2001; 39: 169<br />
*Hadjipaulou AG, et al. Am J Orthop 1998; 27: 179-183
Kemik Sintigrafisi
• BT:<br />
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
- Nörolojik<br />
defisit varlığı<br />
ığında<br />
- Epidural abse şüphesinde<br />
- Perkutan biyopsi <strong>ve</strong> aspirasyon için in (duyarlılık: % 50)<br />
Küçük para<strong>ve</strong>rtebral değişiklikler iklikler tespit edilemeyebilir (ilk 9<br />
haftada).<br />
• MR: duyarlılık: %96 ⇒ diğer radyolojik metodlardan üstün.<br />
Pyojenik VO (PVO)’un MR bulguları:<br />
- Vertebra “end<br />
plate”lerinin<br />
lerinin düzensizliği i <strong>ve</strong> destrüksiyonu<br />
- T2 ağıa<br />
ğırlıklı görüntülerde diskin sinyal intensitesinde artış<br />
- Komşu <strong>ve</strong>rtebra cisimciklerinde kemik destrüksiyonu<br />
ksiyonu, , T1’de<br />
düşük, T2’de artmış<br />
intensite<br />
- Yumuşak doku değişiklikleri<br />
iklikleri<br />
*Jung<br />
NY, et al. AJR Am J Roentgenol 2004 Jun; ; 182(6): 1405-10<br />
10
Pyojenik VO:
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
Tüberküloz VO (TVO)’in MR bulguları*:<br />
- T1 ağıa<br />
ğırlıklı görüntülerde sınırlars<br />
rları hafif sinyal artışı<br />
ışıyla<br />
belirgin lezyonlar<br />
- T2 ağıa<br />
ğırlıklı görüntülerde sinyal artışı<br />
şeklinde kemik<br />
lezyonu<br />
- Para<strong>ve</strong>rtebral yumuşak doku absesi (%50)<br />
- Epidural tutulum<br />
*Sharma<br />
P. Skeletal Radiol 2003 May; 32(5): 279-85
Tüberküloz<br />
VO’in<br />
MR bulguları:
TVO
TVO
TVO
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TANI<br />
Brusellar VO (BVO)’ in MR Bulguları:<br />
Fokal tutulum;<br />
- lomber bölge sıks<br />
- <strong>ve</strong>rtebra “end<br />
plate” lerinde erozyon <strong>ve</strong> skleroz<br />
- intakt disk<br />
Diffüz tutulum;<br />
- komşu <strong>ve</strong>rtebraların tutulumu<br />
- aradaki diskin tutulumu<br />
- orta derece epidural yayılım<br />
al-Shahed<br />
MS, et al. Radiographics 1994 Mar; 14(2): 333-48
Brusellar VO’ in MR Bulguları:
BVO
BVO
• Servikal omurga: % 6.5 – 8<br />
• Torasik omurga: % 33 - 35<br />
• Lomber omurga: % 48 - 59<br />
*Colmenero<br />
JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715.<br />
715.<br />
Krogsgaard MR et al. Acta Orthop Scand 1998; 69(5): 513- 517
BERONİUS M. VE ARKADAŞLARININ TANI KRİTERLER<br />
TERLERİ*<br />
Table 1. Diagnostic criteria for VO<br />
Diagnostic criteria<br />
A Biopsy with a picture of osteomyelitis<br />
B Positi<strong>ve</strong> bacterial culture from biopsy<br />
C Blood culture in at least 2 bottles<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Local or radiating pain and/or neurological deficiencies<br />
Morphological examinations indicating VO on at least one of:<br />
Plain X-ray<br />
MRI<br />
CT<br />
Skeletal scintigraphy<br />
Signs of acute inflammatory reaction with at least one of the following:<br />
CRP ≥ 30 µg/l<br />
ESR ≥ 30 mm/h<br />
Temperature ≥ 38°C<br />
Definition<br />
Definiti<strong>ve</strong> VO<br />
Probable VO<br />
Possible VO<br />
A + B or<br />
E and at least one of A, B or C<br />
A or B or E + F<br />
D and either C or E<br />
*Beronius<br />
M, et al. Scand J Infect Dis 2001 33: 527-532.<br />
532.
Table 1. Diagnostic criteria for VO<br />
Diagnostic criteria<br />
A Biopsy with a picture of osteomyelitis<br />
B Positi<strong>ve</strong> bacterial culture from biopsy<br />
C Blood culture in at least 2 bottles<br />
D Local or radiating pain and/or neurological deficiencies<br />
E Morphological examinations indicating VO on at least one of:<br />
Plain X-rayX<br />
F<br />
MRI<br />
CT<br />
Skeletal scintigraphy<br />
Signs of acute inflammatory reaction with at least one of the following:<br />
CRP ≥ 30 µg/l<br />
ESR ≥ 30 mm/h<br />
Temperature ≥ 38°C<br />
Temperature<br />
Definition<br />
Definiti<strong>ve</strong> VO<br />
Probable VO<br />
Possible VO<br />
A + B or<br />
E and at least one of A, B or C<br />
A or B or E + F<br />
D and either C or E
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- AYIRICI TANI<br />
Dejeneratif hastalıklar<br />
Herniye nükleus<br />
pulposus<br />
“Back<br />
Strain”<br />
Vertebral maligniteler (primer<br />
<strong>ve</strong>ya metastatik)<br />
Spinal stenosis<br />
Fibromyozitler<br />
Yansıyan ağrıa
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT T TEDAVİSİ<br />
İnfeksiyon<br />
Hastalıklar<br />
kları<br />
Uzmanı<br />
Nöroradyolog<br />
Nöroşirürjirji Uzmanı<br />
Ortopedist
Back Pain:<br />
- Non mechanical<br />
- Fe<strong>ve</strong>r<br />
- Constitutional symptoms<br />
- Neurologic invol<strong>ve</strong>ment<br />
Simple X-Rays<br />
+ -<br />
Vertebral osteomyelitis<br />
MRI or CT<br />
MRI<br />
+ - Other diagnosis<br />
Vertebral osteomyelitis Endocarditis suspected Echocardiogram<br />
With se<strong>ve</strong>re neurologic<br />
invol<strong>ve</strong>ment, instability, or<br />
abscess of big size<br />
Without se<strong>ve</strong>re neurologic<br />
invol<strong>ve</strong>ment, instability, or<br />
abscess of big size<br />
Surgery<br />
Blood cultures<br />
Serology for Brucella spp<br />
Belzunegui J, et al. Clin and Exper Rheum 1999; 17: 447-452.<br />
452.
With se<strong>ve</strong>re neurologic<br />
invol<strong>ve</strong>ment, instability, or<br />
abscess of big size<br />
Without se<strong>ve</strong>re neurologic<br />
invol<strong>ve</strong>ment, instability, or<br />
abscess of big size<br />
Blood cultures<br />
Serology for Brucella spp<br />
+ -<br />
Aetiologic diagnosis<br />
Needle aspiration<br />
Surgery<br />
+ -<br />
Specific treatment<br />
Empiric treatment<br />
Failure Healing Acute Chronic<br />
Antibacterial drugs<br />
Antituberculous drugs<br />
Failure<br />
Healing<br />
Belzunegui J, et al. Clin and Exper Rheum 1999; 17: 447-452<br />
452
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TEDAVİ<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tedavinin amaçlar<br />
ları:<br />
Ağrıyı dindirmek<br />
Nörolojik<br />
defisiti önlemek / ortadan kaldırmak<br />
Omurga stabilitesini sağlamak<br />
İnfeksiyonu<br />
eradike etmek<br />
Nüksü önlemek<br />
ANTİBİYOTERAP<br />
YOTERAPİ:<br />
• 4 haftadan kısa k<br />
süreli s<br />
parenteral tedavinin başar<br />
arısızlık k oranı yüksek<br />
.<br />
(% 25 nüks<br />
!)<br />
PVO: : IV 4-64<br />
6 hafta + 4-124<br />
hafta po<br />
TVO: : 4’lü4<br />
2 ay + 2’li 2<br />
7-107<br />
ay<br />
BVO: Doxycycline + Rifampisin 3 ay po + Streptomisin IM 3 hafta<br />
Ozuna RM, Delamerter RB. Orthop Clin North America Jan 1996,(27): 87-94<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715<br />
715
PYOJENİK K SPONDİLOD<br />
LODİSKİT-TEDAVİ<br />
MICROORGANISM<br />
S. aureus (MSSA)<br />
S. aureus (MRSA)<br />
S. pneumoniae<br />
Gr. AβH A Streptococci<br />
Enterococcci<br />
H. influenzae<br />
K. pneumoniae<br />
E. coli<br />
P. aeruginosa<br />
S. marcescens<br />
Salmonella spp.<br />
Bacteroides spp.<br />
Penicillin G U q8h iv<br />
Ampicillin 2g q4h iv +/- Gentamicin<br />
Ceftriaxone 1g q12h iv<br />
Ceftriaxone 1g q12h iv<br />
Cefazolin 1g q8h iv<br />
Ciprofloxacin 400mg q12h iv /<br />
Ceftazidim 1g q8h iv<br />
Ceftriaxone 1g q12h iv<br />
Ciprofloxacin<br />
PRIMARY AGENT<br />
Nafcillin / oxacillin 2g q6h iv<br />
Vancomycin 1g q12h iv<br />
Penicillin G 5x10 6 U q6h iv,<br />
Ceftriaxone 1g q12h iv<br />
Clindamycin 600mg q8h iv<br />
ALTERNATIVE AGENTS<br />
Cefazolin, Vancomycin, Rifampisin<br />
Linezolid + Rifampisin<br />
Cefazolin, Vancomycin<br />
Cefazolin, Vancomycin<br />
Vancomycin +/- Gentamicin<br />
TMP-SMX<br />
Ciprofloxacin, Piperacillin,<br />
Carbapenems<br />
Ciprofloxacin, Ceftriaxone,<br />
Carbapenems<br />
Piperacillin + Aminoglycoside,<br />
Carbapenems<br />
Carbapenems, Ciprofloxacin<br />
(according<br />
to susceptibility)<br />
Metronidazol, Carbapenems<br />
Mandell, Douglas, Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2005; 1: 1324<br />
Anthony RD, et al., Acute and chronic osteomyelitis. Infections in Bone and Joints.
BRUSELLAR SD-TEDAV<br />
TEDAVİ<br />
• 12 Brusellar spondilitli hasta;<br />
- Doksisiklin + streptomisin<br />
- Doksisiklin + rifampisin <strong>ve</strong>ya<br />
- Ofloksasin + rifampisin<br />
• 3 ay süre ile kullanılmış.<br />
• Başarı: %100<br />
Taşova Y, et al. Osteoarticular invol<strong>ve</strong>ment of brucellosis in Turkey.<br />
Clin Rheumatol 1999;18(3):214-9.
BRUSELLAR SD-TEDAV<br />
TEDAVİ<br />
• Brusellar spondilodiskitli 35 olgu incelemesi<br />
• Antimikrobiyal tedavi süresi:<br />
Klinik yanıt, epidural <strong>ve</strong>ya para<strong>ve</strong>rtebral apse varlığına göre 45-535<br />
gün (ortalama 120 gün [%83’ü>90 gün])<br />
• Tedavide kullanılan antibiyotikler:<br />
- 27 (%80) hasta Doksisiklin + Aminoglikozid<br />
- 7 (%20) hasta Doksisiklin + Rifampisin<br />
• Cerrahi tedavi: Spinal epidural tutulumu olan 1 hasta<br />
• Tedaviye yanıtsızlık: 9 (%26) hasta<br />
• Relaps: 5 (%14)<br />
Solera J et al. Clin Infect Dis 1999 Dec;29(6):1440-1449.
BRUSELLAR SD-TEDAV<br />
TEDAVİ<br />
Brusellar spondilitte 5 farklı tedavi rejiminin karşılaştırıldığı<br />
prospektif randomize çalışma (n=102)<br />
1.Grup: Streptomisin (1gr/gün) 15 gün + Tetrasiklin (2<br />
gr/gün) 45 gün<br />
2.Grup: Streptomisin (1gr/gün) 15 gün + Doksisiklin (200<br />
mg/gün) 45 gün<br />
3.Grup: Doksisiklin + Rifampisin (15 mg/kg/gün) 45 gün<br />
4.Grup: Ofloksasin (2x200 mg/gün) + Rifampisin 45 gün<br />
5.Grup: Streptomisin (1gr/gün) 15 gün + Doksisikin 45 gün<br />
+ Rifampisin 45 gün<br />
Bayındır Y, et al. J Chemother 2003 Oct; 15(5): 466-71
BRUSELLAR SD-TEDAV<br />
TEDAVİ<br />
Tedavi<br />
Tedaviye<br />
Yanıt<br />
Nüks<br />
Tedavi<br />
başar<br />
arısızlığı<br />
S + T<br />
% 90<br />
-<br />
% 10<br />
S + D<br />
% 81<br />
-<br />
% 19<br />
D + R<br />
% 75<br />
% 10<br />
% 15<br />
O + R<br />
% 48<br />
% 26<br />
% 26<br />
S + D + R<br />
% 100<br />
-<br />
% 0<br />
Brusellar spondilit tedavisinde Streptomisin + Doksisiklin +<br />
Rifampisin kombinasyonu önerilmektedir.<br />
Bayındır Y, et al. Comparison of fi<strong>ve</strong> antimicrobial regimens for the<br />
treatment of brucellar spondylitis: a prospecti<strong>ve</strong>, randomized study.<br />
J Chemother 2003 Oct; 15(5): 466-71
POTT HASTALIĞI-TEDAV<br />
TEDAVİ<br />
• İzoniazid (5 mg/kg/gün)<br />
• Rifampisin (10 mg/kg/gün )<br />
• Pirazinamid (15 mg/kg/gün )<br />
• Etambutol (25mg/kg/gün)<br />
2 ay<br />
• İzoniazid (5 mg/kg/gün)<br />
• Rifampisin (10 mg/kg/gün)<br />
10 ay
FUNGAL SPONDİLOD<br />
LODİSKİT-TEDAVİ<br />
Candida spp.<br />
Fluconazole: : 400 mg/ gün g n iv<br />
Amphotericin B: : 0.5-0.6 0.6 mg/ kg/ gün g n iv<br />
Amphotericin B- Lipid complex : 5 mg/ kg/ gün g n iv ( 2 saatte infüzyon<br />
zyon)<br />
Liposomal Amphotericin B : 3-53<br />
5 mg/ kg/ gün g n iv ( 2 saatte infüzyon<br />
zyon)<br />
Aspergillus spp.<br />
Itraconazole: : 200mg q8h 4 gün, g<br />
sonra 200 mg q12h po<br />
Amphotericin B: : 0.5-0.6 0.6 mg/ kg/ gün g n iv<br />
Amphotericin B- Lipid complex : 5 mg/ kg/ gün g n iv ( 2 saatte infüzyon<br />
zyon)<br />
Liposomal Amphotericin B : 3-53<br />
5 mg/ kg/ gün g n iv ( 2 saatte infüzyon<br />
zyon)<br />
Mandell, Douglas, Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, 2: 2669, 2681-2682
İmmobilizasyon:<br />
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- TEDAVİ<br />
( 3-43<br />
4 ay) özellikle<br />
torasik <strong>ve</strong> lomber infeksiyonda belirgin klinik iyileşme olana<br />
dek yatak istirahati.<br />
Sürekli yatak istirahati çoğunlukla gerekli değil.<br />
Omurganın n dışd<br />
ışarıdan stabilizasyonu: 8-128<br />
hafta<br />
Ortez (“brace”):<br />
torakolomber <strong>ve</strong>ya lumbosakral lezyon<br />
Collar / halo: servikal lezyon
CERRAHİ ENDİKASYONLAR<br />
(BVO’de<br />
daha nadir, PVO <strong>ve</strong> TVO’de<br />
daha sık*) s<br />
‣ açık k biyopsi<br />
‣ klinik olarak önemli, büyük b k boyutlu abse<br />
‣ spinal kord basısı<br />
‣ (ciddi) nörolojik n<br />
defisit<br />
‣ belirgin deformite varlığı<br />
ığı/ deformiteye neden<br />
olabilecek belirgin destrüksiyon<br />
‣ stabilite kaybı<br />
‣ uygun medikal tedaviye yanıts<br />
tsızlık<br />
,<br />
Belzunegui J, et al. Clin and Exper Rheum 1999; 17: 447-452.<br />
452.
Epidural Abse
Epidural Abse
Paraspinal Abse
Psoas Absesi
Psoas Absesi
Psoas Absesi
Çalışma<br />
Hasta<br />
sayısı<br />
Medikal<br />
Ted.<br />
Medikal +<br />
Cerrahi<br />
Ted.<br />
Ciddi<br />
fonk.<br />
sekel<br />
Nüks<br />
Ölüm<br />
McHenry MC, et al.<br />
Cle<strong>ve</strong>land, USA<br />
253<br />
% 57<br />
%43<br />
%31<br />
%14<br />
%11<br />
Colmenero JD, et al.<br />
Spain<br />
219<br />
54.3<br />
% 45.6<br />
% 32.3<br />
% 4.8<br />
% 3.2<br />
Belzunegui J, et al.<br />
Spain<br />
62<br />
% 81<br />
% 19<br />
% 3<br />
Beronius M, et al.<br />
Sweden<br />
58<br />
% 78<br />
% 22<br />
% 2<br />
% 10<br />
Chelsom J, et al.<br />
Norway<br />
40<br />
% 57<br />
% 43<br />
% 12.5<br />
Batırel<br />
A, <strong>ve</strong> ark.<br />
Türkiye<br />
70<br />
% 67<br />
% 33<br />
% 3<br />
% 3<br />
McHenry MC, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715<br />
715<br />
Belzunegui J, et al. Clin and Exper Rheum 1999; 17: 447-452.<br />
452.<br />
Beronius M, et al. Scand J Infect Dis 2001 33: 527-532.<br />
532.<br />
Chelsom J, Solberg CO. Scand J Infect Dis 1998; 30: 147-151<br />
151<br />
Batırel A, <strong>ve</strong> ark. <strong>Klimik</strong> Kongresi, Kasım 2005, Antalya.
Vertebral Osteomyelitli 70 Olgu<br />
Tedavi<br />
Modeli<br />
Toplam<br />
BVO<br />
Sayı / Oran<br />
35 (% 50)<br />
TVO<br />
Sayı / Oran<br />
23 (% 33)<br />
PVO<br />
Sayı / Oran<br />
12 (% 17)<br />
Medikal Tedavi<br />
(%)<br />
Medikal+Cerrahi<br />
Tedavi (%)<br />
32 (% 91)<br />
3 (% 9)<br />
10 (% 43)<br />
13 (% 57)<br />
5 (% 42)<br />
7 (% 58)<br />
Nüks<br />
(Hasta sayısı)<br />
Ölüm<br />
(Hasta sayısı)<br />
-<br />
-<br />
1 (% 1.4)<br />
2 (% 3)<br />
1 (% 1.4)<br />
-<br />
Batırel A, <strong>ve</strong> ark. <strong>Klimik</strong> Kongresi, Kasım 2005, Antalya.
CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR<br />
KASYONLAR<br />
• Erken komplikasyonlar<br />
yara infeksiyonu<br />
sepsis<br />
plevral effüzyon<br />
pulmoner emboli<br />
BOS fistülü<br />
ileus<br />
ilerleyici nörolojik n<br />
defisit<br />
pnömoni<br />
• Geç komplikasyonlar<br />
ağrının n devamı<br />
ilerleyici kifoz<br />
graft rezorpsiyonu<br />
“nonunion”
SPONDİLOD<br />
LODİSKİT- İZLEM<br />
TEDAVİNİN N KESİLME KRİTERLER<br />
TERLERİ:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ağrının n geçmesi<br />
Hareket fonksiyonlarının n geri kazanımı<br />
Ateşin düşmesid<br />
ESH <strong>ve</strong> CRP düzeylerinin d<br />
gerilemesi<br />
İZLEM:<br />
• 6 ay boyunca ayda 1 kez<br />
<br />
<br />
ESH: Tedaviye yanıtın n oldukça a iyi göstergesi g<br />
4 haftalık k IV tedavi sonrası başlang<br />
langıç değerlerinin erlerinin 2/3’ü<br />
’üne gerilemeli (biyopsi tekrarı).<br />
Sürekli yüksekse y<br />
parenteral tedavi 2 hafta daha uzatılmal<br />
lmalı.*<br />
Kontrol MR: Klinik iyileşme olmasına rağmen<br />
progresyon izlenimi <strong>ve</strong>rebilir. #<br />
Colmenero JD, et al. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715.<br />
715.<br />
*Chelsom<br />
J, Solberg CO. Scand J Infect Dis 1998; 30: 147-151.<br />
151.<br />
# Carragee EJ, et al. Spine 1997; 22: 780-785<br />
785
• Tedavi başar<br />
arısızlığı:<br />
BVO <strong>ve</strong> PVO’ de 1 aylık; TVO’ de 3 aylık k tedavi sonrası;<br />
• semptomların n devamı / kötülek<br />
leşmesi<br />
• ESH <strong>ve</strong> CRP yüksekliy<br />
ksekliğinin inin devamı<br />
• görüntüleme bulgularının n kötülek<br />
leşmesi<br />
• Nüks<br />
ks: (%1-%22 %22 )<br />
Tedavi bitiminden sonra;<br />
• ağrının n tekrarlaması ya da şiddetlenmesi<br />
• açıklanamayan ateş, , gece terlemesi, kilo kaybı<br />
• ESH’nın <strong>ve</strong> CRP’nin<br />
tekrar yükselmesiy<br />
• yeni <strong>ve</strong>rtebral lezyonlar<br />
• tekrarlayan bakteremi<br />
McHenry MC, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50.<br />
*Calvo<br />
JM, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18(9): 452-6.
Sekel: % 40*<br />
• Rezidüel<br />
el ağrı: : % 37.5*<br />
• Hareket bozukluğu<br />
• Motor güçg<br />
üçsüzlük k <strong>ve</strong>ya paralizi<br />
• Nörojenik<br />
mesane<br />
Ölüm,<br />
rezidüel<br />
el disabilite <strong>ve</strong> ağrıa<br />
için in bağı<br />
ğımsız z risk<br />
faktörleri:<br />
• Tanıda gecikme<br />
• Nörolojik komplikasyon varlığı<br />
• Nozokomiyal infeksiyon<br />
McHenry MC, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50
Sonuçlar<br />
Optimum sonuç için; in; tanıyı düşünmek,<br />
erken tanı,<br />
patojenlerin i<strong>ve</strong>dilikle identifikasyonu,<br />
komplikasyonların n düzeltilmesi d<br />
<strong>ve</strong> uzun süreli s<br />
antimikrobiyal tedavi gereklidir.<br />
Bruselloz <strong>ve</strong> tüberkülozun yaygın n olduğu ülkemizde,<br />
pyojenik <strong>ve</strong>rtebral osteomyelitlerin ayırıcı tanısında<br />
nda<br />
bu iki infeksiyonun da mutlaka düşünülmesi d<br />
<strong>ve</strong> onlara<br />
yönelik tetkiklerin de yapılmas<br />
lması gerekir.<br />
Görüntüleme eşlie<br />
liğinde inde perkütan<br />
biyopsi <strong>ve</strong>ya true-cut<br />
biyopsi etiyolojik tanı <strong>ve</strong> spesifik tedavi için i in çok<br />
önemlidir.<br />
Ateş, lökositoz<br />
<strong>ve</strong>ya ESH yüksekliy<br />
ksekliğinin inin olmayışı<br />
tanıyı<br />
ekarte ettirmez.
Sonuçlar<br />
Nörolojik statü <strong>ve</strong> omurga stabilitesi yakından<br />
izlenmelidir.<br />
Uzamış<br />
klinik seyir, torasik tutulum, ateşin olmayışı<br />
ışı,<br />
spinal deformite, , nörolojik n<br />
defisit, para<strong>ve</strong>rtebral <strong>ve</strong>ya<br />
epidural kitle TVO’de<br />
anlamlı derecede daha sıkts<br />
ktır.<br />
Cerrahi tedavi gereksinimi, ciddi fonksiyonel sekel<br />
PVO <strong>ve</strong> TVO’de<br />
daha sıkts<br />
ktır.<br />
BVO, PVO, TVO arasındaki klinik, radyolojik,<br />
prognostik farklılıklar klar etkeni işaret i<br />
edebilir <strong>ve</strong><br />
mikrobiyolojik tanı gerçekle<br />
ekleşene ene kadar başlang<br />
langıç<br />
empirik tedaviyi belirleyebilir.
Change language