Nocardia spp - Klimik
Nocardia spp - Klimik
Nocardia spp - Klimik
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
C1q eksikliğine bağlı nefritik<br />
sendrom tanılı immünyetmezlikli<br />
hastada multipl nokardiya<br />
abseleri ve klinik görünüm<br />
Dr. Meral SÖNMEZOĞLU<br />
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi<br />
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD
Giriş<br />
• Bağışıklığı baskılanmış hastalar (primer veya<br />
sekonder) çeşitli infeksiyonlar için risk<br />
altındadır.<br />
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı<br />
gelişen baskılanma da düşük düzeyde risk<br />
oluşturur.
Steroid-Bağışıklık sistemi<br />
• Kortikosteroidler, immüniteyi baskıladıkları için<br />
enfeksiyonlara yatkınlık artar; özellikle hücresel<br />
immünitenin baskılanması, bakteriyel, viral ve<br />
fungal enfeksiyonların gelişmesini kolaylaştırır
<strong>Nocardia</strong> infeksiyonları<br />
• <strong>Nocardia</strong> <strong>spp</strong> fırsatçı mikroorganizmalar olup,<br />
sıklıkla hücresel immünite ile ilgili defekti<br />
olanlar hastalarda infeksiyon nedenidir.<br />
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı, kanserler,<br />
lokalize pulmoner hastalık belirlenmiş risk<br />
faktorleridir .<br />
• Diğer ilişkili durumlar transplantasyon sonrası,<br />
diabetes mellitus, alkol veya İV ilaç bağımlılığı,<br />
HIV, kronik granulomatoz hastalık olarak<br />
bildirilmiştir
Olgu<br />
• 36 yaşında erkek hasta<br />
• Serbest meslek<br />
• Kronik sinüzit<br />
• Mart 2012 sinüzit operasyonu<br />
• Tetkiklerinde BUN 28 Kreatinin: 2.21 bulunmuş<br />
• Postop aynı sonuçlarla nefrolojiye<br />
yönlendirilmiş
Olgu<br />
• 1 yıldır şiddetli baş ağrısı nedeniyle sürekli<br />
cataflam kullanımı hikayesi, tübülointerstisyel<br />
nefrit?<br />
• TA: 150/110 mmHg<br />
• TİT: +++ protein, dismorfik eritrosit<br />
• Cr: 3, BUN: 25<br />
• USG'de böbrek boyutları normal, parenkim<br />
ekojenitesi artmış
Tetkikler<br />
Mikroalbumin, idrar, spot* H 9060 mg/L < 20<br />
Kreatinin, idrar, spot* 193 mg/dL 39 - 259<br />
Albumin/Kreatinin oranı* H 4698 mg/g krea.< 30<br />
BUN* H 31 mg/dL 6 - 20<br />
Kreatinin* H 2.74 mg/dL 0.7 - 1.2
Böbrek biyopsisi<br />
• Histopatolojik tanı: tübülointerstisyel nefrit<br />
bulguları, glomerüllerin %25 inde segmental<br />
skleroz, belirgin mezangial matrix,<br />
immünfloresan mik IgM, C3 ve C1q birikimi,<br />
• Tedavi: Endoksan ve prednol 80 mg
Takip<br />
• Nisan 2012 den sonra hasta başka bir merkezde<br />
tedavisine devam etti.<br />
• 27.09.2012 tekrar nefrolojiye başvurdu.<br />
• Yakınmaları: baldır ağrıları ve ateş<br />
• Yaklaşık bir aydır her iki baldırında yürüme<br />
zorluğuna neden olan ağrı ve şişlikler ve<br />
akşamları ateş yakınması vardı.<br />
• Tedavisi: Siklofosfamid, prednol ve<br />
mycophenolate mofetil
Öykü<br />
• Yakınmaları nedeniyle takip eden hekimin<br />
önerisiyle üç hafta önce fizik tedavi ancak ancak<br />
yakınmaları artmış.<br />
• Kendisi tekrar tanı koyan hekimine başvurmuş.<br />
• Fizik muayenesinde ateş:37.7° C, her iki krural<br />
bölgede flüktüasyon veren abseler tespit edildi.<br />
• Göğüs önduvarında sağ tarafta eritem görüldü.<br />
Sistem muayenelerinde patoloji tespit edilmedi.<br />
• US görüntüleme ve apselerin drene edilmesi<br />
planlandı.
Tetkikler (27.09.2012)<br />
WBC 31.90<br />
Ne% 94.7<br />
Hb<br />
Hct<br />
10.4<br />
31.4<br />
ESR 115<br />
CRP 93.5<br />
Kreatinin 0.95<br />
Albümin 2.95
Tetkikler<br />
• Nefroloji abselerin drenajı için hastayı ortopedi<br />
kliniğine yönlendirildi.<br />
• Enfeksiyon konsültasyonu<br />
• Alt ekstremite US görüntüleme yapıldı<br />
• İğne aspirasyon yapıldı, kültüre gönderildi.<br />
• Gram boyamada bol PNL görüldü,<br />
mikroorganizma görülmedi.
Alt ekstremite US<br />
• Sol kruris posterior lateral kesimde 58x30 mm<br />
çapında abse ile uyumlu olabilecek kolleksiyon<br />
izlenmektedir. Ayrıca kruris arkasında AP çapı<br />
35 mm olan geniş abse ile uyumlu başka bir<br />
odak izlenmektedir<br />
• Sağ diz ve bacak posteriorda yaygın apse ile<br />
uyumlu görünümler izlenmektedir.
Batın US<br />
• Sağ karın ön duvarında subkostal alanda şişlik<br />
palpe edilen lokalizasyonda 19x7 mm<br />
boyutlarında apse ile uyumlu olabilecek<br />
görünüm izlenmektedir.<br />
• Hastaya iv daptomycin başlandı.
Operasyon (28.09.2012)<br />
• 1. gün<br />
• Her iki krural bölgeden insizyonla drenaj<br />
yapıldı. Pürülan abse materyeli boşaltıldı, yer yer<br />
nekrozlu alanlar temizlendi.<br />
• Sağ karın cilt altı abse boşaltıldı.<br />
• Tedaviye seftriakson ve metronidazol eklendi.
29.09.2012<br />
• 2. gün<br />
• Ateşi düştü, yakınması kalmadı<br />
• Alınan örneklerde gram pozitif basiller görüldü<br />
• Kültürlerde üreme başlamadı
30.09.2012<br />
• 3. gün<br />
• Sağ gözde diplopi ve bulanık görme başladı.<br />
• Strabismus tespit edildi ve göz konsültasyonu<br />
istendi.<br />
• Göz konsültasyonu: Yukarı ve sağa bakışta<br />
binoküler diplopi, parsiyel 3. sinir parezisi<br />
• Abdominal, toraks BT ve kranyal MR planlandı
01.10.2012<br />
• 4. gün<br />
• Kranyal MR: Mezensafalon sağ lateralinde,<br />
yaklaşık 10 mm çapta, her iki serebral hemisfer<br />
düzeyinde, en büyükleri sağda insüler korteks<br />
anteriorunda, solda parietal lob parasagital<br />
kesimde izlenen, çok sayıda, diffüzyon kısıtlılığı<br />
gösteren kitlesel lezyonlar izlenmiştir.<br />
Lezyonların çevresinde ılımlı ödem etkisi eşlik<br />
etmektedir.
36 yo, m<br />
02.10.2012
01.10.2012<br />
Abdominal BT<br />
• Hepatosplenomegali.<br />
• Sol böbrekte perirenal yağ planlarında ödem<br />
inflamasyon ile uyumlu olabilecek yoğunluk<br />
artımları. İki ayrı lokalizasyonda subkapsuler<br />
USG'de anekoik vasıfta BT'de hipodens<br />
görünümde pyelonefrite sekonder eşlik eden<br />
apse kolleksiyonu ile uyumlu olabilecek<br />
görünümler dikkati çekmektedir
01.10.2012<br />
Toraks BT<br />
• Sağ akciğer üst lob posterior segmentte, sol<br />
akciğer üst lobda ve sol akciğer alt lob süperior<br />
segmentte tanımlanan bazılarında kaviter<br />
komponentinde olduğu konsolidasyon eşlik eden<br />
buzlu cam imajları tree-in bud görünümleri<br />
ve silik sınırlı nodüler yoğunluklar
Konsültasyonlar<br />
• Göz: Sağ göz kapama ve takip önerdi<br />
• Nöroloji: Takip<br />
• Nöroşirürji: Lezyonlara ulaşım zor, medikal<br />
tedavi, takip ve antikonvülzan başlanması<br />
• Göğüs Hastalıkları: Öneri yok<br />
• Nefroloji: Prednol dozu düşürüldü, diğer<br />
immünsüpresan tedaviler kesildi.
01.10.2012<br />
• Kültürlerde üreme yok, boyamalarda asit fast<br />
boyanma dikkati çekti<br />
• Gram boyamada filamentöz basiller<br />
görüldü.<br />
• İmmünsüpresyon<br />
• Yaygın abseler<br />
• Aktinomikoz olasılığı düşünüldü.<br />
• Tedavi:TMP-SMX, İmipenem ve Amikasin
Tetkikler<br />
Tarih 27.09.12 28.09.12 29.09.12 01.10.12 03.10.12<br />
WBC 31.9 22.7 16.24 14.8 10.2<br />
Ne% 94.7 94.2 89.5 93.3 88.0<br />
CRP 93.5 156.9 161.7 74<br />
Kreatinin 0.9 1.12 0.9
12.10.2012<br />
• 14. gün<br />
• Kültür: Aerob aktinomiçes
SDA besiyerindeki kültürü
%5 Koyun kanlı agardaki kültürü<br />
24 saatlik taze kültüründe koloniler karışıkmış gibi görünüyor,<br />
aynı kültürde farklı koloni morfolojileri görünüyor
İdentifikasyon<br />
API Coryne (Bio Merieux)<br />
• Rhodocococcus: ?<br />
Phoenix:<br />
• ?<br />
• Mevcut sistemlerde<br />
yapılamadı.<br />
• Antibiyogram verilemedi.
MIK sonuçları (E-test):<br />
duyarlı<br />
• Imipenem: 0.25 µg/ml<br />
• Sefotaksim: 2 µg/ml<br />
• Doksisiklin: 2 µg/ml<br />
• Sulfometaksazol-Trimetoprim: 0.032 µg/ml
03.10.2012<br />
• Quantiferon......NEGATİF
05.10.2012<br />
• Balgam ARB (-).....tüberküloz kültüründe üreme<br />
olmadı.
Dış laboratuvarda tiplendirme sonucu:<br />
<strong>Nocardia</strong> farcinica
Tetkikler<br />
Tarih 27.09.12 28.09.12 29.09.12 01.10.12 03.10.12 11.10.12 07.11.12<br />
WBC 31.9 22.7 16.24 14.8 10.2 10.7 8.4<br />
Ne% 94.7 94.2 89.5 93.3 88.0 81.3 69.6<br />
CRP 93.5 156.9 161.7 74 36.1 5.2<br />
Kreatinin 0.9 1.12 0.9 1.09 1.55
07.11.12<br />
• Tedavinin 6. haftasında genel durum düzelmesi<br />
ile taburcu edildi.<br />
• Tedavi altı ay parenteral kombine, devamında<br />
TMP-SMX ile bir yıl devam edilmesi planlandı.<br />
• Kontrollerinde şaşılık, diplopi düzeldi.
06.03.13<br />
• Tedavinin 6. ayında hiç yakınması yok<br />
• Kranyal MRG abse görülmedi.<br />
• Abdominal ve torakal görüntülemelerde lezyon<br />
• Tedavi TMP-SMX ile bir yıla tamamlanacak.
36 yo, m<br />
10.10.2012 05.12.2012 06.03.2013
36 yo, m<br />
10.10.2012 05.12.2012 06.03.2013
10.10.2012 06.03.2013
NOKARDİYOZ
<strong>Nocardia</strong><br />
• <strong>Nocardia</strong>, aerob üreyen, gram-pozitif basil,<br />
• Direk mikroskopta dallanan hif benzeri<br />
filamentöz görünümlüdür.<br />
• <strong>Nocardia</strong> hücre duvarındaki mikolik asit<br />
kompozisyonuna bağlı asit-fast boyanma<br />
gösterir, modifiye Kinyoun asit-fast boya ile<br />
boyanır (dekolorize etmek için 1% sulfurik asit).<br />
• Taksonomisi hala devam eden bir bakteri<br />
• 50 den fazla cins tanımlanmış
<strong>Nocardia</strong><br />
• Mikobakterilerden farklı olarak <strong>Nocardia</strong><br />
mikroskopide noktasal boyanır.<br />
• <strong>Nocardia</strong>, Gram boyada Actinomyces sp benzer<br />
ancak, Actinomyces species asit-fast değildir ve<br />
anaerob koşullarda ürer.
Downloaded from: StudentConsult (on 19 October 2012 01:53 AM)<br />
© 2005 Elsevier
Downloaded from: StudentConsult (on 19 October 2012 01:53 AM)<br />
© 2005 Elsevier
Beyin biyopsisinde aspire edilen pu materyalinin<br />
Gram boyamasında dallanan <strong>Nocardia</strong> fi lamanları.
-Gram ve modifiye Aside dirençli boyalar
<strong>Nocardia</strong><br />
• <strong>Nocardia</strong> toprak, sebze ve diğer organik<br />
maddeler, durgun ve tuzlu sularda bulunabilir,<br />
ve fırsatçı infeksiyon olarak ortaya çıkar.<br />
• <strong>Nocardia</strong> ve Rhodococcus; <strong>Nocardia</strong>ceae<br />
familyası içinde yer alır,<br />
• Mycobacterium, Corynebacterium, Gordona,<br />
and Tsukamure nın da bulunduğu suborder<br />
“aerobic actinomycetes” içindedir.
Tanı<br />
• <strong>Nocardia</strong> fırsatçı organizmadır, ancak 1/3 hasta<br />
bağışıklığı baskılanmamış hastalardır.<br />
• İzole edildiğinde (solunum, vücut sıvıları, vs)<br />
komensal veya kontaminan olarak<br />
düşünülmemelidir.
Riskli gruplar<br />
• Hücresel bağışıklık yetmezliği olan hastalar daha<br />
yüksek riskli ;<br />
• Lenfoma ve diğer maliniteler,<br />
• Human immunodeficiency virus infeksiyonu,<br />
• Solid-organ ve hematopoietic stem cell<br />
transplant hastaları<br />
• Uzun süreli steroid alan hastalar<br />
• Hücre aracılı bağışıklığı baskılayan ilaç kullanan<br />
hastalar
Yerleşim<br />
• Pulmoner nokardiyoz en sık görülen klinik tablo,<br />
primer bakteriyel bulaş inhalasyonla olur.<br />
• Semptomlar subakut-kronik olabilir.<br />
• Ekstrapulmoner nokardiyoz daha az sık ve<br />
hematojen yayılımla veya nekrotizan pnömonin<br />
komşuluğunda plevra, perikard ve mediyastene<br />
olur.<br />
Medicine 2009 Jul;88(4):250-61<br />
J Lab Clin Med 2005;145 (3):156-162.
Yerleşim<br />
• Merkezi sinir sistemi en sık ekstrapulmoner<br />
yerleşim (%70)*<br />
• Bir veya birden fazla abse olabilir<br />
• Serebral nokardiyoz sıklıkla pulmoner hastalıkla<br />
birliktedir, ancak izole MSS hastalığı da<br />
oluşabilir.<br />
• İmmünkompetan kişilerde serebral nokardiyoz<br />
az görülür.<br />
*Clin Microbiol Rev. 1994;7(2):213-264.<br />
Medicine. 2009 Jul;88(4):250-61
Antibiyotik duyarlılık paternleri<br />
Mayo Clin Proc. 2012;87(4):403-407
SONUÇ<br />
• Nokardiya beyin abseleri nadir merkezi sinir<br />
sistemi enfeksiyonlarındandır<br />
• %34 lere varan yüksek mortalitesi nedeniyle<br />
immünyetmezliği olan hastalarda gelişen multipl<br />
abse ve beyin abselerinde klinik şüphe ve erken<br />
ampirik tedavi gerektirir<br />
J LabClin Med 2005;145:156–62
TEŞEKKÜR EDERİM
Yildiz O, Alp E, Tokgoz B, et al. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatoliaregion of Turkey: treatment and outcome.<br />
Clin Microbiol Infect 2005; 11: 495-9.<br />
Dikensoy O, Filiz A, Bayram N, et al. First report of pulmonary <strong>Nocardia</strong> otitidiscaviarum<br />
infection in an immunocompetent patient from Turkey. Int J Clin Pract 2004; 58: 210-3.<br />
Bülüç M, Öngen B, Gürler N. N.asteroides’in etken olduğu bir akciğer infeksiyonu olgusu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 273-7.<br />
Kayacan, S. M., A. Turkmen, H. Alis, M. Imer, O. Barlas, S. T. Ecder, A. Yildiz, A. E. Aydin, U. Eldegez, and M. S. Sever. 2001. Successful therapy<br />
combined with surgery for severe post-transplant nocardiosis. J. Nephrol. 14:304–306.<br />
Ozturk S, Tufan F, Alişir S, et al. A case of isolated <strong>Nocardia</strong> asteroides brain abscess in a kidney transplant recipient. T<br />
ransplant Proc. 2006; 38(9): 3121-4.<br />
Ozgenc O. Nokardiyoz sağaltımında karşılaşılan sorunlar. <strong>Klimik</strong> Derg. 2007; 20(Suppl. 1): 36-8.<br />
Gezici AR, Daglioglu E, Ergungor F, Okay O, Polat O. Cerebral abscess caused by <strong>Nocardia</strong> nova. Neurol Neurochir Pol. 2008;42(2): 153-6.<br />
Yıldız O. Nokardiyoz: epidemiyoloji ve klinik ozellikler. <strong>Klimik</strong> Derg. 2007; 20(Suppl. 1): 27-9.<br />
Gokalp HZ, Şekerci Z, Taşdemiroğlu E, Birler K, Tural D. Multipl serebral Nokardia absesi ve tedavisi. Turk Noroşirurji Derg.1990; 1(4): 197-200.<br />
Cavusoglu H, Kaya RA, Türkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical<br />
and medical approach during an 11-year period. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E9. [Medline<br />
Hakan T, Ceran N, Erdem I, et al. Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. J Infect. May 2006;52(5):359-66.<br />
Unal O, Sakarya ME, Kiymaz N, et al. Brain abscess drainage by use of MR fluoroscopic guidance. Am J Neuroradiol. 2005;26(4):839-42. [<br />
Kutlay M, Colak A, Yildiz S, et al. Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with hyperbaric oxygen therapy in the<br />
management of bacterial brain abscesses. Neurosurgery. Dec 2005;57(6):1140-6;<br />
Demir MK, Hakan T, Kilicoglu G, et al. Bacterial brain abscesses: prognostic value of an imaging severity index. Clin Radiol. Jun 2007;62(6):564-72.<br />
Oszoyoglu AA, Kirsch J, Mohammed TL. Pulmonary nocardiosis after lung transplantation: CT findings in 7 patients and review of the literature.<br />
J Thorac Imaging 2007; 22:143-148.<br />
Karakan Y, Elbek O, Uyar M, et al. <strong>Nocardia</strong> transvalensis infection in an immunocompetent patient reported from Turkey. Tuberk Toraks 2007; 55:295-298.<br />
Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and <strong>Nocardia</strong> pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12:228-234.
Steroid-Bağışıklık sistemi<br />
• Kortikosteroid kullanımı: >10mg, üç haftadan<br />
uzun kullanım<br />
• Hücre içi sinyal mekanizmasının bozulması,<br />
translasyon inhibisyonu<br />
• Proinflamatuvar sitokin salınımı azalır.<br />
• Nötrofil ve makrofaj adezyonunu bozar<br />
• Antijen sunumunu, MHC ClassII ekspresyonunu<br />
bozar<br />
• Dolaşımdaki T lenfosit sayısını azaltır
Glukokortikoid-ilişkili bağışıklık baskılanması<br />
sonucu risk oluşan bakteriler<br />
• Enterobacteriaceae<br />
• Legionella micdadei<br />
• Listeria monocytogenes<br />
• Mycobacterium tuberculosis<br />
• Nontuberculous mycobacteria<br />
• <strong>Nocardia</strong> <strong>spp</strong><br />
• Rhodococcus equi<br />
• Salmonella <strong>spp</strong><br />
• Staphylococcus aureus<br />
• Streptococci