AteÅe EÅlik Eden Bazı Fizik Muayene Bulgularına YaklaÅım - Klimik
AteÅe EÅlik Eden Bazı Fizik Muayene Bulgularına YaklaÅım - Klimik
AteÅe EÅlik Eden Bazı Fizik Muayene Bulgularına YaklaÅım - Klimik
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Plevral efüzyon<br />
ve ateş<br />
Uzm.Dr. Derya ÖZTÜRK ENGİN<br />
Haydarpaşa a Numune Hastanesi<br />
İnfeksiyon<br />
Hastalıklar<br />
kları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Normalde viseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında az<br />
miktarda sıvıs<br />
bulunur.<br />
Plevra sıvısının pH ve glukoz içeriği i kan değerleri erleri ile aynıdır.<br />
Protein konsantrasyonu ise daha düşüktd<br />
ktür(2 g/dl<br />
altında).
Patogenez<br />
Plevral inflamasyon olmaksızın n gelişen<br />
en plevral efüzyonlarda<br />
zyonlarda,<br />
Hidrostatik basınç artar<br />
Onkotik basınç azalır<br />
Lenfatik drenaj bozulur.<br />
Plevra inflamasyonunda<br />
LPS<br />
Sitokinler<br />
Plevral permeabiliteyi değiştirir<br />
Kemokinler<br />
Bakteri hücre h<br />
duvarı ürünleri,<br />
plevral mezoteliyal hücrelere<br />
(PMCs)) bağlan<br />
lanır.<br />
IL-1<br />
IL-8<br />
ENA-78<br />
PAF<br />
TNF-α<br />
NO, ICAM-1, VCAM-1
Semptomlar altta yatan hastalığ<br />
ığa a göre g<br />
değişiklik iklik gösterir. g<br />
• Göğüs s ağrısıa<br />
• Dispne<br />
• Öksürük<br />
• Ateş<br />
Ancak bazı hastalar, sıvıya s<br />
rağmen semptomsuz olabilir.
<strong>Fizik</strong> muayene :<br />
Solunum seslerinde azalma<br />
Perküsyonda<br />
matite<br />
Vokal fremitus kaybı<br />
Frotman<br />
Plevral sıvılı olgularda toraks ile birlikte sistemik muayenenin<br />
dikkatli bir şekilde yapılmas<br />
lması önemlidir.<br />
Multiple lenfadenomegali } Tbc ? Lenfoma ?
Görüntüleme yöntemleriy<br />
Postero-anterior<br />
akciğer<br />
grafisi<br />
Lateral dekübit<br />
bitüs grafi<br />
(200 mL sıvı-kostofreniks<br />
açıda<br />
küntleşme)<br />
Ultrasonografi<br />
Bilgisayarlı toraks tomografisi<br />
Manyetik rezonans
D2<br />
Torasentez,<br />
• Efüzyonun<br />
etiyolojisinin<br />
aydınlat<br />
nlatılması<br />
• Klinik seyrin progresif olması<br />
durumunda yapılır.<br />
• Sıvı, aspire edilemeyecek kadar az ise<br />
• Klinik stabil seyrediyorsa<br />
• Efüzyon<br />
, konjestif kalp yetmezliğine ine bağlıysa<br />
(özellikle<br />
bilateral efüzyon<br />
varlığı<br />
ığında)<br />
• Yakın n dönemde d<br />
torasik veya abdominal cerrahi<br />
yapılm<br />
lmışsa<br />
torasentez gerekmez.
Slayt 7<br />
D2 D.O.Engin; 21.02.2006
Plevral sıvı<br />
Torasentez<br />
Plevra sıvı protein ve LDH ölçümü<br />
D1<br />
Plevra sıvısı /serum protein > 0.5<br />
Plevra sıvısı / serum LDH > 0.6<br />
Plevra sıvısı LDH > 2/3 serum değeri<br />
eri
Slayt 8<br />
D1 D.O.Engin; 27.12.2005
Transüda<br />
Eksüda<br />
Plevra sıvısı glukoz,amilaz<br />
Sitolojik inceleme<br />
Hücre sayımı ve tipi<br />
Kültür, boyama<br />
Tüberküloz yönünden y nden inceleme<br />
Amilaz yüksekliy<br />
ksekliği<br />
Özefagus<br />
rüptürü<br />
Pankreatik plevral fistül<br />
Malignite<br />
Glukoz
Pulmoner emboli ?<br />
(Spiral CT veya<br />
Akciğer görüntg<br />
ntülemesi)<br />
+<br />
Tbc için in plevra sıvısı<br />
inceleme<br />
-<br />
PE tedavisi<br />
Tüberküloz tedavisi<br />
Semptomlarda düzelmed<br />
Torakoskopi<br />
Açık plevral biyopsi<br />
Takibe al
Plevral sıvı incelemesi<br />
İnceleme<br />
Sonuç<br />
Olası neden<br />
Yorum<br />
Görünüm<br />
Bulanık<br />
İrinli<br />
Kanlı<br />
Şilotoraks, psödo<br />
doşilotoraks<br />
Ampiyem<br />
Malignite, Tbc, , Travma,<br />
Emboli<br />
Trigliserid>110 mg/dl<br />
Kolesterol>200 mg/dl<br />
Plevral sıvı Htc>%50<br />
Periferal kan<br />
Protein<br />
3g/dl<br />
Transüda<br />
(Malignite<br />
ve<br />
parapnömonik<br />
efüzyonlar<br />
?)<br />
Eksüda<br />
(Kalp yetm.di<br />
diüretik<br />
ted.?)<br />
Light kriterleri<br />
Light kriterleri<br />
LDH<br />
Plevra/serum<br />
oranı>0.6<br />
Plevra >2/3<br />
serum<br />
Eksüda<br />
Plevral inflamasyon
Plevral sıvı incelemesi<br />
İnceleme<br />
Sonuç<br />
Olası neden<br />
Yorum<br />
Amilaz<br />
Artan tükrük amilazı<br />
Özefagus<br />
rüptürü,malignite<br />
Artan Pankreatik amilaz<br />
Akut veya kronik pankreatit<br />
Glukoz<br />
7.2 ve 7.3<br />
≤ 7.2<br />
Ampiyem gelişebilir<br />
ebilir<br />
Ampiyem<br />
Yakın n gözlemg<br />
Tüp p drenaj<br />
USG<br />
Lokulasyon<br />
Ampiyem<br />
Tüp p drenaj
Light kriterleri<br />
Transüda<br />
Eksüda<br />
Görünüm m Berrak Bulan<br />
lanık<br />
Lökosit sayısı<br />
50 000 /mm 3<br />
pH >7.2 3.0 g/dL<br />
Plevra sıvı/ / serum protein < 0.5 > 0.5<br />
Plevra sıvı /serum LDH < 0.6 > 0.6<br />
Glukoz<br />
≥ 60 mg/ dL < 60 mg /dL
Eksüda<br />
niteliğindeki indeki sıvılarda; s<br />
Plevra sıvı/ / serum kolesterol oranı>0.3<br />
Plevra sıvı/ / serum total bilirubin oranı>0.6<br />
Serum/ plevra sıvısı albumin gradiyenti< < 1.2<br />
olarak belirlenmiştir.<br />
İnflamatuvar<br />
bir marker olan sL-selectin<br />
selectin, plevral efüzyonlarda<br />
eksüda<br />
transüda<br />
ayrımında kullanılabilir, labilir, duyarlı bir göstergedir.<br />
g<br />
Chest 2001;120:362-368<br />
368
Plevral sıvıda CRP<br />
81’i eksüda<br />
da, , 16’sı transüda<br />
niteliğinde inde olmak üzere 97 hastanın plevral sıvısında<br />
CRP düzeyi d<br />
ölçülmüş. Transüda<br />
grubunda CRP düzeyleri d<br />
anlamlı bir şekilde<br />
düşük k bulunmuş. Eksüda<br />
grubunda (35 malignite, , 10 kronik nonspesifik plörezi<br />
rezi,<br />
19 tüberkt<br />
berküloz<br />
plörezi<br />
rezi, , 16 parapnömonik<br />
efüzyon<br />
zyon, , 1 dressler sendromu) ) ise<br />
parapnömonik<br />
efüzyonlarda<br />
CRP düzeyleri d<br />
diğerlerine göre g<br />
daha yüksek y<br />
saptanmış<br />
ış.<br />
Respir Med. . 2000 ; 94(5):432-5
Plevral sıvıda<br />
eozinofil<br />
Plevral sıvıda eozinofili (>%10), vakaların üçte ikisinde plevral<br />
alanda kan veya hava bulunmasından ndan kaynaklanır.<br />
Plevral alanda eozinofil yapan diğer nedenler<br />
İlaçlarlar<br />
Pulmoner emboli<br />
Asbestozis<br />
Bakteriler<br />
Mikobakteriler<br />
Parazitler<br />
Mantarlar<br />
Virusler<br />
Malignite
Plevral efüzyon<br />
nedenleri<br />
İnfeksiyöz nedenler<br />
M.tuberculosis<br />
İlaçlarlar<br />
Bakteriler Romatoid artrit<br />
Mikoplazma ve Riketsiya<br />
Amiloidozis<br />
Aktinomyces ve Nocardia<br />
Maligniteler<br />
Mantarlar Kronik aort disseksiyonu<br />
Virusler<br />
Dressler sendromu<br />
İnfeksiyon<br />
dışı<br />
nedenler Özefagus<br />
perforasyonu<br />
Sistemik lupus eritematozus<br />
Sjogren sendromu<br />
Sarkoidoz<br />
Still hastalığı<br />
Pulmoner tromboemboli<br />
Koroner arter bypass cerrahisi<br />
Abdominal cerrahi<br />
Asbestozis
Plevral Tüberküloz<br />
Ekstrapulmoner tüberkülozlar arasında<br />
Tbc lenfadenitten sonra<br />
ikinci sırada s<br />
yer almaktadır.<br />
Klinik sinsi ve yavaş seyirli olabileceği i gibi ani başlang<br />
langıçlı şiddetli<br />
seyir gösterebilir.<br />
g<br />
* Öksürük<br />
* Göğüs G s ağrısıa<br />
* Ateş<br />
* Kilo kaybı<br />
* Dispne<br />
Miliyer tüberküloz hariç efüzyon<br />
genellikle tek taraflıdır.<br />
r. Plevral<br />
efüzyon<br />
zyon, miliyer tüberkülozlu olgularda %10-30 oranında nda saptanır.
Plevra sıvısı<br />
Hücre sayısı :500-2500 hücre/mmh<br />
3<br />
Hücre tipi : % 90 lenfosit (2/3 vakada)<br />
Protein : 2.5 g/dL üzerinde<br />
Glukoz orta derecede düşük d k nadiren 20 mg/dL<br />
pH : 7.3 veya ↓
Tbc plevral efüzyonlar<br />
zyonlarının çoğu,<br />
mikrobiyal invazyondan ziyade<br />
mikobakterilere karşı<br />
hipersensitivite reaksiyonundan<br />
kaynaklanır.<br />
Erken Postprimer Tüberküloz<br />
Plevra sıvısı EZN boyama nadiren pozitif<br />
Plevra sıvısı kültür r pozitifliği i % 25-33<br />
Plevra biyopsisi kültk<br />
ltür r pozitifliği i % 25-30<br />
Plevra biyopsisi granülomlar<br />
% 75<br />
Kronik Pulmoner Tüberküloz<br />
EZN boyama % 50 vakada pozitif<br />
Plevra sıvısı kültür r pozitifliği i % 60<br />
Plevra biyopsisinde granülomlar<br />
% 25 vakada saptanır.
Yapılan<br />
çalışmalarda<br />
plevral sıvıda,<br />
ADA’nın duyarlılığı<br />
ığı %95’in<br />
üzerinde saptanmış<br />
ış.<br />
Chest 2001;120356-361<br />
361<br />
PCR ile ilgili yapılan farklı çalışmalarda duyarlılık k %13-100<br />
100<br />
özgüllük k % 88-100<br />
Plevral sıvıda<br />
İF-γ düzeylerinin yükselmesi,<br />
y<br />
immunkompromize<br />
hastalarda bile plevral tüberküloz için i in teşhis koydurucu değere<br />
ere<br />
sahiptir.<br />
Eur Respir J.1996;9:2635-2639<br />
2639<br />
İF-γ, , PCR ve ADA aktivitesinin birlikte değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi plevral<br />
tüberküloz<br />
şüphesi olan olgularda duyarlılığı<br />
ığı artırır.<br />
r.<br />
Chest 2003; 123:740-744<br />
744
Türkiye<br />
rkiye’de<br />
de plevra<br />
plevra sıvılar<br />
ları ile ilgili yap<br />
ile ilgili yapılan<br />
lan çal<br />
alış<br />
ışma sonu<br />
ma sonuçlar<br />
ları<br />
%20<br />
%20<br />
%33<br />
%33<br />
%16<br />
%16<br />
%17<br />
%17<br />
818<br />
818<br />
Toplam<br />
Toplam<br />
%8<br />
%8<br />
%23<br />
%23<br />
%5<br />
%5<br />
%15<br />
%15<br />
69<br />
69<br />
Altu<br />
Altuğ<br />
%29<br />
%29<br />
%27<br />
%27<br />
%8<br />
%8<br />
%13<br />
%13<br />
112<br />
112<br />
Kökt<br />
ktürk<br />
rk<br />
%10<br />
%10<br />
%25<br />
%25<br />
%30<br />
%30<br />
%26<br />
%26<br />
61<br />
61<br />
Şenyi<br />
enyiğit<br />
it<br />
%14<br />
%14<br />
%51<br />
%51<br />
%11<br />
%11<br />
%17<br />
%17<br />
81<br />
81<br />
Borazan<br />
Borazan<br />
%34<br />
%34<br />
%38<br />
%38<br />
%18<br />
%18<br />
%6<br />
%6<br />
264<br />
264<br />
Şenyi<br />
enyiğit<br />
it<br />
%7<br />
%7<br />
%33<br />
%33<br />
%30<br />
%30<br />
%22<br />
%22<br />
27<br />
27<br />
Kodak<br />
Kodak<br />
%18<br />
%18<br />
%43<br />
%43<br />
%16<br />
%16<br />
%23<br />
%23<br />
44<br />
44<br />
Çelik<br />
elik<br />
%43<br />
%43<br />
%32<br />
%32<br />
%7<br />
%7<br />
%10<br />
%10<br />
84<br />
84<br />
Ka<br />
Kaçar<br />
ar<br />
%14<br />
%14<br />
%36<br />
%36<br />
%12<br />
%12<br />
%17<br />
%17<br />
135<br />
135<br />
Kanat<br />
Kanat<br />
%23<br />
%23<br />
%25<br />
%25<br />
%19<br />
%19<br />
%23<br />
%23<br />
53<br />
53<br />
Çelik<br />
elik<br />
PT<br />
PT<br />
MPS<br />
MPS<br />
PPP<br />
PPP<br />
KKY<br />
KKY<br />
Toplam olgu<br />
Toplam olgu<br />
Ara<br />
Araştırıcı
Parapnömonik<br />
efüzyonlar<br />
Akciğerde<br />
inflamatuvar olayla birlikte olan steril eksüdad<br />
dadır.<br />
% 25 hastada drenaj gerekir.<br />
Risk faktörleri; Diyabet, malignite, pulmoner hastalığı<br />
ığın n olması<br />
Plevral sıvıda PNL hakimiyeti saptanır.<br />
Pnömoni<br />
ve plevral efüzyonu<br />
olan hastalarda, tek başı<br />
şına<br />
pnömonisi<br />
olan hastalara göre g<br />
morbidite ve mortalite<br />
daha yüksektir. y<br />
Clınıcs<br />
ın Chest Medicine 1998;19:373-382<br />
382
Bakteriyel pnömonili<br />
hastaların n %36-66<br />
66’sında<br />
parapnömonik<br />
efüzyon<br />
gelişir.<br />
ir.<br />
S. pneumoniae<br />
Pnömokokal<br />
pnömonide<br />
parapnömonik<br />
efüzyonlar<br />
zyonların oranı %29-<br />
57 olarak saptanmış<br />
ıştır.<br />
Kan kültk<br />
ltürünün n pozitif olduğu u durumda bile efüzyonlar<br />
küçük k veya<br />
orta derecededir.<br />
Bunların çok az bir kısmk<br />
smında nda ampiyem gelişir.<br />
ir.<br />
Plevra sıvısında pozitiflik oranı %6 ‘dır.<br />
Semptomlar başlad<br />
ladıktan 48 saat sonra tedavi başlanmas<br />
lanması,<br />
parapnömonik<br />
efüzyon<br />
insidansını artırır.<br />
r.<br />
Yapılan<br />
çalışmada, 80 pnömokoksik<br />
pnömonili<br />
vakanın<br />
27’sinde<br />
plevral efüzyon<br />
gelişmi<br />
miş. . 9’u 9 u steril efüzyon<br />
olarak<br />
saptanmış<br />
ış.<br />
Chest 2001;119:1547-1556<br />
1556
Mycoplasma pneumoniae<br />
Lateral dekübit<br />
bitüs grafi ile parapnömonik<br />
effüzyonlar<br />
zyonların oranı % 4-4<br />
20 olarak belirlenmiştir.<br />
Bu efüzyonlar<br />
genellikle az miktarda, pulmoner infiltrasyonla aynı<br />
taraftadır. r. Fakat masif ve bilateral de olabilir.<br />
Torasentez yapıld<br />
ldığında,<br />
plevral sıvı seröz , minimal inflamatuvar<br />
reaksiyonla eksüda<br />
karakterindedir.<br />
Plevra sıvısındaki hücre h<br />
sayısı değişkendir ve kanlı effüzyon<br />
nadirdir.<br />
Orak hücre h<br />
anemisi olan olgularda efüzyon<br />
daha sık s k saptanır. Bu<br />
olgularda, plevral efüzyonun<br />
volumü<br />
daha büyüktb<br />
ktür.
Legionella pneumophila<br />
Plevral efüzyon<br />
%12-36 oranında nda saptanmış<br />
ıştır.<br />
Bu olgularda parankimal infiltrasyon belirlenebilir.<br />
Efüzyonlar<br />
tipik olarak tek taraflı ve az miktardadır.<br />
r.<br />
Fakat bilateral ve fazla miktarda olabilir.<br />
Makrolid tedavisinden sonra 5 gün g n ila 4 ayda radyolojik düzelme d<br />
oluşabilir.<br />
Plevral efüzyon<br />
varlığı<br />
düzelme süresini s resini etkilemez
Klamidya pnömonileri<br />
C.psittaci<br />
pnömonisinde<br />
plevral effüzyon<br />
% 20-55 oranında<br />
nda<br />
saptanmış<br />
ıştır.<br />
C. trachomatis pnömonisinde<br />
effüzyon<br />
oldukça a nadirdir.<br />
C. pneumoniae pnömonisinde<br />
plevral efüzyon<br />
% 8-538<br />
oranında nda belirlenmiştir.<br />
Klamidya’dan<br />
dan kaynaklanan plevral efüzyonlar<br />
genellikle orta ve<br />
küçük k hacimdedir.<br />
Büyük effüzyonlar<br />
oldukça a nadirdir.
Francisella tularensis<br />
Plevral tutulum, parankimal hasar varlığı<br />
ığında oluşur.<br />
ur.<br />
Efüzyon<br />
zyon, , hastaların n %13-64<br />
64’ünde tanımlanm<br />
mlanmıştır.<br />
Plevral sıvı insidansı, , tedavisiz hastalığı<br />
ığın n ilerlemesiyle artar.<br />
Tuleremide görülen<br />
plevral efüzyon<br />
zyon, , tüberkt<br />
berküloza benzer<br />
özelliktedir(lenfositten zengin, eksüda<br />
karakterinde,ADA yüksek). y<br />
Tanı<br />
IFA, PCR, tüp t p aglütinasyon,<br />
mikroaglütinasyon<br />
tinasyon, hemaglütinasyon<br />
tinasyon,<br />
ELİSA
Actinomyces ve Nocardia türleri<br />
Torasik aktinomikoz, , hemen her zaman pulmoner tutulumla<br />
birliktedir.İzole tutulum nadirdir.<br />
Abse formasyonu eşlik e<br />
eder.<br />
Göğüs s duvarına yayılım m olur.<br />
Nokardia’ya<br />
bağlı plevral tutuluma sıkls<br />
klıkla kla abse eşlik etmekte,<br />
ancak göğüs g s duvarına yayılım m nadiren saptanmaktadır.<br />
Aktinomikozun tanısında<br />
nda<br />
Mikroskopik incelemede sülfür r granülleri<br />
saptanabilir.<br />
Gram boyama kültk<br />
ltürden daha duyarlıdır.<br />
r.<br />
Aktinomikoz(penisilin,<br />
amoksisilin) ) ve nokardiyozda(sulfonamid<br />
sulfonamid)<br />
tedavi süresi s<br />
6-126<br />
aydır.
Diğer bakteriler<br />
S. aureus<br />
S.pyogenes<br />
Salmonella sp.<br />
Brucella sp.<br />
C. burnetti<br />
C. fetus<br />
H. influenzae<br />
L. monositogenes<br />
B. antracis<br />
E. corodens<br />
R. equi
Ampiyem<br />
Plevra boşlu<br />
luğunda unda püy olması veya Gram boyamasında<br />
bakteri görülmesig<br />
Ampiyemde etiyolojik sınıflandırma<br />
Bronkopulmoner infeksiyona sekonder<br />
*Pnömoni<br />
*Aspirasyon<br />
*Bronkoplevral<br />
fistül<br />
İatrojenik<br />
*Torakotomi<br />
sonrası<br />
*Özefagus<br />
kaçağı<br />
*Pnömotoraks<br />
*Hemotoraks<br />
*Torasentez<br />
Diyafragma altı sepsis<br />
*Subdiyafragmatik<br />
abse<br />
*Perinefritik<br />
abse<br />
*Nekrotizan<br />
fasiit
Ampiyem gelişiminde<br />
iminde üç evre vardır.<br />
r.<br />
*Eksüdatif<br />
evre(steril<br />
efüzyon<br />
zyon, , az sayıda<br />
nötrofil, pH>7.2,<br />
LDH60 mg/dl<br />
dl)<br />
*Fibropürülan<br />
evre (plevra<br />
üzerinde fibrin depozitleri, nötrofil<br />
sayısında artma, glukoz düşük,<br />
pH düşük, LDH<br />
artkın<br />
*Organizasyon evresi akciğer<br />
ekspansiyonunda bozulma, plevral<br />
kalınla<br />
nlaşma<br />
Altta yatan hastalık, etken mikroorganizma ve konak faktörleri klinikteki<br />
farklılığı<br />
ığı oluşturur.
Bakteriyel Ampiyemlerden izole edilen organizmaların n sıkls<br />
klığı<br />
Etken 1971-1973 1973 1969-1978 1978 1973-1985<br />
1985<br />
n=214 n=93 n=343<br />
H.influenzae<br />
Parapnömonik<br />
Efüzyonlar<br />
-Ampiyem<br />
için in SınıflandS<br />
flandırma<br />
ve Tedavi Şeması-1<br />
Effüzyon<br />
tipi GörünümG<br />
Basit parapnömonik<br />
efüzyon<br />
Radyolojik olarak kalınl<br />
nlık k 10 mm<br />
Glukoz >40 mg/dL, pH>7.2<br />
Gram boyama ve kültk<br />
ltür r negatif<br />
Tek başı<br />
şına antibiyotik uygulaması<br />
Sınırda komplike 7.00 40 mg/dL<br />
Gram boyama ve kültk<br />
ltür r negatif<br />
Antibiyotik + seri torasentez
Parapnömonik<br />
Efüzyonlar<br />
- Ampiyem için in SınıflandS<br />
flandırma<br />
ve Tedavi Şeması-2<br />
Effüzyon<br />
tipi GörünümG<br />
Basit komplike pH
Parapnömonik<br />
Efüzyonlar<br />
-Ampiyem<br />
için in SınıflandS<br />
flandırma<br />
ve Tedavi Şeması-3<br />
Effüzyon<br />
tipi GörünümG<br />
Basit ampiyem<br />
Belirgin irin var<br />
Basit loküle<br />
le veya lokülasyon<br />
lasyon yok<br />
Tüp torakostomi + trombolitik tedavi<br />
(sıkl<br />
klıkla kla torakoskopi +/- dekortikasyon )<br />
Kompleks ampiyem<br />
Belirgin irin varlığı<br />
Multipl lokülasyon<br />
lasyon<br />
Tüp torakostomi + trombolitik tedavi<br />
(sıkl<br />
klıkla kla torakoskopi ve dekortikasyon)<br />
Chest 1998;19:373-382<br />
382
Parapnömonik<br />
effüzyonlu<br />
hastalarda kötük<br />
prognoz için in risk<br />
faktörleri<br />
Plevra anatomisi<br />
Minimal ve<br />
(
Parapnömonik<br />
efüzyonlar<br />
zyonların tedavisi<br />
* Direnaj gerekmeyenler<br />
* Terapötik<br />
torasentez<br />
* Tüp T torakostomi<br />
* Fibrinolitikler<br />
* VATS(Video-assisted<br />
thoracic surgery)<br />
* Cerrahi girişim<br />
im<br />
1ve 2. kategoride tek başı<br />
şına antibiyotik yeterlidir. Ancak, 3 ve 4.<br />
kategorilerde terapötik<br />
tik torasentez ve tüp t torakostomi yetersiz<br />
kalabileceğinden<br />
inden fibrinolitik ilaçlar, lar, VATS ve cerrahi daha iyi<br />
seçeneklerdir.<br />
eneklerdir.<br />
Chest 2000; 18:1158-1171<br />
1171
Antimikrobiyal tedavi<br />
Antimikrobiyal ilaçlar<br />
ların çoğu infekte plevral alana yeterli<br />
konsantrasyonda ulaşı<br />
şır(penisilin,<br />
sefalosporin,<br />
klindamisin,metronidazol<br />
metronidazol, , vankomisin ve kinolonlar).<br />
Ampirik tedavide<br />
•Beta-laktam, beta-laktam<br />
inhibitör kombinasyonları<br />
• Karbapenem<br />
• 3. kuşak<br />
sefalosporin + klindamisin veya metronidazol<br />
MRSA? Vankomisin<br />
Tedavi süresi s<br />
?<br />
Komplike parapnömonik<br />
efüzyonda<br />
zyonda, , klinik cevaba göre g<br />
tedavi<br />
süresine karar verilir.<br />
3 hafta veya ↑
Viral infeksiyonlar ve Plevral efüzyon<br />
Viral infeksiyonlarında<br />
nda plevral efüzyon<br />
insidansı % 2-92<br />
9 oranında<br />
nda<br />
bildirilmiştir.<br />
Lateral dekübit<br />
bitüs grafi ile bu oran %18 olarak saptanmış<br />
ıştır.<br />
Bu hastaların çoğu immunsüpresedir<br />
presedir.<br />
Genellikle az miktarda,, geçici ve asemptomatiktir.<br />
Viral etkenler<br />
*İnfluenzae<br />
*Parainfluenzae<br />
*RSV<br />
*HSV<br />
*CMV<br />
*EBV<br />
*Adenovirus<br />
* Dang virus
Plevral efüzyon<br />
ve Mikozlar<br />
Mikozlar, nadiren plevral efüzyon<br />
yapar.<br />
● Candida türleri<br />
● Pneumocystis jirovecii<br />
● Aspergillus türleri<br />
● Cryptococcus neoformans<br />
● Coccidioides imitis<br />
● Blastomyces dermatitidis<br />
● Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans<br />
Solunum yolu, mantarın n en yaygın n giriş yoludur.<br />
Plevral hastalığ<br />
ığa a eşe<br />
zamanlı akciğer<br />
parankiminde nodül, , kitle<br />
ve interstisyel infiltrasyonlar saptanır.<br />
Kriptokokkozisli hastalarda fungusun izolasyonu veya plevra<br />
sıvısında antijen tespiti ayırıcı tanı için in gereklidir.<br />
İnfeksiyon<br />
akciğerle sınırls<br />
rlı ise serum kriptokok antijeni<br />
genellikle negatiftir.
Aspergillus Türleri<br />
Aspergillusun plevraya yayılmas<br />
lması en yaygın n olarak tüberkt<br />
berküloz içini<br />
in<br />
yapılan<br />
torakoplastiden birkaç yıl l sonra oluşur.<br />
ur.<br />
Sıklıkla<br />
kla bronkoplevral fistül l veya invazif akciğer infeksiyonu eşlike<br />
eder.<br />
Coccidioides immitis<br />
Primer koksidiomikoz pnömonisi<br />
olan semptomatik hastaların<br />
%20’sinde<br />
plevral effüzyon<br />
saptanmış<br />
ıştır<br />
Plevral alan koksidioidal kavitenin rüptürü hidropnömotoraksa<br />
yol<br />
açabilir. abilir.<br />
Bu komplikasyona kronik kaviter hastalığı<br />
olan hastaların n %1-<br />
5’nde rastlanır.<br />
r.<br />
Plevral efüzyon<br />
semptomların n başlanmas<br />
lanmasından ndan sonraki haftalar<br />
içinde inde ortaya çıkar.<br />
Efüzyonlar<br />
az miktardadır. r. Fakat nadiren masif olabilir.
Plevral efüzyon<br />
ve Parazitler<br />
Entamoeba Histolytica<br />
Echinococcus granulosis<br />
Paragonimus westermani<br />
S. stercoralis<br />
Entamoeba Histolytica<br />
E. histolytica farklı yollar ile pulmoner tutulum yapar.<br />
• Amip kist ve trofozoidlerin aspirasyonu veya kist içeren i<br />
materyalin inhalasyonu<br />
• Karaciğer<br />
tutulumu olmaksızın n kolondan hematojen yayılım<br />
• Subfrenik veya hepatik absenin diyafragmayı geçerek<br />
erek plevral<br />
alan ve akciğere ulaşmas<br />
ması
Plevral efüzyon<br />
zyon, , karaciğer tutulumu olan hastalarda % 5-405<br />
oranında nda saptanır.<br />
E. histolytica’da<br />
akciğer tutulumu<br />
Lezyonun tipi<br />
Oranı (%)<br />
Hepatobronşial<br />
fistül l 47<br />
Plevral efüzyon<br />
ve ampiyem 19<br />
Akciğer<br />
absesi 14<br />
Konsolidasyon 11<br />
Amibik ampiyemin gelişimi imi genellikle sinsidir.<br />
• Ateş<br />
• Sağ üst kadran ağrısı(omuza a<br />
yansır)<br />
• Göğüs s ağrısıa<br />
• Öksürük<br />
Plevral kaviteye absenin rüptüre<br />
olması ile ampiyem gelişir.<br />
ir.<br />
Bunun sonucu gelişen en ani solunum yetmezliği,<br />
i, mortalite sebebidir.
Amipten kaynaklanan irin, pembeden kırmk<br />
rmızıya ve soluk sarıdan<br />
kahverengiye değişen en renklerde olabilir, mikroskop altında<br />
E.<br />
histolytica trofozoidleri görülebilir.<br />
Plevral veya pulmoner amibiyazisli hastaların n %98’inde<br />
E.<br />
histolytica için in serolojik testler pozitiftir.<br />
İrinde veya plevral sıvıda PCR ile amip DNA’sının n tespiti duyarlı<br />
bir yöntemdir. y<br />
Tedavide 10 gün g metronidazol kullanılır.
Echinococcus granulosus<br />
E. granulosis %20-30 akciğerleri tutar.<br />
Plevral efüzyon<br />
nadiren saptanır.<br />
Efüzyon<br />
zyon, plevral alan içerisine i<br />
kistin rüptüründen<br />
kaynaklanır.<br />
Radyolojide görüntg<br />
ntüde<br />
hidropnömotoraks<br />
saptanabilir.<br />
USG ile kalsifiye kistler görülebilir. g
HIV infeksiyonu ve plevral efüzyon<br />
Yapılan bir çalışmada 389 HIV pozitif hastanın n %7’sinde<br />
plevral<br />
efüzyon<br />
saptanmış<br />
ış. Efüzyonlar<br />
zyonların %32’si bakteriyel pnömoni<br />
moni,<br />
%21’i i tüberkt<br />
berküloz, %14’ü<br />
lenfoma, , %7’si<br />
kaposi sarkomu<br />
belirlenmiş.<br />
Chest 104:655,1993
HIV infeksiyonu ve plevral tüberküloz<br />
3000 tüberkt<br />
berkülozlu olgunun incelemesinde,<br />
202 HIV infekte olguda plevral efüzyon<br />
oranı %11,<br />
HIV infekte olmayan grupta ise %6 saptanmış<br />
ış.<br />
Pneumocystis<br />
jirovecii<br />
HIV infekte bireylerde P. jirovecii’ye<br />
bağlı plevral efüzyon<br />
nadirdir.<br />
Kaposi Sarkomu<br />
Bronkoskopi ile kanıtlanm<br />
tlanmış<br />
trakeabronşiyal<br />
kaposi sarkomu olan<br />
76 HIV infekte hastanın n %53’ü<br />
’ünde<br />
plevral efüzyon<br />
saptanmış<br />
ış.<br />
Lenfoma<br />
35 HIV infekte lenfomalı hastanın n 11’inde<br />
torasik tutulum<br />
saptanmış<br />
ış. Plevral efüzyon<br />
en yaygın torasik tutulum olarak<br />
belirlenmiş.<br />
Clınıcs<br />
ın chest medicine 1998:19;2
Pl<br />
Plevral<br />
efüzyon<br />
ve İlaçlarlar<br />
İlaca bağlı plevral efüzyon<br />
nadiren saptanır.<br />
İlaç kesildikten sonra kaybolur.<br />
Hastadan alınan ilaç amemnezi tanıda<br />
değeridir.<br />
eridir.<br />
Nitrofurantoin<br />
Dantrolen<br />
Prokarbazin<br />
İlaçla ilişkili<br />
Metotreksat<br />
Prokainamid<br />
Metisergit<br />
Klorpromazin<br />
Amiodaron<br />
Kinidin<br />
Asiklovir İsoniazid<br />
Prostaglandin E 1 Fenitoin<br />
Penisilin<br />
Hidralazin<br />
Tetrasiklin<br />
kili lupus
Plevral efüzyon<br />
ve<br />
Kollagen doku hastalıklar<br />
kları<br />
SLE<br />
Plevra tutulumu, %70 oranında nda bildirilmiştir.<br />
% 5 vakada başlang<br />
langıç bulgusudur.<br />
Efüzyonlar<br />
genellikle bilateraldir. . Tek taraflı ve masif olabilir.<br />
Başlang<br />
langıçta<br />
efüzyonda<br />
nötrofil<br />
hakimiyeti varken zamanla lenfosit<br />
haline dönüşür. d<br />
Sitolojide LE hücresinin h<br />
varlığı<br />
ığında teşhisin hisin duyarlılığı<br />
ığı yüksektir.<br />
Plevral sıvıda ANA ≥ 1/ 160
Romatoid artrit<br />
Plevral tutulum, RA’nın en yaygın intratorasik tutulumudur.<br />
Postmortem olarak % 40-70 oranında nda saptanmış<br />
ış.<br />
2 çalışmada ise oran % 4-5’dir. 4<br />
Plevral efüzyon<br />
gelişimi imi için i in risk faktörleri<br />
*erkek cinsiyet<br />
*45 yaşı<br />
şın üzerinde olmak<br />
*subkutan<br />
nodüller<br />
Plevral efüzyon<br />
zyon, , % 20 olguda erken dönemde, d<br />
% 50 olguda ise<br />
artiküler<br />
bulguların n başlamas<br />
lamasından sonra ortaya çıkar.<br />
Plevral sıvıda RF ≥ 1 / 320<br />
Chest 2001;19:1547-1562<br />
1562
Sarkoidoz<br />
Sarkoidozlu hastaların n %90’ında akciğer etkilenir.<br />
Ancak plevral tutulum nadirdir(%0-7.5).<br />
Plevral efüzyonlu<br />
olgularda, yaygın parankimal hastalık k (evre3-4)<br />
ve akciğer dışıd<br />
tutulum sıkts<br />
ktır.<br />
Tek taraflı küçük k ve orta efüzyonlar<br />
zyonların yanı sıra<br />
bilateral masif<br />
efüzyonlar<br />
da olabilir.<br />
Semptomu olmayan olgularda efüzyon<br />
spontan geriler.<br />
Efüzyon<br />
semptomatik ise veya tekrarlıyorsa<br />
steroid verilmesi<br />
önerilir.
Akciğer<br />
Embolisi<br />
Akut gelişen en tek taraflı efüzyon<br />
olan hastalarda akciğer<br />
embolisi<br />
ayırıcı tanıda yer almalı.<br />
Akciğer<br />
embolisinde plevral efüzyon<br />
oranı %10-50<br />
Efüzyonlar<br />
küçüktür r ve genellikle hemitoraksın üçte birinden azını<br />
etkiler.<br />
Eşlik eden infiltrasyonlar olduğunda<br />
unda efüzyon<br />
miktarı fazladır.
Teşekk<br />
ekkür r ederim.
Change language