Kalp YetersÄ±zliÄinin tanÄ±mÄ±

T.C. 

Sağlık Bakanlığı 

Prof. Dr. Siyami Ersek 

Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi 

Kardiyoloji Kliniği 

KALP YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA SOL VENTRİKÜL İÇİ 

ASENKRONİNİN FONKSİYONEL MİTRAL YETERSİZLİĞİ 

GÖSTERGELERİ ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ 

(Uzmanlık Tezi) 

Dr. Ayşegül ZOR 

İstanbul 2005 

1

TEŞEKKÜR 

Hastanemiz kurucusu Prof. Dr. Siyami Ersek hocamızı saygıyla anarken, 

Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e ve şahsında tüm başhekimlerimize, 

Birlikte çalıştığım hocalarım; Dr. Aydın Çağıl, Dr. Birsen Ersek, Dr. Tanju Ulufer, 

Doç Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Neşe 

Çam, Doç. Dr. Mehmet Eren, Dr. Hikmet Tezel, Dr. Dursun Ünal, Dr. Öner Engin, Dr. Hasan 

Sunay, Doç. Dr. Gülşah Tayyareci, Dr. Recep Öztürk ve Doç. Dr. İzzet Erdinler’e, 

Tezimin hazırlanmasında emeği geçen, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan 

değerli hocam Dr. Tuna Tezel’e, Doç. Dr. Enis Oğuz ve Dr. Aydın Yıldırım’a, 

Başasistan ve asistan arkadaşlarıma, hastanemizin diğer değerli doktorlarına ve tüm 

çalışanlarına teşekkürü borç bilirim. 

Ayrıca bugünlere gelmemde bana olağanüstü gayretiyle her zaman her konuda destek 

olan canım anneme, sevgili babama ve kardeşime ve asistanlığımın en büyük ödülü olan 

sevgili eşim Dr Utku Zor’a ve varlıklarıyla tüm aileme mutluluk getiren biricik ikizlerim 

Zehra ile Zeynep’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 

Dr. Ayşegül Zor 

2

İÇİNDEKİLER 

GİRİŞ 3 

GENEL BİLGİLER 8 

MATERYAL VE METOD 31 

BULGULAR 35 

TARTIŞMA 36 

KAYNAKLAR 39 

3

Bir hekim olarak kardiyoloji uzmanının en belirgin niteliklerinden biri kalp yetersizliğinin 

tüm özelliklerini bilmesi ve tedavi edebilmesidir. Bununla birlikte kalp yetersizliğinin ne olduğunu ve 

ne olmadığını tam olarak bilmeyen hiçbir hekim kalp yetersizliğini tedavi etmeye kalkışmamalıdır. 

Optimal tedavi hedeflerine ulaşılmasında önemli olan; altta yatan kalp hastalığının ve onun kalp 

yetersizliğine yol açmasını tetikleyen faktörlerin aydınlatılması, kalp yetersizliğinin tedavisinde etkili 

olan ilaç ve diğer tedavi yöntemlerinn iyi bilinmesi yanı sıra bunların hatalı veya bilinçsizce 

kullanımlarının hastaya verebileceği zararlara da dikkat edilmesidir. 

E.N. SİLBER ve L. N. KATZ (1975) 

GİRİŞ 

Kalp yetersizliği kalbin boşalmasını veya dolmasını etkileyen herhangi bir yapısal veya 

fonksiyonel hastalık sonucu ortaya çıkabilen karmaşık bir klinik sendromdur. Kalp 

yetersizliğinin kardinal semptomları egzersiz toleransını kısıtlayabilen nefes darlığı ve 

yorgunluk ile ödem ve pulmoner konjesyona yol açabilen sıvı retansiyonudur. Her iki 

anormallikte hastanın fonksiyonel kapasitesini ve yaşam kalitesini düşürebilir ancak bu iki 

durumun her zaman klinik tabloda ağırlıkta olması gerekmez. Bazı hastaların çok az sıvı 

retansiyonu varken bu hastalar aşırı derecede nefes darlığından yakınabilirlerken alternatif 

olarak ileri derecede ödemi olan hastalar nefes darlığından şikayetçi olmayabilirler. 

Kalp yetersizliği sendromu miyokard, perikard, endokard veya büyük damarları ilgilendiren 

herhangi bir patolojiden kaynaklanabilir, ancak hastaların büyük bir kısmında semptomlar sol 

ventrikül fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ventrikül 

boşalımının normal olduğu ancak ağırlıklı olarak dolumunun yetersiz olduğu diastolik 

fonksiyon kusuru şeklinde olabileceği gibi ventrikülün dilate olduğu ve kasılma gücünün 

4

azaldığı, dolumun nisbeten korunduğu ancak boşalımın bozulduğu sistolik fonksiyon kusuru 

şeklinde de olabilir. Pekçok hasta da ise sistolik ve diyastolik fonksiyon kusuru bir arada 

bulunur. Ağırlıklı olarak sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalardaki temel bulgu ejeksiyon 

fraksiyonunun düşmesidir (genellikle < % 40); buna karşılık diastolik fonksiyon bozukluğu 

olan hastalarda bir veya daha fazla ventriküler doluş parametresinde bozulma mevcuttur. 

Diyastolik fonksiyon kusuru olan hastaların prognozları sistolik fonksiyon kusuru olanlara 

göre çok daha iyidir ve bu hastalar farklı biçimde tedavi edilirler. 

Geçen yüzyılın başlarında erişkinlerde görülen kalp yetersizliği sebepleri içerisinde 

romatizmal kalp kapak hastalıkları ön sıralarda yer alırken (1920 lerde % 60-80 gibi günümüz 

için inanılması zor rakamlar) endüstrileşme ile birlikte sanitasyon koşullarının düzelmesine 

paralel olarak bu hastalığın payı giderek azalmış ve batı toplumları için yok denilebilecek 

düzeylere erişmiştir. Aynı dönem süresince bir epidemiyi andırırcasına iskemik ve hipertansif 

miyokard hastalıları kalp yetersizliği nedenleri sıralamasında başa oturmuştur. 

Kalp yetersizliğini halk sağlığı açısından önemli kılan asıl neden koroner arter hastalığı 

sıklığının azalmasına rağmen, özellikle populasyonun yaşlanması ve kalp hastalarının gelişen 

tıbbi bakım koşullarına paralel olarak daha uzun yaşaması nedeni ile sıklığı artan ve 

mortalitesi değişmeyen tek hastalık olmasıdır 1 . O kadar ki Amerika B.D. de populasyonun %1 

kalp yetersizliğinden muzdariptir ve her yıl bu havuza 400 bin yeni hasta katılmaktadır. 

Ayrıca kalp yetersizliği, tanı konduktan sonra sık hastaneye yatışlarla karakterize olup, sağlık 

sistemleri üzereinde ciddi bir ekonomik baskı oluşturmaktadır. Kalp yetersizliği bir bütün 

olarak hastalığın evresine göre (AHA/ACC) sınıflanabilir (Tablo 1). 

Tablo 1. ACC/ AHA Kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi 

Evre Tarif Örnek 

A Kalp yapılarında saptanan bir anormallik 

olmamasına rağmen kalp yetersizliği gelişimi için 

yüksek riskli olan hastalar 

Sistemik hipertansiyon, kardiyotoksik ajan 

kullanımı, koroner arter hastalığı, alkol 

kullanımı 

B Kalp yetersizliği gelişimi için yüksek risk taşıyan 

yapısal anormallik gelişen ancak kalp yetersizliği 

semptom ve bulguları gelişmeyen hastalar 

Asemptomatik kapak hastalığı, kardiyak 

hipertrofi-fibrozis, kardiyak dilatasyon ve 

hipokontraktilite, eski miyokard infarktüsü 

C Altta yatan yapısal kalp hastalığı ile beraber 

geçmişte veya o an kalp yetersizliği semptomları 

olan hastalar 

Dispne veya egzersiz intoleransı olan 

hastalar, asemptomatik olup geçmiş 

semptomları için KY tedavisi alan hastalar 

D İleri yapısal kalp hastalığı olan ve maksimal 

medikal tedaviye rağmen istirahatte dahi KY 

semptomları olan hastalar 

Sık-sık hastaneye yatan veya güvenli biçimde 

taburcu edilemeyen hastalar, transplantasyon 

adayları, yardımcı kalp cihazları olanlar 

5

Dikkat edileceği üzere bu sınıflama henüz hastalık semptom ve bulgularının ortaya 

çıkmadığı, hatta kalpte yapısal değişikliklerin gözlenmediği ancak risk faktörlerinin var 

olduğu bir ilk evreye işaret etmektedir. 

Tanısı konmuş kalp yetersizliği hastalarında, sistolik fonksiyon bozukluğu olan, kardiak 

dilatasyonu ve ejeksiyon fraksiyonu % 40 ın altında olan hasta popülasyonu tüm hasta 

gurubunun üçte ikisini oluşturmaktadır. Ayrıca hastaların %60 ında New York Heart 

Association/NYHA sınıflandırmasına göre ikinci ve üçüncü basamak semptomlar mevcuttur. 

Farmakolojik tedavinin yararlarına rağmen kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık % 20 sinde 

orta-ileri derecede semptomlar devam etmekte ve bu hastalarda yıllık mortalite % 50 lere 

kadar ulaşmaktadır. Ölüm sıklıkla pompa yersizliği ve aritmi nedeniyle olmaktadır. MERIT- 

HF çalışmasında NYHA sınıf 2 semptomları olan hastalar daha çok ani ölüm (%64 ) 

ynedeniyle kaybedilirken, NYHA sınıf 4 semptomları olan hastalarda ölüm nedeni (%33) 

ağırlıklı olarak pompa yetersizliğidir 2 .(Tablo-2). 

Tablo 2. Kalp yetersizliği ve mortalite (A Text Book of Cardiovascular Medicine, Braunwald, Zipes, Libby, 

Sixth Edition, sayfa 640, adapte edilerek alınmıştır). 

Evre AHA/ACC Evre NYHA Yıllık mortalite Yıllık hastaneye yatış 

A I-II % 2-5 % 25 >2 

Kalp yetersizliği olan hastaların bir kısmında sol dal bloğu (daha geniş anlamı ile ventrikül içi 

ileti gecikmesi ) mevcuttur ve bu durum sol ventrikül duvarlarının eş zamanlı olarak 

kasılmasını engelleyerek sistolik performansın etkinliğini azaltır. Son yıllarda bu hasta alt 

grubunun kardiyak resenkronizasyon tedavisi/CRT “biventriküler kalp pili” uyarımından 

fayda görebileceğini destekleyen veriler hızla birikmektedir. 

Ventrikül içi senkronizasyon kusurunun varlığı pekçok mekanizma ile kalp performansını 

etkilemektedir. Bununla birlikte bu tip hastalarda gözlenen progresif kötüleşmeden sorumlu 

olabilecek mekanizmalardan belki de en önemlilerinden biri senkronizasyon kusuru sonucu 

fonksiyonel mitral yetersizliğinin derecesinde meydana gelen artıştır. 

Dilate kardiyomiyopatili hastalarda fonksiyonel mitral yetersizliği, mitral kapak 

yaprakları arasındaki gerici ve kapatıcı kuvvetler arasındaki dengenin bozulmasından 

meydana gelmektedir. Ventrikül dilatasyonu ve artmış ventrikül sferisitesi, papiler kasların sol 

ventrikülde meydana gelen yeniden şekillenme nedeniyle apikale ve posteriyora doğru yer 

değiştirmeleri, ve mitral anulusun genişlemesi; gerilmeye neden olarak mitral yaprakçıkların 

6

kapanma hattını aşağıya doğru çeker, bu durum yaprakçıkların hareketini kısıtlar ve etkili 

mitral kapak kapanması için gerekli olan kuvvetin derecesini arttırır 3,4,5,6 . Mitral kapağın 

kapanmasını sağlayan kuvvet sol ventrikül ve sol atriyum arasındaki sistolik transmitral 

basınç farkıdır. In vitro çalışmalar transmitral basınç farkındaki artmanın ERO yu azalttığını 

göstermiştir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda bozulmuş sol ventrikül fonksiyonunun 

kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile düzeltilmesi, sol ventrikül sistolik basınç yükselme 

hızını (LV dP/dt) ve dolayısıyla transmitral basınç farkını arttırır ve mitral kapak kapanmasını 

bozan gerici kuvvetlerin etkisini karşılayarak fonksiyonel mitral yetersizliğinin azalmasını 

sağlar. Breithardt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 7 kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile 

hem pik sistolde hem de izovolümik kasılma fazında transmitral basınç farkında artma 

sağlanmış ve mitral kapağın kapanmasını sağlayan bu kuvvet yaprakları geren kuvvetlere 

karşı çalışarak midsistolik mitral yaprak “tenting” alanının akut olarak azalmasını sağlamıştır. 

Sol ventrikül geometrisinden bağımsız olarak sol ventrikül senkronizasyon bozukluğunun 

derecesi yaprakları geren kuvvetlerde değişikliğe neden olarak fonksiyonel mitral 

yetersizliğinin derecesini arttırabilir. Deneysel çalışmalar 8,9 papiler kas fonksiyon 

bozukluğunun tek başına mitral yetersizliğine neden olan faktör olmadığını miyokard 

fonksiyon bozukluğu nedeniyle papiler kas yerleşimindeki değişikliğin ve miyokardın yeniden 

şekillenmesinin de bunda etkili olduğunu göstermektedir. 10,11 

Dolayısıyla papiler kasları destekleyen mediyal ve lateral segmentlerin senkronizasyon 

bozukluğu kalp yetersizlikli hastalarda diğer faktörlerden bağımsız olarak fonksiyonel mitral 

yetersizliğinin derecesini arttırabilir. Fonksiyonel mitral yetersizliği kalp yetersizliğini 

artırarak döngünün hızlanmasına neden olacağından burada önemli olan mitral yetersizliğinin 

artışının engellenmesi gerekliliği noktasından hareketle artışa neden olan yapılan çalışmalarda 

da gösterildiği gibi asenkroninin ortadan kaldırılması esas alınmıştır. 

Bu konuda yapılan çalışmalardan farklı olarak miyokard segmentleri arasındaki bu 

bozulmuş aktivasyon sıralamasının resenkronizasyon tedavisi ile düzeltilmesinin sol ventrikül 

sistolik basınç yükselme hızından bağımsız olarak fonksiyonel mitral yetersizliğini olumlu 

yönde etkilediğini düşünerek bunu göstermeyi amaçladık. Bunun için çalışmamızda hastaların 

biventriküler pilleri çalısır konumda iken ve takiben pillerin kapatıldığı esnada dP/dt leri, 

transmitral basınç farkları, mitral yetersizliği ve diyastolik doluş süreleri, PISA metodu ile 

efektif regürjitan orifisleri ve regürjtan volümlerı ve “strain-rate” görüntüleme ile asenkroni 

indeksleri hesaplanmıştır. Biventriküler pilleri kapatılan hastaların çoğunda dP/dt 

değerlerinde azalmalar meydana geldiğinden bu değerler dobutamin perfüzyonu ile pil 

seviyesine yükseltilmeye çalışılarak eş sistolik basınç yükselme hızı sırasında hastaların 

7

fonksiyonel mitral yetersizliklerinin derecesi ve transmitral basınç farkları tekrar 

değerlendirilmiş ve söz konusu sistolik performans göstergelerinden bağımsız olarak tek 

başına senkronizasyon kusurunun düzeltilmesinin mitral yetersizliği üzerine etkisi 

araştırılmıştır. 

Genel Bilgiler 

Kalp yetersizliği ve “remodeling” 

Etyoloji ne olursa olsun, kalp yetersizliği sendromuna ve sistolik fonksiyon 

bozukluğuna neden olan etmen, miyokard hasarıdır. Miyokard hasarı, hücrelerin protein 

ekspresyonunda ve organellerin tamir süreçlerinde değişiklikler yaparak miyokard 

hücrelerinin yapısını fetal fenotipe doğru kaydırır. Bu durum, miyokardın yeniden 

şekillenmesinde anahtar rolü oynayan miyosit hipertrofisine neden olur. Ağırlıklı olarak fetal 

proteinleri içeren hipertrofik miyosit, kasılma ve gevşeme kusurları gösterir ve bu da hücre 

bazında kompansasyon mekanizmalarının başlamasına neden olur. Bu hücresel değişiklikleri 

yönlendiren, “maladaptif” mediatörler ayrıca miyosit apoptozisine yol açarak miyokardda 

daha az kontraktil birim kalmasına neden olurlar. Miyosit hipertrofisini, kalp boşluklarında 

dilatasyonu, intertisyel fibrozu ve bozulmuş ventriküler geometriyi içeren anatomik 

değişiklikler kardiak yeniden şekillenmenin (remodelling) en belirgin özellikleridir. Bu 

durumun fizyolojik sonuçlarını oluşturan mitral anulus genişlemesi ve eşlik eden mitral 

yetersizliği, artmış duvar gerilimi, koroner arter hastalığı olmaksızın gelişen miyokard 

iskemisi, miyokard hasarını daha da arttırarak miyokard fonksiyon bozukluluğunun 

ilerlemesine neden olur. 12-19 

Kalp yetersizliğinin kompansasyon mekanizmaları arasında yer alan nörohümoral 

aktivasyon miyokard hücresinin aktif membran özelliklerini değiştirerek inotropide artmaya 

yol açar, ayrıca aksiyon potansiyelini uzatır, kalsiyum dengesinde değişikliklere neden olur. 

Uzun aksiyon potansiyelleri, aritmojenik olan ve polimorfik ventriküler taşikardiye yol 

açabilen erken ve geç ard-depolarizasyonlara neden olur. Yeniden şekillenme sadece 

miyokard ile sınırlı olmadığından miyokard hücreleri arasında bulunan gap junction larda 

meydana gelen elektriksel değişiklikler ve inflamatuar mediyatörlerin aktivasyonu da ileti 

gecikmeleri ve bloklar ile sonuçlanabilir. Bu ileti bozuklukları, monomorfik ventriküler 

taşikardi ve ventriküller arası senkronizasyon bozukluğunun gelişmesine zemin hazırlar. 

8

Ventriküller arası veya ventrikül içi senkronizasyon bozukluğu ventrikülün gevşeme ve 

kasılma sürecinin koordinasyonunu bozarak ventrikülün verimini daha da düşürür. 20 

Kalp yetersizliğinde sol dal bloğu 

Tüm kalp yetersizliği hastalarının % 15’inde ve orta-ileri semptomları olan (NYHA 

sınıf 3-4 ) hastaların %30 ve daha fazlasında ventrikül içi ve ventriküller arası ileti gecikmesi 

gözlenmektedir. İleti gecikmesi sıklıkla sol dal bloğu olarak ortaya çıkar. Özellikle sol dal 

bloğunun kalp boşlukları ve sol ventrikül duvarları arasında senkronizasyon bozukluğu 

yaratarak sistolik ve diastolik fonksiyonları kötüleştirdiği bilinmektedir. Ayrıca QRS süresi 

uzun olan konjestif kalp yetersizlikli hastaların QRS süresi dar olanlara göre prognozunun 

daha kötü olduğu bildirilmiştir 21,22,23,24 . “Vesnarinon”un sınıf 2-4 kalp yetersizlikli hastalarda 

morbidite ve mortalite üzerine ekisini inceleyen VEST çalışmasının alt gurubunda QRS süresi 

ve mortalite arasındaki ilişki incelenmiş ve QRS süresinin bir yıllık hayatta kalım ile ilişkili 

olduğu saptanmıştır. Dar olanlara göre geniş QRS li (QRS süresi 200 msn den uzun ) 

hastalarda ölüm riski 5 kat daha fazla bulunmuştur 25 . Dilate kardiyomiyopatisi olan hastalarda 

yapılan bir diğer çalışma ise, sol ventrikül ileti gecikmesinin mortalite açısından ortalama sağ 

atriyal basınç, pulmoner kapiller kama basıncı, ventrikül kökenli aritmiler ve anjiyografik 

ejeksiyon fraksiyondan daha önemli bir gösterge olduğunu göstermiştir 26 . 

Sol dal bloğunun hemodinamik etkileri 

Normalde tüm sol ventrikülün depolarizasyonu 40 msn içinde tamamlanmaktadır. 

Aynı şekilde kısa bir zaman farkıyla tüm sol ventrikülde kasılma meydana gelir. Sol ventrikül 

duvarlarının birlikte kasılması etkili ve verimli bir ejeksiyon fazı için gereklidir. Sol dal bloğu 

varlığında ilk olarak triküspit kapağın anteriyor papiller adalesinin basal kısımları uyarılmakta 

ve buradan depolarizasyon dalgası septuma, daha sonra da anteroseptal ve inferoseptal 

bölgelerden serbest duvara yayılmaktadır. Anteriyor segmentler daha erken aktive olurken geç 

uyarılan bölge sıklıkla inferiyor ve lateral duvarın orta kesimleridir 27 . Ayrıca kalp kası içinde 

komşu hücreden komşu hücreye depolarizasyon dalgasının yayılması özelleşmiş ileti 

hücrelerininkine göre daha yavaş olduğundan sol ventrikül içinde erken ve geç kasılan 

bölgeler meydana gelir 28,29,30 . Erken kasılan bölgeler ejeksiyonu başlatacak basıncı tek başına 

oluşturamaz, geç uyarılan bölgeler ise önceden artmış basınç nedeniyle artmış yüke karşı 

kasılır ve kasılmasını önceden tamamlamış bölgeler üzerinde paradoks bir gerilmeye neden 

olur. Tüm bu olaylar etkisiz kasılmaya ve dolayısı ile gereksiz enerji kaybına yol açar. Sol dal 

bloğunda en geç uyarılan lateral duvar kasılması sırasında septumun sağ ventriküle doğru her 

9

iki ventrikül arasındaki basınç farkından ötürü diskinetik bir hareket yaptığı gözlenmiştir 23 . Bu 

hastalarda ventrikül septumunun hareketinin normal olmaması, sol ventrikül end-sistolik 

çapının artmasına ve ventrikül septumuna ait bölgesel ejeksiyon fraksiyonunun azalmasına 

neden olur. Radyonüklid ventrikülografi, sol dal bloklu hastalarda normal insanlarla 

kıyaslandığında sol ventrikül septumunun ejeksiyon fraksiyonununa katkısının azaldığını, 

ancak lateral ve apikal bölge ejeksiyon fraksiyonunun değişmediğini göstermiştir. Sol dal 

bloğunda azalmış septal katkı, küresel EF’nin azalmasına yol açmaktadır 31 . 

QRS süresinin uzaması, ventrikül içi, atriyoventriküler ve ventriküller arası 

senkronizasyonu bozarak kardiyak performansı olumsuz etkiler 32,33 . Ventrikül içi 

senkronizasyon bozukluğu, bu etkiler içerisinde en önemli olanıdır. Kalp debisinde azalma, 

sol ventrikül sistol sonu volümünde ve duvar geriliminde artma 34,35 , gevşemede gecikme 36,37 ve 

verimlilikte azalma 38,39 meydana gelir. Sol dal bloğunda aort kapağın açılması, kapanması ve 

mitral kapağın açılması gecikir. Aort kapak kapanmasında gecikme, sol ventrikülün diyastol 

süresinde azalma, ve Doppler mitral doluş paterninde E dalgasının kaybolması ile 

karakterizedir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda diyastolik doluş süresinin kısalmasının, 

özellikle 200 msn altındaki değerlerin sol ventrikül doluşunda ciddi bozulmaya işaret ettiği 

bildirilmiştir 40 . Erken diyastolde geç uyarılan bölgelerin halen kasılmaya devam ediyor olması, 

izovolümik gevşeme periyodunun uzamasına, mitral kapakların açılmasının gecikmesine ve 

sol ventrikül doluş zamanının kısalmasına yol açar, sol ventrikül performansının dolaylı bir 

göstergesi olan maksimal basıç yükselme hızı olan dP/dt yi azaltır, mitral yetersizliği süresini 

arttırarak sol ventrikül sistolik ve diyastolik süreçleri geciktirir ve diyastolik doluş zamanını 

kısaltır 41 . Komplet sol dal bloğu ve kalp yetersizliği olan hastalarda pulse-wave Doppler ile 

yapılan çalışmalar, elektromekanik gecikme ve bunun yarattığı asenkron sol ventrikül 

kontraksiyonunun mitral yetersizliğinin başlangıcından aort ejeksiyonuna kadar geçen süre 

olan ejeksiyon öncesi kasılma zamanını ve aort kapağın kapanmasından mitral yetersizliğinin 

sonuna kadar geçen süre olan sol ventrikül gevşeme zamanını uzattığını göstermiştir. Bu 

hastalarda ejeksiyon zamanı sol dal bloğunun varlığından anlamlı derecede etkilenmediği için 

mitral yetersizlik süresi uzamakta, sol ventrikülün diyastolik doluşu için gereken süre 

kısalmakta ve etkin atım hacmi (stroke volüm) azalmaktadır 42 . Ayrıca sol ventrikül lateral 

duvarı aktivasyonunda gecikme, posteromediyal adale kasılmasında gecikme ile beraberdir ve 

mitral yetersizliğinin oluşmasına veya varolan yetersizliğin artmasına neden olabilir. 

Sol ventrikül fonksiyonlarını etkileyen bir diğer etken ise atriyoventriküler (AV) ileti 

zamanıdır. Optimum zamanlı atriyal kontraksiyon ventrikül diyastolünün geç fazında olur ve 

sol ventrikül kontraksiyonu başlamadan önce atriyum ile ventriküller arasındaki kapakların 

10

kapanmasını başlatır. Eğer atriyoventriküler ileti zamanı çok uzun olursa, atriyum kasılması 

ve gevşemesi ventrikül kasılmasına göre çok erken olur ve bu durum, venöz dönüş 

tamamlanmadan atriyumun kasılmasına, ventrikül volümünun ve kasılma kuvvetinin 

azalmasına neden olur. Ayrıca önemli olarak uzun ileti zamanı, mitral kapakların erken 

kapanmasına yol açarak ventrikülün doluş zamanını kısaltır. Uzun AV iletilerde önceden 

kapanmış olan mitral yapraklar tekrar açılarak diastolik mitral yetersizliği oluşturabilir. Sonuç 

olarak, uzun AV ileti zamanı, erken ve geç diyastolik akım hızları arasındaki süreyi kısaltarak 

pulmoner venlerden sol atriyuma yeterince venöz dönüş olamamasına neden olur, bu durum 

atriyumun kasılması esnasında sol atriyumun basıncını koruyamamasına ve bu kasılmanın 

ventrikül doluşuna yeterince katkı sağlayamamasına yol açar, dolayısıyla atım hacmi azalır. 

Eğer atriyum ve ventrikül arası ileti süresi çok kısa olursa, atriyumun ejeksiyonu için yeterli 

zaman kalmaz, sol ventrikülün doluşu azalır ve sol atriyumun basıncı artar. Kısa AV iletilerde 

mitral kapak normal zamanında kapanmaz ve kapaklar açık iken ventrikül sistolü başlar, 

mitral ve triküspit yetersizliği görülebilir 43 . Sol dal bloğu varlığında AV ileti zamanında hafif 

uzama, atriyumun kasılmasına göre ventrikül kasılmasının oldukça gecikmesine neden olur ve 

ön yük belirgin derecede düşer 44 . Auricchio ve arkadaşları 45 , atriyobiventriküler uyarım 

sırasında farklı AV intervallerinin sol ventrikül dP/dt sinde belirgin değişikliklere yol açtığını 

ve optimal AV intervalin en yüksek dP/dt değeri ile birlikte olduğunu göstermişlerdir. Bu 

durum bozulmuş sol ventrikül diyastolik doluşunun iyileşmesi ile sistolik fonksiyonlarda 

düzelme elde edilmesi ile açıklanabilir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda sol ventrikül 

doluşunu bozan bir diğer önemli faktör sol atriyum kasılmasından sonra, geciken sol ventrikül 

kasılmasına bağlı olarak meydana gelen diyastolik mitral regürjitasyonudur. İki odacıklı kalp 

pili uygulamalarında diyastolik mitral regürjitasyonunun PQ intervalinin kısalmasıyla ortadan 

kalkabileceği ve bu kritik PQ değerinin en yüksek kalp debisiyle birlikte olduğu 

gösterilmiştir 46 Nishimura ve arkadaşları 47 dilate kardiyomiyopatili hastaları PR intervali 200 

msn den uzun ve kısa hastalar olarak iki gruba ayırdıkları çalışmalarında PR intervali uzun 

olan gruptaki hastaların AV interval optimizasyonu ile kalp debilerinde belirgin artma 

olduğunu; PR intervali kısa olanlarda ise bu etkinin görülmediğini bildirmişlerdir. Bununla 

birlikte sol atriyum-ventrikül intervalini belirleyen tek faktör PR intervali değildir. Ventrikül 

içi gecikmesi olan hastalarda PR intervali normal sınırlarda olsa dahi sol ventrikül uyarımının 

gecikmesine bağlı olarak atriyoventriküler interval uzayabilmektedir. Sol kalp AV interval 

optimizasyonu için bir başka önemli faktör sol atriyumun pompa gücüdür. Konjestif kalp 

yetersizliği olan hastalarda sol atriyumun sol ventrikül doluşuna olan katkısı normal kalplere 

göre daha fazladır. Bununla beraber ileri derecede genişlemiş bir atriyum pompa gücünü 

11

kaybeder. AV interval optimizasyonu girişimlerinde sol atriyum sistolü sırasında sol ventrikül 

diyastol sonu basıncı 5 mmHg dan az artan hastaların bu girişimden fayda görmediği 

bildirilmiştir 47 . Ayrıca DDD tipte kalp pili taşıyan hastalarda yapılan bir araştırmada her iki 

atriyum arası ileti gecikmesine bağlı olarak sol atriyum ve ventrikül arasındaki zamanlama 

ilişkisinin bozulabileceği ve bu hastalarda optimal atriyoventriküler intervalin 200 msn den 

fazla olduğu ileri sürülmektedir 48 . Her iki atriyumda belirgin dilatasyonun görülebildiği dilate 

kardiyomiyopatili hastalarda atriyumlar arası iletinin gecikmesi kuvvetle muhtemeldir. Bu 

hastalarda geciken sol atriyum sistolü nedeniyle kısa AV intervalli uyarımla sol atriyum ve sol 

ventrikül ilişkisi bozulabilir. 

Uzun QRS süresi varlığında sol ventrikül performansını en az etkileyen faktör 

ventriküller arası senkroninin bozulmasıdır. 

Kardiyak resenkronizasyon/CRT tedavisi 

Yapılan çok sayıda prospektif, randomize, kontrollü klinik çalışmalardan elde edilen 

bulgular, orta ve ileri kalp yetersizliği olan hastalarda kardiyak resenkronizasyon tedavisinin 

etkinliğini kanıtlamaktadır 49-54 . 

Kardiyak senkronizasyon tedavisinde, sağ ventrikül apeksi ve sol ventrikül koroner 

sinüs içerisine yerleştirilen elektrotlardan verilen uyarım ile sol ventrikül içindeki ve 

ventriküller arasındaki sol dal bloğuna bağlı mekanik senkronizasyon bozukluğunun 

düzeltilmesi amaçlanır. Böylece, sol ventrikülün uyarılmasının en geç olduğu bölge (sıklıkla 

sol ventrikül lateral duvarı) ile erken ve geç kasılan duvarların birlikte uyarımı sağlanarak sol 

ventrikül ejeksiyonu iyileştirilir, sistolün verimliliği arttırılır 55,56,57 . Bu tedavi ile 

atriyoventiküler, ventriküller arası ve duvar içi gecikme de düzeltilebilmektedir 58 Her iki 

ventrikükün eş zamanlı uyarımı, sağ ve sol ventrikül ejeksiyonu arasındaki süreyi 

kısaltır 59 ventriküler arasındaki paradoks hareketi düzelterek septumun atım hacimine katkısını 

sağlar. Oto ve arkadaşları 60 yaptıkları bir çalışmada pulmoner ve aort kapak açılma 

zamanlarının biventriküler stimülasyonla birbirine yaklaşmasının semptomatik iyileşme ile 

birlikte olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca sol ventrikül sistolünün erken tamamlanması, 

diastolik doluş sürecini uzatıp pasif doluş fazını iyileştirir. Böylelikle kardiyak 

resenkronizasyon, kalp debisini ve atım hacmini arttırır, pulmoner kapiller basıncı azaltır ve 

sol ventrikül sistolik performansının dolaylı bir göstergesi olan maksimal basınç yükselme 

hızını arttırır. Sinüs ritmindeki hastalarda sol atriyum ve sol ventrikül kasılma zamanının 

optimizasyonu diyastolik mitral yetersizliğini önler ve diyastolik doluş süresini uzatır. Ayrıca 

12

sol ventrikül lateral duvarının, özellikle posteriyor papiller kasın zamanında uyarılması, 

sistolik mitral yetersizliğinin azalmasına yol açar 61 . 

Kardiyak resenkronizasyonun bir diğer avantajı ise bu tedavi ile birlikte plazma 

norepinefrin düzeyinin artmamasıdır 62 . Nelson ve arkadaşlarının yaptığı, son evre kalp 

yetersizliği olan 10 hastayı içeren çalışmada çift odacıklı kalp pili uygulamasınin kalbin 

oksijen tüketimini arttırmadığı gösterilmiştir 63 . Bununla birlikte, araştırmacılar, artmış oksijen 

tüketimi ile seyreden dobutamin infüzyonu ile karşılaştırıldığında kardiyak resenkronizasyon 

tedavisinde oksijen sarfiyatının gerçekte azaldığını tespit etmişlerdir. 

“Biventriküler” uyarıma karşı gelişen akut hemodinamik yanıt, uyarının hemen 

başında ortaya çıkar ve daha çok sistolik fonksiyon parametreleri üzerine etkilidir. Akut 

hemodinamik çalışmalarda “biventriküler” stimülasyonla sol ventrikül dP/dt sinde artış tespit 

edilmiş ve bu artış mekanik senkronizasyon bozukluğunun düzelmesiyle ilişkili önemli bir 

gösterge olarak kabul edilmiştir 64,65,66 .Orta vadeli takiplerde de sol ventrikül dP/dt sindeki 

artışın sürdüğü tespit edilmiştir 67 . Sol ventrikül veya her iki ventrikül uyarımında gözlenen 

hemodinamik etki, basal QRS süresi ile korelasyon gösterir, ancak QRS süresinin 

resenkronizasyon tedavisi sonrası akut olarak kısalması, her zaman olumlu mekanik ve 

hemodinamik cevap ile birlikte olmayabilir. Alonso ve arkadaşlarının QRS süresinde uyarımla 

meydana gelen azalma miktarının biventriküler kalp pilinden faydalanma miktarını tahmin 

ettirebileceğini ileri sürmüşlerdir 68 , bununla birlikte diğer çalışmalar bu bulguyu 

desteklememiştir. Oğuz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 67 QRS ve mitral yetersizliği süresi 

daha uzun olan hastaların uzun dönemde biventriküler kalp pilinden yararlanma olasılıklarının 

daha fazla olduğu, biventriküler stimülasyon ile akut dönemde sol ventrikül dP/dt si artanların 

uzun dönemde tedaviden yararlandığı gösterilmiştir. 

CRT ve “remodeling” 

Ventrikülde meydana gelen yeniden şekillenme sürecine ACE inhibitörleri, ve beta 

blokerler gibi farmakolojik ajanların yaptığı olumlu etkiler bilinmektedir.Bu ilaçlar ventrikül 

geometrisini ve fonksiyonu düzeltmekle birlikte kalp yetersizliği hastalarında morbidite ve 

mortaliteyi azaltmaktadır 69-74 . Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kalp fonksiyonları 

üzerine olan olumlu etkileri haricinde kalbin boyutları ve geometrisi üzerine olan etkilerini 

inceleyen çalışmalar sonucunda bu tedavi ile sol ventrikül diyastol ve sistol sonu hacimlerinin 

azaldığı, sol ventrikül kas kitelesinin azaldığı ,miyokard performans indeksinin arttığı ve 

aortik zaman/ akım eğrisi altında kalan alanın iyileştiği gösterilmiştir. Bu bulgular kardiyak 

resenkronizasyon tedavisinin hemodinamik iyileşme ile birlikte kalpteki yeniden şekillenmeyi 

13

de engellediği ortaya konmuştur 75 . .Biventriküler pil uygulaması, mitral yetersizliğini azaltır 

veya tamamen ortadan kaldırır, sempatik aktiviteyi azaltarak parasempatik aktiviteyi arttırır, 

tüm bu mekanizmalar kalpteki kronik yeniden şekillenmeyi engeller. Dolayısıyla sol ventrikül 

boyutları ufalır ve kasılma gücü artar, fonksiyonel mitral yetersizliği hem akut 61 hem de 

kronik olarak azalır 76 . Yu ve arkadaşlarının bu konuyla ilgili yaptığı çalışmada 56 NYHA sınıf 

3-4 kalp yetersizliği olan ve resenkronizasyon ile tedavi edilen 25 hasta incelenmiştir. 

Hastaların basal EF leri%40 ın altında ve QRS süreleri de 140 msn nin üzerindedir. Hastalar 

ilk olarak tedavi altında 3 ay ve daha sonra tedaviye ara verilerek 4 hafta takip edilmişlerdir. 

Resenkronizasyon tedavisi altındaki 3 ayda hastaların ejeksiyon fraksiyonlarında, 

miyokardiyal performans indekslerinde ,mitral yetersizliğinde, sol ventrikül diyastol ve sistol 

sonu hacimlerinde ve dP/dt lerinde belirgin iyileşmeler kaydedilmiştir.Bu bulguların devam 

eden tedaviye bağlı olduğu gözlenmiştir, çünkü tedaviye ara verilen dönemde bu 

parametrelerde resenkronizasyona bağlı etkilerin yavaş ama progresif olarak azaldığı 

gözlenmiştir. Geniş ölçekli MIRACLE 77 çalışmasında da sol ventrikül sistolik 

parametrelerinde benzer düzelmeler gözlenmiştir.Bu arada üzerinde durulması gereken önemli 

bir nokta da biventriküler pil tedavisinin optimum düzeyde medikal tedaviye (ACE 

inhibitörleri, beta blokerler, diüretikler, ve çoğu zaman spironolakton) ek olarak 

uygulanmasıdır, ancak MIRACLE çalışmasından elde edilen bilgiler, kardiyak 

resenkronizasyon tedavisinin remodeling üzerine olan olumlu etkileri beta bloker almayan 

hastalarda da gözlenmiştir 76 

Kardiyak resenkronizasyona ilişkin klinik çalışmalar 

Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin ileri derecede konjestif kalp yetersizliği ve 

ventrikül içi ileti gecikmesi, çoğunluğu sol dal bloklu QRS >130 msn olan dilate 

kardiyomiyopatili hastalarda semptomatik düzelme sağladığı, yaşam kalitesini düzelttiği ve 

egzersiz kapasitesini iyileştirdiği pek çok klinik çalışmada gösterilmiştir 77,78,79,80 . Bu 

çalışmaların birincil sonlanım noktaları sıklıkla egzersiz kapasitesi, maksimal oksijen 

tüketimi, 6 dakikalık yürüme mesafesi, semptomlarda iyileşme ve hayat kalitesindeki 

düzelmedir.Ayrıca bu çalışmaların çoğunda hastalar benzer kriterlerle (semptomatik, NYHA 

sınıf 2-4 durumundaki hastalar, sol ventrikül EF ‘si < %35, QRS süresi >120, >130, >150 

msn) çalışmalara dahil edilmişlerdir: Kalıcı biventriküler kalp pili uygulaması ile ilgili ilk 

çalışma 1996 yılında Cazeau ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır 81 . Araştırmacılar NYHA 

sınıf 4 konjestif kalp yetersizliğine QRS uzamasının eşlik ettiği ve biventriküler kalıcı kalp 

pili takılan 7 hastanın 6 aylık takiplerinde hayattta kalan 4 hastada fonksiyone kapasitenin 2 

14

olduğunu bildirmişlerdir.Ayrıca bu hastaların kalp debilerinde artış, pulmoner kapiller kama 

basınçlarında ve ortalama v dalga amplitüdlerinde azalma olduğunu hemodinamik olarak 

ortaya koymuşlardır 

Kardiyak resenkronizasyon tedavisinde şu ana kadar pekçok klinik çalışma sonuçları 

ile yayınlanmıştır, diğerleri ise halen devam etmektedir. Bunlar arasında Pacing Therapies in 

Congestive Heart Failure/PATH-CHF, Multisite Stimulation in Cardiomyopathy/MUSTIC, 

MIRACLE, MIRACLE-ICD, VENTAK-CHF/CONTAK CD, Cardiac Resynchronization in 

Heart Failure/CARE-HF ve Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in 

Heart Failure/COMPANION çalışmaları oldukça önemlidir. 

PATH-CHF çalışmasında 79 sol ventrikülün tek başına veya her iki ventrikülden eş 

zamanlı stimülasyonunun kısa ve uzun dönem etkileri araştırılmıştır. İlk 4 hafta kalp pili 

rastgele her iki ventrikülden veya sadece sol ventrikülden stimülasyon yapacak şekilde 

programlanmış, sonraki 4 hafta pil kapatılmış ve daha sonraki 4 haftada stimülasyon şekli 

öncekinin tersi olacak şekilde uygulanmıştır.Takip eden 9 ayda ise en iyi senkronizasyon 

yöntemi tek başına sol ventrikül veya her iki ventrikül devam ettirilmiştir. Toplam 41 hastanın 

36 sında tek başına sol ventrikül stimülasyonu daha iyi senkronizasyon yöntemi olarak 

seçilmekle birlikte klinik olarak her iki yöntem arasında anlamlı fark oluşmamıştır. Kardiyak 

resenkronizasyon tedavisi ile maksimal oksijen tüketimi ve 6 dakikalık yürüyüş mesafesinde 

belirgin artış meydana gelmiş ve bu etki 12. ayda devam etmiştir.Kronik tedavide ayrıca sol 

ventrikül sistol ve diyastol sonu hacimlerinde de istatistiksel olarak belirgin azalmalar 

kaydedilmiştir. 

MUSTIC çalışmasında 80 hastaar üç ay boyunca aktif stimülasyon yapılan ve 

yapılmayan olarak iki gruba ayrılmıştır. Üç ay sonunda aktif grupta stimülasyon 

sonlandırılırken diğer grupta başlatılarak 3 ay daha takip yapılmıştır. Bu randomizasyon 

sonrası hastanın seçtiği peryoda göre pil programlanmış ve takip 12 aya tamamlanmıştır. 

Yaklaşık yarısı atriyal fibrilasyonlu toplam 131 konjestif yetersizlikli/NYHA 3 ve QRS >150 

msn olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Sinüs ritmindeki hastaların tümü ve atriyal 

fibrilasyonlu hastaların yaklaşıl % 88 i her iki ventrikülden stimülasyon programını 

seçmiştir.Başlangıçla karşılaştırıldığında 6 dakikalık yürüme mesafesi artmış, maksimal 

oksijen tüketimi yükselmiş, NYHA fonksiyonel sınıflama iyileşmiş, hayat kalitesi düzelmiş ve 

radyonüklid ejeksiyon fraksiyonu artmıştır. 

MIRACLE 77 çalışması yayınlanan en büyük çalışmadır. Orta ve ileri derecede 

semptomatik (NYHA 3-4), QRS süresi >130 msn olan 453 hasta çift kör plasebo kontrollü 

olan bu çalışmaya alınmıştır. Bu hastalar; 228 senkronizasyon tedavisi alan ve 225 kontrol 

15

grubu diye ikiye ayrılarak 6 ay izlenmiştir. Esas amaç kardiyak resenkronizasyon tedavisinin 

NYHA fonksiyonel sınıf, hayat kalitesi ve 6 dakikalık yürüyüş mesafesine etkisini 

araştırmaktır.Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kardiyak resenkronizasyon tedavisi 6 

dakikalık yürüyüş mesafesini arttırmış, fonksiyonel sınıf ve yaşam kalitesini iyileştirmiştir. 

Ayrıca hastaların ejeksiyon fraksiyonları artmış, sistolik ve diyastolik çapları da belirgin 

derecede azalmıştır. Hastaneye yatış ve kalış süresi resenkronizasyon grubunda belirgin 

derecede daha az bulunmuştur. 

MIRACLE-ICD 82 çalışması, NYHA sınıf 3-4 dilate kardiyomiyopatisi (sol ventrikül 

EF < %35, sol ventrikül end diyastolik çapı >55 mm ), ve ventrikül içi ileti gecikmesi ( QRS 

>130 msn ) ve ICD endikasyonu mevcut olan hastalarda, ICD ve resenkronizasyon tedavisi 

kombinasyonun etkinliği ve güvenilirliğini inceleyen randomize, çift kör ve kontrollü bir 

çalışmadır. 182 hasta kontrol grubunu (defibrilatör açık, resenkronizasyon kapalı ) 

oluştururken, 187 hasta da çalışma grubunu (defibrilatör ve resenkronizasyon açık ) 

oluşturmaktadır. 6 ayın sonunda kardiyak resenkronizasyon tedavisi altındaki hastalarda 

yaşam kalitesi ve fonksiyonel sınıf açısından kontrol grubuna göre daha olumlu gelişmeler 

kaydedilmiştir. Elde edilen iyileşme MIRACLE çalışması ile benzer niteliktedir, ki bu da kalp 

yetersizliği ve ICD endikasyonu olan hastaların resenkronizasyon tedavisinden ICD 

gereksinimi olmayan hastalar kadar fayda gördüğünü düşündürmektedir. Ayrıca defibrilatör 

cihazının aritmi sonlandırma yeteneği resenkronizasyon tedavisinin eklenmesiyle 

azalmamaktadır. 

VENTAK-CHF /CONTAK-CD 83 çalışması (10-2) da aktif resenkronizasyon 

tedavisinin kompozit mortalite ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış oranlarını ve 

ventriküler taşikardi/fibrilasyon ataklarını inceleyen randomize, kontrollü ve çift kör bir 

çalışmadır.Çalışmanın sonunda özellikle NYHA sınıf 3-4 olan hastalarda maksimal oksijen 

tüketimi, 6 dakikalık yürüme mesafesi, hayat kalitesi, ve fonksiyonel sınıflamada 

resenkronizasyon grubun da kontrol grubu ile karşılaştırıldığında belirgin iyileşme 

kaydedilmiştir. 

CRT ve morbidite 

Hem MUSTIC hem de MIRACLE çalışmaları, kardiyak resenkronizasyon 

tedavisinden sonra hastaneye yatış oranlarının azaldığını göstermiştir.MUSTIC çalışmasında, 

biventriküler pil grubunda pilin kapalı olduğu dönem ile karşılaştırıldığında aylık hastaneye 

yatış oranlarının %14 ten %2 ye düştüğü gösterilmiştir. MIRACLE da ise, 6 ay içinde kalp 

16

yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışların %14 ten % 8 e indiği ve toplam hastanede kalış 

süresinin % 77 oranında (363 günden 83 güne) azaldığını göstermiştir. 

CRT ve mortalite 

NYHA sınıf 3-4 konjestif kalp yetersizliğinde ilaç tedavisi ile yıllık mortalite %20-50, 

sınıf 4 te %50 den fazla olrak bildirilmektedir. Sınıf 3 semptomatik hastalarda ölüm nedeni 

daha çok ani ölümken, sınıf 4 hastalarda pompa yetersizliğinden ölüm oranı artmaktadır 84 . . 

Leclercq ve arkadaşları 50 hastanın ortalama 15 aylık mortalite oranını NYHA sınıf 3 hastalar 

için %12.5, sınıf 4 hastalar için %52.2 olarak bildirilmiştir 85 . Konjestif kalp yetersizlikli 

hastalarda inotropik ajanların sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını düzeltmekle birlikte 

oksijen tüketimini ve buna bağlı olarak mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir 86,87 Nelson ve 

arkadaşları, biventriküler kalp pili implante edilen 10 hastada dobutamin infüzyonu ve 

biventriküler uyarımın inotropik etkierini karşılaştırmış ve her iki uygulama ile sol ventrikül 

dP/dt sinde düzelme tespit etmişlerdir 63 Bununla beraber dobutamin infüzyonu ile oksijen 

tüketimi artarken biventriküler stimülasyonla azaldığını saptamışlardır. Ayrıca uzun dönemli 

takiplerde sistolik fonksiyonların düzelmesi ile birlikte sol ventrikül boyutlarının azaldığı 

bilinmektedir 59,60,67 Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin ileri derecede konjestif kalp 

yetersizliği ve ventrikül içi ileti gecikmesi olan hastalarda semptomları azaltması ve sol 

ventrikül fonksiyonlarını iyileştirmesi mortalitede azalma beklentisini de beraberinde 

getirmektedir. 

Konjestif yetersizlikli hastalarda pompa yetersizliği dışında mortaliteyi belirleyen bir 

diğer önemli faktör ventrikül aritmileridir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kalp hızı 

değişkenliğini attırabildiği ve sempatik aktivasyonu ve ventrikül aritmi sıklığını 

azaltabileceği, gösterilmiştir 88,89 . VENTAK çalışmasında 32 hastaya defibrilatör destekli 

biventriküler kalp pili uygulanmış ve hastalar biventriküler uyarımın yapıldığı ve yapılmadığı 

dönemlerde karşılaştırılmıştır.Biventriküler uyarım döneminde daha az defibrilasyon 

gereksinimi olduğu bildirilmiştir. 

Şu ana kadar resenkronizasyon tedavisinde mortalite-morbiditeyi inceleyen 

Comparıson of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure/ 

COMPANION ve Cardiac Resyncronization in Heart Failure Study/CARE-HF olmak üzere 

2 önemli çalışma mevcuttur. 

17

COMPANION çalışması 90 , dilate kardiyomiyopatili hastalarda ilaç tedavisini 

defibrilatörü olan veya olmayan hastalarda resenkronizasyon tedavisi ile karşılaştıran 

prospektif, kontrollü ve randomize bir çalışmadır. Hastalar tedavide 3 gruba ayrılmışlardır. İlk 

grubu sadece optimal ilaç tedavisi ikinci grubu optimal ilaç tedavisi ve resenkronizasyon 

tedavisi, üçüncü grubu ise ilaç, resenkronizasyon, ve defibrilatör tedavisi alan hastalar 

oluşmaktadır.. Çalışmanın primer sonlanım noktaları tüm nedenlere bağlı ölüm ve hastaneye 

yatışlar olarak belirlenmiştir.Çalışma,1520 hasta randomize edildikten sonra hem tek başına 

biventriküler, hem de defibrilatör ve biventriküler pil tedavisi alan hastalarda mortalite ve 

hospitalizasyondaki belirgin azalma nedeniyle Kasım 2002 de erken sonlandırılmıştır. 

Çalışmadaki morbidite verileri, defibrilatörü olan veya olmayan resenkronizasyon tedavisi 

altındaki hastalarda 1 yıllık yararlanımın hemen hemen eşit olduğunu göstermektedir. Bununla 

beraber, tüm nedenlere bağlı ölümlerde tek başına biventriküler pil tedavisi %24 lük bir 

azalma gösterirken, defibrilatör ve biventriküler pili olan hastalarda bu azalma % 36 lara 

çıkmaktadır. 

Bir diğer mortalite çalışması olan CARE-HF 91 ise optimal ilaç tedavisini tek başına 

resenkronizasyon tedavisi alan hastalarla karşılaştırmaktadır. Tüm hastaların 

randomizasyonları Mart 2003 te tamamlanmakla beraber önümüzdeki günlerde sonuçlarının 

açıklanması beklenmektedir. 

CRT için uygun hasta seçimi 

Sol ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmaya ileti bozukluklarının katkısı fazla ise 

kardiyak resenkronizasyon tedavisinden fayda görme ihtimalinin de yüksek olması beklenir. 

QRS süresi > 150 msn olan hastaların tedaviden daha fazla fayda gördüklerinin ortaya 

konması da bu düşünceyi desteklemektedir. Sol ventrikül mekanik senkronizasyon 

bozukluğunun bir göstergesi olan sol ventrikül basınç yükselme hızında (dP/dT) düşme 

(Özellikle 700 mmHg /sn den az) tedaviden yarar görme olasılığı ile ilişkili bulunmuştur 66 . 

Oğuz ve arkadaşları 67 sol ventrikül dP/dT sinin %22 den fazla artması halinde tedaviden 

faydalanma ihtimalinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. QRS süresinin 120 ile 150 msn 

arasında olan hastaların dahil edildiği çalışmaların sonuçları pek de iç açıcı değildir. Bununla 

beraber QRS süresinin çok uzun olmadığı, hatta 120 msn nin altında olan hastaların 

bazılarında ventrikül içi senkronizasyon bozukluğunun olabileceği, ancak yüzey EKG sinin bu 

hastaları tespit etmekte yetersiz kaldığını gösteren çalışmalar da mevcuttur 92 Elektriki 

senkronizasyon bozukluğu hakkında daha detaylı ve kantitatif bilgi, endokardiyal haritalama 

sistemleri ile elde edilebilse de bu, invazif ve zaman alıcı bir yöntemdir. 

18

Sonuç olarak günümüzde resenkronizasyon tedavisi, öncelikle ilaca dirençli 

semptomları olan, fonksiyonel kapasitesi ileri derecede kısıtlı (NYHA 3-4) ,QRS süresi>130 

msn ve EF si ≤%35 olan ve sol ventrikül sistol sonu çapı >55 mm olan hastalarda endikedir. 

Dilate/ iskemik kardiyomyomati veya lokalize olaylarda gelişen mitral yetersizliği mevcut 

kalp yetersizliğinin artışına neden olduğundan “mitral regurgitation begets mitral 

regurgitation” burada önemli olan mitral yetersizliğinin engellenmesidir. Mitral yetersizliği 

mitral aparat elemanlarından bir veya birkaçının yetersizliği sonuçu gelişir. 

Normal mitral kapak 6 anatomik komponentten oluşur: yapraklar, kordalar, annulus, 

papiller kaslar, sol ventrikül ve sol atriyum. Mitral anulus eyer şeklinde olup bu özellik tüm 

memeli mitral kapaklarında mevcuttur ve yapraklar, annulus ve kordalar üzerindeki stresi 

azaltır Normal mitral kapak fonksiyonu oldulça kompleks olduğundan bunun için kalp 

siklusunu detaylı olarak gözden geçirmek gerekir. Kalp siklusu, izovolumik kasılma, sistol, 

isovolumik gevşeme ve diyastol olmak üzere 4 bölümden oluşur. 

İzovolümik kasılma sırasında, mitral kapakların kapanmasının hemen ardından sol 

atriyum doluşu başlar. Sistol esnasında ise atriyal doluş hızlanır ve sistol sonunda maksimuma 

ulaşır. Geç diyastolde gerçekleşen atriyal kasılma süresinde mitral annulus apeksten yukarıya 

doğru bir hareket yapar, bu hareket izovolümik kasılamsı sırasında sabit kalır, sistolde ise 

tersine dönerek anulus 1-1.5 cm apekse doğru yaklaşır. Anulus, atriyum ve ventrikül sistolü 

sırasında asimetrik olarak kasılır ve sistol ortasında minimum alanına ulaşır.(yaklaşık % 27 lik 

bir azalma)Atriyal kasılmanın hemen ardından mitral yapraklar birbirine yaklaşır ve sol 

ventrikül basıncı sol atriyum basıncını geçtikten 20-60 msn içinde yapraklar kapanır. 

Yaprakların toplam alanı, anulus alanının yaklaşık 2 katı olduğundan, kapanma noktası anulus 

düzlemine çok yakındır. Kordal gerilme, erken sistolde maksimum seviyesine ulasır ve geç 

sistolde yavaş, izovolumik gevşemede hızlı olarak düşer ve papiller kaslar ise izovolümik 

kasılma fazında kısalmaya başlar ve sistol boyunca yakınındaki ventrikül duvarı ile senkronize 

bir şekilde kısalmaya devam eder.Papiller kasların kısalma mesafesi aslında kısa olup 2 ile 4 

mm arasında değişir. Yine izolumik kasılma fazında sol ventrikül duvar kalınlığı artmaya 

başlar , maksimum duvar kalınlığına sistol sonunda ulaşır, ancak maksimum kısalmanın 

zamanlaması duvar segmentleri arasında ufak farklılıklar gösterebilir. Sistol sırasında 

ventrikül progresif olarak uzun ekseni boyunca (apeksten bakıldığında) saatin tersi yönünde 

bir dönüş yapar . 

İzovolumik gevşeme sırasında sol atriyum basıncı, sol ventrikül basıncını geçtiği anda 

atriyum boşalmaya başlar.Ventrikül doluşu erken diyastolde hızlı olup geç diyastolde 

atriyumun kasılmasından sonra izovolumik kasılmadan hemen önce sona erer. İzovolümik 

19

gevşeme esnasında mitral anulustan sol ventrikül apeksine olan mesafe ,anulusun erken 

diyastoldeki yukarı hareketi nedeniyle artar. Gevşemenin başında mitral orifis alanı artar ve 

sol atriyumun kasılmasından hemen önce maksimum değerine ulasır. Anulus alanı arttıkça, 

şekli asimetrik olarak değişir; alandaki değişikliğin büyük kısmı, anulusun posteriyor ve 

lateral kısımlarından gerçekleşir. Gevşeme sırasında mitral yaprakçıklar atriyum basıncı, 

ventrikül basıncını geçtikten yaklaşık 30 msn sonra açılır, kapaktan geçen maksimum akım, 

erken diyastolde olur ancak yaprakların en fazla açıklığına ulaşmaları, pik akımdan hemen 

önce gerçekleşir. Papiller kaslar ise diyastolün başlangıcında gevşemeye başlar ve 

maksiumum boylarına diyastolün sonunun hemen ardından erişirler. Kordal gerilme 

izovolümik gevşeme sırasında azalmaya başlar ve geç diyastole kadar hemen hemen sıfır 

düzeyinde kalır. Son olarak sol ventrikül duvar kalınlığı esas olarak izovolümik gevşeme 

süresince azalır ve ventrikül erken diyastolde hızlıca saat yönünde döner, dönüş daha yavaş 

olmakla beraber orta ve geç diyastolde de devam eder 93 . 

Fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliği 

Uzun yıllardır primer mitral yetersizliğinin patofizyolojisi ve tedavisi hakkında pek 

çok şey öğrenmemize rağmen fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliği, patofizyolojik 

özellikleri ve bağımsız prognostik önemi yeni yeni ortaya konan, tedavi yaklaşımları tatmin 

edici olmaktan uzak bir patolojik durumdur. Bildiğimiz gibi primer mitral regürjitasyonunda 

kapakta yetersizliğe neden olan yapısal bir bozukluk mevcuttur, yetersizlik ileri olup uzun 

sürerse, sonunda miyokard hasarına, miyokardda fonksiyon bozukluğuna neden olur ve kapak 

tamiri veya replasmanı yapılmazsa ölüm ile sonuçlanır 94-96 Fonksiyonel-iskemik mitral 

yetersizliğinde kapak yapısal olarak normaldir, ancak sol ventrikülün geometrisindeki 

değişiklik ve sistolik fonksiyon bozukluğu mitral kapak yapraklarının tam olarak 

kapanamamasına neden olur. Fonksiyonel mitral yetersizliğine yol açabilen pek çok geometrik 

ve hemodinamik faktörler öne sürülmüştür, bunların içinde mitral anulus dilatasyonu, papiller 

kasların apikal ve posterolaterale doğru yer değiştirmesi neticesinde mitral yaprakların 

geriliminin artması, yaprakların kapanmasında etkili olan transmitral basınç farkında azalma 

ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında bozulma en önemli olanlarıdır 97-102 

İskemik mitral yetersizliği aslında mitral kapağın fonksiyonunu bozan bir miyokard 

hastalığıdır. Diğer etyolojilere bağlı organik mitral yetersizliği miyokard fonksiyonlarını 

etkilerken, miyokard fonksiyon kusuru iskemik mitral yetersizliğine neden olur. Sol 

ventrikülde global olarak oluşan yeniden şekillenmenin dışında iskemik kalp hastalığına bağlı 

20

ölgesel yeniden yapılanma durumunda da fonksiyonel mitral yetersizliği meydana 

gelebilmektedir. 

Kronik iskemik mitral yetersizliğinin patofizyolojisi 

Miyokard infarktüsü sonrası veya ciddi kronik miyokardiyal iskemilerde sol 

ventrikülde meydana gelen bölgesel yeniden yapılanma papiller kasların yerleşiminde ve 

geometrisinde değişiklikler yaparak mitral yaprakların üzerindeki gerilimi arttırır ve 

kapakların tam olarak kapanamamasına yol açar.Gillinov ve arkadaşlarının 13 yıl içinde 

yaklaşık 500 hastayı inceledikleri çalışmalarında infarkt yerinin ve büyüklüğünün iskemik 

mitral yetersizliği gelişmesindeki klinik önemini göstermişlerdir. Çalışmada hastaların %73 

ünde posterior, %63 ünde de inferiyor bölgede duvar hareket bozukluğu tespit edilmiştir 103 

Kronik iskemik mitral yetersizliğinde infarkt lokalizasyonu ve büyüklüğü değişkenlik 

gösterebileceği gibi, duvar hareket kusurları sıklıkla sol ventrikülün posteroinferiyor 

bölgesindedir ve posteriyor papiller kası içine alır. Daha ciddi mitral yetersizliği, daha ciddi 

duvar hareket kusurları ile beraberdir 104 

Sol ventrikülün yeniden yapılanması sonucu papiller kasların ve mitral anulusun 

geometrisindeki dğişikliklere bağlı olarak mitral yaprakların tam olarak kapanamaması esas 

mekanizmadır. Bununla beraber sol ventrikül sistolik fonksiyonları, mitral anulusun 

genişlemesi ve ventrikülün sferikleşmesi mekanizmaya katkıda bulunan diğer faktörlerdir. 

Mitral yetersizliğinde yaprakların karşı karşıya gelmesi tam kapanma için yeterli değildir. 

İzovolumik kasılma sırasında artan sol ventrikül-sol atriyum basınç farkı (transmitral basınç 

farkı) yaprakların karşılıklı temasını güçlendirerek tam kapanmayı sağlar 105 Papiller kasların 

mitral yaprakları kapanma hattından uzaklaşmasına neden olacak bir sol ventrikül yeniden 

yapılanması ve mitral anulus genişlemesi durumunda kapak tam olarak kapanamaz ve sistol 

sırasında mitral yetersizliği gözlenir. Tam kapanamayan mitral yapraklar arasındaki açıklık 

efektif regürjitan orifis (ERO) olarak isimlendirilmektedir.Gerilen mitral yaprakların iki 

boyutlu ekokardiyografideki görünümü mitral çadırlaşma (tenting) adını almıştır. Mitral 

çadırlaşmanın alanının ölçümü ile ERO arasında kuvvetli bir ilişki söz konusudur 106 

Çadırlaşma alanı, parasternal uzun aksta ölçülen, mitral annulus düzlemi ile mitral yapraklar 

arasında kalan alandır 107 Sistolik valvuler çadırlaşma, sol ventrikül sistolik fonksiyonuna bağlı 

fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliğinin en önemli belirleyicilerinden biridir.Çadırlaşma, 

papiller kasın apikale veya her iki papiller kasın posteriyora yer değiştirmesi ile kuvvetle 

ilişkilidir. 107 Papiller kasların geometrisinde apikale doğru olan değişiklik mitral kapak ve 

kordalar üzerinde gerilimi arttırarak yaprağın hareketini kısıtlar, koaptasyon süresini azaltır ve 

21

egürjitan aralığı genişletir.Posterior yaprağın ayrılma açısındaki (excursion angle) azalma da 

yine regürjitan fraksiyonunu arttırır. (Şekil-1) 

Şekil-1.Normal koaptasyon (solda), papiller adalelerin yerdeğiştirmesi ve anuler genişlemeye ikincil olarak 

gelişen yapraklardaki “tethering”e bağlı fonksiyonel iskemik mitral yetersizliği (sağda) 

Yiu ve arkadaşlarının 107 sol ventrkül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda 

iskemik mitral yetersizliğinin belirleyicileri üzerine yaptığı bir çalışmada sol ventrikülde 

meydana gelen bölgesel yeniden yapılanma sürecinde her iki posteriyor kasın posteriyora 

doğru yer değiştirmesi daha geniş ERO ile ilişkili bulunmuştur. Ancak laterale doğru yer 

değiştirme ile ERO arasında zayıf bir bağıntı mevcut olup papiller kasın başıyla sabit 

intervalvular fibrosa arasındaki mesafe olan papiller-fibrosa mesafesi ile ölçülen papiller 

kaslardaki apikale doğru yer değiştirme ERO ile belirgin derecede ilişkili bulunmuştur. Ayrıca 

ERO ile mitral regürjitasyonu derecesi arasında kuvvetli bir ilişki vardır 108 

Fonksiyonel-iskemik yetersizliğinde üzerinde durulması gereken bir diğer etmen 

transmitral basınç farkıdır (TMBF) Sol ventrikül sistolik kontraksiyonu ve sol atriyum 

basıncı, sistolde TMBF nı belirleyen faktörlerdir. Mitral yaprakların sol ventrikül ve papiller 

kasların geometrisindeki değişiklik nedeniyle tam olarak kapanamaması durumunda 

normalden daha fazla bir transmitral basınç farkına ihtiyaç vardır ki bu da sistolik 

fonksiyonları iyi olan bir ventrikül varlığında sağlanır. Sol ventrikül sistolik fonksiyonu 

bozulduğunda, azalmış artmış sol atriyum basıncı ve azalmış bir sol ventrikül sistolik basınç 

yükselmesi, TMBFnın düşmesi işe sonuçlanmakta ve bu durum mitral yaprakların 

kapanamamasında önemli rol oynamaktadır 109,110 .Organik mitral yetersizliğinin tersine, 

iskemik mitral yetersizliğinde regürjitan volüm sistol başında ve sistol sonunda daha çoktur 

çünkü transmitral basınç farkı sistol ortasında en yüksek seviyede olup ERO nun azalmasını 

sağlar. Ayrıca sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunda sol ventrikül sistolik basınç 

yükselme hızı azaldığı için mitral kapak kapanması gecikir ,dP/dt yi arttıran girişimlerin 

22

iskemik mitral yetersizliğini azalttığı gösterilmiştir. 7İ İskemik mitral yetersizliğinin oluşumuna 

katkıda bulunan diğer faktörler ise mitral anulus genişlemesi ve sistolik anuler kasılamadaki 

azalmadır. Mitral anulus kasılması sfinkter benzeri aktivite göstererek mitral yaprakların 

kapanmasına yardımcı olur 105,111 Mitral anulus kasılmasının zayıflaması veya asimetrik 

kasılması bu etkiyi bozaral mitral yetersizliğine neden olur. 

Fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliği için global bir sol ventrikül fonksiyon 

bozukluğu şart değildir.Sol ventrikül bölgesel fonksiyon bozukluğu olup dilatasyonu olmayan 

hastalarda da ciddi mitral yetersizliği meydana gelebilir 107,112 İnferiyor miyokard infarktüslü 

hastalarda daha az sol ventrikül ve mitral anulus genişlemesi meydana gelmesine rağmen 

anteriyor miyokard infarktüs geçiren hastalara göre daha ileri iskemik mitral yetersizliği 

olduğu gösterilmiştir. 

Global sistolik fonksiyon bozukluğu olan dilate kardiyomiyopatili hastalar ile bölgesel 

fonksiyon bozukluğu daha belirgin olan iskemik kardiyomiyopatili arasında fonksiyoneliskemik 

mitral yetersizliği mekanizması açısından bazı farklılıklar bulunmaktadır. İskemik 

kardiyomiyopatili hastalarda sol ventrikül boşlukları ve mitral anulus dilatastonu global 

sistolik fonksiyon bozukluğu olan dilate kardiyomiyopatili hastalara göre daha az olmasına 

rağmen mitral yetersizliğinin derecesi hemen hemen aynıdır 112. Dilate kardiyomiyopatili 

hastalarda her iki mitral yaprakçığın sistolik deformasyonu huni şeklindeyken (mitral 

çadırlaşma), bölgesel fonksiyon bozukluğunda genellikle arka yaprak huni şeklinde, ön yaprak 

prolapsus benzeri deformite göstermektedir. Böylece iskemik kardiyomiyopatide mitral 

yetersizlik jetinin, eksantrik komponenti mevcutken; dilate kardiyomiyopatide santral jet 

akımı görülür.Ayrıca dilate KMP li hastalarda mitral anulus genişlemesi halka 

görünümündeyken, bölgesel yeniden şekillenme durumunda asimetrik durum meydana 

gelir 112 . 

İskemik mitral yetersiziliği ve “remodeling” 

Hem iskemik hem de dilate kardiyomiyopatili hastalarda papiller kasların 

pozisyonlarındaki değişiklikler mitral kapak kapanmasında çadırlaşmaya, ve yaprakçıkların 

tam olarak kapanamamasına yol açar, ve mitral yetersizliği ortaya çıkar. Sol ventrikül şeklinin 

elipsten daha yuvarlak sferik bir şekle dönüşmesi LaPlace kanunu gereği problemi daha da 

arttırır ve tabloya volüm yükü de eklenir. Anulus boyutlarındaki artma ve papiller kas 

dizilimindeki bozulma kaçağın miktarını arttırarak bir kısır döngünü başlatır. “Mitral 

yetesizliği mitral yetersizliğini doğurur”. Her ne kadar mitral yetersizliği ard yükü azaltan 

bir lezyon olarak bilinirse de yetersizliğe bağlı ventrikülde meydana gelen dilatasyon LaPlace 

23

eşitliğindeki ( stress = pressure *radius / thickness ) yarıçapı arttırır. Dolayısıyla yetersizliğin 

sol ventrikül geometrisi üzerindeki etkisi, ard yük azalıyor olmasına rağmen ventrikülün duvar 

geriliminin giderek artmasıdır. Bu durum sol ventrikülün performansını kötüleştirir ve 

hemodinamik bozukluğun ilerlemesine yol açar. 

İskemik mitral yetersizliğinde klinik ve tanı 

Semptomatik koroner arter hastalığı olan ve kalp kateterizasyonu yapılan hastaların % 

10.9 ile %19 unda ve miyokardiyal revaskülarizasyon uygulanan hastaların %3.5-7.0 sinde 

iskemik mitral yetersizliği bulunmaktadır ve bu hastaların çoğunda yetersizliğin derecesi kalp 

yetersizliği olmaksızın 1+ veya 2+ olarak değişmektedir 93 . 

Fonksiyonel iskemik mitral yetersizliği olan, özellikle iskemik kardiyomiyopati ve 

düşük şiddetli apikal sistolik üfürüm ile presente olan hastalarda mitral yetersizliğinin 

derecesinin doğru tahmin edilememesi önemli bir risk teşkil etmektedir. Organik mitral 

regürjitasyonu olan hastalarda üfürümün derecesi ile regürjitan hacmi arasında iyi bir ilişki 

mevcuttur, fakat düşük kardiyak debi nedeniyle ciddi fonksiyonel mitral yetersizliği görülen 

hastalarda üfürüm düşük şiddetli olabilir. Sol ventrikül sistolik fonksiyonun bozulmasına 

bağlı olarak sol ventrikül basınç yükselmesi hızı azalır ve sol atriyum basıncı artar. Böylece 

transmitral basınç farkı azalır ve üfürümün şiddeti azalır. Düşük şiddetli üfürümü olan 

hastalarda yetersizliğin derecesi eser veya hafif olarak değerlendirilmemeli ve hastalara 

mutlaka ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. 

Organik mitral yetersizliğinde sol ventrikülün volüm yüklenmesine bağlı olarak 3. kalp 

sesi duyulur. Bir başka deyişle 3. kalp sesi mitral yetersizliğinin derecesinin ciddi olduğunu 

gösterir. Fonksiyonel mitral yetersizliğinde ise 3. kalp sesi kalp yetersizliğindeki sol 

ventrikülün dolum basınçlarının artması ve restriktif tipte doluş ile ilişkilidir. 

Mitral yetersizliğinde tanısal incelemelerin esas amacı, koroner arter anatomisini, 

koroner arter hastalığının ciddiyetini, mitral yetersizliğinin derecesini, mekanizmasını ve sol 

ventriküldeki sistolik fonksiyon bozukluğunun ciddiyetini tespit etmektir. 

Mitral yetersizliğinin teşhisinde üfürümün tanısal değeri oldukça sınırlıdır 113 EKG 

genellikle önceden geçirilmiş bir miyokard infarktüsünü gösterir 93 . Aritmi sıklığı değişmekle 

beraber atriyal fibrilasyon oldukça sıktır. Kalp yetersizliği olmayan ve hafif derecede mitral 

regürjitasyonu olan hastalarda göğüs röntgeninde kalp boyutları normaldir veya hafif artmıştır. 

Orta-ileri mitral regürjitasyonu olan ve/veya ciddi sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu 

olan hastalarda ise kalp genellikle büyüktür ve sol atriyum da genişlemiş olarak izlenir. 

24

Fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliğinin tanısının konmasında ve 

derecelendirilmesinde en etkili ve güvenilir yöntem ekokardiyografik incelemedir. İki boyutlu 

ekokardiyografik incelemede mitral kapak yapısının normal olup hareket kısıtlılığının ve 

sistolik çadırlaşmanın gösterilmesi tanı için gereklidir. Ekokardiyografi ayrıca mitral doluş ve 

pulmoner venöz doluş parametrelerini, bölgesel duvar hareket bozukluklarını ve global sol 

ventrikül fonksiyonunu etkin bir biçimde ortaya koyabilir. İskemik mitral yetersizliğinin 

kantitatif olarak değerlendirilmesi oldukça önemli bir konudur. Konvansiyonel renkli akım 

Doppler incelemesindeki regürjitan jetin büküklüğü ve genişliği gibi kalitatif parametreler 

kalbin hemodinamik yüklenmesinden (ön yük ve ard yük gibi), ve transduser frekansı, gain 

ayarları, ve pulse repitition frequency (PRF) gibi ekokardiyografi cihazının ayarlarından 

oldukça etkilenir Ayrıca egzantrik mitral yetersizliği mevcut ise jet alanı jetin sol atriyum 

serbest duvarına çarparak hız ve momentum kaybetmesi nedeniyle var olduğundan daha az 

olarak değerlendirilir (Coanda etkisi). Bu nedenle mitral yetersizliğinin sağlıklı bir şekilde 

değerlendirilebilmesi için kantitatif yöntemlere ihtiyaç vardır. Bunlardan PISA metodu rutin 

klinik kullanımda zaman alıcı olmasına rağmen oldukça etkin ve doğru sonuç veren bir 

kantitatif yöntemdir. 

vi. Mitral yetersizliğinin kantitatif olarak değerlendirilmesi, PISA (proximal 

isovelocity surface area) yöntemi 

PISA yöntemi, kan akımının, regürjitan bir orifise yaklaştıkça hızı sürekli artan ve çapları 

giderek daralan, kabaca hemisferik şekilli tabakalar oluşturturduğuna dayanan hemodinamik 

prensibe dayanır. Renkli akım görüntüleme bu hemisferlerden, kullanılan cihazın Nyquist 

limitine denk gelen birini görüntüleyebilmemizi sağlar (şekil-2). 

25

Şekil-2: “Flow convergence yöntemi, Va: aliasing hızı, r. PISA çapı. 

Eğer Nyquist limit “flow convergence” nin hemisferik bir şekle büründüğü değere 

ayarlanabilir ise, bu regürjitan orifisten geçen akımın hızı (ml/sn) hemisferin yüzey alanı (2 π 

r 2 ) ile “aliasing” velositenin çarpımından hesaplanabilir. Yine en yüksek PISA çapının en 

yüksek regürjitan akım ve regürjitasyon hızında (m/sn) oluştuğunu kabul edersek etkin 

regürjitan orifis alanı (EROA) şu formül ile hesaplanabilir: (şekil-3) 

Şekil 3: Etkin regürjitan akım alanının hesaplanması, r: PISA çapı, Va: “aliasing” hızı, PkVreg: CW Doppler ile 

ölçülen en yüksek mitral yetersizlik akım hızı 

Renkli Doppler görüntüleme ile PISA çapının ölçümü iyi sınırlı hemisferik bir “flow 

convergence” gözlenene kadar “aliasing” hızının ayarlanmasını gerektirir. Bu alt hızın mitral 

yetersizlik jeti yönünde düşülmesi ile yapılabileceği gibi Nyquist limitin düşülmesi ile de 

yapılabilir (ancak duvar filtresinin düşmemesi ilk yöntemin avantajıdır.) bu ayarlamalar 

yapıldıktan sonra oluşan hemisferik şeklin tabanı tam anlamı ile düz değilse yani 180 

derecelik bir açı oluşturmuyor ise bulunan EROA üzerinde açı düzeltmesi yapılır 

(EROA×α/180). 

PISA yöntemi güvenilir bir yöntem olmasına karşın bazı dezavantajları da mevcuttur. 

Herşeyden önce birden fazla jetin bulunduğu durumlarda kullanışlı değildir ve egzantrik 

26

jetlerin varlığında ölçüm zorlaşmaktadır. Yine hemisferik çap ölçümü yapılırken görüntü 

çözünürlüğü ile ilişkili sorunlardan dolayı herzaman regürjitan orifisi ve hemisferin “aliasing” 

sınırını seçmek kolay olmayabilir. Bu noktada yapılacak bir ölçüm hatası formül gereği 

katlanacağı için (r 2 ) sonuçları belirgin biçimde etkileyebilir. 

Mitral yetersizliği ASE (American Society of Echocardiography) tarafından kantitatif olarak 

şu şekilde sınıflandırılmaktadır: 

HAFİF ORTA İLERİ 

V.C.(mm) < 0.3 0.3-0.69 >0.7 

R.V (ml) 60 

R.F.(%) 50 

EROA(mm 2 ) 0.40 

Tablo-3: Mitral yetersizliğinin sınıflandırılması: V.C: vena kontrakta, R.V: Regürjitan volüm, R.F: regürjitan 

fraksiyon. 

Fonksiyonel-iskemik mitral yetersizliğinin derecelendirilmesinde belirlenen eşik 

değerleri organik mitral yetersizliğinden biraz daha farklıdır. İleri mitral yetersizliğini 

belirleyen regürjitan volüm ve ERO organik MY de sırasıyla 60 ml ve 40 mm 2 ’ nin üzerindeki 

değerler iken, prognozla ilgili veriler dikkate alındığında bu değerler iskemik mitral 

yetersizliğinde 30 ml ve 20 mm 2 dir 114,115,116 . Organik patolojilerde ERO sistol boyunca çok 

değişmez, ancak iskemik mitral yetersizliğinde ERO sistol esnasında mitral anulus 

kontraksiyonuna ve transmitral basınç farkına göre değişmekte , sistol ortasında en küçük, 

sistol başında ve sonunda enyüksek değerlere ulaşmaktadır. PISA metodu ile değerlendirilen 

ERO ölçülen andaki orifis alanını vermektedir. Ayrıca sistolik basınç yükselme hızı, sistol 

süresi gibi faktörler regürjitan volümü belirlemede önemlidir. 

Anjiyografi tanısal amaçlı olarak yaygın yaygın kullanılmasına rağmen bazı teknik 

kısıtlamaları mevcuttur, valvuler anatomiyi ve mitral yetersizliğinin nedenini göstermekte 

yetersiz kalır. Böbrek fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda anjiyografiden özellikle 

kaçınılmalıdır 93 

Dobutaminin miyokard üzerine etkileri 

Dobutamin, dekompanse kalp yetersizlikli hastalarda miyokardın kasılma gücünü 

geçici olarak arttırmada sıklıkla kullanılan sentetik bir katekolamindir. İsoproterenolün 

kimyasal yapısının modifikasyonundan elde edilir 117 . 

Klinik kullanımda olan dobutamin, pozitif ve negatif olmak üzere iki ayrı 

“enantiomer”in rasemik bir karışımından oluşmaktadır ve bu karışım hem ß 1 hem de ß 2 

27

eseptörlerini 3:1 oranında uyarır. Bu arada pozitif enentiomer alfa reseptörlerine bağlanır 

ancak onları uyarmazken, negatif enantiomer hem ά 1 hem de ά 2 reseptörlerini uyarır. 

Dobutaminin her iki enantiomerinin ά reseptörlerine bağlanması karışık bir yanıta yol açarken 

periferik ß 2 reseptörlerinin bu etkiye eklenmesi ağırlıklı yanıtın vazodilatasyon şeklinde 

olmasına yol açar. Bu nedenle düşük dozlarda ( 10 mcg) ağırlıklı olarak kronotropik etki 

gösterir. Periferik etkileri ise yine doz bağımlıdır, net etki vazodilatasyon veya 

vazokonstriksiyon şeklinde olabilir, üstelik cevabın türünü doz aralığı ile ilişkilendirmek 

herzaman kolay olmayabilir. Bu etkileşimlerin net sonucu kontraktilite ve kalp hızında artış ve 

sonuç olarak miyokardiyal oksijen tüketiminin artışıdır. Eğer koroner akım rezervi sınırlı ise 

nihayetinde sunum-gereksinim dengesizliğinden dolayı iskemi gelişecektir. 

Stres ekokardiyografide dobutamin infüzyonuna 5-10 mcg/ kg dozlarında başlanır ve 

her 3 dakikada bir doz 10, 20, 30, 40 mcg seviyelerine çıkartılarak hedef kalp hızına 

ulaşılmaya çalışılır. Hedef kalp hızına bu dozlarla ulaşılamazsa 0.5 mg lık dozlar halinde 

(toplam 2 mg) atropin verilir. 

Heinle ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 120 dobutamin stres ekokardiyografinin 

mitral yetersizliği üzerine etkilerini araştırmışlar ve sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda 

dobutaminle MY de azalma ortaya koymuşlardır. Bu olumlu etkinin mekanizması tam olarak 

bilinmemekle birlikte dobutaminin vazodilatör ve inotropik etkilerinin mitral orifis 

açıklığında ve miyokardın ard yükünde (afterload) meydana getirdiği azalmaya bağlı olabilir 121 

Ayrıca ventrikülde duvar hareket bozukluğu olmaksızın global sol ventrikül fonksiyon 

bozukluğu olan hastalarda mitral kapakların tam kapanamamasına bağlı olarak iskemik mitral 

yetersizliğinin oluşabildiği bilinmektedir 102 .Bu hastalarda dobutamin miyokardın kasılma 

gücünü, mitral kapakların kapanmasını sağlayan faktörlerden biri olan transmitral basınç 

farkını arttırarak mitral yetersizliğinin azalmasını sağlayabilir. In vitro çalışmalar transmitral 

basınç farkının artması ile etkili regürjitan orifisin azaldığını ortaya koymaktadır. Ancak 

ventrikül içi asenkronisi olan hastalarda dobutamin infüzyonunun transmitral basınç farkını ve 

dP/dt değerini asenkronisi olmayan hastalardaki kadar artırıp artırmadığı, artırıyor ise bunun 

28

mitral yetersizlik parametreleri üzerine olumlu etkisinin olup olmadığı bilinmemektedir ve 

tezimizin de araştırma konularından biri budur. 

dP/dt 

M-mod ve iki boyutlu ekokardiyografik incelemeler ile elde edilen çeşitli ejeksiyon faz 

indeksleri sol ventrikül sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılmışlardır. Bu 

indeksler sol ventrikül ön yükünden (preload) önemli derecede etkilenmektedirler. Diğer 

yandan izovolümik kontraksiyon fazı esnasında ölçülen basınç yükselme hızı “rate pressure 

rise” (RPR= dP/dt) preload dan göreceli olarak bağımsız ve miyokard kontraktilitesindeki 

değişiklikleri sağlıklı olarak yansıtabilen önemli bir parametredir. Mitral yetersizlik jetinin 

hızını büyük oranda sol atriyum ve sol ventrikül basınçları arasındaki ilişkinin zaman 

içerisindeki değişimi belirler. Kronik mitral yetersizliği olan ve sol atriyal kompliyansı iyi 

olan hastalarda sol atriyal basınç izovolümik kontraksiyon esnasında belirgin bir biçimde 

değişmez. Bu nedenle pre-ejeksiyon fazında ölçülen dP/dt ventrikülün sistolik performansı 

hakkında veriler sağlar 122,123,124,125 . Mitral yetersizlik jetinin continuous-wave Doppler 

analizinden birim zamandaki sol ventrikül basınç yükselme hızı hesaplanabilir. İzovolümik 

kontraksiyon esnasında sol atriyum basıncında belirgin bir değişiklik yoktur, dolayısıyla bu 

zaman aralığında mitral yetersizliği hızındaki değişiklikler dP/dt yi yansıtır. Genellikle mitral 

yetersizliği hız spektrumundaki 1 m/sn ve 3m/sn arasındki zaman aralığı ölçülür. Bernoulli 

eşitliği kullanılarak 1 m/sn den 3 m/sn ye kadar olan basınç değişikliği (4x32-4x12) 32 mmHg 

olarak hesaplanır ve dP/dt= 32mmHg /zaman (saniye) dir. (Şekil-4) Yapılan pek çok çalışma 

invazif olmayan Doppler metodu ve kateter ile elde edilen dP/dt değerleri arasında oldukça iyi 

korelasyon bulunduğunu göstermiştir. Normal bir kalpte basınç yükselme hızı (RPR) saniyede 

1200 mmHg den fazla iken 400 mmHg nın altındaki değerler ciddi sol ventrikül sistolik 

fonksiyon bozukluğuna işaret eder. Belirgin mekanik senkronizasyon bozukluğu varlığında 

(sol dal bloğunda olduğu gibi) dP/dt deki azalma sol ventrikülün verimsiz bir biçimde 

kasılmasındankaynaklanmaktadır. Akut hemodinamik çalışmalar “biventriküler” kalp pili 

uygulamaları esnasında dP/dt değerlerinde anlamlı iyileşmenin olduğunu göstermiştir. Ayrıca 

sol ventrikül elektromekanik senkronizasyon kusurunun hassas bir göstergesi olarak, sol 

ventrikül maksimal basınç yükselme hızındaki düşüşün (

“Strain” ve “strain rate” görüntüleme 

Miyokard veya anulus üzerindeki bir noktanın sabit bir noktaya karşı (cursor) hareketinin 

kaydedilebilmesi “receiver gain”lerinin ve frekans filtrelerinin ayarlanmasını gerektirir, çünkü 

miyokard ve diğer kalbe ilişkin dokuların hareketleri kan akımı ile kıyaslandığında daha 

yüksek amplitüdlü buna karşın daha düşük frekanslıdır. İşte doku hareketlerinin 

görüntülenebilmesini sağlıyan bu teknik Doku Doppler Görüntüleme veya TDI (Tissue 

Doppler İmaging) olarak adlandırılır. 

Şekil-4: Mitral yetersizlik trasesinden dP/dt nin hesaplanması 

TDI ın dezavantajı aktif doku hareketi ile dokunun pasif hareketini (örneğin kalbin 

translasyonel hareketleri gibi) birbirinden ayırd edememesidir. Bu sorunun üstesinden gelmek 

için geliştirlen yöntem “strain rate” görüntüleme yöntemidir ve aslında doku Doppler 

görüntülemenin bir uzantısıdır. Bölgesel duvar hareketlerinin yüksek çözünürlükte 

incelenmesini sağlayan bu yöntem miyokard üzerindeki iki noktanın eş zamanlı hareketlerinin 

ve bunun yanısıra bu iki nokta arasındaki nisbi uzaklığın belirlenmesi prensibine dayanır. 

Strain boyutu olmayan bir ölçüdür ve incelenen objenin deformasyonunu ifade eder: 

30

S= (L-L 0 )/ L 

Bu formülde L orijinal uzunluğu, L 0 ise anlık uzunluğu ifade eder. “Strain rate” “strain” in 

zaman içerisindeki değişimini ifade eder (1/ sn), “strain rate” doku uzunluğundaki aktif 

değişim yerine karşılaştırılan iki noktanın velositelerindeki değişimden de hesaplanabilir 

(cm/sn/cm=1/sn); 

S=(V 1 -V 2 )/ L 

Pozitif “strain rate” aktif kontraksiyonu, negatif değerler relaksasyonu veya 2 nokta 

arasındaki uzaklaşmayı ifade eder 126-30 

Papiler kasları destekleyen mediyal ve lateral segmentlerin senkronizasyon bozukluğu 

kalp yetersizlikli hastalarda diğer faktörlerden bağımsız olarak fonksiyonel mitral 

yetersizliğinin derecesini arttırabilir. 

Biz aşağıda bulguları sunulan çalışmamızda miyokard segmentleri arasındaki 

bozulmuş uyarılma sıralamasının resenkronizasyon tedavisi ile düzeltilmesinin sol ventrikül 

sistolik basınç yükselme hızından bağımsız olarak fonksiyonel mitral yetersizliğini üzerindeki 

etkilerini, araştırmayı amaçladık. Bunun için hastaların biventriküler pilleri çalısır durumda, 

ve takiben pilleri kapatıldığı esnada dP/dt leri, transmitral basınç farkları, Pısa metodu ile 

ERO ları ve strain-rate ile asenkroni indeksleri hesaplanmıştır. Biventriküler pilleri kapatılan 

hastaların çoğunda dP/dt değerlerinde düşmeler meydana geldiğinden bu değerler dobutamin 

perfüzyonu ile pil seviyesine yükseltilmeye çalışılarak eş sistolik basınç yükselme hızı 

sırasında hastaların fonksiyonel mitral yetersizliklerinin derecesi ve transmitral basınç farkları 

tekrar değerlendirilmiş ve sistolik performans değerlerinden bağımsız olara tek başına 

senkronizasyon kusurunun düzeltilmesinin mitral yetersizliğiyle olan ilişkisi 

değerlendirilmiştir. 

MATERYAL VE METOD 

Çalışma hastaları 

Çalışmamıza iskemik kardiyomiyopatisi (n=6) ve idiyopatik dilate kardiyomiyopatisi 

(n=12) olan toplam 18 hasta dahil edilmiştir.6 hasta bayan, 12 hasta erkek cinsiyetini 

oluşturmakta olup hastaların ortalama yaşları 61±10 dur.. Hastaların tümünde ciddi sistolik 

kalp yetersizliği (transtorasik “biplane” ejeksiyon fraksiyonu ortalama 22±5.6 ), renkli akım 

Doppler ekokardiyografi ile tespit edilen fonksiyonel mitral yetersizliği ve belirgin derecede 

fonksiyonel kısıtlılık (NYHA sınıf 3/4) mevcuttur. Yine tüm hastalarımızda kardiyak 

resenkronizasyon tedavisi amacıyla sağ ventrikül apekse ve koroner sinüs yoluyla sol 

31

ventriküle yerleştirilmiş biventriküler pil elektrodları mevcuttur. Hastalar resenkronizasyon 

tedavisinin yanısıra diüretikler, ACE inhibitörleri,dijital glikozidleri ve tolere ettikleri ölçüde 

beta-blokerler ile tedavi görmektedirler. Yerel etik komite çalışma protokolünü onaylamış ve 

tüm hastalar bilgilendirilerek onayları alınmıştır. 

Ekokardiyografik protokol 

Ekokardiyografik incelemeler 2.5-3.5 MHz geniş band transdüser kullanılarak Vivid 7 

Dijital ultrason cihazı (Vingmed Ultrasound, GE) ile yapılmıştır. Sol ventrikül çapları iki 

boyutlu görüntüleme kılavuzluğunda M-mode ile ölçülmüştür. Sol ventrikül sistol ve diyastol 

sonu volümleri ve ejeksiyon fraksiyonları apikal dört ve iki boşluk görüntülerden Simpson 

yöntemi kullanılarak hesaplanmıştır. Tüm hastalar biventriküler pilleri açık ve kapalı iken sol 

lateral supin pozisyonda standart iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografik incelemeye tabi 

tutulmuşlardır. Pil kapalı iken dP/dt leri düşen hastalarda dP/dt yi pilin aktif olduğu değerlere 

yükseltmek için sırasıyla 5, 10, 20 ve 40µgr/kg/dak dan dobutamin infüzyonu yapılmıştır. 

Amaçlanan dP/dt değerine ulaşıldığında dobutamin infüzyonu kesilmiştir, 40 μgr/kg/dak 

dozuna rağmen dP/dT değeri yükselmeyen hastalara daha fazla dobutamin verilmemiştir.Tüm 

hastaların biventriküler pilleri açık iken renkli Doppler akım ve PISA metodu kullanılarak 

efektif regürjitan orifisleri ve regürjitan hacimleri, strain rate görüntüleme ile asenkroni 

indeksleri, Bernoulli eşitliği ile transmitral basınç farkları ve Doppler metodu kullanılarak 

mitral yetersizliği ile diyastolik doluş süreleri hesaplanmıştır.(Şekil-5) Takiben pil 

kapatıldıktan sonra 5, 10, 20 ve 40 µgr/kg/dak dozlarda yapılan dobutamin perfüzyonu 

sırasında hastaların tüm bu ölçümleri tekrarlanmış ve bu parametrelerdeki değişimler 

incelenmiştir. Biventriküler pillerin açık ve kapalı moduna programlanması ekokardiyografik 

inceleme esnasında hasta hasta hareketsiz konumda iken yapılmıştır. 

İ. Sol ventrikül dP/dt ölçümü 

Mitral yetersizlik akımının CW Doppler trasesi apikal dört ve iki boşluk görüntülerden 

elde edilmiştir. Ultrason akımının mitral yetersizlik akımının yönüne paralel olmasına azami 

dikkat gösterilmiş, düzgün kenarlı spektral Doppler trasesinin elde edilebilmesi için “gain”, 

“kompres”, duvar filtresi ve hız skalası ayarları optimum düzeyde ayarlanmıştır. Mitral 

yetersizlik süresi ölçülmüş ve sol ventrikül dP/dt si CW Doppler trasesinden “rate pressure 

rise”(RPR) metodu ile ölçülmüştür. Kısaca velositenin 1 m/sn’den 3 m/sn ‘ye çıkmasına kadar 

geçen süre CW Doppler trasesinde ölçülmüştür. Daha sonra bu velositeler arasında Bernoulli 

32

eşitliğine göre hesaplanan (P= 4V 2 ) basınç farkı (36 mmHg- 4mmHg ) ölçülen zaman 

aralığına bölünmüştür. 

Şekil-5: Mitral yetersizliği ve diyastolik doluş sürelerinin hesaplanması 

İİ. Transmitral basınç farkı ölçümü 

Transmitral basınç farkı sistol esnasında sol ventrikül ve sol atriyum basınçları 

arasındaki fark olarak tanımlanmıştır. Mitral yetersizliği varlığında maksimal transmitral 

basınç farkı, mitral yetersizlik jetinin CW Doppler trasesinden Bernoulli eşitliği (4xMR Max 

velosite 2 ) kullanılarak hesaplanmıştır. (Şekil-6) 

33

Şekil 6: Transmitral basınç farkının ölçümü 

İİİ. Asenkroni indeksinin ölçümü 

İki ayrı miyokard segmentinin maksimum sistolik strain değerlerinin veya izovolümik kasılma 

esnasında ölçülen strain değerlerinin ortaya çıkması için gereken sürenin kıyaslanması ve 

aradaki farkın hesaplanması ile asenkroni indeksi hesaplanmış olur. Çalışmamızda lateral 

duvar ile interventriküler septumun strain değerlerine göre saptanan izovolümik aktif kasılma 

zamanlamaları arasındaki fark asenkroni indeksi olarak alınmıştır.(Şekil-7) 

İstatistik 

Sol vetrikül dP/dt si ile ERO arasındaki ilişki lineer regresyon analizi ile 

değerlendirilmiştir. Veriler ortalama ± SD şeklinde ifade edilmiş ve p değeri < 0.05 anlamlı 

olarak kabul edilmiştir. Hesaplamalar ticari bir yazılım olan SPSS 11.0 versiyonu kullanılarak 

bilgisayar ortamında yapılmıştır. Biventriküler pil açık ve kapalı iken elde edilen veriler 

Wilcoxon testi ile analiz edilmiştir. 

Ölçülen PISA ve Doppler zaman intervallerinin tekrarlanabilirliği ilk 10 ardışık 

hastada iki ayrı gözlemci tarafından alınan iki bağımsız ölçümlerden elde edilen değerler 

(gözlemciler arası değişkenlik) ile her bir hastada tek bir gözlemci tarafından farklı 

zamanlarda yapılan iki bağımsız ölçümün (gözlemci içi değişkenlik) arasındaki ortalama 

34

farkların hesaplanması ile değerlendirilmiştir.Sonuçlar ilk ölçümlerin yüzdeleri olarak ifade 

edilmiştir. 

Şekil 7 . Asenkroni indeksinin hesaplanması 

BULGULAR 

Çalışmamız ciddi sistolik kalp yetersizliği olan hastaları içermektedir ve hastaların 

ortalama ejeksiyon fraksiyonları %22±5.6 olarak hesaplanmıştır.(Tablo4) 

___________________________________________________________________________ 

Hasta sayısı: 

Bay/Bayan 

NHYA 2/3 

Yaş 

18 

12/6 

13/5 

KAH 

61±10 

6 

35

DKMP 

QRS genişliği msn 

EDV 

ESV 

EF% 

12 

170±25 

288±87 

227±80 

22±5.6 

Tablo 4:Hastaların klinik karakteristikleri 

Toplam 18 hastanın kendi ritminde ve biventriküler uyarım sırasında dP/dt leri 

ölçülmüş ve 10 hastada dP/dt değeri biventriküler pil kapatıldığında anlamlı derecede 

azalmıştır. (838±190 vs 444±72, p

hesaplanmıştır.PISA metodu ile efektif regürjitan orifis ve regürjitan volüm hesaplamalarında 

ise gözlemçi içi değişkenlik %7±6, gözlemciler arası değişkenlik ise %5±3 tür.(Tablo4) 

Pil açık 

Pil kapalı (sistolik performans 

göstergeleri değişmedi veya dobutamin 

ile artırıldı) 

Asenkroni 31±9msn 52±20msn P

yetersizliği için esas belirleyici faktörün ister global .ister bölgesel olsun sol ventrikül yeniden 

şekillenmesinin papiler kas geometrisi üzerindeki etkisinden kaynaklandığını 

düşündürmektedir. 

Fonksiyonel mitral yetersizliğini belirleyen çok önemli bir diğer parametre ise 

sistoldeki sol ventrikül ve sol atriyum arasındaki transmitral basınç farkıdır. Bu kuvvet 

sistolde mitral yaprakların karşı karşıya gelmelerini sağlayarak mitral kapağın kapanmasına 

yardımcı olur. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda azalmış sol ventrikül 

sistolik basıncı ve artmış sol atriyum basıncı nedeniyle transmitral basınç farkı azalır, bu 

durum ise mitral yetersizliğinin artmasına neden olur. Yapılan çalışmalar sistolik fonksiyon 

bozukluğu olan hastalarda kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile sol ventrikül dP/dt sinde ve 

dolayısıyla sistolik transmitral basınç farkında artma sağlandığını ve bunun da efektif 

regürjitan orifisi ve regürjitan volümü azaltığını göstermektedir. 

Bizim çalışmamızda 10 hastada biventriküler pil açık konumdan kapalı konuma 

getirildiğinde hastaların dP/dt ve transmitral basınç farklarında anlamlı düşmeler meydana 

gelmiş, mitral yetersizliği süresi, efektif regürjitan orifis ve regürjitan volümlerde ise artma 

gözlenmiştir. Bu bulgu dilate kardiyomiyopatisi ve sol dal bloğu olan hastalarda kardiyak 

resenkronizasyon tedavisinin mitral kapak koaptasyonunu bozan gerici kuvvetlerin etkisini 

azaltarak fonksiyonel mitral yetersizliğinde azalma sağladığını göstermektedir.Takiben bu 

hastalarda pil kapatıldıktan sonra yapılan dobutamin infüzyonu ile dP/dt değeri pilin açık 

konumda olduğu değere ve benzer transmitral basınç farkına ulaşılmıştır. Çalışmamızdaki 8 

hastada pil açık iken saptanan dP/dt değerleri ve transmitral basınç farklarında pil 

kapatıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir.Bu benzerliğin kardiyak 

resenkronizasyon tedavisine bağlı sol ventriküldeki kronik tersine yeniden şekillenmeden 

(reverse remodelling) kaynaklandığı düşünülmektedir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin 

kalp fonksiyonları üzerine olan etkileri haricinde kalbin boyutları ve geometrisi üzerine olan 

etkillerini inceleyen çalışmalar sonucunda bu tedavi ile sol ventrikül sistol ve diyastol sonu 

volümlerinin azaldığı, sol ventrikül kas kitlesinin azaldığı, miyokard performans indeksinin 

arttığı ve aortik zaman/akım eğrisi altında kalan alanın iyileştiği gösterilmiştir. Bu bulgular ile 

biventriküler pil tedavisinin hemodinamik iyileşme ile birlikte kalpteki yeniden şekillenmeyi 

engellediği hatta tersine çevirdiği ortaya konmuştur. Hastalarımızın 8 inde saptanan değerler 

de bu bilgileri desteklemektir.Tüm bu bulgular ışığında eş sol ventrikül sistolik performans 

göstergelerinin varlığında tüm hastalarımızda kardiyak resenkronizasyon tedavisi altında 

efektif regürjitan orifis ve regürjitan volümda yani mitral yetersizliği derecesinde belirgin 

azalma tespit edilmiştir. Bu iyileşme biventriküler pil tedavisi ile sol ventrikül senkronizasyon 

38

kusurunun düzeltilmesine bağlanmıştır.Çalışmada gösterildiği gibi 14 hastada pil açık 

konumda iken saptanan dP /dt değerlerindeve sistolik transmitral basınç farklarında pil kapalı 

konuma getirildiğinde belirgin düşüş saptanmış ve dobutamin infüzyonuna rağmen bu 

değerlerde bir iyileşme gözlenememiştir. Burada belirtilmesi gereken oldukça önemli bir 

nokta biventriküler pilleri kapatıldığında bu hastalarda asenkroni indekslerinin belirgin 

derecede arttığıdır. Asenkroni indeksi yüksek olan hastalarda dobutamin infüzyonu ile sistolik 

performans göstergelerinde iyileşme sağlanamamıştır. Bu bulgu büyük olasılıkla dobutamin 

infüzyonu ile miyosit kontraksiyonu artırılmasına rağmen hastalarda varolan elektromekanik 

asenkroniden dolayı miyosit seviyesindeki bu artışın verimli bir biçimde sol ventrikül sistolik 

performansına yansıtılamadığına işaret etmektedir.Ayrıca iskemik kardiyomiyopatili 

hastalarda dobutamin perfüzyonunun iskemi meydana getirerek sol ventrikül performansında 

iyileşme sağlanamamasına neden olabileceği düşünülmektedir. 

SONUÇ 

Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, ventrikül içi ileti gecikmesi olan orta ve ileri 

derecede kalp yetersizlikli hastalardaki iskemik-fonksiyonel mitral regürjitasyonunu belirgin 

derecede azaltabilir. Bu etki biventriküler pil tedavisi ile sol ventrikül basınç yükselme hızının 

ve transmitral basınç farkının artmasına ve sol ventrikülün duvar hareketleri arasındaki 

senkronizasyon bozukluğunun düzelmesine bağlıdır. 

39

KAYNAKLAR 

1. American Heart Association. 1999 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas. 

AHA, 1999. 

2. MERIT HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure. 

Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT- 

HF). Lancet 1999; 353: 2001 

3. Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, et al. Insights from threedimensional 

echocardiography into the mechanism of functiona mitral regurgitation: 

direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry. Circulation 1997; 

96. 1999 

4. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C, Seward JB, Tajik AJ. Determinants of the 

degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular 

dysfunction: a quantitive clinical study. Circulation 2000; 102: 1400 

5. Sabbah HN, Kono T, Rosman H, Jafri S, Stein PD, Goldstein S. Left ventricular 

shape: a factor in the etiology of functional mitral regurgitation in herat failure. Am 

Heart J 1992; 123: 961 

6. Otsuji Y, Kumanohoso T, Yoshufiku S, et al. Isolated annular dilatation does not 

usually cause important functional mitral regurgitation: Comparison between patients 

with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic cardiomyopathy. J 

Am Coll Cardiol 2002; 39: 1651 

7. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, Bidaoui N, Markus KU, Franke A, 

Stellbrink C. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on functional mitral 

regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 765 

8. Tsakiris AG, Rastelli GC, Amorim D, Titus JL, Wood EH. Effect of experimental 

papillary muscle damage on mitral valve closure in intact anesthetized dogs. Mayo 

Clin Proc 1970; 45: 275 

9. Messas E, Guerrero JL, Handschumacher MD, et al. Paradoxic decrease in ischemic 

mitral regurgitation with papillary muscle dysfunction: insights from threedimensional 

and conrast echocardiography with strain rate measurement. Circulation 

2001; 104: 1952 

40

10. Godley RW, Wann LS, Rogers EW, Feigenbaum H, Weyman AE. Incomplete mitral 

leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction. Circulation 1981; 63: 565 

11. Otsuji Y, Handschumacher MD, Liel-Cohen N, et al. Mechanism of ischemic mitral 

regurgitation with segmental left ventricular dysfunction: three dimensional 

echocardiographic studies in models of acute and chronic progressive regurgitation. J 

Am Coll Cardiol 2001; 37: 641 

12. Katz AM. Cell death in failing heart :role of unnatural growth response to overload. 

Clin Cardiol 1995, 18(9supp14): IV 36 

13. KatzAM. Cytoskeletal abnormalities in the failing heart: out on a limb? Circulation 

2000; 101(23): 2672 

14. Katz AM. Crossovers between functional and proliferative signaling : key to 

understanding the pathophysiology and management of HF. J Cell Mol Med 2001; 5 

(2): 125 

15. Katz AM Proliferative signaling and disease progression in HF. Ciculation 2002; 66 

(3): 225 

16. Katz AM Maladaptive growth in the failing heart: the cardiomyopathy of overload. 

Cardiovascular Drugs Ther 2002; 16(3): 245 

17. De Marco T, Chatterjee K, Rouleau J-L, et al.Abnormal coronary hemodynamics and 

myocardial energetic in patients with chronic heart failure caused by ischemic heart 

disease and dilated cardiomyopathy. Am Heart J 1988; 115: 809 

18. Missov E, Calzolari C, Pau B. Circulating cardiac troponin I in severe congestive heart 

failure. Circulation 1997; 96: 2953 

19. Tomaselli GF, Marban E. Electrophysiological remodelling in hypertrophy and heart 

failure. Cardiovasc Research 1999; 42(2):270 

20. Mc Anulty HJ, Rahimtoola HS, Murphy E, et al. Natural history of “high risk “ bundle 

branch block. N Engl J Med 1982; 307: 137 

21. XiaoH, Ror C, Fujimoto S, Gibson D. Natural history of abnormal conduction and its 

relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 53: 

163 

22. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. 

Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in 

ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997; 95: 

2660 

41

23. Curry CW, Nelson GS, Wyman BT, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated 

cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3 D tagged 

magnetic resonance imaging. Circulation 2000; 101: E2 

24. Gorcsan J, Mulukutla S, Wang H, Jacques D, Feldman AM. Measurement of left 

ventricular wall motion asynchrony in patients with left bundle branch block using 

tissue Doppler Echocardiography (abstr).J Card Fail 2000;6 (suppl 3):43 

25. Gottipaty VK, Krelis SP, Lu F, et al. The resting electrocardiogram provides a 

sensitive and inexpensive marker or prognosis in patients with chronic congestive 

heart failure (abstr). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 145 

26. Unverferth DV, Magorien RD, Moeschberger ML, et al. Factors influencing the one 

year mortality of dilated cardiomyopathy.Am J Cardiol 1984 July 1;54(1): 147 

27. Wyndham JR, Smith T, Meeran MR, Mammano R, Lewitsky S, et al. Epicardial 

activation in patients with left bundle branch block. Circulation 1980; 61: 696 

28. Prinzen FW, Augustijn CH, Arts T, et al. Redistribution of myocardial fiber strain and 

blood flow by asynchronous activation. Am J Physiol 1990; 259:H300 

29. Prinzen FW, Hunter WC, Wyman BT, et al. Mapping of regional myocardial strain 

and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic resonance 

tagging. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1735 

30. Wyman BT, Hunter WC, Prinzen FW, et al. Mapping and propagation of mechanical 

activation in the paced heart with MRI tagging.Am J Physiol 1999; 276: H881 

31. Grines CL, Bashmore TM, Boudoluas H, et al. Functional abnormalities in isolated 

left bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 

79:845 

32. Yu C-M, Chau E, Sanderson JE; et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of 

reverse remodeling and improved chronicity by simultaneously delaying regional 

contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 

438 

33. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of abnormal activation on the time course of left 

ventricular pressure in dilated cardiomyopathy.Br Heart J 1992;68:403 

34. Burkhoff D, Oikawa RY, Sagawa K. Influence of pacing site on canine left ventricular 

contraction.Am J Physiol 1986; 251: H428 

35. Park RC, Little WC, O’Rourke RA. Effect of alteration of left ventricular activation 

sequence on the left ventricular end-systolic pressure volume relationship in closedchest 

dogs. Circ Res 1985; 57: 706 

42

36. Heyndricks GR, Vantrimpont PJ, Rousseau MF, et al. Effects of asynchrony on 

myokardial relaxation at rest and exercise in conscious dogs. Am J Physiol 1988; 

254:H817 

37. Ariel Y, Gassch WH, Bogen DK, et al. Load-dependent relaxation with late systolic 

volume steps:servo-pump studies in the intact canine heart. Circulation 1987; 75:1287 

38. Baller D, Wolpers HG, Zipfel J, et al. Comparison of the effects of right atrial, right 

ventricular apex and atrioventricular sequential pacing on myocardial oxygen 

consumption and cardiac efficiency: a labaratory investigation. Pacing Clin 

Electrophysiol 1988; 11: 394 

39. Owen CH, Esposito DJ, Davis JW, et al. The effect of ventricular pacing on 

ventricular geometry, function, myocardial oxygen consumption and efficiency of 

contraction in coscious dogs. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 21: 1417 

40. Brecker SJD, Gibson DG. What is the role of pacing in dilated cardiomyopathy? 

European Heart Journal 1996; 17: 819 

41. Grines C, Bashore T, Boudoulas H, et al. Functional abnormalities in isolated left 

bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79: 

845 

42. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effects of left bundle branch block on diastolic 

function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991; 66: 443 

43.Ellenbaugen KA, Kay GN, Willkof BL.Clinical Pacing and Defibrillation. WB 

Saunders 2 nd Edition February 2000 

44. Aurucchio A, Abraham WT Cardiac resynchronization therapy:current state of the art. 

Circulation 2004; 109:300 

45. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and 

atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart 


46. Ishikawa T, Kimura K, Nhei T, et al. Relationship between diastolic mitral 

regurgitation and PQ iintervals of cardian function in patients implanted with DDD 

pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:1797 

47. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, Tajik AJ. Mechanism of hemodynamic 

improvement by a dual chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an 

acute Doppler catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:281 

48. Wish M, Fletcher RD, Gottdiener JS, Cohen AI. Importance of left atrial timing in the 

programming of dual chamber pacemakers. Am J Cardiol 1987; 60: 566 

43

49. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronisation in chronic heart 

failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1902 

50. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S. Long-term clinical effect of hemodynamically 

optimized cardiac resynchronisation therapy in patients with heart failure and 

ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 2026 

51. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in 

patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 

344: 873 

52. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Safety and efficacy of combined cardiac 

resynchronisation therapy and implantable cardioversion defibrillation in patients with 

advanced chronic heart failure. The Multicenter InSynch ICD Randomized Clinical 

Evaluation (MIRACLE ICD) trial. JAMA 2003; 289: 2685 

53. Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA, et al. Cardiac Resynchronisation Therapy 

(CRT) reduces complications, and CRT with implantable defibrillator (CRT-ICD) 

reduces mortality in chronic heart failure: the COMPANİON trial. American College 

of Cardiolgy 52nd Annual Scientific Session. 

54. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, et al. Clinical efficacy of cardiac 

resynchronisation therapy using left ventricular pacing in heart failure patients 

stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 

2109 

55. SogaardP, Kim WY, Jensen HK, et al. Impact of acute biventricular pacing on left 

ventricular performance and volumes in patients with severe heart failure. Cardiology 

2001; 1995: 173 

56. Yu C, ChauE, Sanderson JE,et al.Tissue Doppler echocardiographic evidence of 

reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional 

contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulatio 2002; 105:438 

57. Kawaguchi M, Murabayashi T, Fetics BJ, et al. Quantitation of basal dyssynchrony 

and acute resynchronization from left or biventricular pacing by novel echo-contrast 

variability imaging. J Am Coll Cardiol 2002;39:2052 

58. Auricchio A, Ding J, Spinelli JC, et al.Characterization of left ventricular activation in 

patients with heart failure and left bundle branch block. Circulation. In press 

59. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiographic evaluation of the effect of 

biventricular pacing: The Insync Italian Registry.Eur Heart J 2000;2(suppl J): J23 

44

60. Oto A, Yıldırır E, Sade M, Batur K, Aksöyek G, Kabakçı G. Konjestif kalp yetersizliği 

olan hastalarda kalıcı kalp pilinin etkisi (Abst). Türk Kardiyoloji Derneği arşivi 

2000;28(suppl): SB110 

61. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of ventricular pacing sites in patients 

with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96: 

3273 

62. Saxon AL, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar NU; Foster E, et al Effects of 

biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of 

remodeling. Circulation 2002; 105: 1304 

63. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricular pacing 

improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated 

cardiomyopathy and left bundle branch block. Circulation 2000; 102: 3053 

64. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics fom acute 

VDD pacing in patients with dilated cradiomyopathy and left ventricular conduction 

delay. Circulation 1999; 99: 1567 

65. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and 

atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart 


66. Nelson GS, Curry CW, Wyman BT, et al. Predictors of systolic augmentation from left 

ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular 

conduction delay. Circulation 2000; 101: 2703 

67. Oğuz E, Dağdeviren B, Bilsel T, et al. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda 

atriyobiventriküler stimulasyonun klinik durum ve kardiyak performansa etkisi (Abst). 

Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2000; 28 (suppl): SB111 

68. Alonso C, Leclerq C, Victor F, et al. Electrocardiographic predictors of long term 

clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure . 

Am J Cardiol 1999; 84: 1417 

69. SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced ejection 

fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 293 

70. Packer M, Bristow MR, Cohn NJ, et al. The effect of carvedilol on morbidity and 

mortalitiy in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996; 334: 1349 

71. CIBIS-II investigators and committes. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II. 

A randomised trial. Lancet 1999; 353: 9 

45

72. MERIT-HF Study group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: 

Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure. Lancet 

1999; 353:2001 

73. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe 

chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344: 1651 

74. Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, et al. Comperative effects of carvedilol and 

metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure: result of a metaanalysis.Am 

Heart J. 2001; 141: 899 

75. Auricchio A, Spinelli JC, Trautmann SI, et al. Effect of resynchronization therapy on 

ventricular remodeling. J Card Fail 2000; 8: S549 

76. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac 

resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure 

patients. Circulation 2003; 107: 1985 

77. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronisation in heart failure. 

N Engl J Med. 2002; 346: 1845 

78. Leclerq C, Cazeau S, Le Breton H, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular 

DDD pacing in patients with end-stage failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1825 

79. Auricchio A, StellbrinK C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of 

hemodynamically optimized cardiac resyncronisation therapy in patients with heart 

failureand ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39. 2026 

80. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long- term benefits of biventricular pacing in 

congestive heart failure:results from the multisite stmulation in cardiomyopathy 

(MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40. 111 

81. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early 

experience. PACE 1998; 21: 239 

82. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Safety and efficacy of combined cardiac 

resynchronization therapy and implantable cardioversion defibrillation in patients with 

advanced chronic heart failure. The Multicenter Insync ICD Randomized Clinical 

Evaluation (MIRACLE ICD) Trial. JAMA 2003; 289: 

83. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing in patients with 

congestive heart failure: Two prospective randomized trials. The VIGOR CHF and 

CONTAK CHF Investigators. Am J Cardiol 1999; 83: 120D 

84. Uretsky BF, Sheahan RG. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure. 

Will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1589 

46

85. Leclerq C, Cazeau S, Ritter P, et al. A pilot experience with permanent biventricular 

pacing to treat advanced heart failure. Am Heart J 2000; 6: 862 

86. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al.Effect of oral milrinone on mortality in 

severe chronic heart failure. The PROMISE study research group. N Engl J Med. 

1991; 325. 1468 

87. Elis A, Bental T, Kimchi O, Ravid M, Lishner M. Intermittent dobutamine treatment 

in patients with chronic refractory congestive heart failure: a randomized doubleblind, 

placebo controlled study. Clin Pharm Ther. 1998; 63. 682 

88. Hamdan MH, Zagrodzky JD, Joglar JA, et al. Biventricular pacing decreases 

sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed 

ejection fraction. Circulation 2000; 102: 1027 

89. Oğuz E, Akyol A, Erdinler İ, Gürkan K, Ulufer T. Biventriküler kalp pili tedavisinin 

kalp hızı değişkenliği üzerine etkisi. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2001; 29: SB 

205 

90.Bristow M, Feldman A, Saxon LA. Cardian resynchronization therapy reduces 

hospitalization and cardiac resynchronization therapy and implantable defibrillator 

reduces mortality in chronic heart failure: results of the COMPANION Trial . 

American College of Cardiology 52 nd Annual Scientific Session 

91. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. The CARE_HF study (Cardiac 

Resynchronization in Heart Failure study): rationale, design, and end-points. Eur J 

Heart Fail 2001; 3: 481 

92. Fauchier C, Marie O, Casset-Serano D, et al. Reliability of QRS duration and 

morphology on surface electrocardiogram to identify ventricular dyssynchrony in 

patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003; 92(3): 341 

93. Cohn LH, Edmunds LH Jr. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, 

2003: Ischemic mitral regurgitation. 

94. Starling MR. Effects of valve surgery on left ventricular contractile function in 

patients with long term mitral regurgitation. Circulation 1995; 92: 811 

95. Mulieri LA, Leavitt BJ, Martin BJ, et al. Myocardial force-frequency defect in mitral 

regurgitation heart failure is reversed by forskolin . Circulation 1993; 88: 2700 

96. Urabe Y, Mann DL, Kent RL, et al. Cellular and ventricular contractile dysfunction in 

experimental canine mitral regurgiataion . Circ Res 1992; 70: 131 

47

97. Van Dantzing JM, Delemarre BJ, Koster RW, et al. Pathogenesis of mitral 

regurgitation in acute myocardial infarction: importance of changes in left ventricular 

shape and regional functio. Am Heart J. 1996; 131: 865 

98. Yiu SF, Enriquez- Sarano M, Triboulloy C et al. Determinants of the degree of 

functional mitral regurgitation in patients with systolic dysfunction: a quantitative 

clinical study. Circulation 2000; 102: 1400 

99. Glasson JR, Komeda M, Daughters GT, et al. Early systolic mitral leaflet “loitering” 

during acute ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116: 193 

100.Kono T, Sabbah HN, Rosmann H, et al. Left ventricular shape is the primary 

determinant of functional mitral regurgitation in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 

20: 1594 

101.Kono T, Sabbah HN, Rosmann H, et al. Mechanism of functional mitral regurgitation 

during acute myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 1992; 19. 1101 

102.Kaul S, Spotnitz WD, Glasheen WP, et al. Mechanism of ischemic mitral 

regurgitation; an experimental evaluation. Circulation. 1991; 84. 2167 

103.Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to replacement for 

mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1125 

104.Izumi S, Miyatake K, Beppu S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients 

with myocardial infarction: a study using real time two dimensional Doppler flow 

imaging and echocardiography. Circulation 1987; 76: 777 

105.Kaul S, The extents of mitral leaflet opening and closure are determined by left 

ventricular systolic function. Heart 2004; 90: 126 

106.Levine RA, Hung J, Otsuji Y, et al. Mechanistic insights into functional mitral 

regurgitation. Curr Cardiol Rep 2002 ;4: 125 

107.Yiu FS, Enriquez Sarano M, Tribouilloy C, et al. Determinants of the degree of 

functional mitral regurgitationin patients with systolic left ventricular dysfuntion. 

Circulation 2000; 102:1400 

108.Irvine T, Li XK, Sahn DJ, Kenny A. Assessment of mitral regurgitation. Heart 

2002;88: iv11 

109.He S, Fontaine AA, Schwmmental E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated 

mechanism for functional mitral regurgitation, leaflet restriction versus coapting force: 

ın vitro studies. Circulation 1997; 96: 1826 

110.Kaul S, Spotnitz WD, Glasheen WP, Touchstone DA.Mechanism of ischemic mitral 

regurgitation: an experimental evaluation. Circulation 1992; 84: 2167 

48

111.Ormiston JA, Shah P, Tei C, Wong M. Size and motion of the mitral valve annulus in 

man:I: a two dimensional echocardiographic method and findings in normal subjects. 

Circulation 1981;64:113 

112.Kwan J, Shiota T, Agler DA, Popovic ZV, Qin JX, Gillinov MA, et al. Geometric 

differences of mitral apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with 

significant mitral regurgitation: real-time three-dimensional echocardiography study. 

Circulation 2003;107: 1135 

113.Desjardins VA, Enriquez Sarano M, Tajik AJ, et al.Intensity of murmurs correlates 

with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100: 149 

114.Grigioni F, Enriquez Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral regurgitation. Longterm 

outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. 

Circulation 2001; 103: 1759 

115.Enriquez Sarano M. Timing of mitral surgery. Heart 2002; 87: 79 

116.Enriquez Sarano M, Rossi A, Seward JB, et al. Determinants of pulmonary 

hypertension in left ventricular dysfunction . J Am Coll Cardiol 1997; 29:153 

117.Maccarone C, Malta E, Raper C: B-adrenoceptor selectivity of dobutamin: In vivo 

and in-vitro studies. J Cardiovas Pharm.1984; 6: 132 

118.Binkley PF, VanFossen DV, Nunziata E, et al. Influence of positive inotropic therapy 

on pulsatile hydraulic load and vantricular-vascular coupling in congestive heart 

failure. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1127 

119.Leier CV. Current status of non-digitalis positive inotropic drugs. Am J Cardiol 1992; 

69: 120G 

120..Heinle SK, Tice FD, Kisslo J. Effect of dobutamin stress echocardiography on mitral 

regurgitation J Am Coll Cardiol 1995; 25: 122 

121.Keren G, Katz S, Strom J, Sonnenblick EH, Lejemtel TH. Dynamic mitral 

regurgitation. An important determinant of the hemodynamic response to load 

alterations and inotropic therapy in severe heart failure. Circulation 1989; 80: 306 

122.Bargiggia GS, Bertucci C, Recusani F, et al. A new method for estimating left 

ventricular dP/dT by continuous wave Doppler echocardiograpy. Circulation 1989; 80: 

1287 

123.Pai RG, Bansal RC, Shah PM, et al. Doppler derived rate of left ventricular pressure 

rise. Its correlation with the post operative left ventricular function in mitral 

regurgitation. Circulation 1991; 82: 514 

49

124.Chen C, Rodriguez L, Guerro JL, et al. Non invasive determination of the instaneous 

first derivative of left ventricular presssure using continuous wave Doppler 

echocardiography. Circulation 1991; 83: 2101 

125.Chung N, Nishimura RA, Holmes DR, Tajik AJ. Measurement of left ventricular 

dP/dT by simultaneous Doppler echocardiography Doppler echocardiography and 

cardiac catheterization . J Am Soc Echocardiogr 1992; 5:147i 

126.Mirsky I, Parmley WW. Assesment of passive elastic stiffnes for isolated heart 

muscle and the intact heart. Cir Res. 1973; 33: 233 

127.Voight J-U, Arnold MF, Karlsson M, et al. Assesment of regional longitudinal 

myocardial strain rate derived from Doppler myocardial imaging for normal and 

infarcted myocardium. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 588 

128.Heidal A, Stoylen A, Torp H, et al. Real-time strain rate imaging of the left ventricle 

by ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 1013 

129.Urheim S, Edvardsen T, Torp H, et al. Myocardial strain by Doppler 

echocardiography: validation of new method to quantify regional myocardial function. 

Circulation 2000; 102: 1158 

130.Schuster P, Faerestrand S, Ohm O-J. Colour tissue velocity imaging can show 

resynchronisation of longitudinal left ventricular contraction pattern by biventricular 

pacing in paients with severe heart failure. Heart 2003, 89: 859 

50

Kalp YetersÄ±zliÄinin tanÄ±mÄ±

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

Kalp YetersÄ±zliÄinin tanÄ±mÄ±