T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh ...

EKLER
1-Şizofreni hastaları sosyodemografik veri formu
1- İsim:
2- Cinsiyeti: 1). kadın, 2)erkek
3- Yaş.
4- Eğitim: başarıyla eğitimini tamamladığı yıl…. Yıl olarak belirtilecek.
5- Medeni durum. 1). bekar, 2. boşanmış-ayrı, 3.evli, 4.dul
6- Mesleki durum. 1). işsiz/yok, 2) memur, 3)öğrenci, 4)ev hanımı, 5)işçi 6)serbest
meslek 7)emekli 8)çiftçi
7- Sosyal güvence. 1)emekli sandığı, 2)bağ-kur, 3)SSK, 4)yeşil kart, 5)yok
8- Şimdiki yaşam biçimi: 1) aileyle, 2) eş/çocuklar, 3) akraba, 4) yalnız, 5) arkadaşlarla,
6) barınma evi 7)1 ve 2
9- Ailede psikotik hastalık öyküsü(ailede şizof, şizoaff, paranoya, mani öyküsü): 0) yok,
1).birinci derece yakınlarda var, 2) ikinci derecede yakınlarda var, 3) birinci ve ikinci
derece yakınlarda var, 4). üçüncü derece yakınlarda var.
10- Yakınlardaki psikotik hastalık öyküsü:
11- Hastalığın başlangıç yaşı.
12- Hastalığın süresi, yıl.
13- Toplam hastane yatış sayısı. 1)yok 2)var: ......
14- Ailenin hastaya desteği: 1) tam, 2).kısmen, 3) yok
15- Madde kötü kullanımı öyküsü. 0). yok, 1). sigara 1 paketten az, 2). sigara 1-2 paket
arası, 3).sigara 2 paketten fazla, 4). alkol arada bir.
16- EKT uygulaması. 0) yok, 1). var
17- Hastalık alt tipleri:1). paranoid şizofreni, 2). ayrışmamış şizofreni, 3) rezidüel
şizofreni, 4) dezorganize şizofreni, 5) basit/yalın şizofreni
18- Hastalığın başlangıç şekli: 1) akut, 2)sinsi, 3) belirlenemedi.
19- Hastalığın gidişi: 1)geçirilmiş tek epizod tam remisyonda, 2) geçirilmiş tek epizod
kısmi remisyonda, 3) epizotlar arasında rezidüel semptomlar olmaksızın epizodik, 4)
epizodlar arasında rezidüel semptomlar gösteren epizodik, 5) sürekli, 6) ilk epizod
20- Şu andaki komorbid hastalık öyküsü. 0) yok, 1) var: .............,
21- İlaç tedavisine uyum: 0).uyumsuz, kullanmak istemiyor. 1) düzensiz, ikna ile
kullanıyor, 2) düzenli yardımla kullanıyor, 3) kendiliğinden düzenli kullanım
22- Kullandığı ilaçlar.
23- Fiziksel hastalık.
.
105