Penis boyu ile coÄrafi bölge iliÅkisi
Penis boyu ile coÄrafi bölge iliÅkisi
Penis boyu ile coÄrafi bölge iliÅkisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C. Sağlık Bakanlığı<br />
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği<br />
Klinik Şefi: Doç.Dr. Ömer CERAN<br />
Sağlıklı Yenidoğanlarda Ortalama <strong>Penis</strong> Boyu ve<br />
Ürogenital Anomali Sıklığı<br />
Dr. Burcu UYANIK<br />
Uzmanlık Tezi<br />
İstanbul 2006<br />
1
TEŞEKKÜR<br />
Kliniğimize ve bana her zaman değerli katkıları olan ve çalışmalarımızı<br />
gönülden destekleyen hastanemiz başhekimi Prof.Dr. Yusuf Özertürk’e,<br />
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları asistanlığı eğitimim <strong>boyu</strong>nca engin bilgi ve<br />
deneyimlerinden yararlandığım, destek ve katkılarını esirgemeyen değerli<br />
hocam Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr. Ömer CERAN’a,<br />
çalışmamın gerçekleşmesindeki yardımlarından dolayı Zeynep Kamil<br />
Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Klinik Şefi Prof. Dr. Fahri Ovalı’ya,<br />
hastanemiz 2.Üroloji Klinik Şefi Doç.Dr.M.İhsan Karaman’a, çalışmamdaki<br />
desteklerinden ötürü Uzm. Dr.Nurdan Erol’a ve tüm uzman doktorlara,<br />
Birlikte çalıştığım tüm asistan doktor arkadaşlarıma, hastanemizin özveri<br />
<strong>ile</strong> çalışan tüm personeline,<br />
Tüm açıkyüreklilikleriyle çalışmama katılan annelere,<br />
Sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.<br />
Dr. Burcu UYANIK<br />
2
İçindek<strong>ile</strong>r<br />
1- Giriş……………………………………………………………….. 3<br />
2- Genel Bilg<strong>ile</strong>r………………………………………………………5<br />
3- Materyal Metod…………………………………………………... 27<br />
4- Bulgular…………………………………………………………… 29<br />
5- Tartışma……………………………………………………………40<br />
6- Özet……………………………………………………………........49<br />
7- Kaynaklar…………………………………………………………. 50<br />
3
Giriş<br />
Kişinin cinsel kimliği, kişinin çevresinden de etk<strong>ile</strong>nen genetik, hormonal ve<br />
morfolojik cinsiyetinin bir sonucudur. Bu kişinin cinsiyetle ilişkili bütün<br />
davranışlarını etk<strong>ile</strong>r. Cinsel dışavurum kişinin prenatal ve postnatal dönemde<br />
maruz kaldığı etk<strong>ile</strong>rin sonucudur.<br />
Yenidoğanda yapılan genital muayene cinsiyet ayrımı yanı sıra, ürogenital<br />
anomal<strong>ile</strong>r, konjenital adrenal hiperplazi ve hipotalamo-hipofizer yetmezlik gibi<br />
altta yatan durumları tespit etmek açısından zorunludur. Bu durumları erken<br />
dönemde saptamak hayat kurtarıcı olab<strong>ile</strong>cektir. Muayenede önemli bulgulardan<br />
biri mikropenis varlığıdır. Uzatılmış olarak ölçülen penis <strong>boyu</strong>nun o yaş için<br />
ortalamanın -2.5 standart deviasyon değerinden daha kısa olması mikropenis<br />
olarak kabul edilmektedir. Günümüzde yaşa göre ortalama penis <strong>boyu</strong> ve<br />
standartları belirlenmiştir, günlük pratiğimizde bu değerleri temel almaktayız.<br />
Ancak yeni çalışmalar, yenidoğanda penis <strong>boyu</strong> değerlendirilirken, etnik kökenin<br />
göz önünde bulundurulması gerektiğine değinmektedir. Örneğin Çinli bebeklerde<br />
yapılan bir çalışma, ortalama penis <strong>boyu</strong>nu beyaz ırka kıyasla düşük saptamıştır.<br />
Son yıllarda, dünyanın dört bir yanından erkek üreme sağlığında bozulma<br />
bildiren yayınlar göze çarpmaktadır. Bu yayınlar, sperm kalitesinde azalmayla<br />
birlikte hipospadias, kriptorşidizm gibi ürogenital anomal<strong>ile</strong>r ve testis kanseri<br />
görülme sıklığında artıştan bahsetmektedir. Bu olumsuz gelişmelerden, çevresel<br />
endokrin bozuculara maruziyet suçlanmaktadır. Bugün doğan bebek, 1920<br />
yılından önce doğmuş bebeğin karşılaşmadığı kimyasal maddelere, anne karnında<br />
maruz kalmış olarak doğmaktadır. Çevresel endokrin bozucuların, insan üzerinde<br />
yol açtığı olumsuz etk<strong>ile</strong>r günbegün netleşmektedir.<br />
4
Bu çalışmada, ülkemiz şartlarında miadında doğan sağlıklı erkek<br />
yenidoğanlarda ortalama penis uzunluğunu, çapını ve standart sapma değerlerini<br />
saptamak ve aynı zamanda mikropenis ve diğer ürogenital sistem anomal<strong>ile</strong>rin<br />
görülme sıklığını değerlendirmek hedeflenmiştir.<br />
5
GENEL BİLGİLER<br />
Gonad Farklılaşması<br />
Kişinin cinsel kimliği, kişinin çevresinden de etk<strong>ile</strong>nen genetik, hormonal ve<br />
morfolojik cinsiyetinin bir sonucudur. Bu kişinin cinsiyetle ilişkili bütün<br />
davranışlarını etk<strong>ile</strong>r. Gerek homoseksüel gerekse heteroseksüel olsun cinsel<br />
dışavurum kişinin prenatal ve postnatal dönemde maruz kaldığı etk<strong>ile</strong>rin<br />
sonucudur. 1-4<br />
Prenatal dönemde cinsel gelişim özel bir takım süreçleri izler. Bunlardan ilki<br />
genetik cinsiyetin belirlenmesidir. İkincisi, genetik cinsiyetin kontrolünde<br />
gonadların farklılaşması, embriyonun hormonal çevresini düzenlenmesi, internal<br />
kanal sistemleri farklılaşması ve dış genitallerin oluşmasıdır. Embriyonik beyinin<br />
de cinsel olarak farklılaştığı düşünülmektedir. 3<br />
Embriyonik dönemde yaklaşık 5.haftaya kadar dişi ve erkek gonad ayrımı mevcut<br />
değildir. Bu dönemde böbrek ve adrenal bezin yanında ürogenital katlantının<br />
kalınlaşması <strong>ile</strong> primitif gonad farklılaşması başlar. Primitif gonadda korteks ve<br />
medulla olmak üzere iki bölge oluşur. Korteksten over, meduller tabakadan testis<br />
farklılaşır. Gonad, farklılaşmasını tamamlamadan önce mezodermal çölomik<br />
epitel, ürogenital katlantıdaki mezenkimal hücre kitlesi, mezonefrik elemanlar ve<br />
primordial germ hücrelerinden oluşur. Bipotansiyel gonad bu şekilde hem somatik<br />
hem germ hücrelerini içerir. Gonadların somatik hücreleri, mezonefrik hücrelerle<br />
çölomik epitel üzerinde yerleşen mezenkim hücrelerinden oluşur. Gonadal<br />
katlantının çölomik epitelinden, destek hücreleri; mezenkimal dokusundan stromal<br />
hücreler gelişir. Başlangıçta gonad germ hücrelerinden yoksundur. Primordial<br />
germ gücreleri gestasyonun erken döneminlerinde ilk olarak yolk kesesinin dorsal<br />
6
endoderminde bulunmuştur, bu hücreler gestasyonun 5. haftasında amiboid<br />
hareketlerle gonada göç etmeye başlarlar. Bu göç yaklaşık 6. haftada tamamlanır.<br />
Eğer bu göç olmazsa gonadlar gelişmez ve sadece fibröz bant şeklinde kalırlar.<br />
Primordial germ hücrelerinin gonada ulaşmasından sonra proliferasyon ve<br />
farklılaşma devam eder. Bu göç ve proliferasyonu düzenleyen faktörler konusunda<br />
bilg<strong>ile</strong>r kısıtlıdır. Gonad katlantısının içerdiği bu farklı hücrelerin her iki cinse<br />
özgü gonada farklılaşmasında birçok transkripsiyon faktörü ve genin rolü<br />
olduğuna inanılmaktadır. 1,3<br />
Erkekte yaklaşık 7.haftada, somatik hücrelerle germ hücreleri arasında bir bağlantı<br />
oluşur. Gonad katlantısının testise farklılaşması overe göre daha erken olmaktadır.<br />
Testis farklılaşmasında ilk evre testiküler kordların oluşumudur. Testiküler kordlar,<br />
sertoli hücrelerinin öncül hücrelerini içerir. Primitif testiküler kordlarda germ<br />
hücreleri, somatik hücreler tarafından paket edilmiş durumdadır ve mezonefrik<br />
hücre yığınının bazal bölümü <strong>ile</strong> de bağlantı halindedir. Bu mezonefrik hücre<br />
yığını daha sonra rete testisi oluşturur. Testiküler kordların çölomik epitel <strong>ile</strong><br />
bağlantısı kaybolur ve mezenkimal dokulardan oluşan tunika albuginea <strong>ile</strong> çevrilir.<br />
Testiküler kordların şekillenmesinden sonra Leydig hücreleri farklılaşır. Bu<br />
aşamayı başlatan etken bilinmemektedir. Testisler gestasyonun son 2/3 bölümünde<br />
skrotuma iner. Term bebeklerin %95’inden fazlasında, preterm bebeklerin ise %<br />
79’unda doğumda testisler skrotuma inmiştir. Testislerin inişi ilk bir yıl içinde<br />
tamamlanabilir. 1,2,3<br />
Embriyonik gonadın testis ya da overe farklılaşmasından önce her iki cinste çift<br />
duktal sistem gelişir. Gebeliğin 8.haftasına kadar bu yapılar bipotansiyeldir. İç<br />
genital kanallar, daha sonra cinse özgü iç genital organlara farklılaşacak olan Wollf<br />
ve Müller kanallarıdır. Wollf kanalı(mezonefrik) yaklaşık 24.günde solid kökler<br />
olarak oluşup 26.günde içi boş kanallar halini alırlar ve 28.günde kloakaya<br />
açılırlar. Kloaka , ürogenital sinüs ve rektum bölümlerine ayrılır.<br />
7
Müller kanalı (paramezonefrik) ise 6. haftada Wollf kanalının lateralinde,<br />
mezonefrozun kaudal bölümünden gelişir. Müller kanalı, wollf kanalına paralel<br />
şekilde eşlik ederek ürogenital sinüse açılır. Fetal yaşamın 12.haftasında gelişen<br />
gonada bağlı olarak, Wollf ya da Müller kanallarından birisi gelişimini<br />
tamamlarken karşı cinse ait diğer kanallar involüsyona uğrar. 1-4<br />
Fonksiyonel testisin bulunduğu fetusta Müller kanalı programlanmış hücre ölümü<br />
yoluyla involüsyona uğrarken Wollf kanalı gelişimini tamamlar. Eğer fetusta testis<br />
yoksa veya fonksiyonel değilse Wollf kanalı gelişmez, Mülleryen yapılar<br />
farklılaşır. Müller kanalının ger<strong>ile</strong>mesi ve Wollf kanallarının farklılaşması fetal<br />
testisten salgılanan hormonların etkisi <strong>ile</strong> gerçekleşmektedir. Fetal testiste sertoli<br />
hücrelerinden antimülleryen hormon (AMH), Leydig hücrelerinden testosteron<br />
sentezlenir. AMH, Müller kanallarının regresyonunu sağlarken testosteron etkisi<br />
<strong>ile</strong> Wollf kanallarının farklılaşması sağlanmaktadır. 1-4<br />
Wollf kanalının üst kısmından epididim, orta kısmından vas deferens, alt<br />
kısmından vesika seminalis gelişir. Vesika seminalis <strong>ile</strong> üretra arasındaki kısım ise<br />
ejakülatuar kanallar <strong>ile</strong> vas deferensin ampulla bölümünü oluşturur. Fetal testisin<br />
iç genitalyanın farklılaşmasına etkisi yerel ve tek taraflıdır. Farklılaşmanın erken<br />
evresinde bir testis çıkarılacak olursa o taraftaki Müller kanalının regrese olmadığı<br />
ve farklılaşmasına devam ettiği saptanmıştır. Fonksiyonu normal olan testisin<br />
bulunduğu tarafta ise Müller kanalı involüsyona uğrar.<br />
Erkekte üretranın prostatik ve membranöz segmentleri ürogenital sinüsün pelvik<br />
bölümünden gelişir. Gestasyonun yaklaşık 10.haftasında pelvik üretrayı<br />
çevreleyen mezenkimal dokuda prostatik tomurcuklar belirginleşir. Bu<br />
tomurcuklanma Wollf kanallarının üretra <strong>ile</strong> birleştiği yerde olur. Prostatın<br />
farklılaşması embriyogenez sırasında gerçekleşmesine karşın, bezin büyüme ve<br />
gelişimi doğumdan sonra da devam eder. 1-4<br />
8
Dış Genital Organların Farklılaşması<br />
İntrauterin dönemde 8. haftaya kadar her iki cinste dış genital yapı aynıdır ve bu<br />
yapı her iki cins yönünde farklılaşma kapasitesine sahiptir. Bu dönemde dış<br />
genitalya genital tüberkül, üretral kıvrımlar ve yarık, labioskrotal şişliklerden<br />
oluşmaktadır. 1-4<br />
Gestasyonel 52. günde<br />
ortak dış genital yapı :<br />
-Genital tüberkül<br />
-Üretral kıvrımlar<br />
-Ürogenital membran<br />
-Labioskrotal şişlik<br />
-Anal kıvrım<br />
Erkekte iç genital organların farklılaşmasının başlamasından kısa süre sonra<br />
yaklaşık 9.haftada dış genital organlar farklılaşmaya başlar. 13.haftada bu<br />
farklılaşma tamamlanır. Dış genital yapıların farklılaşması, gonaddan salgılanan<br />
testosteron <strong>ile</strong> periferde oluşan dihidrotestosteron etkisindedir. Testosteron 5αredüktaz<br />
enzimi <strong>ile</strong> dihidrotestosterona dönüşür. Dihidrotestosteron, dış genital<br />
yapılar ve prostatın farklılaşması dışında temporal saç çizgisinin oluşumu, sakal ve<br />
gövdedeki kılların uzamasını ve akne oluşumunu sağlar.<br />
Erkekte genital tüberkülden glans penis gelişir. Genital kıvrımların arkadan öne<br />
doğru füzyonu üretral yarığın kapanmasına ve penil üretranın şekillenmesine<br />
9
neden olur. Erkekte üriner sistem ve reproduktif sistem açıklığı tek olarak<br />
şekillenir. Tam füzyon sonucu oluşan mea, glans penisin ucundadır. Genital<br />
şişliklerin arkadan öne füzyonu <strong>ile</strong> skrotum oluşur. Füzyonun devamı penis şaftını<br />
örter ve distalde prepisyumu oluşturur. Dehidrotestosteronun etkisi <strong>ile</strong> ürogenital<br />
sinüsten prostat ve bulboüretral bezler gelişir. Erkekte dış genital organların<br />
gelişimi fetal hayatın 13. haftasında tamamlanır. Dış genital yapıların normal<br />
gelişimi için 9-13.hafta arasındaki dönemde yeterli androjen uyarısı şarttır.<br />
Virilizasyonun yetersiz olması 13.haftadan önce androjen uyarısında bir eksiklik<br />
Dişi fetüste gestasyonel 72.günde üretral kıvrımlar<br />
açıklığını korumaktadır.<br />
Üretral kıvrımlardan labia minoralar ve<br />
Genital şişlikten labia majoralar oluşacak.<br />
Erkek fetüste gestasyonel 74.günde<br />
dış genital yapıların görünümü.<br />
ya da bozukluk olduğunu gösterir. 3,4<br />
Diş<strong>ile</strong>rde dış genital yapıların farklılaşmasında, genital kıvrımlarda füzyon olmaz<br />
ve üretral açıklığını korur. Genital tüberkülden klitoris, genital kıvrımlardan labia<br />
minora ve genital şişliklerden labia majoralar oluşur. Fetal yaşamın erken<br />
evrelerinde ürogenital sinüs kloakadan ayrılır. Ürogenital sinüs <strong>ile</strong> Müller<br />
kanalının birleşmesi vajenin farklılaşması için şarttır. Vesikovajinal septumun<br />
10
proliferasyonu, vaginal orifisin posteriora itilmesine yol açar, bu yolla üretra ve<br />
vajen dışarıya iki ayrı orifisle açılır. Erkekte vajinal poş, Müller kanalının rezorbe<br />
olduğu dönemde genellikle kaybolur, ancak bazen prostatik utrikül olarak sebat<br />
edebilir. 3<br />
Mikropenis<br />
Uzatılmış olarak ölçülen penis <strong>boyu</strong>nun o yaş için ortalamanın -2.5 standart<br />
deviasyon değerinden daha kısa olması mikropenis olarak kabul edilmektedir.<br />
Yaşa göre penis uzunluğunun normal değerleri belirlenmiştir. Ölçüm yapılırken<br />
cetvel ramus pubise yerleştirilmeli, suprapubik yağ dokusuna mümkün olduğunca<br />
bastırılmalı ve penis uzatılarak ölçülmelidir. 3<br />
Günümüzdeki ver<strong>ile</strong>re göre, yenidoğanda ortalama penis <strong>boyu</strong> 3.5 ±0.7 cm,<br />
ortalama penis çapı 1.1± 0.2 cm’dir. 1.9 cm altı değerler mikropenis olarak<br />
değerlendirilmekte, altta yatan hastalık açısından tetkik edilmektedir. 3,5-8<br />
Mikropenis saptanan vakalar etyolojik olarak 4 ana grupta incelenirler:<br />
hipotalamus veya hipofiz patolojisine bağlı gelişen hipogonadotropik<br />
hipogonadizm, primer gonadalyetmezlik sonucunda androjen yapımı yetersizliği,<br />
parsiyel androjen yanıtsızlığı sendromu ve idiyopatik mikropenis. İdiyopatik<br />
mikropenis tanısı için hipotalamus-hipofiz-testis aksının normal fonksiyona sahip<br />
olması, ekzojen testosteronla penis <strong>boyu</strong>tlarında yeterli büyümenin sağlanması ve<br />
ergenlikte maskulinizasyonun normal olması gerekmektedir. 3,6,9-11<br />
Hastalar hipogonadotropik hipogonadizm ve/veya multipl hipofizer hormon<br />
eksikliği açısından değerlendirilmeli, primer testiküler yetmezlik açısından hCG<br />
testi yapılmalı ve androjen duyarsızlığı konusunda karar vermek için ekzojen<br />
ver<strong>ile</strong>n testosterona penisin büyüme yanıtı değerlendirilmelidir. Gereken vakalarda<br />
karyotip çalışması yapılması önemlidir. 6,9-11<br />
11
Schonfeld WA. Am J DisChild 1943<br />
Mikropenisi olan hastalar etyolojiye yönelik erken dönemde tetkik edilmelidir.<br />
Burada karar ver<strong>ile</strong>cek en önemli konu, bu çocukların erişkin yaşa ulaştıklarında<br />
penisin, cinsel fonksiyonları sağlamaya yeterli <strong>boyu</strong>ta ulaşıp ulaşmayacağıdır.<br />
<strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong>tu çok küçük olan ve ekzojen testosterona yanıtı olmayan androjen<br />
yanıtsızlığı vakalarının cinsiyet seçimine 18 aydan önce karar verilmesi<br />
uygundur. 11<br />
Neonatal Hiperpigmentasyon<br />
12
Yenidoğanda hiperpigmentasyonu yorumlarken öncelikle ırk ve genetik yapı<br />
dikkate alınmalıdır. Sebepler arasında konjenital adrenal yetmezlik (konjenital<br />
adrenal hiperplazi, adrenal hipoplazi, izole glukokortikoid eksikliği gibi) ,<br />
nutrisyonel hastalıklar (Pellegra, Sprue), hepatit, biliyer atrezi, Harnup hastalığı,<br />
porfiri, Niemann-Pick hastalığı sayılabilir. 12 Vakaların bir bölümünde intrauterin<br />
strese bağlı genital bölgede ve göğüs uçlarında gözlenen hiperpigmentasyon<br />
zaman içinde takipte kaybolmaktadır. 13<br />
Yenidoğanda özellikle skrotum ve göğüs uçlarında pigmentasyon konjenital<br />
adrenal hiperplazi açısından uyarıcı olmaktadır. Gelişeb<strong>ile</strong>cek tuz kaybı açısından<br />
dikkatli olunmalı ve kesin tanı için gereken incelemelere başlanılmalıdır. 13<br />
Hipospadias<br />
Hipospadias penil üretranın yetersiz füzyonu olarak tanımlanır. 3,14 Üretral meanın<br />
penis ventraline açılmasıdır. Sıklıkla penil kurvatur eşlik eder. En sık görülen<br />
konjenital anomal<strong>ile</strong>rdendir. Canlı doğan 1000 erkek bebeğin 4 ila 8’inde<br />
görüldüğü tahmin edilmektedir. 15,16 Sweet ve arkadaşlarının 1940’tan 1970’ kadar<br />
süren 30 yıllık çalışmasında 13,776 canlı erkek doğumda 113 hipospadias vakası<br />
saptanmıştır(1/122). Aynı araştırmacı, babada hipospadias olmasının %6-8, erkek<br />
kardeşte hipospadias olmasının %14 oranında hipospadias riskine yol açtığını<br />
belirtmiştir. 15 1997’de Paulozzi ve arkadaşları hipospadias sıklığında önceki yıllara<br />
kıyasla artışa dikkat çekmiştir; 1970’te 1000’de 2.02 olan hipospadias insidansı,<br />
1993’de 1000’de 3.97 olarak hesaplanmıştır. Bu da kabaca 250 canlı erkek<br />
doğumdan birinde hipospadiasa rastlandığını göstermektedir. 16<br />
Normal seksüel farklılaşma fonksiyonel androjen reseptörleri <strong>ile</strong> testosteron ve<br />
onun metabolitlerine bağlıdır. Androjen metabolizmasındaki metabolik defektler<br />
(5αredüktaz defekti veya androjen reseptör defekti) hipospadiasın bilinen<br />
13
nedenleridir. 17-20 Ancak androjen metabolizmasındaki anormallikler ciddi<br />
hipospadiasa sebep olurken hafif derecedeki hipospadiasları izah etmemektedir. 21<br />
Hipospadias sıklıkla izole bir anomali olarak görülür. Olguların % 8-9'una<br />
inmemiş testis, %9-16’sına inguinal herni ve/veya hidrosel eşlik etmektedir. 20,21<br />
Hipospadias ve kriptorşidizm birlikteliğinde, başka cinsel farklılaşma bozukluğu<br />
bulgusu olmasa dahi intersex olasılığının %27 olduğu bildirilmiştir. 1992’de<br />
Kaefer ve arkadaşları hipospadias ve tek/çift taraflı kriptorşidizmi olan 79 olguyu<br />
incelemiştir. Tek taraflı kriptorşidizmi olan olguların %30’unda ve çift taraflı<br />
kriptorşidizmli olguların %32’sinde intersex saptanmıştır. Tek taraflı<br />
kriptorşidizmi olan olgulara bakıldığında testis palpe edilmediği durumda intersex<br />
saptanma şansının 3 kattan fazla olduğu görülmüştür (%50’ye karşılık %15). Aynı<br />
durum bilateral kriptorşidizm olguları için de geçerli görülmektedir (%47’ye<br />
karşılık %16). Testisin palpe ed<strong>ile</strong>bilirliği dışında, meatal pozisyon posteriora<br />
kaydıkça intersex olasılığının arttığı saptanmıştır. 24 Bu bilg<strong>ile</strong>r ışığında, posterior<br />
penil hipospadias olguları veya kriptorşidizm eşlik eden olguları interseks<br />
açısından araştırmak gerekir.<br />
Hipospadias ayrıca kırkdokuz farklı sendroma eşlik etmektedir. Bu sendromların<br />
38’inde (%78) eşlik eden mikropenis, kriptorşidizm veya skrotal anormalliğe<br />
rastlanmaktadır. 25<br />
Aarskog tarafından yapılan bir çalışmada hipospadias dışında hiçbir somatik<br />
anomalisi bulunmayan 100 vakanın incelenmesinde 9 vakada ilk trimestrda annede<br />
progesteron içeren ilaç kullanımı, 5 vakada seks kromozom anomalisi, 1 vakada<br />
parsiyel 46,XY gonadal disgenezi ve 1 vakada da 46,XX karyotipinde virilizan<br />
konjenital adrenal hiperplazi varlığı tespit edilmiştir. Bu sonuç hipospadias<br />
vakalarının yaklaşık %15’inin patolojik bir nedene bağlı olduğunu<br />
göstermektedir. 20,23 14
Sorensen (1953), Sweet (1974) ve Baskin (2000) çalışmaları sonucunda<br />
hipospadiasın multifaktoryel olarak geliştiğini iddia etmektedirler. 15,17,26<br />
Gelişimde duraklama; çevresel ya da diğer endokrin bozucular; endokrinolojik,<br />
enzimatik ya da lokal dokuya ait anormallikler hipospadiasa yol açacak faktör ya<br />
da faktörler olarak sıralanmaktadır. 27<br />
Gelişimde duraklama hipotezini hipospadiasın üç tipik bulgusunun eş zamanlı<br />
birlikteliği desteklemektedir: penil kurvatür, hipospadiak mea ve tam olmayan<br />
prepisyum. Normal penis gelişiminde fallusun düzleşmesi, üretral kapanmayla eş<br />
zamanda ve prepisyumun tam gelişiminden hemen önce meydana gelmektedir.<br />
Sebebi tam olarak bilinmese de ‘gelişim duraklaması hipotezi’ günümüzde en<br />
geçerli hipotez olarak kabul edilmektedir. 28<br />
Endokrin bozucular arasında üzerinde en çok çalışılmış olanlardan biri ekzojen<br />
progestinler olmuştur. Goldman ham<strong>ile</strong>likte ekzojen progestin kullanımı <strong>ile</strong><br />
hipospadias gelişimi arasında ilişki olduğunu savunmaktadır. 29 Aarskog’un<br />
çalışmasında annenin progestin kullanmaya başladığı gestasyonel hafta erkene<br />
kaydıkça, bebekte daha proksimale açılan mea gözlendiği kaydedilmiştir. 30 Mau<br />
ve arkadaşları ise progestin kullanımı <strong>ile</strong> hipospadias gelişimi arasındaki ilişkiyi<br />
reddetmektedir. 31 In vitro fertilizasyon yöntemi <strong>ile</strong> doğan bebeklerdeki artmış<br />
hipospadias insidansı endokrin disruptorların etyolojide rol oynadığını destekler<br />
görülmektedir. 32,33 Yine de günümüzdeki çalışmalar yetersiz kalmaktadır ve bu<br />
konuda daha çok çalışma yapılması gerektiği açıktır. 34<br />
Hipospadias klasifikasyonu anterior penil hipospadias (glanüler, coronal, distal),<br />
penil hipospadias ve posterior penil hipospadias (penoskrotal, skrotal, perineal)<br />
olarak yapılmakta olup, olguların % 70'i anterior bölgede lokalizedir. 14,18,19<br />
15
Hipospadiasın tek tedavisi anatomik bozukluğun cerrahi yol <strong>ile</strong> düzeltilmesidir.<br />
Tecrübeli ellerde günübirlik olarak uygulanab<strong>ile</strong>n bu operasyon %80-90 tek<br />
seanslı ameliyatlar olarak yapılmaktadır. Operasyon için en uygun zaman olarak 6-<br />
12 ay tavsiye edilmektedir. Çocuğun psikolojik gelişimi de göz önüne alındığında<br />
12 ay sonrasına bırakılmaması önerilmektedir.<br />
Hipospadias tedavisinde son yıllarda önemli değişiklikler meydana gelmiştir.<br />
Önceden üretral plağın yetersiz olduğu durumlarda vaskülarize flepler kullanılarak<br />
yapılan ameliyatlar sıklıkla kullanılmaktaydı. Ancak son zamanlarda Snodgrass<br />
tarafından geliştir<strong>ile</strong>n yöntemle üretral plağın insizyonu <strong>ile</strong> yapılan tübülürizasyon<br />
ameliyatları gözde olmuştur. Yapılan çalışmalar üretral plağın iyi kanlanan bir<br />
doku olmasından dolayı insizyona epitelizasyon <strong>ile</strong> cevap verdiği yönündedir. Bu<br />
nedenle eskiden fibrotik olduğu sanılan bu dokunun korunması <strong>ile</strong> yapılan bu<br />
ameliyatların yakın dönem sonuçları çok iyi olup, tüm dünyada yaygın olarak<br />
kullanılmaktadır. Yine yapılan çalışmalar chordee'nin corpus cavernozumlardaki<br />
orantısız gelişmeye bağlı olduğunun saptanması üzerine, düzeltilmesi için dorsal<br />
plikasyon teknikleri daha emniyetli olarak kullanılmaya başlanmıştır. 12,16,17<br />
16
Özet olarak son yirmi yılda operasyonlarda büyültücü gözlük kullanımı, dokuya<br />
zarar vermeyen aletler ve iyi sütür materyallerinin yaygın kullanımı sonucu<br />
hipospadias ameliyatlarında daha yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Ayrıca yeni<br />
üretranın üzerine pediküllü dartos flebi kullanımı hemen kural haline gelmiş olup,<br />
fistül görülmesi azalmıştır. Yine operasyonların tamamında glansplasti<br />
uygulanması hem kozmetik yönden hem de üretral darlık yönünden belirgin fayda<br />
getirmiştir. 14,18,19,35<br />
Fimozis<br />
Glans ve ona yapışık durumda olan prepüsyum genital tüberkülden gelişen<br />
yapılardır. Gestasyonun üçüncü ayında glansın hemen arkasında dorsal bir deri<br />
kıvrımı halinde bulunan prepüsyum penisin büyümesiyle dorsal yüzde ventrale<br />
göre daha hızlı olmak üzere distale doğru <strong>ile</strong>rler. <strong>Penis</strong> gibi prepüsyum da<br />
gelişimini sürdürebilmek için androjenlerin ve androjen reseptörlerinin varlığına<br />
ihtiyaç duyar. Prepüsyumun ventral parçası glanüler üretranın kapanmasının<br />
ardından gelişimini tamamlar ve glansın üzerini tümüyle kaplar. Bu dönemde<br />
glans epiteliyle prepüsyumun iç yüzünü döşeyen epitel birbirine yapışık<br />
durumdadır. Glans epiteliyle prepisyumun iç yüzünü döşeyen epitel birbirinden<br />
keratinizasyonla ayrılır. Ancak yine de bu embryolojik kaynaklı yapışıklık hemen<br />
her yenidoğanda şöyle veya böyle mevcuttur. Yani bebek doğduğunda sünnet<br />
derisi glans ve prepüsyumun iç yüzünü döşeyen epitel tabakası arasındaki bu<br />
doğal bağlantılar tahrip edilmeden geri çek<strong>ile</strong>mez. Yapışıklığın derecesi,<br />
miadından önce doğan bebeklerde bu nedenle daha fazladır. Sünnet derisi<br />
yenidoğan bebeklerin ancak %4-5'inde tümüyle geri çek<strong>ile</strong>bilir, %46’sında üretral<br />
meatusun görülmesi dahi mümkün olmaz. Bebek büyüdükçe, aslında fizyolojik bir<br />
durum olan yapışıklık giderek azalır. Glanüler salgılar ve dökülen epitel<br />
(smegma), sünnet derisi altında birikerek derinin glans epitelinden ayrılmasını<br />
17
sağlar. Sünnet derisi 6 aylık bebeklerin %20-25'inde, 1 yaşındaki bebeklerin %<br />
50'sinde, 2 yaşındaki çocukların %80'inde ve 4 yaşına gelen çocukların %90'ında<br />
tamamen geri çek<strong>ile</strong>bilir. Fizyolojik fimozise sahip bebeklerdeki tek sorun,<br />
prepüsyum altında toplanab<strong>ile</strong>cek smegmanın enfekte olarak balanite yol<br />
açabilmesidir. Sünnet derisi altında, smegma adı ver<strong>ile</strong>n bir debrisin bulunması da<br />
fizyolojik bir olaydır. Glans penis tahriş edici idrar gibi etkenlere karşı, hem<br />
sünnet derisi ve hem de salgılanan smegma <strong>ile</strong> korunmaktadır. Bu nedenle sünnet<br />
derisinin geri çek<strong>ile</strong>memesi işemeyle ilgili sorunlara ve balanite yol açmamaktaysa<br />
hiçbir şekilde sünnet endikasyonu değildir Sünnet alternatifi olarak başvurulan<br />
derinin zorlanarak açılması (dilatasyon) ise çatlaklara, kanamaya ve fibrozise<br />
neden olan bir girişimdir ve erkek çocuklarının eninde sonunda sünnet olmak<br />
zorunda oldukları toplumlarda iyi bir tercih değildir. Fimozis bazen, sadece<br />
koronayla sınırlı olsa da, 8-10 yaşlarına kadar devam edebilir. Aslında doğal bir<br />
süreç olan fimozis sıklıkla yanlış yorumlara neden olur. Smegma birikint<strong>ile</strong>ri,<br />
sünnet derisi altında dışardan da kolaylıkla görüleb<strong>ile</strong>n, sıklıkla a<strong>ile</strong>yi<br />
endişelendiren ve elle hissed<strong>ile</strong>b<strong>ile</strong>cek şişlikler haline gelmektedir. Bunlara sünnet<br />
derisi inc<strong>ile</strong>ri adı verilir ve bunların temizlenmesi gibi bir zorunluluk yoktur.<br />
Zamanla glansla prepüsyal deri birbirinden ayrıldıkça dışarı boşalırlar. Bu olay<br />
sıklıkla a<strong>ile</strong>nin çocuklarının penisinden iltihap boşalıyor şikayetiyle başvurmasına<br />
yol açar. Mikroorganizmalar için oldukça uygun bir kültür ortamı olan bu<br />
birikint<strong>ile</strong>r balanit nedenidir. Balanit adı ver<strong>ile</strong>bilmesi için sünnet derisinin şiş,<br />
hiperemik ve boşalan sekresyonun kokulu olması gerekir. 36<br />
3 yaştan sonra prepüsyumun geri çek<strong>ile</strong>memesine, gerçek veya patolojik fimozis<br />
adı verilir ve bu çocukların sünnet edilmesi önerilir. Balanit ve smegmanın penis<br />
başına yapacağı kronik irritasyon, penis başı karsinoması için predispozan bir<br />
faktördür. 36<br />
Fimozisin neyi tanımladığı konusunda görüş birliği yoktur. Eğer fimozisle<br />
prepüsyum derisinin glans epiteline yapışık olması nedeniyle penis koronasına<br />
18
kadar geri çek<strong>ile</strong>memesi kast ediliyorsa o zaman yenidoğanların %96’sında<br />
fimozis var demektir. Ancak pratikte fimozis bu durumu tanımlamaz. Fimozis<br />
terimi prepüsyumun ucundaki açıklığın bebeğin idrar yapmasını güçleştirecek ve<br />
buna bağlı olarak sık sık balanopostit geçirmesine neden olacak kadar dar olduğu<br />
durumu tanımlamak amacıyla kullanılır. 36<br />
Parafimozis<br />
Parafimozis prepüsyum derisinin glans penis arkasına kadar geri çekildikten sonra<br />
tekrar eski pozisyonuna getir<strong>ile</strong>memesi ve glans penisin sıkışarak dolaşımının<br />
bozulmasıdır. Bu sıkışma ve do-laşım bozukluğu, glans penis nekrozuna neden<br />
olacak kadar şiddetli olabilir. Tedavisi, genel anestezi altında derinin eski<br />
pozisyonuna getirilmesi; bu başarılamadığı takdirde dorsal slit veya sünnet<br />
yapılmasıdır. 36<br />
İnmemiş Testis (Kriptorşidizm)<br />
İnmemiş testis sık görülen, doğumsal bir anomalidir. Görülme sıklığının doğum<br />
haftası ve doğum ağırlığı <strong>ile</strong> ilişkisi vardır. 1500 gram ve altında doğan erkek<br />
çocuklarda görülme sıklığı %60-70'leri bulur. Prematürlerde bu oran %33 iken,<br />
miadında doğanlarda %3'e kadar düşer. 1986 yılında İngiltere'de yapılan bir<br />
araştırmada bir yaşındaki erkek çocuklarda görülme sıklığı %1.58 olarak<br />
bulunmuştur. Tanının zamanında konması, tedavinin doğru ve uygun bir biçimde<br />
yapılması infertilite ve malignensi gibi <strong>ile</strong>ri dönemde ortaya çıkacak sorunlardan<br />
hastayı korur.Sağlıklı sperm yapımının sağlanması için birçok memelide testis,<br />
karın içinden (37°C) sıcaklığın daha düşük olduğu skrotuma (33°C) göç<br />
etmektedir. 35-37 19
Testis üçüncü trimestr <strong>boyu</strong>nca geçişini sürdüreceği inguinal kanala doğru<br />
yönlenmeye başlar. Gonad, üst kutbundan kraniyal süspensör ligaman <strong>ile</strong> asılırken<br />
alt kutbundan da gubernakulum tarafından çekilir. Kraniyal süspensör ligaman<br />
zamanla kaybolurken, gubernakulum gelişerek, inguinal bölgede karın duvarı içine<br />
gömülür. Testis, üçüncü ayda inguinal bölgede peritonla sarılıdır. Küçük bir<br />
periton kesesi, testisin önünden karın duvarına yapışık biçimde, penis lateralinden<br />
gubernakuluma doğru uzanır.Yedinci ayın başında vajinal proses inguinal kanalın<br />
içinde, gubernakulum da bunun arkasında yer alır. Testis yedinci aya kadar karın<br />
içinden skrotuma ulaşmak için inguinal kanal içerisine doğru <strong>ile</strong>rler. Androjenler,<br />
testisin kraniyal süspensör ligamanına etki ederek, bunun ger<strong>ile</strong>mesine neden<br />
olurlar. Ancak androjenlerin, gubernakulumun gelişiminde gösterilmiş etk<strong>ile</strong>ri<br />
yoktur. Buna karşın Müllerian inhibitör faktörün (MİF) gubernakuler gelişimde<br />
etkili olduğu düşünülmektedir . Androjen direnci ve gonadotropin yapım<br />
anomalisi durumlarında testisin söz konusu inişi gerçekleşemez. 37,39,40<br />
Son dönem çalışmalarda genitofemoral sinirin salgıladığı kalsitonin gen ilişkili<br />
peptidin (CGRP) gubernakular göçte etkili olduğu ortaya konmuştur. 37 Ayrıca<br />
epidermal büyüme etmeni ve desendinin de çeşitli aşamalarda testisin inişine<br />
katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Buna karşın östrojen testisin inişine olumsuz<br />
yönde etkide bulunur. 41<br />
Epididimin testis inişindeki rolü konusunda çeşitli araştırmalarda çelişkili sonuçlar<br />
elde edilmiş olmasına karşın, inmemiş testis olgularında, epididimal birleşim<br />
anomalisi oranının %50'nin üzerinde olduğu bir gerçektir. 41<br />
Testisin inişine katkıda bulunan etmenler:<br />
- Gubernakulumun çekme etkisi,<br />
- Gubernakulumun testis inişinde yol gösterici etkisi,<br />
- Karın içi basıncın etkisi,<br />
- Hormonal nedenlerle testis <strong>boyu</strong>tunun değişmesidir.<br />
20
Testisin ele geldiği olgular tüm inmemiş testis olgularının 2/3'ünü oluşturur. Bu<br />
olgular, retraktil, ektopik ve normal iniş yolunda testisin bulunduğu yerleşime göre<br />
sınıflandırılabilirler. Retraktil testis mekanizmasından kremastrik kasların aşırı<br />
refleks aktivitesi sorumludur. Retraktil testis, yüksek skrotal yada dış halka<br />
düzeyinde yer alır. Hafifçe sıvazlanarak skrotuma indir<strong>ile</strong>bilir. Uykuda ya da sıcak<br />
banyoda testis çoğunlukla yerindedir. İnmemiş testisten farkı genellikle bilateral<br />
olması ve hemen dış halka düzeyinde yer almasıdır. Puberte sonrasında bu<br />
refleksin ger<strong>ile</strong>mesi ve testis <strong>boyu</strong>tunun dış halkayı geçemeyecek kadar büyümesi<br />
sonucu testis normal skrotal yerleşimine döner. Bu nedenle retraktil testis<br />
olgularında cerrahi endikasyon yoktur. Retraktil testisli çocuklarda infertilite oranı<br />
normal popülasyonla aynıdır. Yaşamın ilk üç ayı içerisinde kremasterik refleks<br />
inaktiftir. Bu yaş grubunda, kanalda palpe ed<strong>ile</strong>n testisler inmemiş kabul edilir. İlk<br />
ayların sonunda skrotumdan yukarı çıkan testis retraktil olarak değerlendirilir. 37<br />
Testisin ele gelmediği olgularda ise testis, genelde iç ring hizasında ya da daha<br />
yukarı yerleşimlidir. Testis, tüm inmemiş testis olgularının %10'unda abdominal,<br />
%50-70'inde yüksek skrotal ya da ektopik yerleşimlidir. Testisin ele gelmediği<br />
olguların %3-4'ünde ise testis hiç yoktur. Geri kalan olgularda testis inguinal kanal<br />
içerisinde operasyon sırasında tespit edilir. Testisin hiç tespit ed<strong>ile</strong>mediği grupta,<br />
ya testis hiç gelişmemiş, ya da gelişmiş ama intrauterin ya da perinatal torsiyon<br />
sonucu yok olmuştur (vanishing testis). Bu durum monorşi ya da her iki testis de<br />
yoksa anorşi olarak adlandırılır. Kör sonlanan gonadal damarlardan biopsi<br />
yapılması sonucu tanı konur. 35,37,38 21
Cheng ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada inmemiş testis olgularında<br />
ek anomali oranı %20 olarak bulunmuştur. Bilateral inmemiş testis olgularında bu<br />
durum daha fazla görülür iken (%46), tek taraflı olgularda daha azdır (%10). En<br />
sık görülen anomal<strong>ile</strong>r, patent processus vaginalis ya da indirekt inguinal herni,<br />
ürogenital sisteme ait anomal<strong>ile</strong>r (hipospadias,posterior uretral valv ve epididimal<br />
anomali), gastrointestinal sisteme ait anomal<strong>ile</strong>r (imperfore anüs, özofagus<br />
atrezisi),kardiyovasküler sisteme ait anomal<strong>ile</strong>r (VSD ve pulmoner stenoz), karın<br />
duvarı defekti (omfalosel) şeklindedir. Hipospadias bunlar içinde en sık<br />
görülenidir. Trizomi 21, Prader-Willi, Noonan, Delange ve Kallman gibi çeşitli<br />
sendromlarla birlikteliği de sıktır. 42<br />
Tedavide tıbbi (hormonal) ve cerrahi tedavi kullanılmaktadır. Hormonal tedavinin<br />
mantığını, hipatalamohipofizer ve gonadal sistemin işleyişi oluşturmaktadır. HCG,<br />
ilk uygulanmaya başlandığı 1931 yılından 1970 ortalarına kadar tek ajan olmuştur.<br />
HCG, Leydig hücrelerini uyararak testosteron yapımına neden olur. Çeşitli<br />
uygulama biçimleri bulunmakla beraber klinik başarı %33 <strong>ile</strong> %99 arasındaki<br />
oranlarda farklılık göstermektedir. HCG uygulamasında 100 Ü/kg'lık toplam doz 6<br />
eşit doza bölünerek bölünerek, haftada 2 kez olmak üzere 3 hafta süreyle<br />
22
uygulanır. Toplam yaklaşık 9000 Ü uygulamayı takiben 10-15 gün sonra testisin<br />
yerleşim yeri yeniden değerlendirilmelidir. 38<br />
Erken epifiz kapanması ve erken sekonder cinsiyet karakteri gelişimi gibi yan<br />
etk<strong>ile</strong>ri yüksek HCG doz uygulamaları sırasında ortaya çıkabilir.<br />
Tedavide kullanılan diğer bir hormon ise GnRH'dır. GnRH'nın nazal günlük 1-1.2<br />
mg dozda dört hafta süreyle kullanılması bazal LH düzeyini artırır. Bu yöntemin<br />
başarı oranları %20-50 arasında değişir. Yapılan bir çalışmada HCG <strong>ile</strong> beraber<br />
kullanılması <strong>ile</strong> %38.5 başarı elde edilmiştir. 43<br />
Cerrahi tedavi planlanan inmemiş testis olgularında operasyon zamanlaması<br />
önemlidir. Yapılan çalışmalarda germ hücrelerinde erken dönemde yapısal<br />
bozulma görülmüştür. Elektron mikroskobu <strong>ile</strong> 1 yaş, ışık mikroskobu <strong>ile</strong> de 3-4<br />
yaş sonrasında yapısal birtakım değişiklikler saptanmıştır. İlerleyici makroskopik<br />
değişiklikler okul çağında belirginleşir. Güncel yaklaşım olarak, operasyon zamanı<br />
çeşitli merkezlerde farklılık göstermekle birlikte, 12 <strong>ile</strong> 18 aylık dönem arasında<br />
yapılması önerilmektedir . 37,38<br />
Standart olgularda operasyonda seçilmesi gereken en uygun kesi, dış halka üzerine<br />
düşecek biçimde deri kıvrımlarına parallel olanıdır. Katların geçilmesinden sonra<br />
inguinal kanalın üzeri ilioinguinal sinir korunacak biçimde açılır. Kord ve<br />
damarlar %70 oranında vajinal proses <strong>ile</strong> beraber olduğu için genelde bu yapının<br />
ayrılması gerekmektedir. Kord ve damarlar testisin skrotum içine indirilmesine<br />
olanak tanıyorsa ikinci aşamaya geçip testisin ineceği yol hazırlanıp skrotal kesi<br />
yapılarak testis, deri <strong>ile</strong> dartos arasında hazırlanan cebe yerleştirilir. Kord ve<br />
damarlarının <strong>boyu</strong>nun yetmediği olgularda iç inguinal halka içinden<br />
retroperitoneal diseksiyonla serbestleştirme yapılır (La Roque manevrası). İkinci<br />
bir yöntem de inferior epigastrik arter ve venin kesilip transvers fasyanın açılması<br />
yoluyla mesafe kazanılmasıdır (Prentiss yöntemi). Ayrıca gerginlik nedeniyle<br />
23
indir<strong>ile</strong>meyen testislerde, ilk operasyonda testis en rahat pozisyona indirilip, bir yıl<br />
sonraki seansta skrotuma yerleştir<strong>ile</strong>bilir. Alternatif olarak uygulanan Fowler-<br />
Stephens yönteminde ise fazla diseksiyon yapılmamış olgularda spermatik arter ve<br />
ven kes<strong>ile</strong>rek testisin beslenmesi kollateral dolaşıma bırakılır. Evreli yöntemde ise<br />
ilk operasyondan 6-12 ay sonra aynı yolla testis skrotuma indirilir. Anorşi, testisin<br />
ele gelmediği olguların ancak %10'unda söz konusudur. Testisin bulunmadığını<br />
söyleyebilmek için vas deferens ve testiküler damarların makroskopik ve<br />
mikroskopik olarak tespit edilmesi gerekmektedir .Genel olarak operasyonlarda<br />
başarı oranı testisin ele geldiği olgularda %90, testisin ele gelmediği olgularda %<br />
60-80 düzeyindedir. Testiküler damarların zarar görmesi sonucu oluşan atrofi en<br />
korkulan komplikasyon olup %2-20 oranında rapor edilmiştir. Testiküler atrofinin<br />
yanı sıra, spermatik kordun kesilmesi, testisin yırtılması, hematom ve yara yeri<br />
enfeksiyonları gibi komplikasyonlar da %2-3 oranında görülür. 37,38<br />
Hidrosel ve inguinal herni<br />
Testis veya funikulus spermatikus etrafındaki tunika vaginalis yaprakları arasında<br />
sıvı toplanmasına hidrosel adı verilir. Aynı yere barsak veya over gibi organ<br />
protrüzyonuna ise inguinal herni denir.Her iki patoloji de çocuk yaş grubunda %<br />
100’e yakın oranda açık kalan processus vaginalisin bir sonucudur. 35,38<br />
Komunikan hidrosel: Sıvı birikimlerinin bir bölümü "komunikan-ilişkili"dir.Bu tip<br />
hidrosellerde, ancak sıvı geçecek kadar açık kalan processus vaginalis nedeniyle<br />
karın içi <strong>ile</strong> skrotum arasındaki ilişki devam etmekte ve karın içi sıvısı skrotuma<br />
doğru akabilmektedir. 38 24
Hidrosellerin skrotumda olmaksızın sadece funikulus spermatikus etrafında - yani<br />
kasıkta - görülen özel bir tipine "kordon kisti" adı verilir. Bunlar processus<br />
vaginalisin, sıvı birikintisinin proksimal ve distalinde kapanması <strong>ile</strong> oluşurlar.<br />
Nonkomunikan hidrosel: Processus vaginalis açık olmadan aynı bölgede sıvı<br />
bulunur.<br />
Çocuklarda doğumla birlikte görülenlerine "fizyolojik hidrosel" adı verilir ve<br />
bunların çoğu spontan olarak ilk aylarda ger<strong>ile</strong>rler. Adolesan çağına doğru<br />
görülmeye başlanan diğer nonkomunikan hidroseller ise edinseldir ve çoğu zaman<br />
testis ve epididim enfeksiyonlarına, travmaya ve nadir olarak da testis tümörlerine<br />
sekonder olarak ortaya çıkarlar. 38<br />
İnguinal herni: Processus vaginalis içine organ gireb<strong>ile</strong>cek kadar açık kaldıysa<br />
çocuklarda indirek inguinal herni ortaya çıkar. İnguinal kanalın arka duvarının<br />
zayıflığına bağlı direk inguinal hern<strong>ile</strong>r ve femoral hern<strong>ile</strong>r çocuk yaşgrubunda<br />
çok nadirdir. İnguinal herni sıklığı %3 kadardır. Prematürelerde bu oran 3 kat<br />
kadar daha fazladır. Erkeklerde kızlara oranla 8 kat; sağ kasıkta sola oranla 2 kat<br />
daha sık rastlanır. Bilateral rastlanma oranı yaklaşık %15’dir. 35<br />
Hidrosel ve herni, kasıkta, skrotumda veya labiada şişlik olarak saptanırlar.<br />
Fizyolojik veya edinsel nonkomunikan hidrosellerde şişlik karın içi basıncı<br />
değişiklikleri <strong>ile</strong> değişmezken, komunikan hidrosellerde ve inguinal hernide karın<br />
içi basıncı artışı <strong>ile</strong> ortaya çıkar. Çocuk sakinken ve özellikle uyuduktan sonra<br />
küçülebilir veya tamamen kaybolur.<br />
Fıtık <strong>ile</strong> hidroselin ayırımını yapmak bazen güç olur, ancak risk ve tedavi<br />
zamanlamasındaki farklar nedeniyle önem taşır. Hasta şişlik dışarda iken geldiyse<br />
barsak veya overin palpasyonu, bazen de şişliğin kolayca redükte ed<strong>ile</strong>bilmesi fıtık<br />
lehinedir. Kommunikan hidrosellerde sıvıyı karın içine kısa zamanda redükte<br />
25
etmek hemen hiçbir zaman mümkün değildir. Transilluminasyon bazı olgularda işe<br />
yarar.<br />
Hasta görüldüğünde şişlik ortada yoksa çok iyi bir anamnez, çocuğu ağlatarak<br />
bölgenin inspeksiyon ve palpasyonu çoğu zaman işe yarar. Alışkın bir el, funikulus<br />
spermatikusu işaret ve başparmağı arasında yuvarlayarak tunika vaginalis<br />
yapraklarının birbirine sürtünmesini ifade eden "ipek eldiven veya ipeğe sürtünen<br />
ipek" belirtisini fark edebilir. Tereddütte kalınan olgularda ultrasonografi yardımcı<br />
olabilir. 35<br />
Çoğunlukla yenidoğan döneminde ortaya çıkan hidrosellerde (komunikan veya<br />
nonkomunikan) çok büyük ve aşırı gergin olanlar dışında 1-1.5 yaşına kadar<br />
beklenir. Bunların %90 kadarı spontan olarak ger<strong>ile</strong>rler. 35<br />
İnguinal hernide, özellikle de yenidoğan ve sütçocuğu çağında inkarserasyon ve<br />
strangülasyon riski nedeniyle tanı konduktan sonraki en kısa zamanda cerrahi<br />
tedavi gereklidir. 35<br />
Endokrin Bozucular<br />
Endokrin bozucular, sağlıklı bir organizmada veya onun gelecekteki neslinde<br />
endokrin sistemin fonksiyonunu değiştirerek sağlık sorunlarına neden olan ekzojen<br />
26
madde veya madde karışımlarıdır. Bu kimyasal maddeler <strong>ile</strong> ilk karşılaşmamız<br />
anne karnında gerçekleşmektedir, az ya da çok miktarda tüm bebekler bu<br />
maddelerle karşılaşmaktadır. Endokrin bozucunun endokrin sistem üzerine etkisi;<br />
hormonların sentezi, sekresyonu, transportu, reseptör <strong>ile</strong> etk<strong>ile</strong>şimi ve<br />
eliminasyonunda interferans yaratarak ortaya çıkmaktadır.<br />
Organizma üzerinde ortaya çıkan etk<strong>ile</strong>r; kişinin yaşına, maruz kalınan doza ve<br />
süreye bağlı olarak değişmektedir. Yaş küçüldükçe istenmeyen etk<strong>ile</strong>r artmaktadır,<br />
yani en fazla etk<strong>ile</strong>nme anne karnında gerçekleşmektedir. 44<br />
Çocuklarda endokrin bozucuların rol aldığı durumlar; intrauterin büyüme geriliği,<br />
erken ve geç puberte, genital malformasyonlar ve testiküler disgenez sendromu,<br />
cinsiyet oranında değişme, transseksüalizm, obezitede epidemik yükselme ve<br />
antitiroid etk<strong>ile</strong>r olarak sıralanabilir.<br />
Adı en çok geçen kimyasal maddeler dietilstilbesterol(DES), persistan<br />
organoklorinler (DDT,PCB’ler, bisfenol A) ,metoksiklor, alkilfenoller, fitalatlar,<br />
antiandrojenik fungisidler ve fitoöstrojenlerdir. 45-49<br />
Materyal Metod<br />
27
Bu çalışma 1-31 Mart 2006 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve<br />
Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde miadında doğan sağlıklı<br />
erkek bebekler <strong>ile</strong> yapıldı. Tüm olgular önceden belirlenen protokole göre<br />
değerlendirildi. Bu protokol gereğince tek doktor tarafından tüm annelerden öykü<br />
alındı. Öyküde adres, gravida, parite, akrabalık, coğrafi bölge, a<strong>ile</strong>de(özellikle<br />
varsa erkek kardeşte) ürogenital hastalık, son adet tarihi, gebelik ve gebelikte ilaç<br />
kullanımı öyküsü sorgulandı. Gestasyon haftası son adet tarihi ver<strong>ile</strong>ri ve<br />
Dubowitz skorlaması <strong>ile</strong> değerlendirildi. Çalışmaya sadece 38-42 gestasyon<br />
haftasını tamamlamış sağlıklı erkek yenidoğanlar alındı. Son adet tarihinin<br />
belirlenemediği vakalar ve son adet tarihine göre ve Dubowitz skorlamasına göre<br />
değerlendirildiğinde tayin ed<strong>ile</strong>n iki rakam arasında 2 hafta üzerinde fark saptanan<br />
vakalar çalışmaya dahil edilmedi. Bebek tartıları bu konuda eğitimli iki hemşire<br />
tarafından alındı. <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong>, uzatılmış halde ramus pubise yerleştir<strong>ile</strong>n cetvel <strong>ile</strong>,<br />
prepisyum sıyrılarak ölçüldü. Ramus pubis <strong>ile</strong> glans penis arası mesafe<br />
kaydedildi. <strong>Penis</strong> çapı, şaftın en geniş olduğu yerden cetvel <strong>ile</strong> ölçüldü. Tüm<br />
ölçümler ve ürogenital muayene aynı doktor tarafından yapıldı. Ürogenital<br />
muayenede hidrosel, hipospadias, epispadias, kriptorşidizm ve skrotal<br />
hiperpigmentasyon varlığı araştırıldı. Ürogenital anomali saptanan vakalar aynı<br />
hastanenin Çocuk Cerrahisi Kliniğine bildir<strong>ile</strong>rek takibe alındı. Skrotal<br />
hiperpigmentasyon saptanan vakalar, tüm bulgular bir arada değerlendir<strong>ile</strong>rek<br />
endikasyonlara göre tetkikler istendi. Tüm skrotal hiperpigmentasyonlu vakalar<br />
olası hastalıklar açısından takibe alındı.<br />
Çalışmada elde ed<strong>ile</strong>n bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı<br />
kullanıldı. Çalışma ver<strong>ile</strong>ri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların<br />
(Ortalama, Standart sapma, frekans, percantil) yanısıra niceliksel ver<strong>ile</strong>rin<br />
karşılaştırılmasında parametreler normal dağılım gösterdiğinden iki grup<br />
28
karşılaştırmalarında student t testi kullanılırken; ikiden fazla grup arası<br />
karşılaştırmalarında ise Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun<br />
tespitinde LSD testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişk<strong>ile</strong>rin incelenmesinde<br />
Pearson korelasyon testi kullanıldı. Niteliksel ver<strong>ile</strong>rin karşılaştırılmasında ise Ki-<br />
Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p
%11.30’u (n=26) Kadıköy’de; %9.13’ü (n=21) Kartal’da; %8.69’u (n=20) Üsküdar’da;<br />
%4.78’i (n=11) ise Beykoz’da oturduğunu belirtti. Geriye kalan %10.56’lık kısım<br />
İstanbul’da Avrupa yakasının çeşitli semtlerinde, % 3.04(n=7) ise şehir dışında<br />
oturmaktaydı. Şehir dışında oturan 7 vakanın 5’i Kocaeli’de; 1’i Muş’ta; 1’i ise<br />
Çorum’da oturmakta ve ziyaret amaçlı İstanbul’da bulunmakta idi.<br />
Tablo 1: Anne yaşı, gravida, parite, düşük ve kürtaj<br />
dağılımı<br />
Min-Max<br />
Ort.±SD<br />
Anne yaşı 17-40 25,52±4,70<br />
Gravida 1-8 1,99±1,11<br />
Parite 1-7 1,75±0,97<br />
n %<br />
Düşük Var 35 15,2<br />
Yok 195 84,8<br />
Kürtaj<br />
Var 11 4,8<br />
Yok 219 95,2<br />
Annelerin yaşları 17 <strong>ile</strong> 40 arasında değişmek olup; ortalama anne yaşı 25.52<br />
±4.70’tir.<br />
Gravida sayısı 1 <strong>ile</strong> 8 arasında değişmekte olup; ortalama gravida sayısı<br />
1.99±1.11’dir.<br />
Parite sayısı 1 <strong>ile</strong> 7 arasında değişmekte olup; ortalama parite sayısı 1.75<br />
±0.97’dir. 35 olguda (% 15.2) düşük , 11 olguda (% 4.8) kürtaj öyküsü mevcuttur.<br />
Tablo 2: Coğrafi bölge dağılımı<br />
n %<br />
30
Karadeniz 91 39,6<br />
İç Anadolu 10 4,3<br />
Doğu Anadolu 60 26,1<br />
Güneydoğu Anadolu 18 7,8<br />
Ege 4 1,7<br />
Akdeniz 3 1,3<br />
Marmara 4 1,7<br />
İç Anadolu-Karadeniz 7 3,0<br />
Doğu Anadolu-Karadeniz 20 8,7<br />
Marmara-Ege 1 0,4<br />
Marmara-Karadeniz 5 2,2<br />
Akdeniz-Karadeniz 1 0,4<br />
İç Anadolu-Doğu Anadolu 2 0,9<br />
Marmara-İç Anadolu 1 0,4<br />
Ege-Karadeniz 2 0,9<br />
Güneydoğu-Doğu Anadolu 1 0,4<br />
Anne ve babanın ayrı ayrı hangi coğrafi bölgelerden geldikleri sorgulandı.<br />
Olguların % 39.6’sı (n=91) Karadeniz’li iken; % 26.1’i (n=60) Doğu Anadolu’lu,<br />
% 8.7’si (n=20) Doğu Anadolu-Karadeniz’li, % 7.8’i Güneydoğu Anadolu’lu<br />
(n=18) ve % 4.3’ü (n=10) İç Anadolu’ludur. Bunları sırasıyla 7 olgu (% 3) <strong>ile</strong> İç<br />
Anadolu-Karadeniz, 5 olgu (% 2.2) <strong>ile</strong> Marmara-Karadeniz, 4’er olgu (% 1.7)<strong>ile</strong><br />
Ege ve Marmara, 3 olgu (% 1.3) <strong>ile</strong> Akdeniz, 2’şer olgu (% 0.9) <strong>ile</strong> İç Anadolu-<br />
Doğu Anadolu ve Ege-Karadeniz bölgeleri ve 1’er olgu (% 0.4) <strong>ile</strong> Akdeniz-<br />
Karadeniz, Marmara-İç Anadolu ve Güneydoğu-Doğu Anadolu bölgeleri<br />
izlemektedir.<br />
31
Tablo 3: Erkek kardeşte ürogenital sorun, a<strong>ile</strong>de hastalık öyküsü, gebelikte<br />
geçirilmiş hastalık, demir-vitamin-kalsiyum kullanımı, gebelikte ilaç<br />
kullanımı, akrabalık, doğum şekli, hidrosel ve hiperpigmentasyon dağılımı<br />
Erkek Kardeşte<br />
Urogenital Sorun<br />
A<strong>ile</strong>de Hastalık<br />
Gebelikte Geçirilmiş<br />
Hastalık<br />
Demir, Vitamin,<br />
Kalsiyum Kullanımı<br />
Gebelikte İlaç<br />
Kullanımı<br />
Akrabalık<br />
Kaçıncı Dereceden<br />
Doğum Şekli<br />
Hidrosel<br />
Hiperpigmentasyon<br />
n %<br />
Erkek Kardeş Yok 150 65,2<br />
Erkek Kardeş Var-Sorun<br />
Yok<br />
73 31,7<br />
Sorun Var 7 3,0<br />
Var 21 9,1<br />
Yok 209 90,9<br />
Var 22 9,6<br />
Yok 208 90,4<br />
Yok 52 22,6<br />
Demir 13 5,7<br />
Vitamin 20 8,7<br />
Demir-Vitamin 138 60,0<br />
Demir-Vitamin-Kalsiyum 7 3,0<br />
Kullanan 27 11,7<br />
Kullanmayan 203 88,3<br />
Var 66 28,7<br />
Yok 164 71,3<br />
1. derece 31 47,0<br />
2. derece 17 25,8<br />
3. derece 6 9,1<br />
Uzaktan 12 18,2<br />
NSD 209 90,9<br />
C/S 21 9,1<br />
Yok 211 91,7<br />
Sağ 7 3,0<br />
Sol 3 1,3<br />
Bilateral 9 3,9<br />
Var 50 21,7<br />
Yok 180 78,3<br />
Erkek kardeşte ürogenital sorun dağılımına baktığımızda; olguların %<br />
65.2’sinin erkek kardeşi olmadığını, % 31.7’sinin ise erkek kardeşi olmasına<br />
rağmen bu kardeşte ürogenital sorun olmadığını görüyoruz. Olguların % 3’ünün<br />
erkek kardeşinde ürogenital sorun tespit edildi. Bu sorunlar üç vakada fimozis, bir<br />
32
vakada hipospadias, bir vakada bilateral inmemiş testis, bir vakada tek taraflı<br />
hidrosel ve bir vakada bilateral inguinal herni olarak belirtilmiştir.<br />
Olguların % 9.1’inin a<strong>ile</strong>sinde hastalık vardır. Bu hastalıklar diyabet,<br />
hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, kronik böbrek yetmezliği ve kolon kanseri<br />
olarak bildirilmiştir. Annelerin üçünde hepatit B virüsü taşıyıcılığı saptandığı<br />
bildirilmiştir. Astımı olduğunu belirten bir anne ve vitiligosu olduğunu belirten bir<br />
diğer anne gebeliklerinde bu nedenlerle herhangibir ilaç kullanmadıklarını<br />
belirtmişlerdir. Bir anne A<strong>ile</strong>vi Akdeniz Ateşi tanısıyla izlenmektedir. Olguların %<br />
9.6’sı gebeliklerinde hastalık geçirdiklerini belirtmiştir. Olguların % 11.7’si<br />
gebeliklerinde ilaç kullandıklarını belirtmiştir. Bir olgu ham<strong>ile</strong>liğin başında adını<br />
bilmediği bir oral kontraseptif preparatına yanlışlıkla devam ettiğini ifade etmiştir.<br />
Beş olgu düşük tehdidi nedeniyle doktor kontrolünde progesteron içeren ilaç<br />
kullanmıştır. Bir olgu ürtiker tanısıyla doktor kontrolünde kortizonlu iğne<br />
yaptırdığını ifade etmiştir. Bir olgu A<strong>ile</strong>vi Akdeniz Ateşi tanısıyla kolşisin<br />
kullanmıştır. Diğer olgular ise idrar yolu enfeksiyonu, üst solunum yolu<br />
enfeksiyonu ve dental abse nedeniyle amoksisilin, ampisilin ve parasetamol içeren<br />
preparatları doktora danışarak kullandıklarını bildirmişlerdir.<br />
Olguların % 22.6’sı gebelikte demir-vitamin veya kalsiyum kullanmadığını<br />
söylerken; % 60’ı demir ve vitamin, % 8.7’si sadece vitamin, % 5.7’si sadece<br />
demir kullandığını; % 3’ü demir-vitamin-kalsiyumu birlikte kullandıklarını<br />
söylemiştir.<br />
Olguların % 28.7’si (n=66) eşleri <strong>ile</strong> aralarında akrabalık olduğunu<br />
belirtirken; akrabalık olduğunu belirten 66 olgunun % 47’si 1. dereceden, %<br />
25.8’si 2. dereceden, % 9.1’i 3. dereceden ve % 18.2’si ise uzaktan akraba<br />
olduklarını söylemiştir.<br />
Olguların % 90.9’u NSD doğum yapmışken; % 9.1’nin doğum şekli C/<br />
S’dir.<br />
Olguların % 0.43’ünde (n=1) hipospadias saptanmıştır.<br />
Olguların hiçbirinde inmemiş testis saptanmamıştır.<br />
33
Olguların % 91.7’sinde hidrosel yokken; % 3.9’unda bilateral, % 3’ünde<br />
sağ hidrosel ve % 1.3’ünde sol hidrosel vardır.<br />
Olguların % 21.7’sinde hiperpigmentasyon vardır.<br />
Tablo 4: Doğum tartısı ve gestasyon haftası dağılımı<br />
Min-Max<br />
Ort.±SD<br />
Doğum tartısı 2200-4550 3371,3±453,9<br />
Gestasyon Haftası 38-42 39,49±1,18<br />
Olguların doğum tartıları 2200 gr <strong>ile</strong> 4550 gr arasında değişmekte olup;<br />
ortalama doğum tartısı 3371,3±453.9 gr’dır.<br />
Gestasyon haftaları 38 <strong>ile</strong> 42 hafta arasında değişmekte olup; ortalama<br />
gestasyon haftası 39.49±1.18’dir.<br />
Tablo 5: <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> ve penis çapı dağılımı<br />
Min-Max Ort±SD Ort.±2SD<br />
<strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> (cm) 2,30-4,50<br />
3,14±0,36<br />
3,14±0,73<br />
<strong>Penis</strong> Çapı (mm) 0,90-1,70 1,15±0,12 1,15±0,24<br />
Olguların penis boyları 2.30 cm <strong>ile</strong> 4.50 cm arasında değişmekte olup;<br />
ortalama penis <strong>boyu</strong> 3.14±0.36 cm’dir. <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> için -2.5 standart sapma değeri<br />
2.24 cm’dir.<br />
Olguların penis çapları 0.90 cm <strong>ile</strong> 1.70 cm arasında değişmekte olup; ortalama<br />
penis çapı 1.15±0.24 cm’dir.<br />
34
Tablo 6: <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> doğum tartısı ve gestasyon haftası<br />
ilişkisi<br />
<strong>Penis</strong> Boyu<br />
r<br />
p<br />
Doğum Tartısı 0,279<br />
0,001**<br />
Gestasyon Haftası 0,046 0,485<br />
r: Pearson korelasyon testi ** p
<strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> gestasyon haftası arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon<br />
bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Tablo 7: <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> hiperpigmentasyon ilişkisi<br />
Hiperpigmentasyon<br />
t: Student t testi<br />
Ort<br />
<strong>Penis</strong> Boyu<br />
SD<br />
Var 3,22 0,37<br />
Yok 3,12 0,36<br />
Test ist.;<br />
p<br />
t:1,786;<br />
p:0,075<br />
Hiperpigmentasyonlu olguların penis boyları <strong>ile</strong> hiperpigmentasyonu<br />
olmayan olguların penis boyları arasında anlamlılığa yakın olmakla birlikte<br />
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Tablo 8: <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> coğrafi bölge ilişkisi<br />
<strong>Penis</strong> Boyu<br />
Ort SD<br />
Karadeniz 3,12 0,35<br />
İç Anadolu 3,00 0,42<br />
Bölge Doğu Anadolu 3,21 0,37<br />
Güneydoğu 3,33 0,30<br />
Doğu Anad.-Karadeniz 3,01 0,29<br />
F:Oneway ANOVA Testi * p
p0.05).<br />
37
Tablo 10: Hiperpigmentasyon <strong>ile</strong> coğrafi bölge ilişkisi<br />
Hiperpigmentasyon<br />
Var<br />
Yok<br />
n % n %<br />
Karadeniz 18 19,8 73 80,2<br />
İç Anadolu 1 10,0 9 90,0<br />
Bölge Doğu Anadolu 15 25,0 45 75,0<br />
Güneydoğu 5 27,8 15 75,0<br />
Doğu And.-Karadeniz 5 25,0 15 75,0<br />
χ 2 : Ki-kare Testi<br />
Test ist.;<br />
p<br />
χ 2 :1,862;<br />
p:0,761<br />
Coğrafi bölgelere göre hiperpigmentasyon varlığı istatistiksel olarak anlamlı bir<br />
farklılık göstermemektedir (p>0.05).<br />
Tablo 11: Akrabalık <strong>ile</strong> coğrafi bölge ilişkisi<br />
Akrabalık<br />
Var<br />
Yok<br />
n % n %<br />
Karadeniz 28 30,8 63 69,2<br />
İç Anadolu 3 30,0 7 70,0<br />
Bölge Doğu Anadolu 21 35,0 39 65,0<br />
Güneydoğu 12 66,7 6 33,3<br />
χ 2 : Ki-kare Testi<br />
** p
Tablo 12: Tüm olguların penis <strong>boyu</strong> persantilleri<br />
Tüm<br />
olgular<br />
<strong>Penis</strong><br />
<strong>boyu</strong><br />
Percantil<br />
3 5 10 25 50 75 90 95 97<br />
2,59 2,60 2,70 2,80 3,20 3,40 3,60 3,70 3,80<br />
<strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong><br />
Şekil 3: Tüm olguların penis <strong>boyu</strong> persantil eğrisi<br />
39
TARTIŞMA<br />
Günümüzdeki ver<strong>ile</strong>re göre, yenidoğanda ortalama penis <strong>boyu</strong> 3.5 ±0.7 cm,<br />
ortalama penis çapı 1.1± 0.2 cm’dir. 1.9 cm altı değerler mikropenis olarak<br />
değerlendirilmekte ve altta yatan hastalık açısından tetkik edilmektedir. 3,5-8<br />
Ortalama penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> ilişkin günümüze değin yapılmış çok sayıda çalışma<br />
mevcuttur. Yaşa göre penis uzunluğunun normal değerleri belirlenmiştir<br />
(Schonfeld WA., Am J Dis Child, 1943). Schonfeld’in ver<strong>ile</strong>ri 2 aylıktan<br />
yetişkinliğe uzanan dönemdeki erkekleri değerlendirmektedir. 2 aylık erkek<br />
bebekte ortalama penis <strong>boyu</strong>nu 3.7x1.3 cm olarak bildirmiştir. 7<br />
Fetüs ve yenidoğanda fallik büyümeyi ve ortalama penil uzunluğu saptamak üzere,<br />
Feldman ve Smith 1975 yılında, her iki cinsiyette fetal fallik büyümeyi<br />
karşılaştırmalı olarak incelemişler ve gestasyon haftasına göre değerler<br />
bildirmişlerdir. Fetal fallik ölçümler için, belirgin anomalisi olmayan 68 erkek ve<br />
33 dişi fetüs (spontan ya da indüklenmiş abortus) formalin <strong>ile</strong> fikse ed<strong>ile</strong>rek<br />
değerlendirilmiştir. Formalin <strong>ile</strong> fiksasyon organların büyüklüğünde, küçük de olsa<br />
değişikliğe yol açabildiğinden, elde ed<strong>ile</strong>n fetal değerlerin standart değerler olarak<br />
kullanılması zordur. Ancak fetal penis ve klitoris gelişimini yansıttıkları kabul<br />
ed<strong>ile</strong>bilir. Postkonsepsiyonel 8-9. haftadan önce, eksternal genital yapıda henüz<br />
belirgin farklılaşma gözlenmemiştir. Plasental hCG etkisi <strong>ile</strong>, 11-17.haftalar<br />
arasında gerçekleşen Leydig hücre hiperplazisi sonucu artan testosteron değerleri<br />
erkek tipi farklılaşmadan sorumlu tutulmaktadır. Çalışmada ilginç olarak, 11-14.<br />
haftalar arasında penis ve klitoris <strong>boyu</strong>tları arasında beklenen fark görülmemiştir.<br />
18.haftadan itibaren fetüs hipofizinden salınmaya başlanan ve 20-26.haftalarda en<br />
yüksek düzeylere ulaşan LH, gebeliğin ikinci yarısındaki testosteron sentezini<br />
sağlamaktadır. 18.haftadan itibaren testosteron seviyesinde düşüş olmasına karşın,<br />
40
çalışmada penis <strong>boyu</strong>tlarındaki majör artışın 16 haftadan doğuma kadar geçen<br />
sürede gerçekleştiği görülmüştür. Sonuç olarak penil büyümenin, hipotalamushipofiz-gonad<br />
aksının aktifleşmesiyle gerçekleştiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada,<br />
penis uzunluğu ve çapı ver<strong>ile</strong>ri ise gestasyon yaşı Dubowitz skorlaması <strong>ile</strong><br />
saptanan 39 prematür ve 37 term bebekten alınmıştır. <strong>Penis</strong> <strong>boyu</strong> Schonfeld<br />
tarafından öner<strong>ile</strong>n şekilde, yani uzatılarak ölçülmüştür. Ortalama penis <strong>boyu</strong>tları<br />
3.5x1.1 cm olarak bildirilmiştir. <strong>Penis</strong> uzunluğu için 3. ve 97. persentiller sırasıyla<br />
2.8 ve 4.2 cm olarak hesaplanmıştır. <strong>Penis</strong> çapı için ise söz konusu değerler 0.9 ve<br />
1.3 cm’dir. 8<br />
Bu çalışmadan sonra farklı etnik gruplar tarafından etnik kökene göre<br />
standardizasyon açısından küçük çaplı çok sayıda çalışma yapılmıştır. Çin’de,<br />
Hindistan’da, Suudi Arabistan’da, İtalya’da yapılmış çalışmalar bunlara birkaç<br />
örnektir. 50-54<br />
Endonezya’da 1989’da yayınlanan çalışmalarında, Sutan-Assin M. ve arkadaşları<br />
miadında doğan 336 erkek bebekte uzatılmış penis <strong>boyu</strong>, penis çapı ve testis<br />
volümünü ölçerek bu değerlerin diğer antropometrik ölçümler <strong>ile</strong> ilişkisini<br />
araştırmışlardır. Çalışma sonucunda ortalama penis <strong>boyu</strong> 2.86 ±0.23cm, penis çapı<br />
ise 0.82 ±0.33 cm olarak bildirilmiştir. Ortalama penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> boy, tartı, baş<br />
çevresi veya testis volumu arasında ilişki saptanamamıştır. 55<br />
Vasudevan G. ve arkadaşlarının 1995 yılında yayınlanan çalışmasında<br />
Hindistan’da miadında doğan 135 erkek bebekte normal pozisyonda ve uzatılmış<br />
halde penis <strong>boyu</strong>, ortalama penis çapı ve testis <strong>boyu</strong>tları araştırılmıştır. Ortalama<br />
penis <strong>boyu</strong> normal pozisyonda 3.26 ± 0.41cm, uzatılmış halde ise 3.57 ± 0.46 cm<br />
olarak belirlenmiştir. Ortalama penis <strong>boyu</strong>nun gestasyonel yaşa paralel olarak<br />
arttığı görülmüştür. Sağ testis ortalama <strong>boyu</strong>tu 1.39 ± 0.28cm, sol testis ortalama<br />
<strong>boyu</strong>tu 1.32 ± 0.24cm ölçülmüştür. 51 41
Bir diğer çalışma 379 erkek bebekle Suudi Arabistan’da yapılmıştır. 2001 yılında,<br />
Al-Herbish AS, spatula üzerine işaretleme yaparak ramus pubisten glans ucuna<br />
kadar olan mesafeyi ölçmüştür. Ölçümler sonucunda ortalama penis <strong>boyu</strong> 3.55 ±<br />
0.57 cm olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada -2.5 SD değeri yani alt sınır 2.13 cm,<br />
üst sınır ise 4.98 cm olarak belirlenmiştir. 52<br />
Cheng ve Chanoine, 2001 yılında yayınlanan çalışmalarında üç farklı etnik<br />
kökenden gelen toplam 105 erkek bebekte ortalama penis <strong>boyu</strong>nu<br />
karşılaştırmışlardır. Kanada’da yapılan çalışmaya 40 beyaz, 40 Çinli ve 25 Doğu<br />
Hindistan kökenli bebek dahil edilmiştir. Gestasyonel yaş açısından gruplar<br />
arasında fark saptanmamasına karşın, doğum tartısı beyaz bebeklerde anlamlı<br />
olarak yüksek bulunmuştur. Ortalama penis <strong>boyu</strong>, doğum tartısına göre<br />
düzeltildikten sonra b<strong>ile</strong>, Çinli bebeklerde 3.1±0.3cm <strong>ile</strong> anlamlı olarak düşük<br />
bulunmuştur. Ayrıca Çinli bebeklerde, ortalama penis çapı da 1.07±0.09 <strong>ile</strong> anlamlı<br />
düşük bulunmuştur. Araştırmacılar beyaz, Çinli ve Doğu Hindistan kökenli<br />
bebeklerde -2.5 standart sapma değerlerini sırasıyla 2.6, 2.5 ve 2.3 cm olarak<br />
bildirmiştir. Bu çalışma da penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> doğum tartısı arasında anlamlı ilişki<br />
saptamamıştır. 56<br />
Ülkemizde bu konuda yapılmış çalışmalar kısıtlıdır. 2005 yılında Diyarbakır’da<br />
gerçekleştir<strong>ile</strong>n çalışmada, S.Akarsu ve arkadaşları, 0-18 yaş arası 1522 sağlıklı<br />
erkek vakada ortalama penis <strong>boyu</strong> ve sol testis çapını araştırmışlardır. Çalışma<br />
grubunun %8.6 ‘sını (n=130), 0-28 gün arası sünnetli ve sünnetsiz bebekler<br />
oluşturmaktadır. Bu çalışmada penis <strong>boyu</strong> iki farklı pozisyonda (normal ve hafif<br />
çek<strong>ile</strong>rek uzatılmış durumda) değerlendirilmiştir. <strong>Penis</strong> anomalisi olanlar, bilinen<br />
endokrin ya da kronik herhangi bir hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.<br />
Çalışma sonucunda yenidoğanda ortalama penis <strong>boyu</strong> 3.5 ± 0.7 cm (2.1-4.9 cm);<br />
çapı 1.1 ± 0.2 cm ve çevresi 3.96 ± 0.44cm olarak belirlenmiştir. Uzunluğun en az<br />
42
değeri 1.9 cm olarak saptanmıştır. Bu çalışmadaki vakalarda yenidoğan döneminde<br />
ortalama penis <strong>boyu</strong> normal/uzatılmış durumda sırası <strong>ile</strong> 3.2/3.5 cm olarak literatür<br />
<strong>ile</strong> uyumlu bulunmuştur. Tüm yaş grupları göz önüne alındığında, erkek dış<br />
genitalyası ölçümlerinde penis ve testis <strong>boyu</strong>tlarında daha önceleri belirt<strong>ile</strong>n<br />
yurtdışı ve Türk toplumu normal standartlarına göre değişiklik görülmemiştir. Bu<br />
çalışma, yüzyılın öne kayma eğilimi açısından her yaş grubundaki sağlıklı erkek<br />
çocuklarda değişiklik araştırmış ancak saptamamıştır. Ürogenital anomalisi olan<br />
çocuklar çalışmaya dahil edilmediğinden anomali sıklığında değişme <strong>ile</strong> ilgili fikir<br />
edin<strong>ile</strong>memiştir. 57<br />
Mart 2006’da Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Doğum Servisinde yaptığımız<br />
çalışmamızda, 230 term sağlıklı yenidoğan değerlendirilmiştir. Olguların<br />
ortalama gestasyon haftası 39.49±1.18 idi. Çalışmamızda ortalama penis <strong>boyu</strong>nu<br />
3.14±0.36 cm, ortalama penis çapını 1.15±0.24 cm olarak saptadık. Olgular içinde<br />
mikropenis saptanmadı. Ulaştığımız ortalama penis uzunluğu değeri, günümüzde<br />
kullandığımız değerden ve Akarsu ve arkadaşları tarafından yapılmış çalışmada<br />
elde ed<strong>ile</strong>n değerlerden hafif de olsa düşüktür. <strong>Penis</strong> çapı değerleri ise daha önceki<br />
çalışmalar <strong>ile</strong> uyumludur. Akarsu ve arkadaşları, çalışmalarını Güneydoğu<br />
Anadolu Bölgesi’nde Diyarbakır’da yapmışlardır. 55 Çalışmamızda anne ve<br />
babanın coğrafi bölgesi sorularak bölgeye göre değerler karşılaştırılmaya<br />
çalışılmıştır. Coğrafi bölgeye göre değerlendirildiğinde, anne ve babası<br />
Güneydoğu Anadolu Bölgesinden olan erkek yenidoğanlarda ortalama penis<br />
uzunluğu 3.33±0.30 cm <strong>ile</strong> çalışmanın genel ortalamasından istatistiksel olarak<br />
anlamlı derecede yüksek ve Akarsu’nun bildirdiği sonuçlar <strong>ile</strong> daha uyumlu<br />
gözükmektedir.<br />
Çalışmamızda penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> doğum tartısı arasında <strong>ile</strong>ri derece anlamlı ilişki<br />
saptanmasına karşın gestasyon haftası <strong>ile</strong> anlamlı ilişki saptanamamıştır. Bu<br />
durum, literatür bulguları <strong>ile</strong> uyumsuzdur.<br />
43
Çalışmamızda ortalama doğum tartısı 3371,3 ± 453.9 gr <strong>ile</strong> beklenen sonuçlar <strong>ile</strong><br />
uyumludur. Coğrafi bölge <strong>ile</strong> doğum tartısı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.<br />
Bu durum coğrafi bölge <strong>ile</strong> ortalama penis uzunluğu arasındaki ilişkiyi daha da<br />
çarpıcı kılmaktadır.<br />
Günlük pratiğimizde skrotal hiperpigmentasyonlu vakalara çok sık rastlamaktayız.<br />
Skrotal hiperpigmentasyonun konjenital adrenal hiperplazi açısından uyarıcı bir<br />
bulgu olduğu bilinmektedir, ancak skrotal hiperpigmentasyonlu vakaların çoğunda<br />
altta yatan bir hastalık bulunmamaktadır. Sosyoekonomik koşullar nedeniyle<br />
pratikte her skrotal hiperpigmentasyonlu vaka tetkik ed<strong>ile</strong>memektedir, olgular<br />
olası bulgular açısından uyarılarak takibe alınmaktadır. Günlük pratiğimizde<br />
gözlemlediğimiz kadarıyla skrotal hiperpigmentasyon vakaları coğrafi bölgelere<br />
göre yoğunlaşmaktadır. Çalışmamızda 230 vakanın %21.7’sinde<br />
hiperpigmentasyon saptanmıştır. Bu beklenenin üzerinde bir sonuçtur. Ağır skrotal<br />
hiperpigmentasyon saptanan olgulardan birinde akraba evliliği öyküsü olması ve<br />
uzatılmış penis <strong>boyu</strong> 4.7cm saptanması üzerine konjenital adrenal hiperplazi<br />
açısından ekstraksiyon yöntemi <strong>ile</strong> kanda 17-hidroksiprogesteron düzeyi istenmiş<br />
ve normal sınırlarda bulunmuştur. Takibe alınan diğer olgularda üç aylık dönemde,<br />
herhangi bir şikayet saptanmamıştır. Beklediğimizin aksine çalışmamızda, skrotal<br />
hiperpigmentasyon <strong>ile</strong> coğrafi bölge arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki<br />
saptanamamıştır. Buna karşılık, skrotal hiperpigmentasyon varlığı <strong>ile</strong> penis <strong>boyu</strong><br />
arasında pozitif yönde, anlamlıya yakın bir ilişki görülmektedir.<br />
Dikkat çeken bir diğer bulgu, tüm olumsuz sonuçlarının bilinmesine karşın akraba<br />
evliliği sıklığıdır. Çalışmamızda saptanan %28.7 akrabalık oranının oldukça fazla<br />
olduğu düşünülmektedir. Üstelik akraba evlilikleri içinde %47 <strong>ile</strong> en yüksek<br />
oranda 1.derece akrabalığa rastlanmıştır. Akraba evliliği en yüksek oranda<br />
Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden gelenler arasında görülmüştür.Halkımızın bu<br />
konuda daha fazla bilg<strong>ile</strong>ndirilmesi gerektiği görülmektedir.<br />
44
Son yıllarda çevresel etkenlerin endokrin sistem üzerine etk<strong>ile</strong>ri ve yüzyılın<br />
eğilimi göz önüne alınarak standartlarda değişim olup olmadığı ve ürogenital<br />
sistem anomali sıklığında artış olup olmadığı sorgulanmaya başlanmıştır. Çeşitli<br />
çalışmalar hipospadias ve inmemiş testis sıklığında artış bildirmektedir. 16,19,27,58<br />
Bir diğer ilginç konu sperm kalitesinde saptanan azalmadır. 59 Tüm ver<strong>ile</strong>r bir<br />
araya getirildiğinde endokrin bozucular suçlanmakta ve kanıt aranmaktadır.<br />
Endokrin bozucular, sağlıklı bir organizmada veya onun gelecekteki neslinde<br />
endokrin sistemin fonksiyonunu değiştirerek sağlık sorunlarına neden olan ekzojen<br />
madde veya madde karışımlarıdır. Adı en çok geçen kimyasal maddeler<br />
dietilstilbesterol(DES), persistan organoklorinler (DDT,PCB’ler,bisfenol A),<br />
metoksiklor, alkilfenoller, fitalatlar, antiandrojenik fungisidler ve<br />
fitoöstrojenlerdir. 45-49 Düşük önleyici olarak kullanılan DES’in erkek bebekte<br />
ürogenital anomali sıklığını, kız bebekte ise vajinal adenokarsinomu arttırdığı<br />
bilinmektedir. 60,61 Farmakolojik dozda kullanılmış bu ajanın aksine, sayılan diğer<br />
kimyasal maddelerin hangi dozda hangi etkiye yol açtığı, daha üzerinde<br />
çalışılması gereken bir konudur. Fitalat esterlerinin kemirgenler üzerindeki toksik<br />
etk<strong>ile</strong>ri (testiküler toksisite) yıllardır bilinmektedir. 46-48,62-65 Günümüzde artmış<br />
ürogenital anomali sıklığı ve erkek üreme sağlığındaki bozulmayı bildiren ver<strong>ile</strong>r<br />
<strong>ile</strong> birleştirildiğinde endokrin bozuculara maruziyet suçlanmıştır. Kobayların in<br />
utero dönemde fitalat esterleri <strong>ile</strong> karşılaşması <strong>ile</strong> oluşan en erken etki, Leydig<br />
hücre fonksiyonunda azalma ve azalmış fonksiyona bağlı olarak erkek genital<br />
sistem gelişiminde kritik dönemde gelişim için elzem olan testosteron seviyesinde<br />
normalin %10’una kadar varan düşüştür. Testosterondaki azalmaya<br />
dihidrotestosteronda azalma eşlik etmektedir. Sonuç olarak epididim, vas deferens,<br />
seminal veziküller, prostat ve dış genital sistem malformasyonlarında (ör.<br />
45
hipospadias) ve kriptorşidizm sıklığında artış saptanmış, kalıcı feminizasyon<br />
bulguları gözlenmiştir. Bulguların şiddeti doza göre değişmektedir. 64,66<br />
Son yıllarda sperm kalitesinde düşme, hipospadias, kriptorşidizm ve testis kanseri<br />
sıklıklarında artış olduğunun iddia edilmesiyle birlikte bütün bu hastalıklar ortak<br />
fetal kökene dayandırılarak testiküler disgenez sendromu kavramı ortaya<br />
atılmıştır. 66,67 Endokrin bozucu kimyasallara in utero maruziyet üzerinde<br />
durulmuştur. Testisin in utero dönemde normal gelişimini tamamlayamaması<br />
suçlanmaktadır. Kobaylar üzerinde kanıtlanan etk<strong>ile</strong>r bu hipotezi doğrulamaktadır.<br />
İnsanlar üzerinde kanıtlanmış etk<strong>ile</strong>r henüz sınırlı sayıdadır. 45,68 Çeşitli çalışmalar<br />
amniyon sıvısında, kordon kanında, plasentada , anne sütünde, çocuk ve<br />
yetişkinlerde ölçülebilir miktarda toksik madde varlığını desteklemektedir. 69-73<br />
Hangi maddenin hangi dozda maruz kalındığında nasıl bir etkiye yol açacağı<br />
konusunda ise daha çok çalışma yapılması gerekmektedir.<br />
Yapılmış çalışmalardan biri kriptorşidizm üzerinedir. Kriptorşidizm nedeniyle<br />
opere olan hastalarda, yağ dokusundaki organoklorin b<strong>ile</strong>şiklerinin miktarını ölçen<br />
Hosie ve arkadaşları, başka nedenlerle ameliyet ed<strong>ile</strong>n kontrol grubuna kıyasla,<br />
anlamlı ölçüde yüksek miktarda heptakloroepoksit ve heksoklorobenzen<br />
artıklarına rastlamıştır. Bunlar östrojenik etkili maddelerdir. 74<br />
Bunun dışında, annesi bahçede ya da çiftlikte çalışıp da pestisitlere maruz kalan<br />
erkek çocuklarda, kriptorşidizm için rölatif riskin arttığını gösteren epidemiyolojik<br />
çalışmalar mevcuttur. 75-76<br />
Czeizel ve arkadaşları, Macaristan’da akrilonitril üreten fabrikaların 25 km<br />
çevresinde oturan annelerin bebeklerinde 15 yıllık bir dönemde konjenital anomali<br />
sıklığında artış araştırmıştır. Bu bebeklerde inmemiş testis için rölatif riskin 8.6 kat<br />
46
arttığı görülmüştür. Yerleşim yeri fabrikadan uzaklaştıkça, inmemiş testis sıklığı<br />
düşmektedir. 77<br />
Hayvan çalışmalarında spermatogenezi ve testiküler hormon sentezini azalttığı<br />
saptanan endosülfanın erkek üreme sağlığı üzerine etk<strong>ile</strong>rini araştırmak üzere<br />
Saiyed ve arkadaşları, yaşadıkları çevreden ötürü prenatal dönemde endosülfan<br />
maruziyeti olan 117 okul çağı çocuğu ve hiçbir maruziyet öyküsü olmayan kontrol<br />
grubunu değerlendirmişlerdir. 2000 yılında terk ed<strong>ile</strong>n endosulfan, insektisit ve<br />
akarisit amaçlı olarak kullanılmaktaydı. İnsanlar üzerindeki nörotoksik etk<strong>ile</strong>ri<br />
bilinen bu pestisidin kronik etk<strong>ile</strong>ri ise bilinmemekteydi. Bu çalışmada endosülfan<br />
maruziyeti olan grupta, kanda belirgin düzeyde endosülfan saptanmıştır. Doğumsal<br />
anomal<strong>ile</strong>r (konjenital hidrosel, inmemiş testis ve hipospadias ) açısından<br />
bakıldığında vaka grubunda %5.1, kontrol grubunda ise %1.1 prevalans<br />
saptanmıştır. İstatiksel açıdan anlamlı bulunmasa da önemli bir sonuç gibi<br />
durmaktadır. Gruplar aynı zamanda kan LH, FSH, testosteron düzeyleri ve<br />
pubertal maturasyon açısından karşılaştırılmış ve endosülfan maruziyeti öyküsü<br />
olan grupta cinsel maturasyonda gecikme görülmüştür. Yaşa ve LH düzeyine göre<br />
düzeltildiğinde, vaka grubunda testosteron seviyesi kontrol grubuna göre<br />
istatistiksel olarak düşük bulunmuştur. 78<br />
Çalışmamızda, tüm bebekler ürogenital anomal<strong>ile</strong>r (hidrosel, hipospadias,<br />
epispadias ve inmemiş testis) açısından değerlendirilmiştir. Hipospadiası saptanan<br />
tek vaka Zeynep Kamil Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği tarafından takibe<br />
alınmış ve bir yaşında operasyon kararı verilmiştir. Hastanın ayrıntılı fizik<br />
muayenesinde eşlik eden başka anomaliye rastlanmamıştır. Bu hastada a<strong>ile</strong>de<br />
ürogenital anomali öyküsü bulunmamaktadır. Anne gebelikte diş absesi nedeniyle<br />
doktor önerisiyle antibiyotik kullanmıştır. Bilindiği üzere hipospadias vakaları<br />
a<strong>ile</strong>vi kümelenme göstermektedir. Çalışmamızda sadece bir vakanın erkek<br />
kardeşinde; bir vakanın da amcasında hipospadias nedeniyle operasyon öyküsü<br />
47
saptadık, iki vakamızın da ürogenital muayenesi tamamen normal idi. Ancak<br />
çalışmamızdaki olgu sayısı, bu konuda fikir vermeye yeterli değildir.<br />
Olguların % 3.9’unda bilateral, % 3’ünde sağ ve % 1.3’ünde sol hidrosel<br />
saptanmıştır. Bu vakaların takipte hidroselin sebat etmesi halinde opere edilmesi<br />
planlanmıştır.<br />
Günümüzde inmemiş testis, en sık konjenital anomali kabul edilmektedir.<br />
Çalışmamızda 230 vakanın hiçbirinde inmemiş testis saptanmamıştır. Bu sonuç<br />
literatürde bildir<strong>ile</strong>n % 4-8 prevalans <strong>ile</strong> ve de özellikle inmemiş testis sıklığında<br />
artış bildiren çalışmalar <strong>ile</strong> çelişkilidir. Daha geniş bir populasyon <strong>ile</strong> çalışma<br />
yapılması daha uygun olacaktır.<br />
Günümüzde endokrin bozucuların erkek üreme sistemi üzerine etk<strong>ile</strong>ri oldukça<br />
ilginç ve popüler bir konudur. Çalışmamızda hipospadias ve inmemiş testis<br />
sıklığında göze çarpan bir artışa rastlayamadık. Çevresel etkenlere tek tek değil de,<br />
bir karışım halinde maruz kaldığımız düşünüldüğünde endokrin bozucuların hangi<br />
dozda nasıl etk<strong>ile</strong>re yol açtığını kanıtlamanın zorluğu anlaşılmaktadır. Yüksek<br />
maliyetli ve daha geniş popülasyonlu çalışmalar gerektiği görülmektedir.<br />
48
ÖZET<br />
Son yıllarda yapılan çalışmalar, ortalama penis <strong>boyu</strong>nun etnik kökene göre<br />
değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.1-31 Mart 2006 tarihleri arasında<br />
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde<br />
miadında doğan sağlıklı 230 erkek bebek <strong>ile</strong> yaptığımız çalışmamızda ortalama<br />
penis <strong>boyu</strong>nu (uzatılmış halde) 3.14±0.36, ortalama penis çapını 1.15±0.24 cm<br />
olarak saptadık. Ulaştığımız ortalama penis <strong>boyu</strong> değeri, günümüzde<br />
kullandığımız 3.5 ±0.7 cm değerinden düşük bir değerdir. Ortalama penis <strong>boyu</strong>nun<br />
2.5 standart sapma ve altı değerleri mikropenis olarak kabul edilmektedir.<br />
Çalışmamızda mikropenis için sınır değer 2.2 cm olarak belirlenmiştir. Ortalama<br />
penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong> doğum tartısı arasında <strong>ile</strong>ri derecede anlamlı bir ilişki saptadık.<br />
Vakalarımızın coğrafi bölgelerini incelediğimizde, ortalama penis <strong>boyu</strong> <strong>ile</strong><br />
bölgeler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit ettik. Vakalarımızda<br />
ortalama penis <strong>boyu</strong>nu belirlemenin yanı sıra, literatürde çevresel endokrin<br />
bozuculara maruziyet sonucu sıklığı arttığı ifade ed<strong>ile</strong>n ürogenital anomal<strong>ile</strong>ri<br />
araştırdık. 230 vakalık serimizde bir hipospadias vakası saptadık, inmemiş testis<br />
vakasına rastlamadık. Bu sonuçlar, literatürde bahsed<strong>ile</strong>n artmış hipospadias ve<br />
inmemiş testis sıklığı ver<strong>ile</strong>ri <strong>ile</strong> uyumlu değildir. Bu konuda daha doğru fikir<br />
edinmek için, daha geniş bir populasyon <strong>ile</strong> çalışma yapılmasının daha uygun<br />
olacağı görüşündeyiz.<br />
49
Kaynaklar:<br />
1- Styne D.M. The testes. Disorders of sexual differentiation and puberty in male.<br />
In: Pediatric Endocrinology. Sperling MA(ed). Second Edition. W.B. Saunders.<br />
2002, p565-628<br />
2- Parker K.L. Sexual differentiation . In: Textbook of Endocrine Physiology.<br />
Griffin JE, Ojeda SR(eds). 4th Ed. Oxford University Press. 2000, p183-201.<br />
3- Özön A., Alikaşifoğlu A.: Cinsel Farklılaşma ve Cinsel Farklılaşma<br />
Bozuklukları. Pediatrik Endokrinoloji 1.Basım, Günöz H., Öcal G., Yordam N.,<br />
Kurtoğlu S. (editörler) Aralık 2003, p215-260<br />
4- Hannon T.S., Fuqua J.S. Sexual differentiation. In: Developmental<br />
Endocrinology. From research to clinical practice. Eygster EA, Pescovitz OH(eds).<br />
Humana Pres. 2002;p261-291<br />
5- Schonfeld WA, Beebe GW: Normal growth and variation in male genitalia from<br />
birth to maturity. J Urol 1942; 64: 759–777.<br />
6- Lee PA, Mazur T, Danish R, Amrhein J, Blizzard RM, Money J, Migeon CJ.:<br />
Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med J. 1980<br />
Apr;146(4):156-63.<br />
7- Schonfeld WA. Primary and secondary sexual characteristics. Am J Dis Child<br />
1943; 65: 535–49<br />
8- Feldman KW, Smith DW.: Fetal phallic growth and pen<strong>ile</strong> standards for<br />
newborn male infants. J Pediatr. 1975 Mar;86(3):395-8.<br />
50
9- Danish RK, Lee PA, Mazur T, Amrhein JA, Migeon CJ. Micropenis. II.<br />
Hypogonadotropic hypogonadism. Johns Hopkins Med J. 1980 May;146(5):177-<br />
84.<br />
10- Burstein S, Grumbach MM, Kaplan SL: Early determination of androgenresponsiveness<br />
is important in the management of microphallus. Lancet 1979;<br />
ii:983–986.<br />
11- Lee PA., Hook C.P.. : Outcome studies among men with micropenis. J Pediatr<br />
Endocrinol Metab. 2004 Aug;17(8):1043-53.<br />
12- Marg<strong>ile</strong>t AM, Dermatologic conditions. In: Avery GB, Fletcher MA,<br />
MacDonald MG (eds.) Neonatalogy: Pathophysiology and management of the<br />
Newborn. Fourth edition. Philadelphia: JB Lippincott Co. 1994:1229-1268<br />
13-Kurtoğlu K, Atabek ME : Yenidoğanın Endokrin Sorunları. Pediatrik<br />
Endokrinoloji 1.Basım, Günöz H., Öcal G., Yordam N., Kurtoğlu S. (editörler)<br />
Aralık 2003, p.653-692.<br />
14- Duckett JW: Hypospadias. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ<br />
(eds): Campbell's Urology, vol 2. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp 2093–<br />
2119.<br />
15- Sweet RA, Schrott HG, Kurland R, et al: Study of the incidence of<br />
hypospadias in Rochester, Minnesota, 1940–1970, and a case-control comparison<br />
of possible etiologic factors. Mayo Clin Proc 1974;49:52–58.<br />
51
16- Paulozzi LJ, Erickson JD, Jackson RJ: Hypospadias trends in two US<br />
surveillance systems. Pediatrics 1997;100:831–834.<br />
17- Sorensen HR: Hypospadias with special reference to aetiology. Copenhagen,<br />
Ejnar Munksgaard, 1953.<br />
18-Baskin LS, Ebbers MB.: Hypospadias: anatomy, etiology, and technique. J<br />
Pediatr Surg. 2006 Mar;41(3):463-72.<br />
19-Kurzrock EA, Karpman E.: Hypospadias: pathophysiology and etiologic<br />
theories. Pediatr Endocrinol Rev. 2004 Mar;1(3):288-95.<br />
20- Aarskog D: Intersex conditions masquerading as simple hypospadias. Birth<br />
Defects Original Article Series 1971;7:122–130.<br />
21- Allera A, Herbst MA, Griffin JE, Wilson JD, Schweikert HU, McPhaul MJ.:<br />
Mutations of the androgen receptor coding sequence are infrequent in patients with<br />
isolated hypospadias. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Sep;80(9):2697-9.<br />
22-Khuri FJ, Hardy BE, Churchill BM: Urologic anomalies associated with<br />
hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8:565–571.<br />
23-Aarskog D. :Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Pediatr<br />
Scand. 1970;203 (Suppl.):1-62<br />
24- Kaefer M, Diamond DA, Hendren WH, et al: The incidence of intersexuality<br />
in children with cryptorchidism and hypospadias: Stratification based on gonadal<br />
palpability and meatal position. J Urol 1999;162:1003–1006; discussion, 1006–<br />
1007.<br />
52
25- Jones KL: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation, 5th ed, vol<br />
1. Philadelphia, WBSaunders 1997<br />
26- Baskin LS: Hypospadias and urethral development. J Urol 2000;163:951–956.<br />
27- Paulozzi LJ: Is hypospadias an "environmental" birth defect. (Special issue:<br />
The impact of the environment and endocrine disruptors on pediatric urology.)<br />
Dial Pediatr Urol 2000;23:8.<br />
28- Bauer SB, Bull MJ, Retik AB: Hypospadias: A familial study. J Urol<br />
1979;121:474–477.<br />
29- Goldman AS, Bongiovanni AM: Induced genital anomalies. Ann N Y Acad Sci<br />
1967;142:755–767.<br />
30- Aarskog D: Maternal progestins as a possible cause of hypospadias. N Eng J<br />
Med 1979; 300:75-78<br />
31- Mau G: Progestins during pregnancy and hypospadias. Teratology<br />
1981;24:285–287.<br />
32-Macnab AJ, Zouves C: Hypospadias after assisted reproduction incorporating<br />
in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 1991;56:918–<br />
922.<br />
33-Silver RI, Rodriguez R, Chang TS, et al: In vitro fertilization is associated with<br />
an increased risk of hypospadias. J Urol 1999;161:1954–1957.<br />
53
34- Myers JP: Endocrine disruption: Emerging science vitally important for<br />
pediatric urologists. (Special issue: The impact of the environment and endocrine<br />
disruptors on pediatric urology.) Dial Pediatr Urol 2000;23:8.<br />
35-Söylet Y. : Çocuk Cerrahisinde En Sık Uygulanan Cerrahi Girişimler (Kasık<br />
Kanalı Ameliyatları, Sünnet, Hipospadyas), Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum<br />
Dizisi No: 35, Ekim 2003; s. 33-40<br />
36-Başaklar C. Pediatrik Üroloji ve Jinekolojide Sık Karşılaşılan Sorunlar. Gazi<br />
Üniversitesi web sayfası. http://w3.gazi.edu.tr/web/cbasak/6.pdf<br />
37-Yılmaz Y, Özen İ.O. : İnmemiş Testis Kliniğinde Güncel Yaklaşımlar. STED<br />
2004;cilt 13, sayı 6:211-214<br />
38-Başaklar AC: İnguinoskrotal bölge hastalıkları.Başaklar AC. Yenidoğanın<br />
cerrahi hastalıkları Palme Yayıncılık Ankara 1994; 376-399.<br />
39-Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF:Anatomical and functional aspects of<br />
testicular descent and cryptorchidism. End Rev 1997;18(2):259-280.<br />
40-Frey HL, Raijfer J: role of the gubernaculums and intraabdominal pressure in<br />
the process of testicular descent. J Urol 1984;131:574-578.<br />
41-Wallen EM, Shortliffe LM: Undescendent testis and testicular tumors. Ashcraft<br />
KW et al (eds):Pediatric surgery. W.B. Saunders comp. 3rd edit.Philadelphia 2000;<br />
663-673.<br />
42-Chengm W, Mya GH, Saing H.:Associated anomalies in patients with<br />
undescendent testis. J Trop Pediatr 1996; 42: 204-206.<br />
54
43-Lala R., Matarazzo CP., de Santcis C., Canavese I., Hadziselimovic F.:<br />
Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatr<br />
1993; 152(suppl 2): 31-33.<br />
44-Daston G.P., Cook J.C., Kavlock R.J.: Uncertainties for Endocrine Disrupters:<br />
Our View on Progress. Tox Sci 74, 245–252 (2003)<br />
45-Fisher J.S.: Environmental anti-androgens and male reproductive health:Focus<br />
on phthalates and testicular dysgenesis syndrome. Reproduction 2004; 127 305–<br />
315<br />
46-Foster P.: Disruption of reproductive development in male rat offspring<br />
following in utero exposure to phthalate esters. Int J Andr 2006; 29 140–147.<br />
47-Gray LE Jr, Wolf C, Lambright C, Mann P, Price M, Cooper RL & Ostby :<br />
Administration of potentially antiandrogenic pesticides(procymidone, linuron,<br />
iprodione, chlozolinate, p,p0-DDE, and ketoconazole) and toxic substances<br />
(dibutyl- and diethylhexyl phthalate, PCB 169, and ethane dimethane sulphonate)<br />
during sexual differentiation produces diverse prof<strong>ile</strong>s of reproductive<br />
malformations in the male rat. Tox Industr Health 1999; 15 94–118.<br />
48-Gray LE Jr, Ostby J, Furr J, Price M, Veeramachaneni DN & Parks L: Perinatal<br />
exposure to the phthalates DEHP, BBP, and DINP, but not DEP, DMP, or DOTP,<br />
alters sexual differentiation of the male rat. Toxicological Sciences 2000: 58 350–<br />
365.<br />
55
49-Restrepo M, Munoz N, Day N, Parra JE, Hernandez C, Blettner M, Giraldo A.:<br />
Birth defects among children born to a population occupationally exposed to<br />
pesticides in Colombia. Scand J Work Environ Health. 1990 Aug;16(4):239-46.<br />
50-Fok T.F., Hon K.L., So H.K., Wong E. : Normative Data of Pen<strong>ile</strong> Length for<br />
Term Chinese Newborns. Biol Neonate 2005; 87:242-245<br />
51- Vasudevan G, Manivarmane, Bhat BV, Bhatia BD, Kumar S. : Genital<br />
standards for south Indian male newborns. Indian J Pediatr. 1995 Sep-Oct;62(5):<br />
593-6.<br />
52- Al-Herbish AS.: Standard pen<strong>ile</strong> size for normal full term newborns in the<br />
Saudi population. Saudi Med J. 2002 Mar;23(3):314-6.<br />
53- Ponchietti R, Mondaini N, Bonafe M, Di Loro F, Biscioni S, Masieri L. : Pen<strong>ile</strong><br />
length and circumference : a study on 3,300 young Italian males. Eur Urol.2001 Feb 39<br />
(2); 183-186<br />
54- Lian WB: Pen<strong>ile</strong> length of newborns in Singapore. J Pediatr Endocrinol<br />
Metab. 2000 Jan;13(1):55-62<br />
55- Sutan-Assin M, Rukman J, Dahlan A. : Pen<strong>ile</strong> dimensions of newborn infants.<br />
Paediatr Indones. 1989 Jul-Aug;29(7-8):146-50.<br />
56- Cheng PK, Chanoine JP. : Should the definition of micropenis vary according<br />
to ethnicity? Horm Res. 2001;55(6):278-81.<br />
57-Akarsu S., Öcal C., Kurt A., Yılmaz E., Kurt A.N.Ç., Aygün A.D. : Sağlıklı<br />
çocuklarda penis uzunluğu ve testis çapı. Çocuk Dergisi 2005;5(4): 259-263<br />
56
58- Sharpe, R. M.: Hormones and testis development and the possible adverse<br />
effects of environmental chemicals. Toxicology 2001 Letters 120, 221–232.<br />
59- Sharpe, R. M. & Skakkebaek, N. E. : Are oestrogens involved in falling sperm<br />
counts and disorders of the male reproductive tract? The Lancet 1993; 341, 1392–<br />
1395.<br />
60- Stillman RJ 1982 In utero exposure to diethylstilbestrol: adverse effects on the<br />
reproductive tract and reproductive performance and male and female offspring.<br />
American Journal of Obstetrics and Gynecology 142 905–921.<br />
61- McKinnell C, Atanassova N, Williams K, Fisher JS, Walker M, Turner KJ,<br />
Saunders TK & Sharpe RM 2001 Suppression of androgen action and the<br />
induction of gross abnormalities of the reproductive tract in male rats treated<br />
neonatally with diethylstilbestrol. Journal of Andrology 22 323–338.<br />
62- Parks, L. G., Ostby, J. S., Lambright, C. R., Abbott, B. D., Klinefelter, G. R.,<br />
Barlow, N. J. & Gray, L. E., Jr : The plasticizer diethylhexyl phthalate induces<br />
malformations by decreasing fetal testosterone synthesis during sexual<br />
differentiation in the male Rat. Toxicological Sciences 2000; 58, 339–349.<br />
63- Shultz, V. D., Phillips, S., Sar, M., Foster, P. M. & Gaido, K.W.: Altered gene<br />
prof<strong>ile</strong>s in fetal rat testes after in utero exposure to di(n-butyl) phthalate.<br />
Toxicological Sciences 2001; 64, 233–242.<br />
64- Mylchreest, E., Sar, M., Wallace, D. G. & Foster, P. M. D.: Fetal testosterone<br />
insufficiency and abnormal proliferation of Leydig cells and gonocytes in rats<br />
exposed to di(n-butyl) phthalate. Reproductive Toxicology 2002;16, 19–28.<br />
57
65- Mylchreest, E., Sar, M., Cattley, R. C. & Foster, P. M. D.:Disruption of<br />
androgen regulated male reproductive development by di(n- butyl) phthalate<br />
during late gestation in rats is different from flutamide. Tox App Pharm 1999;<br />
156, 81–95.<br />
66- Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E & Main KM 2001 Testicular dysgenesis<br />
syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental<br />
aspects. Human Reproduction 16, 972–978.<br />
67- Skakkebaek NE, Holm M, Hoei-Hansen C, Jorgensen N & Rajpert-De Meyts<br />
E 2003 Association between testicular dysgenesis syndrome (TDS) and testicular<br />
neoplasia: evidence from 20 adult patients with signs of maldevelopment of the<br />
testis. Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica 111 1–9.<br />
68- Sharpe, R. M. : The ‘oestrogen hypothesis’- where do we stand now? Int J<br />
Andr 2003; 26, 2–15.<br />
69- Foster WG, Chan S, Platt L, Hughes CL Jr: Detection of phytoestrogens in<br />
samples of second trimester human amniotic fluid. Toxicol Lett. 2002 Mar 28;129<br />
(3):199-205.<br />
70- Saxena MC, Siddiqui MK, Seth TD, Krishna Murti CR, Bhargava AK, Kutty<br />
D.: Organochlorine pesticides in specimens from women undergoing spontaneous<br />
abortion, premature of full-term delivery. J Anal Toxicol. 1981 Jan-Feb;5(1):6-9.<br />
71- Burse VW, Najam AR, Williams CC, Korver MP, Smith BF Jr, Sam PM,<br />
Young SL, Needham LL.: Utilization of umbilical cords to assess in utero<br />
58
exposure to persistent pesticides and polychlorinated biphenyls. J Expo Anal<br />
Environ Epidemiol. 2000 Nov-Dec;10(6 Pt 2):776-88.<br />
72- Rogan WJ, Bagniewska A, Damstra T.: Pollutants in breast milk. N Engl J<br />
Med. 1980 Jun 26;302(26):1450-3.<br />
73-Olea N, Olea-Serrano F, Lardelli-Claret P, Rivas A, Barba-Navarro A.:<br />
Inadvertent exposure to xenoestrogens in children. Toxicol Ind Health. 1999 Jan-<br />
Mar;15(1-2):151-8.<br />
74-Hosie S, Loff S, Witt K, Niessen K & Waag KL: Is there a correlation between<br />
organochlorine compounds and undescended testes? Eur J Ped Surg 2000 ;10<br />
304–309.<br />
75-Garcia-Rodriguez J., Garcia-Martin M., Nogueras-Ocana M. :Exposure to<br />
pesticides and cryptorchidism : Geographical evidence of a possible association.<br />
Environ Health Perspect 1996: 104; 1090-1095<br />
76-Brucker-Davis F, Pointis G, Chevallier D, Fenichel P. :Update on<br />
cryptorchidism: endocrine, environmental and therapeutic aspects. J Endocrinol,<br />
Invest. 2003 Jun;26(6):575-87.<br />
77-Czeizel AE, Hegedus S, Timar L.: Congenital abnormalities and indicators of<br />
germinal mutations in the vicinity of an acrylonitr<strong>ile</strong> producing factory. Mutat Res.<br />
1999 Jun 30;427(2):105-23<br />
78-Saiyed H, Dewan A, Bhatnagar V, Shenoy U, Shenoy R, Rajmohan H, Patel K,<br />
Kashyap R, Kulkarni P, Rajan B, Lakkad B.: Effect of endosulfan on male<br />
reproductive development. Environ Health Perspect. 2003 Dec;111(16):1958-62.<br />
59