tarsal koalisyonlu hastalarımızda cerrahi tedavi sonrası orta dönem ...

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi Doç. Dr. Vedat ŞAHİN
TARSAL KOALİSYONLU HASTALARIMIZDA CERRAHİ
TEDAVİ SONRASI ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ
Uzmanlık Tezi
Dr. Ertan YILMAZ
İstanbul, 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi Doç. Dr. Vedat ŞAHİN
TARSAL KOALİSYONLU HASTALARIMIZDA CERRAHİ
TEDAVİ SONRASI ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ
Uzmanlık Tezi
Dr. Ertan YILMAZ
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Ayşegül BURSALI
İstanbul, 2009

ÖNSÖZ
Adölesan dönemde bulgu vermeye başlayan, konservatif tedavi yöntemlerine rağmen
şikayetleri devam eden tarsal koalisyon hastalarının tedavisi ortopedik cerrahlar için her
zaman sıkıntılı bir konu olmuştur. Bu çalışmamızda, konservatif tedaviye rağmen
şikayetleri devam eden tarsal koalisyonlu hastalarda uyguladığımız cerrahi tedavilerin
etkinliğini fonksiyonel ve klinik olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Haziran 2004 tarihinde başladığım, beş yıllık zorlu asistanlık eğitimim süresince
yardımlarını esirgemeyen, tecrübe ve bilgisinden yararlanmaktan onur duyduğum
saygıdeğer hocam Doç. Dr. Vedat ŞAHİN’e sonsuz şükranlarımı sunarım.
Hastanemiz 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Prof. Dr. Eyüp Selahaddin
KARAKAŞ’a ve 3. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Mehmet Akif
KAYGUSUZ’a teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanmasında bana büyük destekleri olan, eğitimimiz için gayretlerini
esirgemeyen ve Ortopediye bakış açımda farklılık yarattığına inandığım Klinik Şef
Yardımcımız Doç. Dr. Ayşegül BURSALI’ya teşekkür ederim.
Asistanlık hayatım boyunca herbirinden ayrı ayrı pek çok şey öğrendiğim uzman
ağabeylerim; Op. Dr. Turgay ER, Op. Dr. Bilal DEMİR, Op. Dr. Mehmet ORDUERİ,
Op. Dr. Timur YILDIRIM, Op. Dr. Ramadan ÖKE ve kliniğimizden yetişen genç
uzman ağabeylerim, Op. Dr. Kerem AYDIN, Op. Dr. Ahmet Şükrü MERCAN, Op. Dr.
Uğur Şafak ERDOST, Op. Dr. Şükrü Sarper GÜRSU ile asistan kardeşlerim; Dr. Ahmet
ISSIN, Dr. Batuhan KOBANER, Dr. Mehmet Nuri KONYA, Dr. Nizamettin
KOÇKARA, Dr. Hakan SOFU, Dr. Ali KURTULDU, Dr. Serda DUMAN ve Dr. İsmet
Yalkın ÇAMURCU’ya teşekkürlerimi sunarım.
Tüm hayatım boyunca türlü fedakârlıklarla bugüne gelmemi sağlayan babam Halit
YILMAZ, annem Fatma YILMAZ ve tüm aileme, her zaman yanımda olan, her an
desteğini ve sevgisini esirgemeyen canım eşim Arzu YILMAZ’a sonsuz teşekkürlerimi
sunarım.
Dr. Ertan YILMAZ
İstanbul, 2009
i

İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ.…………………………………………………………………………...i
İÇİNDEKİLER……………………………………………………………………ii
ÖZET.………………………………………………………………………...…...iv
İNGİLİZCE ÖZET………………………………………………………………..v
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ………………………………………vi
ŞEKİLLER DİZİNİ…………………………………………………………….....vii
TABLOLAR (ÇİZELGELER) DİZİNİ…………………………………………...x
1. GENEL BİLGİLER…………………………………………………………..1
1.1. GİRİŞ…………………………………………………………………….1
1.2. TARİHÇE.......................................……………….……………………..1
1.3. ETİYOLOJİ…………………………………………………...…………2
1.4. ANATOMİK ÖZELLİKLER………..........……………………..............4
1.4.1. SUBTALAR EKLEM……………………………………..….......7
1.4.2. TALOKALKANEONAVİKÜLER EKLEM………………..........8
1.4.3. KALKANEOKÜBOİD EKLEM………………………………….9
1.4.4. DİĞER TARSAL EKLEMLER………………………………......9
1.4.5. AYAĞIN KOLON SİSTEMİ…………………………………….11
1.4.6. AYAĞIN ARK SİSTEMİ…………………………………...........12
1.5. AYAK VE AYAKBİLEĞİ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ………………17
1.5.1. SUBTALAR EKLEM BİYOMEKANİĞİ…………………..........21
1.5.2. TRANSVERS TARSAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ……..……25
1.6. KLİNİK ÖZELLİKLER...........................................................................26
1.7. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER…………........…………………...…….30
1.8. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI……………………………………………38
2. MATERYAL VE METOD……………………………………………….…..41
2.1. ÇALIŞMA PLANI…………………………………………………….…41
2.2. AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME........…………………….…41
ii

2.2.1. ANAMNEZ ÖZELLİKLERİ……………………………..…........42
2.2.2. KLİNİK DEĞERLENDİRME……………………………..…......42
2.2.3. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME………………………........45
2.3. CERRAHİ TEKNİK.............…………………………………………….47
2.4. AMELİYAT SONRASI TAKİP VE REHABİLİTASYON…………….55
2.4.1. HAREKET……….……………………………………….………55
2.4.2. YARA BAKIMI………………………………………………….55
2.4.3. KONTROLLER…………………………………………………..55
2.5. İSTATİSTİKSEL İNCELEME.................................................................56
3. BULGULAR………………………………………………………………….57
3.1. KLİNİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI……….......………………57
3.2. RADYOLOJİK SONUÇLAR...............……………………………….....60
3.3. KOMPLİKASYONLAR......……………………………………………..65
4. TARTIŞMA…………………………………………………………………..66
5. SONUÇLAR………………………………………………………………….71
6. ÖNERİLER…………………………………………………………………...75
7. KAYNAKLAR……………………………………………………………….76
8. ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………..82
iii

ÖZET
Adölesan dönemde bulgu vermeye başlayan, konservatif tedavi yöntemlerine rağmen
şikayetleri devam eden, tarsal koalisyonlu hastalarda etkili cerrahi tedavi yöntemleri
üzerine arayışlar devam etmektedir. Bu çalışmada, talokalkaneal ve kalkaneonaviküler
koalisyonu olan hastalarımıza uyguladığımız farklı cerrahi tekniklerin klinik ve
radyolojik sonuçları araştırılmıştır.
2005–2009 tarihleri arasında, cerrahi tedavi uygulanan 15 hastanın 15 ayağı
retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan 10 tanesinde talokalkaneal koalisyon
mevcut iken, 5 tanesinde kalkaneonaviküler koalisyon mevcuttu. Hastaların yaş
ortalaması 17,2 (14–24) yıldı. Ortalama takip süresi 27,7 (5–44) aydı. Tüm hastalara
gerekli ameliyat öncesi planlama yapıldı. Talokalkaneal koalisyonu olan hastalara; bar
rezeksiyonu ve yağ dokusu interpozisyonu veya subtalar artrodez ameliyatı yapıldı.
Kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalara; bar rezeksiyonu ve ekstansör dijitorum
brevis (EDB) tendon interpozisyonu ameliyatı yapıldı. Ayak bileği valgus postürü
mevcut olan talokalkaneal ve kalkaneonaviküler koalisyon hastalarına bar rezeksiyonu
ve interpozisyon ameliyatına ek olarak kalkaneal uzatma osteotomisi ameliyatı yapıldı.
Ameliyat öncesi dönemde ortalama 50,86 (38-68) olan Harris skoru, ameliyatlar
sonrasında ortalama 84,6 (77-98)’e yükseldi. Ameliyat öncesi dönemde var olan
subtalar hareket kısıtlılığı, subtalar artrodez ameliyatı yapılan hastalar çıkarıldığında, 3
hastada cerrahi tedavi sonrası devam ettiği görüldü. 15 ayaktan 10 tanesinde ameliyat
öncesi dönemde peroneal kas spazm çeşitli derecelerde mevcuttu. Cerrahi tedavi sonrası
bu 10 ayağın 4 tanesinde peroneal kas spazmının gerilediği görüldü. Ameliyat
sonrasında hastalara geçirdikleri ameliyattan memnun olup olmadıkları sorulduğunda
15 hastadan 13 tanesinin memnun olduğu görüldü.
Sonuçta semptomatik tarsal koalisyonlu hastalarda uygulanan farklı cerrahi
tekniklerin, ağrının giderilmesinde, eklem hareket açıklığının sağlanmasında ve şekil
bozukluğunun düzeltilmesinde oldukça etkin bir tedavi yöntemi olduğu görüldü.
Anahtar Kelimeler: Düztaban, bar rezeksiyonu, kalkaneal uzatma osteotomisi,
interpozisyon
iv

ABSTRACT
MID-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT AT TARSAL
COALITION
Research for effective surgical treatment modality for tarsal coalition which is
ressistant to conservative treatment still continues. In this study, we have evaluated
different surgical techniques as an effective treatment option for talocalcaneal and
calcaneonavicular coalition.
15 feet of 15 patients, underwent surgery between 2005 and 2009, were evaluated
retrospectively. In 10 of these patients (10 feet) talocalcaneal coalition, in 5 of these
patients calcaneonavicular coalition was detected. The mean age of the patients was
17,2 years (14-24 years). The mean follow-up period was 27,7 months (5-44 months).
Surgical procedures were performed after necessary preoperative planning for each
patient. Bar resection with fat tissue interposition or subtalar arthrodhesis was
performed in patients with talocalcaneal coalition. Bar resection with EDB tendon
interposition was performed in patients with calcaneonavicular coalition. For those
patients who have valgus posture at ankle joint calcaneal lenghthening osteotomy were
added to primary surgical procedure.
The mean Harris score, that was 50,86 (38-68) preoperatively, increased to 84,6 (77-
98) postoperatively. Subtalar movement restriction was detected at 3 patients
postoperatively. Preoperatively peroneal muscle spasm was detected at 10 feet of 15
patients in various degrees. At 4 feet of 10 feet there were no peroneal muscle spasm
postoperatively. When the patients were asked to answer whether they were satisfied
with the operation, 13 of 15 patients answered yes to this question.
We concluded that different surgical treatment options are effective for improving
pain, range of motion and deformity.
Key Words: Pes planus, bar resection, calcaneal lengthening osteotomy, interposition
v

SİMGELER VE KISALTMALAR
AP
NSAİ
cm
K
MRG
BT
EDB
mmHg
UCBL
Anteroposterior
Non steroid antiinflamatuar ilaç
Santimetre
Kirschner
Magnetik rezonans görüntüleme
Bilgisayarlı tomografi
Ekstansör dijitorum brevis
Milimetre civa
University of California Biomechanics Laboratory
vi

ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil
Sayfa
1.1. Fetüs ayağındaki tam medial talokalkaneal köprüleşme 3
1.2. Ayak kemiklerinin dorsal görünümü 4
1.3. Ayak kemiklerinin plantar görünümü 5
1.4. Ayak kemiklerinin lateral görünümü, transvers ve
lateral longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar 6
1.5. Ayak kemiklerinin medial görünümü, transvers ve
medial longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar 6
1.6. Kalkaneusun ve kalkaneus eklem yüzlerinin lateralden
görünümü 7
1.7. Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin superiorden
görünümü 7
1.8. Ayak bileği ve subtalar eklemin bağlarının posterior
görünümü 8
1.9. Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin medialden
görünümü 9
1.10. Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin posteriorden
görünümü 9
1.11. Ayak ve ayak bileği bağlarının medialden görünümü 10
1.12. Ayak ve ayak bileği bağlarının lateralden görünümü 10
1.13. Ayaktaki bağların ve kasların plantardan görünümü 11
1.14. Ayağın kolon sistemi 12
1.15. Ayak arklarını destekleyen farklı yöntemler 16
1.16. Tibia orta hattı ile tibiotalar eklem yüzü arasındaki
hareket açıklığı 18
1.17. Tibia orta hattı ile ayak transvers orta hattı arasındaki
hareket açıklığı 18
1.18. Bacak sabitken ayak rotasyonu 19
1.19. Ayak sabitken bacağın rotasyonu 20
vii

Şekil
Sayfa
1.20. Transvers planda subtalar eklem aksında sapma 22
1.21. Horizantal planda subtalar eklem aksında sapma 22
1.22. Ayak serbest konumda iken ve yere basarken ayak ve
ayak bileği eklemlerindeki fonksiyonel ilişkinin basit
mekanizması 23
1.23. Normal ve düztaban ayaklarda subtalar eklem hareketi 24
1.24. Normal ve düztaban ayaklarda intrinsik kas aktivitesi 24
1.25. Transvers tarsal eklem fonksiyonu 25
1.26. Talus ile kalkaneus arasındaki ilişkiyi gösteren arka
ayağın anatomik modeli 26
1.27. Fazla parmak bulgusu 27
1.28. Topukta inversiyon kısıtlılığı 29
1.29. Yan ayak grafisinde talusta gagalaşma 31
1.30. Ayak oblik grafisinde kalkaneonaviküler koalisyon 31
1.31. Yan ayak grafisinde karınca yiyen burnu bulgusu 32
1.32. Ayak yan grafisinde C bulgusu 33
1.33. Kalkaneus aksiyel (Harris) grafisinde osseöz
talokalkaneal koalisyon 34
1.34. Bilgisayarlı tomografide koronal kesitte talokalkaneal
osseöz koalisyon 35
1.35. MRG koronal kesitte talokalkaneal fibröz koalisyon 36
1.36. Sintigrafide sol ayak eklemlerinde artmış tutulum 37
1.37. UCBL tabanlığın çeşitli planlardan görünümü 39
2.1. Direkt AP grafide talus-1. metatars (T-1MT) arası açı 45
2.2. Direkt lateral grafide açı ölçümleri 46
2.3. Ayakta medial insizyon 48
2.4. Sustentakulum tali hizasında talokalkaneal osseöz koalisyon 48
2.5. Talokalkaneal koalisyonun rezeksiyonu ve subtalar eklemin
görülmesi 49
viii

Şekil
Sayfa
2.6. Ayak lateral insizyonu ve kalkaneonaviküler eklem
arasındaki osseöz barın görülmesi 50
2.7. Kalkaneonaviküler barın dikdörtgen şeklinde rezeksiyonu 50
2.8. Rezeksiyon sonrası kalkaneonaviküler eklemin görünümü 51
2.9. Kalkaneal uzatma osteotomisi için lateral insizyon 52
2.10. Kalkaneoküboid eklemin proksimalindeki osteotomi sahası 53
2.11. Trapezoid şekilli trikortikal iliak kanat grefti 53
2.12. Greftin osteotomi sahasına yerleştirilmesi 54
3.1. AOFAS skorlamasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu 59
3.2. Ağrı skalasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu 59
3.3. Çalışmaya katılan hastaların ameliyat memnuniyetleri 60
5.1. Tarsal koalisyon hastalarında tedavi algoritmamız 73
ix

TABLOLAR DİZİNİ
Tablo
Sayfa
1.1. Medial longitudinal ark stabilizasyonunda rol alan
bağlar ve kaslar 13
2.1. Çalışmaya katılan hastaların dağılımı 41
2.2 Amerikan Ortopedi Derneği Ayak – Ayak Bileği
Skorlaması (AOFAS) 43
2.3. Ağrı skalası 44
2.4. Amerikan Ortopedi Derneği Ayak – Ayak Bileği
Skorlamasının (AOFAS) değerlendirilmesi 44
3.1 AOFAS skorunun istatistiksel görünümü 57
3.2 Çalışmadaki hastaların özellikleri 64
x

1. GENEL BİLGİLER
1.1. GİRİŞ
Tarsal koalisyon, iki ya da daha fazla tarsal kemik arasında anormal bağlantı
oluşması ve ayakta ağrı, ayak eklemlerinde hareket kısıtlılığı, medial longitudinal arkta
düzleşme ve ayak bileğinde valgus deformitesine neden olan rijit düztabanlığın en sık
nedenlerinden biridir. Tarihçesi çok eskilere dayanan bir hastalık olmasına karşılık
tarsal koalisyon hastalığı üzerine yapılan çalışmalar ve tedavi yaklaşımları kısıtlı
kalmıştır. Ortopedi ve Travmatoloji bilimindeki gelişmelere bağlı olarak son yirmi yıl
içerisinde pes planus ve tarsal koalisyon üzerine yapılan çalışmalarda ve tedavi
seçenekleri arayışında bir artış gözlenmektedir. Farklı akımlar tarafından, bu hastalık
için geliştirilmiş pek çok tedavi yöntemi olmasına karşın, halen mükemmele
ulaşılamamış olması; farklı tedavi seçeneklerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
Tarsal koalisyon, çok uzun yıllardır bilinen; farklı şekillerde ve farklı tekniklerle
konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilen rijit pes planus nedenidir. Hastalığın
cerrahi tedavisinde, ana prensip bar rezeksiyonu olmuştur. Farklı akımlar bar
rezeksiyonuna ek olarak, rezeksiyon sahasına yağ dokusu veya tendon interpozisyonları,
kalkaneal uzatma veya kalkaneal kaydırma osteotomileri gibi yöntemleri de
uygulamışlardır. Hastalığın bu uygulanan yöntemlerle iyileşmemesi üzerine veya ileri
düzey dejeneratif artrit bulgularının tarsal eklemlerde saptanması durumunda, artrodez
ameliyatları uygulanmıştır. Tarsal koalisyon hastalığının tedavisinde alternatif tedavi
arayışları devam etmektedir.
1.2. TARİHÇE
Tarsal koalisyon etiyolojisi tam olarak bilinmeyen ve nadir görülen bir hastalık
olmasına karşılık tanımlanması oldukça eski yıllara dayanmaktadır. Bilinen ilk tarsal
koalisyon 1769 yılında Buffon tarafından tanımlanmıştır (1). Cruveilhier 1829 yılında
kalkaneonaviküler koalisyonu, 1877 yılında Zuckerkandl talokalkaneal koalisyonu
tariflemişlerdir (1).

Sir Robert Jones 1897 yılında ilk olarak “peroneal spastik düztabanlık” terimini
kullanmıştır (1). Peroneal spazmın ve rijit pes planovalgusun kalkaneonaviküler
koalisyona bağlı olarak oluştuğu Slooman tarafından 1920 yılında bildirmiş ve tedavisi
genel anestezi altında peroneal tendon segmentlerinin çıkarılması ve sonrasında ayağın
arka kısmının zorlayıcı manipulasyon ile düzeltilmesi şeklinde tanımlamıştır (1).
Badgley’in 1927 yılında klinik deneyimleriyle desteklediği kalkaneonaviküler koalisyon
ile peroneal spastik düztabanlık arasında ilişki bulunduğunu söylediği çalışması,
Slooman’ın 1920 yılındaki yayınını desteklemektedir (1). 1948 yılında Harris ve Beath,
medial talokalkaneal köprüleşme ve peroneal spastik düztabanlık arasındaki ilişkiyi
bildirmiştir (2).
1.3. ETİYOLOJİ
Etiyoloji konusunda birçok araştırma mevcuttur. Bu konudaki en değerli araştırma
şüphesiz ki; 1965 yılında Harris ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmadır. Bu
çalışmada, 27 ila 72 mm arası fetüslere ayak diseksiyonu yapılmış ve koalisyonun, ilkel
mezenşimal dokunun bölümlere ayrılmasında yetersizlik nedeniyle oluştuğu
gösterilmiştir. Bu dönemde normal talus çevresi eklem kompleksi oluşmaktadır (3).
(Şekil 1.1)
1990 yılında Kawashima ve arkadaşları, benzer şekilde 7 ila 20 haftalık 142 fetüs
ayağı üzerinde yaptıkları çalışmada 16 ayakta talokalkaneal köprüleşme görmüşlerdir.
Bu köprüleşmeler daha büyük fetüslerde görülmemiş ve tespit edilen köprüleşmelerin
bir kısmının da kendiliğinden kaybolduğu görülmüştür. Koalisyon doğum sırasında
görülse bile semptomlar çocuğun gelişimi sırasında ortaya çıkar (4).
Koalisyonların ailesel geçişli olabileceğini bildiren çok sayıda yayın mevcuttur.
Boyd, 1944 yılında üç kuşakta çift taraflı talonavikular koalisyon görülen bir aile
tanımlamıştır (5). Boyd’un yayınına benzeyen ve sonuçlarını destekleyen benzer
çalışmalar Bersani ve Rothberg tarafından bildirilmiştir (6, 7). Wray ve Herndon, yine
üç kuşakta kalkaneonavikular koalisyon bulunan bir aile tanımlamış ve hastalığın düşük
penetranslı otozomal dominant kalıtım gösterdiğini ileri sürmüşlerdir (8).
Tarsal koalisyonun görülme sıklığı çeşitli yayınlarda farklılık göstermekle birlikte %
0.03-1 olarak verilmiştir (9, 10). Leonard, Harris ve Swiontowski’nin yaptıkları
2

çalışmalarda talokalkaneal ve kalkaneonavikular koalisyonların hemen hemen eşit
sıklıkla görüldüğü ve diğer koalisyon tipleri içinde en sık bu iki tip koalisyonun
görüldüğü sonucunu çıkarmışlardır (2, 11).
Şekil 1.1: 72,3 mm’lik bir fetüsün ayağındaki tam medial talokalkaneal köprüleşme
(Harris R.I. 1965)
Tarsal koalisyon ve beraberinde görülebilen peroneal spasmın nedeni kesin olarak
bilinmemektedir (1).
Leonard, tarsal koalisyonlu 31 (27 kalkaneonavikular ve 4 talokalkaneal) hastada ve
bunların birinci derece akrabası olan 98 kişide yaptığı genetik geçişle ilgili radyolojik
çalışmada biraz daha farklı sonuca ulaşmıştır. Bu 98 birinci derece akrabanın 38’inde
(%39) değişik tarsal eklemler arasında koalisyon tespit etmiştir. Bu kişilerin 24’ünde
(%25) kalkaneonavikular koalisyon ve 14’ünde (%14) talokalkaneal veya bir tür tarsal
füzyon vardı. Bu bulgu eşliğinde; tarsal koalisyonun kalıtımsal olduğu ve hastalığın
3

otozomal dominant kalıtımının hemen hemen tam penetrans gösterdiği
düşünülmektedir. Bu 98 tarsal koalisyonlu birinci derece yakın akrabanın hiçbirinde
peroneal spastik düztabanlık yoktu ve hiçbiri ayaklarında herhangi bir şikayet ile
doktora gitmemişti. Bu bulgu tarsal koalisyon görülme sıklığının genelde bildirilen
%1’den daha fazla olduğunu fakat pek çok kişi de semptomatik olmadığını
göstermektedir (11).
1.4. ANATOMİK ÖZELLİKLER
Ayak 26 kemik ve 55 eklemden oluşan kompleks bir yapıdır (Şekil 1.2 ve Şekil 1.3).
Fonksiyonel olarak ayak; ön ayak, orta ayak ve arka ayak-ayak bileği kompleksi olmak
üzere üç ana bölümde incelenebilir. Ön ayak 5 metatars ve 14 falankstan meydana gelir.
Orta ayak kuneiform, küboid ve naviküler kemikleri içerir. Arka ayak-ayak bileği
kompleksi kalkaneus, talus ve tibia-fibula kemiklerinin distal kısımlarından oluşur
(Şekil 1.4 ve Şekil 1.5) (12).
Şekil 1.2: Ayak kemiklerinin dorsal görünümü (Tank, 2007)
4

Şekil 1.3: Ayak kemiklerinin plantar görünümü (Tank, 2007)
Kemik yapılar arasında;
1. Tibiotalar eklem
2. Subtalar eklem
3. Transvers tarsal eklemler
a. Talonaviküler eklem
b. Kalkaneoküboid eklem
4. Küçük intertarsal eklemler (kuneonaviküler eklemler)
5. Tarsometatarsal eklemler
6. İntermetatarsal eklemler
7. Metatarsofalangeal eklemler
8. İnterfalangeal eklemler bulunmaktadır.
5

Şekil 1.4: Ayak kemiklerinin lateral görünümü, transvers ve lateral longitudinal arkı
oluşturan kemik yapılar (Tank, 2007)
Şekil 1.5: Ayak kemiklerinin medial görünümü, transvers ve medial longitudinal arkı
oluşturan kemik yapılar (Tank, 2007)
6

Tarsal koalisyonda hastalığın sık görüldüğü yer olması ve hastalığın
patoanatomisinde rol oynaması dolayısı ile subtalar eklem başta olmak üzere
kalkaneoküboid eklem, talokalkaneonaviküler eklemi daha ayrıntılı incelemek faydalı
olacaktır.
1.4.1. SUBTALAR EKLEM
Talus ve kalkaneus arasında anterior ve posterior eklemler bulunur. Subtalar veya
talokalkaneal eklem talus ve kalkaneus arasındaki posterior eklemdir. Anteriordaki
eklem ise talokalkaneonaviküler eklemin talokalkaneal kısmını içerir (Şekil 1.6 ve Şekil
1.7). Sulcus tali ve sulcus kalkanei arasında kuvvetli talokalkaneal bağlar yer
almaktadır. Eklem kapsülü talokalkaneal bağlar tarafından desteklenmektedir (12).
Şekil 1.6: Kalkaneusun ve
kalkaneus eklem yüzlerinin
lateralden görünümü
(Thompson 2002)
Şekil 1.7: Kalkaneus ve
kalkaneus eklem yüzlerinin
süperiorden görünümü
(Thompson 2002)
Anterior Talokalkaneal Bağ: Talus boynu lateral yüzeyi anteriorundan, kalkaneus
üst yüzeyine uzanmaktadır. Talokalkaneonaviküler eklemi posteriorda sınırlar ve bazen
anterior interosseöz bağ olarak da tanımlanır (12).
7

Posterior Talokalkaneal Bağ: Talusun lateral tuberkülü ile kalkaneusun medial
kısmı arasında uzanan radial liflerden oluşur (Şekil 1.8) (12).
Lateral Talokalkaneal Bağ: Talus lateral yüzeyinden, fibular faset altında
kalkaneus lateral yüzeyine uzanan kısa ve güçlü bağdır. Bu bağ anteriorde derin
yerleşimlidir ve kalkaneofibular bağ liflerine paralel seyreder (12).
Medial Talokalkaneal Bağ: Talus medial tüberkülü ile sustentakulum tali
posterioru arasındadır. Plantar kalkaneonavikular bağ lifleriyle karışır (12).
İnterosseöz Talokalkaneal Bağ: Talus ve kalkaneusu birleştiren ana bağdır. Bir
kısmı talokalkaneonavikular eklem ve talokalkaneal eklem kapsülü ile birleşir (12).
Şekil 1.8: Ayak bileği ve subtalar eklem bağlarının posterior görünümü (Thompson
2002)
1.4.2. TALOKALKANEONAVİKULER EKLEM
Talus başı anteroinferior yüzü ile navikular kemik posterior konkavitesi, kalkanesun
anterior ve orta talar faseti ile plantar kalkaneonavikular bağın superior fibrokartilajinöz
yüzünden oluşan üç yüzlü multiplanar eklemdir. Talonaviküler bağ, plantar
kalkaneonaviküler bağ ve kalkaneonaviküler bağ, talokalkaneonaviküler eklemin kemik
komponentlerini destekler (12).
8

1.4.3. KALKANEOKÜBOİD EKLEM
Küboid kemik posterior yüzeyi ile kalkaneus anterioru arasında kendi kapsülü ile
ayrılan bir eklemdir (Şekil 1.9 ve Şekil 1.10). Kalkaneoküboid ve talokalkaneonaviküler
eklemin talonaviküler kesimi midtarsal eklemi oluşturur. Kalkenoküboid ekleme destek
veren uzun plantar bağ; kalkaneus, küboid, üç, dört ve beşinci metatars alt yüzü
boyunca plantar bölgede uzanan güçlü bir bağdır. Küboidin plantar yüzeyinde tendon
oluğunda, köprü gibi, peroneus longus tendonu için tünel oluşturur. Plantar
kalkaneoküboid veya kısa plantar bağ; kalkaneus plantar yüzeyinde tüberkül ile komşu
küboid yüzeyi arasında uzanan geniş bir bağdır (12).
Şekil 1.9: Kalkaneus ve
kalkaneus eklem yüzlerinin
medialden görünümü
(Thompson 2002)
Şekil 1.10: Kalkaneus ve
kalkaneus eklem yüzlerinin
posteriorden görünümü
(Thompson 2002)
1.4.4. DİĞER TARSAL EKLEMLER
Navikülaküneiform eklem; üç küneiform kemik ile naviküler kemik tarafından
oluşturulan sinoviyal eklemdir. Küboidonaviküler eklem; fibröz yapıda bir eklemdir.
İnterküneiform eklem küneonaviküler eklem kaidesiyle devamlılık gösteren sinoviyal
eklemdir (12).
9

Şekil 1.11: Ayak ve ayak bileği bağlarının medialden görünümü (Tank, 2007)
Şekil 1.12: Ayak ve ayak bileği bağlarının lateralden görünümü (Tank, 2007)
10

Şekil 1.13: Ayaktaki bağların ve kasların plantardan görünümü (Tank, 2007)
1.4.5. AYAĞIN KOLON SİSTEMİ
Ayak hastalıklarında patoanatomiyi daha iyi tanımlayabilmek ve cerrahi tedavi
sırasında kolaylık sağlaması amacı ile ayak iki kolona ayrılmıştır (Şekil 1.14) (13).
1. Medial Kolon: Talus, naviküler kemik, üç adet küneiform kemik, 1., 2., 3.
metatarsı içerir.
2. Lateral Kolon: Kalkaneus, küboid, 4. ve 5. metatarsı içerir.
11

Şekil 1.14: Ayağın kolon sistemi, mavi boyalı alan; medial kolon, kırmızı boyalı
alan; lateral kolon
1.4.6. AYAĞIN ARK SİSTEMİ
Tüm vücut ağırlığını taşıyan ve zemin yapısına uyum görevi üstlenen ayağın, birinci
metatars, 5. metatars ve kalkaneus olmak üzere, zemin ile üç temas noktası vardır. Bu
temas noktaları arasında transvers, lateral longitudinal ve medial longitudinal olmak
üzere üç ark bulunmaktadır (13,14,15).
Transvers Ark: Tarsometatarsal eklemlerden geçen bir çizgidir, metatarsal kemikler
ile tarsal kemiklerin distal uçları tarafından oluşturulur.
Lateral Longitudinal Ark: Yapısına kalkaneus, küboid kemik, 4. ve 5. metatarsal
kemikler katılır.
12

Medial Longitudinal Ark: Kalkaneus, talus, naviküler kemik, kuneiform kemikler,
1. , 2. ve 3. metatarsal kemikler meydana getirir. Kubbenin tepe noktası naviküler
kemiktir (13, 14).
Ayağın ark yapısına, kemik yapı dışında bağ ve kas dokusu da destek olmaktadır.
Özellikle yürüme esnasında, medial longitudinal arkın bütünlüğünün sağlanmasında
bağların ve kasların rolü önemlidir (Tablo 1.1) (12, 16, 17).
Tablo 1.1: Medial longitudinal ark stabilizasyonunda rol alan bağlar ve kaslar
Bağlar
Deltoid bağ
• Tibionaviküler bağ
• Tibiokalkaneal bağ
• Posterior tibiotalar bağ
• Anterior tibiotalar bağ
Uzun plantar bağ
Kalkaneonaviküler bağ (Spring bağ)
Kısa plantar bağ
Plantar aponevroz
Küneometatarsal bağ
Kaslar
Tibialis anterior
Tibialis posterior
Peroneus longus
Fleksör hallusis longus
Fleksör hallusis brevis
Fleksör digitorum longus
Fleksör digitorum brevis
Abdüktör hallusis longus
Küneonaviküler bağ
Talokalkaneal bağ
13

Herhangi bir taş kemerin şeklinin incelenmesi sonucunda, ayak kemerlerinin vücut
ağırlığını nasıl taşıdığının anlaşılması kolaylaşacaktır.
1. Taşların şekli: Kemeri muhafazanın en etkili yolu, kemeri oluşturan taşların
kama şeklinde olmasıdır. Bu taşların ince tarafları aşağı gelecek şekilde
yerleştirilmelidir. Bu taşlardan en önemlisi en üst ve ortada olanıdır. Buna kilit
taşı denilmektedir (18).
2. U şeklinde metal kullanmak: Komşu iki taşın alt yüzleri U şeklindeki bir
metalle birbirine bağlanır. Bu sistem, kemerin yük taşıması esnasında, taşların
birbirinden uzaklaşmasını önleyen etkili bir yöntemdir (18).
3. Bağ kirişi (lento) kullanmak: Kemerin temel taşları bir bağ kirişi ile
birbirine bağlanır. Bunun sonucu olarak, yük taşıma esnasında kemerin
ayaklarının birbirinden uzaklaşması, dolayısıyla çökmesi engellenir (18).
4. Askı kullanmak: Burada kemerin yukarıdan askıya alınmak suretiyle
çökmesi engellenir (18).
Medial Longitudinal Arkın Korunması
1. Kemiklerin şekli: Sustentakulum tali talusu alttan destekler; naviküler
kemiğin konkav arka yüzüne talus başı girer, medial kuneiformun hafif
konkav olan arka yüzüne ise naviküler kemik oturur. Kemerin ortasında
bulunan talus başı kilit taşı görevi yapar (18).
2. Ayak tabanındaki bağlar: Kemiklerin alt kenarlarını ayak tabanındaki bağlar
tutar. Bu bağlar ayak sırtındaki bağlardan daha kalın ve kuvvetlidir. Bu bağlar
içinde en önemli olanı kalkaneonaviküler bağdır (Spring bağ). Tibialis
posteriorun sonlanma yerindeki tendinöz uzantılar kemerin korunmasını sağlar
(18).
3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Bunu plantar aponevroz, fleksör
digitorum brevisin medial bölümü, abduktör hallusis, fleksör hallusis longus,
fleksör digitorum longusun medial bölümü ve fleksör hallusis brevis sağlar
(18).
4. Askı kullanmak: Tibialis anterior, tibialis posterior ve ayak bileğinin
medialindeki bağlar üst tarafı askıya alır (18).
14

Lateral Longitudinal Arkın Korunması
1. Kemiklerin şekli: Kalkanesun distal, küboidin proksimal eklem yüzlerinin
birbirine uyumu çok iyidir. Burada küboid kemik kilit taşı görevini yapar
(18).
2. Ayak tabanındaki bağlar: Ayak tabanındaki uzun ve kısa bağlar ile
buradaki kısa kasların başlangıç kısımları birbirine bağlanır (18).
3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Palmar aponevroz, abdüktör
digiti minimi, fleksör digitorum longus ve brevisin lateral kısımları birbirine
bağlar (18).
4. Askı kullanmak: Peroneus longus ve brevis üst tarafı askıya alır (18).
Transvers Arkın Korunması:
1. Kemiklerin şekli: Kuneiform ve metatarsal kemiklerin bazisleri kama
şeklindedir (18).
2. Ayak tabanındaki bağlar: Transvers yönde uzanan sağlam plantar bağlarla
ve özellikle dorsal interosseös kaslar ile abduktor hallusis kasının transvers
başı tarafından birbirine sıkıca bağlanmıştır (18).
3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Peroneus longusun kirişi
birbirine bağlar (18).
4. Askı kullanmak: Peroneus longus ve brevis yukarıdan askıya alır (18).
Ayağın arklarını koruyan üç unsur; kemiklerin şekli, kuvvetli bağlar ve kas
tonusudur (Şekil 1.15). Hareketsiz pozisyonlarda tibialis anterior kası, m.peroneus
longus kası ve ayak tabanındaki küçük kasların, ayak kubbesinin korunmasında statik
bir fonksiyonlarının olmadığı elektromiyografik olarak gösterilmiştir. Bu kaslar
tamamen inaktiftirler. Ancak yürüme ve koşma esnasında bu kaslar çok aktiftirler.
Özellikle kilolu veya ağır yük taşıyan şahısların, uzun süre ayakta hareketsiz durmaları
sonucunda, ayak kubbesini oluşuran kemik yapı ve bağlar aşırı zorlanır. Bunun sonucu
olarak da bağlarda gevşeme, ayak tabanında çökme ve düztabanlık gelişir (18).
15

Şekil 1.15: Ayak arklarını destekleyen farklı yöntemler (Snell, 2004)
Tarsal koalisyon hastalarında, diğer pes planus nedenlerinde olduğu gibi esas sorun
medial longitudinal arkın çökmesidir. Medial longitudinal arktaki bu çökme, arkı
oluşturan talokalkaneal, talonaviküler ve navikuloküneiform eklemlerden biri veya
tümünün plantar deviasyonu sonucu oluşur (19). Kemik yapıların dışında arkı
destekleyen oluşumlar; tibialis anterior, peroneus longus ve tibialis posterior kaslarıdır.
Tibialis anterior ve peroneus longus kasları beraber arkın merkezine destek sağlar.
Tibialis posterior ise midtarsal eklemi addükte ederek ve ayrıca plantar
kalkaneonaviküler bağ ve fleksör hallusis longusu güçlendirerek talus başını kaldırır ve
arka destek olur. Medial longitudinal ark ayrıca plantar kalkaneonaviküler bağ
16

tarafından desteklenir. Bu bağ talus başına destek verir. Abduktör hallusis ve fleksör
digitorum brevis arkın yapısına katılır (20).
Tarsal koalisyon hastalarında topuğun pronasyon veya eversiyonu ile birlikte ön
ayağın supinasyonu da mevcuttur (21). Bu hastalarda ilaveten; ayağın medial
longitudinal arkında çökme, ön ayakta abduksiyon ve supinasyon deformitesi ile birlikte
topukta valgus postürü oluşur (22).
1.5. AYAK VE AYAK BİLEĞİ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ
Ayak ve ayak bileği eklemi biyomekaniği kompleks ve birbiriyle çok yakın ilgilidir.
Ayak yumuşak ve stabil bir yürüme için alt ekstremitenin en önemli mekanik parçasıdır.
Ayak bileği ise alt ekstremitenin yükünü ayağa transfer eder ve ayağın yere göre
oryantasyonu ile yakından ilgilidir (23).
Vücut yükünün kat kat fazlası ağırlıkta tekrarlayıcı yüke maruz kalan ayak-ayak
bileği kompleksi, aynı zamanda farklı yeryüzü koşullarına da uyum sağlamaktadır.
Ayağın kendine özgü yapısı, gerektiğinde oldukça sert hale gelerek parmak ucunda
yükselmeyi sağlarken kimi zaman da oldukça yumuşak hale gelerek şok absorbe edici
bir özellik kazanabilir. Şok absorbe edici durumdan, sert konuma değişim aslında
yürümenin her adımında meydana gelir (23).
Ayağın fleksiyon-ekstansiyon hareketi ayak bileği ekleminin transvers aksında
gerçekleşir. Klinik olarak ayak bileği ekleminin vertikal planı ile bacağın sagittal
planına göre yaptığı bu harekete “tibial torsiyon derecesi” denir. Artropometrik
çalışmalara göre insan ayağının koronal aksı bacağın vertikal aksına göre 88-100 derece
sapma gösterir (Şekil 1.16 ve Şekil 1.17). Ayak bileğinin aksı her iki malleolun ucundan
geçtiği için, muayene sırasında tahmini aksın belirlenmesi için muayene eden kişinin
her iki el işaret parmağını malleollerin kemik uç noktasına koyarak ayak bileği
pozisyonunun belirlenmesi sağlanabilir (24).
17

Şekil 1.16: Tibia orta hattı ile tibiotalar eklem yüzü arasındaki hareket açıklığı
(Coughlin 2007)
Şekil 1.17: Tibia orta hattı ile ayak transvers orta hattı arasındaki hareket açıklığı
(Coughlin 2007)
18

Normal horizantal aks, bacağın vertikal aksına göre ayağın sadece içe veya dışa
basma miktarını etkileyebilir ancak transvers planda ayak bileği fleksiyon ve
ekstansiyonu esnasında herhangi bir rotasyonel etki yaratmaz. Ayrıca ayak bileği aksı
oblik olduğu için hareket esnasında horizontal rotasyona izin vermektedir (Şekil 1.18).
Ayak bileği aksının oblikliğine bağlı olarak bu rotasyonun derecesi ve ayağın plantar
fleksiyon ile dorsifleksiyonu değişkenlik gösterir (24).
Şekil 1.18: Bacak sabit iken ayak bileği aksının oblik olması nedeniyle plantar
fleksiyon ve dorsifleksiyon esnasında ayağın rotasyonu (Coughlin 2007)
Yürüme fazının ortasında vücut yükünün ayak üzerinden aktarılması sırasında ayak
bacağa göre göreceli olarak dorsifleksiyon yapar (Şekil 1.19). Bu esnada ayak bileğinin
oblik aksı nedeniyle hafif bir iç rotasyon olur. Topuk yerden kalkarken de ayak bileği
plantar fleksiyona gelir ve bu esnada fleksiyonla beraber hafif dış rotasyon görülür (24).
19

Bacağın yatay düzlemde rotasyonları ayrı ayrı incelendiğinde; insan lokomotor
aktivitesinin yürüme esnasındaki öne doğru hareketi net biçimde görülür. Yürümenin ilk
1/3’ lük periyodunda bacak iç rotasyon yaparken, son 2/3’ lük kısmında dış rotasyon
yapar. Bu rotasyon aksı ortalama 19 derecedir (13-22 derece arası değişir). Basma
esnasında ayağa binen yük kişiden kişiye değişmekle birlikte yaklaşık 7-8 newton
metredir (24).
Özetle ayak bileğinin oblik aksı şu olaylara sebep olur: Topuk temasından ayak düz
şekilde basana kadar bacak plantar fleksiyon durumundadır ve ayak tabanı hafif içe
doğru basar. Ayak bileği aksı ne kadar oblik ise içe basma o kadar belli olur. Basmanın
orta fazında ayak yere tamamen fiksedir, rölatif dorsifleksiyonla beraber bacak hafif iç
rotasyonla birlikte ayak üzerinden kayar. Topuk yerden kalkmaya başladığında ise
plantar fleksiyonla beraber bacak hafif dış rotasyon yapar (24).
Şekil 1.19: Ayak zeminde sabit iken ayak bileği aksının oblik olması nedeniyle
plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon esnasında bacağın rotasyonu (Coughlin 2007)
20

Yürüme esnasında ayak hareketleri ve bacağın rotasyonu koordine hareket
etmektedir. Normal lokomotor harekette ayak bileği ortalama 24 derece (20-36 derece
arası) hareketle oynar. Ayak bileği aksının maksimum oblik olduğu ve 36 derecelik
maksimum hareket aralığında bile bacağın vertikal rotasyonu sadece 11 derecedir. Ayak
bileğinin topuk basma esnasındaki hızlı plantar fleksiyonu ayak tam yere düz bastığında
yürüme döngüsünün maksimum %7’lik değerine ulaşır. Bunu takiben ilerleyici
dorsifleksiyon başlar ve yürüme döngüsünün %40’ı tamamlanana kadar sürer. Salınım
fazı süresince ayak bileğinde dorsifleksiyon mevcuttur. Yürüme esnasında kas
hareketlerine bakıldığında, ayak bileği dorsifleksiyonunda ön kompartman kasları
çalışır. Eğer bu kas grubu topuk basmayı takiben çalışmıyorsa, plantar fleksiyonu
başlatma esnasında ayakta sürtünme olur. Yürüme döngüsünün %55’inden itibaren
anterior kas grubu ayağa dorsifleksiyon yaptırır. Dorsifleksiyon sırasında kaslar
konsantrik olarak kasılır (24).
Posterior kas grubu, tibialis posterior başta olmak üzere yere basma fazının %10’ luk
kısmında kasılmaya başlar ve döngünün %20’lik kısmına gelindiğinde fonksiyonel hale
gelir. Hareketin ilk fazında, ayak bileği döngünün %40’lık kısmına kadar progresif
dorsifleksiyona gider. Bu esnada kaslar eksantrik kontrakte olur ve plantar fleksiyon
başladıktan sonra konsantrik kasılma görülür. Entresandır ki; bu kaslarda yürüme
döngüsünün %50’lik kısmında elektrik aktivite görülürken, plantar fleksiyonun geri
kalan kısmı pasif olarak yapılır. Yere basma fazı, posterior baldır kasları fikse ayak
üzerinde tibianın öne doğru hareketini kontrol eder. Bu kontrol sayesinde diğer
ekstremitenin adım atma mesafesi uzar. Patolojik durumlarda eğer posterior baldır
kasları zayıf ve çalışmıyor ise dorsifleksiyon topuk vurmadan sonra başlar (25, 26).
Ayak bileği eklemine binen yüklere bakıldığında; yürüme döngüsünün yaklaşık
%40’ına gelinip dorsifleksiyondan plantar fleksiyona geçiş esnasında bu kuvvetler
maksimumdur. Bu esnada ayağa binen yük vücut ağırlığının yaklaşık 4.5 katıdır (24).
1.5.1. SUBTALAR EKLEM BİYOMEKANİĞİ
Ayak bileğinin dinamiklerini anlamak için ayak bileği eklemiyle beraber subtalar
eklemin mekanizmasının anlaşılması gerekir. Subtalar eklem kalkaneusla talusu
birleştiren tek bir aks üzerinde çalışır. Subtalar eklemin aksı medialden laterale yaklaşık
21

16 derece ve horizontal planda yaklaşık 42 derece açılanma gösterir (Şekil 1.20 ve Şekil
1.21). Bireysel farklılıklar eklem hareketi ve yürümeyi ciddi anlamda değiştirir. Dahası
subtalar eklem ayak bileğinin distal eklemlerle olan hareket dengesini sağlamada ana
unsurdur. Bu nedenle subtalar eklemin anatomisi ve fonksiyonu iyi anlaşılmalıdır.
Subtalar eklemin anatomik yapısına ve tek aks üzerindeki fonksiyonuna bakıldığında bu
eklemin talus ve kalkaneus arasında menteşe tipinde bağlantı oluşturduğu görülür (Şekil
1.22) (24).
Şekil 1.20 :
Transvers planda subtalar aks
ile ayağın uzun aksı arasındaki
ortalama 23 derecelik sapma
(4-47 derece) (Coughlin 2007)
Şekil 1.21 :
Subtalar aks ile horizontal plan
arasındaki ortalama 41
derecelik sapma(21-69 derece)
(Coughlin 2007)
22

Şekil 1.22: Ayak serbest konumda iken ve yere basarken ayak ve ayak bileği
eklemlerindeki fonksiyonel ilişkinin basit mekanizması (Coughlin 2007)
Bacağın dış rotasyonu topukta inversiyona neden olurken, ayağın medial tarafında
elevasyona ve lateral tarafa deviasyonuna neden olur. Bacağın iç rotasyonu ayağa bunun
tersi etki yaratır (24).
Pes planusta subtalar eklemin aksı normale göre daha horizontaldir. Bu yüzden aynı
miktardaki bacak rotasyonuyla ayakta daha abartılı pronator ve supinator etki gözlenir.
Bu fenomen bize kısmi olarak neden asemptomatik pes planus hastalarında sık ayakkabı
değiştirme ve genellikle ayakkabısız gezme ihtiyacı olduğunu açıklar. Dahası
asemptomatik pes planusta subtalar eklem aralığının normale göre daha geniş olduğu
gözlenmektedir. Bunun tersi pes kavusta da geçerlidir ve bu hastalarda ayakta genel bir
rijidite ile birlikte sınırlı subtalar eklem hareketi genellikle görülür (24).
Topuk vurma esnasında subtalar eklemde bir miktar eversiyon olur, pes planuslu
hastalarda bu eversiyon maksimuma ulaşır. Normal ayakta rotasyon 6 derece iken pes
planusta 12 dereceye kadar çıkar. Subtalar eklemin hareketinin karmaşıklığı nedeniyle
23

eklem hareket hesaplaması halen çok net olmamasına rağmen bugüne kadar yapılmış
çalışmalarda topuk vurmadan ayak tam düz basana kadar eversiyon, ayak tam düz
bastıktan parmak ucu kaldırılıncaya kadar inversiyon olduğuna dair görüşler mevcuttur
(Şekil 1.23) (27).
Ayrıca, intrinsik ayak kaslarının fazik aktiviteleri subtalar eklem rotasyonuyla
yakından ilişkilidir. Normal bir ayakta intrinsik kas aktivitesi yürüme fazının %30’
undan önce başlarken, pes planuslu hastalarda bu aktivite yürüme fazının %15’inden
itibaren görülür (Şekil 1.24) (28).
Şekil 1.23: Normal ve düztaban ayaklarda subtalar eklem hareketi (Coughlin2007)
Şekil 1.24: Gölgeli alanlar intrinsik kas aktivitesini göstermektedir (Coughlin 2007)
24

1.5.2. TRANSVERS TARSAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ
Kalkaneoküboid ve talonaviküler eklemler transvers tarsal eklem olarak adlandırılır.
Bu eklemlerin her birinin bağımsız hareketi vardır ve farklı çalışmalarda ayrı ayrı
değerlendirilmişlerdir. Fakat belli bir fonksiyonel noktadan itibaren bu iki eklem
beraber hareket ederler. Kalkaneus inverte pozisyondayken bu iki eklem paralel
değildir. Fakat kalkaneus everte durumdayken paralel olurlar. Bu iki eklemin aksı
paralel olmadığında transvers tarsal eklemde rigidite ortaya çıkar (Şekil 1.25) (29).
Şekil 1.25: Transvers tarsal eklem fonksiyonu. Kalkaneus eversiyonda iken
talonaviküler (TN) ve kalkaneoküboid (KK) eklemler birbirlerine paraleldir. Subtalar
eklem inversiyona alındığında bu eklemler arasındaki paralellik bozulur ve orta ayak
stabilitesi artar (Elftman 1960)
Transvers tarsal eklem, düz basma esnasında hareketi kalkaneustan ön ayağa iletir.
Topuk vurma esnasında, kalkaneus eversiyona gittiğinde, transvers tarsal eklem esnek
haldedir. Fakat parmak kaldırma esnasında, kalkaneus inversiyona gittiğinde, transvers
tarsal eklem ve ayak longitudinal arkında stabilite meydana gelir (Şekil 1.26) (29,30).
25

Şekil 1.26: Talus ile kalkaneus arasındaki ilişkiyi gösteren arka ayağın anatomik
modeli. Kalkaneus valgusa getirildiğinde abdüksiyon (1), ekstansiyon (2) ve pronasyon
(3) hareketi gözlenir ve transvers tarsal eklem mobil hale gelir. Kalkaneus varusa
getirildiğinde ise fleksiyon (4), addüksiyon (5) ve supinasyon (6) hareketi gözlenir ve
transvers tarsal eklem kilitlenir (Sarrafian 1983)
Transvers tarsal eklemin aksı, ayağın vücut ağırlığını taşıdığı basma fazında önem
kazanmaktadır. Topuğun eversiyonu ayakta göreceli pronasyon, sagital planda değişen
düzeylerde fleksiyon ve ekstansiyon, transvers planda abdüksiyon ve addüksiyon, ayrıca
ön ayak ve topuk arasında rotasyon görülmesine neden olur. Bu esnada muayene eden
kişi orta ayakta transvers tarsal eklemde maksimum hareket hisseder. Eğer ön ayak bir
elle sıkıca tutulup kalkaneus eversiyona getirilirse transvers tarsal eklemin kilitlendiğini
hisseder, daha önce hissedilen hareketlerin hepsi azalır ve orta ayağın rigit hale geldiği
görülür (24).
1.6. KLİNİK ÖZELLİKLER
Tarsal koalisyon genellikle adölesan dönem kabul ettiğimiz 12-16 yaşlarında
semptomatik hale gelir ve bu yaşlarda hastalar sağlık kurumlarına başvururlar.
Hastaların yakınmaları genellikle ağrı, ayakta düztabanlık ve şekil bozukluğudur
(1, 24).
26

Ağrı koalisyonun yerine göre değişiklik göstermekle birlikte genellikle sinüs tarsi
üzerindedir. Ayrıca; medial malleol çevresinde, ayak arkı boyunca, nadiren de ayak
dorsalinde olabilir. Ağrı spor aktivite ile özellikle engebeli zeminde yapılan aktiviteler
sonucu artış gösterebilir. İstirahatle ağrı azalır (1, 24).
Hastaların çoğunda, özellikle ileri seviye tarsal koalisyonlarda, ayağın pronasyonu,
arka ayağın sertliği, arka ayak ve ayak bileğinde valgus deformitesiyle birlikte ilerleyici
düztabanlık görülebilir (1). Pronasyondaki bir arka ayağın göstergesi olarak, arka ayak
ve ayak bileği kompleksinde valgus, talonaviküler eklem ve medial malleolde
belirginleşme görülür (31).
Ön ayağın, arka ayak-ayak bileği kompleksi ile karşılaştırıldığında abduksiyonu
izlenir. Ayak arkadan gözlendiğinde ayak parmakları lateralden görülebilir. Bu bulgu
“fazla sayıda parmak bulgusu” olarak adlandırılır (Şekil 1.27) (31, 32).
Şekil 1.27: Tarsal koalisyona bağlı düztabanlıkta fazla parmak bulgusu
Kalkaneal valgusa sekonder olarak aşil tendonunda içe kavislenme görülür (Helbing
bulgusu). Bununla beraber aşil tendonunda kısalık ve gerginlik beklenen diğer bir
bulgudur (32, 33).
Subtalar ve transvers tarsal eklem hareketiyle oluşan strese bağlı olarak ağrının
arttığı gözlemlenir. Belirgin talar gagalaşması olan hastalarda derin ve yüzeyel peroneal
27

sinir inervasyon alanlarında duyu kusuru olabilir. Tarsal tünel sendromu tarsal
koalisyona eşlik edebilir (34).
Peroneal spastik düztabanlık yanlış bir terim olarak tarsal koalisyon için
kullanılmaktadır. Tarsal koalisyon hastalarındaki peroneal spazm; kronik ve rijit arka
ayak valgusuna bağlı peroneal tendonların göreceli olarak kısa olmasına bağlıdır.
Göreceli peroneal tendon kısalığı özellikle rijit subtalar eklemin neden olduğu ağrıyı
azaltmaya yönelik koruyucu bir mekanizmadır (24).
Fizik muayenede hasta parmak ucunda yükseldiğinde, topukta inversiyon olmaz.
Normalde sağlıklı bir insan ayak parmak ucunda yükseldiğinde topuk inverte olur.
Parmak ucu testi en iyi hastanın arkasından gözlenir (Şekil 1.28). Topukta inversiyon
gözlenmemesi özellikle talokalkaneal koalisyonlu hastalarda belirginken
kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalarda yüzde 70’e kadar subtalar eklem hareketi
korunabilir. Kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalarda subtalar eklem hareketi açık
olmasına rağmen transvers tarsal eklem hareketi ciddi biçimde kısıtlanmıştır (1, 24).
Esnek düztabanlık ile ayrımda klinikte kolay uygulanabilecek bir test başparmak
ekstansiyon testidir (Hubscher manevrası, Jack testi). Hasta yere basarken başparmak
pasif hiperekstansiyona getirildiğinde, normal cevap medial longitudinal arkın
yükselmesidir (31).
Erişkin nüfusunun yüzde 23’ünde medial longitudinal arkta çökme bulunduğu
tahmin edilmektedir (9). Bu kişilerin yaklaşık 2/3’ünde esnek, hipermobil düztabanlık
görülür. Subtalar eklem kompleksinde ve ayak bileğinde normal ya da artmış hareket
vardır. Düztabanlık olgularının bir kısmında düztabanlık ile birlikte triceps surae
adelesinde kontraktür mevcuttur (9, 35).
28

Şekil 1.28: Tarsal koalisyonu olan hastanın sol topuğunda inversiyon kısıtlılığı
Subtalar eklem hareketini engelleyen, ayakta rijit düztabanlık ve ayak bileği
çevresinde ağrı oluşmasına neden olan diğer hastalıkların da ayırıcı tanıda göz önünde
bulundurulması gerekmektedir. Yürüyüşün, koordinasyon yeteneğinin ve reflekslerin
incelenmesi klinik muayenede önemlidir. Düztabanlıkla birlikte olabilecek güçsüzlük
poliomiyelit veya periferal nöropatiye bağlı olabilir. Aşil tendon kontraktürüne bağlı
güçsüzlük Duchenne kas distrofisi, ekinusa bağlı spastisite ise serebral palsi gibi
nörolojik ya da miyopatik durumların bulguları olabilir. Juvenil romatoid artritte
subtalar eklem tutulumunun olabileceği ve hastalığın subtalar eklemde hareket kısıtlılığı
ve ağrı ile ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Sistemik bir artriti ekarte etmek için
diğer eklemler de dikkatli muayene edilmelidir. Naviküler kemik üzeri gibi özel ağrı
bölgelerinin varlığı aksesuar naviküler ya da osteokondrit belirtisi olabilir (1).
Tarsal koalisyonun klasik semptom ve bulguları ile başvuran hastada radyolojik
olarak koalisyon bulgularının olmaması durumunda nörolog ya da romatolog ile
görüşülmesi faydalı olacaktır (1).
Koalisyon hastalarının bir kısmında, kavovarus ve pes ekinovarus gibi ayak
deformiteleri de bildirilmiştir (36, 37). Fibular hemimeli hastalarında genellikle
asemptomatik tarsal koalisyonlar bulunur. Bu hastalarda tarsal koalisyonlar doğumda
29

mevcuttur ve tibiotalar eklemin inversiyon ve eversiyonuna izin veren “ball-and-socket”
ayak bileği eklemi gelişimi ile kompanse edilir. Bu hastalar genellikle asemptomatiktir
ve tedavi gerektirmezler (38, 39).
Tarsal koalisyonların eşlik ettiği bir diğer sendrom da Nievergelt-Pearlman
sendromu olup, masif tarsal ve karpal koalisyonlar ile seyreden nadir görülen bir kalıtsal
hastalıktır (40).
Apert sendromlu hastalarda da tarsal kemiklerde masif sinostoz görülebilir (1).
1.7. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
Rutin görüntüleme diğer ortopedik hastalıklarda olduğu gibi direkt radyografiler ile
başlamalıdır. Direkt radyografiler basarak çekilen ön-arka, yan grafiler, oblik grafi ve
Harris (kalkaneus aksiyel) grafileri içermelidir (1,24). Bu rutin görüntülemelerde fibröz
ya da osseoz koalisyonun işaretçisi olabilecek normal kemik yapısındaki bozulmalar
değerlendirilebilir. Ayrıca yan grafi talusta gagalaşmayı gösterebilir. Talus
dorsumundaki bu çıkıntı tarsal koalisyonun sekonder bulgusudur ve dorsifleksiyon
esnasında navikülanın talus üzerindeki menteşe hareketi sonucunda oluştuğuna inanılır.
Subtalar eklem rijiditesi dorsifleksiyon esnasında kalkaneusun normal öne
sublüksasyonunu engelleyerek navikulanın talus üzerinde normal kayma hareketi yerine
menteşe hareketi yapmasına sebep olur. Sonuçta talus başı üzerinde periostal aşınmaya
bağlı olarak bu spesifik bölgede bir traksiyon spuru oluşur (Şekil 1.29) (24, 41, 42).
Hastalık için özellikli bulgular; 45 derece oblik yan grafide kalkaneonaviküler
koalisyonun osseöz bir yapı olarak görünmesi (Şekil 1.30) ya da kalkaneus anterior
boynundan navikülaya doğru oluşan çıkıntıdır. Bu bulgu “karınca yiyen burnu bulgusu
(anteater nose sign)” olarak adlandırılır (Şekil 1.31) (43). Ayrıca düz grafilerde
posterior subtalar eklemde daralma, orta fasetin görülememesi, ayak bileği
görüntülerinde talus lateral prosesinde yuvarlaklaşma veya talus boynunun alt
yüzeyinde düzleşme veya konkavite görülebilir (24).
30

Şekil 1.29: Yan ayak grafisinde talusta gagalaşma
Şekil 1.30: Ayak oblik grafisinde kalkaneonaviküler koalisyon
31

Şekil 1.31: Yan ayak grafisinde karınca yiyen burnu bulgusu
Brown ve arkadaşları tarafından tanımlanan “C bulgusu (C sign)” ise Yan grafilerde
görülen fasülye şekilli dansitedir ve başlarda talokalkaneal koalisyon için tanısal olarak
değerlendirilmiştir (44). Bu bulguya göre sustentakulum talinin belirgin inferior
kenarının talus kubbesinin medial kenarı ile oluşturduğu süperpozisyon ve talus kubbesi
ile sustentakulum tali arasındaki kemik köprü sonucu hiperdens görünüm söz konusudur
(Şekil 1.32). Brown’a göre bu bulgu genel olarak düztabanlığa özgü olmasına rağmen
talokalkaneal koalisyon için duyarlı ve özgül değildir (44). Tarsal koalisyonun uygun
biçimde değerlendirmesinde grafilerin tam yan çekilmiş olması önemli rol oynar. Tam
yan çekilmiş bir grafide orta ve posterior fasetlerin paralel olarak görünmesi gereklidir.
Arka ayaktaki herhangi bir rotasyon ya da grafi çekilmesi esnasında ışınlamanın uygun
pozisyonda yapılmaması röntgeni değerlendiren kişinin fasetlerin görünmemesi
sebebiyle yanlış tarsal koalisyon tanısı koymasına sebep olabilir (1, 24).
32

Şekil 1.32: Ayak yan grafisinde C bulgusu
Ayak 10 derece dorsifleksiyonda, hasta röntgen kasetine basarken ayak
posteriorundan plantara doğru 45 derece açı ile ışınlama yapılarak çekilen Harris aksiyel
grafileri talokalkaneal koalisyon değerlendirmesinde önemlidir. Ayrıca 40 ve 50 derece
açılarla çekilen grafilerle de orta ve posterior fasetin paralel görüntüleri elde edilebilir.
Eklem yüzlerinde düzensizleşme fibröz bir koalisyonu gösterirken, eklem aralığının
kapalı olması osseöz koalisyonun patognomonik bulgusudur (Şekil 1.33) (24).
Tanımlanan diğer birçok gelişmiş tanı yöntemine rağmen düz grafiler halen tarsal
koalisyon değerlendirmesinde değerlidir. Crim ve Kjeldsberg ortalama hasta yaşının 29
olduğu iki fazlı bir çalışma yapmışlardır. İlk fazda bilgisayarlı tomografi, MRG veya
cerrahi ile kanıtlanmış tarsal koalisyonu olan hastaların düz grafilerini retrospektif
olarak taramışlardır. Rutin klinik pratiğe uygun olması için araştırmacılar hastaların
sadece ön-arka ve yan grafilerini değerlendirmiştir. İkinci faz ise prospektif olarak
yürütülmüş ve 150 grafi ile değerlendirilen nontravmatik ayak – ayak bileği ağrısı olan
hastalardan koalisyon şüphesi olanlar bilgisayarlı tomografi ile takip edilmiştir.
Kalkaneonaviküler koalisyon %80 - %100 arası duyarlılık ve %97 - %98 özgüllükle
tespit edilebilmiştir. İkinci fazda koalisyon şüphesi olup bilgisayarlı tomografi istenen
33

hastalarda %100 doğrulukla tarsal koalisyon saptanmıştır. Bilgisayarlı tomografi, direkt
grafilere göre tarsal koalisyonda tanısal doğruluk açısından üstün bulunmuştur (45).
Şekil 1.33: Kalkaneus aksiyel (Harris) grafisinde osseöz talokalkaneal koalisyon
Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken dizler ve kalçalar fleksiyonda, ayak bileği 20
derece kadar plantar fleksiyonda iken çekilen, posterior ve orta fasete dik koronal kesit
görüntülerle osseoz talokalkaneal koalisyon saptanabilir (Şekil 1.34). Ayrıca koronal
görüntülerde koalisyonun yapısı ve kesitsel anatomisi de ortaya konabilir. Bilgisayarlı
tomografi, tedavi seçeneklerini etkileyebilecek komşu eklem yüzlerindeki dejeneratif
değişikliklerin erken dönemde saptanmasında da yarar sağlamaktadır (46, 47).
34

Şekil 1.34: Bilgisayarlı tomografide koronal kesitte talokalkaneal osseöz koalisyon
Geçmişte bilgisayarlı tomografinin kalkaneonaviküler koalisyonların
saptanmasındaki yeri sorgulanmıştır. Hochman ve Reed bilgisayarlı tomografinin
tanıdaki faydasını araştırmışlar ve aksiyel tomografi kesitlerinin kalkaneonaviküler
koalisyonu saptamada en iyi yöntem olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar ayrıca
koronal kesitlerde lateral köprüleşme ve talus başının anormal yuvarlaklaşmasına da
dikkat çekmişlerdir. Lateral köprüleşme kanıtlanmış kalkaneonaviküler koalisyonu olan
tüm hastalarda kesin bulgu olarak saptanmıştır (1, 24).
Bilgisayarlı tomografi, fibröz koalisyonu olan hastaların tanısında yetersiz
kalabilmektedir. Fibröz veya kıkırdak koalisyonlar dolaylı olarak fasette anormal
açılanma, eklem aralığında düzensizlik, subkondral skleroz, veya eklem mesafesinde
daralma ile tanınabilirse de fibröz doku tam manasıyla değerlendirilemez. Bu aşamada
MRG koalisyon değerlendirmesinde daha iyi bir yöntemdir (Şekil 1.35). Özellikle T1
35

ağırlıklı görüntülerde orta-düşük sinyalli köprüleşme görülebilmektedir. Ayrıca kemik
koalisyonlar da şüpheli bölgede kemik iliği devamlılığının MRG’de görülmesi ile
doğrulanır. Son dönemlerde STIR (short T1 inversion recovery) veya T2 görüntülerde
koalisyona komşu subkondral kemikte hiperintens görünüm öne çıkmıştır. Bu yapının
rijit koalisyona bağlı anormal stresler ile oluşan mikrokırıklar ve kemik ödemine bağlı
olduğu düşünülmektedir (24, 48).
Şekil 1.35: MRG koronal kesitte talokalkaneal fibröz koalisyon
Fibröz tarsal koalisyonda MRG’nin bilgisayarlı tomografiye üstünlüğü halen
tartışmalıdır. Emery ve arkadaşları tarsal koalisyonu düşündüren bulguları olan 20
hastanın 40 MRG ve bilgisayarlı tomografi tetkikinin incelendiği çalışmalarında, 9
36

hastanın 15 ayağında hem MRG hem de bilgisayarlı tomografi ile görülen koalisyon
saptamışlardır. 10 koalisyon cerrahi esnasında doğrulanmıştır (49). Bu çalışmada
vakaların %71’i fibröz koalisyonu olan hastalardan oluşmaktadır. Duyarlılık ve
özgüllük karşılaştırıldığında bilgisayarlı tomografi %94 duyarlı, %100 özgül iken MRG
%88 duyarlı, %100 özgül olarak saptanmıştır. Araştırmacılar fibröz koalisyonların
çoğunlukta olmasına rağmen bilgisayarlı tomografi ve MRG arasında %97.5 oranında
tanısal korelasyon saptamışlardır. Bu nedenle hangi tanısal çalışmanın seçileceği
doktorun belli bir vaka için beklediği bulgulara göre belirlenmelidir. Son dönemde
maliyet etkinliği açısından izole tarsal koalisyonda bilgisayarlı tomografi, MRG’ye göre
tercih edilen yöntem olmuştur, fakat ek yumuşak doku bozukluğu (posterior tibial
tendon bozukluğu gibi) düşünülen hastalarda MRG daha iyi bir tanısal yöntem olabilir
(24).
Teknesyum kemik sintigrafisinin tarsal koalisyon tanısında rutin uygulamada yeri
yoktur. Bilgisayarlı tomografi ile tanı konulamayan fibröz tarsal koalisyonların
tanısında yardımcı olduğu gösterilmiştir. Koalisyonun olduğu eklem sahasında artan
tutulum, hasta semptomlarından koalisyonun sorumlu olduğunu gösterir (Şekil 1.36)
(50, 51).
Şekil 1.36: Sintigrafide sol ayak eklemlerinde artmış tutulum
37

1.7. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Çoğu tarsal koalisyon asemptomatiktir. Eğer başka bir problem nedeniyle araştırma
yapılırken koalisyon saptanırsa hasta durum konusunda bilgilendirilir. Bu hastalara
takip dışında tedavi gerekmemektedir (1, 24).
Erişkin hastaların tarsal koalisyonunda, ağrı genellikle ayak bileği burkulması gibi
ayrı bir travma ile ilişkilidir. Bu nedenle ayak bileği burkulması olan bir hasta
değerlendirilirken subtalar eklem rijiditesini göz önünde bulundurmak önemlidir. Ayak
bileği burkulması sonrası başvuran hastalar tarsal koalisyon açısından dikkatli bir
şekilde değerlendirilmelidir (1, 24).
Tarsal koalisyonun konservatif tedavisi; NSAİ ilaçların kullanılması, buz
uygulanması ve aktivite düzenlenmesi ile başlar. Geçmeyen ağrı şikayetinin varlığında
alçı ile tespit gerekli olabilir. Altı hafta süre ile yürüme alçısı kullanılıp, bu süre
sonunda hastanın halen ağrı şikayeti geçmemiş ise yük verdirilmeden alçı tedavisine
devam edilebilir. Yapılan çalışmalara göre konservatif tedaviye cevap oranı hastaların
üçte biri ile sınırlıdır. Alçı tedavilerine rağmen hastanın şikayetleri geçmemişse cerrahi
tedavi düşünülmelidir (1, 24).
Konservatif tedavide medial topuk kaması, medial longitudinal ark takviyesi veya
tabanlık kullanılabilir. Bu tip ark takviyeleri ve ayakkabı kullanılımında esas amaç,
subtalar ve talokalkaneonaviküler eklemleri desteklemek, ayak arklarının anatomik
pozisyonunu koruyarak vücut ağırlığının ayakta, topuk, birinci ve beşinci metatarslar
olmak üzere üç temel noktaya yeniden düşmesini sağlamaktır (24, 52).
Termoplastikten yapılan bu tabanlıklar, kalkaneus ile ayağın orta ve arka
kısımlarının birbiriyle olan uyumunu yüksek duvarları ile sağlamaktadır. UCBL
tabanlıklar arka duvarları ile topuğu bir kap gibi içine alarak, inversiyon veya
eversiyona kaçmasını engellemektedir. Tabanlığın medial ve lateral duvarları ayağı iki
yandan kavrayarak, birinci ve beşinci metatars başları altında sıfırlanarak sonlanır.
Tabanlar ise, medial longitudinal arkı destekleyerek metatarsların boynu altına kadar
uzanırlar. UCBL tabanlıkların arkada oldukça sert, önde, metatars hizasında daha esnek
yapıda olmaları, ayağın anatomik pozisyonunun korunmasına ve yürümenin itme
fazının kolaylıkla yapılmasına imkan vermektedir (Şekil 1.38) (52).
38

Şekil 1.37: UCBL tabanlığın çeşitli planlardan görünümü
Genel olarak rijit düztabanlıkta, düşük medial longitudinal arkı düzeltmeye yönelik
rijit cihazlar hastanın şikayetlerini arttırarak tedavi uyumunu etkiler. Fakat plastizottan
yapılmış veya yarı-rijit ortezler ile tatminkar sonuç elde edilebilir. Bir UCBL tabanlık
veya ayak bilekliği ile koalisyon bölgesindeki stres azaltılarak spora devam sağlanabilir.
Fikse arka ayak valgus deformitesi ile birlikte tarsal koalisyonu olan hastalarda, arka
ayağı nötral olanlara göre konservatif tedavi ile daha başarısız sonuçlar elde edildiği
bulunmuştur (24).
Konservatif tedaviye rağmen semptomları aktivitelerini kısıtlayacak derecede devam
eden hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bar rezeksiyonu, bar rezeksiyonu ile
beraber tendon interpozisyonu, bar rezeksiyonu ile beraber kalkaneal osteotomi,
subtalar artrodez, triple artrodez ameliyatları yapılabilmektedir (1, 24, 53).
39

Talusta gagalaşma ayak bileği ekleminin dejeneratif hastalığının kanıtı değildir ve
cerrahi rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmaz (41).
Subtalar medial eklem yüzü ve posterior eklem yüzünün yarısından daha fazlasını
içeren koalisyonlarda ve yaygın dejeneratif artrit bulguları olan hastalarda bar
rezeksiyonu kontrendikedir ve bu hastalarda triple artrodez ya da subtalar artrodez
operasyonu yapılmalıdır. Ayrıca; bar rezeksiyonu yapılmış fakat semptomları geçmeyen
hastalarda da triple ya da subtalar artrodez önerilmektedir (1, 53).
Tarsal koalisyon hastalarında arka ayak valgusu 16 derece üzerinde ve belirgin bir ön
ayak abduksiyonu varsa kalkaneusa düzeltici osteotomiler bar rezeksiyonuna
eklenmelidir (1, 53).
40

2. MATERYAL VE METOD
2.1. ÇALIŞMA PLANI
Kasım 2005 ile Şubat 2009 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı Baltalimanı Metin
Sabancı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniğinde; ağrılı tarsal koalisyonu, kısıtlı ayak hareketleri olan, konservatif tedavi
uygulanmasına rağmen başarısız olunup cerrahi tedavi uygulanan 15 hastanın, 15 ayağı
retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Hastaların 12’si erkek, 3’ü kadındı. Hastaların yaş ortalaması 17.2 (14–24) yıldı.
Ortalama takip süresi 27,7 (5–44) aydı. Cerrahi girişim; hastaların 7 tanesinde sağ
ayağa, 8 tanesinde sol ayağa uygulandı (Tablo 2.1). Tüm cerrahi girişimler iki ortopedik
cerrah tarafından gerçekleştirildi.
2.2. AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Ameliyat öncesi dönemde, çalışmaya dahil edilen tüm hastaların detaylı
anamnezlerinin alınmasını takiben, genel ve ortopedik muayeneleri yapıldı. Hastaların
tamamına detaylı radyolojik inceleme yapıldı.
Tablo 2.1: Çalışmaya katılan hastaların dağılımı
Hasta sayısı 15
Opere edilen ayak sayısı 15
Kadın / Erkek 3 / 12
İki taraflı / Unilateral 4 / 11
Sağ /Sol ayak 7 / 8
Ortalama yaş (yıl) 17,2
Takip süresi (ay) 27,7
41

2.2.1. ANAMNEZ ÖZELLİKLERİ
Hastaların ameliyat öncesi radyolojik incelemelerinde ve ameliyat içerisindeki
değerlendirmede, tarsal koalisyonun 4 hastada iki taraflı, 11 hastada tek taraflı olduğu
görüldü. İki taraflı tarsal koalisyonu olan 2 hastanın ameliyat edilmeyen diğer
ayaklarında herhangi bir şikayetleri mevcut değildi. Hastaların en belirgin şikayeti
aktivite ile artan ağrıydı. Ayakta şekil bozukluğu ve dışa dönük basma diğer şikayet
nedenleriydi. Ağrı bütün hastalarda genel ayak bileği ağrısı şeklindeyken koalisyon
tipine göre ayak bileğinin lateralinde veya medialinde lokalize olma eğilimindeydi.
Çalışmaya dahil edilen hastaların tümüne, ortalama 4 hafta kısa bacak yürüme alçısı ve
sonrasında UCBL tabanlık uygulanmış fakat konservatif tedaviden fayda
görmemişlerdi. Çalışmaya dahil edilen hastalardan hiçbirinin daha önce geçirilmiş
ameliyat hikayesi mevcut değildi.
2.2.2. KLİNİK DEĞERLENDİRME
Tüm hastaların detaylı ortopedik muayeneleri yapıldı. Ayak bileği ve ayak hareket
açıklıkları ölçülerek, tedavi sonuçlandığı zamanki değerlerle kıyaslanmak üzere kayıt
altına alındı. Hastaların fonksiyonel değerlendirmeleri ameliyat öncesi ve sonrası
dönemde; Amerikan Ortopedi Derneği Ayak-Ayak Bileği (AOFAS) Skorlaması (Tablo
2.2 ve Tablo 2.4) ve Ağrı Skalası ile yapıldı (Tablo 2.3 ).
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların, subtalar eklem hareketleri ileri derecede
kısıtlıydı. Tüm hastaların parmak ucu yükselme testinde; topuk inversiyonu gözlenmedi.
Tüm hastalarda ayak bileği ve arka ayaklarında valgus deformitesi ve ayak medial
longitudinal arkında çökme mevcuttu. Onbeş hastanın 8 tanesinde ileri seviyede, 2
tanesinde minimal peroneal spazm mevcuttu. Beş hastada ise; peroneal spazm tespit
edilmedi.
42

Tablo 2.2: Amerikan Ortopedi Derneği Ayak – Ayak Bileği Skorlaması (AOFAS)
Amerikan Ortopedi Derneği Ayak – Ayak Bileği Skoru (AOFAS)
AĞRI (toplam 40 puan)
Yok 40
Hafif, arasıra 30
Orta, hergün 20
Şiddetli, hemen daima 0
FONKSİYON (toplam 50 puan)
Aktivite sınırlılığı ya da destek gereksinimi
Sınırlılık yok, destek gereği yok 10
Günlük aktivitede sınırlılık yok, sportif
aktivitede kısıtlılık, destek yok 7
Günlük ve sportif aktivitede kısıtlılık, baston 4
Günlük ve sportif aktivitede ileri kısıtlılık, çift koltuk değneği,
yürüteç, ortez 0
Azami yürüme mesafesi
3 km’den fazla 5
2-3 km 4
500 m-2 km 2
500 m’den az 0
Yürüme yüzeyi
Her yüzeyde sorunsuz 5
Engebeli yüzey, merdiven, yokuş inişte biraz problem 3
Engebeli yüzey, merdiven, yokuş inişte ileri problem 0
Yürüme bozukluğu
Yok ya da hafif 8
Belirgin 4
İleri 0
Sagittal plan hareketi (fleksiyon - ekstansiyon)
Normal ya da hafif kısıtlılık (30°’den fazla) 8
Orta derecede kısıtlılık (15°-29°) 4
İleri kısıtlılık (15°’den az) 0
Arka ayak hareketi (inversiyon - eversiyon)
Normal ya da hafif kısıtlılık (%75-100) 6
Orta derecede kısıtlılık (%25-74) 3
İleri kısıtlılık (%25’den az) 0
Ayak bileği / arka ayak stabilitesi
(Ön - arka, varus - valgus)
Stabil 8
Belirgin instabilite 0
DİZİLİM (toplam 10 puan)
İyi: Ayak platigrad, ayak bileği – ayak arkası iyi dizilimli 10
Orta: Ayak plantigrad, hafif dizilim bozukluğu, semptom yok 5
Kötü: Plantigrad olmayan ayak, ciddi dizilim bozukluğu,
semptom var 0
43

Tablo 2.3: Ağrı skalası
Puan
Açıklama
1 Ağrı ve aktivite kısıtlaması yok.
2 Hafif şiddette, ara sıra ağrı, analjezik ihtiyacı yok, aktivite kısıtlaması yok.
3 Hafif şiddette, ara sıra ağrı, analjezik ihtiyacı var, aktivite kısıtlaması yok.
4 Orta şiddette, aktiviteyle oluşan ağrı, ara sıra analjezik, aktivite kısıtlaması yok.
Orta şiddette, günlük hayat aktiviteleriyle oluşan ağrı, günlük analjezik
5
kullanımı, aktivite kısıtlaması yok.
6 Aktiviteyle şiddetli ağrı, ara sıra aktivite kısıtlılığı
Günlük şiddetli ağrı, ara sıra aktivite kısıtlılığı, ileri spor aktivitelerini
7
yapamama
8 Sürekli ağrı, sportif faaliyetleri yapamama
9 Günlük hayat aktivitelerini kısıtlayan sürekli ağrı
10 Dinlenme sırasında da devam eden sürekli ağrı
Tablo 2.4: Amerikan Ortopedi Derneği Ayak – Ayak Bileği Skorlamasının (AOFAS)
değerlendirilmesi
Puan
Sonuç
0 - 69 Kötü
70 - 79 Orta
80 - 89 İyi
90 - 100 Mükemmel
44

2.2.3 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Cerrahi uygulanacak tarsal koalisyon hastalarına standart grafiler olarak; basarak
ayak ön-arka (AP), basarak ayak yan, oblik ayak ve kalkaneus aksiyel (Harris) grafileri
çekilerek değerlendirme yapıldı. Tarsal koalisyon şüphesi olan hastalarda; bilgisayarlı
tomografi (BT), magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve sintigrafi yapıldı.
Basarak ayak AP grafisi ile tarsal kemiklerin ilişkisi ve aralarında bar oluşumu
incelendi. 1. metatars-talus longitudinal aksı arasındaki açı ölçüldü (Şekil 2.1).
Şekil 2.1: Direkt AP grafide talus-1. metatars (T-1MT) arası açı
Basarak ayak yan grafisi ile talokalkaneal koalisyonda tanı değeri olan “C-bulgusu”
ve kalkaneonaviküler koalisyonda tanı değeri olan “karınca yiyen burnu bulgusu”
incelendi. Talus anteriorundaki talar gagalaşma incelendi. Midtarsal çizgiyle naviküler
kemik ve 1. metatars diafizini birleştiren talometatarsal açı ölçüldü. Kalkaneusun alt
yüzeyinden çizilen teğet ile zemin arasındaki kalkaneus-zemin açısı ölçüldü. Midtalar
çizgiyle zemin arasındaki talus-zemin açısı ölçüldü (Şekil 2.2).
45

Şekil 2.2: Direkt yan grafide talus-midmetatarsal açı (T-MT), kalkaneus-zemin açısı
(KZ), talus-zemin açısı (TZ)
Oblik ayak grafisi özellikle kalkaneonaviküler koalisyonda, talokalkaneonaviküler
eklemdeki barın gösterilmesinde kullanıldı.
Kalkaneus aksiyel (Harris) grafisinde, orta faset ekleminde düzensizlik ve daralma
incelenerek talokalkaneal koalisyon araştırıldı.
Bilgisayarlı tomografi ve MRG incelemesi; koalisyonun karakterinin (fibröz,
kartilajenöz ve osseoz) belirlenmesinde, koalisyonun boyutu ve ameliyat öncesi
planlama için kullanıldı. Koronal bilgisayarlı tomografi kesitlerinden topuk valgus
açılanması ölçüldü. Ölçülen açı 16 dereceden büyükse hastalara kalkaneal uzatma
osteotomisi planlandı.
Yedi hastada koalisyonun diğer görüntüleme yöntemleri ile tespitinde şüphe
duyulması üzerine sintigrafi tanıya destek olarak kullanıldı. Bu 7 hastada da sintigrafi
bulgusu olarak aktivite artışı saptandı.
Tüm hastalar için, erken ameliyat sonrası dönemde ve tedavi sonuçlandıktan sonra
rutin direkt grafiler istenerek ameliyat öncesi dönemdeki ölçümler tekrarlandı.
46

2.3. CERRAHİ TEKNİK
Çalışmaya dahil edilen 5 kalkaneonaviküler koalisyonlu hastanın 4 tanesine bar
rezeksiyonu ve ekstansör dijitorum brevis tendon interpozisyonu ameliyatı yapıldı.
Kalkaneal valgus açısı 16 dereceden fazla olan diğer hastaya bu işleme ek olarak,
kalkaneal uzatma osteotomisi ve aşiloplasti ameliyatı eklendi. On talokalkaneal
koalisyonlu hastanın; 5 tanesine bar rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu ameliyatı
yapıldı. Kalkaneal valgus açısı 16 dereceden fazla olan diğer 2 hastaya kalkaneal
uzatma osteotomisi ve aşiloplasti ameliyatı eklendi. Diğer 3 hastada talokalkaneal barın
eklemin yüzde ellisinden fazlasını tuttuğunun görülmesi üzerine, subtalar artrodez
yapıldı. Kalkaneal uzatma ameliyatı greft olarak hastanın iliak kanadından alınan otojen
kemik grefti kullanıldı. Greft 1 adet K teli kalkaneoküboid eklemden de geçilerek tespit
edildi. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan bir hastada implant kullanılmadı. Diğer üç
hastadan birinde U çivisi, diğer iki hastada ise 6,5’luk kanüle vida tespit materyali
olarak kullanıldı.
Genel ya da spinal anestezi altında ameliyata alınan hastalar; ameliyat masasına sırt
üstü pozisyonunda yatırıldı. Hastaların ameliyat edilecek alt ekstremitelerine yüksek
uyluk pnömatik turnike sarıldı. Hastalara 1 gram Cefazolin Sodyum ile antibiyotik
proflaksisi yapıldı. Ameliyat edilecek alt ekstremitenin, turnike distali açıkta kalacak
şekilde steril örtümü yapıldı. Ameliyat edilecek alt ekstremiteye steril Esmarch bandajı
sarılıp turnike kan basıncının 80-100 mmHg fazlası olacak şekilde şişirildi.
Talokalkaneal koalisyon cerrahi yaklaşımı: Ayak medialinden sustentakulum tali
altında kalınarak; distalde naviküla proksimalinden başlayıp, proksimalde aşil tendonun
ön sınırına kadar uzanan insizyonla girildi (Şekil 2.3). Fleksör dijitorum longus ve
fleksör hallusis longus tendonları bulunup, fleksör digitorum longus tendon kılıfı açıldı
ve plantar veya dorsale ekarte edildi. Koalisyonun periostu kesilip, koalisyonun alt ve
üst sınırları belirlendi (Şekil 2.4). Osteotom kullanılarak bar, subtalar eklemin kondral
yüzeyi görülene kadar, rezeke edildi. Subtalar eklem hareketleri rahatlayana kadar
fibröz ve kemik bağlantılar çıkarıldı (Şekil 2.5). Daha sonra aynı ekstremite de uyluk
anteriorunden 1-2 cm’lik longitudinal insizyon yapıldı. Cilt ve ciltaltı geçildikten sonra
47

ciltaltı yağ dokusu flap şeklinde kaldırılarak alındı. Alınan yağ dokusu rezeksiyon
sahasına yerleştirildi.
Şekil 2.3: Ayakta medial insizyon
Şekil 2.4: Sustentakulum tali hizasında talokalkaneal osseöz koalisyon
48

Şekil 2.5: Talokalkaneal koalisyonun rezeksiyonu ve subtalar eklemin görülmesi
Kalkaneonaviküler koalisyon cerrahi yaklaşımı: Ayak lateralinden Ollier
insizyonuyla girildi (Şekil 2.6). Kesi alanından geçen peroneal sinirin yüzeyel dalları
korundu. Ekstansör dijitorum longus, anteriorda peroneus tertius ve posteriora doğru
uzanan peroneal tendonların kılıfları korunmaya çalışıldı. Ekstansör dijitorum brevis
kas gövdesi belirlendi. Keskin diseksiyonla kas, sinüs tarsi ve kalkaneus anterior
çıkıntısı görülene kadar proksimalden distale doğru kaldırıldı. Talonaviküler ve
kalkaneoküboid eklemler arka ayak sabitlenip, ön ayak ve orta ayak hareket ettirerek
belirlendi. Kalkaneonavikular eklem arasındaki barın sınırları belirlenemediyse;
kalkaneoküboid eklem ve talonavikular eklem kapsulleri açılarak eklemlerin kıkırdak
yüzeyleri görüldü. Barın kalkaneal başlangıcına, sinüs tarsiye paralel olacak şekilde,
osteotomi yapıldı (Şekil 2.7). Üst kesi navikülanın dorsolateralinden, medial ve plantara
doğru, dikey plandan yaklaşık 30 derece oblik olarak osteotomi yapılarak bar
dikdörtgen şekilde rezeke edildi (Şekil 2.8).
49

Şekil 2.6: Ayak lateral insizyonu ve kalkaneonaviküler eklem arasındaki osseöz
barın görülmesi (Murphy 2009)
Şekil 2.7: Kalkaneonaviküler barın dikdörtgen şeklinde rezeksiyonu (Murphy 2009)
50

Şekil 2.8: Rezeksiyon sonrası kalkaneonaviküler eklemin görünümü (Murphy 2009)
Eriyebilen sütür materyeli kullanılarak ekstansör dijitorum brevis tendonunun
proksimal kısmı çapraz dikişlerle hazırlandı. Bu dikiş bar rezeksiyonu alanındaki
defekten düz bir iğneyle geçilerek medialden çıkartıldı. Medialden düğme yardımıyla
tendon gergince düğümlenip rezeksiyon sahasına yerleştirildi.
Kalkaneal valgus açısı 16 dereceden büyük ölçülen tarsal koalisyon hastalarına ek
olarak kalkaneal uzatma osteotomisi yapıldı. Ayak lateralinden, sinüs tarsi üzerinden
kalkaneoküboid eklem distaline uzanan modifiye Ollier insizyonuyla girildi (Şekil 2.6).
Sural sinir ve yüzeyel peroneal sinir dalları korunarak derinleşildi. İnferior ekstansör
retinakulum kalkaneusun superiolateralinden gevşetildi. Ekstansör dijitorum brevis ve
sinüs tarsinin diğer yumuşak dokuları kalkaneus anteriorundan kaldırıldı. Peroneus
longus ve brevis tendonları kılıflarından dorsal ve plantara ekarte edilebilecek kadar
gevşetildi. Kalkaneoküboid eklem belirlendi, fakat kapsülü açılmadı. Periost kaldırıcı
prob şeklinde kullanılarak subtalar eklemin orta fasetinin distalini bulundu. Anterior ve
orta faset arasındaki interval bulundu. Kalkaneus lateralinden subtalar eklemin ön ve
orta fasetleri arası interval hedeflenerek kalkaneoküboid eklemin 1.5 cm
proksimalinden, proksimal lateralden distal mediale hafif oblik osteotomi yapıldı (Şekil
2.7). Lamina ayırıcısı kullanılarak düzeltme miktarı ve yerleştirilecek kemik grefti
51

kalınlığı ayarlandı. Hastanın aynı tarafındaki iliak kanadından trapezoid şekilli
trikortikal bir greft alındı (Şekil 2.8). Greftin kortikal kenarları dorsal, lateral ve plantar
yüzeylere uygun hale getirilerek yapısal stabilite sağlandı. Greft lateralden mediale
büyük kısmı plantarda olacak şekilde çakıldı (Şekil 2.9). K teli longitudinal olarak
küboidin distal-dorsalinden kalkaneoküboid eklemin merkezine ve distalde grefti
tutacak şekilde gönderilerek, greft ve kalkaneoküboid eklem tespit edildi.
Greftin yerleştirilmesinden sonra; diz ekstansiyona getirildiğinde ayak bileği
dorsifleksiyon hareketinde 10 dereceden fazla kayıp olduysa aşil tendonu uzatıldı. Aşil
tendonu uzatması; aşil tendonun kalkaneusa yapışma yerinin yaklaşık 1.5 cm proksimal
lateralinden başlanarak, aralarında 1.5 cm’lik mesafe bırakılarak lateral-medial-lateral
taraftan perkütan parsiyel aşilotomiler yapılarak tamamlandı. Aşilotomi için 11 numara
bistüri ucu kullanıldı.
Şekil 2.9: Kalkaneal uzatma osteotomisi için lateral insizyon
52

Şekil 2.10: Kalkaneoküboid eklemin proksimalindeki osteotomi sahası
Şekil 2.11: Trapezoid şekilli trikortikal iliak kanat grefti
53

Şekil 2.12: Greftin osteotomi sahasına yerleştirilmesi
Subtalar artrodez cerrahi yaklaşımı: Ayak lateralinden, sinüs tarsi üzerinden
naviküler kemik proksimaline uzanan Olier insizyonuyla girildi. Sural sinir ve yüzeyel
peroneal sinir dalları korunarak derinleşildi. İnferior ekstansör retinakulum kalkaneusun
superiolateralinden gevşetildi. Ekstansör dijitorum brevis ve sinüs tarsinin diğer
yumuşak dokuları kalkaneustan kaldırıldı. Peroneus longus ve brevis tendonları
kılıflarından ekarte edilebilecek kadar gevşetildi. Subtalar eklem lateralden görüldü.
Lamina ayırıcı kullanılarak subtalar eklemdeki kondral yüzler görüldü. Kondral yüz
osteotom ve küretle kaldırılarak, subkondral kemiğe ulaşıldı. Kemik yüzleri karşılıklı
getirildi. Fiksasyon materyali olarak U çivisi ya da kanüle vida kullanıldı.
Bu işlemlerin tamamlanmasından sonra, turnike açılarak kanama kontrolu yapıldı.
Bir adet aspiratif dren konularak, cilt altı ve cilt dikildi.
Ameliyat sonrası; bar rezeksiyonu ve yağ interpozisyon yapılan hastalarda alçıyla
tespit yapılmadı. Tendon interpozisyonu, kalkaneal uzatma osteotomisi ve subtalar
artrodez ameliyatı yapılan hastalara kısa bacak alçı atel sarıldı.
54

2.4. AMELİYAT SONRASI TAKİP VE REHABİLİTASYON
Tüm hastalara ameliyat sonrasındaki ilk gün yatak istirahati uygulandı.
2.4.1. HAREKET
Ameliyat sonrası birinci günden itibaren, tüm hastalar ayağa kaldırılarak, yürütüldü.
Hastaların yük vermesine izin verilmedi. Tüm hastalara çift taraflı koltuk değneği
kullandırıldı. Cerrahi sonrası kısa bacak alçı atel uygulanmayan hastalara; herhangi bir
eklem sertliği gelişmemesi için, ameliyat sonrası birinci günden itibaren ayak bileği
hareket açıklığını sağlayan egzersizler verildi.
Subtalar artrodez yapılan hastaların kontrolleri sırasında kaynama bulgularının
görülmesinden sonra, kısa bacak sirküler alçı çıkarılarak, progresif yük verdirilmesine
izin verildi. Kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan hastaların kontrolleri sırasında
osteotomi hattında kaynama görülmesi sonrası kısa bacak sirküler alçı çıkarılıp, UCBL
tabanlık kullanarak progresif yük vermelerine izin verildi. Alçı açılması sonrası ayak
bileği hareket açıklığı egzersizlerine başlandı.
Bar rezeksiyonu ve tendon interpozisyonu ameliyatı yapılmış olan hastaların kısa
bacak sirküler alçı atelleri, dikişlerin alındığı 3. haftada çıkartıldı ve ayak bileği hareket
açıklığı egzersizlerine başlandı. Bu hastalara, 6. hafta sonunda UCBL tabanlık verilerek
progresif yük vermelerine izin verildi.
2.4.2. YARA BAKIMI
Tüm insizyonlara ilk iki hafta süreyle gün aşırı pansuman yapıldı. Yara yeri
enfeksiyonuna dair bulgu olmadıkça ameliyat sonrası ilk iki günden sonra antibiyotik
kullanılmadı. Üçüncü hafta sonunda tüm dikişler alındı. Subtalar artrodez ve kalkaneal
osteotomi ameliyatı yapılan hastaların kısa bacak alçı atelleri, dikişler alındıktan sonra
kısa bacak sirküler alçı ile değiştirildi.
2.4.3. KONTROLLER
Tüm hastalar en geç dördüncü gün sonunda taburcu edildiler. Tüm hastalar iki hafta
sonra yara yerinin kontrolü ve dikişlerin alınabilmesi için kontrole çağrıldı. Kalkaneal
uzatma osteotomisi ve subtalar artrodez ameliyatı yapılan hastaların dikişleri alınmasını
55

takiben kısa bacak sirküler alçı sarıldı. Bar rezeksiyonu ameliyatı yapılan hastalara;
ayak bileği ve subtalar eklem egzersizleri tekrar gösterildi. Tendon interpozisyonu
yapılmış olan hastaların kısa bacak alçı atelleri dikişlerin alınmasından sonra çıkartıldı.
Hastalar daha sonraki kontroleri üç haftalık aralıklar ile yapıldı.
Her kontrolde yara yerlerinin durumu, ayak bileği ve subtalar eklem hareket açıklığı
kontrol edildi.
Subtalar artrodez ameliyatı yapılan hastalar dışındakilere altı hafta sonunda UCBL
tabanlık verilerek progresif yük verdirildi. UCBL tabanlık yük verdirilmeyi takiben 6-8
ay kullandırıldı.
2.5. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Çalışma sonucunda elde edilen veriler SPSS® Statistics 16.0 (SPSS Inc. Illinois,
Amerika Birleşik Devletleri) sistemi kullanılarak analiz edildi. Önceki-sonraki
sonuçların kıyaslanmasında Wilcoxon testi; ikili grupların değerlendirilmesinde ise
Mann-Whitney testi kullanıldı. Sonuçlarda anlamlılık, p

3. BULGULAR
3.1. KLİNİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI
Fonksiyonel ve klinik durumun değerlendirilmesi amacıyla kullanılan AOFAS
skorunun ameliyatlar öncesinde 50,86 (38–68) olan ortalama değerinin, uygulanan
cerrahi işlemler sonucunda, son kontrollerde ortalama 84,6 (77–98)’e yükseldiği
görüldü. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, bu
değerin ameliyat öncesinde ortalama 46 (41–89)’den, ameliyat sonrasında 82,5 (77–
89)’e; bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu ameliyatı yapılan
kalkaneonaviküler koalisyonlu hastalarda, bu değerin ameliyat öncesi ortalama 49,5
(43–63)’den, ameliyat sonrasında 85,5 (80–91)’e; bar rezeksiyonu ve yağ
interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, bu değerin
ameliyat öncesi ortalama 64,75 (61–68)’den, ameliyat sonrasında 89,23 (78–98)’e; bar
rezeksiyonu, yağ interpozisyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan tarsal
koalisyonlu hastalarda ise bu değerin ameliyat öncesi ortalama 40 (38–41)’dan,
ameliyat sonrası 79 (78–80)’a yükseldiği görüldü (Şekil 3.1). AOFAS skorlarındaki
artış, genel olarak ve farklı cerrahi uygulanmış dört grup için ayrı ayrı anlamlı bulundu
(p0,05) (Tablo 3.1).
Tablo 3.1: AOFAS skorunun istatistik tablosu
n
Sıra
Ortalaması
Sıra
Toplamı T Değeri p
Negatif Sıra 0 0,00 0,00
Pozitif Sıra 15 8 120
25

Çalışmaya katılan hastalara öncesi dönemde ve son kontrollerinde ağrıya yönelik
anket doldurtuldu. Hastalar ağrılarını 1’den 10’a kadar derecelendirdi. Bu ankette 1
puan ağrının hiç olmaması, 10 puan ise istirahatte bile ağrı olduğunu göstermekteydi.
Bu ağrı skalasına göre; ameliyat öncesi dönemde skorun ortalama 7,46 (6–9)’dan son
kontrolde 1,87 (1–5)’ye düştüğü görüldü. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan
talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, bu değerin ameliyat öncesi ortalama 7,75 (7–
9)’den, ameliyat sonrasında 1,5 (1–2)’e; bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu
ameliyatı yapılan kalkaneonaviküler koalisyonlu hastalarda, bu değerin ameliyat öncesi
ortalama 7 (6–8)’den, ameliyat sonrasında 2 (1–3)’ye; bar rezeksiyonu ve yağ
interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, bu değerin
ameliyat öncesi ortalama 7 (6–8)’den, ameliyat sonrasında 2,25 (1–5)’ye; bar
rezeksiyonu, yağ dokusu interpozisyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan tarsal
koalisyonlu hastalarda ise bu değerin ameliyat öncesi ortalama 8,3 (8–9)’den, ameliyat
sonrasında 1,67 (1–2)’ye düştüğü görüldü (Şekil 3.2). Ağrı skalası değerlerindeki düşüş,
genel olarak ve farklı cerrahi uygulanmış dört grup için ayrı ayrı anlamlı bulundu
(p0,05).
Ameliyat edilen tüm hastaların etkilenmiş olan ayaklarında (15 ayak) ameliyat
öncesi dönemde var olan subtalar eklem hareket kısıtlılığının, subtalar artrodez
ameliyatı yapılan hastalar çıkarıldığında, üç hastada yapılan cerrahi tedaviler sonrası
devam ettiği görüldü. Bu hastalardan iki tanesi bar rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu
yapılan talokalkaneal koalisyonu olan hastalardı. Diğer hastaysa; bar rezeksiyonu ve
EDB tendon interpozisyonu yapılan kalkaneonaviküler koalisyonlu hastaydı.
Çalışmaya alınan hastaların ameliyat öncesi dönemde yapılan muayenesinde; 10
hastada peroneal kas spazmı çeşitli derecelerde mevcuttu. Beş hastanın ise peroneal kas
spazmı yoktu. Son muayenelerinde daha önce peroneal kas spazmı olan, 10 hastanın 6
tanesinde peroneal kas spazmının devam ettiği, 4 hastanın ise peroneal kas spazmının
gerilediği tespit edildi. Bu hastalardan iki tanesi subtalar artrodez ameliyatı yapılan; bir
tanesi bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi ameliyatı yapılan; bir tanesi de
bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu ameliyatı yapılan hastalardı.
58

Ameliyat
Öncesi
Ameliyat
Sonrası
Şekil 3.1: AOFAS skorlamasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu
9,00
8,00
Grup 1: Bar rezeksiyonu ve EDB interpozisyonu
7,00
6,00
5,00
Grup 2: Subtalar artrodez
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Ameliyat Preop
Öncesi
Ameliyat Postop
Sonrası
Grup 3: Bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma
osteotomisi
Grup 4: Bar rezeksiyonu ve yağ dokusu
interpozisyonu
Şekil 3.2: Ağrı skalasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu
59

Hastalara genel olarak geçirdikleri ameliyat ve sonuçlarından memnun olup
olmadıkları sözlü olarak sorulduğunda hastalardan iki tanesi (%13,3) durumlarının çok
az değiştiğini söylerken; 13 tanesi (%86,7) memnun olduğunu ve ameliyatı benzer
durumdaki hastalara da tavsiye edebileceğini belirtti (Şekil 3.3). Memnun olmayan
hastalardan bir tanesi; bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu yapılan ve daha
sonrasında yapılan kontrollerinde bar oluşumunun tekrarlaması üzerine, yeniden bar
rezeksiyonu yapılan kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastaydı. Diğer hasta ise; bar
rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu yapılmış olan talokalkaneal koalisyonlu hastaydı.
Hastaya tekrar ameliyat önerildi fakat hasta cerrahi işlemi kabul etmedi.
Şekil 3.3: Çalışmaya katılan hastaların ameliyat memnuniyetleri
3.2. RADYOLOJİK SONUÇLAR
Çalışmaya dahil olan 15 hastanın basarak yan ayak grafileri incelendiğinde; talus
anteriorunda talar gaga oluşumunun 9 hastada mevcut olduğu görüldü. Bu 9 hastanın
hepsi talokalkaneal koalisyonu olan hastalardı. Çalışmaya dahil olan 5
kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastanın, hiçbirinde talar gagalaşmaya rastlanmadı.
60

Talokalkaneal koalisyonu olan bir hastanın ise, ameliyat öncesi dönemde talar gaga
bulgusu mevcut değildi. Kalkaneonaviküler koalisyonu olan 5 hastanın hepsinin basarak
yan ayak grafilerinde karınca yiyen burnu bulgusu pozitifdi. Talokalkaneal koalisyonlu
hastalarda ise, bu bulguya rastlanmadı. Yine yan ayak grafisinde gözlenen C bulgusu
çalışmaya dahil 8 hastada pozitif bulundu. Bu hastaların hepsi talokalkaneal koalisyonu
olan hastalardı. İki talokalkaneal koalisyonlu hastada ise bu bulgu tespit edilmedi.
Kalkaneonaviküler koalisyonu olan 5 hastada da C bulgusuna rastlanılmadı.
Kalkaneus aksiyel grafiler incelendiğinde; 15 hastanın 6 tanesinde kalkaneus orta
fasetinde osseöz bar oluşumu gözlendi. Bu hastalar talokalkaneal koalisyonu olan
hastalardı. Geriye kalan, talokalkaneal koalisyonu olan 4 hastanın 3 tanesinde
talokalkaneal eklem aralığında daralma ve düzensizleşme gözlendi. Bir hastada ise
eklem mesafesi ve düzeni korunmuştu. Kalkaneonaviküler koalisyonu olan 5 hastanın
hiçbirinde anormal bulgu saptanmadı.
Basarak ayak AP grafisinde ölçülen 1. metatars- talus açısının, ameliyatlar öncesinde
10,3 (5–17) derece olan ortalama değerinin, uygulanan cerrahi işlemler sonucunda, son
kontrollerde ortalama 7,5 (4–12) dereceye gerilediği görüldü. Subtalar artrodez
ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesinde
ortalama 10,75 (8–14) dereceden, ameliyat sonrasında 8,25 (8–9) dereceye; bar
rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu ameliyatı yapılan kalkaneonaviküler
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesi ortalama 9,75 (8–11) dereceden 8,5
(8–10) dereceye; bar rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesinde ortalama 10,25 (5–15) dereceden,
ameliyat sonrasında 7,75 (4–12) dereceye; bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma
osteotomisi yapılan tarsal koalisyonlu hastalarda ise bu açının ameliyat öncesi ortalama
10,7 (5–17) dereceden, ameliyat sonrasında 4,7 (4–5) dereceye gerilediği görüldü.
Basarak ayak yan grafisinde ölçülen kalkaneus-zemin açısının, ameliyat öncesinde
ortalama 18,8 (10–35) derece olan değeri, son kontrollerde ortalama 22,3 (10–44)
dereceye yükseldiği görüldü. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan talokalkaneal
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesinde ortalama 15 (10–20) dereceden,
ameliyat sonrası 16,5 (10–22) dereceye; bar rezeksiyonu ve EDB tendon
interpozisyonu ameliyatı yapılan kalkaneonaviküler koalisyonlu hastalarda, bu açının
61

ameliyat öncesinde ortalama 22 (14–30) dereceden, ameliyat sonrası 24 (16–36)
dereceye; bar rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesinde ortalama 21 (10–35) dereceden,
ameliyat sonrası 22,75 (12–36) dereceye; bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma
osteotomisi yapılan tarsal koalisyonlu hastalarda ise bu açının ameliyat öncesi ortalama
16,7 (12–26) dereceden, ameliyat sonrası 27 (13–44) dereceye yükseldiği görüldü.
Basarak ayak yan grafisinde ölçülen talus-zemin açısının, ameliyat öncesinde
ortalama 31,1 (23–38) derece olan değeri, son kontrollerde ortalama 26,6 (20–34)
dereceye gerilediği görüldü. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan talokalkaneal
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesinde ortalama 33 (30–36) dereceden,
ameliyat sonrası 30 (26–34) dereceye; bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu
ameliyatı yapılan kalkaneonaviküler koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesi
ortalama 33 (30–38) dereceden, ameliyat sonrası 29,5 (28–32) dereceye; bar
rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu
hastalarda, bu açının ameliyat öncesi ortalama 25,25 (23–28) dereceden, ameliyat
sonrası 22,5 (20–24) dereceye; bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan
tarsal koalisyonlu hastalarda ise bu açının ameliyat öncesi ortalama 33,7 (32–35)
dereceden, ameliyat sonrası 30 (26–34) dereceye gerilediği görüldü.
Basarak ayak yan grafisinde ölçülen talometatarsal açının, ameliyat öncesinde
ortalama 20,2 (8–32) derece olan değerinin, son kontrollerde ortalama 16,8 (7–30)
dereceye gerilediği görüldü. Subtalar artrodez ameliyatı yapılan talokalkaneal
koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesi ortalama 26 (22–32) dereceden,
ameliyat sonrası 24 (20–30) dereceye; bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu
ameliyatı yapılan kalkaneonaviküler koalisyonlu hastalarda, bu açının ameliyat öncesi
ortalama 21,75 (16–28) dereceden, ameliyat sonrası 19 (14–24) dereceye; bar
rezeksiyonu ve yağ interpozisyonu ameliyatı yapılan talokalkaneal koalisyonlu
hastalarda, bu açının ameliyat öncesi ortalama 12,5 (8–16) dereceden, ameliyat sonrası
12 (8–15) dereceye; bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan tarsal
koalisyonlu hastalarda ise bu açının ameliyat öncesi ortalama 20,7 (20–22) dereceden,
ameliyat sonrası 10,7 (7–17) dereceye gerilediği görüldü.
62

Tüm radyolojik ölçümler değerlendirildiğinde, genel olarak ve farklı cerrahi
uygulanmış dört grup için ölçümlerdeki değişim, istatistiksel metodlarla
değerlendirildiğinde anlamlı bulunmakla beraber (p0,05).
Çalışmaya dahil 15 hastanın, ameliyat öncesi koronal bilgisayarlı tomografilerinde
ölçülen topuk valgus açısı, ortalama 16,8 (7–27) olarak ölçüldü. Ameliyat sonrası
takiplerinde rutin bilgisayarlı tomografi tetkiki yapılmadı. Çalışmaya dahil edilen, 5
kalkaneonavikülar koalisyonlu hastanın tamamında bilgisayarlı tomografi tetkikinde bar
tespit edildi. Talokalkaneal koalisyonlu 10 hastanın 9 tanesinde bar tespit edilirken; 1
hastada ise bar tespit edilmedi. Bu hastaya yapılan bilgisayarlı tomografinin çeşitli
kesitlerinde, talokalkaneal eklemde düzensizlik olduğu görüldü. Çalışmaya dahil 4
hastanın subtalar ve talonaviküler eklemlerinde çeşitli derecelerde artrozik değişiklikler
tespit edildi. Takipler sırasında direkt grafiler ile tekrar bar oluşumundan şüphe edilen 3
hastaya, tekrar bilgisayarlı tomografi tetkiki yapıldı. Bu hastaların tomografi
kesitlerinde bar oluşumu tespit edildi.
Hastaların hepsine koalisyonun tipinin ve karakterinin belirlenmesi için MRG tetkiki
yapıldı. Talokalkaneal koalisyonu olan bir hastada MRG tetkiki sonucu, fibröz
koalisyon tespit edildi. Bu tanı operasyon esnasında da doğrulandı. Diğer 14 hastada
osseöz koalisyon tespit edildi. Hastalara ameliyat sonrası dönemde MRG tetkiki
yapılmadı.
Çalışmaya dahil olan 15 hastanın 7 tanesine teknesyum-99m kemik sintigrafisi
tetkiki yapıldı. Bu 7 hastanın tamamında ayak ve ayakbileği çevresi eklemlerinde
tutulum artışı olarak rapor edildi.
63

Tablo 3.2: Çalışmadaki hastaların özellikleri
64

3.3. KOMPLİKASYONLAR
Hastaların hiçbirinde derin enfeksiyon ya da osteomiyelit görülmemekle beraber,
talokalkaneal koalisyon nedeniyle; bar rezeksiyonu ve kalkaneal uzatma osteotomisi
yapılan iki hastada yara iyileşmesinde gecikme tespit edildi. Yara iyileşme
gecikmesinin ayak lateralindeki insizyonda olduğu görüldü. Hastalara gün aşırı
pansuman takibi yapıldı. Yaklaşık bir hafta içinde, antibiyotik tedavisine gerek
kalmadan yara yeri iyileşmesi sağlandı.
Kalkaneal uzatma osteotomisi yapılan üç hastanın hiçbirinde kaynama gecikmesi ya
da kaynamamayla ilgili sorun yaşanmadı. Otolog iliak kanat kemik greftine ait donör
saha morbiditesi gözlenmedi.
Çalışmaya dahil olan 15 hastanın 3 tanesinde rutin kontroller esnasında bar
oluşumunun tekrarladığı görüldü. Bu hastalardan bir tanesi, kalkaneonaviküler
koalisyon için bar rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu yapılan hastaydı. Bu
hastaya tekrar bar rezeksiyonu yapıldı. Diğer iki hasta, talokalkaneal koalisyonu olan
hastalardı. Bu hastalardan bir tanesine subtalar artrodez ameliyatı yapıldı. Diğer hasta
ise ameliyatı kabul etmedi. Yeniden ameliyat edilen hastalarda takipler esnasında
herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
65

4. TARTIŞMA
Tarsal koalisyon nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen çocuklarda,
adölesanlarda ve erişkinlerde rijit düztabanlığın en sık nedenlerinden biridir (2, 3, 54).
Talokalkaneal ve kalkaneonaviküler koalisyonlar, hemen hemen eşit sıklıkta görülen
koalisyon tipleridir. Tüm koalisyonların ortalama yüzde 92’lik kısmını oluştururlar (55).
Tarsal koalisyonu olan hastaların 1/4 ila 1/2’sinde koalisyon iki taraflıdır (55, 56).
Leonard koalisyonların otozomal dominant kalıtım gösteren unifaktöryel bir hastalık
olduğunu bildirmiştir (11). Tarsal koalisyonu olan hastaların hepsi semptomatik değildir
(2, 54). Fakat arka ayakta bir valgus deformitesi veya düztabanlık mevcut ise; özellikle
subtalar eklem başta olmak üzere, kalkaneoküboid eklem, talonaviküler eklem ve
tibiotalar eklem biyomekaniği üzerinde olumsuz bir stres artışına neden olur. Büyük bir
koalisyonun basısı ya da arka ayağın valgus duruşu medial plantar sinir irritasyonuna
neden olarak tarsal tünel sendromuna neden olabilirler (54, 57). Bizim serimizde; 15
hastanın 4 tanesinde iki taraflı tarsal koalisyon mevcuttu, bu hastaların iki tanesinde
diğer ayaklarından da şikayetleri vardı. Onbeş hastanın; 5 tanesinde kalkaneonaviküler
koalisyon, 10 tanesinde talokalkaneal koalisyon mevcuttu. Diğer tarsal kemikler
arasında koalisyon tespit edilmedi. Hastalardan bir tanesinde fibröz koalisyon tespit
edildi. Diğer, 14 hastanın hepsinde osseöz bar mevcuttu. Hastalarımızdan iki tanesi tek
yumurta ikizi olan kardeşlerdi. Hastalarımızdan hiçbirinde tarsal tünel sendromuna ait
bulgu saptanmadı.
Tarsal koalisyon tanısında, rutin ön-arka ve basarak ayak yan grafilerine ek olarak,
talokalkaneal koalisyonlar için kalkaneus aksiyel grafi, kalkaneonaviküler koalisyonlar
için ise oblik ayak grafisinin tanıda yardımcı olduğu birçok çalışmada bildirilmiştir (1,
28, 53, 58, 59). Conway ve Cowell kalkaneus ve naviküla arasındaki barın
görülebilmesi için mutlaka uygun pozisyonda ayak grafisi çekilmesi gerektiğini
bildirmişlerdir (58). Uygun pozisyonda çekilmiş tüm radiyografik tetkikler
incelendiğinde, kalkaneonaviküler koalisyonun direkt grafilerle tanı konulması % 100
duyarlılıkla başarılabilir. Bu sonuç MRG ve bilgisayarlı tomografiyle tanınma oranına
eşdeğerdir (49). Talokalkaneal koalisyonun en sık radyolojik bulgusu talar gagalaşma
ve C-bulgusudur. Sakellariou ve arkadaşları yaptıkları çalışmada C-bulgusu için %88
66

duyarlılık ve %98 özgüllük saptamışlardır (59). Brown ve arkadaşları ise C-bulgusunun
talokalkaneal koalisyon tanısında %40 oranında duyarlı olduğunu bildirmişler ve
ilaveten bu bulgunun koalisyonu olmayan düztaban hastalarda da %20 oranında
varolduğunu göstermişlerdir (44). Talar gagalaşmanın da tek başına tanıdaki duyarlılığı,
farklı çalışmalarda, C-bulgusuna eşit veya daha düşük olarak bildirilmiştir.
Talokalkaneal koalisyon genel olarak BT veya MRG ile de gösterilebilen talus medial
yüzündeki aşırı büyüme ve sustentakulum talinin anormal yapısı ile ilişkilidir.
Sustentakulum talinin anormal yapısı genellikle direkt grafilerde görülebilir. Fakat tıpkı
orta faset eklem aralığının görüntülenmesinde olduğu gibi grafi çekilirken ışının
verildiği açıya bağlı olarak görülmeyebilir. Bu nedenle röntgen tekniğine bağımlıdır
(56). Bizim çalışmamızda; kalkaneonaviküler koalisyonu olan 5 hastanın hiçbirinde C
bulgusu ve talar gagalaşma mevcut değildi. Talokalkaneal koalisyonlu 10 hastanın, 8
tanesinde ayak lateral grafilerinde C bulgusu pozitif olduğu görüldü. Hastalardan 2
tanesinde ise C bulgusu mevcut değildi. Talokalkaneal koalisyonu olan 10 hastanın, 9
tanesinin ayak lateral grafilerinde talar gagalaşma saptanırken, bir tanesinde talar
gagalaşma saptanmadı.
Bilgisayarlı tomografide kıkırdak koalisyon, belirgin eklem daralmasına ilaveten
eklemde kortikal düzensizlik şeklinde izlenir. Fibröz koalisyonda ise; eklemde kıkırdak
koalisyona göre nispeten daha az daralma ile birlikte hafif kortikal düzensizlik
gözlenebilir. Fibröz koalisyonun tanısının konulması, bilgisayarlı tomografi
görüntülemesine rağmen her zaman kolay değildir. Bu tür hastalarda, sintigrafi
tetkikinde koalisyonun olduğu bölgede artmış tutulum izlendiği ve sintigrafinin tanıya
yardımcı olabileceği yönünde yayınlar mevcuttur (50, 51). Bizim çalışmamızda; 15
hastadan sadece bir tanesinde fibröz koalisyon tespit edildi. Diğer hastaların hepsinin
direkt radiografilerinde talokalkaneal veya kalkaneonaviküler koalisyona ait bulgular
mevcuttu. Hastaların hepsine, koalisyonun tipini ve yerini belirlemek için bilgisayarlı
tomografi ve MR görüntüleme yapıldı. Çalışmaya alınan bütün hastalarda, bilgisayarlı
tomografi ve MR görüntülemede koalisyon tespit edildi. Çalışmanın ilk zamanlarında, 7
hastaya osseöz koalisyonları mevcut olsa bile teknesyum kemik sintigrafisi yapıldı ve
hepsinde de koalisyonun olduğu bölgede artmış tutulum tespit edildi.
67

Tarsal koalisyon genellikle ikinci dekatta görülse de bazı hastalarda semptomların
ortaya çıkışı daha geç olabilir. Bu nedenle erişkin hastalarda radyolojik değerlendirme
yapılırken tarsal koalisyon göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca hastanın düztaban
olmaması, tarsal koalisyonun da olmadığı anlamına gelmemelidir, çünkü genellikle
düztabanlık, koalisyon vakalarının yaklaşık olarak yarısına eşlik etmektedir (56). Bizim
çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması 17,2 yıldı. Hastalarımızdan sadece bir tanesi
24 yaşındaydı. Diğer 14 hastanın yaşları, literatür bilgilerini destekleyecek şekilde
ikinci dekat içerisindeydi.
Semptomatik tarsal koalisyonlar, alçılama veya tabanlık gibi konservatif tedavi
yöntemlerine çoğu zaman olumlu yanıt vermezler. Blockey, konservatif tedavi ile takip
ettiği hastalarının, %88’inde semptomların geçmediğini ve devam ettiğini, Braddock ise
konservatif tedavi ile takip ettiği hastalarının, %44’ünde tedavi sonucunda
yakınmalarının devam ettiğini bildirmiştir (60, 61). Bizim çalışmamıza dahil olan ve
cerrahi tedavi uygulanmış, 15 hastanın hepsine ortalama 4 hafta kısa bacak sirküler
yürüme alçısı ve alçı sonrası UCBL tabanlık verilmiştir. Fakat hastaların hiçbirinin
şikayetlerinde azalma olmamıştır. .
Tarsal koalisyon hastalığında, cerrahi dışı tedavilerin başarılı olmaması üzerine
uygulanan rezeksiyon cerrahisi bir çok çalışmada değerlendirilmiş ve hepsinde ameliyat
sonrası yüksek başarı oranları bildirilmiştir (56, 62, 63, 64, 65). Rezeksiyon
cerrahisinde fikir birliği olsa da koalisyonun tekrarlamasını önlemek amacı ile
kullanılan interpozisyon materyeli üzerinde arayışlar devam etmektedir. Talokalkaneal
koalisyon hastalarında; yağ dokusu ve split fleksör hallusis longus tendonu
interpozisyonu sonuçlarıyla ilgili çalışmalar mevcuttur. Swiontkowski ve arkadaşları 5
hastanın klinik sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında 4 ayakta iyileşme ve bir
ayakta daha kötüye gidiş bildirmişlerdir (63) . Scranton ise 9 hasta (14 ayak) ile yaptığı
çalışmada sonuçları iyi, tatminkar ve kötü olarak sınıflamış ve buna göre 13 iyi, bir
tatminkar sonuç bildirmiştir (64). Olney ve Asher ise sonuçlarını mükemmel, iyi, orta
ve kötü olarak sınıflarken ağrı ve fonksiyon kombinasyonu ile değerlendirme
yapmışlardır. 10 ayaktan (9 hasta) 5 tanesinde mükemmel, 3 tanesinde iyi, bir orta ve
bir kötü sonuç bildirmişlerdir (66). Kumar ve arkadaşları 6 hastanın 6 ayağını
inceledikleri çalışmalarında yağ doku interpozisyonunu kullanmışlardır ve bir mükemel,
68

4 iyi, bir kötü sonuç bildirmişlerdir (56). De Vriese ve arkadaşları ameliyat öncesi ve
sonrası klinik talokalkaneal eklem hareket açıklığı değerlendirmesini de kullanmıştır.
İnceledikleri rezeksiyon ve yağ doku interpozisyonu uygulanan 4 ayakta bir mükemmel,
bir orta ve 2 kötü sonuç bildirmişlerdir (62). Kitaoka ve arkadaşları American
Orthopaedic Foot and Ankle Society arka ayak ve ayak bileği skorlama sistemine
benzer bir değerlendirme sistemi kullanmışlardır. Beş ayaktan sadece split fleksör
hallusis tendon interpozisyonu uygulanan bir tanesinde tatminkar sonuç bildirmişlerdir
(66). McCormack ve arkadaiları rezeksiyon ve yağ dokusu interpozisyonu uygulanan 9
hastanın 8 tanesinin ayaklarının yeniden incelendiği çalışmalarında, ortalama 11.2 yıl
takiple (10-16 yıl arası), daha önce yayınlanan sonuçlara göre zamanla iyi sonuçlarda
gerileme olmadığını göstermişler, sadece bir tane kötü sonuç tespit etmişlerdir (67). Yağ
dokusu greftinin kullanıldığı diğer çalışmalar, sonuçlar ortak olarak tatminkar olarak
bildirilmişse de yeterli düzeyde spesifik değildir. Ne yazık ki, bu çalışmalar görece kısa
takip süresine sahiptir. Bizim çalışmamıza dahil olan ve subtalar artrodez ameliyatı
yapılmayan, 7 tane talokalkaneal koalisyonlu hastaya yağ dokusu interpozisyonu
yapıldı. Bu 7 hastadan 2 tanesinde, rutin kontrolleri esnasında nüks tespit edildi. Nüks
tespit edilen, bir hastaya subtalar artrodez ameliyatı yapıldı.
Kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastaların cerrahisinde bar rezeksiyonuna
ilaveten, interpozisyon materyeli olarak ekstansör digitorum brevis tendonu
kullanılmasını öneren çok sayıda yayın mevcuttur (60, 61, 68, 69). 1968 yılında
Andreasen 30 rezeksiyon ve kas interpozisyonu olgusunun sonuçlarını yayınlamıştır.
Ameliyattan sonra, 10 yıldan 22 yıla kadar süren 24 hasta takip etmiş ve sonuçta; 13
hastanın asemptomatik olduğunu, 9 hastada hafif semptom ve 2 hastada ciddi semptom
olduğunu bildiren çalışmasını yayınlamıştır. Neticede sadece 8 hastada kötü sonuç elde
etmesine rağmen esas tedavi olarak triple artrodezi önermiştir. (71). Bar rezeksiyonu
yapıp kas interpozisyonu yapmadan ameliyat uygulayan Mitchell ve Gibson, ortalama 6
yıl 7 ay takipli 41 ayaktan oluşan çalışmalarını yayınlamışlardır. Hastaların %33’ünde
tamamen nüks, %33’ünde kısmi nüks saptanmış; fakat %68’inde semptomlar tamamen
gerilemiş ve % 58’inde subtalar hareketin 24 dereceden fazla olduğu saptanmıştır (70).
Diğer otörler ise; erişkin hastalarda, grafilerde talonavikülar artrozu olan ve talar
gagalaşması olan adölesanlarda triple artrodez ameliyatı yapılmasını önermektedirler
69

(63, 70). Bizim çalışmamızda yer alan, 5 kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastaya,
rezeksiyonu takiben EDB tendon interpozisyonu ameliyatı yapıldı. Hastaların takipleri
esnasında, bir hastada nüks tespit edildi. Hastaya takibinin 13. ayında tekrar bar
rezeksiyonu ve EDB tendon interpozisyonu ameliyatı yapıldı. Hiçbir kalkaneonaviküler
koalisyon hastasına triple artrodez ameliyatı yapılmadı.
Scranton ve Wilde, talokalkaneal koalisyonu olan hastalarda, koalisyon subtalar
eklem yüzünün %50 ve daha azını tutarsa rezeksiyon sonrası sonucun iyi olduğunu
bulmuşlardır (41, 56). Kumar ve arkadaşları, ortalama 4 yıl takipli, 18 talokalkaneal
koalisyonlu ayak üzerinde yaptıkları çalışmada, koalisyonun subtalar eklem yüzeyinin
ne kadarını tuttuğuna bakılmaksızın, tüm talokalkaneal koalisyon hastalarına rezeksiyon
önermişlerdir (56). Bizim çalışmamızda yer alan 3 talokalkaneal koalisyonlu hastada,
subtalar eklemin %50’sinden fazlasını tutan koalisyon mevcuttu. Bu 3 hastaya subtalar
artrodez ameliyatı yapıldı.
Scranton ve Wilde, talokalkaneal koalisyonlu hastalarda, koalisyon rezeksiyonu
cerrahisindeki başarının, talokalkaneal eklem yüzü tutulumu miktarı ve diğer tarsal
eklemlerdeki artrozik değişikliklerden bağımsız olarak, topuk valgus açısının da önemli
olduğunu bildirmişlerdir (41, 64). Bilgisayarlı tomografi koronal kesitlerinde, topuk
valgus açısı 16 derece ve üzerinde ise; talus lateral çıkıntısı ile kalkaneus arasında
sıkışma ve talokalkaneal eklemde daralma da mevcuttur. Diğer tarsal eklemlerde artroz
mevcut değilse; subtalar eklem hareketlerinin açılması için; talus lateral çıkıntısının
eksize edilmesi, topuk valgusunun kalkaneal osteotomi ile düzeltilmesi ve talokalkaneal
ekleme binen stresin azaltılması gerekmektedir (41, 64, 71). Bizim çalışmamıza dahil
edilen hastalardan 6 tanesinin ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi koronal
kesitlerinde topuk valgus açısı 16 derece üzerinde tespit edildi. Bu 6 hastanın, 5
tanesinde talokalkaneal koalisyon, bir tanesinde kalkaneonaviküler koalisyon tespit
edilmişti. Talokalkaneal koalisyonu olan 3 hastanın ameliyat öncesi
değerlendirilmesinde, talokalkaneal eklemin %50’sinden fazlasını tutan koalisyon
mevcuttu. Bu 3 hastaya subtalar artrodez ameliyatı yapıldı. Geriye kalan 3 tarsal
koalisyon hastasına, Evans’ın tanımladığı ve 1995 yılında Mosca’nın modifiye ettiği
kalkaneal uzatma osteotomisi ameliyatı uygulandı (71). Talus anteriorundeki spur
eksize edildi ve gergin olan aşil tendonuna perkütan aşiloplasti ameliyatı uygulandı.
70

5. SONUÇLAR
Adölesan yaş grubu kabul ettiğimiz, 12-16 yaşları arasında; ağrı, düztabanlık ve ayak
eklem hareketlerinde kısıtlılık şikayetleri ile bulgu veren, rijit düztabanlığın en sık
görülen nedenlerinden biri olan tarsal koalisyon hastalığında uyguladığımız; bar
rezeksiyonu, bar rezeksiyonu ile birlikte yağ dokusu interpozisyonu veya EDB tendon
interpozisyonu, bar rezeksiyonu ve interpozisyon ameliyatına ek olarak yapılan
kalkaneal uzatma osteotomi ameliyatlarının sonuçlarını incelemek amacıyla yaptığımız
bu çalışmada; uygulanan cerrahi tekniklerin, çalışmaya dahil edilen hasta gruplarında
oldukça etkin olduğunu gördük.
Tarsal koalisyonun radyolojik tanısının konulmasında zaman zaman sıkıntı
yaşanabilmektedir. Tarsal koalisyon düşünülen tüm hastaların radyolojik tanısını
koyabilmek için rutin uygulamada; basarak ayak ön-arka, basarak ayak yan ve oblik
ayak grafilerinde bar oluşumu incelenmelidir. Bar oluşumunun yeri ve koalisyonun tipi
hakkında karar vermek için bilgisayarlı tomografinin de rutin uygulamada kullanılması
gerektiğini düşünüyoruz. Bilgisayarlı tomografide, eklem aralığında düzensizleşme ve
daralma tespit edilmesi halinde, fibröz ya da kartilajinöz koalisyondan şüphe edilip,
MRI tetkikinin radyolojik tanıyı destekleyeceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızın ilk
dönemlerinde, özellikle fibröz ve kartilajinöz koalisyonların tanınması için, osseöz
koalisyon görünümü direkt grafilerde veya bilgisayarlı tomografide izlenebilse bile,
hastalara teknesyum kemik sintigrafisi tetkiki yaptırdık. Tetkikin yapıldığı tüm
hastalarımızda, koalisyonun olduğu tarsal eklemlerde artmış tutulum görünümü
mevcuttu. Rutin olarak yapılmasa da, tanısından şüphe duyulan, MRG ve bilgisayarlı
tomografi ile tanı konulamayan fakat klinik bulguları tarsal koalisyonu düşündüren
hastalarda, tanıya yardımcı değerli bir yöntem olarak teknesyum kemik sintigrafisinin
kullanılabileceğini düşünüyoruz.
Özellikle, aktif bir yaşam beklentisi olan genç erişkin yaştaki semptomatik tarsal
koalisyonu olan hastalara uygulanan, bar rezeksiyonu ve interpozisyon ameliyatları ile
kalkaneal uzatma osteotomisi, ayak eklem hareketlerinin açılmasını sağlayıp şikayetleri
ortadan kaldıran ve subtalar artrodez veya triple artrodez ameliyatlarına kıyasla hastanın
aktivitesini daha az kısıtlayan girişimler olduğunu söylemek mümkündür.
71

Topuk valgus açısı 16 dereceden fazla olan hastalarda uyguladığımız kalkaneal
uzatma osteotomisi tekniğinde, literatürdeki çoğu yazardan farklı olarak, kalkaneal
kaydırma osteotomisi yerine, daha çok nörolojik ayaklarda ve esnek düztabanlık
hastalarında tanımlanmış ve uygulanmış olan kalkaneal uzatma osteotomisi ameliyatını
uyguladık (71, 72). Tekniğin uygulandığı hastaların, klinik ve radyolojik sonuçlarının
literatürle uyumlu ve oldukça iyi olduğu gözlendi. Özellikle, yapılan osteotomi ve
yerleştirilen greftin desteğiyle; ayak plantar medialine yönelmiş olan talus başı ve
basarak yan grafilerde oblikliği artmış olan talusun, yapılan osteotomi ve yerleştirilen
greftin destekleyici etkisiyle doğal pozisyonuna yöneldiği, talonaviküler eklemin
artrodez yapılmadan restore olduğu ve talonaviküler eklem kapsama açısında artış
olduğu görüldü. Yine, osteotomi ve greftin etkisiyle kalkaneusun ve ayak lateral
kolonunun uzaması sayesinde arka ayağın valgus açısının düzeldiği görüldü. Kalkaneal
uzatma osteotomisinin, ayak ve ayak bileği biyomekaniğini düzeltme yeterliliğinin,
diğer kalkaneal osteotomilere göre daha üstün olduğunu düşünmekteyiz (71, 72, 73, 74,
75).
Bu teknik uygulanırken mutlaka aşil tendonunun gerginliği kontrol edilmelidir. Eğer
aşil tendonu, muayenede gergin ise; mutlaka aşiloplasti ameliyatı, tekniğe eklenmelidir.
Aşilin gergin olduğu durumlar, osteotomi hattının posteriorundeki kalkaneal bölümün
yeterince posterior-plantar plana çekilememesine ve kalkaneal osteotomi sahasının
yeterince açılamamasına yol açmaktadır. Bu durum da yeterli büyüklükte greftin
osteotomi sahasına yerleştirilememesine neden olmaktadır. Yeterli büyüklükte greftin
yerleştirilememesi, talus başının yeterince plantardan desteklenmemesine ve talus
başının dorsele doğru yönelmesinde yetersizliğe neden olmaktadır. Bu durumda biz
talonaviküler eklemin uyumunun sağlanamadığını ameliyat esnasında gözlemledik.
Aşiloplasti ameliyatını, aşil tendonuna farklı üç noktadan perkütan parsiyel kesiler
yaparak uyguladık. Uygulamanın ameliyat zamanını kısaltması ve sonuçlarının amacı
karşılaması nedeniyle literatürdeki diğer aşiloplasti teknikleri yerine uygulanabileceğini
düşünmekteyiz (76, 77).
Tarsal koalisyon hastalığında uygulanacak cerrahi tedavi şeklini belirlemek için en
önemli kriterler; koalisyonun yeri, eklemin tutulum miktarı, topuk valgus açısı ve tarsal
eklemlerdeki artrozik değişikliklerin varlığıdır (Şekil 5.1). Tarsal eklemlerde artrozik
72

Semptomatik Tarsal
Koalisyon
Konservatif tedavi :
• NSAİİ
• 4 hafta yürüme alçısı
• UCBL tabanlık
Semptom yok
Semptom var
Cerrahi tedavi
Talokalkaneal
koalisyon
Kalkaneonaviküler
koalisyon
Talokalkaneal eklem
tutulumu < %50
Talokalkaneal eklem
tutulumu > %50
Topuk valgus
açısı < 16°
Topuk valgus
açısı > 16°
Topuk valgus
açısı < 16°
Topuk valgus
açısı > 16°
Subtalar
artrodez
Bar
rezeksiyonu
+
Yağ dokusu
interpozisyonu
Bar rezeksiyonu
+
Yağ dokusu
interpozisyonu
+
Kalkaneal
uzatma
osteotomisi
Bar rezeksiyonu
+
EDB tendon
interpozisyonu
Bar rezeksiyonu
+
EDB tendon
interpozisyonu
+
Kalkaneal
uzatma
osteotomisi
UCBL tabanlıkla takip
Şekil 5.1 : Tarsal koalisyon hastalarında tedavi algoritmamız
73

değişiklikleri mevcut olan, koalisyonun subtalar eklemin yarısından fazlasını tuttuğu
hastalarda, literatürle uyumlu olarak subtalar artrodez, gerekirse triple artrodez
ameliyatı yapılması gerektiğine inanmaktayız. Tarsal eklemlerde artrozu olmayan fakat
topuk valgus açısı 16 dereceden fazla olan tarsal koalisyon hastalarına kalkaneal uzatma
osteotomisi ameliyatı yapılmalıdır. Sadece bar rezeksiyonu ve interpozisyon ameliyatı
yapılması bu gruptaki hastaların, şikayetlerini tam olarak azaltmadığını ve ayak
biyomekaniğini restore edemediğini gördük.
Sonuç olarak; konservatif tedaviye rağmen semptomatik olan genç erişkin yaştaki
tarsal koalisyon hastalarında, iyi bir ameliyat öncesi planlama sonrası, çalışmada
tanımlanan cerrahi tekniklerin uygulanmasının, hastalarda var olan ağrı, ayak ve ayak
bileğindeki şekil bozukluğu ve hareket kısıtlılığı gibi şikayetlerin giderilmesinde etkin
tedavi seçenekleri olduğunu düşünmekteyiz.
74

6. ÖNERİLER
Kendi çalışmamızın ve literatürdeki benzer çalışmaların ümit veren sonuçlarına
rağmen, cerrahi tedavi uygulanmış tarsal koalisyon hastalarının uzun dönem sonuçları
hakkındaki bilgiler halen netleşmiş değildir. Uygulanacak cerrahi yöntem hakkında
daha net çıkarımlarda bulunabilmek için, uzun süreli takipleri olan çalışmalara ihtiyaç
duyulduğu muhakkaktır.
Bizim çalışmamızın zayıf yönü; hastalara koalisyonun tipine ve hastalığın
ciddiyetine göre değişik ameliyat tekniklerinin uygulanmış olmasıdır. Daha geniş
serilerde, uyguladığımız değişik ameliyat tekniklerinin sonuçlarını karşılaştırmak
mümkün olabilir.
Tüm bunlara karşın elimizdeki mevcut verilerle, hangi tip tarsal koalisyon olursa
olsun, radyolojik incelemelerde ayak eklemlerinde artrozik değişiklikleri olmayan,
koalisyonun eklemin %50’sinden azını tuttuğu ve konservatif tedaviye rağmen
şikayetleri geçmeyen adölesan yaş grubundaki tarsal koalisyon hastalarında, bar
rezeksiyonu ve interpozisyon ameliyatları; kalkaneus valgus açısı büyük olanlarda
eklenecek kalkaneal uzatma osteotomisinin iyi birer tedavi seçenekleri olduğu
kanısındayız.
75

KAYNAKLAR
1. Herring JA. Tarsal Koalisyon. In: Centel T, Seyahi A(Eds). Tachdjian’s
Pediatric Orthopaedics, Cilt 2, Hayat Tıp Kitapçılık, 967-983, 2007.
2. Harris RI, Beath T. Etiology of peroneal spastic flat foot. J Bone Joint Surg 30
(B): 624-32, 1948.
3. Harris RI. Rijit valgus foot due to talocalcaneal bridge. J Bone Joint Surg 37
(A): 169-83, 1955.
4. Kawashima T, Uhthoff HK. Prenatal development around the Sustentaculum
tali and its relation to talocalcaneal coalitions. J Pediatr Orthop 10: 238-44,
1990
5. Boyd HB. Congenital talonavicular synostosis. J Bone Joint Surg 26: 682-87,
1944.
6. Bersani FA, Samilson RL. Massive familial tarsal synostosis. J Bone Joint
Surg 39 (A): 1187-95, 1957.
7. Rothberg AS, Feldman JW, Schuster OF. Congenital fusion of astragalus and
scaphoid: Bilateral inherited. NY State J Med 35: 39-44, 1935.
8. Wray JB, Herndon CN. Hereditary transmission of congenital coalition of the
calcaneus to the navicular. J Bone Joint Surg 45 (A): 365-72, 1963.
9. Harris RI, Beath T. Army foot survey: An investigation of foot ailments in
Canadian soldiers, Vol 1. Ottawa, National Research Council of Canada, p44,
1947.
10. Shands AR, Wentz IJ. Congenital anomalies, accessory bones and
osteochondritis in the feet of 850 children. Surg Clin North Am 33: 1643-54
1953.
11. Leonard MA. The inheritance of tarsal coalition and its relationship to spastic
flat foot. J Bone Joint Surg 56 (B): 520-27, 1974.
12. Moory D, Williams P. Gray’s Anatomy, 38 th Ed, Churcill-Livingstone, 1995
13. Carroll NC. Pathoanatomy and surgical treatment of the resistant clubfoot. İnstr
Course Lect 37: 93-106, 1988.
76

14. Eryavuz M. Ayak hastalıkları ve ayakkabı modifikasyonları. In: Beyazova M,
Kutsal Y.G.(Eds) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Güneş Kitapevi, Ankara,
1065-83, 2000.
15. Kuhn DR, Shibley NJ, Austin WM. Radiographic evaluation of weight –
bearing orthotics and their effect on flexible pes planus. J Manipulative Physiol
Ther 22(4): 221-6, 1999.
16. Aquino A, Payne C. Function of the plantar fascia. Food Ankle Int 9: 73-79,
1999.
17. Basmajian JV, Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot: an
electromyographic study. J Bone Joint Surg 45 (A): 1184-90, 1963.
18. Snell RS. Ayak ve Ayak Bileği Anatomisi. In: Yıldırım M.(Ed) Klinik Anatomi,
6. Baskı, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 551-595, 2004.
19. Herring JA. Esnek Düz Tabanlık (Pesplanovalgus). In: Centel T, Seyahi A(Eds)
Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Cilt 2, Hayat Tıp Kitapçılık, 908-921, 2007.
20. Mc Rae R Clinical Orthopaedic Examination. 4 th Edition, Edinburg, The
Ankle, Churchill Livingstone, 239-53, 1989.
21. Ferciot CF. The Etiology of Developmental Flat-Foot. Clin Orthop Relat Res
85: 7-10, 1972.
22. Bordelon RL. Hypermobil flatfoot in children. Comprehension, evaluation and
treatment. Clin Orthop Relat Res 181: 7-14, 1983.
23. Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics Of The Musculoskeletal System,
3 rd Edition, Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 223-255, 2001.
24. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of The Foot And Ankle, Vol
1, Philadelphia, Mosby Elsevier Inc. , 4-44, 1073-1085, 2007.
25. Simon SR, Mann RA, Hagy IL, Larsen LJ. Role of the posterior calf muscles
in normal gait. J Bone Joint Surg 60 (A): 465-472, 1978.
26. Sutherland DH, Cooper L, Daniel D. The role of the ankle plantar flexors in
normal walking. J Bone Joint Surg 62 (A): 354-363, 1980.
27. Wright DG, Desai SM, Henderson WH. Action of the subtalar and ankle-joint
complex during the stance phase of walking. J Bone Joint Surg 46 (A):361-382,
1964.
28. Mann R, Inman VT. Phasic activity of intrinsic muscles of the foot. J Bone
Joint Surg 46 (A):469-481, 1964.
77

29. Elftman H. The transverse tarsal joint and its control. Clin Orthop Relat Res 16:
41-46, 1960.
30. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle. Philadelphia, JB Lippincott,
1993.
31. Lee MS, Vanore JV, Thomas JL. Diagnosis and treatment adult flatfoot. J
Foot Ankle Surg 44 (2): 78-113, 2005.
32. Yates B, White S. The incidence and risk factors development of medial tibial
stres syndrom among naval recruits. J Sports Med Am 32 (3): 772-80, 2004.
33. Scharfbilig R, Evans AM, Cooper AW. Criterion validation of four criteria of
the foot posture index. J Am Podiatr Med Assoc 94 (1): 31-8, 2004.
34. Lee MF, Chan PT, Chau LF, Yu KS. Tarsal tunnel syndrome caused by
talocalcaneal coalition. Clin Imaging 26 (2): 140-143, 2002.
35. Harris RI, Beath T. Hypermobile flatfoot with short achilles tendon. J Bone
Joint Surg 30 (A): 116-23, 1948.
36. Spero CR, Simon GS, Tornetta P. Clubfeet and tarsal coalition. J Pediatr
Orthop 14: 372-82, 1994.
37. Stuecker RD, Bennett JT. Tarsal coalition presenting as a pes cavo-varus
deformity: report of three cases and review of the literature. Food Ankle Int 14:
540-44, 1993.
38. Lamb D. The ball- and –socket ankle joint. J Bone Joint Surg 40 (B): 240-48,
1958.
39. O’Rahilly R. A survey of carpal and tarsal anomalies. J Bone Joint Surg 35 (A):
626-32, 1953.
40. Pearl HS, Edkin RE, Warren RF. Familial tarsal and carpal synostosis with
radial head subluxation. J Bone Joint Surg 46 (A): 585-93, 1964.
41. Wilde PH, Torode IP, Dickens DR. Resection for symptomatic talocalcaneal
coalition. J Bone Joint Surg 76 (A): 797-801, 1994.
42. Outland T, Murphy I. The pathomechanics of peroneal spastic flat foot. Clin
Orthop Relat Res 16: 64-72, 1960.
78

43. Oestreich AE, Mize WA, Crawford AH. The “anteater nose” : direct sign of
calcaneonavicular coalition on the lateral radiograph. J Pediatr Orthop 7: 709-
17, 1987.
44. Brown RR, Rosenberg ZS, Thornhill BA. The C sign: More specific for
flatfoot deformity than subtalar coalition. Skeletal Radiol 30 (2): 84-87, 2001.
45. Crim JR, Kjeldsberg KM. Radiographic diagnosis of tarsal coalition. AJR Am
J Roentgenol 182 (2): 323-28, 2004.
46. Herzenberg JE, Goldner JL, Martinez S. Computerized tomography of
talocalcaneal coalition: A clinical and anatomical study. Foot Ankle Int 8: 273-
87, 1986.
47. Pineda C, Resnick D, Greenway G. Diagnosis of tarsal coalition with
computed tomography. Clin Orthop Relat Res 208: 282-88, 1986.
48. Sijbrandij ES, Van Gils AP, De Lange EE, Sijbrandij S. Bone marrow illdefined
hyperintensities with tarsal coalition: MR imaging findings. Eur J
Radiol 43 (1): 61-65, 2002.
49. Emery KH, Bisset GS, Johnson ND, Nunan PJ. Tarsal coalition: A blinded
comparison of MRI and CT. Pediatr Radiol 28 (8): 612-16, 1998.
50. De Lima RT, Mishkin FS. The bone scan in tarsal coalition: a case report.
Pediatr Radiol 26: 754-62, 1996.
51. Mandell GA, Harcke HT, Hugh J. Detection of talocalcaneal coalitions by
magnification bone scintigraphy. J Nucl Med 31: 1797-1802, 1990.
52. Inal S, Bursali A, Gokcay I. Pes planus tedavisinde University of California
Biomechanics Laboratory (UCBL) tip tabanlıkların değerlendirilmesi. Acta
Orthop Traumatol Turc 28: 42-46, 1994.
53. Canale TS. Rijit Pes planus. In: Akgun I, Kesmezacar H (Eds) Campell’s
Operative Orthopaedics, Vol 4, Hayat Tıp Kitapevi, 4029-45, 2007.
54. Kumar SJ, Cowell HR. Rigid flatfoot. Clin Orthop Relat Res 122: 77-84, 1977.
55. Stormont DM, Peterson HA. The relative incidence of tarsal coalition. Clin
Orthop Relat Res 181: 28-36, 1983.
56. Kumar SJ, Guille JT, Lee MS, Couto JC. Osseous and non-osseous coalition
of the middle facet of the talocalcaneal joint. J. Bone and Joint Surg 74(A): 529-
35, 1992.
79

57. Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K, Tanaka Y, Tamai S. Tarsal tunnel
syndrome. Causes and results of operative treatment. J. Bone and Joint Surg 73
(B): 125-28, 1991.
58. Conway JJ, Cowell HR. Tarsal coalition: Clinical significance and
roentgenographic demostration. Radiology 92: 799-811, 1969.
59. Sakellariou AS, Sallomi D, Janzen DL, Munk PL, Claridge RJ, Kiri VA.
Talocalcaneal coalition: Diagnosis with the C-sign on lateral radiographs of the
ankle. J Bone and Joint Surg 82 (B): 574-78, 2000.
60. Blockey NJ. Peroneal spastic flat foot. J Bone and Joint Surg 37 (B): 191-202,
1955.
61. Braddock GTF. A prolonged follow up of peroneal spastic flat foot. J Bone and
Joint Surg 43 (B): 734-37, 1961.
62. De Vriese L, Dereymaeker G, Molenaers, G, Fabry G. Surgical treatment of
tarsal coalitions. J Pediatr Orthop 3 (B): 96-101, 1994.
63. Swiontkowski MF, Scranton PE, Hansen S. Tarsal coalitions: long-term
results of surgical treatment. J Pediatr Orthop 3: 287-92, 1983.
64. Scranton PE Jr. Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. J Bone and
Joint Surg 69 (A): 533-539, 1987.
65. Olney BW, Asher MA. Excision of symptomatic coalition of the middle facet
of the talocalcaneal joint. J Bone and Joint Surg 69 (A): 539-44, 1987.
66. Kitaoka HB, Wikenheiser MA, Shaughnessy WJ, An KN. Gait abnormalities
following resection of talocalcaneal coalition. J Bone and Joint Surg 79 (A):
369-74, 1997.
67. McCormack TJ, Olney B, Asher M. Talocalcaneal coalition resection. A 10-
year follow-up. J Pediatr Orthop 17: 13-15, 1997.
68. Hark FW. Congenital anomalies of the tarsal bones. Clin Orthop Relat Res 16:
21-25, 1960.
69. Andreasen E. Calcaneonavicular coalition. Late result of resection. Acta Orthop
Scandinavica 39: 424-32, 1968.
70. Mitchell GP, Gibson JMC. Excision of calcaneonavicular bar for painful
spasmodic flat foot. J Bone and Joint Surg 49 (B): 281-87, 1967.
80

71. Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Result
in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J Bone and
Joint Surg 77 (A): 500-12, 1995.
72. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone and Joint Surg 57 (B): 270-78,
1975.
73. Koutsogiannis E. Treatment of mobile flat foot bt displacement osteotomy of
the calcaneus. J Bone and Joint Surg 53 (B): 96-99, 1971.
74. Sangeorzan BJ, Mosca V, Hansen ST. Effect of calcaneal lengthening on
relationships among the hindfoot, midfoot and forefoot. Food Ankle Int 14: 136-
44, 1993.
75. Doğan A, Albayrak M, Akman YE, Zorer G. The result of calcaneal
lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and
evaluation of alignment of the foot. Acta Orthop Traumatol Turc 40 (5): 356-66,
2006.
76. Silver CM, Simon SD. Gastrocnemius muscle recession (silfverskiöld
operation) for spastic equinus deformity in cerebral palsy. J Bone and Joint Surg
41 (A): 1021-28, 1959.
77. White JW. Torsion of the Achilles tendon: Its surgical significance. Arch Surg
46: 784-88, 1943.
81

ÖZGEÇMİŞ
Ertan YILMAZ 1979 yılında İstanbul’da doğdu. İlkokul ve ortaokul eğitimini,
Pendik Orhan Sinan Hamzaoğlu İlköğretim okulunda, lise eğitimini Kartal Özel Ahmet
Şimşek Fen Lisesi’nde tamamladı. 1997 yılında girdiği İstanbul Üniversitesi İstanbul
Tıp Fakültesi’nden 2003 yılında mezun oldu. 2004 Haziran ayından itibaren Sağlık
Bakanlığı Baltalimanı Metin Sabancı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Ortopedi ve Tramatoloji Kiniğinde asistan olarak çalışmaktadır. 2006 yılından beri
evlidir.
82