Ä°ÃÄ°NDEKÄ°LER
Ä°ÃÄ°NDEKÄ°LER
Ä°ÃÄ°NDEKÄ°LER
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TC.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
BAKIRKÖY PROF. DR. MAZHAR OSMAN<br />
RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI<br />
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
BAŞHEKİM: PROF. DR. MUSA TOSUN<br />
KLİNİK ŞEFİ: DR. LATİF R. ALPKAN<br />
DEPRESYON HASTALARINDA<br />
ELEKTROFİZYOLOJİK PARAMETRELER:<br />
MAJÖR DEPRESYON HASTALARINDA<br />
UYARILMIŞ POTANSİYEL ( AERPs- P300 )<br />
DEĞİŞİKLİKLERİ.<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
DR. MUSTAFA KARAGÖZ<br />
İSTANBUL, 2005
Psikiyatri asistanlık eğitimim boyunca sundukları bilimsel, verimli ve<br />
destekleyici ortam için başta hastanemiz başhekimi, Sayın Prof. Dr. Musa Tosun’<br />
a, haklarını hiçbir zaman ödeyemeyeceğim hocalarım klinik şefim Dr. Latif R.<br />
Alpkan ve şef yardımcısı Dr. Nezih Eradamlar’ a, ayrıca kliniklerinde çalıştığım<br />
Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Doç. Dr. Duran Çakmak, Dr. Niyazi Uygur ve Doç. Dr.<br />
Dursun Kırbaş hocalarıma teşekkür ederim.<br />
Tezimin fikir aşamasından sonuçlanmasına kadar ki süreçte değerli vaktini<br />
ve bilimsel desteğini sunan, bilim insanı olmasının yanında benim için çok özel bir<br />
önemi olan ve İstanbul Tıp Fakültesi’nde Fizyoloji Anabilim Dalı asistanlığım<br />
döneminden de hocam olan çok kıymetli Doç. Dr. Ümmühan İşoğlu Alkaç’ a<br />
teşekkür ederim.<br />
Tez danışmanım ve değerli büyüğüm, 12. Psikiyatri Kliniği doktorlarından<br />
Dr. Neslihan Ergen’ e tezime ve psikiyatri bilgilerime katkılarından ayrıca her<br />
zaman ki desteğinden dolayı teşekkür ederim.<br />
Çocukluğumdan itibaren beyin fırtınalarıyla ve o doyumsuz sohbetleriyle ile<br />
manevi yol göstericim olan bilge insan Orhan Kaya ağabeyime teşekkür ederim.<br />
Tez hastalarımı bulmamda yardımcı olan ve her zaman sıcak tebessümünü<br />
gösteren bir dost ve ağabey Dr. Abdülkadir Tabo’ ya teşekkür ederim.<br />
Kendilerini tanımaktan ve aynı hastanede birlikte çalışmaktan mutluluk<br />
duyduğum dostlarım Dr. Kenan Eren, Dr. Cenk Yancar ve Dr. Umut Dalanay’a<br />
teşekkür ederim.<br />
Tez hastalarımın EEG kayıtlarının alınmasında sabırla yardımcı olan ve vakit<br />
ayıran İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Gonca<br />
Keskindemirci’ ye teşekkür ederim.<br />
Tezimi hazırlamam için mevcut ortamını ve olanaklarını sunan İstanbul Tıp<br />
Fakültesi DETAM Sinir-Bilim Anabilim Başkanı Prof. Dr. İhsan Kara hocama<br />
teşekkür ederim.<br />
Bu günlere gelebilmem için maddi manevi hiç bir fedakarlıktan kaçınmayan<br />
canım annem, babam ve ağabeyime teşekkür ederim.<br />
Tanıdığım günden itibaren hep yanımda ve destek olan canım eşim Andaç<br />
Kubak Karagöz’ e teşekkür ederim.<br />
Eğitimim süresince birlikte olduğum tüm doktor, hemşire ve hastane<br />
çalışanlarına dostlukları için teşekkürler.<br />
Tezime gönüllü olarak katılan ayrıca asistanlık eğitimim boyunca beraber<br />
olduğum tüm hastalarıma teşekkür ederim.<br />
…ve 12. Psikiyatri Kliniği çalışanları, servise ilk girdiğim o ürkek ve<br />
heyecanlı halimi dün gibi hatırlıyorum, doktor, psikolog, hemşire ve personel<br />
olarak hepinizin üzerimde hakkınız var, belki de başka hiçbir yerde bu sıcak<br />
ortamı bulamayacaktım, her şey için hepinize teker teker çok teşekkür ederim…<br />
Dr. Mustafa Karagöz<br />
2
İÇİNDEKİLER<br />
İÇİNDEKİLER…………................................................................................. 3<br />
I. GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………. 4<br />
II. GENEL BİLGİLER………………………………………………………. 6<br />
II. a. TARİHÇE…………………………………………………………... 6<br />
II. b. TANI……………………………………………………………….. 8<br />
II. c. KLİNİK ÖZELLİKLER…………………………………………... 9<br />
II. d. EPİDEMİYOLOJİ………………………………………………… 11<br />
II. e. ETİOLOJİ…………………………………………………………. 15<br />
II. e. 1. Psikolojik Görüşler………………………………………….. 15<br />
II. e. 2. Biyolojik Görüşler………………………………………....... 16<br />
II.f. OLAYA İLİŞKİN ENDOJEN POTANSİYELLER (O.İ.E.P)…….. 22<br />
II. f. 1. Genel Bilgiler………………………………………………... 22<br />
II. f. 2. Olaya İlişkin Endojen Potansiyelleri Etkileyen Faktörler… 34<br />
II. f. 3. Olaya İlişkin Endojen Potansiyellerin Klinik Kullanımı……..35<br />
II. f. 4. Majör Depresyon Hastalığında OİEP Çalışmaları……………36<br />
III. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………….40<br />
IV. BULGULAR…………………………………………………………….45<br />
V. TARTIŞMA…………………………………………………………..... 74<br />
VI. SONUÇLAR………………………………………………………….... 78<br />
VII. ÖZET………………………………………………………………….. 79<br />
VIII. KAYNAKLAR………………………………...................................... 80<br />
EKLER<br />
EK- 1: HAMİLTON DEPRESYON DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ<br />
EK- 2: HAMİLTON ANKSİYETE DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ<br />
EK- 3: SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU<br />
EK- 4: İNGİLİZCE ÖZET<br />
3
I. GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Depresif duygular (depresif duygu durumu, “mood” ) sağlıklı insanlarda istenmeyen ya da<br />
hayal kırıklığına neden olan yaşamsal olaylar karşısında ortaya çıkan sıkıntı, üzüntü ve keder<br />
içeren duygusal tepkiler olup, yaşamın normal bir parçası olarak kabul edilebilir. Ancak<br />
klinikte ruhsal bir rahatsızlık olarak kabul edilen “depresif bozukluk” duygusal bir tepkiden<br />
çok daha şiddetli ve kişinin yaşamını olumsuz olarak etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal<br />
işlevlerini bozan, belirli belirti kümelerinden oluşan bir sendromdur. Temel özellikleri<br />
arasında kederli ve karamsar duygu durumu, kötümser düşünme, gelecek hakkında<br />
umutsuzluk, hayattan zevk alamama, enerji azlığı, psikomotor yavaşlama, iştah ve uyku<br />
düzensizlikleri gibi vejetatif belirtiler yer alır (1).<br />
20. yüzyılın ikinci yarısında teknolojik gelişmeler, duygudurum bozukluklarının<br />
sebeplerinin araştırılmasında biyolojik faktörlerin rolüyle ilgili çalışmaları hızlandırmıştır.<br />
Depresyon etiyolojisine yönelik olarak yapılan nörokimyasal ve nöroendokrinolojik<br />
çalışmalar bu alanda önemli adımlar atılmasına yol açmıştır. Yine depresyonda beynin yapısal<br />
durumunun incelenmesi, belli beyin bölgelerinin hastalıktaki rolü için ilgi çekici olmuştur<br />
(2).<br />
İnme, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, Epilepsi, Kafa Travması, Vasküler<br />
Demans, ve Alzheimer Hastalığı gibi nörolojik hastalıklarla depresyonun çok sık birliktelik<br />
gösterdiği anlaşılmıştır. Frontal loba, temporal loba ve bazal gangliyonlara (özellikle kaudat<br />
nükleusa) etki eden bozukluklara depresif sendromların eşlik etme olasılığının yüksek olduğu,<br />
ayrıca özellikle sol frontal lob veya sol kaudat nükleusun etkilenmesinin sağ taraftakilere göre<br />
depresyonu daha fazla tetiklediği ve daha ağır seyretmesine sebep olduğu bildirilmiştir. Geç<br />
başlangıçlı depresyon hastalarında manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde sıklıkla<br />
iskemik beyaz cevher hasarına ilişkin ipuçları görüldüğü bildirilmiştir (3).<br />
Davranışların hemisferik özelliklerini araştıran çalışmalarda çeşitli yöntemlerin kullanıldığı<br />
ve bunlar arasında ayrılmış-beyin cerrahisi dahil, çeşitli lokalize beyin hasarı olan hastalar<br />
üzerinde davranış değerlendirmeleri yapıldığı, elektrofizyolojik araştırmaların (EEG, ERPs),<br />
kullanıldığı, beyin görüntüleme çalışmalarının (PET, fMRI) ve bölünmüş görme alanı ile<br />
dikotik dinleme deneylerinin yer aldığı bildirilmektedir (4).<br />
Psikiyatrik hastalıkların elektrofizyolojik parametrelerinin incelenmesinde kullanılan<br />
yöntemler EEG, kompüterize EEG (cEEG) ve uyarılmış potansiyel (UP) çalışmalarıdır. UP<br />
çalışmalarında bir uyaran ile elde edilen çok küçük potansiyeller incelenebilir hale getirilir.<br />
Ardışık uyaranların yarattığı yanıtların ortalaması alınarak sinyal gürültü oranı arttırılır, dalga<br />
formu pozitif ve negatif dalgalar olarak kaydedilir, verinin bilgisayar analizlerinden<br />
4
geçirilmesiyle sonuçlar elde edilir. UP çalışmalarında latans (uyarandan sonra dalganın ortaya<br />
çıkış zamanı) ve amplitüd (genlik) patolojiyi saptamak için kullanılan bir ölçüttür. Genellikle<br />
görsel, işitsel ya da somatosensoriyel uyaranlarla elde edilen potansiyeller klinik<br />
değerlendirmede yer bulur. Endojen olaylarla da çeşitli potansiyeller uyarılabilir. Endojen<br />
uyarılmış potansiyeller, beklentisel negatif değişim (CNV) ya da beklenti dalgası, P300 ve bir<br />
premotor potansiyel olan Bereitschaft (hazırlık) potansiyelini içerir. CNV, gelmesi beklenen<br />
bir uyaran sonucu ortaya çıkan, verteks ve frontal bölgelerde izlenen yavaş negatif bir<br />
dalgadır (5).<br />
Bu alanda en çok çalışılmış ve nispeten homojen ve tutarlı sonuçlar vermiş olan uyarılmış<br />
potansiyel komponenti P300’dür. P300, insan uyarılmış potansiyel yanıtlarında genellikle<br />
250- 450 ms (ortalama 300 ms) süre içinde oluşan, geç pozitif bir bileşendir (6).<br />
Özellikle bilişsel işlevlerin iyi bir göstergesi olan olaya ilişkin potansiyeller, bilişsel işlev<br />
sırasında beynin fizyolojisini incelemeye yarar, zamansal işlevi hakkında bilgi verir. 1965’ te<br />
Sutton ve arkadaşları tarafından tanımlanan P300, bilişsel işlevlere bağlı nöronal olayların bir<br />
göstergesidir, ancak P300’ün bilişsel işlevlerle nasıl bir ilişkisi olduğu konusunda görüş<br />
birliği yoktur. P300’ün karar vermenin bir belirtisi, belirsizliğin çözümü, görevin yerine<br />
getirilmesi gibi olaylar sonucunda oluştuğu bildirilmiştir. Bazı araştırmacılara göre ise P300<br />
oluşumu daha geniş bir davranışsal çatıya dayanmakta ya da birçok düzeneğin birlikte<br />
çalışmasına bağlanmaktadır (7).<br />
P300’ün beynin hangi alanlarından kaynaklandığı tam bilinmemektedir. Beynin pek çok<br />
bölgesinin P300 komponentinin kaynağı olabileceği öne sürülmüştür (7,8). Sağlıklılarda P300<br />
dalgasını doğuran iki primer bölge olduğu söylenmektedir. Bu bölgelerden ilki posterior<br />
parietal, ikincisi de frontal kortikal bölgelerdir. Bunun nedeni, dikkatin dağınık olduğu sırada<br />
pasif tanıma verilen beklenmeyen bir uyarının frontal bölgede, aktif tanıma işleminin de<br />
posterior parietal bölgede P300 dalgası oluşturmasıdır (6).<br />
Uyarılmış potansiyeller ile depresyon hastaları üzerinde yapılan çalışmalar incelendiğinde,<br />
P300 latansının uzadığı ve amplitüdünün azaldığı dolayısıyla bunun da kortikal<br />
hipofonksiyonu yansıttığı yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Diğer yandan bunun tam tersi<br />
sonuçlara da rastlanmaktadır (9,10).<br />
Bu çalışmada, depresyon hastalarındaki kognitif fonksiyonlar, elektrofizyolojik bir yöntem<br />
olan işitsel uyarılmış potansiyel (AERPs) değişiklikleri, özellikle de P300 dalgasının amplitüd<br />
ve latansı değerlendirilerek incelenmiş ve elde edilen sonuçlarla depresyonda uyarılmış<br />
potansiyel değişikliklerinin anatomisi ve fizyolojisi aydınlatılmaya çalışılmıştır.<br />
5
II. GENEL BİLGİLER<br />
II. a. TARİHÇE<br />
Depresyon sözcüğü; çökme, kendini kederli hissetme, işlevsel ve yaşamsal aktivitenin<br />
azalması gibi anlamlarda kullanılmaktadır. Kelimenin kökeni olan “depress” sözcüğü ise,<br />
Latince “depressus” tan gelmektedir. Yazılı kaynaklarda 17. yüzyıldan beri bu sözcüğün<br />
kullanıldığına rastlanmaktaysa da, ruhsal bir rahatsızlığın tanımlanması için kullanımı geçen<br />
yüzyılın sonunda Kraepelin tarafından yapılmıştır (1).<br />
Depresyon ve benzeri ruhsal hastalıkların tanımlanma ve sınıflandırılma çabaları eski<br />
çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere rastlanmıştır.<br />
Bilindiği kadarıyla ilk kez eski Yunan’ da Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve<br />
etiolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları ile<br />
ilgili dört sıvının olduğunu ( kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üzere) ve bunlardan kara<br />
safra ve lenf sıvısının mani, melankoli, frenitis ve paranoya gelişimine neden olduğunu ileri<br />
sürmüştür. Hipokrat’ın “eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir” sözü, o zamanlarda<br />
depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir vermektedir. Aristo’nun<br />
“Problemata” kitabında ve Galen’in yazılarında da melankoli tanımı kullanılmaya devam<br />
etmiştir (1,5).<br />
Tarih öncesi dönemlerden beri bilinen “nepenthes” adlı morfin türevinin antidepresan<br />
amaçla kullanımı belki de depresyonun bilinen en eski farmakolojik tedavi şeklidir. “Şok”<br />
tedavisinin öncülleri de hemen hemen aynı çağlarda Lepkas adasında uygulanmıştır.<br />
Bunlardan birkaç yüzyıl sonra M.S. 2. yy.’ da Soranus Epheisos diyet, flebotomi, lavman,<br />
kusturma, enerjik masaj, güneşlenme, ısıtma ve alkali kaynak sularının içilmesi gibi tedavi<br />
yöntemlerini önermiştir (1).<br />
Batının Hipokrat-Galen tarzı düşünce sistemi, doğunun Çin’ de Türk ve Arap dünyasında<br />
İbni Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmazsa, pek değişikliğe uğramadan<br />
ortaçağa kadar devam etmiştir. 16. yy.’ da bir yanda çalışmalarını hayatıyla ödeyen Vesalius<br />
ilk anatomik diseksiyonu gerçekleştirirken, öte yanda karanlık ortaçağ düşüncesi Hipokrat’ ın<br />
da gerisine düşerek bu hastalıkların kökeninin “spiritüel” olduğunu iddia etmeyi<br />
sürdürmüştür. Onlara göre hasta olan kişiler “şeytana tutulmuşlardı”, oysa bu yıllarda doğu<br />
tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi (1).<br />
16. ve 17. yüzyıl çalışmalarını en iyi tanımlayan ifade, depresyonun etiolojisi konusunda<br />
Vesalius’un “Melankoli beyin ya da bir başka organın tümöründen kaynaklanmaktadır”<br />
görüşüdür. Vesalius’ u izleyen Plater, ilk kez merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan<br />
6
sorumlu organ olduğunu savunmuştur. Çin’de ise 14. yy ile 20. yy arasını kapsayan geniş<br />
dönem içinde depresyonun etiolojisi ile ilgili olarak, “yaşamsal hava dolaşımında bozulma,<br />
aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” tanımlanmıştır. 1621’ de Burton<br />
“Melankolinin Anatomisi” adlı üç ciltlik bir eser yayınlayarak, bugünkü bilgilerimize çok<br />
yakın tanımlamalar yapmıştır. 17. yy’ da Willis depresyonun sıvıların aşırı tuzlanmasına bağlı<br />
olduğunu söylemiştir. 18. yy’ da Newton ve Bellini’ nin kuramları tıbbi açıklamaları da<br />
mekanikleştirmiştir. O yıllarda Pitcairn, Hoffman gibi bilim adamları depresyonu dinamik<br />
mikropartiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında bozulma ile<br />
açıklarlarken, Cullen “sinir sıvısının düzensiz hareketinin belki de elektriksel bir yolla<br />
melankoli sebebi” olduğunu savunmaktaydı (1).<br />
19. yy Pinel, Esquirol, Falret, Mendel ve Kreapelin’ in katkılarıyla depresyon bugün bilinen<br />
kavramlarına çok yaklaşmıştır. Falret 1854’ te depresyonlu hastaların zaman içinde taşkınlık<br />
geliştirdiklerini, sonra tekrar depresif dönemin ortaya çıkabildiğini gözlemlemiş ve bu<br />
durumu, dalgalanan delilik (la folie circulare) olarak tanımlamıştır. Aynı dönemde bir diğer<br />
Fransız psikiyatrist olan Bailargerise, manik ve depresif dönemlerin aynı hastada görüldüğü<br />
durumu, çift şekilli delilik (la folie a double forme) olarak adlandırmıştır. 19. yy’ da Alman<br />
psikiyatri ekolü, modern anlamda ruhsal hastalıkları sınıflandırmaya çalışmış ve Kahlbaum<br />
1882’ de mani ve melankolinin aynı hastalık sürecinin farklı dönemleri olduğunu<br />
tanımlamıştır. Bu durumun hafif şekline ise “siklotimi” adını vermiştir (1).<br />
Kraepelin ise, bugün depresyon olarak anladığımız durumu “manik depresif hastalık” ve<br />
“involüsyonel depresyon” adı altında ele almış “dementia prekoks” ile ayırımını açık bir<br />
biçimde yapmıştır. Kraepelin’ in nozolojik çalışmaları bu yüzyıl içinde, gerek ruhsal<br />
rahatsızlıkların tanımlanması, gerekse psikiyatrik hastalıkların etiolojik ve kategorik olarak<br />
sınıflandırılma çabalarında yol gösterici olmuştur. 20. yy Meyers, Freud, Adler, Abraham,<br />
Bowlby, Rado, Jacobsen’ in katkıları yanında biyolojik olarak da, bugün çoğu hayatta olan<br />
araştırmacılar ve birkaç yıl önce aramızdan ayrılan Winokur’ un çalışmalarıyla şekillenmiştir<br />
(11).<br />
7
II. b. TANI<br />
MAJÖR DEPRESİF EPİZOD İÇİN DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ<br />
A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması<br />
ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin ( ya da daha fazlasının) bulunmuş olması;<br />
semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk<br />
alamama olması gerekir.<br />
Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya<br />
da halüsinasyon semptomlarını katmayınız.<br />
(1) ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin, kendisini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya<br />
da başkalarının gözlemesi (örneğin, ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün<br />
yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl<br />
duygudurum bulunabilir.<br />
(2) hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma<br />
ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma ( ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da<br />
başkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere )<br />
(3) perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin,<br />
ayda, vücut kilosunun % 5’ inden fazlası olmak üzere ya da hemen her gün iştahın azalmış ya<br />
da artmış olması. Not: Çocuklarda, beklenen kilo alımının olmaması.<br />
(4) hemen her gün, insomnia (uykusuzluk ) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması<br />
(5) hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk<br />
ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da<br />
gözleniyor olması gerekir)<br />
(6) hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması<br />
(7) hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (hezeyan<br />
düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk<br />
duyma olarak değil)<br />
(8) hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma<br />
yetisinde azalma ya da kararsızlık ( ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu<br />
gözlemiştir)<br />
(9) yineleyen ölüm düşünceleri ( sadece ölmekten korkma olarak değil ), özgül bir tasarı<br />
kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere<br />
özgül bir tasarının olması<br />
B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır<br />
8
C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya<br />
da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.<br />
D. Bu semptomlar bir madde kullanımının ( örneğin, kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da<br />
genel tıbbi bir durumun ( örneğin, hipotiroidizm ) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir<br />
E. Bu semptomlar Yas’la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra<br />
bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma,<br />
değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik<br />
semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir (12).<br />
II. c. KLİNİK ÖZELLİKLER<br />
Depresif bir duygudurum ile ilgi ve zevk almanın kaybı depresyonun anahtar kelimeleridir.<br />
Hastalar kendilerini sıkıntılı, umutsuz ya da değersiz hissettiklerini söylerler. Hastalar için<br />
depresif duygudurum sıklıkla kendini normal üzüntü ya da yastan ayırt ettiren farklı bir<br />
niteliktedir. Hastalar sıklıkla depresif belirtileri öldürücü ruhsal bir acı olarak tanımlarlar.<br />
Depresif hastalar bazen iyileştikçe kaybolan bir belirti olan ağlayamamaktan yakınırlar (13).<br />
1. Öyküden Elde Edilen Bilgiler:<br />
a. Anhedoni-zevk alamama,<br />
b. Arkadaşlar veya aileden uzaklaşma,<br />
c. Güdülenme yokluğu ve engellenmeye dayanma gücü azalır,<br />
d. Vejetatif belirtiler:<br />
i. libido kaybı.<br />
ii. iştahsızlık ve kilo kaybı.<br />
iii. iştah artışı ve kilo alma.<br />
iv. düşük enerji düzeyi, yorgunluk.<br />
v. adet düzensizliği.<br />
vi. sabah erken uyanma (terminal insomnia) çökkün hastaların yaklaşık % 75’ i<br />
uykusuzluk veya aşırı uyuma gibi uyku bozukluklarına sahiptir.<br />
vii. gün içinde dalgalanma (semptomlar sabahleyin kötüleşir).<br />
e. Kabızlık.<br />
f. Ağız kuruluğu<br />
g. Baş ağrısı<br />
2. Ruhsal Durum Muayenesinden Elde Edilen Bilgiler:<br />
9
a. Genel görünüm ve davranış: psikomotor yavaşlama veya ajitasyon, göz temasında<br />
azalma, ağlama, vücudun öne eğilmesi, kişisel görünüme dikkat etmeme.<br />
b. Duygulanım: sıkıntılı.<br />
c. Duygudurum: çökkün.<br />
d. Konuşma: azdır ya da kendiliğinden konuşmaz, tek hecelerle, uzun aralıklarla konuşur,<br />
hafif, düşük tonda ve monotondur.<br />
e. Düşünce içeriği: çökkün hastaların % 60’ ında özkıyım düşünceleri ve % 15’ inde<br />
tamamlanmamış özkıyım; obsesif yinelemeler; yaygın umutsuzluk; değersizlik ve suçluluk<br />
duyguları; bedenle ilgili zihinsel uğraşlar; kararsızlık; içerik yetersizliği; varsanı ve sanrılar<br />
(duygudurumla uyumlu suçluluk, yok olma, kötülük görme gibi); kendiliğindenlikte azalma.<br />
f. Duyum: çelinebilirlik, yoğunlaşma güçlüğü, bellek zayıflığı, yönelim bozukluğu<br />
bozulabilir.<br />
g. İçgörü ve yargılama: kişisel değersizlikle ilgili bilişsel bozukluklar nedeniyle bozulur.<br />
3. Eşlik Eden Bulgular:<br />
a. Bedensel yakınmalar: depresyonu maskeleyebilir; özellikle kalp, sindirim sisteme,<br />
boşaltım sistemi, sırtın alt tarafında ağrı ve ortopedik yakınmalar.<br />
b. Var olduğunda, sanrı ve varsanıların içeriği çökkün duygudurumla uyumlu olmaya<br />
eğilimlidir; en yaygın olanlar suçluluk, yoksulluk, hak edilmiş kötülük görme, bedenle ilgili<br />
ve dünyanın sonu geldiği şeklindedir. Duygudurumla uyumsuz sanrılar, belirgin<br />
duygudurumla açık olarak ilişkisi olmayan içeriktedirler, örneğin çökkün durumlarla ilişkisiz<br />
düşünce sokulması, yayınlanması, etkilenme sanrılarıdır.<br />
4. Yaşa Özgü Bulgular: Depresyon değişik yaşlarda farklı şekillerde görülebilir.<br />
a. Puberte öncesi: somatik yakınmalar, ajitasyon, tek sesli işitsel varsanılar, kaygı<br />
bozuklukları ve fobiler.<br />
b. Ergenlik: madde kötüye kullanımı, antisosyal davranış, huzursuzluk, okuldan kaçma,<br />
okul güçlükleri, gelişigüzel cinsel ilişkiler, reddedilmeye aşırı duyarlılık, yetersiz temizlik.<br />
c. Yaşlılık: bilişsel kusurlar (bellek yitimi, yönelim bozukluğu ve konfüzyon, psödodemans<br />
ya da depresyonun demans sendromu, apati, çelinebilirlik)<br />
10
II. d. EPİDEMİYOLOJİ ve RİSK ETKENLERİ<br />
II. d. 1. Depresyonun Epidemiyolojisi<br />
Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Kabaca toplumda<br />
her 10 kişiden birinde izlenmekte olup, her dört kadından birisi ve her 8- 10 erkekten birisi<br />
yaşamları boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir. Kadınlarda, erkeklerden 2 kat<br />
daha fazla görülmektedir. Majör depresyon orta yaşlarda (20- 40) daha sık izlenen bir<br />
hastalıktır. Yaşam boyu majör depresyon prevalansını; Angst 1992’ deki çalışmasında % 4,4-<br />
% 19,6 ve Kessler 1994’ de ki çalışmasıyla % 17 olarak belirtmiştir. Doğan ve ark.’nın 1995’<br />
deki çalışmasında; ülkemizdeki depresyon yaygınlığı (%8- 20) diğer ülkelerdeki oranlara<br />
benzer bulunmuştur. Yine Kessler’ in aynı çalışmasında 1 yıllık süre içinde toplumun % 10,3’<br />
ünde majör depresyon tespit edilmiştir. 1 yıllık prevalans kadınlarda % 8, erkeklerde % 3<br />
civarındadır. Witchen ve ark.’ nın 1994’ deki çalışmasında yaşam boyu tekrarlayan kısa<br />
depresyon oranı % 11 olarak verilmiştir.<br />
Aşağıda depresyonun epidemiyolojisine dair bilgiler bir tablo halinde sunulmuştur (Tablo:1)<br />
Tablo 1. Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Özellikleri<br />
Yaşam Boyu prevalans<br />
DEPRESYON<br />
Toplumda: % 17 (% 4- 16,9) Kadınlarda :% 10- 25<br />
Erkeklerde: % 5-12<br />
Bir Yıllık prevalans Toplumda: % 10,3 Kadınlarda: % 8 Erkeklerde:% 3<br />
En sık görülme yaşı<br />
40 – 50 yaş civarı<br />
Cinsiyet<br />
Kadında iki kat fazla<br />
Medeni Durum<br />
Ayrı yaşayan ve boşananlarda çok<br />
Aile Yüklülüğü Riski % 7 daha çok arttırır. Kadında % 18, Erkekte % 11<br />
Sosyo - ekonomik düzeyle ilişkisi<br />
Irkla ilişkisi<br />
Kronik stresör etkenler<br />
Stresli yaşam olayları<br />
Yaşanan Yer<br />
Kişilik özellikleri<br />
Çocukluk dönemi<br />
Yakın ilişki yokluğu<br />
Ortalama başlangıç yaşı<br />
İşsiz ve yoksullarda çok<br />
İlişkisiz / siyahlarda az<br />
Etkili<br />
Olumsuz yaşam olayları riski artırır.<br />
Kırsal kesimde kentten daha az<br />
İçe dönük, obsesif, bağımlı kişide çok<br />
Erken kayıplar, olumsuz çevre<br />
Önemli risk etkeni<br />
20 – 40 arası<br />
II. d. 2. Depresyonda Risk Etkenleri<br />
a ) Yaş:<br />
11
Depresyon daha çok orta yaş hastalığıdır. Majör depresyon orta yaş ve 45 yaş altında daha<br />
sık görülür. Jorm’ un 2000 yılındaki bir çalışmasına göre, daha öncesinde var olan yaygın<br />
kanının aksine, depresyon yaşlılarda daha fazla görülmemektedir, ilerleyen yaşla birlikte<br />
hastalarda izlenen depresif belirtilerin artmasına rağmen, majör depresyon sıklığı<br />
artmamaktadır (14).<br />
b ) Cinsiyet:<br />
Majör depresyon kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Cinsiyete göre<br />
ortaya çıkan bu farklılık genç ve orta yaşta daha belirgindir. Yaş ilerledikçe iki cins arasındaki<br />
fark da gitgide azalmaktadır. Burada iki konu önem kazanmaktadır:<br />
1) Biyolojik ve genetik etkenler: Menstrüel siklus gibi normal hormon dalgalanmalarına<br />
verilen anormal yanıtlar ya da diğer hormonal etkenler; menopoz, hamilelik, doğum, hormon<br />
ve doğum kontrol ilaçlarının etkileri depresyonun ortaya çıkmasında rol oynayabilmektedir.<br />
Ayrıca kadınlarda monoaminooksidaz seviyesi yüksektir ve tiroid hormon bozuklukları daha<br />
fazla görülür. Postpartum dönemde ortaya çıkan depresyonda ise, düşen östrojen ve artan<br />
progesteron düzeyleri sorumlu tutulmaktadır. Premenstrual dönemde duygusal instabilitedeki<br />
artış da benzeri bir değişimle ilişkili olabilir. Oral doğum kontrol haplarının kullanılması<br />
sonucu, progesteron artışıyla birlikte depresif belirtilerinde artması, bu yaklaşımı<br />
desteklemektedir<br />
2) Psikolojik etkenler: Bu konuda, kadına toplum içinde biçilen rol, bu konuda ona karşı<br />
verilen tepkiler, yaşadığı stresler, çatışmalar ve çoğu kez bunlarla başa çıkamamanın verdiği<br />
çaresizlik, bunlardan sorumlu tutulmaktadır (14).<br />
c) Irk ve Etnik Gruplar:<br />
Loosen ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada; majör depresyon<br />
dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve ırklar arasında görülen<br />
bazı farklılıklarında, daha çok sosyoekonomik durumun etkisinden kaynaklandığını ileri<br />
sürenler yanında, siyah ırkta daha az oranda majör depresyon izlendiğini ileri sürenlerde<br />
olmuştur (14).<br />
d ) Medeni Durum:<br />
Depresyon ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında daha yüksek oranda izlenmektedir.<br />
Yalnız yaşayan annelerde, evli olanlara göre, depresyon gelişme riski iki kat fazladır. Brown<br />
ve Moran’ ın 1997 yılındaki çalışmalarında; eş kaybının depresyonun ilk epizoduyla ilişkili<br />
önemli bir çevresel stres etkeni olduğu görülmüştür. Bu risk cinsiyete göre de değişim<br />
göstermektedir. Bekar kadınlar, evlenmiş kadınlara göre daha az depresyon riski yaşarken,<br />
bunun tersine evli erkekler bekar erkeklere göre daha az risk taşımaktadır (14).<br />
12
e ) Aile Öyküsü ve Genetik Özellikler:<br />
Kendler, 1999 yılında yaptığı çalışmada; kişinin birinci dereceden biyolojik akrabalarında<br />
majör depresyon öyküsü varsa, kendisinde de depresyon görülme olasılığının arttığını ifade<br />
etmiştir. Biyolojik akrabasında majör depresyon olanlarda, hastalanma oranı erkeklerde % 11,<br />
kadınlarda % 18 düzeyindedir (14).<br />
f ) Erken Dönem Çocukluk Yaşantıları:<br />
Bazı yazarlar anne baba tarafından sağlanan ve de süreklilik gösteren sevgi ve duygusal<br />
beslemenin depresyon oluşumunu önlediğini, buna karşın anne babadan ayrılmanın ya da<br />
gerçek kayıpların ileri yaşlarda depresyon gelişimi açısından risk oluşturduğunu ileri<br />
sürmüşlerdir. Spitz; yaşamın ikinci 6 ayında annesinden ayrı kalan bebeklerde açık depresif<br />
belirtiler tanımlamış, kişiyi şekillendiren dönemlerde yaşanan ayrılık ve kayıpların; ya<br />
çocuğun depresif yapı geliştirmesine ya da ancak ilkel savunma düzenekleri kullanarak<br />
depresyondan korunabileceğine dikkati çekmiştir (14).<br />
g ) Çocukluk Dönemi Yaşantıları:<br />
1) Kayıplar, özellikle 11 yaş öncesi ebeveyn kaybı ileriki dönemlerde depresyon gelişimi<br />
ile ilişkili bulunmuştur.<br />
2) Anne babanın ilgisiz tutumu, özellikle 17 yaşından önce karşılaşılan ihmal bir başka risk<br />
etkenidir.<br />
3) Çocukluk döneminde yaşanan kötüye kullanım durumları da diğer bir risk etkenidir.<br />
1994’ te Bifulco’ nun, 1990’da Harris’ in yaptıkları çalışmalarda; aile üyelerinden şiddet<br />
görme, aile içinde ya da yakın çevre tarafından cinsel tacize uğrama gibi olayların depresyonu<br />
yaklaşık iki kat arttırdığı görülmüştür.<br />
Birmaher ve arkadaşlarının 1996’ da ki çalışmasında çocukluk dönemlerindeki kötüye<br />
kullanımların hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) ekseninin işlevlerini etkileyebileceği yani<br />
kortikotropin salgılatıcı hormon uyarma testinde daha yüksek derecede ACTH yanıtlarının<br />
alındığını iler sürmektedirler (14).<br />
h ) Hastalık Öncesi Kişilik Özellikleri:<br />
Depresyonun kapsamlı anlaşılabilmesi için, kişinin depresyon epizodu öncesindeki<br />
“premorbid” kişilik yapısı incelenmelidir. Obsesif, histrionik, pasif ve bağımlı ve de sınır<br />
kişilik yapısı özelliklerine sahip olanlarda depresyon daha çok izlenirken, antisosyal ve<br />
paranoid kişilik yapısına sahip bireylerde daha az izlenmekte olduğu yönünde görüşler vardır<br />
(14).<br />
ı ) Olumsuz Yaşam Olayları ve Stres Etkenleri:<br />
13
Olumsuz yaşam olaylarının tek başlarına değil, ancak kişide genetik, biyolojik, ya da psişik<br />
bir yatkınlık bulunması durumunda depresyon oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir.<br />
Birçok insan olumsuz yaşam olayları yaşadığı halde depresyon epizoduna girmemektedir.<br />
Çünkü negatif olaylar daha çok “afektif diatez” e sahip bireyler üzerinde etkili olmaktadır.<br />
Paykel’in 1971, 1994 ve 1997’ de ki çalışmalarında bu konuyla ilgi bir diğer hususa dikkat<br />
çekilmiştir. Yaşanan olayın kendisinden çok, o olayın, o kişi tarafından nasıl algılandığı da<br />
ruhsal açıdan çok daha önemlidir. Bu konuyla ilgili olarak 1997’ de Brown ve arkadaşları<br />
etkileri uzun süre devam eden yaşam olaylarının depresyon oluşturmadaki rolünü vurgulamış,<br />
kısa süreli etki oluşturan olayların depresyona yol açmadığını ileri sürmüşlerdir (14).<br />
j ) Sosyo-ekonomik Durum ve Sosyal Destek:<br />
Bruce ve Takeuchi 1991’ de yoksul kişilerde depresyon oranının iki kat fazla olduğunu,<br />
Rothschild ise 1999 yılındaki çalışmasında depresyonun kentlerde, işsizlerde 3 kat,<br />
yoksullarda 2 kat daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (14).<br />
k ) Diğer Psikiyatrik Durumlarla Birliktelik:<br />
1) Kupfer 2001’ de depresyonun tekrarlayabilen ve kronikleşen bir hastalık olduğunu,<br />
birinci epizoddan sonra ortalama % 75- 80 civarında nüks oranı olduğunu ifade etmiştir.<br />
2) Anksiyete bozukluklarının varlığı, depresyon olasılığını arttırmaktadır.<br />
3) Nörolojik hastalıklar; örneğin Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, inme gibi<br />
hastalıklarda depresyon yüksek orandadır.<br />
4) Birincil uyku bozukluklarının varlığı depresyon sıklığını arttırmaktadır.<br />
5) Alkol ve madde kötüye kullanımıyla depresyon arasında daha yüksek oranda birliktelik<br />
izlenir (14).<br />
II. e. ETİOLOJİ<br />
II. e. 1. Psikolojik Görüşler<br />
a) Psikoanalitik ve Psikodinamik Etmenler:<br />
Depresyonu anlama girişimlerinde, Sigmund Freud nesne kaybı ve melankoli arasında bir<br />
ilişki olduğunu, depresyondaki hastanın öfkesinin kayıp nesne ile özdeşim nedeniyle içe<br />
yöneldiğini öne sürmüştür. Freud bir objeyi terk etmek için egonun tek yolunun içe alma<br />
(introjeksiyon) olduğuna inanmaktaydı. Depresif hastanın suçluluk ve kendi kendini kınama<br />
ile birlikte derin bir değersizlik duygusu hissetmesi ama yas tutanda bu duyguların olmaması<br />
depresyonu yastan ayırt ettirmekteydi.<br />
Melanie Klein daha sonra depresyonu depresif duyguduruma bağlamıştır. Manik depresif<br />
döngüleri çocukluk çağında seven içe alınan nesneleri (loving introjects) oluşturmada<br />
14
aşarısızlığın yansıması olarak ele almıştır. Onun görüşüne göre, depresif hastalar kendi<br />
yıkıcılıkları ve açgözlülükleri nedeniyle seven objelere zarar verme kaygılarından<br />
yakınmaktaydılar. Depresif hasta için temel olan değersizlik duygusu hastanın yıkıcı<br />
fantezileri ve dürtüleri nedeniyle iyi içsel ebeveynin kötülük edenlere dönüştürülmesi<br />
duyumundan gelişmektedir.<br />
E. Bring depresyonu içe yönelen saldırganlıkla çok az ilişkisi olan birincil afektif bir durum<br />
olarak ele almıştır. Ayrıca depresyonu kişinin özlemleri ve gerçekliği arasında kalan ego<br />
gerginliğinden ortaya çıkan bir etki olarak düşünmüştür. Depresif hasta ideallerini yaşamamış<br />
olduğunu farkettiği zaman kendini yardımsız ve güçsüz hissetmektedir. Temelde depresyon<br />
egonun özsaygısının kısmi ya da tam çökmesi olarak özetlenebilmektedir.<br />
Son olarak Heinz Kohut depresyonu kendilik psikolojisi açısından yeniden tanımlamıştır.<br />
Ayna tutma, yüceleştirme için kendilik-nesnesi gereksinimleri önemli kimselerden<br />
gelmediğinde, özlenen yanıtı almadığı için depresif kişi tamamlanmamışlık ve ümitsizlik<br />
hissetmektedir. Bu görüş çerçevesinde, çevreden gelen bazı yanıtlar kendilik değerini ve<br />
bütünlük duygusunu sürdürmek için gerekmektedir (15).<br />
b) Öğrenilmiş Çaresizlik:<br />
Deneysel olarak, kaçamayacakları yineleyici elektrik şoklarına maruz bırakılan hayvanlar<br />
sonunda bıkarak gelecek şoklardan kaçma girişiminde bulunmamışlardır. Bu hayvanlar<br />
çaresiz olduklarını öğrenmişlerdir. Depresyonda olan insanlar kendilerini benzer bir çaresizlik<br />
durumunda bulabilirler. Öğrenilmiş çaresizlik kuramına göre, depresyon eğer klinisyen<br />
hastaya çevresini kontrol etme duyumunu ve çevresinin efendisi olmayı yavaş yavaş öğretirse<br />
depresyon düzelebilmektedir. Klinisyenin tedavi için ödüllendirici davranış tekniklerini ve<br />
olumlu pekiştirmeyi kullanması faydalı olabilmektedir.<br />
c) Bilişsel Kuram:<br />
Bilişsel kurama göre, yaygın bilişsel yanlış yorumlamalar yaşam deneyimini olumsuz<br />
çarpıtma, kendini olumsuz değerlendirme, kötümserlik ve umutsuzluktur. Bu öğrenilmiş<br />
olumsuz görüşler daha sonra depresyon duygusuna yol açmaktadır. Bir bilişsel terapist<br />
hastanın düşüncelerini kaydetme ve bilinçli bir şekilde tanımlama gibi davranışçı ödevler<br />
kullanarak olumsuz bilişleri ortaya koymaya çalışmalıdır (15).<br />
15
II. e. 2. Biyolojik Görüşler<br />
Depresyonun etiolojisinde çeşitli nörobiyolojik mekanizmaların varlığı ileri sürülmektedir.<br />
Bunlar arasında noradrenerjik sistem, serotonerjik sistem, nöropeptidler, genetik geçiş modeli,<br />
glutamaterjik sistem, nöroendokrinolojik faktörler, nöroplastisite ve nörotrofik faktörler,<br />
hücre içi bağlantılar ve nöroanatomik bağlantılar örnek olarak verilebilir.<br />
a) Noradrenerjik Sistem:<br />
Büyük oranda hayvan araştırmaları ve invitro çalışmalarda elde edilen kanıtlar duygudurum<br />
bozukluklarının beyinde limbik sistem ve lokus seroleustaki bir ya da birden fazla nöronal<br />
yolaktaki fonksiyonel bozukluktan kaynaklandığını düşündürmektedir ve duygudurum<br />
bozukluğunda en fazla noradrenalin ve serotonin değişiklerinin rol aldığı bununla birlikte<br />
rollerinin hala kesin olarak belirlenemediği bildirilmektedir (16).<br />
Depresif hastalarda noradrenalinin azalmasının depresif semptomlarda bir artış oluşturduğu<br />
ve noradrenalin projeksiyonları ile depresyon arasındaki korelasyona ilişkin kapsamlı kanıtlar<br />
mevcut olduğu gösterilmiştir. Çoğu hastada plazma noradrenalin konsantrasyonun da ve<br />
noradrenerjik reseptörlerde artış ayrıca B adrenerjik reseptör yoğunluğunda değişiklik<br />
saptandığı açıklanmıştır (17).<br />
b) Serotonerjik Sistem:<br />
Monoamin hipotezi üç biyojenik aminden (serotonin, norepinefrin, dopamin) birisinin ya<br />
da diğerinin eksikliğinin ve dolayısıyla fonksiyonlarında ortaya çıkan azalmanın veya bu<br />
reseptörlerdeki sayı ve duyarlılıkta artışın depresyonun altında yatan biyolojik düzenek<br />
olduğunu ileri sürmektedir. Antidepresan etkinliği kanıtlanmış klomipramin gibi bazı trisiklik<br />
antidepresanlar ile daha yeni antidepresanların (sertralin, fluvoksamin, fluoksetin, trazodon)<br />
dopamin geri alımını etkilemeksizin serotonin geri alımını güçlü bir şekilde bloke edişlerinin<br />
anlaşılması serotonin hipotezine büyük destek sağlamıştır (18).<br />
Serotonerjik hiperfonksiyon varsayımı ise 5-HT’nin kimyasal taşınmasında artış olduğunu<br />
ve bu artışın muhtemelen postsinaptik 5-HT alıcılarının aşırı duyarlılığı sonuncu ortaya<br />
çıktığını ileri sürmektedir. Bu zıt durumu açıklamak için çeşitli düşünceler ortaya konmuştur.<br />
Bunlardan biri serotonerjik sistemde saptanan hipofonksiyon veya hiperfonksiyonun<br />
hastalığın farklı aşamaları ile ya da farklı tipleri ile ilişkili olabileceğidir. Bir diğeri ise<br />
depresyonun serotonin mekanizmasının eksikliği ya da aşırılığı ile değil stabil olmaması ile<br />
ilişkili olabileceği savıdır (19).<br />
16
c) Depresyon Etiolojisinde Genetik Kanıtlar:<br />
Depresyonun etiolojisinde genetik çalışmalar çeşitli başlıklar altında toplanmıştır.<br />
Serotonin, adrenalin, dopamin, anjiotensin dönüştürücü enzim, monoamin oksidaz, GABA<br />
gen polimorfizmi gibi. Depresyonun genetik yönü oldukça karmaşıktır, genetik heterojenite<br />
ve multifaktöryel kalıtım göstermektedir. Genetik yaklaşımlara ek olarak, psikiyatrik<br />
araştırmalar duygulanım bozukluklarının ortaya çıkışında psikososyal faktörlerin etkisi<br />
üzerinde yoğunlaşmakta ve gen-çevre etkileşimli modeller üzerinde de durmaktadır (20).<br />
d) Depresyon Etiolojisinde Nöropeptidler:<br />
Nörotransmiterlerin içinde önemli yer tutan peptidler yapılarında yüzden az aminoasit<br />
bulunduran kısa zincirli proteinlerdir. Nöropeptidler büyük ölçüde nöromodülatör ve<br />
nörohormon olarak görev yapar. Bu işlevleri yanında lokal olarak nörotransmitter işlevleri de<br />
vardır (21). Şimdiye kadar tespit edilebilen nöroaktif peptidlein sayısı yüzden fazladır.<br />
Araştırmacılar MSS’de belki de üçyüzden fazla peptid olabileceğini varsaymaktadır. Beynin<br />
tümünde yer almakla birlikte en fazla limbik sistemde yer almaktadırlar.<br />
Somatostatin: İnsanda ve hayvanlarda analjezi sağlamasının yanında uyku paterni,<br />
lokomotor aktivite, bellek işlemleri üzerine de etkilidir. Depresyonlu hastalardaki değişmiş<br />
uyku, yeme alışkanlıkları ve psikomotor aktivite nedeniyle bu peptid ilgi konusu olmuştur<br />
(22).<br />
Kortikotropin Salgılatıcı Hormon (CRH): CRH’nin majör depresyondaki rolü ile ilgili<br />
yapılan çalışmalarda depresyonda CRH hipersekresyonu olduğu saptanmaktadır. CRH deney<br />
hayvanlarına verildiği zaman hiperkortizolizm ve majör depresyonla ilişkili anoreksi, azalmış<br />
libido gibi olaylara neden olduğu gösterilmiştir (23).<br />
Gonadal Düzenleyici Steroidler (GnRH): Primer olarak hipotalamusta bulunur. Primer<br />
etkisi seksüel davranış üzerinedir ancak SSS’nin gelişimine katkıda bulunduğu gibi<br />
uyarılabilirlik ve anksiyetenin genel kontrolüne de katkıda bulunduğu düşünülmektedir.<br />
Hipotalamik-pitiuter-gonadal akstaki düzensizliklerin peri ve post menapozdaki kadınların<br />
endojen depresyonu ve post-partum depresyon üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Bunu<br />
destekler şekilde bazı kadınlarda östrojenin antidepresan etkisi olduğu gözlenmiştir.<br />
Depresyon etiolojisinde ayrıca triptofan uygulanmasına azalmış prolaktin salınımı, FSH, LH<br />
ve erkeklerde testosteron düzeylerinde azalma bildirilmiştir (24).<br />
Vazopressin-Oksitosin: Vazopressinin dikkatte, bellekte ve öğrenmede rol oynadığı<br />
düşünülmektedir. Salınımı stresle, ağrıyla, egzersiz, morfin ve nikotin kullanımı ile ve<br />
17
arbitüratlarla artmakta; alkol alımı ile düşmektedir. Uygunsuz vazopressin salınımının açık<br />
olmayan nedenlerle psikiyatrik bazı hastalıklarda da spontan olarak ortaya çıkabildiği, santral<br />
vazopressin düzeyindeki yükselmelerin insanlarda agresif davranış öyküsü ile ilişkili olduğu<br />
ileri sürülmektedir.<br />
Tiroid Hormonları: Tiroid sisteminin düzenleyici hormonlarının ve peptidlerinin, santral<br />
sinir sistemindeki B-adrenerjik reseptörleri etkileyebilmesi nedeniyle geleneksel endokrin<br />
işlevlerine ek olarak duygudurum düzenlenmesinde de rol oynadığı düşünülmüştür. Bu<br />
düzenleyici sistemde yer alan T3, T4, TSH ve TRH’den, TRH’ nin santral sinir sistemine<br />
geniş olarak yayıldığı ve genellikle postsinaptik hücrelerde inhibitör etki göstediği<br />
bildirilmiştir. Bu peptidlerin duygudurum ve davranışların düzenlenmesine katkıda bulunduğu<br />
düşünülmektedir. Örneğin hipotiroidi depresyon, kognitif bozulma, konfüzyon ve psikotik<br />
semptomlarla; hipertroidizm ise anksiyete, huzursuzluk ve irritabilite ile karakterizedir.<br />
Depresyondaki hastaların üçte birinde TRH’ye karşı TSH yanıtının bozulduğu açıklanmıştır<br />
(25).<br />
P Maddesi: Asetilkolin ve serotonin ile birlikte bulunmaktadır. Hem ağrı iletiminde hem<br />
de hareket bozukluklarında ve özellikle de Huntington Kore’ sinde sorumluluğu olabilecek bir<br />
peptid olarak görülmektedir. P maddesi ve üzerine etki ettiği nörokinin-1 reseptörlerinin<br />
(NK1) ağrının algılanmasında etkili olduğu ve NK1 reseptör antagonistlerinin potansiyel<br />
analjezik olduğu bilinmektedir. Ancak buna ek olarak P maddesi ve agonistlerinin anksiyete<br />
ile ilişkili olabileceği ve sıçanlarda yapılan bir çalışma sonucu NK1 blokajının anksiyolitik<br />
etkilerinin olabileceği söylenmektedir (26).<br />
Endojen Opioidler: Nöropeptidler içinde en kapsamlı incelenmiş olanı opioidlerdir.<br />
Endojen opioidler peptid nörotransmitterlerin en büyük gruplarından biridir. Enkefalin ve<br />
endorfinlerden oluşur. Endorfinler strese yanıt olarak salınmaktadır. Depresif hastalarda B<br />
endorfin düzeylerinin yüksek bulunduğu ve bunun depresyona özgü olabileceği gibi,<br />
depresyonla ilişkisiz bir şekilde stres düzeylerinin yüksek olmasına da bağlı olabileceği<br />
söylenmektedir (27).<br />
Kolesistokinin: Kolesistokinin GABA ve dopaminle birlikte bulunabilir. Şizofrenide yeme<br />
ve hareket bozukluklarının, depresyonda ise iştah bozukluğunun patofizyolojisinde rolü<br />
olabileceği düşünülmektedir. Dopamin ile birlikte bulunması dopaminin sorumlu olduğu bazı<br />
psikiyatrik hastalıkların etiolojisinde yer alabileceğini düşündürmüştür.<br />
Melatonin: Sonbahar ve kış mevsimlerinde tekrarlayan depresyonlarla giden mevsimsel<br />
duygudurum bozukluğu parlak ışıkla tedavi edilebilmekteydi. Depresyonda melatoninin rolü<br />
18
ve salgılanma düzeyleriyle ilgili yapılan çalışmalarda melatonin düzeyinin düşüklüğü<br />
saptanabilmektedir (28).<br />
e) Glumaterjik Sistem, N-Metil-D-Aspartik Asit Reseptörleri ve Depresyon:<br />
Plazmada glutamat ve eksitatör amino asit düzeyleri ile ilgili çalışmaların sonuçlarının<br />
çelişkili olduğu açıklanmıştır. Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde, antidepresan<br />
ve mizaç düzenleyici ilaçların etki düzeneklerinde ana nörotransmitter sistemi olan<br />
glutamaterjik sistemin ve NMDA reseptörlerinin yeri olduğuna dair bilgilerimiz giderek<br />
artmaktadır. Ancak henüz güvenilir ve etkisini doğrudan glutamaterjik sistem veya NMDA<br />
antagonizması ile gösteren bir antidepresan ilaç bulunmamaktadır (29).<br />
f) Depresyondaki Nöroendokrinolojik Faktörler:<br />
Nöroendokrin sistemler beyin nörotransmitterleri tarafından kontrol edildiği için, bu<br />
sistemlerdeki anormallikler psikiyatrik hastalıkların altında yatan nörotransmitter<br />
değişikliklerini anlamada yardımcı olabilir. Hormonal psikiyatri üç açıdan önemlidir:<br />
Birincisi bazı peptid hormonlar klasik nörotransmitterler gibi işlev görürler. İkincisi<br />
nöroendokrin eksenlerin hormonları kan yoluyla beyine taşınarak geribildirim oluşturur ve<br />
nöronal fonksiyonu etkileyebilir. Üçüncü olarak da bazı psikiyatrik hastalıklar klasik<br />
nöroendokrin eksenlerin hipoaktivitesi veya hiperaktivitesi ile seyretmektedir. Depresyonda<br />
birçok nöroendokrin sistemde değişiklikler olduğu bilinmektedir. Bu değişikliklerin<br />
araştırılması bir yandan depresyonun patofizyolojisini daha iyi anlamamıza yararken, bir<br />
yandan da bazı belirleyicilerin bulunmasına ve depresyonun tedavi seçeneklerinin<br />
zenginleşmesine yol açmaktadır (30) .<br />
g) Depresyon, Nöroplastisite, Nörogenesis ve Nörotrofik Faktörler:<br />
Depresyon hastalarında yapılan postmortem çalışmalarda en sık olarak orbitofrontal<br />
kortekste nöronların hacminde küçülme, orbito ve prefrontal kortekste glial hücrelerin<br />
sayısında azalma bildirilmiştir. Nöronun yaşaması için uyaran alması ve işlev görmesi şarttır.<br />
Bu işlevlerini yerine getirirken kendisinin salgıladığı bir nörotrofik faktör olan BDNF bir<br />
yandan hücrenin uyarana uyumunu sağlayan yapısal sinaptik değişikliklere yol açarken, diğer<br />
taraftan programlı hücre ölümü olan apopitoza engel olmaktadır. Bugünkü bilgilerimiz<br />
depresyonda bozulan nöronal morfolojinin düzelmesi ve işlevin yeniden kazanılması için<br />
19
BDNF ekspresyonu şart olduğu fikrini vermektedir. Bu fikrin en önemli doğrulayıcısı etkili<br />
olan tüm antidepresanların BDNF ekspresyonunu artırmasıdır (30).<br />
h) Depresyonda Hücre İçi Bozukluklar:<br />
Hücre içi sinyal iletimindeki işlevsel bozukluklar başta depresyon olmak üzere<br />
duygudurum bozukluklarının etiolojisinde önemli bir rol oynarlar. Klinik öncesi ve klinik<br />
çalışmalar depresif hastalarda strese yanıt olarak moleküler ve yapısal düzeylerde<br />
değişiklikler olduğunu göstermiştir (31). Stres sinir büyüme faktörü (BDNF) düzeylerini<br />
azaltarak strese yatkın hipokampal nöronların atrofisine ve fonksiyonlarının azalmasına sebep<br />
olur. Antidepresan tedavi ise bunu tersine çevirir. CAMP ve BDNF sistemleri<br />
antidepresanların etki mekanizması ve yeni terapötik ajanların gelişmesi için bir model<br />
oluşturur (32).<br />
ı) Depresyonda Nöroanatomik Bağlantılar:<br />
Depresif bozukluklardaki belirtiler, bulgular ve öznel deneyimlerin bazı nörobiyolojik<br />
süreçlerdeki işlev bozukluklarına benzerlik gösterdiği örneğin ağır deprese hastalardaki bellek<br />
bozuklukları, sorun çözmedeki güçlükler, dikkat ve konsantrasyon bozuklukları, olumsuz<br />
düşünceler, sanrılar ve varsanılar gibi bulguların bazı özgül kortikal alanların işlevlerinin<br />
bozulmasında da meydana geldiği; yine depresif hastalarda da izlenen psikomotor yavaşlama<br />
ya da psikomotor ajitasyonun, prefrontal korteks, talamus, striatum ve bazal ganglion<br />
lezyonlarında da gözlendiği; ayrıca uyku bozuklukları, dinlenmemiş uyanma, gün içi<br />
duygudurum değişiklikleri, iştah ve cinsel işlev bozuklukları gibi semptomların hipotalamus,<br />
nükleus akumbens ve talamusu da içeren zedelenmelerde ortaya çıktığı, dolayısıyla bu ortak<br />
belirti ve bulguların, görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeyle birlikte,<br />
araştırmacıların ilgisini duygudurum bozuklukları etyopatogenezinde beynin özgül<br />
bölgelerinin rolü üzerine çektiği bilinmektedir (33).<br />
Ancak özellikle yüksek beyin işlevlerinin yalnızca belirli anatomik yerleşim yerleri ile<br />
ilişkili olmayıp aynı zamanda bu bölgeleri birleştiren asosiyasyon alanları ile de ilişkili<br />
olduğu düşünülmektedir. İnsan beyninde motor ve duysal korteks dışında kalan ve bunlar<br />
arasındaki ilişkiyi sağlayan alanlara asosiyasyon alanları ya da korteksi denir. Bu alanların<br />
özelliği birden çok uyarana karşı duyarlı yani heteromodal olmalarıdır. Zedelenmelerinde<br />
farklı klinik görünümlerde belirti ve bulgular ortaya çıkar. Assosiyasyon alanlarını 3 bölümde<br />
incelemek mümkündür.<br />
20
1. Prefrontal korteks: Arka-yan frontal lobu ve orbitofrontal korteksi içine alır. Temel<br />
olarak karmaşık motor işlevler ve bilişsel davranışı yöneten bir bölgedir. Zedelenmelerinde<br />
ortaya çıkan gecikmiş yanıt dikkat, yakın bellek, tasarlama ve motor işlevin yerine<br />
getirilmesini de etkiler. Ayrıca ilgisizlik, uykuya eğilim ya da artmış motor aktivite, cinsel<br />
denetimsizlik, uygunsuz davranışlar ortaya çıkar.<br />
2. Prefrontal-oksipital-temporal korteks: Arka temporal, arka alt parietal lobu içine alır.<br />
Duysal işlevler ve dil entegrasyonu ile ilişkilidir. Baskın yarıküre zedelenmelerinde;<br />
cisimlerin tanınmasında bozukluk, iki nokta ayırımında bozulma, renk adlandırmada bozulma,<br />
okuma, yazma, hesaplama bozuklukları; baskın olmayan yarıküre zedelenmelerinde ise eksik<br />
algılama, şekil kopyalamada yetersizlik, beden ve uzay algı bozuklukları ortaya çıkar.<br />
3. Limbik korteks: Hipokampal girus, forniks, mamiller cisim, mamillo-talamik yol,<br />
amigdala ve singulat girustan oluşur. Limbik yapılar temporal lobun orta ve alt kısmını içerir.<br />
Bellek, emosyonel ve motivasyonel davranışla ilişkilidir. Emosyonel beyin ya da afektif beyin<br />
olarak da bilinir. Tüm bu assosiyasyon alanları arasında intrakortikal bağlantılar da söz<br />
konusudur (34).<br />
Depresyonda, parkinson ve inme gibi bazı bedensel hastalıklarda gözlenen belirtilerin<br />
benzerlikleri de üzerine çalışılan konulardandır. Sol hemisferde iskemik atak geçiren inme<br />
sonrası hastalarda yapılan çalışmalarda depresyon oranının % 30 – 60 arasında değiştiği ve<br />
özellikle lezyonun frontal bölgeye yakınlığı üzerinde durulduğu bildirilmiştir (35).<br />
Depresyonlu hastalardaki SPECT çalışmalarında solda prefrontal korteks aktivitesinde<br />
azalma ile ilgili bulgular saptanmıştır (36).<br />
II. f. OLAYA İLİŞKİN ENDOJEN POTANSİYELLER (O.İ.E.P)<br />
II. f. 1. Genel Bilgiler: Seçici Dikkat ve Olaya İlişkin Potansiyeller (ERP)<br />
Seçici Dikkat:<br />
Seçici dikkat, çevreye katılım halini topluca kapsayan süreçlerden biridir. William James<br />
bu sürecin niteliğini bir asırdan uzun bir süre önce tarif etmiştir. Dikkat, aklın net ve açık bir<br />
şekilde aldığı birarada bulunmaları imkansız gibi görünen nesne veya düşünceler<br />
bütünlüğüdür. Odaklanma bilincin konsantrasyonudur ve dikkatin niteliklerinden biridir.<br />
Sonuç olarak seçici dikkat, basitçe bazı uyaranlara diğerlerinden hızlı ve etkin bir şekilde<br />
cevap vermeyi sağlayan süreçler olarak tanımlanabilir. Harter ve Aiene 1984 yılında<br />
‘organizmanın çevresel bilgilerle ilgili ve uyum açısından seçici algılamayı sağlayan<br />
21
kabiliyetidir’ şeklinde dikkatin tanımını yapmışlardır. Seçici dikkatin tamamen uygun bir<br />
modeli henüz formüle edilememiştir. Seçici dikkat ilgili uyaranların işlenmesini artıran<br />
kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülebilir veya merkezi ayırıcının sınırlı kapasitesini bilginin<br />
ilgisiz ve uyumsuz kaynaklarıyla aşırı yüklenmeden koruyan bir mekanizma olarak<br />
görülebilir. Bu alandaki teorilerin ve davranışsal araştırmaların başlangıcı 1958 yılında<br />
Broadbent ile başlamıştır. Devam eden araştırmaların amacı gerekli ve gereksiz bilgileri<br />
seçmeye yarayan süreçleri tarif etmek, nereden nasıl ve ne zaman ayırt edici yöntemlerin<br />
ortaya çıkacağına karar vermek ve gereksiz bilginin akıbetini belirlemek veya hangi mesafede<br />
işleme gireceğine karar vermektir. Seçici dikkatin başlıca modelleri Geç’e karşı Erken seçim<br />
teorilerine dayanmaktadır. Erken seçim teorileri uyarıların dikkate alınıp alınmamaya dair<br />
seçim sürecinin erken safhada başladığını ve fiziksel çevredeki dikkate alınan ve alınmayan<br />
uyarılar arasında farklara dayandığını ortaya koymaktadır. Geç seçim teorileri, uyarılarla<br />
oluşan dikkat seçiminden önce gelen bilgilerin etraflıca analiz edildiğini varsayar ve seçimin<br />
kısa süreli bellekteki uygun uyaranların sunumuna dayanır. Her iki teori çeşitli deneysel<br />
kanıtlarla desteklenebilir. Davranışsal verilerden oluşan anlaşmazlığın çoğunun, aynı<br />
süreçlerden geçtiği varsayılan seçici dikkat deneylerinde kullanılan iki farklı dinleme<br />
metininden meydana geldiği gerçeğine dayanır. İlk olarak denekler karanlık bir ortama<br />
alınarak ilgili kanala bilgi verilirken (örn, işiten kulak) diğer kanala anlamsız sesler verilir.<br />
İlgisiz kanala gelen araya giren karıştırıcıların derecesi gereksiz uyaranların metodunun ve<br />
onların şaşırtıcılık değerinin ölçümüne bağlıdır. İkinci tipte seçilen deneklerin ise belirgin bir<br />
kanala katılmaları gerekir ve önceden kararlaştırılmış uyarı sınıfına cevap vermelidirler.<br />
Reaksiyon zamanı ölçümü mevcut yarışmalı şaşırtıcılar arasından doğru hedefleri seçmek için<br />
çeşitli metodların varlığında düşünülmüştür (37).<br />
Broadbents’in (1958) erken seçicilik teorisine göre bilişsel algılama olmadan önce çok<br />
erken aşamada takip edilecek ya da eleneceklerin fiziksel özellikleri arasındaki farklılığa<br />
dayanan ilgisiz girdilerin bir filtrasyon sistemi ile seleksiyonu yapılır, bu modeldeki problem<br />
kanallar arasında geçişe izin verirken, bir kanaldan daha fazlasına aynı anda işlem<br />
yapılamamasıdır. Treisman bu teoriye göre seçilmemiş verilerin önemsiz derecede<br />
zayıfladığını, Broadbents ise bağlantısız uyaranların bilgi işlem sisteminden tamamen elimine<br />
edildiğini öne sürmektedirler. Geç seçicilik teorisine göre tüm gelen veriler paralel olarak<br />
işlenir ve takip edilecek uyaranın elemesi olmadan önce tamamen analiz olur. Seçicilik kısa<br />
dönem hafızadaki bir uyarının fiziksel karakteristiğinin temsili ile gelen bilginin<br />
kıyaslanmasına dayanır. Ancak geç seçicilik modelleri anlam değişikliğinin saptanmasının<br />
neden fiziksel değişikliği saptamaktan daha zor olduğunu açıklayamamaktadır. Johnston ve<br />
22
Dark (1982), geç ve erken seçicilik teorisine uymayan kanıtlar elde etmişlerdir. Davranışsal<br />
araştırmalarda saptanan farklı bulguların açıklanması için birtakım ara modeller<br />
geliştirilmiştir. Örneğin Broadbent (1971), orijinal ‘HEP’ ya da ‘HİÇ’ teorisini geliştirmiştir.<br />
Bu iki farklı işlemle olmaktadır: 1) Uyarı seti: Erken aşamada ilgili uyarıları ilgisiz<br />
uyarılardan ayırt eden filtreleme sistemidir. (basit fiziksel özelliğine dayanan, örneğin renk).<br />
2) Cevap veren set: İlgili ve ilgisiz uyarılar arasındaki fark çok az ayırt edilebilmektedir.<br />
Örneğin eş zamanlı ve ilgili uyarılar ortak bir cevap seti ile ayırt edilebilmektedir. Daha sonra<br />
bu teoriler pasif dikkat fazı olarak (1) ve daha sonra aktif dikkat fazı olarak nitelendirilen (2)<br />
‘Piqeonholing’ ismi ile karmaşık uyarı konfigürasyonunun kategorize edildiği 3 fazlı erken<br />
filtreleme modeli ile yer değiştirmiştir ve yayılmıştır. Tek bir kanalın erken seçiciliği, sisteme<br />
aşırı yüklemeyi engellemek için gerekli olan bir filtreye sahiptir. Ancak ne erken ne de geç<br />
seçicilik teorileri bazı durumlarda bağlantısız bilginin reddedilmesini yeterince<br />
açıklayamamaktadır. Kahnemon 1973 yılında seçici dikkati ayıran modelini önermiştir. Sınırlı<br />
kapasitesi bulunan bu havuzda dikkat işleme kaynaklarının görevlerinin esnek olarak<br />
dağıtıldığını söyleyerek bu modele ‘Seçici dikkat ayırım modeli’ denilmiştir. Yedek kapasite<br />
kaynaklarının, bağlantısız uyarıları işlemek için ayrıldığını ve anlık değişebilen görevlerle<br />
talep edilen karmaşık ve bağlantısız uyarılar için var olduğunu söylemiştir. Kaynakların,<br />
görev talebine göre bir dizi görev aşamalı olarak daha az performans harcanarak seçilmesine<br />
olanak tanımaktadır. Eğer birleştirilmiş işlem talepleri mevcut sınırlı kapasiteyi geçerse,<br />
görevlerin birinde ve diğerlerindeki performansta bozulma görülmektedir. Bilişsel işlemde<br />
bazı işlemlemelerdeki değişikliklerin değerlendirilmesi otomatik olmak zorundadır ve böylece<br />
işlemler paralel gidebilir. Kontrollü, bilinçli ve çaba gerektiren diğer işlemlemeler sınırlı<br />
kaynaklardan değerlendirilmektedir. Bu farklılıklar dikkat kaynaklarının nasıl seçici<br />
algılandığını veya bağlantısız bilginin kaderini yeterince açıklayamamaktadır. Erken ve geç<br />
seçicilik modelleri arasında da bilgi işlem otomatikliğinin ölçüsü tartışmalıdır. Geç model<br />
daha fazla otomatikliği kabul eder. Geçici dikkat sürecinde otomatisite tartışmanın<br />
merkezindedir. Neisser ve Hochberg geçici dikkati kodlama, şema teorisi ve hazırlayıcı<br />
etkilerle açıkladılar. Bu kolaylaştırıcı fikir üretimlerinde, bazı bilgiler işlenmek için<br />
hazırlanırken, bağlantısız uyaranlar ne filtrelenip inhibe olmakta ne de zayıflatılmaktadır.<br />
Basitçe daha fazla analiz edilmemekte çünkü şema ile eşleşmede başarısız olmaktadırlar.<br />
Pasif çürümeye karşı olarak, engellerin aktif inhibisyonu başarılı seçici dikkatin bir<br />
mekanizması olabilir. Başlangıçtaki hedefler ve engeller, hangi nokta hedeflerin daha ileri<br />
işleneceği ve hangi engellerin aktif olarak inhibe edileceği ile kategori seviyelerinin temsiline<br />
kadar paralel bir şekilde işlenir. Cowan 1988 yılında seçici dikkat için oluşma modelini ileri<br />
23
sürmüştür. Hafızada oluşan bağlantısız uyarıların fiziksel temsili yoluyla, bunu takip eden<br />
tekrar edilen temsiller böyle bir uyarının oluşmasını sağlamaktadır. Bağlantısız kanalda<br />
fiziksel bir değişiklik oluştuğu zaman temsil ile olan yanlış eşleşme o uyarının veya kanalın<br />
yönlenmesine neden olur. Bu yanlış eşleşme ‘yanlış eşleşme negatifliğinin’ psikofizyolojik<br />
kanıtı ile desteklenmiştir. Mismatch Negativite (Yanlış Eşleşme Negatifliği, MMN) modeli<br />
algısal analizin otomatik olarak oluştuğunu varsaymakta ve bu ilgili uyarıya yoğunlaşmış<br />
dikkatin (merkezi yönetim işlemcisi) ile aktivasyonunu kontrol emektedir. Ancak bu işlemi<br />
merkezi yöneticinin nasıl yaptığı açıklanamamıştır. Seçici dikkat, geleneksel bilişsel teorilerin<br />
yanında başka değişik modellerle de açıklanmıştır. Bu teoriler paralel ve dağıtılmış işlemlere<br />
odaklanır, oldukça hızlı olan fakat daha uzun süren ve seri bileşenleri olan işlemleri henüz<br />
açıklayamamıştır. Broadbent (1985) bağlayıcı modellerin bilişsel psikolojiye uygun<br />
olmadığını öne sürmüştür. Uyarıların çoklu niteliklerinin işlenmesi, paralel veya seri bir<br />
şekilde işlenip işlenmeyeceği tartışması yıllardır sürmektedir, ancak hala çözülememiştir. Her<br />
iki teoriyi de destekleyen ya da çürüten deneysel kanıtlar yoktur. Eldeki veriler beyindeki bu<br />
işlemin paralel seyrettiğini; bazı niteliklerinin bağımsız olarak işlenmesi; bazılarının aynı<br />
anda; bazılarının da diğerlerinden önce çıkarılması ile olduğunu göstermektedir. 1977 yılında<br />
Shiffirin, alışılmamış tarzdaki uyarıların işlenmesinin başlangıçta seri olduğunu ve paralel<br />
işlemin sadece pratikte ilerlediğini öne sürmüştür. Treisman ve Galade, “Nitelik Bütünleme<br />
Teorisi”ni geliştirmişlerdir. Bu teori ileri aşamada olan karmaşık çok boyutlu uyarının<br />
işlenmesini açıklamaktadır. Öyle ki, ilk aşamada uyarı niteliklerinin basit analizi hızlı, paralel<br />
ve otomatik; ikinci aşamada nesnelerle yavaş ve seri bir şekilde olan ve odaksal dikkat<br />
gerektiren özelliklerin birleşmesini içermektedir. Aksine işitsel dikkat çalışmaları, dikotik<br />
dinleme çalışmaları ile yoğunlaşmıştır. Bu çalışmalar filtreleme modelleri ile yorumlanmaya<br />
çalışılmıştır. Bu çalışmalar ile seçici dikkatin yapısı konusunda bazı bilgiler sağlanırken,<br />
erken ve geç seçicilik hakkında tartışmalar otomatikliğin ölçüsü ve bağlantısız uyarıların<br />
işlemlenmesinin ölçüsü çözülememiştir. Teoriler sadece bu tür çalışmaların yürütülebilmesi<br />
esnasında elde edilen davranışsal verilere dayanarak geliştirilip test edilebilmiştir. Bağlantısız<br />
uyaranlar için cevaplar açıkça tutulurken, davranışsal veri otomatikliğinin ölçüsünü veya takip<br />
edilmeyen bilgilerin ne ölçüde işlendiğini açığa çıkarılamamaktadır. EEG kayıt tekniğindeki<br />
yenilikleri seçici dikkat işlemlerinin yapısının tekrar değerlendirilmesine olanak sağlamıştır.<br />
Örneğin dikotik ses uyarısı verilen deneklerde EEG kaydı ile saptama yapılmıştır. ERP<br />
yorumlanmasına dayanan bu gibi teknikler tartışılmıştır. 15 yıldan fazla bir süredir devam<br />
eden çalışmalardan birçok veri elde edilmiştir. Hansen 1975 yılında Erken seçicilik<br />
tartışmaları üzerine ERP verilerini yorumlamıştır. Erken seçicilik modelleri, genellikle<br />
24
analizin erken ve geç aşamaları arasında seri bağlantıyı ima etmiştir. Ancak Hansen ve<br />
Hillyard, analiz niteliğinin paralel ve holistik modelleri altında mümkün olduğunu yeterli<br />
kanıt olur olmaz analizin sona erdiğini vurgulamışlardır. Bu yorum rastlantısal ve hiyerarşik<br />
bilgi işlemini ifade ediyor. Hillyard ‘Bir uyarı boyutunun seviyesi diğer boyutların<br />
işlenmesinin ölçüsünü ve derinliğini etkiler’ demiştir. Bilgi işleminin karmaşık modelleri,<br />
kolaylıkla ayırt edilebilen uyarı niteliklerinin başlangıçta dikkatin dağıtılması için seçildiğini,<br />
bunu takiben daha karmaşık ve daha az ayırt edilebilir niteliklerinin geldiğini öne<br />
sürmektedir. Bu süreç, bağlantılı sürekli uyarının her niteliğini paylaşmayan bütün uyarıların<br />
kademeli olarak filtre edilmesine daha ilerideki herhangi bir işlemin uymayışına kadar devam<br />
eder. Böylece ilgili niteliğe sahip olma temeline dayanan seçilmiş uyarılar, diğer ilgili<br />
niteliklerin varlığında daha ilerdeki işleme girecektir. Bu model ERP verileri ile<br />
desteklenmektedir. Hansen ve Hillyard’ın 1983’de ki seçici dikkat çalışmaları çok geniş<br />
şekilde araştırılan ilgi odağı olan çalışmalardır. Çeşitli deneysel çalışmalar da ‘hiyerarşik bilgi<br />
işlem modeli’ ile aynı sonuçları vermiştir. Çalışma; kompleks, çok boyutlu işitsel seçici<br />
dikkat çalışmasıdır. Bu çalışmada anlık uyaran, yer, yükseklik, süreklilik boyutları ile değişir.<br />
1983 yılında makalelerinde Hansen ve Hillyard yer ve yüksekliğin (şiddet) fiziksel boyutunu,<br />
bir ayrımın diğerinden daha zor olacak şekilde değiştirmişlerdir. Örneğin kolay yer zor<br />
yükseklik durumunda, ses uyaranı sol veya sağ kulağa rasgele dağıtılmıştır, uyarı ayrı ayrı<br />
verilmiştir her kulak için ses uyarısının yüksekliği çok az değişmiştir ve bu yüksekliği ayırt<br />
etmek zordur. Zor lokalizasyon / kolay yükseklik durumunda ses uyaranı öyle bir şekilde<br />
dağıtılmıştır ki, ses uyarılarının kafanın arka tarafına doğru bazı noktalarda olduğu kişisel<br />
olarak algılanmıştır. Sağ ya da sol ayrımı yapmak oldukça zordur fakat bu uyaranlar<br />
yükseklik olarak oldukça farklıdır. Her iki durumda da ERP paterninde kolay bağlantısız<br />
boyutunun reddedilmesi erken olduğunu göstermiştir. Örneğin lokalizasyon temelinde<br />
uyarıların yarısının reddedilmesi gibi ve zor boyut içindeki bu seçme/reddetme, kolay boyutu<br />
önce işlemesi rastlantısaldır. Hangisi kolaysa önce o işleniyor daha sonra seçilmiş uyarının<br />
ileriki işlemi yapılır. Uyaranların yarısı, ilgili lokalizasyondan gelerek seçildikten sonra, diğer<br />
yarısı atılmadan ileriki işleme sokulur (37).<br />
Anatomik, Nörofizyolojik ve Fonksiyonel Şemaya Dayanan Temeller<br />
Beyin organizasyonunun anatomik kapsamı, uyarı süresinde hem paralel hem de karmaşık<br />
mekanizmalardan destek alır, fakat tek bir anatomik model seçici dikkatin anatomisini<br />
tamamen -sinir sisteminin ilgili uyarıyı nasıl seçtiğini ve ilgisiz uyarıyı nasıl bastırdığı<br />
konusunda olduğu gibi- açıklayamamıştır. Bir teoriye göre seçicilik periferde olur (Örneğin;<br />
25
işitsel seçici dikkatin kokleada olması gibi). Bu teoriye göre spontan dikkat, retiküler<br />
formasyon tarafından kontrol edilen algısal bilgi geçişinin sonucu olarak meydana gelir.<br />
İstemli dikkat korteksten gelen ağların modifikasyonu ile olur. Kortikoretiküler algı yolunun<br />
bağlantısız bilgiyi inhibe ettiği düşünülmektedir. Bu bilgi hayvan deneylerinden<br />
geliştirilmiştir. Ancak insan araştırmaları ile daha kanıtlanmamıştır. Talamik seviyedeki<br />
seçiciliğin kanıtı da hayvan deneylerinden gelmektedir. Bu bilgi talamik retiküler çekirdeğin<br />
algısal bilgi iletişimini düzenlediğini bağlantısız bilgi taşıyan talamikokortikal liflerin<br />
inhibisyonunda kapı olarak görev yaptığını ileri sürmektedir (37).<br />
Seçici dikkatin en çok tutulduğu anatomik model ‘Kortikal Model’ dir. Bu model ERP<br />
çalışmalarından elde edilen psikofizyolojik veriler, MEG (Magneto ensefalografi) ve bölgesel<br />
serebral kan akım çalışmalarına dayanır. Picton 1987 yılında işitsel korteksi, olası seçicilik<br />
bölgesi olarak saptamıştır. Woods 1989 yılında işitsel sistemde bilgi işleminin karmaşık<br />
organizasyonuna ışık tutarak beyin boyunca bağlantıların dikkatin alanını daralttığını<br />
vurgulamışlardır. Daha aşağıdaki merkezler basit nitelikteki algıların saptanmasından sorumlu<br />
iken karmaşık işlemler beynin kortikal bölgesinde oluşan kompleks uyarıların tamamen<br />
algılanmasını, entegrasyonunu ve yorumlanmasını sağlar. Woods 1989 yılında farklı algı<br />
tarzlarında farklı seçici dikkat mekanizmalarının olabileceğini ileri sürmüştür ve uyarının<br />
farklı niteliklerine karşı dikkatle sağlanan ERP komponentlerinin farklı kortikal alanlarda<br />
farklılıklar gösterdiğini saptamıştır. Niteliklerin tek tek analizi tamamlanmadan önce<br />
niteliklerin bütünleştiği bulunmasına rağmen farklı kortikal alanlarda bu işlemlerin oluştuğu<br />
gözlenmiştir. Kortikal modelin özü, tüm işlevsel girdilerin hızlı ve kalıcı nitelik saptama<br />
sistemi ile fiziksel karakteristiklerinin istemsiz işleme uğraması ve oluşan uyarının tüm<br />
fiziksel niteliklerinin yer, yükseklik, yoğunluk ve süre gibi pasif nöral yollarla iletilmesidir.<br />
Pasif nöral temsiller istemsiz dikkatten sorumlu olabilir böylece bağlantısız uyarının girişi<br />
açıklanabilir (yanlış eşleşme negatifliğinde olduğu gibi). Dikkatin istemli ve çabasal<br />
odaklanması, dikkat ile ilgili yolların ilgili uyarı ve karakteristik özelliklerinin istemli, sürekli<br />
temsilinin daha kalıcı oluşmasına neden olur. Diğer tüm girdiler bu temsile karşı aktif olarak<br />
karşılaştırılır ve bu eşleşme işleminin süresi girdi dikkat yolu arasındaki benzerlik derecesini<br />
yansıtır. Dikkat yolunu güncelleştirmek ve sürdürmek için yalnızca tam eşleşmesi olan<br />
uyarılar ileriki işlemler için seçilir. Bu kavramlar çeşitli ERP komponentleri ile açıklanabilir<br />
(37).<br />
Prefrontal korteks, dikkat fonksiyonlarını içeren alan olarak bilinir. Prefrontal bölgede olan<br />
hasar dikkat seçiciliğinde ilgisiz bağlantıların oluşmasıyla, dikkat ile ilgili problemleri ortaya<br />
çıkarır. Frontal lob lezyonu olan hastalar sıklıkla ilgisiz bilgiyi baskılayamamakta ve dikkatin<br />
26
yönlendirilmesini gerçekleştirememekle birlikte, yine de bu konuda çabalamaktadırlar. Fakat<br />
dikkatini odaklamada ve devam etmede zorluk çekerler. İşitsel dikkat sırasında frontal lob<br />
bölgesinde artmış kan akımı, frontal lobun dikkat yolunu kontrol ettiğini ve sürdürdüğünü<br />
kanıtlayan bir veri olarak kabul edilir. Dorsolateral prefrontal korteks lezyonu olan hastalarda<br />
distraktibilite artışı ve seçici dikkat disfonksiyonu iki ERP çalışması ile saptanmıştır.<br />
Beyindeki ağların veya pek çok bağlantının sonucu olarak seçici dikkat oluşması muhtemeldir<br />
ancak herhangi bir alana lokalize olduğu düşünülmemektedir. Norman ve Shollice frontal lob<br />
hastalıklarını gözlemleyerek aktif dikkatin kontrolü ile ilgili bir model geliştirmişlerdir. Bu<br />
model pek çok aksiyonun şema tarafından kontrol edildiğini ileri sürer. Bu şema uygun tetiği<br />
çeken aksiyon toplamının otomatik olarak aktive edilmesidir. Karşıtlık sistemi superiyor<br />
dikkat sistemi (SAS) tarafından kurulan, önceliklere göre yönetilen yarı otomatik bir<br />
sistemdir. SAS bilinçli dikkat kontrolünün sınırlı kapasite sistemidir. SAS planlama ve karar<br />
verme gerektiren görevlerde; alışılmamış veya zayıf olarak öğrenilen davranış sırasının<br />
kapsandığı yerlerde teknik olarak zor veya tehlikeli durumlarda veya güçlü alışılmış tepki<br />
veya inhibisyon gerektiren durumların olduğu yerlerde kullanılan sistemdir. Gelen kaynaklar<br />
fazla yüklendiği zaman hatalar oluşur. SAS başka bir görevle meşgul iken çeşitli diğer<br />
otomatik şema tetiklenebilir (37).<br />
Son zamanlarda Houghton ve Tipper seçici dikkat nöral ağ modelini geliştirerek cevap<br />
aktivasyonunu vurgulayan bilişsel, fonksiyonel ve nörofizyolojik seviyeleri formüle<br />
etmişlerdir. Ancak buna ek olarak bilginin farklı tarafa yönlendirilmesinin aktif inhibisyonunu<br />
da vurgulamıllardır. Norman ve Shallice’in teorilerini ve gözlemlerini Luria ve Treisman gibi<br />
diğerlerinin izlediği çalışmalarıda dikkatin, organizmanın kendi amacına yönelik davranış<br />
organizasyonunun küresel kapsamı içinde oluştuğu söylenmektedir. Şema temelli beklentiler,<br />
her nesneye seri olarak dikkatli odaklanmaya gerek duymadan çevreyi algılayıp<br />
anlamlandırmayı kolaylaştırıyor ve böylece oldukça etkili, paralel, algısal analiz benzer<br />
durumlarda da yer alıyor. Ayrıca hedef nesneye yönelik davranışı başarmak için diğer<br />
nesnelerin içsel temsiline de ihtiyaç vardır. Böylece dikkatin rolü uygun nesne ile uygun<br />
eylemin bağlantısına dayanır. Bu nesne pek çok rastgele bağlantıların meydana gelebileceği<br />
bir çevrededir. Bunların büyük bir çoğunluğu herhangi bir zamanda organizmanın hedef<br />
arayan davranışına yıkıcı olacaktır ve seçici dikkat hedef nesnelerin lehine yanaşmayı<br />
kolaylaştırır. Uyarı sürecine dayanan önemli dikkat modellerinin aksine Houghton ve Tipper<br />
‘ın modeli, şaşırtıcıların analizinden türemiş bilgilerin yarışmasını baskılamak için hareket<br />
eden tamamlayıcı bir inhibitör komponent öne sürer. Pekçok nörofizyolojik kanıt dikkatin<br />
27
yönü ve sürekliliğinde prefrontal lob alanlarının rolüne ve fonksiyonunda güçlü bir inhibitör<br />
bileşene işaret eder (37).<br />
Denek üzerinde oldukça fazla kanıtı gözden geçiren Fuster, 1980 yılında baskılama ve<br />
müdahale kontrolünde orbitomedial prefrontal korteksin esas rolünün inhibitör olarak<br />
düşünülebileceği ve davranışsal sıranın uygun iletimi için kişinin yönlendirmek ve sürdürmek<br />
zorunda olduğu seçici dikkatin bir kısmından sorumlu olabileceği sonucuna varmıştır. Sürekli<br />
hedeflerin analizini değiştirmekte kullanılan Naloksan’ın şaşırtıcıların baskılanmasını<br />
arttırarak seçiciliğini geliştirdiğini gösteren Armsten ve ark. ERP çalışmalarında bu maddeyi<br />
kullanmışlardır. Frontal kortekste zengin Naloksan bağlayıcı kısımlar mevcut olup, bu<br />
bölümde şaşırtıcı uyarının baskılanmasını kolaylaştırır. Houghton ve Tipper’s modeline göre<br />
seçici dikkat hedefe yönelik davranışın sürdürülmesini kolaylaştırır. Tepki sistemlerine algısal<br />
bilgi akışını kontrol eden kapı görevi görerek kolaylaştırma işlemi yapar. Frontal motor<br />
planlama ve yönetim sistemleri yoluyla posteriyor sistemlerden aktivasyon akışını açan<br />
prefrontal lobları kapsar. İçsel sevk edilen hedeflerden oluşan bilgi ve dışsal sevk edilen<br />
algısal nesne temsilleri, hedef özgünlüğüne eşlenen nesnelerin ön temeline yönelen feedback<br />
sinyalleri oluşturan eşleşme/yanlış eşleşme alanında buluşur. Hedef özgünlüğüyle eşleşmeyen<br />
nesneler, inhibitör feedback mekanizmaları ile baskılanır. Spesifik inhibitör mekanizmaların<br />
gücü, kendi kendini düzenleyen bir feedback döngüsü olarak, dikkate alınmayacak uyarıların<br />
kuvvetine devamlı bir şekilde adapte olmak için ileri sürülür. Anlam modelleri, daha önceki<br />
daha önceki teorilerle açıklanmayan deneysel olgu çeşitliliğini hesaplayabilir (37).<br />
Seçici Dikkatte ERP İndeksi<br />
Uyaran veya olaya reaksiyonda beyinde oluşan kafa üzerinden kaydedilen elektriksel<br />
değişikliklere ERP denir. Karışık disfonksiyonun saptanması, davranışın kavranması ve<br />
elektrofizyolojisinin eş zamanlı değerlendirilmesine izin veren hassas bir tekniktir. Çünkü<br />
deneğin devam ettiği ya da reaksiyon gösterdiği uyarının herhangi bir koşulunun yokluğunda<br />
gizli bilişsel proçesi ölçme yeteneğinden dolayıdır ve onların en son seviyesinde mükemmel<br />
seçici çözünürlüğü vardır (37).<br />
ERP teknikleri diğer davranışsal ve fizyolojik metodlardan (MR ve PET) bilgi alınamadığı<br />
durumlarda bilgi sağlayabilir. ERP etkilerinin yorumlanmasının fonksiyonel önemi Rugg ve<br />
Colen tarafından tartışılmıştır. Kavramanın nöral temelini açıklayan bu araştırmasıyla, ERP<br />
28
araştırmalarının tam bütünleşmesini sağlamıştır. ERP oluşturan kaynak, lokalizasyon<br />
çalışmaları, lezyonlardan şikayeti olan hastalar ve klinik popülasyonda olan hastaların<br />
çalışmalarıyla pek çok deneysel ve farmakolojik manipülasyonlar ile değerlendirilmiştir.<br />
Böylece ERP’nin bilişsel koreksiyon tanımı önündeki ilerleme ve onların nöral kaynakları<br />
hızlandırılmış ve ERP teknikleri pek çok kognitif araştırma alanlarında önemli katkıda<br />
bulunmuştur. ERP’yi oluşturan prosedür Rugg ve Coles tarafından detaylı bir şekilde<br />
açıklanmıştır. Temelde bu prosedür, denekler bilişsel görevlerle meşgul edilirken EEG<br />
kaydının saptanması ile olur. EEG’nin bölümleri spesifik uyarılara eş zamanlı oluşur ve<br />
ortalaması alınır. Bunlar beynin bir olaya veya uyarıya reaksiyonunu temsil eder ve bunlar<br />
ERP’ye karşılık gelir. Uyarının yokluğunda devam eden EEG’yi oluşturan spontan<br />
potansiyellerden ayırt edilirler. Deneğin global durumunu yansıttığı düşünülür- örneğin uyku<br />
veya uyanıklık gibi- diğer taraftan ERP’ler deneysel manipülasyonlara açık spesifik ayrı<br />
çevresel olaylar tarafından uyarılır ve böylece zamana bağımlı deneysel manipülasyonlar<br />
oluşur. Bazı tipteki uyarıların tekrarlanan sunumuna verilen reaksiyonların ortalamasını<br />
alarak, devam den EEG’nin arka plan gürültüsü, artarak farklılaşan bu tip uyarıya sabit ERP<br />
reaksiyon gösterirken azalır. Tipik ERP bir dizi negatif ve pozitif sapmalardan oluşur.<br />
Örneğin, beyin sapındaki spesifik duysal çekirdekleri, talamus ve serebral korteksin lokalize<br />
bir alanı gibi büyük nöronal popülasyonların senkronize aktiviteleri yansıtan bir sistemdir.<br />
ERP komponentlerine neyin karşılık geldiği yalnızca ortaya çıkan ERP sapmalarının deneysel<br />
manipülasyon ve ölçümlerinin sonuçlarından çıkarılabilir. Böylece ERP komponentleri farklı<br />
kognitif süreç işlemini yansıtan serebral bir olaya karşılık gelir (37).<br />
Ekzojen komponentler, sinir sisteminin dışındaki faktörler olarak kabul edilir, fiziksel<br />
uyarının özelliklerindeki varyasyonlara ihtiyaç ya da ilişkin görevin sürecine bakmaksızın<br />
duyarlıdır. Ne var ki bilişsel manipülasyonlarla modifiye edilebilecekleri gösterilmiştir.<br />
Uyarının başlamasından kısa bir süre sonra başlarlar, uyarı sonrası ilk 250 msn’ de devam<br />
ederler, uyarının farklılıkları fiziksel özelliklerine göre büyüklük ve gecikme gösterirler.<br />
Kafatası boyunca uyarın biçimine varyasyon gösterirler. Erken, orta ve geç bölümlerden<br />
oluşurlar (37).<br />
Erken Beyin Sapı Potansiyelleri: Uyarıdan sonra ilk 10 msn’de oluşurlar, kokhleadaki<br />
işitme çekirdeğinin nöronal aktivitesini ve beyin sapındaki nöronal aktiviteyi yansıtırlar.<br />
Hernandez-Pean ve ark.’nın yaptıkları hayvan çalışmalarını takiben, pek çok insan araştırması<br />
erken beyin sapı potansiyellerindeki seçici dikkatin erken bulgularını keşfetmek üzere bu<br />
alana yönlendirilmiştir ve kanıtlar gösterilmiştir. Ancak bunun kopyalanmasının imkansız<br />
olduğu kanıtlanmıştır. Uyarı sonrası 20- 50 msn arasında, orta–gecikmiş aralıkta dikkat<br />
29
etkisinin olduğuna dair kanıtlar ortaya çıkmıştır, böylelikle dikkatin erken seçilmiş modelleri<br />
için kanıt sağlanmıştır. Ancak bu P20- 50 etkisinin işitme korteksinde oluştuğu bulunmuştur<br />
(37).<br />
Erken ve orta gecikmeli bileşenler düşük genlikte olmalarına rağmen, yüksek büyüklükte<br />
dalgalar tarafından takip edilirler ve bu takip eden dalgalar kutuplaşma ve sıralanmalarına<br />
göre adlandırılırlar. P1, N1, P2 kompleksi uyarı sonrası 50 msn civarında oluşan ilk büyük<br />
pozitif dalgadır; P50 olarak bilinir. Uyarı sonrasında, 100 msn civarındaki büyük negatif<br />
dalga N100, 200 msn civarındaki ikinci büyük pozitif dalga P200’dür. Bu bileşenler pasif bir<br />
görevde uyarı ile sağlanırken, aktif bilişsel görevlerde bu dışarıdan gelen dalgalar, endojen<br />
bileşenlerin açığa çıkmasıyla üst üste binerler (Bu bilinçli çabayla ortaya çıkan dikkatin<br />
başlamasına işaret eden bir olayda) (37).<br />
P50:<br />
P1 ya da P50 , kapı ya da içeri akışı, duygusal bilginin akışının kontrolünde ortaya çıkar.<br />
Birçok psikiyatrik hasta grubunda –şizofreni de dahil- şartlanmalı test paradigmalarında P50’<br />
nin büyüklüğünde artma gösterilmiştir ki bu da kapı mekanizmasında azalmayı yansıtır (37).<br />
N100:<br />
Uyarının başlamasına özel olarak cevaben N1 bileşeni serebral sistem tarafından üretilen<br />
gerçek bir cevap olarak düşünülmüştür. N1’in birçok bileşenden yapılandığı düşünülmüştür.<br />
Her bileşenin beyinde farklı üreticileri vardır, fakat hepsi farklı uyaran parametrelerinin<br />
kayıtlara göre büyüklük ve gecikme olarak duyarlıdırlar. Kafatasındaki dağılımı yönteme<br />
özeldir ve işitme yönteminde N1 uyarılar kulağın karşısında bulunan yarımkürede daha<br />
büyüktür. P2 dalgası, N1’i takip eder fakat farklı nöronal üreticilere sahip olabilir. Farklı<br />
uyaran özelliklerine karşı duyarlılıkları karşılaştırıldığında N1’e benzer olduğu görülmüştür.<br />
Birçok endojen ERP bileşeni birçok bilişsel görevde işlem görebilirler. Bu da bilişsel<br />
işlemlerin zenginliğini temsil eder. Sadece işitme seçici dikkati ile ilişkili bileşenler burada<br />
tartışılacaktır. Ekzojen bileşenler bilişsel faktörlerden etkilendiği gibi sonraki endojen<br />
bileşenlerin görevi, parametrelerin fiziksel katkılardan etkilendiği gösterilmiştir (37).<br />
N200:<br />
Uyarının başlamasından sonra N2, ikinci major negatif tepe yapan bileşendir ve en iyi<br />
olarak sabit hızda dağıtılan bir uyaran dizisi göz ardı edildiğinde ya da başka bir fiziksel<br />
uyaranla değiştirildiğinde görülür. Yakın olarak P300 ile birliktedir ve özellikle de P3a ile<br />
30
irliktelik gösterir ki, bu da serebral uygunsuzluğu saptama işlemini iyi bir şekilde yansıtır.<br />
Morfoloji ve topografisi deneysel manipülasyonun fonksiyonu olarak değişkenlik gösterir. Bu<br />
da N2’nin tek bir kavram olmadığını, daha çok farklı bileşenlerin oluşturduğu topluluğun N2<br />
civarında aktif olduğunu gösterir. Naatanen ve Picton 1986’da N2’nin 8 alt bileşenini<br />
tanımlayabilmişlerdir. Ancak en iyi bilinenleri MMN ve N26 ‘dır (37).<br />
MMN, N1 ve P2 bileşenleri ile çalışan negatif bir bileşendir. Uyarı yoğunluk, tizlik, süre,<br />
yer, uzaysal, ses değişikliklerindeki değişikliklerle tanımlandığı da gözlemlenir. Standartlar<br />
ve standart dışı değerler arasındaki farklar büyüdükçe, MMN en iyi olarak katılımsız<br />
durumlarda gözlemlenirler. Yani kişilere etraftan gelen işitsel uyarının göz ardı edilmesini ve<br />
dikkat çekici başka bir görev verilmesi ile gözlemlenir. Burada olduğu gibi dikkatten<br />
bağımsız otomatik bir işlem olarak yol göstericidir ve uyaran değişikliğine duyarlı serebral<br />
işlemlerle üretilebilir. Bu duysal giriş farklı bir uyarandan gelen özellikleri standart önceden<br />
var olan bir uyaranın fiziksel özelliklerinin depolanmış nöronal sunumu ile kıyaslar. Bunun<br />
biyolojik yaşamsal fonksiyon olan dikkati, katılımsız işitsel inputtaki değişikliklere kaydırma<br />
görevini üstlenip üstlenmediği tartışılmıştır. MMN’nin frontosantral dağılımı vardır ve<br />
temporalde ortalardan daha büyüktür. Halen MMN’nin artmış dikkatle artıp artmadığı<br />
tartışılmaktadır (37).<br />
N2 bölgesindeki diğer bileşen N2b’dir. Farklılıklara karşı dikkatin olduğu durumlarda işlem<br />
görür ve MMN üzerine süperempoze olur. MMN’den daha uzun bir gecikme gösterir, 220msn<br />
civarındadır. Sentroparietal bir dağılım gösterir. Yöntem özel değildir ve P3a ile birliktelik<br />
gösterir. Bilişsel uyaran incelemesi, hedef seçilmesi ve karar seçilme sürecini yansıtır. Bazı<br />
araştrımacılara göre, N2’nin P300 dalgasından karar verme süresinde daha iyi bir endeks<br />
olduğu ileri sürülmüştür. (37).<br />
Negativitenin İşlenmesi (PN):<br />
Bu seçici dikkate en iyi ve spesifik olan ERP bileşenidir. Seçici dikkate ait ERP çalışmaları<br />
öncelikli olarak KOKTEYL PARTİSİ paradigmasını kullanmışlardır. Bu da çoklu-boyutsal<br />
işitsel uyarana ait birden çok kanal deneğe yüksek hızlarda sunulur. Deneğin görevi yalnızca<br />
bir kanala katılmaktır. Her kanaldan uyarıyla gelen ERP ler kaydedilir. Katılımcı kanal ERP’<br />
leri ile katılımsız kanal ERP’leri arasındaki fark dikkat etkisini oluşturur. ERP dalga<br />
formunda dikkatin etkisi geniş bir negativite olarak görülür ve işlemsel negativite olarak<br />
adlandırılır (37).<br />
PN’ nin erken başlangıcı (örn, uyarı sonrası 60-80 msn) işitme sistemindeki erken seçim<br />
için en iyi kanıt kaynağıdır. Bağlantılı uyaranla kıyaslandığında bu negatiflik N1<br />
31
üyüklüğündeki zenginleşme olarak yorumlanır. İstemli dikkatte daha sonra yapılan bazı<br />
çalışmalarda tek endojen negatif bileşen N1 dalgası üzerine süperempoze olan PN izole<br />
edilmiştir, N1’in kendisinin dikkat tarafından ne kadar modüle edildiği tartışılmaktadır.<br />
Seçici dikkat pasif nöronal yakın ilişkili duyusal katılımlarına yöneltildiğinde PN üretilir. PN<br />
nin kalıcı dikkatsel yolun en iyi göstergesi olduğuna dair tartışmalar vardır. PN, ERP dalga<br />
formunda bağlantılı uyaran, bağlantısız uyaranla karşılaştırıldığında negatif olarak görülebilir,<br />
ya da istemsiz yolun istemli yoldan çıkarılmasıyla oluşan fark dalga formunda (Nd)<br />
gözlemlenebilir. Bu metod iki üst üste binen bileşeni gösterir. Erken PN ya da Nd<br />
frontosantral alanların üzerinde maksimumdur. Bilginin bağlantılı ya da bağlantısız<br />
kaynaklarının seçimini yansıtır. Bağlantılı uyaran ve istemli yolda uyumu sağlar ve istemli<br />
ERP de daha uzun bir negatiflik gösterir, geç PN ya da Nd olarak adlandırılır. Daha fazla<br />
frontal dağılım gösterir. Bu geç frontal bileşen negatiflik işlemine ait istemli yolun prova ve<br />
korunmasını yansıtır. PN istemiz ERP’lerde de olabilir ve ayırım güç olabilir. Örneğin istemli<br />
ve istemsiz uyaranlar arasında küçük fiziksel ayırımı Nd’ ye ait olan üçüncü bir bileşene ait<br />
kanıt olsa da, istemli ERP de pozitiflik 170 msn civarında başlar. Bu pozitiflik ilgisiz uyarının<br />
aktif inhibe edici işlemini yansıtabilir. İlgisiz uyaran dikkat gerektiren yolda yarışmasız<br />
olduğunda işlemin aktif baskılanmasını sağlar (37).<br />
P300:<br />
Uyaranın önemi konusunda bilinçli bir karar verilmesi gerekiyorsa ya da ilgili kanalda<br />
belirli bir cevap verilmesi isteniyorsa ERP dalga formu bu uyarana karşı büyük pozitif bileşen<br />
gösterir ve bu genellikle P300 kompleksi olarak adlandırılır. P300 en çok araştırılanlardan<br />
olup en kolay işlem gören endojen ERP bileşenlerinin en büyüğüdür. Yıllar boyunca<br />
fonksiyonel rolünün tam olarak belirlenmesi aksamıştır. P300 ilgili ödevle bağlantılı olarak<br />
işlem görür. İlgili kanalda hedef uyaran olarak nadir yer alır. Maksimum olarak parietal<br />
bölgede 300- 500 msn civarında tepe yapar. P300 büyüklüğünün uyaranı inceleme<br />
işlemlerinin ilgili kaynağının yerini yansıttığına dair kaynak ve kanıtlar mevcuttur (İçerik ya<br />
da hafıza güncelleme gibi). Bunun gecikmesi uyaran inceleme zamanının duyarlı bir<br />
göstergesidir. Bu bileşen şimdi P3b olarak tanımlanmıştır. Küçük olandan ayırt edilebilir.<br />
Daha frontosantral P3a, ilgisiz, ödev bağımsız, aralıklı önemsiz uyaranla oluşur. Sık uyaranla<br />
oluşan ve N2b bileşeni ile birliktelik gösterenle zıtlığın derecesini yansıtır. Yakın kanıtlar<br />
göstermektedir ki, beyinde yaygın dağılım gösteren P300’ün birçok nöronal üreticisi vardır<br />
(37).<br />
32
Olasılık dahilindeki negatif varyasyon CNV:<br />
Çift uyaran paradigmalarında, bir uyaran uyarıcı sinyal olarak rol oynarken, diğeri hemen<br />
takip eder. İkiz uyaran arasında yavaş negatiflik ERP’de oluşur. İkinci uyarandan hemen önce<br />
maksimum büyüklüğe erişir. Bu beklenen bileşen olasılık dahilindeki negatif varyasyon<br />
olarak adlandırılır. Bu beklenti, harekete geçme, dikkat yükselmenin işareti olarak<br />
adlandırılmıştır. Artmış dikkat genellikle CNV büyüklüğünde artma ile sonuçlanır. Fakat<br />
genel tonik yükselme CNV de azalmaya yol açar. Amfetamin verilmesinden sonra dikkatte<br />
ortaya çıkan büyük CNV değeri, paradoks dikkat azalmasını, sersemlikle CNV azalması<br />
beraberliğini göstermişlerdir (37).<br />
CNV ile yakın ilişkili serbest bileşen PINV. Bu CNV’nin normal rezolüsyonu ötesinde<br />
devamıdır ve şizofrenide görülür. Normal deneklerde, ikinci uyaran çiftleşmede eğer denek<br />
tarafından kontrol edilemiyorsa görülür (Örn; denek motor cevapla sonlandırmayı<br />
başaramıyorsa). P300 uyaranın incelenmesinde eşlik eden farklı işlemleri yansıtır. Dikkat<br />
kaynağının yerinin belirlenmesi de buna dahildir. Kontrollerle karşılaştırıldığında esrar<br />
kullanıcılarında P300’ün büyüklük olarak gecikme ya da azalma göstereceği öne sürülmüştür.<br />
P300 büyüklüğü şizofreni hastalarında da uyumlu olarak azalmış bulunmuştur. Ayrıca diğer<br />
psikiyatrik gruplarda, alkoliklerde ve alkoliklerin çocuklarında azalmış olduğu bulunmuştur.<br />
P300 büyüklüğü aynı şekilde şizofreninin klinik semptomları ile de korele bulunmuştur. Aynı<br />
şekilde bu büyüklük alkoliklerde ve kontrollerde algı-motor testlerindeki performans ile<br />
uyumludur. P300 büyüklüğünde yapılan diğer araştırmaların dışında diğer ERP indeksleri,<br />
şizofreni ve bipolar affektif bozuklukta P300 latansını, şizofrenide N2 veya MMN’yi,<br />
şizofreni subtiplerinde ayırt edilememiş çeşitli ERP komponentlerini, Major depresif<br />
bozuklukta antidepresanlara tahmini cevap olarak P2, Obsessif Kompulsif Bozuklukta PN ve<br />
P300, antisosyal özellikli alkoliklerde N1, N2 ve işitsel uyaran potensiyellerini, sosyal<br />
içicilerde hafıza işlevinin ERP kayıtlarını kapsar (37).<br />
II. f. 2.Olaya İlişkin Endojen Potansiyelleri Etkileyen Faktörler:<br />
a. İlaçlar: Kolinerjik ajanların P300 amplitüd ve latansı üzerindeki etkileri ile ilgili literatür<br />
bilgilerinde; kolinerjik ajanların P300 amplitüdünde bir azalma meydana getirdikleri ayrıca<br />
antikolinerjik bir ajan olan skopolamin injeksiyonundan sonra latans artışı meydana geldiği ve<br />
kolinerjik bir ajan olan fizostigmin ile de latansta kısalma gözlendiği bildirilmiştir (38, 39).<br />
Noradrenerjik, dopaminerjik ve gabaerjik sistemin P300 üzerindeki etkileri çok sayıda<br />
çalışmada bildirilmiştir (40,41). Klonidinin (alfa-2 noradrenerjik agonist) maymunlarda P300<br />
33
enzeri potansiyellerde azalma meydana getirdiği (42) ve dopaminerjik agonist olan<br />
metilfenidatın dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda P300 amplitüdünde büyüme<br />
yaptığı bildirilmektedir (40). Ayrıca bir benzodiazepam olan alprazolamın normal bireylerde<br />
P300 amplitüdünü azalttığı bildirilmiştir (43).<br />
Bununla birlikte serotoninin P300 amplitüd ve latansı üzerindeki modülasyonu ile ilgili<br />
elde edilebilir az sayıda çalışma bulunmaktadır. Prichard ve ark., bir serotonin antagonisti<br />
olan fenfluraminin P300 komponentleri üzerinde anlamlı bir etkisini bulamamışlardır (44).<br />
Yine Meador ve ark., başka bir antiserotonerjik ajan olan metiserjit ile anlamlı bir etki elde<br />
edememişler (45). Unrug ve ark., anksiyolitik bir ajan olan buspironun (5-HT1a parsiyel<br />
agonist) P300 amplitüdü üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını bildirmişlerdir (46). Bununla<br />
birlikte Ito ve ark., demanslı hastalarda, P300 amplitüdü ile serotonin metaboliti 5-<br />
hidroksiindolasetik asitin (5-HİAA) serebrospinal sıvı konsantrasyonu arasında anlamlı bir<br />
ilişki olduğunu bildirmişlerdir (47). Ayrıca Meador ve ark,, kolinerjik ve serotonerjik sistemin<br />
P300 üzerinde aktif bir rol oynadıklarını bildirmişlerdir (48). Benzer bir diğer literatür ise<br />
serotoninin, özellikle de 5-HT1a aktivitesinin, P300 amplitüdünün nörobiyolojik<br />
modülasyonunda bir rolü olduğunu destekler niteliktedir (49). Literatürdeki bu tutarsızlık<br />
serotoninin P300 üzerindeki etkilerinin direkt etkiden çok indirekt etki olduğunu<br />
düşündürmektedir.<br />
b. Yaş: Brown ve ark. P300 latansının yaşla birlikte arttığını bildirmişlerdir (50).<br />
c. Cinsiyet: Cinsiyetin latanslar üzerine etkisi olmadığı düşünülmektedir ancak kadınlarda<br />
P300 amplitüdünün daha büyük olduğu bildirilmektedir (51).<br />
d. İntihar: Önceden gerçekleştirilmiş intihar davranışının P300 amplitüdünü etkilediği<br />
bildirilmektedir (41,52).<br />
e. Anksiyete: Uyarılmış potansiyeller üzerinde anksiyetenin etkisini araştıran çalışmalarda,<br />
anksiyetenin P300 amplitüdünde azalma meydana getirdiği bildirilmiştir (54).<br />
II. f. 3. Olaya İlişkin Endojen Potansiyellerin Klinik Kullanımı:<br />
Pek çok nöropsikiyatrik hastalıkta kognitif fonksiyonlarda değişiklikler olduğu bildirilmiş<br />
ve P300 amplitüd ve latans değişiklikleri gösterilmeye çalışılmıştır. Aşağıda bazı psikiyatrik<br />
rahatsızlıklarda yapılan çalışmalara değinilmektedir.<br />
34
Bilgi işleme ve dikkate ilişkin bozuklukları inceleyen bir çalışmada, şizofrenlerde ilaç<br />
kullanımından bağımsız olarak P300 amplitüdünde düşme, P300 latansında uzama bulunduğu<br />
ve P300 amplitüdü düşüklüğünün negatif belirtileri baskın olan şizofrenik hastalarda belirgin<br />
olduğu bildirilmiştir (55). Birçok çalışmada şizofrenlerde P300 amplitüdünde düşme olduğu<br />
ve topografik asimetriye rastlandığı bildirilmiştir, bir çalışmada sikloid psikoz hastalarında<br />
kontrollerle karşılaştırıldığında P300 topografisinde ve latansında değişiklik olmadığı ancak<br />
amplitüdünde artış olduğu tespit edilmiştir (56). Şizofrenlerde P300 yanıtlarının incelendiği<br />
bir meta-analiz çalışmasında şizofrenlerde P300 latansında uzama ve amplitüdünde azalma<br />
olduğu buna karşın şizofreninin paranoid subtipinde tam tersine P300 amplitüdünde artış<br />
görüldüğü bildirilmiştir (57).<br />
Şizofreni ve afektif bozukluk hastaları ile yapılan işitsel uyarılmış potansiyel<br />
çalışmasında her iki grupta da N100 amplitüdlerinde hedef olmayan uyaranlarda anlamlı<br />
düşüş olduğu ayrıca N200 ve P300 latanslarında uzama olduğu; afektif grupta P200 ve N100<br />
latanslarında hedef uyaranlarda uzama tespit edildiği ve şizofrenide kognitif fonksiyonlarda<br />
bozukluk olduğunun anlaşıldığı bildirilmiştir (58). Şizofren hastalar ile bipolar hastalar<br />
hastalar arasında ön-arka topografik karşılaştırmasının yani kanal bazında değerlendirmenin<br />
yapıldığı bir çalışmada, şizofren hastaların arka bölgelerde yani temporale daha yakın, bipolar<br />
hastaların ise ön bölgelerde yani daha çok frontal bölgelerde anlamlı sonuçlar verdiği<br />
bildirilmiştir (59,60)<br />
Yapılan bir diğer çalışmada ilk atak psikotik hastalar ve bunların birinci derece<br />
akrabalarının incelendiği, çalışmanın sonunda şizofreni, şizofreniform bozukluk ve afektif<br />
bozuklukların erken evresinde anlamlı bir potansiyel değişikliğinin ve kognitif eksikliğin<br />
tespit edilemediği bildirilmiştir (61). Şizofren hastaların ailelerinden kayıt alınarak yapılan bir<br />
diğer çalışmada P300 latans uzaması ve amplitüd azalmasının elde edildiği ve bu sonucun<br />
P300’ün klinikte genetik bir marker olabileceğini tartışan bir çalışma bildirilmiş ayrıca bu<br />
çalışmadan esinlenilip bipolar hastaların aileleri üzerinde bir çalışma yapılmış ve bu<br />
çalışmanın sonucu olarak, bipolar hastaların akrabalarında sağ tarafın baskın olduğu ve P300<br />
uyarılmış potansiyel çalışmalarının bipolar hastalar için endofenotipik bir marker olabileceği<br />
bildirilmiştir (62).<br />
Şizofren hastalarla depresyon hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada bu iki hastalığın<br />
değişik patofizyolojik temeller taşıdığı ve bu hastalarda uyarılmış potansiyel yanıtlarının<br />
değişik mekanizmalarla meydana geldiği bildirilmiştir (63).<br />
35
Obsesif kompulsif hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada bu hastaların kognitif defisit<br />
gösterdikleri bunlardan en çok görülen defisitin ise dikkati kontrolün kaybı, kararından emin<br />
olamama ve esnek davranamama olduğu açıklanmıştır (64).<br />
Beyin infarktlarında yapılan bir incelemede P300 latansının uzadığı ve bu latans uzamasının<br />
derecesinin post-stroke depresyonla ilişkili olduğu gösterilmiştir (65).<br />
Panik bozukluğunda yapılan bir araştırmada P300 amplitüd değerlerinde azalma görüldüğü<br />
bildirilmektedir (66).<br />
II. f. 4. Majör Depresyon Hastalığında OİEP Çalışmaları:<br />
Beyin fonksiyonlarının incelendiği birçok çalışmada depresyon hastalarında beyin<br />
hipoaktivitesi olduğunun tespit edildiği ve P300 komponentinin beklentisel olayların tahmini<br />
ile ilgili nörokognitif modellerin güncelleştirilmesinin kanıtı olduğu görüşü ortaya atılmıştır<br />
(67).<br />
ERP’nin depresyonda kognitif fonksiyonları yansıtan objektif bir parametre olduğu<br />
hipoteziyle hastalardan işitsel ve görsel ERP kayıtlarının alındığı bir çalışmada, sonuçların<br />
hastalardaki bozulmuş beyin fonksiyonlarıyla yani kortikal hipoaktivite ve kortikal defisitle<br />
uyumlu olduğu bildirilmiştir (68). P300 değişikliklerinin normal ve psikopatolojik konularda<br />
bilgi işleme proçesini tayin etmekte yararlı olduğu ve birçok çalışmada P300 amplitüdün de<br />
azalma ve latansında uzama saptandığı bununla birlikte P300 değişikliklerinin fonksiyonel<br />
anlamının aydınlatılmasının geciktiği ileri sürülmüştür (69). ERP sonuçlarının kognitif<br />
fonksiyonları yansıtan objektif bir parametre olduğu ve P300 latansındaki uzamanın beyin<br />
hipoaktivitesini yansıttığı bildirilmiştir (9). Uyarılmış potansiyellerden N100 ve P200 alt<br />
gruplarının, primer ve sekonder işitsel korteksten değişik serotonin innervasyon dallarıyla<br />
meydana geldiği ve depresyon hastalarında düşük serotonerjik aktivite ile uyarılmış<br />
potansiyel yanıtları arasında anlamlı bir ilişki olduğu, SSRI antidepresanlar ile bu yanıtlarda<br />
düzelmeler gözlendiği (70), kognitif nöronal havuz veya nörotransmitter/nöropeptid<br />
dağılımlarında değişiklik teşkil eden majör depresyon hastalarında P300 latanslarında anlamlı<br />
değişiklikler olduğu gösterilmiştir (71). Depresyon hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada<br />
ERP’nin N200 komponentinin hem depresyon hastalarında hem de sağlamlarda lateral<br />
bölgeler göz önüne alındığında sağ hemisferde soldan daha büyük olduğu bildirilmiştir (72).<br />
Majör depresyon hastalarına Stenberg Hafıza Testi uygulandığı sırada incelenen uyarılmış<br />
potansiyel değişikliklerinin yani hastaların davranışsal performansları ile uyarılmış<br />
potansiyellerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, depresyon hastalarının testlerinde çok hata<br />
yaptıkları ve hastaların reaksiyon zamanlarında uzama tespit edildiği ayrıca hastalardaki<br />
36
uzamış pozitif aktivite ERP kayıtlarının spesifik kortikal defisiti ve çok uzamış negatif<br />
aktivite ERP kayıtlarının nöronal anormal aktivasyonu gösterdiği dolayısıyla depresyon<br />
hastalarında incelenen ERP değişikliklerinin hafıza işlemindeki kortikal disfonksiyon<br />
hakkında bilgi verebileceği bildirilmiştir (73).<br />
Diğer taraftan majör depresyon hastalarında ERP’nin P300 bileşeninde amplitüdde<br />
değişiklikler olduğu ancak P300 latansında anlamlı değişiklikler olmadığı ayrıca P300<br />
amplitüdündeki değişikliklerin sadece kognitif fonksiyonlarla değil daha geniş bir davranışsal<br />
çatıya dayandığı ya da birçok düzeneğin birlikte çalışmasına bağlı olduğu görüşü öne<br />
sürülmüştür (74). Beyin fonksiyonlarının incelenmesi için ERP komponentinin araştırıldığı<br />
bir çalışmada depresyon hastalarında N100, P200, N200 ve P300 bileşeninin amplitüdü,<br />
latansı ve reaksiyon süresinin incelendiği ve herhangi bir ERP bileşeninde farklılık olmadığı<br />
bildirilmiştir (67).<br />
Depresif hastalara çeşitli tonlarda kelimelerin söylenerek kayıtların alındığı bir çalışmada<br />
P300 amplitüdünde negatif tondaki kelimelerde küçülme kontrollerde ise tam tersi sonuçlar<br />
saptandığı bildirilmiştir (75).<br />
Depresyon hastalarındaki semptomların özelliğine bakılarak çeşitli çalışmalar yapılmıştır ve<br />
bu çalışmalarda özellikle psikotik ve non-psikotik / nörotik tipleri arasındaki biyolojik<br />
farklılıklar gösterilmeye çalışılmıştır (76).<br />
Yapılan bir çalışmada nörotik depresyonu olan hastalarda P300 amplitüdünde yükselme<br />
saptandığı bildirilmiştir (77). Psikotik özellikli depresyon hastalarında yapılan P300 işitsel<br />
ERP incelemesinde P300 amplitüdünde küçülme olduğu ve psikotik semptomlar ile P300<br />
arasında anlamlı bir ilişki olduğu açıklanmıştır (78). Tedavi öncesi ve remisyonda iken<br />
kayıtları alınan bir bölümü psikotik semptomlar da gösteren depresyon hastalarında ERP<br />
değişikliklerini inceleyen bir araştırmada, tedavi öncesi psikotik ve nonpsikotik depresyon<br />
hastalarında P300 latansında uzamanın saptandığı, psikotik hastalarda ayrıca P300<br />
amplitüdünde azalma da olduğu diğer yandan remisyonda yapılan kayıtlarda psikotik ve<br />
nonpsikotik grupta P300 latanslarında gecikme ve ayrıca psikotik olanlarda P300<br />
amplitüdünde azalma olduğu bildirilmiş, P300 latans uzamasının depresif epizod için marker<br />
olabileceği ve P300 amplitüdünde görülen azalmanın da psikotik semptomlarla ilişkili<br />
olabileceği tartışılmıştır (79).<br />
Afektif ve psikotik semptomları olan depresyon hastalarında yapılan bir çalışmada, psikotik<br />
semptomları olan hastalarda sol tempora-santral bölgede P300 amplitüd düşüklüğü ve uzamış<br />
P300 latanslarının elde edildiği ayrıca afektif semptomları olan hastalarda da sağ temporal<br />
bölgede P300 amplitüd düşüklüğü elde edildiği bildirilmiştir (80). Non-psikotik ve psikotik<br />
37
özellikli depresyon hastalarında yapılan bir diğer çalışmada hemisferik asimetrinin saptandığı<br />
ve bunun baskın olan afekt ile ilişkili olduğunun görüldüğü öyleki non-psikotik olan ve<br />
anksiyetenin ön planda olduğu hastalarda potansiyellerin sağ hemisferde yüksek bulunduğu,<br />
buna karşın çökkün afektin ön planda olduğu hastalarda ise potansiyellerin sol hemisferde<br />
yüksek çıktığı ayrıca psikotik olanlarda sonuçların afekten bağımsız olarak sağ hemisferde<br />
yüksek bulunduğu bildirilmiştir (81).<br />
Şizofreni ve depresyon hastalarında yapılan bir çalışmada, şizofreni hastalarında N120<br />
amplitüdünde azalma ve P200 latansında kısalma olduğu, bununla birlikte P300 ve yavaş<br />
dalga amplitüdünde azalmanın tespit edildiği diğer yandan N120 latansında şizofreni<br />
hastalarında uzama ve depresyon hastalarında P200 amplitüdünde azalma tespit edildiği<br />
bildirilmiştir (82).<br />
Melankolik hastalarda işitsel uyarılmış potansiyel değişikliklerinin incelendiği bir<br />
araştırmada N100, N200, P300 latanslarında uzama ve P300 amplitüdün azalma olduğu<br />
bildirilmiştir (10).<br />
Melankolik depresyonu olan ve ilaç kullanmayan 17 hasta ile 22 sağlıklı kontrol grubunun<br />
karşılaştırıldığı bir çalışmada hastalardan alınan ERP P300 kayıtları hastalardan 13 tanesinde<br />
ECT uygulanması ile düzeldikten sonra tekrarlanmış hasta ve kontrol grubu arasında tedavi<br />
öncesi P300 latanslarında bir farklılık olmadığı ve depresyon hastalarında P300 amplitüdünde<br />
küçülme olduğunun saptandığı, tedaviyi ve iyileşmeyi takiben P300 amplitüdünde anlamlı<br />
artışların olduğu ve P300 komponentinin melankolik depresyonu olan hastalarda marker<br />
olabileceği bildirilmiştir (83).<br />
Depresyon hastalarında intihar riskinin ve kederin P300 amplitüdünde yaptığı<br />
değişikliklerin anlaşılmasının hedeflendiği bir çalışmada, intihar riski ve keder ile P300<br />
amplitüdü arasında önemli derecede bir ilişki olduğu ve P300 değişikliklerinin majör<br />
depresyondaki intihar riskinin bir kanıtı olabileceği bildirilmiştir (69). İntihar girişimi öyküsü<br />
olan ve olmayan iki ayrı gruptaki depresyon hastalarında P300 ve CNV (Negatif Beklentisel<br />
Değişim) kayıtlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, intihar girişimi öyküsü olan depresyon<br />
hastalarının intihar girişimi öyküsü olmayan depresyon hastalarına göre kayıtlarında anlamlı<br />
derecede küçülme olduğu, ayrıca intihar risk skalası ile CNV amplitüdü arasında anlamlı bir<br />
ilişki saptandığı bildirilmiştir (52). Yine intihar girişimi öyküsü olan ve olmayan depresyon<br />
hastalarında yapılan bir diğer çalışmada, intihar girişimi öyküsü olanlarda olmayanlara göre<br />
P200, P300 ve CNV’de anlamlı azalma ayrıca PINV (Zorunluluk Sonrası Negatif Değişiklik)<br />
ölçümünde anlamlı bir artış saptandığı bu elde edilen sonuçların depresyon hastalarında klinik<br />
subgrupların belirlenmesini vurguladığı belirtilmiş ve intihar öyküsü olan hastaların olmayan<br />
38
hastalardan daha düşük kortikal işleyiş ve daha fakir kortikal performansa sahip olduğu öne<br />
sürülmüştür (85).<br />
39 Majör depresyon hastası (4 tanesi kognitif defisit gösteren), 18 Alzheimer hastası ve<br />
sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada, depresyon hastalarından 25 tanesinde tedavi<br />
öncesi ve tedavi sonrası kayıtları alındığı, kognitif defisiti olmayan depresyon hastalarında<br />
gönüllülere göre anlamlı P300 latans uzaması ve P200 amplitüd artışı saptandığı ayrıca<br />
alzheimer hastaları ve kognitif defisitli depresyon hastalarında kognitif defisiti olmayan<br />
depresyon hastalarına göre anlamlı derecede P300 latans uzaması saptandığı yine bu<br />
çalışmada tedavi öncesi P300 latansında ve P200 amplitüdünde yükseklik olan hastaların<br />
tedaviye iyi cevap vermediğinin saptandığı bildirilmiş dolayısıyla yapılacak antidepresan<br />
tedaviye cevapsızlığın tespitinde uyarılmış potansiyellerden fayda sağlanabileceği<br />
tartışılmıştır (86).<br />
Depresyon ve demans hastalıklarının farklılıklarını belirlemek için yaşlı hastalarda yapılan<br />
bir çalışmada P300 latansının Mini-Mental State (MMS) skorları ile korelasyon gösterdiği ve<br />
bu iki hastalığın ayırt edilmesinde MMS ve P300 latansının sonuçlarının birlikte<br />
değerlendirilmesi önerilmiştir (87).<br />
Psikotik özellikler gösteren majör depresyon hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada kanal<br />
bazında yani ön arka topografik özelliklere bakıldığında depresyon hastalarında frontal<br />
bölgelerde uyarılmış potansiyel değişikliklerinin anlamlı olduğu bildirilmiştir (88).<br />
39
III. GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Denekler:<br />
Araştırma, 2004 Nisan- 2004 Kasım ayları arasında Bakırköy Mazhar Osman Ruh Sağlığı<br />
ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nevroz polikliniğine ayaktan başvuran veya bu klinikte<br />
yatarak tedavi görmekte olan, DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış<br />
olan hastalar ve normal sağlıklı bireyler üzerinde yapıldı.<br />
Bakırköy Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nevroz polikliniğine<br />
ayaktan başvuran veya yatarak tedavi görmekte olan, uzman psikiyatristler tarafından<br />
değerlendirilen ve DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı alan hastalar<br />
araştırmacıya yönlendirildi. Araştırmacı tarafından yapılan yapılandırılmış psikiyatrik<br />
görüşme sırasında DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan hastalar<br />
çalışmaya dahil edilme kriterleri gözden geçirilerek çalışmaya alındı.<br />
Sağ elini kullanan, 18- 45 yaş arası, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeğinde 16 ve<br />
üstü puan alan, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeğinde anksiyete düzeyi hafif<br />
seviyesini geçmeyen, en fazla bir haftadır antidepresan tedavi alan ve sadece SSRI grubu<br />
antidepresan kullanımı olan olgular araştırmaya alındı. Bilinen ciddi görme, işitme ve<br />
nörolojik sistem hastalığı olan, mental retardasyonu olan, başka bir I. Eksen tanısı almış, alkol<br />
ve madde bağımlılığı olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi.<br />
Sonuç olarak Majör Depresyon tanısı almış olan 25 olgu ile sağlıklı 25 birey<br />
değerlendirmeye alındı.<br />
Yöntem:<br />
Hastalar ile yapılandırılmış psikiyatrik görüşmeler yapıldı. Görüşme sırasında hastalara<br />
yapılacak olan tetkik ve testler ayrıntılı olarak anlatılarak, onayları alındı. Görüşme sırasında<br />
DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan bireylere ve sağlıklı<br />
kontrollere geniş bir sosyodemografik bilgi toplama formu ve Hamilton Anksiyete<br />
Değerlendirme Ölçeği ile Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği uygulandı.<br />
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ), depresif tipte affektif bozukluk tanısı<br />
almış olan bireylerde geliştirilmiş bir ölçek olup, 17 maddeden oluşmakta ve her madde farklı<br />
puanlandırılmaktadır. Puanlamada 7 puanın altında depresyon olmadığı belirlenirken, 8- 15<br />
40
arası hafif depresyon ve 16 ve üstü Majör depresyonla uyumlu olarak değerlendirilmektedir.<br />
Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Rezaki ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (120).<br />
Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HADÖ), 13 maddeden oluşmaktadır, her madde<br />
5 puan üzerinden değerlendirilmektedir. Ölçekte anksiyetenin somatik ve ruhsal bileşenleri<br />
puanlanmaktadır. Geçerlik güvenirlik çalışması ve psikometrik özellikleri 1976 yılında<br />
yapılmıştır. Daha çok genelleşmiş anksiyete bulgularını araştıran aracın Türkçe geçerlikgüvenirlik<br />
çalışması Yazıcı ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (121).<br />
Kayıt işlemi:<br />
Tüm deneklerin olaya bağlı uyarılmış potansiyel çalışmaları İstanbul Üniversitesi İstanbul<br />
Tıp Fakültesi Deneysel Tıp ve Araştırma Merkezi (DETAM) Sinir Bilim Elektrofizyoloji<br />
Laboratuvarında yapıldı. Kayıt işlemine geçmeden önce deneklere kayıt hakkında bilgi<br />
verilerek, kişisel bilgileri (isim, yaş, cinsiyet, el tercihi, kayıt tarihi) kaydedildi. Denekler ses,<br />
ışık ve elektromanyetik yalıtımı sağlanmış, klimatize bir odada, başlarını yaslayabilecekleri<br />
bir koltukta oturtuldu.<br />
EEG kaydı, 32 kanallı Neuroscan 4.1 EEG cihazı ile ve 32 kanallı elektro-kep (Quick-cap)<br />
aracılığı ile uluslararası 10/20 sisteminin esaslarına uygun olarak gerçekleştirildi (Fp1, Fp2,<br />
F7, F3, Fz, F4, F8, FT7, FC3, FCz, FC4, FT8, T7, C3, Cz, C4, T8, TP7, CP3, Cpz, CP4, TP8,<br />
P7, P3, Pz, P4, P8, O1, Oz ve O2) (Şekil 2, 3, 4 ). EEG kaydı esnasında, eş zamanlı olarak<br />
göz hareketlerini ve kas artefaktlarını belirleyebilmek için vertikal elektro-okülogram (v-<br />
EOG) ve horizontal EOG (h-EOG) kaydı yapıldı. Kayıt süresince deneklerden rahat bir<br />
şekilde oturmaları, uyanık olmaları ve olabildiğince az göz kırpmaları istendi. Referans<br />
noktası, her iki kulak memesine yerleştirilen Ag-AgCl disk elektrodlarının bileşkesi olarak<br />
alındı. Elektrod ile saçlı deri arasında iletkenliği ve sinyal/gürültü oranını artırmak amacıyla<br />
jel (Quickgel) kullanıldı.<br />
Uyaran düzeneği:<br />
Çalışmada işitsel oddball uyaran düzeneği kullanılmıştır (Şekil 1). Standard uyaran 80 dB<br />
SPL şiddette ve 1500 Hz, hedef uyaran ise 80 dB SPL şiddette ve 2000 Hz frekansta saf<br />
seslerdi. Hedef uyaranlar toplam 300 adet uyaranın %20’sini (60 adet) oluşturacak şekilde ve<br />
rastlantısal sıklıkta standard uyaranların arasında gelmekteydi. Deneklerden bilgisayar<br />
ekranının ortasındaki fiksasyon noktasına bakıp işitsel uyaranları dinlerken, rastlantısal olarak<br />
arada seyrek gelen hedef uyaranları saymaları istenmiştir.<br />
41
Kayıt öncesinde, sayma işlemini el parmaklarını kullanmadan zihinsel olarak yapmaları<br />
gereği deneklere hatırlatılmıştır. Kayıt bitiminde deneklere uygulanan hedef uyaranların sayısı<br />
sorularak, not edilmiştir.<br />
Şekil 1. Oddball uyaran düzeneğinin şematik gösterimi; Standard uyaranlar ile oluşan<br />
yanıtta negatif (N1ve N2), pozitif (P2) bileşenlerine ek olarak, hedef uyaranlar ile P3<br />
bileşeninin oluştuğu görülmektedir.<br />
EEG kaydı ve Kayıt Sistemi:<br />
EEG dilimleri uyaran öncesi 100 msn ve uyaran sonrası 900 msn, uyarılar arası süre 2<br />
saniye olacak şekilde kaydedildi. Elektrodların direnci 10 kOhm ve altında olacak şekilde,<br />
0.1- 70 Hz (-24 dB/oktav) band geçiren filtre ile güçlendirilen EEG dilimleri, örnekleme hızı<br />
250 Hz olarak kaydedilip bilgisayarın belleğine aktarıldı. EEG kaydı alınırken 50 Hz notch<br />
filtre (-36 dB/octave) kullanıldı.<br />
Kayıtlar, deneklerin gözleri açık iken alındı. Artefaklı olan EEG dilimleri tek tek gözden<br />
geçirilerek, artefaktlı olanlar ayıklandıktan sonra kalan EEG dilimlerinin ortalaması alınarak,<br />
uyarandan sonra görülen negatif ve pozitif potansiyellerin tepe değerleri (genlik) ve<br />
uyarandan sonra ortaya çıkma süreleri (latans) ölçüldü. Bu ölçüm işlemleri uyarandan sonra<br />
yaklaşık 100 msn içinde oluşan negatif potansiyel değişimi N1; N100, 200 msn içinde oluşan<br />
pozitif P2; P200 ve negatif N2; N200 potansiyel değişimleri için gerçekleştirildi. Hedef olan<br />
42
uyarıların uygulandığı uyaran düzeneği ile yaklaşık 300- 500 msn içinde oluşan pozitif<br />
potansiyel değişimi P3; P300 dalgasına ilişkin genlik ve latans değerleri de ölçüldü.<br />
Ortalaması alınan EEG dilimlerinin analiz ve ölçüm işlemleri Neuroscan 4.1 EEg cihazı ile<br />
gerçekleştirilmiştir.<br />
43
İstatistiksel Değerlendirme:<br />
Hedef ve standard uyaranlarla elde edilen yanıtın genlik ve latans değerleri orta hat kanallar<br />
(Fz, FCz, Cz, CPz, Pz ve Oz) bazında ayrı ayrı ve kıyaslamalı olarak, kontrol ve depresyon<br />
hasta grubunda değerlendirilmiştir. Ölçümler, SPSS 10.0 İstatistik programı ile “yinelenmiş<br />
ölçümler için ANOVA testi” (Repeated Measured for ANOVA) ile değerlendirilmiştir.<br />
Ölçülen negatif ve pozitif potansiyel değişimlerine ilişkin genlik ve latans verileri (N1, P2, N2<br />
ve hedef uyaranlarda ilave olarak P3) tek yollu ANOVA (one-way ANOVA) kullanılarak<br />
kanal bazında değerlendirilmiştir. Kontrol ve depresyon hasta gruplarının verileri çift yollu<br />
ANOVA (two-way ANOVA) kullanılarak (Grup; kontrol-Depresyon, kanal; Fz, FCz, Cz,<br />
CPz, Pz ve Oz) değerlendirilmiştir. P
Uluslar arası 10-20 Kayıt Sistemi:<br />
z: Orta hat<br />
Çift sayılar:Sağ yarı küre<br />
Tek sayılar: Sol yarı küre<br />
Şekil 3. Uluslararası 10/20 sistemine göre elektrodların yerleşiminin yandan şematik<br />
görünümü.<br />
Elektro-kep<br />
kep<br />
Şekil 4. EEG kaydında kullanılan elektro-kepin görünümü.<br />
45
IV. BULGULAR<br />
Çalışmaya Alınan Hasta ve Kontrol Grubu İle İlgili Veriler:<br />
Çalışmaya Majör Depresyonu olan 25 hasta ve 25 sağlıklı gönüllünün verileri<br />
değerlendirmeye alındı.<br />
A. I. Hasta ve Kontrol Grubunun Yaş, Cinsiyet ve Eğitim Özellikleri:<br />
Cinsiyet dağılımı gruplar arasında farklılık göstermiyordu. Hasta grubunda % 52 kadın,<br />
% 48 erkek, kontrol grubunda % 56 kadın, % 44 erkek şeklindeydi (Tablo 2). İki grup<br />
arasında cinsiyet dağılımı yönünden istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. (ki-kare testi;<br />
x=0.017, p
B. Hasta ve Kontrol Grubunun Olaya İlişkin Potansiyel Ölçümlerinin Karşılaştırılması:<br />
B. 1. Depresyon Hastalarının Değerleri:<br />
B. 1. a. Hedef uyaranlar için (Şekil 5 ve Şekil 7)<br />
N100 DEĞERLERİ<br />
Depresyon hastalarında, işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef uyaranlara karşı oluşan<br />
yanıtın N100 dalga genliği (amplitüdü), topografik olarak (kanal bazında)<br />
değerlendirildiğinde ön bölgelerden (frontalden) arka bölgelere doğru gittikçe küçülmektedir.<br />
Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. [F(5,120)=50.88, p
B. 1. b. Standart uyaranlar için (Şekil 6 ve Şekil 8)<br />
N100 DEĞERLERİ<br />
Depresyon hastalarında, işitsel oddball uyaran düzeneği ile standart uyaranlara karşı oluşan<br />
yanıtın N200 dalga genliği topografik olarak değerlendirildiğinde ön bölgelerden arka<br />
bölgelere doğru gittikçe küçülmektedir. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.<br />
[F(5,120)=62.47, p
Şekil 5. Bir depresyon hastasında hedef uyaranlarla oluşan AERPs yanıtı.<br />
49
Şekil 6. Bir depresyon hastasında standart uyaranlarla oluşan AERPs yanıtı.<br />
50
Şekil 7. Depresyon hastalarının hedef uyaranda büyük ortalama AERPs yanıtı.<br />
51
Şekil 8. Depresyon hastalarının standart uyaranda büyük ortalama AERPs yanıtı.<br />
54<br />
52
B. 2. Kontrol Grubunun Değerleri:<br />
B. 2. a. Hedef uyaranlar için (Şekil 9)<br />
N100 DEĞERLERİ<br />
Kontrol grubunda, işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N100 dalga genliği topografik olarak değerlendirildiğinde ön bölgelerden arka bölgelere<br />
doğru gittikçe küçülmektedir. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.<br />
[F(5,120)=64.00, p
değerlendirildiğinde ön bölgelerden(frontalden) arka bölgelere doğru gittikçe küçülmektedir.<br />
Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. [F(5,120)=34.21, p
Şekil 9. Kontrol grubunun hedef uyaranda büyük ortalama AERPs yanıtı.<br />
55
Şekil 10. Kontrol grubunun standart uyaranda büyük ortalama AERPs yanıtı.<br />
56
C. Depresyonda ve Kontrol Grubunda Hedef-Standart Uyaranların Karşılaştırılması<br />
C. 1. Depresyonda Hedef ve Standart Uyaranların Karşılaştırılması (Şekil 11).<br />
N100 DEĞERLERİ<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı<br />
oluşan yanıtın N100 genliği, hedef uyaranlarda Depresyon; anlamlı olarak N1 bileşeni artmıştır ayrıca kanal bazında<br />
anlamlılık saptanmıştır, önden arkaya gittikçe küçülmektedir (Tablo.5).<br />
6<br />
Tablo 5. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100<br />
genlik değerleri.<br />
2<br />
80<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara<br />
karşı oluşan yanıtın N100 latansı, hedef uyaranlarda standart uyaranlara kıyasla anlamlı<br />
Fz<br />
olarak uzamıştır ayrıca kanal bazında anlamlılık saptanmıştır, önden arkaya gittikçe<br />
küçülmektedir (Tablo 6).<br />
FCz<br />
Cz<br />
Depresyon; N1 bileşeni<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
90<br />
Tablo 6. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100<br />
latans değerleri.<br />
0<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
57<br />
Pz
N200 DEĞERLERİ<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı<br />
oluşan yanıtın N200 genliği, hedef uyaranlarda standart uyaranlara kıyasla anlamlı olarak<br />
artmıştır ayrıca kanal bazında anlamlılık saptanmıştır, önden arkaya gittikçe küçülmektedir<br />
Depresyon; N2 bileşeni<br />
(Tablo 7).<br />
-6<br />
0<br />
12<br />
Tablo 7. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200<br />
genlik değerleri.<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara<br />
karşı oluşan yanıtın N200 latansı, hedef Depresyon; uyaranlarda standart N2 bileşeni uyaranlara kıyasla anlamlı bir<br />
farklılık göstermemiştir (Tablo 8).<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
0<br />
Tablo 8. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200<br />
latans değerleri.<br />
0<br />
Fz<br />
P200 DEĞERLERİ<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara<br />
karşı oluşan yanıtın P200 genliği, hedef uyaranlarda standart uyaranlara kıyasla anlamlı bir<br />
farklılık göstermemiştir diğer yandan kanal bazında anlamlılık vardır önden arkaya gittikçe<br />
küçülmektedir (Tablo 9).<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
58
Depresyon; P2 bileşeni<br />
8<br />
Genlik (uV)<br />
4<br />
Tablo 9. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200 genlik<br />
değerleri.<br />
Depresyon hastalarında işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara<br />
Depresyon; P2 bileşeni<br />
karşı oluşan yanıtın P200 genliği, hedef uyaranlarda standart uyaranlara kıyasla anlamlı bir<br />
0250<br />
farklılık göstermemiştir (Tablo 10).<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
Latans (msn)<br />
125<br />
Tablo 10. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200<br />
latans değerleri.<br />
Tablo 11. Depresyon Hastalarında Hedef-Standart Uyaran Karşılaştırması<br />
0<br />
N1 amplitüd P2 amplitüd N2 amplitüd<br />
Faktör (df) F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) 23.38 0.0001 - - 86.75 0.0001*<br />
Kanal; K (5, 120) 109.40 0.0001 57.97 0.0001** 48.50 Kanallar 0.0001**<br />
G x K (5, 120) - - 3.81 0.01 37.59 0.0001<br />
N1 latans P2 latans Hedef N2 Standard latans<br />
F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) 6.98 0.01 - - - -<br />
Kanal; K (5, 120) 4.76 0.005 - - 4.18 0.002*<br />
G x K (5, 120) 4.76 0.001 - - 7.68 0.0001<br />
p
Şekil 11. Depresyon hastalarında hedef ve standart uyaranların karşılaştırılması.<br />
C. 2. Kontrollerde Hedef-Standart Uyaranların Karşılaştırılması (Şekil 12)<br />
60
N100 DEĞERLERİ<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
Kontrol; N1 bileşeni<br />
yanıtın N100 genliği, hedef uyaranlarda anlamlı olarak artmıştır ayrıca kanal bazında<br />
anlamlılık saptanmıştır, önden arkaya gittikçe küçülmektedir (Tablo 12).<br />
6<br />
Tablo12. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100 genlik<br />
değerleri.<br />
2<br />
Fz<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
Kontrol; N1 bileşeni<br />
yanıtın N100 latansı, hedef uyaranlarda anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Ayrıca kanal<br />
bazında ise anlamlılık vardır, önden arkaya gittikçe uzamaktadır (Tablo 13).<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
Tablo 13. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100 latans<br />
değerleri.<br />
Fz<br />
N200 DEĞERLERİ<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
yanıtın N200 genliği, hedef uyaranlarda anlamlı olarak artmıştır ayrıca kanal bazında önden<br />
arkaya gittikçe küçülmektedir (Tablo14).<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
61
Kontrol; N2 bileşeni<br />
Tablo 14. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200 genlik<br />
değerleri.<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
Kontrol; N2 bileşeni<br />
yanıtın N200 latansı, hedef uyaranlarda anlamlı olarak artmıştır ayrıca kanal bazında<br />
anlamlılık saptanmıştır (Tablo 15).<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kanallar<br />
Hedef<br />
Standard<br />
Tablo 15. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200 latans<br />
değerleri.<br />
Fz<br />
P200 DEĞERLERİ<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
Kontrol; P2 bileşeni<br />
yanıtın P200 genliği, standart uyaranlarda anlamlı olarak artmıştır ayrıca kanal bazında önden<br />
arkaya gittikçe küçülmektedir (Tablo 16).<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Hedef<br />
Standard<br />
62
Tablo 16. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200 genlik<br />
değerleri.<br />
Kontrollerde işitsel oddball uyaran düzeneği ile hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan<br />
Kontrol; P2 bileşeni<br />
yanıtın P200 latansı, hedef uyaranlarda anlamlı bir farklılık göstermemiştir, ancak kanal<br />
bazında anlamlılık vardır (Tablo 17).<br />
Tablo 17. Kontrollerde hedef ve standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200 latans<br />
değerleri.<br />
Tablo 18. Kontrollerde Hedef-Standart Uyaran Karşılaştırması<br />
Fz<br />
N1 amplitüd P2 amplitüd N2 amplitüd<br />
Faktör (df) F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) 17.75 0.0001 8.09 0.009 16.55 0.0001*<br />
Kanal; K (5, 120) 1035 0.0001 27.05 0.0001** 21.02 0.0001**<br />
G x K (5, 120) 2.93 0.01 - Kanallar - 6.0 0.006<br />
N1 latans P2 latans N2 latans<br />
F P Hedef F Standard P F P<br />
Grup; G (1, 24) - - - - 4.37 0.04<br />
Kanal; K (5, 120) 3.55 0.03 3.62 0.01 7.45 0.001*<br />
G x K (5, 120) - - 3.63 0.02 - -<br />
*p
Şekil12. Kontrol grubunda hedef ve standart uyaranların karşılaştırılması.<br />
Kalın çizgi hedef, ince çizgi standart uyaranları göstermektedir.<br />
64
D. 3. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun yanıtlarının karşılaştırılması:<br />
D. 3. a. Hedef uyaran için (Şekil 13)<br />
N100 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
bakıldığında; iki grup arasında N100 genliğinde anlamlı farklılık olmadığı, N100 latansının<br />
Hedef uyaranlarda N1 bileşeni<br />
ise depresyon hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı uzama gösterdiği görülmüştür<br />
(Tablo19, 20).<br />
Hedef uyaranlarda N1 bileşeni<br />
Tablo19. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N100 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kanallar<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
Fz<br />
Tablo 20. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N100 latans değerlerinin karşılaştırılması.<br />
N200 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
bakıldığında, depresyon hastalarında N200 genliğinde artış ve latansında uzama olduğu ve<br />
FCz<br />
Cz<br />
bunun anlamlı olduğu, N200 amplitüdündeki bu artışın frontal (Fz, FCz ve Cz’de) bölgelerde<br />
daha belirgin olduğu görülmüştür (Tablo21, 22).<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
65
Hedef uyaranlarda N2 bileşeni<br />
5<br />
Hedef uyaranlarda N2 bileşeni<br />
Tablo 21. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N200 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
0<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kanallar<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
Fz<br />
Tablo 22. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N200 latans değerlerinin karşılaştırılması.<br />
P200 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
bakıldığında, depresyon hastalarında P200 Hedef genliğinde uyaranlarda azalma P2 ve bileşeni latansında kısalma olduğu ve<br />
bunun anlamlı olduğu, P200 genliğindeki azalmanın frontal bölgelerde daha belirgin olduğu<br />
FCz<br />
görülmüştür (Tablo 23, 24).<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
Tablo 23. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
P200 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
66
Hedef uyaranlarda P2 bileşeni<br />
Fz<br />
Tablo 24. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
P200 latans değerlerinin karşılaştırılması.<br />
P300 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın P300 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
bakıldığında, depresyon hastalarında P300 genliğinde azalma ve latansında uzama olduğu ve<br />
Hedef uyaranlarda P3 bileşeni<br />
bunun anlamlı olduğu, P300 genliğindeki azalmanın frontal ( Fz ve FCz’de ) bölgelerde daha<br />
FCz<br />
belirgin olduğu görülmüştür (Tablo25, 26).<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
0<br />
Hedef uyaranlarda P3 bileşeni<br />
Tablo 25. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
P300 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
5<br />
Kanallar<br />
Tablo 26. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun hedef uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
Kontrol Depresyon<br />
P300 latans değerlerinin karşılaştırılması.<br />
67
Tablo 27. Hedef Uyaran Yanıtında Depresyon ve Kontrol Karşılaştırması<br />
N1 amplitüd P2 amplitüd N2 amplitüd<br />
Faktör (df) F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) - - 5.54 0.003* 18.26 0.0001**<br />
Kanal; K (5, 120) - - 40.99 0.0001** 66.77 0.0001**<br />
G x K (5, 120) - - 4.5 0.001 4.27 0.0001**<br />
N1 latans P2 latans N2 latans<br />
F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) 6.48 0.01 20.77 0.0001 2.29 0.16<br />
Kanal; K (5, 120) - - 4.04 0.002 2.88 0.02*<br />
G x K (5, 120) - - 2.85 0.01 0.27 0.92<br />
P3 amplitüd P3 latans<br />
Faktör (df) F P F P<br />
Grup; G (1, 24) 35.53 0.0001 34.89 0.0001<br />
Kanal; K (5, 120) 18.24 0.0001 - -<br />
G x K (5, 120) 14.10 0.0001 4.48 0.001<br />
*p
Şekil 13. Depresyon ve kontrollerin hedef uyaran yanıtlarının karşılaştırması.<br />
Kalın çizgi depresyon hastlarını, ince çizgi kontrolleri göstermektedir.<br />
69
D. 3. b. Standart uyaran için (Şekil 14)<br />
N100 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N100 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
bakıldığında; iki grup arasında anlamlı farklılık olmadığı ancak kanal bazında bakıldığında,<br />
Standard uyaranlarda N1 bileşeni<br />
frontalden oksipitale gidildikçe depresyonda N100 amplitüdünde azalma olduğu görüldü<br />
(Tablo28, 29).<br />
70<br />
Tablo 28. Depresyon hastaları ve Standard kontrol grubunun uyaranlarda standart uyaranlara N1 bileşeni karşı oluşan N100<br />
genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kanallar<br />
85<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
Tablo 29. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun standart uyaranlara karşı oluşan<br />
N100 latans değerlerinin karşılaştırılması.<br />
0<br />
Fz<br />
N200 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın N200 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
70<br />
Pz<br />
Kontrol<br />
Depresyon
Standard uyaranlarda N2 bileşeni<br />
bakıldığında, depresyon hastalarında N200 genliğinde azalma ve latansında uzama olduğu ve<br />
bunun anlamlı olduğu görülmüştür (Tablo 30, 31).<br />
20<br />
Standard uyaranlarda N2 bileşeni<br />
Tablo 30. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun standart uyaranlara karşı oluşan<br />
yanıtın N200 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
CPz<br />
Pz<br />
60<br />
Kanallar<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
0<br />
Tablo 31. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun standart uyaranlara karşı oluşan<br />
yanıtın N100 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
P200 DEĞERLERİ:<br />
Depresyon ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında; işitsel oddball uyaran düzeneği ile<br />
standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın P200 genliğinin ve latansının topografik özelliğine<br />
Standard uyaranlarda P2 bileşeni<br />
bakıldığında, depresyon hastalarında P200 genliğinde azalma ve latansında uzama olduğu ve<br />
8<br />
bunun anlamlı olduğu görülmüştür (Tablo 32, 33).<br />
Fz<br />
FCz<br />
Cz<br />
Kanallar<br />
CPz<br />
Pz<br />
Kontrol<br />
Depresyon<br />
Genlik (uV)<br />
4<br />
71
Tablo 32. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
Standard uyaranlarda P2 bileşeni<br />
N100 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Tablo 33. Depresyon hastaları ve kontrol grubunun standart uyaranlara karşı oluşan yanıtın<br />
N100 genlik değerlerinin karşılaştırılması.<br />
Tablo 34. Standart Uyaran Yanıtında Depresyon ve Kontrol Karşılaştırması<br />
Fz<br />
N1 amplitüd P2 amplitüd N2 amplitüd<br />
Faktör (df) F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) - - 3.45 0.05* 4.44 0.04*<br />
Kanal; K (5, 120) 89.43 0.0001 55.44 0.0001** 4.15 0.002**<br />
G x K (5, 120) - - 2.63 0.02 3.12 0.01<br />
N1 latans P2 latans<br />
Kanallar<br />
N2 latans<br />
F P F P F P<br />
Grup; G (1, 24) - - Kontrol 26.43 Depresyon 0.0001 82.91 0.0001<br />
Kanal; K (5, 120) - - 211.22 0.0001*<br />
G x K (5, 120) 7.87 0.0001 23.67 0.004 3.59 0.02<br />
*p
Şekil 14. Depresyon ve kontrollerin standart uyaran yanıtının karşılaştırması.<br />
Kalın çizgi depresyon hastlarını, ince çizgi kontrolleri göstermektedir.<br />
73
D. IV. Korelasyon:<br />
Pearson korelasyon analizi kullanılarak işitsel uyarılmış potansiyel (P300) amplitüd ve<br />
latanslarının, depresyon ve anksiyete puanları ile arasındaki ilişki araştırılmıştır. P300<br />
amplitüd veya latansı ile Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği total skoru ve Hamilton<br />
Anksiyete Değerlendirme Ölçeği total skoru arasında istatistiksel anlamlılık gösteren herhangi<br />
bir ilişki saptanmadı.<br />
74
TARTIŞMA<br />
Pek çok çalışmada Majör Depresyonun etiolojisi ve bu tanıyı almış olan hastaların kognitif<br />
işlevleri incelenmiş, ek olarak beyinde hangi bölgelerdeki bozukluğun hastalık semptomlarına<br />
sebep olduğu anlaşılmaya çalışılmıştır. 20. yüzyılın ikinci yarısında teknolojik gelişmeler,<br />
duygudurum bozukluklarının sebeplerinin araştırılmasında biyolojik faktörlerin rolüyle ilgili<br />
çalışmaları hızlandırmıştır. Depresyon etiyolojisine yönelik olarak yapılan nörokimyasal ve<br />
nöroendokrinolojik çalışmalar bu alanda önemli adımlar atılmasına yol açmıştır. Yine<br />
depresyonda beynin yapısal durumunun incelenmesi, belli beyin bölgelerinin hastalıktaki rolü<br />
için ilgi çekici olmuştur (2). İnme, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, Epilepsi, Kafa<br />
Travması, Vasküler Demans ve Alzheimer Hastalığı gibi nörolojik hastalıklarla depresyonun<br />
çok sık birliktelik gösterdiği anlaşılmıştır. Frontal veya temporal loba ya da bazal<br />
gangliyonlara (özellikle kaudat nükleusa) etki eden bozukluklara depresif sendromların eşlik<br />
etme olasılığının yüksek olduğu, ayrıca özellikle sol frontal lob veya sol kaudat nükleusun<br />
etkilenmesinin, sağ taraftakilere göre depresyonu daha fazla tetiklediği ve sol frontal hasarın<br />
sol kutba ne kadar yakınsa depresyonun o kadar sık ve ağır olduğu bildirilmiştir. Geç<br />
başlangıçlı depresyon hastalarında manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde sıklıkla<br />
iskemik beyaz cevher hasarına ilişkin ipuçları görüldüğü bildirilmiştir (3). Davranışların<br />
hemisferik özelliklerini araştıran çalışmalarda çeşitli yöntemlerin kullanıldığı ve bunlar<br />
arasında; ayrılmış-beyin cerrahisi dahil çeşitli lokalize beyin hasarı olan hastalar üzerinde<br />
davranış değerlendirmeleri yapıldığı, beyin görüntüleme çalışmalarının (PET, fMRI) ve<br />
bölünmüş görme alanı ile dikotik dinleme deneylerinin yer aldığı bildirilmektedir (4).<br />
Çalışmamızda depresyon hastalarındaki kognitif fonksiyonlar, elektrofizyolojik bir yöntem<br />
olan uyarılmış potansiyel (ERPs) değişiklikleri, özellikle de P300 dalgasının amplitüd ve<br />
latansı değerlendirilerek incelenmiş ve elde edilen sonuçlarla depresyonda uyarılmış<br />
potansiyel değişikliklerinin anatomisi ve fizyolojisi aydınlatılmaya çalışılmıştır.<br />
Majör depresyon duygudurum, düşünce veya somatik bozukluklarla karakterizedir ve<br />
kognitif fonksiyonlar da sıklıkla bozulmaktadır (89), birçok araştırmacı depresyon<br />
hastalarında görülen kognitif defisit semptomlarını değerlendirmek için objektif bir parametre<br />
bulmaya çalışmaktadır. P300 olaya-ilişkin potansiyeller (Evoked-related potentials; ERPs)<br />
depresyondaki bozulmuş kognitif fonksiyon çalışmaları için gelecek vadeden bir yöntemdir<br />
(90).<br />
İşitsel olaya ilişkin potansiyeller (AERPs), işitsel uyarana bir cevap olarak kortikal<br />
aktivitedeki lokal değişikliklerden meydana gelmektedir (91). AERPs erken (
geç (>100 ms) meydana gelen komponentler olarak ikiye ayrılmaktadır (92, 93). Erken<br />
komponentlerin duyusal sinirler, beyin sapı ve primer duyusal korteksten kaynaklanan<br />
aktiviteyi yansıttığı (94), geç komponentlerin ise bilgi işleme yönünü, dikkatin tahsisatını,<br />
karar vermeyi ve yakın belleği yansıttığı bildirilmiştir (95). Henüz farklı komponentlerin<br />
ilişkili olduğu anatomik bölgeler net olarak bilinmemektedir. Uyarıdan sonra, 10 ms’den<br />
(milisaniye) önce oluşan komponentin beyin sapı orijinli olduğu (96), 30 ms, 50 ms, 60 ms ve<br />
75 ms komponentlerinin ise temporal lobun dorso-medial kısmı tarafından meydana<br />
getirildiği bildirilmiştir (93). N100 ise subkortikal bölgelerden kaynaklanmaktadır (97). P300<br />
yanıtının oluşumunda prefrontal korteksin modülatör rolü olduğu (98) ve karar vermedeki<br />
yetersizliğin prefrontal anomalilerle ilişkili olduğu bildirilmektedir ( 99).<br />
ERP komponentlerinden psikiyatrik hastalıkların araştırılmasında en çok kullanılanı<br />
P300’dür. Anormal P300 bulguları depresyon, demans, kronik alkolizm ve şizofreni gibi<br />
psikiyatrik rahatsızlıklarda bildirilmiştir (91). P300 pozitif bir potansiyeldir, 10-20 µV<br />
amplitüd ve yaklaşık 300 ms latans değerlerine sahiptir. Olasılıkla öğrenme süreçleriyle<br />
ilişkilidir (100). Bu potansiyel, hedef olan veya hedef olmayan bir uyaranla ilgili karar<br />
vermenin kognitif süreci sonunda oluşmaktadır (101). P300 latansı, ödevle ilişkili uyaranı<br />
tanımak için geçen süreyi, P300 amplitüdü ise, dikkat, beklenti ve uyaranın önemi ile ilişkili<br />
bilişsel işlevleri yansıtır (102). Limbik sistemin özellikle de hipokampüs ve lokus sereleus’un<br />
P300’ün oluşumunda ve modülasyonunda görev alabileceğine dair yayınlar vardır (103). Özet<br />
olarak, P300 latans ve amplitüdü bilişsel performans yeteneğini yansıtır. N200 potansiyeli ile<br />
P300 potansiyeli arasında kuvvetli bir ilişki vardır. N200 latansı hedef uyarana olan<br />
duyarlılığı ve dikkatle olan ilişkisi nedeniyle P300’e benzemektedir diğer bir deyişle N200<br />
latansı, P300 latansında olduğu gibi uyaranı tanımak için geçen süreyi tanımlar (104).<br />
Çalışmamızda olaya ilişkin endojen potansiyeller, frontal, parietal, temporal ve oksipital<br />
bölgeden kayıt edilen N100, N200, P200 ve P300 amplitüd ve latans süresi ölçümleri ile<br />
değerlendirildi. Standart-hedef uyaranlara yanıt olarak oluşan N100, N200, P200 ve P300<br />
amplitüd ve latansları hasta ve kontrol grubu arasında karşılaştırıldı. Depresyon hastaları ve<br />
kontrol grubunda standart-hedef uyaranlara yanıt olarak oluşan N100, N200 ve P200 amplitüd<br />
ve latansları kendi içinde değerlendirildi. Ayrıca depresyon hastalarında ve kontrol grubunda<br />
standart uyarana karşı oluşan N100, N200 ve P200 amplitüd ve latans değerleri kendi içinde<br />
ve hedef uyarana yanıt olarak oluşan N100, N200, P200 ve P300 değerleri de kendi içinde<br />
incelendi.<br />
Çalışmamızdaki en önemli bulgu, depresyon hastalarında, normallerle karşılaştırıldığında<br />
N100, N200 ve P300 latanslarında uzama ve beraberinde P300 amplitüdünde de azalma<br />
76
görüldüğü ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğudur. Ayrıca bu bulgular M.<br />
Urretavizcaya ve ark.(105)’nın çalışmasını destekler niteliktedir. Bu bulgulardan özellikle<br />
N200 latansının, P300 latansı gibi uyaranı tanımak için geçen süreyi gösterdiğini düşünürsek,<br />
N200 latansındaki bu uzamanın, depresyon hastalarındaki uyaranı tanımadaki ve karar verme<br />
sürecindeki güçlüğü yansıttığını söyleyebiliriz.<br />
Çoğu çalışmada, depresyonda P300 amplitüdünde azalma olduğu bildirilmiş (74, 75, 83, 85,<br />
108, 109) olmakla beraber bunun aksi literatürler de yayınlanmıştır (106, 107). Bu çalışmada<br />
depresyon hastalarında P300 amplitüd azalması görülmüştür. P300’ ün dikkat, beklenti ve<br />
uyaranın önemi ile ilişkili kognitif işlevleri yansıttığı düşünüldüğünde, bu bulguyu depresyon<br />
hastalarındaki kognitif bozuklukların elektrofizyolojik yorumu olarak değerlendirebiliriz.<br />
P300 latansında uzama olduğunu bildiren çalışmaların sayısı az değildir (86, 109, 110, 111),<br />
diğer taraftan bunun aksi bildirimlerde bulunan yazarlar da olmuştur (67, 83). P300 latansı<br />
psikomotor performans hızının fizyolojik anlamıdır (95). Uzamış P300 latans değeri bazen<br />
Kalayam’ ın çalışmasında belirttiği gibi, yaşlı depresyon hastalarına ve kognitif bozukluğa<br />
eşlik etmektedir (111). Bu çalışmadaki hastalar, Kalayam’ ın çalışmasındaki hastalardan<br />
(73.5 yıl) daha gençti ve P300 latansında depresyon hastalarında kontrollere göre anlamlı<br />
uzama saptandı.<br />
Birçok çalışmada P300 latans uzamasının majör depresyon hastalarındaki retardasyonla<br />
korele olarak öne çıktığı bildirilmektedir (110, 112). Bu çalışmada P300 amplitüd veya<br />
latansının Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği total skoru ile korelasyon göstermediği<br />
bulunmuştur. Bunun sebebi olarak bu ölçeğin sadece bir itemde retardasyon puanlaması<br />
içermesi olduğu söylenebilir. Ayrıca, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği puanı ile<br />
belirlenen anksiyetenin P300 değerlerini etkilemediği saptandı, anksiyete bozukluklarıyla<br />
yapılan çalışmalarda anksiyetenin P300 değerlerini etkilediği bildirildiğinden, çalışmaya<br />
alınan hastaların anksiyete puanları düşük olan hastalar olması, bunun sebebi olarak<br />
düşünülebilir.<br />
Diğer taraftan, bu çalışmadaki sonuçları anatomik açıdan da yorumlayabiliriz. Şöyle ki;<br />
Prefrontal korteks P300 yanıtlarının modülatörüdür (98) ve insiyatif eksikliği prefrontal<br />
anomalilerle ilişkilidir (99). ERP değişiklikleri, ERP yanıtlarını oluşturan beyin bölgelerinin<br />
disfonksiyonunu yansıtmaktadır. Majör depresyondaki psikomotor retardasyon, karar verme<br />
güçlüğü, sosyal yetersizlik, yavaşlamış mental süreç gibi semptomlar, fronto-striatal<br />
yolakların başka bir deyişle kortiko-striato-pallido-thalamo-kortikal yolakların -ki bu yolaklar<br />
yönetsel işlevlerden sorumludurlar- aksaklıklarından veya bu yolakların ilişkili olduğu<br />
merkezlerden kaynaklanabilir (113, 114). Bu çalışmada depresyon hastalarında P300 amplitüd<br />
77
azalması elde edilmiştir ve bu azalma topografik olarak değerlendirildiğinde yani kanal<br />
bazında -ön-arka karşılaştırmalı olarak- incelendiğinde, P300 amplitüdünde ki bu azalma ön<br />
bölgelerde -yani frontalde (Fz ve FCz’de)- çok daha belirgindir ve bu sonuç istatistiksel<br />
olarak anlamlıdır. Çalışmadaki bu bulgu, depresyonda prefrontal korteks anomalilerine<br />
dikkati çeken yukarıdaki literatür bilgileriyle uyumludur.<br />
Bir diğer bakış açısı ise biyokimyasal düzeydedir; P300 AERPs yanıtlarının oluşumunda,<br />
serotonin, katekolaminler ve GABA gibi çeşitli nörotansmiterlerin rol oynadığı bildirilmiştir<br />
(41,102,115), diğer yandan bu nörotransmitter sistemlerindeki bozukluk –ki majör<br />
depresyonda çok sık olarak bildirilmiştir- depresyondaki AERPs değişikliklerinin sebebi<br />
olabilir (116, 117). Bir alternatif yorum da, majör depresyondaki uzamış P300 latansının, bir<br />
nöbetçi gibi gelecekte olabilecek nörodejeneratif bir bozukluğun ikazı olmasıdır.<br />
Çalışmamızda, depresyon hastaları ve kontrol grubu arasındaki farklılıklar ile ilgili elde<br />
edilen tutarlı bulgular, araştırılan depresyon hasta grubunun homojenliği ile açıklanabilir.<br />
Yukarıdaki birçok çalışmada P300 değerleri ile ilgili tutarsız sonuçlar bildirilmektedir. Bunun<br />
en büyük nedeni çalışılan hasta gruplarının heterojen olması yani depresyon hastalarının<br />
çeşitliliğidir. Hakikaten heterojen depresyon hastalarından oluşan gruptaki sıradan bir sonuç,<br />
depresyonun subgruplarından birisi için çok spesifik bir bulgu olabilir. İmpulsivite gösteren<br />
depresyon hastalarında, afekt azalması görülen depresyon hastalarına göre daha yüksek P300<br />
amplitüd değerlerinin olması bu görüşü desteklemektedir (118,119). Ayrıca intihar davranışı<br />
ve psikotik semptomlar P300 amplitüdüne anlamlı etki yaparlar. Ek olarak, ilerleyen yaşla<br />
birlikte P300 sonuçlarında değişiklikler olmaktadır.<br />
Bununla birlikte hastaların benzodiyazepin, trisiklik antidepresan veya antipsikotikler gibi<br />
antikolinerjik etkili ilaçları kullanmaları P300 değerlerinde değişikliğe sebep olabilmektedir.<br />
Bu çalışmadaki hastalar intihar öyküsü olmayan, psikotik semptomlar göstermeyen, adolesan<br />
veya geriatrik popülasyondan olmayan ve en fazla bir haftadır ve sadece SSRI grubu<br />
antidepresan ilaç kullanımı olan hastalardan seçilerek olabildiğince homojenite sağlanmaya<br />
çalışılmıştır.<br />
Majör Depresyonun oluşmasında belki de olaya ilişkin endojen potansiyellerin yanı sıra<br />
işlevsel ve yapısal beyin görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanılması beyindeki<br />
bozukluğun yerinin ve düzeyinin saptanmasında yardımcı olabilir. Özellikle prefrontal<br />
yolakların, kortiko-striato-pallido-talamo-kortikal döngü ve işlevlerinin daha ince ve ayrıntılı<br />
değerlendirilebileceği cihazların geliştirilmesi, nörofizyoloji, ve nöroradyoloji alanındaki<br />
ilerlemeler Majör Depresyon etiyolojisine ışık tutabilir.<br />
78
VI. SONUÇLAR<br />
1. Depresyon hastalarında kontrollere göre N100 genliğinde farklılık olmadığı ve N100<br />
latansında uzama olduğu bulunmuştur.<br />
2. Depresyon hastalarında kontrollere göre N200 genliğinde büyüme ve N200 latansında<br />
uzama olduğu bulunmuştur. P300 latansına benzerliği dolayısıyla, N200 latansındaki bu<br />
uzamanın, diğer sonuçlarla birlikte olması, depresyondaki kognitif yetersizliğin gösterilmesini<br />
destekler yönde ve tutarlı bir sonuçtur.<br />
3. Depresyon hastalarında kontrollere göre P200 genliğinde küçülme olduğu ve P200<br />
latansında kısalma olduğu bulunmuştur.<br />
4. Depresyon hastalarında kontrollere göre P300 genliğinde küçülme olduğu ve P300<br />
latansında uzama olduğu bulunmuştur.<br />
5. Çalışmamızda, P300 genlik azalması topografik olarak incelendiğinde, bu azalmanın<br />
frontal bölgelerde (Fz ve FCz’de) çok daha belirgin olduğu görülmüştür.<br />
6. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği total puanı ve Hamilton Anksiyete<br />
Değerlendirme Ölçeği total puanları ile P300 amplitüd ve latansı arasında korelasyon<br />
saptanamamıştır.<br />
79
VII. ÖZET:<br />
Majör Depresyonda, elektrofizyolojik bir yöntem olan Olaya İlişkin Endojen Potansiyel<br />
çalışmalarında elde edilen bulgular, bu hastalığı olan bireylerde kognitif işlevlerde<br />
bozukluklar olduğuna dikkati çekmiştir. Bu çalışmada majör depresyon tanısı almış olan<br />
hastalarda bilişsel işlevler, İşitsel Olaya İlişkinı Potansiyel (AERPs) ölçümleri kullanılarak<br />
araştırılmıştır.<br />
DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan 25 hasta ve 25 sağlıklı<br />
birey çalışmaya alınmıştır. Tüm deneklerden standart oddball paradigması kullanılarak olaya<br />
bağlı işitsel uyarılmış potansiyellere ait latans ve amplitüd değerleri elde edilmiştir. Hamilton<br />
Depresyon Değerlendirme Ölçeği puanı 16 ve üstü olan hastalar çalışmaya alınmıştır.<br />
Hastaların anksiyete düzeyi Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirilmiştir.<br />
Hasta ve kontrol grubu AERPs bulguları yönünden karşılaştırıldığında, hasta grubunda N100,<br />
N200 ve P300 latanslarında uzama ile P300 amplitüdünde azalma saptanmıştır. Hastalardaki<br />
anlamlı uyarılmış potansiyel değişikliklerinin frontal bölgelerde daha belirgin olduğu<br />
görülmüştür. Depresyon ve anksiyete total puanları ile P300 değerleri arasında anlamlılık<br />
saptanmamıştır.<br />
Sonuçta N200 ve P300 latanslarında uzama ve P300 amplitüdünde ki azalma kognitif<br />
işlevlerde bozulma olduğunu gösterebilir. Kognitif fonksiyonların bozulması, depresyonlu<br />
hastalarda psikomotor retardasyon, yavaşlamış mental süreçler ve karar verme zorluğu gibi<br />
işlevlerde bozulma şeklinde olabilir. Majör Depresyonun oluşumunda frontostriatal yolakların<br />
bozuklukları öne sürülmektedir. Bu çalışmanın sonuçları depresyondaki frontal lob<br />
bozuklukları ile ilgili bilgileri desteklemektedir. İleride yapılacak olan çalışmalarda<br />
nörofizyolojik ve nöroradyolojik yöntemlerin birlikte kullanılması Majör Depresyon<br />
oluşumunda etkili olan olayların anlaşılmasını kolaylaştırabilir.<br />
80
KAYNAKLAR:<br />
1. Işık E: Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık 5-11,<br />
2003.<br />
2. Özpoyraz N: Depresyonda Nöroanatomik Bağlantılar. Klinik Psikiyatri Dergisi 5 (ek 4):<br />
E68-E72, 2002.<br />
3. Jeffrey LC: Nöropsikiyatri ve Davranış Nörolojisi, Akdal G, Yener G (Çevirenler), Ankara:<br />
Çizgi Tıp Yayınevi, 35-38, 2003.<br />
4. Yöney TH: Hemispheric Specialization and Psychopathology. Klinik Psikofarmakoloji<br />
Bülteni 11(1): 53-59, 2001.<br />
5. Jeffrey LC: Nöropsikiyatri ve Davranış Nörolojisi, Akdal G, Yener G (Çevirenler), Ankara:<br />
Çizgi Tıp Yayınevi, 1-18, 2003.<br />
6. Ceylan ME: Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni 2. baskı,<br />
İstanbul 347-350, 2002.<br />
7. Yaltkaya K, Nuzumlalı D. Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Derneği Yayınları No:2, İzmir:<br />
Ege Üniversitesi Basımevi, 1-35, 1994.<br />
8. Smith ME, Halgren E, Sokolik M, Baudena P, Musolino A: The intracranial topography of<br />
the P300 event-related potencial elicited during auditory oddball. Electroenceph Clin.<br />
Neurophysiol 76:235-248, 1990.<br />
9. Ortiz Alonso T, Perez-Serrano JM, Zaglul Zaiter C, Coullaut Garcia J, Coullaut Garcia R,<br />
Criado Rodriguez J: P300 clinical utility in major depression. Actas Esp Psiquitar 30(1):1-6,<br />
2002.<br />
10. Urretavizcaya M, Moreno I, Benlloch L, Cardoner N, Serralonga J, Menchon JM, Vallejo<br />
J: Auditory event related potensials in 50 melancholic patients: increased N100, N200 and<br />
P300 latencies and diminished P300 amplitude. J Affect Disord 74 (3):293-297, 2003.<br />
81
11. Ceylan ME: Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri 4.cilt: Duygudurum<br />
Bozuklukları, 1 baskı, İstanbul 1-10, 2001.<br />
12. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Köroğlu<br />
E (Çeviren) 4. Baskı, Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1998.<br />
13. Kaplan HI, Sadock BJ: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, second edition, New<br />
York: New York University Medical Center, press Williams and Wilkins. 97-112, November<br />
1995.<br />
14. Işık E: Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık 20-32,<br />
2003.<br />
15. Kaplan HI, Sadock BJ: Klinik Psikiyatri, Abay E (Çeviren) 1. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp<br />
Kitabevi,159-188, 1997.<br />
16. Uğuz Ş, Yurdagül E: Noradrenerjik Sistem ve Depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 5 (Ek<br />
sayı 4):19-23, 2002.<br />
17. Delgado PL, Moreno FA: Role of norepinephrine in depression. J Clin Psychiatry 61<br />
(suppl 1):5-12, 2000<br />
18. Bayraktar E, Saygılı R: Depresyonun Biyokimyası, Depresyon Monografları Serisi 4,<br />
Hekimler Yayın Birliği s:157-174, 1993<br />
19. Kırlı S: Duygu Durumun Düzenlenmesi ve Sinaptik Homeostaziste Etkili Olan<br />
Mekanizmalar, Depresyon, Basım Roche. Bursa, 2002<br />
20. Herken H: Depresyonun Etiyolojisinde Genetik Kanıtlar. Klinik Psikiyatri Dergisi 5 (Ek<br />
sayı 4):5-10, 2002.<br />
21. Yüksel N: Beyin Biyokimyası ve Davranış, Psikofarmakoloji, Ankara: Bilimsel Tıp<br />
Yayınevi, s:55-56, 1998.<br />
82
22. Owens MJ, Nemeroff CB, Bissette G: Kaplan ve Sadock’s Comprehensive Textbook of<br />
Psychiatry. BJ Sadock, VA Sadock (Ed) 7.th edition, Philadelphia: Lippincott Williams and<br />
Wilkins p:68-69, 2000.<br />
23. Gold PW, Goodwin FK, Chrousos GP: Clinical and biochemical manifestations of<br />
depression. Relation to the neurobiology of stress. N Engl J Med 319:413-420, 1988.<br />
24. Goldman J, Wachtenberg BL, Liberman B: Contrast analysis for the evaluation of<br />
circadian rhythms of plasma cortisol, androstenedione, and testesteron in normal men and the<br />
possible influence of meal. J Clin Endocrinol Metab 60:164-167, 1985.<br />
25. Akdemir A, Örsel S, Karaoğlan A: Depresyon Etiyolojisinde Nöropeptidler. Klinik<br />
Psikiyatri Dergisi 5 (Ek 4):24-29, 2002<br />
26. Burnet PWJ, Harrison PJ: Substance P (NK1) Receptors in the cingulate cortex in<br />
unipolar and bipolar mood disorder and schizophrenia. Biol Psychiatry 47:80-83, 1999.<br />
27. Pickard D, Dewis GC, Schultz SC: Behavioral and bilogical effects of acute beta endorfin<br />
injection in depressed and schizophrenic patients. Am J Psychiatry 138:160-166, 1981.<br />
28. Ceylan ME: Etiyoloji, Araştırmada ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri 4.cilt:<br />
Duygudurum Bozuklukları, 1 baskı, İstanbul s:73-99, 2001.<br />
29. Monaghan DT, Bridges RJ, Cotman CW: The excitatory amino acid receptors: Their<br />
classes, pharmacology, and distinct properties in the function of the central nervous system.<br />
Annu Rev Pharmacol Toxicol 29:365-402, 1989.<br />
30. Eşel E: Depresyondaki Nöroendokrinolojik Değişiklikler. Klinik Psikiyatri Dergisi 5 (Ek<br />
4):35-50, 2002<br />
31. Duman RS, Malberg J, Nakagawa S: Neoronal plasticity and survival in mood disorders.<br />
Biol Psychiatry 48:732-739, 2000.<br />
83
32. Duman RS: Novel therapeutic approaches beyond the serotonin receptor. Biol Psychiatry<br />
44:324-335, 1998.<br />
33. Thase M: Kaplan ve Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. BJ Sadock, VA<br />
Sadock (Ed) 7.th edition, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins p:1318-1327, 2000.<br />
34. Yüksel N: Davranışın Nöroanatomik Temalleri. Ruhsal Hastalıklar, 2. Baskı, Ankara:<br />
Çizgi Kitabevi s:58-63, 2001.<br />
35. House A, Dennis M, Mogridge L: Mood disorders in the year after fırst stroke. Br J<br />
Psychiatry 158:83-92, 1991.<br />
36. Cummings JL: The neuroanatomy of depression. J Clin Psychiatry 54(suppl):14-20, 1993.<br />
37. Solowıj N: Cannabis and Cognitive Functioning, First ed. Cambridge: Cambridge<br />
Universty Press, p:111-133, 1998.<br />
38. Hammond EJ, Meador KJ, Aung-Din R, Wilder BK. Role of the cholinerjik system in the<br />
generation of human cognitive evoked potensials. Neurology 37:346-50, 1987.<br />
39. Medaor KJ. Cholinergic, serotonerjik, and gabaerjik effect on the ERP. In:Karmos G,<br />
Molnar M, Csepe V, Czigler I, Desmedt JE, eds. Perspectives of event-related potensials<br />
research. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 44 Amsterdam: Elsevier p:1515, 1995.<br />
40. Jonkman LM, Kemmer C, Vertaben MN, Koelega HS, Camfferman G, Van der Gaag RJ,<br />
et al. Effects of methylphenidate on event-related potensials and performance of attentiondeficit<br />
hyperactivity disorder children in auditory and visual selective attention tasks. Biol<br />
Psychiatry 41:690-702, 1997.<br />
41. Hansenne M, Pitchot W, Gonzalez-Moreno A, Papart P, Timsit-Berthier M, Ansseau M.<br />
Catecholaminergic function and P300 amplitüd im majör depressive disorder. (P300 and<br />
catecholamines). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 96:194-96, 1995.<br />
84
42. Swick D, Pineda A, Foote SL. Effects of systematic clonidine on auditory event-related<br />
potensials in squired monkeys. Brain Res Bull 33:79-86, 1994.<br />
43. Semlitsch HV, Anderer P, Saletu B. Acute effects of the anxiolytics suriclone and<br />
alprazolam on cognitive processing utilizing topografic mapping of event-related brain<br />
potensials (P300 in healty subjects). Eur J Clin Pharmacol 49:183-191, 1995.<br />
44. Pritchard WS, Raz N, August GJ: No effects of chronic fenfluramin on the P300<br />
component of the event-related potential. Int J Neurosci 35:105-110, 1986.<br />
45. Meador KJ, Loring DW, Davis HC, Setli KD, Parel BR, Adams RJ: Cholinergic and<br />
serotonergiv effects on P300 potential and recent memory. J Clin Exp Neuropsychol 11:252-<br />
260, 1989.<br />
46. Unrug A, VanLuijtelaar EL, Coles MG, Coenen AM: Event-related potentialss in a<br />
passive and active auditory condition:effects of diazepam and buspirone on slow wave<br />
positivity. Biol Psychol 46:101-111, 1997.<br />
47. Ito J, Yamoa S, Fukuda H, Mimori Y, Nakamura S. The P300 event-related potensials in<br />
dementia of the Alzheimer type. Correlation between P300 and monoamine metabolites.<br />
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 77:174-8, 1990.<br />
48. Meador KJ, Loring DW, Hendrix N, Nichols ME, Oberzan R, Moore EE. Synergistic<br />
anticholinergic and antiserotonergic effects in human. J Clin Exp Neuropsychol 17:611-621,<br />
1995.<br />
49. Hansenne M, Ansseau M: P300 event-related potential and serotonin-1A activity in<br />
depression. Eur Psychiatry 14:143-147, 1999.<br />
50. Brown WS, Marsh JT, Larue A. Ewperimental electrophysiologyical aging:P300 Latency.<br />
Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 55:277-285, 1983.<br />
51. Goodin DS. Event-related endogenoeus potensials. Eletrodiagnosis in Clinical<br />
Neurology”de Aminoff MJ (ed), Churchill Livinstone, New York p:627-642, 1992.<br />
85
52. Hansenne M, Pitchot W, Gonzalez-Moreno A, Gonzalez-Torrecilas J, Mirel J, Ansseau M.<br />
Psychophysiological correlates of suicidal behavior in depression. A preliminary study.<br />
Neuropsychobiology 30:1-3, 1994.<br />
53. Hansenne M, Pitchot W, Gonzalez-Moreno A, Urcelay-Zaldua I, Ansseau M. Suicidal<br />
behavior in depressive disorder: an event-related potential study. Biol Psychiatry 40:116-22,<br />
1996.<br />
54. Boudarene M, Timsit-Berthier M: Stress, anxiety and event-related potentials. Encephale<br />
23(4):237-250, 1997.<br />
55. Kahraman T. Nuzumlalı D, Özkaynak S, Yaltkaya K, Büyükberber Ç, Erengin N:<br />
Şizofrenide P300: Klinik ve nörofizyolojik bir çalışma. Türk Psikiyatri Dergisi 5(3):22-27,<br />
1994.<br />
56. Strik WK, Fallgatter AJ, Stoeber G, Franzek E, Beckmann H: Specific P300 features in<br />
patients with cycloid psychosis. Acta Psychiatr Scand 95(1):67-72, Jan 1997.<br />
57. Jeon YW, Polich J: Meta-analysis of P300 and schizophrenia: patients, paradigm and<br />
practical implications. Psychophysiology 40(5):684-701, Sep 2003.<br />
58. Lebedava IS, Abramova LI, Bondar VV, Kaleda VG, Oleichik IV, Tsutsul2kovskaia Mıa:<br />
Auditory evoked potentials in patients with schizophrenia and affective disorders. Zh Nevrol<br />
Psikhiatr Im S S Korsokova 102(1):56-60, 2002.<br />
59. Strik WK, Ruchsow M, Abele S, Fallgatter AJ, Mueller TJ: Distinct neurophysiological<br />
mechanism for manic and cycloid psychoses: evidence from a P300 study on manic patients.<br />
Acta Psychiatr Scand 98(6):459-466, Dec 1998.<br />
60. Salisbury DF, Shenton ME, McCarley RW: P300 topography differs in schizophrenia and<br />
manic psychosis. Biol Psychiatry 45(1):98-106, Jan 1999.<br />
86
61. Katsanis J, Iacono WG, Beiser M: Visual event-related potensials in first-episode<br />
psychotic patients and their relatives. Psychophysiology 33(3):207-217, May 1996.<br />
62. Pierson A, Jouvent R, Quintin P, Perez-Diaz F, Leboyer M: İnformation processing<br />
deficits in relatives of manic depressive patients. Psychol Med 30(3):545-555, May 2000.<br />
63. Wagner P, Roschke J, Fell J, Frank C: Differential pathophysiological mechanism of<br />
reduced P300 amplitude in schizophrenia and depression: a single trial analysis. Schizophr<br />
Res 20;25(3):221-229, Jun 1997.<br />
64. Kim MS, Kang SS, Youn T, Kang DH, KimJJ, Kwon JS: Neuropsychological correlates<br />
of P300 abnormalities in patients with schizophrenia and obsessive-compulsive disorder.<br />
Psychiatry Res 30:123(2);109-123, 2003.<br />
65. Korpelainen JT, Kauhanen ML, Tolonen U, Brusin E, Mononen H, Hiltunen P, Sotaniemi<br />
KA, Suominen K, Myllyla VV: Auditory P300 event related potential in minor ischemic<br />
stroke. Acta Neurol Scand 101(3):202-208, 2000.<br />
66. Gordeev SA, Riabokon IV, Fedotova AV, Tabeeva GR, Vein AM: Clinical and<br />
neurophysiological aspects of cognitive disturbances in patients with panic disorder. Zh<br />
Nevrol Psikhiatr Im S S Korsokova 103(10):50-53, 2003.<br />
67. Sara G, Gordon E, Kraiuhin C, Coyle S, Howson A, Meares R: The P300 ERP<br />
component: an index of cognitive dysfunction in depression. J Affect Disord 1994 May;<br />
(31):29-38, 1994.<br />
68. Ortiz T, Perez-Serrano JM, Coullaut J Jr, Fudio S, Coullaut J, Criado J: Cortical<br />
processing of visual and auditory stimuli in depressive patients: a study with event related<br />
potensials. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998 26(4):215-221, 1998.<br />
69. Urcelay-Zaldua I, Hansenne M, Ansseau M: The influence of suicide risk and<br />
despondency on the amplitude of P300 in major depression. Neurophysiol Clin 25(5):291-<br />
296, 1995.<br />
87
70. Hegerl U, Gallinat J, Juckel G: Event-related potentials. Do they reflect central<br />
serotonergic neurotransmission and do they predict clinical response to serotonin agonist. J<br />
Affect Disord 62(1-2):93-100, 2001.<br />
71. Himani A, Tandon OP, Bhatia MS: A study of P300-event related evoked potensial in the<br />
patients of major depression. Indian J Physiol Pharmacol 43(3):367-372, 1999.<br />
72. Bruder GE, Tenke CE, Towey JP, Leite P, Fong R, Stewart JE, McGrath PJ, Quitkin FM:<br />
Brain ERPs of depressed patients to complex tones in an oddball task: relation of reduced P3<br />
asymmetry to physical anhedonia. Psychphysiology 35(1):54-63, 1998.<br />
73. Ortiz T, Perez-Serrano JM, Zaglul C, Coullaut R, Coullaut J Jr, Criado J, Fernandez A:<br />
Deficit of cognitive event-related potentials during a working task in patients with major<br />
depression. Actas Esp Psiquitar 31 (4):177-181, 2003.<br />
74. Diner BC, Holcomb PJ, Dykman RA: P300 in major depressive disorder. Psychiatry Res<br />
15(3):175-184, 1985.<br />
75. Blackburn IM, Roxborough HM, Muir WJ, Glabus M, Blackwood DH: Perceptual and<br />
physiological dysfunction in depression. Psychol Med 20(1):95-103, 1990.<br />
76. Shagass C: Neurophysiological evidence for different types of depression. J Behav Ther<br />
Psychiatry 12(2):99-111, 1981.<br />
77. Munz D, Ehlers W, Czogalik D: Changes in reaction potentials in neurotic depression.<br />
EEG EMG Z Elektroenzephalogr Elektromyogr Verwandte Geb 15(2):105-110, 1984.<br />
78. Santosh PJ, Malhotra S, Raghunathan M, Mehra YN: A study of P300 in melancholic<br />
depression correlation with psychotic features. Biol Psychiatry 35(7):474-479, 1994.<br />
79. Karaaslan F, Gonul AS, Oğuz A, Erdinc E, Esel E: P300 changes in majör depressive<br />
disorder with and without psychotic features. J Affect Disord 73 (3):283-287, 2003.<br />
88
80. Kaustio O, Partanen J, Valkonen-Korhonen M, Viinamaki H, Lehtonen J: Affective and<br />
psychotic symptoms relate to difrent types of P300 alteration in depressive disorder. J Affect<br />
Disord 71(1-3):43-50, 2002.<br />
81. Puchinskaia LM, Dudaeva KI, Krasnov VN, Voitsekh VF: Interhemispheric asymmetry<br />
according to evoked potential parameters in patients with depression. Zh Vyssh Nerv Deiat<br />
Im P Pavlova 43(4):758-764, 1993.<br />
82. Roth WT, Pfeeferbaum A, Kelly AF, Berger PA, Kopell BS: Auditory event- related<br />
potensials schizophrenia and depression. Psychiatry Res 4(2):199-212, 1981.<br />
83. Gangadhar BN, Ancy J, Janakiramaiah N, Umapaty C: P300 amplitude in non-bipolar,<br />
melancholic depression. J Affect Disord 28(1):57-60, 1993<br />
84. Hansenne M, Pitchot W, Gonzalez Moreno A, Gonzalez Torrecilas J, Mirel J, Ansseau M:<br />
Psychophysiological correlates of suicidal behavior in depression. A preliminary study.<br />
Neuropsychobiological 30(1):1-3, 1994.<br />
85. Hansenne M, Pitchot W, Gonzalez Moreno A, Zaldua IU, Ansseau M: Suicidal behavior<br />
in depressive disorder: an event-related potensial study. Biol Psychiatry 40(2):116-122, 1996.<br />
86. Vandoolaeghe E, van Hunsel F, Nuyten D, Maes M:Auditory event related potensials in<br />
major depression: prolonged P300 latency and increased P200 amplitude. J Affect Disord<br />
48(2-3):105-113, 1998.<br />
87. Brown WS, Marsh JT, LaRue A: Event-related potentials in psychiatry: differentiating<br />
depression and dementia in the elderly. Bull Los Angeles Neurol Soc 47:91-107, 1982.<br />
88. Papageorgio CC, Alevizos B, Ventouras E, Kontopantelis E, Uzunoglu N, Christodouolu<br />
G: Psychophysiological correlates of patients with delusional misidentification syndromes and<br />
psychotic major depression. J Affect Disord 81(2):147-152, 2004.<br />
89. Silberman EK, Weingartner H, Post RM: Thinking disorder in depression. Arch Gen<br />
Psychiatry 40:775-780, 1983.<br />
89
90. Yanai İ, Fıjikawa T, Osada M, Yamawaki S, Touhouda Y: Changes in auditory P300 in<br />
patienst with majör depression and silent cerebral infarction. J Affect Disord 46(3):263-267,<br />
1997.<br />
91. Roth WT, Ford JM, Pfefferbaum A, Elbert TR: Metodological issues in event-related<br />
brain potensial and magnetic field studies. In Bloom FE, Kupfer DJ (Eds),<br />
Psychopharmacology: The Fourt Generation of Progress. Raven Press, Ltd, New York p:895-<br />
910, 1995.<br />
92. Sara G, Gordon E, Kraiuhin C, Howson A, Meares R: The P300 ERP component: an<br />
index of cognitive dysfunction in depression. J Affect Disord 31:29-38, 1994.<br />
93. Liegeois-Chauvel C, Musolino A, Badier JM, Marquis P, Chauvel P: Evoked potensials<br />
recorded from the auditory cortex in man: evaluation and topography of the middle latency<br />
components. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 92:204-214, 1994.<br />
94. Allison T: Recording and interpreting event-related potensials. In: Donchin E (Ed),<br />
Cognitive Psychophysiology: Event-Related Potensials and the Study of Human Cognition.<br />
Laurence Erlbaum Associates, Hillsdale NJ, 1986.<br />
95. Polich J, Kok A: Cognitive and biological determinants of P300: an integrative review.<br />
Biol Psychol 41:103-146, 1995.<br />
96. Hackley SA: An evaluation of the automaticity of sensory processing using event-related<br />
potentials and brain-stem reflexes. Psychophysiology 30:414-428, 1993.<br />
97. Kaseda Y, Miyazato Y, Ogura C, Nakamoto H, Uema T, Yamamoto K, Ohta I:<br />
Correllation between event-related potentials and MR measurement in chronic alcoholic<br />
patients. Jpn J Psychiatry 48:23-32, 1994.<br />
98. Knight RT: Neural mechanism of ERPs, in Event Related Brain Potensials. Edited by<br />
Rohrbaugh JW, Parasuraman R, Johnson R. New York, Oxford Universty Press, s:3-18, 1990.<br />
90
99. Stuss DT, Benson DF: Neuropsychological studies of the frontal lobes. Psychol Bull 95:3-<br />
28, 1984.<br />
100. Donchin E: Event-related brain potensials: a tool in the study of human information<br />
processing. In: Begleiter H (Ed), Evoked Potensials and Behavior. Plenum Press, New York,<br />
1979.<br />
101. Desmedt JE, Debecker J: Slow potential shifts and decision P350 interactions in tasks<br />
with random sequences of near threshold clicks and finger stimuli delivered at regular<br />
intervals. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 47:671-679, 1979.<br />
102. Charles G, Hansenne M: Le potentiel lent P300. Interet Clinique dans trois pathologies<br />
mentales et neurobiologie: une revue. Encephale 18:225-236, 1992.<br />
103. Clark CR, McFarlane AC, Weber DL, Battersby M: Enlarged frontal P300 to stimulus<br />
change in panic disprder. Biol Psychiatry 39:845-856, 1996.<br />
104. Oken BS: Endogenous event-related potentials. Evoked potentials in clinical medicine, 2.<br />
nd edition, edited by Kh Chiappa Raven press, New York p:563-592, 1990.<br />
105. Urretavizcaya M, Moreno I, Benlloch L, Cardoner N, Serrallonga J, Menchon JM,<br />
Vallejo J: Auditory event-related potentials in 50 melancholic patients: increased N100, N200<br />
and P300 latencies and diminished P300 amplitude. J Affect Cisord 74(3):293-297, 2003.<br />
106. Giedke H, Bolz J, Heimann H: Evoked potentials, expectancy wave and skin resistance<br />
in depressed patients and healty controls. Pharmacopsychiatry 13:91-101, 1980.<br />
107. Plooij-Van G: Evoked potential correlates of information processing and habutiation in<br />
depressive illness. Ann N Y Acad Sci 425:609-617, 1984.<br />
108. Blackwood DHR, Whalley LJ, Christie JE, Blackburn IM, StClair DM, McInnes A:<br />
Changes in auditory P300 event-related potential in schizophrenia and depression. Br J<br />
Psychiatry 150:154-160, 1987.<br />
91
109. Pfefferbaum A, Wenegrat B, Ford JM, Roth WT: Clinical application of the P300<br />
component of event-related potentials. II. Dementia, depression and schizophrenia.<br />
Electroenceph Clin Neurophysiol 59:104-124, 1984.<br />
110. Bruder GE, Toewy JP, Stewart JW, Friedman D, Tenke C, Quitkin FM: Event-related<br />
potentials in depression: influence of task, stimulus hemifield and clinical features on P300<br />
latency. Biol Psychiatry 30:233-246, 1991.<br />
111. Kalayam B, Alexopoulos GS, Kindermann S, Kakuma T, Brown GG, Young RC: P300<br />
latency in geriatric depression. Am J Psychiatry 155:425-427, 1998.<br />
112. Schlegel S, Nieber D, Hermann C, Bakauski E: Latencies of the P300 component of the<br />
auditory event-related potential in depression are related to the Bech-Rafaelsen Melancholia<br />
Scale but not to the Hamilton Rating Scale for Depression. Acta Psychiatr Scand 83:438-440,<br />
1991.<br />
113. George MS, Ketter TA, Post RM: Prefrontal cortex dysfunction in clinical depression.<br />
Depression 2:59-72, 1994.<br />
114. Krishnan KRR, Hays JC, Blazer DG: MRI-defined vascular depression. Am J Psychiatry<br />
154:497-501, 1997.<br />
115. Juckel G, Molnar M, Hegerl U, Csepe V, Karmos G: Auditory-evoked potentials as<br />
indicator of brain serotonergic activity: first evidence in behaving cats. Biol Psychiatry 41:<br />
1181-1195, 1997.<br />
116. Maes M, Meltzer HY, Suy E, Calabrese J, Minner B, Cosyns P: Sleep disorders and<br />
anxiety as symptom profiles of sympathoadrenal system hyperactivity in majör depression. J<br />
Affect Disord 27:197-207, 1993.<br />
117. Maes M, Calabrese J: Mechanism of action of valproate in affective disorders. In: Joffe<br />
RT, Calabrese JR (Eds), Anticonvulsants in Mood Disorder. Marcel Dekker, New York p:93-<br />
110, 1994.<br />
92
118. Pierson A, Partiot A, Ammar S, Dodin V, Loas G, Jouvent R: ERP differences between<br />
anxious-impulsive and blunted-affect depressive inpatients. In: Ansseau M, von Frenckell R,<br />
Frank G, eds. Biological markers of depression: state of the art. Amsterdam: Elsevier p:1219,<br />
1991.<br />
119. Pierson A, Ragot R, Martinerie J, Partiot A, Renault B, Jouvent R: Heterogeneity of<br />
information-processing alterations according to dimensions of depression: an event-related<br />
potensials study. Biol Psychiatry 40:98-115, 1996.<br />
120. Rezaki M, Rezaki b, Tek C ve ark: Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği: Bazı<br />
psikometrik özellikleri ve ICD-10 depresyon tanısı ile karşılaştırılması. 2. Bahar<br />
sempozyumunda poster bildiri, 1998.<br />
121. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P: Hamilton Anksiyete<br />
Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri<br />
Dergisi 9:114-117, 1998.<br />
93
SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU<br />
1. GÖRÜŞME TARİHİ:<br />
2. ADI-SOYADI:<br />
3. CİNSİYETİ: BAY() BAYAN()<br />
4. DOĞUM TARİHİ:<br />
5. DOĞUM YERİ<br />
6. YAŞ:<br />
7. KARDEŞ SAYISI:<br />
8. ÖĞRENİM DURUMU: İLKOKUL() ORTAOKUL() LİSE() ÜNİVERSİTE()<br />
9. MESLEĞİ: ÇALIŞMIYOR() İŞÇİ() MEMUR() EV HANIMI() DİĞER()<br />
10. MEDENİ DURUMU: EVLİ() BEKAR() DUL() BOŞANMIŞ()<br />
11. ÇOCUK SAYISI () / ÇOCUĞU YOK()<br />
12. YAŞADIĞI YER: İL MERKEZİ() İLÇE() KASABA() KIRSAL()<br />
13. KİMLERLE YAŞIYOR: AİLESİYLE() EBEVEYNLERLE() YALNIZ()<br />
14. SOSYAL GÜVENCESİ: ÜCRETLİ() SSK() EMKLİ SANDIĞI() BAĞKUR()<br />
YOK()<br />
15. İNTİHAR GİRİŞİMİ: VAR() YOK()<br />
16. CEZAEVİ YAŞANTISI: VAR() YOK()<br />
17. ŞİMDİKİ PSİKİYATRİK RAHATSIZLIĞI:<br />
18. KOMORBİD PSİKİYATRİK RAHATSIZLIK: VAR() YOK()<br />
19. PSİKİYATRİ DIŞI HASTALIK: VAR() YOK()<br />
20. SON BİR HAFTADIR İLAÇ TEDAVİSİ: VAR() YOK()<br />
21. VARSA KULLANDIĞI AD İLAÇ GRUBU: TRİSİKLİK() SSRI() DİĞER ()<br />
22. ELEKTROKONVULZİF TEDAVİ: UYGULANMIŞ() UYGULANMAMIŞ()<br />
23. AİLEDE PSİKİYATRİK BOZUKLUK: VAR() YOK()<br />
24. DEPRESYONUN BAŞLANGIÇ YAŞI:<br />
25. HASTALIĞININ KAÇINCI EPİZODU:<br />
26. ORTALAMA HASTALIK SÜRESİ:<br />
97
SUMMARY<br />
The findings of the studies concerning the event related potentialls by depression seem to<br />
confirm the impairment of the cognitive functions by depressive individuals. This study<br />
investigated the cognitive functions of cases suffering from a major depressive disorder using<br />
the event related potentialls (AERPs) values.<br />
25 healthy persons and 25 patients with a diagnosos of Major Depressive Disorder acoording<br />
to DSM-IV criteria are accepted for the study. Latency and amplitude values of the event<br />
related potentialls of all cases are recorded using the oddball paradigm. Patients having an<br />
Hamilton Depression Rating Scale scores over 16 are accepted for the study. The anksiety<br />
level of the cases are evaluated using The Hamilton Anksiety Rating Scale. The comparison<br />
of the AERP findings showed an increase of the latency (timing) of N100, N200 and P300<br />
and a reduction of the amplitude (size) of P300. Significant event related potentialls<br />
differences were more prominent at frontal regions. There was no correlation between<br />
depression and anksiety total scores and P300 values.<br />
As a conclusion, the increase of N200 and P300 latency and the decrease of the amplitude of<br />
P300 indicated the impairment of the cognitive functions among depressive patients. The<br />
impairment of the cognitive functions by depressive patients can be represented as a<br />
disfunction including a slow down at mental processes and diffıculties by making decisions.<br />
Disfunctions at the frontostriatal pathways are thought to play an important role at the<br />
atiology of the major depression. The results of this study confimed the statements regarding<br />
the impairment of the frontal lob disfunctions at major depressive disorder. Future studies<br />
combining the methods of neuroradiology and neurophysiology may contribute more to<br />
enlighten the atiologic factors related to the development of major depressive disorder.<br />
98