BOTULÄ°NUM TOKSÄ°NÄ°

T.C. 

Sağlık Bakanlığı 

Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Kulak Burun Boğaz-Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği 

Şef: Op. Dr. Şeref ÜNVER 

NON-ALERJİK, NON-ENFEKSİYÖZ RİNİTLERDE 

İNTRANAZAL BOTULİNUM TOKSİN TİP A İLE 

İPRATROPİUM BROMİDE NAZAL SPREYİN NAZAL 

HİPERSEKRESYON ÜZERİNE ETKİLERİNİN 

KARŞILAŞTIRILMASI 

(Uzmanlık Tezi) 

Dr. Sara YAZICI 

İstanbul-2006

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim sırasında her türlü destek ve yardımlarını esirgemeyen, 

yetişmemde en fazla emeği geçen hocam Sayın Op. Dr. Uğur Günter Akbulut’a, 

asistanlığımın son yılındaki destek ve katkılarından dolayı hocam Sayın Op. Dr. Şeref 

Ünver’e; 

Tezimi hazırlamamdaki ve eğitimimdeki katkılarından dolayı Doç. Dr. Tarık 

Şapçı’ya ve eğitimim boyunca bana emeği geçen Op. Dr. Ahmet Karavuş’a; 

Tezimin hazırlanması sırasında desteğini gördüğüm Uz. Dr. Eren Gözke’ye; 

Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım Op. Dr. Betül Şahin Akgün’e, Op. Dr 

.Ziya Bozkurt’a, Op. Dr. Senem Almaç’a, Op. Dr. Başat Fethallah’a, Op. Dr. Ersin 

Mercangöz’e, Op. Dr. Canan Usta Fethallah’a, Dr. Z. Abidin Erkan’a, Dr. Fatih 

Evcimik’e, Dr. Bayram Uğurlu’ya, Dr. F. Emre Özkurt’ a, Dr. Elçin Aygün’ e, Dr. Arzu 

Topcu’ya, Dr. Cüneyt Kucur’a; ayrıca tüm servis, ameliyathane hemşire ve 

personeline teşekkür ederim. 

Dr. SARA AYTAÇLAR YAZICI 

2

KISALTMALAR 

hf. 

ml. 

hafta 

mililitre 

n. nervus 

Mu. 

VMR 

BT. 

Ig. 

NARES 

BENARS 

PNAR 

NOS 

BTX 

IB 

GAS 

S.P.S.S. 

VIP 

CGRP 

PAF 

ARIA 

NSAID 

MBP 

ECP 

RAST 

LD 

Mouse unit 

Vazomotor Rinit 

Bilgisayarlı Tomografi 

İmmünglobulin 

Non Alerjik Rhinitis with Eosinophilia Syndrome 

Blood Eosinophilic Non Alerjik Rhinitis Syndrome 

Perennial Non Alerjik Rinit 

Nitric Oxide Synthase 

Botulinum Toksin 

İpratropium Bromide 

Görsel Analog Skalası 

Statistical Package Social Sciences 

Vazoaktif İntestinal Peptid 

Calcitonin Gene Related Peptid 

Platelet Activating Factor 

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 

Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs 

Major Basic Protein 

Eosinophilic Cationic Protein 

Radioallergosorbent Test 

Lethal Dose 

3

İÇİNDEKİLER 

Konu Başlıkları 

Sayfalar 

GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………………………………5 

GENEL BİLGİLER……………………………………………………………...............6 

Burun Embriyolojisi………………………………………………………………7 

Burun Anatomisi………………………………………………………………….7 

Burun Fonksiyonları ve Fizyoloji……………………………………………….20 

Üst ve Alt Solunum Yollarının Histolojisi ve Anatomisi……………………...27 

Rinitlerin Tanımı ve Sınıflandırılması……………………………...................29 

Ayırıcı Tanı……………………………………………………………………….31 

Non Enfeksiyöz Non Alerjik Rinitler…………………………….....................32 

Vazomotor Rinit………………………………………………………………….34 

NARES……………………………………………………………………………36 

Tanı………………………………………………………………………………..37 

Tedavi………………………………………………………………………….....39 

Botulinum Toksini………………………………………………………………..42 

İntranazal Antikolinerjikler………………………………………………………48 

MATERYAL VE METOD……………………………………………………………….50 

BULGULAR……………………………………………………………………………..58 

TARTIŞMA………………………………………………………………………………65 

ÖZET……………………………………………………………………………………..75 

SONUÇ…………………………………………………………………………………..76 

KAYNAKLAR…………………………………………………………………………...77 

4

GİRİŞ VE AMAÇ 

Rinitler toplumlarda en sık karşılaşılan hastalık gruplarından biridir fakat sık 

görülmesine karşın ölümcül bir hastalık olmadığı için, gerek hastalar gerekse de 

doktorların çoğu tarafından pek ciddiye alınmamaktadır. Oysa ki, sürekli akan bir 

burun sosyal açıdan ciddi rahatsızlık yaratır. Burnun devamlı akması kişinin günlük 

aktivitesini bozar ve yaşam kalitesini azaltır. Diğer taraftan, gerek rinitlerin gerekse 

rinit komplikasyonlarının tedavi tutarlarının fazlalığı, işgücü ve okul günü kayıplarıyla 

birleşince ciddi bir sosyoekonomik sorun oluşturmaktadır. 

Pratik uygulamada kronik rinitli hastalar genellikle alerji yönünden 

sorgulanmakta ve tedavi edilmektedirler. Bunun dışında yer alan non-enfeksiyöz nonalerjik 

rinitler, spesifik nedenin çok anlamlı olmadığını düşünen bir çok klinisyen 

tarafından önemsenmez. Rinitlerin en sık nedeni alerjik rinit olarak bilinmesine 

rağmen, rinitli hastaların büyük çoğunluğunda alerjik rinit bulunmaz ve bu yüzden 

diğer potansiyel nedenler ekarte edilmelidir. Rinitlerin etiyolojisinde allerji, infeksiyon 

ve diğer faktörler elimine edildiğinde geriye kalan grup Non Alerjik Rinit Eosinofilik 

Sendrom (NARES) ve vazomotor rinit grubudur. 

Nazal hiperreaktivitede teropötik yaklaşımlar rinitin nedenine ve patogenezine 

bağlı olarak değişir. Alerjenden uzaklaştırma, lokal ve sistemik dekonjestanlar, topikal 

steroidler, antihistaminikler, lökotrien antagonistleri, spesifik immmünoterapi, 

krioterapi, rinocerrahi ve vidian nörektomi gibi yaklaşımlar mevcuttur. Bu 

yaklaşımların çok azında tatmin edici yanıt alındığı için rinore tedavisinde yeni tedavi 

yöntemleri geliştirilmektedir. 

5

Son yıllarda otolaringoloji alanında da oldukça yaygın kullanılmaya başlanan 

botulinum toksini antikolinerjik etkisinden dolayı intrinsik rinitlerde de kullanılmıştır. 

Antikolinerjik bir ajan olan ipratropium bromide de intrinsik rinitlerde başarılı olarak 

kullanılmıştır; ancak literatürde bu iki ilacın karşılaştırmalı etkisi üzerine bir çalışma 

bulunmamaktadır. 

Yaptığımız çalışmada hastalara tanı için deri testi, formül lökosit, total Ig E ve 

radyolojik tetkikler yapıldı. Non-alerjik non-enfeksiyöz rinit tanısı alanlar üç ayrı gruba 

ayrıldı. Birinci gruba intranazal botulinum toxin enjeksiyonu, ikinci gruba ipratropium 

bromide nazal sprey, üçüncü gruba da intranazal serum fizyolojik enjeksiyonu 

plasebo olarak yapılarak botulinum toksini ve ipratropium bromide’nin bu hastalık 

grubundaki etkileri karşılaştırıldı. 

6

GENEL BİLGİLER 

Burun üst solunum yollarının başlangıç noktasıdır. Fizyolojik işlevinin yanı sıra, 

yüzün ortasında yer alması nedeniyle yüzde en çok dikkat çeken oluşumlardan 

birisidir (1,2) . 

BURUN EMBRİYOLOJİSİ 

Dört haftalık bir embriyonun yüzünde ektodermden gelişen iki lateral nazal 

çıkıntı ve mezodermden gelişen ve orta hatta yer alan bir frontonazal çıkıntı 

görülebilir. Nazal çıkıntılardan nazal kavite ve nazal mukoza, frontonazal çıkıntıdan 

da nazal septum gelişir. Gelişim ilerledikçe, nazal çıkıntılardan invajinasyonla nazal 

girintiler oluşur. Nazal girintiler oral kavite ve nazofarinksten bukkonazal membranla 

ayrılır. Bukkonazal membranın posterior kısmı zamanla kaybolarak koanaları 

oluşturur. Maksiller çıkıntılar, lateral ve medial nazal çıkıntılarla birleşerek nostrilleri 

oluştururlar. Yedinci haftadan itibaren maksilloturbinal, etmoturbinaller ve 

nazoturbinalden lateral nazal duvar, etmoid ve sinüsler oluşur. Nazal oluşumların 

kondrifikasyon ve ossifikasyonları ise 9- 10’uncu haftadan başlayarak gelişir (1,2) . 

BURUN ANATOMİSİ 

BURUN PiRAMİDİ 

Burun piramidi, yüzün ortasında çıkıntı yapan kemik ve kıkırdaklardan yapılmış, 

kas ve deri ile örtülü bir organ olup burun boşluklannı korur, onlara bir çatı meydana 

getirir (1,2) . 

7

Burun piramidi, üçgen piramit şeklindedir: Altta tabanını naresler, tepesini burun 

kökü (radiks nazi), arka yüzünü alt konkaların önünden geçen bir düzlem, simetrik olan 

yan yüzleri de burun kanatları (ala nazi) meydana getirir (1,3,4) . 

Yapısı; 

1. Kemik iskelet 

2. Kıkırdak iskelet 

3. İç yüz örtüsü (deri-mukoza) 

4. Dış yüz örtüsü (kas-deri) 

1- KEMİK ELEMANLAR 

A- Çift ve Simetrik Elemanlar 

a-Os Nazale; 

Yassı bir kemiktir, boyu eninden uzundur, alt kısmı daha geniştir. Ön yüz 

muskulus piramidalisin yapışma yeri dışında düzgündür. Arka yüzü üst 1/3 kısmı 

hariç düzdür. Burada frontal kemiğin nazal çıkıntısı ile eklem yapar. Üst kenar 

dar, kalın ve pürtüklüdür. Frontal kemiğin nazal çentiğine sıkı bir şekilde 

kenetlenmiştir. Alt kenar geniş ve incedir. İç kenar kalındır ve karşıdaki os nazale 

ile sıkı bir eklem yapar. Bu birleşme ile önde ortada bir fissür, içte de bir krista 

meydana gelir. Bu kret yukarıda frontal kemiğin nazal çıkıntısı içine kenetlenir. 

Aşağıda etmoidin lamina perpandikülarisi ile ve septum kıkırdağı ile eklem yapar. 

Dış kenar incedir ve maksillanın frontal çıkıntısı ile çok sıkı bir birleşme yapar. İki os 

nazale gerçek bir burun kemeri oluşturur (3,4) . 

b-Maksillanın frontal çıkıntısı: 

Maksillanın krista lakrimalisin önünde kalan kısmı burun piramidinin yapısına 

katılır. Sagital bir durumdadır, önde incedir arkada geniştir ve yüze tam bir kemer 

sağlar. Fronto maksilla kanina bağlantısını gerçekleştirir. Maksilla korpusunun ön 

8

kenarı burun piramidinin yapısına katılmaz ancak fîbrokartilaj elemanların yapıştığı bir 

temel oluşturur. Maksillanın ön kenarları, os nazale alt kenarları ile burnun piriform 

orifisini (apertura piriformis) meydana getirir Bu orifisin kenarları incedir, ancak altta 

ortada kalınlaşarak spina nazalis anterioru meydana getirir (3,4) . 

B - Median Kemik Elemanlar 

Frontal kemik burun pramidinin yapısına katılır. Etmoid kemiğin lamina 

perpandikularisinin ön kenarı ile yukarıda nazal çıkıntı ile aşağıda burun kemeri ile 

birleşir (3) . 

2 - FİBROKARTİLAJ ELEMANLAR 

A. Septum kıkırdağının ön kısmı 

B. Üst lateral kıkırdaklar 

C. Alar veya lateral inferior kıkırdak 

D. Aksesuar lateral kıkırdak (sesamoid kıkırdak) 

E. Bu kıkırdakları bir arada tutan fibröz bir membran olan burun fasyası 

Fasya tüm kıkırdakları apertura piriformise sıkıca bağlar, kemik ve kıkırdaklar 

arası boşlukları doldurur (3) . 

B-Üst Lateral Kıkırdak (Trianguler kıkırdak) 

Kemiklerin hemen altındadır. Üst kenarı incedir. Os nazale ve maksillanın frontal 

çıkıntılarına sıkıca yapışmıştır. Os nazalenin üzerine kaymıştır. Alt kenarı aşağı ve 

içe doğru obliktir. Alar kıkırdağın krus lateralesinin üst kenarı ile ya doğrudan veya 

sesamoid kıkırdaklar aracılığı ile komşudur. İç kenarı kalındır, diğer trianguler kıkırdak 

ve septum kıkırdağı ile birleşir (3-5) . 

9

C-Alar kıkırdak: 

At nalı şeklinde olup iki ayağı vardır. Lateral krus ovaldir ön kenarı naresin orta 

1/3 kısmından dışarı doğru uzanır. Burun deliğini dıştan sınırlar ve burun kanadının 

iskeletini yapar. Arka ucu apertura priformise kadar uzanmaz. Medial krus dört köşedir. 

İç yüzü diğer medial krus ile sırt sırtadır. Septumun önünde pars mobilis septi nazi 

olarak adlandırılan septumun hareketli kısmını meydana getirirler. Altta iki medial krus 

birbirinden hafifçe ayrılır ve spina nazalis anteriora kadar yaklaşırlar. Bu seviyede 

septum kıkırdağı iki medial krus arasına girer. Medial ve lateral krusların birleşme 

yerine kubbe (dom) denir. İki taraflı kubbesi birbirinden bir çentikle ayrılmıştır ve sivriliği 

kişiden kişiye değişir (3-5) . 

D-Sesamoid kıkırdaklar 

Üst lateral ve alar kıkırdaklar arasına yerleşmişlerdir. Üst lateral kıkırdak, 

alar kıkırdak ve sesamoid kıkırdaklar tek bir perikondrium kılıfi içinde bulunmaktadırlar. 

Bu osteokartilaj iskelet periost ve perikondrium ile desteklenmiş olup içte orta bir direk 

ve yanlarda iki çatı şeklinde bir oluşum olarak değerlendirilebilir. Bu yapıda bir tek 

alar kıkırdaklar hareketlidir (Şekil 1). 

10

Şekil 1: Burun dış iskelet yapısı 

3 - İÇ YÜZ 

İç yüzü döşeyen tabaka osteokartilaj iskelete sıkıca yapışıktır. Ön alt kısmı deri 

ile kaplı olup deri üzerinde vibrase denilen kıllar vardır. Buraya vestibulum nazi 

denilir ve aşağı yukarı alar kıkırdak hizasındadır. Önde ve üstte vestibulum nazi burnun 

ventrikülü denilen küçük bir kaviteye doğru devam eder. Arkada üst lateral kıkırdağın 

alt kenarı mukozada plika nazi veya limen nazi denilen bir çıkıntı yapar. Geri kalan üst 

arka kısım respiratuar tipte mukoza ile kaplıdır. Deri ile respiratuar mukoza arasındaki 

geçiş yavaş yavaş olur (3) . 

Respiratuar tip mukoza: Titrek tüylü çok katlı prizmatik epitel ve çok sayıda müköz 

salgı yapan çanak hücrelerden oluşur. Epitel hücreleri altında lamina propria vardır. 

Mikst bezler ve çanak hücreler burun sekresyonunu meydana getirirler (3) . 

11

4 - BURUN PİRAMİDİNİN DIŞ YÜZÜ 

Dış yüzünde fasial sinirden inerve olan burun kasları vardır. Bu kasların 

çoğu burun kanatlarına etkilidir ve kişiden kişiye değişiklik gösterir. 

A- Muskulus Nazalis Pars Transversa: Burun ona kısmına yerleşmiştir. Burun 

sırtından nazolabial sulkusa doğru uzanır. Naresi yukarı kaldırır ve genişletir. 

B-Muskulus Nazalis Pars Alaris: İnce bir kastır, Burun kanadının içine 

yerleşmiştir. Nazolabial sulkustan nares lateral kısmına uzanır. Vestibulum 

naresi genişletir. Bu iki nazal kasın parçaları olarak değerlendirilebilir 

C-Muskulus Depresör Septi: Naresten maksillaya vertikal olarak uzanır. 

İnsisiv ve kanin seviyesinde alveoler çıkıntılara tutunur. Naresin ve 

kolumellanın arka kısmında sonlanır. Burun kanadını aşağı doğru çeker. 

D-Muskulus Levatör Labii Süperioris Alaque Nazi: Maksillanın frontal 

çıkıntısına yapışır. Burun kanadı arka kısmı ve üst dudakta sonlanır. 

E- Muskulus Orbikularis Oris: Kolumellaya yapışan bir demet gönderir. Buna 

septumun depresör kası adı verilir. Burun kanadı üstüne etkisi olmayan tek kas 

m. proserus olup frontal kastan gelen liflerden oluşmuştur. Burun kökünde 

bulunur ve süperior lateral kıkırdaklara uzanır, nazofrontal açıyı doldurur. Burun 

piramidinin üstünü kaplayan deri yağ bezlerinden zengin olup, altındaki iskelet 

yapıdan gevşek bir bağ dokusu ile ayrılmıştır (Şekil 2). 

12

Şekil 2: Burun kasları 

BURUN ORTA ÇATISI VE BURUN MUKOZASI 

İki burun boşluğunu birbirinden ayırır, burun boşluklarının iç çeperlerini 

oluşturur ve önde burun piramidine destek olur. Osteokartilaj bir iskeletten 

oluşmuştur. Üst arkada etmoidin lamina perpendikularisi, alt arkada vomer, önde 

septum kıkırdağından oluşmuştur (1-5) . 

13

1 - Kemik Kıkırdak İskelet 

A- Etmoidin lamina perpendikülarisi 

Etmoidin lamina perpendikülarisinin üst kenarı horizontaldir. Lamina 

kribriformis ile birleşir. Sfenoidin ön kristası ile eklem yapar. Ön-alt kenar aşağı ve 

arkaya doğru eğiktir, en kalın kenardır, septuma sıkıca yapışmıştır. Ön üst kenar 

aşağı ve öne doğru eğiktir. Yukarıda frontal kemiğin nazal çıkıntısının arka ucu ile, 

aşağıda os nasalelerin orta hattı ile eklem yapar. Ancak os nazalelerin alt kenarı 

hizasına kadar inmez. Arka alt kenar aşağı ve öne doğru eğiktir. İki dudağı vomerin 

ön kenarındaki iki dudak ile birleşir. Burada bir kanal meydana gelir. Buraya septum 

kıkırdağının kaudal uzantısı girer. İki yüzü de vertikal ince oluklarla yarılmıştır. Bu 

oluklardan n. Olfaktoriusun lifleri geçer (3) . 

B- Vomer 

Etmoidin lamina perpendikülarisi, septum kıkırdağı ve sert damak arasına 

yerleşmiştir. Üst kenar aşağı ve arkaya doğru hafif eğiktir. Dışarıya doğru açılan 

iki laminadan oluşmuştur. Bunlar vomerin kanatlarıdır (ala vomer) ve sfenoidin alt 

yüzüne dayanırlar. Kanatlar arasında ortada bir oluk vardır. Bu oluğa inferior 

stenoid krista girer. Bu krista önde çıkıntılıdır ve rostrum adını alır. Vomer ve 

stenoid arasında üç kanal oluşur. Biri ortada ikisi kenarlardadır. Arka kenar aşağı 

ve öne doğru eğiktir. Kaygan ince ve keskindir. İki koanayı ayırır. Alt kenar 

horizontaldir sıkıca nazal kristaya tutunur. Bu nazal krista; arkada sert damağın 

horizontal laminalarının, önde maksiller kemiğin palatin çıkıntılarının 

birleşmesinden meydana gelmiştir. Ön-üst kenar aşağıya ve öne doğru eğiktir. 

Üzerinde bir oluk vardır, üstte arkada, etmoidin lamina perpendikularisi ile altta 

önde, septum kıkırdağı ile birleşir. Bu oluktan nazopalatin sinir geçer (3) . 

14

C- Septum kıkırdağı 

Tüm septumun en kalın oluşumudur. Arkada 4 mm., önde 2 mm.dir. Arka üst 

kenar aşağı ve öne eğimlidir. Üç parçadan oluşur. Üst parça kısadır. Ortada os 

nazalelerin alt ucuna yapışır. Orta parça daha uzundur, üst lateral kıkırdaklara 

sıkıca tutunur. Burun sırtının 1/3 orta kısmını yapar. Alt parça serbesttir. Üst 

lateral kıkırdakları alar kıkırdaklara bağlayan nazal fasya hizasındadır. Ön-alt kenar 

aşağı ve arkaya doğru eğiktir. Lobülden anterior nazal spinaya uzanır. Üstte ve 

önde gevsek bir doku ile alar kıkırdakların krus medialelerinin üst kenarlarına 

tutunur. Orta kısımda, iki krus medialenin arasına girer. Aşağıda serbesttir ve 

hemen deri altındadır. Ön-alt açı belirgin bir çıkıntı yapar. Arka-alt kenar aşağı ve öne 

doğru eğiktir. Arkada sıkıca vomere tutunur, arka ucu kaudal bir uzantı yapar. Önde 

ise oluk şeklinde oyulmuş insiziv masif içine oturur ve buradaki birleşme daha zayıftır. 

Septum kıkırdağının gelişme bölgesi arka-alt kenarda ve kaudal uzantıdadır. Septum 

malformasyonları buradadır (3) . 

D- Aksesuar kıkırdaklar (Jacobson kıkırdakları) 

Septum kıkırdağının iki yanında bazen iki küçük Kıkırdak parçası bulunur. 

Septum kıkırdağının arka alt kenarı boyunca, spina nazalis anteriorun arkasındadır (3) . 

2 - Burun mukozası: 

Birbirinden farklı iki tabaka ihtiva eder; Periost ve perikondriumdan oluşmuş ve 

kolayca eleve edilebilen derin tabaka ve derin plana sıkıca tutunmuş yüzeyel mukoza 

tabakasından oluşur. Nazal kavite mukozası anatomik olarak dört bölümde 

incelenmektedir. 

a- Pars Vestibülaris 

b- Pars Respiratorya 

15

c- Pars olfactorya 

d- Paranazal sinüsleri örten kısım 

Pars vestibülaris kısmen kısmen kıllaral örtülüdür ve burun vestibülümünü 

örter. Pars olfaktorya ise süperior konkanın üst yüzü, fornix nazi ve süperior konka 

karşısına gelen kısımları kaplar. Pars vestibülaris ve pars olfaktorya dışında kalan 

kısımda kaviteyi pars respiratorya örtmektedir (3) . 

NAZAL KAVİTE 

Nazal kavite anteriorda nostrillerden posteriorda koanalara kadar uzanan, orta 

hatta nazal septumla sağ ve sol olmak üzere ikiye ayrılan, irregüler kontürlü, tüp 

şeklinde bir oluşumdur. Nazal vestibül nazal kavitenin anterior girişinde yer alır. 

Nostrillerden üst lateral kartilajın alt ucuna kadar uzanır. Kabaca, dışarıdan 

bakıldığında alar kartilajların sefalik ucu ile nostriller arasında yer aldığı 

söylenebilir (1,3) . 

Nazal kavite tabanının anterior ¾ ‘ünü maksillanın palatin çıkıntısı, posterior 

¼ ‘ünü ise palatin kemiğin horizontal çıkıntısı yapar. Tavanını anteriordan posteriora 

doğru frontonazal, etmoidal ve sfenoidal kısımlar oluşturur. Nazal kavite tavanının en 

yüksek kısmında etmoid kemiğin kribriform laminası bulunur. Bu bölgede nazal 

kavitenin lateral ve medial duvarlarına doğru da uzanım gösteren olfaktör epitelyum 

vardır. Her iki nazal kavitenin medial duvarını nazal septum, lateral duvarını da alt, 

orta ve üst konkalar oluşturur (1,3) . 

Burun boşluğunun en dar kısmı nazal valv bölgesidir. Bu bölge üst lateral 

kartilajların alt kenarları ile nazal septum arasındadır (6,7) . Alt konkanın ön ucu da 

nazal valv bölgesinde yer alır. Bu bölge nazal resistasın en fazla olduğu yerdir. Nazal 

kavitenin sağ ve sol kısmı nazal konkalarla alt, orta ve üst mealara ayrılmıştır. Genel 

16

anlamda, her konkanın lateralinde kalan nazal kavite bölümü, o konkanın adıyla 

anılan meadır. Alt mea en genişleri olup, bu meanın anterior kısmına nazolakrimal 

kanal açılır. Orta mea paranazal sinüslerin drenajında anahtar bir bölgedir ve bu 

nedenle büyük önem taşır (1) . 

Alt konka nazal konkaların en büyüğüdür. Kemiği diğer nazal yapılardan 

bağımsız bir kemiktir. Maksiler hiatusun alt kısmına yapışarak koanaya kadar uzanır 

ve etmoid, palatin ve lakrimal kemikle eklem yapar. Alt konkanın submukozal 

bölgesinde geniş bir kavernöz pleksus bulunur. Bu yapı otomatik kontrol altındadır ve 

nazal rezistansın kontrolünü büyük oranda üstlenir (Şekil 3). 

Şekil 3: Lateral nazal duvar 

17

BURUN DAMARLARI 

Burnun kanlanması hem eksternal hem de internal karotid sistemden 

kaynaklanır. Alar bölge fasial arterin dalları tarafından beslenir. Burun sırtı ve lateral 

kısımların beslenmesinden ise oftalmik arterin dorsal dalı ve maksiller arterin 

infraorbital dalı sorumludur. Nazal piramidin venöz drenajı oftalmik venler yoluyla 

kavernöz sinüse olur (Şekil 4). 

Nazal septum da nazal piramit gibi internal ve eksternal karotid sistemden 

kanlanır. İnternal maksiller arterin dalı olan sfenopalatin arter posteroinferior septumu 

besler. Septumun anteroinferioru insiziv kanaldan burun içine giren arteria palatina 

majörden beslenir. İnternal karotisin dalları olan anterior ve posterior etmoid arterler 

septumun anterosüperior kısmını kanlandırır. Fasial arterin süperior labial dalı da 

nazal septumun anterior kısmını besler (1,3,4,5) . 

Nazal konkaların ve orta meanın kanlanması başlıca sfenopalatin arter yoluyla 

olur. Sfenopalatin arter, buruna orta konkanın horizontal kısmının hemen arkasındaki 

sfenopalatin foramenden girerek konkalara dallar verir (8) . Lateral burun duvarının 

süperior kısmını anterior ve posterior etmoid arterler besler (1) . 

Sfenopalatin sistemin venöz drenajı pterigoid pleksusa olur. Buradan da akım 

fasial ven, maksiller ven veya kavernöz sinüse doğru olabilir. Etmoid venler de 

süperior oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüsle ilişkilidir (8) (Şekil 4). 

18

Şekil 4: Burun arterleri 

BURUN LENFATİK DRENAJI 

Nazal piramit başlıca submental ve submandibuler lenf bezlerine drene olur. 

Drenaj bilateral olabilir, parotid lenf nodlarına da akım olabilir. Nazal septumun 

anterioru, nazal piramit gibi submental ve submandibular lenf bezlerine drene olur. 

Posterior septumun drenajı retrofaringeal ve buradan da üst derin juguler lenf 

nodlarınadır (1) . 

BURUN SİNİRLERİ 

Nazal piramidin duyusal inervasyonu trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller 

dallarıyla, nazal septumun duyusal inervasyonu da maksiler sinirin dalları yoluyladır. 

Nazal kavitenin sempatik inervasyonu medulla spinalisin gri cevherinden çıkarak 

19

sempatik zincirle birleşir. Süperior servikal ganglionda sinaps yapan lifler karotisin 

dalları ile beraber ilerleyerek petrozus profundus ve vidian sinirlerine, buradan da 

sfenopalatin gangliona gelirler, gangliondan sinaps yapmadan geçerler ve nazal 

kaviteye ulaşırlar (8) . 

Parasempatik inervasyon ponstaki süperior salivatuar nükleustan başlar. 

Nervus intermedius ile fasial sinire ulaşan lifler genikulat gangliondan sinaps 

yapmadan geçerler. Nervus petrozus major ile devam eden dallar, nervus petrozus 

profundus ile birleşerek Vidian sinirini oluşturur ve sfenopalatin gangliona gelerek 

burada sinaps yaparlar. Postganglionik lifler buradan nazal mukozaya dağılırlar (Şekil 

5). 

Şekil 5: Nazal kavite sinirleri 

BURUN FONKSİYONLARI VE FİZYOLOJİ 

Burnun üç temel fonksiyon olarak solunum, koku alma ve savunma 

fonksiyonları sayılabilir. Burun ayrıca konuşmaya da etki eder. 

20

1- Nasal hava akımı ve nazal rezistans 

Solunum sistemi rezistansının %50’sinden burun sorumludur. Nazal rezistans, 

ekspirasyonda akciğer alveollerinin daha uzun süre havayla dolu kalmasına yardımcı 

olur. Burun, alt solunum yollarına hava geçişini sağlayan irregüler bir tüpe 

benzetilebilir. Hava akımı nazal kavitenin farklı yerlerinde, inspirasyonda, 

ekspirasyonda, istirahat halinde veya egzersiz sırasında farklı özellikler gösterir. 

İstirahat halindeki bir insanın inspirasyonu sırasında burunda daha çok laminar bir 

hava akımı söz konusudur. Yine istirahat halinde, ekspirasyondaki akım ise türbülan 

karakterdedir. Egzersiz durumunda nazal hava akımının türbülansı artar. Nazal hava 

akımında en önemli bölgelerden birisi, nazal pasajın en dar yeri olan nazal valv 

bölgesidir. İnspirasyon sırasında, dilatör naris kası kasılarak, alar kollapsı önlemeye 

yardımcı olur. Nazal hava akımının arttığı egzersiz sırasında bu kas istemli olarak da 

aktive edilebilmektedir (8) . 

Nazal hava akımı ve nazal rezistansın kontrolü nazal mukozadaki kan 

damarlarının yardımıyla olur. Burun mukozasında ve özellikle alt konkada bulunan 

venöz sinüzoidler otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Kabaca, sempatik sistem 

aktivasyonunun nazal dekonjesyona, parasempatik sistem aktivasyonunun da nazal 

konjesyona neden olduğu söylenebilir (7,8) . 

Burundaki kan damarlarının kompleks bir yapısı vardır. Buna ek olarak burun 

içerisindeki lokalizasyona göre de farklılıklar gösterir. Nazal kan damarları özellikle alt 

konkalar ve septumda farklılaşmıştır. Burada arter ve arteriollerin rezistans damarları, 

venül ve sinüzoidlerin de kapasitans damarları olduğu söylenebilir. Mukozanın derin 

kısımlarında arterlerden venlere şant olması, daha yüzeyel damarlara kan gitmesine 

engel olur ve böylece sistemdeki kan miktarı ve konjesyon azalır. Arterler yüzeye 

yaklaştıkça, dallanarak arteriolleri ve daha sonra da venülleri oluşturur. Kapilllerler 

21

yüzey epitelinin hemen altında ve epiteline paralel yerleşim gösterirler ve venöz 

sinüzoidlerin hemen proksimalindeki süperfisyal venöz sisteme drene olurlar. Nazal 

mukozadaki venöz sinüzoidler valv içermeyen, hem arteriyel hem de venöz kanı alan, 

geniş ve kıvrımlı anostomatik venlerin oluşturduğu bir kavernöz pleksustur (1) . 

Burundaki kan damarları normalde sempatik vazokonstriktör tonus altındadır (7) . 

Sempatik sistemin başlıca nörotransmitteri norepinefrin olmakla beraber, 

nöropeptid Y ve pankreatik polipeptidin de nörotransmitter olarak görev yaptığı öne 

sürülmektedir. Norepinefrin; arter, arteriol ve venlerde vazokonstriksiyona yol 

açarken, nöropeptid Y sadece arterioler vazokonstriksiyona neden olmakta, 

pankreatik polipeptid ise vazodilatasyon yapmaktadır (7) . 

Parasempatik sistem hem glandüler sekresyondan sorumludur hem de önemli 

bir vazomotor etkisi vardır. Başlıca nörotransmitter asetilkolindir ancak vazoaktif 

intestinal peptid (VIP) de nörotransmitter olarak görev yapar. Asetilkolin bütün 

damarlarda vazodilatasyona ve glandüler sekresyona neden olur. VIP de 

vazodilatasyon yapar. Glandüler yapılarda VIP reseptörü yoktur. Duyusal sinir 

liflerinde bulunan substance P de vazodilatasyona neden olabilmektedir. Yukarıda 

bahsedilen nazal mukozal kan damarları, otonom sinir sistemi yoluyla nazal 

konjesyonu ve buna bağlı olarak da nazal rezistans ve hava akımını kontrol ederler. 

Burun rijit bir yapı olduğundan, nazal mukozada ve özellikle konkalarda ortaya çıkan 

konjesyon nazal kavitenin hacmini önemli ölçüde etkiler. Bu durum da nazal 

rezistansta belirleyici rol oynar (1) (Şekil 6) 

22

Şekil 6: Burnun otonomik inervasyonu 

2- Nasal siklus 

Nazal rezistans hem fizyolojik hem de patolojik olaylar nedeniyle değişikliğe 

uğrayabilr. Nazal siklus, nazal havayolu direncinin siklik bir şekilde ve fizyolojik olarak 

değişmesidir. Nazal siklusun varlığı 100 yıldan daha uzun süredir bilinmektedir. 

Sağlıklı kişilerin %70-80’inde nazal siklusun bulunduğu bildirilmiştir (7) . Nazal siklusun 

süresi 2-6 saat arasında değişir. Bu sürede, burnun bir tarafında konjesyon, diğer 

tarafında dekonjesyon olur. Nazal siklusta burnun toplam havayolu direnci değişmez 

ve bu nedenle burunda anatomik bir bozukluğu olmayan insanlar nazal siklusu 

genellikle hissetmez. Septum deviasyonu gibi durumlarda ise konjesyon deviasyonla 

aynı tarafta olduğunda siklik burun tıkanıklığı hissedilebilir (8) . 

Başka fizyolojik durumlar da nazal kan akımını değiştirerek burun direncini 

etkileyebilir. Hiperkapni ve hipoksi sempatik sistem aktivasyonu yoluyla 

23

dekonjesyona ve nazal rezistansın azalmasına neden olur. Ventilasyonun arttığı bir 

durum olan egzersiz de nazal dekonjesyona neden olmaktadır. Rinosinüzit ve alerjik 

rinit gibi burunda inflamasyona neden olan hastalıklar, hormonlar, hamilelik, korku ve 

seksüel aktivasyon nazal siklusta değişikliğe neden olan diğer faktörlerdir. 

Antihistaminik ve antikolinerjikler gibi birçok ilaç da nazal siklusu etkiler (1) . 

3- Solunan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi 

Burun solunum sırasında havayı ısıtır. Isınma, ısının konveksiyon yoluyla 

nazal konkalardan solunan havaya iletilmesiyle olur. Kan akımı ile hava akımını ters 

yönde olması, ısı transferinin daha etkili bir şekilde olmasını sağlar. Solununan 

havanın ısıtılmasının yanı sıra, nemlendirilmesi de söz konusudur. Havanın 

nemlendirilmesi için seröz bezlerin ürettiği sekresyon, ekspirasyon havasındaki su 

buharı ve nazolakrimal kanaldan buruna gelen sekresyon kullanılır. Kapillerlerdeki 

poruslardan yüzeye ulaşan serumun nemlendirme işlemi için ana kaynak olmadığı 

öne sürülmektedir (7) . 

4- Solunan havanın temizlenmesi ve alt solunum yollarının korunması 

Solunan havanın nemlenmesi iki aşamada gerçekleşir. Birinci aşamada 

havadaki büyük partiküller nazal vestibüldeki kıllar ve nazal valv tarafından tutularak 

burun içine girmeleri engellenir. İkinci aşamada ise daha küçük partiküller mukus 

tabakasına yapışırlar ve burunda kalırlar (1) . 

Nazal mukus iki tabakadan oluşur. Dış tabaka; daha visköz ve kalın bir 

tabakadır ve jel tabakası olarak da adlandırılır. Alttaki tabaka ise daha ince ve jel 

tabakasına göre daha seröz bir yapıdadır ve sol tabakası adını alır. Nazal 

mukozadaki silyalar sol tabakası içindedir ancak uçları jel tabakası ile temas 

halindedir. Silya hareketleriyle jel tabakası ve içerisindeki partiküller nazofarinkse 

doğru itilirler. Buna mukosilier klirens adı verilir (1) . 

24

Nazal mukusun seröz kısmını seröz bezler, muköz kısmını da goblet hücreleri 

üretir. Nazal mukusun temelini seröz bezlerce salgılanan sekresyon oluşturur. Bu 

sekresyonun içerisinde çözünmüş olarak bulunan maddelerin başlıcaları 

glikoproteinlerdir. Glikoproteinler goblet hücreleri tarafından üretilirler, mukusun 

visköz ve elastik olmasını sağlayan maddelerdir. Mukus içerisinde antikorlar, 

nörotransmitterler ve immünoglobulinler gibi birçok madde bulunmaktadır. İçerdiği bu 

maddeler nedeniyle nazal mukus sadece mekanik temizleme görevi yapmaz, 

enfeksiyonlara karşı korunmada immünolojik bir görev de üstlenir (1) . 

Mukozayı etkileyen hastalıklar mukusun yapısını da değiştirirler. Örneğin 

alerjik rinit ileri derecede seröz bir mukus üretilmesine neden olurken, kronik 

rinosinüzit viskozitesi artmış mukus üretimine neden olur (1) . Alerjik rinit ve rinosinüzit 

gibi hastalıklarda nazal mukosiliyer klirens süresinin normal insanlara göre arttığı 

bildirilmiştir (9) . 

5- Koku alma 

Burundaki olfaktör reseptör bölge, üst konka ve buna uyan septumdur. 

Uyarılar buradan non myelinize sinir lifleriyle olfaktör bulbusa ve oradan lateral 

traktus ile priform korteks, kaudal çekirdek, olfaktör tüberküle gider. Olfaktör sistemin 

beyin sapı, hipotalamus, talamus ve frontal lob ile de bağlantıları vardır. Koku alma 

duyusunun tek kaynağı olfaktör mukoza değildir. Trigeminal sinirin serbest uçları 

maksiller dalı içinde dağılır ve uyaranlara karşı cevap verir. Koklama olayı türbülan 

akım oluşturacağından, olfaktör alan maksimum miktarda kokuyla karşılaşacak ve 

uyarı daha hızlanabilecektir. Nazal mukozadaki değişiklikler ve pH koku almayı 

etkiler. Yine koku alma eşiği yaşla artarken, hormonlarla azalır (7) . 

25

6- Konuşma 

Fonasyon larenksten başlamaktadır, ancak primer larengeal sesler burun, 

farenks ve oral kavitedeki rezonans ile modifiye olur. Nazal kavite çoğu sesli harfin 

oluşturulması esnasında yumuşak damak tarafından kapatılır. Fakat nazal rezonans 

‘m’, ‘n’ gibi harflerin oluşumu için gereklidir. Burun tıkanıklığında nazal rezonans 

azalır ve ‘m’-‘b’, ‘n’-‘d’ olarak söylenir. Buna rinolali clausa denir. Fazla nazal 

rezonans ise rinolali apertaya neden olur. Velofaringeal yetmezlik durumlarında 

görülür (1) . 

NAZAL SEKRESYON 

Burundaki mukus sekresyonu epitelyal goblet hücreleri ve seröz hücreler, 

submukozal glandlar ve derin yerleşimli glandlardan köken alır. Ayrıca plazma ve 

plazma kökenli faktörlerin mukozal eksudasyonu da solunum yolunun temel savunma 

mekanizmalarından biridir. Glandüler sekresyon parasempatik sinir sisteminin 

kontrolü altındadır (10,11) . Metokolin gibi selektif kolinerjik agonistler ile yapılan 

provakosyonlar hem normal kişilerde hem de alerjik-nonalerjik rinitli hastalarda 

sekresyonlarda artışa yol açar. Aksonal refleksler ve substance P de burundaki 

glandüler sekresyonu arttırır. Nazal sekresyonu arttıran inflamatuar mediatörler 

arasında histamin, bradikinin, 5-hidroksi triptamin, lökotrienler ve prostoglandinler 

sayılabilir (11) . 

Plazma eksudasyonu inflamasyon anında immünoglobülinlerin, kininlerin, 

koagulasyon peptidlerinin ve kompleman komponentlerinin nazal mukozada aktif 

hale gelmesini sağlayan bir savunma mekanizmasıdır. Bu savunma yanıtındaki 

abartılı artış sonucu semptomatik rinit ortaya çıkar. Rinitlerde görülen permiabilite 

26

artışı venüllerle ve özellikle yüzeyel yerleşimli postkapiller venüllerle sınırlıdır. Alerjik 

stimulus ile mukozal provokasyona, venüller plazma eksudasyonu ile karşılık verir (11) . 

Duyu sinirlerinin plazma eksudasyonundaki rolü hayvan çalışmalarında net 

olarak gösterilmiştir. İnsanlarda, nazal mukozada substance P, nörokinin A ve CGRP 

(calcitonin gene related peptid) reseptörleri gösterilmiş olmakla birlikte nöral 

mekanizmaların rolü kesinlik kazanmamıştır. İnsanlarda histamin, bradikinin, PAF ve 

lökotrienler gibi alerjik inflamasyonun önemli mediatörleri mikrovasküler 

permeabilitedeki artıştan önemli ölçüde sorumludurlar (11) . 

ÜST VE ALT SOLUNUM YOLLARININ HİSTOANATOMİSİ 

Nazal kavite mukozası, histolojik olarak üç tabakadan oluşur. 

a- Epitelyum 

b- Tunika propria 

c- Tunika submukoza 

Burun, trakea ve bronşlar goblet hücreleri ve seromüsinöz glandlar içeren otonomik, 

sensöriyel inervasyona sahip silyalı kolumnar epitel ile döşenmiştir (12) . Epitel 

hücrelerin yüzeyinde 8-9 titrek tüy vardır. Titrek tüylerin yapısı ve fonksiyonu 

yönünden değişik fikirler mevcuttur. Solunum fizyolojisinde önemli rol oynayan 

fonksiyonları ostium naziye doğru dakikada 300-400 kez titreşmeleridir. Bu epitel 

hücreleri, mukoza yüzeyinde kolonlar halinde sıralanmışlardır. Çekirdekleri kat kat 

yerleşmiş olduklarından, histolojik kesitlerde bu hücreler kiremitten yapılmış bir dam 

manzarasında görülürler. Bu hücrelerden bazıları musin içerirler ve mikroskopik 

olarak kadeh görünüşünde olduklarından bunlara goblet hücreleri denilir (7) . 

Nazal mukozanın titrek tüylerini ihtiva eden epitelyum tabakası, tunika 

propriadan membrana bazillaris veya membrana propria adı verilen kribriform bir zar 

27

ile ayrılır. Tunika propria, gevşek ve elastik bir dokudur. Stromasında kan 

damarlarıyla, kan sinüsleri ve bezler içerir. Bu dokunun en büyük özelliği bol miktarda 

kan içermesidir. Arterler derin, venler yüzeyel kısımda bulunurlar. Arterler, epitelyum 

altında veye bezlerin etrafında kapiller ağlarını oluştururlar. Tunika propriada venöz 

pleksuslar ve sinüsler mevcuttur. Kesitte bunların kavernöz boşluklar halinde 

görülmeleri ‘pleksus cavernosi concharum’ denmesine sebep olmuştur. Nazal 

mukozanın tek veya birleşik tübüler bezleri de tunika propriada bulunurlar. Bezleri 

oluşturan lobüllerin bazıları müköz, bazıları seröz salgı salgıladıklarından, miks 

tiptirler (7) . 

Burun mukozasının her üç tabakası da inhalasyonla irritan ve/veya allerjen ile 

karşılaşma şansına sahiptir; bu yüzden aynı immunolojik cevaba sahip olmaları 

şaşırtıcı değildir. Bu ortak anatominin yanında birtakım farklılıklar da mevcuttur. 

Burunda bulunan silyalar ile solunan havadaki partiküller temizlenerek alt solunum 

yolları korunmaya çalışılır. Burun rijit bir iskelete sahipken alt solunum yolları daha 

elastiki dokulardan oluşmuştur. Burun mukozası rezistansı düzenleyen bol miktarda 

supepitelyal kapiller yatağa, kapasitans venlere ve arteriyovenöz şantlara sahiptir. 

Trakeada daha az olmakla beraber aynı yapı korunurken, mukoza yapısının bu 

özelliği bronşlarda bulunmaz. Alt solunum yollarında burunda bulunmayan düz kas 

yapısı mevcuttur. Artan mukozal kan akımı burun obstrüksiyonunu ortaya çıkararak 

alerjik rinit kliniği oluştururken, bronşial astımda düz kas yapısı kasılarak 

bronkospazma yol açar (11) . Burun ve alt solunum yolları arasındaki refleks arkı şöyle 

çalışır: burun ve paranazal sinüslerde trigeminal sinir afferent uçları uyarıldığında 

stimulus beyin sapındaki çekirdeklere ulaşır. Buradan retiküler formasyon yolu ile 

dorsal vagal nükleusa taşınan stimulus vagal nükleustan çıkan parasempatik efferent 

28

lifler ile alt solunum yolu düz kaslarına iletilir ve kolinerjik aktivasyon sağlanmış 

olur (13) . 

Parasempatik uyarı ile damarlarda vazodilatasyon, buna bağlı konjesyon artışı 

ve mukus üretiminde artış olur. Kronik rinitlerde çeşitli endojen ve eksojen nedenlere 

bağlı olarak, otonomik dengede parasempatik hiperaktivite oluşur ve bunun 

sonucunda konka hipertrofisi oluşur. Bu olay en çok inferior konkada meydana 

gelir (7) .(Şekil 7-8) 

Silya 

Bozuk Silyalar 

Kan 

damarları 

Genişlemiş 

Kan 

Damarları 

Muköz 

Gland 

Glandüler 

Hipersekresyon 

Şekil 7: Normal burun mukoza kesiti 

Şekil 8: Kronik rinitlerde burun mukoza kesiti 

RİNİTLERİN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI 

Rinit burun tıkanıklığı (konjesyonu), burun akıntısı (rinore), hapşırma ve 

kaşıntı belirtilerinden iki veya daha fazlasının bir saatten fazla veya tekrarlayıcı 

olması ile karakterize burun mukozasının inflamasyonudur (11) . 

29

Rinitler toplumlarda en sık karşılaşılan hastalık gruplarından biridir. Değişik 

ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda rinitlerin görülme sıklığı %10-40 olarak 

bildirilmiştir (11,14) . Bu kadar sık görülmesine karşın, ölümcül bir hastalık olmadığı için 

gerek hastalar gerekse de doktorların çoğu tarafından pek ciddiye alınmamaktadır. 

Önemsiz gibi görünse de sürekli akan bir burun sosyal açıdan ciddi rahatsızlık 

yaratır. Burnun devamlı akması kişinin günlük aktivitesini bozar ve yaşamını 

zorlaştırır. Tıkalı bir burun ise ciddi bir uykusuzluk nedenidir. Diğer taraftan, gerek 

rinitlerin gerekse rinit komplikasyonlarının tedavi giderleri, iş gücü ve okul günü 

kayıplarıyla birleşince ciddi bir sosyoekonomik sorun oluşturmaktadır (15) . 

SINIFLANDIRMA (17) 

A- ALERJİK 

1- Mevsimsel (intermittan-ARİA Consept) (16) 

2- Perennial (persistan-ARİA Consept) 

B- İNFEKSİYÖZ 

1- akut 

2- kronik 

a- spesifik 

b- nonspesifik 

C- DİĞER 

1- NARES(Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome) 

2- Mesleksel 

3- Hormonal 

30

4- İlaca bağlı 

5- İrritan faktörlere bağlı 

6- Yiyeceklere bağlı ( gustatuar ) 

7- Emosyonel 

8- Atrofik 

9- Geriatrik 

10- Diğer 

(Uluslar arası Rinit Çalışma Grubu’nun 1994 Consensus Raporu esas alınarak) (17) 

AYIRICI TANI (11) 

A- POLİPLER 

B- MEKANİK FAKTÖRLER 

1- Septum deviasyonu 

2- Konka hipertrofileri 

3- Adenoid hipertrofisi 

4- Ostiomeatal kompleks anotomik bozuklukları 

5- Yabancı cisimler 

6- Koanal atrezi 

C- TÜMÖRLER 

1- İyi huylu 

2- Kötü huylu 

D- GRANÜLOMLAR 

1- Wegener granulamatozu 

2- Sarkoidoz 

3- İnfeksiyoz 

31

a- tüberküloz 

b- lepra 

4- Kötü huylu destrüktif midline granülom 

E- BOS KAÇAĞI 

NON ENFEKSİYÖZ VE NON ALERJİK RİNİTLER 

Her hapşırık nöbeti veya her sulu burun akıntısı alerjik rinit veya soğuk 

algınlığı demek değildir. Bunların dışında, nedeni bilinen veya bilinmeyen, çok sayıda 

rinit hali vardır. Bazı rinit durumlarında klinik semptomlar kabul edilebilir fizyopatolojik 

mekanizmalarla açıklanabilir. Sistemik olarak kullanılan bazı ilaçların yan etkisine 

bağlı rinitler, hormonal nedenlere bağlı rinitler, aspirin ve diğer nonsteroid 

antienflamatuar ilaçlara (NSAİD), antihipertansifler, diüretikler, antidepresanlar veya 

sedatiflere karşı var olan aşırı duyarlılığa bağlı rinitler, gebelik rinitleri, atrofik rinit, 

yaşlılık rinitleri, refleks yolla oluşan sıcak besin alımına veya irritan maddelere bağlı 

rinitler bu gruba girebilir (15) . 

Rinitlerin etiyolojisinde allerji, infeksiyon ve diğer faktörler elimine edildiğinde 

geriye kalan grup NARES (non-allerjic rhinitis with eosinophilic syndrome) ve 

vazomotor (idiyopatik veya intrinsik) rinit grubudur. Enfeksiyoz ve alerjik rinitlerin 

dışında kalan rinitlerin sınıflaması ve terminolojisi zaman içinde değişiklikler 

göstererek anlam karmaşasına neden olmuştur. Değişik zamanlarda bu olgular 

vazomotor rinitler, intrinsik rinitler, hiperreaktif rinitler veya diğer rinitler başlığı altında 

toplanarak Tablo 1’de görülen rinit tipleri sınıflandırılmıştır. 

32

Tablo 1: Non-Enfeksiyöz Non-Alerjik Rinitler 

Non-Enfeksiyöz Non-Alerjik rinitler 

1- Hormonal rinit 5- Mesleki rinit 

2- Balayı riniti 6- Atrofik rinit 

3- Emosyonel rinit 7- NARES, BENARS(blood eozinophilic nonallerjic 

rhinitis syndrome) 

4- İlaçlar 8- İdiyopatik(vazomotor rinit) 

Vazomotor rinit terimi ise etiolojisi belli olmayan otonom sinir sistemindeki 

dengesizliğe bağlı olarak nazal mukozadaki hiperreaktif bir durumu ifade etmekte 

kullanılmıştır. Sempatik sistem uyarılması ile dekonjesyon oluşurken, parasempatik 

sistem uyarılması ile konjesyon ve seröz sekresyon gelişir. Bu burnun fizyolojik 

olarak soğuk, kuru veya irritanlarla karşılaştığında verdiği fizyolojik bir reaksiyondur. 

Bu reaksiyonun uygunsuz olduğu durumlarda nazal hiperreaktivite, obstrüksiyon ve 

rinore gibi semptomlara yol açarak vazomotor rinite neden olur. Hastalar oda veya 

vücut yüzeylerindeki ısı değişimleri, sigara dumanı, çeşitli irritanlar nedeniyle oluşan 

nazal hiperreaktivite sonucunda derhal burun tıkanıklığı, rinore veya hapşırma gibi 

aşırı reaksiyonlar gösterirler. NARES’de ise ek olarak bir eosinofil birikimi vardır. 

Eosinofiller sitotoksik mediatörler içerirler ve enflamasyona katkıda bulunarak 

semptomların oluşmasında rol alırlar (11) . 

Önceleri nazal eozinofili, alerjik rinitle eş tutulmuş ve sadece alerjik rinitin bir 

bulgusu olarak kabul edilmiştir. Zaman içinde nazal mukoza veya lavajlarda görülen 

eozinofilinin, hikaye laboratuar ve klinik bulgularıyla alerjik olmayan bazı kronik rinit 

hastalarında da görüldüğü tespit edilmiştir. Ancak 1980’lerden itibaren nazal 

eozinofilinin klinik önemi çeşitli serilerde ortaya konmaya başlamıştır (18,19) . 

33

NARES ve vazomotor rinit prevalansının %7-21 arasında değiştiği 

düşünülmektedir. Bu gruptaki hastaların kabaca 1/3’ünü NARES, 2/3’ünü vazomotor 

rinitli hastalar oluşturmaktadır (20) . 

VAZOMOTOR RİNİT 

Vazomotor rinit alevlenmelerle karakterize, perennial seyir izleyen, ani 

başlayan ve genellikle kısa süren, burun tıkanıklığı, sulu nazal veye postnazal akıntı 

semptomları olan, alerji testlerinin negatif olduğu ve nazal sekresyonlarda 

eozinofillerin artmadığı, hiperaktif bir nazal mukoza hastalığıdır. Kişinin fizyolojik 

yapısının, psikolojik durumunun ve otonom sinir sistemi dengesinin, bu reaksiyonun 

şiddeti üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir (21) . 

Bazı çevresel faktörler de vazomotor rinit semptomlarını başlatabilmektedir. 

Bunlar arasında soğuk ve kuru hava, yüksek nem, boya, çamaşır suyu, parfüm gibi 

keskin kokular, sigara dumanı, egzoz dumanı ve diğer inhale edilen irritan maddeler 

sayılabilir. Ayrıca yorgunluk, stres ve cinsel aktivite gibi kişisel faktörler de klinik 

tabloyu ortaya çıkarabilmektedir (14) . 

Vazomotor rinitli hastalarda, çevresel faktörler arasında en etkili kabul edilen 

soğuk ve kuru hava ile yapılan deneysel çalışmalarda, nazal mukozada, alerjik rinitte 

görüldüğü gibi, mast hücresi medyatörlerinde artış gözlenmiştir. Bu kişilerde nazal 

mukusun ozmolalitesinde de artış olmaktadır. Bu artış muhtemelen nazal mukozanın 

solunan soğuk ve kuru havayı yeterince nemlendirememesinden kaynaklanmaktadır. 

Sonuçta, epitelde kuruma ve çatlaklar oluşmakta ve mast hücreleri ile nöron 

refleksleri mukozanın bütünlüğünü korumak için aktive olmaktadır. Mast hücresi 

mediatörleri sekresyon artışına katkıda bulunabilir ve hatta nazal konjesyonun 

artışında doğrudan etkili olabilir (15) . 

34

Hastalarda semptomların başlamasına sıklıkla ani ısı ve hava basıncı 

değişiklikleri yol açmaktadır. Bu nedenle hastalık, ev ile ev dışı ortamlardaki ısı 

farkının arttığı sonbahar ve kış aylarında daha çok görülür. Sabahları soğuk ve kuru 

havayla karşılaşınca aniden başlayan burun tıkanıklığı ve kısa ama şiddetli bir 

hapşırık nöbeti bunun tipik örneğidir. Hava akımı da semptomları başlatabilir. Bazı 

hastalarda ağza sıcak bir besin alındığında hemen sulu bir rinore başlar. Bu o derece 

şiddetli olabilir ki, kişi toplum içinde yemek yemeği reddeder. Burada sıcak havanın 

nazofarinksten geçerek nazal mukozayı etkilemesi söz konusudur. Vazomotor rinitte 

aniden başlayan semptomlar, tetikleyici faktörlerin ortadan kalkmasıyla kısa sürede 

kaybolur. Nazal mukozada oluşan değişikliklerin tümü geri dönüşümlü olaylardır. Yani 

uyaran yoksa yanıt da yoktur. Vazomotor riniti NARES’ten ayıran en önemli klinik 

özellik semptomların ani başlayıp, kısa sürmesidir (15) . 

Alerjik rinit, enfeksiyoz rinit, NARES ve vazomotor rinit ayırıcı tanısında 

yardımcı olabilecek şematik bir özet, Tablo 2’de verilmiştir (15) . 

Tablo 2 : Rinitlerin Öykü ve Laboratuar Testleri Yönünden Ayırıcı Tanısı 

Özellik Alerjik 

Rinit 

Vazomotor 

Rinit 

Nares Enfeksiyöz 

Rinitler 

Semptomların Mevsimsel Perennial perennial mevsimsel 

Ortaya çıkışı veya perennial 

Semptomlar Hapşırık, 

kaşıntı, burun 

tıkanıklığı, 

Burun 


rinore, 

Burun 


rinore 

Rinore,burun 

tıkanıklığı,ateş, 

myalji 

rinore, 

postnazal 

akıntı 

postnazal 

akıntı 

Tetikleyici evet hayır hayır hayır 

Ailede atopi Sık nadir nadir olabilir 

öyküsü 

Eşlik eden var yok yok olabilir 

atopik hast. 

Astımla 

sık nadir nadir olabilir 

beraberlik 

Alerji testleri Pozitif negatif negatif negatif 

Nazal sitoloji eosinofili Çok az 

eosinofili 

eosinofili nötrofili 

35

NARES ( Non-Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome ) 

Bindokuzyüzseksenlerin başından beri bilinen, hapşırık nöbetleri ve bol sulu 

burun akıntısıyla başlayan, burun tıkanıklığı ve hiposminin klinik tabloya süratle 

eklendiği, nazal sekresyonlarda eosinofillerin toplam lökosit sayısının % 20’sini 

aşacak şekilde arttığı ve Ig E bağımlı bir alerjinin bulunmadığı tipik bir nazal 

hiperreaktivite sendromudur (14,15) . 

Etiyolojisi bilinmemekle birlikte bazı teoriler öne sürülmektedir. Nares’te 

eosinofillerin yoğunlukta olduğu, buna karşın mast hücreleri ve bazofillerin sayıca 

artmadığı ve nörolojik kökenli olduğu sanılan bir enflamasyon vardır. Eosinofillerin 

aktive olarak mukozada birikmesine ve salgıladıkları MBP (Major Basic Protein) ve 

ECP (Eosinophilic Cationic Protein) gibi mediatörlerle hücrede birikme düzeylerinin 

daha da artmasına yol açan zincirleme olayların, nazal mukoza epitelinde irritasyon, 

yaşlılık veya diğer nedenlerle oluşan değişiklikler sonucu, nöral endopeptidaz 

enziminin inaktive olmasıyla başladığı düşünülmektedir. Bu enzim, nazal mukoza 

duyarlı C liflerinde bulunan ve nörojenik bir enflamatuar mediatör olan P maddesinin 

(substance P) inaktivatörüdür. Aktif P maddesinin miktarının artması, mukozadaki 

eosinofillerin aktive olarak kendi mediatörlerini salgılamalarına yol açar. Bu 

mediatörler aracılığıyla dolaşımdaki eosinofiller nazal mukozadaki enflamasyon 

bölgesine hücum eder, yaşam süreleri uzar ve aktiviteleri hızlanır. Bu eosinofilik 

enflamasyon tablosunun nazal polipozis ve aspirin duyarlılığına bir başlangıç 

aşaması olduğunu düşünenler vardır (14) . 

NARES’li hastaların yaklaşık %70’inde semptomlar 20 yaşından sonra başlar. 

Yani NARES bir yetişkin hastalığıdır. Atopi ve ailede alerjik rinit öyküsü yoktur. Klinik 

semptomlar perennial seyir gösterir, spesifik olmayan irritanlara karşı aşırı bir 

36

duyarlılık vardır. Kaşıntı ve konjüktivit semptomları alerjik rinite göre daha azdır. 

Semptomlar genellikle sabahları daha yoğundur (14,21) . 

NARES‘li hastaların tedavisinde ilk basamak, kişinin irritan çevre koşullarından 

korunmasıdır. Bunda başarılı olunamazsa medikal tedavi gündeme gelir. 

Eosinofillerin inaktif formlarının kortikosteroidlerden etkilenerek yaşam sürelerinin, 

kemotaksilerinin ve sayılarının azalması tedavide steroidleri ön plana çıkarmasına 

rağmen, aktif duruma geçen eosinofillerde steroid reseptörlerinin azalması ile 

steroidlerin başarı şansı azalmaktadır (15,21) . 

Acı kırmızı biber özü ekstresinde bulunan kapsaisin maddesinin C lifleri 

üzerinde başlangıçta uyarıcı, ancak tekrarlanan uygulamalar sonrasında inhibe edici 

etkisi vardır. Bu maddeden hazırlanan ve henüz sadece Avrupa’da kullanılan 

kapsaisin aquöz spreyin hayvan deneylerinde nöropeptid depolarını boşalttığı 

saptanmıştır. Kapsaisinin etkinliği ve uzun dönem yan etkilerinin olup olmayacağı 

tartışmalıdır (22) . 

NARES’li hastalarda steroid tedavisine yardımcı olarak, oral veya topikal 

dekonjestanlar kullanılabilir. Antihistaminiklerin yararı yoktur (21) . 

NON- ALERJİK, NON- ENFEKSİYÖZ RİNİTLERDE TANI 

Tanıda bütün diğer rinit tipleri ve rinite sebep olabilecek etkenler ekarte 

edilmelidir. Hikaye, laboratuar bulguları, tam bir kulak burun boğaz muayenesi şarttır. 

Hikayede alerjenle karşılaşma, atopi, aile hikayesi, evcil hayvan teması alerjik 

etiyolojiyi destekler. Aspirin ve diğer antiinflamatuarlar, antihipertansifler, 

antidepresanlar, östrojen preperatları gibi ilaç kullanımı veya topikal dekonjestanların 

uzun süreli kullanımında ise rinitis medikamentoza ve ilaç yan etkileri akla gelmelidir. 

Gebelik, aşırı erotik stimulus veya stres gibi emosyonel değişiklikler, karaciğer 

37

hastalıkları, hipotiroidi gibi sistemik hastalıklar, kafa kaidesi cerrahisi, gebelik riniti, 

emosyonel rinit, hormonel rinit, iyatrojenik ve mesleki rinitlerin ayırt edilmesinde yol 

göstericidir (11) . 

Hastaların hikayesi ayırıcı tanıda bu kadar önem gösterirken semptomlar her 

zaman ayırıcı tanıda yardımcı olmayabilir. Semptomlar genellikle bir perennial rinit 

şeklinde ortaya çıkar. Her zaman ayırtedici olmasa da, hastalığın seyri ve tedaviye 

yanıt hakkında bilgi edinebilmek için, semptomların derecelendirilmesi ve 

kaydedilmesi subjektif analize olanak verir (11) . 

Tanıda alerjik rinit mutlaka ekarte edilmelidir. İdeal olarak alerjik rinitli 

hastaların hikayesinde mevsimsel ataklar ve/veya özgün antijenle karşılaşma ile 

semptomların ortaya çıkması, atopi, aile hikayesi, yüksek total ve spesifik Ig E 

düzeyleri ve (+) cilt testi, tipik mukoza görünümü ve atak esnasında nazal eosinofili 

olması gerekli ise de alerjik rinitli hastalarda bu bulguların hepsi olmayabileceği gibi, 

alerjik rinit dışında da (+) bulgular elde edilebilir. NARES ve vazomotor rinit için 

serum total Ig E düzeyinin normal, RAST ve cilt testlerinin ise negatif olması beklenir. 

NARES’te ayrıca nazal smear testinde eosinofil artışı görülür. Pratikte ise bu her 

zaman mümkün olmaz. Bu konuya Mullarkey ve ark. (18) tablo 3 de görülen skorlama 

sistemini kullanarak daha standart bir çözüm getirmişlerdir. Skorlara göre hastaları 

alerjik rinit, muhtemel alerjik rinit ve non-alerjik rinit (NARES ve vasomotor rinit) 

olarak sınıflamışlardır (Tablo 3). 

38

Tablo 3 : Alerjik, Non-Alerjik Rinit Ayrımında Skorlama 

PARAMETRE 

SKOR 

HİKAYE 

Mevsimsel ve/veya spesifik alerjenler +1 

FİZİK MUAYENE 

Beyaz veya mavi mukoza ve/veya berrak 

+1 

mukus 

LABORATUAR 

‣ 2+ cilt testi 

‣ Ig E >50 U/ml 

BONUS PUANLARI 

Hikaye ile korele cilt testi veya + hikaye 

veya + cilt testi ile beraber Ig E> 50 U/ml 

+1 

+1 

Alerji 5-6 

Muhtemel alerji 3-4 

Non-alerjik rinit 0-2 

2 

TEDAVİ 

Tüm non-alerjik rinit alt tiplerine yönelik tek bir ortak tedavi bulunmazken, var 

olan medikal tedavilerin çoğu da semptomatiktir. Yakınmalar temel olarak 

düşünüldüğünde burun akıntısından şikayet eden olgularda ve gustatuar rinit gibi 

patofizyolojisinde otonomik dengesizlik düşünülen durumlarda antikolinerjik 

spreylerin; burun tıkanıklığından yakınan olgularda ise dekonjestanlardan veya 

vazokonstriktif özelliklerinden daha fazla yararlanmak için nazal kortikosteroidli 

spreylerin kullanımı önerilmektedir (23) . 

Nazal olarak kullanılan azelastin ve kromolinin non-alerjik rinit patofizyolojisi 

akılda tutulduğunda etkili olabilecekleri de düşünülebilir. Topikal nazal antihistaminik 

ilaç olan azelastinin non-alerjik rinitlerde görülen burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve 

postnazal akıntı üzerinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (24) . Bu 

çalışmalarda azelastinin etkisinin sinirlerden salgılanan P maddesi ve vazointestinal 

peptid gibi nörokinlerin etkisini azaltmak, histamin salınımını azaltmak, eosinofil 

aktivasyon ve adezyon moleküllerin miktarını azaltmak, inflamatuar sitokinlerin 

39

sentezlerini baskılamak ve vasküler permeabiliteyi azaltmak üzerinden olduğu 

gösterilmiştir (25) . 

İpratropium bromide kolinerjik sinir sistemini inhibe ederek, seröz ve 

seromüköz bezlerden salgıyı önlemektedir. Sistemik emilimi kimyasal özelliğinden 

dolayı az olduğundan yan etkileri nadirdir, ancak burunda kuruluk ve hafif burun 

kanamalarına yol açabilir (15,26,27) . 

Tek tek yakınmaların ortadan kaldırılmasına yönelik olarak burun tıkanıklığı 

daha fazla olan olgularda kısa süreli nazal dekonjestan, uzun süreli oral dekonjestan 

kullanımı; burun akıntısının hakim olduğu olgularda ise nazal antikolinerjik sprey 

kullanımı önerilebilir. Ancak vazomotor rinitli yaşlı olgularda oral dekonjestan 

kullanımı hipertansiyona eğilimleri nedeniyle risk taşımaktadır (28) . 

Antilökotrienler oldukça yeni bir ilaç grubudur. Güçlü bir enflamatuar mediatör 

olan lökotrienlerin aktivitesini hem sentezlerini inhibe ederek, hem de lökotrien 

reseptörlerini bloke ederek önler. Montelukast ve zafirlukast lökotrien reseptör 

antagonisti, zileuton ise lökotrien sentez inhibitörü olarak etki yapar. Henüz belirli 

tedavi protokolleri yoktur (28) . 

Kapsaisin ve gümüş nitrat tedavileri halen deneysel aşamalardadır. Kapsaisin, 

burun için aşırı irritandır ve sürekli kullanımı ile desensitizasyon gelişmektedir. 

Myelinsiz C tipi sinir fibrillerinin yok edilmesi veya desensitizasyon amacını güden 

çalışmalarda nazal hiperaktivite yakınmalarında azalma saptanmıştır (22) . 

Gümüş nitratın ise burun anterior kısmına topikal olarak 5 hafta boyunca 

uygulanmasının burun akıntısı, hapşırık ve nazal konjesyon üzerine uzun süreyle 

etkili olduğu ileri sürülmektedir (28) . 

Medikal tedaviye yanıt vermeyen çok şiddetli rinore durumlarında endoskopik 

olarak uygulanan vidian sinirin kesilmesi ve anterior etmoid sinirin koterizasyonu ile 

40

nazal mukozaya ulaşan parasempatik sinirleri tahrip ederek otonomik dengesizliği uç 

organ seviyesinde düzeltmek hedeflenir. Nazal sekresyonu azaltmaya yönelik bu 

girişimlerin uzun dönem etkileri tartışmalıdır. Kısa dönem tedavi sonuçları % 75-100 

arasında olup yüz güldürücüdür (29,30) . Ancak uzun dönemde, % 71’e kadar varan 

oranlarda hastanın semptomlarının tekrarlayabileceğini bildiren çalışmalar vardır (29) . 

Bu dönemde başarısızlığa neden olarak parasempatik uyarımın yalnızca vidian 

sinirden değil, aynı zamanda silier ganglion yoluyla anterior etmoid sinirden tekrar 

parasempatik hakimiyet kazanması veya parasempatik sistem aktivitesinin bilinenden 

daha kompleks olması hipotezleri öne sürülmektedir (31) . 

Sfenopalatin ganglion blokajı da vazomotor rinitlerde uygulanabilecek bir 

başka girişimdir (32) . Konjesyon ve burun tıkanıklığının hakim olduğu durumlarda 

submukozal koterizasyon, sklerozan madde enjeksiyonları, elektrokoterizasyon, 

kriyoterapi (33) (alt konkalara -75º’de 90 sn boyunca bir veya iki kez uygulanır etkisi 12 

ay kadar sürebilir) lazer ve diatermi(radyoferans) (34) veya inferior turbinoplasti, 

submukozal konka rezeksiyonu, parsiyel turbinektomi gibi nazal mukoza ve 

mukosilier aktiviteye olumsuz etkisi en az seviyede olan hacim küçültücü girişimler 

uygulanabilir (28) . 

Son yıllarda popüler bir tedavi olan, tıbbın değişik alanlarında kullanımı kabul 

gören botulinum toksini de 1998’den itibaren nazal hipersekresyon semptomatik 

tedavisinde kullanılmaya başlanılmış ve alternatif tedavi seçenekleri arasında yerini 

almıştır (35,36) . 

41

BOTULİNUM TOKSİNİ 

Botulinum toksini anaerobik bir bakteri olan clostridium botilinumun ürettiği bir 

proteindir. Bilinen en potent toksindir. Ondokuzuncu yy`ın sonlarında sistemik bir 

besin zehirlenmesi olan botulizm nedeni olarak bulunmuştur. Besine dayalı 

botulizmin klinik semptomlarının doğru ve tam açıklaması ilk kez 1817 ve1822 yılları 

arasında yayınlanmıştır (37) . 

Kerner 1820 yılında ‘sosis zehirlenmesi’ olarak isimlendirdiği botulinum 

toksininin teropötik kullanımı ile ilgili fikri ortaya atmıştır. Binsekizyüzyirmiiki yılında 

ise ikinci bir yayın olarak çalışmalarını ve hipotezini özetlemiştir. Bu çalışmasında 

155 botulizm vakasının klinik evaluasyonu, post mortem çalışmalar, hayvan 

çalışmaları ve kendi üzerinde kahramanca yaptığı deneyler yer almıştır. Sonuçta 

botulinum toksininin duyu iletimini etkilemezken, periferik motor, sempatik ve 

parasempatik sinir sistemlerinde sinyal iletimini engelleyerek etki gösterdiğini 

belirtmiştir. Modern tıptaki bilgilerimize uygun şekilde tüm musküler ve otonomik 

semptomları tanımlamıştır (37) . 

Kerner, yazısının son bölümünde toksinin değişik hastalıklarda teropötik olarak 

kullanımının mümkün olduğundan bahsetmiştir. Toksinin düşük dozlarda 

kullanıldığında sempatik sinir sisteminin aşırı aktivitesini azaltacağını iddia etmiştir. 

Ayrıca vücut sıvılarının hipersekresyonunda, ter veya mukus salınımını azaltmada ve 

malign hastalıkların ülserlerinde kullanılabileceğini belirtmiştir. Kerner’in bazı 

görüşleri günümüzde artık gerçek olmuştur ve bu şekilde Kerner, modern Btx 

terapisinin yaratıcılarının arasındaki yerini almıştır (37) . 

Müler 1870 yılında botulizm terimini kullanan ilk kişi olmuştur (latincede 

sosis=botulus) ve sosis zehirlenmesinin etkilerini açıklamıştır. Suçlu bakteri 1895 

yılında bulunmuştur. Önceleri besinlerden izole edilen bu anaerobik bakteriye 

42

Bacillus botulinus denilirken, daha sonra clostridium botulinum olarak 

isimlendirilmiştir (37) . 

Botulinum toksin tip A (Btx A) Hermann Sommer tarafından 1920’li yıllarda 

purifiye edilmiştir ve bu çalışması ile özellikle 2’ inci dünya savaşı sırasında Btx A ve 

diğer tipler B, C, D, ve E ile ilgili yapılan çalışmalara önder olmuştur. Btx biyolojik 

silah olarak potansiyel tehdit olmasından dolayı askeri güçlerin de ilgisini çekmiştir. 

Btx ile çalışan araştırmacılar ve askeriyede kullanılmak üzere toxoid aşı 

üretilmiştir (37) . 

Dr. Carl Lamana, 1946’da Btx A’yı kristalize etmiş ve nontoksik proteinlere 

bağlı toksik ünitelerden oluştuğunu göstermiştir. Burgen, Dickens ve Zatman 1949’da 

botulinum toksin tip A’nın nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke ettiğini 

açıklamışlardır. Dr. Vernon Brook 1950’lerde Btx A’nın hiperaktif kasların aktivitesinin 

azaltılmasında kullanılabileceğini önermiştir (37) . 

Dr. Alan Scott ise ilk klinik uygulamayı 1973 yılında yapmıştır. Hayvan 

deneylerinde strabismus ve blepharospasm tedavisinde kullanılabileceğini 

göstermiştir. Strabismuslu bir hastaya 1977 yılında ilk enjeksiyonu yapmış, 1980 

yılında da Btx A ile strabismus tedavisinde ilk klinik deneyimlerini yayınlamıştır. 

Nystagmus, hemifasial spasm, göz kapağı retraksiyonu, tortikollis ve spastisite 

tedavisinde de 1982 yılında kullanmıştı (37) . 

Botulinum toksininin cristal formu 1989’da Oculinum® (Inc., Berkeley, Calif.) 

ticari ismi ile piyasaya sunulmuş ve strabismus ile blepharospasm tedavisinde FDA 

onayı almıştır (38) . 

Strabismus tedavisinde başarılı uygulamaları takiben birçok nörolojik ve 

oftalmik hastalıkların tedavisinde, kozmetikte, genel cerrahi, maksillofasial, ortopedi 

ve göğüs cerrahisinde, dermatolojide, otolaringolojide, ağrı kliniklerinde, pediatride, 

43

ehabilitasyon ünitelerinde ve ürolojide de kullanılmaya başlanmıştır. Btx A 

blepharospasm, hemifasial spasm ve servikal distonilerde first-line tedavi olarak 

yerini almıştır. Oromandibüler ve ekstremite distonilerinde birçok medikal tedaviye 

göre üstün bulunmuştur. Yakın tarihte lokalize otonomik bozukluklarda ve kozmetikte 

de yüksek derecede etkin olduğu kanıtlanmıştır ve migren, gerilim tipi baş ağrıları, bel 

ağrılarındaki etkisi üzerine çalışmalar sürmektedir (37,39) . 

Botulinum toksini, hipersalivasyon tedavisi amacıyla submandibuler ve parotis 

bezlerine enjekte edilmekte, postoperatif tükürük fistüllerinde de kullanılmaktadır (39) . 

İkibinbir yılında nörotoksinin diğer bir serotipi botulinum toksin tip B(Btx B) Myobloc, 

servikal distoni için kullanımlarında Amerika ve Avrupa ülkelerinde lisans almıştır (37) . 

Asetilkolin, sinir uçlarından sinaptik aralığa salınım için birçok transport proteinine 

ihtiyaç duyar. BTX-A, SNAP-25 proteinini geri dönüşümsüz olarak keserken, BTX-B, 

VAMP proteinini geri dönüşümsüz olarak keser (37) . 

Nazal hipersekresyon tedavisinde ise ilk kez 1995 yılında köpekler üzerinde 

yapılan bir çalışmada botulinum toksinin nazal uygulama sonrası rinorenin 

azaldığının görülmesi üzerine (40) , 1998’de (35) , ve 2001’de (36) intrinsik rinit tedavisinde, 

2003’te (41) de alerjik rinit tedavisinde kullanılmıştır. 

Btx A ile halen tedavi edilmekte olan diğer hastalıklar için test edilmeye devam 

edilecektir. Diğer tipler örneğin F ve E araştırılmaya devam edilmektedir (37) . 

BOTULİNUM TOKSİNİ NASIL ÇALIŞIR? 

Botulinum toksinin yedi serotipi mevcuttur.(Btx A - Btx G). Her birinin farklı 

antijenik profili ve biyokimyasal etkileri mevcuttur, fakat hepsinin aynı farmakolojik 

etkisi vardır. Bütün toksinler periferik kolinerjik terminallere bağlanır ve içeri girerek 

nöromusküler bileşkede ve kolinerjik otonom sinirlerde asetilkolin salınımını bloke 

44

eder, flask paraliziye ve otonom semptomlara neden olur. Eğer paralizi respiratuar 

kasları tutarsa hasta solunum yetmezliğinden ölebilir. Btx kan-beyin bariyerini 

geçemez. Btx anaerobik ortamlarda üretilir ve kontamine olmuş yiyeceklerden 

bulaşır(yiyecek botulizmi); daha az sıklıkla yeni doğanların barsaklarında clostridium 

sporlarının germinasyonuna bağlı olarak (infant botulizmi) görülebilir veya (yara 

botulizmi) olabilir (37) . 

BOTULİZM TEDAVİSİ 

Toksinlerin nöroparalitik etkilerini önlemenin tek etkili yolu toksoid aşı ile 

profilaksidir. Eğer botulizme bağlı toksik paralizi gelişirse bilinen bir tedavisi yoktur. 

Antitoksin preperatları olmasına rağmen klinik semptomlar yerleştiğinde genellikle 

etkisizdirler, çünkü toksin kolinerjik sinir terminallerine irreversible olarak bağlanır ve 

içeri alınır fakat antitoksin hücre içine giremez. Eğer ciddi toksisite gelişirse yoğun 

bakım ve solunum desteği gerekebilir. Btx A’dan sonra iyileşme Btx B veya Btx E 

zehirlenmesine göre daha geç dönemde görülür (37) . 

ETKİ MEKANİZMASI 

Btx, presinaptik olarak nöromuskuler bileşkede asetilkolin salınımını bloke eder. 

Bu inhibisyonda görevli 4 basamak vardır (37) . 

1- Presinaptik sinir yüzeyindeki alıcılara hızlı, spesifik ve geri dönüşümsüz 

bağlanma. 

2- Hücrenin içine vezikül içinde alınma. 

3- Translokasyon (toksin vezikül membranını geçerek sitozole salınır). 

4- Asetilkolin salınım mekanizmasını engelleyen proteolitik toksin aktivitesi. 

45

Şekil 9: Botulinum Toksini Etki Mekanizması 

KLİNİK KULLANIMIN PRENSİPLERİ 

Klinik kullanımda dikkatle seçilmiş kaslara veya bezlere enjekte edilir. Etkisi en 

fazla olarak enjekte edilen bölgede görülür, fokal güçsüzlük veya glandüler 

sekresyonu azaltma etkisi yapar (37) . 

Btx, günler, bazen haftalar süren yavaş bir seyirle etki gösterir ve 2-4 ay süren 

klinik olarak fark edilen kas güçsüzlüğü ve atrofisi yapar. Bu kas güçsüzlüğünün 

süresi ve derecesi doza bağımlıdır. Tekrarlayan enjeksiyonlarda biyolojik tolerans 

gelişebilir (42) . Btx nadiren kür için kullanılır, aslında semptomatik tedavi içindir ve 

düzenli aralıklarla tekrarlanan uygulamalar gerektirir (43) . 

ETKİNİN ANA MEKANİZMASI 

Btx, periferik kolinerjik nöronlarla innerve olan yapıların kimyasal 

denervasyonunu sağlar. Asetilkolin salınımını bloke ederek bu sinir terminallerini 

selektif olarak inaktive eder. Sempatik ve parasempatik ganglion hücrelerini ve post 

ganglionik parasempatik ve kolinerjik sempatik nöronları da bloke ederek otonom 

fonksiyonu engeller. Btx nöronları öldürmez, kolinerjik iletimin geçici ve geri 

dönüşümlü blokajını sağlar (37) . 

46

YAKIN VE UZAK NÖRONLAR ÜZERİNE ETKİSİ 

Btx, doku planlarına ve yakınındaki kas lifleri arasına difüzyon ile yayılır. 

Teoride kas liflerinin en aktif olarak kasıldığı nöromusküler bileşkede etkisi en 

fazladır. İntramusküler enjeksiyondan sonra ipsilateral spinal ön boynuz hücrelerine 

hızlı bir retrograd axonal transport gerçekleşir (37) . 

SAĞLIK PERSONELİ VE HASTALAR İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİ 

Btx içeren şişeler düşük dozlarda toksin içerdiğinden sağlık personelinin 

botulinum toksoidi ile aşılanması gerekmez. Toksin enfeksiyoz, yanıcı veya uçucu 

değildir. Teoride aerosoller tehlikeli yayılıma neden olurlarken pratikte ise problem 

yaratmamıştır. Üretici firmaların önerisi; eğer işlem sırasında etrafa saçılan toksin 

olursa % 0.5 sodium hipoklorit ile inaktive edilebilir (37) . 

Btx A için 3000-3500 mU besin zehirlenmesi için yeterlidir. Sistemik enjeksiyon 

için 

insan LD 50 = 30-40 Mu/kg dır. Tipik servikal distoni dozu 100-200 Mu’ dur. 

Tsui ve O’Brien seans başına uygulanması gereken maksimum dozu 400 Mu olarak 

bildirmişlerdir (37) . 

BOTULİNUM TOKSİNİNİN SAKLAMA KOŞULLARI 

Saf toksin unstabil olduğundan saklama koşullarını düzeltmek için ticari 

formunda freeze dried (dondurulmuş-kuru) toksin–hemaglutinin kompleksi olarak 

hazırlanmıştır. Bir botox flakon, steril liyofilize formda 100 ünite clostridium toksini tip 

A-hemaglütinin kompleksi, 0.5 mg insan albumini ve 0.9 mg sodyum klorür içerir. Bu 

formda iken dondurulmuş olarak 4 yıla kadar, buzdolabında aylarca ve oda 

sıcaklığında ise haftalarca kalabilir. İstatiksel olarak bakıldığında -6º ‘de 6 saat sonra 

47

toksinin potansında azalma görülmezken 12 saat sonra potansda anlamlı azalma 

görülmüştür (38) . 

Üretici firmaların önerisi Btx-A’yı normal (0.9 %) salin ile sulandırarak 

kullanmaktır. Bu şekilde 4-6 saat içinde kullanılmalı ve geri kalan miktar atılmalıdır. 

Steril su ile de sulandırılabilir fakat bu şekilde kullanıldığında enjeksiyon yerinde kısa 

süreli ağrıya neden olur (37,44) . 

TEK VEYA ÇOK NOKTADAN ENJEKSİYON KARŞILAŞTIRMASI 

Birçok durumda Btx hedef kas dokusunu tek enjeksiyon ile etkili bir şekilde 

zayıflatır. Kasa yapılan multipl enjeksiyonların daha eşit bir zayıflama sağlaması, 

çevre dokuya daha az yayılması ve yan etkilere daha az sebep olması da 

mümkündür (37) . 

İNTRANAZAL ANTİKOLİNERJİKLER 

Bilindiği gibi, non-alerjik ve alerjik hastalarda, üst solunum yolları 

enfeksiyonlarında kolinerjik hiperreaktivite görülmektedir (14) . 

Otonom sinir sisteminde salgı bezleri kolinejik sinir ile inerve olurken, damarlar 

adrenejik sinir ile inerve olurlar (35,45) . Vasküler muskarinik reseptör atropin rezistan 

olduğu için, kolinoreseptör antagonisti içeren nazal spreyin teropötik potansiyeli 

hipersekresyonu tedavi etmeye yöneliktir. Bu yüzden nazal obstrüksiyon veya 

hapşırık üzerine etkisi yoktur (35) . 

İpratropium bromide, oxitropium bromide, tiotropium bromide ve glycopyrrolate 

kuaternar yapıda ammonium muskarinik reseptör antagonistidirler ve biyolojik 

mebranlardan absorbsiyonları zayıftır (14) . İpratropium bromide astımda kullanılan 

güvenli ve etkili bir antikolinerjik bronkodilatördür. Teropötik dozlarda inhale 

48

edildiğinde sistemik etkisi görülmez (46) . Topikal kullanımda parasempatolitik etki 

gösterdiği için efferent parasempatik sinirlerde asetilkolin iletimini antagonize ederek, 

rinoreye neden olan submukozal gland salgısını azaltır (35,46) . Rinit hastalarında 

sıklıkla kullanılan ipratropium bromide’nin nazal mukozadan sistemik dolaşıma 

emilimi oldukça azdır. Her bir burun deliğine 84 mcg dozunun %20’sinden azı nazal 

mukozadan emilmektedir. Kontrollü klinik çalışmalarda koku alma, silier atım 

frekansı, mukosilier klerens, burnun havalandırma kapasitesi gibi fizyolojik burun 

fonksiyonlarını etkilemediği gösterilmiştir (14) . 

Kloroflorokarbon bazlı nazal formülasyonu ve su bazlı nazal formülasyonu 

mevcuttur. Florokarbon içeren formülasyon kuruluk, kanama, irritasyon ve konjesyon 

gibi yan etkilere daha fazla neden olduğundan su bazlı nazal sprey tercih 

edilmektedir ve iki değişik formu mevcuttur; %0,03’ lük ve %0,06’ lık nazal sprey 

formları. %0,03’ lük formu persistan rinitlerde, %0,06’ lık formu ise enfeksiyona bağlı 

rinitlerin semptomatik tedavisinde kullanılır (14) . 

Burunda ve boğazda ve nadiren gözlerde kuruluk, nazal obstrüksiyon ve 

batma hissi gibi yan etkiler görülebilir (26,27,46) . 

49

MATERYAL VE METOD 

Bu çalışma, Kasım 2003 – Ağustos 2005 tarihleri arasında S.B. Fatih Sultan 

Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi K.B.B. Kliniği’ne başvuran non-alerjik nonenfeksiyöz 

rinit tanısı konulan 40 hasta üzerinde prospektif randomize plasebo 

kontrollü bir çalışma olarak planlandı. Hastalardan ikisi kontrollere gelmedikleri için 

çalışma dışı bırakılarak 18’i erkek, 20’si kadın 38 hasta ile çalışma tamamlandı. 

Hastaların ayrıntılı anamnezleri ve kulak burun boğaz muayeneleri aynı kişi 

tarafından yapıldı. Hastaların anamnezlerinde yılda 3 aydan uzun süren burun 

akıntısı, burun tıkanıklığı, geniz akıntısı, hapşırık ve burun kaşıntısı gibi şikayetler not 

edildi. Hastaların yapılan muayenelerinde, gerek anterior rinoskopide gerekse de 

nazal endoskopik muayenede, septal deviasyon varlığı, konkaların durumu, polip 

varlığı, inflamasyona bağlı mukozal değişiklikler yönünden değerlendirildi. Tüm 

hastalar paranazal sinüs X-grafisi (Water’s grafisi) çekilerek rinosinüzit yönünden 

değerlendirildi. Enfeksiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. 

Bütün hastalara hemogram ve formül lökosit tetkikleri yapılarak eosinofili 

araştırıldı. % 3 ve altındaki eosinofil sayımı normal kabul edildi. Bütün hastaların 

serum total Ig E düzeyleri ölçüldü ve 87 IU/ml altındaki değerler normal kabul 

edildi. (11) 

Hastaları alerji yönünden değerlendirmek için lokal alerjenleri içeren standart tarama 

paneli kullanılarak (Resim 1) multipuncture deri testi yapıldı. Yirmidört alerjen içeren 

panelde lokal polenler, küf, mantar, mayalar, ağaç karışımı, ot karışımı, hayvan 

tüyleri, ev tozu akarları, bal arısı ve sık karşılaşılan yiyecek alerjisinden sorumlu olan 

yumurta, inek sütü, kakao, çilek ve portakal mevcuttu. 

Pozitif kontrol olarak ( histamin ), negatif kontrol olarak ( serum fizyolojik ) kullanıldı. 

50

İşlem yapılmadan önce hastalara 72 saat öncesine kadar antihistaminik ve 

antikolinerjik ilaç almamaları, testten 8 saat öncesine kadar sigara ve kafein 

kullanmamaları söylendi. İşlem sırasında hastaların ön kol derisi %70 alkol ile silindi. 

Antijenik solüsyon içerisine daldırılmış aplikatörler ile alerjenler cilde uygulandı. 

Sonuçlar 20 dk. sonra okundu. Histamin ile eşit veya daha fazla endurasyon 

oluşturan alerjen reaksiyonu pozitif olarak kabul edildi. Deri testi sonucu pozitif gelen 

hastalar alerjik rinit olarak değerlendirilerek çalışma dışı bırakıldı. 

Hastalar aşağıda belirtilen kriterlere göre seçildi; 

- non-alerjik, non-enfeksiyöz rinit tanısı düşündüren öykü(haftada 4 

günden, yılda 3 aydan fazla nazal hipersekresyonu olan persistan rinitli 

hastalar) 

- astım veya kontakt dermatit öyküsünün olmaması 

- deri testlerinde negatif bulgular 

- daha önce kullandığı medikal tedaviden fayda görmemiş olmak 

- total Ig E < 87 IU/ml 

- hemogram ve formül lökosit tetkiklerinde < %3 eisinofili 

Nazal tıkanıklık şikayeti olanlar, hamileler, nazal endoskopi ile major bir nazal 

anomali, belirgin nazal obstrüksiyon, nazal polip tespit edilenler, paranazal sinüs X- 

grafi veya BT’ de rinosinüziti olan hastalar, geçirilmiş burun travması ve/veya burun 

operasyonu öyküsü olanlar, glokom, prostat hipertrofisi olup antikolinerjik tedaviden 

olumsuz etkilenebilecek hastalar, hipertiroidi veya hipotiroidi olanlar, gebeler ve ciddi 

sistemik hastalığı olan, antihipertansif, antidepresan veya sedatif ilaç kullanan 

hastalar çalışma dışı bırakıldı. 

Hastaların tümüne tedavi öncesi yapılacak tüm işlemler anlatıldı ve 

bilgilendirme formu doldurtularak çalışmaya katılmaları için imzalı onayları alındı. 

51

Hastalardan tedavi öncesi rinore ve/veya postnazal akıntı şikayetlerini 6 noktalı 

görsel analog skalası ( GAS; 0- rinore yok,1-hafif, 2-hafif-orta, 3-orta, 4-orta-şiddetli, 

5-şiddetli rinore ) ile değerlendirmeleri istendi ve değerler kaydedildi. 

Hastalar polikliniğe başvuru sırasına göre A, B ve C gruplarına ayrılarak 15 hastaya 

intranazal BTX-A ( Botox®; Allergan Inc.,Irvine,CA)(Resim 2-3) enjeksiyonu yapıldı. 

15 hastaya da ipratropium bromide nazal sprey (Atrovent nasal 0,03%®; Boehringer- 

Ingelheim, France, Ltd )(Resim 4) verildi fakat bu gruptan 2 hasta kontrollere 

gelmediği için çalışma dışı bırakıldı. 10 hastaya da placebo olarak intranazal 0,9 % 

serum fizyolojik enjekte edildi. 

BTX-A, 25 ünite/ml konsantrasyonunda serum fizyolojik ile dilue edilerek 

hazırlandı. Grup A’ ya her bir nazal kaviteye 5 ünite olacak şekilde (toplam 10 ünite) 

uygulandı. BTX- A standart dental enjektör ile 0 derece endoskop altında 2,5 ünite 

(0,1 ml) orta konkanın anterior kısmına, 2,5 ünite de(0,1 ml) alt konkanın orta kısmına 

gelecek şekilde enjekte edildi.(Resim 5-6) Hastalar işlem sonrası 30 dk. bekletilerek 

hemoraji açısından takip edildi. 

Grup B’ ye Atrovent nazal sprey verilerek 3x2 pozolojide 4 hafta süreyle 

kullanmaları söylendi. 

Grup C’ ye ise 0.9 % serum fizyolojik standart dental enjektör ile 0 derece 

endoskop altında ( 0,1 ml ) orta konkanın anterior kısmına, (0,1 ml) de alt konkanın 

orta kısmına gelecek şekilde BTX- A ile benzer olarak enjekte edildi. Hastalar işlem 

sonrası 30 dk. bekletilerek hemoraji açısından takip edildi. 

Uygulama sonrası hastalara ek alerji tedavisi kullanmamaları gerektiği 

hatırlatıldı. Antibiotik verilmedi, intranazal uygulamalar sonrası nazal tampon 

kullanılmadı. Tedavi sonrası 1’inci, 2’inci, 4’üncü, 8’inci, ve 12’inci haftalarda hastalar 

kontrole çağrılarak anterior rinoskopik muayene yapıldı. Epistaksis, nazal kuruluk vb. 

52

semptomlar açısından değerlendirildi ve GAS skorları not edildi. Bulgular tablolar 

halinde düzenlendi( Tablo 4-5-6). 

Resim 1: Alerjen ekstraktları ve multi-puncture deri prick testi apereyleri 

Resim 2 ve 3: 100 Ünite liyofilize toz içeren BTX-A flakonu 

Resim 4: 0,03% Atrovent nazal sprey 

53

Resim 5: Alt konkaya orta kısımdan 0,1ml enjeksiyon uygulanması 

Resim 6: Orta konkaya ön kısımdan 0,1ml enjeksiyon uygulanması 

54

Tablo 4: GRUP A ( İntranazal Botulinum Toksin Uygulanan Hasta Grubunun Verileri ) 

Yaş Cinsiyet Total Ig E Eosinofil % 

Direk Sinüs 

Grafisi 

Deri Prick 

Testi 

Tedavi 

öncesi 

GAS 

1.Hafta 

GAS 

2.Hafta 

GAS 

4.Hafta 

GAS 

8.Hafta 

GAS 

12. Hafta 

GAS 

Olgu-1 75 Erkek 2,87 3 Doğal Negatif 4 4 4 4 4 4 

Olgu-2 36 Kadın 70 1,8 Doğal Negatif 5 1 1 1 3 4 

Olgu-3 71 Kadın 36,3 1,6 Doğal Negatif 5 2 2 1 3 5 

Olgu-4 17 Erkek 4,9 0,6 Doğal Negatif 5 5 5 5 5 5 












55

Tablo 5: GRUP B ( Atrovent Nazal Sprey Uygulanan Hasta Grubunun Verileri.) 


Direk Sinüs 

Grafisi 

Deri Prick 

Testi 

Tedavi 

öncesi 

GAS 

1.Hafta 

GAS 

2.Hafta 

GAS 

4.Hafta 

GAS 

8.Hafta 

GAS 

12. Hafta 

GAS 














56

Tablo 6: GRUP C ( İntranazal Serum Fizyolojik Uygulanan Hasta Grubunun Verileri ) 


Direk Sinüs 

Grafisi 

Deri Prick 

Testi 

Tedavi 

öncesi 

GAS 

1.Hafta 

GAS 

2.Hafta 

GAS 

4.Hafta 

GAS 

8.Hafta 

GAS 

12. Hafta 

GAS 











57

İstatistiksel İncelemeler 

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için 

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. 

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, 

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım 

gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi 

kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası 

karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde 

Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi 

karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin 

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, 

anlamlılık p

Grupların yaş ortalamalarına göre dağılımları ve cinsiyet dağılımları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Bu da bize grupların homojen 

dağılıma sahip olduklarını göstermektedir.(Şekil 10) 

Yaş (ort) 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Grup A Grup B Grup C 

Şekil 10: Grupların yaş ortalamalarına göre dağılımı 

Gruplara tedavi öncesinde ve takip dönemi boyunca 1’inci hafta, 2’inci hafta, 

4’üncü hafta, 8’inci hafta ve 12’inci haftalarda GAS skalası uygulandı. GAS skalasına 

göre grupları değerlendirdiğimizde ise Tablo 8’deki sonuçları elde ettik. 

Tablo 8 : GAS Skalasına Göre Dağılım 


Ort SD Ort SD Ort SD 

p 

Tedavi öncesi 4,26 0,70 4,38 0,65 4,00 0,66 0,382 

1.hf 2,53 1,35 1,61 1,12 3,80 1,03 0,002** 

2.hf 2,20 1,32 1,30 0,75 3,70 1,15 0,001** 

4.hf 2,20 1,42 1,61 1,12 3,80 0,91 0,001** 

8.hf 3,40 0,98 3,76 0,92 3,90 0,87 0,358 

12.hf 4,06 0,79 4,15 0,68 4,00 0,81 0,943 

Kruskal Wallis test **p0,05). 

tanımlamışlardır. 

Hepsi şiddetli rinore ve/veya postnazal akıntı 

59

Takip dönemi 1’inci hafta değerlendirmelerinde ise gruplar arasında 

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır (p

5 

4,5 

4 

GAS Skoru Ortalaması 

3,5 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

Tedavi öncesi TS 1.hf TS 2.hf TS 4.hf TS 8.hf TS 12.hf 


Şekil 11: Grupların GAS skoru ortalama değerlerine göre dağılımı 

Grup A’da tedavi öncesine göre takip dönemi 1’inci haftada GAS skorlarında 

görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (z:3.086; 

p:0.002); tedavi öncesine göre takip dönemi 2’inci hafta ölçümlerinde ise düşüş daha 

da fazla olmakta ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmaktadır (z:3.097; 

p:0.002); 4’üncü haftada düşüş devam etmekte olup bu da istatistiksel olarak ileri 

düzeyde anlamlı bulunmuştur (z:3.082; p:0.002); 8’inci hafta GAS ölçümleri bir miktar 

yükseliş göstermekle beraber tedavi öncesine göre yine de anlamlı düşük 

bulunmuştur (z:2.598; p:0.009). Tedavi öncesine göre takip dönemi 12’inci hafta 

ölçümlerinde görülen değişim ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

göstermemektedir (z:1.732; p:0.083). Grup A’da tedavi öncesine göre takip dönemi 

1’inci hf. görülen düşüş %31.6 oranında; 2’inci hafta düşüşü %41.2 oranında; 4’inci 

haftada düşüş oranı yine %41.2 olarak kalmakta; 8’inci haftada %17.2’lik bir fark 

görülmekte; 12’inci haftada ise % 4’lük bir düşme söz konusudur. 

Grup B’de tedavi öncesine göre takip dönemi1’inci haftada GAS skorlarında 

görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (z:3.247; 

p:0.001); tedavi öncesine göre takip dönemi 2’inci hafta ölçümlerinde ise düşüş daha 

da fazla olmakta ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmaktadır (z:3.270; 

p:0.001); 4’üncü haftada düşüş devam etmekte olup bu da istatistiksel olarak ileri 

61

düzeyde anlamlı bulunmuştur (z:3.115; p:0.002); 8’inci hafta GAS ölçümleri bir miktar 

yükseliş göstermekle beraber tedavi öncesine göre yinede anlamlı düşük 

bulunmuştur (z:1.994; p:0.046). Tedavi öncesine göre takip dönemi 12’inci hafta 

ölçümlerinde görülen değişim ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

göstermemektedir (z:1.134; p:0.257). Grup B’de tedavi öncesine göre takip dönemi 

1’inci hafta görülen düşüş %55.2 oranında; 2’inci hafta düşüşü %61.4 oranında; 

4’üncü haftada düşüş oranı yine %55.2 olarak kalmakta; 8’inci haftada %12.2’lik bir 

fark görülmekte; 12’inci haftada ise % 4.4’lük bir düşme söz konusudur. 

Grup C’de tedavi öncesine göre takip dönemi 1’inci hafta, 2’inci hafta, 4’üncü 

hafta, 8’inci hafta ve 12’inci haftalarda GAS skorlarında görülen değişim ise 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Grup C’de tedavi 

öncesine göre takip dönemi 1’inci hafta görülen düşüş % 4 oranında; 2’inci hafta 

düşüşü % 6 oranında; 4’üncü haftada düşüş oranı %4 olarak kalmakta; 8’inci haftada 

% 2’lik bir fark görülmekte; 12’inci haftada ise başlangıç ile aynı değerlere 

ulaşılmaktadır. (Tablo 9) 

Tablo 9: Tedavi Öncesine(TÖ) Göre Diğer Ölçüm Zamanlarının(Takip Dönemi 

TD) Her Grupta Değerlendirmesi 

Grup A 

Grup B 

Grup C 

Farkın 

Farkın 

Farkın 

Ort SD Ort SD Ort SD 

TÖ-TD 1.hf 1.73** 1.33 2.76** 1.09 0.20 1.13 

TÖ-TD 2.hf 2.06** 1.33 3.07** 0.95 0.30 1.05 

TÖ-TD 4.hf 2.06** 1.43 2.76** 1.30 0.20 0.78 

TÖ-TD 8.hf 0.86** 0.91 0.61* 0.96 0.10 0.87 

TÖ-TD 12.hf 0.20 0.41 0.23 0.72 0.00 0.94 

* p

Tablo 10: Cinsiyetlere Göre Tedavi Öncesi GAS Skorları Değerlendirmesi 

Tedavi öncesi GAS Skoru 

n 

p 

Ort 

SD 

Erkek 18 4.11 0.67 

Kadın 20 4.35 0.67 

Z:1.112 

P:0.266 

Tüm olgularda cinsiyetlere göre GAS skorlarının ortalama değerleri tablo 10’da 

gösterilmiş olup, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). 

Tablo 11: Her Grupta Ayrı Ayrı Cinsiyetlere Göre Tedavi Öncesi GAS Skoru 

Dağılımı ve Maksimum Etkili Olunan Haftanın GAS Skoru Dağılımı 

Cinsiyet 

Tedavi öncesi GAS 

Skoru 

Maksimum etkili olduğu 

haftanın GAS skoru 

Ort SD Ort SD 

Erkek 4.11 0.60 2.55 1.58 

Grup A 

Kadın 4.50 0.83 1.66 0.51 

Test değ, p Z:1.225; p:0.221 Z:1.248; p:0.212 

Erkek 4.40 0.89 0.80 0.83 

Grup B 

Kadın 4.37 0.51 1.62 0.51 

Test değ, p Z:0.326; p:0.745 Z:1.830; p:0.067 

Erkek 3.75 0.50 3.00 0.81 

Grup C 

Kadın 4.16 0.75 4.16 1.16 

Z: Mann Whitney U testi 

Test değ, p Z:0.968; p:0.333 Z:1.650; p:0.099 

Grup A, Grup B ve Grup C’de cinsiyetlere göre tedavi öncesi GAS skorları 

arasında Tablo 11 ve Şekil 12’de gösterildiği şekilde istatistiksel olarak anlamlı 

farklılık yoktur (p>0.05). 

63

Grup A, Grup B ve Grup C’de cinsiyetlere göre maksimum etkili olunan haftanın GAS 

skorları arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0.05)(Tablo 11 ve 

Şekil 13). 

Tedavi öncesi GAS Skoru 

4,5 

4 

3,5 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

erkek kadın erkek kadın erkek kadın 


Şekil 12: Gruplarda cinsiyetlere göre tedavi öncesi GAS skoru dağılımı 

Tedavi Sonrası GAS Skoru 

4,5 

4 

3,5 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

erkek kadın erkek kadın erkek kadın 


Şekil 13: Gruplarda cinsiyetlere göre maksimum etkili olduğu haftadaki GAS 

skoru dağılımı 

64

TARTIŞMA 

Perennial non-alerjik rinit (PNAR), tanısı atopi ve enfeksiyon gibi belirlenebilen 

nedenler ekarte edildikten sonra konulabilen bir hastalık grubudur (26,47) . Klinik olarak 

NARES, vazomotor rinit, rinitis medikamentoza, hormonal rinitler, mesleksel rinitler, 

gustatuar, ilaca bağlı rinitler ve tanımlanamayan diğer grupları içerir (14) . 

Mygind ve ark (48) , nedeni bilinmeyen kronik non-pürülan rinore için PNAR 

terimini kullanmışlardır. Bu tanımlamaya göre popülasyonun anlamlı çoğunluğu 

PNAR’dan yakınmaktadır. Mullarkey ve ark. (18) alerjik ve non-alerjik farkını 

araştırdıkları 142 hastanın %52’sinde non-alerjik rinit olduğunu, bunların %15’inin 

eosinofilili, %37’sinin ise eosinofilisiz rinit olduğunu tespit etmişlerdir. Rinit yakınması 

olan tüm hastaların yaklaşık %50’sinin non-alerjik olduğu başka araştırmalarla da 

doğrulanmıştır (49) . Böylece bu hastalığın sıklığı ve önemi daha da anlaşılmaktadır. 

PNAR’ın genel anlamda kabul gören bir sınıflaması olmamasına rağmen, en 

az iki alt gruba ayrılan heterojen bir hastalıktır. Bir alt grup, astım ve nazal polipozisle 

birlikte görülebilen NARES iken, diğer alt grup eosinofilinin görülmediği vazomotor 

rinit’tir (VMR). İki alt grubundaki patofizyolojik özellikler farklı olabilmelerine rağmen 

her ikisi de hiperreaktivite ile karakterizedir (48) .Spesifik hiperreaktiviteden 

bahsedilebilmesi için rinite neden olan uyaran (örneğin, ev tozu akarları veya polen 

gibi) bilinmelidir. Aksi takdirde non spesifik hiperreaktiviteden bahsedilir. Non-alerjik, 

non-enfeksiyöz rinit formları genellikle ‘intrinsik rinit’ olarak isimlendirilirler (17) . 

Burunda bulunan submukozal salgı bezleri nazal sekresyon miktarının ana 

kaynağıdırlar (50) . Nazal hipersekresyon, ya burun ve paranazal sinüslerdeki 

parasempatik sinir sistemi hiperfonksiyonuna veya parasempatik ve sempatik sinir 

sistemi arasındaki dengesizliğe bağlı oluşur (51-53) . Jaredeh ve ark. (49) yaptıkları 

çalışmada, otonom sinir sistemi ile ilgili problemin parasempatik sistem 

hiperfonksiyonundan ziyade, hipoaktif sempatik sistem veya her iki sistem arasındaki 

dengesizliğe bağlı olduğunu bulmuşlardır. Dolayısıyla sempatik sinir sisteminin nazal 

fonksiyon üzerindeki etkisi bilinenden fazla olabilir. 

Parasempatik lifler, nazal mukozayı inerve etmeden önce sfenopalatin 

ganglionda sinaps yaparlar. Sempatik lifler ise nazal damarlara dağılmadan sinaps 

yapmazlar. 

65

Bazal sempatik tonus, sürekli alfa ve beta reseptör uyarımı sağlarken, nazal kan 

damarlarında belirgin alfa reseptör hakimiyeti olması nedeniyle genellikle 

vazokonstriksiyon olur. Parasempatik etki ilaçlardan (estrojen içeren ilaçlar gibi), 

birtakım fizyolojik durumlardan (hamilelik, stres, hipotiroidi gibi), dış etkenlerden 

(sigara dumanı, endüstriyel kimyasallar, kuru, soğuk hava gibi) olumsuz etkilenir (10) . 

Semptomların oluşumunda iki mekanizma rol alır: birincisi; mukozal ödem ve 

burun içine plazma eksudasyonu; ikincisi, glanduler salgı mekanizmasıdır (54) . 

Smith (51) , yaptığı literatür taramasında, vazomotor rinitle ilgili yapılan bir çok 

çalışmanın vazomotor rinitin tedavisine yönelik olduğunu tespit etmiştir. Bu 

çalışmalardaki tanısal kriterlerin değişkenliğini ve çalışmaların genellikle kronik 

semptomları olan, alerji değerlendirilmesi negatif olan hastaları içerdiğini 

vurgulamıştır. Hastalığın patofizyolojisi ile ilgili çok az çalışma mevcuttur (55,56) . 

Ayrıca vazomotor rinitin kliniği de çok çeşitli olarak karşımıza çıkmaktadır (10) . 

Hastalar genellikle yılboyu süren sıvı veya koyu kıvamlı burun akıntısı nedeniyle 

oluşan nazal tıkanıklıktan şikayetçidir. Bir çok klinisyen bu şikayetleri alerjiye bağlar. 

Başağrısı ve hapşırık görülebilirken, kaşıntı belirgin bir semptom değildir. 

Semptomlar, sigara kokusu, parfüm, ısı değişiklikleri ve nem gibi non-spesifik 

irritanlar ile artabilir. Sadece semptomlara bakılarak perennial non-alerjik riniti ve 

alerjik riniti ayırmak mümkün değildir. Fiziksel bulgular da kronik rinitin değişik 

formlarını ayırmada yardımcı değildir. Konkalar konjeste, eritemli veya soluk olabilir, 

mukoza nemli veya kuru olabilir (51) . Semptomların ve fizik muayenenin tek başına 

tanı koymada yetersiz olduğu bu hastalık grubunda tanıyı destekleyecek objektif 

testlerin de bulunmaması nedeniyle VMR tanısı genellikle diğer nedenler elimine 

edilerek konulur (47) . 

Bu çalışmaya anamnez ve fizik muayene sonrası, non-enfeksiyöz ve nonalerjik 

riniti olduğu düşünülen hastalar alındı. Bu hasta grubuna enfeksiyon ve kronik 

rinosinüziti ekarte etmek amacıyla, literatürde benzer çalışmalarda (35,36,41) kullanılan 

direk sinüs grafisi (Water’s grafisi) veya paranazal BT tetkikleri, alerji ekartasyonu 

içinse formül lökosit, serum total Ig E düzeyleri, multipuncture deri prick testi 

uygulandı. Hastalar, uygulanabilecek objektif değerlendirme skalalarının 

bulunmaması nedeniyle subjektif bir değerlendirme metodu olan görsel anolog 

skalası ile değerlendirildi. NARES ve vazomotor rinitin benzer klinik semptomları 

olması ve semptomatik tedavi açısından bu iki alt grubun birbirinden ayrılmasının 

gerekli olmaması nedeniyle hastalara nazal sitoloji yapılmadı. 

66

Alerji yönünden yaygın kabul görmüş objektif in vivo testlerden tarama amaçlı 

kullanılanı prick testidir (günümüzde kullanım kolaylığı açısından multi-test) (57) . Hem 

uygulama kolaylığı ve hemen sonuç elde edilmesi hem de maddi açıdan diğer 

testlere üstünlüğü, deri prick testinin rutin tarama testi olarak kullanımını sağlamıştır. 

Choi ve ark. (58) yaptıkları çalışmada deri prick testi sensitivitesini %81 olarak 

bulmuşlar ve tarama testi olarak uygunluğunu doğrulamışlardır. Schwidt ve ark. (59) ise 

deri prick testi sensitivitesini %62, multi-test sensitivitesini ise %77 olarak 

saptamışlar, ayrıca multi test sonuçları negatif olan hastalara intradermal test 

uygulayarak klinik anlamlılığının düşük olduğunu tespit etmişler ve multi-testin tarama 

testi olarak tek başına kullanımının yeterli olduğunu belirtmişlerdir. Bu görüşler 

doğrultusunda hastaların alerji yönünden değerlendirilmesi deri prick testi ile yapıldı. 

PNAR hastalarının hapşırık, rinore ve nazal konjesyon gibi birçok semptomu 

olduğundan tedavi de baskın olan semptoma yönelik olmaktadır ve kesin bir tedavi 

yöntemi yoktur (60) . Nazal hiperreaktivitede teropötik yaklaşımlar rinitin nedenine ve 

patogenezine bağlı olarak değişir. Alerjenden uzaklaştırma, lokal ve sistemik 

dekonjestanlar, topikal steroidler, spesifik immünoterapi, rinocerrahi yaklaşımlar 

mevcuttur. Rinore açısından bu yaklaşımların çok azında tatmin edici yanıt 

alındığından yeni tedavi yöntemleri geliştirilmelidir (45) . Antihistaminikler, mast hücre 

stabilizatörleri gibi diğer tedavi seçeneklerinin ise PNAR tedavisinde alerjik rinite göre 

daha etkisiz bulunduğu bilinmektedir (26) . Trisiklik antidepresanlar, antikolinerjik ve 

sempatomimetik etkilerinden dolayı denenmişlerdir fakat uzun dönem sonuçları 

tatminkar bulunmamıştır. Günümüzde tedavinin temeli topikal ilaçlar üzerinedir (60) . 

Bu nedenle, çalışmamızda topikal olarak İB ve intranazal enjeksiyon şeklinde BTX-A 

kullanıldı. 

BTX-A’nın rinore üzerine etkili olabileceği fikri ilk kez Shaari ve ark.’nın (40) 

1995 yılında 4 köpek üzerinde yaptığı çalışma sonucunda ortaya atılmış, daha sonra 

Kim ve ark. (35) 1998 yılında, intrinsik rinit tanısı koydukları 43 hasta üzerinde çift-kör 

placebo kontrollü bir çalışmada BTX-A’yı denemişler ve rinoreyi efektif olarak 

azalttığını, nazal obstrüksiyon ve hapşırık üzerine etkisi olmadığını belirtmişlerdir. 

Rohrbach ve Laskawi (36) 2001 yılında vaka sunumu olarak yayınladıkları 

çalışmalarında tek bir hastaya BTX-A uygulamış, hem rinore, hem de nazal 

obstrüksiyon ve hapşırık üzerine etkili bulmuşlardır. Yine Rohrbach ve ark. (45) , 2001 

yılında 10 adet domuz üzerinde yaptıkları kontrollü başka bir çalışmada BTX-A’nın 

domuzlardaki nazal salgı bezlerinin apopitozisini indüklediğini tespit etmişlerdir. Daha 

67

sonra 2003 yılında Ünal ve ark. (41) alerjik rinitli 34 hasta üzerinde randomize, plasebo 

kontrollü çalışmalarında BTX-A kullanmışlar ve rinore, nazal obstrüksiyon, hapşırık 

ve kaşıntı üzerine etkili bulmuşlardır. 

Topikal ilaçlar arasında kolinerjik antagonist etkili olan İpratropium Bromide, 

rinorede akla ilk gelen seçenekler arasında olan diğer bir ilaçtır. % 0,03’lük formunda 

her bir doz 21 microgr. İpratropium Bromide içerir. İntranazal uygulamadan sonra 

aktif maddenin %10’u sistemik dolaşıma geçer (61) . Deckers (62) 1975 yılında ve daha 

sonra Rominger (63) 1979 yılında yaptıkları çalısmalarında ilacın farmakokinetiğini 

açıklamışlar, Borum ve ark. (64) ile yine Mygind ve Borum (65) İB’nin klinik etkinliği 

üzerine yaptıkları araştırmalarında, çalışmaya katılan 14 hastanın subjektif semptom 

skorlarında rinorenin anlamlı oranda azaldığını göstermişlerdir. Grossman ve ark.’nın 

1 yıl süreyle tedavi uyguladıkları 285 hastada %0,03 İB nazal spreyin, PNAR ile 

birlikte görülen rinorede etkili ve güvenli olduğu tespit edilmiştir. Çalışmada ilk 6 ay 

boyunca %0,03 İB nazal sprey 3x2 pozolojide kullanılmış, 6’ıncı aydan sonra 

klinisyenin tercihine göre rinoreyi kontrol altına alabilecek en düşük doz ile devam 

edilmiştir. Hastaların çoğunda(>%80) orijinal doz yani 3x2 pozoloji ile devam 

edilmiştir. Sonuç olarak ilacın iyi tolere edildiği ve devam tedavisi olarak 

kullanılabileceği belirtilmiştir (26) . Kim ve ark.’nın (66) yaptıkları çok merkezli bir başka 

çalışmada 2-5 yaş arası nezle ve alerjiye bağlı riniti olan 230 çocuğa 4 gün boyunca 

3x1 pozolojide %0,06 İB nazal sprey uygulanmış ve ilacın iyi tolere edildiği, ciddi 

sistemik antikolinerjik yan etkiye yol açmadığı gözlenmiştir. Diamond ve ark.’nın (67) 

955 nezle hastası üzerinde yaptıkları kontrollü, çift-kör çalışmada da İB’nin topikal 

kullanımının glandüler sekresyonu azalttığı gösterilmiştir. 

Kim ve ark. (35) BTX-A kullandıkları 43 hastada toksinin rinoreyi etkin bir şekilde 

azalttığını fakat nazal obstrüksiyonu ve hapşırığı etkilemediğini göstermişlerdir ve 

bunun nedeninin otonom sinir sisteminin inervasyon paterni ile açıklanabileceğini 

düşünmüşlerdir. Vaskuler muskarinik reseptör atropin rezistan olduğu için 

antikolinerjik ilaçların teropötik potansiyelinin, hipersekresyonu tedavi etmeye yönelik 

olduğunu (66) , bu yüzden kolinerjik blokajın nazal obstrüksiyonu veya hapşırığı 

iyileştirmekten ziyade sekresyonu azalttığını belirtmişlerdir. Rohrbach ve Laskawi (36) 

BTX-A uyguladıkları tek bir hastada hem rinorede hem de nazal obstrüksiyonda 

anlamlı azalma tespit etmişler ve bunun, daha önce yapmış oldukları çalışmalarına 

dayanarak (45) salgı bezlerindeki hacim azalmasına sekonder olarak gelişebileceğini 

düşünmüşlerdir. Ünal ve ark. (41) ise BTX-A’nın rinore, hapşırık, nazal obstrüksiyon ve 

68

hatta kaşıntıyı (etkisi 2 hafta süreli olsa da) anlamlı olarak azalttığını tespit etmişlerdir 

ancak bu çalışmayı diğer çalışmalardaki gibi non-alerjik persistan rinitli hastalarda 

değil alerjik rinitli hastalarda yapmışlardır. Hastalarının primer şikayeti nazal 

hipersekresyondan ziyade hapşırık veya kaşıntı olabilir. 

Benzer şekilde İB de antikolinerjik olduğundan yapılan çalışmalarda İB’nin kısa 

dönem kullanımda nazal obstrüksiyon ve/veya hapşırığı etkilemediği 

görülmüş (46,65,68,69) , 1 yıl süreyle uzun dönem kullanımda ise nazal obstrüksiyon ve 

hapşırık üzerine ~ %70 etkili bulunmuştur (70) . Bu etkinin sekresyonların azalmasına 

bağlı olarak geliştiği düşünülebilir. 

Literatürde BTX-A ve İB’nin çeşitli çalışmalarda nazal hipersekresyon üzerine 

etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen her iki ilacın etkisini karşılaştıran kontrollü 

çalışma bulunmamaktadır. Biz bu çalışmada, PNAR tanısı konulan fakat subjektif 

veya objektif nasal obstrüksiyonu bulunmayan, en rahatsızlık verici semptomu rinore 

olan hastalarda İB nazal sprey ile intranazal BTX-A’nın nazal hipersekresyon üzerine 

etkilerini plasebo kontrol grubu ile karşılaştırmayı amaçladık. BTX-A’nın toksik 

dozunun 2500-3000 ünite olduğu bilinmesine rağmen (71) , nazal kavitede kullanımı ile 

ilgili kullanım şekli ve dozu ile ilgili kesin bir fikir birliği henüz oluşmadığı için 

çalışmaya başlamadan önce uygulayacağımız BTX-A miktarına ve uygulanım 

metoduna karar vermemiz gerekiyordu. Yapılan çalışmalara baktığımızda Kim ve 

ark. (35) her bir burun deliğine 4 ünite yani toplam 8 ünite ile, her bir burun deliğine 6 

ünite yani 12 üniteyi karşılaştırmışlar ve iki doz arasında etki bakımından anlamlı fark 

görmedikleri için çalışmalarında 8 ünite kullanmışlardır. Yirmi ünite/ml (0.1ml’de 2 

ünite) olacak şekilde sulandırarak alt konkanın orta kısmına 2 ünite, orta konkanın ön 

kısmına 2 ünite olacak şekilde 0 º endoskop altında enjekte etmişlerdir. Shaari ve 

ark. (40) , gazlı beze 50 ünite BTX-A emdirilmiş şekilde köpeklerin nazal kavitesine 

uygularken, Rohrbach ve Laskawi (36) , her bir nazal kaviteye 20 ünite olacak şekilde 

BTX-A emdirilmiş gazlı bez kullanmışlardır. Ünal ve ark. (41) ise bir grup hastalarına 

her bir nazal kavitesine 20 ünite olacak şekilde toplam 40 ünite, diğer bir grup 

hastalarına ise her bir nazal kaviteye 30 ünite olacak şekilde toplam 60 ünite enjekte 

etmişler, iki grup arasında semptomların düzelmesi bakımından anlamlı fark 

bulmamışlardır. Biz de çalışmamızda BTX-A’yı 25 ünite/ml (0.1ml’de 2.5 ünite) 

olacak sekilde serum fizyolojik ile dilue ederek, alt konkanın orta kısmına 2.5 ünite, 

orta konkanın ön kısmına 2.5 ünite olarak, her bir nazal kaviteye 5 ünite (toplam 10 

ünite) olacak şekilde 0º derece endoskop altında enjekte ederek kullandık. 

69

Enjeksiyon yöntemini seçmemizin nedeni, bu şekilde uygulanan ilaç miktarına daha 

fazla hakim olunması ve hastayı bekletmenin gerekmemesiydi. İB’yi ise genel olarak 

kabul gördüğü kullanım şeklinde 3x2 pozolojide kullandık (26,27,61) . 

Çalışmamızın sonucunda hem BTX-A’nın, hem de İB’nin maksimum etkilerini 

2’inci haftada gösterdiğini saptadık. Fakat İB daha etkili bulundu( %41.2’ye %61.4). 

Her iki ilaç da 8 hafta boyunca etkisini gösterdi fakat 4’üncü haftaya kadar etki 

neredeyse sabitken 8’inci haftada iki ilaçta da etkide belirgin azalma görülmesine 

rağmen yine de tedavi öncesiyle kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark 

bulundu. Onikinci haftaya gelindiğinde iki ilacın da artık etki göstermediği görüldü. 

Her iki ilacın da placebo ile karşılaştırıldıklarında takip dönemi boyunca 8’inci haftaya 

kadar placebodan istatistiksel olarak anlamlı derecede etkili olduğu görüldü. 

Kim ve ark. (35) BTX-A’nın maksimum etkisinin 1’inci haftada %41.5 olduğunu 

tespit etmişler ve takip dönemi boyunca ilacın etkisinin giderek azaldığını ve 4 hafta 

sürdüğünü belirtmişlerdir. Etkinin kısa sürmesinin nedenini, nazal kavitede fazla 

miktarda bulunan damarsal ağ nedeniyle toksinin çabuk dağılmasına bağlamışlardır. 

Shaari ve ark (40) BTX-A’nın köpeklerdeki rinoreyi ortalama %41 azalttığını 

göstermişlerdir. Rohrbach ve Laskawi (36) maksimum etkiyi 4’üncü haftada tespit 

etmişler fakat daha ileri haftalardaki etkisine bakmamışlardır. Ünal ve ark. (41) etkinin 

(~%50) takip döneminde 1’inci haftada başladığını ve 8’inci haftaya kadar aynı 

seviyelerde devam ettiğini göstermişlerdir. Etkinin uzun sürmesinin nedenini 

kullandıkları yüksek doza bağlamışlardır(8 üniteye karşılık 40 veya 60 ünite). 

Sekizinci haftadan sonraki veriler yok ise de Rohrbach ve ark.’nın (45) yaptıkları 

çalışmada domuzlarda nazal salgı bezlerindeki dejenerasyonun iyileşmesinin 12 

hafta sürdüğüne dikkat çekerek, BTX-A’nın 12’inci haftaya kadar etkili olabileceğini 

öne sürmüşlerdir. 

Bizim çalışmamızda BTX-A’nın etkisi, 4’üncü haftadan sonra belirgin 

azalmakla birlikte 8 hafta sürmüştür. Bu sonuçlar Ünal ve ark.’nın (41) sonuçlarıyla 

uyumludur. Ünal ve ark. (41) , BTX-A’nın etkisinin uzun sürmesinin kullandıkları yüksek 

dozaja bağlı olduğunu düşünmüşlerse de çalışmamızda 10 ünite olarak kullandığımız 

dozajla aynı etki süresini tespit ettiğimizden, bu sürenin dozajdan bağımsız olduğunu 

düşünmekteyiz. Rohrbach ve ark.’nın (45) domuzlar üzerinde yaptıkları çalışmada 

nazal salgı bezlerindeki dejenerasyonun iyileşme süreci 12 hafta olarak tespit 

edilmesine rağmen çalışmamızda 12’inci haftada etkinin devam etmediğini 

saptadığımızdan ayrıca bugüne kadar yapılan çalışmalarda da etkinin maksimum 8 

70

hafta devam ettiği görüldüğünden, insanlarda nazal salgı bezlerindeki 

dejenerasyonun iyileşme sürecinin domuzlardakinden daha kısa olabileceğini 

düşünmekteyiz. Bunu doğrulamak için insanlar üzerinde yapılacak histopatolojik 

araştırmalara ihtiyaç vardır. 

Çalışmamızda BTX-A grubunda rinore ve/veya postnazal akıntı skorlarında 

takip süresince 4’üncü haftaya kadar ortalama olarak %38 azalma görüldü. Bu 

sonuçlar literatür ile uyumlu bulundu (35,40,41) . 

BTX-A grubunda 3 hasta yemek yerken görülen gustatuar rinore şikayeti ile 

başvurmuştu bu hastaların takibinde 12 hafta boyunca GAS skorlarında azalma 

olmadı. Oysa İB’nin gustatuar rinore üzerindeki etkinliği gösterilmiştir (68) . Benzer 

şekilde topikal atropinin de gustatuar rinitte profilaktik kullanınımının, muskarinik 

reseptörleri inhibe ederek etkin bir sekilde rinoreyi azalttığı görülmüştür (72) . Bizim 

intranazal İB uygulanan grubumuzda gustatuar rinore tarifleyen hasta olmadığı için 

karşılaştırma yapamadık. 

Literatürde BTX-A’nın gustatuar rinore üzerinde etkinliği ile ilgili yapılan bir 

çalışma bulunamadı. Herhangi bir karara varmak için daha fazla gustatuar rinitli 

hastada denenmiş olması gerekse de BTX-A’nın etkili olmamasının nedeni sadece 

asetilkolin salınımını inhibe etmesine, muskarinik reseptörleri etkilememesine, VIP 

(Vazoaktif İntestinal Peptid), nazal mukozada C liflerinde bulunan P maddesi, NO 

(Nitrik Oksit), CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) ve diğer nörotransmiterler 

üzerine etkisiz olmasına bağlı olabilir. 

Bronsky ve ark’nın (27) 224 PNAR’lı hasta üzerinde yaptıkları plasebo kontrollü 

çalışmalarında % 0.03’lük İpratropium Bromide nazal spreyi 3 x 2 pozolojide 8 hafta 

boyunca uyguladıklarında etkinin 1’inci haftada başlayarak 2’inci haftada etkinin daha 

da arttığını ve ilacı kullanmaya devam ettikleri 8 hafta boyunca etkinin sabit bir 

sekilde devam ettiğini göstermişlerdir. Bu sonuçlar bizim çalışmamızdaki sonuçlarla 

uyumludur. Aynı çalışmada tedavi öncesine göre GAS skorlarında ortalama %30 

oranınında azalma tespit etmekle beraber hasta ve hekimlerin %60-70’i tarafından 

rinore üzerindeki etkisi ‘mükemmel’ veya ‘iyi’ olarak belirtilmiştir. Druce HM ve 

ark.’nın (69) PNAR’a bağlı nazal hipersekresyonu olan 152 hastada yaptıkları diğer bir 

plasebo kontrollü çalışmada 4 hafta takip süresi boyunca, iki ayrı gruba her bir burun 

deliğine 21 microgram ve 42 microgram günde iki kez olarak İB uygulamışlar ve 

dozajdan bağımsız olarak iki grupta da GAS skorlarında ~%30 azalma tespit 

etmişlerdir. 

71

Bizim çalışmamızda ise ilacın kullanıldığı 4 hafta boyunca GAS skorlarında 

ortalama %57 azalma görüldü. Bu sonuçlara bakıldığında, diğer çalışmalara göre İB 

daha etkili bulundu. Bunun nedeni bizim çalışmamızda tedavi öncesi ortalama GAS 

skorları orta-şiddetli rinore(4.38) iken diğer çalışmalarda tedavi öncesi ortalama GAS 

skorlarının hafif-orta ( 2.76, 2.87) (27,69) olmasına bağlı olabilir. Şiddetli rinore şikayeti 

olan hastalar tedaviden aldıkları yanıtı daha etkili bulmuş olabilirler. GAS subjektif bir 

kriter olduğu için, objektif değerlendirme kriterleri ile sonuçlar daha farklı bulunabilirdi. 

Çalışmamızda İB sprey kullanımı 4’üncü haftada sona erse de 8’inci haftada 

da etkisinin belirgin olarak azalmakla birlikte devam ettiği görüldü. Bu etkinin Mygind 

ve Borum’un (73) belirttiği şekilde İB tedavisi sonrası nazal salgı bezi sayısındaki veya 

aktivitesindeki azalmaya bağlı olabileceği düşünüldü. Her ne kadar Mygind ve 

Borum (73) bu etkiyi 6-12 ay İB kullanımı sonucu göstermişlerse de kısa dönem 

kullanımda da tedavi sonrası benzer nazal değişikliklerin olabileceği düşünülebilir. 

Çalışmalarında BTX-A kullanan Kim ve ark. (35) ile Ünal ve ark. (41) hastalarında 

lokal veya sistemik yan etki görülmediğini bildirirken, Rohrbach ve Laskawi (36) , vaka 

sunumu yaptıkları tek hastada nazal kuruluk şikayeti olduğunu belirttiler. 

Çalışmalarında İB kullanan Grossman ve ark. (26) ise 285 hastalarının 1 yıllık takip 

süresinde, %10 oranında nazal kuruluk, %4 oranında epistaksis tespit etmişlerdir.. 

Bronsky ve ark. (27) 224 hastaya 8 hafta boyunca İB nazal sprey uyguladıkları geniş 

serilerinde %9.4 epistaksis, %5 oranında nazal kuruluk bildirmişlerdir. Hastalarının 

hiçbirinde rebound rinit veya sistemik yan etki görülmemiştir. Sağlıklı gönüllüler 

üzerinde yapılan bir diğer çalışmada uygulanan 80 microgram tek doz İB nazal sprey 

sonrası placebo ile karşılaştırıldığında mukosilier klirensi engellemediği tespit 

edilmiştir (74) .Knight ve ark. (46) yaptıkları çalışmada ise 26 hastanın 18’inde boğazda 

kuruluk hissi ve ağrı, burunda yanma gibi yan etkiler görülmesine rağmen rebound 

fenomeni tespit etmemişlerdir. 

Çalışmamızda BTX-A kullanılan bir hasta burunda yanma hissi tarifledi. Bu 

etki uygulama sonrası 2 hafta sürdü. İB sprey kullanılan bir hastada nazal kuruluk 

şikayeti oldu ve 4 hafta sürdü. Anterior rinoskopik değerlendirme her iki hastada da 

doğal bulundu. Hastalarımızın hiç birinde epistaksis, atrofik rinit, rebound rinit veya 

sistemik yan etki görülmedi. 

Çalışmamızın sonucunda İB’nin, rinoreyi %12.2’den %61.4’e kadar değişen 

oranlarda, BTX-A’nın ise %17.2’den % 41.2’ye kadar değişen oranlarda azalttığı 

görülmüştür. İB ile karşılaştırıldığında BTX-A da anlamlı ölçüde etkin bulunmuştur. 

72

Bu etkinin her iki ilaç grubunda 8 hafta boyunca devam ettiği istatistiksel olarak 

gösterilmiştir. 

BTX-A ve İpratropium Bromide’nin rinore üzerindeki etkisinin sınırlı olması, 

Rohrbach ve ark.’nın (41) belirttiği şekilde nazal sekretuar mekanizmada asetilkolin 

dışında diğer nörotransmiterlerin de rol oynamasına bağlı olabilir. Parasempatik 

sistemin yalnızca vidian sinirden değil, silier ganglion yoluyla anterior etmoid sinirden 

de uyarı alması (31) da BTX-A’nın etkisinin sınırlı olmasına neden olabilir. 

İpratropium bromide uzun dönem kullanımda etkinliğini ve güvenliğini 

kanıtlamış bir ilaç olmasına rağmen (26,70) , BTX-A ‘nın rinore tedavisinde uzun dönem 

kullanımı ile ilgili literatür bilgisi bulunmamaktadır, fakat düşük dozda tek bir 

uygulama ile en az 4 hafta boyunca başarılı sonuçlar verdiği görülmektedir (35,36,41) . 

Uzun süreli tekrarlayan enjeksiyonlar sonrası Borodic ve ark.’nın (75) belirttiği şekilde 

sensitizasyon gelişip gelişmeyeceği de ancak yapılacak çalışmalar sonrasında 

anlaşılabilecektir. Etkinin kısa sürmesini Kim ve ark (35) , nazal kavitedeki yoğun 

damarsal ağın toksinin emilimini ve dağılımını hızlandırmasına bağlamışlardır. Diğer 

bir taraftan uygulanan enjeksiyonun sfenopalatin gangliona kadar ulaştığı da 

şüphelidir. Kim ve ark. (35) , Bushara ve Park’ın yaptıkları çalışmalarında (76) el sırtında 

tek noktaya yapılan enjeksiyonun 5-6 cm’lik çapta etki ettiği gerçeğine dayanarak 

enjeksiyonun sfenopalatin gangliona ulaşmasının muhtemel olduğunu ileri 

sürmüşlerse de el sırtı ve nazal kavite fizyolojisinin farkı da unutulmamalıdır. Benzer 

şekilde İB’nin intranazal sprey formunda kullanılması sonucu ilacın burun içi 

dağılımının ne düzeyde olduğu bilinmemektedir. 

BTX-A dışında diğer botulinum toksin çeşitleri de henüz rinorede 

denenmemiştir. Özellikle BTX-D’nin otonomik nöro-glandüler bileşkede daha etkili 

olduğu bilinmekle beraber (40) nazal kavitede kullanımı ile ilgili çalışmalar yapılması 

gerekmektedir. 

Ruffoli ve ark’nın (52) 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada vazomotor rinitli 

hastaların kavernöz sinüslerinin düz kas hücrelerinde yüksek miktarda NOS (Nitric 

oxide synthase) bulunmuştur ve bu hastalık grubundaki semptomlardan sorumlu 

tutulmuştur. Giannessi ve ark.’nın da belirttiği üzere (77) iNOS-selektif (inducible nitric 

oxide synthase) inhibitörlerin topikal kullanımı yararlı olabilir. Son zamanlardaki 

çalışmalarda gastroözofajial reflünün de vazomotor rinit etiyolojisindeki önemi 

üzerinde durulmakta, tedavide proton pompası inhibitörleri de denenmektedir (78) . 

73

Non-alerjik rinitlerin patofizyolojisini tam olarak anlamamızı sağlayan 

çalışmalara ve tedavi etkinliğini objektif değerlendirme metodlarına gereksinim olsa 

da, elimizde olan veriler ışığında hem BTX-A hem de İB, rinore ve/veya postnazal 

akıntı üzerinde etkili ve güvenli tedavi seçenekleridir. 

74

ÖZET 

Non-alerjik, non-enfeksiyöz rinit toplumda sık karşılaşılan fakat etiopatogenezi 

tam olarak anlaşılamamış bir hastalık grubudur. Bu hastalık grubunda hastaları en 

çok rahatsız eden semptomlardan biri de nazal hipersekresyondur. 

Birçok ilaç grubu çeşitli çalışmalarda denenmiştir ve günümüzde tedavinin 

temelini topikal ilaçlar oluşturmaktadır. Topikal kullanımda glandüler sekresyonu 

azalttığı bilinen Botulinum toksin tip A ve İpratropium bromide, antikolinerjik etkiye 

sahip ilaç gruplarıdır. Çalışmamız bu iki ilaç grubunun nazal hipersekresyon 

üzerindeki etkisini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır. 

Çalışmamıza Kasım 2003- Ağustos 2005 tarihleri arasında kliniğimize 

başvuran ve primer şikayeti nazal hipersekresyon olan hastalar alındı ve klinik 

muayene ve dikkatli anamnez sonrasında hastaların tümüne tanı amaçlı formül 

lökosit, serum total Ig E, radyolojik değerlendirme ve deri prick testi uygulandı. Sonuç 

olarak non-alerjik, non- enfeksiyöz rinit tanısı alan 38 hasta çalışmaya dahil edilerek 

3 ayrı gruba ayrıldı. İlk gruba her bir nazal kaviteye 5, toplam 10 ünite Botulinum 

toksin tip A enjekte edildi, ikinci gruba 4 hafta süreyle İpratropium bromide nazal 

sprey 3x2 pozolojide verildi, üçüncü gruba plasebo olarak intranazal serum fizyolojik 

enjekte edildi. 

Hastalar tedavi öncesi ve takip dönemi boyunca 1’inci, 2’inci, 4’üncü, 8’inci ve 

12’inci haftalarda nazal hipersekresyon açısından, subjektif bir değerlendirme olan 

görsel anolog skalası ile değerlendirildi ayrıca anterior rinoskopik muayeneleri 

yapıldı. 

Sonuç olarak, 8 hafta boyunca hem botulinum toksin tip A, hem de İpratropium 

bromide’nin kontrol grubuna kıyasla nazal hipersekresyonu etkin bir şekilde azalttığı 

görüldü. Maksimum etkili olduğu haftada Botulinum toksin tip A rinore ve/veya 

postnazal akıntıyı %41.2 oranında azaltırken, İpratropium bromide için bu oran 

%61.4 olarak tespit edildi. Plasebo grubunda takip dönemi boyunca GAS skorlarında 

anlamlı farklılık oluşmadı. Hastalarımızda her iki ilaç grubu da iyi tolere edildi ve ciddi 

yan etki veya sistemik etki görülmedi. İpratropium Bromide, nazal sekresyonu daha 

etkin olarak azaltmakla birlikte düşük doz Botulinum Toksin Tip A da nazal 

sekresyonu azaltarak İpratropium bromide kıyasla anlamlı ölçüde etkin ve güvenli 

bulundu. 

75

SONUÇ 

1- Nazal hipersekresyonun semptomatik tedavisinde hem Botulinum Toksin A, 

hem de İpratropium Bromide güvenilir ve etkili ilaçlardır. 

2- Botulinum Toksin Tip A enjeksiyonundan sonra etki 1’inci haftadan itibaren 

tespit edildi, 2’inci haftada maksimum etki(rinore ve/veya postnazal akıntıyı 

%41.2 oranında azalttığı gözlendi) görüldü ve 8 hafta boyunca bu etkinin 

azalarak devam ettiği tespit edildi. Onikinci haftada ise tekrar tedavi öncesi 

GAS skalası elde edildi. 

3- İpratropium Bromide’nin sprey formu 4 hafta süreli kullanılırken etkinin yine 

1’inci haftadan itibaren başladığı, 2’inci haftada maksimum etki(rinore ve/veya 

postnazal akıntıyı %61.4 oranında azalttığı gözlendi) görüldü ve yine 8 hafta 

boyunca bu etkinin azalarak devam ettiği tespit edildi. Onikinci haftada ise 

tekrar tedavi öncesi GAS skalası elde edildi. 

4- Plasebo grubunda takip dönemi boyunca GAS skorlarında anlamlı farklılık 

oluşmadı. 

5- Her iki ilaç grubu da iyi tolere edildi, ciddi sistemik etki veye yan etki 

gözlenmedi. 

6- Botulinum Toksin Tip A grubunda 3 hastanın şikayetlerinin gustatuar rinore 

olduğu düşünülmüştü, bu hastaların hiçbiri Botulinum Toksin Tip A 

enjeksiyonundan fayda görmedi. 

7- İpratropium Bromide, nazal sekresyonu daha etkin olarak azaltmakla birlikte 

düşük doz Botulinum toksin tip A da nazal sekresyonu azaltarak İpratropium 

bromide kıyasla anlamlı ölçüde etkin ve güvenli bulundu. 

76

KAYNAKLAR 

1- Özcan M. Burun Anatomisi ve Fizyolojisi. Koç C, editör. Kulak Burun Boğaz 

Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş Kitapevi. Ankara. 2004; 455-461. 

2- Kridel RW, Kelly PE, MacGregor AR. The Nasal Septum. In: Cummings CW, 

Flint P et al. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Vol 2. Elsevier Mosby. 

Pennsylvania, 2005;1001-1027 

3- Ömür M, Dadaş B. Klinik Baş ve Boyun Anotomisi. Ulusal Tıp Kitapevi. 

İstanbul. Cilt 1. 1996; 42- 57. 

4- Janfaza P, Nadol JB, Gala RJ, Fabian R, Montgomery WW. Cansız H, Yüksel 

S. Türkçe çeviri ed. Baş ve Boyunun Cerrahi Anatomisi. Nobel Tıp Kitapevi. 

İstanbul. 2002;259- 318. 

5- Warwick R, WilliamsPL. Gray’s Anatomy. Edinburgh, London. 1989;1180. 

6- Cole P. The Four components of the nasal valve. Am J Rhinol 2003;17(2): 

107-10. 

7- Drake- Lee AB. Physiology of the Nose and Paranasal Sinuses. In: Wright D 

(ed). Scott- Browns Otolaryngology Basic Sciences. London. Butterworth and 

co. Ltd. 1987;162. 

8- Önerci M, Ünal ÖF. Konka Hastalıkları ve Cerrahisi. Ankara. 2001;9-24. 

9- Sun SS, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Kao CH. Evaluation of nasal mucociliary 

clearance function in allergic rhinitis patients with technetium 99m- labeled 

macroaggregated albumin rhinoscintigraphy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 

111(1);77- 9. 

10- Kimmelman CP, Ali GHA. Vasomotor rhinitis. Otolaryngol Clin North Am. 

1986;19:65- 71. 

11- Önerci M. Rinitler. Kutsan Ofset. Ankara. 1999;31- 150. 

12- Rowe- Jones JM. The link between the nose and lung, perennial rhinitis and 

asthma- is it the same disease?. Allergy 1997;52 (suppl,36):20-8. 

13- Önerci M. Astma, alerjik rinit ve sinüzit. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. Kutsan 

Ofset. Ankara. 1986. 

77

14- Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, et al. Diagnosis and Management of 

Rhinitis: Complete Guidelines of the Joint Task Force on the parameters in 

allergy, asthma and immunulogy. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478- 

518. 

15- Uzun H. Rinit. Çelik O, editör. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun 

Cerrahisi. Turgut Yayıncılık. İstanbul. 2002;377- 410. 

16- Bachert C, van Cauwenberge P: The WHO ARIA (allergic rhinitis and its 

impact on asthma) initiative. Chem Immunol Allergy 2003;82:119-126. 

17- The İnternational Rhinitis Management Working Group Anonimous. 

İnternational Consensus Report on the Diagnosis and Management of 

Rhinitis. Allergy 1994;49(suppl, 14):1- 34. 

18- Mullarkey FM, Hill JS, Webb R. Allergic and nonallergic rhinitis: Their 

characterization with attention to the meaning of nasal eosinophilia. J Allergy 

Clin Immunol 1980;65(2):122-6. 

19- Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN. Nonallergic rhinitis with eosinophilia 

(NARES Syndrome). J Allergy Clin Immunol 1981;61:253-62. 

20- Jones AS. Intrinsic rhinitis. In: Scott- Brown’s Otolaryngology. Vol 4. Bath, 

Butterworth- Heinemann 1997. 

21- Fairbanks DNF, Kaliner M. Nonallergic rhinitis and infection. In: Cummings 

CW, Fredrickson JM, et al. Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Mosby 

Year Book. St Louis, 1998;910- 920. 

22- Blom HM, Severijinen LAWFM, van Rijswijk JB, et al. The Long- term effects 

of capsaisin spray on the nasal mucosa. Clin Exp Allergy 1998;28:1351- 1358. 

23- Williams PV. Treatment of rhinitis: corticosteroids and cromolyn sodium. 

Immunol Allergy Clin North Am 2000;20:369-81. 

24- Banov C, Lieberman P. Efficacy of Azelastine nasal spray in the treatment of 

vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 

86:28- 35. 

25- Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy 

Asthma Immunol 2001;86:494- 507. 

26- Grossman J, Banov C, Boggs P, et al. Use of Ipratropium bromide nasal 

spray in chronic treatment of nonallergic perennial rhinitis, alone and in 

combination with other perennial rhinitis medications. J Allergy Clin mmunol 

1995;95:1123-27. 

78

27- Bronsky EA, Druce H, Findlay SR et al. A Clinical trial of ipratropium bromide 

nasal spray in patients with perennial nonalergic rhinitis. J Allergy Clin 

Immunol 1995;95:1117-1122. 

28- Özturan O, Miman MC. Nonallergic Rinitler. Koç C, editör. Kulak Burun Boğaz 

Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş Kitapevi. Ankara. 2004; 495- 513. 

29- Fernandes CM. Bilateral transnasal vidian neurectomy in the management of 

chronic rhinitis. J Laryngol Otol 1994;108:569-573. 

30- Shazly MA. Endoscopic surgery of the vidian nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol 

1991;100:536-539. 

31- Savard P, Stoney PJ, Hawke M. An Anotomical study of vidian neurectomy 

using an endoscopic tecnique: a potential new application. J Otolaryngol 1993; 

22: 125-29. 

32- Lieberman P. Treatment update: nonallergic rhinitis 2001;22199- 202. 

33- Van Cauwenberge PB. Therapeutic measures in allergic rhinopathy cases 

resistant to conventional treatment. Allergol Immunopathol 1979;7:13-18. 

34- Sapci T, Sahin B, Karavus A, Akbulut UG. Comparison of the effects of 

radiofrequency tissue ablation, CO2 laser ablation, and partial turbinectomy 

applications on nasal mucociliary functions. Laryngoscope 2003;113(3):514- 

19. 

35- Kim KS, Kim SS, Yoon JH, et al. The effect of botulinum toxin type A injection 

for intrinsic rhinitis. J laryngol Otol 1998;112:248-51. 

36- Rohrbach S, Laskawi R. Minimally invasive application of botulinum toxin type 

A in nasal hypersecretion. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63:382- 

84. 

37- Moore P, Naumann M. Handbook of Botulinum Toxin Treatment. 2nd ed. 

Blackwell Science Ltd.USA 2003; 3-76, 343-59. 

38- Gartlan MG, Hoffman HT. Crystalline preperation of botulinum toxin type 

A(Botox): Degradation in potency with storage. Otolaryngol Head Neck Surg 

1993;108:135-40. 

39- Rohrbach S, Laskawi R. Botulinum- Toxin inder Hals- Nasen-Ohrenheilkunde. 

Laryngo-Rhino-Otol 2003;82:202-18. 

40- Shaari CM, Sanders I, Wu BL, Biler HF. Rhinorrhea is decreased in dogs 

after nasal application of botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 

112(4):566-71. 

79

41- Ünal M, Sevim S, Doğu O, et al. Effect of Botulinum Toxin Type A on Nasal 

Symptoms in Patients with Allergic Rhinitis: A Double- Blind, Placebocontrolled 

Clinical Trial. Acta Otolaryngol 2003;123:1060-63. 

42- Shaari CM, Sanders I. Quantifying how location and dose of botulinum toxin 

injections affect muscle paralysis. Muscle Nerve 1993;16:964-69. 

43- Sloop R, Cole D,Patel M. Muscle paralysis produced by botulinum toxin type 

A injection in treated torticollis patients compared with toxin naive individuals. 

Mov Disord 2001;16:100-5. 

44- Van Laborde, Dover JS, Moore M, et al. Reduction in injection pain with 

botulinum toxin type B further diluted using saline with preservative: a doubleblind 

randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2003;48:875-77. 

45- Rohrbach S, Olthoff A, Laskawi R, Giefer B, Gotz W. Botulinum toxin type A 

induces apoptosis in nasal glands of guinea pigs. Ann Otol Rhinol Laryngol 

2001;110(11):1045-50. 

46- Knight A, Kazim F, Salvatori VA. A trial of intranasal Atrovent versus placebo 

in the treatment of vasomotor rhinitis. Annals- Allergy 1986;57(5):348-54. 

47- Lindberg S, Malm L. Comparison of allergic rhinitis and vasomotor rhinitis 

patients on the basis of a computer questionnaire. Allergy 1993;48:602-07. 

48- Mygind N, Anggard A, Druce HM. Definition, classification and terminology. 

Mygind M, Weeke B, eds. Alergic and vasomotor rhinitis; clinical aspects. 

Copernhagen: Munksgaard, 1985: 17. 

49- Jaradeh SS, Smith TL, TorricoL, et al. Autonomic nervous system evaluation 

of patients with vasomotor rhinitis. Laryngoscope 2000;110:1828-31. 

50- Raphael GD, Baraniuk JN, Kaliner MA. How and why the nose runs. J Allergy 

Clin Immunol 1991;87(2): 457-67. 

51- Smith TL. Vasomotor rhinitis is not a wastebasket diagnosis. Arch Otolaryngol 

Head Neck Surg 2003;129(5):584-87. 

52- Ruffoli R, Fattori B, Giambelluca MA, Soldani P, Giannessi F. 

Ultracytochemical localization of the NADPH- d activity in the human nasal 

respiratory mucosa in vazomotor rhinitis. Laryngoscope 2000;110:1361-65. 

53- Golding-Wood PH. Observations on petrosal and vidian neurectomy in 

chronic vasomotor rhinitis. J Laryngol Otol 1961;75:232-47. 

54- Raphael GD, Meredith SD, Baraniuk JN, Kaliner MA. Nasal reflexes. Am J 

Rhinol 1988;2:109-16. 

80

55- Gehanno P, Deschamps E, Garay E, Bachre M, Garay RP. Vasomotor 

rhinitis: clinical efficacy of azelastine nasal spray in comparison with placebo. 

ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001;63:76- 81. 

56- Prasanna A, Murthy PS. Vasomotor rhinitis and sphenopalatine ganglion 

block. J Pain Symptom Manage 1997;13:332-38. 

57- King C, Mabry RL, Mabry CS. Günhan Ö, Günhan K, Türkçe çeviri ed. Kulak 

Burun Boğaz Uygulamasında Alerji. Nobel Tıp Kitapevleri.İstanbul.1998; 79- 

128. 

58- Choi IS, Koh YI, Koh JS, Lee MG. Sensitivity of the skin prick test and 

spesificity of the serum- spesific Ig E test for airway responsiveness to house 

dust mites in asthma. J Asthma 2005;42(3):197-02. 

59- Schwindt CD, Hutcheson PS, Leu SY, Dykewicz MS. Role of intradermal skin 

tests in the evaluation of clinically relevant respiratory allergy assessed using 

patient history and nasal challanges. Ann Allergy Asthma Immmunol 2005; 

94(6):627-33. 

60- Borts MR, Druce HM. The use of intranasal anticholinergic agents in the 

treatment of nonallergic perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol1992;90: 

1065-70. 

61- Wood CC, Fireman P, Grosman J, Wecker M, et al. Product characteristics 

and pharmacokinetics of intranasal ipratropium bromide. J Allergy Clin 

Immunol 1995;95:1111-16. 

62- Deckers W. The chemistry of new derivatives of tropane alkaloids and the 

pharmacakinetics of a new quaternary compound. Postgrad Med J 1975; 

51(7):76-81. 

63- Rominger KL. Chemistry and pharmacokinetics of ipratropium bromide. 

Scand J Respir Dis 1979;103:116-26. 

64- Borum P, Mygind N, Larsen FS. Ipratropium nasal spray: a new treatment for 

perennial rhinitis. Clin Otolaryngol 1979;4:407-11. 

65- Mygind N, Borum P. Effect of a cholinoceptor antagonist in the nose. Eur J 

Respir Dis 1983 64(128):167-74. 

66- Kim KT, Kerwin E, Landwehr L, Bernstein JA, et al. Use of 0.06% ipratropium 

bromide nasal spray in children aged 2 to 5 years with rhinorrhea due to a 

common cold or allergies. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:73-9. 

81

67- Diamond L, Dockhorn RJ, Grossman J, Kisicki JC, et al. A dose- response 

study of the efficacy and safety of ipratropium nasal spray in the treatment of 

the common cold. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1139-46. 

68- Choudry NB, Harrison AC, Fuller RW. İnhibition of gustatory rhinorrhea by 

intranasal ipratropium bromide. Eur J Clin Pharmacol 1992;42:561-62. 

69- Druce HM, Spector SL, Fireman P, et al. Double- blind study of intranasal 

ipratropium bromide in non allergic perennial rhinitis. Ann Allergy 1992; 69:53- 

60. 

70- Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, et al. Long- term treatment 

of perennial allergic rhinitis with ipratropium bromide nasal spray 0.06%. J 

Allergy Clin Immunol 1995;95:1128-32. 

71- Scott AB, Suziki D. Systemic toxicity of botulinum toxin by intramuscular 

injection in the monkey. Mov Disord 1988;3:333-35. 

72- Raphael G, Hauptschein- Raphael M, Kaliner M. Gustatory rhinitis: a 

syndrome of food- induced rhinorrhea. J Allergy Clin Immunol 1989;83:110-15. 

73- Borum P, Mygind N, Larsen S. Ipratropium treatment for rhinorrhea in patients 

with perennial rhinitis: an open follow- up study of efficacy and safety. Clin 

Otolaryngol 1983;8:267-72. 

74- Ohi M, Sakakura Y, Murai S, Miyoshi Y. Effect of ipratropium bromide on 

nasal mucociliary transport. Rhinology 1984;22:241-46 

75- Borodic GE, Ferrante RJ, Pearce LB, Alderson K. Pharmacology and 

histology of the therapeutic application of botulinum toxin. In: Jankovic J, 

Hallet M, eds. Therapy with botulinum toxin. Marcel Dekker. New York. 1994; 

119-59. 

76- Bushara KO, Park DM. Botulinum toxin and sweating. J Neuro Neurosurg 

Psych 1994;57:1437-38. 

77- Giannessi F, Fattori B, Ursino F, Giambelluca MA, et al. Ultrastructural and 

ultracytochemical study of the human nasal respiratory epithelium in 

vasomotor rhinitis. Acta Otolaryngol 2003;123:943-49. 

78- Loehrl TA, Smith TL, Darling RJ, et al. Autonomic dysfunction, vasomotor 

rhinitis, and extraesophagial manifestations of gastroesophageal reflux. 

Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:382-87. 

82

BOTULÄ°NUM TOKSÄ°NÄ°

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?