Ã¶nsÃ¶z

T.C 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA 

HASTANESİ 

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ 

KLİNİĞİ 

Doç. Dr. Yavuz Kabukçuoğlu 

Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi 

FEMUR KIRIKLARINDA LİSS 

UYGULAMALARI VE 

SONUÇLARIMIZ 

(UZMANLIK TEZİ) 

Dr.Gökhan ÖZKAZANLI 

İstanbul,2008

ÖNSÖZ 

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji eğitimim süresince 

yetişmemde emeği geçen, kendisinden hayata dair çok şey öğrendiğim sayın hocam 

Doç.Dr Yavuz KABUKÇUOĞLU’na ve kliniğimizde daha önce şeflik yapan sayın 

hocam Doç. Dr. İrfan ÖZTÜRK’e; 

Eğitimimin her aşamasında yanımda bulunup destek olan bir dönem klinik şefimiz 

olan Op.Dr.Etel KAYIRAN’a; 

Eğitimim süresince cerrahi disiplin ve cerrahi nosyonumun oluşmasında çok önemli 

yeri olduğuna inandığım Op.Dr.Atilla Sancar PARMAKSIZOĞLU’na; 

Uzmanlık eğitiminde yarı yolda ayrılmak zorunda kaldığım (ruhu şad olsun) cerrahi 

sorumluluk ve hassasiyetimi sağlamamda önemli katkıları olan ve klinik içi sosyal 

etkinliklerimizde her zaman en önde olup bize klavuzluk eden kliniğimizin ağabeyi 

Op.Dr.Ahmet KURT’a; 

Kliniğimize sonradan katılan ve dürüst hekimlik ile tıbbi etik konusunda örnek 

aldığım Op.Dr.Ufuk ÖZKAYA’ya; 

Kliniğimize sonradan katılan ve el cerrahisi nosyonumun gelişiminde katkıları olan 

abim ve arkadaşım Op.Dr.Ayhan KILIÇ’a; 

Asistanlığım boyunca bana destek olan Op. Dr Murat GÜL’e 

Asistanlık son döneminde beraber çalışma fırsatı buduğu Op.Dr.Fuat BİLGİLİ’ye 

Klinikte beraber çalışma fırsatı bulduğum tüm kıdemlilerim ve benle çalışmaktan 

dolayı çok mutlu olduklarını bildiğim ve benimde onlarla çalışmaktan dolayı onur 

duyduğum çömezlerime; 

Benim bu günlere gelmemde her türlü desteğini benden esirgemeyen, her zaman 

yanımda olacaklarını bildiğim annem Zarife Özkazanlı’ya ve bu günleri göremeyen 

babam Kemal Özkazanlı’ya ve sevgili abim Kazım Özkazanlı’ya teşekkürlerimi bir borç 

bilirim. 

Dr.Gökhan Özkazanlı 

2008

GİRİŞ VE AMAÇ 

Femur kırıkları günümüz ortopedi pratiğinde büyük bir yer kaplamaktadır. 

Motorlu taşıtların kullanımında artış, gelişen teknoloji ile beraber daha yüksek 

enerji ile meydana gelen kırıklar, macera sporlarına olan ilginin artması, ateşli 

silahların yaygınlaşması ile femur kırıklarının görülme sıklığında artışa neden 

olmuştur. 

Femur, vücudun en büyük ve alt ekstremitenin en fazla yük taşıyan 

kemiği olması nedeniyle kırıkları önemli morbiditeye sebep olmaktadır. Ayrıca 

sıklıkla yüksek enerjili travmaya bağlı olarak geliştiği için ek yaralanmalarla 

birlikte görülme olasılığı fazladır. Bu sebeplerden dolayı izole femur kırıklarında 

bile mortalite yüksektir. 

Kırık iyiyleşmesinin daha iyi anlaşılması ve biyolojik tespit yöntemlerinin 

gelişmesi ile beraber nerdeyse tüm ortopedik girişimlerde etkisi görülen minimal 

invaziv yöntem giderek yaygınlaşmaktadır. Liss yöntemi ile internal tespit minimal 

invaziv yöntemle uygulanabilmesi, yeterli stabilitede fiksasyon sağlaması, 

uygulama kolaylığı ile artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. 

Uzun dönem yapılan takipler sonunda her bir yöntemin avantaj ve 

dezavantajları ortaya konmuştur. Karşılaştırmalı araştırmalar yapılarak tekniklerin 

birbiri üzerine üstünlükleri ortaya konmaya çalışılmıştır 

Femur 1/3 alt uç ve 1/3 üst uç kırıklarının tedavisinde birçok farklı teknik 

ve yaklaşım uygulanmaktadır. Liss ile internal tespit yöntemi bu yöntemler 

arasında ön plana çıkmış ve literatürde artan sayıda olumlu sonuçlar bildirilmeye 

başlanmıştır. 

Bizim bu çalışmadaki amacımız kliniğimizde Liss uyguladığımız femur 

kırığı olan 25 hastayı klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak analiz edip mevcut 

literatür ile karşılaştırmaktır.

GENEL BİLGİLER 

TARİHÇE 

Kırıkların tespitinde materyal kullanımı 19.yy başına kadar asepsi, 

antisepsi, anestezi kavramları gelişmediği için genelde felaketle sonuçlanmıştır. 

18.yy sonlarında açık kırık veya tespit için kırığın açık kırık haline getirilmesi 

genellikle hastaların çoğunda ölüm veya amputasyonla sonuçlanmaktaydı. 1883 

de Lister’in (1) patella kırığını tel ile tespitini bildirmesinden sonra Avrupa’da kırık 

tespiti yavaş yavaş kabul görmeye başladı. Bu hastaların takibinde dört ölüm ve 

bir amputasyon gibi yüksek komplikasyonlar görülmesine rağmen kırık tespitinde 

metal kullanımı Lister’le beraber başlamış ve yaygınlaşmıştır. 

Plak ile kırık tespitinde 1886 da Hansmann (2) sertleştirilmemiş nikel kaplı 

plak ve nikel kaplı vidalarla geliştirdiği osteosentez metodunu 15. Alman Cerrahi 

Kongresinde sunmuştur. Geliştirdiği plağın bir ucu 6-8 hafta sonra plak 

çıkartılması için 90 derece bukülmüş ve cildin dışına çıkartılmıştı.(Şekil 1) 

Şekil 1:(1886 yılında Hamburg’dan Hansmann’ın 

“Komplike kırıklarda fragmanların tespiti için yeni bir metot” isimli yayınından) 

İngiltere’den William Arbuthnot 1890’da oblik tibia kırıklarını vida ile 

tespit etmiş ve erken rehabilitasyon sağlamıştır (3). Bu yeni ‘’dokunma’’ tekniği

ile enfeksiyon oranları ve korozyon görülmesi azalmıştır. 1905 de plak vida 

tekniğini ilk kez güvenli ve sistematik şekilde uygulayan kişi olmuştur. 1912’de 

Sherman bu sık kırılan bu plakları geliştirmiştir, plağın kırılmaması için belirli bir 

esnekliğinin olması gerektiğini bulmuştur ve 1932’de bu plakların ABD’de 

kullanımı onaylanmıştır (4). Sherman plakları hala dünyanın birçok yerinde 

kullanılmaktadır. 

1947’de Robert Dennis mevcut kırık tespit yöntemlerinin yetersiz olduğunu 

söyleyerek ünlü Teori ve Pratikte Osteosentez adlı kitabında rijit tespit 

metodlarını anlatmıştır (5). Pirimer kortikal kemik iyileşmesini tanımlamış, iyi bir 

kırık tespitinde patolojik kallus dokusunun gözükmemesi gerektiğini, bunu da 

kırık parçaları arasında kompresyon ve anatomik redüksiyon ile sağlanacağını 

söylemiştir. 

1950 yılında M.E Müller, M.Algöwer ve H.Willenegger kompresyon 

sistemi üzerinde çalışmaya başlamış ve AO (Arbeitsgemeinschaft für 

Osteosynthesefragen), (Ostesentez sorunu çalışma gurubu) kurulmuştur. 

AO grubu lag vidalarını, kompresyon plağını, gergi bandı tekniğini 

geliştirmiştir. 

Bu dönemde temel prensip anatomik redüksiyon, rijit fiksasyon ve primer 

kemik iyileşmesi ve rehabilitasyonu sağlanması iken kırık iyileşmesinin 

anlaşılması ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile beraber bugün temel AO 

prensipleri olan; 

1. Anatomik yapıları düzeltecek şekilde kırık redüksiyonu ve tespiti 

2. Kırığın yapısı ve yaralanmanın gerektirdiği şekilde tespit veya 

atelleme ile dengenin sağlanması 

3. Yumuşak dokuların dikkatli yaklaşımlarla korunması 

4. Ekstremitenin ve hastanın erken ve güvenilir şekilde 

hareketlendirilmesidir. 

Aradan geçen zamanda fonksiyonel geri dönüş kırık tedavisindeki temel 

amaçlardan biri olmaya devam ederken 

tedavide biyolojik faktörler önem

kazanmıştır. Kırık tedavisinde kemik ve yumuşak doku kanlanması daha ön 

planda tutulmaya başlanmıştır. 

1987 yılında Mast ve arkadaşları indirek redüksiyon ve plak ile tespit 

uygulamasını öne sürmüşlerdir. 1988 yılında Kinast ve arkadaşları (6) 

osteosentez sırasında kırığın kaynaması ve iyileşmesi için anatomik 

redüksyonun gerekli olmadığı fikrini ortaya koymuşlardır. 1990 yılında Perren ve 

arkadaşları periost tabakasının kırık kaynamasındaki önemini öne sürerek 

geliştirdikleri kemik temas yüzeyi çentikli olan LC-DCP ile ilgili çalışmalarını 

yayınlamışlardır (7). Bu biyolojik tetkikleri kullanarak Bolhofner 1996 yılında 

femur suprakondüler kırıklı vaka serisini bildirmiştir. Submuskuler plaklama 

tekniği ise ilk olarak Krettek ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır (8). Biyolojik 

tespit klasik DCP, LC-DCP plaklarla yapılabildiği gibi diğer tespit materyalleri de 

biyolojik tespitte kullanılabilmektedir. Kırık tedavisinde periostun fonksiyonunu 

korumak için geliştirilen LC-DCP lerden sonra vidaların plağa kilitlendiği PC-Fix 

plaklar geliştirilmiştir. 

1997 yılında AO tarafından femur distal uç ve tibia proksimal uç 

kırıklarında kullanılmak üzere kemik yüzeyine uygun Liss yöntemi geliştirilmiş ve 

kullanılmaya başlanmıştır. 

ANATOMİ 

EMBRiOLOJi 

Femurun embriolojik gelişimi intrauterin 4.haftada alt ekstremite 

tomurcuğunun ortaya çıkmasi ile başlar. Femurun kemikleşmesi diafiz, baş, 

büyük ve küçük trokanterler ve distal uç olmak üzere beş merkezden olur. 

İntrauterin 7-8. haftada diafiz ortasında enkondral kemikleşme izlenir. Epifizyal 

kemikleşme merkezlerinden distal uçta gebeliğin son 2 ayında, femur başında 

doğumdan sonra 6. ayda kemikleşme başlar (9,10). 

PROKSİMAL FEMUR: 

Dört farklı kemikleşme merkezinden gelişen baş, boyun, büyük ve küçük 

trokanterdan oluşur. Kırık tedavisinde subtrokanterik ve femur kondüler bölgenin 

diz ve kalça eklemi ile olan ilişkisi nedeniyle anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir.

Femur, iskelet sisteminin en uzun, geniş ve kuvvetli kemiği olarak kalça ve diz 

eklemi fonksiyonlarında önemli işlevi olması ve kabaca vücut uzunluğunun dörtte 

birini teşkil etmesi nedeni ile uzun süreler özel ilgi alanı olmuştur (11). İnsan 

vücudundaki en uzun ve en kuvvetli kemiktir. Uzunluğunun büyük bölümü hemen 

hemen silindirik ve öne doğru eğimli olan femur cisminin proksimalinde kısa bir 

boyun üzerinde yuvarlak artiküler kafa yer alır. Distal femur daha hacimli, tibia ile 

eklem teşkil eden kondüllerden oluşmaktadır. Tibia ve fibula diz ekleminden 

itibaren vertikal planda uzandığından femurun oblik yapısı, ayakta durma ve 

yürüme esnasında, ayağı vücut ağırlığı çizgisinde bulundurur. 

Şekil 2: Sağ femurun 

a)önden, b)arkadan, c)iç yandan görünümü 

c 

Başın ligamantum capitis femorisin bağlandığı fovea kapitis femoris 

dışında kalan kısmı küreseldir. Büyük trokanter femur şaftı lateralinde baş-boyun 

bağlantısı hizasında yana ve yukarıya doğru gelişmiş büyük bir çıkıntıdır. Küçük 

trokanter posteromedialdeki çıkıntıdır.(Şekil 3)

Şekil 3: Femur üst uç anatomisi 

FEMUR BAŞ-BOYUN AÇISI: 

Femur boynu baş kısmından inferolaterale doğru yaklaşık 125 

derece açı ile ilerleyerek şaft ile birleşir (Şekil 5). Bu açı yaş, boy, pelvis genişliği 

ile değişir. Kısa boylularda, kadınlarda ve yetişkinde daha azdır. 

Açı 135’in üzerinde ise bu duruma koksa valga denilir. 

Açı 120’nin altındaysa koksa vara denilir. 

Femur boynu frontal plana veya femur planına parallel değildir. 

Femur başı femur şaftı orta çizgisinin önünde lokalizedir, bundan dolayı femur 

boynu antevertdir. Fonksiyonel olarak bu femur şaftında internal rotasyona yol 

açar. Artmış internal rotasyon içe basarak yürümeye neden olur. 

Yetişkinde femur baş-boyun açısı yaklaşık 5-15 derece arasındadır. 

Açı 15 dereceden fazla ise femoral anteversiyon vardır, eğer 5 dereceden düşük 

ise bu durum femoral retroversiyon olarak adlandırılır(12).(Şekil.6)

Şekil 5 Şekil 6 

FEMUR ŞAFTI 

Femur şaftı esasen tübüler bir yapıdadır. Saft bir miktar bükülmüş ve 

öne doğru uyluk ön kısmında konveks biçimde bükülmüştür. Orta 1/3 kısında 

neredeyse silindirik iken, bu kısmın üstü ve altı ön-arka planda özellikle alt uçta 

düzleşerek genişler. Posteriorda linea asperanın bulunduğu bölgede korteksin en 

kalın bölgesi bulunur. Linea aspera arka 1/3 lük bölümden itibaren birbirinden 

ayrılan iki dudaktan oluşur. Linea asperanın üst ucuna yakın bölgede nutrient 

foramen bulunur. Linea aspera fasya bağlantı bölgesi olarak işlev kazanır. Tüp 

şeklindeki femur şaftı subtrokanterik ve suprakondüler bölgelerde genişler ve bu 

seviyelerde stres konsantrasyonu artar. Femurun normal antekurvasyonu fibröz 

displazi ve paget hastalığında artmıştır. 

DİSTAL FEMUR 

Distal femur, diafizi ile metafizin birleştiği bölgede femur iki kondül ile 

sonlanır. Kondüller arası ön yüzey patella ile eklem yüzeyi bulunmaktadır. Patella 

ile olan eklem yüzeyi daha çok lateral kondül üzerindedir. Her iki kondül 

arasındaki arka yüz derin bir interkondiler fossa ile ayrılmıştır. Lateral kondülün 

dış yüzeyi nerdeyse düzdür. Medial kondül ise daha büyük ve medial kondülden 

daha fazla distale doğru uzanır. Medial kondülün dış yüzeyi konvekstir.

Şekil:7 

Şekil:8 

Şekil 7:Distal femurun şematik görünümü(8) 

Şekil 8: Distal femur anatomisi. A: önden görünüm. B: lateral 

görünüm, femur cismi lateral kondilin ön yarısına doğru uzanmaktadır. C: aksiyel 

görünüm: distal femur trapezoid şekildedir. Ön yüz lateralden mediale doğru 

eğimlidir. Lateral yüz 10 derece, medial yüz 25 derece eğimlidir (13). Diz eklemi 

normalde yere paraleldir. Anatomik aksın valgus açılanması ortalama 9 derecedir 

(7-11 derece). 

Şekil 9:Femurun anatomik aksı (14)

Kalça ve Uyluk Kasları 

Kasların Tutunma Yerleri ( şekil 10) 

A)Önden Görünüş B)İçten Görünüş 

(McMinn Renkli Anatomi Atlası 4.Baskı 1998) 

Ön Grup kaslar 

M. Tensor fascia lata : İliotibial bant yoluyla diz ekstansiyonunda ve krurisin 

lateral rotasyonunda görev alır; Uyluğun abdüksiyonu ve medial rotasyonunda 

görev alır.(11). 

M. Sartorius : Kalça ve diz fleksiyonlarında yardımcı kastır. Uyluk abdüksiyonu 

ve lateral rotasyonunda görev alır. 

M. Kuadriceps femoris: Bacağın en büyük ekstansörü olan bu kas, femurun ön 

kısmının hemen hepsini ve lateral kısmını kaplar. 

4 kasın birleşmesinden meydana gelir. 

1. M. Rectus Femoris 

2. M. Vastus Lateralis

3. M. Vastus medialis 

4. M. Vastus intermedius 

Medial Grup (Adduktor kaslar) 

M.Gracilis: Pubis cisminden başlar, tibia medial kondülü inferioruna yapışır. 

Uyluğa addüksyon ve bacağa fleksiyon yaptırır. 

M. Pectineus: Uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır. 

M. Addüktor Longus :Pubis cisminden başlar, linea asperanın 1/3 orta kısmına 

yapışır. Uyluğa addüksyon yaptırır. 

M. Addüktor Brevis: Pubis cisminden başlar, linea pectinea ve linea asperanın 

üst ucuna yapışır. Uyluğa addüksyon yaptırır. 

M. Addüktor Magnus: Pubis cismi ve tuber iskiadukumdan başlar . Linea aspera 

ve tüberkülüm addüktoriumda sonlanır. 

Gluteal Kaslar 

M. Gluteus maximus: Pelvisten, fleksiyondaki uyluğu ekstansiyona getirir. 

Hamstring kasları ile birlikte hareket ederek çömelme durumundan gövdeyi, 

pelvisi femur başı üzerinde geriye rotasyona getirerek, kaldırır. Üst lifleri uyluğun 

güçlü abdüksiyonu esnasında aktiftir. Gövdenin lateral stabilizasyonunda rol 

alır(11). 

M. Gluteus medius ve minimus: Her iki kas, pelvisten uyluğa abdüksiyon 

yaptırırlar ve ön lifleri uyluğu mediale çevrilir. Yürüme ve koşma esnasında karşı 

taraf ekstremite salınım fazında iken ya da karşı taraf ekstremite kaldırılmışken, 

gövdeyi dik durumda tutmak görevini üstlenirler. 

Dış Rotatorlar 

M. Piriformis: Ekstansiyondaki uyluğa lateral rotasyon, fleksiyondaki uyluğa 

abdüksiyon hareketlerini yaptırır. 

M. Obturator Internus:İnferior gluteal, superior gluteal ve internal pudental 

arterlerden beslenir. L5 ve S1 köklerinden inerve edilir. 

M. Gemellus Superior, M.Gemellus İnferior: Ekstansiyondaki uyluğa lateral 

rotasyon, fleksiyondaki uyluğa abduksiyon hareketi yaptırırlar. 

M. Quadratus Femoris: Uyluğa dış rotasyon hareketini yaptırır.

M. Obturator Externus: Tırmanma esnasında uyluğa lateral rotasyon hareketini 

verir, yürüme esnasında da anterior adduktor kasların medial rotasyon hareketini 

nötralize eder. 

Uyluğun Arka Grup Kasları 

M. Biceps Femoris: Diz semifleksiyonda iken, uyluğun lateral rotasyonuna 

yardımcıdır. Dize fleksiyona getirir. 

M. Semitendinosus: Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Diz 

semifleksiyonda iken uyluğa medial rotasyon yaptırır. 

M.Semimembranosus: Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Kalça 


M.Psoas Major: M. iliakus ile birlikte uyluğa fleksiyon yaptırır. Uyluğun lateral 

rotasyonunda rol alır.( şekil 11) 

Şekil 11: Uyluk kaslarının ön ve arkadan görünüşleri. (15)

NÖROVASKÜLER YAPI: 

Femurun kan dolaşımı tüm uzun kemiklerde olduğu gibi periosteal, 

metafizeal ve endosteal yolla gerçekleşir. 

Femoral arter; Eksternal iliak arterin inguinal ligaman altından geçerek 

femoral üçgene girmesi ile bu ismi alır. Femoral üçgenin içinde verdiği en önemli 

dal a. profunda femoristir. İnguinal bağın yaklaşık 4 cm altında dışa doğru ayrılır. 

A. Profunda femoris; Femoral arterin önce dış, sonra arkasında biraz ilerledikten 

sonra m.adduktor longusun arkasından uyluğun arka lojuna girer. Hamstring 

kaslarının derininde aşağıya iner, burada 3-4 adet perforan dalını verir. En 

önemli dalı ise femoral üçgende verdiği a.sirkumfleksa femoris medialis ve 

lateralistir (şekil 12)(16-17). 

A.sirkumfleksia femoris medialis; iliopsoas ve iliopectineus kaslarının 

arkasına geçer, femur boyun ve başının hemen tüm kanını verir. Femoral arter 

hiatus adduktoriusa kadar adduktor kanalda seyreder. Femoral arter 

yaralanmaları genellikle bu seyirde olur, çünkü çevre yumuşak doku desteği 

azalmıştır. 

Femurun nutrisyen arteri çoğunlukla tektir ve femur üst yarısından 

linea asperanın yanından giriş yapar. Nutrisyen arter a.profunda femorisin dalıdır. 

Periosteal arterler de femura linea aspera yanından girerler, kortikal 

yüzeyde dik ilerlerler, korteksin dış1/3’ünü beslerler, iç 2/3’ünü ise endosteal 

damarlar beslerer. Cerrahi sırasında linea asperanın sıyrılması beslenmeyi 

bozarak kaynama gecikmesine yol açar (18). 

Anterior grup kaslar femoral sinirden, posterior grup kaslar siyatik 

sinirden, adduktor grubu kaslar ise obtrator sinirden inerve olurlar (18).

Femurun kan dolaşımı( şekil 12) 

FEMUR KIRIKLARI 

Femur cisim kırığı olan hastalar genelde multitravmalı hastalardır. 

Multitravmalı hastanın prognozunu belirlemek amacıyla kullanılan skalalar 

mevcuttur. 

1- AIS 

ABBREVIATED INJURY SCALA (AIS): İlk defa 1971 yılında Amerikan 

Tıp Derneği tarafından geliştirilen travma şiddetini değerlendirmeye yönelik bir 

sınıflamadır. 1985 yılında yeniden düzenlenmiştir (19). 

Bu sınıflamaya göre travmalar vücut bölümlerine göre 6'ya ayrılırlar: 

A. Baş-boyun

B. Yüz 

C. Kostalar 

D. Abdomen ve pelvik bölüm 

E. Ekstremiteler 

F. Eksternal 

Travmalar bu skalaya göre 1 'den 5'e dek derecelendirilmiştir. 

(1:minör, 5:kritik). 

2- ISS 

INJURY SEVERITY SCORE (ISS): İlk defa 1974 yılında Baker tarafından 

yayınlanmış ve AIS'e dayandırılmıştır. En şiddetli etkilenmiş travma alanlarının 

üçünün AIS skorlarının kareleri toplamı ISS'u verir ve 1 'den 75'e kadar 

puanlandırılmıştır (19). 1-25 arasında: Sıklıkla politravma oluşmamıştır. Hafif 

şiddette travma vardır. 25-40 arasında: Şiddetli travmayı gösterir. 40'in üzerinde 

hayatı tehdit eden travma vardır. California University Medical Center'da 

politravmatize hasta tanımında kullanılan kriterler şunlardır (19). 

1. Yüksek enerjili travma varlığı 

2. İki veya daha çok organ ya da sistemi ilgilendiren travma varlığı (AIS'nın 

3 üzerinde oluşu) 

3. Pelvis, vertebra ya da majör uzun kemiklerin kırıklı çıkıkları veya 

unstabil kırıkları. 

4. ISS 'un 25 'in üzerinde oluşu. 

İdeal sınıflandırma; tedavi seçiminde yol göstermeli ve hastanın prognozu 

açısından bilgi verebilmelidir. Tedavi seçiminde etkili olması ve açık kırık oranının 

direkt travmalarda %20 gibi yüksek oranda görülmesi nedeniyle açık kırık 

sınıflandırmasından aşağıdaki bölümde bahsedilmiştir. Açık kırıklar için en 

yaygın olarak Gustillo-Anderson Sınıflandırması kullanılmaktadır. Gustillo ve 

Anderson 1976’da 1025 açık kırık vakası üzerindeki çalışması ile sınıflandırmayı 

tanımlamışlar ve 1984’te modifiye etmişlerdir (20).

Açık Kırıklarda AO Sınıflaması: 

AO grubu birçok farklı zedelenmeyi aynı alt gruba koyan mevcut 

sınıflandırma sistemlerini geliştirerek yumuşak doku hasarlı kırıklar için daha 

ayrıntılı ve daha duyarlı bir sınıflama sistemi geliştirmiştir. Kırıklar deri, kas, 

tendon, damar ve sinir yaralanmalarına göre ayrı ayrı değerlendirilip 

sınıflandırılır. 

Deri lezyonları IC (kapalı kırıklar) 

IC1 Deri yaralanması yoktur 

IC2 Deri yırtılması yoktur, ancak ezilme vardır 

IC3 Kısıtlı sıyrılma 

IC4 Aşırı, kapalı sıyrılma 

IC5 Ezilmeden dolayı nekroz 

Deri yaralanmaları IO (açık kırıklar) 

IO1 Deri içten dışa doğru ayrılması 

IO2 Deri içten dışa doğru 5 cm den az ayrılır, kenarlar ezilmiştir 

IO3 Deri içten dışa 5 cm. den fazla ayrılır, ezilme artar, kenarlar cansızdır 

IO4 Gözle görülür tam tabaka ezilmesi, sıyrılma, aşırı açık sıyrılma, deri kaybı 

Kas/tendon yaralanması (MT) 

MT1 Kas zedelenmesi yoktur 

MT2 Kısıtlı kas zadelenmesi, bir kompartmanda vardır 

MT3 Belirgin kas zedelenmesi, iki kompartmanda vardır 

MT4 Kas kaybı, tendon yırtılması, aşırı kas zedelenmesi 

MT5 Geniş zedelenmiş bölge ile kompartman sendromu/ezilme sendromu 

Damar sinir yaralanması (NV) 

NV1 Damar sinir yaralanmaı yoktur 

NV2 Yalın sinir yaralanması 

NV3 Bölgesel damar yaralanması 

NV4 Yaygın parçalanmış damar yaralanması 

NV5 Tamamlanmamış ya da tam ampütasyonu içeren bileşik damar sinir 

yaralanması

Gustillo-Anderson Sınıflandırması: 

Tip I: Ciltte 1 cm’den küçük yaralanma mevcut olup, düşük enerjili 

travma ile oluşmuştur. Nispeten temiz bir yaralanmadır. 

Tip II: Ciltteki yaralanma 1 cm’nin üzerindedir, daha yüksek enerjili bir 

travma ile oluşmuştur. Yaygın yumuşak doku hasarı, cilt flebi ve yumuşak doku 

avulsiyonu tarzında yaralanma yoktur. 

Tip III: Yüksek enerjili travma ile oluşmuştur, yumuşak doku hasarı 

yaygındır. Ağır crush ile beraberdir. Kendi içinde 3 ayrı gruba ayrılır. 

Tip IIIa: Yaygın yumuşak doku laserasyonu veya flebi mevcuttur, fakat 

kemiğin üzeri yumuşak doku ile kapatılabilir. 

Tip IIIb: Kemik fragmanları ve periost ekspozedir. Yaygın yumuşak 

doku hasarı ve periostal ayrılma mevcuttur. Masif kontaminasyon vardır. 

Fragmanların üstü yumuşak doku ile kapatılamaz. 

Tip IIIc: Nörovasküler yaralanma kırığa eşlik eder. 

Kapalı kırıklarda da yumuşak doku hasarı meydana gelmektedir. Bu 

oluşacak yumuşak doku hasarı kırığı oluşturan travmanın şiddetine bağlıdır. 

Kapalı kırıklarda yumuşak doku travması Tscherne ve Gotzen tarafından 

sınıflandırılmıştır (21,22). 

Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması: 

Grade 0: Yumuşak doku travması yok veya çok az. 

Grade 1: Kuvvetin etki ettiği alanda ciltte veya kasta lokal kontüzyonel 

hasarla beraber oluşmuş yüzeyel abrazyon mevcut. 

Grade 2: Etkilenmiş alandaki kas veya deride lokal kontüzyonel 

hasarla beraber oluşan derin kontamine abrazyon mevcut. 

Grade 3: Etkilenmiş alandaki kas ve deride yaygın kontüzyon ve crush 

mevcut (20).

FEMUR ÜST UÇ KIRIKLARI: 

Femur üst uç kırıkları yetişkinlerde sık görülen kırıklardır. Epidemiolojik 

çalışmalar yaşam süresinin uzaması ile beraber femur üst uç kırıklarının 

sıklığının artmakta olduğunu göstermektedir (23). Bu kırıklarda morbidite ve 

mortalite yüksektir, hastaların yaklaşık %15-20 si kırıktan sonra 1 yıl içinde 

ölürler. 

Kırıkların büyük kısmı yaşılılarda görülür ve çoğunlukla orta ve düşük 

enerjili travma sonucu meydana gelir. Genç hastalarda ise yüksek enerjili travma 

sonucunda meydana gelir. Yüksek enerjili kırıkların tedavisi daha zordur ve 

düşük enerjili kırıklara göre daha çok komplikasyon görülür. 

iNTERTROKANTERİK KIRIKLAR: 

Büyük trokanter ile küçük trokanter arasındaki bölgede meydana gelen 

kırıklar intertrokanterik femur kırıkları olarak adlandırılır (24,25). Femur üst uç 

kırırklarının %50 sini oluşturur. En sık 66-76 yaşlarda görülür. Gençlerde yüksek 

enerjili travma sonucu meydana gelirken, ileri yaşlarda basit düşme sonrası 

meydana gelir. 

YAYGIN KULLANILANSINIFLAMLAR: 

1. Boyd ve Griffin sınıflaması 

2. Evans sınıflaması 

3. Tronzo sınıflaması 

4. AO sınıflaması 

5. Evans-Jensen sınıflaması 

6.Modifiye Evans(Kyle) Sınıflaması

AO Müller ve ark sınıflaması (1990) 

A1-2 parçalı basit kırıklar 

A2-Medial korteksin parçalı olduğu kırıklar 

A3-Ters oblik kırıklar 

Her grup kendi içinde 3 alt gruba ayrılmaktadır(22). 

AO sınıflaması 

Evans-Jensen Sınıflaması (1975) 

Tip1-Basit iki parçalı kırıklar 

Tip1A: Ayrılmamış 

Tip1B: Ayrılmış. 

Tip2- Üç parçalı kırıklar 

Tip2A-Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur. 

Tip2B-Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur. 

Tip3- Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.


FEMUR 1/3 ALT UÇ KIRIKLARI: 

Küçük trokanter ile 5 cm distali mesafesinde olan kırıklar subtokanterik 

olarak adlandırılır. Femur subtrokanterik bölgesi yoğun stres altındadır. Medial ve 

posteromedial korteks yoğun kompresyon kuvvetlerine maruz kalırken, lateral 

korteks ise tensil kuvvetlerin etkisi altındadır. (şekil 14). 

Yaşlılarda basit düşme sonrası subtrokanterik kırıklar meydana 

gelirken gençlerde genellikle motorlu taşıt kazası ateşli silah yaralanması ve 

yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travma sonrası meydana gelir. 

Subtrokanterik kırıkların yaklaşık %17- 35 ini patolojik kırıklar oluşturur.

otasyona gider (26). 

Şekil:14 

İliopsoasın çekmesi ile proksimal femur 

fleksiyon ve eksternal

Subtrokanterik Kırıkların Sınıflandırılması: 

AO sınıflaması: 

A basit kırık, B kama tarzı kırık, C komplike kırık 

SEİNSHEİMER SINIFLAMASI 

Tip 1: Ayrışmamış veya 2 mm den daha az ayrışma olan kırıklar. 

Tip 2: İki parçalı kırık 

Tip 2a: Transvers kırık 

Tip 2b: Sipiral kırık, küçük trokanter proksimal parçada

Tip 2c: Spiral kırık, küçük trokanter distal parçada 

Tip3: Üç parçalı kırık 

Tip 3a: Spiral konfigrasyonlu üç parçalı kırık, küçük trokanter üçüncü parça 

Tip 3b:Kelebek fragmanlı üç parçalı sipiral kırık 

Tip 4:Dört veya daha fazla parçalı kırık 

Tip 5: Subtrokanterik - intertrokanterik intertrokanterik konfigürasyon 

SEİNSHEİMER SINIFLAMASI

FEMUR DİAFİZ KIRIKLARI 

Femur diafiz kırığı küçük trokanterin 5 cm distali ile addüktör tüberkül 

arasında kalan kırıklardır. Yaş ve cinse göre bimodal dağılım gösterir. Genç 

erkeklerde yüksek enerjili travma sonrası meydana gelirken, yaşlı kadınlarda 

genellikle düşük enerjili düşme sonrası meydana gelir. 

Şekil15: Femuru deforme eden kas kuvvetleri 

A:abduktorlar B:iliopsoas C:adduktorlar D:gastroknemius E:fasya lata(27). 

Femur kırığı ile beraber ek yaralanma görülme olasılığı sıktır (%5-15). 

Genellikle multisistem travmalı olan hastada ek olarak pelvis, omurga ve diğer 

ekstremitede de yaralanma olabilir. 

Hastaların %50’sinde diğer dizde bağ veya meniskal yaralanmalar 

gözlenir.

SINIFALAMALAR 

Femur cisim kırıkları klinik ve radyolojik olarak; açık-kapalı kırık, kırık 

yerine göre; proksimal, orta distal1/3 bölge, kırığın yapısına göre; spiral, oblig 

veya transvers olarak adlandırılır. Kırık parçalarına göre segmental, kelebek 

parçalı, çok parçalı, deplase nondeplase şeklinde tanımlanır. 

Winquist- Hansen sınıflaması 

Femur cisim kırığının ne kadar parçalı olduğu temel alan bir 

sınıflamadır. İntramedüller çivileme ameliyatı planlamasında statik-dinamik 

çivileme tekniği tercihini kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. 

Şekil:16 

Tip 1:Minimal veya parçasız kırık 

Tip2: İki kırık parçası en az %50 temas 

Tip3: %50-100 kortikal temas 

Tip4: Parçalı kırık, kortikal devam yok.(26) 


AO sınıflamasına göre femurun sınıf numarası 3, diafizer bölgenin 

numarası 2 dir. 

32 A1 Basit kırık, sipiral 

32 A2 Basit kırık, oblik (30 derece veya fazla) 

32 A3 Basit kırık, transvers (30 dereceden az) 

32 B1 Kama tarzı kırık, sipiral kama 

32 B2 Kama tarzı kırık, bükülme tarzı yaralanma

32 B3 Kama tarzı kırık, parçalı kama 

32 C1 Kompleks kırık, sipiral 

32 C2 Kompleks kırık, segmental 

32 C3 Kompleks kırık, düzensiz (29)

Femur Suprakondüler ve Kondüler Kırıklar 

Suprakondüler ve kondüler kırıklar tüm femur kırıklarının %7 sini 

oluşturur. Eğer kalça kırıkları bu orana dahil edilmez ise femur kırıklarının üçte 

biri bu bölgededir. Genç erkeklerde yüksek enerjili travma sonrası meydana 

gelirken yaşlılarda basit düşme sonrası maydana gelir. Distal femur kırılarının 

%5-10’u açık kırıktır. 

Şekil: Suprakondiler bölge kırıklarında deforme edici kas kuvvetleri 

nedeniyle kırık distal parçasında posteriora deplasman ve angulasyona sebep 

olur (29).

AO/OTA SINIFLAMASI(1960) 

1960 yılında Maurice Müller tarafından geliştirilmiştir, 1996 de tüm 

OTA sınıflaması Jounal of Ortopaedic Trauma da yayınlanmıştır. 

OTA sınıflamasında femurun kemik numarası 3 tür. Proksimal, orta ve distal 

parçalar ikinci basamak olarak ayrı ayrı rakamlandırılır.

33A Eklemdışı kırık, 33B Kısmen eklem içi kırık, 33C Eklem içi kırık 

33A1 İki parçalı kırık 

33A2 Metafizer kelebek parçalı kırık 

33A3 Eklem uzanımı olmayan parçalı kırık 

33B1 Lateral kondüle uzanan eklem içi kırık 

33B2 Medial kondile uzanan eklem içi kırık 

33B3 Koronal plan Hoffa tipi kırık 

33C1 Kondiler T veya Y kırık 

33C2 Suprakondiler uzanımlı parçalı kırık 

33C3 Suprakondiler-interkondiler parçalı kırık 

KIRIK İYİLEŞME BİYOLOJİSİ: 

Kırık iyileşmesi 2 ana grupta incelenir; 

1-Primer kırık iyileşmesi 

2-Sekonder kırık iyileşmesi 

1- Primer kırık iyileşmesi: Genellikle ayrılmamış ve rijit osteosentez 

uygulanan kırıklarda görülür. Radyolojik olarak kallus (yeni kemik dokusu) 

görülmez. Kırık uçlarında bulunan nekrozu osteoklastlar rezorbe eder. Peşinden 

osteoklastlar yeni kemik yapısını olusturur. Kıkırdak süreç yoktur. Bu nedenle 

intramembranöz kemikleşmeye benzetilir. 

2-Sekonder kırık Iyileşmesi: Doğal iyileşme budur. Radyolojik 

olarak kallus gözükür. Rijit fiksasyon yapılmamış kırıklarda görülen iyileşme 

tipidir. 

Kirik iyilesmesi birbirini tamamlayan 3 devreden oluşur; 

1.Inflamatuvar(Hematom) dönem, 

2.Tamir(kallus) dönemi, 

3.Yeniden şekillenme(remodeling) dönemi. 

1.İnfIamatuar Dönem (1-4 gün) 

Kemik kırildığında, endosteum, periost ve çevre yumşak dokular 

parçalanır. Bu arada, kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasina kan

ve lenf sıvısı ile eksuda birikir, buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu 

iyileşme ile yakından ilişkilidir. İlk 48 saat içinde, kırık uçlarında 1-5 mm. 

genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu 

sonucu kırık uçları arasında açılma olusur. Nerkrotik hücrelere karşı akut 

inflamatuvar yanıt olusur. Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak 

eder. 

2.Tamir Dönemi (4-40 gün) 

Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun 

çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek, 

immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi 

denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış 

genç kemik fibrillerinden oluşur. Ortamda yeterli oksijen varsa, kemik gelişimi ve 

iyileşme olur. Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus 

(kartilajinöz kallus) denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya 

katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur. 

3.REMODELLİNG (25-100 gün) 

Remodeling döneminde; bir taraftan kemikleşme olurken, diğer 

taraftan osteoklastik faliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur. 

Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stres kuvvetlerinin 

etkisi ile olur. Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre 

sonunda, kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır. Kemiğin bu 

remodeling fazında Wolff kanununa göre şekillenir. 

Wolff Kanunu: 1892’de Wolff, iskelet sistemi yapısının, bu sistemin 

mekanik ihtiyacına uygunluk gösterdiğini, daha sonra kendi adıyla anılan kanun 

ile tanımlanmıştır. Wolf, işlev yani stres arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur. Bu 

kanuna göre kemiğin işlevsel durumundaki değişiklik, dokuda yapısal 

değişiklşiklere yol açmaktadır. 

Kemik iyileşmesini etkileyen faktörler (22) 

Sistemik ve lokal faktörler olarak iki başlık altında toplayabiliriz. 

I. Sistemik faktörler 

a. Yaş

. Nutrisyonel durum 

c. Hormonal faktörler 

1. Büyüme hormonu 

2. Kortikosteroitler 

3. Diğerleri (Troid, östrojen, androjen, kalsitonin vb.) 

d. Hastalıklar (Diabet, anemi, nöropati) 

e. Vitaminler (A, C, D, K) 

f. İlaçlar (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, Faktör 13, kalsiyum 

kanal blokerleri) 

g. Diğer maddeler (Nikotin, alkol) 

h. Sistemik büyüme faktörleri 

i. Çevresel sıcaklık 

j. Merkezi sinir sistemi travması 

II. Lokal faktörler 

a. Travma, tedavi veya komplikasyondan bağımsız faktörler. 

1. Kemiğin tipi 

2. Anormal kemik (Radyasyon nekrozu, infeksiyon, tümör) 

3. Denervasyon 

b. Travmaya bağımlı faktörler 

1. Lokal hasarın düzeyi 

2. Kemiğin vasküler dolanımının bozulması 

3. Kırığın tipi ve lokalizasyonu 

4. Kemik kaybı 

5. Yumuşak doku interpozisyonu 

6. Lokal büyüme faktörleri 

c. Tedaviye bağlı faktörler 

1. Cerrahi travmanın yaygınlığı 

2. Implantın indüklediği değişmiş kan akımı 

3. İnternal veya eksternal fiksasyonun kalite ve rijiditesi 

4. Fragmanlar arasındaki temas

5. Post travmatik osteogenezi arttıran faktörler (Kemik greftleri, 

elektrik sitimülasyonu, cerrahi teknik) 

d. Komplikasyonlarla bağlantılı faktörler 

1. Enfeksiyon 

2. Venöz staz 

3. Metal allerjisi 

FEMUR 1/3 ALT UÇ VE 1/3 ÜST UÇ KIRIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ: 

Konservatif tedavi: 

Konservatif tedavi sadece çocuklarda ve genel durumu nedeniyle yüksek 

anestezi riski taşıyan hastalarda düşünülebilir. Traksiyon ve brace tedavileri 

tarihsel olarak implant yetmezliği ve enfeksiyondan kaçınmak için uygulanmış, 

ancak günümüzde bu bölge kırıklarında özel bir kontraendikasyon yok ise ilk 

seçenek cerrahidir (30). 

Cerrahi tedavi: 

Eksternal fiksatör tedavisi: 

Eksternal fiksatör ile femur alt ve üst uç kırıklarının tedavisi enfekte, 

politravmatize ve açık kırıklarda tercih edilen bir metotdur. Ameliyat süresinin 

kısa olması, iatrojenik yumuşak doku hasarının az olması, pansuman ve yara 

debridmanına imkan sağlamsı temel avantajlarındandır. Pin trakt enfeksiyonu, 

uzun süre kullamında eklem hareket kısıtlılığına yol açması temel 

dezavantajlarındandır (31). 

AO kamalı plak ile tedavi: 

Femur alt üst uç kırıklarının tedavisinde AO kamalı plağı yaygın olarak 

kullanılmış ve günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Düz plaklara göre 

biomekanik olarak daha üstündür ancak rijit fiksasyon prensiplerine göre 

uygulanması kamanın yerleştirilmesindeki teknik zorluk temel 

dezavantajlarındandır (31).

Dinamik kalça vidası ve dinamik kondüler vida ile tedavi: 

Dinamik kalça ve kondüler vidaları kamalı plakların uygulamalarındaki 

zorluklar nedeniyle geliştirilmişlerdir. Uygulanışının teknik olarak daha kolay 

daha kolay olduğu savunulmasına rağmen kamlı plaklara belirgin bir üstünlüğü 

gösterilmemiştir (32). 

İntramedüller çiviler: 

Femur alt uç kırıklarında iki distal kilitleme vidası uygulanabilecek 

kırıklarda retrograd intramedüller çivi uygulanabilir. Erken hareket, yüksek 

stabilite özellikle ekleme uzanmayan kırıklarda büyük avantajdır. En temel 

dezavantajı ise diz ekleminin açılmasıdır. 

Femur üst uç kırıkları için geliştirilmiş çeşitli intramedüller tespit 

materyalleri mevcuttur. Üstün biomekanik özellikleri, biolojik yöntemle 

uygulanabilmesi nedeniyle tercih edilen güncel tedavi metodlarındandır. 

Kilitli plak sistemleri: 

LISS plak vida sistemi özel enstrumanları sayesinde minimal invaziv 

teknikle uygulanabilen bir kilitli plak sistemidir. Küçük insizyondan plağın 

uygulanabilmesi vidaların perkutan uygulanabilmesi temel avantajlarındandır. 

Biomekanik açıdan intramedüller çivilerle eş değer olan kilirli plaklar, medüller 

kavitenin açılmaması nedeniyle avantajlıdırlar( 29). 

LİSS PLAK SİSTEMi: 

Günümüz kırık tedavisindeki amaç yaralı ekstremite fonksyonunun 

tamamen geri kazanımı ve hastaya hareket kazandırılmasıdır. Kırıkların çoğunun 

komplikasyonsuz iyileşmesine rağmen enfeksiyon, kaynama gecikmesi, kemik 

grefti kullanma ihtiyacı gibi bir takım komplikasyonlar genellikle kemik ve 

yumuşak doku kanlanmasının cerrahi sırasında bozulmasından kaynaklanır. 

Kapalı ve indirek redüsyon tekniklerinin gelişmesi, kemik temas yüzeyi düşük 

olan tespit materyallerinin geliştirilmesi ile yumuşak doku hasarı en az düzeye 

inmiştir.

Liss (Less İnvasive Stabilisation System) yani daha az invaziv tespit 

sistemi bir ekstramedüller internal fiksasyon sistemidir. Temel özellikleri 

atravmatik insizyon tekniği, minimal kemik teması, kilitli ve sabit açılı yapısı 

olmasıdır. 

Liss plak vida seti 

A 

UYGULAMA SETi 

B,C

1.Bağlantı vidası 6. Çektirme vidası 11.İki parçalı klavuz 

2.Yumuşak doku koruyucusu 7. Liss vidası B Vidaları ile liss plak 

3.Stabilizasyon vidası 8.Stoper blok C Vida ve tornavida 

4.Boy ölçücü 

9.Torklu tornavida 

5.Tornavida 

10. Liss plak 

Kilitli vida 

1. Yivli vida başı 

2. Vida yivleri 

3. Yiv açıcı (self tapping) 

4. Oyucu uç (self drilling) 

Diğer plak vida sistemlerinden farklı olarak liss sisteminde vidalar klavuz 

sistemi ile uygulanır. Vidalar baş kısmındaki yivler ile plağa kilitlenir. Vidanın uç 

kısmında oyucu ve yiv açıcı bölümleri olduğu için önceden oyma ve yiv açmaya 

gerek yoktur. Vidalar sabit açılı olduğu için farklı açılarda vida ugulanamaz. 

Liss plak: 

Sağ ve sol için femur anatomisine uygun olarak tasarlanmış üç boyu 

vardır. Plak distali femur anatomisine uygun olarak tasarlanmıştır. Plak 

distalinde 7 adet vida deliği mevcuttur. Plak proksimalinde plak boyuna göre 5, 7 

veya 13 delik bulunur (Şekil 17).

Şekil 17 

Şekil 18 

Klavuz sisteminin kurulması 

Diğer minimal invaziv plak sistemlerinden farklı olarak Liss plak sistemi 

klavuz sistemi ile uygulanır. Klavuz sistemi hem plağın ameliyat esnasında 

yerleştirilmesi hem de sabit açılı kilitli vidaların uygulanması sırasında gereklidir. 

Sistemin kuruluşu 

1. Radyolusen parça ile ana parça birleştirilir

2. Bağlantı vidası A deliğinden geçirilir. 

3. Bağlantı vidası ve stabilizasyon vidası sıkılarak sistem sabitlenir. 

Redüksiyon : 

Biyolojik tespitte indirek redüksiyon intraoperatif sağlanarak stabilizasyon 

yapılmalıdır. Bir deformite 3 düzlemde yani varus, valgus; antekürvasyon, 

rekürvasyon; iç ve dış rotasyonda olabilir. Bu deformitelerin skopi ile kontrolünde 

çeşitli metotlar önerilmektedir. 

a) Kablo tekniği: Frontal planda varus ve valgus diziliminin kontrolü için 

kullanılır. Koter kablosu kullanarak 3 aşamada dizilim değerlendirilir. Ancak spina 

iliaka anterior süperiorün tek bir noktadan çok bir bölge olması ve bacak 

abdüksiyon ve addüksiyonundan etkilenmesi dezavantajıdır.

) Klinik hiperekstansiyon testi: 

Sagital planda antekürvasyon ve rekürvasyonu değerlendirmek için 

kullanılır. Dezavantajı bu tekniğin özellikle diz çevresi kırıklarda kullanılabilmesi 

ve ön çapraz bağ lezyonu ve ligaman laksisitesi olan hastalarda spesifitesinin 

düşmesidir. Rekürvatum deformitelerini değerlendirmede uygun değildir 

c) Blumensaat çizgisi: 

Diz 30 derece fleksiyonda iken yapılan lateral kontrolde Blumensaat 

çizgisinin patellanın alt kutbundan geçmesi sagital deformite değerlendirmesinde 

kullanılır. 

d) Distal femurun rekürvatum bulgusu: 

Anteroposterior görüntüleme sırasında interkondiler oluk rekürvasyon 

arttıkça derinleşir. Diğer sağlam ekstremitenin intraoperatif kontrolü ile 

suprakondiler kırıklarda kullanılabilir. 

e) Metre tekniği: 

Skopi kontrolünde basit diafizer ve metafizer kırıklarda kemik konturların 

takip ederek uzunluk farkı kontrol edilebilir. Ancak uzun spiral, ciddi parçalı ve 

kemik kaybı olan vakalarda doğru ekstremite uzunluğunu tespit etmek için 

radyolojik tetkik yapılmalıdır. 

f)Femur rotasyon kontrolü için kalça rotasyon testi: 

Femur anteversiyonunun diğer kalça ile varyasyonu az iken normal 

toplumdaki varyasyonu çok geniş bir aralıktadır. Bu nedenle normal kalçaya göre 

yapılan değerlendirme daha iyi sonuçlar verir. 

g) Trokanter minörün pozisyonu: 

Trokanter minörün egzantirik ve asimetrik şekli rotasyon 

değerlendirmesinde sağlam kalça ile karşılaştırıldığında kullanılabilecek bir 

metottur. 15 derecelik femur rotasyonunu değerlendirmede güvenilirliği %98 

oranındadır. Pelvis rotasyonundan, kalça artrozundan, kalça artroplastisinden ve 

kalça hareket açıklığından etkilenmemesi metodun avantajlarıdır.

h) Herhangi bir uzun kemiğin rotasyonel deformitesini değerlendirilmesi: 

Rotasyon mevcudiyetinde proksimal ve distal kortekslerin kalınlıkları farklı 

olabilir. Direk röntgenografik olarak sagittal ve transvers planda femur veya tibia 

kortikal kalınlığını değerlendirilerek kortikal kalınlığın varyasyonuna göre 

rotasyona karar verilebilir. Dezavantajı; parçalı veya inkomplet kırıklarda yalancı 

pozitif çap farkı bulgusu saptanabilir. Sensitivitesi düşük bir yöntemdir. 

CERRAHİ TEKNİK 

FEMUR 1/3 DİSTAL UÇ KIRIKLARINDA LİSS PLAK UYGULAMASI 

LİSS plak sisitemi distal femur kırıklarının tedavisi için geliştirilmiş minimal 

invaziv teknikle uygulanabilen bir kilitli plak sistemidir. 

Hasta genel veya spinal anestezi altında turnike kullanılmadan radyolüsen 

masada supin pozisyonda ameliyata hazırlanır. Cerrahi insizyon diz proksimal 

lateralde Gerdy tüberkülünden proksimale doğru yaklaşık 5 cmdir. 

Lateral femur kondiline ulaşabilmek için iliotibial band lifleri ayrılır. 

Diseksiyon makası veya tercihen setteki yardımıyla iliotibial bant ve femur 

arasında bir boşluk oluşturulur. Daha sonra Liss plak bu aralıktan uygulanır. 

Longitudinal traksyon ile redüksyon sağlanır. Redüsyona yardım ve diz 

rekürvasyonu önlemek için diz altına rulo yapılmış bir yeşil örtü yerleştirilir. 

Klavuz sistemi yardımı ile plak periost ile lateral vastus arasındaki 

potansiyel boşluktan plak proksimale doğru ilerletilir. 

Plak distali eklemin 1-2 cm proksimaline kadar ilerletilir. Plak lateral 

kollateral bağın başlangıcına kadar ilerletilmelidir. En az 4 delik kırık proksimaline 

geçecek kadar plak ilerletilir. Bir adet K teli bağlantı vadasından geçirilerek plak 

distali geçici olarak femur kondiler bölgeye tespit edilir. 

Plak proksimalinden yapılan küçük bir insizyondan plak proksimaline 

ulaşılır. Plak boyuna göre stabilizasyon vidası 5,9 veya 13 nolu delikten 

geçirilerek plağa vidalanır. Stabilizasyon vidasının uygulanması ile sistem bir 

çerçeve halini alır ve stabil hale gelir. Bu aşamadan sonra plak kemiğe tespit 

edilmeye hazır hale gelir.

Plak distaline bakıldığında lateral femoral kondül ile uyulu biçimde 

yerleştirilmiş olmalıdır. Plak kondülün eğimine uyumlu olarak 10° açı ile 

yerleştirilmelidir. Plak kondülün bir miktar ön kısmına doğru yerleştirilmelidir. 

Plak distali kilitlenmeden önce femur uzunluğu ve rotasyon 

değerlendirilmelidir. 

Klavuz sistemi üzerinden önce distal ve sonra proksimal vidalar 

uygulanarak osteosentez sağlanır. Klavuz sisteminin çıkartılaması ve skopi ile 

son kontrol sonrası cerrahi insizyon anatomik katlara uygun olarak kapatılıp 

ameliyata son verilir.

İNTERTROKANTERİK VE SUBTROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA 

LİSS PLAK UYGULANMASI 

Litaratürde kalça kırıklarında liss plak uygulamaları hakkında kısıtlı bilgi 

bulunmaktadır, sadece birkaç vaka bildirilmiştir. Michael Schütz ve ark 

periprosetik kalça kırığı sonrası liss plak uyguladıkları 1 hastayı bildirmişlerdir 

(33). 

Osteopetrozisli hastalarada subtrokanterik bölge kırıklarında ters liss 

uygulaması 3 vakada bildirilmiştir (34,35). 

J.R. Pryce Lewis ve ark politravmatize bir hastada gelişen segmental 

femur kırığında ters Liss uygulamasını bildirmişlerdir (36). 

LiSS Plak İleTedavide Gelişebilecek Komplikasyonlar 

Malaligment: 

Varus veya valgus malaligmenti ameliyat esnasında ve ameliyat sonrası 

görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidir. 5 dereceden fazla varus/valgus 

açılanması düzeltilmelidir (36). 

Rotasyonal malaligment trokanter minorun pozisyonu ameliyat esnasında 

değerlendirilerek önlenebilir. Eğer klinik olarak rotasyonal deformite gözleniyorsa 

BT ile her iki kalça anteversyonu belirlenmeli, aradaki fark 20 dereceden fazla 

veya ameliyat edilen ekstremite nötral pozisyona gelmiyor ise revizyon cerrahisi 

gerekir. Femur şaftına gönderilen vidalar çıkartılıp rotasyon düzeltilebilir (36). 

Plağın uygun yerleştirilmemesi, yetersiz adaptasyonu: 

Plak proksimali femur şaftı adaptasyonu uygun olmaz ise yani plak 

anteriorda veya posteriorda yerleştirilir ise vidalar yeterince stabil olmayabilir ve 

sıyrılabilir. Liss plak proksimali skopi le veya açılan küçük bir insizyondan el ile 

kontrol edilmelidir (36). 

Kısalık: 

Diğer ekstremite ile karşılaştırıldığında 1.5’cm ye kadar olan kısalık kabul 

edilebilir. Ameliyattan önce sağlam femur boyu ölçülmelidir. 1.5’cm den fazla 

kısalık oluşur ise revizyon gerekir (36).

İmplant kırılması: 

Basit kırıklarda Liss plak sistemi eğer mikro harekete izin vermeyecek 

kadar rijit ise kırık iyileşmesi için gerekli plan primer kallus dokusu gelişmez. 

Primer iyileşme sağlanması için mümkün olduğunca az vida ve uzun plak 

kullanılarak sağlanabilir. Ameliyattan 6-9 ay geçmesine rağmen hala femur 

medial korteksinde kaynama bulgusu yok ise plakta kırılma riski mevcuttur (36). 

İmplant gevşemesi: 

Kilitli plaklarda gevşeme çok nadirdir. Kırık redüsyonu sırasında çektirme 

vidası ile kırık parçaları üzerine aşrı yük binmiş ise ve yeterli fiksasyon 

yapılmamış ise veya plak uygun pozisyonda yerleştirilmemiş ise vidalar 

sıyrılabilir. Sıyrılma genellikle ameliyattan birkaç ay sonra görülür ve genellikle 

yalnış teknik veya erken yük verme nedeniyle oluşur (36). 

Yumuşak doku iritasyonu: 

Kilitli plakların periosta tam temas halinde olması gerekl değildir. Ancak 

özellikle distal femur kırıklarındaki Liss uygulamalarında plak ve periost 

arasındaki uzaklık fazla olur ise iliotibial traktus ile olan sürtünme ağrı ve hareket 

kısıtlılığına neden olabilir. Ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle erken ekstraksiyon 

gerekebilir. Özellikle romatoid artrit gibi normal femur anatomisinin bozulduğu 

hastalarda plak uygun şekilde adapte edilemeyebilir. Plağın eğilerek şekil 

verilmesi ise sistemi zayıflatarak plakta kırlmaya neden olabilmektedir.(36) 

EKSTRAKSiYON: 

Plak ekstraksiyonu sadece semptomatik ve plak palpasyonla belirgin olan 

hastalarda planlanmalıdır (36,37). LİSS perkütan olarak yerleştirilebilmesine 

rağmen ekstraksiyonun minimal insizyonla yapılması birtakım teknik nedenlerden 

dolayı nerdeyse imkansızdır. Skopi kontrolünde minimal insizyonlardan vidaların 

çıkartılmaya çalışılması genellikle vida başlarının bozulması ile sonuçlanır. Vida 

başı bozulduğu zaman kilitli vidaları çıkarmak için Synthes vida çıkarıcı 

(no:309.530) kullanılabilir, (şekil 39) ancak bu çıkartıcının da kırılabildiği 

bildirilmiştir (37).

Şekil 39 

Plak çıkartılmasında en son çare olarak yüksek hızlı metal kesiciler veya 

elmas uçlu matkaplar ile plak kesilerek çıkartılmak zorunda kalındığı bildirilmiş 

(şekil 40). 

şekil 40: Kesilerek çıkartılmış plaklar 

Pattison ve ark. (37) vida başı bozulduğu zaman vidayı çıkartmak için ilk 

önce cerrahi dikiş aliminyum paketinin tornavida-vida başı arasına sıkıştırılarak 

çıkartılabileceğini bildirmişlerdir (şekil 41).

MATERYAL METOD 

Hastalar: 

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde 

Eylül 2004-Mart 2007 tarihleri arasında başvuran ve femur kırığı nedeniyle 

tedaviye alınıp Liss yöntemiyle osteosentez uygulanan ve en az 1 yıl düzenli 

takipleri yapılan 25 hasta değerlendirmeye alındı. 

25 hastanın 17’sı kadın, 8’i erkek ve erkek/kadın oranı 2.1 idi. Yaş 

ortalaması 52 (16-87) olarak tespit edildi. 10 hastada femur 1/3 proksimal kırığı, 

15 hastada femur 1/3 distal uç kırığı mevcuttu. 

Hastaların kırık sebebi olararak 10’unde basit düşme, 8’inde trafik kazası, 

3’ünde yüksekten düşme kırık sebebi olarak saptandı (tablo 1). 2 hasta 

periprostetik kırık, 1 hasta kaynamama nedeniyle 95 derece açılı AO plak 

yetmezliği görüldü. 1 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı kırık tespit edildi. 

ETİYOLLOJİ OLGU SAYISI YÜZDE(%) 

Basit düşme 10 40 

Trafik kazası 8 16 

Yüksekten düşme 3 6 

Diğer 4 8 

Tablo 1: Olguların etiyolojiye göre dağılımı 

Hastalarımızdan bir alt ve bir üst eklemi içeren iki yönlü grafileri alındı. 

Genel rutin tahliller (Hemogram, glukoz, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon 

testleri, kanama pıhtılaşma testleri, EKG ve PA akciğer grafisi, hepatit ve HIV için 

testler) alındı. 

Acil polikliniğimize başvuran tüm hastalar için gerekli görüldüğü 

durumlarda Genel Cerrahi ve Beyin Cerrahisi konsültasyonları yapıldı. Ortopedik 

muayene sırasında genel sistemik muayeneyi takiben etkilenen ekstremitenin 

nörovasküler durumu değerlendirildi. Damar lezyonundan şüphelenilmesi halinde 

veya ateşli silah yaralanması neticesinde kırık tespit edilen vakalarda doppler 

ultrason ile damar lezyonu araştırıldı.

1 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı Gustilo-Anderson sınıflamasına 

göre Tip III A açık subtrokanterik kırık saptandı. Acil serviste Cefazolin-Na 2 

gr/İV ve Gentamisin 160mg/im olarak uygulandı. Tetanoz ve gazlı gangren 

profilaksisi yapıldı. 

Bütün kırıklar direkt radyografi kullanılarak AO sınıflamasına göre 

sınıflandırıldı. 

25 hastanın 15’inde femur 1/3 alt uç kırığı saptandı. 7 hasta basit (6’sı 

33A1, 1’i 32A) kırık, 8 hasta parçalı (4’ü 33A3, 3’ü 32B, 1’i 33A2) kırık 

şeklindeydi. 32A ve 32B hastaların kırıkları metafizer uzanımlı idi. 

Femur 1/3 üst uç kırığı olan 10 hastanın kırığı AO sınıflamasına göre 

sınıflandırıldı. 2 hastada 32-C3.2 femur subtrokanterik bölge çok parçalı kırığı, 3 

hastada 32-B3.1 kırık , 5 hastada 32-B2-1 kırık saptandı. 

Çalışmaya alınan 3 hastamızda ek kırıklar mecuttu. Bir hastada aynı 

tarafta patella kırığı saptandı. Politravmatize olan bir hastada bilateral kalkaneus 

kırığı, bilateral tarsal kemik kırıkları ve mandibula kırığı saptandı. Bir hastada 

karşı taraf asetabulum kırığı saptandı (tablo 2). Ek kırığı olan hastalarımızın 

ameliyatları ayı seansta yapıldı. Mandibula kırığı olan hastaya aynı seansta KBB 

tarafınca plak-vida uygulandı. 

Kırık Ek kırık Yapılan ameliyat 

Sağ suprakondiler Sağ patella kırığı Serkilaj 

perimplantik kırık 

Sol suprakondiler Bilateral kalkaneus Kalkaneus: konservatif 

femur kırığı 

kırığı 

(sağ tip 1 açık kırık) . 

sağ patella kırığı 

Patella: serklaj 

Metatars kırığı: K teli 

Mandibula: Plak 

( tip 2 açık kırık). 

bilateral tarsal kemik 

kırıkları 

Mandibula kırığı 

Sol suprakondiler sağ asetabulum kırığı Plak vida 


Tablo 2: Ek kırığı olan hastalara yapılan ameliyatlar

Hastaların acil müdahale odasında yapılan ilk müdahalelerini takiben 

kırığın bölgesine göre iskelet traksiyonu veya alçı atel tatbik edilerek hastaneye 

yatırıldı. Hiçbir hastamızda geçici eksternal fiksatör kullanılmadı. 

Tip 3 açık kırığı olan bir hastaya açık kırık profilaksi için 5 gün Cefozolin- 

Na 1 gr/İV 3x1, Gentamisin 160 mg/İV 1x1 ve Penisilin G 6x2 milyon ünite 

uygulandı. 

Cerrahi teknik: 

Çalışmaya dahil edilen hastaların tümü hastanemize başvurusu sonrası 

yatırılarak ameliyata hazırlandı. Spinal anestezi uygulanan suprakondiler femur 

kırıklı 2 hasta dışındaki tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Ameliyatların 

hepsinde C kollu skopi kullanıldı. Femur 1/3 alt uç kırıklarının hepsi radyolüsen 

düz masada ameliyat edildi. Femur 1/3 üst uç kırıklarının hepsi traksiyon 

masasında C kollu skopi kontrolünde ameliyat edildi. 

FEMUR KIRIKLARININ LİSS PLAK İLE TEDAVİSİ 

Femur 1/3 alt uç kırıklarında LİSS uygulamamız: 

Radyolüsen düz masada hasta supin pozisyonda ameliyata hazırlandı. 

Genel veya spinal anestezi uygulandıktan sonra ameliyat bölgesi steril olarak 

hazırlandı. Steril cerrahi örtüm ve ameliyat bölgesine steril drape uygulaması 

sonrası ameliyata başlandı. Bir adet steril yeşil cerrahi örtü rulo haline getirilip 

redüksiyonu kolaylaştırmak amacıyla popliteal bölgeye yerleştirildi. 

Eklem içine ulaşmayan kırıklarda insizyon femur lateral kondülü 

üzerinden, diz eklemi hizasından proksimale doğru yaklaşık 4 cm olarak açıldı. 

Lateral iliotibial band lifleri longitudinal düz bir kesi ile geçilerek femur lateral 

kondüline ulaşıldı. (Resim 1,2)

Resim1 Resim 2 

Kırık hattının eklem içine uzandığı eklem içi kompleks kırık olan 

hastalarda lateral parapatellar insizyon uygulandı. Eklem içi kırık parçaları ve 

eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonunun sağlanabilmesi için geçici K telleri, lag 

vidaları ve kanüllü vidalardan faydalanıldı. (Resim 3) 

Resim 3 

Plak sistemi hazırlandıktan sonra plak lateral vastus kası ve periost arasındaki 

potansiyel boşluktan ilerletilerek adapte edildi.(Resim 4,5)

(Resim 4) 

(Resim 5) 

Plak distali ve proksimali skopi kontrolünde 2 adet K ile teli femura adapte 

edildi (Resim 6,7) 

(Resim 6) (Resim 7) 

Skopi ile dizilimin kontrolü ve lateral planda plağın adaptasyonu kontrol 

edildikten sonra çektirme vidası yardımıyla redüksiyon sağlandı ve 1 adet kilitli 

vida ile tespit sağlandı.(Resim 8,9)


Plak proksimal ve distalinden yeterli sayıda vida uygulanarak stabil bir 

osteosentez sağlandı. İliotibial band ve cilt sütüre edilerek ameliyata son verildi. 

(Resim 10,11,12) 

Resim 10 Resim 11 

Resim 12

FEMUR 1/3 ÜST UÇ KIRIKLARINDA LİSS PLAK UYGULANMAMIZ: 

Hasta pozisyonu: 

Hasta genel veya spinal anestezi altında turnike kullanılmadan traksiyon 

masasında supin pozisyonda ameliyata hazırlanır. Kırık hattı traksiyon 

masasında mümkün olduğu kadar redükte edilir.(Resim 13) 

Resim 13 

İnsizyon: 

Uyluk proksimal lateralinden, trokanter major üzerinden yapılan yaklaşık 5 

cm’lik insizyon ile cilt-ciltaltı geçilir, tensor fasya lata ve lateral vastus kası 

kesilerek femur proksimal şaftına ulaşılır.(Resim 15) 

Resim 15

Kırık hattının uzunluğuna göre seçilen uygun boyda plak seçilir (5,9 veya 

13 delikli). Plak-klavuz sistemi kurulduktan sonra plak vastus lateralis ve periost 

arasındaki potansiyel boşluktan femur şaftı boyunca ilerletilir.(Resim 16,17) 


Plak perkütan olarak adapte edildikten sonra skopi kontrolünde kılavuz 

sistemi üzerinden 1 adet 2 mm lik K teli gönderilerek AP ve lateral planda kontrol 

edilip geçici tespit sağlanır.(Resim 18,19) 


Plak distalinin femur şaftı ile uyumu sistemin stabilizasyonu açısından 

önemlidir. Plak distalinin adaptasyonu geçici K teli fiksasyonu sonrası skopi ile iki 

planda kontrol edilmelidir. Alternatif olarak plak proksimalinden yapılan küçük bir 

insizyondan plağın adaptasyonu sağlanabilir. (Resim 20,21)


Plak proksimal ve distali K telleri ile geçici olarak tespit edilir. Daha sonra 

kırık distal parçası çektirme vidası ile plağa adapte edilerek redüksiyon sağlanır. 

Her iki planda redüksiyon kontrolü sonrası çektirme vidası çıkarılmadan 1 adet 

kilitli vida uygulanarak redüksiyon tespit edilir. Yeterli sayıda vida kırık proksimal 

ve distaline uygulanarak stabil bir osteosentez sağlanır. 

Resim: (22,23,24,25,26,27) 


Resim 24 resim 25


Skopi ile her iki planda osteosentez kontrol edildikten sonra distal ve 

proksimaldeki insizyonlarda ciltaltı ve cilt kapatılır, diğer insizyonlarda sadece cilt 

kapatılarak ameliyata son verilir. (Resim 27,28) 

Resim 27 Resim 28

Ameliyat sonrası bakım: 

Ameliyat sonrası ekstremiteye elastik bandaj ve soğuk uygulama yapıldı. 

Aynı gün aktif kuadriseps egzersizlerine, aktif kalça, diz ve ayak bileği 

egzersizlerine başlandı. Hastanın ameliyat sonrası grafisi alındıktan sonra 

politravmatize olmayan hastalarımızın çift koltuk değneği ile yük vermeden 

yürümeleri sağlandı. Politravmatize olan hastalarımız yatak içi aktif ve pasif 

egzersizler ve üst ekstremite atrofisini önlemek amacıyla üst ekstremite için 

egzersiz başlandı. Günlük pansumanları yapılan hastaların 10. gün dikişleri 

alındı. 

SONUÇLAR: 

Takibini yaptığımız hastalarda en kısa izlem süresi 12 ay, en uzun izlem 

süresi 36 ay ve ortalama olarak 24 aydır. 

Hastalar en erken 2. gün en geç 16. gün olmak üzere ortalama 5. gün 

ameliyat edildi. Vakalarımız en kısa 7 gün ve en uzun 32 gün olmak üzere 

ortalama 12 gün hastanede takip edildi. 

Tüm hastalar radyolojik ve fonksiyonel olarak amaliyat sonrasi ilk 3 ayda 

ayda bir, daha sonra 2 ayda bir olmak üzere fizik muayene, AP ve Lateral 

garfilerle takip edildi. Politravmatize hastalar hariç olmak üzere tüm hastalara 2. 

günden itibaren yük vermeden koltuk değnekleri ile mobilize edildi. 2 aydan 

itibaren radyolojik kırık iyileşmesi aranmadan %15-20 yük verilmeye başlandı. 3. 

aydan itibaren tek koltuk değneği ile tolare edebildikleri kadar yük verildi. 

Tüm femur 1/3 alt uç kırıkları (15 hasta) sekonder kemik iyileşmesi ile 

ortalama 4 ayda (2-6) kaynadı. Ortalama kaynama süresi parçalı kırıklarda 3,8 ay 

(2-6) iken, basit kırıklarda 4.3 ay (3-6) olarak bulundu. Bir hastada kaynama 

gecikmesi (10ay) görüldü. 

Ters Liss plak uygulanan 10 hastanın 8’inde sekonder kemik iyileşmesi ile 

ortalama 2.5 ayda (1.5-4ay) kaynadı.2 hastada (%8) komplikasyon görüldü. 1 

hastada (%4) 13. gün enfeksiyon gelişmesi üzerine ekstraksyon, debridman ve 

sonrasında eksternal fiksatör uygulandı. 1 hastada (%4) 1. yıl sonunda implant

kırığı gelişti. 13 delikli LİSS plak uygulanan bu hastada düşme sonrası 

periimplantik kırık gelişti. Ekstraksyon ve Liss plak ile revizyonu sonrası 10. ayda 

kaynama elde edildi. Ortalama kollodafizer açı 133º (123-143) olarak ölçüldü. 

Hastalarda kaynamama, malunion, malrotasyon, materyal yetmezliği ve 

diz hareketlerinde kısıtlılık görülmedi. Kaynaması tamamlanmış 1 hastada geç 

dönemde enfeksiyon görüldü (ameliyat sonrası 1.yıl). Bu hastada plak 

çıkarıldıktan sonra antibiotikli zincir ugulanarak enfeksiyon tedavi edildi. 

Femur 1/3 alt uç kırığı olan hastaların fonksiyonel sonuçları Neer skoruna 

göre değerlendirildi (34). Ameliyat sonrası 1. yılda Neer skoru ortalam 68.5 (35- 

88) olarak tespit edildi. 

Ters Liss uygulanan kalça kırıklı hastalar fonksiyonel olarak Parker ve 

Palmer mobilite skoruna göre değerlendirildi. Son kontrolde Parker ve Palmer 

mobilite skoru 7.1 (6-9) olarak saptandı (39).

No 

(Hasta ) 

Yaş Cins Yatış süresi 

(gün) 

Ameliyat olma 

süresi (gün) 

Kırık 

Tipi 

AO 

Etyoloji Ek Patoloji Neer 

skoru 

1 22 E 2 7 32B T.K - 88 

2 16 K 6 19 33A3 T.K - 80 

3 25 E 6 15 33A1 T.K - 86 

4 64 K 3 14 33A3 Düşme - 87 

5 68 K 4 7 33A1 Düşme - 75 

6 63 K 6 11 32B Düşme - 72 

7 44 K 4 16 33A1 Düşme - 76 

8 62 K 5 14 32B T.K - 75 

9 87 K 6 11 32A Düşme - 65 

10 25 E 7 10 33A3 T.K R-Asetabulum kırığı 35 

11 58 K 7 13 32A2 Düşme Periprostetik ve 

patella kırığı 

12 36 E 6 30 33A3 T.K Bil.Kalkaneus ve 

tarsal kemikler,Sağ 

patella,mandibula 

13 64 K 13 24 33A1 Düşme - 60 

14 20 E 9 10 33A1 Patolojik Osteosarkom 60 

15 68 K 6 17 33A1 Düşme Periprostetik 65 

Ortalama 48 14,5 6 68.5 

Tablo 3 : Femur 1/3 alt uç kırıklı hastalar 

50 

52

(No) 

Hasta 

Yaş Cins Yatış 

süresi 

(gün) 

Ameliyat 

olma 

süresi 

Kırık tipi 

AO 

Etyoloji Kollodiafizer 

açı 

Parker 

Palmer 

skoru 

(gün) 

1 41 E 30 2 32-B3.1 Düşme 143/140 9 

2 80 K 25 11 32-B3.1 Düşme 130/136 6 

3 43 E 14 4 32-B3.1 Düşme 127/130 8 

4 83 K 14 7 32-B2.1 Düşme 135/140 7 

5 60 K 13 5 32-B2.1 Düşme 137/132 6 

6 87 K 11 4 32-B2.1 Düşme 124/parsiyel 6 

protez 

7 22 K 11 4 32-C3.2 T.K 135/135 7 

8 27 E 22 16 32-C3.2 ASY 120/140 7 

(ASY) 

9 76 E 7 2 32-B2.1 T.K 144/140 8 

10 43 E 7 4 32-B2.1 Düşme 128/130 6 

Ortalama 55 5/5 15.4 5.9 123-143 7.1 

Tablo 4: Femur 1/3 üst uç kırıklı hastalar

Olgularımızdan örnekler: 

Olgu 1 

Y.İ 25 yaşında erkek hasta, acil servise içi trafik kazası sonrası ifadesi ile 

getirilen hastada sağ asetabulum ve sol femur distal uç kırığı (AO 33A3) 

saptandı. Hasta genel durumu stabil olmasına rağmen sosyal güvencesi 

olmaması sebebiyle yatışının 10.günü ameliyat edilebildi . Astetabulum kırığına 

plak vida uygulandı. Femur distal uç kırığına 9 delikli LİSS plak uygulandı. Femur 

medial korteksindeki defekte rağmen implant yetmezliği ve kaynamama 

gözlenmedi. Defektin takiplerde yeni kemik dokusu ile dolduğu gözlendi. 

ameliyat öncesi grafiler

ameliyat sonrası 

Ameliyat sonrası 24. ay

Olgu 2 

R.K. 68 yaşında kadın hasta, evde düz zeminde düşme sonrası acil 

servise getirilen hastanın sol femuru distal uç periprostetik kırık saptandı 

(AO32A2) . 2000 yılında her iki dize gonartroz sebebiyle daha önce diz protezi 

uygulanan hasta yatışının 13. günü ameliyat edildi. 

Ameliyat öncesi grafiler

Ameliyat sonrası erken grafiler 

Ameliyat sonrası 2. yıl grafileri

Olgu 3 

F.B. 60 yaşında kadın hasta , merdivenden düşme sonrası gelişen sağ 

femur üst uç kırığı (AO32B2.1) saptandı. Hasta yatışının 5. günü ameliyat edildi. 

Osteoporotik olan hastaya LİSS plak uygulandı. Kırık proksimal ve distalinden 

4’er vida ile osteosentez sağlandı. Osteoporoz nedeniyle distaldeki vidalar çift 

korteks uygulandı. 

Ameliyat öncesi grafiler 

Ameliyat sonrası erken grafileri

Ameliyat sonrası 1,5 yıl

Olgu 4 

Z.P; 87 yaşında kadın hasta, evde düz zeminde düşme sonrası gelişen 

sağ femur üst uç kırığı (32B2.1) saptandı. Sol kalçasına 5 yıl önce başka bir 

hastanede parsiyel protez uygulanan hasta yatışının 4. günü ameliyat edildi. 

Osteoporoz nedeniyle distal vidalar çift korteks uygulandı. Trokanter minörde 

kaynamama gözlenmesine rağmen buna bağlı bir semptom gözlenmedi. 



ameliyat sonrası 1. yıl

TARTIŞMA 

Gelişen teknoloji ve sanayileşme ile birlikte maruz kalınan travma şiddeti 

de orantılı olarak artmıştır. Uzun kemik kırıklarında tedavide amaç kırığın en kısa 

sürede uygun pozisyonda kaynamasını sağlamak ve ekstremiteye 

uygulanabilecek erken hareket ile fonksiyonu kazandırmaktır. 

Femur distal uç kırıkları tedavisi zor kırıklardan olmuşlardır. Bu kırıklar 

daha çok yaşlı ve politravmatize hastalarda görülen eklem içi veya parçalı 

kırıklardır. Kadınlarda en sık 75 yaşlarında , erkeklerde ise 15-24 yaşlar arasında 

görülür. Distal femur kırıkları tüm femur kırıklarının % 7 sini oluşturur (38). Bu 

kırıklar diz eklemi ile ilişkili olduğundan diz hareketlerinin ve fonksiyonlarının 

yeniden kazanılması güç olabilir. Osteoporoz, ince korteks yapısı ve geniş 

intramedüller kanal sebebiyle bu bölge kırıklarının tedavisinde geleneksel 

yöntemlerle birçok sorunla karşılaşılmaktadır. 

Femur 1/3 üst uç kırıkları gençlerde yüksek enerjili travma sonrası oluşur 

iken yaşlılarda basit düşme sonrası osteoporotik kemikte gerçekleşir. Yaşlı 

nüfusun giderek artması, yüksek enerjili travmaların gelişen teknoloji ve tehlikeli 

spor türlerinin yaygınlaşması, femur üst uç kırıklarının görülme sıklığını 

arttırmaktadır. 

Femur alt ve üst uç kırıklarının tedavisinde geçtiğimiz yıllarda birçok 

gelişme sağlanmıştır. Kırık iyileşmesinin daha iyi anlaşılması, biyolojik 

yöntemlerle uygulanabilen tespit materyallerinin geliştirilmesi ve yaygın şekilde 

kullanılmaya başlanması ile femur alt ve üst uç kırıklarında daha iyi ve daha 

fonksiyonel sonuçlar alınmaya başlanmıştır. 

Kırıkların tespitinde ilk önceleri açık redüksiyon ve plak-vida ile anatomik 

redüksiyon hedeflenmiştir. Modern osteosentezin babası olarak kabul edilen 

Robert Danis (1880-1962) 1904 yılında çalışmalarına başlamıştır. Danis; 

osteosentezin başarılı sayılabilmesi için:

1) Bölge ve çevre eklemlerin erken ve aktif hareketi 

2) Kemiğin orijinal şeklinin sağlanması 

3) Gözle görülen kallus oluşmadan kırığın primer iyileşmesi gereklidir 

demiştir. 

Danis’in osteosentez tekniği kırık fragmanları arasında kompresyona 

dayanmaktadır. Tedavi sırasındaki amacı; kırık stabilizasyonunu olabildiğince rijit 

bir şekilde sağlamak ve kırığı yok farzederek etkilenen ekstremitenin diğer 

bölgelerinin fonksiyonunu korumaya çalışmaktır. Eğer bölgede kallus oluşursa 

yeterli stabilitenin olmadığını düşünmüştür. 

Bu amaçlarla 1950’li yılların başından beri yapılan osteosentez 

metotlarından anatomik redüksiyon ve plak vida ile osteosentez ameliyatlarının 

sonucunda, kırık hattında yaygın devitalizasyon gözlenmiştir (38). Kemiğin 

kaynaması için ön planda tutulan mekanik faktörlere karşın biyolojik faktörler geri 

planda kalmıştır. 

Aradan geçen 30 sene zarfında tam fonksiyonel geri dönüş amaçlardan 

biri olmaya devam ederken implantlarda ve cerrahi tekniklerdeki gelişme ile kırık 

tedavisinde ön planda tutulan mekanik faktörler biyolojik faktörlere doğru 

kaymıştır. Böylece kırık tedavisinde kemik ve yumuşak dokuların kanlanması 

daha ön planda tutulmaya başlanmıştır(38). 

1987 yılında Mast ve ark. plak tespiti için indirek redüksiyon fikrini ve 

uygulamasını öne sürmüşlerdir. 1988 yılında Kinast ve ark. (39) osteosentez 

sırasında kırığın kaynaması ve iyileşme için anatomik redüksiyonun gerekli 

olmadığı fikrini ispatlamışlardır. 

1990 yılında Perren ve ark. periost tabakasının kırık kaynaması 

sırasındaki fonksiyonunu öne sürerek geliştirdikleri, kemik temas yüzeyi çentikli 

olan LC-DCP ile ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır (40). Bu biyolojik teknikleri 

kullanarak Bolhofner 1996 yılında femur suprakondiler kırıklı 57 vakalık serisini 

bildirmiştir (41). Submusküler plaklama tekniği ise ilk olarak Krettek ve ark. 

tarafından uygulanmış ve yayınlanmıştır (42).

Bugün temel AO prensipleri; 

1.Anatomik yapıları düzeltecek şekilde kırık redüksiyonu ve tespiti 

2.Kırığın yapısı ve yaralanmanın gerektirdiği şekilde tespit veya 


3.Yumuşak dokuların dikkatli yaklaşımlarla koruması 

4.Ekstremitenin ve hastanın erken ve güvenilir şekilde 

hareketlendirilmesidir (23). 

Distal ve proksimal femur kırıklarının tedavisine tarihsel olarak bakıldığı 

zaman ilk olarak 1960 larda iskelet traksiyonu ile yapılan konservatif tedavilerin 

bu dönemde yapılan cerrahi tedaviler göre daha başarılı olduğu bildirilmiş.(43) 

Konservatif tedavi edilen hastalarda açısal deformite, eklem hareket kısıtlılığı, 

hastanın uzun süre immobilizasyonu gibi komplikasyonlar gözlenmiştir 

(44,45,46,47). 

Günümüzde konservatif tedavi cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda 

yapılmaktadır. Konservatif tedavi endikasyonları; yürüyemeyecek hasta (plejik), 

nondeplase kırık, impakte stabil kırık, ciddi osteopenidir. 

Proksimal femur kırıklarında konservatif tedavi sadece çocuklarda ve 

anestezi alamayan hasta gurubunda endikedir. Ameliyat esnasındaki 

monitörizasyonun gelişmesi, anestezi cihazlarındaki teknolojinin gelişmesi ile 

konservatif tedavi uygulanan hastaların sayısı gittikçe azalmaktadır. Konservatif 

tedavide iskelet traksiyonu uygulanır (48). 

Günümüzde çoğu ortopedi uzmanı distal ve proksimal femur kırıklarının 

tedavisinin en iyi metodunun redüksiyon ve cerrahi tespit olduğunu 

savunmaktadır (49). 

Güncel olarak femur alt ve üst uç kırıklarının cerrahi tedavisinde eksternal 

fiksatör, sabit açılı kamalı plaklar, kayıcı çiviler, intramedüller çiviler ve kilitli plak 

sistemleri kullanılmaktadır. 

Dahl ve Singh femur 1/3 üst uç kırıklı eksternal fiksatör uyguladıkları 51 

hastanın 9 yıllık takibinde %94 iyileşme bildirmişler, distal femur açık kırıklarında 

eksternal fiksatör tercih edilebilir bir seçenek lduğunu söylemişlerdir(50).

Eksternal fiksatör uygulamalarında %30 a kadar çivi yolu enfeksyonu 

gelişebilmektedir. Eksternal fiksatör ile osteosentez; mevcut hastalıkları 

nedeniyle yüksek ameliyat riski mevcut olan hastalarda alternatif tedavi yöntemi 

olarak uygulanmaktadır (51). 

Sabit açılı 95’lik plakların geliştirilmesi, dinamik kondüler vidasının 

geliştirilmesi ile tedavide ilerlemeler sağlandı. Özellikle sabit açılı plakların 

kullanımı medial çökmeyi önlemiş ve varus deformitesinin gelişmesini 

engellemiştir. Shatzker ve ark. 95 lik AO kamalı plak uyguladıkları femur distal uç 

kırığı olan 71 hastanın %75’inde mükemmel sonuç bildirmişlerdir. Shatzker yaşlı 

ve osteoporotik hastalarda aynı dönemde kötü sonuçlar bildirmiştir. Femur distal 

uç kırıklarında AO kamalı plak uygulamalarında 1970’lerden itibaren %65-85 iyi 

sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Hanson ve Tullos 1978 de 42 hastalık 

serilerinde %87.5 başarılı sonuç bildirmişlerdir (52). Femur üst uç kırıklarında AO 

plak uygulamalarında en sık komplikasyon materyal yetmezliğidir. Schlemminger 

ve ark %13 mekanik yetmezlik ve %32 postoperatif komplikasyon bildirmişlerdir 

(53), daha sonra dinamik kompresyon çivilerine yönelmişlerdir. 

1970’lerde dinamik kompresyon vidası geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması 

ile daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Ruff ve Lubbers femur DHS 

uyguladıklar subtrokanterik kırklı hastalarda %95 iyi sonuç bildirmişlerdir (54). 

Dinamik kompresyon vidası ile tedavi edilen distal ve proksimal femur kırıklarında 

biyolojik yöntem uygulanabilir. Uygulamada temel güçlük lag vidasının uygun 

yerleştirilmesi ve redüksiyonda güçlüğüdür. Femur medial korteks desteğinin az 

olduğu kırıklara materyal yetmezliği ve kaynama gecikmesi daha sık görülür. 

İntramedüller çivilerin gelişmesi ile beraber femur alt ve üst uç kırıklarında 

yaygın şekilde kullanılmaya başlanmış ve iyi sonuçlar bildirilmiştir. Taylor ve ark 

subtrokanterik kırıklı genç hastalarda uyguladıkları intramedüller çivilerde 

%100’e yakın mükemmel sonuçlar bildirmişlerdir (55). 

Distal femur kırıklarında retrograd intramedüller çivi uygulamaları ile iyi 

sonuçlar bildirilmiştir. Butler ve ark retrograd intramedüller çivilemenin femur 

suprakondiler ve interkondiler kırıklarında kabul edilebilir bir tedavi yöntemi 

olduğunu göstermişlerdir (56).

Liss yöntemi ve intramedüller çiviler biyomekanik olarak birbirine yakın 

stabilite sağlarlar. Liss yönteminde femur medullasının oyulmaması, retrograd 

çivilerden farklı olarak eklemin açılmaması ve plak proksimalinden ihtiyaç halinde 

7 adet vida uygulanabilmesi temel avantajlarındandır. 

1980 li yıllardan itibaren bu bölge kırıklarının tedavisinde başarılı sonuçlar 

bildirilmeye başlanmıştır. İlk olarak Mast ve ark. indirek redüksiyonu ve kırık 

biyolojisinin korunmasını popularize etti, daha sonra implant dizaynındaki 

yenilikler gerçekleşti (57). 

Son dönemde kilitli plak sistemlerinin geliştirilmesi, minimal invaziv cerrahi 

tekniklerin yaygınlaşması ile beraber kırık iyileşmesi ve enfeksyon problemini 

nerdeyse ortadan kaldırmıştır (57). 

LISS (Less invasive stabilisation system), (Synthes USA) distal femur 

kırıkları için geliştirilmiş minimal invaziv teknikle uygulanan bir kilitli plak 

sistemidir. İmplant periost uzerine baskı yapmayacak şekilde dizayn edilmiş 

olması sebebiyle zedelenmiş bölgenin kan akımının devam etmesini sağlar. 

Diğer perkutan plak uygulamaları, dinamik kompresyon çivisi ve sabit açılı 

kamalı palklara göre uygulanması cerrahi teknik açıdan çok daha basittir (58). 

Literatürde femur distal uç kırıklarında LISS plak uygulamaları ile ilgili 

olumlu erken sonuçlar bildirilmektedir (59,60). 

Kregor ve ark distal femur kırıklarında LISS yönteminin ve retrograd 

intramedüller çivilemenin günümüzde altın standart olduğunu bildirmişlerdir 

(59,60). 

Krettek ve ark. 112 hastalık serilerinde %6.3 enfeksiyon, %6.3 

psödoartroz, %3.6 aksiel deviasyon bildirmişlerdir (62). Müller ve ark 119 

hastalık serilerinde %3 enfeksiyon, %3 psödoartroz, %23 aksiyel deviasyon 

bildirmişlerdir (63). Kregor ve ark. 66 hastalık serilerinde % 3 enfeksiyon, %4.5 

aksiyel deviasyon bildirmişler, enfeksiyona rastlamamışlardır (64). 

Schültz ve ark 116 hastalık serilerinde %4.2 enfeksiyon, %1.9 psödoartroz 

ve %37.9 aksiyel deviasyon bildirmişlerdir (60). 

Yazarlar bu başarılı iyileşmeyi kırık biyolojisinin korunmasına ve Liss 

yönteminin uygulanış şekline bağlamışlardır (64).

Femur üst uç kırıklarında Liss uygulamaları ile ilgili bilgi literatürde kısıtlıdır 

Michael Schütz ve ark periprosetik kalça kırığı sonrası liss plak uyguladıkları 1 

hastayı bildirmişlerdir (33). Osteopetrozisli hastalarada subtrokanterik bölge 

kırıklarında ters liss uygulaması 3 vakada bildirilmiştir. (34,35) J.R. Pryce Lewis 

ve ark politravmatize bir hastada gelişen segmental femur kırığında ters Liss 

uygulamasını bildirmişlerdir (36). 

Yapılan çalışmaların takip sürelerinin kısa olası sebebiyle implant 

yetmezliği hakkında ayrıntılı ve fazla bilgi yoktur. 

Bizim 15 hastadan oluşan distal femur kırıklarını LISS yöntemi ile tedavi 

ettiğimiz hastaların hiçbirinde psödoartroz saptanmadı. Bir hastada kırık 

kaynamasından sonra geç enfeksiyon gelişti ve plak çıkarılarak tedavi edildi. 

Materyal yetmezliği ve malrotasyon saptanmadı. Proksimal femur kırığı nedeniyle 

ameliyat edip takip ettiğimiz 10 hastada materyal yetmezliğine rastlanılmadı. 

LISS sistemi ve uygulanışı diğer plak sistemlerine göre oldukça farklıdır. 

Kırık parçaları indirek redüksyon sonrası fikse edilir. Yükler kemikten plağa kilitli 

vida başı ile aktarılır. Periost kan akımı korunması için kompresyon uygulanmaz. 

Plağın anatomik dizaynı nedeniyle sonradan şekil verilmesi gerekli değildir. 

Kılavuz sistemi sayesinde plağın submusküler uygulanması mümkündür. 

Vidalar perkutan olarak küçük insizyonlardan uygulanabilir. Bu teknik Krettek ve 

ark. tarif ettiği yumuşak doku hasarını en aza indiren MİPPO (Minimally 

Percutaneous Plate Osteosynthesis) tekniğine benzerdir. Vidaların plağa 

kilitlenmesi sebebiyle plak ve kemik arasında herhangi bir kompresyon kuvveti 

oluşmaz. Vidaların plağa kilitlenmesi için 4 newtonmetre tork kuvveti gereksede 

bunun kompresyon etkisi yoktur. Geleneksel plaklama sistemlerinden farklı 

olarak LISS plak sistemi kompresyon oluşturmayan bir yapı olarak 

düşünülmelidir. Vida çaplarının daha fazla olması kemik üzerindeki stresin daha 

geniş alana yayılmasınını sağlar. LISS plak sisitemi üzerinde yapılmış 

biomekanik çalışmalar distal femur kırıklarında iyi bir alternatif olabileceğini 

göstermektedir. Ek olarak plağın bir internal fiksatör gibi davranması ve minimal 

invaziv cerrahi teknikle uygulanabilmesi temel avantajlarındandır(65).

Bu imlant iyi bir stabilite sağlar. Kırık sahasındaki stress kuvvetleri plağın 

koprüleme etkisi nedeniyle çok düşüktür, çünkü kırık sahasında kemik ve plak 

arasında temas yoktur (66). 

LISS plak sistemi değişik açılardaki sabit vidaları sayesinde yüksek 

düzeyde enerji absorbe edebilmektedir. Bu özelliği sayesinde sistemin 

yetmezliğe gitmesi daha uzun sürmektedir (67). Plağın esnek olması sayesinde 

kemiğe daha fazla yük aktarılır ve kırık parçalarında daha fazla hareket oluşur. 

Bu hareket sayesinde sekonder kemik iyileşmesi sağlanır (68). 

Ameliyat minimal invaziv teknikle uygulandığı için yumuşak dokunun 

iatrojenik hasarı çok azdır. Kemik grefti kullanılmasına gerek kalmadan erken 

kaynama gerçekleşir. Biz olgularımızda kemik grefti kullanmadık. Cerrahi tekniği 

diğer perkutan plaklama yöntemlerine göre kılavuz sistemi ile uygulanması 

nedeniyle daha kolaydır. Vidaların self tapping ve self dirlling özellikleri sayesinde 

uygulanmaları tek aşamada olur. Vidalar küçük insizyonlardan uygulanabilir. 

Vidalar tek korteks uygulandığı için vida boyunun ölçülmesi gerekli değildir. 

Yumuşak dokuyu koruyan kılavuz sistemi ile vidalar çevre dokulara zarar 

vermeden uygulanabilir. Diğer tespit materyallerinden farklı olarak hem sistem 

hem kompresyon hem de rotasyonel kuvvetlere karşı dayanıklıdır. Osteoporotik 

kemikte bile teknik doğru uygulandığı zaman yetmezlik ve gevşeme gelişmez. 

Yük metafizer bölgeye uygulanan 7 vidaya dağıldığı için özellikle intramedüller 

çivilere göre osteoporotik kemikte daha avantajlıdır. 

Avantajlarına rağmen sistemde yetmezlik gelişebilmektedir. Bu teknik kırık 

iyileşmesini ve implant yetmezliğini önlemeyi garanti etmemektedir (69). X-ray 

grafilerde kırık iyileşmesi görülmeden tam yük verilmesi implant yetmezliğine 

sebep olabilmektedir (70). Plağın proksimalinin anteriora yerleşmesi nedeniyle 

oluşabilen yetmezlik Schutz ve Schandelmaier (69) tarafından bildirilmiştir. Biz 

vakalarmızda radyolojik iyileşmeyi beklemeden ameliyat sonrası 2. aydan 

itibaren tek koltuk değneği ile %15-20 yük, 3.aydan itibaren tam yük vermemize 

rağmen implant yetmezliği ile karşılaşmadık. 

Vidalar self drilling olduğu için ve plağa kilitlendiğinden dolayı korteks 

ıskalanıp vida boşta kalabilir ve iyi bir lateral görüntüleme yapılmaz ise ameliyat

esnasında fark edilmeyebilir. Ek olarak ne kadar vida kullanmansı gerektiği tam 

olarak belli değildir. Bazı yazarlar 3 şaft vidasının yeterli olabileceğini söylerken 

(69) en az 5 vida kullanılmasını söyleyenlerde vardır (70). 

Klasik plakla osteosenteze göre daha uzun plak kullanımı ve proksimal ve 

distal fragmanlar üzerine daha uzun uzanım gerektirir (71,72,73). 

Her yeni teknikte olduğu gibi LISS yöntemini uygulamada belirgin bir 

öğrenme eğrisi mevcuttur. Geleneksel plaklamadan farklı olarak LISS kırık 

redüksiyonu sağlandıktan sonra uygulanır. Çektirme vidası ile bir miktar varusvalgus 

açılanması düzeltilebilse de düzeltme miktarı fazla değildir. Plak dizaynı 

anatomik olduğu için plağa şekil vermek gerekli değildir. Her ne kadar plak 

kompresyon prensibine göre uygulanmasada plak mümkün olduğu kadar femura 

adapte edilmelidir. 

Plağın AP planda yetersiz adaptasyonu sonucu yüksekte kalması iliotibial 

traktusta iritasyona sebep olur ve diz hareketlerini engelleyebilir. Cilt altında 

belirgin şekilde görülmesine ve kozmetik sorunlara sebep olabilir. Femurdan 

uzak olarak yerleştirilmiş plağa fark edilmez ise gereğinden kısa vida 

uygulanabilir, vida yivlerinin korteksi yakalamaması sonucunda implant 

yetmezliği ve vidaların sıyrılması ile sonuçlanabilir. Vidalar her ne kadar tek 

korteks uygulansada vidaların delici ve yiv açıcı uç kısmının femur korteksine 

tutunma özelliği yoktur, vida yivlerinin femur korteksine temas edebilecek kadar 

uzun boyda vidalar seçilmelidir. 

Plak proksimalinin lateral planda yetersiz adaptasyonu sık karşılaşılan 

sorunlardan biridir. Plak lateral femoral kondüle 10° açı ile ve kondülün 

anterioruna yerleştirilmediğinde veya plak proksimali anterior ya da posteriora 

doğru yerleştirilmiş ise sistemin stabilizasyonu azalır. Normalde 18-26 mm 

uzunluğunda vidalar ile proksimalde yeterli stabilizasyon sağlanır. Ancak plağın 

yalnış yerleştirilmesine bağlı vidaların çok az bir kısmının şaftı yakalaması veya 

transkortikal vida uygulanmasına neden olabilir. Bu da tam yük verildiğinde 

proksimal vidaların avülzyonu ile sonuçlanabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak 

için klavuz sistemi çıkartılıp skopi ile tam lateral görüntüleme alınabilir.

Biz kendi vakalarımızda uygun plak pozisyonunu sağlayabilmek için 

proksimalde plak adaptasyonunu görecek kadar mini insizyon ile adaptasyonu 

sağlayıp palpasyon ile kontrol ettik. Kırık hattı uzağından yapılan bu insizyon ile 

Liss yönteminin bu en sık rastlanılan uygulma hatasından kaçınılabileceği 

görüşündeyiz. Krettek ve ark. proksimal vidaların avülzyonu ile karşılaştıkları 

vakalarada bu vidaları çıkartıp yerlerine çift korteks kortikal vida uygulayarak 

kaynama sağladıklarını bildirmişlerdir. 

Sonuç olarak, LISS plak vida sistemi , özellikle osteoporotik kırıklar başta 

olmak üzere tüm kırıklarda kırık parçaları arasındaki mikro hareketleri tolere eder 

ve bunu gerçekleştirirken erken ve tam fonksiyona ulaşmayı tehlikeye atmaz. 

Aynı zamanda biyolojik olarak uygulanabilmesiyle de kırık iyileşme periyodunda 

daha az sorunlara yol açar. Bu bölge kırıklarının cerrahi tedavisindeki 

seçenekler oldukça fazladır. Ancak, uygulanacak yöntemin komplikasyonları az 

olmalı, erken harekete izin vermeli, biyolojik iyileşme sağlamalıdır. Kilitli plakların 

distal ve proksimal femur kırıklarında güvenli stabilizasyon sağlaması, erken 

harekete izin vermesi ve sekonder kemik iyileşmesine neden olmasından dolayı 

diğer tedavi metodlarına göre daha iyi bir seçenek olduğu düşüncesindeyiz. 

Belirtilmiş olan avantajları ve üstünlügü nedeni ile, LISS yöntemi klinigimizde 

kullanılmaktadır ve basarı oranlarımız; belirtilen noktalara dikkat edilerek 

yapıldıgı için literatürle uyumludur.

SONUÇ: 


Eylül 2004-Mart 2007 tarihleri arasında femur 1/3 1lt uç ve 1/3 üst uç kırığı 

nedeniyle tedaviye alınıp LİSS yöntemiyle osteosentez uygulanan hastaların 

değerlendirilmesinde; 

1. LİSS plak sistemi diğer perkütan tespit yöntemleri ile 

karşılaştırıldığında uygulama açısından daha kolaydır. 

2. Ciddi osteoporoz varlığında bile stabil bir osteosentez 

sağlanabilmektedir, mekanik olarak instabil ve yüksek enerjili 

kırıklarda yeterli stabilizasyonu sağlamaktadır 

3. Radyolojik dizilimde ameliyat sonrası erken dönemden iyileşme 

dönemine kadar herhangi bir değişiklik saptanmadı. Medial kortikal 

defekti olan instabil kırıklarda bile varus çökmesi veya implant 

yetmezliğine rastlanılmadı. 

4. Hiçbir hastamızda kemik grefti ve ek eksternal tespit yöntemi 

kullanmadı. 

5. Femur üst uç kırıklarında intramedüller tespit yöntemlerine ait özel 

komplikasyonların gözlenmemesi, yükün 1 veya 2 vida yerine femur 

başına gönderilen en az 4 vida üzerine dağılması, ekstraksiyon 

sonrası kemik defektinin az olması, ve yeterli mekanik destek 

sağlaması temel avantajlarındandır. 

6. Femur alt ve üst uç kırıklarında LİSS plak ile biyolojik tespit; 

minimal invaziv cerrahi teknik, yeterli stabilizasyon sağlaması, 

intramedüller kan dolaşımının bozulmaması ve kırık hattının 

açılmaması, yüksek kaynama ve düşük enfeksiyon oranları 

nedeniyle tercih edilebilecek alternatif tedavi yöntemlerinden biridir.

KAYNAKLAR: 

1. Lister J. A new operation for fracture of the patella. BMJ 1877;2:850.), 

2. Hansmann : Eine neue Methode der Fixirung der Fragmente bei 

complicirten Fracturen. Verh Dtsch Ges Chir 1886;15-134.) 

3. Layton T.B., Sir William Arbuthnot Lane Bt. C.B.: M.S.: An Enquiry into the 

Mind and Influence of a Surgeon. Edinburgh, Livingstone, 1988) 

4. Sherman, W.O'N. Operative treatment of fractures of the shaft of the 

femur with maximum fixation. J Bone Joint Surg 1926; 8:494 

5. Danis R.: Théorie et Pratique de l'Ostéosynthèse. Paris, Masson, 1949. 

6. Kinast C., Bolhofner B.R., Mast J.W., Ganz R. Subtrochanteric fractures of 

the femur. Clin. Orthop. 1989; 238: pp122-30 

7. Perren S.M.The concept of biological plating using the limited contact- 

Dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific background, design and 

application. Injury 1991 vol 22 (Supp 1): 1-41 

8. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T., Bertram R., Holmes W., 

Tscherne H. Transarticular joint reconstruction and indirect plate 

osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures. Injury 

1997 vol 28(Suppl 1); A31-41 

9. Routt, M.L.C. Jr.: Fractures of the femoral shaft. In Green N.E., 

Swointkowski M.F (eds): Skeletal Trauma in chidren. Vol 3. Philedelphia: 

W&B Saunders, pg: 345-368, 1994 . Staheli, L.T.: Fractures of the shaft of 

the femur. In Rockwood C.A.,Wilkins K.E., 

10. King R.E (eds).: Fractures in children. 3rd. ed. Philadelphia: J.B. 

Lippincott, pg: 1121-1163,1991 

11. Moory, D., VVilliams, P.: Gray's Anatomy. 38th Ed., Churchill-Livingstone, 

662-689,1995 

12. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, Yew DT, Granberry WM, Tullos 

HS.The anatomic basis of femoral component design. Clin Orthop.1988; 

235:148 -65. 

13. Wiss D. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: 

Lippincott-Raven, 1998.

14. Fractures in adults, fractures of the knee 1996 4.baskı 

15. Skeletal trauma : fractures, dislocations, ligamentous injuries, 2nd ed. 

Philedelphia : WB saunders 1997 

16. Tandoğan RN: ,Alparslan M.: Diz cerrahisi, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara 

1999 s5,19 

17. Netter, F.H.: Musculscletal System, The CIBA Cellection of Medical 

İllustration,Vol:8, Part:1, CIBA Geigy Corporation pg: 76-97 

18. Dere,F.:Anatomi,Adana,AydoğduOfset,s10-15;1990 

19. Kuran,O.;Femur anatomisi,İstanbul Filiz Kitapevi; s76-79 

20. Star,Adam J.,Bucholz Robert W.: Fractures of the shaft of the femur, 

Rockwood and Greens Fractures of Aduldts; Ed James H.Beaty, MD., 

James R Kasser, MD.;5 th ed ., Vol 2 , Chapter 41 ,s1686-1690; Lippincott 

Wilkins 2001 

21. Saka, G.: Subtrokanterik femur kırıklarının cerrahi tedavisi (Uzmanlık tezi), 

İst., 1998 

22. DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip. Rockvvood CA Jr, Green 

DP.editors: Fractures in adults, ed 2, Philadelphia, 1984, JB Lippincott. 

23. Campbell's Operative Orthopaedics, 8 th Ed., Mosby Year Book, V.:2,C.:24, 

895-946,1992. 

24. Browner, D.B., Jüpiter, J.B., Levine, A.M., Trafton, P.G.: Skeletal Trauma, 

V:2,1833-1926, WB Saunders Company, 1996. 

25. DeLee, J.C.: Fractures and Dislocations of the Hip, Rockwood and 

Green's Fractures in Adults, Vol.:2, 1659-1827, Lippincott-Raven,1996. 

26. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, VVillenegger H: Manual of internal 

fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 

1991,Springer-Verlag. 

27. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and 

Greens Fractures in Adults, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & 

Wilkins, 2006) 

28. Michael Schütz and Hermann Bail; Complications of locked plates around 

the knee, AO Dialouge 3/5

29. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et al. Skeletal Trauma. Philadelphia: 

WB Saunders, 1992:1537 

30. Herscovici Jr. D., Pistel W.L., Sanders R.W.: Evaluation and treatment of 

high subtrochanteric femur fractures. Am J Orthop 2000; 29(9 Suppl):27- 

33. 

31. Claiborne, A., Christian: General principles of fracture treatment; 

Campbell’s Operative Orthopaedics; Terry Canale (eds), 9th. Ed., Vol.3, 

pg: 1993-2042; Mosby 1998 

32. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of supracondylarintracondylar 

fractures of the femur using the dynamic condylar screw. J 

Orthop Trauma 1989;3222. 


the knee, AO Dialouge 3/5 

34. Reverse LISS plate stabilisation of a subtrochanteric fracture of the femur 

in a patient with osteopetrosis: Is this the answer? Sameh A. Sidhom 

Richard Pinder and D.L. Shaw ; İnjury , November 2005 

35. Bilareral reverse femoral Liss plate fixation for pathological proximal 

femoral fracture; Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 

88-B, Issue SUPP_II, 295 

36. Reverse LISS plating for proximal segmental femoral fractures in the 

polytrauma patient: A case report Injury, Volume 38, Issue 2, February 

2007, Pages 235-239 J.R. Pryce Lewis and G.P. Ashcroft 

37. Collinge C.A., Sanders R.W. Percutaneous plating in the lower extremity. 

Journal ofAAOS 2000; vol 8 no:4 pp211-216 

38. Pattison G, Reynold J, Hardy J. Salvaging a stripped drive connection 

when removing screws. Injury. 1999;30:74–75.) 

39. Schaltzker J. Changes in the AO/ASIF principles and methods. Injury 

1995 vol:26 (suppl 2); S-B51-56) 


the femur. Clin. Orthop. 1989; 238: pp122-30)




42. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P. The results of open reduction and 

internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) 

reduction technique. J.Orthop Trauma 1996; 10(6): 372-377). 




1997 vol 28(Suppl 1); A31-41 

44. Neer CS, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult 

femur. J Bone Joint Surg Am 1967;49:591613). 

45. Healy WL, Brooker AF. Distal femoral fractures: comparison of open and 

closed methods of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983;174:166171. 

46. Shewring DJ, Meggitt BF. Fractures of the distal femur treated with the AO 

dynamic condylar screw. J Bone Joint Surg Br 1992;74:122) 

47. Siliski JM, Mahring M, Hofer HP. Supracondylar-intercondylar fractures of 

the femur. J Bone Joint Surg Am 1989;71:95) 

48. Yang R, Liu H, Lui T. Supracondylar fractures of the femur. J Trauma 

1990;30:315 

49. Velasco R.U., Comfort T.: Analysis of treatment problems in 

subtrochanteric fractures of the femur. J Trauma 1978; 18:513-522 

50. Dhal A., Singh S.S.: Biological fixation of subtrochanteric fractures by 

external fixation. Injury 1996; 27:723-731 

51. A.Sabri Ateşalp, Mahmut Kömürcü , Bahtiyar Demiralp Femur distal 

bölge eklem içi açık kırıklarının ilizarov sirküler eksternal fiksatörü ile 

tedavisi, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 89-93 

52. Hanson G.W., Tullos H.S.: Subtrochanteric fractures of the femur treated 

with nail plate devices: A retrospective study. Clin Orthop 1978; 131:191- 

194

53. Schlemminger R., Kniess T., Schleef J., et al: Ergebnisse nach 

Winkelplattenosteosynthese der per und subtrochantaren Bruche beim 

alten Menschen. Akt Traumatol 1992; 22:149-156. 

54. Ruff M.E., Lubbers L.M.: Treatment of subtrochanteric fractures with a 

sliding screw-plate device. J Trauma 1986; 26:75-80 

55. Taylor D.C., Erpelding J.M., Whitman C.S., Kragh Jr. J.F.: Treatment of 

comminuted subtrochanteric femoral fractures in a young population with 

a reconstruction nail. Mil Med 1996; 161:735-738. 

56. Butler M.S., Brumback R.J., Ellison T.S., et al: Interlocking intramedullary 

nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the 

femur. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:1492-1502. 

57. Mark Weight, MD and Cory Collinge, MDJ; Early Results of the Less 

Invasive Stabilization System for Mechanically Unstable Fractures of the 

Distal Femur (AO/OTA Types A2, A3, C2, and C3) Orthop Trauma • 

Volume 18, Number 8, September 2004) 

58. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. The minimal invasive plate 

osteosynthesis: is percutaneous plating biologically superior to the 

traditional technique? J Orthop Trauma. 1999;13:401–406. 

59. Max Markmiller, MD; Gerhard Konrad, MD; and Norbert Südkamp, 

MD;Femur–LISS and Distal Femoral Nail for Fixation of Distal Femoral 

Fractures,Clinial Orthopedics and Releated Reserarch Number 426, pp. 

252–257) 

60. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation 

utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): the technique 

and early results. Injury. 2001;32(suppl 3):32–47 

61. Schutz M, Muller M, Krettek C, et al. Minimally invasive fracture 

stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective 

multicenter study. Result of a clinical study with special emphasis on 

difficult cases. Injury. 2001;32(suppl 3):48–54

62. Krettek C, Miclau T, Grün O, Schandelmaier P, Tscherne H: Intraoperative 

control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures: 

Technical note. Injury 29(Suppl):29–39, 1998. 

63. Müller E, Schütz M, Kääb MJ, Südkamp NP, Haas NP: Minimal invasive 

frakturstabilisierung von distalen femurfrakturen mit dem LISS-system: 

Eine prospektive multicenterstudie. Hefte Unfallchirurg 275:336–337, 1999 

64. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J: Distal femoral 

fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): 

The technique and early results. Injury 32(Suppl 3):32–47, 2001 

65. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive 

percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal 

and distal femoral fractures. Injury 1997;28:20–30) 

66. Cegon,J.M. GGarcia Aznar; A Comparative Analysis of Different 

Treatments for Distal Femur Fractures using the Finite Element 

Method,Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering 

Vol. 7, No. 5, October 2004, pp. 245–256 

67. P. Duffy, MD; K. Trask, BEng; A. Hennigar; Assessment of Fragment 

Micromotion in Distal Femur Fracture Fixation with RSA;Clinical 

Orthopaedics and Releated Research; Number 448, pp. 105–113/ 2006 

68. Gavin Button, MD, MS, Philip Wolinsky, MD Failure of Less Invasive 

Stabilization System Platesin the Distal Femur A Report of Four Cases 

69. Schandelmaier P, Partenhemier A, Koenemann B, et al. Distal femoral 

Fractures and LISS stabilization. Injury 2001;32:SC55–SC63. 



multicenter study. Injury 2001;32:SC48–SC54 

71. Kregor P, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation 


and early results. Injury 2001;32:SC32–SC47 

72. Hasan Hilmi MURATLI, Mehmet Fırat YAĞMURLU Femur kırıklarında 

minimal invaziv yöntem ve biyolojik fiksasyon prensipleri ile plakla

osteosentez uygulama sonuçlarımız;, (Acta Orthop Traumatol Turc 

2002;36:129-135) 

73. David J. Hak, MD, MBA, Rena L. Stewart, MD, Preliminary Stabilization 

of the Less Invasive Stabilization System (J Orthop Trauma 2004;18:559– 

561)

T.C 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA 

HASTANESİ 

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ 

KLİNİĞİ 

Doç. Dr. Yavuz Kabukçuoğlu 

Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi 

FEMUR KIRIKLARINDA LİSS 

UYGULAMALARI VE 

SONUÇLARIMIZ 

(UZMANLIK TEZİ) 

Dr.Gökhan ÖZKAZANLI 

İstanbul,2008

ÖNSÖZ 

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji eğitimim süresince 

yetişmemde emeği geçen, kendisinden hayata dair çok şey öğrendiğim sayın hocam 

Doç.Dr Yavuz KABUKÇUOĞLU’na ve kliniğimizde daha önce şeflik yapan sayın 

hocam Doç. Dr. İrfan ÖZTÜRK’e; 

Eğitimimin her aşamasında yanımda bulunup destek olan bir dönem klinik şefimiz 

olan Op.Dr.Etel KAYIRAN’a; 

Eğitimim süresince cerrahi disiplin ve cerrahi nosyonumun oluşmasında çok önemli 

yeri olduğuna inandığım Op.Dr.Atilla Sancar PARMAKSIZOĞLU’na; 

Uzmanlık eğitiminde yarı yolda ayrılmak zorunda kaldığım (ruhu şad olsun) cerrahi 

sorumluluk ve hassasiyetimi sağlamamda önemli katkıları olan ve klinik içi sosyal 

etkinliklerimizde her zaman en önde olup bize klavuzluk eden kliniğimizin ağabeyi 

Op.Dr.Ahmet KURT’a; 

Kliniğimize sonradan katılan ve dürüst hekimlik ile tıbbi etik konusunda örnek 

aldığım Op.Dr.Ufuk ÖZKAYA’ya; 

Kliniğimize sonradan katılan ve el cerrahisi nosyonumun gelişiminde katkıları olan 

abim ve arkadaşım Op.Dr.Ayhan KILIÇ’a; 

Asistanlığım boyunca bana destek olan Op. Dr Murat GÜL’e 

Asistanlık son döneminde beraber çalışma fırsatı buduğu Op.Dr.Fuat BİLGİLİ’ye 

Klinikte beraber çalışma fırsatı bulduğum tüm kıdemlilerim ve benle çalışmaktan 

dolayı çok mutlu olduklarını bildiğim ve benimde onlarla çalışmaktan dolayı onur 

duyduğum çömezlerime; 

Benim bu günlere gelmemde her türlü desteğini benden esirgemeyen, her zaman 

yanımda olacaklarını bildiğim annem Zarife Özkazanlı’ya ve bu günleri göremeyen 

babam Kemal Özkazanlı’ya ve sevgili abim Kazım Özkazanlı’ya teşekkürlerimi bir borç 

bilirim. 

Dr.Gökhan Özkazanlı 

2008

İÇİNDEKİLER 

Sayfa 

A) Giriş ve amaç...................................................................................................1 

B) Genel Bilgiler 

1.Tarihçe..................................................................................................2 

2.Anatomi.................................................................................................4 

3. Femur kırıkları....................................................................................13 

I.Femu 1/3 üst uç kırıkları.......................................................17 

II.Femur 1/3 alt uç kırıkları.....................................................19 

III.Kırık iyileşmesi..................................................................28 

3 Tedavi...................................................................................................31 

C) Materyal metod................................................................................................43 

I.Hastalar ..............................................................................43 

II.Cerrahi teknik .................................................................45 

D)Sonuçlar............................................................................................................53 

E)Olgulardan örnekler.........................................................................................57 

F)Tartışma.............................................................................................................65 

G)Sonuç................................................................................................................74 

H)Kaynaklar....................................................................................................... 

...75

GİRİŞ VE AMAÇ 

Femur kırıkları günümüz ortopedi pratiğinde büyük bir yer kaplamaktadır. 

Motorlu taşıtların kullanımında artış, gelişen teknoloji ile beraber daha yüksek 

enerji ile meydana gelen kırıklar, macera sporlarına olan ilginin artması, ateşli 

silahların yaygınlaşması ile femur kırıklarının görülme sıklığında artışa neden 

olmuştur. 

Femur, vücudun en büyük ve alt ekstremitenin en fazla yük taşıyan 

kemiği olması nedeniyle kırıkları önemli morbiditeye sebep olmaktadır. Ayrıca 

sıklıkla yüksek enerjili travmaya bağlı olarak geliştiği için ek yaralanmalarla 

birlikte görülme olasılığı fazladır. Bu sebeplerden dolayı izole femur kırıklarında 

bile mortalite yüksektir. 

Kırık iyiyleşmesinin daha iyi anlaşılması ve biyolojik tespit yöntemlerinin 

gelişmesi ile beraber nerdeyse tüm ortopedik girişimlerde etkisi görülen minimal 

invaziv yöntem giderek yaygınlaşmaktadır. Liss yöntemi ile internal tespit minimal 

invaziv yöntemle uygulanabilmesi, yeterli stabilitede fiksasyon sağlaması, 

uygulama kolaylığı ile artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. 

Uzun dönem yapılan takipler sonunda her bir yöntemin avantaj ve 

dezavantajları ortaya konmuştur. Karşılaştırmalı araştırmalar yapılarak tekniklerin 

birbiri üzerine üstünlükleri ortaya konmaya çalışılmıştır 

Femur 1/3 alt uç ve 1/3 üst uç kırıklarının tedavisinde birçok farklı teknik 

ve yaklaşım uygulanmaktadır. Liss ile internal tespit yöntemi bu yöntemler 

arasında ön plana çıkmış ve literatürde artan sayıda olumlu sonuçlar bildirilmeye 

başlanmıştır. 

Bizim bu çalışmadaki amacımız kliniğimizde Liss uyguladığımız femur 

kırığı olan 25 hastayı klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak analiz edip mevcut 

literatür ile karşılaştırmaktır.

GENEL BİLGİLER 

TARİHÇE 

Kırıkların tespitinde materyal kullanımı 19.yy başına kadar asepsi, 

antisepsi, anestezi kavramları gelişmediği için genelde felaketle sonuçlanmıştır. 

18.yy sonlarında açık kırık veya tespit için kırığın açık kırık haline getirilmesi 

genellikle hastaların çoğunda ölüm veya amputasyonla sonuçlanmaktaydı. 1883 

de Lister’in (1) patella kırığını tel ile tespitini bildirmesinden sonra Avrupa’da kırık 

tespiti yavaş yavaş kabul görmeye başladı. Bu hastaların takibinde dört ölüm ve 

bir amputasyon gibi yüksek komplikasyonlar görülmesine rağmen kırık tespitinde 

metal kullanımı Lister’le beraber başlamış ve yaygınlaşmıştır. 

Plak ile kırık tespitinde 1886 da Hansmann (2) sertleştirilmemiş nikel kaplı 

plak ve nikel kaplı vidalarla geliştirdiği osteosentez metodunu 15. Alman Cerrahi 

Kongresinde sunmuştur. Geliştirdiği plağın bir ucu 6-8 hafta sonra plak 

çıkartılması için 90 derece bukülmüş ve cildin dışına çıkartılmıştı.(Şekil 1) 

Şekil 1:(1886 yılında Hamburg’dan Hansmann’ın 

“Komplike kırıklarda fragmanların tespiti için yeni bir metot” isimli yayınından) 

İngiltere’den William Arbuthnot 1890’da oblik tibia kırıklarını vida ile 

tespit etmiş ve erken rehabilitasyon sağlamıştır (3). Bu yeni ‘’dokunma’’ tekniği

ile enfeksiyon oranları ve korozyon görülmesi azalmıştır. 1905 de plak vida 

tekniğini ilk kez güvenli ve sistematik şekilde uygulayan kişi olmuştur. 1912’de 

Sherman bu sık kırılan bu plakları geliştirmiştir, plağın kırılmaması için belirli bir 

esnekliğinin olması gerektiğini bulmuştur ve 1932’de bu plakların ABD’de 

kullanımı onaylanmıştır (4). Sherman plakları hala dünyanın birçok yerinde 

kullanılmaktadır. 

1947’de Robert Dennis mevcut kırık tespit yöntemlerinin yetersiz olduğunu 

söyleyerek ünlü Teori ve Pratikte Osteosentez adlı kitabında rijit tespit 

metodlarını anlatmıştır (5). Pirimer kortikal kemik iyileşmesini tanımlamış, iyi bir 

kırık tespitinde patolojik kallus dokusunun gözükmemesi gerektiğini, bunu da 

kırık parçaları arasında kompresyon ve anatomik redüksiyon ile sağlanacağını 

söylemiştir. 

1950 yılında M.E Müller, M.Algöwer ve H.Willenegger kompresyon 

sistemi üzerinde çalışmaya başlamış ve AO (Arbeitsgemeinschaft für 

Osteosynthesefragen), (Ostesentez sorunu çalışma gurubu) kurulmuştur. 

AO grubu lag vidalarını, kompresyon plağını, gergi bandı tekniğini 

geliştirmiştir. 

Bu dönemde temel prensip anatomik redüksiyon, rijit fiksasyon ve primer 

kemik iyileşmesi ve rehabilitasyonu sağlanması iken kırık iyileşmesinin 

anlaşılması ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile beraber bugün temel AO 

prensipleri olan; 

1. Anatomik yapıları düzeltecek şekilde kırık redüksiyonu ve tespiti 

2. Kırığın yapısı ve yaralanmanın gerektirdiği şekilde tespit veya 


3. Yumuşak dokuların dikkatli yaklaşımlarla korunması 

4. Ekstremitenin ve hastanın erken ve güvenilir şekilde 

hareketlendirilmesidir. 

Aradan geçen zamanda fonksiyonel geri dönüş kırık tedavisindeki temel 

amaçlardan biri olmaya devam ederken 

tedavide biyolojik faktörler önem

kazanmıştır. Kırık tedavisinde kemik ve yumuşak doku kanlanması daha ön 

planda tutulmaya başlanmıştır. 

1987 yılında Mast ve arkadaşları indirek redüksiyon ve plak ile tespit 

uygulamasını öne sürmüşlerdir. 1988 yılında Kinast ve arkadaşları (6) 

osteosentez sırasında kırığın kaynaması ve iyileşmesi için anatomik 

redüksyonun gerekli olmadığı fikrini ortaya koymuşlardır. 1990 yılında Perren ve 

arkadaşları periost tabakasının kırık kaynamasındaki önemini öne sürerek 

geliştirdikleri kemik temas yüzeyi çentikli olan LC-DCP ile ilgili çalışmalarını 

yayınlamışlardır (7). Bu biyolojik tetkikleri kullanarak Bolhofner 1996 yılında 

femur suprakondüler kırıklı vaka serisini bildirmiştir. Submuskuler plaklama 

tekniği ise ilk olarak Krettek ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır (8). Biyolojik 

tespit klasik DCP, LC-DCP plaklarla yapılabildiği gibi diğer tespit materyalleri de 

biyolojik tespitte kullanılabilmektedir. Kırık tedavisinde periostun fonksiyonunu 

korumak için geliştirilen LC-DCP lerden sonra vidaların plağa kilitlendiği PC-Fix 

plaklar geliştirilmiştir. 

1997 yılında AO tarafından femur distal uç ve tibia proksimal uç 

kırıklarında kullanılmak üzere kemik yüzeyine uygun Liss yöntemi geliştirilmiş ve 

kullanılmaya başlanmıştır. 

ANATOMİ 

EMBRiOLOJi 

Femurun embriolojik gelişimi intrauterin 4.haftada alt ekstremite 

tomurcuğunun ortaya çıkmasi ile başlar. Femurun kemikleşmesi diafiz, baş, 

büyük ve küçük trokanterler ve distal uç olmak üzere beş merkezden olur. 

İntrauterin 7-8. haftada diafiz ortasında enkondral kemikleşme izlenir. Epifizyal 

kemikleşme merkezlerinden distal uçta gebeliğin son 2 ayında, femur başında 

doğumdan sonra 6. ayda kemikleşme başlar (9,10). 

PROKSİMAL FEMUR: 

Dört farklı kemikleşme merkezinden gelişen baş, boyun, büyük ve küçük 

trokanterdan oluşur. Kırık tedavisinde subtrokanterik ve femur kondüler bölgenin 

diz ve kalça eklemi ile olan ilişkisi nedeniyle anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir.

Femur, iskelet sisteminin en uzun, geniş ve kuvvetli kemiği olarak kalça ve diz 

eklemi fonksiyonlarında önemli işlevi olması ve kabaca vücut uzunluğunun dörtte 

birini teşkil etmesi nedeni ile uzun süreler özel ilgi alanı olmuştur (11). İnsan 

vücudundaki en uzun ve en kuvvetli kemiktir. Uzunluğunun büyük bölümü hemen 

hemen silindirik ve öne doğru eğimli olan femur cisminin proksimalinde kısa bir 

boyun üzerinde yuvarlak artiküler kafa yer alır. Distal femur daha hacimli, tibia ile 

eklem teşkil eden kondüllerden oluşmaktadır. Tibia ve fibula diz ekleminden 

itibaren vertikal planda uzandığından femurun oblik yapısı, ayakta durma ve 

yürüme esnasında, ayağı vücut ağırlığı çizgisinde bulundurur. 

Şekil 2: Sağ femurun 

a)önden, b)arkadan, c)iç yandan görünümü 

c 

Başın ligamantum capitis femorisin bağlandığı fovea kapitis femoris 

dışında kalan kısmı küreseldir. Büyük trokanter femur şaftı lateralinde baş-boyun 

bağlantısı hizasında yana ve yukarıya doğru gelişmiş büyük bir çıkıntıdır. Küçük 

trokanter posteromedialdeki çıkıntıdır.(Şekil 3)

Şekil 3: Femur üst uç anatomisi 

FEMUR BAŞ-BOYUN AÇISI: 

Femur boynu baş kısmından inferolaterale doğru yaklaşık 125 

derece açı ile ilerleyerek şaft ile birleşir (Şekil 5). Bu açı yaş, boy, pelvis genişliği 

ile değişir. Kısa boylularda, kadınlarda ve yetişkinde daha azdır. 

Açı 135’in üzerinde ise bu duruma koksa valga denilir. 

Açı 120’nin altındaysa koksa vara denilir. 

Femur boynu frontal plana veya femur planına parallel değildir. 

Femur başı femur şaftı orta çizgisinin önünde lokalizedir, bundan dolayı femur 

boynu antevertdir. Fonksiyonel olarak bu femur şaftında internal rotasyona yol 

açar. Artmış internal rotasyon içe basarak yürümeye neden olur. 

Yetişkinde femur baş-boyun açısı yaklaşık 5-15 derece arasındadır. 

Açı 15 dereceden fazla ise femoral anteversiyon vardır, eğer 5 dereceden düşük 

ise bu durum femoral retroversiyon olarak adlandırılır(12).(Şekil.6)

Şekil 5 Şekil 6 

FEMUR ŞAFTI 

Femur şaftı esasen tübüler bir yapıdadır. Saft bir miktar bükülmüş ve 

öne doğru uyluk ön kısmında konveks biçimde bükülmüştür. Orta 1/3 kısında 

neredeyse silindirik iken, bu kısmın üstü ve altı ön-arka planda özellikle alt uçta 

düzleşerek genişler. Posteriorda linea asperanın bulunduğu bölgede korteksin en 

kalın bölgesi bulunur. Linea aspera arka 1/3 lük bölümden itibaren birbirinden 

ayrılan iki dudaktan oluşur. Linea asperanın üst ucuna yakın bölgede nutrient 

foramen bulunur. Linea aspera fasya bağlantı bölgesi olarak işlev kazanır. Tüp 

şeklindeki femur şaftı subtrokanterik ve suprakondüler bölgelerde genişler ve bu 

seviyelerde stres konsantrasyonu artar. Femurun normal antekurvasyonu fibröz 

displazi ve paget hastalığında artmıştır. 

DİSTAL FEMUR 

Distal femur, diafizi ile metafizin birleştiği bölgede femur iki kondül ile 

sonlanır. Kondüller arası ön yüzey patella ile eklem yüzeyi bulunmaktadır. Patella 

ile olan eklem yüzeyi daha çok lateral kondül üzerindedir. Her iki kondül 

arasındaki arka yüz derin bir interkondiler fossa ile ayrılmıştır. Lateral kondülün 

dış yüzeyi nerdeyse düzdür. Medial kondül ise daha büyük ve medial kondülden 

daha fazla distale doğru uzanır. Medial kondülün dış yüzeyi konvekstir.

Şekil:7 

Şekil:8 

Şekil 7:Distal femurun şematik görünümü(8) 

Şekil 8: Distal femur anatomisi. A: önden görünüm. B: lateral 

görünüm, femur cismi lateral kondilin ön yarısına doğru uzanmaktadır. C: aksiyel 

görünüm: distal femur trapezoid şekildedir. Ön yüz lateralden mediale doğru 

eğimlidir. Lateral yüz 10 derece, medial yüz 25 derece eğimlidir (13). Diz eklemi 

normalde yere paraleldir. Anatomik aksın valgus açılanması ortalama 9 derecedir 

(7-11 derece). 

Şekil 9:Femurun anatomik aksı (14)

Kalça ve Uyluk Kasları 

Kasların Tutunma Yerleri ( şekil 10) 

A)Önden Görünüş B)İçten Görünüş 

(McMinn Renkli Anatomi Atlası 4.Baskı 1998) 

Ön Grup kaslar 

M. Tensor fascia lata : İliotibial bant yoluyla diz ekstansiyonunda ve krurisin 

lateral rotasyonunda görev alır; Uyluğun abdüksiyonu ve medial rotasyonunda 

görev alır.(11). 

M. Sartorius : Kalça ve diz fleksiyonlarında yardımcı kastır. Uyluk abdüksiyonu 

ve lateral rotasyonunda görev alır. 

M. Kuadriceps femoris: Bacağın en büyük ekstansörü olan bu kas, femurun ön 

kısmının hemen hepsini ve lateral kısmını kaplar. 

4 kasın birleşmesinden meydana gelir. 

1. M. Rectus Femoris 

2. M. Vastus Lateralis

3. M. Vastus medialis 

4. M. Vastus intermedius 

Medial Grup (Adduktor kaslar) 

M.Gracilis: Pubis cisminden başlar, tibia medial kondülü inferioruna yapışır. 

Uyluğa addüksyon ve bacağa fleksiyon yaptırır. 

M. Pectineus: Uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır. 

M. Addüktor Longus :Pubis cisminden başlar, linea asperanın 1/3 orta kısmına 

yapışır. Uyluğa addüksyon yaptırır. 

M. Addüktor Brevis: Pubis cisminden başlar, linea pectinea ve linea asperanın 

üst ucuna yapışır. Uyluğa addüksyon yaptırır. 

M. Addüktor Magnus: Pubis cismi ve tuber iskiadukumdan başlar . Linea aspera 

ve tüberkülüm addüktoriumda sonlanır. 

Gluteal Kaslar 

M. Gluteus maximus: Pelvisten, fleksiyondaki uyluğu ekstansiyona getirir. 

Hamstring kasları ile birlikte hareket ederek çömelme durumundan gövdeyi, 

pelvisi femur başı üzerinde geriye rotasyona getirerek, kaldırır. Üst lifleri uyluğun 

güçlü abdüksiyonu esnasında aktiftir. Gövdenin lateral stabilizasyonunda rol 

alır(11). 

M. Gluteus medius ve minimus: Her iki kas, pelvisten uyluğa abdüksiyon 

yaptırırlar ve ön lifleri uyluğu mediale çevrilir. Yürüme ve koşma esnasında karşı 

taraf ekstremite salınım fazında iken ya da karşı taraf ekstremite kaldırılmışken, 

gövdeyi dik durumda tutmak görevini üstlenirler. 

Dış Rotatorlar 

M. Piriformis: Ekstansiyondaki uyluğa lateral rotasyon, fleksiyondaki uyluğa 

abdüksiyon hareketlerini yaptırır. 

M. Obturator Internus:İnferior gluteal, superior gluteal ve internal pudental 

arterlerden beslenir. L5 ve S1 köklerinden inerve edilir. 

M. Gemellus Superior, M.Gemellus İnferior: Ekstansiyondaki uyluğa lateral 

rotasyon, fleksiyondaki uyluğa abduksiyon hareketi yaptırırlar. 

M. Quadratus Femoris: Uyluğa dış rotasyon hareketini yaptırır.

M. Obturator Externus: Tırmanma esnasında uyluğa lateral rotasyon hareketini 

verir, yürüme esnasında da anterior adduktor kasların medial rotasyon hareketini 

nötralize eder. 

Uyluğun Arka Grup Kasları 

M. Biceps Femoris: Diz semifleksiyonda iken, uyluğun lateral rotasyonuna 

yardımcıdır. Dize fleksiyona getirir. 

M. Semitendinosus: Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Diz 


M.Semimembranosus: Dize fleksiyon, kalçaya ekstansiyon yaptırır. Kalça 


M.Psoas Major: M. iliakus ile birlikte uyluğa fleksiyon yaptırır. Uyluğun lateral 

rotasyonunda rol alır.( şekil 11) 

Şekil 11: Uyluk kaslarının ön ve arkadan görünüşleri. (15)

NÖROVASKÜLER YAPI: 

Femurun kan dolaşımı tüm uzun kemiklerde olduğu gibi periosteal, 

metafizeal ve endosteal yolla gerçekleşir. 

Femoral arter; Eksternal iliak arterin inguinal ligaman altından geçerek 

femoral üçgene girmesi ile bu ismi alır. Femoral üçgenin içinde verdiği en önemli 

dal a. profunda femoristir. İnguinal bağın yaklaşık 4 cm altında dışa doğru ayrılır. 

A. Profunda femoris; Femoral arterin önce dış, sonra arkasında biraz ilerledikten 

sonra m.adduktor longusun arkasından uyluğun arka lojuna girer. Hamstring 

kaslarının derininde aşağıya iner, burada 3-4 adet perforan dalını verir. En 

önemli dalı ise femoral üçgende verdiği a.sirkumfleksa femoris medialis ve 

lateralistir (şekil 12)(16-17). 

A.sirkumfleksia femoris medialis; iliopsoas ve iliopectineus kaslarının 

arkasına geçer, femur boyun ve başının hemen tüm kanını verir. Femoral arter 

hiatus adduktoriusa kadar adduktor kanalda seyreder. Femoral arter 

yaralanmaları genellikle bu seyirde olur, çünkü çevre yumuşak doku desteği 

azalmıştır. 

Femurun nutrisyen arteri çoğunlukla tektir ve femur üst yarısından 

linea asperanın yanından giriş yapar. Nutrisyen arter a.profunda femorisin dalıdır. 

Periosteal arterler de femura linea aspera yanından girerler, kortikal 

yüzeyde dik ilerlerler, korteksin dış1/3’ünü beslerler, iç 2/3’ünü ise endosteal 

damarlar beslerer. Cerrahi sırasında linea asperanın sıyrılması beslenmeyi 

bozarak kaynama gecikmesine yol açar (18). 

Anterior grup kaslar femoral sinirden, posterior grup kaslar siyatik 

sinirden, adduktor grubu kaslar ise obtrator sinirden inerve olurlar (18).

Femurun kan dolaşımı( şekil 12) 

FEMUR KIRIKLARI 

Femur cisim kırığı olan hastalar genelde multitravmalı hastalardır. 

Multitravmalı hastanın prognozunu belirlemek amacıyla kullanılan skalalar 

mevcuttur. 

1- AIS 

ABBREVIATED INJURY SCALA (AIS): İlk defa 1971 yılında Amerikan 

Tıp Derneği tarafından geliştirilen travma şiddetini değerlendirmeye yönelik bir 

sınıflamadır. 1985 yılında yeniden düzenlenmiştir (19). 

Bu sınıflamaya göre travmalar vücut bölümlerine göre 6'ya ayrılırlar: 

A. Baş-boyun

B. Yüz 

C. Kostalar 

D. Abdomen ve pelvik bölüm 

E. Ekstremiteler 

F. Eksternal 

Travmalar bu skalaya göre 1 'den 5'e dek derecelendirilmiştir. 

(1:minör, 5:kritik). 

2- ISS 

INJURY SEVERITY SCORE (ISS): İlk defa 1974 yılında Baker tarafından 

yayınlanmış ve AIS'e dayandırılmıştır. En şiddetli etkilenmiş travma alanlarının 

üçünün AIS skorlarının kareleri toplamı ISS'u verir ve 1 'den 75'e kadar 

puanlandırılmıştır (19). 1-25 arasında: Sıklıkla politravma oluşmamıştır. Hafif 

şiddette travma vardır. 25-40 arasında: Şiddetli travmayı gösterir. 40'in üzerinde 

hayatı tehdit eden travma vardır. California University Medical Center'da 

politravmatize hasta tanımında kullanılan kriterler şunlardır (19). 

1. Yüksek enerjili travma varlığı 

2. İki veya daha çok organ ya da sistemi ilgilendiren travma varlığı (AIS'nın 

3 üzerinde oluşu) 

3. Pelvis, vertebra ya da majör uzun kemiklerin kırıklı çıkıkları veya 

unstabil kırıkları. 

4. ISS 'un 25 'in üzerinde oluşu. 

İdeal sınıflandırma; tedavi seçiminde yol göstermeli ve hastanın prognozu 

açısından bilgi verebilmelidir. Tedavi seçiminde etkili olması ve açık kırık oranının 

direkt travmalarda %20 gibi yüksek oranda görülmesi nedeniyle açık kırık 

sınıflandırmasından aşağıdaki bölümde bahsedilmiştir. Açık kırıklar için en 

yaygın olarak Gustillo-Anderson Sınıflandırması kullanılmaktadır. Gustillo ve 

Anderson 1976’da 1025 açık kırık vakası üzerindeki çalışması ile sınıflandırmayı 

tanımlamışlar ve 1984’te modifiye etmişlerdir (20).

Açık Kırıklarda AO Sınıflaması: 

AO grubu birçok farklı zedelenmeyi aynı alt gruba koyan mevcut 

sınıflandırma sistemlerini geliştirerek yumuşak doku hasarlı kırıklar için daha 

ayrıntılı ve daha duyarlı bir sınıflama sistemi geliştirmiştir. Kırıklar deri, kas, 

tendon, damar ve sinir yaralanmalarına göre ayrı ayrı değerlendirilip 

sınıflandırılır. 

Deri lezyonları IC (kapalı kırıklar) 

IC1 Deri yaralanması yoktur 

IC2 Deri yırtılması yoktur, ancak ezilme vardır 

IC3 Kısıtlı sıyrılma 

IC4 Aşırı, kapalı sıyrılma 

IC5 Ezilmeden dolayı nekroz 

Deri yaralanmaları IO (açık kırıklar) 

IO1 Deri içten dışa doğru ayrılması 

IO2 Deri içten dışa doğru 5 cm den az ayrılır, kenarlar ezilmiştir 

IO3 Deri içten dışa 5 cm. den fazla ayrılır, ezilme artar, kenarlar cansızdır 

IO4 Gözle görülür tam tabaka ezilmesi, sıyrılma, aşırı açık sıyrılma, deri kaybı 

Kas/tendon yaralanması (MT) 

MT1 Kas zedelenmesi yoktur 

MT2 Kısıtlı kas zadelenmesi, bir kompartmanda vardır 

MT3 Belirgin kas zedelenmesi, iki kompartmanda vardır 

MT4 Kas kaybı, tendon yırtılması, aşırı kas zedelenmesi 

MT5 Geniş zedelenmiş bölge ile kompartman sendromu/ezilme sendromu 

Damar sinir yaralanması (NV) 

NV1 Damar sinir yaralanmaı yoktur 

NV2 Yalın sinir yaralanması 

NV3 Bölgesel damar yaralanması 

NV4 Yaygın parçalanmış damar yaralanması 

NV5 Tamamlanmamış ya da tam ampütasyonu içeren bileşik damar sinir 

yaralanması

Gustillo-Anderson Sınıflandırması: 

Tip I: Ciltte 1 cm’den küçük yaralanma mevcut olup, düşük enerjili 

travma ile oluşmuştur. Nispeten temiz bir yaralanmadır. 

Tip II: Ciltteki yaralanma 1 cm’nin üzerindedir, daha yüksek enerjili bir 

travma ile oluşmuştur. Yaygın yumuşak doku hasarı, cilt flebi ve yumuşak doku 

avulsiyonu tarzında yaralanma yoktur. 

Tip III: Yüksek enerjili travma ile oluşmuştur, yumuşak doku hasarı 

yaygındır. Ağır crush ile beraberdir. Kendi içinde 3 ayrı gruba ayrılır. 

Tip IIIa: Yaygın yumuşak doku laserasyonu veya flebi mevcuttur, fakat 

kemiğin üzeri yumuşak doku ile kapatılabilir. 

Tip IIIb: Kemik fragmanları ve periost ekspozedir. Yaygın yumuşak 

doku hasarı ve periostal ayrılma mevcuttur. Masif kontaminasyon vardır. 

Fragmanların üstü yumuşak doku ile kapatılamaz. 

Tip IIIc: Nörovasküler yaralanma kırığa eşlik eder. 

Kapalı kırıklarda da yumuşak doku hasarı meydana gelmektedir. Bu 

oluşacak yumuşak doku hasarı kırığı oluşturan travmanın şiddetine bağlıdır. 

Kapalı kırıklarda yumuşak doku travması Tscherne ve Gotzen tarafından 

sınıflandırılmıştır (21,22). 

Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması: 

Grade 0: Yumuşak doku travması yok veya çok az. 

Grade 1: Kuvvetin etki ettiği alanda ciltte veya kasta lokal kontüzyonel 

hasarla beraber oluşmuş yüzeyel abrazyon mevcut. 

Grade 2: Etkilenmiş alandaki kas veya deride lokal kontüzyonel 

hasarla beraber oluşan derin kontamine abrazyon mevcut. 

Grade 3: Etkilenmiş alandaki kas ve deride yaygın kontüzyon ve crush 

mevcut (20).

FEMUR ÜST UÇ KIRIKLARI: 

Femur üst uç kırıkları yetişkinlerde sık görülen kırıklardır. Epidemiolojik 

çalışmalar yaşam süresinin uzaması ile beraber femur üst uç kırıklarının 

sıklığının artmakta olduğunu göstermektedir (23). Bu kırıklarda morbidite ve 

mortalite yüksektir, hastaların yaklaşık %15-20 si kırıktan sonra 1 yıl içinde 

ölürler. 

Kırıkların büyük kısmı yaşılılarda görülür ve çoğunlukla orta ve düşük 

enerjili travma sonucu meydana gelir. Genç hastalarda ise yüksek enerjili travma 

sonucunda meydana gelir. Yüksek enerjili kırıkların tedavisi daha zordur ve 

düşük enerjili kırıklara göre daha çok komplikasyon görülür. 

iNTERTROKANTERİK KIRIKLAR: 

Büyük trokanter ile küçük trokanter arasındaki bölgede meydana gelen 

kırıklar intertrokanterik femur kırıkları olarak adlandırılır (24,25). Femur üst uç 

kırırklarının %50 sini oluşturur. En sık 66-76 yaşlarda görülür. Gençlerde yüksek 

enerjili travma sonucu meydana gelirken, ileri yaşlarda basit düşme sonrası 

meydana gelir. 

YAYGIN KULLANILANSINIFLAMLAR: 

1. Boyd ve Griffin sınıflaması 

2. Evans sınıflaması 

3. Tronzo sınıflaması 

4. AO sınıflaması 

5. Evans-Jensen sınıflaması 

6.Modifiye Evans(Kyle) Sınıflaması

AO Müller ve ark sınıflaması (1990) 

A1-2 parçalı basit kırıklar 

A2-Medial korteksin parçalı olduğu kırıklar 

A3-Ters oblik kırıklar 

Her grup kendi içinde 3 alt gruba ayrılmaktadır(22). 

AO sınıflaması 


Tip1-Basit iki parçalı kırıklar 

Tip1A: Ayrılmamış 

Tip1B: Ayrılmış. 

Tip2- Üç parçalı kırıklar 

Tip2A-Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur. 

Tip2B-Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur. 

Tip3- Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.


FEMUR 1/3 ALT UÇ KIRIKLARI: 

Küçük trokanter ile 5 cm distali mesafesinde olan kırıklar subtokanterik 

olarak adlandırılır. Femur subtrokanterik bölgesi yoğun stres altındadır. Medial ve 

posteromedial korteks yoğun kompresyon kuvvetlerine maruz kalırken, lateral 

korteks ise tensil kuvvetlerin etkisi altındadır. (şekil 14). 

Yaşlılarda basit düşme sonrası subtrokanterik kırıklar meydana 

gelirken gençlerde genellikle motorlu taşıt kazası ateşli silah yaralanması ve 

yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travma sonrası meydana gelir. 

Subtrokanterik kırıkların yaklaşık %17- 35 ini patolojik kırıklar oluşturur.

otasyona gider (26). 

Şekil:14 

İliopsoasın çekmesi ile proksimal femur 

fleksiyon ve eksternal

Subtrokanterik Kırıkların Sınıflandırılması: 


A basit kırık, B kama tarzı kırık, C komplike kırık 

SEİNSHEİMER SINIFLAMASI 

Tip 1: Ayrışmamış veya 2 mm den daha az ayrışma olan kırıklar. 

Tip 2: İki parçalı kırık 

Tip 2a: Transvers kırık 

Tip 2b: Sipiral kırık, küçük trokanter proksimal parçada

Tip 2c: Spiral kırık, küçük trokanter distal parçada 

Tip3: Üç parçalı kırık 

Tip 3a: Spiral konfigrasyonlu üç parçalı kırık, küçük trokanter üçüncü parça 

Tip 3b:Kelebek fragmanlı üç parçalı sipiral kırık 

Tip 4:Dört veya daha fazla parçalı kırık 

Tip 5: Subtrokanterik - intertrokanterik intertrokanterik konfigürasyon 

SEİNSHEİMER SINIFLAMASI

FEMUR DİAFİZ KIRIKLARI 

Femur diafiz kırığı küçük trokanterin 5 cm distali ile addüktör tüberkül 

arasında kalan kırıklardır. Yaş ve cinse göre bimodal dağılım gösterir. Genç 

erkeklerde yüksek enerjili travma sonrası meydana gelirken, yaşlı kadınlarda 

genellikle düşük enerjili düşme sonrası meydana gelir. 

Şekil15: Femuru deforme eden kas kuvvetleri 

A:abduktorlar B:iliopsoas C:adduktorlar D:gastroknemius E:fasya lata(27). 

Femur kırığı ile beraber ek yaralanma görülme olasılığı sıktır (%5-15). 

Genellikle multisistem travmalı olan hastada ek olarak pelvis, omurga ve diğer 

ekstremitede de yaralanma olabilir. 

Hastaların %50’sinde diğer dizde bağ veya meniskal yaralanmalar 

gözlenir.

SINIFALAMALAR 

Femur cisim kırıkları klinik ve radyolojik olarak; açık-kapalı kırık, kırık 

yerine göre; proksimal, orta distal1/3 bölge, kırığın yapısına göre; spiral, oblig 

veya transvers olarak adlandırılır. Kırık parçalarına göre segmental, kelebek 

parçalı, çok parçalı, deplase nondeplase şeklinde tanımlanır. 

Winquist- Hansen sınıflaması 

Femur cisim kırığının ne kadar parçalı olduğu temel alan bir 

sınıflamadır. İntramedüller çivileme ameliyatı planlamasında statik-dinamik 

çivileme tekniği tercihini kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. 

Şekil:16 

Tip 1:Minimal veya parçasız kırık 

Tip2: İki kırık parçası en az %50 temas 

Tip3: %50-100 kortikal temas 

Tip4: Parçalı kırık, kortikal devam yok.(26) 


AO sınıflamasına göre femurun sınıf numarası 3, diafizer bölgenin 

numarası 2 dir. 

32 A1 Basit kırık, sipiral 

32 A2 Basit kırık, oblik (30 derece veya fazla) 

32 A3 Basit kırık, transvers (30 dereceden az) 

32 B1 Kama tarzı kırık, sipiral kama 

32 B2 Kama tarzı kırık, bükülme tarzı yaralanma

32 B3 Kama tarzı kırık, parçalı kama 

32 C1 Kompleks kırık, sipiral 

32 C2 Kompleks kırık, segmental 

32 C3 Kompleks kırık, düzensiz (29)

Femur Suprakondüler ve Kondüler Kırıklar 

Suprakondüler ve kondüler kırıklar tüm femur kırıklarının %7 sini 

oluşturur. Eğer kalça kırıkları bu orana dahil edilmez ise femur kırıklarının üçte 

biri bu bölgededir. Genç erkeklerde yüksek enerjili travma sonrası meydana 

gelirken yaşlılarda basit düşme sonrası maydana gelir. Distal femur kırılarının 

%5-10’u açık kırıktır. 

Şekil: Suprakondiler bölge kırıklarında deforme edici kas kuvvetleri 

nedeniyle kırık distal parçasında posteriora deplasman ve angulasyona sebep 

olur (29).

AO/OTA SINIFLAMASI(1960) 

1960 yılında Maurice Müller tarafından geliştirilmiştir, 1996 de tüm 

OTA sınıflaması Jounal of Ortopaedic Trauma da yayınlanmıştır. 

OTA sınıflamasında femurun kemik numarası 3 tür. Proksimal, orta ve distal 

parçalar ikinci basamak olarak ayrı ayrı rakamlandırılır.

33A Eklemdışı kırık, 33B Kısmen eklem içi kırık, 33C Eklem içi kırık 

33A1 İki parçalı kırık 

33A2 Metafizer kelebek parçalı kırık 

33A3 Eklem uzanımı olmayan parçalı kırık 

33B1 Lateral kondüle uzanan eklem içi kırık 

33B2 Medial kondile uzanan eklem içi kırık 

33B3 Koronal plan Hoffa tipi kırık 

33C1 Kondiler T veya Y kırık 

33C2 Suprakondiler uzanımlı parçalı kırık 

33C3 Suprakondiler-interkondiler parçalı kırık 

KIRIK İYİLEŞME BİYOLOJİSİ: 

Kırık iyileşmesi 2 ana grupta incelenir; 

1-Primer kırık iyileşmesi 

2-Sekonder kırık iyileşmesi 

1- Primer kırık iyileşmesi: Genellikle ayrılmamış ve rijit osteosentez 

uygulanan kırıklarda görülür. Radyolojik olarak kallus (yeni kemik dokusu) 

görülmez. Kırık uçlarında bulunan nekrozu osteoklastlar rezorbe eder. Peşinden 

osteoklastlar yeni kemik yapısını olusturur. Kıkırdak süreç yoktur. Bu nedenle 

intramembranöz kemikleşmeye benzetilir. 

2-Sekonder kırık Iyileşmesi: Doğal iyileşme budur. Radyolojik 

olarak kallus gözükür. Rijit fiksasyon yapılmamış kırıklarda görülen iyileşme 

tipidir. 

Kirik iyilesmesi birbirini tamamlayan 3 devreden oluşur; 

1.Inflamatuvar(Hematom) dönem, 

2.Tamir(kallus) dönemi, 

3.Yeniden şekillenme(remodeling) dönemi. 

1.İnfIamatuar Dönem (1-4 gün) 

Kemik kırildığında, endosteum, periost ve çevre yumşak dokular 

parçalanır. Bu arada, kan ve lenf damarları da parçalanarak dokular arasina kan

ve lenf sıvısı ile eksuda birikir, buna kırık hematomu denir. Kırık hematomu 

iyileşme ile yakından ilişkilidir. İlk 48 saat içinde, kırık uçlarında 1-5 mm. 

genişliğinde nekroz sahası gelişir. Nekrotik kemik hücrelerinin absorbsiyonu 

sonucu kırık uçları arasında açılma olusur. Nerkrotik hücrelere karşı akut 

inflamatuvar yanıt olusur. Bu dönemde polimorfonükleer lökositler olaya iştirak 

eder. 

2.Tamir Dönemi (4-40 gün) 

Kırık hematomu 48 saat içinde organize olur. Hematomun 

çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek, 

immatür vaskülerize kallus dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi 

denir. Bu dönem ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmış 

genç kemik fibrillerinden oluşur. Ortamda yeterli oksijen varsa, kemik gelişimi ve 

iyileşme olur. Zamanla kıkırdak doku belirginleşir, bu döneme kıkırdak kallus 

(kartilajinöz kallus) denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin olaya 

katılmasıyla, sert kemik dokusu oluşur. 

3.REMODELLİNG (25-100 gün) 

Remodeling döneminde; bir taraftan kemikleşme olurken, diğer 

taraftan osteoklastik faliyetle rezorbsiyon ve bunu izleyen kemikleşme olur. 

Kemiğin yeniden şekillenmesi uzun ekseni yönünde etkileyen stres kuvvetlerinin 

etkisi ile olur. Kemiğin yeniden şekillenmesi ortalama bir yıl sürer ve bu süre 

sonunda, kemik iliği ve kemik korteksleri yeniden devamlılık kazanır. Kemiğin bu 

remodeling fazında Wolff kanununa göre şekillenir. 

Wolff Kanunu: 1892’de Wolff, iskelet sistemi yapısının, bu sistemin 

mekanik ihtiyacına uygunluk gösterdiğini, daha sonra kendi adıyla anılan kanun 

ile tanımlanmıştır. Wolf, işlev yani stres arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur. Bu 

kanuna göre kemiğin işlevsel durumundaki değişiklik, dokuda yapısal 

değişiklşiklere yol açmaktadır. 

Kemik iyileşmesini etkileyen faktörler (22) 

Sistemik ve lokal faktörler olarak iki başlık altında toplayabiliriz. 

I. Sistemik faktörler 

a. Yaş

. Nutrisyonel durum 

c. Hormonal faktörler 

1. Büyüme hormonu 

2. Kortikosteroitler 

3. Diğerleri (Troid, östrojen, androjen, kalsitonin vb.) 

d. Hastalıklar (Diabet, anemi, nöropati) 

e. Vitaminler (A, C, D, K) 

f. İlaçlar (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, Faktör 13, kalsiyum 

kanal blokerleri) 

g. Diğer maddeler (Nikotin, alkol) 

h. Sistemik büyüme faktörleri 

i. Çevresel sıcaklık 

j. Merkezi sinir sistemi travması 

II. Lokal faktörler 

a. Travma, tedavi veya komplikasyondan bağımsız faktörler. 

1. Kemiğin tipi 

2. Anormal kemik (Radyasyon nekrozu, infeksiyon, tümör) 

3. Denervasyon 

b. Travmaya bağımlı faktörler 

1. Lokal hasarın düzeyi 

2. Kemiğin vasküler dolanımının bozulması 

3. Kırığın tipi ve lokalizasyonu 

4. Kemik kaybı 

5. Yumuşak doku interpozisyonu 

6. Lokal büyüme faktörleri 

c. Tedaviye bağlı faktörler 

1. Cerrahi travmanın yaygınlığı 

2. Implantın indüklediği değişmiş kan akımı 

3. İnternal veya eksternal fiksasyonun kalite ve rijiditesi 

4. Fragmanlar arasındaki temas

5. Post travmatik osteogenezi arttıran faktörler (Kemik greftleri, 

elektrik sitimülasyonu, cerrahi teknik) 

d. Komplikasyonlarla bağlantılı faktörler 

1. Enfeksiyon 

2. Venöz staz 

3. Metal allerjisi 

FEMUR 1/3 ALT UÇ VE 1/3 ÜST UÇ KIRIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ: 

Konservatif tedavi: 

Konservatif tedavi sadece çocuklarda ve genel durumu nedeniyle yüksek 

anestezi riski taşıyan hastalarda düşünülebilir. Traksiyon ve brace tedavileri 

tarihsel olarak implant yetmezliği ve enfeksiyondan kaçınmak için uygulanmış, 

ancak günümüzde bu bölge kırıklarında özel bir kontraendikasyon yok ise ilk 

seçenek cerrahidir (30). 

Cerrahi tedavi: 

Eksternal fiksatör tedavisi: 

Eksternal fiksatör ile femur alt ve üst uç kırıklarının tedavisi enfekte, 

politravmatize ve açık kırıklarda tercih edilen bir metotdur. Ameliyat süresinin 

kısa olması, iatrojenik yumuşak doku hasarının az olması, pansuman ve yara 

debridmanına imkan sağlamsı temel avantajlarındandır. Pin trakt enfeksiyonu, 

uzun süre kullamında eklem hareket kısıtlılığına yol açması temel 

dezavantajlarındandır (31). 

AO kamalı plak ile tedavi: 

Femur alt üst uç kırıklarının tedavisinde AO kamalı plağı yaygın olarak 

kullanılmış ve günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Düz plaklara göre 

biomekanik olarak daha üstündür ancak rijit fiksasyon prensiplerine göre 

uygulanması kamanın yerleştirilmesindeki teknik zorluk temel 

dezavantajlarındandır (31).

Dinamik kalça vidası ve dinamik kondüler vida ile tedavi: 

Dinamik kalça ve kondüler vidaları kamalı plakların uygulamalarındaki 

zorluklar nedeniyle geliştirilmişlerdir. Uygulanışının teknik olarak daha kolay 

daha kolay olduğu savunulmasına rağmen kamlı plaklara belirgin bir üstünlüğü 

gösterilmemiştir (32). 

İntramedüller çiviler: 

Femur alt uç kırıklarında iki distal kilitleme vidası uygulanabilecek 

kırıklarda retrograd intramedüller çivi uygulanabilir. Erken hareket, yüksek 

stabilite özellikle ekleme uzanmayan kırıklarda büyük avantajdır. En temel 

dezavantajı ise diz ekleminin açılmasıdır. 

Femur üst uç kırıkları için geliştirilmiş çeşitli intramedüller tespit 

materyalleri mevcuttur. Üstün biomekanik özellikleri, biolojik yöntemle 

uygulanabilmesi nedeniyle tercih edilen güncel tedavi metodlarındandır. 

Kilitli plak sistemleri: 

LISS plak vida sistemi özel enstrumanları sayesinde minimal invaziv 

teknikle uygulanabilen bir kilitli plak sistemidir. Küçük insizyondan plağın 

uygulanabilmesi vidaların perkutan uygulanabilmesi temel avantajlarındandır. 

Biomekanik açıdan intramedüller çivilerle eş değer olan kilirli plaklar, medüller 

kavitenin açılmaması nedeniyle avantajlıdırlar( 29). 

LİSS PLAK SİSTEMi: 

Günümüz kırık tedavisindeki amaç yaralı ekstremite fonksyonunun 

tamamen geri kazanımı ve hastaya hareket kazandırılmasıdır. Kırıkların çoğunun 

komplikasyonsuz iyileşmesine rağmen enfeksiyon, kaynama gecikmesi, kemik 

grefti kullanma ihtiyacı gibi bir takım komplikasyonlar genellikle kemik ve 

yumuşak doku kanlanmasının cerrahi sırasında bozulmasından kaynaklanır. 

Kapalı ve indirek redüsyon tekniklerinin gelişmesi, kemik temas yüzeyi düşük 

olan tespit materyallerinin geliştirilmesi ile yumuşak doku hasarı en az düzeye 

inmiştir.

Liss (Less İnvasive Stabilisation System) yani daha az invaziv tespit 

sistemi bir ekstramedüller internal fiksasyon sistemidir. Temel özellikleri 

atravmatik insizyon tekniği, minimal kemik teması, kilitli ve sabit açılı yapısı 

olmasıdır. 

Liss plak vida seti 

A 

UYGULAMA SETi 

B,C

1.Bağlantı vidası 6. Çektirme vidası 11.İki parçalı klavuz 

2.Yumuşak doku koruyucusu 7. Liss vidası B Vidaları ile liss plak 

3.Stabilizasyon vidası 8.Stoper blok C Vida ve tornavida 

4.Boy ölçücü 

9.Torklu tornavida 

5.Tornavida 

10. Liss plak 

Kilitli vida 

1. Yivli vida başı 

2. Vida yivleri 

3. Yiv açıcı (self tapping) 

4. Oyucu uç (self drilling) 

Diğer plak vida sistemlerinden farklı olarak liss sisteminde vidalar klavuz 

sistemi ile uygulanır. Vidalar baş kısmındaki yivler ile plağa kilitlenir. Vidanın uç 

kısmında oyucu ve yiv açıcı bölümleri olduğu için önceden oyma ve yiv açmaya 

gerek yoktur. Vidalar sabit açılı olduğu için farklı açılarda vida ugulanamaz. 

Liss plak: 

Sağ ve sol için femur anatomisine uygun olarak tasarlanmış üç boyu 

vardır. Plak distali femur anatomisine uygun olarak tasarlanmıştır. Plak 

distalinde 7 adet vida deliği mevcuttur. Plak proksimalinde plak boyuna göre 5, 7 

veya 13 delik bulunur (Şekil 17).

Şekil 17 

Şekil 18 

Klavuz sisteminin kurulması 

Diğer minimal invaziv plak sistemlerinden farklı olarak Liss plak sistemi 

klavuz sistemi ile uygulanır. Klavuz sistemi hem plağın ameliyat esnasında 

yerleştirilmesi hem de sabit açılı kilitli vidaların uygulanması sırasında gereklidir. 

Sistemin kuruluşu 

1. Radyolusen parça ile ana parça birleştirilir

2. Bağlantı vidası A deliğinden geçirilir. 

3. Bağlantı vidası ve stabilizasyon vidası sıkılarak sistem sabitlenir. 

Redüksiyon : 

Biyolojik tespitte indirek redüksiyon intraoperatif sağlanarak stabilizasyon 

yapılmalıdır. Bir deformite 3 düzlemde yani varus, valgus; antekürvasyon, 

rekürvasyon; iç ve dış rotasyonda olabilir. Bu deformitelerin skopi ile kontrolünde 

çeşitli metotlar önerilmektedir. 

a) Kablo tekniği: Frontal planda varus ve valgus diziliminin kontrolü için 

kullanılır. Koter kablosu kullanarak 3 aşamada dizilim değerlendirilir. Ancak spina 

iliaka anterior süperiorün tek bir noktadan çok bir bölge olması ve bacak 

abdüksiyon ve addüksiyonundan etkilenmesi dezavantajıdır.

) Klinik hiperekstansiyon testi: 

Sagital planda antekürvasyon ve rekürvasyonu değerlendirmek için 

kullanılır. Dezavantajı bu tekniğin özellikle diz çevresi kırıklarda kullanılabilmesi 

ve ön çapraz bağ lezyonu ve ligaman laksisitesi olan hastalarda spesifitesinin 

düşmesidir. Rekürvatum deformitelerini değerlendirmede uygun değildir 

c) Blumensaat çizgisi: 

Diz 30 derece fleksiyonda iken yapılan lateral kontrolde Blumensaat 

çizgisinin patellanın alt kutbundan geçmesi sagital deformite değerlendirmesinde 

kullanılır. 

d) Distal femurun rekürvatum bulgusu: 

Anteroposterior görüntüleme sırasında interkondiler oluk rekürvasyon 

arttıkça derinleşir. Diğer sağlam ekstremitenin intraoperatif kontrolü ile 

suprakondiler kırıklarda kullanılabilir. 

e) Metre tekniği: 

Skopi kontrolünde basit diafizer ve metafizer kırıklarda kemik konturların 

takip ederek uzunluk farkı kontrol edilebilir. Ancak uzun spiral, ciddi parçalı ve 

kemik kaybı olan vakalarda doğru ekstremite uzunluğunu tespit etmek için 

radyolojik tetkik yapılmalıdır. 

f)Femur rotasyon kontrolü için kalça rotasyon testi: 

Femur anteversiyonunun diğer kalça ile varyasyonu az iken normal 

toplumdaki varyasyonu çok geniş bir aralıktadır. Bu nedenle normal kalçaya göre 

yapılan değerlendirme daha iyi sonuçlar verir. 

g) Trokanter minörün pozisyonu: 

Trokanter minörün egzantirik ve asimetrik şekli rotasyon 

değerlendirmesinde sağlam kalça ile karşılaştırıldığında kullanılabilecek bir 

metottur. 15 derecelik femur rotasyonunu değerlendirmede güvenilirliği %98 

oranındadır. Pelvis rotasyonundan, kalça artrozundan, kalça artroplastisinden ve 

kalça hareket açıklığından etkilenmemesi metodun avantajlarıdır.

h) Herhangi bir uzun kemiğin rotasyonel deformitesini değerlendirilmesi: 

Rotasyon mevcudiyetinde proksimal ve distal kortekslerin kalınlıkları farklı 

olabilir. Direk röntgenografik olarak sagittal ve transvers planda femur veya tibia 

kortikal kalınlığını değerlendirilerek kortikal kalınlığın varyasyonuna göre 

rotasyona karar verilebilir. Dezavantajı; parçalı veya inkomplet kırıklarda yalancı 

pozitif çap farkı bulgusu saptanabilir. Sensitivitesi düşük bir yöntemdir. 

CERRAHİ TEKNİK 

FEMUR 1/3 DİSTAL UÇ KIRIKLARINDA LİSS PLAK UYGULAMASI 

LİSS plak sisitemi distal femur kırıklarının tedavisi için geliştirilmiş minimal 

invaziv teknikle uygulanabilen bir kilitli plak sistemidir. 

Hasta genel veya spinal anestezi altında turnike kullanılmadan radyolüsen 

masada supin pozisyonda ameliyata hazırlanır. Cerrahi insizyon diz proksimal 

lateralde Gerdy tüberkülünden proksimale doğru yaklaşık 5 cmdir. 

Lateral femur kondiline ulaşabilmek için iliotibial band lifleri ayrılır. 

Diseksiyon makası veya tercihen setteki yardımıyla iliotibial bant ve femur 

arasında bir boşluk oluşturulur. Daha sonra Liss plak bu aralıktan uygulanır. 

Longitudinal traksyon ile redüksyon sağlanır. Redüsyona yardım ve diz 

rekürvasyonu önlemek için diz altına rulo yapılmış bir yeşil örtü yerleştirilir. 

Klavuz sistemi yardımı ile plak periost ile lateral vastus arasındaki 

potansiyel boşluktan plak proksimale doğru ilerletilir. 

Plak distali eklemin 1-2 cm proksimaline kadar ilerletilir. Plak lateral 

kollateral bağın başlangıcına kadar ilerletilmelidir. En az 4 delik kırık proksimaline 

geçecek kadar plak ilerletilir. Bir adet K teli bağlantı vadasından geçirilerek plak 

distali geçici olarak femur kondiler bölgeye tespit edilir. 

Plak proksimalinden yapılan küçük bir insizyondan plak proksimaline 

ulaşılır. Plak boyuna göre stabilizasyon vidası 5,9 veya 13 nolu delikten 

geçirilerek plağa vidalanır. Stabilizasyon vidasının uygulanması ile sistem bir 

çerçeve halini alır ve stabil hale gelir. Bu aşamadan sonra plak kemiğe tespit 

edilmeye hazır hale gelir.

Plak distaline bakıldığında lateral femoral kondül ile uyulu biçimde 

yerleştirilmiş olmalıdır. Plak kondülün eğimine uyumlu olarak 10° açı ile 

yerleştirilmelidir. Plak kondülün bir miktar ön kısmına doğru yerleştirilmelidir. 

Plak distali kilitlenmeden önce femur uzunluğu ve rotasyon 

değerlendirilmelidir. 

Klavuz sistemi üzerinden önce distal ve sonra proksimal vidalar 

uygulanarak osteosentez sağlanır. Klavuz sisteminin çıkartılaması ve skopi ile 

son kontrol sonrası cerrahi insizyon anatomik katlara uygun olarak kapatılıp 

ameliyata son verilir.

İNTERTROKANTERİK VE SUBTROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA 

LİSS PLAK UYGULANMASI 

Litaratürde kalça kırıklarında liss plak uygulamaları hakkında kısıtlı bilgi 

bulunmaktadır, sadece birkaç vaka bildirilmiştir. Michael Schütz ve ark 

periprosetik kalça kırığı sonrası liss plak uyguladıkları 1 hastayı bildirmişlerdir 

(33). 

Osteopetrozisli hastalarada subtrokanterik bölge kırıklarında ters liss 

uygulaması 3 vakada bildirilmiştir (34,35). 

J.R. Pryce Lewis ve ark politravmatize bir hastada gelişen segmental 

femur kırığında ters Liss uygulamasını bildirmişlerdir (36). 

LiSS Plak İleTedavide Gelişebilecek Komplikasyonlar 

Malaligment: 

Varus veya valgus malaligmenti ameliyat esnasında ve ameliyat sonrası 

görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidir. 5 dereceden fazla varus/valgus 

açılanması düzeltilmelidir (36). 

Rotasyonal malaligment trokanter minorun pozisyonu ameliyat esnasında 

değerlendirilerek önlenebilir. Eğer klinik olarak rotasyonal deformite gözleniyorsa 

BT ile her iki kalça anteversyonu belirlenmeli, aradaki fark 20 dereceden fazla 

veya ameliyat edilen ekstremite nötral pozisyona gelmiyor ise revizyon cerrahisi 

gerekir. Femur şaftına gönderilen vidalar çıkartılıp rotasyon düzeltilebilir (36). 

Plağın uygun yerleştirilmemesi, yetersiz adaptasyonu: 

Plak proksimali femur şaftı adaptasyonu uygun olmaz ise yani plak 

anteriorda veya posteriorda yerleştirilir ise vidalar yeterince stabil olmayabilir ve 

sıyrılabilir. Liss plak proksimali skopi le veya açılan küçük bir insizyondan el ile 

kontrol edilmelidir (36). 

Kısalık: 

Diğer ekstremite ile karşılaştırıldığında 1.5’cm ye kadar olan kısalık kabul 

edilebilir. Ameliyattan önce sağlam femur boyu ölçülmelidir. 1.5’cm den fazla 

kısalık oluşur ise revizyon gerekir (36).

İmplant kırılması: 

Basit kırıklarda Liss plak sistemi eğer mikro harekete izin vermeyecek 

kadar rijit ise kırık iyileşmesi için gerekli plan primer kallus dokusu gelişmez. 

Primer iyileşme sağlanması için mümkün olduğunca az vida ve uzun plak 

kullanılarak sağlanabilir. Ameliyattan 6-9 ay geçmesine rağmen hala femur 

medial korteksinde kaynama bulgusu yok ise plakta kırılma riski mevcuttur (36). 

İmplant gevşemesi: 

Kilitli plaklarda gevşeme çok nadirdir. Kırık redüsyonu sırasında çektirme 

vidası ile kırık parçaları üzerine aşrı yük binmiş ise ve yeterli fiksasyon 

yapılmamış ise veya plak uygun pozisyonda yerleştirilmemiş ise vidalar 

sıyrılabilir. Sıyrılma genellikle ameliyattan birkaç ay sonra görülür ve genellikle 

yalnış teknik veya erken yük verme nedeniyle oluşur (36). 

Yumuşak doku iritasyonu: 

Kilitli plakların periosta tam temas halinde olması gerekl değildir. Ancak 

özellikle distal femur kırıklarındaki Liss uygulamalarında plak ve periost 

arasındaki uzaklık fazla olur ise iliotibial traktus ile olan sürtünme ağrı ve hareket 

kısıtlılığına neden olabilir. Ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle erken ekstraksiyon 

gerekebilir. Özellikle romatoid artrit gibi normal femur anatomisinin bozulduğu 

hastalarda plak uygun şekilde adapte edilemeyebilir. Plağın eğilerek şekil 

verilmesi ise sistemi zayıflatarak plakta kırlmaya neden olabilmektedir.(36) 

EKSTRAKSiYON: 

Plak ekstraksiyonu sadece semptomatik ve plak palpasyonla belirgin olan 

hastalarda planlanmalıdır (36,37). LİSS perkütan olarak yerleştirilebilmesine 

rağmen ekstraksiyonun minimal insizyonla yapılması birtakım teknik nedenlerden 

dolayı nerdeyse imkansızdır. Skopi kontrolünde minimal insizyonlardan vidaların 

çıkartılmaya çalışılması genellikle vida başlarının bozulması ile sonuçlanır. Vida 

başı bozulduğu zaman kilitli vidaları çıkarmak için Synthes vida çıkarıcı 

(no:309.530) kullanılabilir, (şekil 39) ancak bu çıkartıcının da kırılabildiği 

bildirilmiştir (37).

Şekil 39 

Plak çıkartılmasında en son çare olarak yüksek hızlı metal kesiciler veya 

elmas uçlu matkaplar ile plak kesilerek çıkartılmak zorunda kalındığı bildirilmiş 

(şekil 40). 

şekil 40: Kesilerek çıkartılmış plaklar 

Pattison ve ark. (37) vida başı bozulduğu zaman vidayı çıkartmak için ilk 

önce cerrahi dikiş aliminyum paketinin tornavida-vida başı arasına sıkıştırılarak 

çıkartılabileceğini bildirmişlerdir (şekil 41).

MATERYAL METOD 

Hastalar: 


Eylül 2004-Mart 2007 tarihleri arasında başvuran ve femur kırığı nedeniyle 

tedaviye alınıp Liss yöntemiyle osteosentez uygulanan ve en az 1 yıl düzenli 

takipleri yapılan 25 hasta değerlendirmeye alındı. 

25 hastanın 17’sı kadın, 8’i erkek ve erkek/kadın oranı 2.1 idi. Yaş 

ortalaması 52 (16-87) olarak tespit edildi. 10 hastada femur 1/3 proksimal kırığı, 

15 hastada femur 1/3 distal uç kırığı mevcuttu. 

Hastaların kırık sebebi olararak 10’unde basit düşme, 8’inde trafik kazası, 

3’ünde yüksekten düşme kırık sebebi olarak saptandı (tablo 1). 2 hasta 

periprostetik kırık, 1 hasta kaynamama nedeniyle 95 derece açılı AO plak 

yetmezliği görüldü. 1 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı kırık tespit edildi. 

ETİYOLLOJİ OLGU SAYISI YÜZDE(%) 

Basit düşme 10 40 

Trafik kazası 8 16 

Yüksekten düşme 3 6 

Diğer 4 8 

Tablo 1: Olguların etiyolojiye göre dağılımı 

Hastalarımızdan bir alt ve bir üst eklemi içeren iki yönlü grafileri alındı. 

Genel rutin tahliller (Hemogram, glukoz, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon 

testleri, kanama pıhtılaşma testleri, EKG ve PA akciğer grafisi, hepatit ve HIV için 

testler) alındı. 

Acil polikliniğimize başvuran tüm hastalar için gerekli görüldüğü 

durumlarda Genel Cerrahi ve Beyin Cerrahisi konsültasyonları yapıldı. Ortopedik 

muayene sırasında genel sistemik muayeneyi takiben etkilenen ekstremitenin 

nörovasküler durumu değerlendirildi. Damar lezyonundan şüphelenilmesi halinde 

veya ateşli silah yaralanması neticesinde kırık tespit edilen vakalarda doppler 

ultrason ile damar lezyonu araştırıldı.

1 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı Gustilo-Anderson sınıflamasına 

göre Tip III A açık subtrokanterik kırık saptandı. Acil serviste Cefazolin-Na 2 

gr/İV ve Gentamisin 160mg/im olarak uygulandı. Tetanoz ve gazlı gangren 

profilaksisi yapıldı. 

Bütün kırıklar direkt radyografi kullanılarak AO sınıflamasına göre 

sınıflandırıldı. 

25 hastanın 15’inde femur 1/3 alt uç kırığı saptandı. 7 hasta basit (6’sı 

33A1, 1’i 32A) kırık, 8 hasta parçalı (4’ü 33A3, 3’ü 32B, 1’i 33A2) kırık 

şeklindeydi. 32A ve 32B hastaların kırıkları metafizer uzanımlı idi. 

Femur 1/3 üst uç kırığı olan 10 hastanın kırığı AO sınıflamasına göre 

sınıflandırıldı. 2 hastada 32-C3.2 femur subtrokanterik bölge çok parçalı kırığı, 3 

hastada 32-B3.1 kırık , 5 hastada 32-B2-1 kırık saptandı. 

Çalışmaya alınan 3 hastamızda ek kırıklar mecuttu. Bir hastada aynı 

tarafta patella kırığı saptandı. Politravmatize olan bir hastada bilateral kalkaneus 

kırığı, bilateral tarsal kemik kırıkları ve mandibula kırığı saptandı. Bir hastada 

karşı taraf asetabulum kırığı saptandı (tablo 2). Ek kırığı olan hastalarımızın 

ameliyatları ayı seansta yapıldı. Mandibula kırığı olan hastaya aynı seansta KBB 

tarafınca plak-vida uygulandı. 

Kırık Ek kırık Yapılan ameliyat 

Sağ suprakondiler Sağ patella kırığı Serkilaj 

perimplantik kırık 

Sol suprakondiler Bilateral kalkaneus Kalkaneus: konservatif 


kırığı 

(sağ tip 1 açık kırık) . 

sağ patella kırığı 

Patella: serklaj 

Metatars kırığı: K teli 

Mandibula: Plak 

( tip 2 açık kırık). 

bilateral tarsal kemik 

kırıkları 

Mandibula kırığı 

Sol suprakondiler sağ asetabulum kırığı Plak vida 


Tablo 2: Ek kırığı olan hastalara yapılan ameliyatlar

Hastaların acil müdahale odasında yapılan ilk müdahalelerini takiben 

kırığın bölgesine göre iskelet traksiyonu veya alçı atel tatbik edilerek hastaneye 

yatırıldı. Hiçbir hastamızda geçici eksternal fiksatör kullanılmadı. 

Tip 3 açık kırığı olan bir hastaya açık kırık profilaksi için 5 gün Cefozolin- 

Na 1 gr/İV 3x1, Gentamisin 160 mg/İV 1x1 ve Penisilin G 6x2 milyon ünite 

uygulandı. 

Cerrahi teknik: 

Çalışmaya dahil edilen hastaların tümü hastanemize başvurusu sonrası 

yatırılarak ameliyata hazırlandı. Spinal anestezi uygulanan suprakondiler femur 

kırıklı 2 hasta dışındaki tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Ameliyatların 

hepsinde C kollu skopi kullanıldı. Femur 1/3 alt uç kırıklarının hepsi radyolüsen 

düz masada ameliyat edildi. Femur 1/3 üst uç kırıklarının hepsi traksiyon 

masasında C kollu skopi kontrolünde ameliyat edildi. 

FEMUR KIRIKLARININ LİSS PLAK İLE TEDAVİSİ 

Femur 1/3 alt uç kırıklarında LİSS uygulamamız: 

Radyolüsen düz masada hasta supin pozisyonda ameliyata hazırlandı. 

Genel veya spinal anestezi uygulandıktan sonra ameliyat bölgesi steril olarak 

hazırlandı. Steril cerrahi örtüm ve ameliyat bölgesine steril drape uygulaması 

sonrası ameliyata başlandı. Bir adet steril yeşil cerrahi örtü rulo haline getirilip 

redüksiyonu kolaylaştırmak amacıyla popliteal bölgeye yerleştirildi. 

Eklem içine ulaşmayan kırıklarda insizyon femur lateral kondülü 

üzerinden, diz eklemi hizasından proksimale doğru yaklaşık 4 cm olarak açıldı. 

Lateral iliotibial band lifleri longitudinal düz bir kesi ile geçilerek femur lateral 

kondüline ulaşıldı. (Resim 1,2)

Resim1 Resim 2 

Kırık hattının eklem içine uzandığı eklem içi kompleks kırık olan 

hastalarda lateral parapatellar insizyon uygulandı. Eklem içi kırık parçaları ve 

eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonunun sağlanabilmesi için geçici K telleri, lag 

vidaları ve kanüllü vidalardan faydalanıldı. (Resim 3) 

Resim 3 

Plak sistemi hazırlandıktan sonra plak lateral vastus kası ve periost arasındaki 

potansiyel boşluktan ilerletilerek adapte edildi.(Resim 4,5)

(Resim 4) 

(Resim 5) 

Plak distali ve proksimali skopi kontrolünde 2 adet K ile teli femura adapte 

edildi (Resim 6,7) 


Skopi ile dizilimin kontrolü ve lateral planda plağın adaptasyonu kontrol 

edildikten sonra çektirme vidası yardımıyla redüksiyon sağlandı ve 1 adet kilitli 

vida ile tespit sağlandı.(Resim 8,9)


Plak proksimal ve distalinden yeterli sayıda vida uygulanarak stabil bir 

osteosentez sağlandı. İliotibial band ve cilt sütüre edilerek ameliyata son verildi. 

(Resim 10,11,12) 


Resim 12

FEMUR 1/3 ÜST UÇ KIRIKLARINDA LİSS PLAK UYGULANMAMIZ: 

Hasta pozisyonu: 

Hasta genel veya spinal anestezi altında turnike kullanılmadan traksiyon 

masasında supin pozisyonda ameliyata hazırlanır. Kırık hattı traksiyon 

masasında mümkün olduğu kadar redükte edilir.(Resim 13) 

Resim 13 

İnsizyon: 

Uyluk proksimal lateralinden, trokanter major üzerinden yapılan yaklaşık 5 

cm’lik insizyon ile cilt-ciltaltı geçilir, tensor fasya lata ve lateral vastus kası 

kesilerek femur proksimal şaftına ulaşılır.(Resim 15) 

Resim 15

Kırık hattının uzunluğuna göre seçilen uygun boyda plak seçilir (5,9 veya 

13 delikli). Plak-klavuz sistemi kurulduktan sonra plak vastus lateralis ve periost 

arasındaki potansiyel boşluktan femur şaftı boyunca ilerletilir.(Resim 16,17) 


Plak perkütan olarak adapte edildikten sonra skopi kontrolünde kılavuz 

sistemi üzerinden 1 adet 2 mm lik K teli gönderilerek AP ve lateral planda kontrol 

edilip geçici tespit sağlanır.(Resim 18,19) 


Plak distalinin femur şaftı ile uyumu sistemin stabilizasyonu açısından 

önemlidir. Plak distalinin adaptasyonu geçici K teli fiksasyonu sonrası skopi ile iki 

planda kontrol edilmelidir. Alternatif olarak plak proksimalinden yapılan küçük bir 

insizyondan plağın adaptasyonu sağlanabilir. (Resim 20,21)


Skopi ile her iki planda osteosentez kontrol edildikten sonra distal ve 

proksimaldeki insizyonlarda ciltaltı ve cilt kapatılır, diğer insizyonlarda sadece cilt 

kapatılarak ameliyata son verilir. (Resim 27,28) 

Resim 27 Resim 28

Ameliyat sonrası bakım: 

Ameliyat sonrası ekstremiteye elastik bandaj ve soğuk uygulama yapıldı. 

Aynı gün aktif kuadriseps egzersizlerine, aktif kalça, diz ve ayak bileği 

egzersizlerine başlandı. Hastanın ameliyat sonrası grafisi alındıktan sonra 

politravmatize olmayan hastalarımızın çift koltuk değneği ile yük vermeden 

yürümeleri sağlandı. Politravmatize olan hastalarımız yatak içi aktif ve pasif 

egzersizler ve üst ekstremite atrofisini önlemek amacıyla üst ekstremite için 

egzersiz başlandı. Günlük pansumanları yapılan hastaların 10. gün dikişleri 

alındı. 

SONUÇLAR: 

Takibini yaptığımız hastalarda en kısa izlem süresi 12 ay, en uzun izlem 

süresi 36 ay ve ortalama olarak 24 aydır. 

Hastalar en erken 2. gün en geç 16. gün olmak üzere ortalama 5. gün 

ameliyat edildi. Vakalarımız en kısa 7 gün ve en uzun 32 gün olmak üzere 

ortalama 12 gün hastanede takip edildi. 

Tüm hastalar radyolojik ve fonksiyonel olarak amaliyat sonrasi ilk 3 ayda 

ayda bir, daha sonra 2 ayda bir olmak üzere fizik muayene, AP ve Lateral 

garfilerle takip edildi. Politravmatize hastalar hariç olmak üzere tüm hastalara 2. 

günden itibaren yük vermeden koltuk değnekleri ile mobilize edildi. 2 aydan 

itibaren radyolojik kırık iyileşmesi aranmadan %15-20 yük verilmeye başlandı. 3. 

aydan itibaren tek koltuk değneği ile tolare edebildikleri kadar yük verildi. 

Tüm femur 1/3 alt uç kırıkları (15 hasta) sekonder kemik iyileşmesi ile 

ortalama 4 ayda (2-6) kaynadı. Ortalama kaynama süresi parçalı kırıklarda 3,8 ay 

(2-6) iken, basit kırıklarda 4.3 ay (3-6) olarak bulundu. Bir hastada kaynama 

gecikmesi (10ay) görüldü. 

Ters Liss plak uygulanan 10 hastanın 8’inde sekonder kemik iyileşmesi ile 

ortalama 2.5 ayda (1.5-4ay) kaynadı.2 hastada (%8) komplikasyon görüldü. 1 

hastada (%4) 13. gün enfeksiyon gelişmesi üzerine ekstraksyon, debridman ve 

sonrasında eksternal fiksatör uygulandı. 1 hastada (%4) 1. yıl sonunda implant

kırığı gelişti. 13 delikli LİSS plak uygulanan bu hastada düşme sonrası 

periimplantik kırık gelişti. Ekstraksyon ve Liss plak ile revizyonu sonrası 10. ayda 

kaynama elde edildi. Ortalama kollodafizer açı 133º (123-143) olarak ölçüldü. 

Hastalarda kaynamama, malunion, malrotasyon, materyal yetmezliği ve 

diz hareketlerinde kısıtlılık görülmedi. Kaynaması tamamlanmış 1 hastada geç 

dönemde enfeksiyon görüldü (ameliyat sonrası 1.yıl). Bu hastada plak 

çıkarıldıktan sonra antibiotikli zincir ugulanarak enfeksiyon tedavi edildi. 

Femur 1/3 alt uç kırığı olan hastaların fonksiyonel sonuçları Neer skoruna 

göre değerlendirildi (34). Ameliyat sonrası 1. yılda Neer skoru ortalam 68.5 (35- 

88) olarak tespit edildi. 

Ters Liss uygulanan kalça kırıklı hastalar fonksiyonel olarak Parker ve 

Palmer mobilite skoruna göre değerlendirildi. Son kontrolde Parker ve Palmer 

mobilite skoru 7.1 (6-9) olarak saptandı (39).

No 

(Hasta ) 

Yaş Cins Yatış süresi 

(gün) 

Ameliyat olma 

süresi (gün) 

Kırık 

Tipi 

AO 

Etyoloji Ek Patoloji Neer 

skoru 

1 22 E 2 7 32B T.K - 88 

2 16 K 6 19 33A3 T.K - 80 

3 25 E 6 15 33A1 T.K - 86 

4 64 K 3 14 33A3 Düşme - 87 

5 68 K 4 7 33A1 Düşme - 75 

6 63 K 6 11 32B Düşme - 72 

7 44 K 4 16 33A1 Düşme - 76 

8 62 K 5 14 32B T.K - 75 

9 87 K 6 11 32A Düşme - 65 

10 25 E 7 10 33A3 T.K R-Asetabulum kırığı 35 

11 58 K 7 13 32A2 Düşme Periprostetik ve 

patella kırığı 

12 36 E 6 30 33A3 T.K Bil.Kalkaneus ve 

tarsal kemikler,Sağ 

patella,mandibula 

13 64 K 13 24 33A1 Düşme - 60 

14 20 E 9 10 33A1 Patolojik Osteosarkom 60 

15 68 K 6 17 33A1 Düşme Periprostetik 65 

Ortalama 48 14,5 6 68.5 

Tablo 3 : Femur 1/3 alt uç kırıklı hastalar 

50 

52

(No) 

Hasta 

Yaş Cins Yatış 

süresi 

(gün) 

Ameliyat 

olma 

süresi 

Kırık tipi 

AO 

Etyoloji Kollodiafizer 

açı 

Parker 

Palmer 

skoru 

(gün) 

1 41 E 30 2 32-B3.1 Düşme 143/140 9 

2 80 K 25 11 32-B3.1 Düşme 130/136 6 

3 43 E 14 4 32-B3.1 Düşme 127/130 8 

4 83 K 14 7 32-B2.1 Düşme 135/140 7 

5 60 K 13 5 32-B2.1 Düşme 137/132 6 

6 87 K 11 4 32-B2.1 Düşme 124/parsiyel 6 

protez 

7 22 K 11 4 32-C3.2 T.K 135/135 7 

8 27 E 22 16 32-C3.2 ASY 120/140 7 

(ASY) 

9 76 E 7 2 32-B2.1 T.K 144/140 8 

10 43 E 7 4 32-B2.1 Düşme 128/130 6 

Ortalama 55 5/5 15.4 5.9 123-143 7.1 

Tablo 4: Femur 1/3 üst uç kırıklı hastalar

Olgularımızdan örnekler: 

Olgu 1 

Y.İ 25 yaşında erkek hasta, acil servise içi trafik kazası sonrası ifadesi ile 

getirilen hastada sağ asetabulum ve sol femur distal uç kırığı (AO 33A3) 

saptandı. Hasta genel durumu stabil olmasına rağmen sosyal güvencesi 

olmaması sebebiyle yatışının 10.günü ameliyat edilebildi . Astetabulum kırığına 

plak vida uygulandı. Femur distal uç kırığına 9 delikli LİSS plak uygulandı. Femur 

medial korteksindeki defekte rağmen implant yetmezliği ve kaynamama 

gözlenmedi. Defektin takiplerde yeni kemik dokusu ile dolduğu gözlendi. 


ameliyat sonrası 

Ameliyat sonrası 24. ay

Olgu 2 

R.K. 68 yaşında kadın hasta, evde düz zeminde düşme sonrası acil 

servise getirilen hastanın sol femuru distal uç periprostetik kırık saptandı 

(AO32A2) . 2000 yılında her iki dize gonartroz sebebiyle daha önce diz protezi 

uygulanan hasta yatışının 13. günü ameliyat edildi. 

Ameliyat öncesi grafiler


Ameliyat sonrası 2. yıl grafileri

Olgu 3 

F.B. 60 yaşında kadın hasta , merdivenden düşme sonrası gelişen sağ 

femur üst uç kırığı (AO32B2.1) saptandı. Hasta yatışının 5. günü ameliyat edildi. 

Osteoporotik olan hastaya LİSS plak uygulandı. Kırık proksimal ve distalinden 

4’er vida ile osteosentez sağlandı. Osteoporoz nedeniyle distaldeki vidalar çift 

korteks uygulandı. 

Ameliyat öncesi grafiler 

Ameliyat sonrası erken grafileri

Ameliyat sonrası 1,5 yıl

Olgu 4 

Z.P; 87 yaşında kadın hasta, evde düz zeminde düşme sonrası gelişen 

sağ femur üst uç kırığı (32B2.1) saptandı. Sol kalçasına 5 yıl önce başka bir 

hastanede parsiyel protez uygulanan hasta yatışının 4. günü ameliyat edildi. 

Osteoporoz nedeniyle distal vidalar çift korteks uygulandı. Trokanter minörde 

kaynamama gözlenmesine rağmen buna bağlı bir semptom gözlenmedi. 



ameliyat sonrası 1. yıl

TARTIŞMA 

Gelişen teknoloji ve sanayileşme ile birlikte maruz kalınan travma şiddeti 

de orantılı olarak artmıştır. Uzun kemik kırıklarında tedavide amaç kırığın en kısa 

sürede uygun pozisyonda kaynamasını sağlamak ve ekstremiteye 

uygulanabilecek erken hareket ile fonksiyonu kazandırmaktır. 

Femur distal uç kırıkları tedavisi zor kırıklardan olmuşlardır. Bu kırıklar 

daha çok yaşlı ve politravmatize hastalarda görülen eklem içi veya parçalı 

kırıklardır. Kadınlarda en sık 75 yaşlarında , erkeklerde ise 15-24 yaşlar arasında 

görülür. Distal femur kırıkları tüm femur kırıklarının % 7 sini oluşturur (38). Bu 

kırıklar diz eklemi ile ilişkili olduğundan diz hareketlerinin ve fonksiyonlarının 

yeniden kazanılması güç olabilir. Osteoporoz, ince korteks yapısı ve geniş 

intramedüller kanal sebebiyle bu bölge kırıklarının tedavisinde geleneksel 

yöntemlerle birçok sorunla karşılaşılmaktadır. 

Femur 1/3 üst uç kırıkları gençlerde yüksek enerjili travma sonrası oluşur 

iken yaşlılarda basit düşme sonrası osteoporotik kemikte gerçekleşir. Yaşlı 

nüfusun giderek artması, yüksek enerjili travmaların gelişen teknoloji ve tehlikeli 

spor türlerinin yaygınlaşması, femur üst uç kırıklarının görülme sıklığını 

arttırmaktadır. 

Femur alt ve üst uç kırıklarının tedavisinde geçtiğimiz yıllarda birçok 

gelişme sağlanmıştır. Kırık iyileşmesinin daha iyi anlaşılması, biyolojik 

yöntemlerle uygulanabilen tespit materyallerinin geliştirilmesi ve yaygın şekilde 

kullanılmaya başlanması ile femur alt ve üst uç kırıklarında daha iyi ve daha 

fonksiyonel sonuçlar alınmaya başlanmıştır. 

Kırıkların tespitinde ilk önceleri açık redüksiyon ve plak-vida ile anatomik 

redüksiyon hedeflenmiştir. Modern osteosentezin babası olarak kabul edilen 

Robert Danis (1880-1962) 1904 yılında çalışmalarına başlamıştır. Danis; 

osteosentezin başarılı sayılabilmesi için:

1) Bölge ve çevre eklemlerin erken ve aktif hareketi 

2) Kemiğin orijinal şeklinin sağlanması 

3) Gözle görülen kallus oluşmadan kırığın primer iyileşmesi gereklidir 

demiştir. 

Danis’in osteosentez tekniği kırık fragmanları arasında kompresyona 

dayanmaktadır. Tedavi sırasındaki amacı; kırık stabilizasyonunu olabildiğince rijit 

bir şekilde sağlamak ve kırığı yok farzederek etkilenen ekstremitenin diğer 

bölgelerinin fonksiyonunu korumaya çalışmaktır. Eğer bölgede kallus oluşursa 

yeterli stabilitenin olmadığını düşünmüştür. 

Bu amaçlarla 1950’li yılların başından beri yapılan osteosentez 

metotlarından anatomik redüksiyon ve plak vida ile osteosentez ameliyatlarının 

sonucunda, kırık hattında yaygın devitalizasyon gözlenmiştir (38). Kemiğin 

kaynaması için ön planda tutulan mekanik faktörlere karşın biyolojik faktörler geri 

planda kalmıştır. 

Aradan geçen 30 sene zarfında tam fonksiyonel geri dönüş amaçlardan 

biri olmaya devam ederken implantlarda ve cerrahi tekniklerdeki gelişme ile kırık 

tedavisinde ön planda tutulan mekanik faktörler biyolojik faktörlere doğru 

kaymıştır. Böylece kırık tedavisinde kemik ve yumuşak dokuların kanlanması 

daha ön planda tutulmaya başlanmıştır(38). 

1987 yılında Mast ve ark. plak tespiti için indirek redüksiyon fikrini ve 

uygulamasını öne sürmüşlerdir. 1988 yılında Kinast ve ark. (39) osteosentez 

sırasında kırığın kaynaması ve iyileşme için anatomik redüksiyonun gerekli 

olmadığı fikrini ispatlamışlardır. 

1990 yılında Perren ve ark. periost tabakasının kırık kaynaması 

sırasındaki fonksiyonunu öne sürerek geliştirdikleri, kemik temas yüzeyi çentikli 

olan LC-DCP ile ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır (40). Bu biyolojik teknikleri 

kullanarak Bolhofner 1996 yılında femur suprakondiler kırıklı 57 vakalık serisini 

bildirmiştir (41). Submusküler plaklama tekniği ise ilk olarak Krettek ve ark. 

tarafından uygulanmış ve yayınlanmıştır (42).

Bugün temel AO prensipleri; 

1.Anatomik yapıları düzeltecek şekilde kırık redüksiyonu ve tespiti 

2.Kırığın yapısı ve yaralanmanın gerektirdiği şekilde tespit veya 


3.Yumuşak dokuların dikkatli yaklaşımlarla koruması 

4.Ekstremitenin ve hastanın erken ve güvenilir şekilde 

hareketlendirilmesidir (23). 

Distal ve proksimal femur kırıklarının tedavisine tarihsel olarak bakıldığı 

zaman ilk olarak 1960 larda iskelet traksiyonu ile yapılan konservatif tedavilerin 

bu dönemde yapılan cerrahi tedaviler göre daha başarılı olduğu bildirilmiş.(43) 

Konservatif tedavi edilen hastalarda açısal deformite, eklem hareket kısıtlılığı, 

hastanın uzun süre immobilizasyonu gibi komplikasyonlar gözlenmiştir 

(44,45,46,47). 

Günümüzde konservatif tedavi cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda 

yapılmaktadır. Konservatif tedavi endikasyonları; yürüyemeyecek hasta (plejik), 

nondeplase kırık, impakte stabil kırık, ciddi osteopenidir. 

Proksimal femur kırıklarında konservatif tedavi sadece çocuklarda ve 

anestezi alamayan hasta gurubunda endikedir. Ameliyat esnasındaki 

monitörizasyonun gelişmesi, anestezi cihazlarındaki teknolojinin gelişmesi ile 

konservatif tedavi uygulanan hastaların sayısı gittikçe azalmaktadır. Konservatif 

tedavide iskelet traksiyonu uygulanır (48). 

Günümüzde çoğu ortopedi uzmanı distal ve proksimal femur kırıklarının 

tedavisinin en iyi metodunun redüksiyon ve cerrahi tespit olduğunu 

savunmaktadır (49). 

Güncel olarak femur alt ve üst uç kırıklarının cerrahi tedavisinde eksternal 

fiksatör, sabit açılı kamalı plaklar, kayıcı çiviler, intramedüller çiviler ve kilitli plak 

sistemleri kullanılmaktadır. 

Dahl ve Singh femur 1/3 üst uç kırıklı eksternal fiksatör uyguladıkları 51 

hastanın 9 yıllık takibinde %94 iyileşme bildirmişler, distal femur açık kırıklarında 

eksternal fiksatör tercih edilebilir bir seçenek lduğunu söylemişlerdir(50).

Eksternal fiksatör uygulamalarında %30 a kadar çivi yolu enfeksyonu 

gelişebilmektedir. Eksternal fiksatör ile osteosentez; mevcut hastalıkları 

nedeniyle yüksek ameliyat riski mevcut olan hastalarda alternatif tedavi yöntemi 

olarak uygulanmaktadır (51). 

Sabit açılı 95’lik plakların geliştirilmesi, dinamik kondüler vidasının 

geliştirilmesi ile tedavide ilerlemeler sağlandı. Özellikle sabit açılı plakların 

kullanımı medial çökmeyi önlemiş ve varus deformitesinin gelişmesini 

engellemiştir. Shatzker ve ark. 95 lik AO kamalı plak uyguladıkları femur distal uç 

kırığı olan 71 hastanın %75’inde mükemmel sonuç bildirmişlerdir. Shatzker yaşlı 

ve osteoporotik hastalarda aynı dönemde kötü sonuçlar bildirmiştir. Femur distal 

uç kırıklarında AO kamalı plak uygulamalarında 1970’lerden itibaren %65-85 iyi 

sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Hanson ve Tullos 1978 de 42 hastalık 

serilerinde %87.5 başarılı sonuç bildirmişlerdir (52). Femur üst uç kırıklarında AO 

plak uygulamalarında en sık komplikasyon materyal yetmezliğidir. Schlemminger 

ve ark %13 mekanik yetmezlik ve %32 postoperatif komplikasyon bildirmişlerdir 

(53), daha sonra dinamik kompresyon çivilerine yönelmişlerdir. 

1970’lerde dinamik kompresyon vidası geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması 

ile daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Ruff ve Lubbers femur DHS 

uyguladıklar subtrokanterik kırklı hastalarda %95 iyi sonuç bildirmişlerdir (54). 

Dinamik kompresyon vidası ile tedavi edilen distal ve proksimal femur kırıklarında 

biyolojik yöntem uygulanabilir. Uygulamada temel güçlük lag vidasının uygun 

yerleştirilmesi ve redüksiyonda güçlüğüdür. Femur medial korteks desteğinin az 

olduğu kırıklara materyal yetmezliği ve kaynama gecikmesi daha sık görülür. 

İntramedüller çivilerin gelişmesi ile beraber femur alt ve üst uç kırıklarında 

yaygın şekilde kullanılmaya başlanmış ve iyi sonuçlar bildirilmiştir. Taylor ve ark 

subtrokanterik kırıklı genç hastalarda uyguladıkları intramedüller çivilerde 

%100’e yakın mükemmel sonuçlar bildirmişlerdir (55). 

Distal femur kırıklarında retrograd intramedüller çivi uygulamaları ile iyi 

sonuçlar bildirilmiştir. Butler ve ark retrograd intramedüller çivilemenin femur 

suprakondiler ve interkondiler kırıklarında kabul edilebilir bir tedavi yöntemi 

olduğunu göstermişlerdir (56).

Liss yöntemi ve intramedüller çiviler biyomekanik olarak birbirine yakın 

stabilite sağlarlar. Liss yönteminde femur medullasının oyulmaması, retrograd 

çivilerden farklı olarak eklemin açılmaması ve plak proksimalinden ihtiyaç halinde 

7 adet vida uygulanabilmesi temel avantajlarındandır. 

1980 li yıllardan itibaren bu bölge kırıklarının tedavisinde başarılı sonuçlar 

bildirilmeye başlanmıştır. İlk olarak Mast ve ark. indirek redüksiyonu ve kırık 

biyolojisinin korunmasını popularize etti, daha sonra implant dizaynındaki 

yenilikler gerçekleşti (57). 

Son dönemde kilitli plak sistemlerinin geliştirilmesi, minimal invaziv cerrahi 

tekniklerin yaygınlaşması ile beraber kırık iyileşmesi ve enfeksyon problemini 

nerdeyse ortadan kaldırmıştır (57). 

LISS (Less invasive stabilisation system), (Synthes USA) distal femur 

kırıkları için geliştirilmiş minimal invaziv teknikle uygulanan bir kilitli plak 

sistemidir. İmplant periost uzerine baskı yapmayacak şekilde dizayn edilmiş 

olması sebebiyle zedelenmiş bölgenin kan akımının devam etmesini sağlar. 

Diğer perkutan plak uygulamaları, dinamik kompresyon çivisi ve sabit açılı 

kamalı palklara göre uygulanması cerrahi teknik açıdan çok daha basittir (58). 

Literatürde femur distal uç kırıklarında LISS plak uygulamaları ile ilgili 

olumlu erken sonuçlar bildirilmektedir (59,60). 

Kregor ve ark distal femur kırıklarında LISS yönteminin ve retrograd 

intramedüller çivilemenin günümüzde altın standart olduğunu bildirmişlerdir 

(59,60). 

Krettek ve ark. 112 hastalık serilerinde %6.3 enfeksiyon, %6.3 

psödoartroz, %3.6 aksiel deviasyon bildirmişlerdir (62). Müller ve ark 119 

hastalık serilerinde %3 enfeksiyon, %3 psödoartroz, %23 aksiyel deviasyon 

bildirmişlerdir (63). Kregor ve ark. 66 hastalık serilerinde % 3 enfeksiyon, %4.5 

aksiyel deviasyon bildirmişler, enfeksiyona rastlamamışlardır (64). 

Schültz ve ark 116 hastalık serilerinde %4.2 enfeksiyon, %1.9 psödoartroz 

ve %37.9 aksiyel deviasyon bildirmişlerdir (60). 

Yazarlar bu başarılı iyileşmeyi kırık biyolojisinin korunmasına ve Liss 

yönteminin uygulanış şekline bağlamışlardır (64).

Femur üst uç kırıklarında Liss uygulamaları ile ilgili bilgi literatürde kısıtlıdır 

Michael Schütz ve ark periprosetik kalça kırığı sonrası liss plak uyguladıkları 1 

hastayı bildirmişlerdir (33). Osteopetrozisli hastalarada subtrokanterik bölge 

kırıklarında ters liss uygulaması 3 vakada bildirilmiştir. (34,35) J.R. Pryce Lewis 

ve ark politravmatize bir hastada gelişen segmental femur kırığında ters Liss 

uygulamasını bildirmişlerdir (36). 

Yapılan çalışmaların takip sürelerinin kısa olası sebebiyle implant 

yetmezliği hakkında ayrıntılı ve fazla bilgi yoktur. 

Bizim 15 hastadan oluşan distal femur kırıklarını LISS yöntemi ile tedavi 

ettiğimiz hastaların hiçbirinde psödoartroz saptanmadı. Bir hastada kırık 

kaynamasından sonra geç enfeksiyon gelişti ve plak çıkarılarak tedavi edildi. 

Materyal yetmezliği ve malrotasyon saptanmadı. Proksimal femur kırığı nedeniyle 

ameliyat edip takip ettiğimiz 10 hastada materyal yetmezliğine rastlanılmadı. 

LISS sistemi ve uygulanışı diğer plak sistemlerine göre oldukça farklıdır. 

Kırık parçaları indirek redüksyon sonrası fikse edilir. Yükler kemikten plağa kilitli 

vida başı ile aktarılır. Periost kan akımı korunması için kompresyon uygulanmaz. 

Plağın anatomik dizaynı nedeniyle sonradan şekil verilmesi gerekli değildir. 

Kılavuz sistemi sayesinde plağın submusküler uygulanması mümkündür. 

Vidalar perkutan olarak küçük insizyonlardan uygulanabilir. Bu teknik Krettek ve 

ark. tarif ettiği yumuşak doku hasarını en aza indiren MİPPO (Minimally 

Percutaneous Plate Osteosynthesis) tekniğine benzerdir. Vidaların plağa 

kilitlenmesi sebebiyle plak ve kemik arasında herhangi bir kompresyon kuvveti 

oluşmaz. Vidaların plağa kilitlenmesi için 4 newtonmetre tork kuvveti gereksede 

bunun kompresyon etkisi yoktur. Geleneksel plaklama sistemlerinden farklı 

olarak LISS plak sistemi kompresyon oluşturmayan bir yapı olarak 

düşünülmelidir. Vida çaplarının daha fazla olması kemik üzerindeki stresin daha 

geniş alana yayılmasınını sağlar. LISS plak sisitemi üzerinde yapılmış 

biomekanik çalışmalar distal femur kırıklarında iyi bir alternatif olabileceğini 

göstermektedir. Ek olarak plağın bir internal fiksatör gibi davranması ve minimal 

invaziv cerrahi teknikle uygulanabilmesi temel avantajlarındandır(65).

Bu imlant iyi bir stabilite sağlar. Kırık sahasındaki stress kuvvetleri plağın 

koprüleme etkisi nedeniyle çok düşüktür, çünkü kırık sahasında kemik ve plak 

arasında temas yoktur (66). 

LISS plak sistemi değişik açılardaki sabit vidaları sayesinde yüksek 

düzeyde enerji absorbe edebilmektedir. Bu özelliği sayesinde sistemin 

yetmezliğe gitmesi daha uzun sürmektedir (67). Plağın esnek olması sayesinde 

kemiğe daha fazla yük aktarılır ve kırık parçalarında daha fazla hareket oluşur. 

Bu hareket sayesinde sekonder kemik iyileşmesi sağlanır (68). 

Ameliyat minimal invaziv teknikle uygulandığı için yumuşak dokunun 

iatrojenik hasarı çok azdır. Kemik grefti kullanılmasına gerek kalmadan erken 

kaynama gerçekleşir. Biz olgularımızda kemik grefti kullanmadık. Cerrahi tekniği 

diğer perkutan plaklama yöntemlerine göre kılavuz sistemi ile uygulanması 

nedeniyle daha kolaydır. Vidaların self tapping ve self dirlling özellikleri sayesinde 

uygulanmaları tek aşamada olur. Vidalar küçük insizyonlardan uygulanabilir. 

Vidalar tek korteks uygulandığı için vida boyunun ölçülmesi gerekli değildir. 

Yumuşak dokuyu koruyan kılavuz sistemi ile vidalar çevre dokulara zarar 

vermeden uygulanabilir. Diğer tespit materyallerinden farklı olarak hem sistem 

hem kompresyon hem de rotasyonel kuvvetlere karşı dayanıklıdır. Osteoporotik 

kemikte bile teknik doğru uygulandığı zaman yetmezlik ve gevşeme gelişmez. 

Yük metafizer bölgeye uygulanan 7 vidaya dağıldığı için özellikle intramedüller 

çivilere göre osteoporotik kemikte daha avantajlıdır. 

Avantajlarına rağmen sistemde yetmezlik gelişebilmektedir. Bu teknik kırık 

iyileşmesini ve implant yetmezliğini önlemeyi garanti etmemektedir (69). X-ray 

grafilerde kırık iyileşmesi görülmeden tam yük verilmesi implant yetmezliğine 

sebep olabilmektedir (70). Plağın proksimalinin anteriora yerleşmesi nedeniyle 

oluşabilen yetmezlik Schutz ve Schandelmaier (69) tarafından bildirilmiştir. Biz 

vakalarmızda radyolojik iyileşmeyi beklemeden ameliyat sonrası 2. aydan 

itibaren tek koltuk değneği ile %15-20 yük, 3.aydan itibaren tam yük vermemize 

rağmen implant yetmezliği ile karşılaşmadık. 

Vidalar self drilling olduğu için ve plağa kilitlendiğinden dolayı korteks 

ıskalanıp vida boşta kalabilir ve iyi bir lateral görüntüleme yapılmaz ise ameliyat

esnasında fark edilmeyebilir. Ek olarak ne kadar vida kullanmansı gerektiği tam 

olarak belli değildir. Bazı yazarlar 3 şaft vidasının yeterli olabileceğini söylerken 

(69) en az 5 vida kullanılmasını söyleyenlerde vardır (70). 

Klasik plakla osteosenteze göre daha uzun plak kullanımı ve proksimal ve 

distal fragmanlar üzerine daha uzun uzanım gerektirir (71,72,73). 

Her yeni teknikte olduğu gibi LISS yöntemini uygulamada belirgin bir 

öğrenme eğrisi mevcuttur. Geleneksel plaklamadan farklı olarak LISS kırık 

redüksiyonu sağlandıktan sonra uygulanır. Çektirme vidası ile bir miktar varusvalgus 

açılanması düzeltilebilse de düzeltme miktarı fazla değildir. Plak dizaynı 

anatomik olduğu için plağa şekil vermek gerekli değildir. Her ne kadar plak 

kompresyon prensibine göre uygulanmasada plak mümkün olduğu kadar femura 

adapte edilmelidir. 

Plağın AP planda yetersiz adaptasyonu sonucu yüksekte kalması iliotibial 

traktusta iritasyona sebep olur ve diz hareketlerini engelleyebilir. Cilt altında 

belirgin şekilde görülmesine ve kozmetik sorunlara sebep olabilir. Femurdan 

uzak olarak yerleştirilmiş plağa fark edilmez ise gereğinden kısa vida 

uygulanabilir, vida yivlerinin korteksi yakalamaması sonucunda implant 

yetmezliği ve vidaların sıyrılması ile sonuçlanabilir. Vidalar her ne kadar tek 

korteks uygulansada vidaların delici ve yiv açıcı uç kısmının femur korteksine 

tutunma özelliği yoktur, vida yivlerinin femur korteksine temas edebilecek kadar 

uzun boyda vidalar seçilmelidir. 

Plak proksimalinin lateral planda yetersiz adaptasyonu sık karşılaşılan 

sorunlardan biridir. Plak lateral femoral kondüle 10° açı ile ve kondülün 

anterioruna yerleştirilmediğinde veya plak proksimali anterior ya da posteriora 

doğru yerleştirilmiş ise sistemin stabilizasyonu azalır. Normalde 18-26 mm 

uzunluğunda vidalar ile proksimalde yeterli stabilizasyon sağlanır. Ancak plağın 

yalnış yerleştirilmesine bağlı vidaların çok az bir kısmının şaftı yakalaması veya 

transkortikal vida uygulanmasına neden olabilir. Bu da tam yük verildiğinde 

proksimal vidaların avülzyonu ile sonuçlanabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak 

için klavuz sistemi çıkartılıp skopi ile tam lateral görüntüleme alınabilir.

Biz kendi vakalarımızda uygun plak pozisyonunu sağlayabilmek için 

proksimalde plak adaptasyonunu görecek kadar mini insizyon ile adaptasyonu 

sağlayıp palpasyon ile kontrol ettik. Kırık hattı uzağından yapılan bu insizyon ile 

Liss yönteminin bu en sık rastlanılan uygulma hatasından kaçınılabileceği 

görüşündeyiz. Krettek ve ark. proksimal vidaların avülzyonu ile karşılaştıkları 

vakalarada bu vidaları çıkartıp yerlerine çift korteks kortikal vida uygulayarak 

kaynama sağladıklarını bildirmişlerdir. 

Sonuç olarak, LISS plak vida sistemi , özellikle osteoporotik kırıklar başta 

olmak üzere tüm kırıklarda kırık parçaları arasındaki mikro hareketleri tolere eder 

ve bunu gerçekleştirirken erken ve tam fonksiyona ulaşmayı tehlikeye atmaz. 

Aynı zamanda biyolojik olarak uygulanabilmesiyle de kırık iyileşme periyodunda 

daha az sorunlara yol açar. Bu bölge kırıklarının cerrahi tedavisindeki 

seçenekler oldukça fazladır. Ancak, uygulanacak yöntemin komplikasyonları az 

olmalı, erken harekete izin vermeli, biyolojik iyileşme sağlamalıdır. Kilitli plakların 

distal ve proksimal femur kırıklarında güvenli stabilizasyon sağlaması, erken 

harekete izin vermesi ve sekonder kemik iyileşmesine neden olmasından dolayı 

diğer tedavi metodlarına göre daha iyi bir seçenek olduğu düşüncesindeyiz. 

Belirtilmiş olan avantajları ve üstünlügü nedeni ile, LISS yöntemi klinigimizde 

kullanılmaktadır ve basarı oranlarımız; belirtilen noktalara dikkat edilerek 

yapıldıgı için literatürle uyumludur.

SONUÇ: 


Eylül 2004-Mart 2007 tarihleri arasında femur 1/3 1lt uç ve 1/3 üst uç kırığı 

nedeniyle tedaviye alınıp LİSS yöntemiyle osteosentez uygulanan hastaların 

değerlendirilmesinde; 

1. LİSS plak sistemi diğer perkütan tespit yöntemleri ile 

karşılaştırıldığında uygulama açısından daha kolaydır. 

2. Ciddi osteoporoz varlığında bile stabil bir osteosentez 

sağlanabilmektedir, mekanik olarak instabil ve yüksek enerjili 

kırıklarda yeterli stabilizasyonu sağlamaktadır 

3. Radyolojik dizilimde ameliyat sonrası erken dönemden iyileşme 

dönemine kadar herhangi bir değişiklik saptanmadı. Medial kortikal 

defekti olan instabil kırıklarda bile varus çökmesi veya implant 

yetmezliğine rastlanılmadı. 

4. Hiçbir hastamızda kemik grefti ve ek eksternal tespit yöntemi 

kullanmadı. 

5. Femur üst uç kırıklarında intramedüller tespit yöntemlerine ait özel 

komplikasyonların gözlenmemesi, yükün 1 veya 2 vida yerine femur 

başına gönderilen en az 4 vida üzerine dağılması, ekstraksiyon 

sonrası kemik defektinin az olması, ve yeterli mekanik destek 

sağlaması temel avantajlarındandır. 

6. Femur alt ve üst uç kırıklarında LİSS plak ile biyolojik tespit; 

minimal invaziv cerrahi teknik, yeterli stabilizasyon sağlaması, 

intramedüller kan dolaşımının bozulmaması ve kırık hattının 

açılmaması, yüksek kaynama ve düşük enfeksiyon oranları 

nedeniyle tercih edilebilecek alternatif tedavi yöntemlerinden biridir.

KAYNAKLAR: 

1. Lister J. A new operation for fracture of the patella. BMJ 1877;2:850.), 

2. Hansmann : Eine neue Methode der Fixirung der Fragmente bei 

complicirten Fracturen. Verh Dtsch Ges Chir 1886;15-134.) 

3. Layton T.B., Sir William Arbuthnot Lane Bt. C.B.: M.S.: An Enquiry into the 

Mind and Influence of a Surgeon. Edinburgh, Livingstone, 1988) 

4. Sherman, W.O'N. Operative treatment of fractures of the shaft of the 

femur with maximum fixation. J Bone Joint Surg 1926; 8:494 

5. Danis R.: Théorie et Pratique de l'Ostéosynthèse. Paris, Masson, 1949. 


the femur. Clin. Orthop. 1989; 238: pp122-30 







1997 vol 28(Suppl 1); A31-41 

9. Routt, M.L.C. Jr.: Fractures of the femoral shaft. In Green N.E., 

Swointkowski M.F (eds): Skeletal Trauma in chidren. Vol 3. Philedelphia: 

W&B Saunders, pg: 345-368, 1994 . Staheli, L.T.: Fractures of the shaft of 

the femur. In Rockwood C.A.,Wilkins K.E., 

10. King R.E (eds).: Fractures in children. 3rd. ed. Philadelphia: J.B. 

Lippincott, pg: 1121-1163,1991 

11. Moory, D., VVilliams, P.: Gray's Anatomy. 38th Ed., Churchill-Livingstone, 

662-689,1995 

12. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, Yew DT, Granberry WM, Tullos 

HS.The anatomic basis of femoral component design. Clin Orthop.1988; 

235:148 -65. 

13. Wiss D. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: 

Lippincott-Raven, 1998.

14. Fractures in adults, fractures of the knee 1996 4.baskı 

15. Skeletal trauma : fractures, dislocations, ligamentous injuries, 2nd ed. 

Philedelphia : WB saunders 1997 

16. Tandoğan RN: ,Alparslan M.: Diz cerrahisi, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara 

1999 s5,19 

17. Netter, F.H.: Musculscletal System, The CIBA Cellection of Medical 

İllustration,Vol:8, Part:1, CIBA Geigy Corporation pg: 76-97 

18. Dere,F.:Anatomi,Adana,AydoğduOfset,s10-15;1990 

19. Kuran,O.;Femur anatomisi,İstanbul Filiz Kitapevi; s76-79 

20. Star,Adam J.,Bucholz Robert W.: Fractures of the shaft of the femur, 

Rockwood and Greens Fractures of Aduldts; Ed James H.Beaty, MD., 

James R Kasser, MD.;5 th ed ., Vol 2 , Chapter 41 ,s1686-1690; Lippincott 

Wilkins 2001 

21. Saka, G.: Subtrokanterik femur kırıklarının cerrahi tedavisi (Uzmanlık tezi), 

İst., 1998 

22. DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip. Rockvvood CA Jr, Green 

DP.editors: Fractures in adults, ed 2, Philadelphia, 1984, JB Lippincott. 

23. Campbell's Operative Orthopaedics, 8 th Ed., Mosby Year Book, V.:2,C.:24, 

895-946,1992. 

24. Browner, D.B., Jüpiter, J.B., Levine, A.M., Trafton, P.G.: Skeletal Trauma, 

V:2,1833-1926, WB Saunders Company, 1996. 

25. DeLee, J.C.: Fractures and Dislocations of the Hip, Rockwood and 

Green's Fractures in Adults, Vol.:2, 1659-1827, Lippincott-Raven,1996. 

26. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, VVillenegger H: Manual of internal 

fixation: techniques recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 

1991,Springer-Verlag. 

27. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and 

Greens Fractures in Adults, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & 

Wilkins, 2006) 


the knee, AO Dialouge 3/5

29. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et al. Skeletal Trauma. Philadelphia: 

WB Saunders, 1992:1537 

30. Herscovici Jr. D., Pistel W.L., Sanders R.W.: Evaluation and treatment of 

high subtrochanteric femur fractures. Am J Orthop 2000; 29(9 Suppl):27- 

33. 

31. Claiborne, A., Christian: General principles of fracture treatment; 

Campbell’s Operative Orthopaedics; Terry Canale (eds), 9th. Ed., Vol.3, 

pg: 1993-2042; Mosby 1998 

32. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of supracondylarintracondylar 

fractures of the femur using the dynamic condylar screw. J 

Orthop Trauma 1989;3222. 


the knee, AO Dialouge 3/5 

34. Reverse LISS plate stabilisation of a subtrochanteric fracture of the femur 

in a patient with osteopetrosis: Is this the answer? Sameh A. Sidhom 

Richard Pinder and D.L. Shaw ; İnjury , November 2005 

35. Bilareral reverse femoral Liss plate fixation for pathological proximal 

femoral fracture; Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 

88-B, Issue SUPP_II, 295 

36. Reverse LISS plating for proximal segmental femoral fractures in the 

polytrauma patient: A case report Injury, Volume 38, Issue 2, February 

2007, Pages 235-239 J.R. Pryce Lewis and G.P. Ashcroft 

37. Collinge C.A., Sanders R.W. Percutaneous plating in the lower extremity. 

Journal ofAAOS 2000; vol 8 no:4 pp211-216 

38. Pattison G, Reynold J, Hardy J. Salvaging a stripped drive connection 

when removing screws. Injury. 1999;30:74–75.) 

39. Schaltzker J. Changes in the AO/ASIF principles and methods. Injury 

1995 vol:26 (suppl 2); S-B51-56) 


the femur. Clin. Orthop. 1989; 238: pp122-30)




42. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P. The results of open reduction and 

internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) 

reduction technique. J.Orthop Trauma 1996; 10(6): 372-377). 




1997 vol 28(Suppl 1); A31-41 

44. Neer CS, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of the adult 

femur. J Bone Joint Surg Am 1967;49:591613). 

45. Healy WL, Brooker AF. Distal femoral fractures: comparison of open and 

closed methods of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983;174:166171. 

46. Shewring DJ, Meggitt BF. Fractures of the distal femur treated with the AO 

dynamic condylar screw. J Bone Joint Surg Br 1992;74:122) 

47. Siliski JM, Mahring M, Hofer HP. Supracondylar-intercondylar fractures of 

the femur. J Bone Joint Surg Am 1989;71:95) 

48. Yang R, Liu H, Lui T. Supracondylar fractures of the femur. J Trauma 

1990;30:315 

49. Velasco R.U., Comfort T.: Analysis of treatment problems in 

subtrochanteric fractures of the femur. J Trauma 1978; 18:513-522 

50. Dhal A., Singh S.S.: Biological fixation of subtrochanteric fractures by 

external fixation. Injury 1996; 27:723-731 

51. A.Sabri Ateşalp, Mahmut Kömürcü , Bahtiyar Demiralp Femur distal 

bölge eklem içi açık kırıklarının ilizarov sirküler eksternal fiksatörü ile 

tedavisi, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 89-93 

52. Hanson G.W., Tullos H.S.: Subtrochanteric fractures of the femur treated 

with nail plate devices: A retrospective study. Clin Orthop 1978; 131:191- 

194

53. Schlemminger R., Kniess T., Schleef J., et al: Ergebnisse nach 

Winkelplattenosteosynthese der per und subtrochantaren Bruche beim 

alten Menschen. Akt Traumatol 1992; 22:149-156. 

54. Ruff M.E., Lubbers L.M.: Treatment of subtrochanteric fractures with a 

sliding screw-plate device. J Trauma 1986; 26:75-80 

55. Taylor D.C., Erpelding J.M., Whitman C.S., Kragh Jr. J.F.: Treatment of 

comminuted subtrochanteric femoral fractures in a young population with 

a reconstruction nail. Mil Med 1996; 161:735-738. 

56. Butler M.S., Brumback R.J., Ellison T.S., et al: Interlocking intramedullary 

nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the 

femur. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:1492-1502. 

57. Mark Weight, MD and Cory Collinge, MDJ; Early Results of the Less 

Invasive Stabilization System for Mechanically Unstable Fractures of the 

Distal Femur (AO/OTA Types A2, A3, C2, and C3) Orthop Trauma • 

Volume 18, Number 8, September 2004) 

58. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. The minimal invasive plate 

osteosynthesis: is percutaneous plating biologically superior to the 

traditional technique? J Orthop Trauma. 1999;13:401–406. 

59. Max Markmiller, MD; Gerhard Konrad, MD; and Norbert Südkamp, 

MD;Femur–LISS and Distal Femoral Nail for Fixation of Distal Femoral 

Fractures,Clinial Orthopedics and Releated Reserarch Number 426, pp. 

252–257) 

60. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation 


and early results. Injury. 2001;32(suppl 3):32–47 



multicenter study. Result of a clinical study with special emphasis on 

difficult cases. Injury. 2001;32(suppl 3):48–54

62. Krettek C, Miclau T, Grün O, Schandelmaier P, Tscherne H: Intraoperative 

control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures: 

Technical note. Injury 29(Suppl):29–39, 1998. 

63. Müller E, Schütz M, Kääb MJ, Südkamp NP, Haas NP: Minimal invasive 

frakturstabilisierung von distalen femurfrakturen mit dem LISS-system: 

Eine prospektive multicenterstudie. Hefte Unfallchirurg 275:336–337, 1999 

64. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J: Distal femoral 

fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): 

The technique and early results. Injury 32(Suppl 3):32–47, 2001 

65. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive 

percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal 

and distal femoral fractures. Injury 1997;28:20–30) 

66. Cegon,J.M. GGarcia Aznar; A Comparative Analysis of Different 

Treatments for Distal Femur Fractures using the Finite Element 

Method,Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering 

Vol. 7, No. 5, October 2004, pp. 245–256 

67. P. Duffy, MD; K. Trask, BEng; A. Hennigar; Assessment of Fragment 

Micromotion in Distal Femur Fracture Fixation with RSA;Clinical 

Orthopaedics and Releated Research; Number 448, pp. 105–113/ 2006 

68. Gavin Button, MD, MS, Philip Wolinsky, MD Failure of Less Invasive 

Stabilization System Platesin the Distal Femur A Report of Four Cases 

69. Schandelmaier P, Partenhemier A, Koenemann B, et al. Distal femoral 

Fractures and LISS stabilization. Injury 2001;32:SC55–SC63. 



multicenter study. Injury 2001;32:SC48–SC54 

71. Kregor P, Stannard J, Zlowodzki M, et al. Distal femoral fracture fixation 


and early results. Injury 2001;32:SC32–SC47 

72. Hasan Hilmi MURATLI, Mehmet Fırat YAĞMURLU Femur kırıklarında 

minimal invaziv yöntem ve biyolojik fiksasyon prensipleri ile plakla

osteosentez uygulama sonuçlarımız;, (Acta Orthop Traumatol Turc 

2002;36:129-135) 

73. David J. Hak, MD, MBA, Rena L. Stewart, MD, Preliminary Stabilization 

of the Less Invasive Stabilization System (J Orthop Trauma 2004;18:559– 

561)

Ã¶nsÃ¶z

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?