1 T.C. SAÄLIK BAKANLIÄI DR. LÃTFÄ KIRDAR KARTAL EÄÄ TÄ M ...

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

DR. LÜTFĠ KIRDAR KARTAL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ 

2. GÖZ KLĠNĠĞĠ 

KLĠNĠK ġEFĠ: PROF. DR. YUSUF ÖZERTÜRK 

DĠFFÜZ DĠYABETĠK MAKÜLA ÖDEMĠNDE 

POSTERĠOR SUBTENON TRĠAMSĠNOLON ASETONĠD ENJEKSĠYONUN 

KLĠNĠK SONUÇLARI VE OCT BULGULARI 

DR. FĠKRET ÜNAL 

(UZMANLIK TEZĠ) 

ĠSTANBUL-2009 

1

ÖNSÖZ 

Uzmanlık eğitimim süresi içinde gerek teorik ve gerekse cerrahi alanda yetişmemde 

büyük emeği ve katkısı olan, kliniğimize her türlü çalışma imkanını sağlayan, bilgi ve 

tecrübelerini aktarmaktan kaçınmayan değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf 

Özertürk‟e sonsuz şükran ve minnet duygularımı sunarım. 

Cerrahi alanda son gelişmeleri takip edip kliniğimizde başarıyla uygulayan ve bizlerle 

paylaşan şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu‟na teşekkürlerimi sunarım. 

Uzmanlık eğitimimde ve göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan 

başasistanlarımız Op. Dr. Ekrem Kurnaz‟a ve Op. Dr. Burak Özdemir‟e teşekkürlerimi 

sunarım. 

Asistanlığım boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman desteklerini 

yanımda hissettiğim, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan Op. Dr. Titap 

Yazıcıoğlu‟na ve Op. Dr. Zeynep Eren‟e teşekkürlerimi sunarım. 

Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, tezimin hazırlanmasında 

yardımlarını esirgemeyen, her zaman kendisini örnek alacağım Op. Dr. İ. Arif Koytak‟a 

teşekkürlerimi sunarım. 

Kısa bir süre de olsa yanında çalışma fırsatını bulduğum, bilgi ve deneyimlerini 

içtenlikle paylaşan Op. Dr. Şafak Karslıoğlu‟na teşekkürlerimi sunarım. 

Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, birlikte olmaktan mutluluk 

duyduğum sevgili asistan arkadaşlarımın her birine, kliniğimizde çalışan hemşire ve 

personelimize desteklerinden ve yardımlarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. 

Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda desteklerini hep yanımda hissettiğim aileme ve 

amcama sonsuz minnet duygularımı ve sevgilerimi sunarım. 

2

ÖZET 

AMAÇ: Diffüz diyabetik maküla ödemi olan hastalarda posterior subtenon 

triamsinolon asetonid enjeksiyonunun (PSTT) etkinliğini ve komplikasyonlarını araştırmak, 

ve optik koherens tomografisi (OKT) ile anatomik sonuçlarını değerlendirmek. 

MATERYAL ve METOD: Diffüz diyabetik maküla ödemi tanısıyla takip edilen 63 

hastanın (33 kadın, 30 erkek) 78 gözü çalışma kapsamına alındı. Hastaların ortalama yaşı 

60,26 ±11,45 (28-80 yaş arası), ortalama diabetes mellitus süresi ise 13,98 ±7,41 yıl (3-36 yıl 

arası) idi. PSTT enjeksiyonu öncesi tüm olguların düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri 

(DEİGK), göz içi basınçları (GİB) ve ortalama santral maküla kalınlıkları (SMK) kaydedildi. 

PSTT (40 mg/1 ml) enjeksiyonu inferotemporal kadrandan yapıldı. Hastaların enjeksiyon 

sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay kontrollerinde ön ve arka segment muayeneleri 

yapılıp, düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri ve göz içi basınçları ölçüldü. 1., 3. ve 6. 

aylardaki santral maküla kalınlıkları OKT yardımıyla değerlendirildi. 

BULGULAR: İşlem öncesi ortalama DEGK Snellen eşeline göre 0,26 ±0,16 iken; 

1.haftada 0,27 ±0,16, 1. ayda 0,45±0,22, 3. ayda 0,45±0,23 ve 6. ayda 0,35±0,21 olarak tespit 

edildi. İşlemden sonraki 1. ay (p

KISALTMALAR DĠZĠNĠ 

AGE: Advanced glycosylation endproducts 

DEİGK: Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 

DR: Diyabetik retinopati 

DMÖ: Diyabetik maküla ödemi 

DCCT: Diyabet kontrolü ve komplikasyonları çalışma grubu 

ERG: Elektroretinografi 

ETDRS: Erken tedavi diyabetik retinopati çalışma grubu 

FFA: Fundus floresein anjiografi 

GİB: Göz içi basıncı 

HbA 1c : Glikolize hemoglobin 

IGF: İnsülin-like growth factor 

İLM: İç limitan membran 

İRMA: İntraretinal mikrovasküler anomaliler 

KAMÖ: Klinik anlamlı maküla ödemi 

KMÖ: Kistoid maküla ödemi 

LFK: Lazer fotokoagülasyon 

MA: Mikroanevrizma 

NADPH: Nikotinamid adenin difosfat hidrojen 

NPDR: Non-proliferatif diyabetik retinopati 

NVD: Optik disk neovaskülarizasyonu 

NVE: Retinanın diğer alanlarındaki neovaskülarizasyon 

OKT: Optik koherens tomografi 

PDR: Proliferatif diyabetik retinopati 

PKC: Protein kinaz C 

PPV: Pars plana vitrektomi 

PSTT: Posterior subtenon triamsinolon asetonid 

RPE: Retina pigment epiteli 

RTA: Retina kalınlık analizörü 

SMK: Santral maküler kalınlık 

SRVT: Santral retinal ven tıkanması 

TA: Triamsinolon asetonid 

TRD: Traksiyonel retina dekolmanı 

UKPDS: United kingdom prospective diabetes study group 

VEGF: Vasküler endotelyal büyüme faktörü 

WESDR: Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy 

4

ĠÇĠNDEKĠLER 

Önsöz .................................................................................................................................. i 

Özet .................................................................................................................................... ii 

Kısaltmalar Dizini ............................................................................................................ iii 

1. GiriĢ ve Amaç ................................................................................................................ 1 

2. Genel Bilgiler ................................................................................................................. 3 

2.1. Retina ............................................................................................................... 3 

2.1.1. Retina Embriyolojisi ....................................................................... 3 

2.1.2. Retina Anatomisi ............................................................................. 4 

2.1.3. Retinanın Topografik Anatomisi ................................................... 7 

2.1.4. Retinanın Kan DolaĢımı .................................................................. 10 

2.1.5. Retinanın Fizyolojisi ....................................................................... 12 

2.2. Diyabetik Retinopati ...................................................................................... 13 

2.2.1. Epidemiyoloji ................................................................................... 13 

2.2.2. Diyabetik Retinopati için Risk Faktörleri .................................... 14 

2.2.3. Diyabetik Retinopatinin Patogenezi .............................................. 18 

2.2.4. Diyabetik Retinopatide Sınıflandırma .......................................... 19 

2.3. Maküla Ödemi ................................................................................................ 24 

2.3.1. Maküla Ödemi Fizyopatolojisi ...................................................... 24 

2.3.2. Maküla Ödemi Etyopatogenezi ..................................................... 25 

2.3.3. Maküla Ödeminde Klinik ............................................................... 26 

2.4. Diyabetik Maküla Ödemi (Diyabetik Makülopati) ..................................... 26 

2.4.1. Diyabetik Maküla Ödemi Tipleri .................................................. 28 

2.4.2. Diyabetik Maküla Ödeminde Tanı Yöntemleri ........................... 30 

2.4.3. Diyabetik Maküla Ödeminde Tedavi ............................................ 33 

3. Gereç ve Yöntem ........................................................................................................... 42 

4. Bulgular ......................................................................................................................... 44 

5. TartıĢma ......................................................................................................................... 53 

6. Sonuç .............................................................................................................................. 61 

7. Kaynaklar ...................................................................................................................... 62 

5

1. GĠRĠġ VE AMAÇ 

Diabetes mellitus; insülin hormonunun yokluğu, yetersizliği veya dokular tarafından 

kullanılamaması sonucu oluşan, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarında 

bozukluklarla karakterize bir multisistemik hastalıktır. Diyabet terimi ilk kez Kapadokyalı 

Arateus tarafından Milattan Sonra 2.yüzyılda kullanılmıştır. 19. yüzyıl ortasına kadar bu 

endokrin hastalıkla göz patolojisi ilişkilendirilememiştir. İlk olarak 1855‟te Jaeger diyabette 

maküler değişiklikleri, Manz ise 1876‟da proliferatif değişiklikleri gözlemledi (1) . 

Diyabetik retinopati (DR); diabetes mellitusun mikrovasküler komplikasyonlarından 

biri olup, günümüzde görme kayıplarının en önemli nedenlerinden biridir. Tip 1 diyabetlilerde 

görme kaybı en sık proliferatif değişikliklere bağlıyken, tip 2 diyabetlilerde en sık neden 

diyabetik maküla ödemidir (2) . 

Diyabetik maküla ödemi (DMÖ) non-proliferatif diyabetik retinopati (NPDR) ve 

proliferatif diyabetik retinopatinin (PDR) her evresinde görülebilir. Diyabetik retinopatinin 

şiddeti arttıkça maküla ödemi görülme oranı da artar (hafif NPDR‟de %3, orta-ağır NPDR‟de 

%38 ve PDR‟de %71) (3) . DMÖ fokal veya diffüz şekilde görülebilir. Fokal sızıntı 

mikroanevrizmalardan olup, sirsinat paternde intraretinal lipid depolanmasıyla birliktelik 

gösterir. Diffüz sızıntı çoğunlukla iç kan-retina bariyerinin harabiyeti sonucu perifoveal 

retinal kapillerden olmaktadır. 

Diyabetik maküla ödemine bağlı görme kaybı riskini azaltan kanıtlanmış tek etkili 

tedavi yöntemi lazer fotokoagülasyondur. Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu 

(ETDRS) mikroanevrizma kaynaklı fokal sızıntılara fokal lazer fotokoagülasyon, diffüz 

kapiller sızıntılara ise grid lazer fotokoagülasyon uygulamış ve 3 yıllık gözlem sonucunda 

lazer fotokoagülasyon tedavisinin orta derecede görme kaybı (3 sıra veya daha fazla görme 

kaybı) riskini %50 azalttığını bildirmiştir. Ancak tedavi edilen gözlerin %12‟sinde orta 

dereceli görme keskinliği kaybı tespit edilirken; tedavi edilen gözlerin %40‟ında 12 ay sonra 

ve %25‟inde ise 36 ay sonra maküler ödemin tekrarladığı gözlenmiştir (4) . 

Fokal DMÖ fokal lazer fotokoagülasyon ile etkin şekilde tedavi edilirken, diffüz maküla 

ödeminde lazer fotokoagülasyon tedavisinin sonuçları sınırlıdır. Olk ve arkadaşları grid lazer 

yapılmış 303 gözü 3 yıl sonra incelemiş; %14,5‟inde iki veya daha fazla sıra düzelme 

olduğunu, %60,9‟unda görme keskinliğinin aynı kaldığını ve %24,6‟sında iki sıra veya daha 

fazla kötüleşme olduğunu tespit etmişlerdir (5) . 

6

Lazer tedavisine dirençli olgularla karşılaşılması ve lazer tedavisinin komplikasyonları 

(azalmış gece görüşü, parasantral skotom, maküler fibrozis, koroidal neovasküler membran 

gelişimi, skar genişlemesi vb.) (6,7) nedeniyle gerek farmakoljik, gerekse vitreoretinal cerrahi 

alanında yeni tedavi yöntemleri gündeme gelmiştir. Medikal tedavi olarak protein kinaz C-β 

inhibitörü, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) inhibitörleri, intravitreal veya 

perioküler kortikosteroid enjeksiyonları ile kortikosteroid salan vitre içi implantlar; cerrahi 

tedavi olarak da arka vitreus dekolmanı ile birlikte pars plana vitrektomi (PPV) veya iç 

limitan membran (İLM) soyulması ile birlikte PPV sayılabilir (8,9,10,11,12) . 

İntraoküler veya perioküler triamsinolon asetonid (TA) enjeksiyonu diyabetik maküla 

ödem tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Kortikosteroid analoğu olan TA‟in maküla 

ödemini hangi mekanizma ile azalttığı bilinmemektedir, fakat araşidonik asit yolunu inhibe 

ederek anti-enflamatuar etki, vasküler endotelyal büyüme faktörü üretimini azaltarak antianjiojenik 

etki gösterirler. Ayrıca retinal damarlar ve kan-retina bariyerini stabilize ederek 

kapiller geçirgenliği azalttığı gösterilmiştir (13,14,15) . Yapılan çalışmalarda TA‟in insan retina 

dokusuna toksik etkisinin olmadığı tespit edilmiştir (16) . 

Stereoidlerin sistemik yan etkilerini azaltmak için TA, intravitreal yada subtenon 

enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Ancak intravitreal TA‟in görmeyi tehdit edici ciddi 

komplikasyonları (endoftalmi, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, glokom vb.) mevcuttur 

(17,18) . Birçok çalışma grubu posterior subtenon TA‟in (PSTT), ciddi oküler komplikasyon 

olmadan üveite bağlı maküla ödemi ile diabetik maküla ödemini etkin bir şekilde azalttığını 

göstermiştir (19,20,21) . 

Çalışmamızın amacı, diffüz DMÖ olan hastalarda PSTT‟un etkinliğini ve 

komplikasyonlarını araştırmak ve optik koherens tomografisi (OKT) ile anatomik sonuçlarını 

değerlendirmektir. 

7

2. GENEL BĠLGĠLER 

2.1. RETĠNA 

2.1.1. Retina Embriyolojisi (22,23,24) 

Optik kadeh 6-7. gestasyon haftalarında, optik vezikülden gelişir ve bir boşlukla birbirinden 

ayrılmış iki nöroektoderm katından oluşur. Dış hücre katından retina pigment epiteli (RPE) 

gelişirken, iç kat nörosensoriyel retina katını oluşturur. Optik vezikül kendi üzerine katlandığı 

için retina hücreleri ile pigment epiteli tepe noktalarında yüz yüze gelirler ve aralarında sıkı 

bir bağlantı oluşmaz. Oluşan bu potansiyel boşluk tüm hayat boyunca kalır ve hayatın ileri 

dönemlerinde regmatojen retina dekolmanı veya santral seröz retinopati gibi patolojik 

durumlarda yeniden belirir. 

Embriyonik gelişimin birinci ayında nöroektodermal kökenli optik vezikül, yüzey 

ektoderme yaklaşır, kendi içine çukurlaşır ve optik çanağa (ikincil optik vezikül) dönüşür. 

Optik vezikül beynin bir uzantısı olduğundan, optik vezikülün tabakaları beyin ile devamlılık 

gösterir. Optik çanağın iç tabakası, gelişmekte olan lens ile etkileşim içinde gelişirek kalın 

nöroepitel tabakasına dönüşür. Sürecin devamında bu tabakanın hücreleri gözün ışığı 

algılayan hücrelerine, yani fotoreseptörlere (koni ve basil hücreleri) ve nöron gövdelerine 

(bipolar ve ganglion hücreleri) dönüşür. 

İkinci ayda retina pigment epiteli ile sensoriyel retina birbirlerine yaslanırlar ve boşluk 

kaybolur, fakat arada sıkı bir bağlantı oluşmaz. Aynı zamanda pigment epitelinde de pigment 

hücreleri belirmeye başlar. 

Üçüncü ayda sensoriyel retinada bipolar ve ganglion hücreleri ortaya çıkar. 

Fotoreseptörlerin iç segmentleri beşinci ayda, dış segmentleri yedinci ayda ortaya çıkar. 

Retina, gebeliğin dördüncü ayına kadar hiç kan damarı bulundurmayan yegâne dokudur; 

bu andan itibaren ise, optik diskteki hyaloid damarlardan kökenini alan vasküler kompleksler 

perifere doğru büyürler. Bu damarlar gebeliğin sekizinci ayından sonra nazal perifere 

ulaşsalar da temporal perifere ulaşmaları doğumdan sonra birinci ayı bulur. 

Retina katlarının erişkin halini alması, beş buçuğuncu gestasyonel ayda olmakla birlikte, 

retina gelişimi uniform değildir. Örneğin makuladaki fotoreseptörler ilk olarak ayrışıma 

uğrarken, diğer retina bölgeleri daha hızlı gelişim gösterdiği için doğumda makula tam 

8

gelişmemiş olan tek bölge halinde kalır. Ancak bebeğin fiksasyonunun başladığı, doğumdan 

sonraki 3.-4.aylarda makülanın gelişimi nihai olarak tamamlanır. 

RPE, altıncı gestasyon haftasında pigmente hale gelmeye başlar. Üçüncü ayda süreç 

tamamlanarak RPE tek hücreli pigmente bir tabaka halini alır. Dolayısıyla nöroektodermden 

köken alan RPE pigmentasyonunu tamamladığında, nöral kristadan köken alan koroid 

pigmentasyonu hala başlamamıştır. 

2.1.2. Retina Anatomisi (23,25,26,27,28,29) 

Retina, sklera ve koroidden sonra göz küresinin en içteki üçüncü tabakasıdır. Ora serratada 

0,12 mm, ekvatorda 0,2 mm, optik sinirde 0,56 mm, fovea santraliste 0,10 mm kalınlığı olan 

ince saydam bir dokudur. İç yüzeyi vitreus yüzeyi ile temasta olup, dış yüzeyi ise retina 

pigment epitelinden (RPE) retina içi mesafe denilen potansiyel bir boşluk ile ayrılmıştır. 

Retina, dışta retina pigment epiteliyle, içte saydam bir zar olan sensoryel retinadan 

oluşmuştur. Arkada sinir lifi tabakası hariç bütün retina tabakaları optik sinir başında sonlanır. 

Periferde sensoriyel retina ora serrataya uzanır ve pars plana pigmensiz silyer epiteli ile 

devam eder. Retina komşu pigment epiteli ve altındaki skleranın şeklini alsa bile pigment 

epiteline sadece iki bölgede, optik disk ve ora serratada sıkı yapışıklık gösterir. Diğer 

bölgelerde yapışıklık zayıftır. Pigment epiteliyle sensoriyel retina arasında arasında anatomik 

bağlantı yoktur. Birbirlerine sadece yaslanmışlardır. Retina dekolmanı, santral seröz 

koryoretinopati gibi hastalıklarda sensoriyel retina pigment epitelinden ayrılır. 

Oftalmoskopik olarak retina, arka kutup (maküla), ekvator ve ora serrata olarak üç 

bölgeye ayrılır. 

Işık mikroskobik olarak retinanın on katı vardır. Dıştan içe doğru: 

1) Retina pigment epiteli 

2) Fotoreseptör tabakası 

3) Dış limitans zarı 

4) Dış nükleer tabaka 

5) Dış pleksiform tabaka 

6) İç nükleer tabaka 

7) İç pleksiform tabaka 

8) Gangliyon hücreleri katı 

9) Sinir lifleri tabakası 

10) İç limitans zarı 

9

2.1.2.1. Retina pigment epiteli (RPE) 

Retina pigment epiteli, tek katlı hekzaküboidal bir hücre tabakası olup, 4-6 milyon hücreden 

oluşmuştur. Bazal membranları, bruch zarına sıkıca yapışık olup apekslerinde villöz uzantıları 

vardır. Bu uzantılar mukoid bir ortamda koni ve basil dış segmentlerini çevreler. Bu hücreler 

arasında zonula okludens denen sıkı bağlantılar vardır. Bu özelliğiyle ışığın koroide 

geçmesini engellerler. Bu bağlantılar suyun ve iyonların serbest geçişini engellediğinden 

sıvının subretinal alana pompalanması için metabolik enerji kullanır. Hücrelerin apeks 

kısımları hem zonula okludens hem de zonula adherenslerle sıkı sıkıya birbirine bağlı olması, 

pigment epitelinin kan-retina bariyerini oluşturmasına yol açar. Apikal sitoplazma ve 

mikrovilluslarda çok sayıda melanin granülleri izlenir(Şekil 1). Pigment epiteli 

fotoreseptörlerin fonksiyonunu idame ettirmesindeki yaşamsal dokudur. Bunun için üstlendiği 

beş ana görev vardır: 

1) Düzensiz gelen ışığın absorbe edilmesi, 

2) Fotoreseptörlerden içe ve dışa aktif taşınımın sağlanması, 

3) Kan retina bariyerinin teşkili, 

4) Görme pigmentlerinin rejenere edilmesi, 

5) Fotoreseptör dış segmentlerinin fagositozu. 

RPE hücreleri arasında, retinanın farklı bölgelerinde şekil ve boyut farklılıkları 

görülmektedir. Maküla bölgesindeki hücreler daha küçük çapta iken (10-14 mikron), periferde 

hücreler düz ve daha geniş çaptadır (60 mikron). Pigment epitel hücreleri foveada, 

periferdekilere göre daha yüksek, silinderik, dar ve pigmentlidirler. Ayrıca gövde kısmında 

nükleus ve lipofusin granülleri vardır ve özellikle lipofusin granülleri santral maküler alanda 

daha yoğun olarak gözlenir. Bu nedenle fluoresein anjiografisinde fovea, koroid 

fluoresansının maskelenmesine bağlı olarak daha karanlık görülür. Fotoreseptör hücrelerinin 

yoğunluğu retinanın farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle birlikte, ortalama her bir RPE 

hücresine karşılık 45 adet fotoreseptör hücresi bulunur. RPE hücreleri ile fotoreseptörler 

arasında anatomik bir bağ olmadığı için retina dekolmanı gibi patolojik durumlarda, bu iki 

hücre tabakası kolayca ayrılabilir. Ancak konilerin matriks kılıfları RPE hücrelerine daha sıkı 

bağlandığı için konilerin dış segmentleri çekmeye daha dayanıklıdır. Bu durum, retina 

dekolmanında makülanın dekole olmaya daha dirençli olmasını izah eder. 

10

ġekil 1 

2.1.2.2. Fotoreseptör tabakası 

Fotoreseptör hücreleri gözün kırıcı ortamı tarafından yönlendirilen ışığı nöral sinyallere 

çevirerek görme olayını başlatan özelleşmiş hücrelerdir. Retinada koniler ve basiller olmak 

üzere iki tip fotoreseptör hücresi vardır. Basiller karanlıkta, koniler ise aydınlıkta işlev 

yaparlar. Foveada hiç basil bulunmazken, koniler en yüksek konsantrasyona sahiptir. İnsan 

koni pigmentleri 419 nm (mavi), 531 nm (yeşil) ve 558 nm (kırmızı) olmak üzere ışık 

spektrumunun üç bölgesindeki fotonları maksimum olarak absorbe ederler. Koniler ışıkta renk 

ayırımı, aydınlıkta görme ve keskin görmeden sorumludur. Koniler horizontal ve bipolar 

hücrelerle olduğu kadar diğer basiller ve konilerle de sinaps yaparlar. Konilerin toplam sayısı 

yaklasık 6,5 milyondur. Basil hücreleri foveoladan 0,5 mm uzaklıkta ortaya çıkarlar. 5-6 mm 

uzaklık, en yoğun oldukları bölgedir. Konilerin sayısında merkezden perifere doğru hızlı bir 

düşüş gözlenir. Basiller konilerden daha dar ve uzun yapıdadırlar. Periferik retinada basillerin 

çapı 25 mikrondur. Basiller alacakaranlıkta ve karanlıkta görmeden sorumludurlar. Bir basilde 

ortalama 6.000-10.000 disk bulunur. Basil iki horizontal hücre dentriti ile bir ya da daha çok 

bipolar hücre dentriti ile sinaps yapmaya uyumludur. Retinada toplam basil sayısı yaklasık 

120 milyondur. Koni ve basil hücrelerinin dış segmentleri mukopolisakkarid bir örtüyle 

kaplıdır ve pigment epiteli ile temas halindedir. 

2.1.2.3. DıĢ limitans zarı 

Fotoreseptörlerin iç segmentleriyle, Müller destek hücrelerinin dış uzantılarının aralarındaki 

bağdan oluşmuştur. Gerçek bir membran değildir. Koni ve basillerin dış ve iç segmentlerinin 

arasından geçer. Periferik retinada bu membran ora serrata pigment epiteli ile birleşir. 

11

2.1.2.4. DıĢ nükleer tabaka 

Fotoreseptörlerin çekirdek ve sitoplazmalarının bulundugu bölgedir. 27 mikron 

kalınlığındadır. 

2.1.2.5. DıĢ pleksiform tabaka 

Birinci nöron fotoreseptörler ile bipolar ve horizontal hücrelerin arasındaki sinapsların 

bulunduğu bölgedir. Normal retinada kalınlığı 2 mikron olmasına karşılık, fovea 

çukurluğunun kenarında clivusta 50 mikronu bulur. Foveada konilerin önünü serbest 

bırakmak için kenarlara çekilerek Henle katını olustururlar. 

2.1.2.6. Ġç nükleer tabaka 

Bipolar hücrelerinin gövdelerini, horizontal hücreleri, amakrin hücreleri ve özelleşmiş glial 

hücreler olan müller hücrelerini içerir. 

2.1.2.7. Ġç pleksiform tabaka 

Foveolada bulunmayan iç pleksiform kat ikinci nöron bipolarlar ile üçüncü nöron gangliyon 

hücreleri ve amakrin hücreleri arasındaki sinapsların bulunduğu bölgedir. 

2.1.2.8. Gangliyon hücreleri katı 

Üçüncü nöron olan gangliyon hücreleri katıdır. İç pleksiform kat gibi, foveolada bulunmaz. 

Gangliyonlar, bipolarlar gibi iki çesittirler. Merkezdekiler küçüktür ve dendritleri konilerle 

sinaps yapan bir bipolar hücreyle sinaps yapar. Periferdekiler daha büyüktürler ve birkaç 

bipolarla sinaps yaparlar. 

2.1.2.9. Sinir lifleri tabakası 

Korpus genikulatum lateralede sonlanan 1,2 milyon dolayındaki gangliyon hücresi aksonları, 

sinir lifleri katını oluşturur. Burada ayrıca retina arter ve venleri, astrositler, mikrogliyal 

hücreler ile oligodendrositler de vardır. Retina beslenmesinde rolü olan astrosit, mikrogliya ve 

oligodendrositler retinanın arter, ven ve kapillerleri çevresinde kümelenmişlerdir. 

2.1.2.10. Ġç limitans zarı 

Retinanın en iç katı olan iç limitans zarı, retinayı vitreustan ayırır. Vitreus ile temas halinde 

olan iç yüzünün düzgün olmasına karşılık, dış yüzü Müller hücrelerinin uçlarından ötürü 

pürtüklüdür. Yazarların bir kısmına göre gerçek bir zardır. Diğerlerine göre de Müller 

hücrelerinin uçları tarafından oluşturulmuştur. 

2.1.3. Retinanın Topografik Anatomisi 

Retina santral (maküla) ve periferik retina olmak üzere iki bölümde incelenir: 

12

2.1.3.1. Santral retina 

Santral retina ya da maküla bölgesi, histolojik olarak gangliyon hücre tabakasında en az iki 

nükleus tabakası içeren bölge şeklinde tanımlanır. Topografik olarak maküla 4 kısımdan 

oluşur(Şekil 2). 

a. Fovea 

Fovea santral retinanın iç, yani vitreusa bakan yüzünde hafif bir çöküklük veya 

ekskavasyonudur. Fovea, optik sinir başı merkezinin 4,0 mm temporalinde ve 0,8 mm 

aşağısında yaklasık 1,5 mm çaplı alandır. Foveada ortalama retina kalınlığı 0,25 mm‟dir. 

İkinci ve üçüncü nöronların kenara doğru itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir konkavite 

oluşur (clivus). Foveada sinir lifleri, ganglion hücreleri ve iç pleksiform tabakaları yoktur. 

Foveanın santral 0,57 mm çaplı bölgesi fotoreseptör olarak sadece konileri içerir. 

b. Foveola 

Foveola 350 mikron çaplı ve 150 mikron kalınlığında, yalnız konilerin yer aldığı fovea 

çukurluğudur. Kırmızı-yeşil konilerin dış segmentleri hariç hücresizdir. Mavi koniler ve 

kapillerler bulunmaz. Avasküler foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrelenir. Bu 

damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve 250-600 mikron genişliğindeki avasküler zonu 

oluştururlar. Foveola merkezinde çapı yaklaşık 150-200 mikron olan ve en keskin görmeyi 

sağlayan umbo yer alır. 

Fovealoda birinci ve ikinci nöronlar kenara itildiğinden dış pleksiform tabakadaki lifler, 

iç nükleer tabakayı oluşturan hücrelerin uzantıları ile sinaps yapmadan önce iç limitans 

membrana paralel seyrederler. Yani bu bölgede dış pleksiform tabakaya ait hücresel 

uzantıların horizantal seyri ile Henle tabakası oluşur. 

c. Parafovea 

Parafovea foveayı çevreleyen 0,5 mm genişliğindeki bölgedir. İç retina tabakasında, özellikle 

iç nükleer ve ganglion hücre tabakasında belirgin hücre artışı ile karakterizedir. Retinanın bu 

bölgesinde tabakalar düzenlidir ve 4-6 tabaka ganglion hücre ile 7-11 tabaka bipolar hücre 

içerir. Hücreler bu bölgenin dış kısmında sayı bakımından azalma gösterir. Her 100 mikronda 

yaklaşık 100 koni, komşu koniler arasındaki boşlukta ise bir tek basil bulunur. 

13

ġekil 2 

d. Perifovea 

Perifovea 1,5 mm genişliğindedir ve dış sınırı fovea merkezinden 2,75 mm uzaktadır. Çok 

sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 sıra bipolar hücre tabakası içerir. Burada her 100 

mikronda ortalama 12 koni ve komşu koniler arasında iki basil hücresi bulunur. 

2.1.3.2. Periferik retina 

Periferik retina yakın perifer (ekvator), uzak perifer (ora serrata) ve uç perifer (pars plana) 

olmak üzere üç bölge halinde incelenmektedir. 

a. Ekvator 

Yakın perifer 1,5 mm genişliğinde perifovea ile ora serrata arasında ekvator olarak 

adlandırılan, yaklasık 3 mm genişlikteki bölgedir. Vorteks venleri ekvatorda, saat 1, 5, 7 ve 11 

kadranları hizasında konumlanmıştır. Üst nazal ve temporal vorteks venleri 7-8 mm, alt 

vorteks venleri 5-6 mm‟lik mesafeden başlarlar. Gözün çevresi ekvatorda ortalama 72 mm, 

ora serratada 60 mm‟dir. 

b. Ora serrata 

Ora serrata olarak adlandırılan uzak perifer ekvator ile pars plana arasında yer alır. Nöral 

retinanın sonlandığı, siliyer cisim ile retinanın birleştiği yerdir. Ora serratada fotoreseptör 

yoktur. Burada RPE siliyer cisim epiteline, Bruch‟s membranı pigment epiteli bazal 

membranına, Müller hücreleri pigmentsiz epitele, iç limitans membran ise pigmentsiz epitelin 

bazal membranına dönüşür(Şekil 3). Genişliği temporalde 2,1 mm, nazalde 0,7- 0,8 mm‟dir. 

Limbustan ora serrataya uzaklık temporalde 7 mm, nazalde 6 mm‟dir. Ora serrata bölgesinde 

sensoriyel retina, pigment epiteli ile birleşir ve retina altı sıvının pars planaya geçisi 

engellenir. Retina ora serratada 20-30 adet parmaksı uzantılar vererek testere dişi görünümü 

oluşturur. 

14

ġekil 3 

c. Pars plana 

Uzak periferin ikinci kısmı pars plana bölgesi olup, uç perifer bölgesi olarak da 

tanımlanmaktadır. Pars plana, retinanın ora serratası ile siliyer cismin pars pilikatası arasında 

bulunur. Siliyer cisim pars pilikata ve pars plana olarak iki kısımdan oluşur. Pars pilikata 

siliyaris, iris kökünden arkaya doğru uzanan yaklaşık 2,5 mm kalınlığındaki bölgedir. Siliyer 

cismin oblik ve dairesel uzanan kasları ve 70-80 adet siliyer uzantıları bulunur. Pars plana 

siliyaris, globun temporal ve nazal yarılarında farklı genişliklerde çepeçevre uzanan, siliyer 

cismin ikinci kısmıdır. Nazalde yaklaşık 3 mm, temporalde ise yaklaşık 4,5 mm genişliktedir. 

İçte pigmentsiz epitel nörosensoriyel retina ile, dışta pigmenli epitel RPE ile devam eder. 

2.1.4. Retinanın Kan DolaĢımı 

Gözün arteriyel beslenmesi internal karotid arterin ilk dalı olan oftalmik arter tarafından 

sağlanır. Oftalmik arterden çıkan retina santral arteri, retinanın iç 2/3‟ündeki tabakaları besler. 

Retinanın dış 1/3‟ü ise (RPE, fotoreseptörler) koroidden difüzyonla beslenir. Oftalmik arterin 

santral retina arterinden sonraki dalları olan kısa ve uzun arka siliyer arterler optik sinir 

etrafından globa girerler. Posterior koriokapillaris kısa arka siliyer arterlerden, anterior 

koriokapillaris ise uzun arka siliyer arterlerden ve ön siliyer arterlerden beslenir. 

Retinanın venöz drenajı santral retina veniyle sağlanır. Optik sinirden çıkan venöz 

drenaj direkt olarak kavernöz sinüse ulaşır. Koroidin venöz drenajı ise vorteks venleri ile üst 

ve alt oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüste sonlanır. 

2.1.4.1. Arterler 

Retina nöroserebral katı retina santral arterinden ve var olduğunda, siliyoretiniyen arterden 

beslenir. 

15

a. Retina santral arteri 

Oftalmik arterin dalı olan retina santral arteri, papilladan 1 cm uzaklıkta optik sinir içine girer. 

Papilla merkezinde ilk önce alt ve üst, sonra da temporal ve nazal dallara ayrılarak retinaya 

yayılır. Retina yüzeyinde sinir lifleri ve iç limitans zarı katında seyreder. Retina santral arteri 

dallanmaları ikiye ayrılma şeklinde olur. Periferiye doğru arterler, arteriyol ve kapillerlere 

dönüşürler. 

b. Siliyoretiniyen arter 

Koroidden gelen, papilla çevresindeki Zinn arter çemberinden kaynaklanır. Papilla temporal 

kenarından çıkarak maküla bölgesini sular. Floresein anjiografisinde, retina arterlerinden 

önce, koroid ile beraber boyanır. Siliyoretiniyen arter, olguların ancak % 6-20‟sinde bulunur. 

2.1.4.2. Venler 

Ora serratada venler, arterlere göre daha perifere kadar giderler. Ekvatordan itibaren arterlerle 

birlikte seyrederler ve papillada toplanarak retina santral venini oluştururlar. Arter ve venler 

sık sık çaprazlaşırlar. Çaprazlaşma bölgelerinde aynı kılıf içinde olduklarından 

arteriyosklerozda arter veni ezer (Gunn belirtisi). Retina santral veni, oftalmik vene, sonra da 

kavernöz sinüse dökülür. Venlerin çapı arterlere göre daha geniştir. Normalde arter çapının 

ven çapına oranı 2/3‟tür. 

2.1.4.3. Kapillerler 

Retina arteriyolleri ile venülleri arasında kapillerler bulunur. Koriyokapillerlerin duvarlarında 

geniş pencerelenmeler bulunmasına ve geçirgen olmalarına karşılık, retina kapillerlerinin 

duvarları geçirgen değildir. RPE dış, retina kapillerleri de iç kan-retina bariyerini oluştururlar. 

Kapillerlerin bazal zarının içinde, birbirlerine zonula occludenslerle sıkıca yapışık endotel 

hücreleri, duvarlarında da, kasılmalarını sağlayan çizgisiz kas lifleri, perisitler vardır. 

Normalde perisit/endotel hücresi oranı 1/1‟dir. Retina kapillerleri yüzeyel ve derin olmak 

üzere, iki ağ şeklindedirler. 

a. Yüzeyel kapillerler 

Retinanın sinir lifleri katındadırlar. 

b. Derin kapillerler 

İç nükleer ve dış pleksiform katların birleşme yerindedirler. Derin kapillerler, yüzeyel 

kapillerlerden kaynaklanırlar ve onlara, dikine gelen kapillerlerle bağlıdırlar. Dış pleksiform 

kat, retina kapillerleriyle beslenen bölge ile koroidden beslenen katlar arasındadır. 

16

2.1.4.4. Lenfatik damarlar 

Retinada lenfatik damar yoktur. 

2.1.5. Retinanın Fizyolojisi 

2.1.5.1. Görme 

Işığın görmeye dönüşmesi, retinadaki fotoreseptör hücrelerinin dış segmentlerindeki 

fotokimyasal reaksiyonların fotoelektriksel akıma dönüşerek bipolar ve gangliyon 

hücrelerinden geçmesi ve optik sinir yoluyla oksipital kortekse ulaşmasıyla gerçekleşir. 

Fotoreseptörlerin dış segmentlerindeki protein kökenli görme pigmentleri, iyonlara karşı 

selektif bariyer niteliğindeki çift katlı lipid ile sarılmışlardır. 

Basillerin görme pigmenti rodopsin, konilerinki ise opsindir. Basiller, bir foton ile dahi 

uyarılabildiklerinden karanlıkta görmeyi sağlarlar. Konilerin uyarılabilmesi için daha fazla 

ışığa gereksinmeleri vardır. Koniler, keskin görme ile renkli görmeyi gerçekleştirirler. Koniler 

üç farklı grupta toplanmışlardır. Her bir konide, değişik dalga boyundaki ışıklara duyarlı 

görme pigmentleri bulunur. 419 nm dalga boyuna duyarlı pigmente sahip koniler mavi, 531 

nm‟ye duyarlı pigmente sahip koniler yeşil, 558 nm‟ye duyarlı pigmente sahip koniler ise 

kırmızı ışık ile uyarılırlar. Üç grup koninin aynı anda uyarılmasıyla renkli görme gerçekleşir. 

Bir veya daha fazla grup koninin bulunmaması, renk körlüğüne yol açar. 

a. Fotokimyasal reaksiyonlar 

Fotokimyasal reaksiyonların oluşmasında fotoreseptörlerin dış segmentinde bulunan A 

vitamini türevleri retinal (retinaldehit) ve retinolün (A vitamini alkol şekli) önemli rolü vardır. 

Bir foton, basil hücresinde rodopsinin beyazlaşmasına ve opsin+retinal‟e dönüşmesine neden 

olur. Retinal, pigment epiteline geçerek retinol şekline girer. Kandan ve fotoreseptörlerden 

gelen retinol, karanlıkta fotoreseptörlere retinal şeklinde geri dönerek opsin ile birleşir ve 

pembe renkli rodopsini oluşturur. A vitamini, sentezi yapılamadığından, organizmaya 

besinlerle gelir. Karaciğerde depolanır ve kan yoluyla RPE‟ne ulaşır. Fotokimyasal 

reaksiyonların gerçekleşebilmesi için fotoreseptörler ile pigment epitelinin sıkı temas halinde 

bulunmaları gereklidir. 

b. Fotoelektriksel akım 

Basillerdeki rodopsinin beyazlanması sonucu, siklik guanozin monofosfatın (cGMP) 

hidrolizasyonu ve kalsiyum (Ca2+) iyonunun etkisiyle plazma zarında sodyum iyonu (Na+) 

geçirgenliği azalır ve hücre zarında gelişen hiperpolarizasyon, fotoelektriksel akımın 

doğmasına neden olur. Fotoreseptörlerde başlayan elektriksel akım, sinapslarla bipolarlar ve 

gangliyonlardan geçerek optik sinir yoluyla oksipital kortekse ulaşır. 

17

2.1.5.2. Retina pigment epiteli 

Fotoreseptör hücrelerin dış segmentlerini oluşturan diskler, tabanda sürekli yenilenirler, dışta 

pigment epiteline doğru kayarak ilerlerler ve uçta düşerek pigment epiteli tarafından fagosite 

edilirler. Fotoreseptörlerin artıkları, retina pigmentinden koryokapillarise geçerek kan 

dolaşımı yoluyla gözü terk ederler. Herhangi bir nedenle koroide geçemeyen ve pigment 

epitelinde biriken artık maddeler, maküla dejeneresansına ve druzene neden olurlar. 

Retinitis pigmentoza gibi hastalıklarda da artıkların pigment epitelinde fagosite 

edilememesi, bunların fotoreseptörlerin arasında birikmelerine ve pigment epitelinde 

dejenerasyona yol açar. RPE, retina damarlarıyla birlikte kan-retina bariyerini oluşturur. 

Pigment epiteli ayrıca, koryokapillaristeki oksijeni fotoreseptörlere aktarır, görme pigmentini 

depolar ve fotoreseptörlerin tekrar yapılanmalarını sağlar. Pigment epitelindeki melanin, 

ışığın koroide ve göz dışına geçmesini engellemesi yanında, fotoreseptörlerdeki fotokimyasal 

reaksiyonlar sonucu açığa çıkan ısıyı emerek termostat görevini de yapar. Pigment epiteli, 

retina altı oluşan sıvıları emmesi, fotokimyasal reaksiyonlar ve metabolizma aktiviteleri 

nedeniyle sensoriyel retinaya yapışık kalır. Bu yapışıklıkta pigment epitelinin iç yüzündeki 

mikrovillozitelerin, fotoreseptörlerin dış segmentlerini sarmasının da rolü vardır. 

2.2. DĠYABETĠK RETĠNOPATĠ 

Diyabetik retinopati (DR), hiperglisemi ya da insülin yetersizliği sonucu ortaya çıkan; 

retinada kapillerlerin, venüllerin ve prekapiller arteriyollerin tutulduğu bir mikroanjiyopati ve 

nöropati tablosudur 

(30) . Diyabetin en sık görülen ve tedavi edilebilir, kronik bir 

komplikasyonudur. DR‟nin ileri evreleri iskemiye sekonder retinada anormal yeni damar 

oluşumuyla karakterizedir (patolojik anjiogenez). Yeni damar oluşumuna hipoksik retina 

dokusundan salınan büyüme faktörleri neden olur (31) . DR sürecinin herhangi bir aşamasında 

diyabet hastalarında maküla bölgesindeki kalınlaşmayla karakterize diyabetik maküla ödemi 

(DMÖ) de gelişebilir. DMÖ, geçirgenliği artmış dilate kapillerler ve mikroanevrizmalardan 

kaynaklanan sızıntılar ile kan-retina bariyerinin bozulması sonucu ortaya çıkar. DR‟nin ve 

DMÖ‟nin kontrolü; erken teşhisine ve kan şekeri düzeyinin sıkı kontrolüne dayanır. 

2.2.1. Epidemiyoloji 

1921‟de Frederick Grant Banting ve Charles Herbert Best insülini izole etmeyi başarmışlar ve 

bu hormonun pankreasın Langerhans adacıklarındaki beta hücrelerinden salgılandığını 

bulmuşlardır. İlk kez 1925‟te Best tarafından insülin kullanıldı. İnsülin ve diğer antidiyabetik 

18

ilaçların tedavide kullanılmaya başlanması ile diyabet hastalarının yaşam süreleri artmıştır. 

Bunun sonucu, diğer komplikasyonlarla birlikte diyabetin majör komplikasyonlarından olan 

DR‟nin görülme sıklığında da belirgin bir artış olmuştur. Günümüzde, gelişmiş batılı 

ülkelerdeki 40-65 yaş grubunda, DR en sık körlük nedenidir (32,33) . 

DR‟nin en önemli habercisi hastalığın süresidir. Beş yıl veya daha az süredir tip 1 

diyabeti olan hastalar nadiren DR bulgusu gösterirken; 5-10 yıldır diyabeti olanların 

%27‟sinde, on yıldan uzun süredir diyabeti olanların %71-90‟ında diyabet retinopatisi vardır. 

20-30 yıl sonra, insidans %95‟e yükselir ve bu hastaların %30-50‟sinde proliferatif diyabetik 

retinopati (PDR) vardır (34) . 

Yanco ve arkadaşları tip 2 diyabetli hastalarda retinopati prevelansını diyabetin ortaya 

çıkışından 11-13 yıl sonra %23, 16 veya daha fazla yıl sonra ise %60 bulmuşlardır. 11 ve 

daha fazla yıl sonra hastaların %3‟ünde PDR tespit etmişlerdir (35) . 

Diyabet kontrolü ve komplikasyonları çalışma grubu (DCCT), Tip 1 diyabetlilerde 

yoğun insülin tedavisi ve kan glukoz düzeylerinin yakın takibi (günde dört ölçüm) sonucu iyi 

glisemik kontrol sağlanan grupla, konvansiyonel insülin tedavisi uygulanan grubu 

komplikasyonlar açısından karşılaştırılmış ve yoğun insülin tedavisi ile DR başlangıcının 

veya ilerleyişinin azaldığı gösterilmiştir (36) . 

Tip 2 diyabet, nüfusun yaşlanması ve obezitenin yaygınlaşması nedeniyle neredeyse bir 

epidemi haline gelmiştir. Diyabetin süresi uzadıkça DR sıklığı da artmaktadır (34) . 

Tip 1 diyabetli hastalarında 14 yıl içinde görme kaybı (görme keskinliğinin, iyi gören 

gözde 20/40 ve daha altına düşmesi) ve tam körlük oranları sırasıyla %12,7 ve %2,4 olarak 

bulunmuştur. 

DMÖ, DR‟nin sık rastlanan bir bulgusudur ve tip 2 diyabetli hastalardaki görme 

kaybının en önemli sebebidir. Diyabet tanısı alan ABD‟li hastalar arasında, 10 yıllık süre 

içinde subklinik DMÖ‟i ve klinik olarak belirgin DMÖ‟i gelişme oranları sırasıyla %14 ve 

%10 olarak bulunmuştur. DMÖ gelişen hastaların yaklaşık yarısının görme keskinliklerinde, 

iki yıl içinde iki veya daha fazla sıra kayıp olacağı öngörülmektedir (33,34,35) . 

2.2.2. Diyabetik Retinopati için Risk Faktörleri 

2.2.2.1. Sistemik risk faktörleri 

Diyabetin türü ve yaş 

Diyabetin süresi 

Diyabetin metabolik kontrolü 

Hipertansiyon ve serum lipidleri 

19

Böbrek hastalığı 

Anemi 

Oral kontraseptif ilaçlar ve menopoz 

Puberte 

Sigara 

Alkol 

Gebelik 

Aspirin 

Genetik faktörler 

Katarakt cerrahisi 

2.2.2.2. Göze ait koruyucu faktörler 

Yüksek miyopi 

Glokom 

Eski koryoretinopati 

Arka vitreus dekolmanı 

Santral retinal arter tıkanıklığı 

Karotis arter darlığı 

Optik atrofi 

a. Diyabetin türü ve yaş 

Tip 1 diyabette PDR gelişme sıklığı yüksek iken, tip 2 diyabette diyabetik maküla ödemi 

gelişme sıklığı yüksektir. 

b. Diyabetin süresi 

En önemli faktördür. Otuz yaşından önce diyabet tanısı konan hastalarda on yıl içinde DR 

gelişme insidansı %50 iken, bu oran 30 yaşından sonra tanı alan hastalarda ise %90‟a 

yükselmektedir. Diyabetin ortaya çıkışından itibaren 5 yıl içerisinde ve püberte öncesinde DR 

gelişimi son derece nadir olmakla birlikte, insüline bağımlı olmayan diyabetiklerin yaklaşık 

%5‟inin ilk muayenelerinde DR gözlenir. Hastalığın süresi uzadıkça DR bulgularına 

rastlanma olasılığı artmaktadır. DM tanısı aldıktan 20 yıl sonra tip1 diyabet hastalarının 

%90‟ında, tip 2 diyabet hastalarının ise %60‟ından fazlasında herhangi bir seviyede DR 

bulgularına rastlanmaktadır (37,38) . 

20

c. Diyabetin iyi metabolik kontrolü 

Metabolik durumun kontrolü, diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının önlenmesinde 

mutlak gereklidir. HbA 1c glisemik kontrolün en önemli göstergesidir. Normal değer %3-6 

arasındadır. Diyabet kontrolü ve komplikasyonları çalışması (DCCT); Tip1 diyabetlilerde 

yoğun insülin tedavisi ve kan glukoz düzeylerinin yakın takibi (günde dört ölçüm) yapılarak 

iyi glisemik kontrol sağlanan grupla, konvansiyonel insülin tedavisi uygulanan grup 

komplikasyonlar açısından karşılaştırılmış ve yoğun insülin tedavisi ile DR başlangıcının 

veya ilerleyişinin azaldığı gösterilmiştir (36) . 

DCCT (36) , 10 yıldan kısa süreli diyabetik olan ve çalışma başlangıcında 30 yaşın altında 

olan 1441 hastada gerçekleştirilmiştir. DCCT'nin sonuçlarına göre, yoğun tedavi ile glisemi 

kontrolü, konvansiyonel tedaviye göre daha başarılı olup, retinopati sıklığını ve şiddetini 

olumlu yönde etkilemektedir. Nitekim konvansiyonel tedavide HbA 1c ortalama %9,1 iken, bu 

oran yoğun tedavide %7,2'dir. Her %10'luk HbA 1c düşüşü çalışma başlangıcında DR‟si 

olmayanlarda DR gelişme riskini %39, DR progresyon riskini %43, çalışma başlangıcında 

DR‟si olanlarda ciddi derecede NPDR riskini %26 azalttığını göstermiştir . 

“United Kingdom Prospective Diabetes Study Group” (UKPDS) ise tip 2 diyabette, sıkı 

glisemi kontrolünün, yeni tanı almış 5102 hastada retinopati olasılığını belirgin şekilde 

azalttığını göstermiştir. UKPDS'de her %1'lik HbA 1c düşüşü ile diyabetle ilişkili herhangibir 

komplikasyon riskinin %21, mikrovasküler komplikasyonların %35 oranında azaldığı ortaya 

konulmuştur (39) . 

Amerikan Diyabet Cemiyeti, HbA 1c 'nin % 7'nin altında, açlık kan glukoz düzeyinin de 

110 mg/dl'nin altında olması gerektiğini bildirmektedir (40) . 

d. Gebelik 

Gebeliğe retinopatisiz başlayan kadınlarda, NPDR gelişim riski %10‟dur.Gebelik 

başlangıcında NPDR‟si olan sistemik hipertansiyonu olan veya gelişenler artmış hemoraji, 

atılmış pamuk tarzında eksüda ve makula ödemiyle ilerleme göstermektedir. NPDR‟li 

gebelerin %4‟ü PDR‟ye ilerler. Kötü kontrol edilmiş diyabetle gebeliğe başlayıp sonra hızlı 

bir şekilde kontrole alınan kadınlarda retinopatide kötüye gidiş görülür (41) . 

e. Hipertansiyon 

Özellikle kontrol altında olmadığında, DR‟nin hızlı ilerleyişi ile ilişkili bulunmuştur. 

Hipertansiyon hem tip 1, hem de tip 2 diyabet hastaları açısından önemli bir risk 

oluşturmaktadır. DR‟nin progresyonunda ve DMÖ insidansında yükselmenin, yüksek 

diastolik basınçla ilgili olduğu bilinmektedir (42) . Önerilen kan basıncı düzeyi 130/85 

mmHg'nin altıdır. 

21

Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) (43) çalışması ve 

UKPDS (42) çalışmasında sıkı kan basıncı kontrolü sağlanan diyabetlilerde retinopatinin 

anlamlı olarak daha yavaş seyrettiği gösterilmiştir. 

EURODIAB çalışması normotansif tip1 diyabetli olgularda Lisinopril kullanımı ile 

retinopati ilerlemesi arasındaki ilişki araştırılmıştır. 2 yıllık takip sonrası, retinopati 

progresyonunda %73 risk azalması, proliferatif evreye geçişte %82 risk azalması saptanmıştır 

(44) . Ancak yapılan çok merkezli, geniş serili araştırmalarda ACE inhibitörleri ile Beta 

blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri kullanan gruplar arasında DR seyri açısından 

farklılık saptanmamıştır (42,45) . 

f. Diyabetik nefropati 

DR‟nin ilerlemesini hızlandırabilmektedir (yüksek kan basıncı, fibrinojen ve lipoprotein 

düzeyi ile). Buna karşılık; renal hastalığın örneğin böbrek nakli ile tedavisi de retinopatide 

düzelmeye ve fotokoagülasyona daha iyi cevap alınmasına zemin hazırlayabilmektedir. 

g. Dislipidemi 

ETDRS ve WESDR çalışmalarında yüksek serum lipid düzeyi olanlarda sert eksudanın sık 

görüldüğü gösterilmiştir (46,47) . Bazı çalışmalarda statinlerin sert eksüdaları ve klinik anlamlı 

maküla ödemini (KAMÖ) azaltıcı etkileri gösterilmiştir (48,49) . 

h. Anemi 

Ağır anemi DR‟yi kötüleştirir. Tedavisi ile DR‟nin ilerlemesi yavaşlar. 

i. Oral kontraseptif ilaçlar ve menopoz 

Yüksek doz progesteron DR‟yi hızlandırır. Tip 1 diyabetli genç kadınlarda düşük doz hormon 

ilaçlarının DR‟ye etkisi gösterilememiştir. Yaşlı hastalarda hormon replasman tedavisinin 

DR‟ye etkisi bilinmemektedir. Tip 1 diyabette menopoz sonrası DR riski menopoz öncesine 

göre daha yüksek bulunmuştur. 

j. Puberte 

IGF (insülin-like growth factor) yüksekliği erken DR‟ye neden olur. 

k. Sigara 

Solberg ve arkadaşları sigara kullananlarda sigaranın retinopati riskini artıran etkisinin 

istatiksel olarak önemli düzeyde olduğunu, fakat bu etkinin Odd‟s oranının 1,05 gibi küçük 

olduğunu bildirmiştir (50) . Muhlhauser ise, sigara-retinopati ilişkisinin çok kesin olmadığını 

belirtmiştir (51) . 

22

l. Alkol 

DR‟ de etkisiz bulunurken, Howard ve ark. günde üç kadehten fazla alkol tüketiminin DR 

riskini artırdığını bildirmişlerdir (52) . 

m. Aspirin 

Diyabetik retinopatide, vitreus hemorajisinde ve preretinal hemorajilerde etkisiz bulunmuştur. 

n. Genetik faktörler 

Siyah ırk, Amerika yerlileri ve Latin Amerikalılarda DR prevelansı yüksektir. 

o. Yüksek miyopi, glokom, eski koryoretinopati 

DR prevalansı ve şiddeti azdır, retinanın metabolik ihtiyacı azalmıştır. 

p. Arka vitreus dekolmanı 

DR‟nin ilerlemesi yavaşlar. 

r. Katarakt cerrahisi 

Varolan maküla ödemi, diyabet retinopatisi ve rubeozis başlangıcı artar. Katarakt 

ameliyatından sonra diyabetli olgularda kistoid maküla ödemi(KMÖ) gelişme insidansı 

yüksektir. Katarakt ameliyatı sonrası DR‟li olguların 1/3‟ünde ilerleme görülür. 

2.2.3. Diyabetik Retinopatinin Patogenezi 

DR, retinadaki prekapiller arteriyoller, kapillerler ve venülleri etkileyen bir 

mikroanjiyopatidir. Retinopatide, hem mikrovasküler oklüzyona hem de sızıntıya bağlı 

bulgular yer almaktadır. 

DR‟ye ilişkin patolojik değişimlerin ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca patolojik 

biyokimyasal mekanizmalar; non-enzimatik glikozilasyon, oksidatif stres ve sorbitol yolu 

olmak üzere üç başlıkta incelenebilir; 

2.2.3.1. Non-enzimatik glikozilasyon 

Uzun süreli hiperglisemide glukoz, proteinlere kimyasal bakımdan nonenzimatik olarak 

bağlanır ve bozulmaya dayanıklı bir takım maddelerin ortaya çıkmasına yol açar. Ketamin ve 

amodori ürünleri adını verdiğimiz proteinler, bir dizi reaksiyona uğrayarak ileri glikozilasyon 

ürünleri denilen fonksiyonu az veya fonksiyonu olmayan AGE (Advanced Glycosylation 

Endproducts) ürünlerinin ortaya çıkmasına neden olur (53) . Parçalanmaya dirençli AGE 

ürünleri bazal membranda albümin ve IgG birikimine neden olurlar. Serbest radikal (kollajen 

DNA) oluşumunu artırırlar. İleri glikozilasyon son ürünlerinin birikimiyle vasküler hasar 

oluşur. Aminoguanidin AGE ürünlerinin yapımını inhibe eder ve deneysel çalışmalarda perisit 

kaybı ve mikroanevrizma oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (54) . 

23

2.2.3.2. Oksidatif stres 

Bu teoriye göre oksidatif stres sonucu ortaya çıkan serbest radikaller, proteinlerin çapraz 

bağlantılarını etkiler ve farklı aminoasit kalıntılarının ortaya çıkmasına neden olurlar. 

Proteinlerin non-enzimatik glikozilasyonları, artmış serbest radikal hassasiyeti ile birleşince 

protein davranışlarında farklılıklar oluşur. Sonuçta kanın şekilli elemanlarının aglütinasyon ve 

agregasyonlarında artış sonucu mikrotromboz gelişimi olur. 

2.2.3.3. Sorbitol yolu (polyol yolu) 

Vücutta glukoz aldoz redüktaz enzimi ile sorbitole dönüşür. Sorbitol ise sorbitol dehidrogenaz 

yardımıyla fruktoza dönüşür. Glukoz sorbitole dönüşürken nikotinamid adenin difosfat 

hidrojen (NADPH) kullanılır. Fazla glukoz varlığında NADPH fazla tüketilir ve myoinositol 

ortaya çıkar. Miyoinositol ise vasküler disfonksiyona neden olur. Fazla miktarda glukoz 

alındığında NADPH fazla miktarda tüketilir ve aşırı sorbitol ortaya çıkar. NADPH‟ın aşırı 

tüketimi ve sorbitol birikimi, sorbitol dehidrogenazı etkisizleştirerek işlemin ikinci kısmını 

bloke eder ve fruktoza dönüşümü engellenir. Bunun sonucunda sorbitol daha da artar ve kısır 

bir döngü ortaya çıkar. Bu kısır döngünün sonucu aşırı sorbitol ve myoinositol birikimi ve 

NADPH tüketimi aracılığıyla yaygın vasküler disfonksiyondur. Polyol yolu aracılığıyla artmış 

glukoz metabolizması, ilk olarak diyabetik katarakt gelişimindeki neden olarak ileri sürülmüş, 

aynı zamanda periferik nöropati ve DR‟ye sebep olduğu ileri sürülmüştür (55) . Fakat bu 

hipotezle bariyer yıkımı ve kapiller tıkanıklık gibi spesifik vasküler anomaliler tam olarak 

açıklanamamıştır. Sorbinil aldoz redüktaz inhibitörüdür ve “Sorbinil Retinopathy Trial” 

Çalışma grubu tarafından DR üzerine etkinliği araştırılmıştır. Oral sorbinil ve plasebo 

kullanan tip 1 diyabetlilerde sorbinilin DR gelişimi ve progresyonunu önlemediği, sadece 

sorbinil alan grupta mikroanevrizma sayısının plasebo alan gruba göre hafifçe daha düşük 

olduğu bildirilmiştir. Sorbinil kullanan yaklaşık % 7 vakada ise hipersensitivite reaksiyonu 

gözlemlenmiştir (56) . 

2.2.4. Diyabetik Retinopatide Sınıflandırma 

DR sınıflamasında günümüzde kabul edilen sınıflama “Early Treatment Diabetic Retinopathy 

Study” grubunun yaptığı sınıflamadır. Modifiye Airlie House sınıflamasını temel alır ve 

stereoskopik fundus fotoğraflarının evrelenmesiyle gerçekleştirilir. Erken Tedavi DR Çalışma 

Grubu‟na (ETDRS) göre DR, nonproliferatif diyabetik retinopati (NPDR) ve proliferatif 

diyabetik retinopati (PDR) olarak iki ana gruba ayrılmıştır. NPDR kendi içinde çok hafif, 

hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli olarak, PDR ise erken, yüksek riskli, ileri ve involüsyonel 

olarak alt gruplara ayrılmıştır (57) . Bu sınıflama klinik DR evrelendirilmesi için altın 

standarttır. Evrelenen lezyonlar: mikroanevrizma, intraretinal hemoraji, venöz kalibrasyon 

24

değişiklikleri, intraretinal mikrovasküler anomaliler (İRMA), optik disk başındaki 

neovaskülarizasyon (NVD), başka yerlerdeki neovaskülarizasyon (NVE), fibröz 

proliferasyon, preretinal hemoraji, vitreus hemorajisi ve traksiyonel retina dekolmanıdır 

(TRD). 

2.2.4.1. Non-proliferatif DR 

NPDR‟deki bulgular retinada sınırlıdır. Retina damar geçirgenliği değişimlerine ve iskemi 

yapan retina damar tıkanmalarına bağlı bulgular izlenir. Diyabete bağlı vaskülopatide kapiller 

duvarda perisit kaybı ve bazal membran kalınlaşması görülür. Retina damarlarının 

otoregülasyonu sonucu gelişen perfüzyon eksikliği hipoksiye neden olur ve buna cevaben 

retina damarları genişleyerek akımını artırır. Hiperglisemiyi takiben mikrovasküler 

genişlemeler olur, bunu ise kapiller tıkanma ve mikroanevrizma oluşumu izler. 

a. Çok hafif NPDR 

Sadece mikroanevrizmalar. 

b. Hafif NPDR 

Mikroanevrizma (MA), yüzeyel retina kanamaları ve sert eksüdalar. 

c. Orta NPDR 

Hafif NPDR bulgularına yumuşak eksüdalar ve/ veya hafif İRMA -venöz boncuklanma 

eklenir. 

d. Şiddetli NPDR 

Aşağıdakilerden herhangi biri; 

4 kadranda şidetli intraretinal kanama (≥ Standart foto 2A ) 

En az 2 kadranda belirgin venöz boncuklanma 

En az 1 kadranda belirgin IRMA (≥Standart foto 8A ) 

e. Çok şiddetli NPDR 

Şiddetli NPDR bulgularından ikisi veya daha fazlası 

Mikroanevrizma 

Diyabetik retinopatide oftalmoskopik olarak ilk tespit edilen değişikliklerdir. Genelde maküla 

temporalinde küçük, yuvarlak noktalar şeklinde göze çarparlar. Retina kapiller tıkanma 

bölgelerinde, hidrostatik basınç artışı ve perisit hücre kaybı sonucu retina kapillerlerinden 

gelişir. Yüzeysel ve derin retina kapillerler sisteminde, hatta koroid dolaşımında bile ortaya 

25

çıkabilirler. İç nükleer tabakada 12-125 mikron çapında, düzgün kenarlı, merkezinde ışık 

reflesi bulunan yuvarlak kırmızı noktalardır. Zamanla tıkanma ve hyalinizasyon sonucu sarı 

renk alırlar. Fundus floresein anjiografi(FFA)‟de erken venöz evrede boyanırlar, kanla 

dolduklarında nokta hemorajiden (125 mikrondan büyük, düzensiz kenarlı, merkezinde ışık 

reflesi yok) ayırımı zordur. 

İntraretinal Kanama 

Mikroanevrizma, kapiller ya da venüllerin yırtılması sonucu meydana gelir. Kapillerin venöz 

ucu kaynaklı, dış pleksiform ve iç nükleer tabakada yuvarlak-benek şeklinde kanama 

görülürken, yüzeysel sinir lifi tabakasında ise yüzeyel prekapiller arteriyol kaynaklı iğsi-mum 

alevi kanama görülür. Hemorajiler FFA‟da hipofloresans gösterir, buna karşılık 

mikroanevrizmalar ise hiperfloresansdır. 6 hafta ile 4 ay içinde kendiliğinden iz bırakmadan 

kaybolurlar. Çevrelerine basınç yaparak nöron hasarına yol açabilirler. Büyük hemorajiler ise 

fibrotik skar oluşumuna neden olabilirler. 

Sert Eksüda 

Kronik lokalize retinal ödem sonucu, normal retina ile ödemli retina arasında lokalize sarımsıbeyaz, 

keskin kenarlı küçük depozitlerdir. Dış pleksiform tabakada lipoprotein ve lipid yüklü 

makrofajlardan oluşur. Arka kutbu sever, sirsine retinopatide merkezinde bir mikroanevrizma 

vardır. Sert eksüdalar kendiliklerinden veya lazer fotokoagülasyonla mikroanevrizmaların 

kapatılması sonucu rezorbe olurlar. Kronikleştiklerinde ise RPE fibröz displazisine ve 

fotoreseptör dejenerasyonuna yol açabilirler. FFA‟da koroid floresansını maskelediklerinden 

hipofloresans gözükürler. 

Maküla Ödemi 

Non-proliferatif DR‟deki görme kaybının en sık nedeni iken, tüm DR‟lilerde vitreus 

hemorajisi ile birlikte en sık görme kaybı nedenidir (58,59) . İç kan-retina bariyerinin 

fonksiyonel bozukluğu sonucu meydana gelir. Mikroanevrizmalardan, kapillerlerden ve 

intraretinal mikrovasküler anomalilerden (İRMA) sızan serum lipoproteinleri ve diğer plazma 

elamanları ekstrasellüler boşluklarda birikirler. Floresein sızması görülse de, maküla ödemi 

tanısı için biyomikroskopik olarak retina kalınlaşmasının izlenmesi gerekir. Yapılan 

çalışmalar, retinal kalınlaşmanın iskemi miktarından çok kan–retina bariyerinin yıkım düzeyi 

ve hücreler arası sıvı miktarı ile doğru orantılı geliştiğini göstermiştir. Maküla ödemi fokal, 

diffüz veya mikst tipte olabilir (60,61) . 

26

Atılmış Pamuk Görünümlü Eksüda 

Sinir fibrillerindeki küçük infarktlardır. Prekapiller arteriyollerdeki tıkanma sonucu sinir lifi 

tabakasında iskemi meydana gelir. Aksoplazmik akımın kesilmesi sonucu aksoplazmik staz 

ve sinir liflerinde şişme oluşur. Yuvarlak-oval görünümde, sınırları keskin olmayan, sinir 

liflerine parelel yerleşimli lezyonlardır. FFA‟da blokaja bağlı olarak hipofloresans olarak 

görülürken, sıklıkla kapiller non-perfüzyon alanı bitişiğinde bulunurlar. Görme alanında ise 

yerel skotoma yol açarlar. 

Venöz Boncuklanma 

Ven duvarında incelmeyle birlikte görülen fokal venöz dilatasyon alanlarıdır. Yavaş hareket 

eden retina dolaşımının önemli bir bulgusudur. Bu değişiklikler, kapiller non-perfüzyon ve 

retina iskemisiyle bağlantılıdır ve PDR riskini 4 kat artırırlar. 

İntraretinal Mikrovasküler Anomaliler (İRMA) 

İRMA, kapiller iskemik bölgede yumuşak eksüdaya komşu, retina içi genişlemiş damarlardır. 

Spesifik olarak hastalıklı arteriyol ve venüller arasındaki , içi kanla dolu, kıvrımlı ve 

telanjiektazik kanallardır. Proliferatif evreye geçiş için önemli bir bulgudur. FFA‟da sızıntı 

görülmez, kapiller hipoperfüzyon sıklıkla İRMA‟yı çevreler. 

ETDRS İRMA, çok sayıda retina kanamaları, venöz boncuklanma ve halka, yaygın 

kapiller nonperfüzyon ve FFA‟da yaygın kaçağın PDR gelişimi için anlamlı risk faktörü 

olduğunu saptamışken; atılmış pamuk görünümlü eksüdayı ise risk faktörü olarak tespit 

etmemiştir (62) . 

2.2.4.2. Proliferatif diyabetik retinopati (PDR) 

Optik diskte (NVD) veya retinanın başka herhangi bir yerinde (NVE) neovaskülarizasyon, 

preretinal veya vitreus içi hemoraji, fibröz doku proliferasyonu PDR‟nin komponentleridir. 

PDR gelişmeden önce retinanın dörtte birinden fazlasının perfüzyon dışı kalması 

gerekmektedir. Retinal hipoksiye sekonder çeşitli anjiojenik büyüme faktörleri salınır. Bunlar 

içinde en önemlisi vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), diğeri ise plasental büyüme 

faktörüdür. Pigment epiteli kaynaklı faktör, endostatin, platelet faktör 4 ve anjiostatin ise 

antianjiojenik faktörlerdir. Patolojik durumlarda VEGF ile antianjiojenik faktörler arasındaki 

dengenin VEGF lehine bozulduğu düşünülmüştür (63) . 

a. Erken PDR 

Neovaskülarizasyon mevcuttur. Yüksek riskli PDR‟de tanımlanan tablo oluşmamıştır. 

b. Yüksek riskli PDR 

Aşağıdakilerden herhangi biri; 

27

NVD ≥ standart foto 10A 

NVD < standart foto 10A, eşlik eden vitre içi veya preretinal hemoraji 

NVE ≥ ½ optik disk çapı, eşlik eden vitre içi veya preretinal hemoraji 

c. İleri PDR 

Belirgin vitre içi hemoraji, makülayı tutan traksiyonel retina dekolmanı ve ftizis. 

d. İnvolüsyonel PDR 

Total vitreus dekolmanı sonrasında neovaskülarizasyonda gerileme, retina damar çaplarında 

azalma, ağır retina iskemisi ve düşük görme. 

Neovaskülarizasyon 

PDR‟nin başlıca belirtecidir. Çoğunlukla iskemik retina alanlarının kenarındaki büyük 

venüllerden gelişir. Neovaskülarizasyon retina ile internal limitan membran (İLM) arasında 

ilerler ve zamanla onu da delerek vitreus boşluğuna ulaşır. Retina yüzeyinde özellikle üst ve 

alt temporal arkadlar boyunca ve optik disk üzerinde yerleşir. Retina kapillerinin tıkanıklığına 

bağlı olarak iç retina katlarının iskemisi sonucunda gelişir. Optik sinir başı üzerinde internal 

limitan membranın bulunmayışı diskteki neovaskülarizasyona eğilimi açıklamaktadır. Retinal 

hipoksi, endotel hücre proliferasyonunu stimüle eden faktörler ve vitreus kontraksiyonu 

neovaskülarizasyonunu stimüle ederler. 

Hemoraji 

Kanamalar vitreus jeli içine olduğu kadar, daha sık olarak preretinaldir (retrohyaloid). Yeni 

damarlar, sıklıkla arka hyaloide yapışıktır ve retina yüzeyinde veya biraz önünde yerleşmiştir. 

Arka vitreusa yapışık olan yeni damarlar arka vitre dekolmanında kanarlar. Bu zayıf damarlar 

üstündeki vitreus traksiyonu kanamalarına yol açar. Bu kan, retina ve dekole arka hyaloid 

arasından akarak, retina önü veya subhyaloid kanama şeklini alır ve kayık şeklinde görülür. 

Arka hyaloid veya iç limitan membranın yırtılması ile kan vitreus içine girer. Bu kan zamanla 

rezorbe olur. Ağır fiziksel egzersiz, yorgunluk, hipoglisemi, direkt oküler travma gibi 

durumlarda vitreus hemorajileri provoke olabilir. Yoğun vitreus hemorajilerinde ultrason 

yardımıyla olası retina dekolman birlikteliği incelenmelidir. 

Traksiyonel Retina Dekolmanı 

Geniş vitreoretinal adhezyon alanları üzerindeki fibrovasküler membranların ilerleyici 

kontraksiyonu sonucu meydana gelir. Proliferasyonun artmasıyla fibrovasküler kompleks 

diskten, özellikle temporal yöne doğru arkadlar boyunca ilerler; diski, üst ve alt arkadları 

birleştirir. Eğer bu fibrovasküler kitle büzülürse ve en gergin vitreoretinal yapışıklıklar disk 

üstünde ise maküla diske doğru çekilir ve maküla dekolmanı gelişir. Birlikte vitreus jelinin de 

28

üzülmesi, arka vitreus dekolmanda ilerlemeyle birlikte traksiyonel retina dekolmanına yol 

açar. Bu dekolman en sık maküla dışı bölgelerde görülür. 

2.3. MAKÜLA ÖDEMĠ 

Makula ödemi direk oftalmalmoskop bulunmadan önce kapsamlı olarak bilinmiyordu. Von 

Helmholtz 1851‟de oftalmoskopu icat etti. Bu buluş fundusun incelenmesi ve hastalıkların 

tanınmasında önemli bir adımdır. Von Jaeger diyabette ilk fundus değişikliklerini tarif etti. Bu 

bulgular o dönemlerde çok tartışmalı olup, Albrecht von Gref diyabet ile retina 

komplikasyonları arasında nedensel bir bağlantının olmadığını savunuyordu. Bundan 20 yıl 

sonra Eduard Nettleship (Londra) diyabetli hastalarda makulanın kistik 

dejenerasyonlarını delil olarak gösterdi (64) . Birinci dünya savaşı sonunda Alfred Vogt 

iridosiklitis ve santral ven tıkanmasının makula ödeminin nedenleri arasına soktu. Yirminci 

yüzyılın ikinci yarısında (1953) Irvine katarakt ekstraksiyonu sonrası makula ödeminin 

oluştuğunu tespit etti (65) . 1966‟da Gass ise, retinada kistik adacıkları ortaya çıkaran fluorosein 

anjiyografi bulgularını tanımladı (66) . 

Maküla ödemi, retinal dokuda ekstrasellüler sıvının anormal birikimi ve buna eşlik eden 

retinal kalınlık artışı ile karakterizedir. Santral sinir sistemi plazmadan permeabiliteyi 

sınırlandıran bir bariyer ile ayrılır. Benzer durum retinada da yaşanır ve plazmadan molekül 

geçişi sınırlıdır. Kan-retina bariyeri iki anatomik alanda lokalizedir. Retina vasküler endotel 

hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan oluşan iç kan-retina bariyeri ve retina pigment epitel 

hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan oluşan dış kan-retina bariyeridir. Bu bariyerler ile 

retinanın işlevini sürdürebileceği ortamın devamlılığı sağlanır (67) . 

2.3.1. Maküla Ödemi Fizyopatolojisi 

Normalde retinanın total volümü ile kıyaslandığında ekstrasellüler alan volümü toplam 

volümün küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu durumun devamlılığını sağlamada, 

elektrolit ve daha büyük moleküllerin aktif transport ile retina pigment epitelinden kana 

verilmesi ile sağlanır. Eğer iç veya dış kan-retina bariyerinden biri parçalanırsa ekstrasellüler 

alana plazma protein geçişi gözlenir, bunu suyun geçişi izler ve ekstrasellüler alan genişler. 

Genişleme sıklıkla maküler alanda özellikle dış pleksiform ve iç nükleer tabakada belirgindir. 

Maküla merkezinin avasküler yapısı ve kapillerden yoksun olması nedeniyle biriken sıvının 

emilimi zorlaşmaktadır. 

Makülaya lokalize retinal ödem maküler ödem olarak adlandırılır (67) . Berrak sıvıdan 

ibaret kistik alanlar oftalmoskopik olarak da görüldüğü zaman kistoid maküler ödem (KMÖ) 

29

denir. Bunlar, foveayı çevreleyen kistler ya da foveaya yerleşen tek kist şeklindedirler. Zaman 

geçtikçe, daha iç katlara ilerleyerek lameller ya da tam kat maküla deliğiyle sonuçlanabilirler 

(66) . KMÖ sık ve nonspesifik bir durum olup her tip makula ödeminde oluşabilir. Ödemin 

maküler bölgeyi seçmesinin nedeni; muhtemelen perifoveal kapillerlerden sızan sıvının 

toplanmasına izin veren, Henle tabakasının gevşek bağlanmış iç lifleridir. Katkıda bulunan 

diğer bir faktör ise foveal bölgede Müller hücrelerinin olmayışıdır. 

2.3.2. Maküla Ödemi Etyopatogenezi 

Kan-retina bariyerinin bozulma mekanizmaları; 

2.3.2.1. Metabolik hastalıklar 

Kan-retina bariyerinin bozulmasına yol açan metabolik hastalıklardan en önemlisi diyabettir. 

Mekanizma kesin olmamakla birlikte aldoz redüktaz enzimi üzerinde durulmaktadır. Bu 

parçalanma klinik olarak diyabetik retinopati gelişiminden önce Vitreus Florometrisi ile tespit 

edilebilir (68) . Vitreus Florometrisi ile fluoresein sızıntısı kantitatif olarak ölçülür. Normalde 

vitreusa sızıntı kan-retina bariyeri nedeni ile küçük miktarlarda iken bariyerin harabiyeti ile 

bu sızıntı artar. İç kan-retina bariyerinin bozulması ile mikroanevrizmalardan ve anormal 

retina kapillerden sıvı sızarak makulada kalınlaşmaya yol açar. Tso ve arkadaşları, retina 

pigment epitelinden de sızıntı olabileceğini göstermişlerdir. (69) . 

2.3.2.2. Ġskemik hastalıklar 

Kan-retina bariyerinin parçalanma sebebi retinal vasküler tıkanma ve bunun gerisindeki 

basınç artışıdır. Santral retinal ven veya dallarının oklüzyonu sonucu distal kapiller yatakta 

basınç artışı ile iç kan-retina bariyeri bozulur ve sızıntı sonucu maküler ödem oluşur. 

Koroidin iskemik hastalıklarında, şiddetli hipertansiyon, eklampsi, dissemine intravasküler 

koagülasyon, kollajen doku hastalıklarında koryokapillaris ve küçük prekapiller koroidal 

arteriollerin fibrinoid obstrüksiyonu ile koroidal iskemi oluşur. Oluşan iskemi sonucu RPE‟i 

fonksiyonu bozulur ve dış kan-retina bariyeri parçalanarak sızıntı sonucu maküler ödem 

oluşur. 

2.3.2.3. Mekanik faktörler 

Epiretinal membran, retinanın vasküler yapılarının traksiyonuna neden olarak vasküler 

endoteli hasarlar ve iç kan-retina bariyerinin parçalanmasıyla sızıntı oluşur. İntravasküler 

mekanik faktörler de endotel hasarı ile kan-retina bariyerini parçalayarak sızıntıya yol açar. 

2.3.2.4. Hidrostatik faktörler 

İntravasküler basınç artışı iç ve dış kan bariyerini parçalayabilir. Malign hipertansiyonda 

damar endoteli ve hasarla iç kan-retina bariyeri bozulur. Sonuç retinal eksüdasyon ve ödem 

30

oluşumudur. Koryokapillaris düzeyindeki benzer parçalanma retinal seröz elevasyona neden 

olur. İntraoküler basıncın düşmesi sonucu kan retina bariyeri bozulur. Hipotoni oluşan 

gözlerde maküler ödem birlikteliği görülür. 

2.3.2.5. Enflamatuar faktörler 

Göz enflamasyonu sonucu görülen maküler ödem, eşlik eden görme kaybının en sık sebebidir. 

Enflamasyon esnasında ortaya çıkan başta prostaglandinler olmak üzere enflamatuar 

mediatörler ve perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu iç kan-retina bariyerinin 

parçalanmasında önemli rol oynar (70) . Afakik ve psödofakik kistoid maküla ödemi, Harada 

hastalığı, Behçet hastalığı, pars planit ve Leber‟in stellat makulopatisinde görülen maküla 

ödeminde bu mekanizma önemlidir. 

2.3.2.6. Herediter hastalıklar 

Retinitis pigmentoza hastalarında santral vizyon kaybının sebeplerinden biri kistoid maküla 

ödemidir. Patogenezi tartışmalı olmakla birlikte sızıntının bir kısmı retina pigment epiteli 

kaynaklı iken, perifoveal kapillerlerden de sızıntı görülebilir. Deutman ve arkadaşları 

otozomal dominant kistoid maküla ödeminde görme kaybını maküler retinal kapillerden masif 

sızıntı ile açıklamışlardır (71) . 

2.3.2.7. Toksik faktörler 

Afakik gözlerde epinefrin prostaglandinlerin sentez ve salınımını kolaylaştırarak iç kan-retina 

bariyerini bozarak maküla ödemine neden olurlar. Benzer mekanizma ile betaksololünde 

maküla ödemi yapacağı bildirilmiştir. 

2.3.3. Maküla Ödeminde Klinik 

Hastalar genellikle görme keskinliğinde azalma, bulanık görme, çift görme ve renkli görmede 

azalmayı tarif ederler. Pozitif santral veya parasantral skotom ve nadir olarak da mikropsi 

şikayetleri mevcuttur. Bazen asemptomatiktirler. 

2.4. DĠYABETĠK MAKÜLA ÖDEMĠ (DĠYABETĠK MAKÜLOPATĠ) 

Diyabetik makülopati, nonproliferatif DR‟de en büyük görme kaybı nedeni iken, tüm 

DR‟lilerde vitreus hemorajisi ile birlikte en sık görme kaybı nedenidir. Tüm diyabetik 

hastaların %10‟unda maküla ödemi vardır ve bu olguların %40‟ında santral maküla tutulur. 

Maküla ödemi nonproliferatif DR‟de %3, preproliferatif DR ve erken proliferatif retinopati 

evresinde %38, proliferatif DR aşamasında %71oranında bildirilmiştir (3,59) . Diyabetik maküla 

31

ödemi diyabetin mikrovasküler bir komplikasyonu olup diyabetik gözlerde görme kaybının 

dörtte üçünü oluşturmaktadır. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda; diyabetik maküla ödeminin 

insidans ve prevelansının diyabetin tipi (Tip1 veya Tip2), tedavi şekli (insülin, oral 

hipoglisemik ajan veya diyet) ve hastalığın ortalama süresine göre anlamlı farklılıklar 

gösterdiği bildirilmiştir 

(72) . Genelde yaşam boyunca görmeyi tehdit eden retinal 

komplikasyon (maküler ödem veya PDR) geliştirme riski Tip 1 diyabette %50 ve Tip2 

diyabette %33‟dür (73) . Gelişmiş toplumlarda diyabetin görülme sıklığının artması ve modern 

tedavi yöntemleri ile diyabetlilerin yaşam süresinin uzaması; diyabetik retinopati ve buna 

bağlı olarak diyabetik maküla ödemi görülme sıklığını arttırmıştır (60) . Maküla ödemi genç 

başlangıçlı diyabetlilerde daha seyrek iken, erişkin başlangıçlı diyabetlilerde daha sıktır. 

Erişkin başlangıçlı insülin bağımlı diyabette makülopati görülme olasılığı en yüksek olup, tanı 

esnasında maküla ödemi %5 oranında görülür. İnsülin bağımlı olmayan diyabette maküla 

ödemi riski biraz daha düşüktür. Maküla ödeminin diyabetin süresi ile kuvvetli bir şekilde 

ilişkisi olduğu bilinmektedir. Otuz yaşından önce diyabet tanısı konmuş ise, 5 yılda maküler 

ödem insidansı % 0 iken, 20 yıl veya daha fazla sürede %29‟dur. Eğer diyabet tanısı 30 

yaşından sonra konmuş ise ise bu oranlar sırası ile %3 ve %8‟dir (74) . Diyabetik maküla ödemi 

kronik bir hastalık olma eğilimindedir. Spontan iyileşme seyrek olmamasına rağmen; 

KAMÖ‟li gözlerin %24‟ü ve santral tutulumlu KAMÖ‟li gözlerin %33‟ü tedavi edilmediği 

takdirde 3 yıl içerisinde orta dereceli görme kaybı ( ETDRS kartında 15 veya daha fazla harf ) 

meydana gelecektir (75) . 

Diyabetik maküla ödeminin üç klinik belirtisi vardır: 

1) Retina kalınlaşması, 

2) Sert eksuda birikintileri, 

3) Floresein sızıntıları. 

Maküla merkezinden itibaren bir disk çapı uzaklıktaki bir alanda yerleşmiş bulunan 

herhangi bir retina kalınlaşması ya da sert eksuda oluşumları, tek başına diyabetik maküla 

ödemi belirtisi sayılır. Ancak anjiografide saptanan her floresein sızıntısı, tek başına maküla 

ödemi bulgusu olarak kabul edilemez. Floresein sızıntıları, retina kalınlaşması ya da sert 

eksuda oluşumlarına eşlik ettiği takdirde maküla ödeminin klinik bir belirtisi olabilir. 

Histopatolojik olarak 2 formda gelişir: 

1- İç ya da dış kan-retina bariyerinin yıkılması sonucu retina katlarında sıvı birikimi. 

2- Yaygın iskemi sonucunda: 

a) Geriye kalan kapillerin dilatasyonu ve permeabilite bozukluğu. 

32

) İskemi sonucu ortaya çıkan maddelerin yol açtığı retina ödemi. 

2.4.1. Diyabetik Maküla Ödemi Tipleri 

2.4.1.1. Fokal maküla ödemi 

Primer olarak mikroanevrizmalar, dilate retinal kapillerler ve nadiren intraretinal 

mikrovasküler anomalilerden kaynaklanan sızıntının neden olduğu lokal retinal kalınlaşma 

alanlarıdır (75) . Maküla merkezinden bir disk çapı mesafede yer alan herhangi bir retina 

kalınlaşması ya da sert eksüda oluşumları fokal maküla ödemidir. Sıklıkla ödemi sert eksuda 

kümeleri çevreler. Sert eksüdaların halka şeklinde mikroanevrizmaların etrafında birikmesine 

sirsine retinopati denir. Sirsine sert eksudaların ortasında mikroanevrizma kümeleri 

görülürken ve bunların anormal permeabiliteleri FFA ile gösterilir (76) . Nadiren makula altında 

subretinal eksudalarca stimüle edilen retina pigment epitelinin fibröz metaplazisi nedeniyle 

oluşan fibröz plak gelişimi görülebilir, bu olgularda kalıcı fotoreseptör hasarı gelişir ve 

prognoz en kötüdür. Sert eksüda birikimi hiperlipidemi gibi sistemik patolojilerle yakından 

ilişkilidir (47,77) . Ayrıca kalınlaşmış arka hyaloid, kapiller yapılarda çekinti sonucu damar 

geçirgenliğini bozup fokal ödemin artmasına yol açmaktadır. 

Fokal maküla ödemi klinik olarak anlamsız, yani görmeyi tehdit etmeyen ve klinik 

olarak anlamlı maküla ödemi (KAMÖ) yani görmeyi tehdit eden maküla ödemi olarak ikiye 

ayrılır. Diyabetik retinopati erken tedavi çalışma grubuna (ETDRS) göre KAMÖ aşağıdaki 

kriterlerden biri ile tanımlanmıştır: 

Maküla merkezinin 500µ içerisinde veya kenarında retina kalınlaşması 

Maküla merkezinin 500µ içerisinde veya kenarında sert eksüdalar ve komşu retina 

kalınlaşması 

Herhangi bir kısmı maküla merkezine bir disk mesafesi uzaklıkta olan, en az bir disk 

çapı ya da daha büyük retinal kalınlaşma (78) . 

KAMÖ tamamen oftalmoskobik bir tanıdır. FFA‟nn tanıda yeri yoktur. Ancak KAMÖ 

tanısı konulduktan sonra FFA, geniş santral iskeminin varlığını ekarte etmek için yapılır. 

Belirgin perifoveal nonperfüzyon mevcudiyetinde yapılan maküler fotokoagülasyonu 

takiben, kalıcı bir görme keskinliği azalması olasılığı yüksektir. KAMÖ tanısında görme 

keskinliği bir kriter değildir. Vizyon tam olsa bile KAMÖ tanısı konulabilir. FFA ile tedavi 

edilebilir lezyonların, foveal avasküler zonun ve maküler perfüzyonun durumunun tespiti 

yapılabilir (79) . 

33

FFA‟da sızıntıya bağlı geç dönemde fokal hiperfloresans ve lipid birikintilerine bağlı 

hipofloresans plakları görülür. 

2.4.1.2. Diffüz maküla ödemi 

Foveal avasküler zonu içine alan iki veya daha fazla disk çapındaki retinal kalınlaşmalara 

diffüz maküla ödemi denir ve şiddetli mikrovaskülopatinin sonucudur. Diffüz maküler 

ödemde arka kutuptaki dilate kapillerlerden jeneralize bir sızıntı söz konusudur. Komşu 

kapiller yatağın tıkanması doku hipoksisine yol açar, hipoksi sonucu ise kalan perfüze 

kapillerlerde kompensatuar dilatasyon, retinal kan akımında artış ve kapiller perfüzyon 

basıncı artışı olur. Bu iç kan-retina bariyerindeki jeneralize parçalanmayı gösteren bir delildir 

(58) . Dış kan-retina bariyerinin bozukluğu, yani RPE anormallikleri de bu olaya katkıda 

bulunabilir. Ayrıca maküla önündeki arka hyaloidin kalınlaşması ve makülaya traksiyon 

yapması diffüz ödem oluşumuna ya da ilerlemesine katkıda bulunabilir (3,12,80,81,82) . Diffüz 

maküler ödem sıklıkla her iki gözde ve simetriktir, çok nadir olarak ödem kendi kendine 

çözülebilir. 

Sert eksuda birikimi nadiren görülür, bunun nedenini; 

1) İç kan-retina bariyerinde sıvı geçişine izin veren ancak lipoproteinler gibi büyük 

moleküllerin geçişini engelleyen selektif diffüz anormallik, 

2) Retinal kapillerlerden veya RPE yoluyla lipoproteinlerin temizlenmesinde artışla 

açıklayabiliriz. 

Diffüz makuler ödemle ilişkili sistemik ve oküler risk faktörleri; kardiovasküler ve renal 

hastalıklar, ciddi sistemik hipertansiyon, erişkin başlangıçlı diyabet, sayıları artmış 

mikroanevrizmaların varlığı, ileri retinopati varlığı ve vitreomakuler traksiyondur (83,84) . 

FFA‟da tıkalı kapillerler yanında bunlara bitişik kapiller dilatasyon alanları ve retinal 

kapiller yatağın artmış görünürlüğü vardır. Diffüz kapiller boncuklanma ve kapillerlerin 

genişlemesi ile FFA‟da erken fazda kapiller yatak dolumu artar. Makülada ödeme kistoid 

değişiklikler eşlik eder. Henle tabakasında toplanan sıvı, bu tabakadaki sinir liflerinin oblik 

yerleşimi nedeniyle geniş ekstravasküler potansiyel boşluklar oluşturur. Özellikle FFA‟nın 

geç evresinde bu durum saptanabilir. 

2.4.1.3. Ġskemik maküla ödemi 

Foveal avasküler zonun çap ve konfigürasyonundaki genişlemelere ve düzensizliklere 

"İskemik Makülopati" ismi verilir. Bu durum perifoveal alandaki kapillerin tıkanması 

sonucunda gelişen bir perfüzyon anomalisidir. İskemik alana komşu mikroanevrizma ve dilate 

kapiller segmentlerden sızıntılar da bu tabloya eklenirse "İskemik Diyabetik Maküler Ödem" 

34

diye adlandırılır. Bulgular değişkendir ve azalmış görme keskinliği eşliğinde maküla nispeten 

normal görünebilir. Bu nedenle FFA gereklidir. Bu da maküler mikrosirkülasyon 

bozukluklarının direkt hastaların görme keskinliklerini etkilediğini göstermektedir (85) . 

İskemik makülopatili hastalarda ağır görme kaybı vardır ve prognoz oldukça kötüdür. 

Klinik muayenede mikroanevrizma kaynaklı sızıntıya bağlı ödemden ayırt edilemez. İskemik 

retinada veya ona komşu alanda derin retina hemorajileri ve atılmış pamuk görünümlü 

eksüdalar görülebilir. İskemik alanlar makülada veya çoğu kez temporal tarafta olup 

genişleme eğilimindedir. Çok sayıda iskemik alanların bulunması tipiktir. Fakat bu alanlar 

klinik semptom oluşturacak kadar çok değildir. Maküler nonperfüzyon alanları FFA‟da erken 

dönemde fark edilebilir. 

2.4.1.4. Mikst tip maküla ödemi 

Diffüz maküler ödem ve iskeminin bir arada bulunuşuyla karekterizedir. 

2.4.1.5. Kistoid maküla ödemi 

Retinal ödemin ilerlemesiyle ortaya çıkar. Bal peteği benzeri kistoid alanlar içeren intraretinal 

ödemle karekterizedir. Retina kalınlığının artmasıyla önce dış nükleer katmanda beliren kistik 

boşluklar giderek sayı ve alan olarak artar ve retina iç nükleer katman yüzeyine kadar ilerler. 

FFA‟da iyi perifoveal perfüzyon olmasına karşın makülada tüm retinal kapiller yatakta masif 

dilatasyon ve „panendotelyal sızıntı„ görülür. Geç evrelerde ise kistoid boşluklarda floresein 

göllenmesi görülür. Henle tabakasına bağlı klasik „çiçek tacı görünümü„ izlenir. 

2.4.2. Diyabetik Maküla Ödeminde Tanı Yöntemleri 

Diyabetik makülopatinin erken tanısı ve uygun tedavisi kalıcı görme kaybının önlenmesinde 

çok önemlidir. 

2.4.2.1. Stereoskopik fundus muayenesi 

İlk yöntem iyi bir fundus muayenesidir. İndirekt oftalmoskopi ve yarıklı lamba 

biomikroskopide eklenen yardımcı kontakt ve non kontakt lensler ile; 

Retina kalınlaşması değerlendirilmesinde, 

Eksüdatif ve ödematöz maküla ayırımında, 

Maküla kalınlaşmasın yaygınlığı ve lokalizasyonları belirlenmesinde, 

Sert eksüdaların takibi ve iskemik alanların bulunmasında, 

Foveal ışık refleksinin solukluğu veya silikliği görülmesinde, 

Komplikasyonlar belirlenmesinde, 

Kistoid maküla ödemi tanısında yardımcıdır. 

35

2.4.2.2. Fundus floresein anjiografi (FFA) 

Fundus fluoresein anjiografi (FFA), retina ve koroid dolaşımını incelemeye olanak veren ve 

yaygın kullanılan bir tanı yöntemidir. 

Floresein sızıntısının miktarı ve vasküler endotelin disfonksiyonu arasında doğrudan bir ilişki 

vardır. Görme keskinliği ve kistoid değişikliklerle etkilenen alanın büyüklüğü arasında 

belirgin bir korelasyon olsa da; görme keskinliği ve kistlerin foveal avasküler zona uzaklıkları 

arasında bir ilişki yoktur. Fundus fluoresein anjiografi, tanı koydurmanın yanında maküler 

ödem için tedavi planlanmasında, takibinde de yararlı bir tetkiktir. Normal retinal damarlar 

floresein moleküllerinin ekstravasküler alana geçişine izin vermezken, floresein kaçaklarının 

görüldüğü alanlarda anormal vasküler permeabilitenin varlığını gösterir. Diyabetik maküler 

ödemde FFA‟da görülebilecek ilk belirti venlerin etrafında gelişen mikroanevrizma 

divertikülleridir. Retinopati ilerledikçe arterler etrafında da divertikül gelişimi ve kapiller 

yatakta dilatasyon görülür (86) . FFA bize; 

Diabetik makülopatinin sınıflandırılması ve sızıntı kaynaklarının tanımlanmasını, 

Klinik olarak anlamlı maküla ödemi varlığında tedavi edilebilir lezyonların 

saptanmasını, 

İskemi varlığını ve yaygınlığının belirlenmesini, 

Retinal sirkülasyonun değerlendirilmesini, 

Retina pigment epiteli harabiyetinin belirlenmesini, 

Maküla kapiller dolaşımı ve kistoid patern hakkında bilgi sağlar. 

2.4.2.3. Optik koherens tomografi (OKT) 

İlk olarak 1991‟de kullanılmaya başlanan OKT yüksek çözünürlükle, çapraz kesitli olarak 

dokuların görüntülenmesini sağlayan yeni bir yöntemdir (87) . 820 nm'lik bir diod laser ışığı 

yardımı ile dokuların optik geri yansıtma özelliklerini kullanarak retinanın iç yapısı hakkında 

yüksek çözünürlüklü ve derinlemesine bilgiler sağlar. Görüntüler renklerle vurgulanmış olup 

kırmızıdan beyaza kadar olanlar yüksek reflektiviteleri gösterirken, sarı ve yeşil renk sınıfları 

daha düşük reflektivitesi olan dokulara tekabül eder. Hiçbir reflektivite olmadığında siyah 

renkte gözükür. DR‟de lezyonlar OKT'de hiperreflektif (sert eksüda, atılmış pamuk benzeri 

eksüda), hiporeflektif (intraretinal ödem, eksüdatif retina dekolmanı, kistoid maküler ödem) 

ve gölge etkisi (hemoraji, eksüda, retinal damarlar) gibi özellikler gösterebilir. OKT retina 

kalınlığını, vitroretinal sınır mesafesi ile retina pigment epitelinin direkt üzerinde bulunan iç 

ve dış fotoreseptör segmenti arasındaki kesit aralığından hesaplar 

36

Diyabetik makülopatinin tanımlanması, tedavisinin planlanması ve takibinde yararlı bir 

görüntüleme yöntemidir. Görme keskinliği ile yakın ilişki gösteren maküla kalınlaşmasını 

objektif, duyarlı ve kantitatif olarak ölçer (88) . OKT bulgularının sağlıklı yorumlanabilmesi 

için renkli fundus fotoğrafı, kırmızıdan yoksun fotoğraf ve FFA ile birlikte yorumlanması 

gerekmektedir. 

Diyabetik makülopatideki OKT bulguları; 

Preretinal (vitreomaküler traksiyonlar ve epiretinal membranlar) 

İntraretinal (kistoid maküla ödemi, kistoid dejenerasyon, sert eksüdalar) 

Subretinal (seröz maküla dekolmanı, subretinal fibrozis ve sert eksüdalar) 

olarak üç bölümde incelenebilir (89) . 

Diyabetik maküla ödeminde ayrıca retinal kalınlaşma, foveal depresyon kaybı, 

preretinal neovaskülarizasyon ve psödo-hol formasyonu izlenebilir. 

2.4.2.4. Retina kalınlık analizatörü (RTA) 

Helium Neon lazerini santral 2×2 mm‟lik alanı taramak için kullanılır. Bilgisayar biri internal 

limitan membran diğeri retina pigment epitelinden gelen iki ışığın yansımasını, bu iki tabaka 

arasındaki kalınlığın ölçülmesi için kullanmaktadır. Görüntü alınması sırasında göz 

hareketlerinden etkilenmemektedir. Yapılan çalışmalara göre RTA makülanın kalınlığını 

kantitatif ölçen ve maküla patolojisini görüntülemeyi sağlayan bir sistemdir. Bu sistem başta 

maküla ödemi olmak üzere maküla hastalıklarının tanısında ve tedavinin etkinliğinin 

değerlendirilmesinde kullanılır (90) . 

RTA‟nın avantajı; OKT‟ye göre rölatif olarak daha geniş bir retina bölgesini kısa süre 

içinde inceleme olanağı sağlamasıdır. Çalışmalarla da RTA‟nın diabetik makula ödemi tanısı 

ve takibini kolaylaştıran yararlı ve sensitivitesi yüksek bir inceleme aracı olduğu 

gösterilmiştir. 

2.4.2.5. Fundus fotoğraflama 

Maküla ödeminin tanısında ve daha çok da takibinde kullanılır. 

2.4.2.6. Tarayıcı lazer oftalmoskopik (SLO) mikroperimetri 

Maküla ödemine bağlı görme keskinliğindeki azalma retinal duyarlılıkta azalma şeklinde SLO 

tarafından ölçülür. SLO mikroperimetri noninvazif yeni bir tanı aracı olarak fundus görüntüsü 

ile perimetrik sonuçlar arasında nokta noktaya bir uyumluluk oluşmasına izin vererek maküler 

alanın görüntülenmesi ile fonksiyonel bilgi sağlar (91) . 

37

2.4.2.7. Elektroretinografi (ERG) 

Klinik ERG, kısa süreli ışık flaşı ile retina hücrelerinin uyarımından elde edilen diffüz 

elektriksel cevapların kaydedilmesidir. Işık flaşı retina üzerine düştüğünde retinanın istirahat 

potansiyelinde hızlı değişiklikler olur. Bu değişiklikler aksiyon potansiyelini gösterir ve 

ERG‟yi oluşturur. Yanıtlar ışık uyarımı ile oluşan, iyonların, özellikle ekstrasellüler 

boşluktaki sodyum ve potasyumun transretinal hareketlerindeki değişikliklerden kaynaklanır. 

Maküler ödem tedavisinin takibinde kullanılabilir. Fokal elektroretinogram (ERG ), foveaya 

odaklanan kısa süreli bir ışık flaşına foveal konların verdiği yanıttır. Foveal ERG, makulada 

organik bir patoloji olup olmadığı konusunda objektif olarak bilgi verir. Ortalama implisit 

zamanı, klinik olarak anlamlı maküler ödemi olanlarda normale göre belirgin olarak 

uzamıştır. Maküla ödemli hastalarda ERG‟de a ve b dalgalarının amplitüdlerinde azalma 

görülür. Amplitüdler en iyi düzeltilmiş Snellen görme keskinliği ile korelasyon gösterirler. 

Makülanın işlevsel durumunun değerlendirilmesi için fokal maküler ERG kullanılır. 

DMÖ‟nde vitrektomi sonrası morfolojik ve işlevsel düzelme süreçleri farklı bulunmuştur. 

Fovea kalınlığı erken dönemde düzelirken, görme artışı ve b dalga amplitüdlerinde artış 12. 

ayda olmuştur (92) . 

2.4.3. Diyabetik Maküla Ödeminde Tedavi 

2.4.3.1. Sistemik tedavi 

a. Glisemik kontrol 

Metabolik yolun sıkı kontrolü, diyabetin tüm organ hasarı ve komplikasyonlarının (diyabetik 

retinopati ve diyabetik maküler ödem) önlenmesinde mutlak gereklidir. WESDR çalışma 

grubu, HbA 1C seviyesi ile maküler ödem arasında güçlü bağlantı olduğunu göstermişlerdir (93) . 

DCCT Tip1 diyabetli hastalarda, yoğun insülin tedavisi uygulanan grupla konvansiyonel 

tedavi gören grubu karşılaştırmış ve yoğun insülin tedavisi gören grupta diyabetik maküler 

ödem geliştirme riskinin %26 azaldığını göstermişlerdir. O nedenle sıkı glisemik kontrol tüm 

diyabetik hastalara önerilmektedir. Ama sıkı glisemik kontrol ile de hipoglisemik 

komplikasyon riskinde artış vardır (36) . Amerikan Diyabet Cemiyeti hedef HbA 1C düzeyini %7 

olarak önermektedir (40) . Diyabetik maküler ödem gelişimi için risk faktörü olan yüksek 

HbA 1C seviyesi, fokal lazer tedavisine yetersiz cevapla da ilişkili bulunmuştur (94) . 

b. Kan basıncı kontrolü 

DR‟nin progresyonunda ve DMÖ insidansında yükselmenin, yüksek diastolik basınçla ilgili 

olduğu bilinmektedir. Diyastolik kan basıncı yüksekliği, özellikle tip II diyabetli hastalarda, 

diffüz maküla ödemi gelişimini hızlandıran, şiddetini arttıran ve tedavi sonrası prognozu 

38

olumsuz etkileyen çok önemli bir etmendir. UKPDS Tip 2 diyabetlilerde sıkı kan basıncı 

kontolü ile görme keskinliğinde 3 sıra ve daha fazla kaybın (çoğunlukla maküler ödem 

kaynaklı ) %47 azaldığını bildirmişlerdir (42) . 

c. Dislipidemik kontrol 

Total ve LDL kolesterol seviyelerindeki artışın çok sayıdaki sert eksüdalar ve bununla birlikte 

görülen maküler ödemle ilşikili olduğu gösterilmiştir. ETDRS‟ye göre serum lipid seviyesi ile 

artmış sert eksüda gelişim riski ve azalmış görme keskinliği açısından pozitif bir ilişki vardır 

(46,47) . DCCT Tip1 diyabetlilerde klinik anlamlı diyabetik maküla ödemi gelişiminde 

hiperlipideminin etkisini göstermiştir. Ancak lipid düşürücü ilaçların maküler ödem gelişimini 

veya görme kaybını önlemedeki etkisini gösteren şimdiye kadar çok az kanıt vardır. 

d. Böbrek disfonksiyonu ve aneminin tedavisi 

Diyabetik nefropati veya anemik diyabetlilerde uygun tedavi sonrası diyabetik maküla 

ödeminin düzeldiğini gösteren çalışmalar bildirilmiştir (95) . 

e. Sistemik farmakoterapi 

Protein kinaz c-β inhibitörleri 

Protein kinaz C (PKC)‟nin birçok izoformu vardır, diyabetik retinopati patogenezinden beta 

izoformu sorumludur. Oluşan doku hipoksisi ile PKC aktivasyonu ile vasküler endotelyal 

büyüme faktörü (VEGF) artışı meydana gelir. Histolojik olarak bazal membranlarda 

kalınlaşma ve vasküler permeabilite artışı görülür. Ruboksitaurin; PKC beta selektif 

inhibitörüdür, yapılan faz 1 klinik çalışmalarda diyabete bağlı retinal kan akımı 

bozukluklarında düzelme saptanmıştır (96) . Diyabetik retinopatisi olmayan veya minimal 

NPDR‟si olan Tip1 ve Tip2 diyabetlilerde retinal hemodinamik bozukluklarda iyileşme (97) , 

diyabetik maküla ödemi olanlarda ise vitreus fluorometrisi ile vasküler geçirgenlikte azalma 

saptanmıştır. Orta derecede veya çok ciddi NPDR‟si olanlarda ise diyabetik retinopati 

progresyonunu önlemese de görme kaybını riskini azalttığı gözlemlenmiştir (8) . 

Aldoz redüktaz ve ileri glikolizasyon ürün inhibitörleri: Hiperglisemi ile aldoz redüktaz 

enzim aktivitesi ve polyol yolu aktivitesi artışına sekonder olarak da hücre içi sorbitol 

konsantrasyonu artar. Sorbitolün osmotik etkisi ile hücre hasarı oluşur. Aldoz redüktaz 

inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda mikroanevrizma sayısında, floresein kaçağında ve 

nonperfüze kapillerler sayısında azalma saptanmasına karşın; diyabetik retinopatinin 

progresyonu üzerine anlamlı bir etkileri tespit edilmemiştir (56,98) . 

Hiperglisemi ile glukoz, proteinlerin yan zincirlerine geridönüşümsüz bağlanarak fonksiyonu 

az veya olmayan ürünlerin oluşmasına neden olur. Diyabetik retinopati komplikasyonlarının 

39

gelişiminde önemli rolleri vardır. Diyabetin hayvan modellerinde aminoguanidin ile AGE 

inhibisyonunun perisit kaybı ve mikroanevrizma oluşumunu engellediği gösterilmiştir (54) . 

Antioksidanlar 

Hiperglisemiyi takiben çeşitli mekanizmalarla artmış serbest radikal oluşumu görülür. Serbest 

oksijen radikallerinin diyabet hastalarındaki mikrovasküler hasar gelişminde anahtar rol 

oynadığı düşünülmektedir. Bu yüzden serbest radikal oluşumunun azaltılması, diyabetik 

retinopati ve diyabetik maküler ödem gibi diabetik mikrovasküler komplikasyonlar üzerine 

yararlı etkileri olacaktır. Bursell ve arkadaşları Tip 1 diyabeti olan hastalarda yüksek doz E 

vitamini ve lipoik asit kullanımı ile retinal kan akımı ve renal fonksiyonlarda anlamlı iyileşme 

bildirmişlerdir (99) . İn vitro ve hayvan çalışmalarında vasküler permeabilite ve eritrosit 

membran özellikleri üzerine olumlu etkileri bildirilmiştir. Ancak diyabetik retinopati 

gelişmesi veya ilerlemesini önlemeye yönelik insan çalışmalarında , antioksidanlarla henüz 

başarı sağlanamamıştır (100) . 

2.4.3.2. Lokal tedavi 

a. Lokal farmakoterapi 

● VEGF Ġnhibitörleri 

VEGF, birbirinden bağımsız olarak iki grup tarafından izole edilmiş, birinci grup vasküler 

permeabilite faktörü olarak ve ikinci grup ise endotelyal hücre mitojeni olarak tanımlamıştır 

(101,102) . Retina pigment epitelyum hücreleri, gangliyon hücreleri, retinal vasküler endotel 

hücreleri, perisitler ve glial hücreler tarafından salgılanan ve in vitro angiogenezisi sağlayan 

önemli bir faktördür. Anjiogenezisin birçok basamağını (endotel proliferasyonu, devamı ve 

migrasyonu) ve vasküler permeabiliteyi etkilemektedir. A, B, C, D, E olarak 5 alt tipi 

bulunmaktadır. VEGF-A geni 6p21.3 kromozomunda lokalize, 8 ekzon ve 7 intron içerir. Bu 

alt tipler içindeki en potent olanıdır ve kendi içinde 121, 145, 165, 183, 189, 206 alt gruplara 

ayrılır (103,104) . 

VEGF-165 oküler neovasküler hastalıklarda ve diyabetik retinopati patogenezinde 

predominant form olup, 45kDa homodimerik bir glikoproteindir. Yapılan çalışmalarda 

deneysel diyabette ve diyabetik retinopatili gözlerde vitreus ve hümör aközde VEGF-165 

yüksek olarak bulunmuştur (105) . Funatsu ve arkadaşları diyabetik maküla ödemli hastalarda 

vitreusda artmış VEGF seviyesini bulmuşlardır (106) . 

40

○ Pegaptanib sodyum 

VEGF-165‟e yüksek afinite ile bağlanmasına karşın VEGF-121'e düşük afinite gösteren 

nükleaza dirençli, 28 nükleotidli bir RNA aptameridir (107) . 40 kDa‟luk polietilen glikol 

eklenmesi ile vitreustan temizlenmesi azalır (108) . Aptamerler; spesifik bir şekilde kıvrılmış 

olan ve ekstrasellüler hedeflere çok yüksek afinite ile bağlanan, antikor şeklinde hareket eden 

kimyasal olarak sentezlenmiş oligonükleotidlerdir. 18 yaş ve üstü tip 1 veya tip 2 diyabetli 

hastalarda yapılan faz 2 çalışmada 0,3 mg, 1 mg, 3 mg dozlarında pegaptanib uygulanan 

hastalar 36 ay takip edilmişler. 0,3 mg en düşük etkili doz olup; görme keskinliğinde artış, 

santral retina kalınlığında azalma, retinal neovaskülarizasyonda belirgin gerileme sağladığı 

görülmüştür. Sadece bir vakada kültür negatif endoftalmi görülürken; katarakt gelişimi yada 

progresyonu, göz içi basıncı artışı ve ciddi sistemik olay görülmemiştir (9) . 

○ Ranibizumab 

Rekombinant, human anti-VEGF antikorudur ve tüm VEGF izoformlarını inaktive eder. 

Vitreus yarıömrü 3,2 gün olup molekül ağırlığının düşük (48.000 D) olması sebebiyle retina 

katlarına geçebilmektedir. Yapılan tek merkezli pilot çalışmada diyabetik makula ödemi olan 

10 gözün 5‟ine 0,3 mg, 5‟ine 0,5 mg şeklinde üç enjeksiyon şeklinde uygulanmıştır. 6. ayda 

görme artışı düşük doz alan grupta ortalama 8,8 harf iken, yüksek doz alan grupta ortalama 

0,8 harf olarak bulunmuştur. 6. ayda santral retinal kalınlıktaki azalma düşük doz alan grupta 

74μm iken, yüksek doz alan grupta 223,4 μm düzeyinde olmuştur. Bu pilot çalışma ile 

ranibizumab tedavisinin iyi tolere edildiği, görme keskinliği düzelmesinde ve santral retinal 

kalınlık azalmasında etkin olduğu görülmüştür, ancak yüksek doz alan grupta başlangıç 

görme keskinliğinin daha iyi olması ve başlangıç santral retina kalınlığının daha fazla olması 

nedeniyle iki grup arasındaki fark şüpheli olarak değerlendirilmiştir (10) . Nguyen ve 

arkadaşları tarafından yapılan çalışmada (Ranibizumab for Edema of the mAcula in Diabetes: 

Faz 1 çalışma,READ-1), DMÖ‟i olan 20 hastada intravitreal ranibizumabın etkinliği 

araştırılmıştır. İlk enjeksiyondan 7 ay sonra ortalama fovea kalınlığında 246 µm azalma ve 

görme keskinliğinde 12,3-11 harf ( yaklaşık iki sıra) düzelme tespit edilmiştir (11) . 

○ Bevacizumab 

Human monoklonal antikoru olup ,VEGF-A‟nın tüm izoformlarını inhibe eder. Kolorektal 

kanser tedavisinde FDA tarafından onaylanmış olup, göz için kullanımı off-label‟dır. 

Retinanın tüm katlarını geçebilmektedir, ancak %1,9-4,4 oranında tromboemboli riski 

bulunmaktadır. Diabetik retinopatide kullanım endikasyonları; maküla ödemi, iris 

neovaskülarizasyonu, retina ve disk neovaskülarizasyonu, vitrektomi sonrası reproliferasyon 

ve tekrar kanamadan korunmaktır. Haritoglou ve ark. diyabetik maküla ödemli 51 göze 1,25 

41

mg Bevacizumab içeren 0,05 ml enjeksiyon uygulamışlar ve 6 haftalık izlemde %29‟unda, 12 

haftalık izlemde ise %26‟sında en az 3 sıralık görme artışı elde etmişlerdir. Ortalama santral 

retina kalınlığında görme keskinliği ile ilişkili anlamlı azalma saptanmıştır. İntravitreal 

bevacizumabın fotokoagülasyon, İVTA, vitrektomi gibi tedavilere cevap vermeyen diffüz 

diyabetik maküla ödemi olan gözlerde faydalı olduğunu bildirmişlerdir (109) . Arevalo ve 

arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 1,25 veya 2,5 mg inravitreal bevacizumab yapılan 

hastaların 6 aylık takiblerinde; makula kalınlığı 387 µm'den 275 µm'ye gerilerken, %55‟inde 

görme keskinliğinde artış tespit edilmiştir (110) . 

○ Anekortav asetat 

Anecortave asetat sentetik bir kortizon türevi olup, anjiostatik etkilidir. Klinik olarak 

glukokortikoid etki göstermemekte ve kortizen olarak adlandırılmaktadır. İlaç etkisini 

vasküler endotel hücre migrasyonu için gerekli proteazları inhibe ederek gösterir 

(plazminojen aktivatör inhibitör-1 m-RNA‟yı indükleyerek) (111) . 

Anecortave asetatın diğer VEGF inhibitörlerinden farkı birçok oküler anjiogenik stimulus 

sonrasında oluşabilecek anjiogenezi inhibe etmesidir. Tek doz posterior jukstaskleral 

enjeksiyon ile komşu koroid ve retinada 6 ay boyunca terapötik düzeylerin sağlandığı 

saptanmıştır. 

● Ġntravitreal implantlar 

Günümüzde vitreusda daha uzun süre kortikosteroid konsantrasyonu sağlayacak implantlar 

üzerinde çalışılmaktadır. Avantajları lipofilik, uzun etkili, eliminasyonlarının kolay, yan 

etkilerinin az olması ve. sabit ilaç seviyesini sağlamasıdır. Dezavantajları ise; materyal 

kaçağı, endoftalmi, retina dekolmanı ve sutur açılması gibi komplikasyonların gelişmesidir. 

Flusinolon asetonid (Retisert -Bausch and Lomb) implantı rezervuar özellikli, yavaş 

salınımlı ve etkinliği 1000 güne kadar sürebilmektedir. Kronik noninfeksiyöz arka segment 

üveitlerinde intravitreal flusinolon asetat implantları 3 yıla kadar etkili ve FDA onaylı olarak 

uygulanmaktadır. 

Jaffe ve arkadaşları, uzun sürede lineer şekilde ilaç salınımını sağlayan flusinolon 

asetonid implant çalışmaları vardır (112) . Diyabetik maküla ödemi tedavisinde intravitreal 

flusinolon implant çalışması faz 3 düzeyindedir. Bausch and Lomb faz 3 çalışmasında 

diyabetik maküla ödemi olan 80 olguya 0,5 mg flusinolon asetonid uygulanmıştır. İmplant 

uygulanan olgularda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 6 ay sonra, retina kalınlıklarında 

istatiksel olarak anlamlı azalma tespit edilmiştir. Ayrıca %80 olguda görme derecesinde 

stabilizasyon veya artma saptanırken bu oran kontrol grubunda %50‟dir. 

42

Deksametazon (Posurdex -Oculex DDS) implant 700 µg olarak uygulanmaktadır. 

Lazer uygulanaması sonrası maküla ödemi sebat eden 165 hastaya 700 veya 350 μg'lık 

deksametazon intravitreal olarakyapılmıştır. 700 μg'lık uygulamada ilacın en az 3 ay boyunca 

süren floresein kaçağında azalma ve makula kalınlığında incelmeye yol açtığı ispatlanmıştır 

(113) . 

● Steroidler 

Araşidonik asit yolu blokajı ile prostaglandinlerin azalmasını ve dolayısıyla damar geçirgenlik 

faktörünün (VEGF) azalmasını sağlayarak kan retina bariyerini stabilize etmektedir. Ayrıca 

lökosit migrasyonunu ve proinflamatur mediatörlerin (TNF-alfa ve VEGF) salınımını inhibe 

ederler. Bu mediatörler maküla ödeminin oluşumunda önemlidir. Stereoidler özellikle 

endotelyal sıkı bağlantıları stabilize edip sayılarını da artırırlar. İskemiye karşı gelişen 

inflamatuar cevabı azaltmasının yanı sıra, kalsiyum kanal blokajı yoluyla da ödemin 

çözülmesine yardımcı olur. İntravitreal steroidler vazoaktif endoteliyal büyüme faktörü 

(VEGF) inhibisyonu, antiinflamatuar etki ve endotel hücrelerinin sıkı bağlantılarını 

iyileştirme yoluyla makula ödemi üzerine olumlu etkilerini göstermektedirler. 

Kortikosteroidlerin uygulama biçimleri topikal, perioküler, oral, intravenöz ve intravitreal 

enjeksiyon olabilir. Bu amaçla kullanılan triamsinolon asetonid enjeksiyonları subtenon 20- 

40 mg ve intravitreal 4-25 mg dozlarında uygulanmaktadır. 

b. Cerrahi tedavi 

Vitreoretinal yüzeydeki traksiyonel güçler maküla ödemi patogenezinde önemli rol 

oynamaktadırlar. Birçok çalışmacı persistan maküla ödemi tedavisinde vitrektomi uygulamış 

ve vitreomaküler yüzeydeki traksiyonel güçlerin serbestleştirilmesiyle maküla ödemininin 

düzelip, görme dercesinin arttığını bildirmişlerdir. Mekanizma kısmen anlaşılmıştır. Bazı 

yazarlara göre vitrektomi, perifoveal retinal mikrosirkülasyonu düzeltmekte (114) , bazılarına 

göre ise arka hyaloid sığ maküla ödemi oluşturacak kadar tanjansiyel traksiyon güçleri 

oluşturmakta ve cerrahi ile serbestleşebilmektedir (115) . Diffüz maküla ödemli olgularda arka 

vitreus dekolmanı insidansının düşük olduğu düşünülürse vitrektomi esnasında oluşturulan 

arka vitreus dekolmanının maküla ödemi tedavisinde etkisi olmalıdır. Değişik çalışmalarda 

vitrektomi ile arka hyaloid dekole edilen olgularda görme derecelerinin %43 ile %100 

oranında artığı bildirilmiştir. Ayrıca önceden makülaya lazer tedavisi uygulanmamış grup ile 

lazer uygulanmış grup karşılaştırıldığında görmede düzelme lazer uygulanmayan grupta daha 

fazla bulunmuştur. Elde edilecek fayda düşünülürken olası komplikasyonlar da 

unutulmamalıdır. Bunlar; 

43

Katarakt (%63), retina dekolmanı (%10), retina yırtığı (%14-21), traksiyonel regmatojen 

retina dekolmanı (%5-8), vitreus hemorajisi (%12-16), epiretinal membran oluşumu (%8-12), 

fibrinoid sendrom (%8), glokom (%2-8), sert eksüda gelişimi (%4), maküler iskemi (%11) ve 

neovasküler glokomdur (%4-8). 

Vitrektomi ile birlikte iç limitan membran (İLM) soyulmasında amaç, sıvının retinadan 

vitreus kavitesine sızmasını sağlamaktır. İLM soyulması maküla deliği, maküla ödemi ve 

maküler pucker cerrahisinde tercih edilen bir yöntemdir. PPV sonrası boyalar (brillant mavisi, 

indosiyanin yeşili) ile görünür hale getirilen İLM retina yüzeyinden disseke edilmektedir. 

Diyabette daha fazla yapışıktır ve daha çok yırtılabilir. Retina yırtığı ve dekolman riski (%5- 

8), katarakt gelişimi (%63) ve endoftalmi riski mevcut olup iyi düşünülmelidir. İLM‟ye 

yapışan müler hücrelerinin ayakları İLM soyulması sırasında hasar görebilir. Histolojik 

çalışmalarda İLM‟nin retinal kısmında müller hücrelerinin plazma membranına benzer 

hücresel elemanlar ve tam bilinmeyen yapılar saptanmıştır (116) . İndosiyanin yeşii (ICG) 

boyasının manipülasyonu kolaylaştırmasına ve iatrojenik hasarı azaltmasına rağmen toksisite 

ihtimali vardır. Pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte İLM soyulması diffüz diyabetik 

maküla ödemini çözmekte, görmeyi düzeltmekte ve epiretinal membran oluşumunu 

engellemektedir. İLM soyulmasının santral retinal ven tıkanıklığı(SRVT) ve proliferatif 

diyabetik retinopatide etkisiz olduğu bildirilmiştir. Nonproliferatif diyabetik retinopatide ise 

etkilidir ancak bu etki geçici olabilmektedir. 

Sonuçta İLM soyulmasının maküla ödemi rezolüsyonundaki uzun dönem sonuçları 

bilinmemektedir. 

c. Lazer fotokoagülasyon 

ETDRS KAMÖ‟nde 3 yıllık gözlem sonucunda lazer fotokoagülasyon tedavisinin orta 

derecede görme kaybı (3 sıra veya daha fazla görme kaybı) riskini %50 azalttığını 

bildirmiştir. Lazer fotokoagülasyon tedavisinin DMÖ‟ni iyileştirmedeki etki mekanizması 

bilinmemektedir. Özetle, oksijen tüketen fotoreseptörlerdeki lazere bağlı yıkımla birlikte, 

lazer esnasında dokuda oluşan geçici ısı yükselmesi hücrelerde ölüme ve sikatrizasyona 

(gliozis ve retina pigment epitel hiperplazisi) yol açmaktadır. Normal olarak 

koryokapillaristen retina dış tabakalarına diffüze olan oksijen lazer skarı nedeni ile iç retinaya 

diffüze olur. Böylece iç retina tabakalarındaki hipoksi hafiflemiş olur (117) . 

Artmış preretinal parsiyel oksijen basıncı LFK uygulanan alanlarda mikrovasküler tamire izin 

verir. DMÖ olan gözlerde lazer öncesi ve sonrası retinal arteriol, venül ve maküla dallarının 

çapları incelendiğinde; maküla arteriol dallarının %20,2, venül dallarının %13,8 oranında 

44

daraldığı gözlenmiştir. Bu, lazer sonrası retina oksijenasyonunun göstergesidir ki, 

otoregülatuar vazokonstriksiyona ve maküla ödeminin düzelmesine yol açmaktadır (118) . 

Başka bir teoriye göre, lazer fotokoagülasyonun iyileştirici etkisi; RPE ve endotel 

hücrelerinde proliferasyon sonucu kan retina bariyerini tamir etmesine bağlıdır (119) . ETDRS 

maküla ödeminde argon lazer fotokoagülasyon tedavisini prospektif, randomize ve çok 

merkezli çalışmalar ile araştırmıştır. Maküla ödemi olan hafif-orta NPDR‟de, görme tedavi 

edilenlerde %16 düzelmiş, %77 aynı kalmış ve %7 bozulmuştur. Tedavi edilmeyen gözlerin 

ise 2 yıl sonra %11‟i düzelmiş, %73‟ü aynı kalmış ve %16‟sı kötüleşmiştir. 3 yıl sonra tedavi 

edilenlerin %12‟si ve tedavi edilmeyenlerinse %24‟ü kötüleşmiştir. Ayrıca „ETDRS okuma 

merkezi‟nde maküla merkezinde retinal kalınlaşması olan KAMÖ‟li 350 göz incelenmiş; bir 

yıl sonraki kontrolde, hemen lazer fotokoagülasyon uygulananların %35‟inde, lazer 

fotokoagülasyonu ertelenenlerin %63‟ünde maküla merkezinde kalınlaşma saptanmıştır. Bu 

iki grupta lazer fotokoagülasyonun faydası istatiksel olarak anlamlıdır. 

DMÖ‟inde uygulanacak standart "fokal" lazer kılavuzu ETDRS tarafından 

belirlenmiştir(75); 

Mikroanevrizmaların fokal (direkt) lazer tedavisi, 

Diffüz maküla ödeminde veya nonperfüze kalınlaşmış retinada (hafif ve orta NPDR‟de) 

grid lazer tedavisi, 

Seçilmiş ağır NPDR‟si ve PDR‟si olan DMÖ‟nde kombine "scatter" ve fokal lazer 

tedavisi önerilmektedir. 

Orta derecede görme kaybını önlemede en etkin strateji maküla ödemi ve az şiddetli 

retinopatisi olanlarda acil fokal fotokoagülasyon ve çok şiddetli retinopati geliştiğinde scatter 

fotokoagülasyon lazer tedavisi uygulamaktır. Erken dönemde scatter fotokoagülasyon, geç 

dönemde fokal fotokoagülasyon yapıldığında 16 aylık takiplerde orta derecede görme kaybı 

riskinde artış görülmüştür. ETDRS araştırıcıları orta derecede görme kaybını azaltmada tüm 

KAMÖ‟li gözlere erken fotokoagülasyon önermektedirler. Fokal fotokoagülasyon ile düşükorta 

derecede görme kaybı riski, görmede iyileşme, daha az renkli görme kaybı ve minör 

görme alanı değişiklikleri görülmektedir (3,75,78,120) . 

Fokal tedavide maküla merkezinden 500-3000 µm alan içindeki sızdıran 

mikroanevrizmalar ve retinal kalınlaşma alanları tedavi edilir. Yanıklar, 50-100 µm‟den 

büyük ve 0,05 -0,1 sn‟den uzun olmamalıdır. İstenen sonuç mikroanevrizmanın beyazlaşması 

veya kararmasıdır. Sızıntı kaynağını koagüle ederek etkisini gösterir. Tedavinin etkisi en 

erken 6 hafta ile en geç 6 ayda ortaya çıkar. Eğer maküla merkezinden 500 µm alan içinde 

ödeme yol açan mikroanevrizma varsa, görme 20/40‟ın altında ise ve ilk fokal tedavisinden 3 

45

ay sonra ödem sebat ediyorsa etraftaki kapiller ağa zarar vermeden maküla merkezinden 300- 

500 µm mesafedeki MA‟lar tedavi edilebilir. 

Grid tedavi şeklinde, yanıklar maküla merkezinin üst, alt ve temporaline lokalize olup; 

dairesel, ızgara veya at nalı şeklinde olabilir. Spot çapı 50-100 µm, süre 0,05-0,1 sn ve hafif 

retina pigment beyazlanması hedeflenmelidir. Önemli nokta; spotlar maküla merkezinin 500 

µm içine, disk kenarından 500 µm mesafeye uygulanmamalıdır. Ama maküler alandan 2 disk 

çapı kadar genişleme olabilir. RPE uyarılması ve endotel hücre proliferasyonunun uyarılması 

ile etki eder. 3 aylık aralıklarla hastalar değerlendirilir, eğer KAMÖ sebat ediyorsa ilave 

tedavi yapılır. Grid tedavide birlikte fokal sızıntılara da fotokoagülasyon uygulanırsa modifiye 

grid tedavi olarak adlandırılır. 

İzole iskemik makülopati lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilmez. Ancak iskemik 

makülopatiye KAMÖ eşlik ediyorsa lazer tedavisi endikedir. 

DMÖ‟nde lazer fotokoagülasyonun çeşitli komplikasyonları görülebilir; tam kat retina 

yırtığı, koroid neovaskülarizasyonu, fotokoagülasyon skarının genişlemesi, fovea yanığı, 

subretinal fibrozis veya semptomatik skotomdur (6,7) . Bu komplikasyonlar semptomatik görme 

kaybına neden olabilir. 

46

3. GEREÇ VE YÖNTEM 

Nisan 2006-Ekim 2008 tarihleri arasında İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma 

Hastanesi 2. Göz Kliniği Retina Birimi‟nde diffüz diyabetik maküla ödemi tanısıyla takip 

edilen, Tip 1 ve Tip 2 diyabetli 63 hastanın (33 kadın, 30 erkek) 78 gözü çalışma kapsamına 

alındı. 

Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 60,26 ±11,45 (28-80 yaş arası), 

ortalama diabetes mellitus süresi ise 13,98 ±7,41 yıl (3-36 yıl arası) idi. Hastaların 15‟inde 

(%23,80) kontrol altında hipertansiyon mevcut olup, diğer hastalarda başka bir sistemik 

hastalık bulunmamaktaydı. Hastalar en az 6 ay olmak üzere 6 ila 12 ay arası süre boyunca 

takip edildi. 

Diffüz maküla ödemi tanısı; 78 D ve 90 D nonkontakt lens ile yapılan biyomikroskobik 

muayenede, ödemin maküla merkezini de kapsayacak şekilde, iki veya daha fazla disk çapı 

büyüklükteki bir alana yayılmış olması ve FFA‟da diffüz floresein sızıntısının görülmesi ile 

konuldu. 

Çalışma kapsamına alınacak hastalarda aşağıdaki özellikler arandı; 

DMÖ nedeniyle daha önce bir veya daha fazla seans fokal, grid veya modifiye grid lazer 

FK tedavisi uygulanmasına (6 aydan uzun süre geçmiş) rağmen DMÖ‟i düzelmemiş ve 

daha önce lazer FK uygulanmamış olup DMÖ‟inin bulunması, 

OKT‟de santral maküla kalınlığının 250 µm ve üzerinde olması, 

Glokom veya oküler hipertansiyon tanısı almamış olması, 

Vitreomaküler traksiyonu olmaması, 

Son 6 ay içerisinde katarakt cerrahisi ve vitreoretinal cerrahi geçirmemiş, panretinal 

fotokoagülasyon yapılmamış olması, 

İskemik makülopatisi olmaması, 

Maküla ödemi yapan diğer oküler patolojilerinin (üveit, santral retinal ven tıkanıklığı vb.) 

bulunmaması, 

Gebe olmaması, 

Böbrek yetmezliği olmaması, 

Kontrollerine düzenli gelebilecek olması ve çalışma ile ilgili onaylarının alınmış olması. 

Çalışmaya dahil edilen hastalara diyabetik retinopati ve diyabetik maküla ödemi 

hakkında bilgi verildi. Hastalara gözlerinin tedavi öncesindeki durumu, o ana kadar uygulanan 

tedavilerin etkinliği, uygulanacak tedavi ve diğer tedavi seçenekleri anlatılıp onamları alındı. 

47

Hastaların detaylı sistemik ve oftalmik anamnezleri alındı. Posterior subtenon 

triamsinolon asetonid (PSTT) enjeksiyonu öncesi tüm olguların görme keskinlikleri Snellen 

eşeli kullanılarak değerlendirildi ve en iyi görme dereceleri kaydedildi. Göz içi basıncı 

Goldman aplanasyon tonometresi kullanılarak ölçüldü. Görme keskinlik değerleri istatistiksel 

analiz yapılabilmesi için LogMAR‟a çevrildi. Biyomikroskopik ön segment muayeneleri ve 

78D, 90 D nonkontakt ve kontakt maküla lensleriyle fundus muayeneleri yapıldı. Her hastaya 

FFA ve renkli fundus fotoğrafı çekilip, santral maküla kalınlığı optik koherens tomografi 

(OKT) cihazı yardımıyla değerlendirildi. 

PSTT enjeksiyonu planlanan hastalara ameliyathane şartlarında proparakain HCl %0,5 

(Alcaine, Alcon) ile yapılan topikal anestezi sonrası; kirpikler ve göz kapakları %10‟luk 

povidone iodine solüsyonu ile, göz içi ise %5‟lik povidone iodine solüsyonu ile sterilize 

edildi. Hasta yukarı ve içe bakarken inferotemporal kadrandan Wescott makası ile 

konjonktiva ve tenonda küçük bir insizyon yapılarak çıplak sklera görüldü. Ucu künt ve eğri 

kanül glob arkasına doğru ilerletilerek 40 mg/1ml triamsinolon asetonid (Kenacort-A 40 

mg/ml retard ampül, Bristol-Myers Squibb Co.) yavaşça enjekte edildi. Kanül geri çekildikten 

sonra steril pamuk uçlu aplikatörle hafifçe basınç uygulandı. Hiç ilaç reflüsü gözlenmedi. 

Topikal Lomefloksasin 1 hafta süreyle 4x1 uygulandı. 

Hastalar enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda kontrollere çağrıldı. 

Ön ve arka segment muayeneleri yapılıp, düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri ve göz içi 

basınçları ölçüldü. 1., 3. ve 6. Aylarda FFA ve renkli fundus fotoğrafları çekilip, santral 

maküla kalınlığı OKT yardımıyla değerlendirildi. Kontrollerde göz içi basıncı 21 mmHg ve 

üzeri olan hastalara topikal Timolol maleat % 0,5 başlandı. 

Çalışmada elde edilen verilerin kaydedilmesinde Microsoft Excel 2003 programından 

faydalanıldı. Verilerin tanımlayıcı ve karşılaştırmalı istatistiksel analizleri SPSS for Windows 

16.0 programında yapıldı. Verilerin karşılaştırılmasında Student's t-test ve Wilcoxon signedrank 

test, korelasyon analizleri için ise Spearman testi kullanıldı. Bulguların istatistiksel 

olarak anlamlılığı için p değerinin 0,05'den küçük olması şartı arandı. 

48

4. BULGULAR 

Nisan 2006-Ekim 2008 tarihleri arasında İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma 

Hastanesi 2. Göz Kliniği Retina Birimi‟nde diffüz DMÖ ile takip edilen 63 hastanın 78 gözü 

değerlendirildi. Hastaların yaşları 28 ile 80 arasında değişmekte olup 30‟u erkek, 33‟ü kadın 

idi. Ortalama yaş 60,26 ±11,45(28 ile 80 yaş arası), ortalama diabetes mellitus süresi ise 13.98 

±7,41 (3-36 arası) yıl idi(Tablo 1). 78 gözden 71‟inde nonproliferatif, 7 gözde ise proliferatif 

diyabetik retinopati mevcuttu. Cinsiyete göre olguların yaş ortalamaları ve diyabet süreleri 

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. 

Erkek Kadın Tümü 

hasta sayısı 30 33 63 

yaĢ 61,58 ±12,08 59,24 ±11,10 60,26 ±11,45 

diyabet süresi 13,93 ±6,68 13,96 ±8,23 13.98 ±7,41 

Tablo 1: Demografik veriler. 

Çalışmaya katılan gözlerin işlem öncesi düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEGK) 

Snellen eşeline göre 0,26 ±0,16 idi. Posterior subtenon triamsinolon asetonid (PSTT) 

enjeksiyonu uygulamasının ardından gözlerin düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEİGK) 

1. haftada Snellen eşeline göre 0,27 ±0,16, 1. ayda 0,45±0,22, 3. ayda 0,45±0,23 ve 6. ayda 

0,35±0,21 olarak tespit edildi. Görme keskinliklerindeki artışlar istatistiksel olarak 

değerlendirildiğinde işlem öncesi DEİGK ile 1. haftadaki DEİGK arasında anlamlı bir fark 

tespit edilmedi (p>0,05). İşlem öncesine göre, işlemden sonraki 1. ay (p

DEĠGK 

(Snellen) 

DEĠGK 

(LogMAR) 

p değeri* 

Enjeksiyon öncesi 0,26±0,16 0,68±0,35 

1. hafta 0,27±0,16 0,66±0,33 p>0,05 

1.ay 0,45±0,22 0,44±0,31 p

keskinliğinin ise azaldığı tespit edildi. Birinci ayda yapılan ölçümlerde gözlerin %58,97'sinde 

iki ve daha fazla sıra artış tespit edilirken, %38,46'sında görme keskinliğinin sabit kaldığı ya 

da tek sıra arttığı, %2,56'sında ise gerilediği görüldü. DEİGK'nde enjeksiyon öcesine göre iki 

ve daha fazla sıra artış görülen gözlerin oranı 3. ayda %57,69 iken 6. ayda bu oran %25,64'te 

kaldı. Üçüncü aydaki ölçümlerde hiçbir gözde görme keskinliğinde gerileme bulunmazken, 6. 

ayda gözlerin %11,54'ünün görme keskinliklerinde işlem öncesine göre gerileme mevcuttu 

(Tablo 3, Grafik 2). 

DEĠGK 

değiĢimi* 

Artan 

1. hafta 1. ay 3. ay 6. ay 

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 

0 0 46 58,97 45 57,69 20 25,64 

(≥2 sıra) 

Sabit kalan 

66 84,62 30 38,46 33 42,31 49 63,82 

(0-1 sıra) 

Azalan 12 15,38 2 2,56 0 0 9 11,54 

DEĠGK: Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 

* Snellen eşeline göre 

Tablo 3: Çalışmaya katılan gözlerin görme keskinliklerindeki değişim oranları 

51

Grafik 2: Çalışmaya katılan gözlerin düzeltilmiş en iyi görme keskinliklerindeki değişim 

(artan: Snellen eşelinde 2 ve daha fazla sıra artış, sabit: Snellen eşelinde aynı kalan ya da tek 

sıra artan) 

İşlem öncesine göre görme keskinliğinde artış olan gözlerin oranı 1. hafta, 1. ay, 3. ay 

ve 6. aylarda sırasıyla %26,92, %91,02, %91,02 ve %58,97 olarak bulundu. Yine aynı sırayla 

%57,69, %6,41, %8,97 ve %29,48 gözün görme keskinliği sabit kaldı. Görme 

keskinliklerinde düşüş tespit edilen gözlerin oranı ise sırasıyla %15,38, %2,56, %0 ve %11,53 

bulundu (Tablo 4, Grafik 3). 

DEĠGK 

1. hafta 1. ay 3. ay 6. ay 

değiĢimi* Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 

Artan 21 26,92 71 91,02 71 91,02 46 58,97 

Sabit kalan 45 57,69 5 6,41 7 8,97 23 29,48 

Azalan 12 15,38 2 2,56 0 0 9 11,53 

DEĠGK: Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 

* LogMAR'a göre 

Tablo 4: Çalışmaya katılan gözlerin görme keskinliklerindeki değişim oranları 

52

Grafik 3: Çalışmaya katılan gözlerin düzeltilmiş en iyi görme keskinliklerindeki değişim 

(LogMAR'a göre) 

Düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri ve bu değerlerdeki değişimler ile olguların yaş, 

cinsiyet, diyabet tipi ve diyabetik retinopati tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir 

korelasyon tespit edilmemiştir. 

PSTT enjeksiyonu uygulanan gözlerin enjesiyon öncesinde ve enjeksiyondan sonra 

birinci, üçüncü ve altıncı aylarda optik koherans tomografileri (OKT) çekilerek ortalama 

santral maküla kalınlıkları (SMK) belirlendi. Çalışmaya katılan gözlerin işlem öncesi 

ortalama SMK ölçümleri 464,78 ±123,94 µm idi. PSTT enjeksiyonu uygulamasının ardından 

gözlerin ortalama santral maküla kalınlıkları (SMK) 1. ayda 364,87 ±99,79 µm, 3. ayda 

372,31 ±114,63 µm ve 6. ayda 437,56 ±128,31 µm olarak tespit edildi. Enjeksiyon öncesi 

değerlere göre 1. ay (p

Ortalama SMK (µm) p değeri* 

Enjeksiyon öncesi 464,78 ±123,94 

1. ay 364,87 ±99,79 p

ġekil 4: Bir olgunun posterior subtenon triamsinolon asetonid enjeksiyonu öncesi ve 

sonrasında çekilen optik koherans tomografisi görüntüleri. 

Göz içi basıncı (GİB) ölçümleri PSTT enjeksiyonu öncesinde ortalama 14,73 ±1,90 

mmHg idi. Enjeksiyon sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda ölçülen ortalama GİB değerleri 

sırasıyla 15,64 ±1,78 mmHg (%6,17 artış), 17,56 ±3,25 mmHg (%19,21 artış), 17,95 ±2,54 

mmHg (%21,86 artış) ve 15,97 ±1,69 mmHg (%8,41 artış) olarak tespit edildi. Tüm 

55

kontrollerde ölçülen GİB değerleri enjeksiyon öncesine göre anlamlı olarak yüksek bulundu 

(p

tümü topikal betaksolol ile kontrol altına alınırken hiçbir hastada glokom cerrahisine gerek 

görülmedi. 

Yaş ve cinsiyet ile GİB artışları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. 

Diyabetik retinopati tipi (NPDR-PDR) ile GİB artışları arasında bir ilişki mevcut 

değildi. 

57

5. TARTIġMA 

Diyabetik maküla ödemi (DMÖ), diyabetik hastalarda görme azlığının en önemli 

nedenlerinden biridir. DMÖ, esas olarak iç ve dış pleksiform tabakalarda sıvı birikiminin 

neden olduğu retina kalınlaşmasıdır. Fokal maküla ödemi mikroanevrizmalardan veya dilate 

kapillerlerden sızıntı sonucu; diffüz maküla ödemi ise iç kan retina bariyerinin yaygın hasarı 

sonucu ortaya çıkmaktadır. Ayrıca bazı çalışmalarda vitreomaküler traksiyonun da damar 

geçirgenliğinde artışa yol açarak maküla ödemi yapabileceği gösterilmiştir (3,82,81,115) . 

Diyabetik maküla ödemine bağlı görme kaybı riskini azaltan kanıtlanmış tek etkili 

tedavi yöntemi lazer fotokoagülasyondur. Ancak tedavi öncesi görme keskinliğini sağlamada 

yetersizdir. Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu'na (ETDRS) göre klinik olarak 

anlamlı maküla ödeminde fokal lazer fotokoagülasyon ile orta derecede görme kaybı riski 

%50 oranında azalmaktadır (4) . Fokal maküla ödemi, fokal lazer fotokoagülasyon ile tedavi 

edilebilirken, diffüz maküla ödemi tedavisinde lazer fotokoagülasyon tedavisinin etkinliği 

sınırlı kalmaktadır (5,79) . Maküla ödeminin tedavisi için uygulanan lazer fotokoagülasyon 

tedavisinin; erken dönemde retina kalınlığında artışa neden olması (proenflamatuar 

mediatörlerin salınımı ile), genişleyen lazer skarlarına bağlı görmede kalıcı azalmanın 

meydana gelmesi ve lazer tedavisine dirençli olguların olması alternatif tedavi yöntemlerinin 

araştırılmasına neden olmuştur (8,9,10,11,12) . 

Triamsinolon asetonid (TA), oftalmolojide gerek tıbbi tedavide gerekse vitreoretinal 

cerrahide anlamlı bir toksisite göstermeden geniş bir kullanım alanı bulmuştur; diyabetik 

maküla ödemi (17,18,19,21) , retinal ven tıkanıklığına bağlı maküla ödemi (121) , üveite bağlı 

maküla ödemi (20,122) , psödofakik maküla ödemi (Irvine–Gass Sendromu), proliferatif 

vitreoretinopati (123) , retina neovaskülarizasyonu (124) , koroid neovaskülarizasyonu (125) . 

Triamsinolon; sentetik, orta süreli etki gösteren, koruyucu madde olarak %0,9 benzil 

alkol içeren ve 10 mg/ml ile 40 mg/ml formları olan steril bir süspansiyondur. 

Triamsinolonun kendisi prednisolondan 1-2 kat güçlüyken, TA 8 kat daha güçlüdür. 

Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) diyabetik retinopatinin tüm evrelerinde 

birincil mediatördür. Glukokortikoidlerin varlığında VEGF‟in transkripsiyonu bozulmaktadır. 

Aynı zamanda glukokortikoidler VEGF proteinlerinin sentezi ve salınımını da bozmaktadır 

(21) . 

58

Kortikosteroidler çeşitli mekanizmalarla; 

Enflamatuar mediatörleri azaltarak (IL-5, IL-6, IL-8, PG, INF-gamma, tümör nekrozis 

faktör) (13) , 

Kalmodulin bağımlı kalsiyum kanalları aracılığıyla sıvı difüzyonunu artırarak (126) . 

VEGF seviyesini azaltarak (14) , 

Kan retina bariyerini stabilize ederek (15) retinal kalınlığı azaltıp maküla ödemini 

iyileştirmektedir, fakat bu etki geçici olmaktadır. 

Stereoidlerin sistemik yan etkilerini azaltmak için TA, intravitreal ya da subtenon 

enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Gerek intravitreal ve gerekse subtenon TA uygulanan 

maküler ödemli hastalarda maküler kalınlığın azalıp görme keskinliğinin arttığı bildirilmiştir 

(17,18,19,21) . Ancak intravitreal TA‟in görmeyi tehdit edici ciddi komplikasyonları (endoftalmi, 

vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, glokom vb.) mevcuttur (17,18,19) . Birçok çalışma grubu 

posterior subtenon TA enjeksiyonunun (PSTT), ciddi oküler komplikasyon olmadan üveite 

bağlı maküla ödemi ile diyabetik maküla ödemini etkin bir şekilde azalttığını göstermiştir 

(19,20,21) . 

TA‟in subtenon uygulama sonrası intraoküler konsantrasyonu, farmakokinetiği ve 

etkisinin süresi hakkında değişik görüşler mevcuttur. Inoue ve arkadaşlarına göre 2-19. 

günlerde vitreden alınan örneklerde TA‟in vitre içi konsantrasyonu intravitreal uygulamada 

subtenon enjeksiyona göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (127) . Thomas ve 

arkadaşları ise 40 mg PSTT uyguladıkları yirmi hastadan enjeksiyon sonrası en erken 1. gün 

ve en geç 29. gün vitreustan örnekler almışlardır. Yirmi gözün 15‟inde günlere göre 

değişkenlik gösteren ama ölçülebilir TA seviyeleri (en yüksek 4.94 µg/ml) tespit etmişlerdir 

(128) . Freeman ve arkadaşları yaptıkları ekografik çalışmada PSTT‟nun maküler bölgeye yakın 

uygulanması ile terapötik cevabın oluşacağını bildirmişlerdir (129) . Weijtens ve arkadaşları 

steroidlerin peribulber enjeksiyon sonrası intravitreal konsantrasyonlarının arttığını 

bildirmişlerdir (130) . Çeşitli çalışmalarda perioküler steroid enjeksiyon sonrası steroidlerin 

ortalama etki süresi ortalama 9 hafta olarak bildirilmiştir (131) . 

Verma ve arkadaşları diffüz DMÖ tedavisinde PSTT‟nun adjuvant rolünü 

değerlendirdikleri çalışmada grid lazer fotokoagülasyona ek olarak 20 mg subtenon 

triamsinolon uygulanan grupta görme keskinliğinde 20/160'dan 20/100'a anlamlı artış ve 

kontrast hassasiyetinde artış tespit etmişlerdir. PSTT uygulanan hastaların 6. hafta, 12. hafta 

ve 24. haftadaki kontrollerinde görme keskinliklerini koruyanların oranı sırasıyla %87, %80 

59

ve %87 iken; görme keskinliğinde iki sıra artış (ETDRS eşeline söre) gösterenlerin oranı 

sırasıyla %54, %53 ve %40 olarak gözlemlenmiştir (21) . 

Bakri ve arkadaşları refrakter DMÖ olan hastalara 40 mg/ml subtenon triamsinolon 

uygulamışlardır. Ortalama başlangıç görme keskinliği (Snellen eşelinde) 20/80 olan hastaların 

görme keskinliği anlamlı şekilde artarak 1. ayda 20/50, 3. ayda 20/65, 6. ayda 20/68 ve 12. 

ayda ise 20/63 tespit etmişlerdir. Eğer hastalar retinada kalıcı hasar oluşmadan DMÖ‟nin 

başlangıcında PSTT tedavisi alırsa; görme keskinliğindeki iyileşmenin daha da fazla olacağını 

bildirmişlerdir (19) . 

Knudsen ve arkadaşları daha önce grid lazer fotokoagülasyon uygulanmış 13 diffüz 

DMÖ‟li hastaya subtenon 40 mg metil prednizolon uygulamıştır. 6 ay takip edilen hastaların 

%85‟inde DMÖ‟nin azaldığı görülmüş. Ortalama başlangıç görme keskinliği 0,19 iken, 

1.ayda 0,30, 3.ayda 0,26 ve 6.ayda 0,28 olarak ölçülmüş (132) . 

Toda ve arkadaşları DMÖ‟nde 20 mg TA uygulanan gözlerdeki görme keskinliğini 

(Snellen eşelinde) enjeksiyon öncesinde 20/400 ile 20/63 (ortalama 20/160), 1.ayda 20/63, 

3.ayda 20/100; tedavisiz takip edilen gözlerde başlangıç görme keskinliğini 20/400 ile 20/16 

(ortalama 20/80), 1.ayda 20/100, 3.ayda 20/125 olarak tespit etmişlerdir. Görme keskinliğinde 

anlamlı iyileşme görülürken; görme keskinliğindeki iyileşme santral maküla kalınlığındaki 

iyileşme ile parelel seyretmemiştir. DMÖ‟nin ilk ortaya çıkışıyla TA enjeksiyonu arasında 

geçen sürenin görme keskinliği üzerindeki etkiyi etkilediği kanısına varmışlardır (133) . 

Özdek ve arkadaşlarının yaptıkları karşılaştırılmalı çalışmada intravitreal TA (4mg/ml) 

uygulanan grupta görme keskinliğinin ortalama 0,15 ± 0,14‟ten, 1.ayda 0,21 ±0,20‟ye, 3.ayda 

0,20 ±0,16‟ya, 6.ayda 0,16 ±0,15‟e çıktığı bildirilmektedir. 20 mg subtenon TA enjeksiyonu 

yapılan grupta ise, görme keskinliğinin ortalama 0,19 ±0,18‟den 1.ayda 0,22 ±0,19‟a, 3.ayda 

0,22 ±0,19‟a, 6.ayda 0,25 ±0,24‟e çıktığı tespit edilmiştir. Subtenon uygulanan gözlerde 2 ve 

daha fazla sıra artış (Snellen eşelinde) 1.ayda %14,1, 3.ayda %15,1 ve 6.ayda %18,9 gözde 

izlenmiştir. Birinci, 3. ve 6. aylarda sırasıyla %80, %82,2 ve %81,1 gözde görme keskinliği 

sabit kalmıştır. Görme keskinliği iki ve daha fazla sıra azalan gözlerin oranı 1., 3. ve 6.aylarda 

sırasıyla %5,9, %2,7 ve %0 olarak tespit edilmiştir. İntravitreal enjeksiyon uygulanan grupta 

ise 2 ve daha fazla sıra artış 1., 3. ve 6.aylarda sırasıyla gözlerin %17,1, %13,5, %13,6'sında 

izlenirken; sırasıyla %82,9, %83,8, %86,4 gözün görme keskinliği sabit kalmış; sırasıyla 

gözlerin %0, %2,7 ve %0'ında görme keskinliğinde iki ve daha fazla sıra azalma tespit 

edilmiştir. Görülen bu değişikliklerin intravitreal grupta subtenon gruba göre daha belirgin 

60

olduğu izlenmekle birlikte, her iki grupta da görme keskinliğinde anlamlı bir artış olduğu 

bildirilmiştir (134) . 

Cardillo ve arkadaşlarının yaptıkları karşılaştırılmalı çalışmada; hastaların bir gözüne 4 

mg/0,1 ml İVTA, diğer gözüne ise 40 mg/ml subtenon TA yapılmıştır. Ortalama görme 

keskinliği (LogMAR) 1.ayda artmakla birlikte 3.ayda İVTA grubunda subtenon gruba göre 

anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur (sırasıyla 0,83 ±0,29 ve 1,11 ±0,34). Ortalama görme 

keskinliği (GK) subtenon grupta; enjeksiyon öncesi 1,08 ±0,35, 1.ayda 1,05 ±0,33, 3.ayda 

1,11 ±0,34, 6.ayda 1,14 ±0,37 bulunmuştur (1.ay, 3.ay ve 6.ayda enjeksiyon öncesi görme 

keskinliğine göre istatiksel olarak bir fark bulunmamıştır) (135) . 

Cellini ve arkadaşları yaptıkları karşılaştırılmalı çalışmada; hastaların bir gözüne 4 

mg/0,1 ml İVTA, diğer gözüne ise 40 mg/ml subtenon TA yapmıştır. İVTA ve subtenon TA 

uygulanan grupta ortalama görme keskinliğindeki artış birinci ve üçüncü ayda istatiksel olarak 

anlamlı bulunmuştur. Her iki grup arasında 6.ayda görme keskinliğinde anlamlı fark 

saptanırken; İVTA yapılan grupta görme keskinliklerinde 6.ayda kötüleşme görülmüş, 

subtenon yapılan grupta ise görme keskinliğindeki iyileşme devam etmiştir (136) . 

Choi ve arkadaşlarının yaptıkları karşılaştırılmalı çalışmada diffüz DMÖ‟i olan 60 

hastanın otuzuna tek doz 4mg/0,1 ml İVTA, otuzuna ise tek doz 40mg/ml subtenon 

triamsinolon uygulanmıştır. Her iki grupta da 1.ay ve 3.ayda görme keskinliğinde (LogMAR) 

anlamlı olarak artış gözlenmiştir. Subtenon grupta enjeksiyon öncesi ortalama 0,79 ±0,28 

olan görme keskinliği, 1. ve 3. aylarda sırasıyla 0,65 ±0,28, 0,62 ±0,26 olarak ölçülmüştür. 

İVTA grubunda ise sırasıyla 0,73 ±0,41, 0,57 ±0,39 ve 0,54 ±0,38 tespit edilmiştir. Birinci ve 

3. aylarda görme keskinliğindeki değişim açısından iki grup arasında anlamlı bir fark 

bulunmamıştır (137) . 

Bizim çalışmamızda PSTT uygulanan gözlerde ortalama görme keskinliği (GK); 

enjeksiyon öncesi 0,26 ±0,16 iken, enjeksiyon sonrası 1.haftada 0,27 ±0,16, 1.ayda 0,45 

±0,22, 3.ayda 0,45 ±0,23 ve 6.ayda 0,35 ±0,21 idi. Enjeksiyon öncesi görme keskinliğine göre 

1.ay, 3.ay ve 6.ayda görme keskinliğinde artış görüldü. GK‟nde 1. haftadan itibaren görülen 

artış 3. ayda en yüksek seviyeye çıkarken, bundan sonra 6.aya kadar azalma eğilimi gösterdi. 

6.ayda GK‟nde görülen azalmaya rağmen 6.aydaki GK‟i enjeksiyon öncesi GK‟ne göre 

anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu sonuçlar, çalışmamıza dahil edilen ve daha önce grid LFK 

uygulanan gözlerle, daha önce hiç grid LFK uygulanmamış gözler arasında farklılık 

göstermemiş olup her iki grupta da PSTT etkin bulunmuştur. Çalışmamızda PSTT 

61

enjeksiyonunun görme keskinliği üzerindeki etkilerine dair elde ettiğimiz bulgular daha önce 

yapılan çalışmalar ile uyumlu bulunmuştur. 

Toda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 20 mg TA uygulanan gözlerde ortalama 

santral maküla kalınlığının (SMK) enjeksiyon öncesine göre 1.ayda %30,5 ve 3. ayda %32,2 

oranında azaldığı bildirilmiştir. TA uygulanan gözlerde santral maküler kalınlıkta ve görme 

keskinliğinde anlamlı iyileşme görülürken; görme keskinliğindeki iyileşme SMK‟ndaki 

iyileşme ile parelel seyretmemiştir. Bir hastada SMK‟da azalmaya rağmen GK‟inde iyileşme 

olmamış, bunu ise uzun süreli DMÖ sonucunda retinada yaptığı geri dönüşsüz hasara 

bağlamışlardır (133) . 

Özdek ve arkadaşlarının intravitreal TA (4mg/ml) uyguladığı grupta ortalama SMK 

enjeksiyon öncesine göre anlamlı olarak 1.ayda %40,28, 3.ayda %41,67 ve 6.ayda %25,13 

oranında azalırken, 20 mg subtenon TA uygulanan grupta ise sırasıyla %18,05, %24,44 ve 

%24,42 oranında azalma tespit edilmiştir. SMK‟da azalmanın İVTA grubunda daha belirgin 

olduğu bildirilmiştir (134) . 

Cardillo ve arkadaşları intravitreal TA (4mg/ml) uygulanan grupta ortalama SMK‟nın 


oranında azaldığını, subtenon TA (40 mg/ml) uygulanan grupta ise sırasıyla %16,08, %29,07 

ve %29,17 oranında azaldığını tespit etmişlerdir. Ortalama SMK İVTA grubunda subtenon 

grubuna göre 1. ve 3.ayda anlamlı olarak daha ince bulunmuş. Ayrıca subtenon grupta 1. ve 

3.aydaki SMK‟da anlamlı azalmaya karşın GK‟nde iyileşme tespit edilmemiştir (135) . 

Cellini ve arkadaşlarının intravitreal TA (4mg/ml) uyguladığı grupta ortalama SMK‟nın 


oranında azaldığı, subtenon TA (40 mg/ml) uygulanan grupta ise sırasıyla %42,69, %39,78 ve 

%38,71 oranında azaldığı tespit edilmiştir. Her iki grupta 1.ay ve 3.aydaki ortalama SMK‟nda 

anlamlı derecede azalma görülürken; İVTA uygulanan grupta 6.ayda SMK‟da artış tespit 

edilmiş, subtenon yapılan grupta ise İVTA uygulanan gruba göre anlamlı derecede azalma 

devam etmiştir (136) . 

Choi ve arkadaşları tarafından intravitreal TA (4mg/ml) uygulanan grupta ortalama 

SMK‟nın enjeksiyon öncesine göre anlamlı olarak 1.ayda %40,11 ve 3.ayda %46,15 oranında 

azaldığı, subtenon TA (40 mg/ml) uygulanan grupta ise sırasıyla %33,66 ve %43,52 oranında 

azaldığı tespit edilmiştir. Her iki grupta da 1.ay ve 3.ayda ölçülen SMK‟da anlamlı derecede 

azalma gözlemlenmiştir (137) . 

62

Bizim çalışmamızda PSTT uygulanan gözlerin işlem öncesi ortalama SMK‟sı 464,78 

±123,94 µm iken, PSTT enjeksiyonu sonrası gözlerin ortalama santral maküla kalınlıkları 

1.ayda 364,87 ±99,79µm, 3.ayda 372,31 ±114,63µm ve 6.ayda 437,56 ±128,31 µm olarak 

ölçüldü. SMK‟da 1. ayda %21,49, 3.ayda %19,89 ve 6. ayda 5,85‟lik bir azalma görüldü. Tüm 

kontrollerde enjeksiyon öncesine göre ortalama SMK‟daki azalma istatiksel olarak anlamlı 

bulundu. Bununla birlikte, ortalama santral maküler kalınlıktaki azalma en fazla 1. ayda 

görülürken, 3.aydan itibaren SMK‟da artış izlendi. Altıncı ayda ölçülen ortalama SMK 

(437,56 ±128,31 µm) ile 3. aydaki ortalama SMK (372,31 ±114,63µm) arasındaki fark 

istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Bu veriler subtenon enjeksiyonla verilen TA‟in 

etkinliğinin 3. aydan sonra azalmaya başladığı şeklinde yorumlandı. 

Wilson ve arkadaşları argon lazer fotokoagülasyon ile oluşturdukları kan retina 

bariyerindeki hasara bağlı sızıntının, İVTA enjeksiyonu sonrası anlamlı olarak azaldığını 

ancak subtenon enjeksiyonda ise herhangi bir etki oluşmadığını gözlemlemişlerdir (15) . Biz 

çalışmamızda PSTT‟nun diffüz DMÖ‟i tedavisinde hem anatomik (SMK‟ında azalma), hem 

de fonksiyonel (GK‟inde artma) olarak etkin olduğunu tespit ettik. 

PSTT enjeksiyonunun olası komplikasyonları; ptozis, glob perforasyonu, orbital kitle, 

retinal ve koroidal vasküler oklüzyon, göz içi basıncı (GİB) artışı, katarakt gelişimi, şaşılık, 

konjonktival nekroz, orbital yağ dokusu atrofisi, propitozis, hipersensitivite reaksiyonu, 

kemozis ve enfeksiyon olarak sıralanabilir 

(21) . Çalışmamızda GİB artışı dışında bu 

komplikasyonlardan hiçbirine rastlamadık. 

Iwao ve arkadaşları PSTT enjeksiyonu sonrasında GİB yükselmesi ve risk faktörlerini 

inceledikleri çalışmada; 12 aylık takip süresince %22,6 oranında GİB yükselmesi (≥24 

mmHg) tespit etmişlerdir. GİB yükselmesi yüksek oranda genç yaşla birliktelik gösterirken; 

DM öyküsü, sistemik HT, cinsiyet ve maküler ödeme yol açan retinal hastalık tipi arasında 

bağlantı bulunmadığını bildirmişlerdir. İkinci hafta ile 9.ay arasında kaydedilen GİB 

enjeksiyon öncesine göre anlamlı derecede artış göstermiş, zamanla artan GİB 2. ayda tepe 

noktasına ulaşıp, sonrasında azalarak 12. ayda en düşük seviyeye ulaşmıştır. İVTA ile yapılan 

önceki çalışmalarda GİB yüksekliği 3. ayda tepe noktasına ulaşmaktadır, bu da PSTT ile 

benzer bir etki sürecinin olduğunu göstermektedir. Adı geçen çalışmada medikal tedaviye 

cevap vermeyen bir göz eksternal trabekülotomi ile tedavi edilirken diğer hastalar 

antiglokomatöz tedaviye cevap vermişlerdir. Ayrıca, GİB artışı ile retinal kalınlıkta azalma 

arasında korelasyon olmadığı bildirmişlerdir (138,139) . 

63

Verma ve arkadaşları 20 mg subtenon triamsinolon enjeksiyonu uygulanan grupta 

intraokular basınçta anlamlı bir artış saptamamışlardır (21) . 

Toda ve arkadaşları hiçbir gözde 21 mmHg‟yı aşan yükselme tespit etmemişlerdir (133) . 

Cellini ve arkadaşlarının çalışmasında ortalama GİB‟nda İVTA grubunda 1.ay, 3.ay ve 

6.ayda istatiksel olarak anlamlı artış görülürken, hiçbir hastaya antiglokomatöz tedavi 

başlanmamıştır. Subtenon yapılan grupta ise 1.ay, 3.ay ve 6.ayda GİB‟ında anlamlı bir artış 

görülmemiştir (136) . 

Bakri ve arkadaşları 40 mg/ml subtenon triamsinolon uyguladıkları hastalarda sadece 3. 

ayda başlangıç göz içi basıncına göre anlamlı bir artış izlemişler. Üç gözde GİB 

antiglokomatöz tedavi ile kontrol altına alınırken, hiçbir göze lazer veya cerrahiyi içeren bir 

girişim yapılmamıştır (19) . 

Özdek ve arkadaşları İVTA uygulanan grubun %24,3‟ünde, subtenon TA uygulanan 

grubun %8,2‟sinde 21 mmHg üzeri göz tansiyonu artışı izlerken, tüm hastaların topikal 

antiglokomatöz tedaviye cevap verdiğini bildirmişlerdir (134) . 

Cardillo ve arkadaşları İVTA ve PSTT uygulanan grupların hiçbirinde 25 mmHg'den 

yüksek göz içi basıncı izlememişlerdir. GİB açısından iki grup arasında anlamlı bir fark 

görülmemiş, iki gözde (1 göz İVTA ve 1 göz PSTT enjeksiyonu) 21 mmHg'yi aşan GİB 

izlenirken, bunlar antiglokomatöz tedavi ile kontrol altına alınmıştır (135) . 

Choi ve arkadaşları İVTA enjeksiyonu yapılan grupta %33 oranında, PSTT enjeksiyonu 

yapılan grupta ise %3,3 oranında GİB artışı (21 mmHg'nın üzerinde) bildirmişlerdir. 3.ayda 

İVTA grubundaki GİB artışı ile PSTT grubundaki GİB artışı arasında istatiksel olarak anlamlı 

fark bulunmuştur (137) . 

Inatani ve arkadaşları PSTT ve İVTA enjeksiyonu sonrasında GİB yükselmesi ve risk 

faktörlerini inceledikleri çalışmada; 24 mmHg ve üzeri GİB‟nın genç, diyabet öyküsü daha 

kısa süreli olan, İVTA uygulanmış ve başlangıç GİB yüksek olan hastalarda daha sık 

görüldüğü belirtilmiştir. Genç yaş, İVTA enjeksiyonu ve başlangıç GİB‟nın yüksek olmasının 

risk faktörü olacağını bildirmişlerdir. Ayrıca GİB artışı ile TA‟nun doz bağımlılığını 

incelemişlerdir. Subtenon TA (12, 20, 40 mg) uygulanan hastalarda genç yaş, yüksek doz 

uygulama ve yüksek başlangıç göz içi basıncı risk faktörüdür; İVTA (4mg, 8 mg) uygulanan 

grupta yüksek doz uygulama risk faktörü iken, ne genç yaş ne de yüksek başlangıç GİB artışı 

için anlamlı risk faktörü değildir. PSTT (20 mg) ile birlikte İVTA (4mg) uygulan hasta 

64

grubunda ise genç yaş, ek İVTA enjeksiyonu ve başlangıç GİB risk faktörleri olarak 

bulunmuştur (140) . 

Yamamoto ve arkadaşları PSTT (20 mg, 66 göz) ve İVTA (4 mg, 16 göz) enjeksiyonu 

sonrasında GİB‟ı yükselmesi ve risk faktörlerini inceledikleri çalışmada; ortalama GİB‟nın 1., 

3. ve 6.aylarda bütün gözlerde arttığını tespit etmişlerdir. 5 mmHg veya üzeri artış toplam 28 

gözde (%34,1) tespit edilmiş ve anlamlı olarak yaşla bağlantılı bulunmuş. GİB artışı 60 

yaşından küçük olanlarda ve nispeten genç bayanlarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 

Ortalama GİB‟nın anlamlı olarak İVTA grubunda 1.ayda, PSTT grubunda tüm takip boyunca 

(en çok 3.ayda) arttığını bildirmişlerdir. Her ne kadar diyabetik retinopatili gözlerde GİB 

artışı riski yüksek olsa da, GİB yüksekliği ile hastalık tipi arasında anlamlı bir fark 

bulunmamıştır. İki göz hariç bütün gözler antiglokomatöz tedaviye cevap vermiştir (141) . 

Bizim çalışmamızdaki kontrol muayenelerinde ortalama GİB 1.haftada 15,64 ±1,78 

mmHg, 1.ayda 17,56 ±3,25 mmHg, 3.ayda 17,95 ±2,54 mmHg ve 6.ayda 15,97 ±1,69 mmHg 

olarak bulundu. Enjeksiyon öncesine göre GİB‟nda 1.haftada %6,17, 1.ayda %19,21, 3.ayda 

%21,86 ve 6.ayda %8,41 artış izlendi. Enjeksiyon sonrası ölçümlerde GİB‟ları 21 mmHg‟nın 

üzerine çıkan 15 gözde (%19,23) göz içi basınçları topikal monoterapi ile kontrol altına alındı. 

Bu bulgular önceki çalışmaların sonuçları ile benzer sonuçlar içermektedir. Sistemik HT, 

cinsiyet ve yaş ile GİB artışları arasında anlamlı bir ilişki görülmedi. 

65

6. SONUÇ 

1) PSTT ve İVTA'nın gerek refrakter DMÖ‟nde ve gerekse daha önceden grid lazer 

yapılmamış diffüz DMÖ‟nde anatomik ve görsel düzelme sağlamadaki etkinliği tespit 

edilmiştir. Ancak bu etkinin geçici olduğu saptanmıştır. 

2) İVTA enjeksiyonu invaziv bir yöntem olması nedeniyle retina dekolmanı, vitreus 

hemorajisi, glokom, endoftalmi ve hiperakut kültür negatif endoftalmi gibi ciddi 

komplikasyon riskleri taşımaktadır. PSTT uygulamasının da kendine özgü komplikasyonları 

vardır, ancak daha az invaziv olması ve erken dönemde etkin ve güvenilir olması nedeniyle 

kullanım sıklığında artış görülebilir. Bizim çalışmamızda medikal tedavi ile kontrol altına 

alınan GİB artışı hariç hiçbir komplikasyon görülmedi. 

3) Diyabetik maküla ödemine bağlı görme kaybı riskini azaltan kanıtlanmış tek etkili tedavi 

yöntemi lazer fotokoagülasyondur. Ancak çoğu zaman, tedavi öncesi görme keskinliğini 

sağlamada yetersizdir. Lazer tedavisinin erken ve geç dönemde görülen yan etkilerini 

azaltmak ve etkinliğini artırmak için PSTT enjeksiyonları yardımcı veya alternatif olarak 

kullanılabilir. 

4) Tedavinin etkinliğinin takibinde OKT etkin ve hassas bir şekilde kullanılabilir. 

5) Posterior subtenon triamsinolon asetonid enjeksiyonunun göz içi basıncını artırıcı etkisi 

mevcuttur. Çalışmamızda bu etkinin özellikle ilk üç ay süresince görüldüğü, sonraki 

takiplerde GİB artışının sınırlı kaldığı tespit edilmiştir. Bu yüzden PSTT enjeksiyonu 

uygulanan gözlerin özellikle ilk üç ay süresince GİB artışı açısından yakın takibi önemlidir. 

66

KAYNAKLAR 

1. Kalantzis G, Angelou M, Poulokau E. Diabetic retinopathy: An historical assessment. 

Hormones 2006; 5(1): 72-75. 

2. Worlmald R, Smeeth L, Henshaw K. Medical interventions for diabetic retinopati. In: 

Worlmald R, Smeeth L, Henshaw K, eds. Evidence-Based Ophthalmology. London: 

BMJ Books; 2004:331. 

3. Bresnick GH: Diabetic macular edema: a review. Ophthalmology 1986; 93:989-97. 

4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group(1985) Photocoagulation 

for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report 

Number 1. Arch Ophthalmol 103:1796-1806. 

5. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular 

edema: long-term visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-602. 

6. Guyer DR, D‟Amico DJ, Smith CW (1992) Subretinal fibrosis after laser 

photocoagulation for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 113:652–656. 

7. Han DP, Mieler WF, Burton TC (1992) Submacular fibrosis after photocoagulation for 

diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 113:513–521. 

8. The PKC-DRS Study Group: The effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with 

moderately severe to very severe nonproliferative diabetic retinopathy: initial results of 

the Protein Kinase C beta Inhibitor Diabetic Retinopathy Study (PKC-DRS) multicenter 

randomized clinical trial. Diabetes. 2005;54:2188-2297. 

9. Cunningham ET, Jr. Adamis AP, Altaweel M et al.: A phase II randomized doublemasked 

trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for 

diabetic macular edema.. Ophthalmology. 2005;112:1747-1757. 

10. Chun DW, Heier JS, Topping TM et al.: A Pilot Study of Multiple İntravitreal Injections 

of Ranibizumab in Patients with Center –Involving Clinically Significant Diabetic 

Macular Edema. Ophthalmology. 2006;113;1706-1712. 

11. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, Haller JA, Quinlan E, Sung JU, Zimmer-Galler I, 

Do DV, ampochiaro PA (2006) Vascular endothelial growth factor is a critical stimulus 

for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 142(6):961–9. 

12. Pendergast SD: Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a taut 

premacular posterior hyaloid. Curr Ophthalmol 1998;9:71-75. 

67

13. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, Beavis A, Pennline KJ, Egan RW, Billah MM. The 

inhibitory effects of topically active glucocorticoids on IL-4, IL-5, and interferongamma 

production by cultured primary CD4+ T cells. J Allergy Clin Immunol 1997; 

100: 511-519. 

14. Edelman J, Lutz D, Castro MR. Corticosteroids inhibit VEGF-induced vascular leakage 

in a rabbit model of blood-aqueous barrier breakdown. Exp Eye Research 2005;80:249- 

58. 

15. Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y, et al. Treatment with intravitreal steroid reduces 

blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arch 

Ophthalmology1992;110:1155-9. 

16. McCuen BW II, Besler M, Tano Y, et al.: The lack of toxicity of intravitreally 

administered triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 1981;91:785-788. 

17. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. İntravitreal triamcinolone for refractory 

diabetic macular edema. Ophthalmology2002;109:920-7. 

18. Jonas JB, Kreissing I, Söfker A, Degenring RF. İntravitreal triamcinolone for diffuse 

diabetic edema. Arch ophthalmol 2003;121:57-61. 

19. Bakri SJ, Kaiser PK. Posterior subtenon triamcinolone acetonide for refractory diabetic 

macular edema. Am J Ophthalmol. 2005;139:290-94. 

20. Helm CJ, Holland GN. The effect of posterior subtenon triamcinolone acetonide in 

patients with intermediate üveitis. Am J Ophthalmol. 1995;120:55-64. 

21. Verma LK, Vivek MB, Kumar A, et al. A prospective controlled trial to evaluate the 

adjunctive role of posterior subtenon triamcinolone acetonide in treatment of diffuse 

diabetic macular edema. J Ocul Pharmacol Ther. 2004;20:277-284. 

22. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human. pp. 423-429, W.B. Saunders, 

Philadelphia, USA, 1993. 

23. Spalton J David, Hitchings A Roger, Hunter A Paul. Atlas of Clinical Ophthalmology, 

Third Edition, pp 398-408 , Mosby,2004. 

24. Kanski J.J.: Clinical Ophthalmology, İn Retinal Vascular Disease, ed by Kanski J.J., 

Sixth Edition, p 606, 2007. 

25. Tasman W, Jaeger EA, Rullo C, Montzka D, Zacierka MD. Duane‟s Clinical 

Ophthalmology. JB Lippincott Company, 1994. 

26. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, Second Edition. Mosby, 2004: 8.Bölüm. 

27. Flynn HW, et. al. Basic and Clinical Science Course, Section 12, Retina and Vitreous. 

American Academy of Ophthalmology, San Francisco, USA, 2003- 2004. 

68

28. Aydın P, Akova YA. Göz Hastalıkları. s. 15-18, 34-35, Günes Kitabevi, Ankara, 2001. 

29. Mc Donnell JM. Ocular embryology and anatomy. In Ryan SJ, Retina, The CV Mosby 

Company, St Louis, Baltimore, Toronto 1989; 1: 13-16. 

30. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalance by staged severity of various types 

of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in a population based colrapt. 

Neurology 1992:817-824. 

31. Witmer AN, Vrensen GF, Noorden V et al.: Vascular endothelial growth factors and 

angiogenesis in eye disease. Prag Retin Eye Res. 2003;22:1-29. 

32. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study 

Monograph: An ophthalmolgical and epidemiological study of cataract, glaucoma, 

diabetic retinopathy, macular degeneration and visual acuity in general population of 

adults. Surv Ophthalmol 1980;24:335-610. 

33. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic 

Retinopathy XIV. Ten years incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch 

Ophthalmol 1994;12:1217-1228. 

34. Klein R, Klein B. Epidemiology of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1992;15:1875- 

91. 

35. Yanco L, Goldbourt V, Michaelson C, et al. Prevalance and 15 year incidence of 

retinopathy and associated characteristics in middle-aged and elderly diyabetic men. Br J 

Ophtalmol 1983;67:759-65. 

36. Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993). The effect of 

intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term 

complications in insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Control and 

Complications Trial Research Group.N Engl J Med 329(14):977-986. 


Retinopathy. II. Prevalance and risk of diabetic retinopathy when age is less than 30 

years. Arch Ophthalmol 1984; 102:520-6. 


Retinopathy. III. Prevalance and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 

or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32. 

39. UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with 

metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) 

Lancet 1998; 352:854-865. 

69

40. American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes 

mellitus. Diabetes Care 1998; 21:23-31. 

41. Rosenn B, Miodovnik M, Kranias G, et al. Progression of diabetic retinopathy in 

pregnancy: association with hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 

1992;114:1219-28. 

42. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of 

macroascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. Br Med J 

1998;317: 703-713. 

43. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study 

of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic 

retinopathy and associated risk factors in type1 diabetes. Ophthalmology 1998;105(10): 

1801-1815. 

44. Chatuverdi N, Sjdie AK, Stephenson JM, et al.: Effect of lisinopril on progression of 

retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes: EUCLID study group. 

Eurodiab. Controlled trial of lisinopril in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 

1998;351: 28-31. 

45. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on 

diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. 

Diabetes Care 2000; 23( Suppl 2):B54-B64. 

46. Klein BE, Moss SE, Klein R, Surawicz TS. The Wisconsin Epidemiologic Study of 

Diabetic Retinopathy. XIII. Relationship of serum cholesterol to retinopathy and hard 

exudate. Ophthalmology 1991; 98: 1261-5. 

47. Chew EY, Klein ML, Ferris FL, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K, Hoogwert BJ 

and Miller D.: Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in 

diabetic retinopathy. ETDRS Report. Arch Ophthalmol 1996; 114 (9):1079-84. 

48. Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A. Lipid –lowering drug atorvastatin as an 

adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 137: 

675-682. 

49. Sen K, Misra A, Kumar A, Pandey RM. Simvastatin retards progression of diabetic 

retinopathy in diabetic patients with hypercholesterolemia. Diabetes Res Clin Pract 

2002;56: 1-11. 

50. Solberg Y, Rosner M, Beklin M.The association between cigarette smoking and ocular 

diseases.Surv Ophthalmol 1998; 6 535-547. 

51. Muhlhauser I. Cigarette smoking diabetes: an update. Diabet Med 1994; 11: 336-343. 

70

52. Howard A, Arnsten J, Gourevitch M. Effect of alcohol consumption on diabates 

mellitus. Ann Int med 2004; 3: 211-216. 

53. Brownlee M, Vlassara H, Cerami A. Nonenzymatic glycosylation and pathogenesis of 

diabetic complications. Ann Intern Med 1984;101:527-537. 

54. Hammes HP, Martin S, Federlin K et al.: Aminoguanidine treatment inhibits the 

development of experimental diabetic retinopathy. Proc Natl Acad Sci USA. 

1991;88:11555-11558. 

55. Greene DA, Lattimer SA, Sima AA: Sorbitol, phosphoinositides, and sodiumpotassium- 

ATPase in the pathogenesis of diabetic complications. N Engl J Med 1987;316:599-606. 

56. A randomized trial of sorbinil, an aldose reductase inhibitor, in diabetic retinopathy. 

Sorbinil Retinopathy Trial Research Group. Arch Ophthalmol. 1990;108:1234-1244. 

57. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic 

retinopathy from stereoscopic color fundus photographs - an extension of the modified 

Airlie House classification. ETDRS Report Number 10. Ophthalmology 1991;98:786- 

806. 

58. Bresnick, G.H.: Background diabetic retinopathy. Retina. The mosby Co. Toronto. 

1994:1277-1318. 

59. Fong, D.S, Ferris, F.L, Davis, M.D. and chew, E.Y.: ETDRS report no 24. Causes of 

severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study. Am J Ophthal. 1999. 

Feb. 127 (2):137-61. 

60. Thomas AC, Armando GA, Bernard Z. Diabetic retinopathy and diabetic macular 

edema. Diabetes Care 2003; 26: 2653-64. 

61. Smith RT, Lee CM, Charles HC, et al.: Quantification of diabetic macular edema. Arch 

Ophthalmol 1987;105;218-222. 

62. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk 

factors for proression of diabetic retinopathy. ETDRS Report No: 12. Ophthalmology. 

1991;98:823-33. 

63. Kanski J.J.: Clinical Ophthalmology, İn Retinal Vascular Disease, ed by Kanski J.J., 

Sixth Edition, p576, 2007. 

64. Wolfenberger T.J.: The historical discovery of macular edema. Doc Ophthalmologica 

1999; 97; 207- 216. 

65. Irvine S.R.: A newly defined vitreus syndrome following cataract surgery, interpreted 

according to recent concepts of the structure of the vitreus.Am J Ophthalmol 1953; 36; 

599- 619. 

71

66. Gass JDM., Norton EDW.: Cystoid macular edema and papiledema following cataract 

extraction: a fluorescein fundoscopic and angioraphic study. Arch Ophthalmol 1966; 76; 

646- 661. 

67. Jampol LM, Macular edema. İn Ryan SJ, editors. Retina, Vol 2, Chapter 61, St. Louis. 

Mosby. CD edition, 1994. 

68. Cunha Vaz, Faria DE, Abreu JR, Campos AJ, Figo GM: Early breakdown of the bloodretinal 

barrier in diabetes. Br J Ophthalmol 59:649-656, 1975). 

69. Tso MOM. Pathology of cystoid macular edema. Ophthalmol 1982;89:902-915. 

70. Martin NF, Green WR, Martin LW: Retinal periflebitis in the Irvine- Gass syndrome, 

Am J Ophthalmol 83:377-386, 1977. 

71. Deutman AF, Pinkers AJGL, Aan de Kerk AL: Dominantly inherited cystoid macular 

edema, Am J Ophthalmol 82:540-548, 1976. 

72. Williams R, Airey M, Baxter H, Forrester J, Kennedy-Martin T, Girach A (2004) 

Epidemiology of diabetic retinopathy and macular edema: a systematic review . Eye 

18(10):963-983. 

73. Stefansson E(2006) Why are the diabetics still going blind? Ophthalmol Times Europe 

2(4):36-37. 

74. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic 

Retinopathy, IV: Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-1474. 

75. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group(1985) Photocoagulation 

for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report 

Number 1. Arch Ophthalmol 103:1796-1806. 

76. Olk RJ, Lee CM. the role of fluorescein angiography in diabetic retinopathy. In Duane‟s 

Ophthalmology-Foundation Volume-Ch 113D-CD-ROM Edition 1998. 

77. Takagi H., Otani A, Kiryu J. et al.: New surgical approach for removing massive foveal 

hard exudates in diabetic macular edema. Ophthalmology, 1999. feb. 106 (2):249-56. 

78. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group(1987) Treatment 

techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. 

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology 

94(7):761-774. 

79. ETDRS Research Group: Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema: 

relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal 

characteristics at baseline: ETDRS Report no. 19. Arch Ophthalmol 1995;113:1144- 

1145. 

72

80. Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse macular 

edema. Ophthalmol 1983;90:1301-1317. 

81. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Resolution of diabetic macular 

edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. 

Retina 2000; 20 (2):126-33. 

82. Nasrallah FP, Jalkh AE, Va Coppenolle F, et al.. The role of the vitreous in diabetic 

macular edema. Ophthalmology 1998;95:1335-1339. 

83. Klein R, Meuer SM, Moss SE, Klein BE(1995) Retinal microaneurysm counts and 10 

year progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 113(119:1386-1391. 

84. Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL, McMeel JW(1999 Diabetic macular edema: 

risk factors and concomitans. Acta Ophthalmol Scand 77(2):170-175. 

85. Arend O., Wolf S., Harris A., Reim M.: The relationship of macular microcirculation to 

visual acuity in diabetic patients. Arch Ophthalmology 1995;113; 610-614. 

86. Kohner EM, Dollery CT, Paterson JW, et al. Arterial fluorescein studies in diabetic 

retinopathy. Diabetes 1967;16:1–10. 

87. Huang D., Swanson EA., Lin CP., Schuman JS., Stinson WG., Chang W., Hee MR., 

Flotte T., Ggogery K., Puliafito CA., Fujimoto JG.: Optical cohorence tomography. 

Science 1991; 254;1178-1181. 

88. Kloizman TP, Pakter HM, Schuman JS et al: Ophthalmic Diagnosis Using Optical 

Coherence Tomography. Ophthalmic Imaging and Diagnostics. Ophthalmology Clinics 

of North America. Vol:11; No:3, September 1998. 

89. Karaçorlu SA, Diyabetik Makülopatide Klinik ve Tanı, Retina-Vitreus: 2004: 12: 264- 

266. 

90. Weinberger D, Axer Siegel R, Landau D, Yassur Y. Retinal thickness variation in the 

diabetic patient measured by the retinal thickness analyser. Br J Ophthalmol 1998 Sep; 

82(9): 1003-6. 

91. Varano M, Scassa C, Ripandelli G, Capaldo N. New diagnostics tools for macular 

edema. Doc Ophthalmologica 1999, 97; 373-379. 

92. Terasaki H, Kojima T, Niwa H, et al. Changes in Focal Macular Electroretinograms and 

Foveal Thickness after Vitrectomy for Diabetic Edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 

2003;44:4465-4472. 

93. Klein R, Klein BE, Boss SE, Cruickshanks KJ(1995). The Wisconsin –Epidemiologic 

Study of Diabetic Retinopathy.XV. The long term incidence of macular edema. 

Ophthalmology 102(1):7-16 

73

94. Do DV, Shah SM, Sung JU, Haller JA, Nguyen QD(2005) Persistent diabetic macular 

edema is associated with elevated hemoglobin A1C. Am J Ophthalmol 139(4):620-623. 

95. Matsuo T(2006) Disappearence of diabetic macular hard exudates after hemodialysis 

introduction. Acta Med Okayama 60(3):201-205. 

96. Ishii H, Jirousek MR, Koya D et al.: Amelioration of vascular dysfunctions in diabetic 

rats by an oral PKC beta inhibitor. Science. 1996;272;728-731. 

97. Aiello LP, Clermont A, Arora V, et al.: Inhibition of PKC beta by oral administration of 

ruboxistaurin is well tolerated and ameliorates diabetes-induced retinal hemodynamic 

abnormalities in patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:86-92. 

98. Tromp A, Hooymans JM, Barendsen BC, van Doormaal JJ. The effects of an aldose 

reductase inhibitör on the progression of diabetic retinopathy. Doc Ophthalmol 

1991;78:153-159. 

99. Bursell SE, Clermont AC, Aiello LP et al.: High-dose vitamin E supplementation 

normalizes retinal blood flow and creatinine clearance in patients with type 1 diabetes. 

Diabetes Care. 1999;22:1245-1251. 

100. Mayer-Davis EJ, Bell RA, Reboussin BA, Rushing J et al. Antioxidant nutrient intake 

and diabetic retinopathy: The San Luis Valley Diabetes Study. Ophthalmology 1998; 

105: 2264-2270. 

101. Senger DR, Galli SJ, Dvorak AM, Perruzzi CA, Harvey VS, Dvorak HF: Tumor cells 

secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. 

Science 1983;219:983–985. 

102. Leung DW, Cachianes G, Kuang WJ, Goeddel DV, Ferrara N: Vascular endothelial 

growth factor is a secreted angiogenic mitogen. Science 1989;246:1306–1309. 

103. Robinson C, Stinger S (1991) The splice variants of vascular endothelial growth factor 

(VEGF) and their receptors. J Cell Sci 114:853–865. 

104. Witmer AN, Vrensen GF, Noorden V et al.: Vascular endothelial growth factors and 

angiogenesis in eye disease. Prag Retin Eye Res. 2003;22:1-29. 

105. Usui T, Ishida S, Yamashiro K, Kaji Y, Poulaki V, Moore J, McMullan T, Amano S, 

Horikawa Y, Dartt D, Golding M, Shima D, Adamis A: VEGF164(165) as the 

pathological isoform: differentialleukocyte and endothelial responses through VEGFR1 

and VEGFR2. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:368–374. 

106. Funatsu H, Yamashita H, Nakamura S, Mimura T,Eguchi S, Noma H et al (2006) 

Vitreous levels of pigment epithelium-derived factor and vascular endothelial growth 

factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology 113(2):294–301. 

74

107. Ruckman J, Green LS, Beeson J, Waugh S, Gillette WL, Henninger DD, Claesson- 

Welsh L, Janjic N: 2‟-Fluoropyrimidine RNA-based aptamers to the 165-amino acid 

form of vascular endothelial growth factor (VEGF165). Inhibition of receptor binding 

and VEGF-induced vascular permeability through interactions requiring the exon 7- 

encoded domain. J Biol Chem 1998;273:20556–20567. 

108. Healy JM, Lewis SD, Kurz M, Boomer RM, Thompson KM, Wilson C, McCauley TG: 

Pharmacokinetics and biodistribution of novel aptamer compositions. Pharm Res 

2004;21:2234–2246. 

109. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A et al.: İntravitreal Bevacizumab (Avastin) Therapy 

for Persistent Diffuse Diabetic Macular Edema. Retina. 2006;26:999-1005. 

110. Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, Sanchez JG, Wu L, Maia M, 

Berrocal MH, Solis-Vivanco A, Farah ME; Pan-American Collaborative Retina 

Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular 

edema: Results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6- 

month follow-up. Ophthalmology 2007;114:4:743-50. 

111. The Anecortave Acetate Clinical Study Group.: Anecortave Acetate as monotherapy for 

the treatment of subfoveal lesions in patients with exudative age-related macular 

degeneration (AMD): interim (month 6) analysis of clinical safety and efficacy. Retina 

2003;23:14-23. 

112. Jaffe GJ, Ben-Nun J, Guo H, Dunn JP, Ashton P (2000) Fluocinolone acetonide 

sustained drug delivery device to treat severe uveitis. Ophthalmology 107:2024–2033. 

113. Kupperman BD, Haller JA, Williams GA, et al.: A phase 2 randomized, multicenter, 

dose-ranging, controlled, paralel group trial to assess the safety and efficacy of 

dexamethasone posterior segment drug delivery system (DEXPS DDS, Posurdex) in the 

treatment of persistant macular edema. 5th international symposium on ocular 

pharmacology and therapeutics (ISOPT) Monte Carlo, Monaco, 2004;11-14. 

114. Kadonosono K, Itoh N, Ohno S (2000) Perifoveal microcirculation before and after 

vitrectomy for diabetic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 130:740–744. 

115. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H (2001) Macular traction detachment and 

diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction. Am J Ophthalmol 

131:44–49. 

116. Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, Schaumberger M, Ulbig MW, Kampik A (2002) 

Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole 

75

surgery affects visual outcome: a clinicopathologic correlation. Am J Ophthalmol 

134:836–841. 

117. Weiter JJ, Zuckerman R (1980) The influence of the photoreceptor-RPE complex on the 

inner retina. An explanation for the beneficial effects of photocoagulation. 

Ophthalmology87:1133–1139 . 

118. Gottfredsdottir MS, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I (1993) Retinal 

vasoconstriction after laser treatment for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 

115:64–67. 

119. Wallow IH (1984) Repair of the pigment epithelial barrier following photocoagulation. 

Arch Ophthalmol 102(1):126–35. 

120. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (1987) Techniques for 

scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment 

Diabetic Retinopathy Study Report No. 3. Int Ophthalmol Clin 27:254–264. 

121. Tewari HK, Sony P, Chawla R, et al. Prospective evaluation of intravitreal triamcinolone 

acetonide injection in macular edema associated with retinal vascular disorders. Eur J 

Ophthalmol. 2005;15:619-626. 

122. Tanner V, Kanski JJ, Frith PA. Posterior sub-tenon‟s triamcinolone injections in the 

treatment of uveitis. Eye 1998; 12(pt 4):679-685. 

123. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with 

intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 1980;90:810-816. 

124. Dannis RP, Bingaman DP, Yang Y, et al. Inhibition of preretinal and optic nerve head 

neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone acetonide. Ophthalmology. 

1996;103:2099-2104. 

125. Jonas JB, Akkoyun I, Budde WM, et al. Intravitreal reinjection of triamcinolone 

acetonide for exudative age-releated macular degeneration. Arch Ophthalmol 

2004;122:218-222. 

126. Sze PY, Iqbal Z. Glucocorticoid actions on synaptic plasma membrans: Modulation of 

calmodulin binding. J Steroid Biochem Mol Biol 1994;48:179-186. 

127. Inoue M, Takeda K, morita K, et al. Vitreous concentrations of triamcinolone acetonide 

in human eyes after intravitreal or subtenon injection. Am J Ophthalmol 2004;138:1046- 

1048. 

128. Thomas ER, Wang J, Ege E, et al.: Intravitreal triamcinolone acetonide concentration 

after subtenon injection. Am J Ophthalmol 2006;142:860-861. 

76

129. Freeman WR, Green RL, Smith RE.: Echographic localization of corticosteroids after 

periocular injection. Am J Ophthalmol 1987;15; 103: 281-288. 

130. Weijtens O, van der Sluijs FA, Schoemaker RC, et al. Peribulbar corticosteroid 

injection: vitreal and serum concentrations after dexamethasone disodium phosphate 

injection. Am J Ophthalmol 1997;123:358-363. 

131. Nozik RA. (1972) Periocular injection of steroids. Trans Am Acad of Ophthalmology 

and Otolaryngol 76(3):695-705. 

132. Knudsen LL et al. Retrobulbar injection of methylprednisolone in diffuse DME. Retina 

2004;24:905-909. 

133. Toda J, Fukushima H, Kato S. Injection of triamcinolone acetonide into the posterior 

sub-tenon capsule for treatment of diabetic macular edema. Retina 2007;27:6:764-69. 

134. Özdek Ş, Bahçeci UA, Gürelik G, et al. Posterior subtenon and intravitreal triamcinolone 

acetonide for diabetic macular edema. J Diabetes Complications. 2006;20(4):246-51. 

135. Cardillo JA, Melo LA Jr, Costa RA, et al. Comparison of intravitreal versus posterior 

sub-tenon‟s capsule injection of triamcinolone acetonide diffuse diabetic macular edema. 

Ophthalmology. 2005;112(9): 1557-63. 

136. Cellini M, Pazzaglia A, Zamparini E, et al. Intravitreal vs. subtenon triamcinolone 

acetonide for treatment of diabetic cystoid macular edema. BMC Ophthalmol. 2008 Mar 

17;8:5. 

137. Choi YJ, Oh IK, Huh K, et al. Intravitreal versus posterior subtenon injection of 

triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Korean J Ophthalmol. 2006 

Dec;20(4):205-9. 

138. Jonas JB, Degenring RF, Kreissig I, et al.. Intraocular pressure elevation after 

intravitreal injection of triamcinolone acetonide injection. Ophthalmol. 2005; 112:593- 

98. 

139. Iwao K, Inatani M, Kawaji T, et al. Frequency and risk factors for intraocular pressure 

elevation after posterior sub-tenon capsule triamcinolone acetonide injection. J 

Glaucoma. 2007 Mar;16(2):251-6. 

140. Inatani M, Iwao K, Kawaji T, et al. Intraocular pressure elevation after injection of 

triamcinolone acetonide: a multicenter retrospective case-control study. Am J 

Ophthalmol. 2008 Apr;145(4):676-681. 

141. Yamamoto Y, Komatsu T, Koura Y, et al. Intraocular pressure elevation after intravitreal 

or posterior sub-tenon triamcinolone acetonide injection. Can J Ophthalmol . 2008 

Feb;43(1):42-7. 

77

1 T.C. SAÄLIK BAKANLIÄI DR. LÃTFÄ KIRDAR KARTAL EÄÄ TÄ M ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

1 T.C. SAÄLIK BAKANLIÄI DR. LÃTFÄ KIRDAR KARTAL EÄÄ TÄ M ...