BT ile değerlendirme - Diagnostic and Interventional Radiology

Diagn Interv Radiol 2008; 14:212-220
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: evaluation with CT.
B. Çakır, İ. Kırbaş, B. Çevik, E. M. Kayahan Ulu, A. Bayrak, M. Coşkun
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Sürekli ambulatuar periton diyalizinin
komplikasyonları: BT ile değerlendirme
Banu Çakır, İsmail Kırbaş, Belma Çevik, Esra Meltem Kayahan Ulu, Ahmet Bayrak, Mehmet Coşkun
AMAÇ
Sürekli ambulatuar periton diyalizi (SAPD) ile ilgili
komplikasyonlardaki abdominal bilgisayarlı tomografi
(BT) bulgularının sıklığını değerlendirmek.
GEREÇ VE YÖNTEM
Son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle SAPD tedavisi
altındaki 42 hastanın (19 erkek ve 23 kadın;
ortalama yaş 46.5; yaş aralığı 22-70) BT tetkikleri
geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu hastalarda BT
tetkikleri SAPD ile ilgili komplikasyon olduğundan
şüphelenilen yakınmalarla başvurmaları üzerine
yapılmıştır. Görüntüler intravenöz kontrast madde
verilmeden önce ve sonra diyafram kubbesi seviyesinden
pelvise kadar olan bölümde 8 mm kalınlığında
kesitler halinde elde edilmiştir. Hastaların 17’sine
oral kontrast made ugulanmıştır. Bir hastanın BT peritonografisi
çekilmiştir.
BULGULAR
BT tetkiklerinde saptanan SAPD komplikasyonları
peritoneal kalınlaşma (n = 19; %45.7), peritoneal
kalsifikasyonlar (n = 2; %4.7), peritoneal kontrastlanma
(n = 2; %4.7); periton içi sıvı birikimleri (n =
16; %38.1), bağırsaklarda adhezyonlara sekonder
dilatasyonlar (n = 3; %7.1); diyaliz sıvısının SAPD kateteri
komşuluğunda dışarı akması (n = 6; %14.3)(bu
hastaların dördünde boşalan diyaliz sıvısı kateter
yakınında birikmiş durumdaydı) ile apseler (n = 3;
%7.1); fıtıklar (n = 5; %11.9); hematomlar (n = 5;
%11.9); tüberküloz lenfadenit (n = 2; %4.7); bağırsak
perforasyonu (n = 2; %4.7); iskemik bağırsak
hastalığı (n = 1; %2.4); akut pankreatit (n = 2; %4.7);
kateter yerinin değişmesi (n = 1; %2.4) idi.
SONUÇ
Abdominal BT SAPD ile ilişkili komplikasyonların
saptanması için yararlı bir yöntemdir. Abdominal
BT ile en sık olarak saptanan SAPD komplikasyonları
peritonite bağlı olarak peritoneal kalınlaşma ve
sıvıların perion içi birikimidir.
Anah tar söz cük ler: • periton diyalizi, sürekli ambulatuar
• komplikasyonlar • bilgisayarlı tomografi
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı
(B.Ç. banutopcu@yahoo.com), Ankara
Gelişi 18 Mart 2008; revizyon isteği 24 Mayıs 2008; revizyon gelişi 28 Mayıs
2008; kabulü 15 Eylül 2008
Sürekli ambulatuar periton diyalizi (SAPD) son dönem böbrek
yetmezliği bulunan hastalarda etkinliği bilinen bir tedavi seçeneğidir.
Bu tür renal replasman tedavisi en sık böbrek nakli için
bekleyen son dönem böbrek yetmezliği bulunan çocuklarda kullanılır.
Hemodiyalize tercih edildiği diğer kullanım alanları damar erişiminin
zor olduğu veya diyabet ya da kardiyovasküler hastalık gibi başka
sorunların bulunduğu hastalardır. Ayrıca çoğu hasta daha bağımsız ve
hareketli bir yaşam sağladığı için SAPD yöntemini tercih etmektedir
(1). Bazı komplikasyonlar hemodiyalize göre daha sıktır, hatta SAPD
uygulamasının sonlandırılmasına neden olabilir. Tünel boyunca ya
da çıkış bölgelerinde enfeksiyonlar, peritonit ve sonrasında sıvı birikimleri,
peritoneal yapışıklıklar, fıtıklar ve sızıntılar en sık rastlanan
komplikasyonlar arasındadır (2, 3). SAPD komplikasyonlarının
tanısal amaçlı görüntülemesi önemlidir, çünkü böylece tedavi süreci
hakkında karar verilebilir. Renal replasman tedavisi amacıyla SAPD
kullanımının artması ile birlikte komplikasyonlarının ortaya konması
için tanısal amaçlı BT kullanımı da artmıştır. Bu çalışmanın amacı
SAPD ile ilgili komplikasyonlarda BT bulgularının sıklığını değerlendirmektir.
Gereç ve yöntem
Ocak 1996-Şubat 2007 tarihleri arasında son dönem böbrek yetmezliği
nedeniyle SAPD ile tedavi edilmekte iken SAPD ile bağlantılı
komplikasyon şüphesiyle abdominal BT incelemesi için gönderilen
42 hasta (23 kadın ve 19 erkek; ortalama yaş 46.5; yaş aralığı
22-70) geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Hastalar karın ağrısı,
ateş, bulantı, kusma ve diyaliz sıvısında bulanıklık gibi şikayetlerle
diyaliz ünitesine başvurmuştur. Hastaların tümünde SAPD tedavisine
1994-2004 yılları arasında başlanmıştır. Abdominal BT incelemeleri
dört kanallı çok sıralı dedektörlü (Somatom Plus Four Volume Zoom;
Siemens Medical Systems, Erlangen, Almanya) veya 16 kanallı çok
sıralı dedektörlü (Sensation 16; Siemens Medical Systems, Erlangen,
Almanya) tarayıcılarla gerçekleştirilmiştir. İncelemelerden önce
hastalara otomatik bir enjektör vasıtası ile 150 mL kontrast madde
intravenöz yoldan 4 mL/sn hızda verilmiştir. Diyafram kubbesinden
pelvise kadar olan aralıkta kontrast madde verilmeden önce, 60 saniye
(portal faz) ve beş dakika (geç faz) sonra sekiz milimetre kesit
kalınlığında görüntüler elde edilmiştir. Peritoneal yapıların kontrast-
A74 Aralı k 2008

a
b
Şekil 1. a, b. On bir yıldır sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 51 yaşındaki kadın hastanın kontrast
öncesi BT görüntülerinde (a, b) periton ve ince bağırsağı etkileyen lineer kalsifikasyonlar görülmektedir.
Şekil 2. Yedi yıldır sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 44 yaşındaki kadın hastanın kontrast sonrası
BT görüntülerinde peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma görülmektedir.
lanması geç faz görüntüler üzerinden
değerlendirilmiştir. Ayrıca bu hastaların
17’sine ağız yolundan da kontrast
madde uygulanmıştır. Bir hastada BT
peritonografi yapılmıştır.
Bulgular
En sık görülen komplikasyon peritonit
olarak saptanmıştır. Ondokuz hastada
(%45.2) periton kalınlaşması saptanmıştır.
Bu hastaların ikisinde (%4.7)
peritoneal kalsifikasyonlar (Şek. 1),
ikisinde (%4.7) kontrastlanma (Şek. 2)
gözlenmiştir. Tomografilerde bir hastada
periton, ince bağırsak duvarı ve çekum
duvarında, bir diğerinde peritonda
çok sayıda kalsifikasyonlar görülmüştür.
Bu 19 hastanın tamamında peritonit
nüksü öyküsü (hasta başına 2-10 atak,
ortalama atak sayısı 5) mevcuttur. Diyaliz
ünitesine başvurma yakınmaları
ateş, karın ağrısı ve diyaliz sıvısının
bulanıklaşması olarak belirlenmiştir.
Peritonit olgularının çoğu bakteriyeldir
ve en sık rastlanılan etken stafilokoklardır
(n=24; %57.1). Diğer etkenler
Escherichia türleri (n=10; %23.8),
Streptococcus (n=4; %9.5), Pseudomonas
(n=2; %4.7), Corynebacterium
(n=2; %4.7); difteroidler (n=2; %4.7),
Klebsiella (n=1; %2.4), Acinetobacter
(n=1; %2.4), Enterobacter (n=1; %2.4)
ve Enterococcus (n=1; %2.4) olarak
belirlenmiştir. Bir hastada Brucella peritoniti
saptanmıştır. Peritonit bulunan
bazı hastalarda hiçbir etken izole edilememesine
rağmen ampirik antibiyotik
tedavisine başlanmıştır.
Üç hastanın BT incelemelerinde apse
saptanmıştır (%7.1). Bunların ikisi retroperitoneal
(%4.7), biri pelvik yerleşimlidir.
Apselere ultrason eşliğinde
perkütan drenaj kateterleri yerleştirilmiştir.
Retroperitoneal apselerden biri
sol psoas kasında, diğeri sağ psoas
kasının önündedir (Şek. 3). İlk apsede
herhangi bir mikroorganizma izole
edilmezken, ikincisinin kültüründe
Pseudomonas aeruginosa üretilmiştir.
Pelvik apse aspiratında ise gram negatif
basiller görülmüştür (Şek. 4).
Onaltı hastada (%38.1) yapışıklıklara
bağlı olarak periton içi sıvı birikimleri
saptanmıştır (Şek. 5). Sıvı birikimi
bir hastada (%2.4) karın ön duvarı kasları
arasında, bir diğerinde cilt altı yumuşak
dokuların içindedir. Geri kalan
14 hastada intraperitoneal sıvı birikimi
mevcuttur. Bir hastada karaciğer komşuluğundaki
sıvı birikimi içinde kanama
görülmüştür. Üç hastada (%7.1)
yapışıklıklar nedeniyle bağırsak dilatasyonu
görülmüştür (Şek. 6).
Altı hastada (%14.3) diyaliz kateterinin
giriş bölgesi komşuluğunda diyaliz
sıvısı sızıntısı görülmüştür. Dört hastada
(%9.5) SAPD kateteri yakınında
Türk Radyoloji Bülteni A75

Şekil 3. İki yıldır sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 61 yaşındaki erkek
hastanın kontrast sonrası BT görüntülerinde retroperitoneal apse görülmektedir.
Koleksiyon kültüründe Pseudomonas aeruginosa izole edilmiştir.
Şekil 4. Kontrast sonrası BT görüntülerinde hava cepleri ve duvar
kontrastlanması içeren pelvik apse görülmektedir. Ultrason eşliğinde yapılan
perkütan drenajdan sonra gram negatif basiller saptanmıştır.
Şekil 5. Sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 44 yaşındaki erkek
hastanın kontrast sonrası BT görüntülerinde peritoneal kalınlaşma ile birlikte loküle
sıvı birikimleri (oklar) görülmektedir.
Şekil 6. Dört yıldır sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 40 yaşındaki
erkek hastanın kontrast sonrası BT görüntülerinde sağ üst kadranda yapışıklığa bağlı
ince bağırsak dilatasyonu ve loküle sıvı birikimi görülmektedir.
Şekil 7. Üç yıldır sürekli ambulatuar periton diyalizi tedavisi gören 22 yaşındaki kadın hastanın kontrast sonrası
BT görüntülerinde kateter komşuluğunda loküle sıvı birikimi görülmektedir. Sıvının kültüründe Staphylococcus
aureus izole edilmiştir.
loküle sıvı birikimleri mevcuttur. Bu
sıvılardan ultrason eşliğinde aspirasyon
yapılmış ve bir hastada koagülaz
negatif stafilokok (Şek. 7), bir diğerinde
ise Candida üretilmiştir. Diğer dört
hastada herhangi bir mikroorganizma
saptanmamıştır (Şek. 8).
Beş hastada (%11.9) fıtık saptanmıştır;
dördü insizyonel, biri inguinaldir.
İnsizyonel fıtıkların ikisinde
(%4.7) ince bağırsak ve sıvı ile kese
içindeki obstrüksiyona bağlı olarak
fıtık proksimalinde ince bağırsak dilatasyonu
saptanmıştır (Şek. 9). İki
hastada (%4.7) insizyonel fıtık kesesi,
bir hastada ise inguinal fıtık kesesi
içinde sıvı mevcuttur.
A76 Aralı k 2008

a
b
Şekil 8. a, b. Kontrast sonrası BT görüntülerinde diyalizat sızıntısına bağlı olarak kateter yakınında (a) ve karın ön duvarı cilt altı yumuşak dokusunda (b) sıvı görülmektedir.
a
b
Şekil 9. a, b. Kontrast sonrası BT görüntülerinde kateterin giriş bölgesinde ince bağırsak ve peritoneal mayi içeren fıtık (a) görülmektedir. Daha yukarı bir kesitte fıtık
kesesinin proksimalinde tıkanıklığa bağlı ince bağırsak dilatasyonu (b) dikkat çekmektedir.
Şekil 10. Kontrast sonrası BT görüntülerinde 47 yaşındaki kadın hastada adhezyolizis cerrahisi sonrasında
gastrokolik bağ içinde hematom görülmektedir.
Beş hastada (%11.9) hematom görülmüştür.
SAPD kateterleri çıkarıldıktan
sonra intraperitoneal bölge, kalın bağırsak
ve cilt altı dokularda hematom
görülmüştür. Yapışıklıkları ayırmaya
yönelik cerrahi girişim (adhezyolizis)
sonrası gastrokolik bağda hematom
saptanmıştır (Şek. 10). Bir hastada ise
duodenum lümeni içinde hematom
gözlenmiştir (Şek. 11). Beş hastanın
ikisi (%4.7) septik şok, biri pulmoner
arrest ile kaybedilmiştir. İki hastanın
(%4.7) histopatolojik incelemesinde
tüberküloz lenfadenit saptanmıştır
(Şek. 12).
İki hastanın (%4.7) BT incelemesinde
ince bağırsak perforasyonu
mevcuttur. Cerrahi sonucunda perforasyonun
bir hastada ileum (Şek. 13),
diğerinde sigmoid düzeyinde olduğu
Türk Radyoloji Bülteni A77

a
b
Şekil 11. a, b. Kırk üç yaşındaki kadın hastanın kontrast öncesi (a) ve sonrası (b) BT görüntülerinde duodenum lümeni içinde hematom (oklar) görülmektedir.
a
b
Şekil 12. a, b. Altmış yedi yaşındaki kadın hastanın kontrast sonrası BT görüntülerinde (a, b) portal hilus, paraçölyak, paraaortik ve parakaval alanlarda periferik
kontrastlanma gösteren ve düşük dansiteli merkeze sahip büyümüş lenf düğümleri görülmektedir.
a
b
Şekil 13. a, b. Kontrast sonrası BT görüntülerinde (a, b) ileumda duvar kalınlaşması, serbest hava, ileum komşuluğunda mezenter liflenmesi (a) ve periton içi serbest hava
(b) görülmektedir. İleal perforasyon tanısı cerrahi ile doğrulanmıştır.
A78 Aralı k 2008

a
b
Şekil 14. a, b. Bağırsak iskemisi bulunan 44 yaşındaki kadın hastanın kontrast sonrası BT görüntülerinde (a, b) karnın sağ tarafında ince bağırsak duvarında
kontrastlanmama (a) ve intramural gaz (b) görülmektedir.
a
b
Şekil 15. a, b. Akut pankreatit bulunan 32 yaşındaki kadın hastanın kontrast öncesi BT görüntülerinde (a, b) pankreasta yaygın genişleme (a) ve peripankreatik enflamasyon
(b) görülmektedir.
gözlenmiştir. Tomografide ince bağırsak
duvarında kontrastlanmanın görülmediği
ve intramural gaz bulunduğu
saptanmıştır (Şek. 14). Dijital çıkarma
anjiyografisi (DSA) ile inferior
mezenterik arter ve distal abdominal
aortada tıkanıklık ile superior mezenterik
arterde yaygın ateroskleroza
ikincil darlık saptanan hastanın durumu
incelemeden sonra hızla bozulmuş
ve hasta kaybedilmiştir.
İki hastada (%4.7) akut pankreatit
saptanmıştır; biri beş, diğeri üç atak
geçirmiştir. BT tetkiklerinde peripankreatik
yumuşak dokuda liflenme
ve pankreasta yaygın büyüme mevcuttur
ve akut pankreatit tanısı laboratuar
bulguları ile doğrulanmıştır (Şek. 15).
Beş pankreatit atağı geçiren hastada
dört yıl sonra BT ile kronik pankreatit
bulguları (atrofi ve çok sayıda kalsifikasyon)
saptanmıştır.
Bir hastada BT peritonografi gerçekleştirilmiş
ve kateter malpozisyonu
(Şek. 16) saptanmıştır. SAPD kateteri
perietal periton ile karın ön duvar
kasları arasındadır. Kateter cerrahi
olarak çıkarılmıştır.
Tartışma
SAPD komplikasyonları çok da nadir
değildir ve bu komplikasyonların
gerek tanı, gerekse tedavisinde radyolojik
yöntemler kullanılmaktadır.
En sık görülen SAPD komplikasyonlarından
biri peritonittir ve genellikle
kateter çıkış bölgesinde enfeksiyon
veya steril tekniğin bozulmasına bağlı
olur. Olguların çoğunda peritonit
tanısı diyaliz sıvısının incelenmesi
ile konulabilir ve başlangıç tanısında
radyolojinin pek rolü yoktur. Ancak
loküle sıvı birikimlerinin ve apselerin
yerlerinin saptanması ve boşaltılmasında,
inflamatuar kitlelerden
biyopsi alınmasında, diğer karın içi
sepsis nedenlerinin ekarte edilmesinde
radyolojiden yararlanılabilir
(4). Peritonit antibiyotik tedavisine
rağmen düzelmezse peritoneal kalınlaşma,
peritoneal kontrastlanma, peritoneal
kalsifikasyonlar, loküle sıvı
Türk Radyoloji Bülteni A79

Şekil 16. BT peritonografide diyaliz kateterinin yanlış yerleştirildiği görülmektedir. Kateterden verilen kontrast
madde karın duvarındaki kaslar ve fasya arasına yayılmıştır.
birikimleri, apseler ve yapışıklıklar
gibi komplikasyonlar BT yardımıyla
belirlenebilir. Bu çalışmada 19 hastada
(%45.2) çok sayıda peritonit
atağından sonra BT ile peritoneal kalınlaşma
bulunduğu gösterilmiştir. İki
hastada peritoneal kalsifikasyon, iki
hastada ise peritoneal kontrastlanma
saptanmıştır. İki hastadaki peritoneal
kalınlaşma ve kalsifikasyon sklerozan
kapsüllü peritonit olasılığını akla getirmiştir.
Sklerozan kapsüllü peritonit
en önemli SAPD komplikasyonlarından
biridir. Tanı genellikle laparotomi
ile konur (5). Ne yazık ki bizim hastalarımızda
histolojik bir kanıt söz konusu
değildi.
Bir hastada (%2.4) Brucella peritoniti
gösterilmiştir. Brucella peritoniti
çok nadir görülen bir komplikasyondur.
Bu hastada serum aglütinasyon
testi ve kan kültürleri negatiftir; ancak
periton mayisinde aglütinasyon
titresi 1/160 düzeyindedir ve BAC-
TEC (Becton Dickinson) incelemesi
Brucella melitensis olarak sonuç vermiştir.
Peritoneal kateterin Brucella
türleri, diğer gram negatif ve fungal
organizmaların mikrobiyal kolonizasyonu
için iletici vazifesi görmesi
mümkündür (6). Bizim hastamızda
organizma kan numunelerinden izole
edilemediğine göre doğrudan inokülasyon
söz konusu olmalıdır. BT’de
peritoneal kalınlaşma, loküle sıvı birikimleri
ve ince bağırsak duvar kalınlaşması
saptanmıştır. İki hastada
retroperitoneal apseler, bir hastada
pelvik apse ve 16 hastada (%38.1)
yapışıklıklara ikincil intraperitoneal
sıvı lokülasyonları saptanmıştır. Bu
hastaların tümünde peritonit nüksü
öyküsü mevcuttu. Diyalizat dağılım
bozukluğu ve lokülasyonun en
sık görülen nedeni önceki şiddetli
ve uzamış peritonit ataklarına bağlı
yapışıklıklardır (1). Apselere perkütan
yolla ultrason eşliğinde kateter
yerleştirilmiş ve antibiyotik tedavisi
başlanmıştır.
Altı hastada (%14.3) SAPD kateterinin
giriş bölgesinin komşuluğunda
diyaliz sıvısı sızıntısı gösterilmiştir.
Dört hastada (%9.5) SAPD kateteri
bitişiğinde loküle sıvı birikimi görülmüştür.
Diyaliz sıvısının periton
boşluğundan dışarı sızması nisbeten
daha sık görülür ve genellikle klinik
bir önem taşımaz. Ancak bazı hastalarda
özellikle diyaliz sırasında ağrı
ve rahatsızlık hissi oluşturarak sorun
yaratabilir. Sıvının karın ön duvarına
sızması en çok diyaliz kateterinin peritona
yerleştirildiği kesi bölgesi veya
cerrahi sırasında peritonda oluşan
defektler üzerinden olur (4). Loküle
sıvı bir enfeksiyon odağı da olabilir.
Dolayısıyla bir odak varlığından şüphelenilen
hastalarda BT yararlı olabilir.
Bu çalışmada tüm sıvı birikimleri
perkütan yolla boşaltılmış ve tedavi
başlatılmıştır.
Beş hastada (%11.9) fıtık gözlenmiştir.
SAPD hastalarında kronik
karın içi basınç artışı nedeniyle fıtık
sıklığı yüksektir (7-9). Fıtıklar en sık
kateter yerleştirilmesi için yapılan keside,
göbekte ve inguinal kanalda görülür.
Bu bölgeler potansiyel yapısal
zayıflık alanlarıdır. Karın ve göbek
fıtıkları karın içi basıncın ani artışına
bağlı gelişebilir ve karın duvarı
ile skrotumda ödeme neden olabilir.
Bizim çalışmamızda fıtıkların dördü
kateter kesisinde, biri inguinal bölgededir.
İki hastada fıtığa bağlı bağırsak
tıkanıklığı gelişmiştir. Bu olguların
BT incelemelerinde tıkanıklığın distalinde
normal çapta, proksimalinde
ise genişlemiş bağırsak segmentleri
saptanmıştır fıtıklar beş hastada da
cerrahi olarak tedavi edilmiştir.
Dört hastada hematom gelişmiştir.
Bunların üçü SAPD kateteri çıkarıldıktan,
biri ise adhezyolizis cerrahisinden
sonra oluşmuştur. Hematom
gelişiminin nedenleri arasında son
dönem böbrek yetmezliğine bağlı hematolojik
anormallikler ve postoperatif
komplikasyonlar düşünülmüştür.
Bir hastada BT’de duodenum lümeni
içinde hematom saptanmıştır. Diyaliz
hastalarında üst ve alt gastrointestinal
kanama etyolojisi böbrek yetmezliği
bulunmayan kişilerden farklı değildir.
Ancak son dönem böbrek yetmezliği
bulunan hastalarda gastarointestinal
kanama sıklığı, şiddeti, transfüzyon
gereksinimi, cerrahi girişim gereksinimi
ve mortalite daha yüksektir.
Bu duruma yol açan başlıca faktörler
koagülasyon bozuklukları ve üremik
gastritis/kolitis varlığıdır (10).
Kronik böbrek yetmezliği bulunan
hastalar tüberküloz gibi fırsatçı enfeksiyonlara
karşı duyarlıdır. SAPD hastalarında
tüberküloz prevalansı genel
popülasyondan birkaç kat yüksektir
(11). Her ne kadar SAPD hastalarında
tüberküloz peritonit daha sık görülmekteyse
de, tüberküloz lenfadenit
olgularına da rastlanabilir. Tüberküloz
A80 Aralı k 2008

lenfadenopatinin BT bulguları düşük
dansiteli bir merkezin etrafında periferik
kontrastlanma gösteren yuvarlak
veya oval lezyonlar içerir. Periferde
kontrastlanan alanın yüksek vaskülariteye
sahip inflamatuar yanıt veya
granülasyon dokusuna, ortadaki düşük
dansiteli alanın ise kazeifikasyon
veya likefaksiyon nekrozuna karşılık
geldiği öne sürülmüştür (12, 13). Bu
görünüm özellikle gençlerde patognomonik
olmamakla birlikte tüberkülozu
akla getirmelidir. Heterojen veya homojen
kontrastlanma da bildirilmiştir
(12). Tutulan lenf düğümlerinde nadir
olarak kalsifikasyon görülebilir (14).
Bizim hastalarımızın ikisinde BT incelemesi
ile portal hilus, hepatogastrik
bağ, peripankreatik, paraçölyak,
paraaortik ve parailyak alanlarda abdominal
lenfadenopatiler gösterilmiştir.
Bu lenf düğümlerinde periferik
kontrastlanma gösterilmiştir. Göğüs
tomografilerinde dikkate değer bir
bulgu saptanmamıştır. Bizim çalışmamızdaki
her iki hastadan da ultrason
eşliğinde lenf düğümü biyopsisi alınmıştır.
Histopatolojik incelemesinde
granülomatöz enflamasyon ile birlikte
kazeifikasyon nekrozu saptanmıştır.
Hastalara antitüberküloz tedavi verilmiştir.
Takip tomografilerinde lenf
düğümü boyutlarında belirgin azalma
görülmüştür.
İki hastada bağırsak perforasyonu
görülmüştür. Sigmoid perforasyonu
olan bir hastada oral kontrast maddenin
lümen dışına sızması, mezenterde
liflenme ve periton içi serbest hava
saptanmıştır. İleum perforasyonu olan
diğer hastada ise ileumda duvar kalınlaşması,
kalınlaşmış ileum komşuluğunda
mezenterde liflenme ve periton
içi serbest hava gözlenmiştir. Perforasyonun
neden kaynaklandığı bilinmemektedir,
ancak her iki hastanın da
çok sayıda peritonit atakları öyküsünün
bulunması bir anlam taşıyabilir.
Daha önceden mevcut olan şant enfeksiyonuna
bağlı enflamasyon bağırsak
erozyonuna neden olur (25). Peritonit
perforasyona yol açabilir (16).
Fokal iskemi ve spontan perforasyon
da sorumlu faktörler olabilir.
Diyaliz hastalarında ileri derecede
mezenterik iskemi ve diyaliz sırasında
gelişen hipotansiyon/hipovolemi
atakları nedeniyle bağırsak iskemisi
sık görülür (10). SAPD hastalarında
düzenli olarak çok miktarda sıvının
yer değişitirmesi söz konusudur.
SAPD sırasında kan basıncı hemodiyalize
oranla çok daha fazla sabit
düzeyde kalmakla birlikte, ileri derecede
hipotansiyon gelişebilir (17).
Hastalığın şiddeti ve yaygınlığına
bağlı olarak intestinal iskeminin pek
çok BT bulgusu saptanabilir. Bunlar
arasında bağırsak dilatasyonu, mural
kalınlaşma, mural kademelenme
görünümü, mezenterik ödem, mezenterik
ve mural kanama, asit, pnömoperiton,
mezenterik arteryel veya
venöz trombozlar ve portomezenterik
venöz gaz sayılabilir (18, 19). Hastalarımızın
birinin tomografisinde ince
bağırsak duvarında kontrastlanmama
ve intramural gaz görülmüştür. DSA
ile inferior mezenterik arter ve distal
abdominal aortada tıkanıklık ve süperior
mezenterik arterde yaygın ateroskleroza
ikincil darlık saptanmıştır.
Hastanın klinik durumunun kötü olması
nedeniyle ameliyat yapılamamış
ve hasta DSA sonrasında kaybedilmiştir.
Önceki yayınlarda diyaliz hastalarında,
özellikle de uzun süreli periton
diyalizi alanlarda, akut pankreatit
riskinin arttığı bildirilmiştir. SAPD
ile akut pankreatit arasındaki bağlantının
nedeni bilinmemektedir. Bir
mekanizma, küçük omental kesedeki
diyalizatın pankreas ön yüzeyine doğru
difüzyonunun kimyasal tahriş oluşturması
olabilir. Bir diğer mekanizma
peritoneal diyalizattaki kalsiyuma
bağlanabilir. Sistemik kalsiyum düzeyleri
yüksek olmasa bile kalsiyum
peritondan geçerek lokal hiperkalsemiye
neden olabilir (20). Her ikisinde
de nüks peritonit bulunan iki hastada
akut pankreatit ile uyumlu olarak serum
amilaz ve lipaz düzeyleri yüksek
bulunmuş, tomografide peripankreatik
yumuşak dokuda enflamasyon ve
pankreasta büyüme görülmüştür.
Bir hastada BT peritonografide
SAPD kateterinin yanlış yerleştiği
saptanmıştır. Sıvıya göre kateterin
pozisyonu BT peritonografi ile belirlenebilir
(1).
Bu çalışmanın bir sınırlılığı loküle
intraperitoneal birikimlerle apselerin
artakalan diyaliz sıvısından ayırt
edilememesidir. Apselerin tomografide
periferik kontrastlanma göstermesi
ve ultrason eşliğinde aspirasyon
yapılması tanıda yardımcı olabilir.
Konvansiyonel BT ile periton dışı yapılara
sızıntının nereden olduğunu belirlemek
zor olabilir. Böyle hastalarda
BT peritonografi yarar sağlayabilir.
Biz çalışmamızda SAPD ile bağlantılı
BT bulgularını geriye dönük olarak
değerlendirdiğimiz için bulgularımızı
BT peritonografi ile karşılaştırma imkanımız
olmamıştır.
Her ne kadar iyotlu kontrast madde
kullanımına bağlı istenmeyen olaylar
kronik böbrek yetmezlikli hastalarda
normal popülasyona göre çok
daha sık görülmekteyse de, kontrastlı
BT’nin tanı konması ve girişimsel
ya da terapötik girişimlerin yönünün
belirlenmesi hususlarındaki katkısı
inkar edilemez. Bizim çalışmamızda
acil tedavi gerektiren karın içi patolojiler
(enfeksiyon, apse, hematom)
bulunduğundan şüphelenilen hastalara
BT yapılmıştır. Hastalara tomografi
sonrası derhal SAPD uygulaması
yapılmıştır. Sonuç olarak, kontrastlı
tomografinin yararlı bilgi sağlaması
beklenen hayati tehdit oluşturan klinik
durumlarda risk faktörleri mutlak
bir kontrendikasyon oluşturmaz.
Bu çalışmada BT ile SAPD bağlantılı
pek çok komplikasyon tarif
edilmiştir. Her ne kadar radyoloji
periton diyalizi komplikasyonlarının
saptanmasında sınırlı bir role sahipse
de, pek çok değişik sorunda kullanımı
söz konusu olmuştur. Radyolojik
bulguların doğru yorumlanması için
diyaliz hastalarındaki normal yapıların
ve karşılaşılan komplikasyonların
bilinmesi gereklidir.
Türk Radyoloji Bülteni A81

Kaynaklar
1. Cochran ST, Do HM, Ronaghi A, Nissenson
AR, Kadell BM. Complications of peritoneal
dialysis: evaluation with CT peritoneography.
Radiographics 1997; 17:869−878.
2. Nissenson AR, Gentile DE, Soderblom RE,
Oliver DF, Brax C. Morbidity and mortality
of continuous ambulatory peritoneal dialysis:
regional experience and long-term prospects.
Am J Kidney Dis 1986; 7:229−234.
3. Twardowski ZJ, Tully RJ, Ersoy FF, Dedhia
NM. Computerized tomography with and
without intraperitoneal contrast for determination
of intraabdominal fluid distribution
and diagnosis of complications in
peritoneal dialysis patients. ASAIO Trans
1990; 36:95−103.
4. Taylor PM. Image-guided peritoneal
access and management of complications
in peritoneal dialysis. Semin Dial 2002;
15:250−258.
5. Moustafellos P, Hadjianastassiou V, Roy D,
et al. Tamoxifen therapy in encapsulating
sclerosing peritonitis in patients after kidney
transplantation. Transplant Proc 2006;
38:2913−2914.
6. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A,
Finkelstein F. Differing outcomes of grampositive
and gram-negative peritonitis. Am
J Kidney Dis 1998; 32:623−628.
7. Bargman JM. Complications of peritoneal
dialysis related to increased intraabdominal
pressure. Kidney Int Suppl 1993;
40:75−80.
8. Engeset J, Youngson GG. Ambulatory peritoneal
dialysis and hernial complications.
Surg Clin North Am 1984; 64:385−392.
9. Kopecky RT, Funk MM, Kreitzer PR.
Localized genital edema in patients undergoing
continuous ambulatory peritoneal
dialysis. J Urol 1985; 134:880−884.
10. Kang J. The gastrointestinal tract in uremia.
Dig Dis Sci 1993; 38:257–268.
11. Lui SL, Tang S, Li FK, et al. Tuberculosis
infection in Chinese patients undergoing
continuous ambulatory peritoneal dialysis.
Am J Kidney Dis 2001; 38:1055−1060.
12. Pombo F, Rodriguez E, Mato J, Perez-
Fontan J, Rivera E, Valvuena L. Patterns of
contrast enhancement of tuberculous lymph
nodes demonstrated by computed tomography.
Clin Radiol 1992; 46:13–17.
13. Moon WK, Im JG, Yu IK, et al. Mediastinal
tuberculous lymphadenitis: MR imaging
appearance with clinicopathologic correlation.
AJR Am J Roentgenol 1996; 166:21–
25.
COMPLICATIONS OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS:
EVALUATION WITH CT
PURPOSE
To assess the frequency of abdominal computed tomography (CT) findings of continuous
ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)-related complications.
MATERIALS AND METHODS
CT examinations of 42 patients (23 females and 19 males; median age, 46.5 years; age
range, 22−70 years) with end-stage renal disease receiving CAPD were investigated
retrospectively. CT examinations were performed with a suspicion of CAPD-related
complications who were admitted to dialysis unit with various complaints. Images
were obtained from the level of the dome of the diaphragm to the pelvis with an
8-mm slice thickness before and after intravenous contrast injection. Oral contrast
material was performed in 17 of these patients. CT peritoneography was performed
in one patient.
RESULTS
Complications of CAPD detected on CT studies included peritoneal thickening (n = 19;
45.7%), peritoneal calcifications (n = 2; 4.7%), peritoneal enhancement (n = 2; 4.7%);
intraperitoneal loculation of fluids (n = 16; 38.1%), dilatation of bowels secondary
to adhesions (n = 3; 7.1%); leakage of dialysis fluid adjacent to the entry site of the
CAPD catheter (n = 6; 14.3%)(leaked dialysis fluid was loculated near the catheter in
4 of these patients); abscesses (n = 3; 7.1%); hernias (n = 5; 11.9%); hematomas (n =
5; 11.9%); tuberculous lymphadenitis (n = 2; 4.7%); bowel perforation (n = 2; 4.7%);
ischemic bowel disease (n = 1; 2.4%); acute pancreatitis (n = 2; 4.7%); and catheter
malposition (n = 1; 2.4%).
CONCLUSION
CT of abdomen is useful in detection of CAPD-related complications. Peritoneal thickening
and intraperitoneal loculation of fluids due to peritonitis were the most common
complications of CAPD detected on abdominal CT.
Key words: • peritoneal dialysis, continuous ambulatory • complications • computed
tomography
Diagn Interv Radiol 2008; 14:212-220
14. Suri S, Gupta S, Suri R. Computed tomography
in abdominal tuberculosis. Br J Radiol
1999; 72:92–98.
15. Di Rocco C. Complications unique to
peritoneal shunts. In: Di Rocco C. The
treatment of infantile hydrocephalus. Boca
Raton: CRC Press, 1987; 2:129–139.
16. Katsivas T, Sokolov R, Miller M, Hever
A, Hu B. Primary herpetic peritonitis causing
intestinal perforation: case report and
review of the literature. Clin Infect Dis
2004; 39:13−16.
17. Shetty A. Hypotension on continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Clin Nephrol
1996; 45:390−397.
18. Clark RA. Computed tomography of bowel
infarction. J Comput Assist Tomogr 1987;
11:757−762.
19. Perez C, Llauger J, Puig J, Palmer J.
Computed tomographic findings in bowel
ischemia. Gastrointest Radiol 1989;
14:241−245.
20. Quraishi ER, Goel S, Gupta M, Catanzaro
A, Zasuwa G, Divine G. Acute pancreatitis
in patients on chronic peritoneal dialysis: an
increased risk? Am J Gastroenterol 2005;
100:2288−2293.
A82 Aralı k 2008