6 DYT
6 DYT
6 DYT
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PULMONER<br />
REHABİLİTASYONDA<br />
HASTA SEÇİMİ,<br />
DEĞERLEND<br />
ERLENDİRMEDE RMEDE<br />
ALAN TESTLERİ<br />
Doç.Dr<br />
.Dr.Pınar ERGÜN
Pulmoner Rehabilitasyon<br />
Endikasyonları<br />
• KOAH<br />
• Astım<br />
• Göğüs s duvarı hastalıklar<br />
kları<br />
• Kistik fibrozis<br />
• İnterstisyel<br />
akciğer hastalığı<br />
• Akciğer kanseri<br />
• Seçilmi<br />
ilmiş nöromüsküler<br />
hastalık<br />
• Perioperatif (torasik, abdominal cerrahi)<br />
• Postpolio sendromu<br />
• Akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası<br />
• Akciğer hacim küçük<br />
üçültme cerrahisi öncesi ve<br />
sonrası
Pulmoner rehabilitasyona gereklilik<br />
oluşturan durumlar<br />
• İstirahat ya da egzersiz dispnesi<br />
• Egzersiz toleransında nda azalma<br />
• Günlük<br />
k yaşam am aktivitelerinde<br />
yetersizlik<br />
• Sağlık k durumunda bozulma<br />
• Mesleki performansda azalma<br />
• Beslenme yetersizliği<br />
• Acil<br />
başvurusu,<br />
hospitalizasyon,<br />
akut bakım m ihtiyacında artma<br />
• Tıbbi harcamalarda artış
Pulmoner rehabilitasyon : aday<br />
olgunun değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Uygun yaklaşı<br />
şım<br />
• Program güvenlig<br />
venliği<br />
• Hastaya özel program
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi (I)<br />
• Başlang<br />
langıç incelenmesi:<br />
-Öykü<br />
-Sigara alış<br />
ışkanlığı<br />
-Şimdiki semptomlar<br />
-Kullandığı<br />
ilaçlar<br />
lar<br />
-Fizik muayene<br />
-Rutin kan ve idrar incelemesi<br />
-PA akciğer<br />
grafisi<br />
-EKG<br />
-Solunum fonksiyon testleri<br />
-Kan gazı analizi
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi (II)<br />
• Egzersiz toleransının n belirlenmesi<br />
• Nutrisyonel değerlendirme<br />
erlendirme<br />
• Yaşam am kalitesi<br />
• Psikososyal problem(anksiyete<br />
anksiyete/depresyon)<br />
• Günlük k yaşam am aktivitelerinde bağı<br />
ğımlılık<br />
• Mesleksel performans<br />
• Motivasyon düzeyid<br />
• Sosyal desteğe e ihtiyaç<br />
• Yardımc<br />
mcı alete ihtiyaç<br />
• Ulaşı<br />
şım<br />
• Finansal kaynaklar
Pulmoner rehabilitasyon<br />
gerekliliğini<br />
ini öngören<br />
test sonuçlar<br />
ları ve/veya eşik e<br />
değerler<br />
erler yoktur.
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Kullandığı<br />
ilaçlar<br />
lar
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Sigara alış<br />
ışkanlığı
Sigara ve Pulmoner<br />
Rehabilitasyon (I)<br />
-Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a<br />
uyumları azdır.<br />
Eur Respir J 1999; 13: 855-59<br />
-Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz<br />
toleransındaki artış benzerdir.<br />
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64<br />
-Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az<br />
olduğunu gösteren veri yoktur.<br />
Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7
Sigara ve Pulmoner<br />
Rehabilitasyon (II)<br />
Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon<br />
değildir.<br />
ATS, BTS, ACCP/AACVPR<br />
Pulmonary Rehabilitation Guidlines
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Solunum fonksiyon testleri
Semptomlar ve fizyolojik<br />
bozulma<br />
• FEV1 ≤ %65<br />
• FVC≤ %65<br />
• DLCO≤ %65<br />
• İstirahatte<br />
SatO2≤ %90<br />
• Egzersiz testi :<br />
Hipoksemi (SatO2≤%90)<br />
Ventilatuar<br />
kısıtlama(VE/MVV ≥ 0.8)<br />
Vd/Vt ↑<br />
AACVPR Guidelines for pulmonary rehabilitation programs
• gold
Erken Hastalık k Evresinde<br />
Pulmoner Rehabilitasyon<br />
• Yaşam am stilinin modifiye<br />
edilmesi<br />
• Uzun süre s<br />
ve/veya yüksek y<br />
yoğunlukta egzersiz<br />
• İdeal vücut v<br />
ağıa<br />
ğırlığı<br />
ve/veya<br />
kas kitlesine ulaşı<br />
şım<br />
• Sigaranın n bırakb<br />
rakılması
Exercise rehabilitation and chronic obstructive<br />
pulmonary disease stage<br />
Am Respir Crit Care Med 1999; 160: 1248-53
Evre 1 (Hafif) KOAH’lı olgu inaktif<br />
ve/veya sigara içiyorsa pulmoner<br />
rehabilitasyon programına adaydır.
Aday Olgunun<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Egzersiz toleransının<br />
belirlenmesi
Egzersiz Testleri<br />
• Merdiven çıkma<br />
• 6 <strong>DYT</strong>, 12 <strong>DYT</strong><br />
• Mekik yürüme y<br />
testi<br />
• Kardiyak-stres test (Bruce<br />
Protokolü)<br />
• Kardiyopulmoner egzersiz<br />
testi
Pulmoner Rehabilitasyon<br />
Kontrendikasyonları<br />
• Motivasyon eksikliği<br />
• Uyumsuzluk<br />
• Finansal destek yetersizliği<br />
• Ciddi<br />
bilişsel<br />
disfonksiyon<br />
veya<br />
hastalık<br />
• Eşlik eden anstabil hastalık<br />
• Anstabil anjina<br />
• Dekompanse kalp yetmezliği<br />
• Oksijen desteğine rağmen d<br />
egzersiz hipoksemisi<br />
• Kemik instabilitesi ile birlikte olan<br />
• Ciddi akciğer ya da diğer hastal<br />
(artrit,, inme) egzersiz yapamama<br />
psikiatrik<br />
men düzeltilemeyen ciddi<br />
ile birlikte olan maligniteler<br />
er hastalıklara bağlı
Pulmoner Rehabilitasyonda<br />
Mutlak Kontrendikasyonlar<br />
• Eşlik eden co-morbid hastalık<br />
-Ciddi pulmoner hipertansiyon<br />
-Anstabil kardiyovasküler hastalık<br />
• Rehabilitasyonu engelleyecek<br />
-Artrit<br />
-Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik<br />
hastalık
Egzersiz<br />
Reçetelendirilmesinde<br />
etelendirilmesinde<br />
• Quadriceps ve/veya üst<br />
ekstremite gerginliği<br />
• Pimax<br />
, Pemax
Aday Olguda nutrisyonel<br />
değerlendirme<br />
erlendirme<br />
• Vücut ağırlığı:<br />
-İdeal vücut ağırlığının %’si<br />
-Beden kitle indeksi<br />
• Vücut kompozisyonu:<br />
-Antropometrik ölçümler<br />
-Biyoelektriksel impedans<br />
-Dual enerji x-ray absorbtiyometri<br />
(DEXA)
Aday olgunun değerlendirilmesi:<br />
erlendirilmesi:<br />
non-fonksiyonel incelemeler<br />
• Dispne derecelendirilmesi »<br />
BDI,MRC,OCD,CRDQ<br />
• Günlük k yaşam am aktivitelerinin değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi»<br />
SGRQ, CRDQ, SF-36<br />
• Psikososyal inceleme»<br />
HADQ
Hangi olgularda<br />
pulmoner<br />
rehabilitasyona<br />
yanıt iyidir?
•Ciddi KOAH’ı ve MRC ile ciddi dispnesi<br />
olanlarda PR sonrasında yürüme<br />
mesafesinde anlamlı artış saptanmamıştır.<br />
Eur Respir J 1998; 12: 63-69<br />
•Ciddi dispnesi olan olgularda PR sonrası<br />
egzersiz performansında anlamlı artış<br />
saptanmıştır.<br />
Lancet 1994; 344: 1394-97<br />
Arch Phys Med Rehab 1996; 77: 1115-18<br />
Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 442-47
SONUÇ:<br />
Ciddi dispne varlığı egzersiz programına<br />
katılımda hariç tutma kriteri değildir!
Azalmış Periferik Kas Gerginliği √<br />
Yüksek VE/MVV √<br />
Pulmoner rehabilitasyon sonrası<br />
egzersiz kapasitesindeki artış<br />
daha fazladır.<br />
TroosterT, Gosselink R, Decramer M.Exercise training in COPD; how to distinguish<br />
responders from non responders .J Cardiopulm Rehab 2002; 22:148-53
Egzersize yanıtla;<br />
İLGİLİ FAKTÖRLER<br />
İLGİSİZ FAKTÖRLER<br />
-Bazal 6 DYM -Yaş<br />
-Ventilatuar kısıtlılık (VE/MVV -FEV1<br />
veya solunum hızı) -TL,CO<br />
-Bazal V02 max<br />
-BMI<br />
-Pi max<br />
-Sağlık durumu<br />
-Periferik kas gücü<br />
-PaO2<br />
-PaCO2<br />
-Egzersiz satürasyonu<br />
M.Decramer.Eur Respir J 2003;22 Suppl. 47, 47s-56s
DEĞERLEND<br />
ERLENDİRMEDE RMEDE ALAN<br />
TESTLERİ
Yürüme Testleri Kullanım<br />
Alanları<br />
1. Tedavi önce ve sonrası<br />
3. Morbidite ve mortalitenin<br />
karşılaştırma<br />
öngörülmesi<br />
-Akciğer transplantasyonu<br />
-Akciğer rezeksiyonu<br />
-Kalp yetmezliği<br />
-Hacim küçültme ameliyatı<br />
-KOAH<br />
-Pulmoner rehabilitasyon<br />
-Primer pulmoner<br />
-KOAH<br />
hipertansiyon<br />
-Pulmoner hipertansiyon<br />
2. Fonksiyonel durumun belirlenmesi<br />
(Tek ölçüm)<br />
-KOAH<br />
-Kistik fibrozis<br />
-Kalp yetmezliği<br />
-Periferal vasküler hastalık<br />
-Fibromiyalji<br />
-Yaşlı hasta
Yürüme Testleri<br />
me Testleri<br />
1. Zamana dayalı testler<br />
-2 dk yürüme testi (2 <strong>DYT</strong>)<br />
-5 dk yürüme testi (5 <strong>DYT</strong>)<br />
-6 dk yürüme testi (6 <strong>DYT</strong>)<br />
-9 dk yürüme testi (9 <strong>DYT</strong>)<br />
-12dk yürüme testi (12 <strong>DYT</strong>)<br />
2. Sabit mesafeli testler<br />
-100 m<br />
-1/2 mil<br />
-2 Km yürüme testi<br />
3. Hıza dayalı testler<br />
-Hızı hastanın belirlediği yürüme testi (self<br />
paced walk test)<br />
-Giderek hızlanan yürüme testi (incremental<br />
shuttle walk test)
Table1. Summaryof theEvidencefortheMeasurement Properties of the selected Walk<br />
Tests<br />
Walk Test<br />
2MWT<br />
6MWT<br />
12MWT<br />
SPWT<br />
Incremental<br />
SWT<br />
Endurance<br />
SWT<br />
Validity<br />
+(COPD)<br />
+ (COPD, CHF,<br />
pacemaker,<br />
ESLD, surgical,<br />
PAD, elderly)<br />
+(COPD) –<br />
(Surgical)<br />
+(CHF,<br />
elderly)<br />
+(COPD,<br />
pacemaker)<br />
Reliability<br />
+(COPD, CHF,<br />
CF, elderly<br />
+ (COPD,<br />
CHF,<br />
pacemaker)<br />
Interpretability<br />
Responsiveness<br />
0 +(COPD)<br />
+(COPD, CHF)<br />
+(COPD, CHF,<br />
pacemaker)<br />
+(COPD) 0 +(COPD)<br />
+(Elderly<br />
Elderly) 0 0<br />
+(Pacemaker<br />
Pacemaker) 0 -(COPD)<br />
0 +(COPD) 0 +(COPD)<br />
Items in parantheses denote population in which measurement proprty was examined; += evidence<br />
to support, - = evidence to refute; 0= no evidence; CHF= congestive heart failure; CF= cistic<br />
fibrosis; ESLD=end stage liver disease; PAD= peripheral arterial disease.
6 <strong>DYT</strong> kullanım m alanları<br />
• Tedavi önce ve sonrası<br />
karşı<br />
şılaştırma<br />
• Fonksiyonel durumun<br />
belirlenmesi<br />
• Morbidite ve mortalitenin<br />
öngörülmesi
6 <strong>DYT</strong> özellikleri<br />
• Global değerlendirme<br />
erlendirme<br />
• Submaksimal fonksiyonel kapasite<br />
• Günlük k yaşam am aktivitesi ve yaşam<br />
am<br />
kalitesi anketleriyle iyi<br />
korelasyon<br />
• Tekrar edilebilirlik FEV1’den iyi<br />
• Dispne skorlarıyla korelasyon<br />
• KPET’yi<br />
tamamlar, yerine<br />
geçemez<br />
emez
6 <strong>DYT</strong> teknik özellikleri<br />
(1)<br />
• Yürüme yolu 30 m/100 adıml<br />
mlık<br />
koridor<br />
• Dönüş noktaları belirtilmeli<br />
• Koridor uzunluğu u her 3m’de<br />
işaretlenmeli<br />
• Başlang<br />
langıç ve bitiş (60m) çizgileri<br />
işaretlenmeli<br />
Geçerliliği<br />
• Kısa koridor 6 <strong>DYT</strong> mesafesini kısaltır<br />
• Treadmill kullanımı önerilmez
6 <strong>DYT</strong> teknik özellikleri<br />
(2)<br />
Gerekli ekipman<br />
• Geriye sayabilen sayaç<br />
• Mekanik devir sayacı<br />
• Dönüş noktası belirteçleri<br />
leri<br />
• Hareketli sandalye<br />
• Oksijen kaynağı<br />
• Tansiyon aleti<br />
• Telefon<br />
• Defibrilatör
6 <strong>DYT</strong> hastanın n hazırlanmas<br />
rlanması<br />
• Rahat kıyafetk<br />
• Varsa yürüme y<br />
araçlar<br />
ları<br />
• Kullandığı<br />
ilaçlar<br />
ların n devamı<br />
• Hafif yemek<br />
• Testten 2 saat öncesine<br />
kadar egzersiz yapılmamas<br />
lmaması
6 <strong>DYT</strong> uygulama<br />
• Hastanın değerlendirilmesi<br />
•Kan basıncı<br />
•Sat O2<br />
•Borg skalası<br />
• Deneme testi<br />
Günün aynı saatinde<br />
• Test uygulanımının anlatılması<br />
• Pulse oksimetre<br />
Kullanım isteğe bağlı
6 <strong>DYT</strong> kontrendikasyonları<br />
Mutlak kontrendikasyonlar<br />
• Son 1 ayda geçirilmiş MI<br />
• Son 1 ayda unstable angina<br />
Rölatif kontrendikasyonlar<br />
• İstirahatte kalp hızı ≥ 120 atım/dk<br />
• İstirahatte sistolik kan basıncı ≥180mmHg<br />
• İstirahatte diyastolik kan basıncı ≥100mmHg
6 <strong>DYT</strong><br />
• Göğüs s ağrısıa<br />
• Tolere edilemeyen dispne<br />
• Bacakta kramp<br />
• Sendeleme<br />
• Aşırı terleme<br />
• Soluk görünüm g m varsa<br />
SONLANDIRILMALI !
6 <strong>DYT</strong> değerlendirme<br />
erlendirme<br />
Dispne algılaması düzeyi Borg skalası<br />
Pulse oksimetrede Kalp hızı<br />
Sat O2<br />
Devir sayısı ve son devirde yürünen metrenin kaydı<br />
Total yürüme mesafesi hesaplanır
6 <strong>DYT</strong> değişkenlik kaynakları<br />
• Hasta bağı<br />
ğımlı faktörler<br />
• Deneme testi<br />
• Teknisyen eğitim e<br />
ve deneyimi<br />
• Cesaretlendirme<br />
• O2 desteği<br />
• Tedavi uygulanması
Hasta bağı<br />
ğımlı faktörler<br />
• Yaş<br />
• Cinsiyet<br />
• Boy<br />
• Kilo<br />
• Motivasyon<br />
• Algılama lama düzeyid<br />
• Altta yatan hastalık
Deneme testi<br />
• Önerilmektedir<br />
• 2. test için en az 1 saat beklenmeli<br />
• Değişim oranı % 0-17<br />
• Öğrenme etkisi -Koordinasyonun düzelmesi<br />
-Optimal adım uzunluğu<br />
-Anksiyetenin yenilmesi ile<br />
ilgilidir
6 <strong>DYT</strong> değişkenlik kaynakları<br />
• Teknisyen eğitimi<br />
- Standart protokollere göre eğitim<br />
- Kardiyopulmoner resüstasyon sertifikası<br />
• Cesaretlendirme<br />
- Standart cümleler kullanılmalı
6 <strong>DYT</strong> değişkenlik kaynakları<br />
Oksijen desteği i ??<br />
• İhtiyaç varlığı<br />
ığında aynı akım<br />
ve şekilde uygulanır<br />
• O2 Sunum aleti not edilir<br />
• KOAH ve İAH’de<br />
O2 desteği<br />
6 <strong>DYT</strong>M’yi<br />
artırır
6 <strong>DYT</strong>’nin<br />
yorumlanması (I)<br />
• Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı<br />
- Deneme testi yapılmalı<br />
• Değişim sonucu - Mutlak değer ??<br />
-% değişim ??<br />
- Beklenen değerin %’si ??<br />
ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli
6 <strong>DYT</strong>’nin<br />
yorumlanması (II)<br />
• Sağlıklı kişilerde 6 <strong>DYT</strong> beklenen değerler eşitliği<br />
Erkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) - 309<br />
Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) + 667<br />
*Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır<br />
• Minimal klinik anlamlı artış: 54 m<br />
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1384-87<br />
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1278-82
Egzersiz reçetelendirilmesinde<br />
etelendirilmesinde<br />
6 <strong>DYT</strong><br />
▪<br />
▪<br />
Bir MET istirahatte harcanan eneji düzeyidir veya yaklaşı<br />
şık<br />
olarak 3.5ml/kg/dk<br />
‘lık O2 tüketimine denktir.<br />
Yürüme sırass<br />
rasındaki MET düzeyi d<br />
= ( 10m/dakika yürüyüşy<br />
için in<br />
1ml/kg/dk<br />
O2 tüketilir<br />
)<br />
MET= ( Bazal MET+ Yürüme Y<br />
MET)/Bazal MET
Shuttle WDT: Mekik yürüme y<br />
testi<br />
(I)<br />
Ekipman<br />
• Kalibre cd-çalar<br />
• Mekik yürüme testi cd’leri<br />
• Köşe belirleyicileri<br />
• 10 m düz zemin<br />
9 m
Shuttle WDT:<br />
WDT: Mekik yürüme y<br />
testi (II)<br />
• Yürüme hızı<br />
- Sinyallerle kontrol edilir<br />
-Giderek hızlanır<br />
. Başlangıç hızı (0.5 m/sn)<br />
. Her saniye hız (0.17 m/sn)<br />
artar<br />
• 12 düzey vardır Düzey arttıkça<br />
mekik sayısı artar
Mekik yürüme testinde kullanılan algoritma<br />
Düzey<br />
Hız z m/s<br />
Düzeydeki mekik<br />
sayısı<br />
Her düzey d<br />
için i in yürünen y<br />
mesafe<br />
1 0.50 3 30<br />
2 0.67 4 70<br />
3 0.84 5 120<br />
4 1.01 6 180<br />
5 1.18 7 250<br />
6 1.35 8 330<br />
7 1.52 9 420<br />
8 1.69 10 520<br />
9 1.86 11 630<br />
10 2.03 12 750<br />
11 2.20 13 800<br />
12 2.37 14 1020
Mekik yürüme y<br />
testini<br />
sonlandırma kriterleri<br />
• Anjinal semptom<br />
• Aşırı nefes darlığı<br />
• Kalp hızının h n beklenenin ≥% % 85<br />
• Sersemlik / baygınl<br />
nlık k hissi<br />
• Bacak ağrısıa<br />
• Test için i in gerekli hızıh<br />
yakalayamamak
Mekik yürüme y<br />
testininin<br />
yorumlanması<br />
SONUÇ: Toplam yürülen mesafedir<br />
•Kalp hızı, Sat O2 , kan basıncı, dispne<br />
derecesi kayıt edilir<br />
•VO2 max hesaplanabilir
• VO2 max (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x MYT mesafe)<br />
Singh ve ark.<br />
• VO 2 peak<br />
(ml/kg/dk) = 5.9 + (0.02 x MYT mesafe)<br />
Turner ve ark.
Mekik yürüme y<br />
testi<br />
Avantaj<br />
• VO2 peak iyi korelasyon<br />
Dezavantaj<br />
• Daha az onaylanmış<br />
• Daha sınırlı kullanım<br />
• Daha yüksek KVC riski
Endurans mekik yürüme y<br />
testi<br />
• Sabit işi<br />
yüklüdür<br />
• Dayanma kapasitesi değerlendirilir<br />
erlendirilir<br />
• Mekik testindeki hızın h n %’si%<br />
ile ilişkilidir<br />
• Pulmoner rehabilitasyon programları<br />
sonrası değerlendirmede erlendirmede daha<br />
hassastır
TEŞEKKÜRLER
Change language