10.02.2014 Views

Hane Halkı Araştırması Ara Raporu - Türk Toraks Derneği

Hane Halkı Araştırması Ara Raporu - Türk Toraks Derneği

Hane Halkı Araştırması Ara Raporu - Türk Toraks Derneği

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Ek 4.<br />

ULUSAL SAĞLIK ARAŞTIRMASI<br />

HANE HALKI ANKET UYGULAMASI<br />

TEKRAR GÖRÜŞME YAPILAN HANE KAYIT FORMU<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20<br />

Sıra No İli Blok No <strong>Hane</strong> Sıra No <strong>Hane</strong> Tel No<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

11<br />

12<br />

13<br />

14<br />

15<br />

H.H.<br />

Görüşülen<br />

Kişi Adı<br />

Kish'te<br />

Cevaplayıcı<br />

Olan Kişi<br />

Adı<br />

Görüşme<br />

Tarihi<br />

Görüşme Şekli<br />

Ziyaret<br />

Telefon<br />

Ret<br />

Anketör<br />

Geldi<br />

Mi?<br />

Evet<br />

Hayır<br />

<strong>Hane</strong>deki Kişi<br />

Sayısı<br />

Çalışan Kişi Sayısı<br />

(0300 F)<br />

Sosyal güvenc. olan<br />

kişi sayısı<br />

Son İki Ayda<br />

Hastalık Sayısı<br />

(0401a)<br />

Var<br />

(sayısı)<br />

Bedensel<br />

Özürlü<br />

Yok<br />

Bakım İht.<br />

Olan<br />

Erişkin<br />

Var<br />

(sayısı)<br />

Yok<br />

Cepten Sağlık<br />

Harcaması<br />

NOT GÖRÜŞMEYİ YAPAN:<br />

Adı Soy<br />

1. Form her bloktan en az 2 veya 3 hane ile görüşülerek doldurulacaktır.<br />

Adı<br />

2. Görüşmeler anket uygulama sonrası, telefonla veya haneye gidilerek yüz yüze yapılacaktır. Görevi<br />

3.Form, denetçi (gerektiğinde alan sorumlusu) tarafından düzenlenecektir.<br />

Tarih<br />

İmza<br />

Var<br />

Yok<br />

Bilmiyo<br />

r<br />

İçme<br />

Suyu<br />

Ana<br />

Kaynağı<br />

Şebeke<br />

Diğer<br />

Tuvalet<br />

Tipi<br />

Kanalizasyon<br />

Diğer<br />

Son Bir<br />

Yılda<br />

<strong>Hane</strong>de<br />

Ölüm<br />

Var<br />

(sayısı)<br />

Yok<br />

Sayfa No:......<br />

302

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!