Hepatik adenomatozis bulunan bir hastada spontan hepatik ...

Diagn Interv Radiol 2009; 15:135-138
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Multidetector CT findings of spontaneous rupture of hepatic adenoma in a patient
with hepatic adenomatosis. E. M. Kayahan Ulu, A. Uyuşur, Y. Ekici, Ç. Hunca,
M. Coşkun.
ABDOMEN RADYOLOJİSİ
OLGU BİLDİRİSİ
Hepatik adenomatozis bulunan bir hastada
spontan hepatik adenom rüptürünün
çok dedektörlü BT bulguları
Esra Meltem Kayahan Ulu, Arzu Uyuşur, Yahya Ekici, Çiğdem Hunca, Mehmet Coşkun
ÖZET
Hepatik adenomatozis karaciğerin her iki lobuna
dağılmış şekilde 10’dan fazla adenom bulunması ile
karakterizedir. Kendiliğinden kanama, rüptür ya da
malign dönüşüm potansiyeli bulunduğu bilinmektedir.
Arteryel anjiyografi, bilgisayarlı tomografi
(BT) ve manyetik rezonans görüntülemede tümörler
hipervasküler yapıda saptanır. Burada karaciğer
parankimi içinde ve kapsül altında geniş bir hematom
ve altta yatan büyük bir adenom bulunan 32
yaşında bir kadın hasta sunulmaktadır. Olgunun çok
dedektörlü BT görüntüleri atipik radyolojik karakteristik
göstermektedir. BT takiplerinde daha önce
hematom görülen bölgede geniş bir adenom bulunduğu
açığa çıkarılmıştır.
Anah tar söz cük ler: • adenom • karaciğer • bilgisayarlı
tomografi
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji
(E.M.K.U. emkayahanulu@yahoo.com, A.U., Ç.H., M.C.),
ve Genel Cerrahi (Y.E.) Anabilim Dalları, Ankara.
Gelişi 20 Kasım 2007; kabulü 28 Kasım 2007
Hepatik adenom nadir görülen, primer, kökeni bilinmeyen, iyi
huylu bir karaciğer tümörüdür. Genellikle tek olmakla birlikte,
bazen birden çok sayıda bulunabilir. Hepatik adenomatozis
(HA) daha da nadir görülen, karaciğerin her iki lobuna dağılmış
görünümde 10’dan fazla adenom ile karakterizedir (1). Gerek hepatik
adenom, gerekse HA olgularında spontan kanama, rüptür ve malign
dönüşüm potansiyeli mevcuttur (2). Arteryel anjiyografi, bilgisayarlı
tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntülemede tümörler
hipervasküler yapıda saptanır. Bazen ultrasonografi (US), BT veya MR
görüntülemedeki tek bulgu karaciğer periferinde farkedilemeyen küçük
bir adenomun kanamasına bağlı subkapsüler hematomdur (3). Burada,
karaciğer parankimi içinde ve kapsül altında geniş bir hematom ve altta
yatan büyük bir adenom bulunan 32 yaşında bir kadın hasta sunulmaktadır.
Olgunun çok dedektörlü BT görüntüleri atipik radyolojik karakteristik
göstermektedir. BT takiplerinde daha önce hematom görülen bölgede
geniş bir adenom bulunduğu açığa çıkarılmıştır.
Olgu bildirisi
Otuz iki yaşında kadın hasta acil servise ani başlayan karın ve sağ
omuz ağrısı yakınması ile başvurdu. Bulantısı ve safralı kusması vardı.
Doğum kontrol hapı kullanımı öyküsü mevcuttu. Başvuru sırasındaki
laboratuvar tetkiklerinde serum transaminaz düzeylerinde artış (AST
101 U/L [0-41 U/L], ALT 86 U/L [0-40 U/L], ALP 368 U/L [15-250
U/L], GGT 84 U/L [5-36 U/L]), kansızlık (eritrosit 3.91 M/μL [4-5.2
M/μL], Hb 11.9 g/dL [12-16 g/dL]), lökositoz (17.3 × 109/L [4.5-11
9/L]) ve CRP düzeyinde artış (99.2 mg/L [0-10 mg/L]) saptandı. Fiziksel
muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet vardı. Abdominal US
incelemesi yapıldı ve karaciğer sağ lobunun posterior segmentinde 12
x 11 cm boyutlarında heterojen hiperekoik kitle görüldü. İlave olarak
karaciğerin her iki lobunda çok sayıda nodüler hiperekoik lezyonlar
mevcuttu. Kontrast öncesi abdominal BT incelemesinde karaciğer sağ
lob posterior segmentinde 12 x 11 cm boyutlarında heterojen hiperdens
kitle saptandı (Şekil 1a). Portal fazda lezyonun ön bölümünde minimal
kontrastlanma bulunduğu (Şekil 1b) ve geç fazda kaybolduğu (Şekil 1c)
saptandı. İlave olarak, sağ lobda 4 cm kalınlığında subkapsüler kanama
görüldü. Geç faz görüntülemede parankim içindeki hematomun ön-üst
bölümünde kontrast madde ekstravazasyonunun bulunduğu görüldü ve
aktif kanama lehine değerlendirildi (Şekil 2). Ayrıca, en büyüğü 4 cm
A96 Haziran 2009

a
b
c
Şekil 1. a–c. Kontrast öncesi transvers BT görüntüsünde (a) karaciğerin sağ lobunun
posterior segmentinde heterojen kitle görülmektedir. Kontrast sonrası portal fazda (b)
lezyonun ön bölümünde minimal kontrastlanma görülmekte, geç faz görüntüde (c) ise
kaybolmaktadır. Karaciğerin sol lobunda hipodens bir başka kitle mevcuttur.
ve sitoplazmik vakuolizasyon ve fokal
yağlanma değişiklikleri içeren karaciğer
dokusu görüldü. Atipik hücre
mevcut değildi. Lezyon hepatik adenom
olarak değerlendirildi. Hastanın
laboratuar değerleri aynı düzeylerde
seyretti ve bunun üzerine hasta taburcu
edildi. Sekiz ay sonra kontrol BT çekildi
ve daha önce hematom bulunan
bölgede, karaciğer sağ lobunun posterior
segmentinde 8.5 cm çapında bir
kitle görüldü. Kitle arteryel fazda karaciğer
parankimi ile izodens idi, portal
fazda hafif kontrastlanma gösteriyordu
ve merkezi bir kistik bileşen içeriyordu.
Geç fazda kontrast madde yıkanıyordu
(Şekil 4). Daha sonra karaciğer
sağ lob parankimindeki girintili çıkıntılı
sınırlara sahip lezyonlardan bazıları
kayboldu; bu durumun hipoperfüzyona
bağlı olduğu düşünüldü.
Şekil 2. Kontrast sonrası transvers BT görüntüsünde parankim içindeki hematomun ön-üst bölümünde ve
subkapsüler hematomda kontrast maddenin ekstravazasyonu görülmektedir. Bu görünüm aktif kanama ile
uyumludur. İnferior vena kava ve orta hepatik ven komşuluğunda bir başka hipodens kitle mevcuttur.
çapında olmak üzere karaciğerin her
iki lobunda, aynı dansitede yaklaşık
10 küçük lezyon bulunduğu saptandı.
Bu lezyonların bazıları yuvarlak,
bazıları girintili çıkıntılıydı. Hastaya
çölyak anjiyografi yapıldı ve hepatik
arter dallarına tutkal verilerek selektif
embolizasyon uygulandı. Kontrol BT
incelemesinde girişime bağlı olarak
sağ lobdaki parankim içi perihepatik
hematom boyutlarının arttığı gözlendi
(Şekil 3). En muhtemel tanı olarak doğum
kontrol hapı kullanımının yol açtığı
aktif kanamalı çok sayıda adenom
düşünüldü. Ayırıcı tanıda akla gelen
diğer olasılıklar arasında metastazlar
ve hipovasküler hepatoselüler karsinomlar
vardı. Kitleden biyopsi yapıldı
Tartışma
HA hepatik adenomdan farklı bir
kavramdır; hepatik adenom uzun süre
östrojen tedavisi alan kadınlarda, anabolik
steroid tedavisi kullanan bireylerde
ve glikojen depo hastalığı bulunan
kişilerde görülür. Diğer yandan,
HA hem kadınları, hem de erkekleri
etkiler. Kadınlarda doğum kontrol hapı
kullanımı ile bağlantılıdır. Jovine ve
ark. HA bulunan hastaların %46’sında
doğum kontrol hapı kullanımı bulunduğunu;
tümör içi veya dışına kanama
görülen 28 hastanın 13’ünün doğum
kontrol hapı kullandığını bildirmiş-
Türk Radyoloji Bülteni A97

a
b
Şekil 3. a, b. Kontrol BT incelemesinde kontrast öncesi (a) ve sonrası portal fazdaki (b) görüntülerde karaciğerin sağ lobundaki intraparankimal ve perihepatik
hematomların boyutlarının kanamanın devam etmesi nedeniyle arttığı görülmektedir. Ancak aktif kanama yoktur. Kontrast öncesi görüntülerde (a) perihepatik ve
intraparankimal hematomların içinde tutkal malzemesi ve kontrast madde açıkça görülmektedir. Tümörün kontrastlanan bölümü portal fazda lezyonun ön ve arka
kısımlarında görülmektedir (b).
a
b
c
Şekil 4. a–c. Sekiz ay sonra yapılan kontrastlı dinamik BT incelemesinde daha önce
hematomun bulunduğu karaciğer sağ lobunun posterior segmentinde 8.5 cm çapında bir
kitle görülmektedir. Kitle arteryel fazda (a) karaciğer parankimi ile izointenstir ve portal
fazda (b) kontrastlanmaktadır. Geç fazda ise (c) kontrast madde temizlenmektedir. Tümörün
merkezinde kistik bir bileşeni vardır. Karaciğerin her iki lobunda da çok sayıda daha küçük
boyutta hipodens kitleler vardır.
lerdir (4). Bu veriler en azından bazı
HA formlarının gelişiminden doğum
kontrol hapı kullanımının sorumlu
olduğunu düşündürmektedir. Bizim
hastamızda da doğum kontrol hapı
kullanımı öyküsü vardı. Primer ve sekonder
hemokromatoz olgularının da
HA ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir
(5, 6). Tümör gelişiminde aşırı demir
depolanmasının rolü olabilir. HA olgularında
en sık görülen komplikasyon
lezyonların kanamasıdır. Çapı
4 cm’den büyük olan adenomlarda
kanama riski daha yüksektir (1). Kanama
tümör içine ya da dışına olabilir
(intraperitoneal, subkapsüler). Nadir
olmakla birlikte malign dönüşüm de
bildirilmiştir (7).
Yağ, kanama ve kalsifikasyon odaklarının
dışında adenomlar hemen tamamen
uniform hepatositlerden oluşur.
Ancek hepatositler yüksek miktarlarda
lipid ve glikojen içerirler. Hepatik
adenomların çoğu uniform veya
hepatik arteryel faz görüntülerinde
heterojen hiperatenüe vasıftadır. Kontrastsız
BT görüntüleri özellikle yağ
ve kanama odaklarını ayırt etmede
değerlidir (7). MR incelemesinde ise
hepatik adenomların tipik görüntüsü
şu özellikleri taşır: T1 ağırlıklı görüntülerde
hafif yoğundan orta derecede
hiperintense doğru değişim, T2 ağırlıklı
görüntülerde faz dışı görüntüler-
A98 Haziran 2009

de sinyal kaybı ve izointesite. Tümörlerde
karakteristik olarak gadolinyum
uygulandıktan hemen sonra kaybolan
homojen bir kontrastlanma vardır.
Tümörler T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde
hem hemoraji, hem de nekroz
alanları bulunması nedeniyle karışık
yüksek sinyal yoğunluğu gösterir (8).
Bizim hastamızda komplike kitle arteryel
fazda karaciğer parankimi ile
aynı yoğunlukta idi, portal fazda kontrastlanıyordu
ve geç fazda kontrast
maddeden temizlenmiş olarak görülüyordu.
Bizim hastamızda kanayan
tümör büyük ve parankim içindeydi
ve lezyonun ön bölümünün küçük bir
kısmı dışında hematom içinde seçilemiyordu.
Hastamızın ayırıcı tanısında
travmatik olmayan hemorajik hepatik
lezyonlar (hepatik adenomlar), hipovasküler
metastazlar ve hepatoselüler
karsinom düşünüldü. Akciğer kanseri,
böbrek kanseri ve melanomun karaciğer
metastazları sık görülen hepatik
kanama nedenleridir. Görüntülemede
vücudunda bilinen bir primer tümörü
veya hepatik metastazları bulunan bir
hastada bir ya da daha fazla hepatik
lezyonda kan saptanması hemorajik
metastaz olasılığını akla getirir.
Malign dejenerasyon ve kanama
riski nedeniyle çoğu olguda adenomların
veya en azından en büyük ve en
riskli lezyonların (subkapsüller, ekzofitik
ve hemorajik lezyonların) rezeksiyonu
önerilir (9). Başlangıçtaki çapı
5 cm’den büyük veya semptomatik
olan lezyonların gebelik sırasında bile
cerrahi olarak rezeksiyonu uygundur.
Rüptüre olmuş ve kanayan hepatoselüler
adenomlarda selektif arteryel
embolizasyon hemodinamik stabilizasyonun
sağlanması için güvenli
ve etkin bir yöntemdir. Muhtemelen
embolizasyon sonrasındaki doku
nekrozuna bağlı olan ateş gibi minör
komplikasyonlar bildirilmiştir (10).
Kısmi rezeksiyon veya arteryel embolizasyondan
sonra belirti ve bulguları
ilerleyen hastalarda karaciğer nakli
düşünülebilir.
Sonuç olarak, HA ölümcül kanamalara
neden olabilen nadir görülen bir
karaciğer tümörüdür. Doğum kontrol
hapı kullanan bir erişkinin karaciğerinde
kanamalı kitle veya kitleler saptanırsa
ayırıcı tanıda hepatik adenom
akla getirilmelidir. Eğer kitle hepatoselüler
karsinomdan ayırt edilemezse
biyopsi yapılmalıdır.
MULTIDETECTOR CT FINDINGS OF SPONTANEOUS RUPTURE OF HEPATIC ADENOMA
IN A PATIENT WITH HEPATIC ADENOMATOSIS
ABSTRACT
Hepatic adenomatosis (HA) is characterized by more than 10 adenomas in the liver,
frequently scattered within both lobes. The potential for spontaneous bleeding, rupture,
and malignant transformation is known. In HA, tumors show hypervascularization
on arterial angiography, computed tomography (CT), and magnetic resonance
imaging. We report the case of a 32-year-old woman who presented with a large
intraparenchymal and subcapsular hematoma in the liver, and an underlying large
adenoma with atypical radiologic characteristics detected with multidetector CT imaging.
On follow-up CT examination, a large adenoma was clearly visualized at the
site of the previous hematoma.
Key words: • adenoma • liver • computed tomography
Diagn Interv Radiol 2009; 15:135-138
Kaynaklar
1. Flejou JF, Barge J, Menu Y, et al. Liver
adenomatosis. An entity distinct from liver
adenoma? Gastroenterol 1985; 89:1132–
1138.
2. Arvind N, Duraimurugan D, Rajkumar
JS. Hepatic adenomatosis--a rare double
complication of multiple adenoma rupture
and malignant transformation. Indian J
Gastroenterol 2006; 25:209–210.
3. Casillas VJ, Amendola MA, Gascue A,
Pinnar N, Levi JU, Perez JM. Imaging of
nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions.
Radiographics 2000; 20:367–378.
4. Jovine E, Biolchini F, Talarico F, et al.
Intrahepatic rupture of a caudate lobe adenoma
in liver adenomatosis. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2004; 11:324–329.
5. Hagiwara S, Takagi H, Kanda D, et al.
Hepatic adenomatosis associated with hormone
replacement therapy and hemosiderosis:
a case report. World J Gastroenterol
2006; 12:652–655.
6. Radhi JM, Loewy J. Hepatocellular adenomatosis
associated with hereditary haemochromatosis.
Postgrad Med J 2000; 76:100–
102.
7. Grazioli L, Federle MP, Ichikawa T,
Balzano E, Nalesnik M, Madariaga J. Liver
adenomatosis: clinical, histopathologic, and
imaging findings in 15 patients. Radiology
2000; 216:395–402.
8. Psatha EA, Semelka RC, Armao D, Woosley
JT, Firat Z, Schneider G. Hepatocellular
adenomas in men: MRI findings in four
patients. J Magn Reson Imaging 2005;
22:258–264.
9. Ribeiro A, Burgart LJ, Nagorney DM,
Gores GJ. Management of liver adenomatosis:
results with a conservative surgical
approach. Liver Transpl Surg 1998; 4:388–
398.
10. Stoot JH, van der Linden E, Terpstra OT,
Schaapherder AF. Life-saving therapy for
haemorrhaging liver adenomas using selective
arterial embolization. Br J Surg 2007;
94:1249–1253.
Türk Radyoloji Bülteni A99