Transvers Miyelit
Transvers Miyelit
Transvers Miyelit
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Transvers</strong> <strong>Miyelit</strong><br />
Sarenur Gökben<br />
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›, ‹zmir, Prof.Dr.<br />
Akut, subakut geliflimli, motor, duysal ve otonomik sinirler ve medulla spinalisteki traktuslar›n fonksiyon bozuklu¤u ile karakterize bir tablodur.<br />
‹nsidans› 1-4 yeni olgu /105/y›l aras›nda de¤iflir, da¤›l›m›, 10-19 yafl ve 30-39 yafl aras›nda olmak üzere iki tepe yapar, cinsiyet aç›s›ndan<br />
ve ailesel e¤ilim yoktur (1). Medulla spinaliste belli bir segment boyunca motor ve duysal traktuslar›n tutulumu söz konusudur. En s›k<br />
torakal segmentler tutulur.<br />
Patogenezi tam bilinmemekle birlikte, T hücre arac›l› otoimmunitenin sorumlu oldu¤unu düflündüren kan›tlar vard›r. Bu tabloya, akut dissemine<br />
ansefalomyelit (ADEM) veya multipl skleroz (MS) seyrinde de rastlanabilir. Yine hastalardan al›nan lenfositlerin, s›¤›r MBP ve insan<br />
periferik myelin P2 proteinlerine karfl› reaksiyon gösterdi¤i bildirilmifltir. Baz› olgularda anterior spinal arterde otoimmun veya postenfeksiyöz<br />
kaynakl› vaskülit söz konusudur.<br />
Patolojik olarak medullada birkaç segment boyunca nekroz, perivenüler inflamasyon ve demyelinizasyon görülür. Bu de¤ifliklikler ADEM<br />
deki de¤iflikliklere benzer; a¤›r olgularda myelin kayb›na ba¤l› kavitasyon geliflebilir.<br />
<strong>Transvers</strong> myelit kurulu çal›flma grubu, 2002’de akut tranvers myelit tan› kriterlerini yay›nlam›flt›r (1).<br />
Tan› kriterleri: Medulla spinalis kökenli duysal, motor ve otonomik fonksiyon bozuklu¤u<br />
Bilateral belirti ve bulgular ( simetrik olmas› koflul de¤il)<br />
Düzey veren duyu düzeyi<br />
Nörogörüntüleme ile ekstraaksiyal kompresif nedenlerin d›fllanmas› (Spinal MR veya myelografi ile)<br />
Beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) da pleositoz, veya yüksek IgG indeksi veya postkontrast parlaklaflma ile medulla spinaliste inflamasyonun<br />
gösterilmesi (Bafllang›çta bu bulgular›n hiçbiri yoksa, semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 2-7 gün içinde PL ve MR incelemesi tekrarlan›r)<br />
Semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 4 saat ve 21 gün içinde ilerleme olmas›<br />
D›fllama kriterleri: Son on y›l içinde spinal ›fl›nlama öyküsünün olmas›<br />
Anterior spinal arter trombozu ile uyumlu arteryel da¤›l›ma uygun klinik defisit<br />
Medulla spinalis yüzeyinde AVM ile uyumlu anormal ak›m<br />
Ba¤ dokusu hastal›¤›n›n klinik ve serolojik bulgular› (sarkoidoz, Behçet hastal›¤›, Sjögren sendromu, SLE, mikst ba¤ dokusu hastal›¤› vs)<br />
Sifiliz, Lyme hastal›¤›, HIV, HTLV-1, Mikoplazma ve di¤er viral enfeksiyonlar›n SSS bulgular› (ör: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV; HHV-6, enterovirüs)<br />
Multipl sklerozu düflündüren MR bulgular›<br />
Klinik olarak belirgin optik nörit öyküsü<br />
Olgular›n %70inde öncül veya efllik eden bir enfeksiyon öyküsü vard›r. Hastal›¤a daha çok yaz aylar›nda rastlan›r.<br />
Olgular›n ço¤u 5 yafl›n alt›ndad›r. Olgular›n önemli bir k›sm›nda atefl, ense sertli¤i, myalji gözlenir. Lezyona uyacak flekilde s›rt a¤r›s›, bacaklarda<br />
a¤r›, parestezi ilk geliflen bulgulard›r. Bunu bacaklarda h›zla geliflen güçsüzlük izler; bazen üst ekstremiteler de olaya kat›l›r. Bafllang›çta,<br />
kas güçsüzlü¤ü flask tiptedir, derin tendon refleksleri (DTR) al›namaz; ikinci haftan›n sonuna do¤ru piramidal bulgular geliflir (spastisite,<br />
DTR art›fl›, anormal yüzeyel refleksler). Yüzeyel refleksler (kar›n cildi refleksleri, kremaster refleksi) al›namaz. Servikal meduller tutulum, olgular›n<br />
%20’ sinde gözlenir, solunum yetmezli¤ine yol açar.<br />
Düzey veren duyu kusuru, sfinkter kontrol kayb› h›zla tabloya eklenir. Duyu kusuru daha çok a¤r› ve ›s› duyu kusuru fleklindedir; derin duyu<br />
(pozisyon, vibrasyon) korunmufltur. Nörolojik bulgular genelde birkaç gün içinde maksimum düzeye ulafl›r (2,3).<br />
Lahat ve ark n›n 10 olguluk serisinde de, a¤r› en s›k rastlanan yak›nma olup (9/10), tüm olgularda alt ekstremite güçsüzlü¤ü bulunurken dört<br />
olguda kollarda da güçsüzlük saptanm›flt›r. Sfinkter kusuru (inkontinans veya retansiyon fleklinde) alt› olguda gözlenmifl; üç olguda duyu kusuru<br />
saptanm›flt›r. Nörolojik bulgular›n tam olarak geliflmesi için geçen süre 1-7 gün (ort: 3.2 ±2) olarak bulunmufltur (4). Yirmidokuz olguluk<br />
bir seride de s›rt a¤r›s›na onbir olguda rastlanm›fl olup, flask paralizi olgular›n tümünde gözlenmifl, duyu kusuru ve sfinkter kusuruna, s›ras›yla,<br />
25 ve 28 olguda rastlanm›flt›r (5). Hiperakut bafllang›ç (bulgular›n 12 saatten k›sa süre içinde maksimum düzeye ulaflmas›) olgular›n yedisinde<br />
(%26) gözlenmifltir.<br />
Olgular›n yar›s›nda BOS ta pleositoz, protein art›fl› saptan›r. Spinal MR da medullada geniflleme, T2 a¤›rl›kl› sekanslarda tutulan segmentlerde<br />
hiperintensite görülür. EMG normal olabilir veya tutulan segmentlere uyacak flekilde ön boynuz tutulumunu gösterebilir.<br />
Ay›r›c› tan›da, spinal vasküler olaylar, spinal tümör ve akut demyelinizan inflamatuvar polinöropati düflünülmelidir.<br />
1990 l› y›llardan önce bu olgulara yaln›z semptomatik tedavi uygulanm›flt›r. ‹lk kez Sebire ve ark IV yüksek doz metilprednisolon tedavisi uygulam›fllar<br />
ve sonuçlar› yaln›z semptomatik tedavi yap›lan eski 10 olgu ile karfl›laflt›rm›fllard›r. Çal›flmada steroid alan grupta ba¤›ms›z yürüme<br />
zaman›n›n anlaml› ölçüde k›sald›¤›n› (23 vs 97 gün), birinci y›l sonunda tam düzelmenin anlaml› derecede daha yüksek bulundu¤unu (%80 vs<br />
%10) bildirilmifltir (6). Metilprednisolonun etki mekanizmas› tam bilinmemekle birlikte; otoimmun yan›t›,T lenfositlerden sitokin sal›n›m›n› inhibe<br />
etti¤i düflünülmektedir. Daha sonra iki ayr› çal›flmada ATMli olgularda IV yüksek doz metil prednisolon kullan›lm›flt›r. Defresne ve ark 12<br />
ATMli olguya, metil prednisolonu izleyerek oral prednisolonu 2-3 hafta süresince kullanm›fllar ve sonuçlar› 17 olguluk yaln›z semptomatik tedavi<br />
verilen hasta verileri ile karfl›laflt›rm›fllard›r. Steroid verilen grupta, birinci ay ve birinci y›l sonunda ba¤›ms›z yürüyen olgu say›s›n›n anlaml›<br />
olarak daha yüksek oldu¤u görülmüfltür( birinci ay sonu: %66 vs %17.6, birinci y›l sonu: %54.6 vs %11.7) (5). Yürümenin kazan›ld›¤› hastalar<br />
de¤erlendirildi¤inde, steroid verilen grupta, aya¤a kalkma süresinin, kontrol grubundan anlaml› olarak daha k›sa oldu¤u (25g vs 120 gün)<br />
bildirilmifltir.<br />
GüncelPediatri<br />
107
Prognoz çocukluk ça¤› ATM olgular›nda genelde iyidir. Olgular›n %60’› tam ve tama yak›n iyileflme gösterir; iyileflme ilk hafta içinde<br />
bafllar, ço¤u olguda alt› ayda tamamlanmas›na karfl›n, tam iyileflme için bir y›l beklenmelidir. Olgular›n % 15’inde a¤›r sekel kal›r (motor,<br />
sfinkter kusuru). Bulgular›n geliflimi ne kadar h›zl› ise prognoz o denli kötüdür. Yafllar› 2-14yafl aras›nda de¤iflen yirmidört olgunun de¤erlendirildi¤i<br />
bir seride, olgular›n %31’i tam düzelme gösterirken, %25’inde minimal sekel kald›¤› ve %44’ünün sekelli iyileflti¤i bildirilmifltir<br />
(7). Tam paraplejinin olmas›, maksimum defisitin 24 saatten k›sa süre içinde geliflmesi olumsuz prognozla iliflkili bulunurken; maksimum<br />
defisit süresinin (plato döneminin) 8 günden k›sa olmas›, supraspinal bulgular›n varl›¤› ve ba¤›ms›z yürüme için geçen sürenin 1 aydan k›-<br />
sa oluflu olumlu prognostik faktörler olarak belirlenmifltir. Eriflkin transvers myelitli olgularda sonuçta MS geliflim oran› %20 iken çocuklarda<br />
ayn› oran %3‘tür (2,3).<br />
Nöromyelitis optika (Devic hastal›¤›)<br />
‹lk kez 19. yüzy›lda tan›mlanm›fl olan SSS’ni tutan idyopatik inflamatuvar bir hastal›kt›r. Bugün, klinik, radyolojik ve laboratuar ve patolojik<br />
özellikleri ile MS'ten ayr›, rölapslarla giden demyelinizan bir hastal›k oldu¤u kabul edilmektedir. ‹lk kez 1999'da tan› kriterleri yay›nlanm›fl,<br />
ancak 2004'te, hastal›kla iliflkili NMO-IgG antikorlar›n›n saptanmas› ile tan› kriterleri tekrar gözden geçirilmifltir (8,9). NMO-IgG antikorlar›,<br />
SSS'deki astrositlerin ayaks› ç›k›nt›lar›nda bulunan aquaporin-4 antijenine karfl› geliflmifltir. Antikorlar›n, antijenle birleflmesi,<br />
kompleman aktivasyonu ,inflamatuvar yan›ta yol açar.<br />
Tan› kriterleri:<br />
Mutlak kriterler<br />
Optik nörit<br />
Akut myelit<br />
Destekleyici kriterler (en az ikisi olmal›)<br />
Spinal MRda en az üç vertebra segmenti boyunca devam eden longitudinal meduller lezyon<br />
NMO-IgG seropozitifli¤i<br />
MS tan› kriterlerine uymayan beyin MR bulgular›<br />
Öncül veya eflzamanl› enfeksiyonlar, afl›lar, sistemik otoimmun hastal›klar ile iliflkiler gösterilmesine ra¤men hastal›¤›n gerçek nedeni<br />
bilinmemektedir. Optik nörit ve myelit ataklar› eflzamanl› veya birbirini izleyerek ortaya ç›kar, optik nörit daha çok tek tarafl›d›r, hastal›k<br />
%80-90 rölapslarla devam eder, ataklar fliddetli olup kal›c› hasar b›rak›r. Kranyal MR normal olabildi¤i gibi beyaz cevherde nonspesifik<br />
lezyonlar görülebilir; hastalar›n %10'unda, aquaporin-4 antijenlerinin yo¤un bulunduklar› periepandimal bölgelerde (hipotalamus, korpus<br />
kallosum, periventriküler bölge ve beyin sap›) beyaz cevher tutulumu gösterilebilir. Beyin omurilik s›v›s›nda polimorf nüveli lökositlerden<br />
oluflan pleositoz vard›r. Tedavide, IV kortikosteroid, plazmaferez ve azathiopirin, rituximab gibi immunsupresif ilaçlar kullan›l›r.<br />
Kaynaklar<br />
1. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. <strong>Transvers</strong>e Myelitis Consortium Working Group. Neurology 2002;59:499–505.<br />
2. Rust R, Menkes JH: Autoimmune and postinfectious diseases. Menkes JH, Sarnat HB(eds): Child Neurology 6th Ed, Lippincott Williams & Wilkins 2000, 627-691.<br />
3. Connolly AM, Iannaccone ST:Anterior horn cell and cranial motor neuron disaese. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM(eds): Pediatric Neurology Princip<br />
les & Practice. 4th Ed., Mosby Elsevier, Philadelphia, 2006,1859- 1886.<br />
4. Lahat E, Pillar G, Ravid S, Barzilai A, Etzioni A, Shahar E: Rapid recovery from transverse myelopathy in children treated with methylprednisolone. Pediatr<br />
Neurol. 1998 ;19(4):279- 282.<br />
5. Defresne P, Meyer L, Tardieu M, Scalais E, Nuttin C, De Bont B, Loftus G, Landrieu P, Kadhim H, Sebire G: Efficacy of high dose steroid therapy in children<br />
with severe acute transverse myelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 ;71(2): 272- 274.<br />
6. Sebire G, Hollenberg H, Meyer L, Huault G, Landrieu P, Tardieu M. High dose methylprednisolone in severe acute transverse myelopathy. Arch Dis Child.<br />
1997; 76(2):167- 168.<br />
7. Defresne P, Hollenberg H, Husson B, Tabarki B, Landrieu P, Huault G, Tardieu M, Sebire G: Acute transverse myelitis in children: clinical course and prog<br />
nostic factors. J Child Neurol. 2003; 18 (6): 401-406.<br />
8. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC, Weinshenker BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Neurology 1999;<br />
53:1107–1114.<br />
9. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006; 66:1485-1489.<br />
10. Dean M Wingerchuk, Vanda A Lennon, Claudia F Lucchinetti, Sean J Pittock, Brian G Weinshenker The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol<br />
2007; 6: 805–15.<br />
11. Marcelo Matielloa, Anu Jacoba, Dean M. Wingerchukb and Brian G. Weinshenkera Neuromyelitis optica. Curr Opin Neurol 2007;20:255–260.<br />
GüncelPediatri<br />
108