Çocuklarda Renal Glukozüri - Güncel Pediatri Dergisi

Dönmez ve ark. Çocuklarda Renal Glukozüri Güncel Pediatri 2004 ; 2 : 134-136
Çocuklarda Renal Glukozüri
Osman Dönmez*, Hülya Köse**
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nefroloji Bilim Dal›, Doç.Dr.
** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Arfl.Gör., Dr.
GüncelPediatri
134
Renal glukozüri ya da renal diyabet ad› verilen primer renal
glukozüri, kan glukoz seviyesi normal s›n›rlarda iken idrarda glukozun
anlaml› miktarda bulunmas›d›r. Benign bir bozukluktur. Tip
A , Tip B ve Tip O olmak üzere 3 tipi vard›r ve genellikle prognoz
iyidir.
Normal koflullarda glukozun tamama yak›n› proksimal tubülden
geri emilir. Filtre edilen glukozun %90’› proksimal tubül k›vr›ml›
k›sm›ndan, geri kalan› düz k›sm›ndan, Henle kulbundan ve
kollektör kanallardan emilir. Filtre edilen glukoz yükü artarsa geri
emilen glukoz, maksimum emilim kapasitesine ulafl›lana kadar
artar. Eflik de¤erin üstüne ç›k›ld›¤›nda ve tafl›y›c›lar satüre oldu-
¤unda, geri emilen glukoz miktar› artmaz ve idrarla at›l›r (1).
Glukoz efli¤i
Glukoz geri emiliminin maksimum oldu¤u plazma glukoz seviyesidir.
Literatürde glukoz için eflik de¤er 140-190 mg/dl aras›nda
bildirilmektedir (2).
TmG (tubüler maksimum emilim oran›)
Tafl›ma kapasitesi eflik de¤ere ulaflt›¤›nda glukoz emiliminin
maksimum de¤eridir. TmG de¤erleri eriflkin ve çocuklarda 260-
350 mg/dk/1,73 m2 aras›nda de¤iflir. Glomerüler filtrasyon h›z›
için düzeltilmifl maksimum tafl›ma de¤eri Tm/GFH süt çocu¤u ve
çocuklarda yaklafl›k 2,5 mg/ml dir.
Fming (minimal eflik de¤er)
‹drarda dakikada 1 mg glukoz at›ld›¤›nda filtre edilen glukoz
miktar›d›r.
Glukozun Tafl›nmas›
Apikal membrandan glukoz tafl›nmas› Na/K-ATP’az taraf›ndan
oluflturulan, aktif tafl›ma sistemi ile olur. Apikal membranda 2 glukoz
tafl›ma proteini vard›r. Birincisi yüksek kapasiteli/düflük afiniteli
(SGLT1), di¤eri düflük kapasiteli, yüksek afiniteli (SGLT2) dir.
SGLT1: Yirmiikinci kromozomda yer al›r. Proksimal tubülün
düz k›sm›nda, S3 segmentinde bulunur. Sodyum (Na) : glukoz
oran›:2:1 dir.
SGLT2: Alt›nc› kromozomda lokalize olup proksimal tubülün
S1 segmentinde bulunur. Na:glukoz oran›: 1:1 dir.
Glukoz Geri Emilimi
Glukoz hücre içine Na ba¤›ml› glukoz tafl›y›c›s› ile apikal
membrandan girer. Serbest glukoz intraselüler s›v›ya diffüze
olur. Glukoz hücre d›fl›na, bazolateral membrandan Na’dan ba-
¤›ms›z kolaylaflt›r›lm›fl difüzyonla ç›kar ve konsantrasyona ba¤l›-
d›r. Bazolateral membranda bulunan Na’ dan ba¤›ms›z glukoz tafl›y›c›lar›n›n
GLUT 1, 2, 3, 4, 5 olmak üzere 5 izoformu vard›r.
GLUT1: Yüksek afiniteli tafl›y›c›d›r. Proksimal tubülün düz k›sm›nda
bulunur .
GLUT2: Düflük afiniteli tafl›y›c›d›r. Hepatosit, renal tubüler
hücreler, intestinal hücrelerde bulunur. Böbrekte proksimal tubülün
S1 ve S2 segmentinde bulunur (1-6).
Lümende SGLT2 ve bazolateral membranda bulunan Na’dan
ba¤›ms›z GLUT2 proksimal tubülün proksimal k›sm›nda glukoz
geri emiliminden sorumludur. SGLT 1 ve GLUT1 ise proksimal tubülün
son k›s›mlar›ndaki geri emiliminden sorumludur. Renal tubüllerde
lümen ve bazolateral membrandaki glukoz tafl›y›c›lar›
fiekil 1’de gösterilmifltir.
Normoglisemik sa¤l›kl› insanlarda idrarda glukozun eser miktarlar›
saptanabilir. Bu miktar 2-30 mg/dl aras›nda de¤iflir. Yayg›n
olarak kullan›lan test çubuklar› ile 40 mg/dl üzerindeki glukoz de-
¤erleri saptanabilmektedir (3).
Glukoz tafl›nmas›ndaki geliflimsel de¤ifliklikler
Glukoz emilimi, fetal hayattan bafllayarak, çocukluk ça¤›na
do¤ru glomerüler filtrasyon h›z›ndaki art›fla ba¤l› olarak artar.
Glukozüri yenido¤anlarda s›k görülür. Prematürlerde 65±78
mg/dl (ortalama±SD), zaman›nda do¤anlarda 15 mg/dl, eriflkinlerde
6±2 mg/dl’dir. TmG ve GFH prematür ve miad›nda do¤an
bebeklerde eriflkinlere göre düflüktür. Glukoz geri emilim kapasitesinin
yaflla birlikte artmas›; yeni nefronlar›n geliflmesine, hücre
yüzey alan›n›n artmas›na ve tafl›ma proteinlerinin art›fl›na
ba¤l›d›r.
3Na + Na +
fiekil 1: Renal tübüllerde lümen ve bazolateral membrandaki glukoz
tafl›y›c›lar›.
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Osman Dönmez, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nefroloji Bilim Dal› 16059 Görükle-Bursa
Tel/Faks: 0 224 4428143, E-mail: odonmez@uludag.edu.tr
2K +
GLUT 2
3Na +
2K +
GLUT 1
Düflük Na
Düflük Na
SGLT 2?
SGLT 1
Na +
D- glukoz
D glukoz
Proksimal tubül
K›vr›ml› k›s›m
Proksimal tubül
Düz k›s›m

Güncel Pediatri 2004 ; 2 : 134-136
Dönmez ve ark. Çocuklarda Renal Glukozüri
Glukoz titrasyonu
Glukoz için eflik de¤er afl›l›p, glukozüri ortaya ç›kt›¤›nda absorbsiyon
e¤risinin çizgisel parças› keskin bir aç› yaparak ayr›lmaz
ve bir e¤im oluflur. Bu e¤im, eflik de¤er aç›s›ndan nefronlar
aras›ndaki heterojeniteyi gösterir. fiekil 2’de normal ve patolojik
glukoz geri emilimi gösterilmektedir.
Glukozun tübüler emilimini etkileyen faktörler
Böbreklerde glukoz tafl›nmas› aktif Na tafl›nmas› ile iliflkili oldu¤undan
aktif Na tafl›nmas›n› de¤ifltiren faktörler glukoz tafl›nmas›n›
da etkiler. Örne¤in asetazolamid proksimal tubüluslarda
Na ve glukoz emilimini de¤ifltirebilir. Furosemid nefronun distal
k›s›mlar›n› etkileyerek glukozüriye yol açabilir. Yüksek dozlarda
insülin TmG’yi düflürür (5).
Glukozüri
‹ki mekanizma ile gerçekleflir;
1-Filtre edilen glukoz yükü artt›¤›nda, diabetes melllitusta oldu¤u
gibi idrarda glukoz bulunur.
2-Tübüler geri emilim mekanizmas›nda bir kusur geliflti¤inde
idrarda glukoz saptan›r.
Renal Glukozuri (Primer Glukozüri)
Renal glukozüri kanda glukoz seviyesi normalken idrarda glukoz
tespit edilmesidir. Görülme s›kl›¤› %0.16-6.3’tür. Kal›t›m otozomal
resesiftir (OR), otozomal dominant kal›t›m da bildirilmifltir.
Kusur sadece glukoz at›l›m› ile iliflkilidir, di¤er flekerlerin at›l›-
m›nda art›fl yoktur. ‹drarda glukoz at›l›m› genellikle 5-30 g/gün
aras›nda de¤iflebilir, ancak poliüri ve polidipsi yoktur. Tan› genellikle
2 ile 3. dekatlarda konmaktad›r. Böbrek fonksiyon testleri,
GFH, paraaminohippurat klirensi, fosfat, serbest aminoasitlerin
emilimi ve idrar asidifikasyonu normaldir. Karbonhidrat metabolizmas›,
depolanmas›, kullan›lmas› ve insülin sekresyonu normaldir.
Ayr›ca gebelikte, uzam›fl açl›kta, ketozis varl›¤›nda glukozüri
görülebilir. Glukozüri çeflitli tubüler hastal›klara efllik edebilir.
Bu bozukluklara Fanconi sendromu, sistinozis, Wilson hastal›¤›,
herediter tirozinemi örnek verilebilir (3,6) .
S›n›fland›rma
Renal glukozüri TipA, TipB ve TipO olmak üzere 3 alt gruba
ayr›l›r.
Tip A (klasik tip)
Minimal glukoz efli¤i düflüktür. Glukoz için maksimum emilim
(TmG) oran› düflüktür.
Glukoz tafl›ma sisteminin kapasitesi azalm›flt›r. Tüm nefronlar
diffüz olarak etkilenmifltir (3,4,6).
fiekil 3’ de glukoz titrasyon e¤risi gösterilmifltir.
Tip B
Glukoz efli¤i düflüktür. Geri emilim kapasitesi normaldir ve tafl›ma
sisteminin glukoza afinitesi azalm›flt›r. Nefronlar heterojen
olarak etkilenmifltir .
Tip 0
Glukoz geri emilimi hiç yoktur. Plazma glukoz konsantrasyonu,
glukoz tolerans testi, serum insülin konsantrasyonu, HbA1c
normaldir. Di¤er renal tübüler anomaliler de yoktur (4,7).
Tip O renal glukozüri tan›s› alan ilk vaka, Oemar ve arkadafllar›
taraf›ndan 1987 y›l›nda 15 yafl›ndaki bir erkek çocu¤unda
tan›mlanm›flt›r. Bu hastan›n uzun süreli izleminde tek fonksiyonel
de¤iflikli¤in poliüri oldu¤u bildirilmifltir. Sadece idrarda fazla
glukoz kayb›na ba¤l› olarak kronik kalori kayb›, buna ikincil
hormonal de¤ifliklikler ve büyüme gerili¤i ortaya ç›kt›¤› saptanm›flt›r
(4).
Tan› Kriterleri
1- Glukozüri
2- Hiperglisemi olmaks›z›n tipik olarak 5-100 g/gün glukoz at›-
l›m›
3- Glukozürinin tüm idrar örneklerinde tespit edilmesi
4- ‹drarda di¤er flekerlerin (fruktoz, galaktoz ..) at›l›m›n›n olmamas›
5- Oral glukoz tolerans testi normal olmas› fleklinde belirtilmektedir.
Renal glukozürili hastalar›n öyküsünde belirgin bir özellik yoktur
ve fizik muayenesi genellikle normaldir. E¤er di¤er tubüler
hastal›klar var ise büyüme gerili¤i, poliüri, polidipsi ve dehidratasyon
bulgular› da görülebilir.
Laboratuvar
Tam idrar analizi yap›lmal›d›r. Plazma glukoz konsantrasyonu,
serum elektrolitleri, bikarbonat, fosfat, ürik asit ve HbA1c de¤erleri
ölçülmelidir. Ayr›ca bu hastalarda 24 saatlik idrarda aminoasit
at›l›m›na bak›lmal›d›r.
Tm G
TG mg/dk1.73m 2
400
300
200
100
2
Fmin G
Fmin’ G
Tip A Glukozuri
Tip O Glukozuri
0
0 100 200 300 400 500 600
Yük GFRxPGmg/dk/1.73m 2
1: Teorik e¤ri, 2: Normal kiflilerdeki e¤ri, FminG: Minimal glukoz efli¤i, GRF: Glomerüler filtrasyon h›z›,
FminG’: Renal glukozürideki minimal glukoz efli¤i, TmG: tubüler maksimum emilim oran›
fiekil 2: Normal ve patolojik tubüler glukoz geri emilimi.
1
Glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu
Tip B Glukozuri
Tm G
normal
x±SD
Geri emilen glukoz (mg/dk/1.73m 2 )
300
200
100
0
Fmin G
fiekil 3: Glukoz titrasyon e¤risi.
Tm G
Teorik e¤ri
Gözlenen normal
Renal glukozüri (Tip B)
Renal glukozüri (Tip A)
100 200 300 400 500
Filtre edilen glukoz (mg/dk/1.73m 2 )
Teorik ve aktüel e¤ri, Tip A ve Tip B’de görülen anormal e¤ri ile karfl›laflt›r›lmaktad›r.
TmG: Glukozun maksimum emilim oran›, FminG: minimal eflik
GüncelPediatri
135

Dönmez ve ark. Çocuklarda Renal Glukozüri Güncel Pediatri 2004 ; 2 : 134-136
Ay›r›c› Tan›
‹ntestinal glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu
Otozomal resesif geçifl gösterir ve neonatal dönemde bafllar.
Hastalarda a¤›r sulu diyare görülür. Diyetten glukoz ve galaktoz
ç›kar›lmazsa ölümle sonuçlanabilir. Jejunal biyopside intestinal
Na ba¤›ml› glukoz tafl›nmas›nda kusur gösterilmifltir. Bu hastalar›n
SGLT1 geninde mutasyon saptanm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda
glukoz-galaktoz malabsorbsiyon sendromu olan hastalarda renal
tübüler emilimde hafif derecede bozukluk oldu¤u bildirilmifltir.
Renal glukozürisi olan hastalarda ise intestinal glukoz emilimi
normal bulunmufltur (5,7).
‹nterstisyel nefrit
Renal interstisyumda inflamasyonla karakterize bir klinik tablodur.
‹laçlar, toksik maddeler ve enfeksiyonlar bafll›ca sebepler
olabilir. Hastalarda klinik ve laboratuar olarak atefl yüksekli¤i,
makülopapüler döküntü, eozinofili, oligüri, glukozüri, hematüri
görülebilir. Akut böbrek yetmezli¤i geliflebilir.
Tubüler disfonksiyon (Fanconi sendromu)
Proksimal tubül disfonksiyonu sonucunda idrarla aminoasit,
glukoz, fosfat, bikarbonat ve elektrolitlerin kayb› görülür ve renal
tubüler asidoz geliflir. Bu hastalarda fosfatüri, poliüri, bikarbonatüri,
aminoasidüri, rikets ve glukozürinin yan›s›ra büyüme gerili-
¤i de görülür.
Herediter tirozinemi tip 1
Fumaril asetoasetat hidrolaz eksikli¤i sonucunda tirozin seviyesi
artar. Bafll›ca karaci¤er, böbrekler ve periferik sinirler etkilenir.
Renal tutulumda Fanconi sendromuna benzer bulgular,
metabolik asidoz, fosfatüri, hipofosfatemi ve vitamin D’ye dirençli
rikets görülür.
A¤›r metal intoksikasyonu
Arsenik, civa, kurflun gibi a¤›r metallerle temas sonras› ortaya
ç›kar. Gastrointestinal sistem, renal, hematolojik ve santral
sinir sisteminde entoksikasyon belirtileri görülür. Özellikle arsenik
zehirlenmesinde proteinüri, glukozüri, piyüri ve hematüri görülür.
S›n›fland›r›lmam›fl glukozüriler
S›n›fland›r›lmam›fl glukozürilerde, glukozüri plazma glukozunun
eflik de¤erin üzerinde geçici yükselmeleri sonucunda ortaya
ç›kabilir. Hipertiroidizm, beyin tümörleri, travmalar, enfeksiyonlar
s›ras›nda görülebilir.
Sistinozis
Otozomal resesif geçifllidir. Kemik ili¤i, karaci¤er, böbrek, beyin,
dalak ve lenf nodlar› gibi organlar›n lizozomlar›nda sistin birikimi
sonucu meydana gelir. Süt çocu¤u, ergen ve eriflkin yafl
grubunda ortaya ç›kan 3 formu vard›r. En a¤›r ve fliddetli formu
süt çocu¤u yafl grubunda görülen nefropatik formudur (8).
Tedavi
Hastal›k genellikle benigndir. Spesifik bir tedavisi yoktur, tedavi
de gerektirmez. Hastalara aç kalmamalar› önerilir. Aileye
yeterli e¤itim verilmesi gereklidir.
Prognoz
Renal glukozürinin uzun süreli prognozu iyidir. Yaflam boyu
süren bir durumdur. Di¤er böbrek fonksiyonlar› bozulmaz (8).
Kaynaklar
1. Zelikovic I. Aminoaciduria and glycosuria. Pediatric Nephrology. In: Avner
ED, Harmon WE, Niudet P (eds). Fifth edition. Baltimore, Philadelphia,
Hong Hong, London, Munich, Sidney, Tokyo: Williams & Wilkins;
2004. pp. 718-28.
2. Jackson W, Marine N, Vinik A. The signifance of glucosuria. Lancet
1968; 933-6.
3. Dönmez O, Mir S. Renal glukozüri. Ege Pediatri Bülteni 1996; 3(2): 69-73.
4. Sabine S, R. Santer, E. Jochen. Long term outcome of renal glucosuria
type 0: the original patient and his natural history. Nephrol Dial Transplant
2004; 19(9) :2394-96.
5. Turk E, Zabel B, Mundlos S et al. Glucose/ galactose malabsorption caused
by a defect in the Na/glucose cotransporter. Nature 1991;350:
354-56.
6. Brodehl J. Renal glucosuria. Pediatric Kidney Disease. In: Edelman CM
(ed). Second edition. Volume II.; Boston, Toronto, London; Little, Brown,
and Company Inc; 1992. pp. 1801-10.
7. Cole BR. Renal glucosuria. In: Jacoson HR, Striker GE (eds). The Principles
and Practice of Nephrology. Philadephia: Hamilton; 1991. pp.
405-7.
8. Jones DP, Chesney RW. Tubuler function: Pediatric Nephrology. In:
Holliday MA, Barratt TM, Avner ED (eds). Third edition. Baltimore, Philadelphia,
Hong Hong, London, Munich, Sidney, Tokyo: Williams&Wilkins;
1994; pp: 117-49.
GüncelPediatri
136