tc dr. siyami ersek göÄüs kalp ve damar cerrahisi eÄitim ve araÅtırma ...
tc dr. siyami ersek göÄüs kalp ve damar cerrahisi eÄitim ve araÅtırma ...
tc dr. siyami ersek göÄüs kalp ve damar cerrahisi eÄitim ve araÅtırma ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
DR. SİYAMİ ERSEK<br />
GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE<br />
ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
MİTRAL VALV PROLAPSUSU VE ANJİYOTENSİN<br />
DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM GEN POLİMORFİZMİ (I/D) İLİŞKİSİ<br />
TEZ DANIŞMANI KARDİYOLOG ŞEF DR. TUNA TEZEL<br />
UZ. DR BURAK TANGUREK<br />
DR. MUSTAFA ÇETİN<br />
KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ<br />
2008
TEŞEKKÜR;<br />
Türkiye’de Göğüs Kalp <strong>ve</strong> Damar Cerrahisinin kurulması <strong>ve</strong> gelişmesinde<br />
büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocamızı<br />
saygıyla anıyorum.<br />
Sayın Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e<br />
Klinik şefim Doç. Dr Osmana Bolca’ya<br />
Tez çalışmamda desteklerini benden esirgemeyen Kardiyoloji Klinik Şefi Dr.<br />
Tuna Tezel’e <strong>ve</strong> Uz Dr. Burak Tangurek’e<br />
Aynı şekilde beraber çalıştığım kardiyoloji klinik şefleri, Doç.Dr. Ahmet Narin,<br />
Doç.Dr. Neşe Çam, Doç.Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç.Dr. Gülşah Teyyareci, Doç. Dr.<br />
Mehmet Eren, Doç. Dr. Kadir Gürkan’a<br />
Kardiyoloji Klinik Şef Yardımcılarımız, Doç. Dr. İzzet Erdinler, Dr. Öner<br />
Engin, Dr. Hasan Sunay, Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr Seden Çelik’e<br />
Asistanlığım süresince her konuda yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr Hüseyin<br />
UYAREL’e<br />
Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Anesteziyoloji <strong>ve</strong> Radyoloji Şef <strong>ve</strong> Şef<br />
Yardımcılarına, başasistan, uzman <strong>ve</strong> asistanlarına<br />
Tüm başasistan, uzman <strong>ve</strong> asistan arkadaşlarıma<br />
Tüm hastane hemşire, personel <strong>ve</strong> çalışanlarına<br />
Bugünlere gelmemi sağlayan Annem, Babam <strong>ve</strong> ailem ile tüm dostlarıma<br />
Teşekkürlerimi sunarım...
İÇİNDEKİLER<br />
ÖZET 1<br />
1. MİTRAL VALV PROLAPSUS SENDROMU 3<br />
1.1 TANIM 3<br />
1.2 ETİYOLOJİ 5<br />
1.3 PATOLOJİ 6<br />
1.4 KLİNİK SUNUM 6<br />
1.4.1 Semptomlar 6<br />
1.4.2.Fizik muayene 6<br />
1.4.3.Oskultasyon Bulguları 6<br />
1.4.4 Dinamik Oskultasyon 7<br />
1.5 TANI 9<br />
1.5.1 Ekokardiyografi 9<br />
1.5.2 Diğer Tanısal Değerlendirmeler 10<br />
1.5.2.1 Elektrokardiyografi 10<br />
1.5.2.2 Aritmiler 10<br />
1.5.2.3 Stres Sintigrafi 12<br />
1.5.2.4 Anjiyografi 12<br />
1.5.2.5 MRG <strong>ve</strong> Kardiyak Komputarize Tomografi 12<br />
1.6 HASTALIĞIN SEYRİ 12<br />
1.6.1 Tanıdan Sonraki Yıllar 14<br />
1.6.2 Mitral Kapak Prolapsusu <strong>ve</strong> Ani Ölüm 14<br />
1.7 TEDAVİ 14<br />
2. GENEL BİLGİLER 17<br />
2.1 Angiotensin Kon<strong>ve</strong>rting Enzimi (ACE) <strong>ve</strong> Kardio-Vasküler Sistem<br />
Üzerine Etkisi 17
2.2 ACE Gen 17<br />
2.3 Gen Analizleri İçin Kullanılan Örnekler 18<br />
2.4 Kromozom 18<br />
2.5 Genom <strong>ve</strong> Genler 19<br />
2.6 DNA 20<br />
2.7 DNA’ nın yapısı 21<br />
2.8 DNA’dan Protein Oluşma Basamakları 21<br />
2.9 DNA Haritalanması <strong>ve</strong> İnsan Gen Projesi 22<br />
2.10 Popülâsyonda Genlerin Dağılımı 25<br />
2.11 Hardy-Weinberg Eşitliği 25<br />
2.12 Fenotip <strong>ve</strong> Genotip 26<br />
2.13 Polimorfizm 26<br />
2.14 Fenotip Polimorfizmi 27<br />
2.15 Biyokimyasal Polimorfizm 27<br />
2.16 Polimorfizmin Jel Elektroforezi ile Tanımlanması 27<br />
2.17 DNA Amplifikasyonu (Polimeraz Zincir Reaksiyonu, PCR) 27<br />
3. GEREÇ VE YÖNTEM 29<br />
3.1.ACE Polimorfizm Tayini İçin Kullanılan Aletler 30<br />
3.2. Primerler 30<br />
3.3.Kimyasal Çözeltilerin Yapımı 30<br />
3.3.1.DND İzolasyonu 30<br />
3.3.2.PCR 32<br />
3.3.3.Agaroz Jel Elektroforezi 32<br />
3.4. YÖNTEMLER 33<br />
3.4.1. Periferik Kan Lökositlerinden DNA İzolasyonu 33<br />
3.4.2. Polimeraz Zincir Reaksiyonu 34
3.4.3. Agaroz Jel Elektroforezi 35<br />
4. İSTATİKSEL ANALİZ 36<br />
4.1 BULGULAR 36<br />
5.1 TARTIŞMA VE SONUÇ 37<br />
KISALTMALAR 39<br />
KAYNAKLAR 40
MİTRAL VALV PROLAPSUSU VE ANJİYOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ<br />
ENZİM GEN POLİMORFİZMİ (I/D)<br />
ÖZET<br />
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE), renin-anjiyotensin sisteminin /RAS bir<br />
komponentidir <strong>ve</strong> vaskuler dokularda anjiyotensin-I’in anjiyotensin-II’ye dönüşümünü<br />
sağlar. Anjiyotensin-II en önemli vazokonstriktör maddelerden biridir <strong>ve</strong> <strong>damar</strong><br />
duvarındaki patolojik etkileri gösterilmiştir.<br />
Son yıllarda yapılan genetik araştırmalar ile ACE’i kodlayan gendeki mutasyon<br />
sonucu ortaya çıkan intertion/deletion (I/D) polimorfizmi tespit edilmiştir. Bu genetik<br />
polimorfizm dokularda artmış ACE aktivitesi <strong>ve</strong> sonuç olarak artmış anjiyotensin –II<br />
salınımından buna bağlı olarakta <strong>damar</strong> duvarındaki patolojik etkilerden sorumlu<br />
tutulmuştur.<br />
Mitral valv prolapsusu (MVP) en sık rastlanan kardiyak anomalilerden biridir.<br />
Prevalansı yetişkin populasyon arasında %2-8 arasında değişmektedir. Mitral kapak<br />
yapraklarının prolapsus <strong>ve</strong> mitral yetersizlik olsun ya da olmasın artmış esnekliği olarak<br />
tanımlanır. Mitral kapak prolapsusu sen<strong>dr</strong>omu /MVPS ise mitral kapak prolapsusu ile<br />
birlikte göğüs ağrısı, dispne, aritmi, anksiyete, uykusuzluk, senkop gibi belirtilerin birlikte<br />
olmasıdır. MVP patofizyolojisi kesinlik kazanmamıştır. Hemen tüm vakalar sporadik<br />
olarak görülse de aile bireylerinin ekokardiyografik olarak taranması ile otozomal<br />
dominant geçiş tespit edilmiştir.<br />
Bu çalışmamızda, ACE gen polimorfizminin MVPS ile olan ilişkisini araştırmayı<br />
amaçladık. Çalışmaya toplam 120 olgu ( 58 erkek 62 kadın; ortalama. Yaş 43; dağılım 19-<br />
81 ) alındı. Ekokardiyografik <strong>ve</strong> klinik olarak MVPS tanısı olan 60 birey,<br />
ekokardiyografik olarak normal olan 60 birey ile ACE gen polimorfizmi yönünden<br />
karşılaştırıldı. Genotipleme için polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi kullanıldı.<br />
İstatistiksel analiz SPSS.12 paket programı ile yapıldı. Her iki grup arasındaki genotip<br />
dağılımı ki-kare testi ile karşılaştırıldı.<br />
Genotip dağılımı tüm bireylerde; DD 15 (% 12,5) ID 83 (% 69,2) II 22 (% 18,3),<br />
MVPS olgularında; DD 11 (% 9,2) ID 39 (% 32,5) II 10 (% 8,3) kontrol grubunda; DD 4<br />
(% 3,3) ID 44 (% 36,7) II 12 (% 10) olarak bulundu (p>0.05).<br />
1
Çalışma bulgularımız anjiyotensin kon<strong>ve</strong>rting enzimini kodlayan gendeki<br />
intertion/deletion/(I/D) polimorfizminin MVPS belirtileri için bir gösterge olarak<br />
değerlendirilemeyeceğini ortaya koymuştur.<br />
2
GİRİŞ<br />
1.MİTRAL VALV PROLAPSUS SENDROMU<br />
1.1. TANIM<br />
MVP sen<strong>dr</strong>omuna sistolik klik-uğultu (sistolic klick-murmur) sen<strong>dr</strong>omu, Barlow<br />
sen<strong>dr</strong>omu, dalgalanan mitral kapak (billowing mitral cusp) sen<strong>dr</strong>omu, miksömatöz mitral<br />
kapak sen<strong>dr</strong>omu, gevşek kapak (floppy val<strong>ve</strong>) sen<strong>dr</strong>omu <strong>ve</strong> büyük kapak (redundant cusp)<br />
sen<strong>dr</strong>omu gibi birçok isim <strong>ve</strong>rilmiştir. 1,2 Mitral kapaklar, kapak yaprakları, korda<br />
tendinealar, papiller kaslar <strong>ve</strong> kapak halkasından birinin <strong>ve</strong>ya bir kaçının farklı patojenik<br />
mekanizmalarından kaynaklanan değişken bir klinik sen<strong>dr</strong>omdur. MVP sen<strong>dr</strong>omu en sık<br />
görülen kardiyak kapak anomalilerinden biridir. Standart ekokardiyografik tanı<br />
kriterlerinin kullanıldığı toplum-temelli bir çalışmada popülâsyonun yüzde 2,4'ünde MVP<br />
sen<strong>dr</strong>omunun varlığı gösterildi. 3,4 Bu sen<strong>dr</strong>om kadınlarda erkeklere göre iki kat daha sıktır.<br />
Ancak, MVP’li yaşlı erkeklerde (50 yaşın üzerinde) ciddi MY vakaları MVP’li genç<br />
kadınlara göre daha sık görülmektedir.<br />
MVP tanısı için klinik <strong>ve</strong> ekokardiyografik kriterler iyi belirlenmiştir. Karakteristik<br />
sistolik klik <strong>ve</strong> orta-geç sistolik uğultu önemli bir tanı kriteridir. En özgül ekokardiyografik<br />
kriter, bir <strong>ve</strong>ya her iki mitral kapak yaprağının antero posterior halka<br />
düzleminden yukarıya doğru uzun eksende 2 cm’den daha fazla yer değiştirmesidir (Şekil<br />
2). 2,4 Diğer ekokardiyografik kriterler arasında yaprak parçalarının prolapsusunun yanında<br />
yaygın yaprak kalınlaşması <strong>ve</strong> sarkması, aşırı korda uzunluğu <strong>ve</strong> hareketi <strong>ve</strong> korda<br />
yırtığına ait bulgular yer almaktadır.<br />
1.2. ETİYOLOJİ<br />
Bir MVP sınıflandırması Tablo 1'de gösterilmektedir. MVP en sık diğer<br />
hastalıklarla ilişkili olmayan primer bir durum olarak ortaya çıkar; ailesel olabilir <strong>ve</strong>ya<br />
olmayabilir. Ailesel MVP otozomal geçişlidir <strong>ve</strong> çeşitli kromozom bölgeleri<br />
belirlenmiştir. 5,6,7 MVP sen<strong>dr</strong>omunun prevalansı genç kadınlarda daha yüksektir <strong>ve</strong> bu<br />
grupta selim seyirlidir. Ağır miksömatöz hastalıklar yaşlı erkeklerde daha sıktır <strong>ve</strong> bu<br />
grupta, cerrahi mitral kapak tamirinin de gerekli olabileceği komplikasyon riski daha<br />
yüksektir. MVP diğer birçok durumla da ilişkilendirilmiştir; mitral yaprakların <strong>ve</strong> aparatın<br />
3
oyutunu arttıran kalıtsal bağ dokusu hastalıklarında oldukça sık görülmektedir.<br />
TABLO 1, Mitral Kapak Prolapsusunun Sınıflandırılması<br />
Mitral Kapak Prolapsus Sen<strong>dr</strong>omu<br />
Genç yaş (20 – 50 yaş)<br />
Özellikle kadın<br />
Fizik muayenede klik <strong>ve</strong>ya klik-uğultu<br />
Ekokardiyografide ince yaprakların sistolde yer değiştirmesi<br />
Düşük kan basıncı, ortostatik hipotansiyon <strong>ve</strong> çarpıntı ile ilişkili<br />
Uzun dönemde selim seyir<br />
Miksömatöz Mitral Kapak Hastalığı<br />
İleri yaş (40 – 70 yaş)<br />
Özellikle erkek<br />
Kalın, geniş kapak yaprakları<br />
Fizik muayene <strong>ve</strong> ekokardiyografide mitral rejürjitasyon<br />
Yüksek ihtimalle mitral kapak <strong>cerrahisi</strong> gerektiren ilerleyici hastalık<br />
Sekonder Mitral Kapak Prolapsusu<br />
Marfan sen<strong>dr</strong>omu<br />
Hipertrofik kardiyomyopati<br />
Ehlers-Danlos sen<strong>dr</strong>omu<br />
Diğer bağ dokusu hastalıkları<br />
Otto CM: Valvular Heart Disease. 2. edisyon. Philadelphia, WB Saunders, 2004, s 369’dan modifiye edildi.<br />
Marfan sen<strong>dr</strong>omlu hastaların çoğunda <strong>ve</strong> birinci derece akrabalarında<br />
ekokardiyografik MVP bulguları bulunmaktadır. Ayrıca MVP, Ehlers-Danlos sen<strong>dr</strong>omu<br />
,osteogenesis imperfekta, psödoksantoma elastikum, periarteritis nodosa, myotonik<br />
4
distrofi, von Willebrand hastalığı, hipertroidizm <strong>ve</strong> triküspit kapağın Ebstain anomalisi,<br />
ostium sekundum varyant atrial septal defekti, Holt-Oran sen<strong>dr</strong>omu <strong>ve</strong> HCM gibi<br />
konjenital malformasyonlarla da ilişkilendirilmiştir. Astenik tipteki <strong>ve</strong> “düz sırt<br />
sen<strong>dr</strong>omu”, pektus ekskavatum <strong>ve</strong> sığ göğüs gibi çeşitli doğumsal göğüs deformiteleri olan<br />
hastalarda MVP insidansı daha yüksek olabilir.<br />
Bu bağlantılar, titiz eko kardiyografik kriterler kullanılarak kanıtlanmamıştır <strong>ve</strong> bağ<br />
dokusu hastalıkları dışında ne kadarının tesadüfî ilişkiler olduğu bilinmemektedir.<br />
1.3. PATOLOJİ.<br />
Bulgular arasında, kapağın süngersi bileşeninin (yani, yaprağın atrium <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntrikül<br />
arasındaki gevşek, miksömatöz maddeden oluşan orta tabakası) anormal şekilde ön plana<br />
geçtiği mitral kapak yapraklarının miksömatöz büyümesi 1,2,8 <strong>ve</strong> asit mukopolisakkarit<br />
miktarında artış yer almaktadır. 2 Elektron mikroskopisi, dağınık <strong>ve</strong> parçalanmış kollajen<br />
lifleri <strong>ve</strong> rastgele dizilmiş hücreleri göstermektedir. Sekonder etkiler, mitral kapağın<br />
yüzeyinde fibrozis, korda tendineaların incelmesi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya uzaması <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntriküler<br />
sürtünmeye bağlı lezyonları içermektedir.<br />
Hafif vakalarda, histolojik incelemede miksoid kapak stroması genişlemiştir; fakat<br />
yapraklar genel olarak normaldir. Ancak, miksoid stroma miktarının artışı ile yapaklar<br />
genel olarak anormal, gevşek <strong>ve</strong> geniş hale gelmektedir. Kordalar arasında yaprakların<br />
genişliğine bağlı oluşan kıvrımlar mevcuttur <strong>ve</strong> tutulan yaprakların kaba <strong>ve</strong> düz bölgelerini<br />
kapsamaktadır. Endotelyal bozulma bölgeleri yaygındır <strong>ve</strong> bu bölgelerde endokardit <strong>ve</strong>ya<br />
trombüs oluşabilir. Mitral yetersizlik/MY şiddeti prolapsusun boyutuna bağlıdır. Mitral<br />
kapak yaprakları, korda tendinea <strong>ve</strong> halka hep beraber miksömatöz proliferasyondan<br />
etkilenebilir. Sıklıkla ortaya çıkan <strong>ve</strong> MY şiddetini arttıran korda kopmasında temel olarak<br />
korda tendinea merkezi çekirdeği içerisinde gerçekleşen <strong>ve</strong> gerilme şiddetinde azalmaya<br />
yol açan 8,22 kollajen <strong>ve</strong> miksömatöz dejenerasyon sorumludur. Kapak yapraklarının<br />
alanının genişlemesinden kaynaklanan yüksek korda gerilimi de katkıda bulunabilir.<br />
Halkadaki miksömatöz değişiklikler, halkanın genişlemesi <strong>ve</strong> kalsifikasyonu ile<br />
sonuçlanabilir <strong>ve</strong> MY şiddetini daha da arttırabilir.<br />
Miksömatöz proliferasyon en sık mitral kapakları etkilemesine rağmen özellikle<br />
Marfan sen<strong>dr</strong>omlu hastalarda triküspit, aort <strong>ve</strong> pulmoner kapaklarda da tanımlanmıştır <strong>ve</strong><br />
mitral kapak yanında bu kapaklarda da regürjitasyona yol açabilir.<br />
5
1.4. KLİNİK SUNUM<br />
MVP’nin klinik sunumu çeşitlilik göstermektedir. Bu durum, tüm yaşlardan<br />
hastalarda <strong>ve</strong> her iki cinsiyette de gözlenmektedir. Daha önce bahsedilen popülâsyonda<br />
prevalansının yüksek tahmin edilmesine karşın MVP Birleşik Devletler’de cerrahi tedavi<br />
gerektiren izole MY’nin en yaygın nedenidir 2 <strong>ve</strong> hastaları infektif endokardite yatkın hale<br />
getiren en yaygın kardiyak durumdur. 10<br />
1.4.1. Semptomlar<br />
MVP'li hastaların önemli bir bölümü semptomsuzdur <strong>ve</strong> hayatları boyunca böyle<br />
kalırlar. Erken dönem çalışmaları sistolik ejeksiyon sonu klik <strong>ve</strong> özgül olmayan çeşitli<br />
semptomlar (yorulma, çarpıntı, postural ortostaz gibi), anksiyete <strong>ve</strong> diğer nöropsikiyatrik<br />
semptomlar <strong>ve</strong> bunların yanında otonom fonksiyon bozukluğuna ait semptomlar ile<br />
karakterize bir “MVP sen<strong>dr</strong>omuna” dikkat çekmelerine rağmen bu ilişkiler titiz kontrollü<br />
çalışmalarla doğrulanmamıştır. 2,11 Bu semptomların MVP varlığı ile nasıl ilişkili olduğu<br />
<strong>ve</strong> hatta ilişkili olup olmadığı belli değildir.<br />
Hastalar senkop, presenkop, çapıntı, göğüste huzursuzluk <strong>ve</strong> MY şiddetli<br />
olduğunda kardiyak rezervin azalması ile ilişkili semptomlardan şikâyet edebilir. Göğüste<br />
huzursuzluk anjina pektorisin tipik bulgusu olabilir; fakat daha sık olarak uzun, egzersiz ile<br />
açıkça ilişkili olmayan <strong>ve</strong> kendini kısa ataklarla <strong>ve</strong>ya kalbin apeksine denk gelen bölgede<br />
şiddetli batıcı ağrı ile gösteren atipik bir durumdur. Huzursuzluk, papillar kaslar üzerindeki<br />
anormal gerilime ikincil olabilir. MVP’li <strong>ve</strong> ağır MY'li hastalarda sonraki semptomlar<br />
(yorgunluk, dispne <strong>ve</strong> egzersiz kısıtlılığı) bulunabilir. MVP’li hastalarda semptomatik<br />
aritmilerde gelişebilir.<br />
1.4.2. Fizik Muayene<br />
Vücut ağırlığı genellikle düşüktür <strong>ve</strong> vücut tipi astenik olabilir. Kan basıncı<br />
genellikle normal <strong>ve</strong>ya düşüktür; ortostatik hipotansiyon bulunabilir. Daha önce<br />
bahsedildiği gibi, MVP’li hastalarda “düz sırt sen<strong>dr</strong>omu”, skolyoz <strong>ve</strong> pektus ekskavatum<br />
prevalansı beklenenin üzerindedir. [1] MY şiddeti, yok <strong>ve</strong> ağır arasında değişiklik<br />
gösterebilir.<br />
1.4.3. Oskültasyon Bulguları<br />
MVP sen<strong>dr</strong>omuna özgü oskültasyon bulguları en iyi steteskopun diyaframı ile<br />
7
duyulur. Hasta sırtüstü, sola yatar <strong>ve</strong> oturur pozisyonlarda muayene edilmelidir. En önemli<br />
bulgu S1’den en az 0.14 saniye sonra ejeksiyon-dışı sistolik kliktir. 1,11,12 Karotis nabzı<br />
yukarı vurusunun başlangıcından sonra ortaya çıkmasıyla sistolik ejeksiyon kliğinden ayırt<br />
edilir. Bazen, çok sayıda orta <strong>ve</strong> geç sistolik klik kolaylıkla sternum sol alt sınırı boyunca<br />
duyulabilir. Kliklerin, uzun korda tendineaların <strong>ve</strong> sarkan yaprakların aniden gerilmesi ile<br />
oluştuğu düşünülmektedir. Bunları her zaman olmasa da sıklıkla, A2'ye kadar devam eden<br />
orta-geç kreşendo sistolik uğultu takip etmektedir. Bu uğultu papillar kas disfonksiyonunda<br />
oluşan üfürüme benzemektedir; her ikisi de orta-geç sistolik MY’den kaynaklandığından<br />
bu durum kolaylıkla anlaşılabilir. Genellikle üfürümün süresi MY şiddetinin bir<br />
göstergesidir. Üfürüm sistolün son kısmına sınırlandığı durumlarda MY genellikle şiddetli<br />
değildir. Ancak, MY şiddetli hale geldikçe üfürüm erken döneme doğru kayarak sonunda<br />
holosistolik hale gelmektedir.<br />
MVP sen<strong>dr</strong>omunda fizik muayene bulgular önemli derecede değişkendir. Bazı<br />
hastalarda mid-sistolik klik <strong>ve</strong> orta-geç sistolik uğultu birlikte duyulur; diğer bir kısım<br />
hastada bu iki bulgudan biri ortaya çıkar; diğer bazı hastalarda bazen yalnızca bir klik<br />
vardır, bir başka seferde yalnızca uğultu, üçüncü bir muayenede her ikisi birden<br />
bulunabilirken dördüncü bir muayenede herhangi bir bozukluk bulunmayabilir. MVP<br />
dışında mid-sistolik kliklere yol açan durumlar arasında triküspit kapak prolapsusu, atrial<br />
septal defekt anevrizmaları <strong>ve</strong> <strong>kalp</strong> dışı nedenler yer almaktadır.<br />
1.4.4. Dinamik Oskultaston<br />
Oskültasyon bulguları fizyolojik <strong>ve</strong> farmakolojik girişimlere duyarlıdır <strong>ve</strong> bu<br />
girişimlerin indüklediği değişikliklerin tanınması MVP sen<strong>dr</strong>omunun tanınmasında<br />
oldukça önemlidir (Şekil 1). Sistol sırasında LV hacmindeki azalma yaprakların<br />
birbirlerinden ayrıldıkları kritik bir noktaya ulaşınca mitral kapak prolapsusu oluşur; bu<br />
anda, klik meydana gelir <strong>ve</strong> uğultu başlar. LV hacmini düşüren herhangi bir manevra, LV<br />
dışa akım direncinin azalması, <strong>ve</strong>nöz dönüşte azalma, taşikardi <strong>ve</strong>ya miyokard<br />
kasılabilirliğinin artışı gibi durumlar sistol sırasında prolapsusun daha erken ortaya<br />
çıkmasına yol açar. Bunun sonucunda, klik <strong>ve</strong> uğultunun başlangıcı S1’e yaklaşır.<br />
Proplapsus şiddetli olduğunda <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya LV boyutu belirgin şekilde azaldığında prolapsus<br />
sistol ile birlikte başlayabilir. Bunun sonucunda, klik duyulamayabilir <strong>ve</strong> üfürüm<br />
holosistolik olabilir. Diğer taraftan, LV boşalmasına direncin artışı nedeniyle LV hacmi<br />
genişlediğinde, <strong>ve</strong>nöz dönüş arttığında, miyokard kasılabilirliği azaldığında <strong>ve</strong>ya<br />
8
adikardide klik <strong>ve</strong> uğultunun ortaya çıkışı gecikecektir.<br />
Şekil 1. Mitral Kapak Prolapsusunda dinamik oskültasyon. Sol <strong>ve</strong>ntrikül (LV, left <strong>ve</strong>ntricular)<br />
hacmini düşüren herhangi bir manevra (örn. <strong>ve</strong>nöz dönüşte azalma, taşikardi, dışa akım direncinin azalması,<br />
kasılabilirliğin artışı) genişleyen mitral kapak <strong>ve</strong> LV odacığı arasındaki boyut uyumsuzluğunun daha da<br />
kötüleşmesine yol açar <strong>ve</strong> erken sistolde proplapsus ile sonuçlanır <strong>ve</strong> klik (C) <strong>ve</strong> uğultunun (M) ilk <strong>kalp</strong><br />
sesine (S 1 ) doğru yer değiştirmesi ile sonuçlanır. Aksine, LV hacmini arttıran manevralar (örn. <strong>ve</strong>nöz dönüşte<br />
artış, bradikardi, dışa akım direncinin artışı, kasılabilirliğin azalması) prolapsusun ortaya çıkışını geciktirir <strong>ve</strong><br />
klik (C) <strong>ve</strong> uğultunun (M) ikinci <strong>kalp</strong> sesine (S 2 ) doğru yer değiştirmesi ile sonuçlanır. Ao = aort. (O'Rourke<br />
RA, Crawford MH: The systolic click-murmur syn<strong>dr</strong>ome: Clinical recognition and management. Curr Probl<br />
Cardiol 1:9, 1976’dan modifiye edildi.)<br />
Valsalva manevrasının gerilme fazı sırasında <strong>ve</strong> aniden ayağa kalkıldığında <strong>kalp</strong><br />
hacmi azalacaktır; klik <strong>ve</strong> uğultu erken sistolde ortaya çıkacaktır. Bunun aksine, ayakta<br />
dururken sırtüstü yatar pozisyona geçilmesi, bacağın kaldırılması, çömelme, maksimum<br />
izometrik egzersiz <strong>ve</strong> daha küçük ölçekte ekspirasyon klik <strong>ve</strong> uğultuyu geciktirecektir.<br />
Valsalva manevrasının atım fazında (yani, bırakmayı takip eden altı-sekiz döngüde) <strong>ve</strong> R-<br />
9
R aralığının uzamasıyla, erken bir kasılmayı <strong>ve</strong>ya AF’yi takiben klik <strong>ve</strong> uğultunun<br />
başlaması genellikle gecikir <strong>ve</strong> uğultunun yoğunluğu azalır. İzometrik egzersiz gibi<br />
arteryal basıncı arttıran manevralar klik <strong>ve</strong> uğultunun yoğunluğunu arttırır. Genel olarak,<br />
uğultunun başlaması geciktiğinde süresi <strong>ve</strong> şiddeti azalır; bu, MY şiddetinde bir azalmayı<br />
yansıtmaktadır.<br />
Çeşitli girişimlere yanıt, obstrüktif HCM ile MVP’nin birbirinden ayırt edilmesinde<br />
yardımcı olabilir. Valsalva manevrasının gerilme fazı sırasında HCM uğultusunun şiddeti<br />
artarken MVP uğultusu uzar, fakat genellikle şiddetlenmez. HCM uğultusu amil nitrit<br />
solunmasından sonra şiddetlenirken MVP’nin ki şiddetlenmez. Erken vurunun ardından<br />
HCM uğultusunun şiddeti artarken MVP’ye bağlı olan değişmez <strong>ve</strong>ya azalır.<br />
1.5. TANI<br />
1.5.1. Ekokardiyografi<br />
Ekokardiyografi MVP’nin tanısında önemli bir rol oynamaktadır <strong>ve</strong> sen<strong>dr</strong>omun<br />
tarif edilmesinde yardımcı olmuştur 13 (Şekil 2). Tanı koymak için iki boyutlu ekokardiyogramda<br />
uzun eksen görüntüsünde, sistol sırasında bir <strong>ve</strong>ya her iki mitral kapak<br />
yaprağında sol atriuma doğru en az 2 mm şişme gösterilmelidir. 2,4,11<br />
Tutulan kapağın 5 mm’den daha fazla kalınlaşması tanıyı desteklemektedir. Daha<br />
şiddetli miksömatöz hastalıkların bulguları arasında yaprak alanının artışı, yaprak<br />
genişlemesi, korda uzaması <strong>ve</strong> halkanın dilatasyonu bulunmaktadır. Bu bulgular, şiddetli<br />
MR <strong>ve</strong> infektif endokardit gelişme riski yüksek olan hastaların belirlenmesinde yararlıdır<br />
(Tablo 2). Mitral halkanın çapı sıklıkla anormal derecede artmaktadır. Trans-özefageal<br />
ekokardiyografi mitral kapak aygıtının bütünlüğü hakkında, korda tendinea rüptürü gibi,<br />
ila<strong>ve</strong> ayrıntılar sunmaktadır. MVP’ye sekonder MY’de ekokardiyogram ayrıca LV boyutu<br />
<strong>ve</strong> işlevi hakkında değerli bilgiler sağlamaktadır.<br />
MVP’nin eko kardiyografik bulguları hastalarda klik <strong>ve</strong>ya uğultu olmadan<br />
gözlenebilir. Diğerlerinde tipik eko kardiyografik <strong>ve</strong> oskültasyon bulguları mevcuttur.<br />
MVP tanısı kesinleşmiş hastaların birinci derece akrabalarının birçoğunda eko<br />
kardiyografik MVP bulgularının görüldüğü bildirilmiştir. İki boyutlu ekokardiyografi,<br />
MVP’li hastaların yaklaşık %20’sinde triküstpit <strong>ve</strong> aort kapaklarında da prolapsus<br />
olduğunu göstermiştir. 2 Ancak, mitral kapak prolapsusu olmayan hastalarda triküspit <strong>ve</strong><br />
aort kapaklarının prolapsusu nadirdir.<br />
10
Şekil 2 A,Parasternal uzun aks görüntüsü, anterior mitral kapakta sistol sırasında mitral annulus düzleminin<br />
altından sol atriuma doğru yer değiştirme bulunmakta. B,Apikal dört boşluk görüntülemede her iki mitral kapakta çökme<br />
görülüyor. Kesikli çizgiler mitral annular düzlemi gösteriyor. Genelde apikal dört boşluk görüntüleme mitral kapak<br />
prolapsusu tanısını koymada kullanılmamaktadır.<br />
Doppler ekokardiyografi sıklıkla hafif MY’nin her zaman işitilebilir bir uğultu ile<br />
birlikte olmadığını göstermektedir. Arka yaprak prolapsusu olan hastaların üçte ikisinde <strong>ve</strong><br />
ön yaprak prolapsusu olan hastaların dörtte birinde orta-ağır derecede MY mevcuttur. 14<br />
MY şiddeti daha önce tartışıldığı gibi kantitatif olarak değerlendirilmelidir.<br />
1.5.2. Diğer Tanısal Değerlendirmeler<br />
1.5.2.1 Elektrokardiyografi<br />
Semptomsuz MVP hastalarında EKG genellikle normaldir. EKG, semtomsuz<br />
hastaların küçük bir bölümünde <strong>ve</strong> semptomatik hastaların birçoğunda ters <strong>ve</strong>ya bifazik T<br />
dalgaları <strong>ve</strong> II, III, aVf <strong>ve</strong> bazen anterolateral derivasyonlarda özgül olmayan ST segment<br />
değişiklikleri göstermektedir.<br />
1.5.2.2. Aritmiler<br />
MVP’li hastalarda bir takım aritmiler gözlenmiştir. Bunlar arasında atrial <strong>ve</strong><br />
<strong>ve</strong>ntriküler erken kasılmalar, supra<strong>ve</strong>ntrikular <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ntrikular taşiaritmiler, [14,17] sinüs<br />
11
Parametreler<br />
TABLO 2.Mitral Kapak Prolapsusunda Klinik Sonlanımı Öngördüren<br />
Sağ kalım Kapak Cerrahisi Aritmiler / Ani Ölüm Endokardit<br />
Yaş +++ [*] +++ - -<br />
Cinsiyet ++ ++ - -<br />
Yaprak kalınlığı <strong>ve</strong>ya genişliği +++ +++ ++++ ++++<br />
Mitral rejürjitasyonun şiddeti ++++ ++++ ++++ ++++<br />
Sistolik klik + - - -<br />
Sol <strong>ve</strong>ntriküler dilatasyon + ++++ ++ -<br />
Sol atrial dilatasyon - ++ + -<br />
Otto CM: Valvular Heart Disease. 2. Edisyon. Philadelphia, WB Saunders, 2004, s 369’dan modifiye edildi.<br />
*<br />
Sembol, sıralanan klinik sonlanımlar için her bir değişkenin görece öngörü değerini öngörü değeri yok (-) ile kuv<strong>ve</strong>tli<br />
öngörü değeri (++++) var arasında bir ölçekte belirtmektedir.<br />
düğümü disfonksiyonuna bağlı bradiaritmiler <strong>ve</strong>ya çeşitli derecelerde atrio<strong>ve</strong>ntriküler blok<br />
yer almaktadır. Aritmilerin mekanizması belli değildir. Ön mitral yaprak kas liflerinin<br />
gerilmeye yanıt olarak diyastolik depolarizasyonu deneysel olarak gösterilmiştir <strong>ve</strong><br />
prolapsus gerçekleşen yaprağın anormal gerilmesinin patojenik bir önemi olabilir.<br />
MVP’li hastalarda süreklilik gösteren en yaygın taşiaritmi paroksismal<br />
supra<strong>ve</strong>ntriküler taşikardidir <strong>ve</strong> sol atrio<strong>ve</strong>ntriküler bypass yollarının yüksek insidansı ile<br />
ilişkili olabilir. Wolf-Parkinson-White sen<strong>dr</strong>omlu hastalar arasında MVP insidansı<br />
yüksektir. MVP <strong>ve</strong> QT aralığının uzaması arasında belirgin bir ilişki mevcuttur <strong>ve</strong> bu ilişki<br />
ciddi <strong>ve</strong>ntriküler aritmilerin patogenezinde rol oynayabilir. MVP’li hastaların sinyalortalaması<br />
alınan EKG’lerinde anormal geç potansiyellerin insidansı yüksektir <strong>ve</strong> bunun<br />
yanında <strong>kalp</strong> hızı değişkenlikleri düşüktür.<br />
12
1.5.2.3. Stres Sintigrafi<br />
İki yaygın durum arasında –göğüs ağrısı ile ilişkili MVP <strong>ve</strong> EKG anormallikleri ile<br />
MVP ile ilişkili primer koroner arter hastalıkları– ayırıcı tanıda egzersiz<br />
elektrokardiyografisi yardımcı olabilir. Ancak, farmakolojik egzersiz stresi sırasında<br />
talyum-201 <strong>ve</strong>ya sestamibi ile miyokard perfüzyon sintigrafisi , ilişkili koroner arter<br />
hastalıklarının tanısında daha özgüldür.<br />
1.5.2.4. Anjiyografi<br />
MVP tanısal değerlendirmesi için anjiyografi tavsiye edilmemektedir. Ancak, diğer<br />
endikasyonlar nedeniyle anjiyografi gerçekleştirildiğinde MVP’ ye özgü sol<br />
<strong>ve</strong>ntrikülogram bulguları mevcuttur. Mitral kapak arka yaprağını belirlemek için en<br />
kullanışlı pozisyon sağ ön çapraz projeksiyon iken ön yaprağın incelemesinde sol ön<br />
çapraz projeksiyondur. En yardımcı belirti mitral yaprak dokusunun, mitral yaprakların<br />
mitral halkaya yapıştıkları noktaya doğru aşağı <strong>ve</strong> arkaya uzanmasıdır. Anjiyografi,<br />
yaprakların kenarlarında doku fazlalığını gösteren dalgalanmayı da ortaya çıkarabilir.<br />
MVP’li bazı hastalarda anjiyografide gözlenen diğer anormallikler arasında LV<br />
dilatasyonu, sistolik kasılmanın azalması (özellikle <strong>ve</strong>ntrikül tabanında) <strong>ve</strong> mitral halkanın<br />
kalsifikasyonu bulunmaktadır.<br />
1.5.2.5. Manyetik Rezonans Görüntüleme <strong>ve</strong> Kardiyak Komputarize<br />
Tomografi<br />
Eko kardiyografik muayeneleri yeterince iyi olmayan hastalarda ileri görüntüleme<br />
teknikleri MVP’nin derecesini <strong>ve</strong> LV işlevini belirlemeye yardımcı olabilir. MY varlığı <strong>ve</strong><br />
şiddetinin değerlendirilmesinde KMR de yararlıdır.<br />
1.6. HASTALIĞIN SEYRİ<br />
MVP'li hastalarda görünüm genel olarak mükemmeldir; büyük bir çoğunluğu klinik<br />
<strong>ve</strong> laboratuar bulgularında herhangi bir değişim olmadan yıllar boyunca asemptomatik<br />
kalmaktadır. 4,11,16,30 . Ciddi komplikasyonlar (kardiyak ölüm, kardiyak cerrahi gereksinimi,<br />
akut infektif endokardit <strong>ve</strong>ya serebral embolik olaylar) yalnızca 1/100 hasta yıl oranında<br />
ortaya çıkmaktadır <strong>ve</strong> hastaların yüzde 4'ü 8 yıl içinde ölmektedir. Buna karşın, MVP’li<br />
833 hastada gerçekleştirilen bir çalışmada daha agresif bir seyir bildirilmiştir; 10 yıllık<br />
mortalite oranı %19 <strong>ve</strong> MVP’ ye bağlı olayların oranı %20 bulunmuştur; Bu çalışmada,<br />
MVP’ ye bağlı olaylar arasında <strong>kalp</strong> yetmezliği, AF, serebrovasküler olaylar, arteriyal<br />
13
tromboembolizm <strong>ve</strong> endokardit yer almaktaydı. 17 Bu gözlemlerin açıklaması, MVP’li<br />
hastaların çeşitli faktörlere dayanılarak risk sınıflarına ayrılabileceğidir (Şekil 3). 17 Primer<br />
risk faktörleri orta-ağır derecede MY <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya LV ejeksiyon fraksiyonunun yüzde 50’nin<br />
altında olması <strong>ve</strong> sekonder risk faktörleri hafif MY, sol atrium boyutun 40 mm <strong>ve</strong>ya<br />
üzerinde olması, yelken yaprak <strong>ve</strong> yaşın 50 ya da üzerinde olmasını içermektedir. Primer<br />
risk faktörleri bulunan hastalarda mortalite <strong>ve</strong> morbidite yüksektir, aynı durum iki <strong>ve</strong>ya<br />
daha fazla risk faktörüne sahip olanlar için de geçerlidir. 17 Diğer vaka serileri bu<br />
gözlemleri doğrulamaktadır <strong>ve</strong> erkeklerde, 45 yaş <strong>ve</strong> üzerinde, holosistolik uğultusu<br />
olanlarda, şiddetli MY vakalarında 14 <strong>ve</strong> sol atrium boyutu 40 mm’den büyük olanlarda<br />
kardiyak ölüm <strong>ve</strong>ya MVP ile ilişkili komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunu<br />
göstermektedir. MVP’nin istenmeyen sekellerinin prevalansının düşük olduğunu bildiren<br />
diğer vaka serilerinde 4,8 bu risk faktörlerine sahip hastaların oranı görece daha<br />
bulunmuştur. Bu istenmeyen sonlanımlarla ilişkili değişkenler Tablo 3 te özetlenmektedir.<br />
Sol atrium <strong>ve</strong> LV boyutunun giderek artışı, AF, pulmoner hipertansiyon <strong>ve</strong><br />
konjestif <strong>kalp</strong> yetmezliği gelişimi ile seyreden progresif MY en sık görülen ciddi<br />
komplikasyondur,<br />
2,31<br />
10-15 yıl içinde hastaların yaklaşık yüzde 15'inde ortaya<br />
çıkmaktadır. Ayrıca, MVP sen<strong>dr</strong>omlu hastalar infektif endokardit riski altındadır. 10 Ciddi<br />
MY <strong>ve</strong> endokardit gelişimi, sadece klikleri olanlara göre hem uğultusu hem de klikleri olan<br />
hastalarda, mitral kapak yaprakları kalın (5 mm’den büyük) <strong>ve</strong> geniş hastalarda <strong>ve</strong> 50 yaşın<br />
üzerindeki erkeklerde daha sık görülmektedir (Tablo 2). Birçok hastada korda tendinea<br />
kopması MY'nin hızlanması <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya şiddetlenmesinden sorumludur. 19,32 İnfektif<br />
endokardit sıklıkla MY’nin şiddetini arttırmaktadır <strong>ve</strong> bu nedenle, cerrahi tedavi gereklidir.<br />
Akut hemipleji, geçici iskemik ataklar, serebellar infarktlar, amarosis fugaks <strong>ve</strong><br />
retinal arteriol oklüzyonlarının MVP sen<strong>dr</strong>omlu hastalarda daha sık ortaya çıktığı<br />
bildirilmiştir; bu durum MVP sen<strong>dr</strong>omunda serebral embolinin normalden daha sık<br />
olduğunu düşündürmektedir. 2,11,17 Bu nörolojik komplikasyonların, trombosit agregasyonu<br />
<strong>ve</strong> mural trombosit-fibrin komplekslerinin oluşumunu başlatan endotel sürekliliğinin<br />
bozulması <strong>ve</strong> miksömatöz kapağı örten endokardın yırtılması ile ilişkili olduğu ileri<br />
sürülmüştür. MVP’ye sekonder emboli oluşumunun serebrovasküler hastalığı olmayan<br />
genç insanlarda açıklanamayan inmelerin önemli bir nedeni olduğu ileri sürülmesine<br />
rağmen, geniş vaka-kontrollü çalışmalar 45 yaşın altındaki kişilerde MVP ile iskemik<br />
nörolojik olaylar arasında ilişki olmadığını gösterdi. 18<br />
14
ŞEKİL 3. Mitral Kapak Prolapsusu olan hastaların risk faktörleri (RFs) temel alınarak sağ kalımının kategorize<br />
edilmesi. (Primer risk faktörleri mitral kaçağın (MR) hafif-ileri, ejeksiyon fraksiyonunun 0,5 den az olmasıydı. Sekonder<br />
risk faktörleri,40 mm den geniş sol atrium, flail leaflet, atrial fibrilasyon <strong>ve</strong> yaşın 50 den büyük olmasıydı. (Modified<br />
from Avierinos JF, Gersh BJ, Melton LJ, et al: Natural history of asymptomatic mitral val<strong>ve</strong> prolapse in the community.<br />
Circulation 106:1355, 2002.)<br />
1.6.1. Tanıdan Sonraki Yıllar<br />
Şekil 3. Başlangıç düzeyi risk faktörleri (RF) sınıfına göre mitral kapak<br />
prolapsusu olan hastalarda sağ kalım. Primer RF’ler orta-ağır derecede mitral rejürjitasyon<br />
(MR) <strong>ve</strong> ejeksiyon fraksiyonunun 0.50'nin altında olmasıydı. Sekonder RF’ler hafif MR,<br />
sol atriumun 40 mm’den büyük olması, yelken yaprak, atrial fibrilasyon <strong>ve</strong> yaşın 50 yılın<br />
üzerinde olmasıydı. (Avierinos JF, Gersh BJ, Melton LJ, <strong>ve</strong> ark.: Natural history of asymptomatic mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse in the community. Circulation 106:1355, 2002’den modifiye edildi].<br />
1.6.2. Mitral Kapak Prolapsusu <strong>ve</strong> Ani Ölüm<br />
MVP sen<strong>dr</strong>omu <strong>ve</strong> ani ölüm arasındaki ilişki açık değildir. Ancak, bulgular,<br />
özellikle şiddetli MY <strong>ve</strong>ya ağır kapak bozukluklarında, kompleks <strong>ve</strong>ntriküler aritmisi<br />
olanlarda, QT aralığının uzamasında, senkop <strong>ve</strong> çarpıntı hikâyesi olanlarda MVP’nin ani<br />
ölüm riskini hafifçe arttırdığını ileri sürülmektedir. 1,2,11,20,21<br />
1.7. TEDAVİ<br />
MVP’nin fiziksel bulguları olan hastalarda (<strong>ve</strong> tanısı konulup bu tip bulguları<br />
olmayanlarda) transtorasik ekokardiyografi gerçekleştirilmelidir. Bu prosedür, MVP’li<br />
15
hastaların birinci derece akrabalarında da gerçekleştirilmelidir. 30 MVP tanısı için kesin eko<br />
kardiyografik bulgular gerekmektedir; gereksiz tanı <strong>ve</strong> yanlış “isimlendirme” bu durum ile<br />
ilgili büyük bir sorun olmuştur. Rutin ayrıntılı EKG çekiminde aritmisi olmayan <strong>ve</strong> MR<br />
bulgusu bulunmayan asemptomatik hastalarda (<strong>ve</strong>ya esas şikâyeti anksiyete olanlarda)<br />
prognoz mükemmeldir. Hastalar, prognozun olumlu olduğu konusunda ikna edilmeli <strong>ve</strong><br />
normal bir yaşam tarzı sürmeye teşvik edilmelidirler; fakat her 3-5 yılda bir takip<br />
muayenesinden geçirilmelidirler. Bu takip, iki-boyutlu eko kardiyogram <strong>ve</strong> renkli akım<br />
Doppler incelemesini içermelidir.<br />
Uzun sistolik uğultusu olan hastalarda MY ilerleyebilir <strong>ve</strong> daha sık, yaklaşık 12 ay<br />
aralıklarla değerlendirilmelidir. MVP’li hastalarda, sistolik uğultusu <strong>ve</strong> tipik eko<br />
kardiyografik bulguları olanlarda dahi, endokardit profilaksisi artık rutin<br />
önerilmemektedir. 30<br />
Çarpıntı, sersemlik, baş dönmesi <strong>ve</strong> senkop hikâyesi olan hastalarda <strong>ve</strong>ya rutin<br />
EKG’de <strong>ve</strong>ntriküler aritmileri ya da QT uzaması bulunan hastalarda aritmilerin saptanması<br />
için ambulatuvar (24 saat) EKG monitorizasyonu <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya egzersiz EKG incelemesi<br />
gerçekleştirilmelidir. Aritmi varlığında, çok düşük olmasına rağmen ani ölüm riski<br />
nedeniyle, aritmiyi karakterize etmek için ileri elektro fizyolojik incelemeler<br />
gerçekleştirilebilir. Beta-a<strong>dr</strong>enarjik blokerler, sık prematür <strong>ve</strong>ntriküler kasılmalara<br />
sekonder çarpıntıların tedavisinde <strong>ve</strong> kendiliğinden sonlanan supra<strong>ve</strong>ntriküler taşikardi<br />
atakları için faydalıdır. Bu ilaçlar, ilişkili koroner arter hastalığı olan hastalarda <strong>ve</strong> koroner<br />
<strong>damar</strong>ları normal olup semptomların MVP’ye sekonder bölgesel iskemiye bağlı olduğu<br />
hastalarda göğüs huzursuzluğunun tedavisinde de faydalı olabilir. Atrio<strong>ve</strong>ntriküler bypass<br />
yollarının radyofrekans ablasyonu sık <strong>ve</strong>ya uzun supra<strong>ve</strong>ntriküler taşikardi atakları için<br />
yararlıdır.<br />
Fokal nörolojik olay geçirdiği saptanan <strong>ve</strong> sol atrial trombüs <strong>ve</strong>ya AF gibi aşikâr<br />
başka bir sebebin bulunmadığı MVP’li hastalara aspirin <strong>ve</strong>rilmelidir.<br />
MVP’li <strong>ve</strong> ağır MY'li hastalar diğer ağır MY’li hastalara benzer şekilde tedavi<br />
edilmelidir <strong>ve</strong> MV <strong>cerrahisi</strong> gerekli olabilir. Mitral kapak tamiri genellikle mümkündür;<br />
yenilenmesi gerekmeyebilir (Şekil 4.). 23,24,27,33 Bu yüzden, mitral kapak yenilenmesinin<br />
gerekli olabileceği MY’li hastalara göre bu hastaların cerrahi tedavi eşiği daha düşük<br />
olduğundan, daha önce de belirtildiği gibi, bu hastaların mitral kapak tamiri konusunda<br />
16
aşarısı bilinen bir cerrahi ekibe yönlendirilmeleri uygundur. MY için yapılan tüm mitral<br />
kapak tamirlerinin büyük bir kısmı günümüzde MVP’li hastalar için de<br />
gerçekleştirilmektedir. En sık uygulanan prosedür en fazla deforme olan yaprak<br />
segmentinin çıkarılması, genellikle arka yaprağın orta dilimi <strong>ve</strong> genişleyen halkayı<br />
küçültmek için bir annuloplasti halkasının yerleştirilmesidir. Ön yaprak prolapsusunun<br />
Şekil 4. Mitral Kapak Tamiri (A to D) azaltıcı kesi <strong>ve</strong> yeniden birleştirmeyle birlike annuloplasti ringi<br />
kullanarak. (From Doty DB [ed]: Cardiac Surgery: Operati<strong>ve</strong> Technique. St. Louis, Mosby–Year Book, 1997, p 259.)<br />
tamiri daha güçtür. Korda tendineaların ön yaprağa yırtılması bazen arka yapraktan korda<br />
taşınması ile tedavi edilebilir. Diğer hastalarda, korda tendineaların <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya papiller<br />
kasların kısaltılması gereklidir. Girişimin ortalama mortalitesi yüzde 2-3’tür 28 <strong>ve</strong> uzun<br />
süreli çalışmalar hastaların çoğunluğunda MK tamirinin mükemmel dayanıklılığını<br />
17
göstermektedir. 23,24,25 Ancak, MY bazı hastalarda tekrarlar, 25,29 bu noktada mitral kapak<br />
yenilenmesi gerekli olabilir.<br />
Efor ile angina pektorisi olan <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya iskemik EKG değişiklikleri bulunan<br />
hastalarda <strong>ve</strong> özellikle stres miyokardiyal perfüzyon taramasında anormallikler<br />
görülenlerde koroner arteriyografi mantıklıdır. Tedavi yaklaşımı, semptomların tıbbi<br />
yönetime yanıtlılığını <strong>ve</strong> koroner anatomiyi göz önüne almalıdır.<br />
Bu tartışma MVP sen<strong>dr</strong>omunun komplikasyonlarına odaklanmasına rağmen bir<br />
bütün olarak bunun selim bir durum olduğu <strong>ve</strong> bu hastaların önemli bir kısmının hayatları<br />
boyunca asemptomatik kaldığı en fazla birkaç yılda bir izlenmeleri <strong>ve</strong> kendilerine gü<strong>ve</strong>nce<br />
<strong>ve</strong>rilmesi gerektiği unutulmamalıdır.<br />
2. GENEL BİLGİLER<br />
2.1. ANGİOTENSİN KONVERTİNG ENZİMİ VE KARDİYO-VASKÜLER<br />
SİSTEM ÜZERİNE ETKİSİ<br />
Angiotensin I’in fizyolojik bir yolu yoktur . 34.35 Angiotensin II arterioller üzerinde<br />
direkt etkisi olan kuv<strong>ve</strong>tli bir vazokonstriktördür. Ayrıca direkt olarak renin salgılanmasını<br />
inhibe eder <strong>ve</strong> aldesteron salgılanmasını başlatır . 36.37.38 Angiotensin I’in Angiotensin II’ ye<br />
dönüşümü başta akciğer olmak üzere birçok dokuda bulunan bir değiştirici (con<strong>ve</strong>rting)<br />
enzim aracılığı ile olur. Angiotensin I Kon<strong>ve</strong>rting Enzimi vasodilatör kininlerin<br />
parçalanmasına <strong>ve</strong> Angiotensin II’nin oluşturulmasına sebep olur 34.35.39<br />
Angiotensin II hücrelerin yüzeysel reseptörlerine bağlanarak Ca++’un hücreye<br />
girişini <strong>ve</strong> fosfolipid alış<strong>ve</strong>rişini uyarır. ACE’nin bir parçası olduğu renin-angiotensin<br />
sistemi periferal vasküler sistemin yapısı <strong>ve</strong> fonksiyonunda önemli etki göstermektedir.<br />
Renin-angiotensin sistemi, volüm yetersizliği durumlarında aldosterona bağlı Na+<br />
retansiyonunu sağlayarak; volümün uygun bulunduğu hallerde de aldosterona bağlı Na+<br />
retansiyonunu azaltarak dolaşan kan miktarının sabit kalmasını temin eder. Kalp kasları<br />
üzerinde yapıcı bir etkisi bulunmasından dolayı <strong>ve</strong> arteriyal konstriksiyona sebep olup kan<br />
basıncını da etkilenmesinden dolayı Angiotensin II hormonu kardiyovasküler sistem için<br />
çok önemlidir .35.40.41.42<br />
2.2. ACE GEN<br />
Angiotensin II hormonunun yapımında <strong>ve</strong> fonksiyonunda görev alan genler<br />
18
arasında Angiotensin Kon<strong>ve</strong>rting Enzimini kodlayan ACE geni <strong>ve</strong> iki hücre yüzeyi<br />
reseptörleri yani Angiotensin tip 1 <strong>ve</strong> tip 2 reseptörlerini kodlayan AT1 <strong>ve</strong> AT2 genleri yer<br />
alırlar 43.44 Gittikçe artan kanıtlar angiotensin sisteminin miyokard, yağ dokusu iskelet kası<br />
gibi birçok dokularda yerel olarak bulunduğunu <strong>ve</strong> metobolik bir rol üstlendiğini<br />
belirtmektedir. Bu genler kardiyovasküler sistemde de eksprese edilirler 45.46. Bu yerel<br />
sistemleri doku metobolik cevabına olan etkisi ACE inhibitör tedavisinin iskemi esnasında<br />
miyokardın fonksiyon <strong>ve</strong> yaşamını korumak için niye kullanılabileceğini ortaya<br />
çıkartmaktır. Renin-angiotensin sistemi genlerinin potansiyel önemi kardiyovasküler<br />
sistemin egzersize olan adaptasyonunu kontrol etmesidir . 46<br />
İnsan ACE geninin intron 16 kısmında polimorfik insersiyon/delesyon<br />
değişkenliğinin olduğu 15 sene önce gösterilmiştir <strong>ve</strong> iki allelden birinde fazladan bir 287-<br />
bp parçanın olduğu saptanmıştır . 43 Bu fazla fragman ACE I allelidir <strong>ve</strong> bu fragmanın<br />
olmayışı ACE D allelidir. ACE delesyon/delesyon (D/D) genotipini taşıyan kişiler <strong>kalp</strong><br />
dokusu, plazma lenfositlerde ACE insersiyon/insersiyon (I/I) genotipini taşıyan kişilere<br />
nazaran daha fazla ACE aktivitesi göstermektedirler. 47 Kalp dokusundaki ACE<br />
aktivitesinin daha fazla olması daha yüksek angiotensin II seviyesine <strong>ve</strong> böylelikle koroner<br />
arter hastalıklarına yol açmaktadır. 48.49 Yine delesyon alleli için homozigot olan kişilerde<br />
egzersizden sonra atrial natriüretik peptid (ANP) seviyesinin daha fazla olduğu yani <strong>kalp</strong>te<br />
sodyum düzeyini arttıran peptidin çoğaldığı <strong>ve</strong> kardiyovasküler problemlerin oluşma<br />
riskinin fazlalaştığı görülmüştür .50 İnsan dokularında <strong>ve</strong> özellikle iskelet kaslarında lokal<br />
renin-angiotensin sistemlerinin bulunduğu <strong>ve</strong> bunların metabolik görevleri olduğu<br />
hakkında yeni bulunan deliller vardır. 51<br />
2.3. GEN ANALİZLERİ İÇİN KULLANILAN ÖRNEKLER<br />
Gen analizleri için kan iyi bir örnektir çünkü alması <strong>ve</strong> çalışması diğer dokulara<br />
göre daha kolaydır. Kanda; çekirdeği dolayısıyla kromozomları <strong>ve</strong> DNA’sı olan tek hücre<br />
lökositlerdir .52<br />
2.4. KROMOZOM<br />
Kromozomlar hücre çekirdeğinin içinde genler <strong>ve</strong> diğer DNA parçalarının<br />
sıkıştırılıp proteinin etrafına sarılmış halidir. 53.54.55.56 Kromozomlar genlerin<br />
organizasyonunu sağlar. Değişik organizmalarda değişik sayıda kromozomlar vardır.<br />
İnsanlarda 23 çift yani toplam 46 kromozom bulunmaktadır. Bunların ikisi seks<br />
19
kromozomudur. Eşleşme esnasında her ebe<strong>ve</strong>yn kromozom çiftlerinden birini sağlar <strong>ve</strong><br />
böylelikle her çocuk sahip olduğu kromozomların yarısını annesinden, yarısını da<br />
babasında edinmiş olur .57.58 Bilim adamları kromozomları boyutları, boyanma paternleri<br />
<strong>ve</strong> birtakım diğer karakteristikleri ile birbirinden ayırırlar. 56.57.58<br />
Soya çekimin kromozomla ilgisi 1860’dan beri bilinmektedir. 60.61 Ayrıca 20.<br />
yüzyılın ilk yarısında birçok biyolog, protein <strong>ve</strong> bunu oluşturan 20 amino asidin bu<br />
materyalle ilişkili olduğu görüşüne vardılar. 62.63.64 Bu problemin çözümü genetik<br />
molekülün bileşik işleminin gelişimini bekledi. Bu bilgiler Pnomoniye neden olan<br />
bakteriyel bir ajan olan Pnömokoklara uygulandı. Pnömokoklu insanda hastalığa neden<br />
olan düz büyüyen, mukoid koloniler görünüşte düz değildir <strong>ve</strong> şimdi düz <strong>ve</strong>ya pürüzlü<br />
yapıya ince polisakkarit hücre duvarının varlığı <strong>ve</strong>ya yokluğunun neden olduğu<br />
bilinmektedir. Isı ile öldürülmüş düz bakteri eğer canlı, pürüzlü hücrelerle karıştırılırsa,<br />
küçük bir yüzdesi düz bakteriye transfer olur. A<strong>ve</strong>ry, Macleod <strong>ve</strong> McCarty bu transfer<br />
faktörünün doğasının protein değil DNA olduğunu gösterdiler. 55.59.65<br />
2.5. GENOM VE GENLER<br />
Genom organizmadaki tüm DNA’dır. İnsan genomunda 3 milyar baz çifti<br />
bulunmaktadır. Genomun içinde tüm organizmaların yaşamı için gereken proteinlerin<br />
sentezi hakkında bilgi taşıyan genler bulunmaktadır. 66.67 Yaşayan organizmalar çoğunlukla<br />
proteinden yapılmıştır. Proteinler hücreler <strong>ve</strong> dokular için yapı malzemesi teşkil etmekle<br />
beraber gerekli kimyasal reaksiyonlar için de özel enzimler oluşturmaktadırlar. Bu<br />
proteinler organizmanın karakteristiklerini, fonksiyonunu <strong>ve</strong> hatta bazen davranışını<br />
belirler. Proteinler sayesinde genlerimiz besinlerine kadar efektif metabolizma<br />
edeceğimizi, vücudumuzu zehirlerden ne kadar arındırabileceğimizi <strong>ve</strong> enfeksiyonlara<br />
karşı nasıl savunacağımızı belirlerler. 36.57 Proteinler 20 farklı amino asidin değişik<br />
kombinasyonlarından oluşur <strong>ve</strong> her proteinde birkaç yüz amino asit bulunmaktadır. 36.59.68<br />
Genlerin asıl görevi bu amino asitlerin sequenslerini belirleyip proteinleri<br />
oluşturmaktadır. 59<br />
Bütün hücrelerimizde aynı genler olmakla beraber her hücrede her gen aktif<br />
değildir. Hücrelerdeki genlerin proteine dönüşmesi dokulara göre farklılıklar gösterir.<br />
Örneğin bir karaciğer dokusundaki hücrede de bir kemik hücresinde de tüm genler<br />
mevcuttur ama karaciğerdeki hücrelerde yalnızca karaciğerdeki proteinler sentezlenirken<br />
20
kemik dokusunda sentezlenen proteinler farklıdır.<br />
56. 69.70<br />
Genler kalıtımın en basit ünitesidir. Gen ebe<strong>ve</strong>ynden çocuğa geçen fonksiyonel <strong>ve</strong><br />
fiziksel karakteristikleri içerir. Çoğu zaman bu genetik malzeme 23 çift kromozom <strong>ve</strong><br />
bunun içinde bulunan 80.000-100.000 genden oluşur <strong>ve</strong> insan vücudundaki 100 trilyon<br />
hücrenin her birinde bunlar mevcuttur. 51.52.74 Hepimizde her genin iki koyası<br />
bulunmaktadır. Birisi annemizden birisi de babamızdan aldığımız kopyalardır. 57.58<br />
Genomun sadece %3’ü genlerden oluşur. Diğer kısmı daha görevini bilmediğimiz<br />
<strong>ve</strong> hiçbir proteini kodlamayan DNA’dır. 64.72 Yaşayan varlıklar birbirlerinden çok farklı<br />
görünmekle beraber DNA seviyesinde hayret edilecek kadar benzerler. Tüm yaşayan<br />
varlıkların DNA’sının %99’u aynıdır. Özellikleri belirleyen geri kalan %1 DNA ‘dan<br />
ibarettir. 64.72<br />
Genlerdeki dizin değişikliği aynı genin iki değişik formunun oluşmasına sebep olur<br />
<strong>ve</strong> buna da allel adı <strong>ve</strong>rilir. 57.58.59,.73 İnsanlar her gen için ya aynı, ya da değişik allel<br />
taşıyabilirler. DNA dizimindeki çoğu değişiklikler yani mutasyonlar normal olmakla<br />
beraber bazıları hastalığa sebep olabilirler. Bu mutasyonlar ya ebe<strong>ve</strong>ynlerden çocuklarına<br />
geçer, ya da yaşam esnasında oluşurlar. Yaşam esnasında oluşan mutasyonlar hücre<br />
bölünürken <strong>ve</strong>ya toksinler, radyasyon, hormonlar, beslenme gibi çevre stresleri ile<br />
oluşurlar. Hastalıkların çoğu yaşam esnasında oluşmuş mutasyonlara bağlıdır. 58.69.74<br />
Vücudumuzda oluşabilecek DNA bozuklarını bulmak <strong>ve</strong> düzeltmek için çok iyi<br />
ayarlanmış enzim sistemleri bulunmakla beraber yaşlandıkça <strong>ve</strong>ya stresler arttıkça bu<br />
sistemleri çalışması yavaşlar. Vücutta oluşan bu DNA bozuklukları eğer proteini<br />
kodlamayan bölgelerde ise varlıkları bile anlaşılmaz ama eğer proteinlerin yapımını <strong>ve</strong>ya<br />
fonksiyonlarını bozarsa <strong>kalp</strong> hastalıkları, polikistik böbrek, Tip 1 diyabet, meme <strong>ve</strong> o<strong>ve</strong>r<br />
kanseri, frajil-X <strong>ve</strong> Down sen<strong>dr</strong>omları, Orak Hücre anemisi, Kistik fibroz, Hemofili A gibi<br />
birçok genetik hastalıklara sebep olabilir. Yaklaşık dört bin hastalığın ebe<strong>ve</strong>ynlerden gelen<br />
bir gendeki mutasyondan oluştuğu düşünülmektedir 58.69.74<br />
2.6. DNA<br />
Hücre çekirdeğinin içinde, yaşayan organizmaları oluşturmak için gereken genetik<br />
bilgiyi taşıyan madde DNA’dır. 75.76 Deoksiribonükleik asit; baz çifti <strong>ve</strong>ya nükleotid olarak<br />
adlandırılan tekrarlanan yapı ünitelerinden meydana gelmiş uzun zincirlerdir. DNA<br />
21
Şekil 5:DNA dan MRNA oluşumu<br />
(deoksiriboz) <strong>ve</strong> fosfat gruplarından yapılmış olup basamaklarda adenin (A), timin (T),<br />
sitozin (C) <strong>ve</strong> guanin (G) baz çiftlerinin kombinasyonlarından oluşmuştur .96 3.2 milyar baz<br />
çiftinin yapılanmasına da DNA sekuensi adı <strong>ve</strong>rilir. DNA’nın üçboyutlu yapısı onun çok<br />
önemli işlevini yerine getirmesini sağlar 62.78.79<br />
2.7. DNA’ NIN YAPISI<br />
DNA nükleotid bazı olarak pürin <strong>ve</strong> pirimidinleri içerir. Bunlar iki tip pürin, adenin<br />
<strong>ve</strong> guanin ile iki tip pirimidin timin <strong>ve</strong> sitozin dir. Nükleotid bazları DNA’nın alt birimi<br />
olan nükleotidin bir bölümüdür. Nükleotid; dört nükleotid bazından biri, bir şeker <strong>ve</strong> bir de<br />
fosfat grubunda oluşur. Pürinin 9 no’lu pozisyonundaki <strong>ve</strong>ya pirimidinin bir numaralı<br />
pozisyonundaki azot atomu, şekerin 1 numaralı pozisyonundaki C atomuna bağlanır. 76,77<br />
DNA; deoksiribonükleotid birimlerinin bir polimeridir. Nükleotid zincir bir nükleotid<br />
şekerin bir hi<strong>dr</strong>oksil grubu ile diğer bir nükleotidin şekerine bağlı fosfat grubunun<br />
bağlanması ile oluşur. Birbirlerine fosfat grubu ile bağlanmış şekerler DNA’nın değişmez<br />
bölümünü oluşturur. Değişken kısım A, T, C <strong>ve</strong> G nükleotid bazlarının dizisidir. DNA<br />
nükleotid zinciri polardır. Polarite şekerlerin birbirine bağlanma biçiminden kaynaklanır.<br />
Nükleotid bazları arasında uzaysal ilişkilerin sonucu olarak sitozinin karşısında daima bir<br />
guanin <strong>ve</strong> timinin karşısında daima adenin yer alır. DNA’nın bir zincirindeki<br />
komplementerdir. 54.76.77.80<br />
2.8. DNA’DAN PROTEİN OLUŞMA BASAMAKLARI<br />
Baz eşlemesi DNA’nın en önemli yapısal özelliğidir. 1953 yılında James Watson<br />
<strong>ve</strong> Frances Crick DNA’nın çift sarmal yapıda olması gerektiğini buldular. 77.79 Bu yapı<br />
replikasyonu <strong>ve</strong> genetik bilginin geçişi gibi iki önemli işlevi açıklamaktadır. DNA<br />
yapısının aydınlatılması modern genetiğin gelişiminin başlangıcı olarak kabul edilir. Bu<br />
22
sayede, gen yapısı <strong>ve</strong> işlevi moleküler düzeyde anlaşılabildi. Çift sarmalda birbirine zıt<br />
yönde uzanan nükleotid zinciri tam olarak komplementer olduklarından, sarmal açıldığında<br />
her biri, yeni bir zincirin oluşumu <strong>ve</strong>ya replikasyon için kalıp olarak işlev görebilir. DNA<br />
replikasyonu semi konservatiftir, yani yeni bir zincir oluşurken, diğer zincir eskisi olarak<br />
aynen kalır. 55.56.80 Nükleotid baz çiftleri arasındaki kovalent olmayan hi<strong>dr</strong>ojen bağları<br />
zayıftır. Bununla beraber DNA çok uzun bir molekül olduğundan fizyolojik sıcaklıklarda<br />
stabildir. İki komplementer zincir nispeten zayıf kimyasal araçlar aracılığı ile ya da<br />
dikkatlice ısıtılarak birbirinden ayrılabilir <strong>ve</strong> bu işleme denatürasyon adı <strong>ve</strong>rilir. 55.66<br />
Ortaya çıkan tek zincirler oldukça dayanıklıdır. Soğutma ile komplementer zincirler, çift<br />
zincirli molekülleri oluşturmak üzere tekrar bir araya gelebilirler buna da renatürasyon<br />
denir. 66.55.71.63 Birbirine komplementer olmayan tek zincirler birleşemezler. Kökeni bilinen<br />
bir tek zincir ile diğer zincirler den hangisinin bağlanacağı saptanabilir <strong>ve</strong> bu yönteme<br />
hibridizasyon denir. 81 DNA’nın komplementer parçalarının hibridizasyonu genlerin<br />
analizinde önemli bir ilkedir.<br />
Gen bir polipeptidin oluşumundan sorumlu DNA bölgesi olarak tanımlanabilir. Bir<br />
ya da daha fazla polipeptid bir proteini oluşturur. Yani bir protein yapımı için birkaç gen<br />
gerekebilir. Biyokimyasal olarak karmaşık olmasına rağmen DNA replikasyonu genetik<br />
olarak oldukça basittir. 82<br />
DNA’da saklı olan bilginin bir protein sekuensini belirleyebilmesi için başka bir<br />
makromolekülün aracılığını kullanması gereklidir. Bu makro molekül ribonükleik asit<br />
(RNA) tir. DNA <strong>ve</strong> RNA’daki bilgi, polinükleotid zincirindeki pürin <strong>ve</strong> pirimidin baz<br />
sekuensinde bulunmaktadır. Pürin <strong>ve</strong> pirimidinler amino asit sekuensini kodlarlar <strong>ve</strong> her üç<br />
baz bir amino asit kodlamak ile görevlidir. Hücre bölünürken genetik bilgininde bölünmesi<br />
üç basamaktan oluşur. 36.54.55.59.66.82<br />
•Replikasyon: Genetik bilgiyi taşıyan çift zincirli DNA kopyalanarak dört zincir<br />
oluşturur.<br />
•Transkripsiyon: DNA’daki bilgi RNA’ya aktarılır. Bilgi taşıyan RNA’ya mesajcı<br />
RNA (mRNA) adı <strong>ve</strong>rilir.<br />
•Translasyon: mRNA’daki baz sekuensi üç bazlık kodonlar halinde amino asitleri<br />
belirler. Bu protein sentezi ribozomlarda oluşur.<br />
2.9. DNA HARİTALANMASI VE İNSAN GEN PROJESİ<br />
DNA haritalanması, genlerin kromozom üzerinde olan yerlerinin belirlenmesi <strong>ve</strong><br />
23
irbirleri arasında olan mesafenin saptanmasıdır. Sekuenslemek DNA’nın ana kimyasal<br />
ünitelerinin hangi sırada olduğunu belirlemektir. Bu ana ünitelerin sırası da var olan<br />
çeşitliliği belirler. Yani sadece göz rengi <strong>ve</strong>ya saç yapısı gibi şeyleri belirlemekle kalmayıp<br />
organizmanın insan, sinek <strong>ve</strong>ya fil olmasına sebep olur. 57.66<br />
İnsan Gen Projesi (Human Genome Project) 1990 yılında başlayan <strong>ve</strong> 15 senede<br />
bitirilmesi düşünülen 80.000 ile 100.000 insan geninin bulunması <strong>ve</strong> haritalanması için<br />
Amerika Birleşik Devletleri Enerji Bakanlığı <strong>ve</strong> Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından<br />
başlatılmış olan bir araştırma projesidir. 83.84.85 Teknolojide beklenenden daha hızlı<br />
gelişmeler olması sebebiyle ilk bulgular 2000 senesinde açıklanmıştır <strong>ve</strong> daha sonra 2001<br />
senesinin Ocak ayında bir dizi açıklamalar daha yapılmıştır. Bu proje özellikle ABD,<br />
İngiltere, Avustralya, Brezilya, Kanada, Çin, Danimarka, Fransa, Almanya, İsrail, İtalya,<br />
Japonya Güney Kore, Meksika, Hollanda, Rusya <strong>ve</strong> İsviçre tarafından desteklenmektedir<br />
.83, 84,85<br />
İnsan Gen Projesinin hedefleri aşağıda belirtildiği gibidir.<br />
•İnsan DNA’sındaki yaklaşık 100.000 geni belirlemek<br />
•İnsan DNA’sını oluşturan yaklaşık 3 milyar kimyasal bazın sekuensini belirlemek<br />
•Oluşan bilgileri data bankalarında biriktirmek.<br />
•Data analizi için gereken bilgileri geliştirmek.<br />
•Projeden oluşabilecek etik, hukuki <strong>ve</strong> sosyal problem <strong>ve</strong> soruları yanıtlamak.<br />
İnsan genleri hakkında elde edilecek bilgilerin önemi insanları etkileyen binlerce<br />
hastalığı bulacak, tedavi edecek <strong>ve</strong> hatta hastalanmayı önleyecek yeni metotların<br />
bulunmasıdır. Biyoteknoloji firmaları bu projenin ışığı altında bazı hastalıkların<br />
oluşmasına sebep olacak bozuk genleri teşhis edebilecek laboratuar testlerinin yapılması<br />
için birbirleri ile adeta yarış halindedirler <strong>ve</strong> romatizmadan şişmanlığa kadar onlarca<br />
hastalık üzerine çalışmaktadırlar. Genetik testler; hastalık taşıyıcıların bulunması, prenatal<br />
diagnostik testler, yeni doğan taraması, semptomlar başlamadan önce hastalığın<br />
belirlenmesi, semptomlardan sonra gerçek tanının konulması <strong>ve</strong> adli tıp dalında çok<br />
önemlidir. 69.86.87<br />
24
Şekil 6.DNA nın yapısı<br />
İnsan Gen Projesinin sağlık açısından çok büyük bir önemi olduğu gibi etik, hukuki<br />
<strong>ve</strong> sosyal konular hakkında birtakım problemler de yaratmıyor değildir. Bundan dolayı bu<br />
proje için ayrılan ödeneğin %3 ile %5 arası bir miktar bu sorunları araştırmak <strong>ve</strong> gidermek<br />
için kullanılmaktadır. 86.88.83.84.85<br />
Genetik mühendisliği bazı katılımsal hastalıkların daha bebek doğmadan tedavi<br />
25
edilebilmesi gibi imkânları sunmakla beraber aynı bilgiler gen terapisi ile ebe<strong>ve</strong>ynlerin<br />
doğacak çocuklarının genlerini değiştirerek teoride muhakeme etme, hatırlama <strong>ve</strong> problem<br />
çözme gibi yeteneklerinin arasında tabii ki sportif faaliyetlerde de başarılı olma isteği ön<br />
planda gelmektedir. 89.90.91.92<br />
2.10. POPÜLÂSYONDA GENLERİN DAĞILIMI<br />
Bir toplum genlerin dağılımı yani farklı gen lokuslarındaki allel frekansları ile<br />
karakterize edilebilir. Popülâsyon genetiği bir popülâsyondaki farklı genotiplerin<br />
frekansları ile ilgilenir. 72.74 Belirli bir popülâsyonda, belli bir gen lokusunda, bir allelin<br />
bulunma sıklığına allel frekansı <strong>ve</strong>ya gen frekansı denir. 61.72.74<br />
Allel frekansı kavramı, direkt olarak bireysel genotiplerin frekansı değil, tamamen<br />
popülâsyondaki allel frekansını tamamlar. A <strong>ve</strong> a şeklindeki iki olası allele sahip bir gen<br />
lokusu için yegâne olası genotipler AA, Aa <strong>ve</strong>ya aa’dır. İki allelin birlikte frekansı (A’nın<br />
frekansı p <strong>ve</strong> a’nın frekansı q) %100 (1,0) olmalıdır. Eğer iki allel aynı derecede sık ise<br />
(her biri 0,5) A alleli için p=0,5 <strong>ve</strong> a alleli içinde q=0,5 frekansına sahiptirler, yani p+q=1<br />
dır. Bir popülâsyonda iki allelin sıklık dağılımı basit bir binominal ilişkisi gösterir:<br />
(p+q)²=1. buna göre popülâsyondaki genotip dağılımı p²+2pq+q²=1’e uyar. p² sembol<br />
genotip frekansını, 2pq Aa heterozigotların frekansını <strong>ve</strong> q²’de homozigot aa fekansını<br />
belirler. Tablo 3. bir popülâsyondaki allel dağılımı <strong>ve</strong> frekanslarını göstermektedir. Bir<br />
allelin sıklığı bilindiği takdirde genotipinin popülâsyondaki sıklığı saptanabilir. 61.72.74<br />
2.11. HARDY-WEİNBERG EŞİTLİĞİ<br />
Bir allel homozigot durumunda <strong>ve</strong>ya bazen heterozigot şiddeti nedeniyle ya da<br />
ortaya çıkış zamanı nedeniyle bireyin üremesini engelleyen hastalığa yol açarsa bu birey<br />
için seçici bir olumsuzluk oluşturur. 1910 yılında İngiliz matematikçisi Hardy <strong>ve</strong> Alman<br />
fizikçisi Weinberg tarafından ortaya konmuş olan prensiplere <strong>ve</strong> koşullara göre her<br />
Tablo 3. Popülâsyondaki allel dağılımı <strong>ve</strong> frekansları<br />
Genotip AA Aa Aa<br />
Frekans p² 2pq Q²<br />
jenerasyonda genotip frekans dengesi oluşur. Homozigot durumunda şiddetli bir hastalığa<br />
26
neden olan bir allel, popülâsyonda genellikle saptanmayan heterezigot durumunda bulunur.<br />
Hastalık nedeniyle sadece homozigotlar dikkat çeker. Bir jenerasyonda hastalık sonucu<br />
yok olan homozigot allelin yerine yeni mutasyonlar alır. Hastalıkla eliminasyon <strong>ve</strong><br />
mutasyon sıklığı arasında bir dengeye ulaşır. İlgili allelin frekansındaki değişiklik<br />
mutasyon frekansındaki değişmeye eşlik eder. 71.72.74 Hardy-Weinberg kuralının en önemli<br />
tıbbi kullanım alanı popülâsyondaki bir hastalığın frekansı biliniyorsa allel frekansının <strong>ve</strong><br />
heterozigot taşıyıcı frekansını bulabilmektedir. 72<br />
Hardy-Weinberg eşitlik kuralı sadece belli koşullar altında geçerlidir. Her şeyden<br />
önce popülâsyon yeterince geniş <strong>ve</strong> eşlenme gelişi güzel olması gereklidir. Seçim,<br />
mutasyon <strong>ve</strong> göç olmamalıdır. Bir toplumda nadir görülen <strong>ve</strong>ya hiç bulunmayan bir allel<br />
göç ile gelebilir <strong>ve</strong> topluluk büyüdükçe yayılabilir. 93<br />
2.12. FENOTİP VE GENOTİP<br />
Gözlenen bir özelliğe fenotip denir. Bu bir hastalık, bir protein çeşidi ya da gözlem<br />
ile belirlenebilen herhangi bir diğer nitelik olabilir. Fenotip büyük ölçüde gözlem<br />
yöntemine <strong>ve</strong> doğruluğuna bağlıdır. Genotip terimi fenotipin temelindeki genetik bilgiyi<br />
tanımlar. Genotip <strong>ve</strong> fenotip tanımları belirli bir gen lokusundaki genetik bilgiye ilişkindir.<br />
71.72.74<br />
Gen lokusu kromozom üzerinde belirli bir karaktere ait genetik bilginin yer aldığı<br />
bölgedir. Bir gen lokusundaki genetik bilginin farklı formları allel olarak adlandırılır.<br />
Diploid organizmalarda örneğin tüm hayvanlarda herhangi bir lokusda iki allel bulunması<br />
durumunda üç genotip olasılığı vardır. Bir allel için homozigotluk, iki farklı allel için<br />
heterozigotluk, diğer allel için homozigotluk. Alleller heterozigot durumunda<br />
görülebilmelerine <strong>ve</strong>ya homozigot durumunda gözlenebilmelerine göre ayırt edilirler.<br />
Alleller heterozigot durumunda fark edilebiliyorsa dominant olarak nitelenirler. Eğer<br />
sadece homozigot durumunda görülebiliyorlarsa resesif olarak nitelenirler. Heterozigot<br />
durumunda iki allelde görülebiliyorsa bunlara ko-dominant denir. 71.72<br />
2.13. POLİMORFİZM<br />
Doğada aynı türde organizmalar genellikle bazı görünümleri ile farklıdır. Bu<br />
farklılıklar genetik olarak belirlenmiştir <strong>ve</strong> polimorfizm olarak isimlendirilir. Birçok gen<br />
lokusunda iki ya da daha fazla allel yer alabilir <strong>ve</strong> buna genetik polimorfizm adı <strong>ve</strong>rilir.<br />
Genetik polimorfizm, bir popülâsyonda, farklı allellere bağlı olarak genetik olarak<br />
27
elirlenmiş iki <strong>ve</strong>ya daha çok alternatif fenotipin görülmesidir. Eğer bir lokusdaki allel<br />
frekansı en az 0.01 ise <strong>ve</strong> bu alleli taşıyan heterozigotların frekansı %2’den büyükse bu<br />
gen lokusuna polimorfik denebilir. Proteinleri kodlayan insana gen lokuslarının en az<br />
1/3’ünün polimorfik olduğu saptanmıştır. 72.74<br />
Polimorfizm, tüm birey düzeyinde (fenotip), proteinlerin <strong>ve</strong> kan grubu<br />
bileşikliklerinin varyant formlarında (biyokimyasal polimofizm), kromozomların<br />
morfolojik özelliklerinde (kromozomsal polimorfizm), <strong>ve</strong>ya DNA düzeyinde nükleotid<br />
farklılıkları (DNA polimorfizm) şeklinde görülebilir 71.74<br />
2.14. FENOTİP POLİMORFİZMİ<br />
Eğer belli bir allelin varlığı ya da yokluğu herhangi bir avantaj ya da dezavantaj<br />
sağlamıyorsa, polimorfizm doğal olarak kabul edilir. Bir polimorfizm populasyon için<br />
yarar belirtebilir. Polimorfik bir populasyonda genetik tek tip popülâsyona kıyasla belirli<br />
çevre şartlarına <strong>ve</strong> değişikliklere daha iyi hazırlanmış bireylerin bulunma şansı vardır. 72<br />
2.15. BİYOKİMYASAL POLİMORFİZM<br />
Genellikle polimorfizm fenotipten anlaşılmaz. Daha çok laboratuar yöntemleri ile<br />
saptanır. DNA’nın nükleotid baz dizelerindeki bireysel farklılık belirlenebilir. Eğer<br />
dizedeki bir değişiklik kodonda da bir değişikliğe neden oluyorsa, ilgili bölgeye farklı bir<br />
amino asit katılacaktır. Bu, gen ürünü incelenmesiyle gösterilebilir 72<br />
2.16. POLİMORFİZMİN JEL ELEKTROFOREZİ İLE TANIMLANMASI<br />
Bir proteinin (gen ürünü) polimorfizmi, varyant formun diğerinden farkının farklı<br />
elektrik yüklü bir amino asit olması halinde jel elektroforezi ile gösterilebilir. Bu durumda<br />
gen ürününün allelik formları elektriksel bir alanda göç hızlarının farklılığı ile ayırt<br />
edilebilir (elektroforez). Elektriksel yük değişikliğine neden olmayan bir polimorfizm bu<br />
şekilde belirlenemez. 94<br />
PCR)<br />
2.17. DNA AMPLİFİKASYONU (POLİMERAZ ZİNCİR REAKSİYONU,<br />
Bir tel saç <strong>ve</strong>ya bir damla kan gibi çok az bir malzemeden onların kime ait<br />
olduklarını bulabilmek <strong>ve</strong>ya normal laboratuar şartlarında tespit edilemeyecek kadar az<br />
miktarda bir virüsün <strong>ve</strong>ya bakterinin varlığını kanıtlamak adli tıp <strong>ve</strong> tüm tıp camiası için<br />
çok önemli unsurlardır. Şimdi su, gıda maddeleri, kan, saç <strong>ve</strong> klinik numunelerde bulunan<br />
28
DNA ne kadar az olursa olsun bu gen <strong>ve</strong>ya genlerin kısa bir zamanda birçok kopyası<br />
yapılarak varlıkları tespit edilebilir. Moleküler biyolojinin gelişmesiyle ortaya çıkan bu çok<br />
güçlü laboratuar tekniğine Polimeraz Zincir Reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction,<br />
PCR) adı <strong>ve</strong>rilir. 95<br />
İlk olarak 1985 de tanımlanan bu metot ile invitro koşullarda belirli bir DNA<br />
segmenti tek bir orijinal kopyadan milyonlarca kez çoğaltılabilir <strong>ve</strong> böylece örneğin bir<br />
mutasyon belirlenmesi gibi araştırmalar için yeterli miktar sağlanabilir. Bu teknikle,<br />
bakteri gibi canlı bir hücreye gereksinimi olmayan ardışık bir DNA sentez sistemi<br />
kullanılarak amplifikasyon yoluyla bir DNA segmentinin birçok kopyası oluşturulabilir.<br />
Bu yöntemin Polimeraz Zincir Reaksiyonu diye adlandırılmasının sebebi de bir dizi DNA<br />
polimeraz reaksiyonları içermesidir. 95 Her duplikasyon döngüsü kesin zamanlamalı, her<br />
82,95, 96<br />
biri diğerine bağlı <strong>ve</strong> farklı sıcaklıklar gerektiren üç ardışık reaksiyondan oluşur.<br />
PCR’nin üç temel basamağı aşağıda belirtildiği gibidir.<br />
•Hedef DNA’nın termal denatürasyonu ( ≈ 94 ˚C <strong>ve</strong> civarı):<br />
Bu basamakta önce amplifiye edilecek DNA parçası tek zincirlere ayrılır yani<br />
denature edilir. Bunlar yeni sentezlenecek DNA için kalıp işlevi görürler.<br />
•17-35 nüleotidden oluşan özgün sentetik oliginükleotid pirierlerin hedef bölgeye<br />
bağlanması:<br />
Kolonlar<br />
190<br />
1 2 3 4<br />
SEKİL7: PCR sonucu bulunmuş olan 490-bp den oluşan I alleli <strong>ve</strong> 190-bp den oluşan D alleli görülmektedir.<br />
Kolon 1 Homozigot D (D/D), Kolon 2 homozigot I (I/I), Kolon 3 <strong>ve</strong> Kolon 4 de heterozigotları (I/D) göstermektedir<br />
29
Kullanılan primerlerin nükleotid sekuensi çoğaltılması istenilen gen bölgesine<br />
komplementerdir. Bu basamakta primerleri oluşturan bazlar esas alınarak bulunan Tm<br />
değerine göre bağlanma ısısı belirlenir. Isıtılarak denature edilmiş DNA soğutularak<br />
oligonükleotidler ile hibridize edilir <strong>ve</strong> bu basmağa primer bağlanması adı <strong>ve</strong>rilir.<br />
• Termostabil bir DNA polimeraz tarafından hedef bölgeye bağlanan primerlere<br />
uygun nükleotidlerin takılması (sentez ≈ 72 ˚C ):<br />
Yeni DNA’nın oluşabilmesi yani DNA sentezi için DNA poimeraz <strong>ve</strong> dört<br />
deoksiribonükleotid trifosfat ile inkübe edilir. DNA polimeraz, nükleotidleri polimerlere<br />
ekleyerek komplementer bir DNA zincir oluşturur.<br />
Bu üç basamağın bitiminde bir döngü tamamlanır. Reaksiyona giren primer,<br />
dNTP,MgCl2 konsantrasyonu <strong>ve</strong> DNA miktarı reaksiyonun etkinliğini <strong>ve</strong> doğruluğunu<br />
direkt etkiler. 81<br />
Polimeraz Zincir Reaksiyonun her devirde önceki devir sonrası oluşmuş tüm<br />
DNA’lar kalıp olarak işlev görür. Bu şekilde her devirde DNA iki katına çıkar. Bir sonraki<br />
devir yeniden tek zincirler oluşturmak üzere ısıtılarak başlar. Sonra primerleri bağlamak<br />
için soğutulur. Bunu yeni DNA’nın sentezi izler.<br />
Otomasyon ile otuz devri birkaç saatte tamamlamak <strong>ve</strong> eksponansiyel sayıda (2, 4,<br />
8, 16, 32, ........ gibi) kopya üretmek mümkündür. Normal şartlarda bu tekniğin 20-35<br />
döngü arasında uygulandığını düşünecek olursak bir DNA parçasından milyonlarca kopya<br />
elde etmek mümkündür. PCR yöntemi çok az miktarlardaki materyalin analizine olanak<br />
<strong>ve</strong>rmesi nedeniyle tıbbi genetik <strong>ve</strong> moleküler genetikte en önemli işlemlerden biri haline<br />
gelmiştir.<br />
62, 96<br />
3. GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Çalışmaya toplam 120 olgu (58 erkek 62 kadın; ortalama yaş 43; dağılım 19-81)<br />
alındı. Eko kardiyografik olarak MVPS tanısı olan 60 birey, eko kardiyografik olarak<br />
normal olan 60 birey ile ACE gen polimorfizmi yönünden karşılaştırıldı. ACE gene<br />
polimorfizminin belirlenmesinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) metodu kullanıldı.<br />
İstatistiksel analiz SPSS.12 paket programı ile yapıldı. P değerinin < 0.05 olması<br />
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.<br />
30
Genetik Analiz<br />
3.1. ACE POLİMORFİZM TAYİNİ İÇİN KULLANILAN ALETLER<br />
Agoroz Jel Elektroforez Güç Kaynağı EC250-90L<br />
Agoroz Jel Tankı <strong>ve</strong> Düzeneği (Mini)<br />
UV Kaynağı, Attention (Fransa)<br />
Otomomatik Mikropipetler, Gilson (Fransa)<br />
Soğutmalı Santrifüj, Üni<strong>ve</strong>rsal Hattich (Almanya)<br />
pH Metre, Hanna (Portekiz)<br />
Manyetik Karıştırıcı, Are Velp (İtalya)<br />
Hassas Terazi, Sortorious (GMBH-Almanya)<br />
Santrifüj, NF815 Nü<strong>ve</strong> (Türkiye)<br />
Etüv, Elektro-Mag (Türkiye)<br />
Laminar Flow, Özge A.T. (Türkiye)<br />
Otoklav, Kermanlar (Türkiye)<br />
Buzdolabı, Arçelik (Türkiye)<br />
Derin Dondurucu –20 °C, Philco (Türkiye)<br />
Isı Döngü Cihazı, Münücel EC370-M<br />
Su Banyosu, Kermanlar (Türkiye)<br />
3.2. PRİMERLER<br />
Birinci PCR<br />
İkinci PCR<br />
Primer I:<br />
Primer II:<br />
Primer III:<br />
Primer IV:<br />
ctg gag acc act ccc a<strong>tc</strong> ctt <strong>tc</strong>t<br />
gat gtg gcc a<strong>tc</strong> aca t<strong>tc</strong> g<strong>tc</strong> aga t<br />
tgg gac cac agc gcc cgc cac tac<br />
<strong>tc</strong>g cca gcc c<strong>tc</strong> cca tgc cca taa<br />
3.3. KİMYASAL ÇÖZELTİLERİN YAPIMI<br />
3.3.1. DND İzolasyonu. 71.117<br />
0.5 M EDTA (pH 8.0)<br />
1. Disodium ethylendiaminetetraacetate.2 H2O:186,1 g<br />
2. Becher içine alınır <strong>ve</strong> ddH2O ile 800 ml’ye tamamlanır. Manyetik karıştırıcı yardımı ile<br />
çözündürülür.<br />
31
3. PH’ NaOH ile 8,0’e ayarlanır (≈20 g NaOH)<br />
4. 120 ˚C de, 15 dk otoklavlanarak sterilize edilir.<br />
*** Disodium ethylendiaminetetraacetate.2 H2O çözeltiye geçmesi için<br />
çözeltinin pH’ı yaklaşık 8,0 olmalıdır. Bu yüzden NaOH miktarının yarısı çözelti<br />
karıştırılırken ila<strong>ve</strong> edilir.<br />
Lysis Buffer NH4Cl : 8.74 g<br />
KHCO3 : 1 g<br />
EDTA : 200 µl (0,5 M’lık EDTA’ dan alınır)<br />
Tartımları yapılıp mezür içine konulur, ddH2O ile 1 lt’ye tamamlanır.<br />
pH’ı 1N NaOH ile 7,4’e ayarlanır.<br />
120 ˚C de, 15 dk otoklavlanarak sterilize edilir.<br />
+4 ˚C de saklanır.<br />
%10 SDS (Sodium dodecyl Sulfate/Sodium Lauryl Sulfate)<br />
SDS: 10 g tartılır.<br />
Dikkatlice beher içine alınır. SDS tozlarını kaldırmamaya dikkat edilerek üzerine<br />
ddH2O ile 100 ml’ye tamamlanır.<br />
56 ˚C de bekletmek kaydı ile çözündürülür. (Ya da iyice solüsyona geçmesi için<br />
uzunca bir süre (1-2 saat) manyetik karıştırıcıda çevrilir)<br />
0.22 mikronluk filtreden geçirilerek sterilize edilir.<br />
PH’ 72’ye ayarlanır.<br />
Oda ısısında saklanır.<br />
*** SDS bir tür deterjandır. SDS tozu son derece tahriş edici bir ajandır. Toz formundaki<br />
SDS ile çalışırken mutlaka maske <strong>ve</strong> eldi<strong>ve</strong>n giyilmeli, toz asla solunmamalıdır.<br />
NaCl (4M) (Sodium chloride)<br />
1. NaCl: 233,6 g<br />
2. Tartıldıktan sonra mezür içine konulur, 800 ml ddH2O ila<strong>ve</strong> edilir. Tamamen<br />
çözülene kadar manyetik karıştırıcı yardımı ile karıştırılır <strong>ve</strong> ddH2O ile 1 lt’ye tamamlanır.<br />
3. 120 ˚C de, 15 dk otoklavlanarak sterilize edilir.<br />
4. Oda ısısında saklanır.<br />
1M Tris<br />
Tris base: 121,1 g HCl: 42µl<br />
2. Mezür içine aktarılır, ddH2O ile 400 ml’ye tamamlanır.<br />
WBL (White Blood cell lysis buffer)<br />
32
1. NaCl (4M): 10 ml<br />
EDTA (0,5 M) : 20 ml<br />
2. Direk mezür içine konulur, ddH2O ile 400 ml’ye tamamlanır.<br />
3. 120 ˚C de, 15 dk otoklavlanarak sterilize edilir.<br />
4. Oda ısısında saklanır.<br />
9.5 M NH4Ac (amonium acetat)<br />
NH4Ac: 73.22 g,<br />
Beher içine alınır <strong>ve</strong> ddH2O ile 100 ml’ye tamamlanır. Manyetik karıştırıcı yardımı ile<br />
çözündürülür. (Manyetik karıştırıcının ısısı ≈40 ˚C de olmalıdır.)<br />
0.22 mikronluk filtreden geçirilerek sterilize edilir. +4 ˚C de saklanır.<br />
3.3.2. PCR 114.115<br />
10X Reaksiyon Tamponu:<br />
1. 500 mM KCl<br />
2. 100 mM TriHCl ( pH 9,0 )<br />
3. %1 Triton® X-100<br />
0.2 mM dNTPs:<br />
100 mM nükleotidlerden ( dATP, dCTP, dTTP, dGTP ) eşit miktarda karıştırılarak<br />
hazırlanır.<br />
3.3.3. Agaroz Jel Elektroforezi . 118<br />
50X TAE (Tris-Acetik acid – EDTA)<br />
Tris base: 242 g<br />
Glacial acedik acid: 57,1 ml<br />
EDTA (0,5 M) : 100 ml<br />
2. Mezür içine aktarılır, ddH2O ile 1 lt’ye tamamlanır.<br />
3. 120 ˚C de, 15 dk otoklavlanarak sterilize edilir.<br />
4. Oda ısısında saklanır.<br />
50X TAE (Tris-Acetik acid – EDTA)<br />
1.%10 Fikol® 400<br />
2.%0.25 Bromofenol Mavisi<br />
3. %0,25 Ksilen siyanol<br />
4. %0,4 Turuncu G<br />
5. 10 mM Tris-HCl (pH 7,5 )<br />
33
6. 50 mM EDTA<br />
3.4. YÖNTEMLER<br />
3.4.1. Periferik Kan Lökositlerinden DNA İzolasyonu. 52.98<br />
Vacutainer ile alınan kan örneklerine el ile dokunulmamaya, eldi<strong>ve</strong>n ile<br />
çalışılmaya <strong>ve</strong> numunenin iğnen ile aktarılmamasına özen gösterildi. Her denekten alınan 5<br />
ml kan örneği 1/100 hacimde 0,5 mmol / L sodyum EDTA içeren tüp içinde +4 ˚C de<br />
çalışmaya girinceye kadar saklandı.<br />
Çalışma boyunca tek kör deney protokolü uygulandı. Bu nedenle, değişik<br />
denek gruplarını <strong>ve</strong> kontrol grubunu birbirinden ayırt edici herhangi bir kodlama sistemi<br />
uygulanılmadı. Her numune sadece bir sayı kullanılarak işaretlendi.<br />
5 ml EDTA’lı kan steril falkon tüpüne aktarıldıktan sonra üzerine 1:3<br />
oranında (15 ml) Lysis buffer eklendi. Bu lysis buffer amonyum klorür <strong>ve</strong> potasyum<br />
bikarbonattan oluşup beyaz kan hücrelerin i parçalamak için kullanılır. Tüp birkaç defa<br />
tersyüz çevrilerek iyi bir şekilde karıştırıldıktan sonra +4 ˚C de 15 dk. Bekletildi oluşan<br />
nükleer peleti çöktürmek için 1500 rpm’de 10 dk. Santrifüj edildi. Pelet oynatılmaksızın<br />
süpernatant döküldü. Pelet yeniden süspanse edildi. İkinci bir yıkama için yine 15 ml lysis<br />
buffer eklendi, 10 dk 1500 rpm’de santrifüj edildi, süpernatant atıldı <strong>ve</strong> pelet tamamen<br />
süspanse edildi.<br />
Süspanse olmuş örneğe %10’luk SDS’den 250µl, 25 µl proteinaz K <strong>ve</strong> 5 ml<br />
WBL eklenerek 56 ˚C de bir gece inkübe edildi. İnkübasyon sonrası her bir mililitre<br />
solüsyon başına 0.37 ml 9,5 M NH4Ac eklendi. İyice karıştırıldıktan sonra oda<br />
sıcaklığında 30 dk, 3000 rpm’de santrifüj edilerek proteinler çöktürüldü. Çöken kısmın<br />
yerinden oynatılmamasına dikkat edilerek içinde DNA bulunan süpernatant temiz bir<br />
falkon tüpe aktarıldı. Süpernatant’ın üzerine 1:2 oranında olacak şekilde %99’luk absolü<br />
alkol eklenerek DNA’nın presipite olması sağlandı. Bu aşamada görünür hale gelen DNA<br />
tüpünün yukarısına ulaşana kadar beklendi. Yüzeye ulaşan DNA, mikropipet ucu ile<br />
avlanarak 5 ml, %70’lik alkol içinde iyice yıkandı. Çıkartılan DNA’nın büyüklüğü<br />
oranında eppendorf tüplere Tris-EDTA tamponu eklendi <strong>ve</strong> DNA eppendorf tüpe<br />
aktarılarak bu tamponda çözüldü. Bu şekilde oluşturulan DNA bankası istenirse +4 ˚C de<br />
uzun süre saklanabilir.<br />
34
3.4.2. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) 44.82.95.96.102<br />
Bu çalışmada PCR yöntemi ile ACE geninin intron 16’daki<br />
insersiyon/delesyon bölgesinin amplifikasyonu amaçlandı. Bunun için PCR reaksiyonu<br />
karışımı hazırlandı. Bu karışım:<br />
ddH2O<br />
10X PCR tamponu<br />
10 pmol/ml primer çifti,<br />
200 µM dNTP karışımı,<br />
1,5 mM MgCl2,<br />
1 ünite Taq polimeraz enzimi içermektedir<br />
Eppendorf tüplerine dağıtılan bu karışım son hacmi 50µl olacak şekilde 1µl DNA eklendi.<br />
Tüplerde bulunan reaksiyon karışımı PCR yapılmak üzere PCR cihazına yerleştirildi <strong>ve</strong><br />
belirlenen program uygulandı.<br />
ACE için PCR döngü programı olarak :<br />
94 ˚C de 5 dakika<br />
55 ˚C de 1 dakika 1 döngü<br />
72 ˚C de 1 dakika<br />
94 ˚C de 1 dakika………….. ( denatürasyon )<br />
55 ˚C de 1 dakika ….............. ( eşleşme ) 35 döngü<br />
72 ˚C de 1 dakika ………….. ( sentez )<br />
94 ˚C de 1 dakika<br />
55 ˚C de 1 dakika 1 döngü<br />
72 ˚C de 7 dakika<br />
uygulandı.<br />
35
3.4.3. Agaroz Jel Elektroforezi 94.99<br />
DNA parçalarının ayrılması, tanımlanması <strong>ve</strong> saflaştırılması için standart<br />
bir metot olarak agaroz jel elektroforezi kullanılmaktadır. Agaroz jel elektroforezi ile<br />
yaklaşık 60 – 0,1 kb uzunluğunda DNA parçaları ayrılabilmektedir. Jeldeki DNA bantları<br />
jelin bir floresans boya alan etidyum bromür ile boyanması <strong>ve</strong> jelin ultraviyole ışık altında<br />
direkt olarak incelenmesi ile saptanabilir. Çoğunlukla jel elektroforezinde bilinen<br />
büyüklükteki bir belirteç DNA kullanılarak moleküler büyüklüğü bilinmeyen DNA<br />
kolayca saptanabilir.<br />
Agaroz jel boyunca DNA parçacıklarının elektroforetik yürüme hızları<br />
temel olarak dört parametreye bağlıdır. Bunlar; DNA’nın moleküler büyüklüğü; agaroz<br />
konsantrasyonu; DNA’nın konfirmasyonu <strong>ve</strong> uygulanan akımdır.<br />
Yapılan bu çalışmada PCR ile çoğaltılmış ürünlerin tanımlanması için<br />
agaroz jel elektroforezi uygulandı. Elde edilen büyüklükteki ürünleri tanımlayabilmek için<br />
%3’lük jel kullanıldı. Kullanılan elektroforez düzeneğine uygun hacim; toz halindeki<br />
agarozun 1X TAE tamponunda manyetik karıştırıcılı bir ısıtıcıda kaynatılarak çözülmesi<br />
ile oluşturuldu. Ardından kaynamış çözelti 55 – 60 ˚C’ye soğutularak 0.25 µg / ml EtBr<br />
ila<strong>ve</strong> edildi. Kuyuları oluşturacak olan tarak, tabağına yerleştirildikten sonra hazırlanan jel,<br />
hava kabarcığı kalmayacak şekilde buraya döküldü. Jelin polimerizasyonu sonrası tarak<br />
dikkatlice çıkarılarak jel platformu 1X TAE tamponu ile dolu olan elektroforez tankına<br />
yerleştirildi. Bu tampondan jelin üzerini 1 – 2 mm geçecek kadar eklendi. Örnekler <strong>ve</strong><br />
belirteç DNA, 6X yükleme boyası ile 5:1 oranında karıştırılarak oluşmuş olan kuyulara<br />
15’er µl yüklendi. Güç kaynağı açılarak 90 V’a ayarlandı. Yaklaşık yarım saat sonra güç<br />
kaynağı kapatıldı. Jel UV ışını altında incelendi.<br />
I/I genotipindeki DNA bölgesi daha uzun olduğundan jel elektroforezinde<br />
daha zor yürür <strong>ve</strong> dolayısıyla başlangıç pozisyonuna en yakın olan bölgededir. I/D genotipi<br />
biraz daha kolay yürüyebilir <strong>ve</strong> D/D genotipi en kısa olduğundan en kolay yürür <strong>ve</strong><br />
dolayısıyla başlangıçtan en uzak bölgede yer alır.<br />
Her örneğin genotipi UV ışığı altında belirlendikten sonra homozigot D/D<br />
genotipi gösteren örnekler insersiyona özel dizileri tespit edebilen özel primerlerle ikinci<br />
bir PCR’a tabii tutuldu. İkinci PCR’ dan sonra örnekler yine jel elektroforezinde yürütülüp<br />
UV ışığı altında genotipleri belirlendi. Böylelikle gerçek D/D genotipinde olan örnekler<br />
36
I/D olan ama D/D gibi görünenlerden ayrılmış oldu. PCR sonuçları iki değişik araştırmacı<br />
tarafından ayrı ayrı değerlendirildi <strong>ve</strong> iki araştırmacının bulguları arasında bir farklılık<br />
görülmedi.<br />
İSTATİKSEL ANALİZ<br />
İstatistiksel analiz SPSS.12 paket programı ile yapıldı. Süregen <strong>ve</strong>riler ortalama ±<br />
SD olarak ifade edildi. Normal dağılım gösteren süreğen <strong>ve</strong>riler bağımsız student t testi ile<br />
normal dağılım göstermeyen süreğen <strong>ve</strong>riler ise Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı.<br />
Kategorik <strong>ve</strong>rilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p değerinin < 0.05 olması<br />
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.<br />
4.1. BULGULAR<br />
Çalışmaya dâhil edilen toplam 120 olgunun ( 58 erkek 62 kadın; ort. yaş 43;<br />
dağılım 19-81 ) demografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 4 <strong>ve</strong> Tablo-5’de<br />
gösterilmiştir..<br />
MVPS vakaları (n=60) Kontrol grubu (N=60) P<br />
Yaş 41.9+11,9 44.6+11,6 AD<br />
VKİ (kg/m²) 24.8+3,2 25.6+3,7 AD<br />
Cinsiyet (%) % 61.7 % 41.7 0.028<br />
Tablo-4. Çalışma vakalarının demografik özelliklerinin karşılaştırılması.<br />
MVPS vakaları (n=60) Kontrol grubu (N=60) P<br />
DD (%) 11 (% 9,2) 4 (% 3,3) AD<br />
ID (%) 39 (% 32,5) 44 (% 36,7) AD<br />
II (%) 10 (% 8,3) 12 (% 10) AD<br />
Tablo-5. Çalışma popülâsyonunda ACE gen polimorfizmi genotip dağılımı.<br />
MVPS vakaları <strong>ve</strong> kontrol grubu ACE gen polimorfizmi yönünden<br />
karşılaştırıldığında genotip dağılımı tüm bireylerde; DD 15 (% 12,5) ID 83 (% 69,2) II 22<br />
37
(% 18,3), MVPS olgularında; DD 11 (% 9.2) ID 39 (% 32,5) II 10 (% 8.3) kontrol<br />
grubunda; DD 4 (% 3.3) ID 44 (% 36.7) II 12 (% 10) olarak bulundu (p>0.05).<br />
5.1. TARTIŞMA VE SONUÇ<br />
Mitral kapak prolapsusu en sık rastlanan kardiyak anomalilerden biridir. Prevalansı<br />
yetişkin popülâsyon arasında %2-8 arasında değişmektedir. 103.104 Mitral kapak<br />
yapraklarının prolapsus <strong>ve</strong> mitral yetersizlik olsun ya da olmasın artmış esnekliği olarak<br />
tanımlanır (105,106,107). Mitral kapak prolapsusu sen<strong>dr</strong>omu ise mitral kapak prolapsusu<br />
ile birlikte göğüs ağrısı, dispne, aritmi, anksiete, insomnia, senkop gibi semptomların<br />
birlikte olmasıdır. MVP patofizyolojisi kesinlik kazanmamıştır. Hemen tüm vakalar<br />
sporadik olarak görülse de aile bireylerinin ekokardiyografik olarak taranması ile otozomal<br />
dominant geçiş tespit edilmiştir. 115.116.117 Sen<strong>dr</strong>omik kapak hastalığında fibrillin <strong>ve</strong><br />
kollajen genlerinde defekt saptanmıştır, bununla birlikte genetik çalışmalarla ailesel MVP<br />
ile kollajen geni arasında ilişki saptanmamıştır. 118 Miksömatöz MVP’ de otozomal<br />
dominant geçişin kromozom 16p11.2-p12.1 de lokalize olduğu bildirilmiştir. 119 Öte<br />
yandan, misomatöz valvüler distrofi olarak isimlendirilen spesifik bir formda X’ e bağlı<br />
geçiş olduğu <strong>ve</strong> Xq28’e lokalize olduğu saptanmıştır. 120 Single nucleotide polymorphism<br />
(SNP) insan genomunda en sık görülen DNA sequence varyasyonudur. 121,122 SNP’ de tek<br />
baz çiftleşmesi insandan insana değişmektedir. SNP, genetik hastalıklara yaklaşımda yeni<br />
bir olarak karşımıza çıkmaktadır.<br />
Bazı çalışmalarda, mitral kapak prolapsusu sen<strong>dr</strong>omundaki semptomlardan reninanjiyotensin<br />
sistemi regülâsyonu gibi otokrin <strong>ve</strong> nöroendokrin fonksiyon bozukluğu<br />
sorumlu tutulmuştur. 107.108 Renin-anjiyotensin sistemi mitral kapak prolapsusu<br />
sen<strong>dr</strong>omunun patogenezinde rol oynayabilir. Anjiyotensin-I dönüştürücü enzim (ACE)<br />
sirkulatuar <strong>ve</strong> vasküler renin-anjiyotensin sisteminin anahtar komponentidir <strong>ve</strong> reninanjiyotensin<br />
kaskadının ana efektör maddesi olan anjiyotensin-II’ nin üretimini sağlar. Bu<br />
yolla santral <strong>ve</strong> periferik otonomik fonksiyonların modülasyonunun sağlandığı<br />
gösterilmiştir 109.110.111 İnsan ACE geni kromozom 17q23 de lokalizedir <strong>ve</strong> burada<br />
klonlanır. 113 İntron 16’ da bir insessiyon/delesyon (I/D) polimorfizmi genetik marker<br />
olarak belirlenmiştir. 113 I/D polimorfizminin ACE gen loküsü üzerinde ACE seviyelerinde<br />
% 44’ e varan değişkenliğe neden olan bir etkiye sahip olduğu saptanmıştır. 114 Düşük kan<br />
basıncı, ortostatik fenomen <strong>ve</strong> otonomik disfonksiyon MVPS’ nun fenotipik bulguları<br />
olarak ortaya çıkabilir. 107.123.124 Ortostatik fenomen multifaktöriyel orijinli olabilir.<br />
38
Azalmış intravasküler volüm, volüm depresyonuna bozulmuş renin-aldosterone yanıtı,<br />
anormal baro reseptör modülasyonu, hipera<strong>dr</strong>enarjik durum, parasempatik yanıt bozukluğu<br />
bu fenomenin nedenleri olabilir. 124 Renin-anjiyotensin sisteminin MVPS’nun<br />
patogenezinde rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmada, ACE I/D gen<br />
polimorfizminin mitral kapak prolapsusu sen<strong>dr</strong>omunda anormal vazomotor etkilere bağlı<br />
oluşan semptomlardan sorumlu olup olmadığını araştırmayı amaçladık. Chou <strong>ve</strong><br />
arkadaşları 100 MVPS tespit edilen olguyu 100 normal bireyle karşılaştırmışlar <strong>ve</strong> DD<br />
genotipi saptananlarda MVPS sıkılığını anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır (125).<br />
Çalışma bulgularımız Chou <strong>ve</strong> arkadaşlarının bulgularıyla uyumluluk göstermedi. MVPS<br />
<strong>ve</strong> kontrol grubu karşılaştırıldığında yaş, VKİ <strong>ve</strong> ACE genotipi yönünden anlamlı bir fark<br />
saptanmazken, kadın cinsiyete sahip bireylerde MVPS sıklığı anlamlı derecede yüksek<br />
bulundu (p=0.028). Araştırmalar arasındaki bu uyumsuzluk vaka sayılarının farklılığından<br />
kaynaklanmış olabilir. Çalışmamızdaki vaka sayısı Chou <strong>ve</strong> arkadaşlarınınkinden anlamlı<br />
düzeyde daha azdı. Daha fazla sayıda olguyla yapılacak çalışmalar MVPS semptomları ile<br />
ACE gen polimorfizimi arasındaki ilişkiyi açıklamaya katkıda bulunabilir.<br />
Sonuç olarak, çalışma sonuçlarımıza göre ACE gen polimorfizmi (I/D) MVPS<br />
semptomlarının gelişimi üzerinde etkili gibi görünmemektedir.<br />
39
KISALTMALAR<br />
MVP: Mitral Valv Prolapsusu<br />
ACE: Anjiotensin Kon<strong>ve</strong>rting Enzim<br />
MVPS: Mitral Valv Prolapsus Sen<strong>dr</strong>omu<br />
MY: Mitral Yetersizlik<br />
LV: Left Vantrikul (Sol Ventrikül)<br />
AF: Atrial Fibrilasyon<br />
HCM: Hipertrofik Cardio Miyopati<br />
EKG: Elektro Kardiografi<br />
MK : Mitral Kapak<br />
ANP: Atrial Natriüretik Peptit<br />
PCR: Polimeraz Chain Reaction (Polimeraz Zincir Reaksiyonu)<br />
SNP: Single Nucleotide Polymorphism<br />
40
KAYNAKLAR<br />
1. O'Rourke RA: Syn<strong>dr</strong>ome of mitral val<strong>ve</strong> prolapse.<br />
In: Alpert JS, Dalen JE, Rahimtoola SH, ed. Valvular Heart Disease, 3rd ed..<br />
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:157-182.<br />
2. Otto CM: Mitral val<strong>ve</strong> prolapse. In: Otto CM, ed. Valvular Heart Disease, 2nd<br />
ed.. Philadelphia: Saunders; 2004:368-387.<br />
3. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al: Prevalence and clinical ou<strong>tc</strong>ome of mitralval<strong>ve</strong><br />
prolapse. N Engl J Med 1999; 241: 341.<br />
4. Freed LA, Benjamin EJ, Levy D, et al: Mitral val<strong>ve</strong> prolapse in the general<br />
population: The benign nature of the echocardiographic features in the Framingham Heart<br />
Study. J Am Call Cardiol 2002; 40: 1298.<br />
5. Disse S, Abergel E, Berrebi A, et al: Mapping of a first locus for autosomal<br />
dominant myxomatous mitral-val<strong>ve</strong> prolapse to chromosome 16p11.2-p12.1. Am J Hum<br />
Genet 1999; 65:1242.<br />
6. Freed LA, Acierno Jr JS, Dai D, et al: A locus for autosomal dominant mitral<br />
val<strong>ve</strong> prolapse on chromosome 11p15.4. Am J Hum Genet 2003; 72:1551.<br />
7. Nesta F, Leyne M, Yosefy C, et al: New locus for autosomal dominant mitral<br />
val<strong>ve</strong> prolapse on chromosome 13: clinical insights from genetic studies.<br />
Circulation 2005; 112:2022.<br />
8. Becker AE, Davies MJ: Pathomorphology of mitral val<strong>ve</strong> prolapse.<br />
In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>: Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral Val<strong>ve</strong><br />
Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed.. Armonk, NY: Futura; 2000:91-114.<br />
9. Grande-Allen KJ, Griffin BP, Calabro A, et al: Myxomatous mitral val<strong>ve</strong><br />
chordae. II: Selecti<strong>ve</strong> elevation of glycosaminoglycan content. J Heart Val<strong>ve</strong><br />
Dis 2001; 10:325.<br />
10. Mylonakis E, Calderwood SB: Infecti<strong>ve</strong> endocarditis in adults. N Engl J<br />
Med 2001; 345:1318.<br />
11. Hayek E, Gring CN, Griffin BP: Mitral val<strong>ve</strong> prolapse. Lancet 2005; 365:507.<br />
41
12. Fontana MF: Mitral val<strong>ve</strong> prolapse and floppy mitral val<strong>ve</strong>: Physical<br />
examination. In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>: Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral<br />
Val<strong>ve</strong> Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed.. Armonk, NY: Futura; 2004:283-<br />
304.<br />
13. Malkowski MJ, Pearson AC: The echocardiographic assessment of the floppy<br />
mitral val<strong>ve</strong>: An integrated approach. In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>:<br />
Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral Val<strong>ve</strong> Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed..<br />
Armonk, NY: Futura; 2000:231-252.<br />
14. Kim S, Kuroda T, Nishinaga M, et al: Relationship between se<strong>ve</strong>rity of mitral<br />
regurgitation and prognosis of mitral val<strong>ve</strong> prolapse: echocardiographic follow-up study.<br />
Am Heart J 1996; 132:348.<br />
15. Schaal SF: Mitral val<strong>ve</strong> prolapse: Cardiac arrhythmias and electrophysiological<br />
correlates. In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>: Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral<br />
Val<strong>ve</strong> Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed.. Armonk, NY: Futura; 2000:409-<br />
430.<br />
16. Boudoulas H, Kolibash AJ, Wooley CF: Floppy mitral val<strong>ve</strong>, mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse, mitral valvular regurgitation: Natural history.<br />
In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>: Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral Val<strong>ve</strong><br />
Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed.. Armonk, NY: Futura; 2000:503-540.<br />
17. Avierinos JF, Gersh BJ, Melton LJ, et al: Natural history of asymptomatic<br />
mitral val<strong>ve</strong> prolapse in the community. Circulation 2002; 106:1355.<br />
18. Gilon D, Buonanno FS, Joffe MM, et al: Lack of evidence of an association<br />
between mitral-val<strong>ve</strong> prolapse and stroke in young patients. N Engl J Med 1999; 341: 8.<br />
19. Ling LH, Enriquez-Sarano M: Long-term ou<strong>tc</strong>omes of patients with flail mitral<br />
val<strong>ve</strong> leaflets. Coron Artery Dis 2000; 11:3.<br />
20. Boudoulas H, Wooley CF: Floppy mitral val<strong>ve</strong>/Mitral val<strong>ve</strong> prolapse: Sudden<br />
death. In: Boudoulas H, Wooley CF, ed. Mitral Val<strong>ve</strong>: Floppy Mitral Val<strong>ve</strong>, Mitral Val<strong>ve</strong><br />
Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation, 2nd ed. Armonk, NY: Futura; 2000:431-448.<br />
21. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al: Does sports activity enhance the risk of<br />
sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42:1959.<br />
42
22. Barber JE, Ratliff NB, Cosgro<strong>ve</strong> DM, et al: Myxomatous mitral val<strong>ve</strong> chordae.<br />
I: Mechanical properties. J Heart Val<strong>ve</strong> Dis 2001; 10:320.<br />
23. Gillinov AM, Cosgro<strong>ve</strong> DM, Blackstone EH, et al: Durability of mitral val<strong>ve</strong><br />
repair for degenerati<strong>ve</strong> disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:734.<br />
24. Braunberger E, Deloche A, Berregi A, et al: Very long-term results (more than<br />
20 years) of val<strong>ve</strong> repair with Carpentier's techniques in nonrheumatic mitral val<strong>ve</strong><br />
insufficiency. Circulation 2001; 104:I-I8.<br />
25. Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, et al: Very long-term survival and<br />
durability of mitral val<strong>ve</strong> repair for mitral val<strong>ve</strong> prolapse. Circulation 2001; 104: I-I1.<br />
26. Chauvand S, Fuzellier JF, Berrebi A, et al: Long-term (29 years) results of<br />
reconstructi<strong>ve</strong> surgery in rheumatic mitral val<strong>ve</strong> insufficiency. Circulation 2001; 104:I-<br />
12.<br />
27. Phillips MR, Daly RC, Schaff HV, et al: Repair of anterior leaflet mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse: Chordal replacement <strong>ve</strong>rsus chordal shortening. Ann Thorac Surg 2000; 69:25.<br />
28. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database. Accessed<br />
December 20, 2006. http://www.sts.org/documents/pdf/STSExecuti<strong>ve</strong> Summary Fall<br />
2006.pdf.<br />
29. Flameng W, Herijgers P, Bogaerts K: Recurrence of mitral val<strong>ve</strong> regurgitation<br />
after mitral val<strong>ve</strong> repair in degenerati<strong>ve</strong> val<strong>ve</strong> disease. Circulation 2003; 107:1609.<br />
30. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al: ACC/AHA 2006 guidelines for<br />
the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College<br />
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing<br />
committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular<br />
Heart Disease): De<strong>ve</strong>loped in collaboration with the Society of Cardiovascular<br />
Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and<br />
Inter<strong>ve</strong>ntions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114: e84.<br />
31. Nataatmadja M, West M, West J, et al: Abnormal extracellular matrix protein<br />
transport associated with increased apoptosis of vascular smooth muscle cells in Marfan<br />
syn<strong>dr</strong>ome and bicuspid aortic val<strong>ve</strong> thoracic aortic aneurysm. Circulation 2003; 108<br />
(suppl II): II-329.<br />
43
32. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Tajik AJ, et al: Chronic mitral regurgitation.<br />
In: Alpert JS, Dalen JE, Rahimtoola SH, ed. Valvular Heart Disease, 3rd ed..<br />
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:113-142.<br />
33. Goodney PP, O'Connor GT, Wennberg DE, Birkmeyer JD: Do hospitals with<br />
low mortality rates in coronary artery bypass also perform well in val<strong>ve</strong> replacement? Ann<br />
Thorac Surg 2003; 76:1131.<br />
34. Kem D.C., Brown R.D.: Renin-from beginning to end. N. Engl. J. Med., 323:<br />
1136-37, 1990.<br />
35. Rosendorf C., The renin-angiotensin system and vascular hypertrophy. J. Am.<br />
Coll. Cardiol., 28:803-812, 1996.<br />
36. Boynes J., Dominichzak M.H.: Medical Biochemistry. s. 55-67, Harcourt Brace<br />
and Company Limited, London, 1999.<br />
37. DzauV.J.: Circulating as. local renin-angiotensin system in cardiovascular<br />
homeostasis. Circulation, 77 (suppl 1): I4-13, 1998.<br />
38. Fyhrquist F., Dessypris A., Immonen I.: Marathon run: effects on plasma renin<br />
activity, renin subsrate, angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme, and cortisol. Horm. Metab. Res.,<br />
15(2):96-9, 1983.<br />
39. Tiret L., Rigat B., Visvikis S., Breda C., Corvol P., Cambien F. And Soubrier<br />
F.,: Evidence, from combined segregation and linkage analysis, that a variant of<br />
angiotansin I-con<strong>ve</strong>rting enzyme (ACE) gene controls plasma ACE le<strong>ve</strong>ls. Am. J. Hum.<br />
Genet. 51:197-205, 1992.<br />
40. Oren I., Brook J.G., Gershoni-Baruch R., Kepten I., Linn S., Wolfovitz<br />
E.: The D allele of the angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme gene contributes towards blood LDL<br />
cholesterol le<strong>ve</strong>ls and the presence of hypertension. Atherosclerosis, 145(2):267-71, 1999.<br />
41. Platini P. Bongiovi S., Mario L., Mormino P., Raule G., Pessina A.C. Effects of<br />
ACE inhibition on endurance exercise hamodynamics in trained subjecs with mild<br />
hypertension. Eur. J. Clin. Pharmacol. 48: 435-439, 1995.<br />
42. Unger T., Mattfeldt T., Lamberty V., et al.: Effect of early anset<br />
angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme inihbition on myorcardial capillaries. Hyertension, 20: 478-<br />
82, 1992.<br />
44
43. Kaysuya T., Horiuchi M., Koike G., Dzau V.J. Cloning and<br />
characterization of human angiotensin II type 2 receptor gene and its polymorphism.<br />
Circulation, 92 Suppl: I-282, 1995.<br />
44. Rigat b., Hubert C., Corvol P., Soubrier F.: PCR dedection of the<br />
insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme gene<br />
(DCP1) (dipeptidyl carboxypeptidase 1). Nucleic Acid Res. 20(6): 1433, 1992.<br />
45. Karjalainen J., Kujila U.M., Stolt A., Mantysaari M., Vitasalo M.,<br />
Kainulainen K., Kontula K.: Angiotensinogen gene M235T polymorphism predicts left<br />
<strong>ve</strong>ntricular hypertrophy in endurance athletes. J. Am. Coll. Cardiol., 34(2):494-9, 1999.<br />
46. Rigat b., Hubert C., Alhenc-Geals F., Cambien F., Corvol P., Soubrier<br />
F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-con<strong>ve</strong>rting enzyme gene<br />
accounting for half the variance of serum enzyme lecels. .j. clin. In<strong>ve</strong>st., 86:1343-1346,<br />
1990.<br />
47. Montgomery H.E., Marshall R., Hemingway H., Myerson S., Clarkson<br />
P., Dollary C., Holliman D.E., Jubb M., World M., Thomas E.L., Brynes A.E., Saeed N.,<br />
Barnard M., Bell J., Prasad K., Rayson M., Talmud P., Humphries S.E.: Human gene for<br />
physical performance. Nature, 393 (6682): 221-2, 1998.<br />
48. Reynolds M.V., Bristow M.R.: Angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme DD<br />
genotype in patients with ishemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet,<br />
342(8879):1073, 1993.<br />
49. Tiret L., Kee F., Poirer O., Nicaud V., Lecerf L., Evans A., Cambou JP.,<br />
Ar<strong>ve</strong>iler D., Luc G., Amouyel P., Cambien F.: Deletion polymorphism in angiotensin<br />
con<strong>ve</strong>rting enzyme gene associated with parental history of myocardial infarctioan. Lancet,<br />
341:991-92, 1993.<br />
50. Friedl W., Mair J., Pichler M., Paulweber B., Sandhofer F., Puschendorf B.:<br />
Insertion/deletion polymorphism in the angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme geneis associated<br />
with atrial natriuretic peptid activity after exercise. Clin. Chim. Acta., 22;274(2):199-211,<br />
1998.<br />
51. Hamilton M.T., Booth F.W.: Skeletal muscle adaption to exercise: a century of<br />
progress. J. Appl. Physiol., 88(1):327-31, 2000.<br />
45
52. John S.W.M., Weitzner G., Rozen R., Scri<strong>ve</strong>r C.R.,: A Rapid Procedure for<br />
Extracting Genomic DNA from Leukocytes. Nucleic Acid Research., 1988.<br />
53. Abbas AK., Lichtman AH., Poper JS.: Cellular and Molecular Immunology.<br />
2nd ed., WB Suunders Philadelphia, 1994.<br />
54. Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Robrts K., Watson J.: Molecular<br />
Biology of the Cell. Third Edition. Garland Puplishing Inc., New York, 1994.<br />
55. Darnell J., Lodish H., Baltimore D.: Molecular cell biology. 2nd ed. Scientific<br />
American Books, WH Freeman. New York, 1990.<br />
56. Gardener EJ., Simmons MJ., Snustad DP.: Principles of genetics. 8th ed. Jonh<br />
Wiley, New York, 1991.<br />
57. Brown TA.: Genetics: a molecular approach. 2nd ed. Chapman&Hall<br />
London,1992.<br />
58. Connor F., Smith-Ferguson, M.: Essential Medical Genetics. Blackwell<br />
Science, 1997.<br />
59. Fristrom JW., Clegg MT.: Principles of genetics. 2nd ed. WH Freeman, San<br />
Francisco, 1998.<br />
60. Harris H. The principles of human biochemical genetic. 3rd. ed. Elsevier/North-<br />
Holland, Amsterdam, 1980.<br />
61. Mange AP., MAnge PJ.: Genetics: human Aspects. Sunderland, Sinauer<br />
Associates, Massachusetts, 1990.<br />
62. Ayala FJ., Kieger JA.: Modern Genetics. 2nd ed.: Benjamin/Cummings, Menlo<br />
Park, California, 1994.<br />
63. Lodish H., Baltimore D., Berk A., Zipursky S.L., Matsudaria P., Darnell J.:<br />
Molecular Cell Biology, 3rd edition. Scientific American Books, New York. 1995.<br />
1996.<br />
64. Vogel F., Motulsky AG.: Human genetics. 3rd ed. Springer-Verlag, Berlin,<br />
65. Watson JD., Hopkins NH., Roberts JW., Steitz JA., Weiner AM.: Molecular<br />
biology of the gene. 4th ed., Benjamin/Cummings Publishing Co., Menlo Park, CA, 1987.<br />
66. Collins FS., Sequencing the human genoma. Ed: Hops Pra<strong>tc</strong>off 1997.<br />
46
67. Strachan T.: The human Genome. Oxford, 1992.<br />
68. Bouchard C., Lesage R., Lortie G., Simoneau J.A., Hamel P., Boulay M.R.,<br />
Perusse L., Therialut G., and Leblanc C.: Aerobic prformance in brothers, dizygotic and<br />
monozygotic twins. Med. Sci. Sports. Exerc., 18:639-646, 1986.<br />
69. Camerino G., Goodfellow PN.: Genetics of disease. Current Opin. Genet.<br />
De<strong>ve</strong>lop. 4:357-497, 1994.<br />
70. Klug WS., MR Cummings: Concepts of Genetics, 2nd ed., Merrill, Columbus,<br />
Ohio, 1986.<br />
71. Levin B.: GEnes VII. Oxford Uni<strong>ve</strong>rsity Pres, New York, 2000.<br />
72. Passarge M. Passarge E.: Color Atlas of Genetics. TMP, New YORK, 1995.<br />
73. Freifelder D.: Essentiels of Molecular Biology. Jones&bartlett, Boston, 1985.<br />
74. Cavalli-Sforza LL., Bodmer WF.: The genetics of human populations. WH<br />
Freeman, San Francisco, 1971.<br />
75. Watson JD., Tooze J., Kurtz DT.: Recombinant DNA, ashort course. Scientific<br />
American Books, WH Freaman, New York, 1993.<br />
76. Watson JD.: The double helix. Athenum, New York, 1968.<br />
77. Watson JD., Crick FHC.: A structure for dewoxribose nucleic acid. Nature,<br />
171: 737-738, 1935.<br />
78. Voet D., Voet J.D.: Biochemistry, 2nd edition. John Wiley, New York, 1995.<br />
79. Watson JD., Crick FHC.: Genetic implications of the structure of DNA. Nature<br />
171:964-967, 1935.<br />
1997.<br />
80. Cooper G.M.: The Cell: A molecular Approach., ASM press, Washington, D.C.<br />
81. Nelson DL.: Applications of pilymearse chain reaction methods in genome<br />
mapping. Curr. Opin. Genet. Dev., 1:62-68, 1991.<br />
1984.<br />
82. Stark GR., Wahl GM: Gene Amplification. Ann. Rev. Biochem. 53, 447-491,<br />
83. Knoppers BM., Chadwick R.: The Human Gnome Project: under an<br />
47
international ethical microscope. Science 1994.<br />
84. “New Goals for the U.S. Human Genome Project: 1998-2003”, Science, 282:<br />
682-689, 1998.<br />
85. Olson MV.: The human genome Project. Proc. Natl. Acad. Sci. Usa 90: 4338-<br />
4344, 1993.<br />
86. Beauchamp Tl., Chil<strong>dr</strong>ess JF.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford<br />
Uni<strong>ve</strong>rsity Press, New York, 1994.<br />
87. Gelehrter T.D., Collins F.S., Ginsburg D.: Principles of Medical Genetics.<br />
Second Edition. Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.<br />
88. Fle<strong>tc</strong>her J.C.: Moral problems and ethical issues in prospecti<strong>ve</strong> human gene<br />
theraphy. Journal of Medicine and Philosophy, 10: 293-309, 1985.<br />
89. Anderson W.F.:Human gene theraphy. Science, 256. 808-813. 1992.<br />
90. Anderson W.F.:Human gene theraphy: why <strong>dr</strong>aw a line? Journal of Medicine<br />
and Philosophy, 14:681-693, 1989.<br />
91. An<strong>dr</strong>ews LB., fullarton JE., Holtzman NA., Molulsky A.: Assessing Genetic<br />
Risks. National Acedemy Press, Washington, DC, 1994.<br />
1993.<br />
92. Mulligan R.C.: The basic science of gene theraphy. Science, 260: 926-932,<br />
93. Keats B. Population genetics. Ed: Rimion DL., Connor JM., Pyeritz RE., Emery<br />
and Rimoin’s principles and practice of medical genetics. 3rd ed., Churchill Livingstone,<br />
New York, 1996.<br />
94. An<strong>dr</strong>ews AT.: Electrophoresis, 2nd ed. Clarendon press, Oxford, UK, 1986.<br />
95. Bottema CD., Sommer SS.: PCR amplification of specific alleles: rapid<br />
detection of known mutation and polymorphisms. Mutat. Res. 288: 93-102, 1993.<br />
1998.<br />
96. Dennis Lo Y.M., Clinical Applications of PCR. s. 3-10, Humana Press Inc.,<br />
97. Hagberg J.M., Ferrell R.E., McCole S.D., Wilund K.R., Moore G.E.: VO2 max<br />
is associated with ACE genotype in postmenopausal women. J. Appl. Pyysiol. 85 (5):<br />
1842-6, 1998.<br />
48
98. Miller SA., Dykes DD., Polesky HF.: A simple salting out procedure for<br />
extrecting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acid Res., 16(3):1215, 1988.<br />
99. Bolla M.K., Haddad L., Humphries S.E., Winder A.F., Day I.N.M.: A method<br />
for determination of hun<strong>dr</strong>eds of APOE genotypes utilising highly simplified, optimised<br />
protocols and restriction digestion analysis by microtitre array diagonal gel elctrophoresis<br />
(MADGE). Clin. Chem., 41:1599-604. 1995.<br />
100. Saiki RK., Gelfand DH., Stoffel S., et al.: Primer directed anzymatic<br />
amplification of DNA with a termostable DNA polymerase. Science 239:487-491, 1988.<br />
101. Sambrook J., Fri<strong>tc</strong>h EF., Manitais T., Molecular Cloning: A Laboratory<br />
Manual, 2nd ed. Cold Spring Harbor Laboratory Pres, New York, 1989.<br />
102. Verma RS., Babu A.: Human Chomosımes: manual of basic techniques.<br />
Pergamon Press, New York, 1989.<br />
103. Procacci PM, Savran SV, Schreiter SL. Prevalance of clinical mitral valv<br />
prolapse n 1169 young women. N Engl J MED 1976; 294: 1086-8.<br />
104. Savage DD, Garrison RJ, De<strong>ve</strong>reux RB, et al. Mitral valv prolapse in the<br />
general population, epidemiologic features: the Framingham Study. Am Heart J 1983; 106:<br />
571-5.<br />
105. Frable WJ. Mucinous degeneration of cardiac val<strong>ve</strong>s: the ^^ floppy val<strong>ve</strong>^^<br />
syn<strong>dr</strong>ome. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58: 62-70.<br />
106. Barlow JB, Pocock WA, Marchand P, et al. The significant of late systolic<br />
murmur. Am Heart J 1963; 66: 443-52.<br />
107. Boudoulos H. Mitral val<strong>ve</strong> prolapse etiology, clinical presentation and<br />
neuroendocrine function. J heart Val<strong>ve</strong> Dis 1992 ;1: 175-88.<br />
108. Z<strong>dr</strong>ojewski TR, Wyrzyowski B, Krupa-Wojeciechowski B. Renin aldosterone<br />
regulition during upright posture in young men with mitral val<strong>ve</strong> prolapse syn<strong>dr</strong>ome. J<br />
Heart Val<strong>ve</strong> Dis 1995; 4: 236-41.<br />
109. Saa<strong>ve</strong><strong>dr</strong>a JM. Brain and pituitary angiotensin. Endocr Rev 1992; 13: 329-80.<br />
110. Reid IA. Interactions between ANG II, symptathetick nervous system, and<br />
baroreceptor of blood pressure. Am j Phsiol 1992: 262: E763-78.<br />
49
111. Towned JN, Al-ani M, West JN, et al. Modulation of cardiac autonomic<br />
control in humans by angiotensin II. Hypertension 1995; 25: 1270-5.<br />
112. Mattei MG, Hubert C, Alhence-Gelas F, et al. Angiotensin I- con<strong>ve</strong>rting<br />
enzyme gene is on chromosome 17. Cytogenet Cell Genat 1989; 51: 1041.<br />
113. Rigat B, Hubert C, Aihence-Gelas F, et al. An insertion /deletion<br />
polymorphism in the angiotensin I con<strong>ve</strong>rting enzyme gene accounting for half the<br />
variance of serum enzyme le<strong>ve</strong>ls. J Clin In<strong>ve</strong>st counting for half the variance of serum<br />
enzyme le<strong>ve</strong>ls. J Clin In<strong>ve</strong>st 1990; 86: 1343-6.<br />
114. Tiret L, Rigat B, Viskivikis S, et al. Evidence from combined segregation and<br />
linkage analysis that a variant of the angiotensin con<strong>ve</strong>rting enzyme (ACE) gene controls<br />
plasma ACE le<strong>ve</strong>ls. Am J Hum Genet 1992; 51; 197-205.<br />
115. Shappell SD, Marshall CE, Brawn RE, et al. Sudden death and familial<br />
occurence of mid-systolic murmur syn<strong>dr</strong>ome Circulation 1973: 48: 1128-34.<br />
116. Weiss AN, Mimbs JW, Ludbrook PA, et al. Echocardiographic detection of<br />
mitral val<strong>ve</strong> prolapse, exclusion of false positi<strong>ve</strong> diagnostis and determination of<br />
inheritance, Circulation 1975; 52: 1091-6.<br />
117. De<strong>ve</strong>reux RB, Brown WT, Kramer–Fox R, et al. İnheritance of mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse: efect of age and sex gene expression. Ann intern Med 1982; 97: 826-32.<br />
118. Wordwordsworth P, Oglivie D, Akhras F, et al. Genetic segregetaion analysis<br />
of familial val<strong>ve</strong> prolapse shows no linkage to fibrillar collagen genes. Br Heart J<br />
1989;61:300-6.<br />
119. Disse S, Abergel E, Berrebi A, et al. Mapping of a fist locus for autosomal<br />
dominant myxomotaous mitral val<strong>ve</strong> prolapse to chromosome 16p11.2-p12.Am J Hum<br />
Genet 1999;65:12412-51.<br />
120. Kyndt F, Schott JJ, Trouchu JN, et al.Mapping of a X-linked myxsomatous<br />
valvular dystrophi to chromosome Xq28. Am jHum Genet 1998;62:627-32.<br />
121. Kwok PY, Gu Z. Single nucleotide polymorphism libaries why and how are<br />
we building them? Mol med Today 1999; 5: 538-43.<br />
122. Collins FS, Guyer MS, Chakravati A. Variation on a theme; catalogin human<br />
50
DNA sequence variation.SCİENCE 1997; 278: 580-1.<br />
123. De<strong>ve</strong>reux RB, Brown WT, Lutas EM, et al. Association of mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse with low bloof pressure. Lancet 1982;2:792-5.<br />
124. Boudoulas H, Wooley CF. The floppy mitral val<strong>ve</strong>, mitral val<strong>ve</strong> prolapse<br />
syn<strong>dr</strong>ome. Boudolas H,Wooley CF,editors.Mitral val<strong>ve</strong>: floppy mitral val<strong>ve</strong> ,mitral val<strong>ve</strong><br />
prolapse,mitral valvular regurgitation.Armonk, NY:Futura; 2000. p.617-71.<br />
125. Hssiang-Tai Chou, MD, PhD, Yng-Tay Chen, MS ,et al.Association between<br />
angiotensin I-con<strong>ve</strong>rting enzyme gene insertion /deletion polimorphism and mitrale val<strong>ve</strong><br />
prolapse syn<strong>dr</strong>ome.<br />
51