Pdf - Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi
Pdf - Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi
Pdf - Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
E¤itim / Education<br />
Pediyatrik Medulla Spinalis Yaralanmalar›nda Spastisite Tedavisi<br />
Management of Spasticity in Pediatric Spinal Cord Injury<br />
Belgin ERHAN, Berrin GÜNDÜZ, Ayfle Nur BARDAK<br />
Sa¤l›k Bakanl›¤›, ‹stanbul Fizik Tedavi <strong>Rehabilitasyon</strong> E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi, 1. Klinik, ‹stanbul, <strong>Türkiye</strong><br />
Özet<br />
Spastisite spinal kord yaralanmal› çocuklar›n yaklafl›k %50’sini etkiler.<br />
Fonksiyonu <strong>ve</strong> mobiliteyi artt›rmak, kontraktür <strong>ve</strong> bas› yaras› gibi sekonder<br />
komplikasyonlar› önlemek, a¤r›y› azaltmak, hastan›n <strong>ve</strong> bak›c›n›n yaflam<br />
kalitesini artt›rmak tedavinin amaçlar› aras›nda yer al›r. Spastisite yararl›<br />
olabilir <strong>ve</strong> tedavi gerektirmeyebilir. Korunma <strong>ve</strong> potansiyel artt›r›c› faktörlerin<br />
uzaklaflt›r›lmas› tedavinin temelini oluflturur. Non-farmakolojik<br />
tedaviler, medikasyon <strong>ve</strong> invasif giriflimler spastisitesi olan spinal kord<br />
yaralanmal› çocuklarda uygulanabilecek di¤er tedavi seçenekleridir. Türk<br />
Fiz T›p Rehab Derg 2008; 54 Özel Say› 2: 81-3.<br />
Anahtar Kelimeler: Pediyatrik medulla spinalis yaralanmas›, spastisite<br />
tedavisi<br />
Spastisite, tonik germe reflekslerinde (kas tonusunda) h›za<br />
ba¤›ml› art›fl ile karakterize motor bir bozukluktur <strong>ve</strong> germe reflekslerinde<br />
afl›r› uyar›lma sonucu tendon cevaplar›n›n artt›¤› bir<br />
üst motor nöron bulgusudur (1). Diffuz ya da lokalize serebral <strong>ve</strong>ya<br />
spinal patolojilerden sonra gözlenir. Pediyatrik grupta en s›k<br />
serebral palsi, travmatik beyin hasar›, spina bifida <strong>ve</strong> spinal kord<br />
yaralanmalar›na (SKY) efllik eder. Eriflkin SKY’li hastalarda spastisite<br />
görülme s›kl›¤› %70’lere yak›nken bu oran pediyatrik grupta<br />
%50 civar›ndad›r <strong>ve</strong> eriflkindeki gibi inkomplet lezyonlarda komplet<br />
lezyonlara göre daha s›k görülür (2-4).<br />
Spastisite her zaman tedavi edilmesi gereken bir semptom de-<br />
¤ildir; spastisitenin hastan›n fonksiyonu, bak›m›, konforu <strong>ve</strong> medikal<br />
durumu üzerine olan etkisi de¤erlendirilmelidir. Spastisite hasta<br />
için zorluk yaratmayabilir <strong>ve</strong> hatta hasta bundan fonksiyonel<br />
olarak faydalanabilir. Özellikle ekstansör spastisite ayakta durma<br />
<strong>ve</strong> ambulasyon aktivitelerine yard›mc› olur. Ayr›ca spastisite kas<br />
<strong>ve</strong> kemik kütlesinin korunmas›n› sa¤lar, <strong>ve</strong>nöz dönüflü artt›rarak<br />
derin <strong>ve</strong>n trombozunu önler, öksürmeye yard›mc› olarak sekresyon<br />
birikimini önler. Spastisite kiflisel bak›m fonksiyonlar›n› etkili-<br />
Summary<br />
81<br />
Spasticity affects approximately 50% of children with spinal cord injury.<br />
The objecti<strong>ve</strong>s of treatment include impro<strong>ve</strong>ment of function and mobility,<br />
pre<strong>ve</strong>ntion of secondary complications such as contracture and pressure<br />
sore, alleviation of pain, impro<strong>ve</strong>ment of quality of life of both the patient<br />
and care gi<strong>ve</strong>r. Spasticity can be beneficial and needs no treatment.<br />
Pre<strong>ve</strong>ntion and relief of potential inciting factors are cornerstones of<br />
management. Nonpharmacologic inter<strong>ve</strong>ntions, medication and invasi<strong>ve</strong><br />
procedures are the alternati<strong>ve</strong> management choices that can be applied<br />
for the spasiticity in children with spinal cord injury. Turk J Phys Med<br />
Rehab 2008; 54 Suppl 2: 81-3.<br />
Key Words: Pediatric spinal cord injury, spasticity management<br />
yorsa, tekerlekli sandalye pozisyonunu <strong>ve</strong> transfer aktivitelerini<br />
bozuyorsa, uyku bozuklu¤una, cilt bozukluklar›na yol aç›yorsa, a¤r›<br />
nedeni ise, eklem kontraktürlerine <strong>ve</strong> deformiteye (kalça ç›k›¤›<br />
gibi) yol aç›yorsa, hasta bak›m›n› zorlaflt›r›yorsa, ortezlemeyi engelliyorsa<br />
tedaviye gerek vard›r (4-6).<br />
Nosiseptif <strong>ve</strong> ekstraseptif uyar›lar spastisiteyi art›r›r. Nosiseptif<br />
uyar›lar›n önlenmesi iyi bir bak›mla sa¤lan›r; üriner sistem komplikasyonlar›n›n<br />
tedavisinin hemen bafllanmas›, infeksiyon kontrolü,<br />
t›rnak batmas›, bas› yaras› <strong>ve</strong> kontraktürlerin önlenmesi, bacaklar›<br />
s›kan <strong>ve</strong>ya vuran giysiatel kullan›lmamas›, iyi bir barsak <strong>ve</strong> mesane<br />
bak›m› spastisitenin azalmas›na yard›mc› olur (4-6).<br />
Tedavi<br />
Postür <strong>ve</strong> Pozisyonlama<br />
Ekstremitelerin <strong>ve</strong> gövdenin diziliminin uygun olmas› için gerekli<br />
düzenlemeler yap›lmal›, uygun destekler <strong>ve</strong> oturma sistemleri<br />
kullan›lmal›d›r. Tekerlekli sandalye kullanan hastalarda s›rt deste¤i<br />
lomber lordozu koruyacak <strong>ve</strong> sakral oturmay› önleyecek tarz-<br />
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr Belgin Erhan, Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul Fizik Tedavi <strong>Rehabilitasyon</strong> E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi, Adnan Kah<strong>ve</strong>ci Bulvar›<br />
Bahçelievler, ‹stanbul, <strong>Türkiye</strong> Tel: 0212 442 22 00 E-posta: belgine@yahoo.com Gelifl tarihi/Recei<strong>ve</strong>d: Ekim/October 2008 Kabul tarihi/Accepted: Ekim/October 2008
82<br />
Erhan <strong>ve</strong> ark.<br />
Pediyatrik MSY’de Spastisite<br />
da olmal›d›r. Minder bel aç›s›n›n azalt›lmas› hastan›n dik oturmas›na<br />
neden olarak ekstansör tonusta azalmaya yol açar. Otururken<br />
diz <strong>ve</strong> ayak bile¤inin 90º olmas›na dikkat edilmelidir. Yayl› ya<br />
da çok yumuflak oturma yüzeyleri femurlarda afl›r› iç rotasyona<br />
yol açt›klar› için önerilmez (5). Yatarken e¤er hasta yatabiliyorsa<br />
yüzüstü pozisyon önerilir, yan yat›flta ise bacaklar›n afl›r› fleksiyonuna<br />
dikkat edilmelidir (2).<br />
Ortezleme<br />
Kontraktür riski tafl›yan kas <strong>ve</strong> eklemlerin alç› <strong>ve</strong>ya splintlenmesi<br />
ayn› zamanda kas tonusunda da azalmaya yol açar. Uzam›fl<br />
germe motor nöron eksitabilitesinde inhibisyona yol açar (7).<br />
Germe egzersizleri<br />
Tedavi seçene¤i ne olursa olsun günlük rutin germe egzersizleri<br />
mutlaka yap›lmal›d›r (8). Günde iki kez yap›lmas› önerilir. Germeden<br />
sonra gözlenen rahatlama birkaç saat sürer. Özellikle sabah<br />
gözlenen ciddi spastisite germe ile azalt›labilir. Ek olarak tilttable<br />
duruflu ile ekstansör spastisite azalt›labilir (9). Germe egzersizleri<br />
muskulotendinoz ünitede mekanik de¤ifliklikler <strong>ve</strong> i¤cik<br />
duyarl›¤›nda <strong>ve</strong> gama aktivitesinde azalma ile kas›n gerime karfl›<br />
duyarl›l›¤›n› azaltarak etki ederler (10,11).<br />
Buz Tedavisi<br />
Buz, yeterli kas içi so¤uma elde edilebilmesi için en az 20 dakika<br />
lokal olarak uygulanmal›d›r. Uygulama sonras› birkaç saat<br />
boyunca klonus <strong>ve</strong> artm›fl tendon reflekslerinde azalma gözlenir<br />
(12). S›kl›kla buz paketleri <strong>ve</strong> buz masaj› tarz›nda uygulan›r.<br />
Elektrik sitümülasyonu<br />
Elektrik stimülasyonu sinir, kas <strong>ve</strong> duysal dermatoma transkutanöz<br />
olarak uygulan›r. F yan›t› <strong>ve</strong> sarkaç testi üzerine olumlu etkileri<br />
bildirilmifltir. Agonist kas›n stimülasyonu, antagonist kas›n<br />
inhibisyonu ile inkomplet omurilik hasarl› hastalarda yürüme paternini<br />
düzeltebilir. TENS uygulamas› ile Ashworth skorunda <strong>ve</strong><br />
aflil tendon refleksinde geçici azalma olurken klonus <strong>ve</strong> H refleks<br />
amplitüdünde de¤ifliklik olmaz (5). TENS uygulamas›n›n oral antispastik<br />
ajan kadar etkili oldu¤unu gösteren çal›flma vard›r (13).<br />
Fonksiyonel elektrik stimülasyonunun omurilik hasar›na ba¤l›<br />
spastisiteyi azaltt›¤› bildirilmifltir (5,14).<br />
Farmakolojik Tedaviler<br />
Sistemik farmakolojik tedaviler kas spazm›n›n yayg›n oldu¤u<br />
durumlarda endikedir. Antispastik ilaçlar›n mekanizmas› <strong>ve</strong> etki<br />
yerleri net olarak bilinmemekle beraber nörotransmitter <strong>ve</strong>ya nöromodülatörlerin<br />
santral sinir sistemi <strong>ve</strong>ya periferdeki etkilerini<br />
de¤ifltirirler. Glutamat yolu ile eksitasyonu suprese ederken,<br />
GABA <strong>ve</strong> glisin yolu ile inhibisyonu indüklerler. GABA <strong>ve</strong> glisin santral<br />
sinir sistemindeki ana inhibitör nörotransmitterlerdir. Medulla<br />
spinalisteki küçük internöronlarda presinaptik inhibisyonu<br />
ayarlarlar. Ayr›ca beyin sap›, serebellum, basal ganglia <strong>ve</strong> korteksin<br />
inhibitör sinapslar›nda da yer al›rlar. ‹nternörondan salg›lanan<br />
GABA, postsinaptik membrandaki GABAA <strong>ve</strong> GABAB reseptörlerine<br />
ba¤lan›r. GABA kan beyin bariyerinden geçmez (15,4,6).<br />
Baklofen<br />
GABA’n›n santral etkili yap›sal analogudur. GABA’n›n refleks<br />
ark üzerindeki inhibitör etkilerini potansiyalize eder. Monosinaptik<br />
<strong>ve</strong> polisinaptik spinal refleksleri inhibe eder. Yar›lanma ömrü<br />
3,5 saattir <strong>ve</strong> gün içinde dörde bölünmüfl dozda uygulanmas› önerilir.<br />
Pediyatrik grupta günde 2 kez 2,5-5 mg bafllan›r. 3-5 günde<br />
bir 2,5-5 mg artt›r›l›r. 2-7 yafl maksimum doz 30 mg/gün iken >8<br />
yaflta maksimum doz 60 mg/gün olarak önerilmektedir (2,3,16).<br />
‹lac›n birden kesilmesi konvülsyon, halisünasyon <strong>ve</strong> rebound hiperaktiviteye<br />
neden olur. Antihipertansif ajanlar›n etkisini potansiyalize<br />
eder. Sedasyon en s›k görülen erken yan etki iken epileptik<br />
efli¤i düflürmesi de dikkat çekici di¤er bir yan etkidir (15).<br />
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 2; 81-3<br />
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 2; 81-3<br />
Diazepam<br />
Diazepam <strong>ve</strong> di¤er benzodiazepinler GABA’n›n postsinaptik<br />
etkilerini artt›rarak <strong>ve</strong>ya potansiyalize ederek presinaptik inhibisyonu<br />
art›r›rlar. Önerilen dozu 6-12 saat ara ile oral olarak 0,12-0,8<br />
mg/kg/gündür (3,16). En s›k rastlan›lan yan etkisi sedasyondur.<br />
Gece <strong>ve</strong>rilen tek doz yatarken görülen spastisiteyi kontrol alt›na<br />
alabilir (15). Kognitif fonksiyonlar› etkiledi¤i için santral kaynakl›<br />
spastisitede tercih edilmez (17).<br />
Dantrolen Sodyum<br />
‹skelet kas› sarkoplasmik retikulumdan kalsiyum sal›n›m› inhibe<br />
ederek kontraksiyonu önler. Karaci¤erde metabolize olur, yar›lanma<br />
ömrü 15 saattir. ‹nme, CP gibi supraspinal lezyonlarda görülen spastisitede<br />
daha etkilidir. 5 yafl üstü çocuklarda günde 2 kez 0.5 mg/kg<br />
olarak bafllan›r, 4-7 günde bir 0,5 mg/kg artt›r›larak maksimum<br />
12 mg/kg/gün’e kadar ç›k›labilir (16). En önemli yan etki hepatotoksisitedir<br />
(15). Karaci¤er fonksiyon testlerine tedavi bafllang›c›nda<br />
bak›l›r, daha sonra ilk 2 ay her hafta <strong>ve</strong> sonras›nda ayl›k olarak takip<br />
edilmelidir (2). Yayg›n güçsüzlük yapabilir. Baklofen <strong>ve</strong> diazepama<br />
göre laterji <strong>ve</strong> kognitif bozukluk yan etkileri daha azd›r.<br />
Tizanidin<br />
Spinal <strong>ve</strong> supraspinal olarak santral alfa2 noradrenerjik reseptör<br />
bölgelerinde agonistik etkiye sahiptir. Spinal internöronlar›n<br />
presinaptik uçlar›ndan eksitatör amino asitlerin (glutamat<br />
<strong>ve</strong> aspartat) sal›n›m›n› önler <strong>ve</strong> bir inhibitör nörotransmitter<br />
olan glisinin etkisini artt›r›r. Hipertonus, klonus <strong>ve</strong> fleksör spazm›<br />
azalt›rlar. Yar›lanma ömrü 2,5 saattir. Karaci¤erde metabolize<br />
olur. Pediyatrik grupta kullan›m› iyi tan›mlanmam›flt›r <strong>ve</strong> önerilen<br />
kabul edilmifl bir dozu yoktur (16). Yap›lan çal›flmalarda kullan›lan<br />
dozlar flöyledir; bir çal›flmada 10 yafl için, günde 3 kez 2 mg/gün (18) kullan›lm›flken,<br />
baflka bir çal›flmada ise 0,05 mg/kg/gün olarak kullan›lm›flt›r<br />
(19). Sersemlik, a¤›z kurulu¤u <strong>ve</strong> hipotansiyona yol açabilir. Antihipertansiflerle<br />
(özellikle klonidinle) dikkatli kullan›lmal›d›r.<br />
Görsel halusinasyonlar <strong>ve</strong> karaci¤er fonksiyon testlerinde art›fl<br />
di¤er yan etkilerdir. Kullan›m s›ras›nda karaci¤er fonksiyon testlerinin<br />
kontrolü önemlidir (15).<br />
Klonidin<br />
Pediyatrik grupta kullan›m› ile ilgili çal›flmalar k›s›tl›d›r fakat tizadine<br />
göre daha çok çal›fl›lm›flt›r. Alfa2 agonistidir, santral etkilidir<br />
<strong>ve</strong> presinaptik inhibisyonu artt›rarak antispastik etkisi ortaya<br />
ç›kar. Motor nöron depresyonu yaparak omurilik yaralanmas›nda<br />
görülen hipertoni <strong>ve</strong> spastisiteye etki eder. Yar›lanma ömrü 5-19<br />
saattir. Böbrek <strong>ve</strong> karaci¤erde metabolize olur. Bafllang›ç dozu<br />
günde iki kez 0,05 mg’d›r. Haftada bir artt›r›larak günde<br />
0,3 mg/gün’e kadar doz artt›r›labilir. Dermal bant uygulamas› da<br />
mevcuttur (haftalda bir 0,1 mg’l›k bant) (16). Baklofenle birlikte<br />
kullan›labilir, baklofenin dozunun azalt›lmas›na neden olur. Postural<br />
hipotansiyon, bradikardi <strong>ve</strong> depresyon yan etkileri olabilir (15).<br />
Siproheptadin<br />
Non selektif seratoninerjik antagonisttir. Seratonin spinal motor<br />
nöron eksitabilitesini artt›r›r, denervasyon hipersensivitesinden sorumludur.<br />
Seratoninin bu etkileri siproheptadinle antagonize edilir.<br />
Siproheptadinin omurilik yaralanmal› hastada spastisite tedavisinde<br />
etkili oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (5). 4 mg gece tek<br />
doz olarak bafllan›r. Önerilen maksimum doz 0,5 mg/kg’d›r. A¤›z kurulu¤u,<br />
sedasyon <strong>ve</strong> ifltah artmas› yan etkileridir.<br />
Lokal Farmakolojik Tedavi<br />
Spastisite sadece birkaç kas grubunu etkiliyorsa lokal tedavi<br />
gündeme gelir. Lokal anestezikler, alkol, fenol, botulinum toksini<br />
lokal kas relaksasyonu amac› ile kullan›lan ajanlard›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 2; 81-3<br />
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 2; 81-3<br />
Fenol<br />
Bir benzen metabolitidir <strong>ve</strong> alkol gibi protein denaturasyonu <strong>ve</strong><br />
doku nekrozuna yol açarak kimyasal aksonotemezis yapar. Endonöral<br />
tüp korunur, aksonlar haraplan›r, sinir iletimi kesilir, refleks ark<br />
kesilir, kas gevfler, paralizi olur. Destrüksiyon etkisi lif kal›nl›¤›ndan<br />
ba¤›ms›z olarak nonselektiftir. Aylar içinde rejenerasyon oluflur. Klinikte<br />
%3-6 konsantrasyonlarda kullan›l›r, %2’ye kadar olan konsantrasyonlarda<br />
lokal anestezik etkilidir. Perinöral, intramüsküler <strong>ve</strong>ya<br />
genel anestezi alt›nda aç›k teknikle uygulanabilir. En s›k perinöral<br />
enjeksiyon tekni¤i kullan›l›r. K›sa sürede etkisinin bafllamas›, etkinin<br />
uzun sürmesi <strong>ve</strong> düflük maliyetli olmas› tercih nedenidir. Ancak yan<br />
etki yönünden zengin bir ajand›r. En s›k görülen yan etki injeksiyon<br />
s›ras›nda a¤r›, parestezi, vasküler komplikasyonlar, afl›r› motor zay›fl›k,<br />
cilt reaksiyonlar›, duysal kay›p <strong>ve</strong> sistemik etkilerdir. Proksimal<br />
büyük kas spastisitesinde uzun süreli kemodenervasyon sa¤lad›¤›ndan<br />
<strong>ve</strong> sinirlerin proksimalinde sensoryal komponentlerin daha az<br />
olmas› nedeni ile özellikle tercih edilir (5,6,20).<br />
Botulinum ToksinA (BoNTA)<br />
Potent bir nöromusküler blokerdir. 1980’lerin bafl›nda klinik kullan›ma<br />
girmifl, distoni <strong>ve</strong> spastisite tedavisinde etkili oldu¤u ispatlanm›flt›r.<br />
Toksin nöromüsküler kavflakta presinaptik kolinerjik sinir uçlar›na<br />
kuv<strong>ve</strong>tli bir flekilde ba¤lan›r, asetilkolin sal›n›m s›kl›¤›n› azalt›p<br />
asetilkolin eksositozunu inhibe ederek paralitik etkisini gösterir. Kas›n<br />
toksine maruz kalmas›ndan sonraki iki gün içinde akson terminalleri<br />
filizlenmeye bafllar <strong>ve</strong> prolifere olan dallar› komflu kas lifleri üzerinde<br />
yeni sinaptik ba¤lant›lar olufltururlar. Toksinin A, B, C, D, E, F <strong>ve</strong><br />
G olmak üzere 7 ayr› serotipi vard›r. En potent serotipi A’d›r. Klinik etkinli¤i<br />
injeksiyondan sonraki 24-72 saat içinde bafllar, 4-6 haftada doruk<br />
seviyeye ulafl›r, 3-4 ay etkinli¤i devam eder. Etkinli¤inin daha<br />
uzun sürdü¤ünü gösteren çal›flmalar da mevcuttur (21). BoNT-A 2<br />
yafl <strong>ve</strong> üzeri ekin deformiteli serebral palsi tedavisinde lisansl›d›r.<br />
1990’lardan sonra pediyatrik grubun lokal spastisite ile seyreden<br />
tüm patolojilerinde kullan›m› gündeme gelmifltir (16,20). Çocukta<br />
önerilen maksimum total doz 12U/kg (Botox), 30U/kg (Dysport).<br />
Uygulama kolayl›¤› <strong>ve</strong> sinirlerin sensoryal içeriklerinin distalde<br />
daha fazla olmas› nedeni ile distal spastisitede tercih edilir. Etkisi<br />
geri dönüflümlüdür. Fenol ile BoNTA birlikte kullan›labilir.<br />
Yayg›n proksimal spastisitede az etkili olmas› <strong>ve</strong> antikor oluflumu<br />
dezavantajlar›d›r.<br />
Lokal tedavinin spastisite tedavi basamaklar›n›n neresinde yer<br />
almas› gerekti¤i tart›flmal›d›r. Baz› yazarlar medikal tedavinin yan etkilerinden<br />
sak›nmak için oral tedaviden önce yer almas› gerekti¤ini<br />
savunurken, daha yayg›n kabül gören görüfl oral medikasyon, fiziksel<br />
ajanlar <strong>ve</strong> splintleme sonras›nda gündeme gelmesidir (4).<br />
Intratekal Uygulamalar<br />
Oral tedavinin yetersiz kald›¤› <strong>ve</strong>ya yan etkiler nedeni ile ilac›n<br />
dozunun artt›r›lamad›¤› yayg›n <strong>ve</strong> ciddi spastisitede intratekal ilaç<br />
uygulamalar› tercih edilir (20,22).<br />
Son dönemlerde baklofenin intratekal uygulanmas› yayg›nlaflm›flt›r.<br />
‹ntratekal uygulamada oral ilac›n %1 dozunda ayn› klinik etkinli¤i<br />
sa¤lar (23). ‹laca ba¤l› yan etki oral uygulamaya göre daha<br />
azd›r fakat pompaya ba¤l› yan etkiler görülebilir (24,25). Uzun dönem<br />
takip çal›flmalar›nda intratekal baklofenin spastisitede iyi tolere<br />
edilebilen, oldukça etkili bir tedavi oldu¤u gösterilmifltir (25).<br />
Cerrahi Tedavi<br />
Medikal tedaviye cevap <strong>ve</strong>rmeyen yayg›n spastisitede cerrahi<br />
tedavi gündeme gelir. Spastisitenin cerrahi tedavisinde önceleri<br />
oldukça destrüktif yöntemler kullan›lm›flt›r. Kordektomi <strong>ve</strong> miyelotomi<br />
uygulanm›fl fakat uzun dönem etkileri yetersiz bulunmufltur.<br />
Zamanla daha selektif yöntemlerden dorsal root entry zone<br />
(DREZ) <strong>ve</strong> selektif dorsal rizotomi gündeme gelmifltir (5,20).<br />
Kaynaklar<br />
Erhan <strong>ve</strong> ark.<br />
Pediyatrik MSY’de Spastisite<br />
83<br />
1. Lance JW. Symposium synopsis. In Spasticity: Disordered motor control.<br />
Feldman Rg, Young RR, Koella WP (eds)., Mosby-Year Book Medical<br />
Publishers, Chicago 1980:17-24.<br />
2. Vogel LC. Spasticity: Diagnostic workup and medical management.<br />
In: Betz RR, Mulcahey MJ, editors.The Child with a Spinal Cord Injury.<br />
Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopedic Surgeons;<br />
1996. p. 261-8.<br />
3. Matthews DJ. Medical management of spasticity in children with spinal<br />
cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2000;6(suppl):7-11.<br />
4. Gençosmano¤lu BE. Medulla spinalis Lezyonlar›nda Spastisite <strong>ve</strong> Tedavisi.<br />
Medulla Spinalis Yaralanmalar›. Editörler: Murat Hanc› Önder<br />
Ayd›ngöz. Logos Yay›nevi ‹stanbul 2000;428-35<br />
5. Pribe MM, Goetz LL, Wuermser LA. Spasticity following spinal cord<br />
injury. In Spinal Cord Medicine. Kirshblum S, Campagnolo D, DeLisa<br />
JA (Eds). L ippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:220-33.<br />
6. Nance PW, Meythaler JM. Spasticity management. In Physical Medicine<br />
and Rehabilitation Braddom RL (Ed), third edition. Elsevier Inc.<br />
Philadelphia 2007:651-65.<br />
7. Robinson KL, McComas AJ, Belanger AY.Control of soleus motoneuron<br />
excitability during muscle stretch in man. J Neurol Neurosurg<br />
Psychiatry 1982;45:699-704.<br />
8. Little JW, Mickelsen P, Umlauf R, Brittel C. Lower extremity manifestations<br />
of spasticity in chronic spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil<br />
1989;68:32-6.<br />
9. Bohannon RW.Tilt table standing for reducing spasticity after spinal<br />
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:1121-2.<br />
10. Decker M, Hall A. Physical therapy in spinal cord injury. In Management<br />
of spinal cord injuries. Bloch RF and Basbaum M (Ed). Williams<br />
& Wilkins. Baltimore 1986:320-47.<br />
11. Gündüz fi. Spinal spastiste tedavisinde yenilikler.<strong>Türkiye</strong> <strong>Fiziksel</strong> T›p<br />
<strong>ve</strong> <strong>Rehabilitasyon</strong> <strong>Dergisi</strong> 1999;2(Özel Say› 2):17-28.<br />
12. Price R Lehmann JF, Boswell-Bessette S, Burleigh A, deLateur BJ.<br />
Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle. Arch Phys<br />
Med Rehabil 1993;73:300-4.<br />
13. Ayd›n G, Tomruk S, Kelefl I , Demir SO, Orkun S. Transcutaneous electrical<br />
ner<strong>ve</strong> stimulation <strong>ve</strong>rsus baclofen in spasticity. Am J Phys Med<br />
Rehabil 2005;84:584-92.<br />
14. Ditunno JF, Formal CS. Chronic spinal cord injury. N Engl J Med<br />
1994;330:550-6.<br />
15. Gracies JM, Nance P, Elovic E, McGuire J, Simpson DM . Traditional<br />
pharmacological treatment for spasticity. General and Regional<br />
treatments. Muscle&Ner<strong>ve</strong> 1997;6S:92-120.<br />
16. Wusthoff CJ, Shellhaas RA, Licht DJ.Management of common neurologic<br />
symptoms in pediatric palliati<strong>ve</strong> care: Seizures, agitation and<br />
spasticity. Pediatr Clin N Am 2007;54:709-33.<br />
17. Erhan B. ‹nmede spastisite tedavisi. <strong>Türkiye</strong> <strong>Fiziksel</strong> T›p <strong>ve</strong> <strong>Rehabilitasyon</strong><br />
<strong>Dergisi</strong> 2006;52(Özel Ek B):B34-7.<br />
18. Brin IL, Kurenkoy AL, Gotlib VI. The use of sirdalud in cerebral palsy<br />
in children.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 1999;99:30-3.<br />
19. Vasquez-Briceno A, Arellano-Saldona ME, Leon-Hernandez SR, Morales-Osorio<br />
MG. The usefulness of tizanidine. A oneyear followup of<br />
the treatment of spasticity in infantile cerebral palsy. Rev Neurol<br />
2006:43:132-6.<br />
20. Apple DF, Murray HH. Spasticity surgical management. In: Betz RR,<br />
Mulcahey MJ, editors.The Child with a Spinal Cord Injury. Rosemont,<br />
Illinois: American Academy of Orthopedic Surgeons 1996. p. 269-76.<br />
21. Kirazl› Y, Çeliker R, Elibol B, Kutlay fi, Çakç› A, Alano¤lu E, Erhan B,<br />
Berker N, Parman Y, Yalç›n S.Eriflkin Spastisitesinde Botulinum Toksin<br />
Tip A Kullan›m› Konsensus Bildirisi. Romatoloji&T›bbi <strong>Rehabilitasyon</strong><br />
<strong>Dergisi</strong> 2004;15:137-47.<br />
22. Zierski J, Muller H, Dralle D, Wurdinger T. Implanted pump systems<br />
for treatment of spasticity. Acta Neurochir suppl Wien 1988;43:94-9.<br />
23. Penn RD, Kroin JS. Continuous intrathecal baclofen for se<strong>ve</strong>re spasticity.<br />
Lancet 1985,20;2:125-7.<br />
24. Gooch JL, Oberg WA, Grams B, Ward LA, Walker ML. Complications<br />
of intrathecal baclofen pumps in children. Pediatr Neurosurg<br />
2003;39:1-6.<br />
25. Albright AL, Ferson SS. Intrathecal baclofen therapy in children. Neurosurg<br />
Focus 2006;21:1-6.
Change language