Spinal Kord Yaralanmal› Bir Hastada Osteoporoz ve ... - FTR Dergisi
Spinal Kord Yaralanmal› Bir Hastada Osteoporoz ve ... - FTR Dergisi
Spinal Kord Yaralanmal› Bir Hastada Osteoporoz ve ... - FTR Dergisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Olgu Sunumu / Case Report<br />
<strong>Spinal</strong> <strong>Kord</strong> <strong>Yaralanmal›</strong> <strong>Bir</strong> <strong>Hastada</strong><br />
<strong>Osteoporoz</strong> <strong>ve</strong> Tedavisi: Olgu Sunumu<br />
Osteoporosis and its Treatment in a Patient with <strong>Spinal</strong> Cord Injury: A Case Report<br />
Figen YILMAZ, Füsun fiAH‹N, Hülya AKBAfi, Banu KURAN<br />
fiiflli Etfal E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi <strong>ve</strong> Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye<br />
Özet<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›n›n komplikasyonlar›ndan biri de osteoporozdur.<br />
Mekanizmas› çok iyi anlafl›lamasa da iskelete binen biyomekanik yüklenmede<br />
azalma, insülin benzeri büyüme faktörü 1 seviyesinde düflme <strong>ve</strong> bu faktöre<br />
karfl› direnç geliflimi, spinal kord yaralanmas›ndaki osteoporozun oluflmas›nda<br />
etkilidir. <strong>Spinal</strong> kord yaralanmal› hastalarda, osteoporoz geliflimine<br />
ba¤l› olarak artm›fl fraktür riski de söz konusudur. Bu nedenle, osteoporoz<br />
geliflimini önleyici tedbirler yaralanmadan hemen sonra al›nmal›, hasta<br />
<strong>ve</strong> hasta yak›nlar› bu konuda bilinçlendirilmelidir. Tüm önlemlere ra¤men<br />
osteoporoz geliflimine engel olunamad›ysa, tedavisine bir an önce bafllanmal›<br />
<strong>ve</strong> bu hastalar s›k› takip edilmelidir. Bu yaz›da spinal kord yaralanmas›<br />
sonras› takip etti¤imiz, osteoporoz <strong>ve</strong> osteoporoza ba¤l› iki kez alt ekstremite<br />
fraktürü geliflen 45 yafl›ndaki erkek hasta sunulmufltur. Türk Fiz T›p<br />
Rehab Derg 2007;53:35-7<br />
Anahtar Kelimeler: <strong>Osteoporoz</strong>, fraktür, spinal kord yaralanmas›, tedavi<br />
Girifl<br />
<strong>Osteoporoz</strong>, spinal kord yaralanmas›n›n iyi bilinen bir komplikasyonudur.<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›nda kemik kayb› mekanizmalar›<br />
tam olarak anlafl›lamam›flt›r (1,2). Çal›flmalar, spinal kord yaralanmas›ndaki<br />
kemik kayb›n›n iki fazda <strong>ve</strong> farkl› mekanizmalar sonucu geliflti¤ini<br />
göstermifltir. ‹mmobilizasyon sonras› hemen oluflan akut<br />
fazda, artm›fl osteoklastik aktivite belirgindir. Bu dönem 3-5. günler<br />
aras›nda doru¤a eriflir. Trabeküler yap› bozulur, trabeküller aras›<br />
ba¤lant›larda <strong>ve</strong> trabeküllerde kay›p oluflur. Kemik rezorpsiyonu immobilizasyonun<br />
10. gününde normal düzeylere döner. Yavafl kemik<br />
kayb› ile karakterize olan 2. fazda ise kemik kayb›ndan, osteoblastik<br />
aktivitedeki azalma sorumludur (3). <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›nda ke-<br />
Summary<br />
35<br />
One of the complications of spinal cord injuries is osteoporosis. Though its<br />
mechanism is not <strong>ve</strong>ry well understood, it is known that decrease in<br />
biomechanical loading on skeletal system and le<strong>ve</strong>ls of insulin-like growth<br />
factor, and the resultant resistance to this factor are invol<strong>ve</strong>d in the de<strong>ve</strong>lopment<br />
of osteoporosis in spinal cord injuries. Increased risk of fracture owing to the<br />
de<strong>ve</strong>lopment of osteoporosis in patients with spinal cord injuries is also<br />
worth mentioning. Therefore pre<strong>ve</strong>nti<strong>ve</strong> measures against the de<strong>ve</strong>lopment<br />
of osteoporosis must be taken immediately after the traumatic incident. The<br />
patient and his/her intimates must also be conscious of this issue. If the<br />
de<strong>ve</strong>lopment of osteoporosis can not be pre<strong>ve</strong>nted despite all measures<br />
taken, its treatment must be initiated at once, and these patients must be<br />
followed-up closely. In this article a 45 year-old male osteoporotic patient<br />
who de<strong>ve</strong>loped osteoporotic lower extremity fractures on 2 occasions and<br />
had been under our sur<strong>ve</strong>illance after an incident of spinal cord injury is<br />
presented. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7<br />
Key Words: Osteoporosis, fracture, spinal cord injury, treatment<br />
mik kayb›n›n önemli bir bölümü yaralanmadan sonraki ilk 4-6. aylarda<br />
olur <strong>ve</strong> 12-16. aylarda stabilize hale gelir (1,4,5). <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›nda<br />
osteoporoz sonucu k›r›k riskinde art›fl olur. Bu hastalarda<br />
uzun kemik patolojik fraktür insidans› %1-7 oran›ndad›r (6-8). Baz›<br />
kaynaklara göre ise spinal kord yaralanmas› sonras› fraktür geliflme<br />
insidans› %5-20 olarak <strong>ve</strong>rilmektedir (9,10). Fraktürler en çok<br />
distal femur <strong>ve</strong> proksimal tibia bölgelerinde oluflmaktad›r (7). K›r›k,<br />
daha çok günlük aktivitelerdeki minör travmalarla, transfer manevralar›<br />
s›ras›nda, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerini yaparken olmaktad›r.<br />
Alendronat tedavisi alt›nda iken iki kez alt ekstremite fraktürü<br />
geliflen kronik spinal kord yaralanmal› bir hasta nedeniyle spinal<br />
kord yaralanmas›ndaki osteoporoz konusu afla¤›daki olgu sunumuyla<br />
irdelenmektedir.<br />
Yaz›flma Adresi: Dr. Figen Y›lmaz, fiiflli Etfal E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi <strong>ve</strong> Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye<br />
Tel.: 0212 231 22 09/1424 Faks: 0212 234 11 21 E-posta: figenyilmaz@yahoo.com Kabul Tarihi: Aral›k 2006
36<br />
Olgu<br />
Y›lmaz <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Spinal</strong> <strong>Kord</strong> <strong>Yaralanmal›</strong> <strong>Hastada</strong> <strong>Osteoporoz</strong><br />
45 yafl›nda erkek hastada Ekim 1999’da yüksekten düflme sonras›<br />
L1 <strong>ve</strong>rtebra kompresyon k›r›¤› <strong>ve</strong> parapleji geliflmiflti. Ayn› gün<br />
fiiflli Etfal E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi Beyin Cerrahisi Klini¤i’nde<br />
dekompresyon amac›yla L1 total <strong>ve</strong> T12 k›smi laminektomi operasyonu<br />
uyguland›. Olaydan yaklafl›k 1 hafta sonra T11, T12, L2 <strong>ve</strong>rtebralara<br />
6 adet vida ile rod fiksasyon <strong>ve</strong> füzyon operasyonu uygulanan<br />
hastada enfeksiyon geliflmesi üzerine önce debridman <strong>ve</strong> dura<br />
tamiri yap›ld›. Enfeksiyonun önüne geçilememesi nedeniyle son<br />
operasyondan 1 ay sonra fiksasyon materyalleri ç›kar›lm›flt›. Klini¤imizden<br />
istenilen konsültasyon sonucunda egzersiz program› önerilmifl<br />
<strong>ve</strong> 4 saatte bir temiz aral›kl› kateterizasyon uygulamas› tarif<br />
edildi. Yaralanmadan bir y›l sonra, Beyin Cerrahisi Klini¤i taraf›ndan<br />
yap›lan kontrolünde dural keseye bas› saptanmas› üzerine T12-L2’ye<br />
ikifler adet vida-rod, kemik füzyon, L1 korpektomi uygulanan hasta<br />
operasyon sonras› rehabilitasyon amac›yla klini¤imize yat›r›ld›. Yat›fl›nda<br />
hastan›n nörolojik seviyesi L1’di <strong>ve</strong> ASIA s›n›flamas›na göre<br />
Evre A kompletti. Anal duyusu yoktu <strong>ve</strong> idrar için 4 saat arayla, temiz<br />
aral›kl› kateterizasyon uyguluyordu. Kas güçleri: solda kalça<br />
fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu -2/5, abduksiyonu 3/5, adduksiyonu -<br />
3/5, diz fleksiyonu -3/5, ekstansiyonu -3/5, ayak bile¤i plantar fleksiyonu<br />
<strong>ve</strong> dorsifleksiyonu 2/5, EHL 1/5 de¤erindeydi. Bu kas güçleri<br />
sa¤ alt ekstremitede s›ras›yla 0/5, 1/5, 2/5, 2/5, 1/5, 0/5 <strong>ve</strong> 0/5 idi.<br />
Hastaya bu haliyle üst ekstremiteleri için rezistif, sol alt ekstremiteye<br />
aktif-asistif, sa¤ alt ekstremiteye pasif egzersiz program› baflland›.<br />
Ard›ndan yard›mc› cihazlarla önce paralel barda, daha sonra yürüteç<br />
ile yürüme e¤itimine geçildi. Taburcu olurken hasta, sa¤ diz<br />
için posterior shell, k›sa bacak cihaz› kullan›yor <strong>ve</strong> yürüteç ile yürüyebiliyordu.<br />
Bu arada yap›lan kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ölçümünde<br />
(2001) (DXA-LUNAR) lomber L2-4’te KMY 0,857 gr/cm 2 ,<br />
t de¤eri -3,2, femur boyun KMY 0,314 gr/cm 2 <strong>ve</strong> t de¤eri -5,8 bulundu.<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas› sonras› profilaktik olarak 1000 mg/gün<br />
kalsiyum <strong>ve</strong> 400 ‹Ü/gün D vitamini alan hastan›n yap›lan kan tetkiklerinde<br />
parathormon, kalsiyum, fosfor <strong>ve</strong> alkalen fosfataz de¤erleri<br />
<strong>ve</strong> 24 saatlik üriner kalsiyum de¤erleri normal s›n›rlardayd›. Bu nedenle<br />
<strong>ve</strong> ayr›ca hastanemizde bak›lamamas› nedeni ile di¤er kemik<br />
döngüsü belirleyicileri (piridinolin, deoksipiridinolin, Tip 1 kollajen<br />
çapraz ba¤l› telopeptidleri gibi) hastam›zda bak›lamam›flt›. <strong>Hastada</strong>,<br />
spinal kord yaralanmas› d›fl›nda osteoporoza neden olabilecek baflka<br />
bir hastal›k <strong>ve</strong> herhangi bir ilaç kullan›m öyküsü yoktu. KMY de-<br />
¤erlerinde osteoporoz saptanan hastaya alendronat 10 mg/gün eklendi.<br />
Y›ll›k aralarla KMY takipleri yap›ld›. Yaralanmadan iki y›l sonra;<br />
bir y›ll›k alendronat tedavisi alt›ndayken hafif bir travma sonras›nda<br />
sol fibula distalinde fraktür geliflti, alç› tedavisi uyguland›. ‹lk<br />
kontrol KMY, alendronat tedavisinden 2 y›l sonra yap›labildi. Bu ölçümde<br />
L2-4 KMY 1,130 gr/cm 2 , t de¤eri -0,9 olarak saptan›rken femur<br />
boynu KMY 0,395 gr/cm 2 , t de¤eri -5,2 idi. Bundan sonra birer<br />
y›l ara ile yap›lan kemik ölçümlerinde de gittikçe düzelen de¤erler<br />
dikkat çekmekteydi (Tablo 1).<br />
Ancak hastada yaklafl›k 3,5 y›ll›k alendronat <strong>ve</strong> kalsiyum-D vitamini<br />
tedavisi alt›nda olmas›na ra¤men Eylül 2004 tarihinde yataktan<br />
düflme sonras› bu kez de sa¤ kalças›nda subtrokanterik k›r›k geliflmesi<br />
üzerine fiiflli Etfal E¤itim <strong>ve</strong> Araflt›rma Hastanesi Ortopedi<br />
Tablo 1. Hastan›n alendronat tedavisi alt›nda iken y›ll›k KMY de¤iflimleri.<br />
Klini¤i taraf›ndan operasyon önerildi (fiekil 1). Operasyonu kabul etmeyen<br />
hastan›n poliklini¤imizdeki kontrol muayenesinde, sa¤ kalças›nda<br />
patolojik hareket görülmedi. ‹kinci k›r›k oldu¤u s›rada yap›lan<br />
KMY ölçümünde femur boyun de¤erleri önceki ölçümlere göre daha<br />
iyi olmakla birlikte osteoporotikti. Hasta halen alendronat 70<br />
mg/hafta <strong>ve</strong> kalsiyum-D vitamini tedavisine (1000 mg/gün kalsiyum,<br />
400 ‹Ü/gün D vitamini) devam etmektedir. Taburcu olurken<br />
yürüteç <strong>ve</strong> yard›mc› ortezler yard›m› ile yürüyebilen hasta, günlük<br />
yaflam aktiviteleri s›ras›nda mobilizasyonunu tekerlekli sandalye ile<br />
sa¤lamaktad›r.<br />
Tart›flma<br />
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:35-7<br />
Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas› sonras› paraplejik <strong>ve</strong>ya tetraplejik olan<br />
hastalar, mobilitelerini önemli ölçüde kaybetmektedir. Bu hastalar,<br />
birçok komplikasyona da aday olduklar› için s›k› bir flekilde takip<br />
edilmelidir. Bu komplikasyonlardan biri de osteoporozdur (11).<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›ndan sonra kemik metabolizmas›nda<br />
anlaml› de¤ifliklikler olmaktad›r. <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›n› takiben<br />
görülen kemik kayb›, di¤er endokrin hastal›klara ba¤l› <strong>ve</strong> jeneralize<br />
osteoporozdakinden farkl›d›r. Genel olarak, spinal kord yaralanmas›n›<br />
takiben supralezyonal bölgelerde demineralizasyon yoktur. Bu<br />
hastalardaki kemik kütlesine yafl, cinsiyet, kas spastisitesi <strong>ve</strong> yaralanmadan<br />
sonra geçen süre gibi pek çok faktör etki etmektedir (12).<br />
<strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›nda görülen osteoporozun en önemli nedenlerinden<br />
biri iskelete binen biyomekanik yüklenmenin azalmas›-<br />
fiekil 1. Olguda, yataktan düflme sonras›nda geliflen sa¤ femur<br />
subtrokanterik k›r›k.<br />
Y›l L2-4 KMY (gr/cm2 ) L2-4 t de¤eri Femur boynu KMY (gr/cm2 ) Femur boynu t de¤eri<br />
2001 0,857 -3,2 0,314 -5,8<br />
2003 1,130 -0,9 0,395 -5,2<br />
2004 1,183 -0,5 0,464 -4,7<br />
2005 1,271 0,3 0,603 -3,6
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:35-7<br />
Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7<br />
d›r (13,14). Ayr›ca insülin benzeri büyüme faktörü 1 seviyesindeki<br />
azalman›n <strong>ve</strong> bu faktöre karfl› geliflen direncin de osteoporoz gelifliminde<br />
etkisi oldu¤u bilinmektedir (15,16). <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›nda<br />
görülen kemik kayb›n›n immobiliteye ba¤l› görülen kemik kayb›ndan<br />
daha yo¤un olmas›, bu hastalardaki mekanizmalar›n kompleks<br />
olmas›na ba¤lanmaktad›r (17). <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›n› takiben<br />
kemikten belirgin kalsiyum kayb›n›n oldu¤u <strong>ve</strong> hiperkalsiürinin görüldü¤ü<br />
bir dönem vard›r. Bu durum kemik mineral içeri¤inde azalma,<br />
dolay›s›yla osteoporozla sonuçlan›r (11). <strong>Osteoporoz</strong> genelde yaralanma<br />
seviyesinin alt›ndaki kemiklerde geliflir. Dolay›s›yla osteoporoza<br />
ba¤l› k›r›klar da daha çok paralitik alt ekstremitelerde karfl›m›za<br />
ç›kar (8). <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›ndan sonra KMY’de geliflen<br />
azalman›n 3. ayda %22, 4. ayda %27 <strong>ve</strong> 14. ayda %32 oldu¤u belirtilmektedir<br />
(18). Bizim hastam›zda yaralanmadan hemen sonraki<br />
KMY ölçümü yoktu. Bunun nedeni, hastam›za yap›lan ilk operasyondan<br />
sonra çeflitli komplikasyonlar geliflmesi üzerine k›sa aralarla<br />
tekrar cerrahi müdahaleler gerekmifl olmas› <strong>ve</strong> hastam›z›n stabil bir<br />
duruma gelmesinin uzun sürmesidir. Hatta yine bu nedenlerle hastam›z›n<br />
rehabilitasyonu aksam›fl, aktif bir rehabilitasyon program›na<br />
yaralanmadan yaklafl›k bir y›l sonra bafllanabilmifltir. Dolay›s›yla<br />
spinal kord yaralanmas›na ba¤l› geliflen bir komplikasyon olan osteoporozun<br />
tan› <strong>ve</strong> tedavisine bafllanmadan önce hastan›n geçirdi¤i<br />
cerrahi müdahalelere ba¤l› geliflen komplikasyonlar›n giderilmesi<br />
için uzun u¤rafl›lar <strong>ve</strong>rilmifl, bu da hastam›zda osteoporoz <strong>ve</strong> buna<br />
ba¤l› fraktürlerin geliflmesini kolaylaflt›rm›flt›r. Yaralanmadan sonraki<br />
bir y›ll›k süre içinde hastam›za sadece egzersiz program› uygulanm›fl,<br />
Beyin Cerrahi Klini¤i’nin önerisiyle mobilizasyonu için acele<br />
edilmemifltir. Hastam›zda ilk KMY ölçümü yaralanma sonras› 2. y›lda<br />
çekilebilmifl <strong>ve</strong> ileri osteoporoz varl›¤› tespit edilmifltir. Ca <strong>ve</strong> D vitamini<br />
suplemantasyonu alan hastaya KMY’deki düflüklük görüldükten<br />
sonra antiresorptif tedavi eklenmifltir. <strong>Spinal</strong> kord yaralanmas›ndaki<br />
osteoporozun farmakolojik tedavisinde kalsiyum, fosfor, D vitamini,<br />
kalsitonin <strong>ve</strong> bifosfonatlar›n kullan›labilece¤i belirtilmektedir<br />
(12). Alendronat, klodronat, etidronat, pamidronat, risedronat <strong>ve</strong> tiludronat›n<br />
içinde bulundu¤u bifosfonatlar›n etki mekanizmas› osteoklast<br />
inhibisyonu ile kemik y›k›m›n› azaltmak <strong>ve</strong> uzun dönemde osteoklast<br />
say›s›n› azaltmakt›r (19). Brito <strong>ve</strong> ark.n›n (20) spinal kord<br />
yaralanmal› hastalarda yapt›¤› bir çal›flmada alendronat›n kemik mineral<br />
yo¤unlu¤unu artt›rd›¤› bulunmufl <strong>ve</strong> alendronat›n bu populasyonda<br />
osteoporoz tedavisinde kullan›labilece¤i belirtilmifltir. Yine<br />
Sniger <strong>ve</strong> Garshick’in (21) yay›nlad›klar› bir olgu sunumunda kronik<br />
spinal kord yaralanmal› hastada alendronat›n kemik yo¤unlu¤unu<br />
artt›rd›¤› belirtilmifltir. Maimoun <strong>ve</strong> ark.na (22) göre ise spinal kord<br />
yaralanmas›nda görülen kemik kayb›n›n tedavisi için, öncelikle kemik<br />
kayb› etyolojisinin daha iyi anlafl›lmas› gerekmektedir. Mevcut<br />
rehabilitasyon programlar› ile immobiliteye ba¤l› kemikte geliflen<br />
de¤iflikliklere karfl› önlem al›nmakla birlikte bu hastalardaki osteoporozda<br />
nörolojik hasar›n daha fazla etkili oldu¤unu gösteren <strong>ve</strong>riler<br />
vard›r.<br />
Bizim hastam›zda da yaklafl›k 4 y›ll›k alendronat <strong>ve</strong> kalsiyum- D<br />
vitamini tedavisi sonras›nda kemik yo¤unluk ölçümünde gittikçe artan<br />
de¤erler görülmektedir. Ancak hastam›z›n femur KMY de¤erleri<br />
hala osteoporotiktir. Bunda hastam›z›n günlük yaflant›s›n›n sedanter<br />
olmas›n›n, alt ekstremitelerde aktif kas gücü olmas›na <strong>ve</strong> taburculu¤unda<br />
k›sa bacak yürüme cihaz› <strong>ve</strong> yürüteç ile yürüyebilmesine<br />
ra¤men kendisinin tekerlekli sandalyeyi tercih etmesinin, dolay›s›yle<br />
alt ekstremitelere mekanik bir yüklenmenin olmamas›n›n etkisi<br />
büyüktür. Ayr›ca spinal kord yaralanmal› hastalardaki kemik kayb›n›n<br />
özellikle yaralanmadan sonraki ilk aylarda daha fazla oldu¤u<br />
bilinen bir gerçektir. Bizim hastam›zda görülen osteoporozun ileri<br />
düzeyde oluflunda <strong>ve</strong> tedaviye ra¤men h›zl› bir iyileflme göstermemesinde,<br />
geliflen komplikasyonlar nedeniyle immobilizasyon sürecinin<br />
uzamas›n›n <strong>ve</strong> aktif rehabilitasyon program›na çok geç baflla-<br />
mas›n›n da etkisi oldu¤u aç›kt›r. Hastam›zda geliflen fraktürlerin de<br />
yine bu sebeplerden dolay› oldu¤u <strong>ve</strong> alendronat tedavisine ra¤men<br />
osteoporozun tedavisi <strong>ve</strong> k›r›¤›n önlenmesinde hastan›n mobilitesinin<br />
<strong>ve</strong> alt ekstremitelere olacak olan mekanik yüklenmenin çok<br />
daha önemli oldu¤u <strong>ve</strong> yaralanmadan sonra mümkün olan en k›sa<br />
süre içinde aktif bir yaflama geçilmesi gerekti¤i düflünülmektedir.<br />
Sonuç olarak, spinal kord yaralanmas›na ba¤l› geliflen<br />
osteoporozun tedavisi için öncelikle bu hastalardaki osteoporozun<br />
mekanizmas› çok iyi ayd›nlat›lmal›d›r. Ard›ndan nedene yönelik tedavinin<br />
yan›nda, rehabilitasyon ünitelerinde hastalar›n kabulünden<br />
hemen sonra osteoporoza yönelik destek tedavi <strong>ve</strong> rehabilitasyon<br />
programlar›na bafllanmas›, immobilizasyonun en az düzeye indirilmesi,<br />
hastalar›n daha aktif bir yaflam sürdürmeleri <strong>ve</strong> alt ekstremitelere<br />
yük bindirici egzersizler konusunda bilinçlendirilmesi oldukça<br />
önemlidir.<br />
Kaynaklar<br />
Y›lmaz <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Spinal</strong> <strong>Kord</strong> <strong>Yaralanmal›</strong> <strong>Hastada</strong> <strong>Osteoporoz</strong><br />
37<br />
1. Demirel G, Yilmaz H, Paker N, Onel S. Osteoporosis after spinal cord<br />
injury. <strong>Spinal</strong> Cord 1998;36:822-5.<br />
2. Brito CM, Battistella LR, Sakamoto H, Sato ET. Bone mineral status<br />
after spinal cord injury. Acta Fisiatrica 2002;9:127-33.<br />
3. Bauman WA, Spungen AM. Metabolic changes in persons after spinal<br />
cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000;11:109-40.<br />
4. Uebelhart D, Demiaux DB, Roth M, Chantraine A. Bone metabolism in<br />
spinal cord injured individuals and in others who ha<strong>ve</strong> prolonged<br />
immobilisation. A review. Paraplegia 1995;33:669-73.<br />
5. Roberts D, Lee W, Cuneo RC, Wittmann J, Ward G, Flatman R, Mc<br />
Whinney B, Hickman PE. Longitudinal study of bone turno<strong>ve</strong>r after<br />
acute spinal cord injury. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:415-22.<br />
6. Lazo MG, Shirazi P, Sam M, Giobbie-Hurder A, Blacconiere MJ,<br />
Muppidi M. Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord<br />
injury. <strong>Spinal</strong> Cord 2001;39:208-14.<br />
7. Keating JF, Kerr M, Delargy M. Minimal trauma causing fractures in<br />
patients spinal cord injury. Disabil Rehabil 1992;14:108-9.<br />
8. Ragnarsson KT, Sell GH. Lower extremity fractures after spinal cord<br />
injury: a retrospecti<strong>ve</strong> study. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:418-23.<br />
9. Ingram RR, Suman RK, Freeman PA. Lower limb fractures in the<br />
chronic spinal cord injured patient. Paraplegia 1989;27:133-9.<br />
10. Sobel M, Lyden JP. Long bone fracture in a spinal-cord-injured<br />
patient: complication of treatment-a case report and review of the<br />
literature. J Trauma 1991;31:1440-4.<br />
11. Yarkony GM, Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord<br />
injuries. Braddom RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation.<br />
Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996;1149-79.<br />
12. Jiang SD, Dai LY, Jiang LS. Osteoporosis after spinal cord injury.<br />
Osteoporos Int 2006;17:180-92.<br />
13. Giangregorio L, Blimkie CJ. Skeletal adaptations to alterations in<br />
weight-bearing activity: a comparison of models of disuse<br />
osteoporosis. Sports Med 2002;32:459-76.<br />
14. Tsuzuku S, Ikegami Y, Yabe K. Bone mineral density differences between<br />
paraplegic and quadriplegic patients: a cross-sectional study.<br />
<strong>Spinal</strong> Cord 1999;37:358-61.<br />
15. Bikle DD, Halloran BP, Haris J, Morey-Holton E. Skeletal unloading<br />
induces resistance to IGF-1. J Bone Miner Res 1994;9:1789-96.<br />
16. Pun KK, Lau P, Wong FH, Cheng CL, Pun WK, Chow SP, Leong JC.<br />
25-Hydroxycholecalciferol and insulin-like growth factor 1 are<br />
determinants of serum concentrations of osteocalcin in elderly<br />
subjects with and without spinal fractures. Bone 1990;11:397-400.<br />
17. Uebelhart D, Demiaux DB, Roth M, Chantraine A. Bone metabolism in<br />
spinal cord injured individuals and in others who ha<strong>ve</strong> prolonged<br />
immobilisation. A review. Paraplegia 1995;33:669-73.<br />
18. Garland DE, Stewart CA, Adkins RH, Hu SS, Rosen C, Liotta FJ,<br />
Weinstein DA. Osteoporosis after spinal cord injury. J Orthop Res<br />
1992;10:371-8.<br />
19. Moran de Brito CM, Battistella LR, Saito ET, Sakamoto H. Effect of<br />
alendronate on bone mineral density in spinal cord injury patients: a<br />
pilot study. <strong>Spinal</strong> Cord 2005;43:341-8.<br />
20. Brito CM, Battistella LR, Saito ET, Sakamoto H. Effect of alendronate<br />
on bone mineral density in spinal cord injury patients: a pilot study.<br />
<strong>Spinal</strong> Cord 2005;43:341-8.<br />
21. Sniger W, Garshick E. Alendronate increases bone density in chronic<br />
spinal cord injury: a case report. Arch Phys Med Rehabil<br />
2002;83:139-40.<br />
22. Maimoun L, Fattal C, Micallef JP, Peruchon E, Rabischong P. Bone<br />
loss in spinal cord-injured patients: from physiopathology to therapy.<br />
<strong>Spinal</strong> Cord 2006;44:203-10.