Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri - Türkiye Fiziksel Tıp ve ...
Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri - Türkiye Fiziksel Tıp ve ...
Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri - Türkiye Fiziksel Tıp ve ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
190<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong><br />
<strong>Ulnar</strong> Ner<strong>ve</strong> Entrapment Neuropathies<br />
Zeynep Alev ÖZÇETE, Arzu Ya¤›z ON<br />
Ege Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p Fakültesi, <strong>Fiziksel</strong> T›p <strong>ve</strong> Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, <strong>Türkiye</strong><br />
Özet<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir tuzak nöropatileri, üst ekstremitede karpal tünel sendromundan<br />
sonra ikinci s›kl›kta görülen tuzak nöropatilerdir. Anatomik<br />
özelli¤i nedeniyle ulnar sinir en s›k dirsek bölgesinde bas›ya u¤ramaktad›r.<br />
Dirsek bölgesindeki potansiyel tuzaklanma bölgeleri Struthers<br />
arkad›, medial intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital<br />
tünel (humeroulnar arkad) <strong>ve</strong> fleksör pronator aponöroz olup, en s›k<br />
kubital tünel <strong>ve</strong> retroepikondiler olukta tuzaklanma görülmektedir.<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir daha nadir olarak el bile¤i düzeyinde Guyon kanal›nda<br />
tuzaklanabilir. <strong>Ulnar</strong> sinir tuzak nöropatilerinin tan›s›, semptomlar, fizik<br />
muayene bulgular› <strong>ve</strong> elektrodiagnostik incelemelere dayan›r. Tedavi<br />
hastan›n durumuna <strong>ve</strong> hastal›¤›n fliddetine göre planlan›r. Konservatif<br />
tedaviye yan›t olmad›¤› durumlarda, progresif paralizi <strong>ve</strong> uzun süreli<br />
lezyon varl›¤›n› gösteren kan›tlar varl›¤›nda cerrahi tedavi düflünülür.<br />
Bu derlemede, ulnar sinirin potansiyel tuzaklanma yerleri,<br />
tuzak nöropatinin patofizyolojisi, klinik <strong>ve</strong> elektrofizyolojik tan›s› <strong>ve</strong><br />
konservatif tedavisi gözden geçirilecektir. Türk Fiz T›p Rehab Derg<br />
2010;56:190-5.<br />
Anahtar Kelimeler: <strong>Ulnar</strong> sinir, tuzak nöropati, kubital tünel, Guyon kanal›<br />
Girifl<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir, anatomik seyri nedeniyle çok çeflitli nedenlerle hasara<br />
<strong>ve</strong> tuzaklanmaya u¤rayabilmektedir. <strong>Ulnar</strong> sinir en s›k, lokal<br />
bas›ya <strong>ve</strong> travmaya en aç›k oldu¤u bölge olan dirsek bölgesinde<br />
tuzaklanmakta, daha nadir olarak el bile¤inde Guyon kanal› düzeyindeki<br />
tuzaklanmalar izlemektedir. Dirsek bölgesinde bir çok potansiyel<br />
tuzaklanma bölgesi olmakla birlikte, dirsek düzeyindeki<br />
her tuzaklanma, yanl›fl bir al›flkanl›k olarak kubital tünel sendromu<br />
Summary<br />
Derleme / Review<br />
DOI: 10.4274/tftr.56.190<br />
<strong>Ulnar</strong> neuropathy is the second most common entrapment neuropathy<br />
in the upper extremity after carpal tunnel syndrome. Because of the<br />
anatomic positioning of the ulnar ner<strong>ve</strong>, the most common site of<br />
entrapment is at the elbow region. Potential compression sites at the<br />
elbow are the arcade of Struthers, medial intermuscular septum,<br />
retroepicondylar groo<strong>ve</strong>, the cubital tunnel (humeroulnar arcade) and<br />
flexor-pronator aponeurosis, with the most common sites of entrapment<br />
at the cubital tunnel and the retroepicondylar groo<strong>ve</strong>. The second most<br />
likely location of entrapment is in the Guyon’s canal at the wrist.<br />
The diagnosis is based on symptoms, physical examination findings and<br />
electrodiagnostic studies. Treatment is planned according to the<br />
patient’s symptoms and se<strong>ve</strong>rity of disease. Surgical treatment should be<br />
considered if there is no response to the conservati<strong>ve</strong> treatment and if<br />
there is evidence for the presence of progressi<strong>ve</strong> paralysis and long-term<br />
lesion. In this paper, potential anatomical sites for entrapment of the<br />
ulnar ner<strong>ve</strong>, pathophysiology, clinical and electrophysiological diagnosis<br />
and conservati<strong>ve</strong> treatment of the ulnar ner<strong>ve</strong> entrapment neuropathies<br />
are reviewed.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5.<br />
Key Words: <strong>Ulnar</strong> ner<strong>ve</strong>, entrapment neuropathy, cubital tunnel, Guyon’s<br />
canal<br />
olarak ifade edilmektedir. Oysa ki klinik <strong>ve</strong> elektrofizyolojik bulgular,<br />
bas›n›n lokalizasyonuna göre de¤iflkenlik göstermektedir. S›kl›kla<br />
tan›s› geciken <strong>ve</strong>ya yanl›fl tan› alan bir durum olmas› nedeniyle,<br />
ulnar sinirin anatomisinin <strong>ve</strong> potansiyel tuzaklanma bölgelerinin<br />
bilinmesi, tan› <strong>ve</strong> tedavi yaklafl›mlar› aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r.<br />
Burada öncelikle, ulnar sinir anatomisinden k›saca<br />
bahsedilecek, daha sonra potansiyel tuzaklanma bölgeleri <strong>ve</strong> bu<br />
bölgeler ile iliflkili klinik <strong>ve</strong> elektrofizyolojik bulgular <strong>ve</strong> tedavi<br />
prensipleri gözden geçirilecektir.<br />
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Arzu Ya¤›z On, Ege Üni<strong>ve</strong>rsitesi T›p Fakültesi, <strong>Fiziksel</strong> T›p <strong>ve</strong> Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, <strong>Türkiye</strong><br />
Tel: +90 232 390 36 81 E-posta: arzu.on@ege.edu.tr Gelifl Tarihi/Recei<strong>ve</strong>d: A¤ustos/August 2010 Kabul Tarihi/Accepted: Ekim/October 2010<br />
© <strong>Türkiye</strong> <strong>Fiziksel</strong> T›p <strong>ve</strong> Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, published by Galenos Publishing.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:190-5<br />
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5<br />
Anatomi<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir brakial pleksusun C7-C8-T1’den oluflan alt turunkus<br />
medial kord liflerinden ç›kmaktad›r. Aksiller arterin medial yüzünden<br />
sulkus bisipitalise girer <strong>ve</strong> medial epikondilin yaklafl›k 10 cm<br />
proksimalinden medial intermüsküler septumu delerek ekstansör<br />
yüze döner. Medial epikondilin 8 cm proksimalinde, trisepsin medial<br />
bafl›n› intermüsküler septuma ba¤layan Struthers arkad›n›n<br />
alt›ndan geçerek dirsek seviyesinde medial epikondilin posteriorundan<br />
geçer. <strong>Ulnar</strong> sinir medial epikondilin posterioruna geçince<br />
lateralde Osborne ligamenti <strong>ve</strong> posteromedialinde ise fleksör<br />
karpi ulnaris kas›n›n (FKU) bafl› taraf›ndan sar›l›r. Bu iki yap› kubital<br />
tüneli oluflturur. Kubital tünelin medial s›n›r›n› medial epikondil,<br />
lateral s›n›r›n› olekranon olufltururken, zemini dirsek kapsülü,<br />
çat›s› da humeroulnar arkad (Osborne ligaman) taraf›ndan yap›l›r.<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir kubital tünelden ç›k›nca FKU’nun iki bafl› aras›nda seyrederek<br />
ön kolun anterior kompartman›na girer. <strong>Sinir</strong> kubital tünelden<br />
ç›k›nca FKU’ya motor dallar <strong>ve</strong>rir. Medial epikondilin yaklafl›k<br />
5 cm distalinde fleksör digitorum profundus kas›n›n (FDP) ulnar<br />
taraf›na dallar <strong>ve</strong>rir. El bile¤ine gelmeden önce, dorsal kutanöz<br />
<strong>ve</strong> palmar kutanöz dallar›n› <strong>ve</strong>rir. Pisiform <strong>ve</strong> hamatum kemikleri<br />
aras›ndaki fibroosseöz bir tünel olan Guyon kanal›ndan<br />
geçerek yüzeyel <strong>ve</strong> derin motor dallar›na ayr›l›r. Yüzeyel dal; önce<br />
palmaris brevis’e motor dallar, daha sonra 4. parmak <strong>ve</strong> el ayas›n›n<br />
ulnar taraf› ile 5. parma¤›n tüm yüzeyini inner<strong>ve</strong> eden duyu<br />
dallar› <strong>ve</strong>rir. Derin dal› ise; abduktor pollisis, opponens digiti minimi,<br />
abduktor digiti minimi, fleksör digiti minimi brevis, fleksör pollisis<br />
brevis (derin bafl›), 4. <strong>ve</strong> 5. parmaklar›n interosseal <strong>ve</strong> lumbrikal<br />
kaslar›n› inner<strong>ve</strong> eder.<br />
<strong>Tuzak</strong>lanma Bölgeleri<br />
Anatomik özellikleri nedeniyle ulnar sinir en s›k, lokal bas›ya<br />
<strong>ve</strong> travmaya en aç›k oldu¤u bölge olan dirsek bölgesinde bas›ya<br />
u¤rar (1). Posner (2), dirsek bölgesinde 5 potansiyel kompresyon<br />
alan› tan›mlam›flt›r: Struthers arkad›, medial intermüsküler<br />
septum, retroepikondiler oluk, kubital tünel (humeroulnar arkad)<br />
<strong>ve</strong> fleksör pronator aponöroz. Ancak dirsek düzeyindeki her<br />
tuzaklanma, yanl›fl bir al›flkanl›k olarak Freindel <strong>ve</strong> Stratford<br />
taraf›ndan tan›mlanm›fl olan kubital tünel sendromu olarak ifade<br />
edilmektedir (3). Gerçekten en s›k kubital tünel <strong>ve</strong><br />
retroepikondiler olukta tuzaklanma görülmektedir (4). Ancak bu iki<br />
bölge aras›ndaki s›kl›k oranlar› ile ilgili farkl› sonuçlar bildirilmifltir.<br />
Guyon kanal› düzeyinde tuzaklanma, dirsek düzeyinden sonra<br />
ikinci en s›k ulnar nöropatidir (5). <strong>Ulnar</strong> sinir Guyon kanal›n›n<br />
proksimalinde <strong>ve</strong>ya distalinde bas›ya u¤rayabildi¤i gibi kanaldan<br />
ç›kt›ktan hemen sonra avuç içinde de bas›ya u¤rayabilir.<br />
Etiyoloji <strong>ve</strong> Patofizyoloji<br />
Yaflla birlikte hem dirsekte, hem de bilek düzeyinde ulnar nöropati<br />
görülme s›kl›¤› artmaktad›r.<br />
Dirsek düzeyinde ulnar nöropati, erkeklerde kad›nlara göre<br />
3-8 kat daha fazla görülmektedir (6). Contreras <strong>ve</strong> ark. (7) kad›nlarda<br />
dirsek ya¤ dokusunun erkeklere göre 2-19 kat daha fazla oldu¤unu<br />
göstermifl <strong>ve</strong> bunun koruyucu olabilece¤ini belirtmifllerdir.<br />
Ayr›ca erkeklerde koronoid tuberkülün 1,5 kat daha büyük olmas›<br />
nedeniyle bu oluflumun potansiyel kompresyon nedeni olabilece¤ini<br />
öne sürmüfllerdir. Vücut kitle indeksi (VK‹) >22 olan kad›nlarla<br />
VK‹ 22 <strong>ve</strong> alt›nda olan kad›nlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada,<br />
daha zay›f olan kad›nlarda dirsek düzeyi ulnar nöropatinin<br />
daha fazla görüldü¤ü saptanm›flt›r (6). <strong>Ulnar</strong> sinir çevresindeki<br />
subkutanöz ya¤ dokusunun kad›nlarda akut ulnar nöropati için<br />
koruyucu oldu¤u, eksternal kompresyonun kad›nlarda dirsek dü-<br />
Özçete <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong> 191<br />
zeyi ulnar nöropatinin daha önemli bir nedeni gibi göründü¤ü belirtilmifltir<br />
(6-7). Erkeklerde dirsekte ulnar nöropatinin daha s›k<br />
görülmesi ayr›ca, ön kol kas kitlesinin <strong>ve</strong> kas gücünün kad›nlara<br />
göre daha fazla olmas› ile aç›klanm›flt›r (8). Bu hipoteze temel<br />
olan bulgu, FKU izometrik kontraksiyonu ile FKU aponörozu alt›ndaki<br />
kompresyonun artmas›d›r (9).<br />
En proksimaldeki kompresyon bölgesi olan Struthers arkad›,<br />
Kane <strong>ve</strong> ark. (10) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Spinner <strong>ve</strong> Kaplan (11),<br />
özellikle suprakondiler humerus k›r›klar›ndan sonra <strong>ve</strong> anterior<br />
transpozisyon sonras› Struthers arkad›n›n ulnar sinir nöropatisine<br />
yol açabilece¤ini belirtmifllerdir. Do¤umsal bir yap›n›n daha sonra<br />
neden tuzak nöropatiye yol açt›¤› tam olarak bilinmemektedir. Triseps<br />
kas›n›n medial bafl›n›n k›smen internal brakiyal segmentten<br />
orijin almas› nedeniyle, bu kas›n kontraksiyonunun brakiyal ligament<br />
yoluyla belli hareketlerde <strong>ve</strong> postürde kronik tekrarlayan<br />
travmalar sonucu ulnar sinir üzerine bas› yapabilece¤i düflünülmektedir.<br />
Dinamik hareketler s›ras›nda arkad bir tuzak noktas› gibi<br />
rol al›p miyelin k›l›fta hasara, böylece motor liflerde iletim yavafllamas›<br />
<strong>ve</strong> duysal liflerde k›smi iletim blo¤una yol açabilir (12).<br />
Geç ulnar palsi olarak da bilinen retrokondiler bas› sendromunun<br />
etiyolojisinde, kondiler k›r›klara ba¤l› valgus deformitesi, sinirin<br />
yineleyen subluksasyonu, artrit (sinovit, osteofit), travmatik<br />
hemoraji, yumuflak doku tümörleri (gangliyon, osteokondrom),<br />
dirse¤in malpozisyonu yer almakla beraber idiyopatik de olabilir.<br />
Kubital tünel sendromu etiyolojisinde fasiyal bantlar, kubitus valgus,<br />
kitleler (lipom, gangliyon, osteofit), anormal yerleflimli kaslar,<br />
hipertrofik sinoviyum, ulnar sinir subluksasyonu, kal›nlaflm›fl Osborne<br />
ligamenti, dirsek dayama al›flkanl›¤›, tekrarlayan dirsek<br />
fleksiyonu say›labilece¤i gibi, idiyopatik de olabilmektedir.<br />
Ankoneus internus <strong>ve</strong>ya ankoneus epitrokleo-olekrononis<br />
olarak da bilinen ankoneus epitroklearis kas› ilk defa Schafer <strong>ve</strong><br />
ark. (13) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Schaeffer (14) taraf›ndan da<br />
medial epikondil <strong>ve</strong> olekranon aras›nda uzanan aksesuar bir kas<br />
oldu¤u belirtilmifltir. Bu kas kubital tünelde ulnar siniri yüzeyel<br />
olarak çaprazlad›¤› için bas›ya neden olabilmektedir (13-14).<br />
Dirse¤in tekrarlayan fleksiyon-ekstansiyon hareketleri dirsek<br />
düzeyindeki tuzaklanmalar›n önemli bir nedenini oluflturmaktad›r.<br />
Dirsek ekstansiyondan fleksiyona hareket ederken her 45 derecelik<br />
fleksiyonda medial epikondil <strong>ve</strong> olekranon aras›ndaki mesafenin<br />
5 mm artt›¤›, kubital tünelin fleklinin yuvarlaktan ovale döndü-<br />
¤ü, yüksekli¤inin azald›¤› yap›lan çal›flmalarla tespit edilmifltir<br />
(15). Bu yükseklik kayb› kanal hacminin %55 azalmas›na neden<br />
olur. Bu nedenle kanal içi bas›nç artar. Ekstansiyonda ulnar sinire<br />
ortalama 7 mmHg olan bas›nç, dirsek fleksiyonu ile birlikte omuz<br />
<strong>ve</strong> dirsek pozisyonuna ba¤l› olarak 11-24 mmHg’ya ulafl›r. Dirsek<br />
fleksiyonu ile birlikte FKU kontraksiyonunun ulnar sinir üzerinde<br />
200 mmHg’l›k bir bas›nç yaratt›¤› gösterilmifltir. Ayr›ca ulnar sinir<br />
dirsek rotasyon ekseninin arkas›ndan geçti¤inden, dirsek fleksiyonu<br />
s›ras›nda sinirde traksiyon <strong>ve</strong> ekskürsiyon da olur <strong>ve</strong> ulnar sinir<br />
ortalama 5-8 mm uzar (16). Yap›lan çal›flmalarda, omuz abduksiyonu,<br />
dirsek fleksiyonu, <strong>ve</strong> el bile¤i ekstansiyonu kombinasyonunun<br />
kubital tünel bas›nc›n› 6 kat artt›rabildi¤i <strong>ve</strong> en yüksek<br />
bas›nç art›fl›n›n bu pozisyonla oldu¤u bildirilmifltir (16-17). Doksan<br />
dereceyi aflan fleksiyonlarda intranöral bas›nç ekstranöral bas›nçtan<br />
daha yüksektir. Yüz otuz derece fleksiyonda ortalama intranöral<br />
bas›nç ekstra nöral bas›nçtan %45 daha fazlad›r (18). <strong>Ulnar</strong><br />
sinir üzerindeki bas›nc› azaltmada optimum pozisyonun 45° alt›nda<br />
fleksiyon oldu¤u belirtilmekte, bu nedenle immobilizasyonun<br />
bu aç›da yap›lmas› önerilmektedir (16-18).
192<br />
Özçete <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong><br />
Dirsek fleksiyonu s›ras›nda normalde ulnar sinir öne do¤ru hareket<br />
eder, fakat epikondil ucuna gelmez. Fleksiyon esnas›nda ulnar<br />
sinir epikondil ucuna ilerliyor ise subluksasyondan, epikondili<br />
geçiyor ise dislokasyondan bahsedilir. Yap›lan çal›flmalarda,<br />
normal popülasyonda %20,5-%27,5 oran›nda subluksasyon,<br />
%3,8-%20 oran›nda dislokasyon bildirilmifltir (19-20). Kim <strong>ve</strong><br />
ark.’lar›n›n (19) yapt›¤› çal›flmada ortalama subluksasyon aç›s›<br />
99,8° (75°-135°) olarak bulunmufltur. Normal popülasyonda<br />
asemptomatik subluksasyonun bu oranlarda saptanmas›, ulnar sinir<br />
nöropatisi etiyolojisinde subluksasyonun rolü olmad›¤›n› düflündürmekle<br />
birlikte, tekrarlayan subluksasyonlar, sinirin enflamasyona<br />
<strong>ve</strong> travmaya daha hassas hale gelmesine neden oluyor<br />
gibi görünmektedir.<br />
Kubitus valgus deformitesinde dirsekteki valgus stresi sonucu<br />
ulnar kollateral ligaman <strong>ve</strong> ulnar sinirde traksiyon ortaya ç›kmakta,<br />
bunun sonucunda sinirde inflamasyon meydana gelmekte <strong>ve</strong><br />
sinir üzerine olan bas›nç artmaktad›r.<br />
<strong>Ulnar</strong> kanal (Guyon kanal›) düzeyi lezyonlarda etiyoloji s›kl›kla<br />
tekrarlayan travma <strong>ve</strong> kompresyondur. Uzun süreli klavye-fare<br />
kullananlar, marangozlar <strong>ve</strong> pnömotik matkap iflçileri, tekerlekli<br />
sandalye, kanedyen, motorsiklet, bisiklet kullan›c›lar›nda geliflebilir.<br />
Bunun d›fl›nda literatürde pizza kesen, hamur açan, uzun süre<br />
play-station oynayanlarda bildirilmifl bilek düzeyi ulnar nöropati<br />
vakalar› mevcuttur (21-22). Literatürde ilk kez bisiklet kullan›m›na<br />
ba¤l› ulnar sinir lezyonu 1896 y›l›nda Destot taraf›ndan tan›mlanm›fl<br />
<strong>ve</strong> ‘bisikletçi eli’ olarak adland›r›lm›flt›r (23-24). Avuç içi düzeyinde<br />
ulnar sinire bas› yapan gangliyon, lipom, nörofibrom, aberan<br />
arter, k›r›k, enflamasyon sonucu da ulnar sinire bas› oluflabilir.<br />
Murata <strong>ve</strong> ark. (25) ulnar tünel sendromlu 31 vakal›k serilerinde,<br />
hastalar›n %45’inin idiyopatik %25,8’inin travma nedenli oldu¤unu<br />
bildirmifllerdir.<br />
Klinik<br />
<strong>Ulnar</strong> sinirin farkl› bölgelerde tuzaklanmas› sonucu ortaya ç›kan<br />
semptomlar birbirine benzerlik göstermektedir. Hastalar s›kl›kla<br />
5. parmak <strong>ve</strong> 4. parmak yar›s›nda uyuflma <strong>ve</strong> paresteziden<br />
yak›n›rlar. El s›kma gücünde, çimdik gücünde azalma, intrensek<br />
kas güçsüzlü¤ü, el becerilerinde kay›p efllik edebilir. Dirsek düzeyi<br />
ulnar nöropatilerde bu semptomlara ek olarak, dirsekler üzerinde<br />
dururken <strong>ve</strong>ya dirsek fleksiyonuyla semptomlarda artma ortaya<br />
ç›kar. Dirsek düzeyinde, proksimale <strong>ve</strong> distale yay›labilen a¤r› <strong>ve</strong><br />
hassasiyet tan›mlayabilirler. Semptomlar künt bir rahats›zl›k hissinden<br />
hiperesteziye kadar de¤iflebilir. Bafllang›çta intermittan<br />
olup daha sonra sürekli hal alabilir. Özellikle dirsek fleksiyonu ile<br />
birlikte ortaya ç›kan gece yak›nmalar› oldukça rahats›z edicidir.<br />
fiiddetli, uzun süreli olgularda intrensek kaslarda güçsüzlü¤e<br />
ba¤l› olarak pençe el deformitesi geliflebilir. ‹nterosseöz kaslar›n<br />
paralizisi ile uzun parmaklar metakarpofalangeal eklemlerden hiperekstansiyona<br />
gelir, interfalangeal eklemler hafif fleksiyon pozisyonunda<br />
kal›r. Pençe el ulnar sinirin el bile¤i <strong>ve</strong> alt›ndaki her<br />
türlü lezyonunda oluflur. Bu deformite, median sinirin inner<strong>ve</strong> etti¤i<br />
I. <strong>ve</strong> II. lumbrikal kaslar›n sa¤lam olmas› nedeniyle 2. <strong>ve</strong> 3.<br />
parmaklarda çok hafif derecede oluflur. ‹nterosseöz kaslar çal›flmad›¤›<br />
için uzun parmaklar›n ekstansörleri a¤›r bast›¤›ndan 4 <strong>ve</strong><br />
5. parmak hafif abdüksiyonda durur. Küçük parmakta pençelenme<br />
<strong>ve</strong> abdüksiyon ortaya ç›kabilir (Wartenberg iflareti). Bafl parmak<br />
ço¤u kez fleksör pollisis brevis paralizisi nedeniyle metakarpofalengeal<br />
eklemden hiperekstansiyona gelir (Jeanne belirtisi).<br />
Bu tipik durufl anomalisine ila<strong>ve</strong>ten, 1. dorsal interosseöz kas›nda<br />
<strong>ve</strong> hipotenar kaslarda atrofi efllik edebilir. Adduktor pollisis kas›n›n<br />
paralizisi sonucu bafl parmak adduksiyonu yap›lamaz. Bafl<br />
parmak <strong>ve</strong> iflaret parma¤› aras›nda bir ka¤›t tutulmas› istendi¤inde,<br />
adduktörler çal›flmad›¤›ndan fleksör pollisis longus aktivitesi<br />
ön plana geçer <strong>ve</strong> bafl parmak interfalangial eklemde fleksiyon<br />
yapar (Froment belirtisi).<br />
Fizik muayenede hassas bölgeler, eklem hareket aç›kl›klar› de-<br />
¤erlendirilmeli, kitle lezyonu aç›s›ndan palpasyon yap›lmal›d›r. ‹ntrensek<br />
kaslar›n kuv<strong>ve</strong>ti, el s›kma <strong>ve</strong> çimdik kuv<strong>ve</strong>ti, duyu alan›,<br />
vibrasyon duyusu, iki nokta duyarl›l›¤› <strong>ve</strong> deformitelerin varl›¤›<br />
de¤erlendirilmelidir. Dikkatli bir fizik muayene ile lezyon yeri lokalize<br />
edilebilir. FKU, fleksör digitorum profundus III <strong>ve</strong> IV kas güçleri<br />
de¤erlendirilmelidir. Medial epikondilde ulnar sinirin duyu lifleri<br />
<strong>ve</strong> intrensek kas lifleri daha yüzeyel, FKU <strong>ve</strong> FDP motor lifleri ise<br />
daha derin yerleflimlidir. Bu liflerin santral yerlefliminden dolay›<br />
korunmufl olurlar. Tipik FKU <strong>ve</strong> FDP güçsüzlü¤ü ulnar nöropatide<br />
gözlenmez. Abdüktör digiti minimi, fleksör digiti minimi (hipotenar<br />
kaslar), 1. dorsal interosseöz <strong>ve</strong> 2. palmar interosseöz kas güçleri<br />
de¤erlendirilmelidir. Abduktor digiti minimi muayene edilirken<br />
palmaris brevis kas› da de¤erlendirilmelidir. Dorsal kutanöz dal›n<br />
<strong>ve</strong> palmar kutanöz dal›n duyu muayenesi yap›lmal›d›r.<br />
Dirsek düzeyi tuzaklanmalarda provokasyon testleri yap›lmal›d›r.<br />
Dirsek fleksiyon testi en tan›sal testtir (26). Dirsekte 90 dereceyi<br />
geçen fleksiyon, ön kola supinasyon <strong>ve</strong> el bile¤ine ekstansiyon<br />
yapt›r›l›r, 60 saniyede parestezinin ortaya ç›kmas› <strong>ve</strong>ya artmas›<br />
durumunda pozitif kabul edilir. Omuz abduksiyonu da yap›l›rsa<br />
testin tan›sal kapasitesi artar. Tinel iflareti, dirsek bölgesine<br />
ulnar sinir trasesi boyunca vurularak hassasiyet, duyarl›l›k olmas›d›r.<br />
Yap›lan bir çal›flmada Tinel iflareti asemptomatik olgular›n<br />
üçte birinde pozitif bulunmufltur (27). Bu bulgu Tinel iflareti pozitifli¤inin<br />
mutlaka di¤er testlerle desteklenmesi gereklili¤ini göstermektedir.<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir kompresyon testi; dirse¤e 10 saniye süre<br />
ile kompresyon uygulanmas› ile yap›l›r. Uyuflma <strong>ve</strong> parestezi geliflmesi<br />
durumunda test pozitif kabul edilir. Provakasyon testlerinin<br />
duyarl›l›¤›n›n incelendi¤i bir çal›flmada dirsek fleksiyon testi <strong>ve</strong> ulnar<br />
sinir kompresyonunun birlikte uygulanmas›n›n en duyarl› provakasyon<br />
tekni¤i oldu¤u belirtilmifltir (26).<br />
Dirsek düzeyi ulnar sinir tuzak nöropatileri, fizik muayene bulgular›<br />
esas al›narak yap›lan Mc Gowan s›n›flamas›na göre, hafif,<br />
orta, fliddetli olarak evrelendirilir (Tablo 1).<br />
Guyon kanal› düzeyindeki tuzaklanmalarda, bas› bölgesine göre<br />
motor defisit, duyusal defisit <strong>ve</strong>ya her ikisinin kombinasyonlar›<br />
fleklinde semptomlar ortaya ç›kar:<br />
Tip 1: <strong>Sinir</strong> Guyon kanal› içinde <strong>ve</strong>ya kanal›n tam proksimalinde<br />
bas›ya u¤rar. <strong>Ulnar</strong> innervasyonlu el kaslar›n›n tümünde güçsüzlük<br />
<strong>ve</strong> yüzeyel terminal duyu dal›n›n da¤›l›m›nda duyu kayb›<br />
geliflir. En s›k görülen tiptir.<br />
Tablo 1. Mc Gowan s›n›flamas›.<br />
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:190-5<br />
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5<br />
Evre 1 Hafif <strong>Ulnar</strong> sinir alan›nda parestezi, hipoestezi,<br />
Kaslarda güç kayb› yok<br />
Evre 2 Orta <strong>Ulnar</strong> innervasyonlu kaslarda ›l›ml› güç kayb›,<br />
Minimal atrofi bulgular› mevcut.<br />
Evre 3 fiiddeli <strong>Ulnar</strong> innervasyonlu kaslarda belirgin paralizi,<br />
El intrensek kaslarda belirgin atrofi,<br />
Pençe el olabilir/olmayabilir
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:190-5<br />
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5<br />
Tip 2: <strong>Sinir</strong> Guyon kanal›n›n tam distalinde bas›ya u¤rar. Palmaris<br />
brevis kas› <strong>ve</strong> duyu korunur, elin ulnar kaslar›nda güçsüzlük<br />
geliflir.<br />
Tip 3: Derin motor dal hipotenar kaslar› inner<strong>ve</strong> ettikten sonra<br />
avuç içinde hasara u¤rar, duyu kayb› olmadan intrensek kaslar›<br />
içeren güç kayb› görülür.<br />
Tip 4: Guyon kanal› içinde <strong>ve</strong>ya tam distalinde yüzeyel terminal<br />
duyu dal›n›n bas›s› sonucu, elin distal palmar hipotenar alan›n›n<br />
<strong>ve</strong> 4. parma¤›n ulnar yar›s› <strong>ve</strong> 5. parmaklar›n duyusunun kayb›<br />
<strong>ve</strong> palmaris breviste güç kayb› geliflir.<br />
Elektrodiagnostik ‹ncelemeler<br />
Tan›da klinik bulgu <strong>ve</strong> belirtiler esas olmakla birlikte, özellikle<br />
kompresyon bölgesinin lokalize edilmesinde elektrodiagnostik incelemeler<br />
önem tafl›r. Elektrodiagnostik incelemelerin amac›, ulnar<br />
sinir hasar› olup olmad›¤›n›n belirlenmesi, bu hasar›n lokalize<br />
edilmesi, fliddetinin ortaya konmas› <strong>ve</strong> benzer semptomlara yol<br />
açan di¤er durumlar›n ay›r›c› tan›s›d›r.<br />
Dirsek bölgesi ulnar nöropatinin elektrodiagnostik tan›s›nda<br />
en bilinen bulgu, ulnar sinir motor iletiminin dirsek segmentinde<br />
yavafllamas›d›r. Dirsek segment iletimi incelemesi s›ras›nda dirsek<br />
pozisyonu önemlidir. Dirsek ekstansiyonunda ulnar sinir gevflek,<br />
yüzeyel ölçülen mesafe gerçek sinir uzunlu¤undan k›sad›r. Bu nedenle<br />
iletim daha yavafl bulunaca¤›ndan yalanc› pozitif sonuç elde<br />
edilebilir. Afl›r› fleksiyonda ise ulnar sinirde dislokasyon oluflabilece¤i<br />
için iletim daha h›zl› olaca¤›ndan yalanc› negatif sonuç<br />
olabilir. Önerilen dirsek pozisyonu 70-90 derece fleksiyondur<br />
(28). Bu aç›larda sinir gergindir <strong>ve</strong> yüzeyel ölçülen mesafe gerçek<br />
sinir uzunlu¤unu yans›t›r. Konvansiyonel yöntemde dirsek 90 derece<br />
fleksiyon <strong>ve</strong> ön kol supinasyonda, omuz eksternal rotasyonda<br />
<strong>ve</strong> 45 derece abdüksiyonda iken ADM kas›ndan kay›t elde edilir.<br />
Uyar› medial epikondilin 3 cm distalinden <strong>ve</strong> 7 cm proksimalinden<br />
<strong>ve</strong>rilir. Distaldeki uyar›mda ulnar sinir FKU kas›n içinde oldu-<br />
¤undan daha yüksek fliddette uyar›m gereklidir. ADM kas›ndan yan›t<br />
al›namayan ilerlemifl olgularda FKU kas›ndan kay›t yap›labilir.<br />
Struthers arkad lezyonlar› için daha proksimalden uyar› <strong>ve</strong>rmek<br />
gerekebilir.<br />
Dirsek bölgesindeki ulnar nöropatinin tan›s›nda, Amerikan Nöroloji<br />
Derne¤i’nin önerdi¤i kriterler kullan›lmaktad›r (29). Bunlar:<br />
1. Dirsek segmentinde ulnar sinir motor iletim h›z›n›n 50<br />
m/sn’den daha düflük olmas›,<br />
2. Dirsek segmentinde ulnar sinir motor iletim h›z›n›n ön kol<br />
segmentine göre 15 m/sn daha düflük olmas›,<br />
3. Dirsek üzerinden uyar›mla elde edilen birleflik kas aksiyon<br />
potansiyeli (BKAP) amplitüdünün dirsek alt›ndan uyar›ma göre<br />
%20’den fazla düflmesidir.<br />
‹ki kriterin varl›¤› ‘muhtemel’, 3 kriterin varl›¤› ‘kesin’ tan›y›<br />
koydurur. Bu kriterlere ek olarak, ulnar duyusal aksiyon potansiyel<br />
amplitüdünde anormallik <strong>ve</strong> ulnar innervasyonlu kaslarda i¤ne<br />
EMG bulgular› saptanabilir. Ancak çok fokal lezyonlarda belirgin<br />
semptom <strong>ve</strong> bulgulara karfl›n konvansiyonel incelemeler normal<br />
bulunabilir. Bu tip lezyonlarda tan›sal duyarl›l›¤›n artt›r›lmas›,<br />
spesifik kompresyon bölgelerinin ay›rt edilebilmesi için son y›llarda<br />
ileri yöntemler gelifltirilmifltir. Kompresyon bölgesine göre tedavi<br />
seçenekleri farkl› oldu¤undan bu ay›r›m›n yap›lmas› önem tafl›maktad›r.<br />
Dirsek segment ileti çal›flmalar›nda dirsek segmentinde<br />
iletim blo¤u saptan›rsa <strong>ve</strong>ya klinik bulgular oldu¤u halde dirsek<br />
segment iletimi normal bulunursa, k›sa segment iletim çal›flmas›<br />
(santimleme) yap›lmal›d›r. K›sa segment iletim yöntemi iletim<br />
Özçete <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong> 193<br />
anormalliklerinin 2 cm’lik segmentlere lokalize edilmesi amac›yla<br />
1979 y›l›nda Miller taraf›ndan ortaya at›lm›fl (30), daha sonra gelifltirilmifl,<br />
son y›llarda yayg›n olarak kullan›l›r hale gelmifltir. Yöntem,<br />
dirsekte 2 cm’lik k›sa segmentlerde ulnar sinir motor iletiminin<br />
ölçülmesini içerir. Giderek daha yayg›n kullan›lan bir yöntem<br />
olmakla birlikte, k›sa segmentlerdeki latans farkl›l›klar›n›n <strong>ve</strong> iletim<br />
h›zlar›n›n referans de¤erleri tam olarak ortaya konmam›flt›r.<br />
Yap›lan bir çal›flmada, bir segmentte iletimin 0,5 ms’den fazla yavafllamas›<br />
<strong>ve</strong>ya amplitüdde %50 <strong>ve</strong>ya daha fazla düflüfl olmas›<br />
anormal olarak kabul edilmifltir (31). Çok yak›n zamanda klini¤imizde<br />
yap›lan bir tez çal›flmas›nda, latans farkl›l›¤›n›n medial<br />
epikondil ile 2 cm alt› aras›ndaki segmentte 0,6 msn, medial<br />
epikondil ile 2 cm üstü aras›ndaki segmentte 0,7 msn, di¤er<br />
segmentlerde 0,5 msn’den yüksek olmas›n›n anormallik kriteri<br />
olarak kullan›labilece¤i gösterilmifltir(32). Yap›lan çal›flmalarda,<br />
yöntemin tan›sal duyarl›l›¤›n›n konvansiyonel yönteme göre<br />
daha yüksek oldu¤u, özellikle epikondiler oluk ile kubital tünel<br />
bölgesindeki kompresyonlar›n ay›rt edilmesinde önemli yeri<br />
oldu¤u gösterilmifltir (32-34). Konvansiyonel yöntemlere göre<br />
daha zaman al›c› <strong>ve</strong> karmafl›k yöntemler olup, teknik problemler<br />
<strong>ve</strong>rilerin yorumlanmas›nda güçlü¤e yol açabilir.<br />
<strong>Ulnar</strong> sinir duysal iletim çal›flmalar›nda antidromik yöntemle,<br />
bilekten uyar›m <strong>ve</strong> 5. parmaktan kay›tlama yap›l›r. Amplitüd düflüklü¤ü<br />
<strong>ve</strong>ya potansiyal kayb› görülebilmekle birlikte, bu bulgunun<br />
lokalizasyon de¤eri yoktur. Bilek düzeyi ulnar sinir lezyonlar›nda<br />
dorsal kutanöz sinir Guyon kanal›na gelmeden ulnar sinirden<br />
ayr›ld›¤›ndan, bu sinirin duysal iletiminin de¤erlendirilmesi<br />
önemlidir. Elde ulnar sinir innervasyonlu kaslar›n incelenmesi ile,<br />
aksonal dejenerasyonun efllik etti¤i lezyonlarda denervasyon varl›¤›<br />
tespit edilir. <strong>Sinir</strong> Guyon kanal› içinde <strong>ve</strong>ya kanal›n tam proksimalinde<br />
bas›ya u¤rarsa (Tip 1), ulnar innervasyonlu el kaslar›n›n<br />
tümünde denervasyon bulgular› ile yüzeyel terminal duyu dal›n›n<br />
da¤›l›m alan›nda duyu kayb› bulgular› elde edilir. Guyon kanal›n›n<br />
tam distalinde bas›ya u¤rarsa (Tip 2), elin ulnar inervasyonlu kaslarda<br />
denervasyon izlenir ancak duyu sa¤lam kal›r. Derin motor<br />
dal hipotenar kaslar› inner<strong>ve</strong> ettikten sonra avuç içinde hasara<br />
u¤rarsa (Tip 3) duyu kayb› olmadan sadece intrensek kaslarda denervasyon<br />
izlenir. Guyon kanal› içinde <strong>ve</strong>ya tam distalinde yüzeyel<br />
terminal duyu dal›n›n lezyonu (Tip 4) sonucunda elin distal palmar<br />
hipotenar alan›n›n <strong>ve</strong> 4. parma¤›n ulnar yar›s› <strong>ve</strong> 5. parmaklar›n<br />
duyu kayb› bulgular› <strong>ve</strong> palmaris brevis’te denervasyon bulgular›<br />
elde edilir.<br />
Ay›r›c› Tan›<br />
Ay›r›c› tan›da brakial pleksus alt trunkus lezyonlar›, C8-T1 diskopati,<br />
torasik ç›k›fl sendromu, siringomyeli, amiyotrofik lateral<br />
skleroz gibi hastal›klar düflünülmelidir. Servikal radikülopati gibi<br />
sinire proksimalden kompresyon varl›¤› sinirin distal segmentlerinin<br />
kompresyon <strong>ve</strong> travmaya daha hassas olmas›na neden olmaktad›r.<br />
Bu durum normal aksonal transportun bozulmas› ile aç›klanmakta<br />
<strong>ve</strong> ‘çift ezilme sendromu’ olarak bilinmektedir.<br />
Tedavi<br />
DDiirrsseekk DDüüzzeeyyiinnddee UUllnnaarr NNöörrooppaattii<br />
Semptomlar› art›r›c› hareketlerin tekrarlanmas›ndan kaç›n›lmas›<br />
aç›s›ndan hasta e¤itimi <strong>ve</strong> aktivite modifikasyonu (telefonu<br />
di¤er elle tutmak, çal›fl›rken dirsek üzerine dayanmamak, dinlenirken<br />
kolu uyluk üzerinde supinasyonda tutmak) çok önemlidir (35).<br />
‹lk dönemde amaç a¤r›, yüklenme <strong>ve</strong> enflamasyonun azalt›lmas›d›r.<br />
Dirse¤i istirahate almak enflamasyonu azalt›p semptomlarda
194<br />
Özçete <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong><br />
azalma sa¤lar (36). Gün içinde sinire direk bas› ya da travmadan<br />
korumak için dirsek pedi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya splint kullan›lmal›d›r. Dirse¤i 30-<br />
45 derece fleksiyonda tutan ticari splintler kullan›labilir (37-38).<br />
Uykuda dirsek fleksiyonunu engellemek için yatarken antekubital<br />
fossaya yast›k, havlu konarak <strong>ve</strong>ya splintlerle fleksiyon engellenmeye<br />
çal›fl›l›r. Hasta aktif hareketlerden kaç›nmal›, otururken kollar›n›<br />
uyluk üzerine koyarak rahatlatmal›d›r. Dirençli a¤r› <strong>ve</strong> parestezi<br />
varl›¤›nda dirse¤i 45° fleksiyonda tutan termoplastik rijit splintler<br />
tüm gün kullan›lmal›d›r (36). Günde 2-3 kez splint ç›kart›l›p pasif<br />
eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri yap›lmal›d›r. A¤r› kontrolünde<br />
non-steroidal antiiflamatuar ilaçlar (NSA‹‹) kullan›labilir. Dirsek<br />
düzeyi ulnar nöropatisi olan hastalara splint kullan›m›na ek olarak<br />
lokal steroid enjeksiyonu uygulanmas›n›n tedaviye ek yarar sa¤lamad›¤›<br />
belirtilmektedir (39).<br />
A¤r› kontrolü sa¤land›ktan sonraki dönemde total kol gücünü<br />
<strong>ve</strong> eklem kinemati¤ini artt›rmak amaçlanmaktad›r (36). Basamakl›<br />
olarak hafif günlük aktivitelerde splint ç›kart›labilir. Üst ekstremite<br />
eklem haraket aç›kl›¤›, aktif-yard›ml› fleksibilite egzersizleri<br />
<strong>ve</strong> submaksimal güçlendirme egzersizleri yap›lmal›d›r. Sporcularda<br />
izokinetik egzersizler <strong>ve</strong> konsantrik-eksantrik kontraksiyon<br />
programlar› uygulan›r (40). <strong>Sinir</strong> kayd›rma <strong>ve</strong> germe egzersizleri<br />
uygulanabilir; ancak etkinli¤i tart›flmal›d›r (41).<br />
Öncelikle aktif-yard›ml› a¤›rl›ks›z el bile¤i fleksör-ekstansör<br />
germe 10 tekrar bir set olacak flekilde bafllan›r. Befl set kolayca tolere<br />
edilebilecek düzeye gelindi¤inde a¤›rl›kl› olarak bir setten befl<br />
sete kadar ç›k›l›r. Ayn› flekilde bilek k›v›rma egzersizleri, supinasyon<br />
pronasyon, sopa k›v›rma egzersizleri, biseps, triseps<br />
güçlendirme, eksantrik dirsek supinasyon <strong>ve</strong> pronasyon, egzersizleri<br />
yap›larak program el bile¤i fleksör <strong>ve</strong> ekstansör germe ile bitirilir.<br />
Nüksün önlenmesi için semptomlar geriledikten sonra konservatif<br />
tedaviye en az alt› hafta devam edilmelidir (42).<br />
Günlük aktivitelerde el bile¤i, ön kol <strong>ve</strong> dirsek hareketlerinin<br />
a¤r›s›z hale geldi¤i, egzersiz program›n›n a¤r›s›z bir flekilde tolere<br />
edilebildi¤i dönemden sonra tam aktiviteye geri dönüfl amaçlan›r<br />
(36). Bu evrede güçlendirme egzersizleri ön plandad›r. Daha<br />
sonraki dönemlerde ise bu durumun sürdürülmesine yönelik güçlendirme<br />
egzersizlerine devam edilmesi planlan›r (40).<br />
Alt› ila 12 haftal›k konservatif tedaviye yan›t yoksa, progresif<br />
paralizi, uzun süreli lezyon varl›¤›n› gösteren klinik kan›tlar efllik<br />
ediyorsa (kas atrofisi, pençe el) cerrahi tedavi düflünülmelidir<br />
(43-45). Baflar›l› sonuç göstergesi olarak opere olmaman›n al›nd›-<br />
¤› bir izlem çal›flmas›nda; dirsek düzeyi ulnar nöropati tan›l› 128<br />
hastan›n 164 dirse¤i ortalama 58,6 ay takip edilmifl <strong>ve</strong> Mc Gowan<br />
s›n›flamas›na göre hafif düzeydeki hastalar›n %89’u, orta düzeydeki<br />
hastalar›n %67’si <strong>ve</strong> fliddetli düzeydeki hastalar›n%38’i opere<br />
olmam›flt›r (46).<br />
Cerrahi tedavi metodu lezyon yerine göre planlanmaktad›r.<br />
Lezyon yeri daha önce de belirtildi¤i gibi elektrodiagnostik testlerle<br />
belirlenmekte, böylece cerrahi baflar› büyük oranda artmaktad›r<br />
(47). Humeroulnar arkad lezyonlar›nda insitu dekompresyon<br />
(43), retrokondiler oluk lezyonlar›nda anterior transpozisyon<br />
tekni¤i (48), subluksasyon, nonunion fraktür, zay›f ulnar sinir<br />
yata¤›na ba¤l› durumlarda medial epikondilektomi tekni¤i (49)<br />
uygulanmaktad›r.<br />
Bilek Düzeyinde <strong>Ulnar</strong> Nöropati<br />
Guyon kanal› sendromunda etiyoloji s›kl›kla mekanik tekrarlay›c›<br />
travma oldu¤undan semptomlar› art›c› aktivitelerden kaç›nmaya<br />
yönelik hasta e¤itimi yap›lmal›, avuç içine dayanma, kuv<strong>ve</strong>t-<br />
li s›kma, a¤›r tafl›ma, fare kullan›m›, motorsiklet-bisiklet sürme gibi<br />
aktivitelere ara <strong>ve</strong>rilmelidir (50). Bile¤i destekleyen fare <strong>ve</strong><br />
klavye pedleri, avuç içi <strong>ve</strong> hipotenar bölgeyi destekleyen jelli motorsiklet<br />
<strong>ve</strong> bisiklet eldi<strong>ve</strong>nleri, ergonomik tasarlanm›fl bisiklet<br />
barlar› kullan›m› önerilmelidir (51). Erken dönemde gece <strong>ve</strong> gün içi<br />
breys kullan›m› önemlidir. Breys kullan›m› gece uykudayken elin<br />
k›vr›lmas›n› önler, uyuflma <strong>ve</strong> a¤r›y› azalt›r, kanal içi yumuflak dokular›<br />
dinlendirir, eli istirahatte tutar. A¤r› kontrolüne yönelik<br />
NSA‹‹’ler <strong>ve</strong>rilebilir. Etiyolojik faktör kitle lezyonu ise cerrahi tedavi<br />
planlanmal›d›r.<br />
Kaynaklar<br />
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:190-5<br />
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5<br />
1. Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Incidence of ulnar<br />
ner<strong>ve</strong> entrapment at the elbow in repetiti<strong>ve</strong> work. Scand J Work<br />
Environ Health 2004;30:234-40. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
2. Posner MA. Compressi<strong>ve</strong> ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology<br />
and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:282-8. [Abstract] /<br />
[PDF]<br />
3. Feindel W, Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar palsy.<br />
Can Med Assoc J 1958;78:351-3. [Full Text] / [PDF]<br />
4. Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. 3rd ed. Philadelphia:<br />
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 247-54.<br />
5. Elhassan B, Steinmann SP. Entrapment neuropathy of the ulnar<br />
ner<strong>ve</strong>. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:672-81. [Abstract] / [Full Text] /<br />
[PDF]<br />
6. Richardson JK, Gren DF, Jamieson SC, Valentin FC. Gender,<br />
body mass and age as risk factors for ulnar mononeuropathy at the<br />
elbow. Muscle Ner<strong>ve</strong> 2001;24:551-4. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
7. Contreras MG, Warner MA, Charboneau WJ, Cahill DR. Anatomy of<br />
the ulnar ner<strong>ve</strong> at the elbow: potential relationship of acute ulnar<br />
neuropathy to gender differences. Clin Anat 1998;11:372-8. [Abstract] /<br />
[PDF]<br />
8. Barnekow-Bergkvist M, Hedberg G, Janlert U, Jansson E.<br />
De<strong>ve</strong>lopment of muscular endurance and strength from adolescence<br />
to adulthood and le<strong>ve</strong>l of physical capacity in men and women at<br />
the age of 34 years. Scand J Med Sci Sports 1996;6:145-55. [Abstract]<br />
9. Werner CO, Ohlin P, Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar<br />
neuropathy. Acta Orthop Scand 1985;56:404-6. [Abstract]<br />
10. Kane E, Kaplan EB, Spinner M. Observations of the course of the<br />
ulnar ner<strong>ve</strong> in the arm. Ann Chir 1973;27:487-96. [Abstract]<br />
11. Spinner M, Kaplan E. The relationship of the ulnar ner<strong>ve</strong> to the<br />
medial intermuscular septum in the arm and its clinical significance.<br />
Hand 1976;8:239-42. [Abstract] / [PDF]<br />
12. Ochiai N, Honmo J, Tsujino A, Nisiura Y. Electrodiagnosis in<br />
Entrapment Neuropathy by the Arcade of Struthers. Clin Orthop<br />
Relat Res 2000;378:129-35. [Abstract]<br />
13. Schafer ES, Symington J, Brice TH. Quain’s elements of anatomy. 11th<br />
ed. London: Longman Green and Co; 1923.<br />
14. Schaeffer JP. Morris Human Anatomy. 11th ed. Toronto, New York:<br />
Blackistan Company; 1953. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
15. Pechan J, Julis I. The pressure measurement in the ulnar ner<strong>ve</strong>. A<br />
contribution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome.<br />
J Biomech 1975;8:75-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
16. Bozentka DJ. Cubital tunnel syndrome pathophysiology. Clin Orthop<br />
Relat Res 1998;351:90-4. [Abstract] / [PDF]<br />
17. Green JR Jr, Rayan GM. The cubital tunnel: anatomic, histologic,<br />
and biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:466-70.<br />
[Abstract]<br />
18. Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R. The extraneural and intraneural<br />
arterial anatomy of the ulnar ner<strong>ve</strong> at the elbow. J Shoulder Elbow<br />
Surg 1999;8:17-21. [Abstract] / [PDF]<br />
19. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Yoon JS, Hur SY, Kim SJ. Distance measure<br />
error induced by displacement of the ulnar ner<strong>ve</strong> when the elbow is<br />
flexed. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:809-12. [Abstract] /<br />
[Full Text] / [PDF]<br />
20. Kim BJ, Koh SB, Park KW, Kim SJ, Yoon JS. Pearls & Oy-sters: false<br />
positi<strong>ve</strong>s in short-segment ner<strong>ve</strong> conduction studies due to ulnar<br />
ner<strong>ve</strong> dislocation. Neurology 2008;70:e9-13. [Abstract] / [Full Text] /<br />
[PDF]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:190-5<br />
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:190-5<br />
21. On AY, Uluda¤ B, Hepgüler S. <strong>Ulnar</strong> ner<strong>ve</strong> lesion in the palm: report<br />
of an unusual case. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:440-1.<br />
22. Davie C, Katifi H, Ridley A, Swash M. “Mouse”-trap or personal computer<br />
palsy. Lancet 1991;337:832. [Abstract] / [PDF]<br />
23. Destot J. Pararlysie cubitale par l’usage de la cyclette. Gaz Des Hop<br />
1896;69:1176-7.<br />
24. Akuthota V, Plastaras C, Lindberg K, Tobey J, Press J, Garvan C. The<br />
effect of long-distance bicycling on ulnar and median ner<strong>ve</strong>s: an electrophysiologic<br />
evaluation of cyclist palsy. Am J Sports Med<br />
2005;3:1224-30. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
25. Murata K, Shih JT, Tsai M. Causes of ulnar tunnel syndrome: a retrospecti<strong>ve</strong><br />
study of 31 subjects. J Hand Surg Am 2003;28:647-5. [Abstract]<br />
/ [Full Text] / [PDF]<br />
26. Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocati<strong>ve</strong> testing for cubital<br />
tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1994;19:817-20. [Abstract] / [PDF]<br />
27. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Mitchell S. Evalution of elbow flexion<br />
and Tinel tests for cubital tunnel syndrome in asymptomatic individuals.<br />
Orthopedics 2006;29:305-8. [Abstract]<br />
28. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Yoon JS, Hur SY, Kim SJ. Distance measure<br />
error induced by displacement of the ulnar ner<strong>ve</strong> when the elbow is<br />
flexed. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:809-12. [Abstract] /<br />
[Full Text] / [PDF]<br />
29. Campbell WW. Guidelines in electrodiagnostic medicine. Practice parameter<br />
for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow.<br />
Muscle Ner<strong>ve</strong> Suppl 1999;8:S171-205. [Abstract]<br />
30. Miller RG. The cubital tunnel syndrome: diagnosis and precise localization.<br />
Ann Neurol 1979;6:56-9. [Abstract]<br />
31. Visser LH, Beekman R, Franssen H. Short-segment ner<strong>ve</strong> conduction<br />
studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Ner<strong>ve</strong> 2005;31:331-8.<br />
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
32. Korkmaz M. Dirsekte ulnar sinir k›sa segment sinir iletim çal›flmas›:<br />
Referans de¤erlerin belirlenmesi (tez). ‹zmir: Ege Üni<strong>ve</strong>rsitesi; 2010.<br />
33. Azrieli Y, Weimer L, Lo<strong>ve</strong>lace R, Gooch C. The utility of segmental ner<strong>ve</strong><br />
conduction studies in ulnar mononeuropathy at the elbow. Muscle<br />
Ner<strong>ve</strong> 2003;27:46-50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
34. Lo YL, Dan YF, Lee MP, Ratnagopal P. Segmental mixed ner<strong>ve</strong> conduction<br />
studies in ulnar neuropathy. J Clin Neurophysiol 2001;18:456-9.<br />
[Abstract]<br />
35. Nakamichi K, Tachibana S, Ida M, Yamamoto S. Patient education for<br />
the treatment of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med<br />
Rehabil 2009;90:1839-45. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
36. Robertson C, Saratsiotis J. A review of compressi<strong>ve</strong> ulnar<br />
neuropathy at the elbow. J Manipulati<strong>ve</strong> Physiol Ther 2005;28:345.<br />
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
37. Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack<br />
M. Evaluation and management of chronic workrelated musculoskeletal<br />
disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med<br />
2000;37:75-93. [Abstract]<br />
Özçete <strong>ve</strong> ark.<br />
<strong>Ulnar</strong> <strong>Sinir</strong> <strong>Tuzak</strong> <strong>Nöropatileri</strong> 195<br />
38. Sailer SM. The role of splinting and rehabilitation in the treatment of<br />
carpal and cubital tunnel syndromes. Hand Clin 1996;12:223-41.<br />
[Abstract]<br />
39. Hong CZ, Long HA, Kanakamedala RV, Chang YM, Yates L. Splinting<br />
and local steroid injection for the treatment of ulnar neuropathy at<br />
the elbow: clinical and electrophysiological evaluation. Arch Phys Med<br />
Rehabil 1996;77:573-7. [Abstract] / [PDF]<br />
40. Kessler RM, Hertling D. Management of common musculoskeletal<br />
disorders: Physical therapy principles and methods. Philadelphia:<br />
Harper & Row; 1983.<br />
41. S<strong>ve</strong>rnlöv B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservati<strong>ve</strong> treatment<br />
of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2009;34:201-7.<br />
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
42. Idler RS. General principles of patient evaluation and nonoperati<strong>ve</strong><br />
management of cubital syndrome. Hand Clin 1996;12:397-403.<br />
[Abstract]<br />
43. Gellman H, Campion DS. Modified in situ decompression of the ulnar<br />
ner<strong>ve</strong> at the elbow. Hand Clin 1996;12:405-10. [Abstract]<br />
44. Charles YP, Coulet B, Rouzaud JC, Daures JP, Chammas M.<br />
Comparati<strong>ve</strong> clinical outcomes of submuscular and subcutaneous<br />
transposition of the ulnar ner<strong>ve</strong> for cubital tunnel syndrome. J Hand<br />
Surg 2009;34:866-74. [Abstract]<br />
45. Keiner D, Gaab MR, Schroeder HW, Oertel J. Comparison of the longterm<br />
results of anterior transposition of the ulnar ner<strong>ve</strong> or simple decompression<br />
in the treatment of cubital tunnel syndrome-a prospecti<strong>ve</strong><br />
study. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:311-5. [Abstract] / [PDF]<br />
46. Dellon AL, Hament W, Gittelshon A. Nonoperati<strong>ve</strong> management of cubital<br />
tunnel syndrome: an 8-year prospecti<strong>ve</strong> study. Neurology<br />
1993;43:1673-7. [Abstract]<br />
47. Yalç›nkaya S. Kubital tünel sendromunda klinik <strong>ve</strong> elektrodiagnostik çal›flmalarla<br />
saptanan lezyon lokalizasyonu ile cerrahi lokalizasyon aras›ndaki<br />
tutarl›l›¤›n de¤erlendirilmesi (tez). ‹zmir: Ege Üni<strong>ve</strong>rsitesi; 2010.<br />
48. Kleinman WB. Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a<br />
logical approach to complete ner<strong>ve</strong> decompression. J Hand Surg<br />
1999;24:886-97. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]<br />
49. Kuschner SH. Cubital tunnel syndrome. Treatment by medial<br />
epicondylectomy. Hand Clin 1996;12:411-9.<br />
50. Dawson DM, Hallett M, Wilbourn AJ. <strong>Ulnar</strong> ner<strong>ve</strong> entrapment at the<br />
wrist. In: David M Dawson, Mark Hallett, Asa J Wilbourn. Entrapment<br />
neuropathies. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Ra<strong>ve</strong>n; 1999. p.176-97.<br />
51. Capitani D, Beer S. Handlebar palsy-a compression syndrome of the<br />
deep terminal (motor) branch of the ulnar ner<strong>ve</strong> in biking. J Neurol<br />
2002;249:1441-5. [Abstract] / [PDF]
Change language