Romatoid El ve Rehabilitasyonu - FTR Dergisi

20
Romatoid El ve Rehabilitasyonu
Rheumatoid Hand and Rehabilitation
Banu KURAN, Beril DO⁄U, Raikan SOYDEM‹R
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Romatoid artrit sinovyal enflamasyonla karakterize kronik, sistemik bir
hastal›kt›r. S›kl›kla el bilekleri, metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal
eklemler simetrik ve bilateral olarak tutulur. Kaput ulna sendromu,
el bile¤inin radyal deviasyonu ve zigzag deformite, metakarplarda
ulnar deviasyon, dü¤me ili¤i ve ku¤u boynu deformiteleri, tendon rüptürleri
s›kl›kla görülen bozukluklard›r. Eklem ve yumuflak dokular
tutuldu¤unda hastal›k elin yap› ve dengesini bozar, fonksiyon kay›plar› ile
deformitelere, a¤r› ve güçsüzlü¤e neden olur. Tedavide amaç a¤r› ve enflamasyonu
kontrol alt›na almak, uygun eklem dizilimini sa¤lamak ve eklemlere
olan travmay› azaltmakt›r. Medikal tedavinin yan›nda fizik tedavi
modaliteleri, egzersiz ve atel uygulamalar› ve ifl-u¤rafl› terapisinden oluflan
konservatif tedavi metotlar› ile hastalar›n a¤r›lar›nda azalma, fonksiyonlar›nda
ve günlük yaflam aktivitelerinde art›fl sa¤lan›r. Türk Fiz T›p Rehab
Derg 2008; 54 Özel Say› 1: 20-4
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, el, konservatif tedavi
Romatoid artrit (RA) kronik, a¤r›l›, eklemlerde ilerleyici y›k›ma
yol açan ve bunun sonucunda yaflam kalitesinde azalmaya neden
olan sistemik, kronik, enflamatuvar bir hastal›kt›r. RA ismi ilk kez
1859 y›l›nda Garrod taraf›ndan tan›mlanm›fl olup, 1987 y›l›nda günümüzde
de tan› için kullan›lmakta olan Amerikan Romatizma
Derne¤i (ACR) s›n›fland›rma kriterleri gelifltirilmifltir (1,2).
ACR 1987 Romatoid Artrit S›n›fland›rma Kriterleri
1. > 1 saat sabah tutuklu¤u
2. ≥ 3 eklemde doktor taraf›ndan gözlenen artrit (proksimal
interfalangeal eklem, interfalangeal eklem, metakarpofalangeal
eklem, el bile¤i, diz, ayak bile¤i ve metatarsofalangeal eklem)
3. Simetrik eklem tutulumu
4. Kemik ç›k›nt›larda, ekstansör yüzeylerde ve jukstaartiküler
bölgede romatiod nodül
5. RF (+)
Summary
E¤itim / Education
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic disease characterized by
synovial inflammation. It affects wrists, metacarpophalangeal and proximal
interphalangeal joints symmetrically and bilaterally. Caput ulnae
syndrome, radial deviation of wrists, zigzag deformity, ulnar deviation of
metacarpophalangeal joints, Boutonniére and swan-neck deformities, tendon
ruptures are common disorders. When joints and soft tissue structures are
compromised, the disease affects the architecture and balance of hand,
leads to loss of function, causes pain and weakness. The goals of therapy
are to reduce inflammation and pain, facilitate proper joint alignment and
decrease trauma. In addition to medical treatment reduction in pain,
increase in functions and daily living activities are achieved via conservative
treatment consisting of physical therapy, excercise, splint usage and
occupational therapy Turk J Phys Med Rehab 2008; 54 Suppl 1: 20-4
Key Words: Rheumatoid arthritis, hand, conservative treatment
6. Radyolojik de¤ifliklikler: Tutulan eklemde veya komflulu¤unda
erozyon veya dekalsifikasyon
Tan› için 1-4 aras›ndaki maddelerin en az 6 haftad›r mevcut olmas›
ve en az 4 maddenin pozitif olmas› gerekir.
El Bile¤i
Bilekteki sinovyal proliferasyonun sonucu olarak triangüler k›k›rdakta
ve ulnar kollateral ligamanda tahribat olur. Bunu takiben
ulnar taraftaki karpal kemiklerde volar tarafa do¤ru supinasyon
ve subluksasyon geliflir ve ulna distali belirginleflir. Bu de¤ifliklikler
Backdahl taraf›ndan tan›mlanan kaput ulna sendromu ile sonuçlan›r.
El bilek deformiteleri özellikle ekstansör karpi ulnarisi (ECU)
içeren 6. dorsal kompartmandaki tenosinovitler ile belirginleflir.
ECU’yu destekleyen retinakulumdaki gerilme ve hasar sonucu
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Banu Kuran, fiiflli Etfal E¤itim Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Tel: 0212 296 18 18 Faks: 0212 224 25 28 E-posta: banukuran@gmail.com Kabul tarihi: Mart 2008

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 1; 20-4
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 20-4
ECU volar tarafa do¤ru sublukse olur ve ulnar tarafa çeken tendon
halini al›r. Böylelikle radyal el bilek ekstansörleri karfl›l›ks›z kal›r
ve el bile¤i radyal tarafa deviye olurken ulnar taraf karpal kemikler
volara sublukse olur (3,4).
El bile¤indeki bu yayg›n bozukluk sonucunda ekstansör tendonlar
aras›nda dengesizlik oluflur ve karpal kemikler radyal tarafa
kayar, metakarplara s›k›ca yap›fl›r. Kompansatuvar mekanizma
olarak parmaklarda ulnar deviasyon geliflir, bu da zigzag deformite
olarak bilinir (3).
El bile¤inde hastal›¤›n ilerlemesi eklem aral›¤›n›n kayb› ve ankiloz
ile karakterizedir. El bile¤ini oluflturan kemiklerde bütünlü-
¤ün bozulmas› (karpal kollaps) karpal kemiklerin metakarplara
oran› (K/MK) olarak ölçülebilir. ‹lerleyici hastal›kta K/MK oran›nda
do¤rusal azalma vard›r. Bu durum genellikle fliddetli hastal›kta görülen
radius-os lunatum, lunat-kapitat, kapitat-3. metakarpal eklemlerde
daralma nedeniyledir (5).
Metakarpofalangeal Eklem
Metakarpofalangeal (MKF) eklemde volar subluksasyon ve ulnar
deviasyon geliflir. MKF eklemlerdeki sinovit dorsal ve radyal
yap›larda zay›flamaya, göreceli olarak kollateral ligamanlarda
uzamaya neden olur. Ulnar kollateral ba¤lar radyal kollateral ba¤lara
göre daha k›sad›r, bu nedenle radyal taraftaki uzama ulnar tarafa
göre daha belirgindir. Kompansatuar mekanizma olarak el bile¤inde
radyal deviasyon, parmaklarda ulnar deviasyon geliflir
(6,4) (fiekil 1 ulnar deviasyon için kullan›lan atel örne¤i).
Parmaklar
Dü¤me ili¤i deformitesi: Proksimal interfalangeal (P‹F) eklemde
fleksiyon ve distal interfalangeal (D‹F) eklemde hiperekstansiyon
ile karakterizedir. P‹F eklemi ekstansiyona getiren santral slipin
zay›flama ve gevflemesine ba¤l› olarak P‹F eklemin fleksiyona
kaçmas› ve ekstansiyona yard›mc› olan lateral bantlar›n volar
yönde yer de¤ifltirmesiyle olur. Bu durum parmaklar›n ekstansör
dengesini bozar. Lateral bantlar P‹F için fleksör gibi davran›rken
ekstansiyon, terminal falankslarda yo¤unlafl›r (fiekil 2).
Ku¤u boynu deformitesi: Dü¤me ili¤i deformitesinin tam tersi
olup P‹F eklemde ekstansiyon, D‹F eklemde fleksiyon deformitesi
görülür. MKF eklemlerdeki sinovit sonucu bu eklemler avuç içine
do¤ru sublukse olur. Normalde MKF ekleme fleksiyon, P‹F ekleme
ekstansiyon yapt›ran intrensek adaleler gerilince ekstansiyon yap›c›
etkileri daha da belirginleflir. Lateral bantlar›n da dorsale sublukse
olmas›yla ekstansör güçler proksimal falanksta yo¤unlafl›r
ve P‹F eklemin fleksiyonu kaybolur. D‹F eklemin volar yüzüne yap›flan
derin fleksör tendonun çekmesiyle D‹F’de fleksiyon belirginleflir.
Sonuçta MKF ve D‹F eklemde fleksiyon, P‹F eklemde hiperekstansiyon
görülür (fiekil 3) (6,3).
Tendon Rüptürleri
Tendon rüptürleri RA’n›n yayg›n bir komplikasyonudur. Ekstansör
rüptürler s›kl›kla distal ulna ucunda veya Lister tüberkülü
hizas›nda kopar. En s›k 5. ve 4. parmaklar›n ekstansör tendonlar›
ile Lister tüberkülünü çaprazlayan ekstansör pollisus longus tendonu
rüptüre olabilir.
Fleksör tendonlar ise karpal kemiklerle iliflkili olduklar› yerlerde,
s›kl›kla da skafoid hizas›nda koparlar. En s›k fleksör pollisus
longus, daha sonra iflaret parma¤›n fleksör tendonlar› rüptüre
olur (3).
Konservatif Tedavi
fiekil 1. Ulnar deviasyon için kullan›lan atel örne¤i. fiekil 3. Ku¤u boynu deformitesi.
RA’da el tutulumu %80-90 oran›nda görülmektedir (7). Romatoid
elde konservatif tedavide amaç a¤r› ve enflamasyonu
azaltmak, eklem hareketlerini korumak, eklem deformitelerini önlemek,
kas atrofisini azaltmak veya geciktirmek, fonksiyonel kapasiteyi
artt›rmakt›r. Akut dönemde immobilizasyon, statik izometrik
egzersizler, aktif ve pasif eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) egzersizleri,
so¤uk uygulamalar› ve TENS uygulamas› önerilmektedir.
Subakut dönemde EHA egzersizlerine devam edilmesi, intren-
fiekil 2. Dü¤me ili¤i deformitesi.
Kuran ve ark.
Romatoid El ve Rehabilitasyon
21

22
Kuran ve ark.
Romatoid El ve Rehabilitasyon
sek germe egzersizleri ve tendon kayma egzersizleri; kronik dönemde
ise çeflitli fizik tedavi modaliteleri, kas güçlendirme ve dayan›kl›l›k
egzersizleri ile atelleme uygulanmaktad›r. Buljina ve ark.
(8) yapt›klar› üç haftal›k randomize kontrollü çal›flmada kombine
buz masaj›, parafin tedavisi, termal ve faradik banyolar›n egzersizle
birlikte verilmesi halinde Ritchie artiküler indeksi, el a¤r›s›,
hassas eklem say›s›, kavrama gücü, günlük yaflam aktivitelerinde
(GYA) ve EHA’da anlaml› düzelme oldu¤unu, kontrol grubunda ise
bu parametrelerin kötüleflti¤ini saptam›fllard›r. Romatoid elde intrensek
adalelerin gerilmesi ve egzersizleri önemli bir yer tutar.
Kontrollü bir çal›flmada RA’l› bayan hastalarda 48 ay boyunca basit
el egzersizi yapan grupta yapmayanlara göre el kavrama ve
tutma gücünde belirgin art›fl görülmüfltür (9). De Long ve ark.’n›n
(10) yapt›klar› çal›flmada 136 hasta iki haftada bir yo¤un egzersiz
grubuna, 145 hasta kontrol grubuna al›nm›fl ve bu hastalar›n el ve
ayak eklemlerinde hasar Larsen skoru ile bafllang›çta ve 2 y›l sonunda
de¤erlendirilmifltir. Egzersiz ve kontrol grubu aras›nda hasarlanm›fl
toplam eklem say›s›nda art›fl bak›m›ndan anlaml› fark
saptanmam›fl olmas› RA’da yo¤un egzersizin zararl› olmad›¤› sonucunu
do¤urmufltur (10).
TENS, kap› kontrol teorisine göre analjezi sa¤layan romatoid
elde de s›kça kullan›lan fizik tedavi modalitelerindendir. Primer
sonlan›m noktas› romatoid elde kavrama, istirahat a¤r›s›, hassas
eklem say›s›; sekonder sonlan›m noktas› a¤r›da en etkili TENS modunun
belirlenmesi olan 3 randomize kontrollü çal›flman›n tarand›¤›
derlemede akupunktur benzeri TENS (AL-TENS) ve konvansiyonel
TENS (C-TENS), plasebo ve birbirleriyle karfl›laflt›r›lm›flt›r. Üç
hafta boyunca günde 15 dakika süreyle yap›lan uygulama sonucunda
C-TENS ile AL-TENS aras›nda veya C-TENS ile plasebo aras›nda
kavrama ve istirahat a¤r›s› ile hassas eklem say›s› aras›nda
anlaml› fark görülmemifl, plasebo grubunda da iyileflme bulunmufltur.
Hasta taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede hastal›¤› iyilefltirici
etki bak›m›ndan C-TENS AL-TENS’ e göre daha üstün bulunmufltur
(11).
Termoterapi s›k kullan›lan fizik tedavi yöntemlerindendir. Hastal›k
aktivasyonunun objektif ve subjektif ölçütleri üzerine farkl›
termoterapi uygulamalar›n›n etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i, 7 ayr›
çal›flman›n analiz edildi¤i bir derlemede s›cak ve so¤uk uygulamalar›,
kriyoterapi ve faradik banyo uygulamalar›n›n eklem fliflli¤i,
a¤r›, medikasyon, EHA, kavrama gücü ve el fonksiyonlar›nda kontrol
grubuna göre belirgin üstünlü¤ünün olmad›¤› saptanm›fl ancak
yüzeyel ›s› ve kriyoterapinin palyatif terapide kullan›labilece¤i
belirtilmifltir (12).
Parafin banyolar› 1:7 oran›nda mineral ya¤› ve parafin kar›fl›m›
ile doldurulmufl termostatik kontrollü haznelerdir. RA’da parafin
uygulamas› sürekli dald›rma veya dald›r›p ç›karma fleklinde kullan›labilir.
Sürekli dald›rmada cilt s›cakl›¤› 44-47°C’ye yükselip derin
dokular daha az yan›t verir. Sarma yönteminde ise cilt s›cakl›¤›
41,5°C’ye yükselirken eklem kapsülünde 5°C, kaslarda 4°C art›fl
oldu¤u ve 10-60 dakikada azald›¤› bilinmektedir. Dellhag ve ark.
(13) tek bafl›na parafinin anlaml› etkisinin olmad›¤›n› parafin ve
egzersiz birlikteli¤inde EHA ve kavrama gücünde anlaml› art›fl oldu¤unu
göstermifltir.
‹nflamasyonun ultrason (US) ile tedavisi, ›s› (kan ak›m›n› art›rma,
metabolik ve enzimatik aktiviteyi art›rma yoluyla) veya nontermal
etkilerin (belki hücre duvar› permeabilitesini de¤ifltirerek)
iyilefltirmeyi art›rmas› üzerine kurulmufltur. Casimiro ve ark.’n›n
(14) belirtti¤i gibi romatoid ellerde elin dorsal ve palmar yüzüne
yap›lan ultrason belirgin bir flekilde kavrama gücünü art›r›r, el bile¤i
dorsifleksiyonu, sabah tutuklu¤u süresi, flifl ve a¤r›l› eklem sa-
y›s› üzerine de faydal› etkilere sahiptir. Fonoforez ise biyolojik aktif
maddelerin temas ortam› ile kombine edildi¤i bir di¤er ultrason
fleklidir. Artrit oluflturulan 18 sݍanda US, diklofenak ile fonoforez
ve plasebo karfl›laflt›r›lm›fl bir çal›flmada 20 saat sonra nitrik oksit
sentaz aktivitesine bak›lm›fl ve fonoforez grubunda nitrik oksit
sentaz hücre say›s› daha az bulunmufltur (15).
El Atelleri
Romatoid ellerde hiperekstansiyon ve sabit fleksiyon deformitelerini
azaltmaya yönelik fonksiyonel bilek splintleri, parmak yüzük
atelleri ve eklem koruma teknikleri önemlidir. Haskett ve ark.
(16) 45 RA’l› olguda randomize çapraz kontrollü bir çal›flma ile üç
çeflit el atelini (Rolyan ateli, Anatech ateli ve hastaya özel yap›lan
deri atel) karfl›laflt›rm›fllar ve 4 hafta atel kullan›m› sonucunda
tüm atellerin a¤r›y› azaltt›¤›n›, kavrama gücünü art›rmada rolyan
atelin anatech atele göre daha etkin oldu¤unu bulmufllar ve hastaya
özel yap›lan deri atellerin de benzer yararlan›m sa¤lad›¤›n›
vurgulam›fllard›r. Atel kullan›m› el becerilerini azaltmazken akut
dönemde kullan›lan atelden sa¤lanan faydan›n, 6. ayda halen Rolyan
ve deri atelde daha fazla oldu¤u görülmüfltür.
RA’l› 30 hastada el bile¤i splintinin günlük aktivitelerde kullan›m›
için a¤r›, ifl performans›, endurans, alg›lanan ifllev zorlu¤u
üzerine etkilerine bak›lm›fl ve splintliyken a¤r›, alg›lanan ifl zorlu-
¤unda azalma saptan›rken ifl performanslar›nda belirgin farkl›l›k
saptanmam›flt›r. Dayan›kl›kl›k ise splintliyken her zamankinden
daha yüksek saptanm›flt›r (17).
Farkl› el bile¤i splintleri ile hastalarda kuvvet, el becerisi ve kas
hareketi de¤erlendirildi¤inde spiral splint kullan›m›nda pinç ve el
becerisinin artt›¤›, mentefleli splint ile ise kavrama gücünün azald›¤›
görülmüfltür. Ayr›ca hastalar›n splintsizken pinç ve el beceri
testlerinde proksimal omuz kaslar›n› daha fazla kulland›klar› saptanm›flt›r
(18). Hastalar aras›nda yayg›n kullan›lan, kullan›m›
splintlere göre daha kolay olan elastik bilek ortezlerinin kullan›m›
ile ilgili yap›lm›fl bir çal›flmada kontrol grubuna göre ortez grubunda
a¤r›da %50 azalma olurken ince tutmada %12 ve kavramada
%25 art›fl elde edilmifltir (19). Ödem ve a¤r›y› azaltmak için kullan›lm›fl
kompresyon yap›c› eldivenlerin ise 7 gecelik tedavi sonucunda
a¤r› ve tutuklu¤u, P‹F eklemlerde fliflli¤i azaltt›¤›, EHA ve
kavrama gücünde anlaml› art›fl sa¤lad›¤› görülmüfltür (20). Tüm
bunlara ra¤men 2 ay boyunca el bilek splinti kullanan hastalar kullanmay›
hiç kullanmamaya tercih ettiklerini rapor etmifllerdir (21).
RA’l› hastalarda sagittal bant zay›flamas› veya yaralanmas›
instabiliteye, parmaklar aras›ndaki ekstansör tendonlar›n ulnar
subluksasyonu ve MKF eklemde aktif ekstansiyon kayb›na neden
olmaktad›r. Zijlstra ve ark. (22) 17 romatoid artrit hastas›nda yapt›klar›
72 yüzük atelden 1 y›l sonra 48’inin halen kullan›ld›¤› ve
hastan›n el becerisinde art›fl sa¤lad›¤› ancak kavrama gücü ve a¤r›ya
katk›s›n›n olmad›¤› görülmüfltür.
Özellikle erken romatoid artritte eklem koruma program› inflamasyonu
azaltmak, eklem yap›s›n› korumak, fonksiyonu düzeltmek
ve k›sa dönemde a¤r› ve fonksiyon üzerine sa¤lanan olumlu
etkilerin uzun dönemde de devam›n› sa¤lamak için büyük önem
tafl›maktad›r. Eklem koruma program›n›n yararlar› zamanla daha
da artmakta ve RA’n›n ilerlemesini yavafllatmaktad›r (23).
‹fl-U¤rafl› Terapisi
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 1; 20-4
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 20-4
RA’l› hastalar›n de¤iflik derecelerde fonksiyonel aktiviteleri k›s›tlan›r.
‹fl-u¤rafl› terapisi ile hastalar›n günlük yaflam aktiviteleri

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 1; 20-4
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 20-4
ve ifl ortamlar›n›n modifikasyonu sa¤lan›r. Hastalar yard›mc› cihaz
kullan›m›, eklem koruma teknikleri ve enerji tüketimini azaltma
hakk›nda bilgilendirilir (24). Yap›lan bir çal›flmada romatoloji e¤itimi
alm›fl ifl-u¤rafl› terapisti taraf›ndan verilen ev bazl› 6 haftal›k
meflguliyet terapisi sonras› kontrol grubuna göre aktif eklem say›s›,
kavrama gücü, sedimentasyon h›z›, sabah tutuklu¤u ve fonksiyonel
de¤iflikliklerde anlaml› düzelmeler bildirilmifltir (25). RA’l›
hastalarda ifl-u¤rafl› terapisinin etkinli¤inin de¤erlendirilmek istendi¤i
di¤er bir çal›flmada ise kavrama gücü ve eklem hareket
aç›kl›¤›n›n artt›¤›, el fonksiyonlar›ndaki art›fl›n beslenme, giyinme,
tekerlekli sandalye kullanma, hijyen sa¤lama gibi günlük yaflam
aktivitelerine katk›da bulundu¤u gösterilmifltir (26). Sonuç olarak
yap›lan bir sistematik derlemede ifl u¤rafl› terapisi ile RA’l› hastalar›n
fonksiyonel kapasitelerinde art›fl oldu¤u belirtilmifltir (27).
Tamamlay›c›-Alternatif T›p
Genel t›p yöntemlerine tamamlay›c› etki ve katk›da bulunan
ve klasik t›pta kavramsal olarak yer almayan tan›, tedavi ve hastal›ktan
korunma uygulamalar›na tamamlay›c›-alternatif t›p (TAT)
ad› verilir. Son dönemde RA’l› hastalar›n tedavi ve rehabilitasyonunda
klasik tedavi yöntemlerinin yan› s›ra TAT yöntemleri kullan›lmaya
bafllanm›flt›r. RA’l› hastalarda s›kl›kla tercih edilen TAT
yöntemleri aras›nda bitkisel tedavi yöntemleri, besin destekleri,
özel diyetler, hiperbarik oksijen tedavisi, tai chi, yoga, akupunktur,
meditasyon, homeopati, relaksasyon teknikleri, manipulasyon,
masaj yer al›r. RA’da faydal› oldu¤u belirtilen çal›flmalar›n yan› s›ra,
spesifik TAT yöntemleri ile ilgili randomize, kontrollü çal›flmalara
ihtiyaç vard›r (28,29).
Elektromanyetik Alan Tedavisi
Fizik tedavi modaliteleri aras›nda yer alan manyetik alan›n tedavide
kullan›m› eskidir fakat yayg›nlaflmam›flt›r. Manyetik alan
tedavisinin etkisi ile eritrosit membran potansiyelinde ve dokunun
oksijen içeri¤inde artma, kan damarlar›nda vazodilatasyon
görülür. Ayn› zamanda opioid peptit üretimi artar, a¤r› efli¤i yükselir;
Aminoasit geri al›m› artar, beyinde Mü opiat reseptörleri
azal›r ve böylelikle a¤r› alg›lanmas› azal›r. Pulse 1.5-5 mT dozu
cerrahi sonras› ödem ve a¤r›y› azalt›r (30).
Cerrahi Yaklafl›m
Romatoid artritli hastalar›n ço¤unda medikal tedavi, fizyoterapi,
atelleme, egzersiz gibi konservatif tedaviler ile a¤r› ve fonksiyon
rahatlat›labilir, deformitelerin ortaya ç›kmas› ve destrüksiyon geciktirilebilir.
Cerrahi endikasyon: a¤r›n›n kal›c› oldu¤u, sakatl›¤›n
artt›¤› ve dirençli kald›¤›, eklem bozukluklar›n›n geliflti¤i ve fonksiyonun
günlük aktiviteleri yapamayacak ölçüde azald›¤› durumlarda
gerekmektedir. Romatoid artritte tenosinovektomiler, ekstansör
ve fleksör tendon rüptürlerinde tamir, tendon trasferleri, distal ulna
eksizyonu ve distal radioulnar eklem kompleksinin rekonstrüksiyonu,
el bilek füzyonu, intrensek adelelerin serbestlefltirilmesi ve
MKF ve P‹F eklem artroplastileri uygulanan cerrahi yöntemlerdendir.
Opere olan hastada özellikle akut dönemde yumuflak dokular›n
ne durumda oldu¤u, stabilizasyonun yeterli olup olmad›¤› önem
teflkil eder. Pasif egzersizden kaç›n›l›r çünkü stabilize edici dokular
afl›r› gerilir ve sarkma olur. Hastaya günde 4-6 kez egzersiz yapmas›,
ödemin önlenmesi ya da azalmas› için elastik bandaj ve ekstremitenin
elevasyonu önerilir. 4-6 hafta sonra fonksiyonel aktivite-
lerde kullanmas› önerilirken kuvvetlendirici egzersizlere 8. haftadan
sonra bafllanmas› uygundur. Ayr›ca metotreksat ve kortikosteroid
kullan›m›n›n operasyon öncesi ve sonras› rehabilitasyon döneminde
devam edilebilece¤i gösterilmifltir (31).
Fonksiyonel Bozuklu¤u ve Yetersizli¤i
De¤erlendiren El Göstergeleri
Fonksiyonel bozukluk fizyolojik durumun bozulmas› sonucu
ortaya ç›kan bulgu ve belirtilerdir. A¤r›, eklem hareket k›s›tl›l›¤›,
flifllik, kas gücü kayb› gibi bulgu ve belirtiler fonksiyonel bozukluklara
örnek olarak verilebilir. Bunlar› ölçen göstergelere de fonksiyonel
bozukluk göstergeleri denir. Fonksiyonel bozuklu¤u (impairment)
de¤erlendiren göstergeler Chartum ve Clawson'un göstergesi,
Keitel'in Fonksiyonel Testi'nin ilk 9 sorusu, Kapandji'nin göstergesi,
Treuhaft'›n yöntemi, MacBain'in yöntemi’dir. Fonksiyonel
yetersizli¤i (disability) de¤erlendiren el göstergeleri ise Jebsen'in
el fonksiyonu testi, Sollerman'›n yöntemi, Dellhag'›n yöntemi,
Backmann'›n yöntemi, Revel'in fonksiyonel göstergesi, Duruöz'ün
yöntemi’dir (32).
EEkk NNoott:: fiekil 1 Dr. Sema Polatkan’›n özel arflivinden, verdi¤i
izinle al›nm›flt›r, kendisine teflekkür ederiz. fiekil 2 ve fiekil 3’deki
foto¤raflar ise yazar›n kendi özel arflivinden al›nm›flt›r.
Kaynaklar
Kuran ve ark.
Romatoid El ve Rehabilitasyon
23
1. Karan A, Aksoy C. Romatoid artrit epidemiyolojisi. In: Göksoy T,
editor. Romatizmal hastal›klar›n tan› ve tedavisi. ‹stanbul: Yüce yay›nlar›;
2002. p. 432-5.
2. Ergin S. Romatoid artrit ve sjogren sendromu. In: Beyazova M,
Gökce-Kutsal Y, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl
Kitabevi; 2000. p. 1549-76.
3. Marin PC, Murphy MS. Electrical injuries of the upper extremity. In:
Mackin, Callahan, Skirven, Schneider, Osterman, editors. Rehabilitation
of the hand and upper extremity. 5th edition. St Louis: Mosby; 1995.
p. 1540-68.
4. Fuches HA, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The clinical Picture. In:
Koopman WJ, editor. Arthritis and Allied conditions. 13th edition.
Pennsylvania: Williams&Wilkins; 1997. p. 1041-70.
5. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S,
Harris ED, Sledge CB, editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 6th
edition. Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2001. p. 967-1000.
6. Gordon DA, Hastings DE. Rheumatoid arthritis and other synovial
disorders. In: Hochberg M, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH, editors. Rheumatology. 3rd edition. St Louis: Mosby;
2003. p. 765-92.
7. O’Brien AV, Jones P, Mullis R, Mulherin D, Dziedzic K. Conservative
hand therapy treatments in rheumatoid arthritis. Rheumatology
2006;45:577–83.
8. Buljina Al, Taljonovic MS, Avdic DM, Hunter TB. Physical and exercise
therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis Rheum
2001;45:392-7.
9. Brighton SW, Lubbe JE, Van der Merwe CA. The effect of a long term
exercise programme on the rheumatoid hand. Br J Rheum
1993;32:392-5.
10. De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Ronday KH,
Lems WF et al. Long term high intensity exercise and damage of small
joints in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1399-405.
11. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G,
et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the
treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database
Syst Rev 2003;CD004377.
12. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, et al.
Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2002;CD002826.
13. Dellhag B, Wollersjö I, Bjelle A. Effect of active hand exercise and wax
bath treatment in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res
1992;5:87-92.

24
Kuran ve ark.
Romatoid El ve Rehabilitasyon
14. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, et al.
Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003787.
15. Hsieh YL. Effects of ultrasound and diclofenac phonophoresis on
inflammatory pain relief: suppression of inducible nitric oxide
synthase in arthritic rats. Phys Ther 2006;86:39-49.
16. Haskett S, Backman C, Porter B, Goyert J, Palejko G. A crossover
trial of custom-made and commercially available wrist splints in
adults with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:792-9.
17. Pagnotta A, Korner-Bitensky N, Mazer B, Baron M, Wood-Dauphinee
S. Static wrist splint use in the performance of daily activities by
individuals with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32:2136-43.
18. Burtner PA, Anderson JB, Marcum ML, Poole JL, Qualls C, Picchiarini MS.
A comparison of static and dynamic wrist splints using electromyography
in individuals with rheumatoid arthritis. J Hand Ther 2003;16:320-5.
19. Kjeken I, Moller G, Kvien TK. Use of commercially produced elastic
wrist orthoses in chronic arthritis: a controlled study. Arthritis Care
Res 1995;8:108-13.
20. McKnight PT, Kwoh CK. Randomized, controlled trial of compression
gloves in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1992;5:223-7.
21. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G,et al.
Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2003;CD004018.
22. Zijlstra TR, Heijnsdijk-Rouwenhorst L, Rasker JJ. Silver ring splints
improve dexterity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 2004;51:947-51.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 1; 20-4
Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 1; 20-4
23. Hammond A, Freeman K. One-year outcomes of a randomized controlled
trial of an educational-behavioural joint protection programme for
people with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001;40:1044-51.
24. Clark BM. Rheumatology: 9. Physical and occupational therapy in the
management of arthritis. CMAJ 2000;163:999-1005.
25. Helewa A, Goldsmith CH, Lee P, Bombardier C, Hanes B, Smythe HA,
et al. Effects of occupational therapy home service on patients with
rheumatoid arthritis. Lancet 1991;337:1453-6.
26. Rapoliene J, Krisciunas A. The effectiveness of occupational therapy
in restoring the functional state of hands in rheumatoid arthritis
patients. Medicana (Kaunas) 2006;42:823-8.
27. Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, Van Den Ende CH.
Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions.
An overview of systematic rewiews. Clin Rehab 2005;19:247-54.
28. D›raço¤lu D. Romatoid artritte tamamlay›c›-alternatif t›p yöntemleri.
Romatizma 2007;22:24-30.
29. Taibi DM, Bourguignon C. The role of complementary and alternative
therapies in managing rheumatoid arthritis. Fam Community Health
2003;26:41-52.
30. Yelkovan M, Eskiyurt N, Oncel A, Cakmak A. Evre 2 subakromial s›k›flma
sendromunda manyetik alan tedavisinin etkinli¤i. Istanbul T›p
Fakultesi Dergisi 2006; 69:36-40.
31. Jain A, Witbreuk M, Ball C, Nanchahal J. Influence of steroids and
methotrexate on wound complications after elective rheumatoid
hand and wirst surgery. J Hand Surg 2002;27:449-55.
32. Duruöz MT. Romatizmal Hastal›klar›n De¤erlendirilmesinde Kullan›lan
Fonksiyonel El Göstergeleri; Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998;44(3).
(http://www.ftrdergisi.com).