‹nmeli Hastalarda Genel Rehabilitasyon Prensipleri, Yaflam Kalitesi ...

19
‹nmeli Hastalarda Genel Rehabilitasyon Prensipleri,
Yaflam Kalitesi ve Son Durum De¤erlendirmesi
General Rehabilitation Principles, Quality of Life and
Outcome Assessment in Patients with Stroke
Sibel EY‹GÖR
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Özet
‹nme hayat›n tüm alanlar›n› etkileyen önemli bir sa¤l›k sorunudur. Nörolojik
yetersizlik ve fonksiyonel özürlülük ile sonuçlanan inmenin uzun dönemli
sonuçlar› yaflam kalitesi üzerine önemli bir etkiye sahiptir. Bu sistematik derlemede,
inmeli hastalardaki genel rehabilitasyon prensipleri, yaflam kalitesi
ve inme sonras› son durum de¤erlendirilmesi son çal›flmalar ele al›narak gözden
geçirilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 1: 19-25
Anahtar Kelimeler: Yaflam kalitesi, inme, rehabilitasyon, tedavi rehberi
Girifl
‹nmenin fonksiyonel ve nörolojik kay›plar nedeniyle hastanede
yat›fl süresi aç›s›ndan 3. s›rada yer ald›¤› ve yaflam kalitesini olumsuz
etkileyen önemli bir sa¤l›k problemi oldu¤u bilinmektedir (1).
‹nmeli hastalar›n %40’› orta, %15-30’u ise ciddi derecede özürlü
olarak hastaneden ayr›lmaktad›r (2). Erken dönemde etkili bir rehabilitasyon
program›, iyileflme üzerine olumlu etkileri ve minimal
özürlülük ile iliflkisi nedeniyle önem kazanmaktad›r (3). Bu derece
özürlülü¤e yol açan ve uygun tedavi ile düzelme sa¤land›¤› gösterilen
inmeli hastalarda, rehabilitasyonun ne derece önemli oldu¤u
aç›kt›r. Ancak rehabilitasyon alan›ndaki tüm geliflmelere ra¤men,
rehabilitasyon ünitelerinin eksikli¤ine ba¤l›, inmeli hastalardaki rehabilitatif
bak›m›n non-koordine, yetersiz ve da¤›n›k yap›ld›¤› belirtilmektedir
(3). Bu nedenle bu konuda haz›rlanm›fl tedavi k›lavuzlar›
büyük önem tafl›maktad›r. Bu derleme, inmeli hastalar için haz›rlanm›fl
iki tedavi k›lavuzu temelinde ele al›nacakt›r (3,4).
Summary
E¤itim / Education
Stroke has a major health problem affecting all aspects of an individual’s life.
Its long-term consequences resulting in neurological impairment and functional
disability have a substantial impact on quality of life. In this systematic
literature general principles of rehabilitation, quality of life and last situation
in post-stroke assessment are reviewed according to the recent studies in
patients with stroke. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 1: 19-25
Key Words: Quality of life, stroke, rehabilitation, management guideline
‹nme Rehabilitasyonunun
Prensipleri-Anahtar Noktalar
Rehabilitasyonun amac›; kifliyi fiziksel, psikolojik, sosyal ve
mesleki yönden eriflebilece¤i maksimum ba¤›ms›zl›k düzeyine
erifltirmek ve kiflinin yaflam kalitesini artt›rmakt›r (3,5). Yap›lan
çal›flmalar, inmeli hastalarda yaflam kalitesinin normal bireylere
göre azalm›fl oldu¤unu göstermektedir (6). Bu grup hastada,
-Primer amaç; komplikasyonlar› önlemek, bozukluklar› minimalize,
fonksiyonlar› maksimalize etmek,
-Sekonder amaç; olay›n tekrar›n› önlemek (koroner-vasküler
iliflkili ölüm),
-Rehabilitasyonu optimize edebilmek için erken de¤erlendirme
ve tedavi yapmak,
-Uygun tedavi plan› için standart ve geçerli de¤erlendirme
araçlar› kullanmak,
-Fonksiyonel amaçlara uygun, kan›ta dayal› yaklafl›mlar seçmek,
Yaz›flma Adresi: Dr. Sibel Eyigör, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Tel: 0232 390 36 87 Faks: 0232 388 19 53 E-posta: eyigor@hotmail.com Kabul tarihi: fiubat 2007
NNoott:: VV.. TTrraakkyyaa FFTTRR ““SSiirraannuuflfl KKookkiinnoo”” GGüünnlleerrii--‹‹nnmmee RReehhaabbiilliittaassyyoonnuu SSeemmppoozzyyuummuunnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr ((2211--2222 EEyyllüüll 22000066 EEddiirrnnee))

20
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
-Her hastay› multidisipliner bir ekip taraf›ndan de¤erlendirmek,
-Hasta, ailesi ve bak›c›s›n›n rehabilitasyon ekibinin eleman› oldu¤u
unutmamak,
-Hasta ve ailesinin e¤itiminin, tedavinin baflar›s›n› artt›raca¤›n›
unutmamak,
-Toplum kaynaklar›n› hastan›n topluma integrasyonu için kullanmak,
-Sonuçta; amaç hastan›n, fiziksel, kognitif, emosyonel ve sosyal
yönden yaflam kalitesini artt›rmak olmal›d›r.
Rehabilitasyon Plan›
‹nmeli hastada rehabilitasyona mümkün oldu¤unca erken
bafllanmas› önerilmektedir. “Erken” kelimesi ile ilgili belirtilmifl bir
süre yoktur. Önemli olan hastan›n en uygun sürede tedaviye al›nmas›d›r.
Bu programa, herhangi bir medikal serviste ya da özel inme
ünitelerinde bafllanabilir. Rehabilitasyon program›na bafllamak
için; hastan›n medikal tedavisi planlanm›fl olmal›, 24 saattir
stabil vital bulgular› olmal›, son 24 saatte gö¤üs a¤r›s›ndan flikayeti,
aritmisi, derin ven trombozu bulgusu olmamal›, kognitif kapasitesi
yeterli ve programa kat›lma iste¤i olmal›d›r. Rehabilitasyon
plan› yap›l›rken, kiflinin önceki fonksiyonel durumu, iyileflme
kapasitesi ve fonksiyonel k›s›tl›l›klar› büyük önem tafl›d›¤›ndan
mutlaka de¤erlendirilmelidir (3,7).
Standart De¤erlendirme Ölçekleri
Rehabilitasyon program›na bafllanmadan önce, tedaviye yan›t›n
takibi ve prognoz aç›s›ndan bir tak›m standart de¤erlendirme
ölçekleri kullanmak faydal› olacakt›r. Hastan›n genel sa¤l›k, fiziksel,
mental, ruhsal özelliklerini ve yaflam kalitesini ortaya koymak
için farkl› ölçekler kullan›lmaktad›r (3). Bu de¤erlendirme ölçeklerine
bakacak olursak;
• Bilinç durumu (Glasgow Koma Skalas›)
• ‹nmede defisit (NIHSS*, Kanada Nörolojik Skalas›)
• Genel yetersizlik skalas› (Rankin Skalas›*)
• Günlük yaflam fonksiyonlar› (Barthel*, FBÖ*, Katz)
• Mental durum (Mini mental, Nörodavran›flsal kognitif durum)
• Motor fonksiyon (Fugl-Meyer, Motor de¤erlendirme skalas›,
Motricity indeksi)
• Denge durumu (Berg Denge Testi)
• Mobilite (Rivermead Mobilite ‹ndeksi)
• Konuflma-dil (Boston, Porch ‹ndeks, Western Afazi)
• Depresyon (Beck Depresyon Ölçe¤i, Zung, Geriatrik Depresyon
Skalas›, Hamilton, CES-D)
• Komplike günlük yaflam aktiviteleri (PGC, Frenchay Aktivite
‹ndeksi)
• Aile (Aile De¤erlendirme Formu)
• Yaflam kalitesi (SF36, Sickness Impact Profile)
• ‹nmeye özel (“Stroke Impact Scale”, “Stroke Spesific Quality
of Life Scale”).
NIHSS, inmeli hastalarda standart olarak kabul edilen, geçerli
ve güvenilir bir ölçektir (3,8). Onbir alt dal› vard›r. Bilinç,
göz hareketleri, görme, yüz felci, motor kol, motor bacak, atak-
* Bu ölçeklerden, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Rankin
skalas›, Barthel indeksi ve Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (FBÖ) daha
s›k olarak kullan›lmaktad›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
si, duysal, dil, dizartri, ihmal yönleri de¤erlendirilir. Üst ekstremite
distal motor fonksiyon bu ölçekte de¤erlendirilmemektedir.
Bu nedenle, ayr› bir madde olarak de¤erlendirme s›ras›nda
ölçe¤e eklenmelidir. Tedavi karar› için anlaml› oldu¤u ortaya konulmufltur.
‹lk 24 saat içinde deneyimli bir kifli taraf›ndan de¤erlendirilmelidir.
Hasta taburcu olurken tekrar edilmesi önerilmektedir.
Elde edilen skor iyileflme aç›s›ndan belirleyici kabul edilir.
Skor>16 ise ölüm ya da ciddi özürlülük, skor

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
Yatarak Rehabilitasyon Gerekli midir?
E¤er hastan›n multipl tedavi ihtiyac› varsa (orta-fliddetli motor-duysal
defisit, kognitif defisit, iletiflim defisiti), düzenli doktor
bak›m› [medikal ko-morbidite, kompleks rehabilitasyon (ortez,
spastisite, mesane-barsak tedavisi), a¤r› tedavisi] ve hemflire deste¤i
(mesane-barsak problemi, bas› yaras› var/risk yüksek, yatak
mobilite problemi, günlük yaflam aktiviteleri (GYA)’nde ba¤›ml›l›k,
medikal tedavi kontrol, beslenme problemleri) gerekiyorsa yatarak
rehabilitasyon gereklidir (3).
Rehabilitasyon Yeri
Organize inme ünitelerinde takip edilen hastalar›n, taburculukta
daha ba¤›ms›z, fonksiyonel becerilerinin ve evde yaflam yüzdelerinin
daha fazla, uzun dönemde yaflam yüzdesinin yüksek (s›k
takip, iyi destek bak›m, beslenme daha erken) ve k›sa dönemde
yaflam kalitesinin iyi oldu¤u belirtilmektedir. Bu farkl›l›¤›n uzun
dönemde devam edip etmeyece¤i konusu ise bilinmemektedir. ‹nme
bak›m ünitelerinde, de¤erlendirme ve tedavinin organize oldu¤u,
erken dönemde rehabilitasyona bafllanmas› nedeniyle de
tedavi baflar›s› aç›s›ndan di¤er ortamlardan üstün olabilece¤i düflünülmektedir
(3,11).
Yatarak rehabilitasyonun; fonksiyonel yetenek kazan›mlar›
ve taburculukta ba¤›ms›zl›k aç›s›ndan daha etkili oldu¤u bildirilmifltir.
Yatarak tedavinin uzun dönemdeki yararlar› ile ilgili bilgiler
ise halen eksiktir. “Care-pathway” denen yeni bir sistemde,
hastalar›n yatarak, multidisipliner flekilde, yo¤un takip ve bilgisayar
ortam›nda izlem yap›lmakta; böylece hastanede kalma sürelerinin
azald›¤›, maliyetin düfltü¤ü, komplikasyonlar›n azald›-
¤›, ancak yaflam kalitelerine büyük yarar sa¤lamad›¤› belirtilmektedir
(16). Erken taburcu edilen ve evde bak›m› sürdürülen
hastalar ile konvansiyonel bak›m (inme ünitesi) yap›lan hastalar›n
1 y›ll›k sonuçlar›n›n benzer oldu¤u görülmüfltür. 5 y›ll›k izlemde
ise erken taburcu edilen grupta, GYA’n›n daha verimli oldu¤u
ortaya konmufltur (17). Önemli olan taburculuk sonras› rehabilitasyonun
ev veya di¤er ortamlarda devam etmesidir. Tüm dünyada
inmeli hastalar›n taburculuk sonras› dönem ile ilgili bilgileri
halen eksiktir. Tedavi programlar› ve takibi ülkeden ülkeye ve
merkezden merkeze de¤ifliklik gösterdi¤i için bu veriler tam anlam›yla
karfl›laflt›r›lamamaktad›r. Rehabilitasyon tipi ve yeri ile
ilgili kesin veriler bulunmamaktad›r (3).
Tedavi Süresi ve Yo¤unlu¤u
‹nmeli hastalarda bu konu ile ilgili çeliflkili sonuçlar vard›r (18).
Hasta tolerans›na ba¤l› olarak; inme fliddeti, medikal stabilite, mental
durum ve fonksiyonel seviye göz önüne al›narak belirlenmelidir (3).
Tedavi Bafllang›c›
Erken rehabilitasyon ile fonksiyonel iyileflmenin iliflkili oldu-
¤u gösterilmifltir. Bafllanabilen en erken zamanda rehabilitasyona
bafllanmal›d›r. ‹lk 20 günde bafllaman›n tedaviye yan›t aç›s›ndan
çok iyi oldu¤u söylenmifltir. Hemen ve 3 ay sonra rehabilitasyona
baflland›¤›nda önce bafllanan grupta, yürüyüfl h›z›n›n
anlaml› artt›¤› ancak rehabilitasyona devam edilmezse, iyileflmenin
devam etmedi¤i söylenmifltir. Bu da öncelikle taburculuk
sonras› dönmede rehabilitasyona devam›n önemini göstermektedir
(3,7,19).
Tedavi Yo¤unlu¤u
Fonksiyonel aç›dan doz-cevap iliflkisi zay›ft›r. Bu konuda haz›rlanm›fl
bir tedavi k›lavuzu yoktur. Yo¤unluk etkisi “var, yok, zay›f”
diyen çal›flmalar yay›nlanm›flt›r. Kan›tlar yetersizdir. Kol fonksiyonlar›
yönünden etkili olabilece¤i söylenmifltir. Ancak önemli
olan inmeli hastan›n yo¤un program› tolere edebilmesidir (3,18).
Rehabilitasyon Yöntemleri
Rehabilitasyonda SSS’de fonksiyonel re-organizasyon amaçlanmaktad›r.
Nörofizyolojik evrede, cevap vermeyen kaslar›n aktivasyonu,
geri bildirimin kuvvetlendirilmesi, koordine paternde olmayan
kaslar›n inhibisyonu, koordine paternde performans›n gelifltirilmesi
planlan›r. ‹yileflmede plastisite önemlidir. Plastisitenin,
sa¤lam hemisfer homolog bölge ya da lezyona komflu bölgelerin
kompansazyonu, maskelenmifl latent yollar›n aktivasyonu, yeni sinaptik
ba¤lant›lar›n oluflmas›, denervasyon süpersensitivitesi yoluyla
oldu¤u düflünülmektedir (20,21).
Flask kaslarda, eklem hareket aç›kl›¤›n›n korunmas›, pozisyonlama,
sinerji paterni gelifltirilmesi; spastik kaslarda ise, pozisyonlama,
Bobath yaklafl›m›, nöromüsküler fasilitasyon propriosepsiyonun
gelifltirilmesi esast›r.
‹nmeli hastalarda nörolojik iyileflmenin fonksiyonel iyileflmeden
önce oldu¤u ve arada ortalama 2 hafta gibi bir süreç oldu¤u
görülmektedir. Nörolojik fonksiyonlar, %80 hastada 4,5 haftada,
%95 hastada ise 11 haftada düzelme göstermektedir. GYA’lar›ndaki
düzelme, %80 hastada 6 haftada, %95 hastada ise 12,5 haftada
görülmektedir. Yat›fl kas gücü >3 ise, hastalar›n %42’si yeme ve
giyinmede ba¤›ms›z olabilmektedir. Yürüme fonksiyonu ortalama
11-14 haftada düzelebilmekte, üst ekstremitedeki iyileflme ise 9-13
haftada ortaya ç›kmaktad›r (21-23).
Tedavide s›kl›kla kullan›lan yöntemlerin birbirlerine belirgin üstünlükleri
saptanmam›flt›r (3). Bu yöntemlerden Bobath yönteminin;
üst ekstremite, hareket ve fonksiyonel yönden di¤er yöntemlerden
üstünlü¤ü yoktur. Brunnstrom yönteminin de di¤erlerinden
üstünlü¤ü gösterilememifltir (24,25). Nörogeliflimsel programlarda,
primitif refleksler, spastisite inhibisyonu, üst seviye kontrolün
fasilite edilmesi amaçlan›r. Konvansiyel yöntemlere üstünlü¤ü gösterilememifltir
(3). Brunnstrom yöntemi ile fark saptanmam›flt›r.
Tedavi k›lavuzlar›nda özel yer almas› ile ilgili karar verilememifltir.
Hedefe yönelik (task-specific) yaklafl›mlar›n rehabilitasyonda yararl›
oldu¤u düflünülmektedir (özellikle üst ekstremite için) (26).
Son dönemde oldukça popüler olan k›s›tlay›c›-teflvik edici hareket
tedavisi ile ilgili çal›flmalar üzerinde durulmaktad›r (27,28). Yaflam
kalitesi ve üst ekstremite fonksiyonlar›na etkili oldu¤u düflünülmektedir.
Çal›flmalarda yo¤unluk ve süre; 5-8 saat/gün, 2 hafta-10
hafta olarak seçilmifltir. Küçük gruplarda ele al›nm›fl ve hasta gruplar›
aras› demografik farkl›l›klar oldu¤u görülmüfltür. Her hasta için
uygun bir tedavi de¤ildir, yafl belirleyici bir özelliktir. Uygulama için;
20 derece el bilek ekstansiyonu, 10 derece parmak ekstansiyonu,
duysal ve kognitif defisit olmamas› flartlar› aran›r. Bu nedenle tedavi
k›lavuzlar›nda yeri aç›k de¤ildir (3).
‹nme Komplikasyonlar›
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
21
Malnütrisyon
Bilinç bozuklu¤u, disfaji, duysal-alg›lama bozuklu¤u, azalm›fl
mobilite, depresyon, yeme iste¤inde azalma gibi nedenler malnütrisyona
neden olabilir.

22
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
Hastalar›n günlük takibinde erken beslenme, kilo ve ald›¤›ç›kard›¤›
tespiti, kalori, protein, kan ve elektrolit takibi önlemler
aç›s›ndan önemli olup, yetersizlik durumunda erken dönemde
destek tedavisi yap›lmal›d›r (3).
Disfaji
‹nmeli hastalar›n %45’inde disfaji görülmektedir. Yaflam kalitesini
etkilemesi ve mortalite üzerine etkisi nedeniyle önemli bir
komplikasyondur. ‹nmenin fliddeti ve sonuçlar› ile iliflkili oldu¤u görülmüfltür.
Aspirasyon ve pnömoni riski nedeniyle mortalite ve
morbidite oranlar›n› artt›rmaktad›r. ‹lk hafta %30 oran›nda görülmekte
ve %15 hastada malnütrisyona neden olmaktad›r. Uzman kifliler
taraf›ndan de¤erlendirilmesi önemlidir. Hasta yatak bafl›nda
de¤erlendirilir, e¤er anormal bulgu saptan›rsa ileri tetkik yap›lmas›
uygun olur. Videofloroskopik ve fiberoptik endoskopik de¤erlendirme
ve tetkik sonuçlar›na göre uygun tedavi plan› haz›rlan›r (29).
Bas› yaras›
Hastanedeki inmeli hastalar›n %9’unda, bak›m evlerindekilerin
%23’ünde bas› yaras› görülmektedir. Tedavisi pahal›, a¤r›l› ve
uzun süre yat›fl gerektiren bir komplikasyondur. ‹mmobilite, diabet,
periferik vasküler hastal›k, inkontinans, düflük vücut kitle indeksi,
son dönem hasta olmas› bas› yaras› aç›s›ndan riskli durumlard›r.
Aile ve bak›c›lar›n e¤itimi, pozisyonlama, erken mobilizasyon,
s›k çevirme, uygun transfer teknikleri, cilt bak›m›, inkontinans
ürünlerinin kullan›m›, yüzey bas›nç azalt›c› sistemler, erken
tedavi, günlük takipler koruyucu olabilir (3).
Derin Ven Trombozu (DVT)
Profilaksi almam›fl akut inmeli hastalarda oran artmaktad›r. 14
günden uzun süreli tedaviyi destekleyen kan›tlar yetersizdir. Bu
nedenle her hastaya göre ayr› yaklafl›m önerilmektedir. Hasta
mümkün oldu¤unca erken mobilize edilmelidir. Hastan›n ba¤›ms›z
mobil kabul edilebilmesi için ortalama 50 metreden fazla yürüyor
olmas› gerekmektedir. Profilakside düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin
önerilmektedir. Sonuçta bu profilaksi tedavisinde kanama riski
mevcuttur. Ayr›ca, optimal doz ve ajan konusunda da bir tedavi
k›lavuzu oluflturulmufl de¤ildir. Bas›nç çorab› ve aral›kl› bas›nç cihazlar›n›n
yararl› oldu¤u konusunda bilgiler olsa da, kan›tlar›n yetersiz
oldu¤u vurgulanmaktad›r. Hemorajik inmeli hastalarda DVT
profilaksisi ile ilgili veri yoktur, hastan›n durumuna göre hekim karar›
geçerli olmaktad›r. Bu hastalarda profilakside esas önerilen
kompresyon cihazlar› ve çoraplar›d›r (3,30).
Mesane-barsak problemleri
‹nmeli hastalar›n yaklafl›k %50’sinde idrar inkontinans› görülmekte
ve bu oran 6 ayda %20’lere gerilemektedir. ‹nmeli hastalarda
ürodinamik de¤erlendirme ile ilgili kan›tlar yetersiz olarak
nitelendirilmektedir. Foley sondalar›n 48 saatten fazla kalmas› enfeksiyon
riski aç›s›ndan önemli olmakla birlikte, klinik pratikte genelde
bu süre daha uzun olmaktad›r. Enfeksiyon riskinin gümüfl
alafl›m kapl› kateterler ile daha düflük oldu¤u belirtilmektedir. ‹nmeli
hastalarda fekal inkontinans da görülebilmekte ve ortalama
2 haftada hala düzelmemiflse kötü prognoz ile iliflkili oldu¤u belirtilmektedir.
Sonuçta hastaya göre mesane ve barsak tedavi programlar›
haz›rlanmaktad›r. Yine bu hastalarda konstipasyon s›k bir
problemdir. ‹mmobilite, inaktivite, yetersiz beslenme, depresyon,
nörojenik durum, kognitif bozukluklar, transfer yetene¤i olmamas›
gibi nedenlerle iliflkili olabilece¤i söylenmifltir (3,31).
A¤r›
A¤r› bu hastalarda rehabilitasyonu olumsuz etkileyen faktörlerden
birisidir. A¤r›n›n nedeni, süresi, artt›ran ve azaltan faktörler
de¤erlendirilmelidir. Basit olarak görsel analog skala ile de¤erlendirme
yap›labilir. Duysal defisit olan beyinde, spinotalamik yol-
lar› etkileyen bir lezyona ba¤l› santral a¤r› veya etkilenen taraf
omuzda parezi ve güçsüzlü¤e ba¤l› nosiseptif a¤r› olabilir. A¤r›
nedenleri olarak; eklem a¤r›s› (spastisite), immobilite, kas güçsüzlü¤ü,
bafl a¤r›s›, santral a¤r›, omuz a¤r›s› say›labilir (3,32).
Omuz a¤r›s›, %72 hastada ilk y›l, en az bir defa gibi yüksek bir
oranda görülmektedir. Üst ekstremite sensorimotor disfonksiyonuna
ba¤l›d›r. ‹nmeli hastada omuz a¤r›s› geliflti¤inde, rehabilitasyon
inhibisyonu olmakta, motor iyileflmeyi maskelemekte ve %67
oran›nda omuz-el-a¤r› sendromu geliflmektedir (3,33). Omuz a¤r›s›
nedenleri;
• Omuz subluksasyonu
• Adhezif kapsülit
• Traksiyon/kompresyon nöropatisi
• Kompleks bölgesel a¤r› sendromu
• Travma
• Bursit/tendinit
• Rotator kaf y›rt›¤›
• Heteropik ossifikasyondur.
Omuz a¤r›s›n›n bafllamas› eksternal rotasyon ile iliflkili bulunmufltur.
Omuz stabilizasyonunun sa¤lanmas›, travmadan koruma
(omuz-el sendromu insidans›nda azalma), bafl üstü makaradan
kaç›nma, eklemi koruma amaçl› olarak önerilmektedir.
Tedavide;
–Pozisyonlama (iliflkisiz)
–Steroid enjeksiyonu (etkili)
–Omuz stabilizasyonu (a¤r›, EHA ve fonksiyon üzerine çok etkili
de¤il)
–EHA, germe ve mobilizasyon egzersizleri
–So¤uk, s›cak, masaj, fonksiyonel elektrik stimülasyonu
–Eklem çevresi kaslar›n güçlendirilmesi yararl› olabilir
(3,34,35).
DDeepprreessyyoonn
%18-61 aras›nda depresyon oranlar› bildirilmektedir. ‹laç, ek
hastal›k, fonksiyonel kay›p, çevre, organik nedenlere ba¤l› olabilir.
Depresyonu olan hastalarda, fonksiyonel iyileflme ve sosyal fonksiyonlar›n
olumsuz yönde etkilendi¤i görülmüfltür (3,36).
YYoorrgguunnlluukk
‹nme sonras› ilk y›l yorgunluk oranlar› yüksektir (%39-72).
Azalm›fl enerji kapasitesi, artm›fl yürüme enerji ihtiyac›, uyku
problemleri, beslenme, di¤er hastal›k ve ilaçlar, psikolojik faktörler
nedenler aras›nda say›labilir. Yorgunlu¤un, ambulasyon, düflme
ve Berg denge skalas› ile iliflkili oldu¤u ortaya konmufltur (37).
Motor Fonksiyon-Güçlendirme
‹nmeli hastalarda, kas gücünün yürüme h›z›, fonksiyonel durum
ve düflmelerin önlenmesi ile iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Kas
gücünün gelifltirilmesi için verilen egzersizlerin ko-morbidite ve
ambulasyon üstüne de etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak hangi tip
egzersizlerin daha etkili oldu¤u konusunda fikir birli¤i yoktur. Aerobik
egzersizler önerilmektedir; ancak yo¤unluk ve süre ile ilgili
bilgiler yetersizdir. Spesifik güçlendirme programlar› ile ilgili de
yeterli kan›t yoktur (3,38).
Ambulasyon
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
Hastan›n ambule olabilmesi için, kas gücü ve koordinasyonunun
yeterli olmas›, kognitif fonksiyonlar›n iyi olup komutlar› alg›lamas›,
ayakta durma dengesinin olmas›, kalça, diz, ayak bile¤i fleksiyon
kontraktürü olmamas›, yerçekimine karfl› istemli kalça ekstansiyonu

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
yapabilmesi ve tutulan taraf kaba propriosepsiyonun korunmufl olmas›
gerekir. Ortotik ekipman ile paralel barda yürüme paternini, yürüteç
ve baston yürüyüflünü, merdiven, kald›r›m, rampa yürüyüflünü
baflaran hastalar ambule hale gelmektedir (39).
Ortez
Adaptif cihazlar›n hastan›n güvenli¤i ve fonksiyonu için yararl›
oldu¤u bilinmektedir. Alt ekstremite ortezleri; ayak bile¤i ve diz
stabilizasyonu, yürüme ve düflmeden korunma için önerilir. Ortez
kullan›m› ile yaflam kalitesinde iyileflme oldu¤u da düflünülmektedir.
Erken dönemde prefabrik olanlar, uzun dönem için kifliye özel
haz›rlananlar tercih edilmelidir (3,40).
GYA aç›s›ndan de¤erlendirme
Taburculuk öncesi GYA yönüyle hasta de¤erlendirilmelidir. Ba-
¤›ms›z yaflam için komplike GYA yapabilmesi ve kognitif fonksiyonlar›n›n
yeterli olmas› gerekmektedir. Bu aflamada üst ekstremite
fonksiyonlar› da önem kazanmaktad›r. Hastan›n evde tek bafl›na
kalmak için minimal yapabilmesi gerekli aktiviteler vard›r:
–Basit yemek haz›rlayabilmeli
–Güvenli¤ine dikkat edip ve do¤ru karar verebilmeli
–‹laçlar›n› alabilmeli
–Gerekti¤inde acil yard›m alabilmelidir.
Bu aç›dan temel GYA; mobilite, kendine bak›m aktiviteleri (yeme,
giyinme vb), iletiflim, çevre donan›m kontrolü olarak say›labilir. Komplike
GYA ise; ev yönetimi (al›flverifl vb), toplum içinde yaflama (toplu
tafl›ma, para yönetimi), sa¤l›k yönetimi ve güvenlik yönetimidir (3,41).
Hasta Ailesi-Bak›c›
Akut-kronik dönemde depresyon oranlar› yüksektir (%40-52).
Hastan›n fonksiyonelli¤i, ekonomik-sosyal çevre, bak›c›n›n yak›nl›-
¤› etkilidir. Hasta ve ailesi tedavi karar› ve plan›na dahil olmal›d›r.
Akut bak›m ve rehabilitasyon servisleri hakk›nda bilgi verilmelidir.
Psikososyal durum ile ilgili ihtiyaçlar› belirlenmelidir (3,42).
Hasta ve Aile E¤itimi
Bu e¤itim neden-sonuç iliflkisini, komplikasyonlar›, amaçlar›m›z›,
rehabilitasyon program›n› ve prognozu içermelidir. ‹nteraktif
ve yaz›l› formatta olmal›d›r. Aile konferanslar› ve dan›flmanl›k yararl›d›r.
Pasif e¤itimin yarar› aç›k de¤ildir. Hasta ve e¤itimi ile ilgili
sonuçlar çeliflkilidir. Yaflam kalitesi ve genel sa¤l›k ile iliflkisi de
aç›k de¤ildir (4).
Hasta ‹zlemi
Taburculuk sonras› hastan›n 1, 3 ve 6. aylarda kontrolü uygundur.
Kas güçsüzlü¤ü, azalm›fl endurans ve genel özürlülük durumu
için egzersizler (aerobik-güçlendirme) önerilmelidir. Adaptif
cihazlar; ba¤›ms›zl›¤› maksimize etmek, yemek (çatal-kafl›k), banyo
(özel saplar) vs gibi fonksiyonlar için, genelde k›sa dönem kullanmak
üzere, erken dönemde yürüme e¤itimi için önerilir (3,43).
‹fle dönüfl
Durumu uygun ise ifle dönüfl için cesaretlendirme yap›lmal›d›r.
Hastalar›n %50’si ifline dönebilmektedir. ‹fle dönebilen ya da bafl-
ka bir ifle bafllayan hastalar›n psikososyal durumlar›n›n ve yaflam
kalitelerinin daha iyi oldu¤u belirtilmektedir. Bu aç›dan hastalar›n
ifl dan›flmanl›¤› ve psikososyal destek almalar› önemlidir (2,44).
Araba kullanma
Hastan›n fiziksel, kognitif, psikomotor, alg› ve motor davran›fl
yönünden uygun durumda olmas› ve özel testlerden geçmesi gerekir.
Hasta ileri yaflta ise ek faktörler de ele al›nmal›d›r (3).
Seksüel fonksiyon
Kontraendike de¤ildir. Rehabilitasyon aflamas›nda tart›fl›lmal›d›r.
‹letiflim, motor, duysal problemler fonksiyonel aç›dan önemlidir.
Baz› adaptif yaklafl›mlar, yorgunlu¤u önlemek için pozisyon ve
zamanlama yararl› yaklafl›mlard›r (3).
Toplum Yaflam›na Haz›r m›?
Hasta ve bak›c›lar› sa¤l›k, güvenlik konular›nda bilgilendirilmelidir.
Eve her türlü transfer ve tafl›ma ekipman› temin edilmelidir.
‹fle geri dönüfl konusunda cesaretlendirilmelidir. Bofl zamanlar›n›
de¤erlendirme aktivitelerine kat›lma planlar› yap›lmal›d›r. Rehabilitasyon
servisleri hakk›nda bilgi verilmelidir (2-4).
Toplum ‹çi Rehabilitasyon
Taburculuk sonras› ilk haftalar›n problemli geçti¤i bildirilmifltir
(rehabilitasyon ortam› ve grup d›fl›). Aile deste¤i bu dönemde çok
önemlidir. Taburculuk sonras› rehabilitasyon devam etmelidir. Bak›c›ya
mutlaka fiziksel ve emosyonel destek sa¤lanmal›d›r (45,46).
Yaflam Kalitesi
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
23
Yaflam kalitesi fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal yönleriyle
çok boyutlu olarak düflünülmelidir. ‹nmeli hastada yaflam
kalitesi hedefleri ile rehabilitasyon hedefleri benzerdir. ‹nme
sonras› uzun dönemde özürlülük oranlar›n›n %13-66, engellilik
oranlar›n›n %12-64 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (2). Hem
erken hem de geç dönemde, bu oranlar ile yaflam kalite de¤erlendirmeleri
aras›nda iliflkiler olmas›, rehabilitasyonla hastada
elde etti¤imiz her ilerlemenin yaflam kalitesini artt›raca¤› düflündürmelidir.
‹nmeli hastalarda yaflam kalitesi ile ilgili çal›flmalarda
çeliflkiler görülebilmektedir. Bu farkl›l›klar›n, standart olmayan
ölçümler, çal›flmaya al›nma zaman›, yer, tedavi farkl›l›¤›
gibi nedenlere ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. ‹lk de¤erlendirmedeki
fonksiyonel ve nörolojik durum yaflam kalitesi aç›s›ndan
önemlidir.
• Düflük e¤itim, sosyo-kültürel ve ekonomik düzey,
• ‹leri yafl,
• Cinsiyet,
• Ek sa¤l›k problemleri (DM),
• Spastisite,
• Depresyon ve yorgunluk,
• Sosyal destek ve bak›c›n›n durumu,
yaflam kalitesini etkilemektedir (36,47-51).
Hastalar›n %83’ü inme öncesi seviyeye dönememektedir. Taburculuk
sonras› ilk 6 ayda çevreye al›flma gibi nedenlerle yaflam
kalitesinde düflüfl görülmektedir. Küçük de olsa bir grup inmeli hasta,
ciddi özürlü halde ve bak›m evlerinde yaflamak zorunda kal-

24
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
maktad›r. ‹nmeli hastalar›n ço¤unun fiziksel özürlülüklerine ra¤men,
genel psikososyal durumlar› iyidir ve evde yaflamaktad›r (7).
Bilateral hemisfer tutulumunda, ba¤›ml›l›klar› fazla ve hastanede
kalma sürelerinin daha uzun oldu¤u, inmede tutulan tarafa göre
fonksiyonel durumun etkilendi¤i görülmüfltür. Daha k›sa sürede
fonksiyonel ve kognitif aç›dan plato seviyesine ulaflt›¤›ndan, komorbidite
fazla oldu¤undan, rehabilitasyona kat›l›m az ve daha k›sa
yaflam süresi olabildi¤inden, yafl artt›kça hastanede kal›fl süresi
azalmaktad›r (51,52).
‹nme sonras› 1. y›lda, fonksiyonel yönden ve yaflam kalitesi aç›s›ndan
%50 iyileflme oldu¤u görülmüfltür. Yaflam kalitesi skorlar›n›n,
yafl, e¤itim ve ko-morbiditeden ba¤›ms›z oldu¤u belirtilmektedir.
Yaflam kalitesi üzerine, özürlülü¤ün depresyondan daha etkili oldu¤u,
sosyal deste¤in depresyon için belirleyici olup, kad›nlarda daha
düflük skorlar al›nd›¤› görülmüfltür (49). FBÖ, hastaneye gelifl zaman›,
kal›fl süresi ve önceden geçirilmifl inme öyküsü yaflam kalitesini
etkilemektedir (7). 6 y›ll›k izlemde yaflam kalitesi normal populasyonla
benzer bulunmas›na ra¤men, farkl› periyotlarda bunun tersini
ortaya koymufl çal›flmalar da mevcuttur (53).
Sonuç olarak; inmeli hasta yat›fl an›ndan itibaren objektif ölçeklerle
de¤erlendirilmeli ve taburculuk sonras› takipleri yap›lmal›d›r.
Hasta izlemi sonras› elde edilen veriler rehabilitasyon yaklafl›mlar›n›n
geliflimine katk›da bulunacak ve yaflam kalitesini artt›rma
yollar› artt›r›lacakt›r.
‹nme rehabilitasyonunda tart›fl›lmas› gereken, konuflma bozukluklar›,
psikiyatrik sorunlar, biofeedback, FES, spastisite ve vücut
a¤›rl›¤› destekli treadmil e¤itimi konular› di¤er yazarlar taraf›ndan
ele al›nacakt›r.
Kaynaklar
1. Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A, Blanton S.
Factors influencing stroke survivors’ quality of life during subacute
recovery. Stroke 2005;36:1480-4.
2. Roberts L, Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute
stroke trials. Stroke 1998;29:986-91.
3. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et
al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice
guideline. Stroke 2005;36:100-43.
4. Rodin M, Saliba D, Brummel-Smith K; American Geriatrics Society
Clinical Practice Committee; Department of Veterans Affairs/Department
of Defense. Guidelines Abstracted from the Department of
Veterans Affairs/Department of Defense Clinical practice Guideline
for the Management of Stroke Rehabilitation. J Am Geriatr Soc
2006;54:158-62.
5. Edwards DF, Hahn MG, Baum CM, Perlmutter MS, Sheedy C, Dromerick
AW. Screening patients with stroke for rehabilitation needs: validation
of the post-stroke rehabilitation guidelines. Neurorehabil Neural
Repair 2006;20:42-8.
6. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM.
Health-related quality of life among young adults with ischemic
stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-6.
7. Gokkaya N, Aras M, Cardenas D, Kaya A. Stroke rehabilitation outcome:
the Turkish experience. Int J Rehabil Res 2006;29:105-11.
8. http:/www.strokecenter.org/trials/scales/nihss.html
9. http:/stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/9e100/DC2
10. Tur BS, Gursel YK, Yavuzer G, Kucukdeveci A, Arasil T. Rehabilitation
outcome of Turkish stroke patients: in a team approach setting. Int J
Rehabil Res 2003;26:271-7.
11. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Italian Multicenter
Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early
and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role
of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions.
Arch Phys Med Rehabil 2003;84:551-8.
12. Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster LJ.
The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity,
and sensitivity to change. Stroke 1999;30:2131-40.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
13. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development
of a stroke-specific quality of life scale. Stroke 1999;30:1362-9.
14. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Aras›l T.
Adaptation of the Modified Barthel Index for use in physical medicine
and rehabilitation in Turkey. Scand J Rehabil Med 2000;32;87-92.
15. Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation
of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin
Rehabil 2001;15:311-9.
16. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2004;18:CD002924.
17. Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to
evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ
1997;315:1039-44.
18. Teasell R, Bitensky J, Salter K, Bayona NA. The role of timing and
intensity of rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12:46-57.
19. Thorsen AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L. A randomized
controlled trial of early supported discharge and continued
rehabilitation at home after stroke: five-year follow-up of patient
outcome. Stroke 2005;36:297-303.
20. Teasell R, Bayona NA, Bitensky J. Plasticity and reorganization of the
brain post stroke. Top Stroke Rehabil 2005;12:11-26.
21. Cauraugh JH, Summers JJ. Neural plasticity and bilateral movements:
a rehabilitation approach for chronic stroke. Prog Neurobiol
2005;75:309-20.
22. Krakuer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and
neurorehabilitation. Curr Opin Neurol 2006;19:84-90.
23. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M,
Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II:
Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys
Med Rehabil 1995;76:406-12.
24. van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and
movement science based treatment for stroke: a randomized
controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:503-8.
25. Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al.
Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm
paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized
controlled trial. Clin Rehabil 2005;19:714-24.
26. Bayona NA, Bitensky J, Salter K, Teasell R. The role of task-specific
training in rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil 2005;12:58-65.
27. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al.
EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement
therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the
EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;296:2095-104.
28. Taub E, Uswatt G. Constraint-Induced movement therapy: answers
and questions after two decades of research. NeuroRehabilitation
2006;21:93-5.
29. Daniels SK, Schroeder MF, McClain M, Corey DM, Rosenbek JC,
Foundas AL. Dysphagia in stroke: Development of a standard method
to examine swallowing recovery. J Rehabil Res Dev 2006;43:347-56.
30. Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Prophylaxis for and
treatment of deep venous thrombosis after stroke: the Post-Stroke
Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil
2005;12:1-10.
31. Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C. Urinary incontinence
after stroke: does rehabilitation make a difference? A systematic
review of the effectiveness of behavioral therapy. Top Stroke Rehabil
2005;12:66-76.
32. Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Usage of pain medications
during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation
Outcomes Project (PSROP). Top Stroke Rehabil 2005;12:37-49.
33. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in
hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey.
Am J Phys Med Rehabil 2004;83:713-9.
34. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for
preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD003863.
35. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and
treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review.
Clin Rehabil 2001;15:5-19.
36. Aprile I, Piazzini DB, Bertolini C, Caliandro P, Pazzaglia C, Tonali P, et
al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients
undergoing rehabilitation. Neurol Sci 2006;27:40-6.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 1; 19-25
Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 1; 19-25
37. De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associated with stroke
and other neurologic conditions: Implications for stroke rehabilitation.
Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1714-20.
38. Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily
functioning and quality of life in a randomized controlled trial of
therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke
2005;36:1764-70.
39. Patterson SL, Forrester LW, Rodgers MM, Ryan AS, Ivey FM, Sorkin
JD, et al. Determinants of walking function after stroke:
differences by deficit severity. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:115-9.
40. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van
der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional
outcomes after stroke: what's the evidence? Clin Rehabil 2004;18:833-62.
41. Franka B, Schlote A, Hasenbeina U, Wallesch CW. Prognosis and prognostic
factors in ADL-dependent stroke patients during their first
in-patient rehabilitation-a prospective multicentre study. Disabil
Rehabil 2006;28:1311-8.
42. Visser-Meily A, Post M, Schepers V, Lindeman E. Spouses' quality of
life 1 year after stroke: prediction at the start of clinical rehabilitation.
Cerebrovasc Dis 2005;20:443-8.
43. Meijer R, van Limbeek J, Peusens G, Rulkens M, Dankoor K,
Vermeulen M, de Haan RJ. The Stroke Unit Discharge Guideline, a
prognostic framework for the discharge outcome from the hospital
stroke unit. A prospective cohort study. Clin Rehabil 2005;19:770-8.
44. Hofgren C, Bjorkdahl A, Esbjornsson E, Stibrant-Sunnerhagen K.
Recovery after stroke: cognition, ADL function and return to work.
Acta Neurol Scand 2007;115:73-80.
Sibel Eyigör
‹nmeli Hastada Rehabilitasyon Prensipleri
25
45. Egbert N, Koch L, Coeling H, Ayers D. The role of social support in the
family and community integration of right-hemisphere stroke
survivors. Health Commun 2006;20:45-55.
46. Hyndman D, Ashburn A, Yardley L, Stack E. Interference between
balance, gait and cognitive task performance among people with
stroke living in the community. Disabil Rehabil 2006;28:849-56.
47. Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke.
A comprehensive review. Stroke 2001;32:964-72.
48. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myhr KM.
Health-related quality of life among young adults with ischemic
stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-6.
49. Larson J, Franzen-Dahlin A, Billing E, Arbin M, Murray V, Wredling R.
Predictors of quality of life among spouses of stroke patients during the
first year after the stroke event. Scand J Caring Sci 2005;19:439-45.
50. Welmer AK, von Arbin M, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Spasticity
and its association with functioning and health-related quality of life
18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:247-53.
51. Stineman MG, Ross RN, Hamilton BB, Maislin G, Bates B, Granger CV,
et al. Inpatient rehabilitation after stroke: a comparison of lengths of
stay and outcomes in the Veterans Affairs and
non-Veterans Affairs health care system. Med Care 2001;39:123-37.
52. Granger CV, Hamilton BB, Fiedler RC. Discharge outcome after
stroke rehabilitation. Stroke 1992;23:978-82.
53. Paul SL, Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RAL, Thrift
AG. Long term outcome in the North East Melbourne stroke incidence
study: predictors of quality of life at 5 years after stroke. Stroke
2005;36:2082-6.