Çocukluk Çağı Psoriasisi - Dermatoz.org

ÖZET
Çocukluk Çağı Psoriasisi
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.
Çocukluk Çağı Psoriasisi
Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN*, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY*, Dr. Tuba ZARA*, Doç. Dr. Burhan ENGİN*
* İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
Psoriasis kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır ve hastaların
üçte birinde psoriasis hayatın birinci veya ikinci dekadında
başlar. Hastalığın başlangıcında atipik veya hafif tutulum
görülür bundan dolayı kesin tanı koymak zorlaşır. Çocukluk
çağında çeşitli klinik psoriasis tipleri görülebilir bunlar; plak
tipi, guttat, eritrodermik, bebek bezi tipi ve tırnak tutulumudur.
Çocukluk çağında psoriasisin tüm yetişkin formları
görülebilir fakat fleksural psoriasis ve guttat psoriasis özellikle
yaygındır. Psoriasis gelişiminde genetik ve çevresel faktörler
rol oynar. Çocuk ve ebeveynlerin psoriasis hakkında ve
tedavinin etkileri konusunda eğitilmeleri hastalık yönetiminde
önemlidir. Çocukluk çağı psoriasisinde tedavi hafif ve orta
şiddetli hastalıkta topikal tedaviler ve daha şiddetli hastalıkta
sistemik immunmodulatuar ajanların kullanımını içerir. Bu
makale çocukluk çağı psoriasisinin epidemiyolojisi, etyolojisi,
patogenezi, klinik özellikleri, tanısı ve tedavisini içeren bir
derleme niteliğindedir.
Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı psoriasisi, pediyatrik psoriasis, klinik özellikler
Psoriasis çoğunlukla dirseklerde, dizlerde, saçlı deride ve gövdede
keskin sınırlı eritemli skuamlı plaklarla karakterize, yaygın
görülen kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır (1). Çocukluk
çağı psoriasisi iyi bilinen bir antitedir fakat kesin prevelansı tam
olarak bilinmemektedir. Bazı geniş çaplı çalışmalarda psoriasisli
hastaların yaklaşık %40’ı hastalıklarının çocukluk çağında
başladığını belirtmişlerdir (2). Pediyatrik psoriasiste erişkin psoriasisinden
farklı olarak faranjit, stres ve travma daha yaygın
görülen tetikleyici faktörlerdir (3,4). Pediyatrik psoriasiste bazı
farklılıklar görülmesine rağmen, tedavisi temel olarak erişkin
psoriasisiyle aynıdır (5).
Tarihçe
Psoriasis ile ilgili ilk bilgiler Celsus’a (MÖ 25-MS 45) aittir. Hipokrat
(MÖ 460-MS 375) skuamöz döküntüler olarak sınıfladığı psoriasise
benzer lezyonları tanımlamıştır ve bunları lopoi (lepo, deskuamasyon)
olarak adlandırmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında Willian psoriasisin
tanımını yapmıştır ve farklı klinik tiplerini belirlemiştir. 1841’de
Ferdinand von Hebra psoriasisin Hansen hastalığından ayırımını
yapmıştır (6).
ABSTRACT
Childhood Psoriasis
Derleme
Psorasis is a chronic inflammatory disease with about one
third of all patients having onset of disease in the first or
second decade of life. In the beginning of disease atypical or
mild involvement is seen and confident diagnosis may be difficult
to establish. A variety of clinical psoriasis types are seen
in childhood, including plaque-type, guttate, erythrodermic,
napkin, and nail-based disease. All adult forms occur but flexural
psoriasis and guttate psoriasis are particularly common.
Both genetic and environmental factors interact to precipitate
the development of psoriasis. Education of the child and
parents concerning the nature of the psoriasis and the effects
of treatment are important in the management of the disease.
The management of psoriasis in children ranges from topical
medications for mild and moderate disease o the use of
systemic immunomodulatory agents for more severe disease.
In this article we present a review of the epidemiological,
etiological, pathogenetical, clinical and therapeutic aspects of
childhood psoriasis.
Key Words: Childhood psoriasis, pediatric psoriasis, clinical features
Epidemiyoloji
Psorisisin toplumda görülme sıklığı % 1-3 arasındadır (7). Psoriasis
vulgaris olgularının yaklaşık üçte biri pediyatrik yaş grubunda
görülür (8). Psoriasis insidansı hem çocuklarda hem erişkinlerde
olmak üzere beyaz ırkta en fazladır (7). Raychaudri’nin 2000
yılında 707 psoriasis hastasıyla yaptığı çalışmada hastaların
%31.5’u hastalığın 16 yaşından önce başladığını belirtmişlerdir
(8). Çocukluk psoriasisinde hastalığın başlangıç yaşı farklı
çalışmalara göre değişiklik gösterir. Hindistan ve Danimarka’da
yapılan çalışmalarda başlangıç yaşı 6-10 (3,9) olarak Orta
doğu ve Avustralya’da yapılan çalışmalarda 0-4 (10,11) olarak
bulunmuştur. Bir çalışmada çocukluk psoriasisinde kız/erkek
oranı 1.5/1 olarak bulunmuştur (10), ancak yapılan başka geniş
bir çalışmada cinsiyet dağılımı eşit bulunmuştur (8).Almanya’da
yapılan bazı çalışmalarda akrabası etkilenen kişilerde psoriasis
gelişme riskinin arttığı bulunmuştur, pozitif aile hikayesi olanlarda
prevelans %14’ken pozitif aile hikayesi olmayanlarda
prevelans %3 olarak bulunmuştur (12). Diğer bir çalışmada
erişkin psoriasis hastalarının %37’sinde, pediyatrik psoriasis
hastalarının %49’unda pozitif birinci derece akraba hikayesi
olduğu görülmüştür (8). İkizlerde yapılan çalışmalarda monozigotik
ikizlerde %75’e varan konkordans olduğu görülmüştür (12).
299

300
Çocuklarda erişkinlere benzer şekilde psoriasisin en çok plak
tipi (%68.6) görülür, lezyonlar saçlı deride, kulak arkasında,
dirseklerde ve dizlerde izlenir. Guttat tip çocuklarda
erişkinlerden daha fazla görülür. Çin’de yapılan bir çalışmada
277 çocuğun %28.9’unda guttat tip psoriasis görülmüştür.
Çocuklarda görülen diğer tipler eritrodermik psoriasis (%1.4),
püstüler psoriasis (%1.1) ve mukozal/glossit tipidir (13). 1262
kişiyle yapılan bir çalışmada bez bölgesinde döküntüsü
olanların %27’sini iki yaşın altındaki çocuklar oluşturmuştur.
İki yaşın altındaki çocuklarda psoriatik bez döküntüsü en sık
görülen bulgudur (11). Psoriatik bez döküntüsü analize dahil
edilmezse saçlı deriyi tutan plak tipin psoriasisin en yaygın
prezentasyon şekli olduğundan bahsedilmektedir (2,11).
Stefanaki ve arkadaşlarının 2005-2008 yılları arasında Yunanistan-Atina’da
yaptığı retrospektif çalışmada Andreas Sygros Deri
Hastanesi’nin pediyatrik dermatoloji birimine başvuran psoriasis
tanılı yaşları < 1 ve 13 arasında değişen toplam 125 çocuk
incelenmiştir. Bazı çalışmalarda çocukluk çağı psoriasisinin kız
hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmesine rağmen (8,9), bu
çalışmada -1.4:1- ve diğer bazı çalışmalarda benzer prevelans
(11) veya hafif erkek baskınlığı görülmüştür (3,10). Bu çalışmada
erkeklerin kızlara göre hastalıktan daha şiddetli etkilendiği,
daha büyük oranda deri tutulumu olduğu görülmüştür
(p=0.008). Bu çalışmada çocukluk çağı psoriazisinin başlangıç
yaşı çoğunlukla 9-10 olarak bulunmuştur (çalışma populasyonunun
% 40’ını oluşturur), bu sonuç başlangıç yaşının en
sık 8-12 olarak bulunduğu Çin, Danimarka ve Hindistan’da
yapılan çalışmalarla benzerlik gösterir (3,9,13). Orta doğu (10)
ve Avustralya’da (11) yapılan çalışmalarda ise başlangıç yaşı
çoğunlukla < 5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hastaların
% 16’sında pozitif aile hikayesi bulunmuştur. Çocukların büyük
kısmı (%56.8) plak tipi psoriazisle başvurmuştur bunu saçlı
deri tutulumu izlemiştir (%33.6), diğer çalışmalarda da benzer
sonuçlar bulunmuştur (11,13). Diğer çalışmalara (3,13) benzer
şekilde psoriyatik plaklar başlıca diz ve dirsekleri tutmuştur.
Guttat psoriasis hastaların %12’sinde ve fleksural psoriasis
%9.6’sında görülmüştür ve hastaların sadece dördünde bez
bölgesi tutulumu vardır. Diğer çalışmaların aksine yüz tutulumu
yaygın değildi (%6.4). Kumar ve arkadaşları (3) çocukların
%4.7’sinde yüz tutulumu görmüştür ve tropikal bölgede
yaşayan çocukların senenin büyük bölümünde ultraviole ışına
maruz kaldığını bundan dolayı yüz gibi güneşe maruz kalan
yerlerde tutulumun seyrek olduğunu öne sürmüşlerdir. Onüç
çocukta (%10.4) pitting, diskolorasyon, subungual hiperkeratoz
ve onikolizin olduğu tırnak tutulumu görülmüştür. Bu
çalışmada çocukların çoğunda (%53.2) hastalığın hafif formu
- %20 deri tutulumu vardı.Yaş
ve aile hikayesi hastalığın şiddetini etkilemiyordu. Literatüre
göre de çocukluk çağı psoriasisi minimal deri tutulumu göstererek
benign bir seyir gösterir (3,10). Bu çalışmada çocukların
sadece %1.3’ünde psoriatik artrit görülmüştür, bu oran diğer
çalışmalarla benzerlik gösterir (3, 10, 14).
Etyopatogenez
Psoriasisin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak
çocukların %23.4 ile %71 inde pozitif aile hikayesi olması
(4,11) ve monozigot ikizlerden birinde varsa diğerinde de çok
yüksek oranda ortaya çıkması nedeniyle genetik bir temeli
olduğu düşünülmektedir (12). Genetik yatkınlık altıncı kromozom
üzerinde bulunan sınıf 1 ve sınıf 2 major doku uygunluk
antijenleriyle ilişkilidir (15). Hastalığın başlangıç yaşına ve eksprese
edilen human lökosit antijeninin tipine göre psoriasisin
iki alt tipi belirlenmiştir (16). Tip 1 erken başlangıçlı ve HLA-Cw6,
-B57 ve DR7 ile ilişkilidir fakat tip 2 geç başlangıçlı ve HLA-Cw2
ile ilişkilidir (16). Psoriasisin gentik temelini inceleyen çalışmalar
kromozom 6 dışındaki kromozomlarda da psoriasise yatkınlık
genlerinin olduğunu ortaya çıkarmıştır (16).
Monozigotik ikizlerde yapılan çalışmalar psoriasisin ortaya
çıkışında çevresel faktörlerin rol aldığını göstermiştir. Bunlar
arasında travma, infeksiyonlar, ilaçlar, aşılar, psikolojik ve emosyonel
faktörler, endokrin ve metabolik bozukluklar, sigara, alkol
ve iklim ve mevsimsel değişiklikler yer alır (6,17).
Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonları psoriasis
başlangıcında yaygın görülen bir faktördür. Çocukların %14.8’
inde (4,11) üst solunum yolu infeksiyonları tesbit edilmiştir
ve %21.3’ünde farenks kültüründe grup A beta hemolitik
streptokok (Streptococcus pyogenes) pozitifliği görülmüştür.
Vakaların 2/3’ünde guttat psoriasis inflamatuar bir odakla
ilişkili bulunmuştur ancak bunlarda grup A beta hemolitik
streptokokların özel bir alttipi saptanmamıştır, hastalığın
konağa özgü bir cevap nedeniyle geliştiği tesbit edilmiştir
(8,18).
HIV infeksiyonu psoriasise neden olabilir veya psoriasisi
şiddetlendirebilir.
Normal deride travmaya bağlı yeni psoriatik lezyonlar oluşması,
izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni olarak bilinmektedir.
Fiziksel, kimyasal, termal, inlamatuar veya cerrahi travmalar
psoriasisin şiddetlenmesine neden olabilir.
Erişkin hastalarda B-bloker ajanlar ve lityum iyi bilinen tetikleyici
faktörler iken çocuklarda antimalaryal ilaçlar ve oral ve topikal
kortikosteroidlerin kesilmesi psoriasis gelişmesinde önemli
rol oynar (1,19).
Psoriasisin başlangıcında veya alevlenmesinde psikolojik
ve stres gibi psikosomatik faktörlerin de etkili olduğu bazı
çalışmalarda gösterilmiştir (20).
Psoriasis patogenezinde aktive T hücreleri ve psoriatik plaklarda
bulunan aktive dendritik hücreler merkezi rol alır. Bu hücrelerden
proinflamatuar sitokinlerden olan TNF-alfa, IL-17, IL-23 ve
interferon gamma salınır, bu sitokinler de IL-1, IL-6 , IL-8, nükleer
faktör KB aktivasyon ürünleri (NFkB activation products), adhezyon
molekülleri ve vasküler endotelyal büyüme faktörü
salınmasına neden olur ve sonuçta keratinosit hiperproliferasyonu
oluşur (21). Psoriatik plaklarda TNF-alfa düzeyi psoriasisten
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.

etkilenmemiş deriye ve normal kişilere göre artmıştır. Psoriatik
hastaların T hücrelerinde normal kişilere göre artmış IFNgamma
ekspresyonu olduğu ve IFN-gamma’nın psoriatik plak
gelişimine neden olduğu bildirilmiştir (22).
Psoriasis otoimmün bir hastalık olarak sınıflandırılır. Psoriasis
hastalarının çoğunda özellikle deriyle ilgili otoimmün
hastalıklardan olan morfea ve vitiligo vulgaris ve diğer otoimmün
hastalıklar da gelişebilir (23,24). Psoriatik artritli hastalarla
yapılan bir İtalyan çalışmasında bu hastalarda kendi yaş
grubundaki sağlıklı kişilere göre tiroid hastalığı insidansında
bir artış tesbit edilmiştir, bu artış cinsiyet erkekse veya romatoid
artrit eşlik ediyorsa daha belirgin olmuştur (25).
Klinik Özellikler
Psoriasisin klinik tiplerinin sıklığı ve prezentasyonu erişkinlerde
ve çocuklarda farklılık gösterir. Plak tipi erişkinlerde ve çocuklarda,
psoriatik bez döküntüsü dışarda tutulursa, en sık (%34-
84) görülen tiptir (6). Plak tip psoriasis keskin sınırlı, eritemli,
üzeri sedef renkli skuamlarla kaplı plaklardan oluşur ve plaklar
en sık ekstansör yüzeyler, diz, dirsek, sakral bölge ve saçlı deride
görülür (1). Saçlı deri en çok etkilenen bölgedir ve 20 yaşın
altındaki kişilerde %40-60 oranında hastalığın başlangıç bölgesidir
(7). Çocuklarda el, ayak, genital bölge, yüz ve intertrijinöz
alanlar (retroauriküler, genital, perianal, aksilla), periumbilikal
bölge tutulumu yaygındır (11).
Çocukluk çağında psoriasis, tek veaya az sayıda eritemli plağın
olduğu, hafif deskuamasyon gösteren ve yüz gibi (periorbital,
perioral ve nazal bölge) yaygın görülmeyen bölgeleri tutan
atipik karakterde prezente olabilir (6).
Plakların üzerindeki skuam kaldırıldığında nokta şeklinde
kanama odakları görülür buna Auspitz belirtisi denir (26).
Erişkinlerdekinden farklı olarak lezyonlar daha küçük, ince
ve az skuamlıdır bu yüzden kesin tanının konulmasında zorluk
yaşanır (3,8). Saçlı deride az eritemli zeminde kalın yapışık
beyaz skuamların oluşturduğu lezyon “tinea amiyantasea”
olarak bilinir ve geçici saç kaybına neden olabilir veya psoriyatik
alopesiye yol açacak kadar şiddetli seyredebilir (27).Yüz tutulumu
ve fleksural bölgelerin tutulumu çocuklarda daha yaygın
görülür. Fleksural alanların tutulumuna ters (invers) psoriasis
denir (27).
Lineer psoriasis çok az rastlanan bir tipdir ve varlığı tartışmalıdır.
Blaşko çizgilerini takip eden eritematoskuamöz lezyonlar
doğuştan beri vardır, İLVEN (inflamatuar lineer verükoz epidermal
nevüs) den farklı olarak kaşıntı az olur veya yoktur, histolojisi
psoriasiform paterndedir ve psoriasis için aile öyküsü pozitifdir
(28).
Psoriatik bez döküntüsü özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda
görülen özel bir klinik tiptir. İrritan bebek bezi dermatitinden
farklı olarak keskin sınırlıdır, açık kırmızı renklidir ve inguinal
katlantılarda görülür, eritemli skuamlı lezyonlar tüm vücuda
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.
Derleme
yayılabilir. Morris ve arkadaşlarının çalışmasında çocukların
%13’ünde bebek bezi döküntüsünün disseminasyonu ve
%4’ünde lokalize psoriatik bebek bezi döküntüsü görülmüştür,
geri kalanların %26’sında da psoriatik bez döküntüsü hikayesi
pozitif bulunmuştur. Ancak psoriatik bez döküntüsünün gerçekten
psoriasis olup olmadığı tartışmalıdır (11).
Guttat psoriasis çocuklarda görülen diğer bir tiptir, sıklığı %6.4
(11), %9.7 (3) ve %44 (9) olarak bulunmuştur. Çoğu zaman grup
A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu farenjitden sonra
veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra
ani olarak gelişir (2). Guttat psoriasisde papüler lezyonlar özellikle
gövdede, ekstremitelerin proksimalinde, yüzde ve saçlı deride
görülür (27). Genellikle 3-4 ayda geriler ancak bazen lezyonlar
büyüyüp plak psoriasis karakterini alabilir (29).
Püstüler psoriasis çocuklarda nadir görülen, lokalize veya generalize
olabilen, eritematöz zeminde çok sayıda steril püstülle
karakterize bir tipdir. Generalize tipi akut generalize püstüler
psoriasis (von Zumbusch tipi) ve annüler püstüler psoriasisi içerir.
Generalize püstüler psoriasisi, psoriasis vulgaris hastasında
sistemik kortikosteroidin kesilmesi, hipokalsemi, infeksiyon
veya lokal irritanlar tetikleyebilir. Döküntü ani başlangıçlı ve
generalizedir, genel durumda kötüleşme, yüksek ateş ve lökositoz
eşlik eder, sıklıkla birkaç haftada geriler bazen eritrodermik
psoriasise dönüşebilir (6).
Lokalize püstüler psoriasis parmak ve tırnak tutulumu olan
Hallopeau’nun akrodermatitis kontinuası, palmoplantar
püstüler psoriasis (Barber-Koenigsbeck tipi) ve üzerinde püstüllerle
karakterize plak psoriasisden oluşur.
Annüler psoriasis, kenarlarında eritem ve deskuamasyonun
eşlik ettiği püstüllerden oluşan sirsine şekilli lezyonlardan
oluşur ve çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür (30).
Çocuklarda akut generalize ve annuler püstüler psoriasis en sık
görülen püstüler psoriasis tipleridir (30).
Psoriatik eritrodermi çocuklarda erişkinlerden daha nadir görülür,
tüm deri yüzeyinde yaygın eritem vardır, ödem ve deskuamasyon
da eşlik eder. Tetikleyici faktörlerin araya girmesi, tedaviye
bağlı komplikasyonlar veya sistemik steroid tedavisinin
kesilmesi neden olabileceği gibi direkt olarak da başlayabilir (1).
Sedimentasyon artışı, lökositoz, lenfopeni, negatif azot dengesi,
hipoalbuminemi görülebilir (1). Hipertermi, hipotermi, kardiyak
debide azalma, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma
eşlik edebilir. Kardiyovasküler şok ve septik şok gelişme
riski olduğu için bu vakaların hastanede yakın takip edilmesi
gerekmektedir (1,15).
Psoriatik artrit seronegatif artritlerin bir formudur, psoriasis
hastalarında %5-42 oranında görülür ancak çocuklarda daha
nadirdir (31). En çok 9-12 yaşları arasında görülür ve kızlar
erkeklerden daha sık etkilenir (K:E=3:2) (32). Psoriatik artritin en
sık görülen formu asimetrik mono veya oligoartrittir, başlıca el
ve ayak eklemleri etkilenir. Tüm psoriasis formları artrite eşlik
301

302
Derleme
edebilir genellikle deri tutulumunun şiddetiyle artrit gelişim
prevelansı birbiriyle doğru orantılıdır. Psoriatik üveit, jüvenil
psoriatik artritli çocukların %14-17’sinde görülür (31).
Tırnak tutulumu 18 yaşından küçük çocukların %7-40’ında
görülür (11). Tırnakta en fazla görülen değişiklik yüksük tırnaktır
(2, 7) fakat başka birçok tırnak bulgusu olabilir bunlar: subungual
hiperkeratoz, onikolizis (tırnak plağının tırnak yatağından
ayrılması), sarı kahverengi renk değişikliği olarak görülen ‘yağ
damlası’ görünümü (hiponikyum ve tırnak yatağında biriken
glikoproteine bağlı) ve longitudinal çizgilenmedir (2, 7, 26).
Mukozal tutulum çocukluk çağı psoriasisinde nadirdir. Eritematöz
lezyonlar ve erozyonlar genital ve oral mukozada
görülebilir, ağız mukozasında annüler, kıvrımlı, beyaz yama
tarzı lezyonlar (coğrafik dil şeklinde) ortaya çıkar (15,26).
Tanı
Tanı klinik görünüm ve histopatolojik inceleme ile konulur.
Skuamlar künt bir cisimle kazınırsa beyaz lameller şeklinde
dökülür buna ‘mum lekesi fenomeni’ denir, kazımaya devam
edildiğinde skuamların altında eritemli bir zemin ve papillomatozis
ve kapiller dilatasyonun neden olduğu kanama odakları
ortaya çıkar buna ‘Auspitz belirtisi’ denir (26). Perilezyonel hipopigmente
alana ‘Woronoff halkası’ denir ve psoriasis için oldukça
spesifiktir fakat nadiren görülür (29). Lezyonsuz deriye travma
uygulanmasıyla yeni lezyonlar oluşmasına izomorfik yanıt
veya ‘Köbner fenomeni’ denir. Mum lekesi ve Auspitz fenomeni
tanıda, Köbner fenomeni ise hastalığın aktivasyonunu belirlemede
önemlidir (1).
Psoriatik plağa travma uygulanmasıyla lezyonun gerilemesi ve
yerini normal derinin almasına ‘Renbök fenomeni’ veya ‘ters Köbner’
denir.
Psoriasisin tanısında özel bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatolojik
olarak hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, epidermal
uzantıların düzenli biçimde parmaksı uzaması (testere dişi
görünümü), stratum granulozumda incelme, papillomatozis,
retelerde çomaklaşma, epidermisin suprapapiller bölgesinde
incelme görülür. Stratum korneumda Munro mikroabseleri
(parakeratotik alanlarda polimorfonükleer lökosit birikimi) ve
papiller dermiste lenfohistiyositer hücre birikimi karakteristiktir
(26).
Ayırıcı Tanı
Çocuklardaki psoriasisin ayırıcı tanısına seboreik dermatit, atopik
dermatit, numuler dermatit, sekonder sifilis, pitriyazis rubra
pilaris, liken planus, tinea korporis, tinea kapitis, pitiriyazis
rozea, inflamatuar lineer verüköz epidermal nevüs, kronik kutanöz
lupus eritematozus, akrodermatitis enteropatika, irritan
bebek bezi dermatiti, eritrazma, subkorneal püstüler dermatoz,
eritema annülare santrifüj girer.
Tedavi
Çocuk psoriasisi tedavisinde başarılı olmak tedaviye uyuma
bağlıdır bu da çocuk ve ebeveynlerinin eğitimiyle sağlanır (27).
Psoriasis kronik bir hastalık olduğu için çocuk ve bakımını üstlenen
kişiler için önemli oranda stres kaynağı oluşturur, çocuğa
ve ailesine hastalığın remisyon ve şiddetlenmelerle gittiği
anlatılmalıdır. Tedavide amacın tam iyileşme değil hastalığı
kontrol altına almak olduğu vurgulanmalıdır (15). Psoriasis
çocuğun hayat kalitesini kozmetik ve ruhsal olarak etkilediği
için ebeveynler psikiyatrik destek almak için yönlendirilmelidir
(15).
En uygun tedavi yöntemini belirlemek için hastanın yaşı, cinsiyeti,
psoriasisin klinik prezentasyonu, yaygınlığı, süresi, tipi,
eşlik eden semptomlar, hastalıklar, daha önce uygulanan tedaviler
göz önüne alınmalıdır (6).
Çocukluk çağı psoriasisinde tetikleyici faktörler erişkin psoriasisinden
farklılık gösterdiği için klinik prezentasyonu farklı
olabilir, çocuklarda ilaç kullanımı ve alkol alımı daha azdır
ancak travma ve infeksiyonlara daha çok maruz kalırlar (33).
Erken başlangıçlı psoriasisin daha sık olarak stresle tetiklendiği
bildirilmiştir (9), ancak çocuklarda infeksiyon en önemli tetikleyici
faktördür (33). Farenjit ve psoriasisin klinik aktivitesi
arasında (özellikle guttat psoriasis) güçlü bir ilişki vardır. 245
kişiyle yapılan bir çalışmada 133 kişide boğaz ağrısından birkaç
hafta sonra psoriasis şiddetlenmiştir (9). Guttat psoriasis grup
A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu farenjitden sonra
veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra
ani olarak gelişir (2). Çocuklarda tedavide önemli noktalardan
biri streptokoksik veya diğer infeksiyon odaklarının tedavisidir
(7). Nüks guttat psoriasisde profilaktik antibiyotik (34) veya tonsillektomi
(9) önerilmektedir.
Çocuklarda psoriasis tedavisinde lityum, antimalaryal ilaçlar,
beta blokerler ve sistemik steroidlerin kullanımını kısıtlamak
gerekir (7).
Topikal Tedaviler
Psoriasisin hafif formunda monoterapi veya kombine rejimler
şeklinde kullanılan topikal tedaviler yeterlidir, orta veya
şiddetli psoriasis vakalarında topikal tedavi fototerapi ve/veya
sistemik tedavilerle kombine edildiğinde iyileşmeyi hızlandırır
ve kaşıntıyı azaltır (6).
Yumuşatıcılar ve /veya nemlendiriciler (vazelin, seramidler,
amonyum laktat veya mineral yağı) ve hiperkeratozik lezyolarda
keratolitik ajanlar (salisilik asit-%3-6, üre-% 5-20) tüm tedavi
şekillerinde destekleyici olarak, aktif maddelerle dönüşümlü
olarak veya asemptomatik evrede dahi kullanılmalıdır (6).
Kortikosteroidler
Çocukluk çağı psoriasisinde en yaygın kullanılan ve ilk olarak
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.

tercih edilen lokal tedavi ajanıdır. Antiinflamatuar, antiproliferatif
(antimitotik), immunsupresif, vazokonstriktör ve antipruritik
etkileri ile etki ederler. Psoriasis tedavisinde kullanılan farklı
güce sahip kortikosteroidler krem, merhem, solüsyon, losyon,
jel veya sprey formlarında olabilir. Kullanılan kortikosteroidin
gücü ve formu uygulanacak olan bölgeye göre seçilir, orta ve
yüksek güçlü kortikosteroidler saçlı deri, ekstremite ve gövde
lezyonlarında kullanılırken, düşük güçlü olanlar yüz, periauriküler
bölge, aksiller ve inguinal katlantılar ve genital bölgede
kullanılır. Genel olarak yüksek güçlü steroitleri uzun süre kullanmamak
gerekir çünkü deride atrofi, stria, telenjiyektazi
gelişimi, hipertrikoz, steroid aknesi, taşiflaksi ve sistemik etki
ile hipotalamik-pitüiter-adrenal yolda baskılanma gibi yan etkileri
gelişebilir. Yan etkileri önlemek için klinik olarak iyileşme
sağlandıktan sonra daha az güçlü steroidlere geçilmeli, aralıklı
veya dönüşümlü tedavi uygulanmalı veya diğer tedavi yöntemleriyle
kombine olarak kullanılmalıdır (6, 15, 27).
Çocuklarda psoriasis tedavisinde FDA tarafından onaylanan
iki steroid mometazon furoat ve alklometazon dipropionate’dir.
Mometazon furoat 2 yaş ve üzerinde alklometazon dipropionate
1 yaş ve üzerinde kullanılır. Yüz, bez bölgesi ve intertrijinöz
alanlarda düşük potent steroidler mesela %1’lik hidrokortizon
kullanılabilir (7, 15).
Stefanaki ve arkadaşlarının 125 çocukla yaptığı çalışmada
kullanımı kolay olduğu, keratolitiklerle kombine edilebildiği ve
diğer tedavilerin –kalsipotriol gibi- neden olduğu inflamasyonu
azalttığı için 122 çocukta (% 98.4) topikal steroid kullanılmıştır
(14).
Katran
Kömür katranı antipsoriatik, antiseboreik, antipruritik ve keratolitik
ektilere sahiptir ve psoriasis tedavisinde kullanılan en eski
ajandır ancak günümüzde hoş olmayan kokusu, rengi ve leke
yapma özelliği nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Katran kalın
skuamlı plaklarda ve saçlı deri psoriasisinde %5-10 oranında
şampuan şeklinde kullanılmaktadır. Akne, folikülit, irritan ve
kontakt dermatit gibi yan etkiler gelişebilir. Katranın plak psoriasisde
UVB ile birlikte kullanımı Goeckerman tekniği olarak
bilinir. Kömür katranı çocuklarda kontrendike değildir ancak
karsinojen potansiyeli olması nedeniyle Almanya’da kullanımı
yasaklanmıştır (15, 35).
Antralin (Ditranol)
Psoriasis tedavisinde 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır,
etkisini sitostatik olarak ve mitotik aktiviteyi azaltarak göstermektedir.
Püstüler psoriasisde kullanılmamalı daha çok plak
tipi psoriasisde kullanılmalıdır. Şimdilik FDA tarafından sadece
yetişkin psoriasisinde onaylanmıştır. Katrandan daha etkilidir
ancak ilacın yol açtığı irritasyon ve deri ve giysileri boyaması
kullanımını kısıtlar. Düşük konsantrasyonlarda (%0.1-0.5) 24
saat süreyle veya yüksek konsantrasyonlarda (%1-3) 15-30 dakika
boyunca uygulanır. İrritan bir madde olduğu için intertrijinöz
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.
Derleme
bölgelere, göz çevresine mukozalara ve perilezyonel sağlam
deriye uygulanmamalıdır, erozyon, vezikül ve bül gelişebilir
(15,35).
Kalsipotriol
Kalsipotriol, kalsitriol ve takalsitol vitamin D3 analoglarıdır,
keratinositlerin diferansiyasyonunu indükleyerek ve proliferasyonunu
inhibe ederek etki gösterirler. Kalsipotriol vücut
yüzey alanının %30’dan azı tutulan hafif veya orta derece psoriasisi
olan çocuklarda efektif ve güvenli bir tedavi seçeneğidir.
Topikal steroidlerle kombine veya dönüşümlü kullanıldığında
uzun süre remisyon sağlarlar ve topikal steroidlerle yapılan
monoterapide görülen rebound etkisi görülmez. 2-14 yaşları
arasında 66 çocukla yapılan bir çalışmada, günde iki kez kalsipotriolün
merhem şeklinde 45 gr/hafta/m2 olarak, 8 hafta boyunca
uygulanması serum kalsiyum düzeyini bozmadan etkili
olmuştur (36). Psoriasisli 77 çocukla yapılan çift kör bir çalışmada
kalsipotriol uygulanan çocuklarda PAŞİ (Psoriasis Alan ve Şiddet
İndeksi) %52 kontrol grubunda ise %37 oranında azalmıştır (37).
İngiltere’de kalsipotriolün krem ve merhem formu 12 yaşından
büyük çocuklar için 75 gr/hafta/m2 ve 6 yaşından büyük çocuklar
için 50 gr/hafta/m2 olarak lisans almıştır. Lezyonel, perilezyonel
ve yüzde irritasyon en sık görülen yan etkilerdir (7), yüze
uygulanmamalıdır (6, 15, 27, 35).
Stefanaki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 60 (%48.4) çocukta
kalsipotriol kullanılmıştır (14).
Tazaroten
Hafif ve orta şiddetli psoriasisde kullanılan üçüncü jenerasyon
topikal retinoiddir, %0.05 ve %0.1’lik jel ve krem formları
mevcuttur. Tazarotenin çocuk psoriasisinde kulanımı FDA
tarafından onaylanmamıştır ancak 12 yaşından büyük çocuklarda
akne vulgaris tedavisinde onaylanmıştır. Çocuk psoriasisinde
kullanımına dair yeterli etkililik ve güvenlik çalışmaları
yoktur. İrritasyon, yanma hissi ve lokal eriteme neden olabilir.
Tazaroten X kategorisindedir, hamilelerde ve emziren annelerde
kullanılmamalıdır (6, 15, 27).
Topikal Kalsinörin İnhibitörleri
Takrolimus ve pimekrolimus kalsinörin inhibitörleridir. 2 yaş
ve üzeri çocuklar için %0.03’lük formu, 15 yaş ve üzeri çocuklar
için %0.1’lik formu atopik dermatitde FDA onayı almıştır. Deride
atrofiye neden olmadığı için inverse psoriasisde, yüz ve genital
bölgelerde lokalize psoriasisde lokal kortikosteroidlere iyi bir
alternatif olduğu düşünülmektedir (38).
Fototerapi
Fototerapi tek başına veya topikal ve sistemik tedavilerle kombine
edilerek kullanılabilir. Antiproliferatif, antiinflamatuar
ve immunsupresan mekanizmayla etki gösterir. Püstüler ve
303

304
Derleme
eritrodermik psoriasisde vazodilatasyona yol açtığı ve hastalığı
şiddetlendirdiği için kullanılmamalıdır. Fototerapi sadece bu
tedaviye uyum sağlayabilecek çocuklarda kullanılmalıdır. Psoriasisde
UVB ve PUVA kullanılır. UVB’ nin çocuklarda güvenli ve
etkili olduğu bildirilmitir (39). Dar bant UVB yaygın plak tipi psoriasisi
olan erişkinlerde ilk tercih edilen yöntemlerdendir, çocuklarda
yapılan çalışmalarda da iyi sonuç alındığı belirtilmektedir
(40). Ebeveynler fotoyaşlanma ve deri kanseri gelişiminde hafif
bir artış olabileceği şeklinde uyarılmalıdır. Kümülatif UVB dozunu
ve karsinojen etkiyi azaltmak için antralin ve vitamin D3
analoglarıyla kombine edilebilir. PUVA küçük çocuklarda kontrendikedir
ancak zorunluysa adolesanlarda kullanılabiliceği
belirtilmiştir. Palmoplantar püstüler psoriasisli çocuklarda da
PUVA kullanılabileceği bildirilmiştir (27, 33).
Sistemik Tedavi
Metotreksat
Metotreksat folat antagonistidir ve psoriasis tedavisinde 1950 yılından
beri kullanılmaktadır. T ve B lenfosit replikasyonunu ve fonksiyonunu
ve IL-1, IFN-alfa ve TNF-alfa sekresyonunu inhibe eder. Metotreksat romatoid
artrit, juvenil romatoid artrit ve erişkin psoriasisinde FDA onayı
almıştır. Pediyatrik popülasyonda metotreksatın etkinliği ve güvenliği
kanser kemoterapisinde ve juvenil romatoid artritte kullanımıyla
sınırlıdır. Çocuklarda şiddetli, inatçı, yaygın psoriasiste, psoriatik artritte,
veya topikal tedaviye ve fototerapiye yanıt vermeyen eritrodermik
ve generalize püstüler psoriasiste kullanılır. Çocuklarda önerilen doz
0.2-0.7 mg/kg/hafta’dır (41). Kumar ve arkadaşları 3-16 yaş arasındaki
7 çocuğu 0.2-0.4 mg/kg/hafta dozunda başarıyla tedavi etmişlerdir,
bulantı ve kusma dışında majör bir yan etki ortaya çıkmamıştır (42).
Metotreksata bağlı ülseratif stomatit, fotosensitivite, lenfoma, kemik
iliği baskılanmasına bağlı lökopeni, anemi, trombositopeni, böbrek
fonksiyon bozukluğu gibi yan etkiler oluşabilir. Uzun süreli kullanımda
hepatotoksisite gelişebilir. Akut hematotoksisite ve hepatotoksisiteyi
önlemek için düzenli laboratuar izlemi yapılmalıdır (15, 27, 35).
Siklosporin
Siklosporin kalsinörini inhibe ederek T lenfosit aktivasyonunu önleyen
immunsupresan bir ajandır. Şiddetli ve inatçı psoriasisi olan immunsuprese
olmayan erişkinlerde ve 6 aylıktan büyük bebeklerde ve
çocuklarda transplant rejeksiyonunu önlemek için FDA onayı almıştır.
Çocukluk çağı psoriasisinde kullanımına dair yeterli etkinlik ve güvenlik
çalışmaları mevcut değildir, şiddetli psoriasis vakalarında mesela
eritrodermik psoriasisde ve hızlı ilerleyen ve diğer tedavilere cevap
vermeyen psoriasis hastalarında kullanılmalıdır. Sıklıkla başlangıç dozu
3-5 mg/kg/gün olarak kullanılır, doz yavaş yavaş azaltılarak hastalığı
kontrol altında tutan minimum doza inilir. Nefrotoksisite, hipertasiyon,
bulantı, kusma, parestezi, hipertrikoz, diş eti hipertrofisi, hiperlipidemi,
malignite gelişimi gibi yan etkileri vardır. Böbrek ve karaciğer fonksiyon
testleri ve hemogram 2-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Siklosporin
akut infeksiyon varlığında, malignite ya da malignite öyküsü olanlarda,
kontrolsüz hipertansiyonu olanlarda ve renal fonksiyon bozukluğunda
kullanılmamalıdır (15, 27, 35).
Asitretin
Asitretin ikinci jenerasyon aromatik retinoiddir ve keratinosit
proliferasyonunu ve diferansiasyonunu düzenleyerek ve apoptozisi
indükleyerek etki eder. Çocuklarda şiddetli generalize
püstüler ataklarda aralıklı kurtarma tedavisi olarak, eritrodermik
veya şiddetli plak psoriasisde monoterapi olarak veya topikal
tedavilerle ve dar bant UVB ile kombine olarak kullanılabilir.
Tedaviye 0.5-1mg/kg/gün dozunda başlanır, önemli oranda düzelme
olduğunda doz yavaşça 0.2 mg/kg/gün’e kadar düşülür
ve tedaviye remisyondan sonra iki ay daha devam edilir (43).
Teratojenik potansiyeline ek olarak, keilit, kuruluk, soyulma, saç
dökülmesi gibi yan etkileri olabilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde
bozulma ve serum lipidlerinde artış diğer önemli yan etkileridir.
Çocuklarda uzun süreli kullanımı epifizlerin prematür
kapanmasına, kemik gelişimini bozulmasına neden olur. Teratojen
olduğu için hamile kalma riski olan kızlar asitretin kullanımı
sırasında ve kesildikten 3 yıl sonrasına kadar oral kontraseptif
kullanmalıdır (15, 27, 35).
Biyolojik Ajanlar
Biyolojik ajanlar canlı hücrelerden rekombinant biyoteknolojiyle
elde edilen protein yapıda farmakoljik aktiviteye sahip
maddelerdir. TNF antagonistleri erişkinlerde romatoid artritte
ve psoriasis tedavisinde kullanılan yeni bir grup ilaçtır. Bunlar
Crohn ve juvenil idyopatik artrit gibi bazı pediyatrik otoimmün
hastalıkta da kullanılır. Şimdilik çocukluk çağı psoriasisinde
kullanılan üç tane anti-TNF-alfa ajan mevcuttur bunlar: infliksimab,
etanersept ve adalimumab’dır. İnfliksimab ve adalimumab
anti-TNF-alfa monoklonal antikorudur, insan TNFalfa’ya
bağlanır ve onun reseptörlerine bağlanmasını engeller.
İnfliksimab kimerik bir monoklonal antikordur fakat adalimumab
tamamen insan kaynaklıdır. Adalimumab iki haftada bir kez
subkutan enjeksiyon ile infliksimab intravenöz infüzyon yoluyla
verilir. Etanersept TNF-alfa’nın hücre yüzeyindeki reseptörlerine
bağlanmasını engelleyerek proinflamatuar etkilerini önleyen
füzyon proteinidir. Haftada bir veya iki kez subkutan enjeksiyon
yoluyla uygulanır (44).
TNF-alfa inhibitörü alan hastalar infeksiyonlar, lenfoma, solid
organ maligniteleri, demiyelinizan hastalıklar, latent tüberküloz,
melanom ve melanom dışı deri tümörleri açısından tedavinin
başlangıcında ve takipte değerlendirilmelidirler (35).
İnfliksimab
Yetişkinlerde psoriasis, psoriatik artrit, romatoid artrit, ülseratif
kolit, ankilozan spondilitde; yetişkinlerde ve çocuklarda Crohn
hastalığında FDA onayı almıştır. 2004’de Menter ve Cush 8
yıldır şiddetli psoriasis hastalığı olan 13 yaşında ve infliksimab
ile başarılı bir şekilde tedavi edilen bir kız hasta bildirdiler. Bu
hasta topikal tedavilere, fototerapiye, asitretin ve mikofenolat
mofetil’e yanıtsız, metotreksat ve siklosporine mini-
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.

mal yanıtı mevcutmuş. 0, 2 ve 6. haftalarda 200 mg (3.3 mg/
kg) infliksimab uygulanmış daha sonra 8 haftada bir infüzyon
tekrarlanmış, 6 infüzyondan sonra gövde ve ekstemitelerdeki
plaklar gerilemiş ve herhangi bir yan etki ortaya çıkmamış (45).
2005’de Farnsworth ve arkadaşları 14 yaşında topikal ajanlara
ve kortikosteroide yanıt vermeyen bir erkek hasta bildirdiler,
bu hastaya 8 ay boyunca etanersept uygulanmış ancak düzelme
görülmemiş sonrasında 5 mg/kg dozunda 0, 2 ve 6.
haftalarda ve sonra 8 haftada bir tekrarlamak üzere infliksimab
uygulanmış, yapılan 3 infüzyondan sonra plaklar gerilemiş ve
herhangi bir yan etki görülmemiş (46). İnfliksimab pediyatrik
Crohn hastalığında başarıyla kullanılmasına ve pediyatrik psoriasisde
başarılı olduğuna dair vaka bildirimleri olmasına rağmen
çocuk psoriasisinde etkinlik ve güvenliğini tam olarak belirlemek
için geniş klinik çalışmalar yapılması gerekmektedir (44).
Adalimumab
Yetişkinlerde psoriasis, psoriatik artrit, romatoid artrit, juvenil
idyopatik artrit, Crohn hastalığı, ankilozan spondilit’de FDA
onayı almıştır. Pediyatrik inflamatuar barsak hastalığında ve
üveitde endikasyon dışı olarak kullanılır. İki haftada bir subkutan
enjeksiyonla uygulanır. Adalimumab’ın pediatrik psoriasisde
kullanımıyla ilgili literatür mevcut değildir ancak juvenil
idiyopatik artritte başarılı bir şekilde kullanıldığı için pediyatrik
psoriasisde adalimumabın kullanımıyla ilgili etkinlik ve güvenlik
çalışmaları yapılacaktır (44).
Etanersept
Yetişkinlerde romatoid artrit, kronik, orta veya şiddetli plak
psoriasis, psoriatik artrit, ve ankilozan spondilitte, 2 yaş ve üzeri
çocuklarda orta veya şiddetli juvenil idiyopatik artritte FDA
onayı almıştır (44). Etanerseptin pediyatrik hastalarda etkinliğini
ve güvenliğini değerlendirmek için 4-17 yaşlar arasında orta
veya şiddetli plak psoriasisi olan 211 hasta ile 2008’de çift kör,
çok merkezli faz 3 randomize kontrollü bir çalışma yapılmıştır.
12. haftada PASI’da %75 ve üzerinde düzelme görülmüştür.
12. haftada etanersept uygulananların %57’sinde PASI’da
%75’lik düzelme plasebo grubunda ise %11’lik bir düzelme
görülmüştür. Başlangıçta etanersept verilip sonra kesilenlerin
%42’sinde terapötik cevap kaybolmuştur. Bu çalışma sırasında
şiddetli gastroenterit, baziller pnömoni gibi ciddi yan etkiler
de ortaya çıkmıştır ancak sekel bırakmadan düzelme olmuştur.
Ölüm, kanser, ciddi fırsatçı infeksiyonlar ve demiyelinizan
hastalıklar gelişmemiştir. Bu çalışmanın sonucunda etanerseptin
iyi tolere edildiği ve plaseboyla karşılaştırıldığında ortaşiddetli
pediyatrik plak psoriasiste önemli oranda hastalığın
şiddetinde azalma sağladığı bulunmuştur (47).
Kaynaklar
1. Christophers E, Mrowietz U. Psoriasis. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark.
New York, McGraw-Hill, 2003; 407-427.
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.
Derleme
2. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 404-409.
3. Kumar B, Jain R, Sandhu K, Kaur I, Handa S. Epidemiology of childhood
psorriasis: a study of 419 patients from northern India. Int J Dermatol
2004; 43: 654-658.
4. Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H,Ozcan H, Karıncaoğlu Y. Psoriasis
in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical
features. Pediatr Int 2006; 48: 525-530.
5. Nanette B Silverberg.Pediatric psoriasis: an update. Ther Clin Risk
Manag 2009; 5: 849-856.
6. Romiti R, Maragno L, Arnone M, Takahashi M. Psoriasis in childhood
and adolescence. An. Bras. Dermatol 2009; 84: 9-20.
7. Howard R, Tsuchiya A. Adult skin disease in the pediatric patient. Dermatol
Clin 1998: 16: 593-608.
8. Raychaudhuri SP, Gross J. A comparative study of pediatric onset psoriasis
with adult onset psoriasis. Peidiatr Dermatol 2000: 17: 174-178.
9. Nyfors A, Lemholt K. Psoriasis in children. A short review and a survey
of 245 cases. Br J Dermatol 1975; 92: 437-442.
10. Al-Fouzan AS, Nanda A. A survey of childhood psoriasis in Kuwait.
Pediatr Dermatol 1994; 11: 116-119.
11. Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clinical
review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001; 18: 188-198.
12. Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective.
Dermatology 2006; 212: 327-337.
13. Fan X, Xiao FL, Yang S, et al. Childhood psoriasis: a study of 277
patients from China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 762-765.
14. Stefanaki C, Lagogianni E, Kontochristopoulos G, Verra P, Barkas G,
Katsambas A, Katsarou A. Psoriasis in children: a retrospective analysis.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology 2011;
25: 417-421.
15. Lewkowicz D, Gottlieb A. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis.
Dermatologic therapy 2004; 17: 364-375.
16. Henseler T. The genetics of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37:
1-11.
17. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications.
Clin Dermatol 2007; 25: 606-15.
18. Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococal
infection in the initiation of guttate psoriasis. Arch Dermatol Res
2008; 300: 441-449.
19. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J. Drug- induced psoriasis. Recognition
and management. Am J Clin Dermatol 2000; 1: 159-65.
20. Picardi A,Mazzotti E, Gaetano P, et al. Stress, social support, emotional
regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis. Psychosomatics
2005; 46: 556-64.
305

306
Derleme
21. Sukhatme S V, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis: updates in biologic
therapies. Dermatologic Therapy 2009; 22: 34-39.
22. Gottlieb AB. Psoriasis. Immunopathology and immunomodulation.
Dermatol Clin 2001; 19: 649-657.
23. Leitenberger JJ, Cayce RL, Haley RW, Adams-Huet B, Bergstresser
PR, Jacobe HT. Distinct autoimmune syndromes in morphea: areview oj
245 adult and pediatric cases. Arch Dermatol 2009; 145: 545-550.
24. Al-Mutairi N, Al-Doukhi A. Familial coexisting and colocalized psoriasis
and vitiligo responding to alefacept. J Cutan Med Surg 2009; 13:
172-175.
25. Antonelli A, Delle Sedie A, Fallahi P, et al. High prevalance of thyroid
autoimmunity and hypothyroidism in patients with psoriatic arthritis. J
Rheumatol 2006; 33: 2026-2028.
26. Tüzün B, Tüzün Y. Psoriasis Vulgaris. Pediyatrik Dermatoloji’de. Ed
.Yalçın Tüzün, Agop Kotoğyan, Server Serdaroğlu, Haluk Çokuğraş, Binnur
Tüzün, M.Cem Mat. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri,161-170.
27. Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clinics in Dermatol 2007;
25: 555-562.
28. Atherton DJ, Kahana M, Russell-Jones R. Naevoid psoriasis. Br J
Dermatol 1989; 120: 837-41.
29. Kerkhof P CM. Psoriasis. Dermatology’de. Ed. Jean L Bolognia,
Joseph L Jorizzo, Ronald P Rapini, Thomas D Horn, Jose M Mascaro,
Anthony J Mancini, Stuart J Salasche, Jean-Hilaire Saurat, Georg Stingl.
London, Elsevier Science, 125-149.
30. Liao PB, Rubinson R, Howard R, et al. Annular pustular psoriasis –
most common form of pustuler psoriasis in children: report of three cases
and review of literature. Pediatr Dermatol 2002; 19: 19-25.
31. Gladman DD, Brockbank J. Psoriatic arthritis. Expert Opin Investig
Drugs 2000; 9: 1511-1522.
32. Hogan A. Papulosquamous disease. Pediatric Dermatology’de. Ed.
Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Üçüncü baskı. Edinburgh,
Mosby, 643-646.
33. Burden AD. Management of psoriasis in childhood. Cliical and Experimental
Dermatology 1999; 24: 341-345.
34. Rasmussen JE. Psoriasis in children. Dermatol Clin 1986; 4: 99-106.
35. Gürer M A. Psoriasis. Dermatolojide Tedavi’de. Ed. Yalçın Tüzün,
Server Serdaroğlu, Cengizhan Erdem, Metin Özpoyraz, Meltem Önder,
Serap Öztürkcan. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 703-710.
36. Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM et al. Safety and efficacy of calcipotriol
ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris.
Br J Dermatol 1996; 135: 390-3.
37. Oranje AP, Marcoux D, Svensson A et al. Topical calcipotriol in childhood
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 203-8.
38. Steele JA, Choi C, Kwong PC. Topical tacrolimus in the treatment of
inverse psoriasis in children. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 713-6.
39. Tay YK, Morelli JG, Weston WL. Experience with UVB phototherpy
in children. Pediatr Dermatol 1996; 13: 406-409.
40. Jury CS, Mchenry P, Burden AD, et al. Narrowband ultraviolet B
(UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 196-9.
41. Paller AS. Dermatologic uses of methotrexate in children: indications
and guidelines. Pediatr Dermatol 1985; 2: 238-43.
42. Kumar B, Dhar S, Handa S, et al. Methotrexate in chilhood psoriasis.
Pediatr Dermatol 1994; 11: 271-3.
43. Ruiz Maldonado R, Tamayo-Sanchez L, Orozco-Covarrubias ML.
The use of retinoids in the pediatric patient. Dermatol Clin 1998; 16: 553-
69.
44. Sukhatme SV, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis: updates in biologic
therapies. Dematologic Therapy 2009; 22: 34-39.
45. Menter MA, Cush JM. Succcessful treatment of pediatric psoriasis
with iinfliximab. Pediatr Dermatol 2004; 21: 87-88.
46. Farnsworth NN, George SJ, Hsu S. Successful use of infliximab following
a failed course of etanercept in a pediatric patient. Dermatol Online
J 2005; 11: 11.
47. Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, et al. Etanercept treatment for
children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008; 358:
241-251.
Dermatoz 2011 ; 2(2) : 299-306.