Protez Enfeksiyonlarının Tanı, Tedavi ve Yönetimi The ... - jcam.com.tr
Protez Enfeksiyonlarının Tanı, Tedavi ve Yönetimi The ... - jcam.com.tr
Protez Enfeksiyonlarının Tanı, Tedavi ve Yönetimi The ... - jcam.com.tr
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> Enfeksiyonlarına Medikal <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> Cerrahi Yaklaşım / Prosthetic <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> Enfeksiyonlarına Joint Infections Medikal Medical <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> and Cerrahi Surgical Yaklaşım Approach<br />
/ Prosthetic Joint Infections Medical and Surgical Approach<br />
Şekil 2: <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> enfeksiyonlarnda algoritma<br />
2 ay <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> daha sonra uygulanan protezlerde başarı şansı %70-<br />
%90’dır. Sıklıkla önerilen yeni protez takılması diz protezlerinde<br />
Şekil 2. <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> enfeksiyonlarında algoritma<br />
6-8 hafta, kalça protezlerinde ise 3 ay <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> sonrasıdır. Yapılan<br />
çalışmalarda gerek kalça gerekse diz protezi uygulanan ikinci<br />
aşamalı replasman operasyonu uygulanan hastalarda %90’dan<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> Eklem Enfeksiyonu<br />
fazla başarı elde edilmiştir [20;24;35;36;37;38;39].<br />
Ar<strong>tr</strong>odez: Fonksiyonel ar<strong>tr</strong>oplasti için yeterli dokunun olmaması<br />
AKUT KRONİK KRON<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> kötü bir cilt, cilt altı dokusu bulunan hastalarda ar<strong>tr</strong>odez (ekl-<br />
Eklem <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> kan kült k ltürü al. Hastann Hastan n İmplant mplant fikse mi?<br />
em füzyon) operasyonu uygulanır. Replasman ameliyatlarından<br />
Debridman<br />
hemodinamisi bozuksa İV V<br />
antibiyotik başla, ba la, debridman yap.<br />
Mikroorganizma biliniyormu?<br />
biliniyormu<br />
sonra tekrarlayan enfeksiyonların gelişmesi <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya antibiyotiklere<br />
dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyonların bulunması bu<br />
prosedürün uygulanmasına olanak sağlar. Başarılı bir ameliyat<br />
sonrası ağrıda dramatik bir azalma gözlenir. Buna karşın ayak<br />
kısalığı, günlük aktivitelerde zorluk gibi dezavantajları da vardır.<br />
DAİR DA<br />
Başarsz sonuç<br />
Debridman,<br />
Debridman,<br />
hematom <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> fibröz fibr<br />
membranlar membranlar çkart kart yumuşak yumu ak doku<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> kemiği kemi i çanland anlandr, , modüler mod ler<br />
kompanentleri çkart, kart, implant implant koru<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Antibiyotik <s<strong>tr</strong>ong>Tedavi</s<strong>tr</strong>ong>si<br />
Antibiyotik uygulamada en önemli nokta süre <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>riliş yollarıdır.<br />
Sistemik <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> lokal olarak uygulanabilir. Eğer lokal yol ile uygulanacak<br />
ise mikroorganizma <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> antibiyotik duyarlılıkları ameliyat<br />
öncesi bilinmelidir. Sistemik antibiyotik uygulanacaksa kültür<br />
sonuçları beklenerek uygun tedaviye başlanmalıdır. Eğer ampirik<br />
tedavi başlanacak ise protez enfeksiyonlarına neden olan<br />
mikroorganizmalara yönelik geniş spek<strong>tr</strong>umlu ajanlarla tedaviye<br />
başlanmalıdır.<br />
Lokal antibiyotik uygulaması; Operasyon sırasında çimento<br />
içeren alet (spacer) ile uygulanır. Daha çok iki aşamalı replasman<br />
ar<strong>tr</strong>oplastisinde uygulanmaktadır. Tek başına antibiyotikli<br />
çimento uygulamalarında kan antibiyotik düzeyi nadir olarak<br />
anlamlı düzeye ulaşır, daha çok etkisi lokal kalır [20]. Bazı<br />
araştırmacılar tek başına lokal antibiyotik uygulanması ile kombine<br />
uygulama arasında farklılık olmadığını söylemektedirler<br />
[20].<br />
Sistemik antibiyotik uygulamaları<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> eklem enfeksiyonlarında antibiyotiklerin uzun kullanımları<br />
ile ilgili yapılan çalışmalarda 6 hafta süre ile damar yolundan<br />
uygulama sonrası 1,5 yıla kadar oral uygulamaların olduğu<br />
gösterilmektedir. Ancak günümüzde antibiyotiklerin kullanım<br />
süreleri kalça protez enfeksiyonlarında 3 ay, diz protez<br />
enfeksiyonlarından sonra ise 6 ay olarak belirlenmiştir [7]. Altı<br />
aydan uzun antibiyotik kullanımı tedavi başarı şansını anlamlı<br />
şekilde arttırmamaktadır [34]. Ancak bazı özel hasta gruplarında<br />
tedavi süresi 2 yıla <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya daha fazla süreye uzatılabilir. <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong><br />
enfeksiyonlarının yönetimi şekil 1, 2 <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> 3’de gösterilmiştir.<br />
Şekil 1. <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> eklem enfeksiyonlarında algoritma [20]<br />
Akut<br />
Eklem <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> kan kültürü al. Hastann hemodinamisi<br />
bozuksa IV antibiyotik başla. Acil gelişmişse<br />
debridman yap.<br />
Başarsz<br />
Sonuç<br />
Debridman, hematom <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> fibröz<br />
membranlar çkart yumuşak doku <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong><br />
kemiği çanlandr,modüler kompanenti<br />
çkart implant koru, İV Antibiyotik<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
DAİR<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> Eklem Enfeksiyonlarnda<br />
Enfeksiyonlar nda<br />
Algoritma<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Hayr<br />
Konservatif tedavi<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya protezi çkart <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya amputasyon<br />
yap<br />
Tek aşamal tedavi<br />
Eş zamanl olarak protezi çkart ,<br />
debride et, külür al, yeni protezi<br />
yerleştir, antibiyotik tedavisi uygula<br />
Kronik<br />
İmplant fikse mi?<br />
Mikroorganizma biliniyormu?<br />
Hayr<br />
İmplant replasman için uygun<br />
mu?<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Yüksek cerrahi risk, Kolay tedavi edilebilir<br />
mikroorganizma, İki aşamal tedaviye uygun<br />
olmayan hasta<br />
Hayr<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
İki aşamal tedavi Birinci aşama<br />
Enfekte protez çkart, kemik <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong><br />
protez bölgesini debride et, kültür<br />
al, antibiyotikli çimento içeren<br />
spacer yerleştir, Antibiyotik başla<br />
Sinüste aknt <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya protezin çkm varm <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya kültürde<br />
ayrdedilemeyen 2 <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya fazla mikroorganizma var <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya pozitif<br />
histoloji, negatif kültür <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya klinik enfeksiyon şüphesi varsa<br />
6 hafta süreyle kütür <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> antibiyotik duyarllklarna göre <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong><br />
rehberler eşliğinde sistemik <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya oral antibiyotik tedavisi<br />
Hayr<br />
Hayr<br />
Yara, eklem yerinde aknt,CRP,sedim yüksekliği olup olmadğ?<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Hayr<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Komomorbidite, kompleks<br />
revizyon, ksa hayat beklentisi<br />
varsa 6 ay süre ile tedavi<br />
3-6 ay oral<br />
antibiyoterapi<br />
Daha fazla revizyon<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya rezeksiyon<br />
ar<strong>tr</strong>oplastisi<br />
Antibiyotiği kes Redebride et<br />
İkinci aşama<br />
Moran E, Byren I, Atkins BL. <s<strong>tr</strong>ong>The</s<strong>tr</strong>ong> Diagnosis and managenent of prosthetic joint infections. infections.<br />
J Antimicrob Chemother 2010;65: Suppl 45-54. 45 54.<br />
gerekebilir<br />
İmplant tekrar yerleştir<br />
336<br />
| Journal of Clinical and Analytical Medicine<br />
6 hafta IV , sonrasnda sonras nda kalça kal a<br />
protezi ise3 ay, diz protezi ise 6<br />
ay oral antibiyotik<br />
Yumuşak Yumu ak doku iyi, sinüs sin s yok, antibiyotik duyarllğ duyarl ğ yüksek, ksek, enfeksiyon semptomlar semptomlar 3<br />
haftadan ksa k sa olduğu oldu u durumlarda uygulanr. uygulan r.<br />
HCG-60<br />
Şekil Şekil 3: 3. <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> enfeksiyonlarında enfeksiyonlarnda algoritma algoritma<br />
AKUT<br />
Konservatif tedavi <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya protezi<br />
çkart kart <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya amputasyon<br />
Tek aşamal a amal replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> Eklem Enfeksiyonu<br />
Eş zamanl zamanl olarak protezi çkart kart ,<br />
debride et, külür al, yeni protezi<br />
yerleştir, yerle tir, 6 hafta IV, kalça kal a protezi ise3ay,<br />
diz protezi ise 6 ay oral antibiyotik<br />
tedavisi uygula<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Tedavi</s<strong>tr</strong>ong> bitiminden 2 ay <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya daha<br />
sonras sonras (diz protezlerinde 6-8 8 hafta,<br />
kalça kal a protezlerinde 3 ay sonra) yeni<br />
protezi tak<br />
Hayr Hay<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
KRONİK KRON<br />
İmplant mplant fikse mi?<br />
Mikroorganizma biliniyormu?<br />
biliniyormu<br />
Hayr Hay<br />
İmplant mplant replasman replasman için in uygunmu? uygunmu<br />
E<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>t<br />
Yüksek ksek cerrahi risk, Kolay tedavi<br />
edilebilir mikroorganizma, 2. basamak<br />
tedaviye uygun olmayan hasta<br />
Hayr Hay<br />
İki ki aşamal a amal replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi<br />
Enfekte protez çkart, kart, kemik <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> protez<br />
bölgesini lgesini debride et, antibiyotikli çimento imento<br />
içeren eren spacer yerleştir, yerle tir, 6 hafta IV antibiyotik<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>r, sonrasnda sonras nda kes.<br />
HCG-61<br />
Antibiyotiklerin kullanım süreleri yapılan operasyonların türüne<br />
göre değişmektedir.<br />
Hastaya sadece cerrahi debridman yapılmış ise kültür sonucu<br />
gelene kadar ampirik tedavi daha sonra spesifik olarak 6 hafta<br />
süre ile damardan antibiyotik tedavisine başlanır. Eğer debridman<br />
kalça protezine yapılmış ise 3 ay diz protezine yapılmış ise<br />
6 ay süre ile antibiyotiğe devam edilir 2 [7].<br />
DAİR yöntemi ugulanmış ise tedavi süresi debridman yönteminde<br />
olduğu gibidir.<br />
Tek aşamalı replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi; Operasyon sonrası kültür<br />
sonuçları beklenene kadar geniş spek<strong>tr</strong>umlu antibiyoterapi<br />
<s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>rilir. Kültür sonuçları geldikten sonra spesik tedaviye geçlilir.<br />
<s<strong>tr</strong>ong>Tedavi</s<strong>tr</strong>ong> genellikle 6 hafta süre ile damar içinden uygulanır. Oral<br />
biyoyarlanımı yüksek ilaç varsa 1–2 haftalık damar içi tedaviden<br />
sonra oral tedaviye geçilebilir. <s<strong>tr</strong>ong>Tedavi</s<strong>tr</strong>ong> sırasında enfeksiyon<br />
bulgularının <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya inflamatuar laboratuar bulgularının yükselmesi<br />
ısrarcı bir enfeksiyonu gösterebilir. Bu durumda mutlaka<br />
yeniden debridman yapılması gereklidir. Tek aşamalı replasman<br />
ar<strong>tr</strong>oplastisinde antibiyotik tedavi süresi kalça replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi<br />
yapılmış ise 3 ay, diz replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi yapılmış<br />
ise 6 aydır [7].<br />
İki aşamalı replasman ar<strong>tr</strong>oplastisi; <s<strong>tr</strong>ong>Protez</s<strong>tr</strong>ong> enfeksiyonlarında<br />
antibiyotik tedavi süreleri açısından en önemli farklılık bu<br />
3<br />
yöntemde gözlenir. Yukarda da belirtildiği gibi, kalça <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong>ya diz<br />
protez enfeksiyonu geliştiğinde protez çıkartılır, kemik <s<strong>tr</strong>ong>ve</s<strong>tr</strong>ong> pro-<br />
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 5