Asit baz bozuklukları

ASİT BAZ BOZUKLUKLARI
Dr. Şükrü GÜRBÜZ
FIRAT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ
ACİL TIP A.D.
PLAZMA ASİDİTESİNİN ÖLÇÜLMESİ
• Plazma asiditesi [H + ] konsantrasyonunun 10
tabanında negatif logaritmasıdır.
• Bu değer dengede 40 meq/lt’dir. Ph 7.4 eder.
• [H + ] yapılım, atılım ve vücut tamponlama kapasitesi
ile denge halindedir.
pH [H + ]
6.8 158
6.9 126
7.0 100
7.1 79
7.2 63
7.3 50
7.4 40
pH ve [H + ] İlişkisi
pH [H + ]
7.5 32
7.6 25
7.7 20
GİRİŞ
• Yaşamsal denge spesifik asit baz aralığında iş
gören protein fonksiyonlarına bağlıdır.
• Hayatı tehdit eden bir çok hastalıkta asit-baz
dengesi bozulur.
• Asit-baz dengesi hastalıkların gidişat ve
tedavisinde de ipucudur.
ASİT DENGESİ
• Tampon sistemi zayıf asit ve onun bazı ile
denge halindedir.
• H + + HCO 3 - H 2CO 3 CO 2 + H 2O
• pH = pK + log [HCO 3 - ] / [H2CO 3]
• 7.4 = 6.1 + Log Baz /Asit
• Baz / Asit = 20
• Fizyolojik pH nasıl sağlanır ve fizyolojik pH
hangi organlarda düzenlenir?
01.02.2012
1

PLAZMA ASİT FİZYOLOJİSİ
• Fizyolojik pH; hemoglobin, fosfat, proteinler
ve bikarbonat gibi tampon sistemleri ile
sağlanır.
• Bikarbonat Karbonik asit ihtiyaca göre
değişir.
• Bu değişim akciğerde CO2 böbrekte ise HCO3
tarafından düzenlenir.
Asit-Baz Dengesinde Böbrek
• Bikarbonat dengesi günlük filtre edilen
bikarbonatın geri emilimi ile olur. (%85
proksimal tübülden)
• Na + K + ATPaz enzimi etkilidir.
• H + + HCO 3 - H 2CO 3 CO 2 + H 2O
• Distal tübülden filtre bikarbonatın %15’i
emilir.
• Asidoz ve Alkaloz nedir?
Asit-Baz Dengesinde Karaciğerin Etkisi
• Protein yıkılımı ile günde 1 mol bikarbonat ve
1 mol amonyum üretilir.
• Karaciğerde yapılan tüm bikarbonat üre
sentezi için kullanılır.
• Üre sentezi pH ve bikarbonat miktarına
bağlıdır.
Asit-Baz dengesinde Böbrek
• Hücre içi glutamat amonyum ve bikarbonata
yıkılır, amonyum atılır.
• Distal tübülde bikarbonat üretilmektedir.
• Asidoz 4-5 gün devam derse bikarbonat
üretimi 10 kata kadar artar.
ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI
• [H + ] konsantrasyonunu artıran her durum asidoz,
azaltan her durum alkolozdur.
• Asit-Baz bozuklukları metabolik ve solunumsal
olarak sınıflandırılır.
• Metabolikte önce bikarbonat, solunumsalda ise
önce PCO2 etkilenir.
• Tampon sistemi pH’yı korumak ister.
01.02.2012
2

• Normal pH, pCO2 ve HCO3 değerleri nedir?
ANYON GAP
• Elektronötralite kanunu plazmanın net
yükünün olmamasını gerektirir.
• Ölçülemeyen katyonlar Mg, Ca ve K’dur.
• Ölçülemeyen anyonlar fosfat, sülfat, laktat ve
serum proteinleridir.
ANYON GAP
• Eğer artmış anyon gap tek bozukluk ise anyon
gaptaki artış, bikarbonat konsantrasyonundaki
azalmaya eşittir. Bu durum delta gap olarak
bilinir.
• D AG artışı = D [HCO 3 - ] azalması
ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI
• PCO 2, pH ve [HCO 3 - ] değerleri asit-baz
bozukluğu olmayan hastaların %95’inde
bulunan rakamsal aralığı içerir.
• pH: 7.35- 7.45
• PCO2: 35 – 45 mmHg
• HCO3: 21 – 28 meq / L
ANYON GAP
• Anyon Gap: Na – (Cl + HCO3)
• Değeri 12 + 4 meq /L
• Daha önceki bazal değere göre olan değişiklik
daha anlamlıdır.
• Anyon gap asit-baz bozuklukları olamadan da
değişebilir.
• Anyon gap artışı genellikle metabolik asidozla
birliktedir.
• Asit baz bozukluklarında klinik değerlendirme
nasıl yapılır?
01.02.2012
3

KLİNİK DEĞERLENDİRME
• Hikaye (ishal, kusma, madde alımı, altta
yatan hastalık)
• Laboratuar tetkikleri
• Kan gazları
METABOLİK ASİDOZ
• Metabolik asidoz, HCO3 kaybı, dışardan asit
alımı veya endojen asit oluşumunun
artması sonucu pH’nın düşmesidir.
• Metabolik asidozda kompanzasyon nasıl
sağlanır?
• Metabolik asidoz nedir ve sebepleri nelerdir?
• HCO3 kaybı;
METABOLİK ASİDOZ
– GİS’ ten kusma ve enterokutanöz fistüller.
– Renal; RTA ve karbonik anhidraz inhibitör tedavisi
• Asit alımı; Genelde TPN sonucu.
• Endojen artış; Ketoasidoz ve laktik asidoz.
KOMPANZASYON
• Serum HCO3 konsantrasyonu azalınca
alveolar ventilasyon artar. Sonuçta PCO2
azaltılır.
• HCO3’deki her 1meq/dl düşme PCO2’de
1mmHg düşüşe neden olur.
• Akciğer kan akımı azaldığında veya pH

• Metabolik asidozda HCO3 tedavisine ne zaman
başlanır?
POTASYUM
• Metabolik asidozda K + hücre dışına çıkar.
• pH daki her 0.1’lik değişiklik serum potasyumunu
0.5meq/dl artırır.
• Düşük K + değerlerinde asidozun düzeltilmesi ciddi
kardiyak yan etkiler yaratır.
Artmış Anyon Gaplı Metabolik
Asidoz
• Renal yetmezlik: (PO4, SO4)
• Ketoasidozlar: (DKA, Aç.KA)
• Laktik asidoz: (laktat)
• Metanol: (format)
• Etilen glikol: (oksalat ve organik anyonlar)
• Salisilat
KOMPANZASYON
• HCO3 tedavisine pH

LAKTİK ASİDOZ
• Piruvat glikoliz sonucu oluşur.
• O2 varlığında kreps döngüsü, yokluğunda
laktat dehidrogenaz tarafından laktata
çevrilir.
• Laktatın tekrar piruvata çevrilmesi NAD
gerektirir ve karaciğerde olur.
• Tip B laktik asidozda sıklıkla altta KC
bozukluğu yatar.
Normal Anyon Gaplı Metabolik
Asidoz
• Hiperkloremik metabolik asidozda denir.
• HCO3 kaybı, H + atılım yetersizliği veya alımı sonucu
oluşur.
• K + artıran: Hafif DKA, hipoaldosteronizim, K +
tutucu diüretikler, erken dönem idrar yolu
tıkanıklığı ve üremik asidoz.
• K + azaltan: RTA, asetazolamid, akut ishal, ileal
tıkanıklık.
• Metabolik alkaloz nedir ve sebepleri nelerdir?
• Normal anyon gaplı metabolik asidoz sebepleri
nelerdir?
ASİDOZDA TEDAVİ
• Amaç altta yatan hastalığa bağlı olarak
normal doku oksijenasyonunu ve
perfüzyonunu sağlamaktır.
• HCO3 tedavisi kardiyak irritabilite ve ciddi
asidoz dışında gereksizdir.
• CO2 artmakta, hücre içine girmekte ve
hücre içi asidozu artırmaktadır.
METABOLİK ALKOLOZ
• HCO3’ün aşırı tutulması veya asidin fazla
kaybedilmesi sonucu oluşur.
• Klorid dengesinin bozulması asıl sorundur.
• Kloride duyarlı ve dirençli olmak üzere iki tipi
vardır.
01.02.2012
6

Kloride Duyarlı
• İshal, kusma, diüretik tedavisi ve kistik fibrozis.
• Hepsinde de hücre dışı sıvı azalır.
• Mineralokortikoid aktivitesi artması.
• Na geri emilimi K ve H + sekresyonu artışı. Bu durum
HCO3 oluşumunu artırır. Tübül geri emilim
kapasitesini geçer ve alkali idrar çıkar. İdrarda atılan
temel anyon bikarbonattır.
• Hipokloremik metabolik alkoloz oluşur.
• Metabolik alkalozda kompanzasyon nasıl olur?
KLİNİK VE TEDAVİ
• Tetani, nöromuskuler irritabilite ve nöbet.
• H + azalmasına bağlı K, Ca, Mg ve P azalır.
• Arteriolar kontraksiyona bağlı serebral ve korener
kan akımı azalır, disritmiler oluşur.
• Altta yatan neden araştırılmalıdır.
• Asetazolamid kullanılır. (HCO3 atılımı sağlar)
Kloride Dirençli
• Metabolik alkolozun diğer nedenleri sıklıkla
hipertansiyon ve hipervolemi ile birliktedir.
• Artmış mineralokortikoid aktivitesi vardır.
• İdrarla atılan Cl miktarı artar.
• Burada alkoloz salin ile geri dönmez ve kloride
dirençli metabolik alkoloz yapar.
KOMPANZASYON
• Alveolar ventilasyon azaltılarak PCO2
artırılmaya çalışılır.
• 1 meq HCO3 artışına PCO2’de 0.7 mmHg artış
olur.
• PCO2 nadiren kompanzasyon için 55mmHg
üzerine çıkar.
• Yetersiz ventilasyon sebepleri nelerdir?
01.02.2012
7

SOLUNUMSAL ASİDOZ
• Alveolar hipoventilasyon ve PCO2 değerinin
beklenenden yüksek olmasıdır.
• Nedeni yetersiz ventilasyondur.
• Yetersiz dakika ventilasyonu sıklıkla kafa travması,
aşırı sedasyon, yabancı cisim aspirasyonu, göğüs
travması ve hastalıklarından kaynaklanır.
• Kronik hipoventilasyon şişman Pickwick hastalarda
görülür.
SOLUNUMSAL ASİDOZ
• PCO2 kronik olarak yükselir ise (KOAH), PCO2 60 -70
mmHg’yi geçince solunum merkezi deprese olur.
• PCO2, H + arasındaki ilişki Kassirer-Bleich eşitliği ile
gösterilir. DH = 0.8 X D(PCO2)
• Kronik solunumsal asidozda karotid sinüs PCO2’ye
duyarsızlaşır. Kontrolü PaO2 belirler
• Kronik asidozda DH = 0.3 X D(PCO2)
• Solunumsal alkaloz nedir ve sebepleri
nelerdir?
• Hangi pCO2 değerinde solunum deplase olur?
TEDAVİ
• Amaç yeterli alveolar ventilasyonun sağlanmasıdır.
• Dakika ventilasyonu 2 kat artırıldığında CO2 artışı
yarıya iner.
• Bronkodilatör tedavi, O2 ve asiste solunum. Bu
hastaların ekstübasyonu daha zordur.
• PCO2 5meq/h’den daha hızlı düşürülmemeli
SOLUNUMSAL ALKOLOZ
• Alveolar hiperventilasyona bağlı PCO2 değerinin
azalmasıdır.
• SSS tümör ve enfeksiyonu, inme, gebelik, hipoksi,
şok, toksinler (salisilat), anksiyete, ağrı, aşırı
mekanik ventilasyon sonucu gelişebilir.
• Tamponlamak için H + azalır, (-) yüklü anyon ve
proteinler artar, bunlarda Ca’a bağlanarak
karpopedal spazm ve parestezi yapar.
01.02.2012
8

SOLUNUMSAL ALKOLOZ
• Artmış hemoglobin O2 konsantrasyonuna bağlı
serebral kan akımı ve doku oksijenasyonu azalır.
• Alkolozda H + ilişkisi DH = 0.75 X D(PCO2)
• Kronik solunumsal alkolozda ise (dağcılar ve
yüksekte yaşayanlarda DH = 0.4 X D(PCO2)
TEDAVİ
• Altta yatan nedene yöneliktir.
• Kese kağıdına solutmak önerilmiyor. Hücresel
hipoksi varsa kötüleşir.
• Oksijen maskesi önerilir.
• Kronik respiratuar alkolozda asetazolamid
kullanılır.
• Solunumsal alkalozda tedavi nasıl olmalıdır?
• TEŞEKKÜRLER…
01.02.2012
9