You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C<br />
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ<br />
TIP FAKÜLTESİ<br />
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI<br />
ERKEN EVRE MEME KANSERLİ HASTALARDA<br />
SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİNİN YERİ<br />
Dr. Orçun YALAV<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
TEZ DANIŞMANI<br />
Prof. Dr. Orhan DEMİRCAN<br />
ADANA-2009
İÇİNDEKİLER<br />
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................. I<br />
TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ III<br />
ŞEKİL LİSTESİ ......................................................................................................... IV<br />
KISALTMA LİSTESİ .................................................................................................. V<br />
ÖZET ......................................................................................................................... VI<br />
ABSTRACT .............................................................................................................. VII<br />
1. GİRİŞ ........................................................................................................................1<br />
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................2<br />
2.1. Memenin Embriyolojisi ......................................................................................2<br />
2.2. Meme Anatomisi ................................................................................................2<br />
2.2.1. Memenin Mikroskopik Anatomisi ................................................................2<br />
2.2.2. Memenin Makroskopik Anatomisi ...............................................................4<br />
2.2.3. Memenin Fasya İlişkileri ..............................................................................5<br />
2.2.4. Aksiller Fasya ..............................................................................................7<br />
2.3. Memenin Kan Dolaşımı ......................................................................................8<br />
2.3.1. Memenin Arterleri .......................................................................................8<br />
2.3.2. Memenin Venleri .........................................................................................9<br />
2.4. Memenin İnervasyonu ...................................................................................... 11<br />
2.5. Lenfatik Sistem ................................................................................................. 12<br />
2.5.1. Memenin Lenfatik Sistemi ......................................................................... 12<br />
2.5.1.1. Yüzeyel Lenfatikler ............................................................................ 12<br />
2.5.1.2. Derin Lenfatikler ................................................................................. 13<br />
2.5.2. Aksiller Lenf Nodları ................................................................................. 14<br />
2.5.3. Mammaria İnterna Lenf Yolu ..................................................................... 15<br />
2.5.4. Diğer Lenf Yolları ...................................................................................... 16<br />
2.5.4.1. Supraklaviküler Lenf Nodüllerine Giden Lenf Yolu ............................ 16<br />
2.5.4.2. Memeden Karaciğere Giden Lenf Yolu ............................................... 16<br />
2.5.4.3. Orta Hattı Çaprazlayarak Karşı Memeye Giden Lenf Yolu .................. 17<br />
2.6. Aksilla .............................................................................................................. 17<br />
2.7. Meme Kanseri .................................................................................................. 19<br />
2.7.1. Epidemiyolojisi .......................................................................................... 19<br />
2.7.2. Etyoloji ...................................................................................................... 20<br />
2.7.2.1. Genetik Etkenler ................................................................................. 20<br />
2.7.2.2. Endokrin Nedenler .............................................................................. 21<br />
2.7.2.3. Çevresel Etkenler ................................................................................ 24<br />
2.7.2.4. Memenin Selim Lezyonları ................................................................. 26<br />
2.8. Meme Kanserinde Klinik Bulgular .................................................................... 26<br />
2.9. Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri .................................................................. 28<br />
2.10. Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması .............................................. 29<br />
2.11. Meme Kanserinde Evreleme ........................................................................... 31<br />
2.12. Meme Kanserinde Tedavi ............................................................................... 34<br />
2.13. Meme Kanserinde Aksilla Tedavisi ................................................................. 36<br />
2.13.1. Aksiller Lenf Nodu Tutulumu ve Etki Eden Faktörler .............................. 36<br />
2.13.2. Meme Kanserinin Prognoz Tayininde ALND’nun Rolü ........................... 38<br />
2.13.3. ALND’na Ait Komplikasyonlar ............................................................... 39<br />
I
2.14. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) ............................................................ 40<br />
2.14.1. SLNB’nde Görüntüleme Teknikleri .......................................................... 41<br />
2.14.1.1. SLNB’nde Mavi boya ........................................................................ 41<br />
2.14.1.2. SLNB’nde Lenfosintigrafi ................................................................. 42<br />
2.14.2. SLNB Tekniği .......................................................................................... 44<br />
2.14.3. SLNB’nde Hasta Seçimi .......................................................................... 48<br />
2.14.4. SLNB’nde Patolojik İnceleme .................................................................. 50<br />
2.14.5. SLNB’de Komplikasyonlar ...................................................................... 52<br />
2.14.6. SLNB’de Öğrenme Eğrisi ........................................................................ 52<br />
3. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................. 54<br />
3.1. Çalışma Modeli ................................................................................................ 54<br />
3.2. Hastalar ............................................................................................................ 54<br />
3.3. SLN Lokalizasyonu .......................................................................................... 58<br />
3.4. Cerrahi Teknik .................................................................................................. 59<br />
3.5. Patolojik İnceleme ............................................................................................ 62<br />
3.6. İstatistiksel Analiz ............................................................................................ 62<br />
4. BULGULAR ........................................................................................................... 64<br />
4.1. SLN Bulma Oranı ............................................................................................. 64<br />
4.2. SLN’nun Patolojik Değerlendirmesi ................................................................. 66<br />
4.3. SLN’nun Prediktiv (Tahmin) Değeri ................................................................. 67<br />
4.4. Tümör Özellikleri ve Aksiller Metastaz İlişkisi ................................................. 69<br />
5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 72<br />
6. SONUÇ ve ÖNERİLER .......................................................................................... 82<br />
KAYNAKLAR ........................................................................................................... 84<br />
ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................................. 103<br />
II
TABLO LİSTESİ<br />
Tablo no Sayfa no<br />
Tablo 1. Meme tümörlerinin histopatolojik sınıflandırması ..................................................................... 29<br />
Tablo 2. Meme kanserinin yeni sınıflandırma sistemi .............................................................................. 32<br />
Tablo 3. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi ..................................................................................... 34<br />
Tablo 4. Aksiller lenf nodu tutulumuna etki eden faktörler ...................................................................... 37<br />
Tablo 5. SLN negatif olup ALND uygulanmayan hastalarda aksiller nüks sayıları ................................. 41<br />
Tablo 6. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar ......................................................................................... 50<br />
Tablo 7. Hastaların karakteristik özellikleri ve gruplara göre dağılımı .................................................... 57<br />
Tablo 8. SLN bulma oranları .................................................................................................................... 64<br />
Tablo 9. Çıkartılan SLN sayılarının gruplardaki hastalara göre dağılımı ................................................. 64<br />
Tablo 10. Çıkartılan ortalama sentinel ve non-sentinel lenf nodlarının sayısı .......................................... 65<br />
Tablo 11. Grup II’de boya ve/veya radyoizotop madde ile tutulan SLN’larının sayısı ............................ 65<br />
Tablo 12. SLN ve non-SLN’unda metastaz dağılımı ................................................................................ 66<br />
Tablo 13. SLN ve non-SLN’larının gerçek durumu ................................................................................ 67<br />
Tablo 14. SLNB yönteminin duyarlılık ve doğruluk oranları .................................................................. 68<br />
Tablo 15. Öğrenme dönemi sonrasında yöntemin duyarlılık ve doğruluk oranları .................................. 68<br />
Tablo 16. Hasta ve tümöre ait özellikler ile aksiller metastaz arasındaki ilişki ..................................... 69<br />
Tablo 17. SLNB+ALND yapılan tüm hastalar, SLNB tekniği, SLN ve non-SLN’ndaki metastaz<br />
durumu ve yapılan ameliyat tekniği......................................................................................... 70<br />
Tablo 18. SLNB’ndeki teknikler, SLN bulma oranları ve yanlış negatiflik oranları ............................... 75<br />
III
ŞEKİL LİSTESİ<br />
Şekil no Sayfa no<br />
Şekil 1. Memenin mikroskopik yapısı ...................................................................................................... ..3<br />
Şekil 2. Memenin makroskobik anatomisi ve toraks duvarı ile ilişkisi ..................................................... ..5<br />
Şekil 3. Memenin fasya ilişkileri .............................................................................................................. ..6<br />
Şekil 4. Aksiller faysa ............................................................................................................................... ..7<br />
Şekil 5. Memenin arterleri ........................................................................................................................ ..9<br />
Şekil 6. Memenin venleri .......................................................................................................................... 10<br />
Şekil 7. Memenin lenfatik sistemi ve aksiller lenf nodları ........................................................................ 14<br />
Şekil 8. Mamari interna lenfatk yolu ve karaciğere giden lenfatik yol ..................................................... 17<br />
Şekil 9. Aksillanın dış anatomik görünümü .............................................................................................. 46<br />
Şekil 10. Aksillanın iç anatomik görünümü .............................................................................................. 46<br />
Şekil 11. Mavi boyalı lenfatik kanalın görünümü ..................................................................................... 47<br />
Şekil 12. Çalışmaya alınan hastaların kayıt formu .................................................................................... 56<br />
Şekil 13. Radyoaktiviteyi ölçmek için kullanılan gama prob .................................................................. 58<br />
Şekil 14. SLN’nun lenfosintigrafide görünümü ....................................................................................... 59<br />
Şekil 15. Mavi boyanın subareolar enjeksiyonu ...................................................................................... 60<br />
Şekil 16. Mastektomi kesi yerinin çizimi.................................................................................................. 61<br />
Şekil 17. Mavi boyalı lenfatik kanal ve SLN ............................................................................................ 61<br />
Şekil 18. Çıkartılan SLN ........................................................................................................................... 62<br />
Şekil 19. SLN’nda pankeratin boya ile mikrometastazın gösterilmesi ..................................................... 67<br />
IV
nm : nanometre<br />
ml : mililitre<br />
cm : santimetre<br />
gr : gram<br />
Peau d’orange : portakal kabuğu görünümü<br />
KISALTMA LİSTESİ<br />
BRCA : Meme Kanseri Yatkınlık Geni (Breast cancer susceptibility gene)<br />
SHBG : Cinsiyet Hormonu Bağlayıcı Globulin (Sex Hormone Binding Globulin)<br />
OK : Oral Kontraseptif<br />
Premenopoze : Menopoz öncesi<br />
Postmenopoze : Menopoz sonrası<br />
SEER : Surveillance Epidemiology and End Result Program<br />
UICC : Union International Contre Cancere<br />
AJCC : American Joint Commitee on Cancer<br />
NSABP : National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project<br />
RM : Radikal mastektomi<br />
MRM : Modifiye radikal mastektomi<br />
MKC : Meme Koruyucu Cerrahi<br />
RT : Radyoterapi<br />
SLN : Sentinel Lenf Nodu<br />
SLNB : Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi<br />
ALND : Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu<br />
DCIS : Duktal Karsinoma İnsitu<br />
LCIS : Lobüler Karsinoma İnsitu<br />
İİAB : İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi<br />
H&E : Hemotoksilen-eozin<br />
V
ÖZET<br />
Erken Evre Meme Kanserli Hastalarda Sentinel Lenf Nodu Biyopsisinin Yeri<br />
Aksiller lenf nodlarının durumu meme kanserindeki en önemli prognostik<br />
faktördür. Bu nedenle aksillanın durumunu belirlemek meme kanseri cerrahisinin<br />
ayrılmaz bir parçasıdır. Buna rağmen meme kanseri cerrahisinde morbiditenin de en<br />
önemli nedeni aksiler lenf nodu diseksiyonudur. Klinik olarak aksilla negatif erken evre<br />
meme kanserli hastaların % 10-30’unda aksillada hastalık yayılımı saptanmakta ve<br />
diğer olgularda aksiller diseksiyon gereksiz olarak yapılmaktadır. Bu hastalarda sentinel<br />
lenf nodu biyopsisi aksillanın evrelemesinde yaygın olarak kullanılmaktadır.<br />
Amaç: Bu çalışmada klinik olarak aksilla negatif erken evre meme kanserli hastalarda<br />
sentinel lenf nodu biyopsisinin etkinliği araştırıldı. Bu yöntemin sentinel lenf nodu<br />
bulma ve yanlış negatiflik oranları hesaplanarak erken evre meme kanserli hastalarda<br />
aksillanın değerlendirilmesinde sentinel lenf nodu biyopsisinin yerinin belirlenmesi<br />
amaçlandı.<br />
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışma, erken evre meme kanseri tanısıyla Mart<br />
2006 – Mart 2009 tarihleri arasında <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Genel Cerrahi<br />
Anabilim Dalı’nda tedavi edilen 57 hastada yapıldı. Hastalar iki farklı gruba ayrıldı ve<br />
Grup I’de 35 hastada mavi boya tekniği, Grup II’de 22 hastada kombine teknik<br />
uygulandı. İnvaziv kanser saptanan 46 hastada sentinel lenf nod biyopsisi sonrası<br />
aksiller lenf nodu diseksiyonu yapıldı.<br />
Bulgular: Grup I’de 2 hastada, Grup II’de 1 hastada olmak üzere toplam 3 hastada<br />
sentinel lenf nodu saptanamadı. Sentinel lenf nodu bulma oranı tüm hastalar için yüzde<br />
94,7 olup bu oran Grup I’de yüzde 94,2 , Grup II’de yüzde 95,4 idi. Duyarlılık Grup<br />
I’de yüzde 77,7 , Grup II’de yüzde 70 olarak hesaplandı. Yanlış negatiflik oranı Grup<br />
I’de yüzde 22,2 , Grup II’de yüzde 30 olup tüm hastalar için yüzde 26,3 idi. Tekniği<br />
öğrenme sürecindeki ilk 15 olgu değerlenme dışı bırakıldığında tüm grupta sentinel lenf<br />
nodu bulma oranı yüzde 96,8’e yükselirken yanlış negatiflik oranı yüzde 0’a geriledi.<br />
Aksiller lenf nodlarında hastalık yayılımına etki eden tümöre ait en önemli özellik<br />
lenfovasküler invazyon varlığı bulundu.<br />
Sonuçlar: Bu çalışmada erken evre meme kanserli hastalarda aksillanın evrelemesinde<br />
sentinel lenf nodu biyopsisinin etkin ve güvenli bir yöntem olduğu belirlendi. Bununla<br />
beraber her merkezin yeterli deneyimini kazanıncaya kadar, sentinel lenf nodu biyopsisi<br />
ile aksiller lenf nodu diseksiyonunu beraber yapması gerektiği düşünüldü.<br />
Anahtar sözcükler: meme kanseri, sentinel lenf nodu biyopsisi<br />
VI
ABSTRACT<br />
The Place of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Early Stage Breast<br />
Cancer<br />
The status of axilla is the most important prognostic factor in breast cancer.<br />
Therefore, axillary lymph node dissection is a standart part of breast cancer surgical<br />
treatment. However, the axillary lymph node dissection is the most important reason<br />
of morbidity for breast cancer surgery. Metastases in axillary lymph nodes was<br />
determined in 10-30 percent of clinically node negative patients with early stage breast<br />
cancer, and in others axillary lymph node dissection was unnecessarily done. Sentinel<br />
lymph node biopsy is commonly used in staging of axilla in patients with early stage<br />
breast cancer.<br />
Purpose: In this study, efficacy of sentinel lymph node biopsy has been invastigated in<br />
axilla negative patients with breast cancer. Sentinel lymph node identification and false<br />
negative rates were calculated and determination of the place of sentinel lymph node<br />
biopsy in evaluation of axilla in patients with early stage breast cancer was aimed.<br />
Materials and Methods: This prospective study was performed on 57 patients with<br />
early stage breast cancer who treated at the Department of Surgery in Medical Faculty<br />
of <strong>Çukurova</strong> University between March 2006 and March 2009. All patients were<br />
assigned to two groups and blue dye technique was performed on 33 patients in Group<br />
I, the combined technique was performed on 22 patients in Group II. Axillary lymph<br />
node dissection was performed after sentinel lymph node biopsy on 46 patients who<br />
have invasive breast cancer.<br />
Results: Sentinel lymph node was not detected in three patients, two patients in Group I<br />
and one patient in Group II. Sentinel lymph node identification rate was 94.7 percent for<br />
all patients, and it was 94.2 percent in Group I and 95.4 percent in Group II. Sensitivity<br />
was calculated 77.7 percent in Group I and 70.0 percent in Group II. False negative rate<br />
was 26.3 for all patients which was 22.2 percent in Group I and 30.0 percent in Group<br />
II. Sentinel lymph node identification rate was increased to 96.8 percent and false<br />
negative rate decreased to 0 percent when the first 15 patients within learning period<br />
was excluded from the statistical analysis. Lenfovascular invasion was found out to be<br />
the most important factor associated with involvement of axillary lymph nodes.<br />
Conclusion: In this study, sentinel lymph node biopsy is determined as a safe and<br />
effective technique on staging of axilla in patients with early stage breast cancer.<br />
Nevertheless, it has been thought that every medical center should perform sentinel<br />
lymph node biopsy and axillary lymph node dissection together untill getting<br />
experienced.<br />
Keywords: breast cancer, sentinel lymph node biopsy<br />
VII
1. GİRİŞ<br />
Günümüzde meme kanserinin tedavisinde halen en önemli prognostik faktör<br />
aksiller lenf nodlarının durumudur. Yeterli prognostik bilgiyi edinmek ve uygulanacak<br />
tedavi gereksimini belirlemek için aksiller lenf nodu disseksiyonu meme cerrahisinin<br />
ayrılmaz bir parçası olmuştur. Buna rağmen meme cerrahisindeki morbiditenin de en<br />
önemli nedeni aksiller lenf nodu diseksiyonudur. Son yıllarda meme kanseri<br />
cerrahisinde gelişen yenilikler ile artık radikal ameliyatlar kendini meme koruyucu<br />
ameliyatlara bırakmıştır. Meme anatomisini korumaya yönelik bu yaklaşımlar aksilla<br />
için de araştırılmaya başlanmış ve daha önce penil karsinom ve melanom tedavisinde<br />
uygulanan sentinel lenf nod biyopsisi ilk kez Giuliano tarafından meme kanserinde de<br />
uygulanmaya başlanmıştır. Hipotetik olarak meme lenfatiklerinin ilk drene olduğu lenf<br />
nodülünde (sentinel nod) hastalık yayılımı yok ise diğer lenf nodlarında da hastalık<br />
yoktur ihtimali doğar ve aksiler lenf nodu diseksiyonu yapılmayabilir. Böylece aksiller<br />
diseksiyona bağlı morbiditeden de korunmuş olunur. Sentinel lenf nodu biyopsisi<br />
yüksek doğruluk ve düşük yanlış negatiflik oranı ile bir çok merkezde erken evre meme<br />
kanserli olgularda aksiller diseksiyona alternatif bir yöntem olarak uygulanmaktadır. Bu<br />
yöntemin uygulanmasında bir öğrenim dönemi bulunmaktadır. Sentinel lenf nodu<br />
biyopsisini uygulayacak ekiplerin öğrenme döneminde sentinel lenf nodu biyopsisini<br />
aksiller lenf nodu diseksiyonu ile birlikte uygulaması önerilmektedir. Öğrenme dönemi<br />
tamamlandığında yöntemin sonuçlarla desteklenmesi gerekir. Aksiller lenf nodu<br />
diseksiyonu, sentinel lenf nodu biyopsi yönteminin tek başına uygulanabilirliği<br />
sonuçlarla desteklendikten sonra terk edilmelidir.<br />
Bu çalışmada Ç.Ü.T.F Genel Cerrahi AD’da klinik olarak aksilla tutulumu<br />
olmayan erken evre meme kanserli hastalarda, aksillanın durumunu değerlendirmede<br />
sentinel lenf nodu biyopsisinin güvenilirliği ve etkinliği araştırıldı.<br />
1
2.1. Memenin Embriyolojisi<br />
2. GENEL BİLGİLER<br />
İnsanlarda embriyonel hayatın 6. haftasında aksilladan inguinal bölgeye doğru bir<br />
çizgi şeklinde uzanan ektodermal bir kalınlaşma olur. 1,2 Süt çizgisi olarak isimlendirilen<br />
bu oluşumun alt 2/3’ü atrofiye olarak kaybolurken üst 1/3’lik parçasının orta kısmı daha<br />
belirgin bir şekil alarak memenin ilk taslağını oluşturur. Bu oluşum bir taraftan<br />
gelişmesine devam ederken diğer taraftan epitelyal tomurcuklar gelişir. Gebeliğin son<br />
üç ayında plasentaya ait seks hormonları fetal dolaşıma girerek bu epitelyal dokuların<br />
kanalize olmasını sağlar. 1 Bunlar memenin ana duktal sistemini oluşturur. Zamanla<br />
bunların da sekonder olarak dallanması sonucu duktus ve asiniler ortaya çıkar.<br />
Parenkimin farklılaşması gebeliğin 32. ile 40. haftasında lobüler ve alveoler yapıların<br />
gelişmesiyle oluşur. Meme glandı kitlesinde bir artış olurken, meme başı-areola<br />
kompleksi gelişir ve pigmente olur. Yeni doğanda uyarılan meme dokusu kolostral süt<br />
salgılar ve bu salgı meme başının sıkılmasıyla 4-7 gün gelebilir. Yeni doğanda plasental<br />
hormonların ortadan kalkmasından sonra memenin involüsyonu sonucu 3-4 hafta içinde<br />
kolostral sekresyon kesilir. Erken çocukluk döneminde uç veziküller tekrar kanalize<br />
olur, büyüme ve dallanmalar ile birlikte duktal yapılar gelişir. Bundan sonra puberteye<br />
kadar gelişim yönünden pek az değişiklik olur. Puberte ile birlikte meme bezlerine ait<br />
elemanların, bağ ve yağ doku oranının artmasıyla kadın memesi gelişmeye başlar.<br />
Memenin duktal sisteminin dallanmasında belirgin bir artış olurken, puberteye kadar<br />
belli belirsiz ayırd edilebilen meme ucu ve areolada daha da belirginleşir.<br />
2.2. Meme Anatomisi<br />
2.2.1. Memenin Mikroskopik Anatomisi<br />
Meme, asini ve duktusları oluşturan epitelyal parenkim ile onları destekleyen kas<br />
ve faysa elemanları, değişik miktarlarda yağ, kan damarları, sinirler ve lenfatikleri<br />
içerir. Epitelyal parenkim, her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan 15-20<br />
lobdan oluşur. 3,4,8,9 Her lob 20-40 kadar lobül içerir. Yani her duktus bir meme lobunu<br />
ve 20-40 kadar lobülü drene eder. Her bir lobülde, toplayıcı bir duktus çevresinde<br />
gruplaşmış, sayıları 10 ile 300 arasında değişen asini bulunur. Lobüller meme glandının<br />
esas yapısal birimini oluştururlar. Aktif olmayan meme glandında asiniler, kübik veya<br />
2
silindrik epitel hücrelerinin oluşturduğu tek katlı bir epitel tabakası ile döşelidir.<br />
Asinilerde epitel tabakasının dışında miyoepitelyal hücrelerden oluşan ikinci bir tabaka<br />
vardır. 4,9 Bu hücreler uzamış şekilleri, kesif oval nukleusları ve ince sitoplazmik<br />
fibrilleri ile düz kas hücrelerine benzerler. Bunlar sütün asini ve duktuslardan atılmasını<br />
sağlayan muskuler bir mekanizma oluşturur. Miyoepitelyal hücre tabakası asinilere<br />
yaklaştıkça incelir ve büyük toplayıcı duktuslarda ise kaybolur. Memede süt kanalları<br />
asinilerin birleşerek “terminal duktus” adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar.<br />
Terminal duktusun biri lobül içinde (intralobüler segment) ve diğeri lobül dışında<br />
(ekstralobüler segment) olmak üzere iki bölümü vardır. 10 Birkaç lobülün terminal<br />
duktuslarının birleşmesiyle laktifer (segmental) duktus oluşur. Her lobun ayrı bir<br />
laktifer duktusu olup bunlar arasında bir ilişki yoktur. Bu duktuslar birbirlerine<br />
yaklaşarak meme başına doğru ilerlerler ve meme başının altında “laktifer sinüs” olarak<br />
isimlendirilen bir genişleme gösterir. Ampulla olarak adlandırılan koni şeklindeki<br />
boşaltıcı bir bölümle meme başından dışarı açılır. Laktifer sinüslerin hemen meme<br />
başının altındaki ampulla kısmı çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. 9<br />
Şekil 1. Memenin mikroskopik yapısı<br />
3
2.2.2. Memenin Makroskopik Anatomisi<br />
Erişkin bir kadında meme dokusu ön göğüs duvarının pektoral fasyasının yüzeyel<br />
ve derin tabakaları arasında bulunur. 3 Meme, 2. veya 3. kaburga ile 6. veya 7.<br />
kaburgalar arasında yer alır. İçte sternumun kenarından dışta ön veya orta aksiller<br />
çizgiye kadar uzanır. Yukarıda klaviküladan aşağıda kaburga kemerine, içte sternumun<br />
ortasından dışta latissimus dorsi kasının kenarına kadar yayılabilir (Şekil 2). Bu özellik,<br />
mastektomilerde disseksiyonun ne kadar geniş yapılması gerektiğini göstermektedir.<br />
Memenin üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elemanlar<br />
içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık görülür. Meme<br />
dokusunun koltuk altına doğru olan uzantısına “Spence’in aksiller kuyruğu” ismi<br />
verilmiştir. Bu yapı, derin fasyayı “Langer” deliği olarak adlandırılan bir aralıktan<br />
geçerek aksillaya kadar uzanır.<br />
Erişkin bir kadında memeler koni şeklindedir. Memelerin şekil ve büyüklükleri,<br />
içerdikleri yağ dokusunun miktarına bağlı olarak değişiklik gösterir. 4 Her iki meme<br />
arasında büyüklük farkının bulunması sıklıkla görülen bir durumdur. Genelde altta<br />
yatan endokrin bir anomali bulunmaz ancak bu büyüklük farkının bir tümöre bağlı olup<br />
olmadığının araştırılması gerekir. Kadınların çoğunda menstruasyonun başlamasından<br />
önce memelerin büyüklüğünde, yoğunluğunda ve nodülaritesinde bir artma saptanır. 5<br />
Bu artıştaki en önemli etken memelerdeki sıvı birikimidir. Total meme hacmi menstrüel<br />
siklusun 6. ve 15. günleri arasında en düşük düzeydedir. 3 Memenin yukarı-aşağı çapı<br />
ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı yaklaşık 5-7 cm’dir.<br />
Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gr ve laktasyonda ise 400-500 gr<br />
kadardır. 3<br />
4
Şekil 2. Memenin makroskobik anatomisi ve toraks duvarı ile ilişkisi<br />
Meme başı ve areolanın epidermisi oldukça pigmentedir ve keratinize olmuş çok<br />
katlı yassı epitel ile örtülüdür. Pubertede, areola ve meme başının pigmantasyonu artar<br />
ve meme başı daha belirginleşir. Bu artış en fazla gebelikte belirgindir. Areola ve meme<br />
başının derininde bulunan düz kas lifleri ışınsal ve dairesel bir şekilde meme başına<br />
doğru uzanan laktifer duktuslar boyunca sıralanmışdır. 4 Bu düz kas lifleri, çeşitli<br />
uyarılara bir cevap olarak meme başının ereksiyon haline geçmesini sağlar. Areolada<br />
sebase glandlar, ter bezleri ve aksesuar areoler glandlar (Montgomery glandları)<br />
bulunur. Bu glandlar emme sırasında koruyucu olarak meme başının yağlanmasını<br />
sağlar. Meme başının uç kısmında çok sayıda serbest duyusal sinir ucu ve dermal<br />
papillada Meissner cisimcikleri vardır. 11 Memenin, özellikle meme başı ve areolanın,<br />
zengin duyusal innervasyonu fonksiyon bakımından önemlidir. Çocuğun meme emmesi<br />
süt salgılanması ve laktasyonun devam etmesi için esas olan nöral ve nörohumoral<br />
olaylar zincirini başlatır.<br />
2.2.3. Memenin Fasya İlişkileri<br />
Meme glandı aksillaya doğru uzanan kısmı hariç yüzeyel fasyanın, yüzeyel ve<br />
derin tabakaları arasında bulunur. Mastektomi esnasında deri flepleri kaldırılırken,<br />
5
disseksiyonun yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının hemen üstünden yapılması uygun<br />
olur 4 . İlk defa Sir Astley Cooper tarafından tarif edilen meme dokusundan dışarıya<br />
doğru uzanan fibröz çıkıntılar bulunur ki bu fasyal septalar Cooper ligamanları olarak<br />
isimlendirilmiştir. 6 Bu ligamanlar, yüzeyel olarak yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve<br />
cilde, derin olarak da yüzeyel fasyanın derin tabakasina ve pektoral fasyaya yapışıktır. 7<br />
Meme kanseri, yağ nekrozu veya infeksiyon hastalıklarında lezyonun içinde oluşan<br />
fibrozis olayından etkilenen Cooper ligamanlarında kısalma ve anormal bir çekilme<br />
ortaya çıkar. Bu çekilme meme cildini içeri doğru çekerek çöküntülere neden olur. Bu<br />
durum, özellikle meme kanserinin önemli bulgularından biridir. Memenin arka yüzünde<br />
yüzeyel fasyanın derin tabakası ile pektoralis major ve göğüs duvarının diğer kaslarını<br />
örten derin fasya arasında iyi sınırlı bir aralık bulunur. Yüzeyel fasyanın derin<br />
tabakasının uzantıları memenin arkasındaki bu aralığı geçerek pektoral fasya ile<br />
birleşirler. Bunlar memenin arka asıcı bağlarını (suspensör ligamanlar) oluştururlar.<br />
Meme parenkiminin derin uzantıları bazen pektoralis major kasının kas demetleri<br />
arasında bulunabilir. Memenin ancak bir bölümü pektoral fasya üzerinde bulunur.<br />
Memenin geri kalan bölümü, göğüs duvarının lateral kısmını örten diğer kasların<br />
üzerindedir.<br />
Şekil 3. Memenin fasya ilişkileri<br />
6
2.2.4. Aksiller Fasya<br />
Yüzeyel fasyanın derin tabakası, pektoral ve aksiller bölgede septumlar<br />
oluşturarak her iki pektoral kası sarar ve birbirinden ayırır. Aksiller boşluğu da bir<br />
köprü gibi katederek yukarıda deltoid kası ve klaviküladan, aşağıda göğüs duvarı<br />
kaslarına kadar uzanır. Aksiller fasyanın yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakası<br />
vardır. 4 Yüzeyel olanı, pektoralis major kasını saran pektoral faysa, derin olanı da<br />
pektoralis minör kasını saran kostakorakoid fasya’dır (Şekil 4). Pektoral faysa,<br />
pektoralis major kasının ön yüzünü örter ve iç tarafta karşı tarafın pektoral fasyası ile<br />
birleşir. Dış tarafta ise arkaya doğru dönerek bu kasın arka yüzünü örter ve üstte deltoid<br />
kasın fasyası ile birleşir. Kostakorakoid faysa daha derindedir. Alman anatomistler<br />
“derin pektoral fasya”, Fransız’lar “klavi-korako-aksiller aponöroz” ve Amerikalı<br />
anatomistler ise “klavipektoral fasya” terimini tercih etmektedir. 4 Aksilladan geçen<br />
sinirleri, damarları ve lenfatikleri koruduğu gibi, aksillada bulunan yağ dokusu ile lenf<br />
nodüllerini bir arada tuttuğu için aksiller disseksiyon yapan cerrahlar için çok önemlidir.<br />
Şekil 4. Aksiller fasya<br />
7
2.3. Memenin Kan Dolaşımı<br />
2.3.1. Memenin Arterleri<br />
Meme, kanlanması iyi olan ve birçok kaynaktan kan alan bir organdır. Memenin<br />
arteryal kanlanmasını sağlayan damarlar ve bunların dalları (Şekil 5) aşağıda<br />
belirtilmiştir. 3,4,12<br />
- İnternal meme arterinin (internal torasik arter) ön perforan dalları<br />
- Lateral torasik arter (eksternal meme arteri)<br />
- Torakoakromial arterin pektoral dalı<br />
- En üst torasik arter (Supreme torasik arter)<br />
- Posterior interkostal arterlerin lateral dalları<br />
- Subskapuler arter<br />
- Torakodorsal arter<br />
Memenin yaklaşık % 60’ı, özellikle medial ve santral kısımları, internal meme<br />
arterinin ön perforan dallarıyla beslenir. 8 Subklaviküler arterin bir yan dalı olan internal<br />
meme arteri bu arterden ayrıldıktan sonra plevranın üstünden geçerek aşağıya, öne ve iç<br />
yana doğru ilerler. Memenin yaklaşık % 30’u, özellikle üst ve dış kadranlar, lateral<br />
torasik arterden kan alır. 8 Bu arter aksiller arterin ikinci kısmından çıkar, pektoralis<br />
minör kasının dış yanından aşağıya doğru ilerler ve daha sonra memenin lateral kısmına<br />
ulaşır. Torakoakromial arter aksiller arterin ikinci kısmından doğar ve klavipektoral<br />
fasyayı delip geçmesinden sonra hemen pektoral dalını verir. Bu dal da memeye bazı<br />
dallar verir. Aksiller arterin en üst torasik dalı (Supreme torasik arter) genellikle göğüs<br />
duvarının kanını verir, ancak memeye de giden bazı dallar mevcuttur. Posterior<br />
interkostal arterlerin lateral perforan dalları da memeye kan verirler. Subskapuler arter,<br />
aksiller arterin en büyük dalıdır ve subskapuler kasın dış kenarının karşısındaki aksiller<br />
arterin 3. kısmından doğar. Doğmasından sonra hemen sirkumfleks skapuler arteri verir.<br />
Lateral göğüs duvarında aşağıya doğru ilerleyen arter de torakodorsal arter olarak<br />
isimlendirilir. Bu arter latissimus dorsi kasının kanlanmasını sağlar ve ayrıca serratus<br />
magnus kasına birçok dal verir. Radikal mastektomi esnasında bu arteriyal dallarda ve<br />
onlara eşlik eden venlerde bir kanama olduğu zaman bunun kontrol edilmesi zordur.<br />
Bundan dolayı bu bölgeye “kanlı köşe” ismi verilmiştir. Torakodorsal arter memenin<br />
kanlanmasında önemli bir rol oynamaz. Ancak sıklıkla metastaz içeren santral ve<br />
8
skapuler lenf nodülleri gurupları ile torakodorsal damarlar arasında çok yakın bir ilişki<br />
bulunduğu için cerrah aksiller disseksiyon esnasında çok dikkatli olmalıdır.<br />
2.3.2. Memenin Venleri<br />
Şekil 5. Memenin arterleri<br />
Memenin venleri, arterlerine eşlik etmektedir. Meme üzerindeki yüzeyel<br />
subkutanöz venler yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının hemen altındadır ve çok<br />
belirgindir. Yüzeyel venler özellikle kızıl ötesi ışık altında alınan fotoğraflarla<br />
incelenmiş, transvers ve longitudinal tip olmak üzere iki esas tip tarif edilmiştir. 13<br />
Memenin ve göğüs duvarının kanını taşıyan üç derin ven grubu mevcuttur. 4,9 (Şekil 6)<br />
1. İnternal meme veninin perforan dalları memeden kanı taşıyan en büyük<br />
venlerdir. İnternal meme venleri aynı taraftaki innominate venlere dökülürler. Bu venöz<br />
yol, metastatik karsinom embolilerinin akciğerlerin kapiller şebekesine gitmesini<br />
sağlayabilir.<br />
9
2. Aksiller ven göğüs duvarından, pektoral kaslardan ve memenin derin<br />
yüzeylerinden gelen birçok dalı alır. Bunlar genellikle aksiller arterin dallarına<br />
yandaşlık yaparlar. Bu venöz yol da akciğerlere karsinom embolilerinin ulaşmasını<br />
sağlayabilir.<br />
3. İnterkostal venler memeden venöz drenajı sağlayan en önemli yollardan biridir.<br />
Bu venler ile vertebral venler ve sonuç olarak döküldüğü azigos venler arasında ilişki<br />
mevcuttur. Bu yol, interkostal ve azigos venleri vasıtasıyla süperior vena kava ve<br />
akciğerlere ulaşır. Karsinom embolilerinin akciğer metastazlarına neden olduğu üçüncü<br />
bir yolu oluştururlar.<br />
Şekil 6. Memenin venleri<br />
Memenin venöz sistemi ile vertebraların venöz sistemi arasında ilişki bulunması,<br />
meme kanserinde ortaya çıkan vertebra metastazlarının oluşmasını izah bakımından<br />
önemlidir. 4 Batson teorisine göre memenin bir kısım venöz kanını drene eden<br />
interkostal venler ile vertebral venöz pleksuslar arasında ilişki mevcuttur. 14 Bundan<br />
dolayı venöz kan ile memeden gelen metastaz elemanları öksürme ve karın içi<br />
basıncındaki küçük değişimler sırasında doğrudan vertebralara geçebilir. Batson<br />
kadavralarda yaptığı injeksiyon deneyleriyle vertebral sistem venlerinin yalnız<br />
vertebraların değil, pelvis kemiklerinin, femurun üst kısmının, omuz kemiklerinin,<br />
10
humerusun üst kısmının ve kafatasının venöz kanını da drene ettiğini göstermiştir. Bu<br />
venöz sistemde valv mevcut değildir ve içindeki basınç düşüktür. Böylece meme<br />
kanserinde metastatik elemanlar belirtilen bu kemiklerde metastaza neden olabilirler.<br />
2.4. Memenin İnervasyonu<br />
Memenin duyusal innervasyonu başlıca 2-6. interkostal sinirlerin lateral ve ön<br />
deri dallarıyla sağlanır. 9,15 Torasik interkostal sinirlerin lateral deri dalları meme<br />
derisinin lateral kısmının ve bu sinirin ön deri dalları ise meme derisinin medial<br />
kısmının innervasyonunu sağlar. Her ne kadar 2. ve 3. interkostal sinirler memenin üst<br />
yüzüne deri dalları verse de, meme sinirleri esas olarak 4. , 5. ve 6. interkostal<br />
sinirlerden çıkarlar. Bu sinirlerin tümü sempatik dallarını memeye ve üzerindeki deriye<br />
gönderirler ve bundan dolayı sinirlere refakat eden damarlar vasıtasıyla kan akımı ve<br />
derinin ter glandlarının salgılayıcı fonksiyonu üzerinde etkili olurlar. Ancak memenin<br />
salgı fonksiyonu esas olarak over ve hipofiz hormonlarının kontrolu altındadır.<br />
İnterkostal sinirlerin lateral dalları interkostal aralıktan, serratus anterior kaslarının<br />
dijitasyonları arasından çıkar. Sinirler kastan çıktıktan sonra ön ve arka dallara<br />
ayrılırlar. İkinci interkostal sinirin lateral deri dalı ön ve arka bölümlere ayrılmaz. İkinci<br />
lateral deri siniri interkostobrakial sinir olarak isimlendirilmiştir. 4,9 Bu sinir aksillayı<br />
geçer ve kolun iç yüzünün altına doğru seyreder. Aksiller disseksiyon sırasında<br />
interkostobrakial siniri korumaya çalışmak ve sıklıkla metastaz içeren skapuler lenf<br />
nodüllerinden disseke etmek kanser cerrahisi bakımından doğru değildir.<br />
İnterkostobrakial sinirin kesilmesi, kolun üst-iç kısmında ve aksillanın tabanında cilde<br />
ait duyu kaybına yol açar. Aksiller diseksiyonda, aksiller venin kaudalinde bulunan<br />
medial brakial deri siniri, bu venin yan dallarının disseksiyonu sırasında kesilebilir. Bu<br />
durumda kolun iç kısmındaki hissizlik sahası dirseğin altına kadar uzanır. İnterkostal<br />
sinirlerin ön dalları, sternumun yakınında perforan damarlar ile birlikte pektoralis major<br />
kasından çıkarlar ve memenin medial kısmının cildini innerve ederler.<br />
Torakodorsal sinir brakial pleksusun arka kordonundan çıkar, aksiller damarların<br />
arkasından geçer ve torakodorsal damarların yanında, dışa ve aşağıya doğru seyreder ve<br />
latissimus dorsi kasına ulaşır. Seyri esnasında aksiller lenf nodüllerinin skapuler ve<br />
santral guruplarını geçer. Bu lenf nodüllerinde sıklıkla metastaz bulunduğu için,<br />
torakodorsal sinirin korunması mümkün olmaz ise kesilmesinin de fazla bir sakıncası<br />
11
yoktur. Serratus anterior kasını innerve eden uzun torasik sinir ( Bell siniri ) brakial<br />
pleksusun 5. , 6. ve 7. köklerinin arka yüzünden çıkar ve daha sonra servikoaksiller<br />
kanal yoluyla aksillaya girer. Aksiller disseksiyon sırasında uzun torasik sinir<br />
korunmalıdır. Sinirin ameliyatta kesilmesi serratus anteriör kasının felcine ve “skapula<br />
alata” durumunun ortaya çıkmasına neden olur. Omuz gücünde azalma ve kolun 90<br />
derecenin üzerindeki abdüksiyon hareketlerinde kısıtlılık ortaya çıkar. 4<br />
2.5. Lenfatik Sistem<br />
2.5.1. Memenin Lenfatik Sistemi<br />
Memenin lenfatik sistemi meme kanserinin yayılması bakımından taşıdığı önem<br />
nedeniyle meme anatomisinin en önemli kısmını oluşturur. Memenin lenfatikleri 2 grup<br />
altında incelenebilir:<br />
1. Yüzeyel lenfatikler (deri lenfatikleri)<br />
2. Derin lenfatikler (parenkimal lenfatikler)<br />
2.5.1.1. Yüzeyel Lenfatikler<br />
Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak<br />
ektodermden oluşur ve bu nedenle bir deri organı sayılır. Deride başlıca 2 lenf ağı<br />
mevcuttur:<br />
1. Subepitelyal veya papiller pleksus<br />
2. Subdermal lenfatik pleksus<br />
Memenin subepitelyal lenfatik pleksusu ile vücudu örten derinin subepitelyal<br />
lenfatikleri arasında yakın bir ilişki vardır. Lenfatik kanallar valv içermezl ve lenf akımı<br />
bir yönden herhangi bir yöne olabilir. Bu lenfatik damarlar vertikal lenfatikler yoluyla<br />
subdermal lenfatik damarlara bağlıdırlar. Subdermal lenfatiklerin valvleri<br />
bulunduğundan bunlarda lenf akımı tek yönlüdür. Areolanın altında subareoler pleksus<br />
(Sappey pleksusu) bulunur. Subareoler pleksus meme başı ve areoladan lenfatik<br />
damarlar alır. Subepitelyal ve subdermal pleksusla vertikal lenf damarları vasıtasıyla<br />
bağlantı içindedir. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak derin lenfatikler aracılığı<br />
ile aksiller lenf nodüllerine, sekonder olarak da mammaria interna lenf nodüllerine ve<br />
subklaviküler lenf nodüllerine drene olur.<br />
12
2.5.1.2. Derin Lenfatikler<br />
Memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri<br />
sürülmüştür. Vogt-Hoerner’e göre memedeki lenfatik yayılmanın esas yönü sentripedal<br />
olup subareoler pleksusa doğrudur. 16 Sampson Handley ve Fraser gibi araştırıcılara<br />
göre meme kanserinin lenfatik yayılması vertikal yöndedir. 17,18 Yani memenin<br />
arkasında bulunan derin pektoral fasyadaki lenfatik pleksuslara doğrudur. Turner-<br />
Warwick’e göre memenin lenfatik drenajında subareoler lenfatik trunkusun büyük bir<br />
rolü yoktur ve esas lenfatiklerin memenin yüzeyel ve derin tabakalarından ziyade,<br />
meme dokusunun içinde bulunduğunu göstermiştir. 19 Hem aksiller lenf nodülleri hem<br />
de mammaria interna lenf nodülü zinciri memenin bütün kadranlarından lenf alır.<br />
Ayrıca memenin herhangi bir kadranının lenfinin tek bir yönde drene olmadığını<br />
bildirmiştir. Halsell de lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin, sentrifügal olarak<br />
areoler bölgeden aksillaya doğru seyrettiğini göstermiştir. 20 Memenin lenfini drene eden<br />
esas lenfatik trunkuslar, meme dokusu içinde yukarı ve lateral yönde seyrederler ve<br />
memenin aksiller uzantısının düzeyinde aksiller fasyayı delerek aksiller nodüllerin<br />
santral grubuna drene olurlar. Diğer toplayıcı lenfatik trunkuslar memenin arkasından<br />
doğarlar, pektoralis major kasını delerler ve her iki pektoral kas arasından yukarı doğru<br />
seyrederek aksiller ven nodül grubuna veya subklaviküler nodüllere ulaşırlar. Bugün<br />
kabul edilen görüş, meme içindeki lenf akımının derin subkütanöz ve meme içindeki<br />
lenfatik damarlardan sentrifügal olarak aksiller ve mammaria interna lenf nodüllerine<br />
doğru olduğudur. Hultborn ve arkadaşları meme içine radyoaktif altın (Au 198)<br />
injeksiyonundan sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmişler ve<br />
memedeki lenfin yaklaşık % 97’sinin aksiller nodüllere ve % 3’ünün internal meme<br />
zincirine aktığı sonucuna varmışdır. 21<br />
13
Şekil 7. Memenin lenfatik sistemi ve aksiller lenf nodları<br />
2.5.2. Aksiller Lenf Nodları<br />
Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini<br />
oluşturur. Bu lenf nodülleri altı gruba ayrılarak incelenebilir. 23 Genellikle aksiller lenf<br />
nodüllerinin sayısı 20 ile 40 arasında değişir.<br />
1. Eksternal Meme Nodülleri: Genellikle anterior veya pektoral grup olarak<br />
isimlendirilen bu lenf nodülü zinciri 2-4 lenf nodülünü içerir ve lateral torasik damarlar<br />
ile birlikte pektoralis major kasının dış kenarı altında bulunur.<br />
2. Skapuler Nodüller: Genellikle posterior veya subskapuler grup olarak<br />
isimlendirilen bu gurupta 5-7 lenf nodülü bulunur. Bu nodüller subskapuler damarlar ve<br />
onların torakodorsal dalları ile yakın bir komşuluk gösterir ve lateral göğüs duvarında<br />
bulunur. Bu grubun üst bölümündeki lenf nodülleri arasından interkostobrakial sinirler<br />
geçer. Ayrıca torakodorsal damarlar ile birlikte seyreden torakodorsal sinir de skapuler<br />
lenf nodüllerinin arasından geçer.<br />
3. Santral Nodüller: Genellikle pektoralis minör kasının arkasında, aksillanın<br />
merkezindeki deri ve fasyanın altında bulunan oldukça büyük, 6-12 adet lenf nodülünü<br />
14
içerir. Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa diğer gurupların<br />
lenfi santral nodüllere drene olduğu için metastazlar da en sık bu nodüllerde oluşur.<br />
4. İnterpektoral Nodüller (Rotter nodülleri): Bu nodül gurubu 1-4 lenf<br />
nodülünü içerir ve pektoralis major ile minör kasları arasında bulunur.<br />
5. Aksiller Ven Nodülleri: Anatomistler tarafından genellikle lateral grup olarak<br />
isimendirilen bu gurupta 6-10 adet lenf nodülü bulunur. Aksiller venin lateral kısmı<br />
boyunca ve venin iç tarafında veya arkasında bulunur.<br />
6. Subklaviküler Nodüller: Aksillanın en tepesinde, torakoakromial venin çıkış<br />
noktasının hemen iç tarafında bulunur ve 3-7 adet lenf nodülünü içerir. Apikal grup<br />
olarak da isimlendirilir. Pektoralis minör kası kesilmedikçe, lenf nodüllerinin bulunduğu<br />
bu bölgeyi tümüyle çıkarmak mümkün değildir.<br />
2.5.3. Mammaria İnterna Lenf Yolu<br />
Mammaria interna lenf yolu diyafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön<br />
preperikardial lenf nodüllerinden kaynağını alır. 4 Preperikardial lenf nodüllerine<br />
toplayıcı lenfatikler yoluyla aşağıdaki yerlerden lenf gelir:<br />
- Ligamentum falsiform yoluyla karaciğerin ön ve üst kısmından<br />
- Diyafragmanın ön kısmından<br />
- Rektus abdominus kasının üst kısmından<br />
- Rektus kılıfından<br />
- Meme glandının alt-iç kadranından<br />
Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mammaria interna lenfatik trunkusları<br />
sternumun her iki yanında mammaria interna damarlarının yakınında seyrederek yukarı<br />
doğru gider. İlk altı kıkırdak kaburganın arkasında bulunurlar. Mammaria interna<br />
lenfatik zinciri, göğüs duvarının bir parçasının, pariyetal plevranın ön kısmının, göğüs<br />
duvarının bu bölgesine rastlayan kasların ve üzerindeki meme dokusunun bir kısmının<br />
lenf drenajını sağlarlar. Mammaria interna lenfatik zinciri üzerindeki lenf nodülleri<br />
genellikle çok küçük olup nadiren 5-6 mm büyüklüğünde olabilirler.<br />
15
2.5.4. Diğer Lenf Yolları<br />
2.5.4.1. Supraklaviküler Lenf Nodüllerine Giden Lenf Yolu<br />
Supraklaviküler lenf nodullerinde metastaz 3 şekilde ortaya çıkar:<br />
- Vena jugularis interna ile vena subklavianın birleşim yerinde, lenfatik sonlanma<br />
civarında bulunan sentinel nodüller karsinom ile tutulduğu ve lenfatik akım bu nodüller<br />
tarafından bir dereceye kadar bloke olduğu zaman, hastalık sentinel nodüllerle bağlantılı<br />
lenfatikler boyunca retrograd yönde supraklaviküler bölgedeki servikal grubun diğer<br />
lenf nodüllerine yayılır.<br />
- Bazı olgularda aksiller nodüllerden doğrudan doğruya supraklaviküler nodüllere<br />
ulaşan direkt bir lenfatik yolun varlığı tespit edilmiştir. Barties ve Rouviere<br />
subklaviküler lenf nodüllerinden transvers servikal zincir nodüllerine giden efferent<br />
lenfatikler tespit etmişlerdir. 22,23 Bobbio ve arkadaşları yaptıkları lenfanjiografik<br />
tetkiklerde olgularının yarısında kontrast maddenin aksiller ven nodüllerinden transvers<br />
servikal zincirin supraklaviküler nodüllerine ulaştığını göstermişlerdir. 24<br />
- Bazen de tümör hücrelerinin aksiller lenf nodülü filtresini atlayarak doğrudan<br />
doğruya supraklaviküler lenf nodüllerine gittiği bilinmektedir.<br />
2.5.4.2. Memeden Karaciğere Giden Lenf Yolu<br />
Mammaria interna lenf yolu falsiform ligamanın üzerinde, diyafragmanın üst<br />
yüzünde bulunan preperikardial lenf nodüllerinden başlar. Bu lenf nodüllerine<br />
memelerin alt iç kadranlarından, falsiform ligamandan, karaciğerin ön ve üst kısmından,<br />
diafragmanın ön kısmından, rektus abdominus kasının üst kısmından ve rektus<br />
kılıfından lenf gelir. Bu nodüllerden çıkan lenfatik trunkuslar yukarı doğru seyreder.<br />
Memelerin alt iç kadranlarından çıkan ve süperior epigastrik kan damarlarına eşlik eden<br />
lenfatikler rektus fasyasını delerek rektus abdominis kasına girerler ve daha sonra ön<br />
preperikardial lenf nodüllerine boşalırlar. Rektus abdominus kasının lenfatikleri,<br />
metastazların meme kanserinden karaciğere ulaşmasını sağlayan bir yol oluşturur.<br />
Mammaria interna lenf yolunda ilk üç interkostal aralık düzeyinde metastazlara bağlı bir<br />
blokaj oluştuğu zaman, lenfatik akımın yönü tersine çevrilebilir ve kanser embolisi<br />
rektus kasındaki lenfatik yolla memeden karaciğere ulaşabilir(Şekil 8). 17<br />
16
2.5.4.3. Orta Hattı Çaprazlayarak Karşı Memeye Giden Lenf Yolu<br />
Anatomik çalışmalar memenin ve üzerindeki cildin lenfatiklerinin normal olarak<br />
karşı taraf lenfatiklerine drene olmadığını göstermiştir. Ancak bir memede gelişen<br />
karsinom her yönde yayılmaya başladığı ve memenin esas lenfatik drenaj yolları<br />
metastaz ile bir dereceye kadar bloke olduğu zaman; karşı taraftaki göğüs duvarı<br />
cildine, memeye ve aksillaya lenfatik bir yayılma beklenebilir.<br />
2.6. Aksilla<br />
Şekil 8. Mamaria interna lenf yolu ve karaciğere giden lenfatik yol<br />
Aksillanın şekli, yüzleri birbirine eşit olmayan bir piramide benzer 9 . Bu piramidin<br />
ön, arka ve iç olmak üzere üç yüzü ve aksillayı kapatan cildin oluşturduğu bir de tabanı<br />
vardır. Piramidin tepesi nokta şeklinde kapalı bir yer değildir. Burada serviko-aksiller<br />
kanal olarak isimlendirilen bir açıklık bulunur. Boyun bölgesinden gelerek kola giden<br />
damar ve sinirler bu kanaldan geçerler. Aksillanın ön duvarı cerrahi anatomi<br />
bakımından önemlidir. Pektoralis major ve minör kasları ve bunların fasyaları bu duvarı<br />
oluşturur. Pektoralis major kası sternumun ön yüzünden başlar. Bu kasın arkasında<br />
17
pektoralis minör kası bulunur ve kostakorakoid fasya ile çevrelenmiştir. Aksillanın tam<br />
bir disseksiyonu için daima kesilmesi gerekir. 4 Aksiller boşluğun iç duvarı;kaburgalar,<br />
interkostal kaslar ve serratus anteriör kasının 4. ve 5. parçaları tarafından oluşturulur.<br />
Aksillanın arka duvarı esas olarak subskapuler ve latissimus dorsi kasları tarafından<br />
oluşturulur. Latissimus dorsi kası mastektomide aksiller disseksiyonun sınırını<br />
göstermesi bakımından da önemli bir yapıdır. Aksillada, aksiller damar-sinir demeti<br />
(aksiller arter ve ven, brakial pleksus) ve bunlardan ayrılan yan dallar, korakobrakial<br />
kas, biseps braki kasının birleşik tendonları, interkostal aralıktan gelen damar ve<br />
sinirler, meme dokusunun aksiller uzantısı (Spence kuyruğu), interkostal aralıklardan<br />
gelen damar ve sinirler, lenf nodülleri, bütün bu yapıları saran gevşek gözeli ve yağlı bir<br />
doku bulunur. 4,9 Brakial pleksusa ait elemanların, birkaç küçük yan dalın dışında, meme<br />
ile pek fazla ilişkisi yoktur. Buna karşılık aksiller ven ise, cerrahi bakımdan çok<br />
önemlidir. Zira aksiller disseksiyon esnasında aksiller veni çevreleyen fibröz kılıfın ve<br />
bu kılıf içinde bulunan lenf nodüllerinin birlikte çıkarılması gerekir. Aksillada brakial<br />
pleksustan iki önemli yan dal ayrılır. Bunlar; serratus anterior kasına giden uzun torasik<br />
sinir (n.torasikus longus, Bell siniri) ve latissimus dorsi kasına giden torakodorsal<br />
sinirdir. Bunlardan başka, subskapuler kasa giden alt subskapuler sinir ve pektoral<br />
kaslara giden medial ve lateral pektoral sinirler gibi ikinci derecede önemli olan sinirler<br />
de mevcuttur. Bell siniri göğüs duvarında, serratus anteriör kasının liflerine bitişik<br />
olarak aşağı doğru iner. Bu sinir aksiller diseksiyon esnasında dikkatli bir şekilde<br />
korunmalıdır. Sinirin kesilmesi serratus anteriör kasının felcine ve “scapula alata”<br />
durumunun ortaya çıkmasına neden olur. Torakodorsal sinir ise brakial pleksustan<br />
ayrıldıktan sonra aşağıya ve dışa doğru ilerleyerek latissimus dorsi kasına ulaşır. Sinirin<br />
çevresindeki lenf nodüllerinde karsinom infiltrasyonu mevcutsa bu sinirin korunması<br />
olanak dışıdır. Kesilmesinin de bir sakıncası yoktur. İnterkostal aralıklardan memeye<br />
gelen sinir ve damarlar 1., 2., 3. ve 4. interkostal damar ve sinirlerin lateral perforan<br />
dallarıdır. Birinci interkostal sinirin lateral cilt dalı yoktur. İkinci interkostal sinirin<br />
lateral cilt dalı oldukça büyüktür ve aksillanın gevşek gözeli ve yağlı dokusu içinden<br />
geçtikten sonra interkostobrakial sinir adını alır ve kolun iç tarafının cildini innerve<br />
eder. Bu sinir de mastektomi sırasında kesilmektedir.<br />
18
2.7. Meme Kanseri<br />
2.7.1. Epidemiyolojisi<br />
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup<br />
kadınlarda görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 30’unu oluşturmaktadır. Avrupa’da yılda<br />
180 bin, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) de yılda 184 bin yeni olgu<br />
saptanmaktadır. 25,26 Kadınlarda, 1948-1985 yılları arasında kanser nedeniyle oluşan<br />
ölümlerin % 80’i meme kanserine bağlı iken, 1985’den itibaren akciğer kanseri meme<br />
kanserini geçmistir. 27 Ülkemizdeki duruma bakıldığında 1991 yılında yapılan bir<br />
çalışmada 1985-1990 yılları arasında görülen kanserlerin % 20’sinin meme kanseri<br />
olduğu ve 1985-1987 yılları arasında ikinci sıradayken, 1988-1990 yılları arasında<br />
birinci sıraya yükseldiği görülmüştür. 28 Meme kanseri görülme sıklığı 1973’den itibaren<br />
ABD’de yılda % 1,8 , dünyanın çeşitli ülkelerinde de % 1-2 oranında artış göstermekte<br />
olup, dünyada her yıl yaklaşık bir milyon yeni olguya tanı konulmaktadır. 25 Amerikalı<br />
bir kadında yaşam süresi boyunca meme kanseri gelişme olasılığı % 12,5 , meme<br />
kanserinden ölüm olasılığı ise % 3,4 olarak hesaplanmıştır. 25 Hastalık gelişme riski, yaş<br />
ile doğrudan ilişkili olup, yaş arttıkça hastalık görülme sıklığı giderek artar. Meme<br />
kanseri 30 yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda hızlı bir<br />
tırmanış gösterir, menopoz dönemindeki hafif bir azalmayı takiben menopoz sonrası<br />
yıllarda yavaş bir eğimle sürekli devam eden artış ortaya çıkar. 29 Meme kanseri sıklığı<br />
dünya üzerinde ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Hawai, Kaliforniya ve Kanada<br />
yılda yüz binde 80-90 görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, aynı değer Japonya’da<br />
sadece yüz binde 12-15 arasındadır. 30 Dünya ülkeleri arasında hastalık sıklığındaki bu<br />
fark özellikle menopoz sonrası kadınlarda görülmekte olup, menopoz öncesi dönemde<br />
ülkeler arası farklar çok azdır. 31 Benzer şekilde görülme sıklığındaki büyük farklılıklar<br />
aynı ülkede yaşayan farklı etnik gruplar arasında ve beyaz-siyah ırk arasında da<br />
izlenmektedir ve bu fark çevresel etkenlere, yaşam tarzlarına ve sosyoekonomik duruma<br />
bağlanmaktadır. 32 Başka ülkelere göç eden ailelerde yapılan çalışmalar göç eden<br />
kadınlarda meme kanseri sıklığının, birkaç nesil sonra göç ettikleri ülkenin görülme<br />
sıklığına ulaştığını göstermiştir. 33,34 Bu gözlem hastalığın ortaya çıkışında çevresel<br />
etkenlerin ve yaşam tarzının önemini bir kez daha ortaya çıkarmaktadır.<br />
19
Meme kanseri görülme sıklığında olduğu gibi yıllık mortalite oranlarında da 1973<br />
yılından itibaren bir artış görülmekle birlikte, bu artış görülme sıklığında olduğu kadar<br />
belirgin değildir. 35 Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER)<br />
verilerine göre 1980’den 1989’a kadar meme kanseri sıklığında bir artış ve 5 yıllık<br />
genel sağkalım değerlerinde de bir artış saptanırken, mortalitede herhangi bir değişiklik<br />
bulunamamıştır. 26<br />
2.7.2. Etyoloji<br />
İnsanlarda meme kanserinin kesin nedeni bilinmemektedir. Genetik, çevresel,<br />
hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol aldığı kabul<br />
edilmekle birlikte, meme kanserli kadınların % 70-80’i bu risk faktörlerine sahip<br />
değildir. Etyolojide sorumlu tutulan nedenler birkaç ana başlık altında sınıflandırılır.<br />
2.7.2.1. Genetik Etkenler<br />
Asyalı kadınlarla batı ülkeleri kadınları arasında meme kanseri görülme sıklığı ve<br />
mortalitesindeki belirgin farklar meme kanserli kişilerin ailelerinde iki üç kat artmış<br />
meme kanseri ortaya çıkışı, meme kanseri oluşumunda genetik etkilerin rol aldığını<br />
düşündürmektedir. 29,31,36,37 Meme kanserine ailesel yatkınlık, ilk olarak 1866’da Paul<br />
Broca tarafından kendi eşinin ailesinde dört nesil süresince 24 kadının 10’unda meme<br />
kanserinin ortaya çıkışı sonrası ileri sürülmüştür. 38 Daha sonra Macklin, meme kanserli<br />
bir kişinin annesinde toplumdaki kadınlara göre meme kanseri gelişme olasılığının 2 kat<br />
fazla, kızkardeşinde ise 2.5 kat fazla olduğunu göstermiştir. 39 Anderson ve Badzioch<br />
yaptıkları araştırmalar sonunda meme kanserli bir kişinin annesinde meme kanserinin<br />
ortaya çıkması konusunda relatif risk 8.8 iken, kızkardeşinde 2,7 , kızında ise 4,6 olarak<br />
bulunmuştur. 40,41 Menopoza girmiş meme kanserli bir kadının akrabalarında relatif risk<br />
artmazken, menopoz öncesi dönemde ortaya çıkmış ise 9 kat artmaktadır. 39 Meme<br />
kanseri aile hikayesi olan kişilerde meme kanserinin ortaya çıkma yaşı daha erken olup,<br />
hastalık bilateral olmaya eğilimlidir ve hastalığın erken ortaya çıkışı özellikle annesinde<br />
meme kanseri olanlarda daha da belirgindir. 42,43 Tüm bu çalışmalara ve sonuçlarına<br />
karşın artmış ailesel riskin ne kadarının genetik olarak geçtiği, ne kadarının da ailede<br />
ortak paylaşılan yaşam tarzına, beslenme alışkanlıklarına bağlı olduğu halen<br />
bilinememektedir. Genetik yatkınlığa sebeb olduğu düşünülen genler BRCA1 (Breast<br />
20
cancer susceptibility gene-meme kanserine yatkınlık geni) ve BRCA2’dir. Otozomal<br />
dominant bir gen olan BRCA1, 17. kromozomun uzun bacağı üzerinde yerleşmiş olup<br />
mutasyonların oluşması sonrası BRCA1 geninin ailevi meme kanseri ve over<br />
kanserinde etyolojik rol oynadığı kabul edilmektedir. 44,45 Meme kanserli olguların<br />
büyük bir kısmını oluşturan ve herediter geçiş göstermeyen sporadik olgularda ise bu<br />
genin bir rolü yoktur. 44 BRCA1 geninin mutasyona uğramış şeklini taşıyan bir kadında<br />
70 yıllık yaşam süresi boyunca meme kanserine yakalanma riskinin % 85 olduğu<br />
hesaplanmıştır. 46 BRCA2 ise 13. kromozom üzerinde bulunan ve ön değerlendirmelere<br />
göre ailevi olgularda hastalığın erken ortaya çıkışında ve bilateral hastalıkta rol oynayan<br />
bir gendir. 46 Bu geni taşıyan kadınlarda ise meme kanseri oluşma riski % 87 olarak<br />
hesaplanmıştır. BRCA2 geninin BRCA1’den farklı olarak artmış over kanseri sıklığı ile<br />
bir ilişkisi yoktur. Bunların dışında herediter bazı sendromlar (herediter meme over<br />
kanseri sendromu, bölgeye spesifik herediter meme kanseri, Li-Fraumeni sendromu ve<br />
Cowden sendromu) varlığında da meme kanseri görülme sıklığının arttığı bilinmektedir.<br />
2.7.2.2. Endokrin Nedenler<br />
2.7.2.2.1. Reprodüktik Etkenler<br />
Erken menarşın meme kanseri gelişiminde bir risk faktörü olduğu<br />
gösterilmiştir. 47,48 Genel olarak menarşın her bir yıl gecikmesi ile meme kanseri riskinin<br />
% 20 azaldığı kabul edilmektedir. 49 Meme kanseri riski yönünden mensturasyonun<br />
başlama yaşı yanında ilk düzenli menstruasyon yaşı da önemlidir. 50 Menarşı takiben<br />
düzenli menstruasyonların bir yıl içinde başlaması, düzenli menstruasyonları 1 yıldan<br />
geç başlayanlara göre riski iki katına çıkarmaktadır. Menarşı erken (12 yaş veya<br />
öncesinde) başlayan ve kısa sürede düzenli menstrüel dönemlere geçen kişilerde kanser<br />
riskinin menarşı geç başlayan (13 yaş veya üzerinde) ve uzun süre düzensiz menstrüel<br />
dönemleri olan kişilere göre 4 kat fazla oldugu kabul edilmektedir. 47,49 Bu gözlemler<br />
düzenli ovulatuar dönemlerin kadınlarda meme kanseri riskini arttırdığını<br />
düşündürmektedir. Meme kanserli kadınların kızlarında, menstrüel dönemin 22.<br />
gününde kan östrojen ve progesteron düzeylerinin ölçüldüğü iki çalışmada da östrojen<br />
ve progesteron düzeylerinin kontrol grubuna göre yüksek çıkması da bu düşünceyi<br />
desteklemektedir. 51,52 Meme kanseri riski ile menopoz yaşı arasında da bir ilişki<br />
mevcuttur. Menopoza 45 yaşından önce giren kadınlarda meme kanseri riski, 55<br />
21
yaşından sonra menopza giren kadınların yarısı kadardır. 53 Yani aktif menstruasyon<br />
dönemi 40 yıl veya daha fazla süren kadınlarda risk aynı dönemi 30 yıl veya daha az<br />
olan kadınların iki katıdır. 54 Bilateral ooferektomi veya pelvis bölgesi ışınlaması ile<br />
yapay menopoz oluşturulması da meme kanseri riskini azaltmaktadır. 55 Fakat yapay<br />
menopozun 50 yaşından sonra oluşturulmasının meme kanseri oluşumunda risk azaltıcı<br />
etkileri olduğu gösterilememiştir. Mac Mahan ise hamileliğin ve ilk hamilelik yaşının<br />
meme kanseri riski ile ilişkili olduğuna dikkatleri çekmiş, evlenmemiş veya hiç doğum<br />
yapmamış kadınlarda kanser riskinin doğum yapmış kadınlara göre 1,4 kat daha fazla<br />
olduğunu belirtmiştir. 56 Bu çalışma ve takip eden çalışmalar hamileliğin getirdiği<br />
koruyucu etkinin özellikle ilk hamilelik yaşına bağlı olduğunu vurgulamışlardır. 54,56,57<br />
İlk doğumunu 30 yaşından sonra yapan bir kadında kanser riski, ilk doğumunu 20<br />
yaşından önce yapan bir kadına göre 4 kat fazladır. Hiç doğurmamış kadınlarda ise 20<br />
yaş öncesinde doğum yapanlara göre riskin 2 kat fazla olması paradoks bir şekilde evli<br />
fakat geç doğum yapan kadınlarda meme kanseri riskinin hiç doğum yapmamış<br />
kadınlara göre daha fazla olduğunu ortaya çıkarmaktadır. 56 Doğum sayısının artmasının<br />
meme kanseri riski üzerindeki etkisini araştıran 14421 kadın üzerinde yapılan bir<br />
çalışmada ise doğum sayısı arttıkça riskin azaldığı ve en düşük riskin 6 veya daha fazla<br />
doğum yapmış kadınlarda saptandığı belirtilmiştir. 58,59 Bununla beraber uzun süren<br />
laktasyonların toplam ovulatuar dönem sayısını azaltarak koruyucu bir etki yapması<br />
beklenmektedir. Çin’de yapılan bir çalışma bu düşünceyi doğrulamış ve toplam 5 yıllık<br />
bir emzirme süresinin meme kanseri riskini % 30 oranında azalttığı bildirilmiştir. 60<br />
2.7.2.2.2. Hormonlar<br />
Meme kanserinin overlerin aktivitesi ile yakından ilişkili olması östrojenin<br />
hastalık patogenezinde önemli rolü olduğunu göstermektedir. Hayvanlardaki deneysel<br />
çalışmalarda dışarıdan verilen östrojenin ve özellikle östradiolün meme kanseri<br />
oluşumunu arttırdığı, overlerin çıkartılmasının veya dışarıdan antiöstrojenlerin<br />
verilmesinin ise kanser oluşumunu azalttığı bildirilmiştir. 61 Yapılan iki çalışmada,<br />
meme kanseri görülme sıklığının daha düşük olduğu Asyalı kadınlarda, sıklığın daha<br />
yüksek olduğu Amerikalı kadınlara göre idrar östradiol ve plazma östradiol düzeylerinin<br />
daha düşük olduğu gösterilmiştir. 62,63 Doğum yapmış kadınlarda, hiç doğum yapmamış<br />
kadınlara göre plazma cinsiyet hormonu bağlayabilen globulinin (SHBG) yüksek<br />
22
düzeylerde saptanması ve androjenlerle östrojenlere bağlanabilen SHBG’in östrojenin<br />
meme epiteline girişini engellediğinin gösterilmesi, östrojenin karsinojenik etkisini<br />
desteklemektedir. 64 Menopoz dönemdeki kadınlarda yapılan 6 prospektif çalışmanın<br />
sonuçlarının değerlendirildiği bir metaanalizde meme kanserli hastaların östradiol<br />
seviyesinin sağlıklı kontrol grubuna göre % 15 daha yüksek olduğu (p
asetat da eklenir. Dışarıdan verilen östrojenler ile meme kanseri oluşumu arasındaki<br />
ilişkiyi araştıran ilk prospektif çalışmada, östrojen kullanan tüm grupta kontrol grubuna<br />
göre meme kanseri sıklığında % 25 bir fazlalık olduğunun belirtilmesinin yanında, uzun<br />
süreli kullanımın riski daha da arttırdığının vurgulanması bu çalışmanın en önemli<br />
sonucudur. 69 Eksik hormonu yerine koyma tedavisi ile meme kanseri ilişkisini araştıran<br />
10 çalışma incelendiğinde bu çalışmaların dokuzunda konjuge östrojen kullanımının<br />
meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonucuna göre her bir yıl<br />
hormon kullanımı meme kanseri riskini % 3,1 arttırmaktadır. 68<br />
2.7.2.3. Çevresel Etkenler<br />
Beslenmenin ve özellikle yağdan zengin beslenmenin deney hayvanlarında meme<br />
tümörleri oluşturduğu uzun zamandan beri bilinmekle birlikte insanlarda ilk defa<br />
Armstrong, ülkelerin yağdan zengin besin miktarları ile meme kanseri sıklığı ve<br />
mortalitesi arasındaki ilişkiyi göstermiştir. 70,71 Doll ve Peto, ABD’deki meme<br />
kanserlerinin yaklaşık % 50’sinden yağdan zengin beslenmenin sorumlu olduğunu ileri<br />
sürmüşlerdir. 72 Willetin 89494 kişilik grubu ile en büyük prospektif çalışmasında, ek<br />
olarak yağdan zengin beslenme tarzına sahip kişilerde meme kanseri sıklığının yağdan<br />
fakir beslenenlere göre daha düşük olduğu da görülmüştür. 74 Hunter tarafından<br />
prospektif çalışmaların sonuçları toplandığında 337819 kadından 4580’inde meme<br />
kanseri geliştiği saptanmış ve buna göre doymuş ve doymamış yağ oranları ile toplam<br />
alınan yağ miktarının anlamlı etkisi gözlenmemiştir. 76 Bununla birlikte zeytinyağı<br />
alımının yüksek olması meme kanseri riskini düşürmektedir. 77 Liften zengin gıdanın<br />
bilyer sistemden barsağa dökülen östrojenlerin reabsorbsiyonunu inhibe ederek meme<br />
kanseri oluşumuna karşı koruyucu bir etkisinin olabileceği ileri sürülmüştür. Hayvan<br />
çalışmalarında da liften zengin besinlerin meme tümörü sıklığını azalttığı<br />
gösterilmiştir. 78 En büyük gruba sahip olan 1439 olgudan oluşan prospektif bir<br />
çalışmada ise liften zengin beslenmenin koruyucu etkisinin çok belirgin olmadığı<br />
belirtilmiştir. 75 Anti-oksidan özelliğe sahip olan A, E ve C vitamini üzerinde de<br />
çalışmalar yapılmıştır. Retinol’ün in vitro koşullarda insan meme kanserli hücrelerinin<br />
büyümesini önlediği gösterilmiş ve A vitamini ile meme kanseri riski ilişkisini araştıran<br />
olgu kontrol çalışmalarından ilkinde Graham, A vitamini alımının artması ile kanser<br />
riskinin azalacağını bildirmiştir. 80 Daha sonra dokuz çalışmayı değerlendiren<br />
24
metaanalizde de A vitamininin meme kanseri oluşumu konusunda anlamlı bir koruyucu<br />
etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. 81 E vitamini ile yapılan prospektif çalışmalar da E<br />
vitamininin meme kanseri oluşumunda koruyucu bir etkiye sahip olduğu<br />
gösterilememiştir. 82,83 C vitamini ile yapılan ilk olgu kontrol çalışmasında koruyucu bir<br />
etkinin ortaya konmamasına karşın aynı grup tarafından yapılan daha sonraki bir<br />
çalışmada C vitamininin meme kanseri oluşumuna karşı anlamlı bir koruyucu etkiye<br />
sahip olduğu gösterilmiştir. 80,84 Howe ve ark. da yaptığı meta analizde aynı sonuca<br />
varmıştır. 73 Yapılan üç prospektif çalışmadan ikisinin koruyucu etkiyi doğrulaması<br />
yanında sonuncusunun bu etkiyi gösterememesi nedeniyle C vitamininin koruyucu<br />
etkisi konusunda kesin konuşabilmek ancak yeni çalışmalar sonrası mümkün<br />
olacaktır. 79,82,83<br />
Meme kanseri riski ve beslenme faktörlerinin ilişkisi araştırıldığında en belirgin<br />
olarak ortaya konulmuş olan risk artırıcı faktör alkoldür. Oniki olgu-kontrol<br />
çalışmasının değerlendirildiği meta analizde günde 12 gram alkol alan kadınlarda meme<br />
kanseri riski 1,4 , günde 24 gr alkol alanlarda ise 1,7 olarak bulunmuştur. 85<br />
Kafeinin ise selim meme hastalıklarındaki etkisi göz önüne alınarak meme<br />
kanserinde bir risk faktörü olabileceği düşünülmüş ancak olgu kontrol çalışmalarında<br />
böyle bir etki gözlenmemiştir. 86,87 Sigaranın östrojen metabolizmasını değiştirmesi ve<br />
menopoz yaşını erkene alması nedeniyle meme kanserine karşı koruyucu bir etkisi<br />
olabileceği düşünülmüş ancak yapılan geniş olgu-kontrol ve prospektif çalışmalar meme<br />
kanseri riski ile sigara içimi arasında hiçbir ilişki gösterememişdir. 89,90<br />
Fiziksel aktivitenin menarşı geciktireceği ve daha az süre östrojenin etkisine<br />
maruz kalacağı gözlenmiştir. Adolesan ve erişkin dönemde yapılan egzersizlerin meme<br />
kanseri riski üzerine etkisini araştıran yakın tarihli bir çalışmada egzersizin 40 yaşın<br />
altındaki kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı ve haftada 4 saat veya daha fazla<br />
egzersiz yapan kadınlarda kanser riskinin hiç egzersiz yapmayanlara göre % 60 daha az<br />
olduğu bildirilmiştir. 91<br />
Matürasyonunu tamamlamamış meme dokusu radyasyona çok duyarlı olup,<br />
radyasyona maruz kalma sonrası gelişme bozuklukları ve meme kanseri oluşabilir.<br />
Hildreth, çocukluğunda timus genişlemesi nedeniyle radyoterapi uygulanmış 1201<br />
kadında meme kanseri oluşma riskini, bu kadınların radyasyon almamış kızkardeşleri ile<br />
karşılaştırarak araştırmıştır. 88 Radyasyon alan grupta meme kanseri riskinin diğer gruba<br />
25
göre 3,6 kat arttığını bildirilmiştir. Meme kanseri nedeniyle radyoterapi uygulanan<br />
41109 kadında diğer memede meme kanseri oluşma riskini araştıran bir çalışmada,<br />
meme kanseri riskinin sadece 45 yaşın altındaki kadınlarda sınırlı bir istatistiksel<br />
anlamlılık ile arttığı bildirilmiştir. 92<br />
2.7.2.4. Memenin Selim Lezyonları<br />
Meme dokusundaki hangi selim değişikliklerin kansere neden olabileceğini<br />
inceleyen çalışma Dupont ve Page tarafından yapılmıştır. 93 Bu çalışmada 3303 hastadan<br />
onbinden fazla biopsi yapılarak ortalama 17 yıl takip edilmiş ve çeşitli histolojik alt<br />
tipler ile meme kanseri arasındaki ilişki araştırılmıştır. Meme biopsisinde proliferatif<br />
değişikliklere (sklerozan, adenozis, papilloma) sahip olan ve grubun % 51‘ini oluşturan<br />
kadınlarda meme kanseri riskinin, proliferatif değişikliği bulunmayan kadınlardan 1,9<br />
kat fazla olduğu hesaplanmıştır. Atipik hiperplazi saptanan kadınlarda ise meme kanseri<br />
oluşma riski 4,4 kat fazladır. Atipik hiperplazi ile birlikte ailevi meme kanseri hikayesi<br />
olanlarda, aile hikayesi olmayanlara göre kanser oluşma riski ise 9 kat fazladır.<br />
Proliferatif değişiklikle birlikte kalsifikasyonların bulunması riski arttırırken, selim<br />
kistlerin varlığı riski değiştirmemektedir. Bununla beraber riskin en yüksek olduğu<br />
grupta (atipik hiperplazi+aile hikayesi) dahil, 25 yıl süre boyunca olguların ancak %<br />
40’ında meme kanseri oluşmakta ve bunlarında 1/3’ünden azı hastalık nedeniyle<br />
kaybedilmektedir. 93<br />
2.8. Meme Kanserinde Klinik Bulgular<br />
Meme kanseri kadınlarda görülen kanserler arasında ilk sıraya otururken kanser<br />
sonucu ölümlerin de ikinci nedenidir. Meme kanseri genelde uzun ve sinsi bir seyire<br />
sahiptir. Meme kanserli kadınların % 70 kadarında ilk bulgu memede bir kitlenin<br />
varlığıdır. Kanser nedeni ile oluşan kitlelerin büyük çoğunluğu (% 45’i) üst-dış<br />
kadrandadır. Meme dokusunun koltuk altı uzantısında da (aksiller kuyruk) kansere<br />
rastlanır. Klinik ve laboratuar kontrollerde bu bölgede değerlendirilmelidir. Kitle, çoğu<br />
zaman ağrısızdır ve hasta tarafından rastlantı sonucu bulunur. Kitle genelde serttir ve<br />
hareketsizdir. Ancak etrafındaki meme dokusu ile birlikte hareket eder. Bazen de tümör<br />
memede asimetri yaratabilir. Meme içerisinde büyüyen tümör, Cooper bağlarını infiltre<br />
ettiğinde retraksiyona yol açar. Meme asinüslerini saran lenf damarlarına giren tümör<br />
26
hücreleri artarak lenf damarlarında daralmaya ve dolayısı ile lenfatik akımın<br />
yavaşlamasına yol açar. Deri kalınlaşır, kıl folikülleri içeri doğru çekilmiş gibi kalır ve<br />
bu durum deriye portakal kabuğu (peau d’orange) görünümü kazandırır. Peau d’orange<br />
ileri evre meme kanseri belirtisidir. Tümör hücrelerinin deri lenfatiklerini daha fazla<br />
tıkaması sonucu derinin beslenmesi bozulur, eritem daha sonra da beslenmesi bozulan<br />
deride ülserasyonlar başlar. Bazen meme derisi lenfatikleri içindeki tümör hücreleri<br />
bulunduğu yere yerleşip çoğalmaya devam eder ve bir nodül oluşturur. Bu nodüllere<br />
yandaş (satellit) nodül denir.<br />
Memenin santral kadranında yer alan bir tümör meme başını içeri doğru çekerek<br />
meme başı retraksiyonuna yol açar. Bazı hanımlarda meme başı retraksiyonu yapısal<br />
olabilir. Çok az da olsa patolojik bir neden içermeyen tek taraflı memebaşı retraksiyonu<br />
da vardır. Tek taraflı ve sonradan oluşan memebaşı retraksiyonlarının ardında kanserle<br />
aynı sıklıkta kronik enfeksiyonlar veya enflamasyonlar bulunur ve bunların ayrımı için<br />
titiz araştırma gerekir. Meme kanserli kadınların ortalama % 10 kadarında ilk belirti<br />
meme başından olan akıntıdır. 94-96 Kanserin neden olduğu meme başı akıntısı<br />
çoğunlukla tek taraflı ve kendiliğinden olan akıntıdır. Akıntının önemli bir özelliği de<br />
seröz, seröz-kanlı ya da kan oluşudur. Bu akıntıya elegelen bir kitle de eşlik edebilir. Bu<br />
niteliği taşıyan akıntıların %8-10’unu kanserler, geriye kalanını da intra duktal<br />
papilloma ve duktal ektazi oluşturmaktadır. Hastaların % 2’sinde kanser kendini<br />
önce meme başı daha sonraları areolayı da içine alabilen ekzamatöz bir lezyon ve ileri<br />
dönemde ülserasyon ile ortaya koyar. Bu şekilde iyileşmeyen durumda Paget hastalığı<br />
düşünmeli ve biopsi yapılmalıdır. Hastaların % 2-4’ünde kanser enflamasyon bulguları<br />
ile ortaya çıkar. Meme derisi kızarır ve kalınlaşarak portakal kabuğu görünümü alır.<br />
Lokal ısı, hassasiyet ve ağrı vardır. Bu bulgular enflamatuar kanser tanısını<br />
düşündürmektedir. Kesin tanı biyopsi ile konulmaktadır. Meme polikliniklerine<br />
başvuran hastaların % 50’sini aşkın kısmında şikayet memede ağrıdır. Buna rağmen<br />
meme kanserli hastaların büyük çoğunluğunda özellikle ilk dönemlerde ağrı olmaz.<br />
Klinik bulgu vermeyen ve yalnızca ağrı şikayeti ile başlayan meme kanseri seyrektir.<br />
Böyle hastaların mammografilerinde küçük bir kitle saptanabilir bazen de minimal<br />
düzeyde doku distorsiyonu vardır.<br />
27
2.9. Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri<br />
Kansere bağlı ölümler arasında en sık ikinci neden ve giderek artan sıklıkta meme<br />
kanserine yakalanma insidansı olması nedeniyle, memenin görüntülemesi her zaman<br />
radyolojinin en önemli dallarından biri olmuştur. Özellikle 1960 yılından bu yana<br />
mammografinin bir tarama yöntemi olarak kullanılmaya başlanması ve bunun tüm<br />
merkezler tarafından benimsenmiş olması bu önemi daha da arttırmıştır. Ultrasonografi<br />
teknolojisinde ise yüksek frekanslı yüzeysel doku transdüserlerinin geliştirilmesi,<br />
ultrasonografiyi mammografiye yardımcı önemli bir yöntem yapmıştır. Tarama<br />
mammografisi sayesinde nonpalpabl meme lezyonları ile daha çok karşılaşılmaya<br />
başlanmış ve bunun sonucu olarak gelişen girişimsel yöntemler meme görüntülemesine<br />
ayrı bir boyut kazandırmıştır. Son on yılda manyetik rezonans (MR), meme<br />
görüntülemesinde hızla gelişerek önemli bir yer tutmaktadır. Artık MR’ın meme<br />
görüntülemesinde belirli endikasyonları olup rutin olarak kullanılmaktadır. Ayrıca son<br />
yıllarda dijital mamografi ve bilgisayar destekli tanı gibi konvansiyonel mammografinin<br />
yerini alabilecek yeni gelişen yöntemlerde büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Pozitron<br />
Emisyon Tomografisi meme kanserinin tanı, evreleme ve tedavi sonrası takibinde<br />
önemli rol oynayabilecek yeni yöntemlerden biridir. Meme kanserlerinde günümüzde<br />
kullanılan tanı yöntemleri ana başlıklar halinde şunlardır:<br />
Non invaziv yöntemler:<br />
1. Klinik muayene<br />
2. Mammografi<br />
3. Meme ultrasonografisi ve doppler ultrasonografi<br />
4. Digital mammografi<br />
5. Manyetik rezonans görüntüleme<br />
6. Bilgisayarlı tomografi<br />
7. Mamosintigrafi (Talyum–201, TC-99m tetrafosmin, Tc-99m sestamibi)<br />
8. Pozitron emisyon tomografi<br />
İnvaziv Yöntemler:<br />
1. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB)<br />
2. Kesici iğne biyopsisi<br />
28
3. İnsizyonel biyopsi<br />
4. Eksizyonel biyopsi<br />
5. Sterotaktik biyopsi (ultrasonografi veya mamografi eşliğinde)<br />
2.10. Meme Tümörlerinin Histopatolojik Sınıflaması<br />
Meme kanseri olgularında tümörün patolog tarafından değerlendirilen çeşitli<br />
özellikleri prognoz ve tedaviyi belirlemede büyük önem taşır. Tarama<br />
mammografileriyle ele gelmeyen meme karsinomu saptama sıklığındaki artışlar,<br />
koruyucu cerrahi yaklaşımlar, immünhistokimya ve moleküler tekniklerle ilgili<br />
prognostik faktörlerin ortaya çıkışı, patoloğa düşen görevi arttırmaktadır. Bu nedenle<br />
patoloji raporlarında tümörün patolojik özelliklerini yansıtan maksimum bilginin<br />
verilmesi meme kanserli hastalara yaklaşımdaki temel unsurlardan birisidir. Prognoz ve<br />
tedaviyi belirlemede primer tümör ile ilgili en önemli verilerden biri tümörün<br />
histopatolojik türüdür. Bu amaçla yapılmış sınıflamalar içerisinde en yaygın kullanılanı<br />
Dünya Sağlık Örgütü Meme Tümörleri Sınıflaması’nın Azzopardi tarafından yeniden<br />
düzenlenen şekli olup Tablo 1’de görülmektedir. 97<br />
Tablo 1. Meme tümörlerinin histopatolojik sınıflandırması<br />
I-EPİTELYAL TÜMÖRLER<br />
A. Benign<br />
1. İntraduktal papillom<br />
2. Memebaşı adenomu<br />
3. Adenom<br />
a- Tübüler<br />
b- Laktasyon<br />
B. Malign<br />
1- Noninvaziv<br />
a- İn situ (İntraduktal) duktal karsinom<br />
b- İn situ lobüler karsinom<br />
29
Tablo 1. Devamı<br />
2- İnvaziv<br />
a- İnvaziv duktal karsinom<br />
b- İnvaziv lobüler karsinom<br />
c- Müsinöz karsinom<br />
d- Medüller karsinom<br />
e- Papiller karsinom<br />
f- Tübüler karsinom<br />
g- Adenoid kistik karsinom<br />
h- Sekretuar (Jüvenil) karsinom<br />
i-. Apokrin karsinom<br />
j- Metaplastik karsinorn<br />
-Skuamöz tip<br />
-İğsi hücreli tip<br />
-Kartilaginöz ve osseöz tip<br />
-Mikst tip<br />
3- Meme başının Paget karsinomu<br />
II. MiKST KONNEKTİF DOKU VE EPİTELYAL TÜMÖRLER<br />
a. Fibroadenom<br />
b. Filloides tümör (Sistosarkoma filloides)<br />
c. Karsinosarkom<br />
III-ÇEŞİTLİ TÜMÖRLER<br />
a. Deri ve Yumuşak doku tümörleri<br />
b. Hematopoietik ve Lenfoid dokuların tümörleri<br />
IV.SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER<br />
V.MEME DİSPLAZİSİ/FİBROKiSTİK HASTALIK<br />
VI.TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR<br />
a. Duktal ektazi<br />
b. Intlamatuar psödotümör<br />
c. Hamartom<br />
d. Jinekomasti<br />
30
2.11. Meme Kanserinde Evreleme<br />
Evreleme, hastaları hastalıklarının yayılma derecesine göre gruplara ayırma işlemi<br />
olup, gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde en güvenilir yoldur.<br />
Evreleme, klinik bulgulara göre (klinik evreleme) ya da ameliyatla çıkarılan dokuların<br />
histopatolojik durumlarına göre (patolojik evreleme) yapılır. Günümüzde hemen her<br />
yerde UICC (Union international Contre Cancere) ve AJCC (American Joint Commitee<br />
on Cancer) ’nin biçimlendirdiği TNM sistemi kullanılmaktadır. Buna göre primer<br />
tümörü T, koltuk altı lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir. 98-102<br />
Son yıllarda tarama amaçlı mamografik tetkiklerin yaygın uygulanması invaziv meme<br />
kanserlerinin giderek daha erken evrelerde saptanmasına yol açmıştır. Ayrıca<br />
infraklaviküler, supraklaviküler ve internal marnmarya lenf nodları ile ilgili artan<br />
deneyimler ve meme kanserinin doğal seyrinde gözlenen değişimler evreleme<br />
sisteminde de yenilik ihtiyacı doğurmuştur. Bu ihtiyaç doğrultusunda oluşturulan<br />
“Meme Kanseri Çalışma Grubu” iki yıllık çalışmanın sonucunda yeni bir evreleme<br />
yolundaki çalışmalarını tamamlamış ve Amerikan Birleşik Kanser Komitesine (AJCC)<br />
sunmuştur. 103,104 Meme kanserinin yeni sınıflama ve evreleme sistemi Tablo 2 ve 3'te<br />
sunulmuştur.<br />
31
Tablo 2. Meme kanserinin yeni sınıflandırma sistemi 103-104<br />
Primer Tümör<br />
Tx<br />
T0<br />
Değerlendirilemeyen primer tümör<br />
Primer tümöre ait bulgu yok<br />
Tis İn situ karsinom<br />
Tis(DCIS) Duktal karsinom in situ<br />
Tis(LCIS) Lobüler karsinom in situ<br />
Tis(Paget) Meme başının paget hastalığı (primer başka tümör yok)<br />
T1 En büyük çapı < 2,0 cm tümör<br />
T1mic<br />
En büyük çapı < 0,1 cm mikroinvaziv tümör<br />
T1a Tümör çapı > 0,1 cm, ancak < 0,5 cm<br />
T1b Tümör çapı > 0,5 cm, ancak < 1,0 cm<br />
T1c<br />
Tümör çapı > 1,0 cm, ancak < 2,0 cm<br />
T2 Tümör çapı > 2,0 cm, ancak < 5,0 cm<br />
T3 Tümör çapı > 5,0 cm<br />
T4 Aşağıda belirtilen dokulara direkt yayılımı olan herhangi büyüklükte tümör<br />
a. Göğüs duvarı b. Cilt<br />
T4a Pektoralis major kası dışında göğüs duvarına yayılım<br />
T4b<br />
Ödem, peau d'orange, cilt ülserasyonu, aynı memede satellit cilt nodülleri<br />
T4c T4a ve T4b<br />
T4d Enflamatuvar karsinom<br />
Bölgesel Lenf Nodları<br />
Daha önce çıkarıldığı için değerlendirilemeyen nodal tutulum<br />
Nx<br />
N0<br />
N1<br />
N2<br />
N2a<br />
N2b<br />
N3<br />
N3a<br />
N3b<br />
N 3c<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok<br />
Hareketli, ipsilateral bölgesel lenf nodu metastazı<br />
Komşu dokulara yapışık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller metastaz<br />
olmaksızın klinik veya radyolojik olarak(lenfosintigrafi dışı) görülebilen ipsilateral İM<br />
nodal metastaz<br />
Komşu dokulara yapışık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı<br />
Aksiller metastaz olmaksızın klinik veya radyolojik olarak görülebilen ipsilateral İM<br />
nodal metastaz<br />
İpsilateral infraklavikular lenf nodu metastazı veya klinik + radyolojik(lenfosintigrafi<br />
dışı) olarak görülebilen ipsilateral İM lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı<br />
veya supraklavikular lenf nodu metastazı<br />
İpsilateral infraklavikular lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı<br />
Klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak görülebilen ipsilateral İM lenf nodu<br />
metastazı + aksiller lenf nodu metastazı<br />
Supraklavikular lenf nodu metastazı<br />
32
Tablo 2’in devamı<br />
Bölgesel Lenf Nodları (pN)<br />
pNx<br />
Değerlendirilemeyen bölgesel lenf nodları<br />
pN0<br />
pN0(i-)<br />
pN0(i+)<br />
pN0(mol-)<br />
pN0(mol+)<br />
pN1mi<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, İHK (-)<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, İHK (+), ancak tümör infiltrasyon alanı < 0,2 mm<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (-)<br />
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (+)<br />
Mikrometastaz, tümör infiltrasyon alanı >0,2 mm , < 2,0 mm<br />
pN1 1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve/veya klinik veya radyolojik olarak<br />
pN 1a<br />
pN 1b<br />
pN1c<br />
pN2<br />
pN2a<br />
pN2b<br />
pN3<br />
pN3a<br />
pN 3b<br />
pN3c<br />
Uzak Metastaz<br />
M x<br />
M 0<br />
M 1<br />
görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan İM lenf nodunda mikrometastaz<br />
1-3 aksiller lenf nodu tutulumu<br />
Klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan İM<br />
lenf nodunda mikrometastaz<br />
1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen<br />
ancak sentinel biopside saptanan İM lenf nodunda mikrometastaz<br />
4-9 aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller tutulum olmaksızın İM lenf nodlarında<br />
klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak görüntülenebilen tutulum<br />
4-9 aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 mm<br />
Aksiller tutulum olmaksızın İM lenf nodlarında klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı)<br />
olarak belirgin olan tutulum<br />
10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı veya infraklavikular lenf nodu metastazı<br />
veya klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak belirgin İM lenf nodu metastazı +<br />
en az 1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biyopsi ile tanısı konan mikroskopik<br />
İM lenf nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı<br />
10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0<br />
mm veya infraklavikular lenf nodu metastazı<br />
klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dışı) olarak belirgin İM lenf nodu metastazı + en az<br />
1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biopsi ile tanısı konan mikroskopik İM lenf<br />
nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı<br />
Supraklavikular lenf nodu metastazı<br />
Değerlendirilemeyen uzak metastaz<br />
Uzak metastaz yok<br />
Uzak metastaz var<br />
33
Tablo 3. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi 103,104<br />
EVRELER T N M<br />
0 Tis N0 M0<br />
I Tmic N0 M0<br />
2.12. Meme Kanserinde Tedavi<br />
T1 N0 M0<br />
IIA T0 N1 M0<br />
T1 N1 M0<br />
T2 N0 M0<br />
IIB T2 N1 M0<br />
T3 N0 M0<br />
IIIA T0 N2 M0<br />
T1 N2 M0<br />
T2 N2 M0<br />
T3 N1 M0<br />
T3 N2 M0<br />
IIIB T4 N0 M0<br />
T4 N1 M0<br />
T4 N2 M0<br />
IIIC T1-4 N3 M0<br />
IV T1-4 N0-3 M1<br />
Meme kanserinin cerrahi tedavisi uzun zamandır üzerinde tartışılan bir konudur.<br />
Meme kanserinin lokal bir hastalık olduğu düşünülerek radikal mastektomi meme<br />
kanseri cerrahisinde uygulanan ilk yöntemdir. Radikal mastektomi ile meme kanserinde<br />
yaşam süresi ve lokal nüks bakımından çok önemli gelişmeler sağlandı. 105 Daha sonra<br />
Halsted, aksillası negatif olan hastaların % 23’ünün radikal mastektomi yapılmasına<br />
rağmen hastalığın yayılması sonucu öldüğünü belirtti. 106 Bu bulgu meme kanserinin<br />
lokal bir hastalık olduğu teorisi ile çelişmekteydi ve yapılan çalışmalar çok küçük<br />
kanserlerde bile erken metastazlar olabileceğini ve radikal mastektominin evre 1 meme<br />
kanseri olan kadınlarda % 20’ye varan nüksü azaltmadığını gösterdi. 107 Radikal<br />
mastektominin birçok hastada yetersiz kalması, meme lenfatiklerinin tamamen<br />
çıkarılmamasına bağlanmış ve genişletilmiş radikal mastektominin geliştirilmesine<br />
34
neden olmuştur ancak bu ameliyatlardan sonra da yaşam sürelerinde bir artış olmaması<br />
ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle bu operasyonlar da terk edilmiştir. Erken tanı<br />
ve geniş cerrahi girişimlere rağmen tedavideki başarı oranının düşük olması meme<br />
kanserinin lokal bir hastalık olduğu teorisini sarsmıştır. Sonuçta Halsted ve diğer radikal<br />
mastektomi yapan cerrahların çoğu tek başına cerrahinin meme kanserinin tedavisinde<br />
yetersiz kaldığını kabul etmişdir. Bu tartışmalar daha küçük cerrahilere yardımcı<br />
tedavileri gündeme getirmiştir. Bu tedavilerin başında radyoterapi gelmektedir.<br />
Radyoterapi meme kanseri tedavisinde ilk defa Emile Grubbe tarafından 1895 yılında<br />
uygulanmıştır. 108 Mc Whirten 1948 yılında, mastektomi + aksiller disseksiyon ve<br />
radyoterapi uyguladığı hastalarında 5 yıllık sağ kalımın, radikal mastektomi<br />
yapılanlardan daha iyi olduğunu göstermiştir. 109 Daha sonra Patey ve Dyson kendilerine<br />
ait olan modifiye radikal mastektomi (MRM) tekniğini yayınlamışlardır. 110 Radikal<br />
mastektomiden (RM) farkı pektoralis majorun yerinde bırakılmasıdır. Yetmişli yıllara<br />
yaklaşırken meme kanserinde “Sistemik Hastalık Hipotezi” artık genel bir kabul<br />
görmeye başlamış ve kozmetik görünümleri daha iyi olan kısıtlı cerrahi rezeksiyonlar,<br />
radyoterapi, meme kanserine etkili hormonlar ve sitostatik ilaçların kullanımı<br />
düşünülmeye ve denenmeye başlanmıştır. Bu döneme “Fisherian Dönem” adını verenler<br />
vardır. Fisher ve ark. 1966 yaptığı çalışmalarda, Halsted ve onun gibi düşünenlerin<br />
aksine meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunu ve lenf nodüllerinin tümör<br />
hücrelerinin yayılımı için bir bariyer oluşturmadığını gösterdiler. 111,112 Daha sonra<br />
yapılan prospektif randomize klinik çalışmalarda meme koruyucu cerrahi (MKC) +<br />
radyoterapi (RT) ile mastektomi karşılaştırılmış ikisi arasında lokal nüks, yaşam süresi<br />
ve hastalıksız yaşam süresi bakımından anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Son<br />
prospektif çalışmalardan elde edilen sonuçlar meme kanserinde lokal ve bölgesel<br />
cerrahi tedavinin genişliğinin hastanın yaşam süresini çok fazla etkilemeyeceği<br />
şeklindedir. 1990’lı yılların başlarında bazı meme kanserlerinin teşhis edildikleri anda<br />
sistemik metastaz yapmış olmalarına karşın bazılarının lokal (yerel) veya loko-rejyonel<br />
(yerel-bölgesel) kalmaya devam ettiklerinin anlaşılmasıyla “Spektrum (Tayf) Hipotezi”<br />
ortaya atılmıştır. Böylece meme kanserli her hastaya özel ve multidisipliner bir tedavi<br />
yaklaşımı benimsenmeye başlanmıştır. 112 Morton ve arkadaşları 1992 yılında melanoma<br />
tedavisinde kullanılan sentinel node (SLN) biyopsisinin bu tarihe kadar rutin olarak<br />
uygulanan aksiller küraj yerine kullanılmasını önermişdir. 113 Burda amaç aksiller lenf<br />
35
düğümleri negatif olan hastaları gereksiz aksiller kürajdan ve onun yol açabildiği<br />
lenfatik drenaj, seroma oluşumu, infeksiyon, sinir lezyonları, lenfödem, omuz<br />
ekleminde hareket kısıtlılığı ve ağrı gibi komplikasyonlardan korumaktır. Giuliano<br />
1994’de bu tekniğin meme kanserinde yaygın kullanımını sağlayan çalışmaları başlatan<br />
kişidir. Günümüzde yaygın olarak uygulanmaya başlanan bu bu teknikle başarı oranı<br />
%90’nın üzerinde ve yanlış negatif oranı %1 ile %11 arasında değişmektedir. 114<br />
2.13. Meme Kanserinde Aksilla Tedavisi<br />
Cerrahi tedavi halen meme kanseri hastalarının büyük kısmında primer tedavi<br />
şeklidir. Richard von Volkmann 1875 yılında meme dokusundaki lenfatik damarların<br />
aksiller lenf nodları ile ilişkisini ortaya koymuştur. 115 Daha sonraki yıllarda ise klinik<br />
olarak aksillası negatif bile olsa tüm meme hastalarında ALND yapılması<br />
önerilmiştir. 116,117 Ancak mamografinin tarama amacıyla kullanılmasıyla birlikte meme<br />
kanserinin daha erken evrede tanınması ve daha konservatif yöntemlerle tedavi<br />
edilmeye başlanmasıyla, ALND’nun amaçları ve tekniğin genişliği sorgulanmaya<br />
başlanmıştır. Ayrıca tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılması, lenf nodu tutulumundan<br />
bağımsız olarak sistemik adjuvan tedavilerin sağkalım üzerine olumlu etkilerinin ortaya<br />
konması ve ALND’nuna ait morbiditelerin daha iyi anlaşılmasıyla aksillaya yönelik<br />
cerrahi girişim tekniklerinin yeniden gözden geçirilmesi zorunluluğu doğmuştur. T1-T2<br />
tümörü olan hastaların yaklaşık olarak % 70’inde ALND sonrası histopatolojik<br />
inceleme negatif olmaktadır. 118 Bu hastalar ALND’ndan fayda görmeyecekleri gibi bu<br />
işlemin yaratabileceği morbiditeye maruz kalabilirler. Aksiller lenf düğümü<br />
disseksiyonunun temel hedefi yeterli prognostik bilgiyi sağlamak, adjuvan tedavi<br />
gereksinimini belirlemek ve hastalığın lokal kontrolünü sağlayabilmektir.<br />
2.13.1. Aksiller Lenf Nodu Tutulumu ve Etki Eden Faktörler<br />
Aksiller lenf nodu tutulumu halen tek başına en önemli prognostik faktördür ve<br />
aksiller metastaz varlığı hastalıksız sağ kalım ve genel sağ kalım oranları hakkında bilgi<br />
vermektedir. 119 Aksiller lenf nodu tutulumu üzerine etkili olan faktörler tablo-4’de<br />
sunulmuştur. 120,121<br />
36
Tablo 4. Aksiller lenf nodu tutulumuna etki eden faktörler<br />
Tümör çapı<br />
Tümörün histolojik özellikleri<br />
Lenfatik veya vasküler invazyon<br />
Grade<br />
Tümör neovaskularizasyonu<br />
S-faz fraksiyonu<br />
DNA diploidisi<br />
Her-2/neu overexpresyonu<br />
Katepsin D<br />
Bunların hepsi aynı zamanda prognoz hakkında da fikir verir. Aralarında en<br />
önemlisi ve en iyi ispatlanmış olanı ise tümör çapıdır. Aksiller lenf nodu tutulumu<br />
insidansı DCIS için % 0-1, T1a tümörlerde % 3-5, T1b Tümörlerde % 10-17, T2<br />
Tümörlerde % 23-48 ve T3 tümörlerde % 29-64’tür. 122,123 Aksiller lenf nodu tutulumu<br />
ve değerlendirilmesi ile ilgili bir diğer önemli nokta da tutulan lenf nodlarının<br />
seviyesidir. Aksillaya yaklaşımda prognostik bilgi ve etkili lokal kontrol sağlama<br />
açısından aksilla diseksiyonu anatomik olarak düzey-I, II, III olarak üç gruba<br />
ayrılımştır. Bu gruplar aksilladaki lenf nodları ile pektoralis minör kasıyla olan<br />
ilişkilerine göre gruplandırılır. Düzey-I lenf nodları pektoralis minör kasının dış<br />
kenarının lateralindeki ve aşağısındaki lenf nodları olarak tanımlanır. Memenin lenfatik<br />
drenajının büyük kısmı düzey-I nodlara olur. Düzey-II lenf nodu grubu ise pektoralis<br />
minör kasının derininde, medial ve lateral sınırlarının arasında yer alır. İnterpektoral<br />
(Rotter) lenf nodu grubu da bu düzeye dahildir. Hem düzey-I’in hem de memeden<br />
doğrudan gelen lenf akımının drenajını sağlar. Düzey-III lenf nodları ise infraklavikuler<br />
fossada, pektoralis minör kasının medialinde yer alır. Düzey-I, II ve memenin üst<br />
kısmından gelen lenf akımının drenajını sağlar. Memede kanser gelişirse lenf nodu<br />
tutulumu düzey-I, II ve III sırasıyla olabileceği gibi, atlamalı (skip) metastaz denilen<br />
düzey-II veya düzey-III ‘ün izole tululumu da görülebilir. En sık tutulan lenf nodları<br />
düzey-I’de yer alırlar. Aksillası pozitif olan hastaların % 90’dan fazlasında düzey-I lenf<br />
nodlarında tutulum vardır. Düzey I negatif iken Düzey II lenf nodlarının tutulumu çok<br />
nadirdir. Aksillası pozitif olan hastalarda düzey-I ve II negatif iken düzey-III lenf<br />
nodlarının pozitif olması da yine nadir görülen bir durumdur. 124 Düzey-I ve II ALND<br />
sonrası “yalancı-negatif” sonuç elde etme oranı sadece %1-2’dir. 125 Daha yukarı<br />
37
yerleşimli olan lenf nodlarının tutulum riski tutulmuş lenf nodlarının sayısına bağlı<br />
olarak artar. 124 Düzey-I lenf nodlarının devamı olarak düzey-II ve III lenf nodlarının da<br />
tutulmuş olması, sadece düzey I lenf nodlarının tutulmuş olmasına oranla daha kötü<br />
prognozu işaret etmez. 126 Bu nedenle rutin Düzey III ALND yapılmasına gerek yoktur.<br />
Düzey I-II aksiller lenf nodlarının diseksiyonu ile lokal rekurrens oranları da oldukça<br />
düşüktür. 127,128 Aksiller lenf nodu disseksiyonu amacıyla düzey I-II lenf nodlarının<br />
çıkartılmasının hastalığın evrelendirilmesi ve lokal kontrolü sağlamada etkin bir yöntem<br />
olduğu gösterilmiştir. Bu amaçla 10 adet lenf bezi çıkartılmasının yeterli olduğu genel<br />
bir konsensustur. 128,129,132,133 Ancak ALND sonrası morbidite riski de belirgin olarak<br />
yükselir. 130,131<br />
Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki SLNB’si gibi daha konservatif<br />
girişimler sayesinde de aksillayı doğru olarak evrelendirmek mümkün olmaktadır.<br />
ALND’nun yalancı (-)’lik oranı % 2-3’dür. SLNB yalancı (-)’lik oranı da % 2-5<br />
arasındadır. 134<br />
2.13.2. Meme Kanserinin Prognoz Tayininde ALND’nun Rolü<br />
Günümüzde aksillaya yaklaşımda halen cevap bekleyen en önemli soru,<br />
ALND’nun sağ kalım üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığıdır. Bu soruya cevap<br />
oluşturabilecek ilk çalışmalardan biri olan NSABP-B04 (National Surgical Adjuvant<br />
Breast and Bowel Project)’e göre ALND sağkalımı etkilememekte ve lokorejyonel<br />
kontrolde ise hafif bir artış sağlamaktadır. 135 Aksiller lenf nodları negatif olan<br />
hastalarda ALND’unun sağkalım üzerine etkisini araştıran çalışmalarda çelişkili<br />
sonuçlar alınmıştır. Çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkça sağkalımın arttığını<br />
gösteren 136,137 , çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkca sağkalımın azaldığını saptayan 138 veya<br />
aralarında anlamlı bir ilişki olmadığını 139 söyleyen çalışmalar vardır. Ancak bunlar<br />
çeşitli eksiklikleri olan ve az sayıda hasta içeren çalışmalardır.<br />
SEER çalışmasına ait veriler ise aksiller lenfadenektominin hem nod (+) hem de<br />
nod (-) hastalarda sağkalımı anlamlı oranda artırdığını göstermiştir. 140,141 Orr’un yaptığı<br />
bir metaanaliz’de ise 6 çalışmaya ait yaklaşık 3000 hastanın verileri incelenmiş ve<br />
profilaktik ALND’unun sağkalıma % 4-16 oranında fayda sağladığı gösterilmiştir. 142<br />
SLNB’nin sağ kalım ile ilişkisini gösteren çalışmaların erken dönem sonuçları ise<br />
oldukça iyidir. Ancak bu konuda kesin bir sonuca varmak için uzun dönem sonuçlarının<br />
38
eklenmesi gerekmektedir. Aksillası klinik olarak pozitif olan hastalarda düzey-I ve II<br />
ALND yapılması optimal lokal kontrolü sağlamaktadır. Aksillası klinik olarak negatif<br />
olan hastalarda ise radyoterapi lokal kontrolu sağlamada cerrahinin alternatifi olabilir.<br />
NSABP-B04 çalışmasının sonuçları, aksiller lenf nodlarının cerrahi veya radyoterapi ile<br />
tedavi edilmesinin sadece gözleme oranla istatistiksel olarak anlamlı bir sağkalım<br />
avantajı sağlamadığını göstermiştir. 135 Lokorejyonel kontrolde ise hafif bir iyileşme söz<br />
konusudur. Sentinel lenf nodu biyopsisi aksillayı değerlendirmekte güvenililirliği<br />
yüksek bir teknik olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu işlem sonrası aksiller rekürrens<br />
oldukça düşüktür. Ancak kesin bir yargıya varmadan önce daha uzun dönem sonuçların<br />
beklenmesine gerek vardır.<br />
2.13.3. ALND’na Ait Komplikasyonlar<br />
Mastektominin rutin olarak uygulandığı dönemlerde meme kanserinin en major<br />
morbiditesi memenin total kaybı olduğu için ALND’na bağlı olarak ortaya çıkan<br />
problemlere daha az dikkat çekilirdi. Oysa meme koruyucu cerrahi sonrası hem erken<br />
hem de geç dönem morbiditenin en önemli nedeni ALND’dur. Hastaların % 50-70’inde<br />
ALND’nuna bağlı değişik şiddette yakınmaları olmaktadır. Bunlar arasında omuz<br />
hareketlerinde kısıtlılık (% 4-45), kolda ödem (% 6-49), ağrı (% 16-56), hissizlik-<br />
karıncalanma hissi (% 7-75) ve güçsüzlük (% 19-35) sayılabilir. 143,144 ALND sonrası<br />
uzun dönem sekeller arasında hayat kalitesini en fazla bozan kol lenfödemidir. 145<br />
Lenfödem hastanın hayatının herhangi bir döneminde, minor bir travmanın<br />
tetiklemesi ile gelişebilir. ALND genişliği, pozitif lenf nodu sayısı ve radyoterapi<br />
yapılıp yapılmadığı komplikasyon oranlarını etkilemektedir. Yukarıda sayılan yan<br />
etkilere ek olarak ALND’da genel anestezi ve dren kullanılması gerekir. Ağrı ve omuz<br />
hareketlerinde kısıtlılık nedeniyle normal hayata dönüş gecikir. Aksiller lenf nodu<br />
disseksiyonuna bağlı gelişen major komplikasyonlar ise aksiller ven yaralanması veya<br />
trombozu ve aksillada yer alan motor sinirlere ait yaralanmalardır. Sentinel lenf nodu<br />
biyopsisi gibi daha konservatif girişimlerden sonra bu tip ciddi komplikasyonlar<br />
görülmemekte veya çok daha nadir ortaya çıkmaktadır. Sentinel lenf nodu<br />
biyopsisinden sonra kolda hissizlik, ağrı, lenfödem ve omuz ekleminde hareket<br />
kısıtlılığı gibi yakınmaların gelişime riskinin daha az olduğu gösterilmiştir. 143,146,147<br />
39
2.14. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB)<br />
Tümörün bulunduğu yerden, drene olacağı ilk lenf bezine bekçi, gözcü veya<br />
haberci anlamına gelen “sentinel” lenf bezi denmektedir. 148 Hipotetik olarak eğer<br />
sentinel lenf bezi tümör taşımıyorsa o bez yatağındaki diğer lenf bezlerinin de tümörsüz<br />
olduğu kabul edilir. Böylece yapılacak olan bölgesel lenfatik diseksiyona gerek kalmaz<br />
ve buna bağlı olabilecek vasküler ve nöral zedelenmeler ile yara enfeksiyonları ve<br />
işleme bağlı yüksek maliyetten kaçınılmış olunur. SLNB aksillanın evrelemesinde<br />
düşük morbidite ve % 90’ın üzerinde doğruluk oranıyla kolay uygulanabilir bir teknik<br />
olarak meme cerrahisinde başarı ile birçok merkezde uygulanmaktadır. Yapılan birçok<br />
çalışmada SLNB’nin yaklaşık % 5-10 yanlış negatif sonuçla etkili ve kolay uygulanan<br />
bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 149 İlk olarak Cabanas tarafından penil karsinomlu<br />
hastalarda lenfatik haritalama amacıyla uygulanmıştır. 150 Morton tarafından 1992<br />
yılında melanomlu hastalarda uygulanmış olup 1994 yılında ise Giuliano ve Krag<br />
tarafından meme kanserli hastalarda da uygulanmaya başlanmıştır. 113,114,153 Bu yöntemle<br />
eğer sentinel lenf nodu biyopsi sonucu negatif gelmişse cerrah aksilladaki lenf nodları<br />
hakkında ön bilgi alır ve gereksiz aksilla diseksiyonundan kaçınmış olur.<br />
SLNB negatif gelen hastalarda aksiller nüks oranlarını ortaya çıkarmak isteyen<br />
birçok çalışma yapılmıştır. Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde SLNB<br />
yapılan 4008 hastanın ortalama 31 aylık takibi sonucunda aksilla lokal nüks oranı<br />
ortalama % 0.25 olarak bulunmuştur. 149 SLNB’nin etkinliğini gösterme açısından SLNB<br />
negatif olan hastalarda aksiller nüks riskinin çok az olduğu birçok çalışmada<br />
gösterilmiştir (Tablo 5). Zavagno ve ark. 2005 yılında çoğu erken evre meme kanseri<br />
olan SLNB’si negatif gelip, ALND yapmadıkları 479 hasta üzerinde yaptıkları<br />
çalışmada aksiller nüks açısından takip sonuçlarını yayınladılar. 154 Bu çalışmada<br />
hastaların çoğu Tlb ve Tlc tümöre sahipti ve çoğuna meme koruyucu cerrahi<br />
(tümörektomi veya kadranektomi) uygulandı. Hastaların ortalama 35,8 aylık<br />
takiplerinde hiçbir hastada aksilla nüksü saptanmamıştır. Bu çalışmada hastaların %<br />
95,5’ine meme koruyucu cerrahi ve adjuvan radyoterapi uygulanmıştır. Bunun yanında<br />
685 hastayı kapsayan bir çalışmada hastalar ortalama 29 ay izlenmiş olup sadece bir<br />
hastada aksillada nüks izlenmiştir. 155 Veronesi ve ark.’nın 167 hasta üzerinde yaptıkları<br />
randomize klinik çalışmada ise 46 aylık ortalama takip sonrasında hiçbir hastada<br />
aksiller nüks izlenmemiştir. 156<br />
40
Tablo 5. SLNB negatif olup ALND uygulanmayan hastalarda aksiller nüks sayıları<br />
Giuliano 152<br />
Blanchard 155<br />
Veronesi 156<br />
Reitsamer 153<br />
Zavagno 154<br />
2.14.1. SLNB’nde Görüntüleme Teknikleri<br />
Günümüzde SLN’nu saptamada iki yöntem kullanılmaktadır. Birincisi mavi boya<br />
yöntemi, diğeri ise radyoizotop madde ile lenfosintigrafi yöntemidir. Birçok merkezde<br />
bu iki yöntem birlikte uygulanmaktadır. Çünkü yapılan klinik çalışmalarda, her iki<br />
yöntem kombine olarak kullanıldığında SLN saptanmasında başarı oranının arttığı<br />
gösterilmiştir.<br />
2.14.1.1. SLNB’nde Mavi boya<br />
Yıl Negatif SLNB Aksiller Nüks Ort.İzlem (ay)<br />
2000 67 0 39<br />
2003 685 1 29<br />
2003 167 0 46<br />
2004 200 0 36<br />
2005 479 0 36<br />
SLN biyopsisinde en çok kullanılan boyalar izosulfan mavisi, patent mavisi ve<br />
metilen mavisidir. İzosulfan mavisi lenfatiklerde proteine bağlı olarak taşınmaktadır.<br />
Food and Drug Administration (FDA) tarafından % l’lik Lymphazurin (US, surgical<br />
corp.Norwalk, CT) adıyla lenfanjiografi için ilk onay alan boyadır. SLN biyopsilerinde<br />
en çok kullanılan izosulfan mavisidir. Metilen mavisi buna alternatif olarak<br />
kullanılmaktadır. Her iki boyayı karşılaştıran çalışmalarda benzer sonuçlar elde<br />
edilmiştir. Ayrıca metilen mavisi izosulfan mavisine göre daha ucuzdur. Metilen mavisi<br />
plazma proteinlerine bağlanmaz ve allerjik reaksiyonlar daha az görülmektedir.<br />
İzosulfan mavisi uygulandıktan sonra görülen en önemli komplikasyon basit<br />
döküntüden anaflaktik reaksiyona kadar değişebilen allerjik reaksiyonlardır. Literatürde<br />
% 0,1-1,1 arasında değişen oranlarda allerjik reaksiyon görülmüştür. 157-160 Metilen<br />
mavisi intradermal yapıldığında ciltte nekroza yol açabilmektedir. Bu nedenle yüzeyel<br />
enjeksiyonlardan kaçınılması önerilmektedir. Mastektomi yapılacak hastalarda eksize<br />
edilecek cilt bölümüne intradermal enjeksiyonlar yapılabilir. 160,161 Her iki boya da pulse<br />
oksimetrede dalga boyunu etkileyerek oksijen satürasyonunda gerçek olmayan<br />
değişikliğe yol açmaktadır. Metilen mavisi ile değişiklik daha az görülmektedir. Oksijen<br />
41
satürasyonunun yakın takip edilmesi gereken hastalarda bu durum göz önünde<br />
bulundurulmalıdır. 162<br />
2.14.1.2. SLNB’nde Lenfosintigrafi<br />
Lenfosintigrafi, bölgesel olarak enjekte edilen radyofarmasötiklerin fizyolojik lenf<br />
akımı ile lenf nodlarına taşınmasını gösteren bir görüntüleme yöntemidir. İlk defa 1953<br />
yılında Sherman ve arkadaşları bulmuştur. 163 Bölgesel lenfatik haritalamanın yanısıra<br />
bir gama prob yardımı ile sentinel lenf nodunun saptanması için de kullanılabilir.<br />
SLN’nu saptamak için vital mavi boya, ve/veya doku lenfatiklerinde ilerleyerek zincir<br />
üzerindeki ilk lenf noduna ulaşacak radyofarmasötikler kullanılmaktadır. Günümüzde<br />
SLN’nu saptamak için kullanılan farklı tür ve özellikte lenfosintigrafi ajanları vardır.<br />
Kolloidlerin lenf yollarında ilerleme hızı ve yol almaları partikül boyutları ile yakından<br />
ilişkilidir. 164 Genelde büyük kolloid partikülleri (> 500 nm) kapiller membranlara<br />
güçlükle penetre olurlar ve lenf yollarında ilerlemeleri olanaksızdır. Daha küçük<br />
partiküller (< 5 nm) ise lenf yollarında rahatça ilerleyerek hızla lenf nodlarına ulaşırlar.<br />
Lenf nodlarının pinositoz özelliğinden yararlanarak görüntülenebilmesi için en ideal<br />
partikül çapının 15-45 nm civarında olması tavsiye edilmektedir. Hızlı ilerleme<br />
yeteneğine sahip radyofarmasötikler nükleer tıp kliniğinde yapılan görüntüleme<br />
işleminden sonra operasyona kadar geçecek sürenin uzaması halinde radyoaktif<br />
maddenin daha distaldeki lenf nodlarına geçerek cerrahı yanıltabilir. Yavaş hareket eden<br />
radyofarmasötiklerin de bazen enjeksiyon yerinden daha ileri geçmediği görülebilir.<br />
Ortalama 80 nm partikül çapı kullanıldığı varsayılırsa, görüntüleme ile operasyon<br />
arasındaki optimal sürenin 2 saat civarında olacağı söylenebilir. SLNB’nde kullanılan<br />
radyofarmasötikler şunlardır:<br />
Kolloidal Altın 198:<br />
İlk kullanılan ajan olup 3-5 nm arasında oldukça sabit bir partikül çapına sahiptir,<br />
radyasyon güvenliği nedeniyle günümüzde rutin olarak kullanılmamaktadır.<br />
Tc-99m Antimon Trisülfid Kolloid:<br />
Lenfosintigrafi için kullanılmış ilk teknesyumla işaretli ajandır.<br />
42
Tc-99m Nanokolloid:<br />
Tc-99m ile işaretli bir albümin kolloididir. Klinikte en yaygın kullanılan ajandır.<br />
Tc-99m Albümin Kolloid Partikülleri:<br />
Teknesyumla işaretli diğer iki albümin esaslı kolloidal partiküller Tc-99m<br />
mikroagregat veya makroagregat albümindir. Bunlar nispeten büyük partikül çaplarına<br />
(5-100 nm) sahip olduklarından lenf yollarını göstermede çok başarılı olamamışlardır.<br />
Tc-99m Sülfür Kolloid:<br />
Amerikada en çok kullanılan ajandır. Partikül çapı hazırlama tekniğine,<br />
kullanılacak teknisyum izotopunun eskiliğine bağlı olarak 10-10000 nm arasında<br />
değişebilmektedir. 165<br />
Tc-99m Kalay Kolloid:<br />
Tc-99m sülfür kolloid yerine aynı amaçla kullanabilen ve hazırlanma esnasında<br />
ısıtma gerektirmediğinden pratik olan bir ajandır.<br />
Sıklıkla kullanılan uygulama yöntemi önce radyoaktif maddenin enjeksiyonu,<br />
ameliyathanede de mavi boyanın verilmesi şeklindedir. 166 İşlem hızına etki eden diğer<br />
bir faktörün de enjeksiyon yeri olduğu bilinmelidir. SLN görüntülenmesi için<br />
radyoizotopun veriliş yolu intratümöral, peritümöral ve intradermal (tümör üzerinde<br />
veya periareolar) olarak üç ayrı şekilde yapılabilir. İntratümöral enjeksiyon tekniğinde<br />
palpasyonla hissedilen tümör kitlesine girildikten emin olunduktan sonra veya<br />
ultrasonografi eşliğinde tümör dokusu içine verilir. Son zamanlarda bu yöntem<br />
önerilmemektedir. Peritümöral enjeksiyon yine palpasyon veya ultrasonografi yardımı<br />
ile lokalize edilebilecek kitlenin çevresine 4 ayrı kadranda eşit dozlarda yapılır. Meme<br />
tümörlerinde intradermal enjeksiyon tümöre en yakın cilt izdüşümünden veya tümör<br />
kadranına uygun olarak areola çevresinden uygulanır. Memede doku içi lenf yollarının<br />
büyük çoğunluğu anatomik olarak yüzeye doğru, intradermal aralığa drene olurlar. Bu<br />
teknik, lenf ağının bu bölgede zengin oluşu nedeni ile geliştirilmiştir. Gerçekten iyi bir<br />
intradermal enjeksiyon kapiller sisteme radyofarmasötik kaçak riskini en aza<br />
indirgediğinden ve sistemik dolaşıma geçme şansını yok ettiğinden dolayı tercih<br />
edilebilir. Daha zengin bir lenf ağına sahip olduğundan intradermal enjeksiyonlar ile<br />
43
daha hızlı sonuç alınabilir. Lenfosintigrafinin yüksek kaliteli olabilmesi çok önemli olup<br />
şu faktörlere bağlıdır;<br />
- Radyoaktif maddenin lenf sistemine girişi,<br />
- Radyoaktif maddenin lenf damarlarında ilerlemesi,<br />
- Aktivitenin sentinel lenf nodunda birikimi,<br />
- Sekonder lenf nodlarının gerçek SLN’lerden ayrımı,<br />
- Uygun görüntüleme protokollerinin gerçekleştirilerek tüm SLN’lerin<br />
belirlenmesi,<br />
- SLN lokalizasyonunun cilt üstünde doğru işaretlenmesi<br />
Enjeksiyon tekniklerinden biri kullanılarak 0,2-0,5 ml hacminde Radyoaktif<br />
maddenin verilmesinden sonra hasta hızla gama kamera altına cerrahi pozisyonuna<br />
uygun şekilde yatırılır. Önce birer dakikalık 30 adet görüntü bilgisayara kaydedilir. Bu<br />
kayıt için görüntü çözünürlüğü orta derecede duyarlı olarak ayarlanabilir (128x128<br />
matriks). Bu süre içinde ekranda radyofarmasötiğin lenf yollarında ilerleyip<br />
ilerlemediği, ya da yakın lenf nodlarının görülüp görülmediği kontrol edilir. Eğer<br />
belirgin bir değişiklik ya da SLN görülmez ise ikinci bir 30 görüntülük dinamik çekime<br />
başlanır. Yine aynı beklenti ile gözlenerek hasta izlenir. Lenf yolları üzerinde bazen<br />
drenajın yavaşlayarak birikinti ve göllenmelere yol açtığı bölgeler görülür. Bu<br />
birikimler dakikalar içerisinde temizleneceğinden geç görüntüler alınarak SLN’den<br />
ayırtedilebilir. SLN saptanırsa dinamik çekime son verilir. Dış radyoaktif ışın<br />
kaynakları kullanılarak hastanın silüetini belirten 10 dakikalık statik görüntüler<br />
(transmisyon görüntüleri) anterior ve lateral pozisyonlarda, 128x128 matrikste,<br />
bilgisayara kaydedilerek görüntüleme tamamlanır. Görüntüleme esnasında veya hemen<br />
sonrasında gama probu cilt yüzeyinde gezdirerek, saptanmış olan SLN’nin izdüşümü<br />
üzerinde mürekkeple işaretleme yapılır. Son olarak bilgisayara kaydedilen görüntüler<br />
sırasına göre düzenlenir, anatomiyi açıklayacak topografik işaretler konur ve filme<br />
basılarak hasta ile birlikte ameliyathaneye yollanır.<br />
2.14.2. SLNB Tekniği<br />
SLNB işlemi nükleer tıp, radyolog, cerrah ve patoloğun birlikte çalışmasını<br />
gerektiren multidisipliner bir işlemdir. Günümüzde birçok merkezde lenfatik<br />
44
haritalamada radyoizotop ve mavi boya kombine olarak kullanılmaktadır.Radyoizotop<br />
ve mavi boya aşağıdaki şekillerde uygulanabilir. 167-171<br />
- Subdermal enjeksiyon<br />
- Peritümöral enjeksiyon (4 kadrana yapılır)<br />
- İntratümöral enjeksiyon<br />
- İntradermal enjeksiyon<br />
- Subareolar enjeksiyon<br />
Radyoaktif madde, memenin yüzeyine yakın ve orta kısmına lokalize olmuş<br />
tümörlerde subdermal, derin yerleşimli olanlarda ise peritümöral enjeksiyon ile<br />
uygulanması tercih edilmektedir. Subdermal veya subareolar enjeksiyonla aksiller SLN<br />
kolaylıkla bulunabildiğinden standart bir uygulama haline gelmektedir. Ancak santral<br />
veya içkadran tümörlerde parasternal lenfatik yayılım olabileceği için mamaria<br />
internadaki SLN gösterilmek isteniyor ise peritümöral enjeksiyon tercih<br />
edilmelidir. 168,171 Uygulayıcıların çoğu yumuşak doku içersinde uzun zaman görünür<br />
şekilde kalabileceği ve ender de olsa ciltte nekroz gibi sorular yaratabileceği için mavi<br />
boyanın subdermal veya intradermal uygulanmasını önermemektedir. Mavi boya daha<br />
çok peritümöral yada subareolar olarak yapılmalıdır. Mavi boya peritümöral olarak<br />
tümörden 1cm uzaklıktan ve dört kadrandan toplam 4-5 ml olarak yada tek enjeksiyon<br />
subareolar olarak verilir. Daha önce eksizyonal biyopsi yapılan hastalardada biyopsi<br />
kavitesinin duvarlarina da yapılır. Dış kadran tümörlerinde enjeksiyondan 5 dakika<br />
sonra, iç kadran tümörlerinde ise 7-10 dakika sonra işleme başlanmalıdır. Radyokolloid<br />
enjeksiyonu ameliyat günü veya bir gün önce yapılabilir. Aynı gün yapıldığında aksiller<br />
eksplorasyondan 2-3 saat önce uygulanır. 169,172 İnsizyon aksiller kıl çizgisinin 1cm<br />
altına yapılır. Diseksiyon klavikulopektoral fasyanın derinlerine doğru ilerletilir. SLN<br />
lokalize edilirken belirli anatomik yapılar dikkate alınmalıdır. SLN’nun bulunacağı<br />
yerin dış ve iç anatomik görünümü şekil 9 ve 10’de gösterilmiştir. Sentinel lenf<br />
nodlarının %94’ü bu alandadır. Geri kalanları ise düzey II’de olabilir.<br />
45
Şekil 9. Aksillanın dış anatomik görünümü<br />
Şekil 10. Aksillanın iç anatomik görünümü<br />
46
Lateral torasik ven ve 3.interkostal sinirin lateral dalı SLN’ye ulaşmamızı<br />
kolaylaştıran anatomik yapılardır. Bunlar klavikulopektoral fasyanın tam altındadır. Bu<br />
fasya açıldıktan sonra meme kuyruğuna doğru uzanan bu ven bulunur ve sinirin veni<br />
çaprazladığı yerde SLN’u çoğunlukla bulmak mümkündür. Bu diseksiyon esnasında<br />
titiz bir hemostaz yapılarak mavi boya ile boyalı lenfatik kanalların bulunarak izlenmesi<br />
sağlanır. Mavi boyalı kanallar izlenerek SLN’ye ulaşılabilir (şekil 11). SLN<br />
bulununcaya kadar mavi boyalı lenf kanallarının kesilmemesine özen gösterilmelidir.<br />
Sadece mavi boya kullanılarak yapılıyor ise ilk boyanmış lenf nodu bulunduktan sonra<br />
diseksiyona devam edilerek başka bir nodun olup olmadığı araştırılmalıdır. Mavi ile<br />
boyanmış birden fazla kanal görülürse her bir kanal takip edilmelidir. Çoğunlukla bu<br />
kanallar aynı noda veya ilave komşu SLN’ye gidecektir.<br />
Şekil 11. Mavi boyalı lenfatik kanalın görünümü<br />
Mavi boya ve radyokolloid birlikte kullanılıyor ise önce gama prob kullanılarak<br />
SLN’nin yeri lokalize edilir. Aktivitenin en yüksek olduğu bu yerin üzerinden insizyon<br />
yapılarak katlar geçilir. Bu sırada mavi boyalı lenf kanalları görülür ise takip edilir,<br />
47
gama probun da yardımı ile sentinel lenf nodu/nodları bulunur. Bu nod/nodlar<br />
çıkarıldıktan sonra prob yardımı ile aktivite varlığı araştırılır. Taban aktiviteden yüksek<br />
aktivite saptanıyor ise bu diğer nodların varlığını gösterir ve bunlar da bulunarak<br />
çıkarılır. Başka SLN yok denebilmesi için geri kalan aktivitenin invivo SLN<br />
aktivitesinin 1/3’ünden, exvivo SLN aktivitesinin l/l0’undan az olmalıdır. Gama prob<br />
kullanımı cerrahın gereksiz diseksiyon yapmaktan kaçınmasını sağlamaktadır. Yalnız<br />
mavi boya kullanıldığında başka mavi boyalı lenf nodu olup olmadığını araştırmak için<br />
ileri diseksiyonlar yapılır. Oysa ki gama prob kullanıldığında SLN çıkarıldıktan sonra<br />
artmış bir aktivite yok ise daha fazla diseksiyon gerekli değildir. Gama prob kullanırken<br />
probun ucu hiçbir zaman memeye doğru bakmamalıdır. Memedeki aktivite<br />
yansıyacağından yanıltıcı yüksek aktiviteler alınmasına yol açar. Radyoaktif madde<br />
nedeniyle cerrahi ekibin ve patoloğun maruz kaldığı radyasyon dozu çok düşük<br />
olduğundan herhangi bir önlem alınmasına gerek yoktur. Mavi boya ve radyokolloidin<br />
beraber kullanımının SLN’nu saptamada daha etkili olduğu gösterilmiştir. İki yöntemin<br />
birlikte kullanılması SLN’yi bulma oranlarını %70’lerden %98’lere yükseltmektedir.<br />
Radyoizotop ayrıca mavi boya ile gözden kaçabilecek diğer SLN’lerin bulunmasını da<br />
sağlayacaktır. 168 Yapılan çalışmalarda çıkarılan SLN sayısı 2 ile 6 arasındadır. İki veya<br />
üç tane SLN çıkarılanlarda yanlış negatiflik oranları bir SLN çıkarılanlara göre daha<br />
düşük bulunurken 3’den fazla SLN çıkarılması, doğruluk oranlarını<br />
artırmamaktadır. 173,174<br />
Enjeksiyonun zamanı ve yeri, hastanın yaşı, tümörün aksillaya uzaklığı, vücut<br />
kitle indeksi, meme boyutu, uygulanan masaj tekniklerindeki farklılıklar SLN’unu<br />
bulma güçlüğü yaratan veya SLNB’nin yanlış negatiflik oranlarını artıran faktörlerdir.<br />
Yaşlı hastalarda ve şişmanlarda lenf nodundaki yağ oranı arttığı için, nodun<br />
radyoizotopu yakalama kapasitesi azalabilir. 175,176 SLN bulma başarı oranının düşeceği<br />
bu hasta grubunda lenfosintigrafi yapılması önerilmektedir. 177,178<br />
2.14.3. SLNB’nde Hasta Seçimi<br />
Gerçek DKİS’lu hastalarda nod metastazı çok nadirdir(% 0-3). Bu nedenle<br />
standart olarak SLN biyopsisi yapılması gerekli değildir. Ancak DKİS tanısı konmuş<br />
hastaların kalıcı ameliyatları sonrasında yaklaşık %10-38’inde invaziv kanser<br />
bulunmuştur. Yüksek nükleer grade’li veya nekroz alanları içeren yaygın tümörlü<br />
48
hastalarda yapılan SLNB’ de %13-20 oranlarında metastaz saptanmıştır. Bu nedenle<br />
DKİS için mastektomi yapılacak olanlara, DKİS alanı 5cm. den büyük ise ve şüpheli<br />
veya kanıtlanmış mikroinvazyonu olan hastalara SLNB uygulanmalıdır. 179-182 SLNB’nin<br />
tedavi kararında değişiklikler yapabileceği hasta grupları yüksek grade’li DKİS, Tl ve<br />
T2 klinik olarak aksillası negatif olanlardır. SLNB’nin endikasyon alanı eskiye göre<br />
daha fazla genişlemiştir. İleri yaş, şişmanlık ve tümör tanısı için eksizyonel biyopsi<br />
yapılmış olması SLN biyopsisine engel değildir. Radyokolloidin veya boyanın biyopsi<br />
kavitesi içersine verilmemesine özen gösterilmelidir çünkü bu durum maddenin etrafa<br />
yayılmasına ve yanlış lenfatik haritalamaya yol açabilir. Bu nedenle ileri derecede<br />
kanser şüphesi olan lezyonlarda eksizyonel biyopsi sırasında SLNB’de yapılabilir. 183<br />
Klinik olarak pozitif aksiller lenf nodu SLNB için mutlak kontrendikasyondur. Tümör<br />
hücreleri lenf damarlarını infilitre edeceği için radyokolloid veya mavi boyanın geçişi<br />
mümkün olmayacaktır. Bu da gerçek SLN ayırt edilmesine engel olacak ve yanlış<br />
negatifliğin sonuçların doğmasına yol açacaktır. Bununla beraber şüpheli aksiller lenf<br />
noduna sahip olan hastalara aksiller ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi<br />
(İİAB) yapılarak bilgi edinilebilir ve sonuca göre planlama yapılabilir. Eğer İİAB<br />
sitolojisi negatif gelir ise bu hastalara SLNB uygulanabilir. Ancak bu işlem sırasında<br />
boya veya radyokolloidi almış olmasa da şüpheli palpabl lenf nodu çıkarılmalıdır. 184,185<br />
Meme kanserli gebe kadınlarda SLNB’nin rolü kesin değildir. İşlem sırasında verilen<br />
radyoaktif madde fötüse zarar verebilir. Yazarların büyük bölümü yeterli bilgi elde<br />
edilinceye kadar gebelikte SLNB yapılmasını önermemektedir. Radyoaktif maddeniıı<br />
küçük bir kısmı sütle atılacağı için laktasyondaki kadına yapılırsa bu işlemden sonra<br />
bebek birkaç gün emzirilmemelidir. 184,185,186 SLNB’nin değerlendirilmesi için Port ve<br />
ark. yaptığı bir çalışmada geçirilmiş aksiller cerrahiden sonra başarısızlık oranları<br />
aksiller cerrahi geçirmeyenlerde % 5 iken aksiller cerrahi geçirenlerde % 25 olarak<br />
bulmuşlardır.<br />
Lokal ileri evre tümörlerde neoadjuvan kemoterapiden sonra aksiller tam yanıt<br />
olabileceği gibi bazı nodlarda metastatik hastalık gerileyip diğerlerinde metastaz<br />
kalabilir. Sonuçta patolojik olarak negatif SLN ayırt edilir ancak diğer nodlarda hastalık<br />
devam eder. Son zamanlardaki çalışmalarda neoadjuvan kemoterapiden sonra SLN ayırt<br />
etme oranlarını % 82-97, yanlış negatifliği % 0-33 arasında bildirmişlerdir. 187,188 Breslin<br />
49
ve ark. yaptığı çalışmada SLN bulma oranı % 84 iken yanlış negatiflik oranı % 12<br />
olarak bulunmuştur. 188 Endikasyonlar ile kontrendikasyonlar Tablo-6’da sunulmuştur.<br />
Tablo 6. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar<br />
Endikasyonlar<br />
T1-T2 tümörler<br />
Mastektomi uygulanacak olan DKIS’lu hastalar<br />
Erkek meme kanseri<br />
Neoadjuvan kemoterapiden önce<br />
Kesin ve Göreceli Kontrendikasyonlar<br />
T3-T4 tümörler<br />
Enflamatuar meme kanseri<br />
Ele gelen şüpheli aksiller lenf nodları<br />
Gebelik<br />
Aynı memeye daha önce kanser nedeniyle koruyucu meme cerrahisi yapılmış olması<br />
Daha önce aksiller cerrahi yapılmış olması<br />
Geçirilmiş meme rekonstrüksiyon ameliyatı<br />
Neoadjuvan kemoterapiden sonra<br />
Human albumine veya mavi boyaya allerjinin olması<br />
2.14.4. SLNB’nde Patolojik İnceleme<br />
Sentinel lenf nodu biyopsisinin duyarlılığı cerrahi deneyimin yanı sıra SLN’nun<br />
dikkatli histopatolojik ve immünohistokimyasal incelenmesine de bağlıdır. Rutin<br />
patolojik incelemelerle nod negatif olarak değerlendirilen hastaların % 20’sinde<br />
metastatik hastalık gelişmektedir. 189 Aksiller lenf nodlarında mikrometastazların<br />
saptanmasında duyarlılığı arttıran seri kesit, immünohistokimyasal ve moleküler<br />
incelemeler gibi çeşitli ayrıntılı yöntemler kullanılmıştır. Ancak bu tür incelemeler<br />
zaman alıcı ve masraflı olduğundan lenf nodlarının tümü yerine onların temsilcisi olarak<br />
SLN’na uygulanması zaman ve maliyet kazancı sağlayacaktır. Değişik tekniklerin<br />
kullanıldığı çalışmalarda, SLN negatif olgularda nonsentinel lenf nodlarında metastaz<br />
görülme olasılığı (yanlış negatiflik) % 0-11’dir. 190 SLN’de izole tümör hücreleri<br />
50
şeklinde metastaz saptandığında bu oran % 12-14’e, mikrometastazda % 20-35 ’e<br />
ulaşmaktadır. 191 SLN’nin operasyon esnasındaki incelemesinde kullanılan yöntemler<br />
imprint ve kazıma sitolojisi, frozen kesit ve hızlı immünohistokimyasal inceleme olup,<br />
her yöntemin avantaj ve dezavantajiarı vardır. Sitolojik inceleme ucuz, basit, hızlı ve<br />
kolay uygulanabilir olması, parafin incelemeyi engellememesi, doku kaybına neden<br />
olmaması gibi avantajları nedeniyle günümüzde en çok tercih edilen yöntemdir.<br />
Sitolojik incelemenin deneyim gerektirmesi bu incelemenin önemli bir dezavantajıdır.<br />
Frozen kesitin en önemli dezavantajı ise daha sonra yapılacak parafin doku incelemesini<br />
engelleyen donma artefaktıdır. Doku kaybının olması, daha fazla zaman gerektirmesi ve<br />
sitolojik yöntemlere göre daha zaman alıcı olması frozen kesitin istenmeyen diğer<br />
yönleridir. Buna karşın, doku düzeyinde tanının konulması nedeniyle makro ve<br />
mikrometastazların ayırt edilebilmesi hızlı immünohistokimyasal incelemeye müsait<br />
olması ve patologlarda sitoloji deneyimi gerektirmemesi tercih edilen yönleridir. 192,193<br />
SLN’nin intraoperatif değerlendirmesinde, frozen kesit ve sitolojik incelemenin<br />
doğruluk oranları birbirine yakın olup % 80 ile % 99 arasında değişmektedir. Yanlış<br />
pozitiflik yok ya da yok denecek kadar azdır. Yanlış negatiflik ise frozen kesit için % 9-<br />
52, sitolojik inceleme için ise % 5-70 olarak bildirilmektedir. Her iki yöntem için de<br />
yanlış negatif sonuçların önemli bölümü (% 75-90) mikrometastaza bağlıdır. 192,194<br />
Standart aksiller lenf nodlarının nasıl bloklanacağı konusu da tartışmalıdır. Batı<br />
ülkelerine ait kaynaklar 0,5 cm başına bir blok önermektedir. Buna göre 1 cm çaplı bir<br />
lenf nodundan iki blok hazırlamak gerekmektedir. Aksiller lenf nodundaki karsinom<br />
metastazları içinde çapı 2 mm’den az olanlar mikrometastaz olarak kabul edilirler.<br />
Birkaç dekad önce mikrometastaz olan vakalar, hiç metastaz olmayan vakalara eş değer<br />
olarak kabul edilirdi. Ancak 10 yıllık sağ kalımın ele alındığı çalışmalarda,<br />
mikrometastatik vakaların prognoz açısından N0 ile olağan N1 arasında bir yerde olduğu<br />
anlaşılmıştır. Mikrometastazın kötü bir prognostik etkisinin olduğunu anlamak için<br />
prospektif randomize çalısmalara gereksinim vardır. Mikrometastaz alanları rutin<br />
mikroskopik incelemede gözden kaçabilmektedir. Birçok çalışmada N0 olarak<br />
değerlendirilen vakaların arşiv materyalleri yeniden değerlendirildiğinde<br />
mikrometastazların saptanabildiği gösterilmiştir. Bu vakaların da diğer N0 vakalara göre<br />
daha kötü bir prognoz gösterdiği anlaşılmıştır. Bu yeniden değerlendirmede, çok fazla<br />
sayıda kesit alındığında hatta immunhistokimyasal boyamalar kullanıldığında, daha<br />
51
önce saptanmayan mikrometastazların saptanma olasılığı % 20’lere yaklaşmaktadır. 191<br />
Son yıllarda seri kesit ve hızlı immünohistokimya gibi daha ayrıntılı intraoperatif<br />
yöntemler uygulanmışsa da zaman alıcı olmaları ve maliyet yüksekliği nedeniyle pratik<br />
uygulamada kabul görmemiştir. SLN’nin intraoperatif tanısında tümörün diferansiasyon<br />
derecesi, tümörün histolojik tipi, SLN çapı, parafin kesitlerin derinliği ve patolog<br />
tecrübesi gibi faktörler doğruluk oranını etkilemektedir. 195,196<br />
2.14.5. SLNB’de Komplikasyonlar<br />
SLN biyopsisinin en önemli komplikasyonu kullanılan mavi boyaya karşı gelişen<br />
alerjik reaksiyondur. Basit ürtikerden anaflaktik şoka kadar gelişen allerjik reaksiyonlar<br />
izosulfan mavisi kullanıldığında daha yüksek oranlarda görülmektedir. Longnecker ve<br />
ark. % 1’lik isosülfan mavisinin 0,5 ml ‘lik subkutan injeksiyonu sonrası anaflaktik şok<br />
gelişen ilk olguyu bildirmişdir. 197 Montgomery ve arkadaşlarının yaptıgı 2392 hastalık<br />
çalışmada, 39 hastada (% 1,6) allerjik reaksiyonlar ortaya çıkmıştır. 198 Bunların<br />
çoğunluğunun ürtikeryal lezyonlar oldugu görülmüştür. Yapılan çalısmalarda hastaların<br />
ve hastane personelinin maruz kaldığı radyasyon miktarının güvenli sınırlar içersinde<br />
olduğu da gösterilmiştir. 199 Yılda 5000’den daha fazla SLN biyopsisi yapan cerrah<br />
müsaade edilen radyasyon güvenlik limitini ancak geçebilir. Bir baska deyişle primer<br />
cerrah yılda 2190 saat ve patolog 14705 saat çalıstığında güvenlik limitini aşar. 199-201<br />
Ayrıca hamile vakalarda SLN çalısmasında uygulanan dozun güvenlik sınırını<br />
aşmadığı ve bu vakalarda prenatal ölüm, malformasyon, mental yetersizlik riskinde<br />
artışa neden olmadığını bildiren yayınlar vardır. 202<br />
2.14.6. SLNB’de Öğrenme Eğrisi<br />
Yapılan çalışmalar SLNB’nin erken evre meme kanserli hastaların tedavisinde<br />
aksillanın durumunu doğru şekilde yansıttığını ve rutin yapılan aksiller diseksiyonun<br />
yerini alabileceğini göstermiştir. 114,152,203 Sentinel lenf nodu biyopsisinin uygulanmaya<br />
başlaması için servislerin koordinasyonu ve en önemlisi cerrahların bu konuda yeterince<br />
eğitilmesi gerekmektedir. Amerikan Cerrahlar Koleji ve Amerikan Meme Cerrahları<br />
Derneği, cerrahlara bu yeni teknikte yeterlilik vermek için bir klavuz belirlemişlerdir.<br />
Sentinel nodu saptama oranının % 85 veya daha yüksek oranda olması ve negatif<br />
52
sentinel nodu olan ancak daha sonra aksillada pozitif nodların olduğu bulunan hasta<br />
oranının (yanlış negatif oranı) da % 5’ten daha düşük olması yeterlilik şartlarıdır. 204<br />
Cox ve ark. cerrahların öğrenme eğrileri üzerinde yaptığı bir çalışmada, sentinel<br />
lenf nodunu tanımlamak için izosulfan mavisi ve radyoizotop madde kombinasyonu<br />
kullanmışdır. 205 Prosedürün başarısızlığı, bir mavi nod görememe veya gama prob ile<br />
aktivite saptayamama olarak tanımlanmış ve bu olgulara aksiller diseksiyon yapılmıştır.<br />
Sonuçlara göre SLNB’si öğrenme eğrisi cerrahtan cerraha farklılık göstermiş ancak tüm<br />
cerrahlar daha çok vaka yaptıkça ilerleme göstermişdir. Grupta sentinel lenf nodunu<br />
bulmada % l0’luk bir başarısızlık oranına ulaşmak ve altında kalmak için ortalama 23<br />
olgu gerekliyken, zamanla tanımada % 5’lik başarısızlık oranının altında kalmak için<br />
ortalama 53 olguda yığılma olmuştur. Çalışmaya göre % 85’lik başarı oranına ulaşmak<br />
için gereken ortalama olgu sayısı 15 olgudur. Memorial Sloan-Kettering Kanser<br />
Merkezindeki tecrübe de buna benzerdir. Cody ve ark.’nın çalışmasında SLNB<br />
tekniğini öğrenen sekiz cerrah takip edilmiştir. 206 Çalışma grubu T1-3 meme kanseri ve<br />
klinik olarak negatif aksillası olan 492 hastadan oluşmuştur. Sentinel nod bulunamayan<br />
hastalara rutin aksiller diseksiyon yapılmıştır. Seksendört veya daha fazla vaka yapan<br />
cerrahların başarı oranı % 94 iken, 45 veya daha az yaka yapan meslektaşlarnın başarı<br />
oranı sadece % 86 olarak bulunmuştur. Prosedürün başarısının cerrahın tecrübesine<br />
bağlı olduğu görülmüştür. Ek olarak SLNB histolojisinden bağımsız olarak 104 hasta<br />
için aksiller diseksiyon yapılarak bu diseksiyonu yapan cerrahlar için yanlış negatif oran<br />
hesaplanmıştır. Bu vakaları yapan grupta yanlış negatiflik oranı % 10,6’dir. Yazarlar<br />
yanlış negatiflerin çoğunun cerrahların erken öğrenme eğrilerinde ortaya çıktığına<br />
dikkat çekmektedir. Her cerrahın ilk 6 olgusunu hesaba katmadıklarında yanlış<br />
negatiflik oranı % 5.2’ye, ilk 15 olguyu saymadıklarında bu oran % 2’ye düşmüştür. Bu<br />
çalışmalardan elde edilen veriler ışığında Amerikan Meme Cerrahları Derneği 2005<br />
yılında güvenilirlik konusunda bir ortak karar yayınladı.Bu karar göre SLNB’ni tek<br />
başına uygulamadan önce tekniği öğrenen bir cerrahın aksiller diseksiyon ile birlikte 20<br />
SLNB yapması gerektiğini tavsiye etti. 204<br />
53
3. GEREÇ ve YÖNTEM<br />
Bu prospektif çalışma, erken evre meme kanseri (T1-2 , N0 , M0) tanısıyla Mart<br />
2006 - Mart 2009 tarihleri arasında <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Genel Cerrahi<br />
Ana Bilim Dalı’nda tedavi edilen 57 hastada yapıldı. Çalışmada erken evre meme<br />
kanserli hastalarda iki ayrı SLNB yöntemi uygulandı, SLN saptama ve yanlış negatiflik<br />
oranları araştırıldı.<br />
3.1. Çalışma Modeli<br />
Bu çalışma için Ç.Ü.T.F etik kuruldan onay alındı. Çalışma tek merkezde aynı<br />
operatör ve ekip tarafından yürütüldü. İki ayrı SLNB yönteminin uygulandığı iki farklı<br />
grup oluşturuldu. Gruplarda ve toplamda SLN bulma oranı ve yanlış negatiflik oranı<br />
hesaplandı. Yöntemin yanlış negatiflik ve SLN bulma oranları ile erken evre meme<br />
kanserli hastalarının klinik yönetiminde aksillanın durumunu değerlendirmede sentinel<br />
lenf nodu biyopsisinin yerinin belirlenmesi amaçlandı.<br />
3.2. Hastalar<br />
Çalışma erken evre meme kanseri tanısı alan, yaşları 29 ile 74 arasında değişen 57<br />
kadın hastada yapıldı. Mavi boya tekniği uygulanan hastalar Grup I’de, mavi boya ile<br />
birlikte radyokolloid madde (kombine teknik) uygulanan hastalar Grup II’de toplandı.<br />
Hastalar gruplara tesadufi olarak seçildi. Çalışmaya alınan hastalar uzak metastazı<br />
olmayan, klinik olarak aksillada metastatik lenf nodu olduğu düşünülmeyen, daha önce<br />
meme ameliyatı geçirmemiş erken evre meme kanseri tanısı alan hastalardı.<br />
Neoadjuvant tedavi alan hastalar ile evre 3 hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların<br />
patolojik tanıları preoperatif dönemde eksizyonel biyopsi ya da kesici iğne (tru-cut)<br />
biyopsisi ile konuldu. Hastalara uygulanacak işlem hakkında ameliyat öncesi dönemede<br />
ayrıntılı bilgi verildi ve onamları alındı. Hastaların yaşı, şikayeti, menapozal durumu,<br />
risk faktörleri, tanı yöntemi, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu, tümörün cinsi ve<br />
grade’i, tümör fokalitesi, tümörün östrojen reseptör (ER) ve progestron reseptör (PR)<br />
durumu, uygulanan SLNB yöntemi, yapılan ameliyat yöntemi, çıkartılan SLN’nın ve<br />
ALND sonucunda aksilladan çıkartılan non-sentinel lenf nodlarının patolojik inceleme<br />
sonuçlarının yer aldığı kayıt formları hazırlandı ve her hasta için bu form dolduruldu<br />
54
(Şekil 12). Hastaların 21’i premenopozal, 25’i postmenopozal dönemde idi. Tümör<br />
yerleşimi 23 hastada sol memede, 23 hastada sağ memede idi. 22 hastada üst dış kadran,<br />
7 hastada alt dış kadran, 5 hastada alt iç kadran, 8 hastada üst iç ve 4 hastada<br />
retroareolar lokalizasyonda yerleşmiş tümör saptandı. Histopatolojik tanı 17 hastada<br />
kesici iğne biyopsisi, 39 hastada ise eksizyonel biyopsi ile konuldu. Otuzdokuz hastada<br />
invaziv duktal karsinom, 4 hastada invaziv lobüler karsinom, 1 hastada tübüler<br />
karsinom, 1 hastada medüller karsinom ve 1 hasta da müsinöz karsinom tespit edildi.<br />
Tümör 35 hastada unifokal, 11 hastada ise multifokal idi. Meme kanserinin yeni<br />
sınıflamasına göre 31 hastada T1 tümör, 15 hastada ise T2 tümör vardı. Tümörün<br />
histolojik grade’i 33 hastada 2, 13 hastada ise 3 olarak bulundu (Tablo 7). Duktal<br />
karsinoma in situ (yüksek grade, komedo tip, nekroz gibi) tanısı almış aksilla metastaz<br />
riski yüksek olan 8 hastada (grup I’de 4 hasta ve grup II’de 4 hasta) SLN’nda metastaz<br />
saptanmadığı için ALND yapılmadı. Bu hastalar yalnızca SLN bulma oranın<br />
hesaplanmasında değerlendirmeye alındı.<br />
55
KİŞİSEL BİLGİLER;<br />
Ad :<br />
Soyad :<br />
Yaş :<br />
Telefon :<br />
Menapozal durum :<br />
Risk faktörü :<br />
FİZİK MUAYENE ;<br />
Meme :<br />
Diğer sistemler :<br />
Mammografi :<br />
Meme USG :<br />
Meme MRI :<br />
-SLN sayısı<br />
RADYOLOJİK BULGULAR;<br />
SENTİNEL LENF NOD BİYOPSİSİ YAPILAN<br />
HASTALAR İÇİN KAYIT FORMU<br />
Aksilla :<br />
TANI YÖNTEMİ : Eksizyonel biyopsi Tru-cut biyopsi<br />
HİSTOPATOLOJİK TANI :<br />
Tm boyutu -ER (+) ER (-)<br />
Tm Grade’i -PR (+) PR (-)<br />
SLNB YÖNTEMİ<br />
-Metastatik SLN sayısı<br />
-Boya (var/yok)<br />
-Radyokolloid madde (var/yok)<br />
-Frozen sonucu<br />
-SLN’da aktivite tutulumu(invivo/exvivo)<br />
PATOLOJİ RAPORU ;<br />
TANI :<br />
TÜMÖR BOYUTU :<br />
MULTİFOKALİTE :<br />
HİSTOLOJİK VE NÜKLEER GRADE :<br />
LENFOVASKÜLER İNVAZYON :<br />
ER, PR,. VE C-ERB-B2 :<br />
REAKSİYONEL LENF NODU :<br />
METASTATİK LENF NODU :<br />
METASTATİK LENF NODUNDA KAPSÜL İNVAZYONU:<br />
MAVİ BOYA KOMBİNE<br />
Şekil 12. Çalışmaya alınan hastaların kayıt formu<br />
56
Tablo 7. Hastaların karekteristik özellikleri ve gruplara göre dağılımı<br />
Menapozal Durum<br />
Menapoz öncesi<br />
Menapoz sonrası<br />
Meme<br />
Sağ meme<br />
Sol meme<br />
Biyopsi Türü<br />
Tru-cut<br />
Eksizyonel<br />
Tümör Lokalizasyonu<br />
Üst DışKadran<br />
Alt Dış Kadran<br />
Alt İç Kadran<br />
Üst İç Kadran<br />
Retroareolar<br />
Histolojik Tip<br />
İnvaziv Duktal Cancer<br />
İnvaziv Lobuler Cancer<br />
Müsinöz Cancer<br />
Medüller Cancer<br />
Tübüler Cancer<br />
Grade<br />
G2<br />
G3<br />
Tümör Fokallitesi<br />
Unifokal<br />
Multifokal<br />
Reseptör Durumu<br />
PR(+)<br />
PR(-)<br />
Reseptör Durumu<br />
ER(+)<br />
ER(-)<br />
Tm Boyutu<br />
≤ 2 cm<br />
>2 cm<br />
Yaş<br />
Yaş 50<br />
Grup I (n=29)<br />
n (%)<br />
11 (37,9)<br />
18 (62,1)<br />
10 (34,5)<br />
19 (65,5)<br />
13 (44,8)<br />
16 (55,2)<br />
17 (58,6)<br />
1 (3,4)<br />
3 (10,3)<br />
5 (17,2)<br />
3 (10,3)<br />
24 (82,8)<br />
2 (6,9)<br />
1 (3,4)<br />
1 (3,4)<br />
1 (3,4)<br />
20 (68,9)<br />
9 (31,1)<br />
23 (79,3)<br />
6 (20,7)<br />
21(72,4)<br />
8(27,6)<br />
26(89,7)<br />
3(10,3)<br />
21 (72,4)<br />
8 (27,6)<br />
2 (6,8)<br />
10 (34,4)<br />
17 (58,8)<br />
* SLN bulunamayan ve ALND yapılmayan hastalar tabloda gösterilmedi.<br />
57<br />
Grup II (n=17)<br />
n (%)<br />
10 (58,8)<br />
7 (41,2)<br />
13 (76,5)<br />
4 (23,5)<br />
4 (23,5)<br />
13(76,5)<br />
5 (29,4)<br />
6 (35,3)<br />
2 (11,8)<br />
3 (17,6)<br />
1 (5,9)<br />
16 (94,1)<br />
1 (5,9)<br />
-<br />
-<br />
-<br />
13 (76,5)<br />
4 (23,5)<br />
12 (70,6)<br />
5 (29,4)<br />
15(88,2)<br />
2(11,8)<br />
14(82,4)<br />
3(17,6)<br />
10 (58,8)<br />
7 (41,2)<br />
1 (5,8)<br />
11 (64,7)<br />
5 (29,5)<br />
TOTAL (n=46)<br />
n (%)<br />
21(45,7)<br />
25(54,3)<br />
23(50,0)<br />
23(50,0)<br />
17 (36,9)<br />
29 (63,1)<br />
22(47,8)<br />
7 (15,2)<br />
5 (10,9)<br />
8 (17,4)<br />
4 (8,7)<br />
40 (87,0)<br />
3 (6,4)<br />
1 (2,2)<br />
1 (2,2)<br />
1 (2,2)<br />
33 (71,7)<br />
13 (28,3)<br />
35 (76,1)<br />
11 (23,9)<br />
36(78,3)<br />
10(21,7)<br />
40(87,0)<br />
6(13,0)<br />
31 (67,4)<br />
15 (32,6)<br />
3 (6,5)<br />
21 (45,6)<br />
22 (47,9)<br />
P değeri<br />
0,170<br />
0,006<br />
0,149<br />
0,054<br />
0,748<br />
0,585<br />
0,503<br />
0,209<br />
0,478<br />
0,343<br />
0,130
3.3. SLN Lokalizasyonu<br />
SLN belirlenmesinde iki farklı yöntem kullanıldı. Mavi boya tekniği grup I’de,<br />
mavi boya ile beraber radyokolloid madde (kombine teknik) ise grup II’de uygulandı.<br />
Mavi boya olarak İstanbul <strong>Üniversitesi</strong> Eczacılık Fakültesi Anabilim Dalı tarafından<br />
hazırlatılan ve 5 ml’lik ampul formunda depo edilen isosülfan mavisi kullanıldı. Tanısı<br />
tru-cut biyopsi ile konulmuş hastalarda mavi boya, subareolar bölgeye 3-4 ml. olacak<br />
şekilde uygulandı. Eksizyonel biyopsi ile tanı alan hastalarda ise subareolar enjeksiyon<br />
yanında, biyopsi kavitesinin lateraline de 1’er ml. olacak şekilde uygulandı.<br />
Enjeksiyonun biyopsi kavitesinin içine yapılmamasına dikkat edildi. Bu yöntem her iki<br />
grupta da aynı şekilde uygulandı. Kombine teknik uygulanan hastalar, radyokolloid<br />
madde enjeksiyonu yapılmak üzere ameliyattan 2-4 saat önce nükleer tıp bölümüne<br />
gönderildi. Periareolar dört kadrandan Tc 99 mm nanokolloid 0,5-0,6 mci, 0,5 ml.<br />
hacimde enjeksiyon yapıldı. Lenfosintigrafi, çift başlı gama kamera ile düşük enerjili ve<br />
yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak 128x128 matrikste 30x30 saniyelik dinamik<br />
ve 256x256 matrikste 90. dakikada 5 dakikalık statik çekim anterior ve lateral<br />
pozisyonda uygulandı. Lenfosintigrafide tespit edilen SLN’u gama prob (C-trak system;<br />
Care Wise, Morgan Hill, California, [şekil 13]) ile cilt üzerinden işaretlemesi yapılarak<br />
lokalize edildi. Lenfosintigrafi rutin olarak her hastaya yapılmadı (Şekil 14).<br />
Şekil 13. Radyoaktiviteyi ölçmek için kullanılan gama prob<br />
58
3.4. Cerrahi Teknik<br />
Şekil 14. SLN’nun lenfosintigrafide görünümü<br />
Hastaların hepsi genel anestezi altında opere edildi. Her iki grupta da mavi boya<br />
enjeksiyonunu takiben (Şekil 15) on dakika boyunca memeden aksillaya doğru masaj<br />
yapıldı. Yapılacak operasyona göre kesi yerleri çizildi(şekil 16). Grup I’de modifiye<br />
radikal mastektomi uygulanacak hastalar için areolayı içine alan eliptik kesi, meme<br />
koruyucu cerrahi uygulanılacak hastalar için de memede ayrı kesi, SLNB ve takiben<br />
ALND yapılabilmesi için aksilla kıl çizgisine paralel geçen ikinci bir kesi yapıldı.<br />
Modifiye radikal mastektomi yapılan hastalarda mastektomi kesisinin aksiller<br />
köşesinde, meme koruyucu cerrahi yapılacak hastalarda ise aksilla kıl çizgisine paralel<br />
yapılan keside cilt ve cilt-altı geçilerek memenin aksillaya uzanan yağlı doku içerisinde<br />
ince diseksiyonlar ile mavi boyanmış lenf nodu/nodları arandı(şekil 17). Mavi boyalı<br />
lenfatik kanal görüldüğünde çok iyi bir kanama denetimi eşliğinde proksimale ve distale<br />
doğru yapılan diseksiyonlar ile mavi boyalı lenf nodu/nodları araştrıldı. Saptanan tüm<br />
mavi boyalı lenf nodu/nodları çıkartıldı. Çıkartılan mavi boyalı lenf nodları(şekil 18),<br />
SLN olarak frozen inceleme için patoloji laboratuvarına gönderildi. Grup II’de meme<br />
koruyucu cerrahi yapılacak hastalarda aksillada yapılacak olan ikinci kesi, gama prob<br />
ile en yüksek aktivitenin ölçüldüğü yerin cilt üzerindeki iz düşümüden yapıldı.<br />
Modifiye radikal mastektomi yapılan hastalarda ise yine mastektomi kesisinin aksiller<br />
köşesinden aksillaya ulaşıldı. Aksilla gama probu ile taranarak aktivite tutan lenf<br />
59
nodu/nodları tespit edildi. Aktivite tutmuş lenf nodu/nodlarının aynı zamanda mavi<br />
boya ile boyanmış yada boyanmamış olduklarının kaydı tutuldu. Mavi boya tutmuş lenf<br />
nodu/nodlarında da gama prob ile aktivite tutulumu arandı. Aktivite tutulumunun varlığı<br />
ve yokluğu kayıt edildi. Belirlenen sentinel lenf nodu/nodlarındaki aktivite tutulumu,<br />
gama prob ile hem aksilla içinde (invivo) hem de aksilla dışında (exvivo) ölçüldü ve<br />
kayıtları tutuldu. Gama prob ile aksilla tekrar tarandı ve çıkarılan SLN aktivitesinin<br />
l/l0’undan az aktivite tutulumu olduğunda başka sentinel lenf nodu olmadığı kararı<br />
verildi. Aksiller alan palpasyon ile tekrar kontrol edilerek işlem sonlandırıldı. Her iki<br />
grupta da SLNB takiben tüm hastalara ALND yapıldı.<br />
Şekil 15. Mavi boyanın subareolar enjeksiyonu<br />
60
Şekil 16. Mastektomi kesi yerinin çizimi<br />
Şekil 17. Mavi boyalı lenfatik kanal ve SLN<br />
61
3.5. Patolojik İnceleme<br />
Şekil 18. Çıkartılan SLN<br />
Çıkartılan sentinel lenf nodülleri frozen incelemede uzun eksenine paralel olacak<br />
bir kesi ile ikiye bölünerek incelendi. Lenf nodu boyutu 5 mm’den küçük olanlar<br />
bölünmeden incelendi. Özellikle makroskopik olarak metastatik görülen nodüllere<br />
öncelikle imprint inceleme daha sonra dondurulmuş kesit yapıldı. Tüm sentinel lenf<br />
nodülleri hemotoksilen-eozin (H&E) ile boyanarak incelendi. Frozen inceleme sonucu<br />
metastatik (pozitif) veya reaksiyoner (negatif) olarak verildi. Sentinel lenf nodüllerinin<br />
tamamı parafin kesitlerde incelenmek üzere patoloji bölümüne gönderildi. Tüm<br />
hastalara SLN biyopsisini takiben aynı seansta ALND yapıldı. Aksilladaki SLN dışında<br />
kalan (non-Sentinel) lenf nodüllerine de rutin patolojik inceleme uygulandı. Parafin<br />
kesitlerde metastaz saptanmayan sentinel lenf nodüllerine geriye dönük olarak<br />
immünohistokimyasal inceleme yapıldı. İmmünohistokimyasal işaretleyici olarak<br />
pankeratin [Cytokeratin monoclonal Mouse Anti- Human (AE1-AE3), DAKO]<br />
kullanıldı.<br />
3.6. İstatistiksel Analiz<br />
Tanı testi değerlendirilirken (sensitivite ve spesifite hesaplanırken) yanlış pozitif<br />
olarak bildirilen olgular doğru pozitif grubuna alındı. Bu olgular patalojik incelemede<br />
62
SLN’nunda metastaz olup non–SLN’unda metastaz olmayan olgulardır. Bu nedenle<br />
spesifite ve pozitif prediktif değer hesaplanmadı (Tümü % 100 olduğu için). Duktal<br />
karsinoma in situ tanısı almış aksilla metastaz riski yüksek olan 8 hastanın (grup I’de 4<br />
hasta ve grup II’de 4 hasta) SLN’nda metastaz saptanmadığı için ALND yapılmadı. Bu<br />
hastalar istatiksel analizde yalnızca SLN bulma oranının hesaplanmasında<br />
değerlendirmeye alındı. Sensitivite ve spesifite hesaplaması SLNB ve ALND yapılan<br />
toplam 46 hastada (Grup I: 29 hasta, Grup II: 17 hasta) yapıldı. SLN çalışması bir<br />
öğrenim süreci gerektirdiğinden, ilk 10 olgu ve ilk 15 olgu çıkartıldıktan sonra veriler<br />
tekrar analiz edildi. Sürekli değişkenlerin (yaş, tümör boyutu gibi) normale uygunluğu<br />
Kolmogrov Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uymayan değişkenlerin<br />
grup karşılaştırmalarında Mann Whitney-U testi, kategorik değişkenlerin (tümörün<br />
karakteristik özellikleri ile non-SLN’ndaki metastaz) grup karşılaştırmalarında ise Ki-<br />
kare ve Fisher’s exact testi kullanıldı. P
4.1. SLN Bulma Oranı<br />
4. BULGULAR<br />
Çalışmada erken evre meme kanser tanısı ile tedavi edilen 57 hastaya SLNB<br />
yöntemi uygulandı. Grup I’de 2 hasta, Grup II’de 1 hasta olmak üzere toplam 3 hastada<br />
SLN tespit edilemedi. Grup I’de SLN bulma oranı % 94,2 , Grup II’de ise % 95,4 idi.<br />
Toplam SLN bulma oranı % 94,7 olarak hesaplandı (Tablo 8).<br />
Tablo 8. SLN bulma oranları<br />
Grup I<br />
(n)<br />
64<br />
Grup II<br />
(n)<br />
Toplam<br />
(n)<br />
SLNB yapılan olgu sayısı 35 22 57<br />
SLN bulunamayan olgu<br />
sayısı<br />
2 1 3<br />
SLN bulma oranı % % 94,2 (33/35) % 95,4 (21/22) % 94,7 (54/57)<br />
Yalnız SLNB yapılan<br />
olgu sayısı ( DCIS tanılı<br />
olgular)<br />
SLNB+ALND yapılan<br />
olgu sayısı<br />
4 4 8<br />
29 17 46<br />
Toplam 46 hastada 94 adet SLN çıkartıldı. ortalama çıkarılan SLN sayısı 2,4 olup<br />
en az 1 en fazla 3 adet SLN çıkartıldı(tablo 9).<br />
Tablo 9. Çıkartılan SLN sayılarının gruplardaki hasta sayısına göre dağılımı<br />
Çıkartılan SLN Grup I<br />
Grup II<br />
Toplam<br />
sayısı<br />
n,%<br />
n,%<br />
n,%<br />
1 8 (27,5) 4 (23,5) 12 (26,1)<br />
2 9 (31,1) 11(64,8) 20 (43,4)<br />
3 12 (41,4) 2 (11,7) 14 (30,5)<br />
Toplam 29 (100) 17 (100) 46 (100)
Grup I’de ortalama 2,2 , grup II’de ortalama 1,8 SLN çıkartıldı. Çıkartılan toplam<br />
metastatik SLN sayısı 20, ortalama metastatik SLN sayısı 1,4 adet idi. Aksiller<br />
diseksiyon sonucu çıkartılan ortalama non-SLN sayısı 29,4 olup, bu sayı Grup I’de<br />
ortalama 29,1 , grup II’de ortalama 29,9 olarak hesaplandı( Tablo 10).<br />
Tablo 10. Çıkartılan ortalama sentinel ve non-sentinel lenf nodlarının sayısı<br />
SLN sayısı<br />
Ortalama<br />
(min-max)<br />
Non-SLN sayısı<br />
Ortalama<br />
(min-max)<br />
Grup I<br />
n=29<br />
2,2<br />
(1-3)<br />
29,1<br />
(16-52)<br />
Grup I’de SLN’nın tümü mavi boya ile boyandı. Grup II’de çıkartılan 36 adet<br />
SLN’dan 27 tanesi hem mavi boya hem de radyokolloid madde tuttu. Sekiz tanesi<br />
yalnız radyokolloid madde tuttu. Bir tanesi ise yalnız mavi boya ile boyandı. Sadece<br />
radyokolloid madde tutan 8 SLN’nun 4 tanesinde metastaz saptandı (Tablo 11).<br />
Tablo 11. Grup II’de boya ve/veya radyoizotop madde ile tutulan SLN’larının sayısı<br />
SLN işaretlenmesi Nod (+) SLN Nod (-) SLN Toplam<br />
sayısı<br />
65<br />
Grup II<br />
n=17<br />
sayısı<br />
Toplam<br />
n=46<br />
Radyokolloid + mavi 9 18 27<br />
Yalnız radyokolloid 4 4 8<br />
Yalnız mavi 1 - 1<br />
Toplam 14 22 36<br />
1,8<br />
(1-3)<br />
29,9<br />
(13-52)<br />
2,1<br />
(1-3)<br />
29,4<br />
(13-52)
4.2. SLN’nun Patolojik Değerlendirmesi<br />
Çıkartılan tüm sentinel lenf nodları ameliyat sırasında frozen incelemeye verildi.<br />
Grup I ve Grup II’de 7’şer hasta olmak üzere toplam 14 (% 30.5) hastada SLN’nda<br />
metastaz tespit edildi. SLN’da metastaz görülmeyen 32 (% 69.5) hastanın 5<br />
(% 10,8)’inde aksiller diseksiyon ile çıkartılan non-sentinel lenf nodlarında metastaz<br />
görüldü (yanlış negatif olgular). Kalan 27 hastanın hem SLN’larında ve hem de non-<br />
SLN’larında metastaz görülmedi (Tablo 12).<br />
Tablo 12. SLN ve non-SLN’unda metastaz dağılımı<br />
Grup I<br />
n=29<br />
Grup II<br />
n=17<br />
Toplam<br />
n=46<br />
SLN’de metastaz Non-SLN’da metastaz<br />
Yok/Var Var Yok<br />
Yok 2 20<br />
Var 3 4<br />
Yok 3 7<br />
Var 6 1<br />
Yok 5 27<br />
Var 9 5<br />
Frozen inceleme sonucu sentinel lenf nodu/nodlarının durumu hakkında yapılan<br />
yorum parafin inceleme sonunda da aynen doğrulandı. Frozen incelemede yada parafin<br />
kesitlerde HE ile boyanan sentinel lenf nodüllerinde metastaz saptanan olgulara<br />
immünhistokimyasal boyama yapılmadı. Metastaz saptanmayan diğer tüm sentinel lenf<br />
nodlarına pankeratin boya ile immünohistokimyasal inceleme yapıldı. Sentinel nod (-)<br />
olgulardan yalnızca 2 tanesinde SLN’nda pankeratin ile boyanma belirlendi (Şekil 19).<br />
66
Şekil 19. SLN’nda pankeratin boya ile mikrometastazın gösterilmesi(x400)<br />
4.3. SLN’nun Prediktiv (Tahmin) Değeri<br />
Kırkaltı hastanın 14’ünde (% 30,5) SLN’da metastaz saptandı. Hastaların 32’si<br />
negatif sentinel lenf noduna sahipti. Bu hastaların 27 (% 58,7)’sinde hem SLN hem de<br />
non-SLN’nda metastaz yoktu. Beş (% 10,9) hastada SLN’nda metastaz bulunmamasına<br />
karşın non-SLN’larında metastaz saptandı (Tablo 13).<br />
Tablo 13. SLN ve non-SLN’larının gerçek durumu<br />
SLN Non-SLN Toplam<br />
Pozitif<br />
Negatif<br />
Negatif<br />
Pozitif<br />
Negatif<br />
Pozitif<br />
67<br />
n (%)<br />
14 (30,5)<br />
27 (58,7)<br />
5 (10,8)<br />
TOPLAM 46 (100)<br />
SLN bulma oranı % 94,7 olup, bu oran Grup I’de % 94,2 , Grup II’de % 95,4 idi.<br />
Duyarlılık Grup I’de % 77,7 , Grup II’de % 70, tüm grupta % 73,6 idi. Yanlış negatiflik<br />
oranı % 26,3 olup, Grup I’de % 22,2 , Grup II’de % 30 idi. Negatif prediktif(tahmin)<br />
değeri Grup I’de % 90,9 , Grup II’de % 70, tüm hastalarda ise % 84,3 olarak bulundu.
Doğruluk ise % 89,1 olup, Grup I’de % 93,1 , Grup II’de % 82,3 idi (Tablo 14). Farklı<br />
çalışmalardan elde edilen veriler SLNB için bir öğrenme eğrisinin olduğunu ve yeterli<br />
deneyimin ortalama 10 ile 20 olgu arasında kazanıldığını gösterir. 204 Bu çalışmada 10.<br />
hasta sonunda SLN bulma oranımız % 80 iken, 15. hastaya ulaşıldığında bu oran % 87<br />
idi. İlk 10 hasta çıkartıldığında SLN bulma oranı % 97,2 iken, ilk 15 hasta<br />
çıkartıldığında ise % 96,8 olarak bulundu. Yanlış negatiflik oranı ilk 10 hasta<br />
çıkartıldığında % 12,5, ilk 15 hasta çıkartıldığında ise % 0’a geriledi. İlk 15 hasta<br />
çıkartıldığında yöntemin duyarlılığı, negatif prediktif (tahmin) ve doğruluk oranları<br />
% 100 olarak hesaplandı (Tablo 15).<br />
Tablo 14. SLNB yönteminin duyarlılık ve doğruluk oranları<br />
Grup I<br />
(n=29)<br />
Tablo 15. Öğrenme dönemi sonrasında yöntemin duyarlılık ve doğruluk oranları<br />
Toplam<br />
n=46<br />
68<br />
Grup II<br />
(n=17)<br />
İlk 10 hasta<br />
çıkarıldığında<br />
n=36<br />
İlk 15 hasta<br />
çıkarıldığında<br />
n=31<br />
SLN bulma oranı (%) 94,7 97,2 96,8<br />
Duyarlılık (%) 73,6 87,5 100,0<br />
Yanlış negatiflik oranı (%) 26,3 12,5 0<br />
Toplam<br />
(n=46)<br />
SLN bulma oranı (%) 94,2 95,4 94,7<br />
Duyarlılık (%) 77,7 70 73,6<br />
Yanlış negatiflik oranı (%) 22,2 30 26,3<br />
Negatif tahmin değeri (%) 90,9 70 84,3<br />
Doğruluk (%) 93,1 82,3 89,1<br />
Negatif tahmin değeri (%) 84,3 91,6 100,0<br />
Doğruluk (%) 93,1 94,7 100,0
4.4. Tümör Özellikleri ve Aksiller Metastaz İlişkisi<br />
Primer tümöre ait değişkenler ile aksiller lenf nodlarındaki metastaz arasındaki<br />
ilişki incelendi. ER’nün pozitifliği ile aksiller lenf nodlarındaki metastaz arasında ilişki<br />
saptanmaz iken PR’ü negatif olanlarda daha düşük oranda aksiller metastaz riskinin<br />
arttığı belirlendi (p
Tablo 17. SLNB+ALND yapılan tüm hastalar, SLNB yöntemi, SLN ve non-SLN’ndaki<br />
metastaz durumu ve yapılan ameliyat tekniği<br />
No Hasta Grup<br />
I<br />
Grup<br />
II<br />
SLN/non-<br />
SLN<br />
SLN’nda<br />
metastaz<br />
non-SLN’nda<br />
metastaz<br />
Metastatik<br />
Non-SNL sayısı<br />
Ameliyat<br />
tekniği<br />
1 N. T. + 1/28 - - 0 MRM<br />
2 Ş. Ş. + 2/25 - - 0 MRM<br />
3 S. A. + 2/26 - + 3/26 MRM<br />
4 Y. Ö + 3/43 - + 4/43 MRM<br />
5 S. A. + Bulunama<br />
dı<br />
6 H. K + 3/37 - - 0 MRM<br />
7 E. S. + 3/32 - + 7/32 MRM<br />
8 S. K. + 1/16 - - 0 MRM<br />
9 L.A + Bulunama<br />
dı<br />
10 H. S. + 2/34 - - 0 MRM<br />
11 Y. U + 2/52 - + 2/52 MRM<br />
12 N. O + 2/33 - + 1/33 MRM<br />
13 Z. S. + 2/35 + + 1/35 MRM<br />
14 S. T. + 3/22 - - 0 MRM<br />
15 M. B + 3/22 - - 0 MRM<br />
16 M.A + Bulunama<br />
dı<br />
17 S. B. + 2/31 + + 1/31 MRM<br />
18 E. K. + 2/37 - - 0 MRM<br />
19 Ç. Y. + 2/21 - - 0 MRM<br />
20 F. T. + 2/28 + + 1/28 MRM<br />
21 A. U + 3/20 - - 0 MRM<br />
22 E. A. + 2/23 - - 0 MRM<br />
23 T. Y. + 1/20 + + 1/20 MRM<br />
24 E. K. + 1/45 - - 0 MKC<br />
25 H. Ö. + 1/32 - - 0 MRM<br />
26 R. Ç. + 1/29 + - 0 MRM<br />
70
Tablo 17’in Devamı<br />
No<br />
Hasta Grup<br />
I<br />
Grup<br />
II<br />
SLN/non-<br />
SLN<br />
SLN’nda<br />
metastaz<br />
71<br />
non-SLN’nda<br />
metastaz<br />
Metastatik<br />
Non-SNL sayısı<br />
Ameliyat<br />
tekniği<br />
27 Y. A. + 1/52 + - 0 MRM<br />
28 R. Y. + 2/35 + + 2/35 MRM<br />
29 G. G. + 3/35 + - 0 MRM<br />
30 N. K. + 1/21 - - 0 MRM<br />
31 H. U. + 2/28 + + 1/28 MRM<br />
32 T. U. + 2/25 - - 0 MRM<br />
33 A. D. + 2/30 + - 0 MRM<br />
34 T. E. + 2/23 - - 0 MRM<br />
35 G. Y. + 3/13 - - 0 MKC<br />
36 A. D. + 1/31 + + 17/31 MRM<br />
37 A. K. + 3/30 + + 3/30 MRM<br />
38 Ş. Ö. + 2/16 + - 0 MRM<br />
39 G. Y. + 3/25 - - 0 MRM<br />
40 Ş. M + 2/30 + + 1/30 MRM<br />
41 G. K. + 2/24 - - 0 MRM<br />
42 G. S. + 3/39 - - 0 MRM<br />
43 S. Ç. + 3/27 - - 0 MRM<br />
44 A. E. + 3/36 - - 0 MKC<br />
45 P. İ. + 1/24 - - 0 MRM<br />
46 R. Y. + 1/24 - - 0 MRM<br />
47 N.A. + 1/21 - - 0 MKC<br />
48 H. A. + 3/35 - - 0 MRM<br />
49 E. K. + 2/28 - - 0 MRM
5. TARTIŞMA<br />
Meme kanserinin prognozunun belirlenmesinde ve uygulanacak tedavi<br />
protokolünün seçiminde en önemli faktör aksiller lenf nodlarının durumudur. Bu<br />
nedenle aksilla diseksiyonu, meme kanserinin doğru olarak evrelendirilmesinde ve<br />
uygulanacak adjuvan tedavinin belirlenmesinde önemlidir. 119,207 Aksiller lenf nodlarında<br />
histolojik incelemede saptanan metastatik tutulum primer meme kanserli hastalarda en<br />
güçlü prognostik faktördür. 119 Bu nedenle uzun süredir aksilla disseksiyonu meme<br />
kanserinin cerrahi tedavisinin ayrılmaz bir parçası olmuştur. Aksillanın meme<br />
kanserinin tedavisindeki yerinin ilk savunucuları Lorenz Heister ile Richard Von<br />
Volkmann’dır. 208,209 Aynı dönemde Meyer ve Halsted eş zamanlı olarak radikal<br />
mastektomiyi tarif ederek daha iyi lokal ve bölgesel kontrolle daha uzun yaşam süresi<br />
sonuçlarını bildirdi. 210,105 Bu agresif yaklaşım lokal nüks oranını % 51-82’lerden % 6’ya<br />
düşürdü. Murphy ve arkadaşları 1912’de pektoral kaslarda kanser nüksünün çok düşük<br />
olduğunu gösterdi ve ameliyatlarında pektoral kasları korudu. Bunun üzerine Patey ve<br />
Dyson da 1948’de daha az agresif yaklaşım olan modifiye radikal mastektomiyi<br />
tanımladı. 110 Kadranektomi ve lumpektomi ameliyatlarının yapılmasıyla meme<br />
kanserinde meme koruyucu cerrahi kendini gösterdi. Günümüzde meme anatomisini<br />
korumaya yönelik olan bu yöntemler aksilla için de uygulanmaya başladı ve daha az<br />
invaziv yöntemler araştırıldı. ALND’na göre daha az invaziv işlem olan SLNB’nin<br />
aksillanın durumunu göstermedeki güvenirliliğini belirleyen randomize-prospektif<br />
çalışmalar sayesinde SLNB’nin önemi arttı. 156<br />
Aksillanın değerlendirilmesinde klinik muayenenin güvenilirliği düşük olup<br />
yanlış negatif oranı % 21-38 arasında değişir. 211 Bu nedenle aksiller disseksiyon,<br />
hastaların gerçek evrelendirmesi, tedavi seçimi ve lokal kontrolü sağlamak için<br />
gereklidir. Ancak ALND meme cerrahisindeki morbiditenin de en önemli nedenidir.<br />
Ayrıca aksilladan çıkartılan lenf nodu sayısı ile prognoz arasında ilişki olmaması da<br />
geniş aksiller disseksiyonun önemini azaltmaktadır. 212 Aksilla diseksiyonu sonrası<br />
hastaların % 50-70’inde yakınmalar olmaktadır. 144 Lin ve ark.’nın yaptığı çalışmada<br />
aksilla diseksiyonu yapılan hastaların % 40’ında akut lenfödem görülürken hastaların<br />
yaklaşık % 5’inde ise kronik lenfödem geliştiği gözlendi. 213 Çeşitli tedavi modellerinin<br />
lenfödem oluşumuna etkisini araştıran çalışmalarda ALND sonrası lenfödem görülme<br />
72
sıklığı % 6-30 arasında değişirken, radyoterapi alan hastalarda bu oranın daha da arttığı<br />
gösterildi. 214,215 Mastektomi sonrası aksilla diseksiyonunda travmaya uğrayan<br />
interkostabrakiyal sinirlerin hasarına bağlı gelişen ağrı sendromu, aksilla bölgesinde,<br />
kolda ve göğüste ağrı ile karakterizedir ve bu durum mastektomi ile beraber aksilla<br />
diseksiyonu yapılan hastaların yaklaşık % 5’inde görülmektedir. Yapılan aksiller<br />
cerrahinin genişliği bu komplikasyonları arttırmaktadır. 216 Aksilla tutulumu olduğu<br />
düşünülmeyen hastalarda bu komplikasyonlardan kaçınmak için ALND’na alternatif<br />
yöntemler araştırıldı. Bu arayışın nedeni küçük tümörlerde aksiller lenf bezlerine<br />
metastaz riskinin düşük olması ve meme kanserli hastaların çoğunluğunda aksilladan<br />
elde edilen bilginin adjuvan tedavi kararını değiştirmemesinden kaynaklandı. 217<br />
Surveillance Epidemiology and End Results Program (SEER), 1973-1987 yılları<br />
arasında meme kanseri sıklığında görülen % 36’lık artışın tarama mamografisi<br />
sayesinde erken tanıya bağlı olduğunu açıkladı. 218,219 Meme kanserinin erken tanısı ise<br />
tümör çapının küçülmesi böylece aksilla pozitifliğinin azalması anlamına gelmektedir.<br />
Yapılan çok sayıdaki klinik çalışmada, mamografi ile saptanan, palpe edilemeyen<br />
invaziv meme kanserinde aksilla pozitifliği oranı % 10-15 arasında değişmektedir. 220 Bu<br />
oran Tla kanserlerde ise % 5’den daha azdır. 123<br />
Bu çalışmada tümör boyutu 2 cm’den küçük 31 hastada aksilla pozitifliği % 29,1<br />
iken 2 cm’in üzerindeki 15 hastada bu oran % 66,6 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar<br />
yayınlanan birçok çalışma ile benzer bulundu.<br />
Aksillada ortalama 35-40 civarında lenf nodunu bulunur. 211 Aksilla diseksiyonu<br />
sonucunda aksillanın tutulumu hakkında sağlıklı yorum yapabilmek için en az 10 adet<br />
lenf nodu çıkartılmış olması gerekmektedir. 132,133 Bu çalışmada ALND ile ortalama 29,4<br />
adet lenf nodu çıkartılmış olup bu oran Grup I’de 29,1 , Grup II’de 29,9 olarak bulundu.<br />
ALND ile en az çıkartılan lenf nodu sayısı 13, en fazla çıkartılan 52 idi. Çıkartılan lenf<br />
nodu sayısı aksillanın durumunu değerlendirmek için literatür ile uyumlu bulundu.<br />
Aksiller lenf nodu diseksiyonu aksiller lokal kontrolü sağlamak, adjuvant tedavi<br />
gerekliliğini belirlemek, doğru evrelendirme ve prognostik bilgi sağlamak için yapılır.<br />
Aksilla diseksiyonunun meme kanseri tedavisindeki rolünü araştıran NSABP’nin<br />
(National Surgical Adjuvant Breast Project) B-04 çalışmasında aksilla diseksiyonunun<br />
meme kanseri tedavisinde uzun dönem yaşam beklentisine etkisinin olmadığı sonucuna<br />
varılmıştır. 221 Bunun yanında bazı yayınlar aksilla diseksiyonunun % 2’lik lokal nüksle<br />
73
hastalığın bölgesel kontrolünü uygun bir şekilde sağlandığını göstermiştir. 222,223 Greco<br />
ve ark. tarafından yapılan prospektif randomize olmayan bir çalışmada, T1 tümörlü 401<br />
hastada aksiller nüks ve uzak metastaz araştırıldı. 224 Beş yıllık izlem sonunda Tla ve Tlb<br />
tümörlerde aksilla ve uzak bölgelerde düşük nüks oranları saptandı. Bu çalışma Tla<br />
tümörlerde aksilla diseksiyonu yapmamanın oluşabilecek nüksler açısından ihmal<br />
edilebilir bir etkisi olduğunu gösterirken, T2 tümörlerde ise daha yüksek nüks oranları<br />
saptadı ve aksilla diseksiyonunun T2 tümörlerde uygulanmasının zorunlu olduğunu<br />
gösterdi. Bu sonuçlar karşımıza klinik olarak aksillasında lenf nodu saptanmayan<br />
hastalarda aksilla diseksiyonunun gerekli olup olmadığı sorusunu ortaya çıkardı. Bu da<br />
aksillaya yaklaşımda yeni tekniklerin uygulanmasına neden oldu ve 1990’lı yıllarda<br />
Giuliano ve Krag tarafından SLNB uygulanmaya başlandı. 114,151<br />
Anatomik olarak sentinel lenf nodu memenin lenfatikerinin ilk drene olduğu lenf<br />
nodudur. 148 Bu yöntemle sentinel lenf nodu biyopsi sonucu aksilladaki nonsentinel lenf<br />
nodları hakkında ön bilgi verir. Sentinel lenf nodu pozitif olan olgularda diğer lenf<br />
nodlarının da pozitif olma olasılığı doğar. Sentinel lenf nodlarının negatif olması<br />
halinde diğer lenf nodlarının da negatif olduğu düşünülür ve aksilla diseksiyonundan<br />
kaçınılmış olunur. 225 SLNB’si aksillanın evrelemesinde düşük morbidite, % 90’nın<br />
üzerinde doğruluk ve % 5-10 yanlış negatif sonuçla etkili ve kolay uygulanabilir bir<br />
yöntem olduğu düşünülmektedir. 226 SLN’nu belirlemek için farklı yöntemler vardır.<br />
Mavi boya tekniği, radyoizotop madde veya her iki tekniğin beraber kullanıldığı<br />
kombine teknik olarak bilinmektedir. Giuliano ve arkadaşları mavi boya, Krag ve<br />
arkadaşları radyoizotop madde, Albertini ve arkadaşları ise her ikisini birden kullanan<br />
ilk araştırmacılardır. Bu çalışmada bir gruba yalnız mavi boya tekniği uygulanırken<br />
diğer gruba ise kombine teknik kullanıldı ve iki ayrı SLNB tekniği karşılaştırıldı.<br />
Giuliano ve ark. 1994’te yayınladıkları ilk seride %1’lik izosülfan mavisi<br />
kullanarak 174 hastaya SLNB uyguladı ve 114 hastada SLN’nu buldu. SLN bulma<br />
oranları % 65,5 idi. 114 1997’de yayınladıkları diğer serilerinde ise 107 hastanın<br />
100’ünde SLN’nu bularak SLN bulma oranlarını % 94 olarak bildirdiler. 227 Morgan ve<br />
arkadaşları ise isosülfan mavisi kullanarak yaptıkları bir çalışmada 44 hastanın 32’sinde<br />
SLN’nu saptadı ve SLN bulma oranlarını % 73 olarak bildirdi. 228 Morrow ve<br />
arkadaşlarının her iki yöntemi karşılaştırdığı çalışmasında ise yalnızca mavi boya<br />
uygulanan grupta SLN bulma oranı % 88 olarak bildirdi. 229<br />
74
Bu çalışmada yalnızca mavi boya tekniği uygulanan 35 olgunun 33’ünde SLN<br />
bulundu. SLN bulma oranımız % 94 idi.<br />
Mavi boya ve radyoizotop maddenin birlikte kullanımı ilk kez Albertini tarafından<br />
uygulandı. Altmışiki olgunun dahil olduğu çalışmada SLN bulma oranını % 92 olarak<br />
bildirdi. 225 Hill ve arkadaşları tarafından 500 olgu üzerinde yapılan çalışmada SLN<br />
bulma oranını % 93 olarak bulundu. 230<br />
Bu çalışmada kombine teknik uygulanan Grup II’deki 22 hastanın 21‘inde SLN<br />
bulundu, SLN bulma oranı % 95,4 olarak hesaplandı. Literatürdeki diğer sonuçlar Tablo<br />
18’de gösterildi.<br />
Tablo 18. SLNB’ndeki teknikler, SLN bulma oranları ve yanlış negatiflik oranları 263<br />
SLNB Tekniği Yıl Hasta Sayısı SLN<br />
Yanlış<br />
Mavi boya<br />
(n)<br />
75<br />
Bulma Oranı(%)<br />
Negatiflik<br />
Oranı<br />
Giuliano ve ark. 1994 174 66 12<br />
Guenther ve ark. 1997 145 71 10<br />
Giuliano ve ark. 1997 107 94 0<br />
Morgan ve ark. 1999 44 73 6<br />
Cserni ve ark. 2002 76 92 10<br />
Mavi boya + Radyokolloid madde<br />
Albertini ve ark. 1996 62 92 0<br />
O’Hea ve ark. 1998 59 93 15<br />
Linehan ve ark. 1999 200 93 4<br />
Hill ve ark. 1999 500 93 11 *<br />
Reitsamer ve ark. 2002 333 98 7<br />
Cserni ve ark. 2002 72 100 3<br />
* yalnızca 104 hastaya SLNB sonrası ALND yapılmıştır.<br />
Mavi boya ve radyokolloid maddenin beraber kullanılması SLN’nu bulmada daha<br />
etkilidir. İki yöntemin birlikte kullanılması SLN bulma oranını % 70’lerden % 98’lere<br />
yükseltmiştir. 231 Bu çalışmada bir gruba yalnız mavi boya tekniği, diğer gruba ise
kombine teknik uygulandı. SLN bulma oranı kombine tekniğin uygulandığı grupta<br />
(% 95,4) yalnızca mavi boya tekniğinin uygulandığı gruptan (% 94,2) daha yüksek<br />
bulundu. Ancak oranlar arasında anlamlı fark yoktu. Kombine tekniğin uygulandığı<br />
grupta SLN (+) olan hastalar içinde 2 hastada sadece radyokolloid madde ile tutulum<br />
tespit edilirken mavi boya ile boyanma görülmedi. Bu nedenle kombine tekniğin<br />
yalnızca mavi boya tekniğine göre daha avantajlı olduğu düşünüldü.<br />
SLNB tekniğinde yanlış negatiflik, sentinel lenf nodlarının histopatolojik<br />
incelemesinde hastalık yayılımı saptanmazken, ALND ile çıkartılan non-sentinel lenf<br />
nodlarında hastalık yayılımı bulunması ile tanımlanır. Çalışmalarda farklılık<br />
göstermekle birlikte % 0-14 arasında değişir. 232,233 Yanlış negatiflik oranının yüksek<br />
saptanmasının nedenleri arasında SLN’na gelen lenf yollarının metastazdan dolayı<br />
tıkanması, daha önce yapılan eksizyonel biyopsi ile lenf yollarının etkilenmesi,<br />
SLN’nun primer tümöre çok yakın olup tümördeki yüksek aktivite tutulumu nedeniyle<br />
saptanamaması, tekniği uygulayan cerrahın öğrenme eğrisi içinde olması, SLNB<br />
yapılırken uygulanan cerrahi tekniğin farklı oluşu ve cerrahın konu ile ilgili eğitiminin<br />
yeterli olmaması gibi nedenler sayılabilir. 234,206 Bu çalışmada yanlış negatiflik oranımız<br />
% 26,3 olup bu oran Grup I’de % 22,2 , Grup II’de % 30 olarak hesaplandı. Sonuçlar<br />
literatür ile karşılaştırıldığında belirtilen oranlardan yüksek olduğu görüldü. Yanlış<br />
negatiflik saptanan olgular tekrar değerlendirildiğinde olguların 3 tanesinin (olgu 3-4-7)<br />
birinci 10 kişilik grupta, kalan 2 tanesinin (olgu 11-12) ikinci on kişilik grupta olduğu<br />
görüldü. Yanlış negatiflik oranımızın yüksek çıkması bu 5 olgunun SLNB tekniğini<br />
öğrenme aşamasında yapılan olgular olması ile açıklandı.<br />
Yapılan çalışmalardan elde edilen veriler SLNB tekniği için bir öğrenme eğrisi<br />
olduğunu göstermektedir. Bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. Giuliano ve arkadaşları<br />
1994’te yaptıkları çalışmada SLN bulma oranı % 66, yanlış negatiflik oranı % 12<br />
buldu. 114 Kazandıkları deneyim ile SLN bulma oranlarını % 94’e yükseltirken, yanlış<br />
negatiflik oranlarını % 0’a düşürdü. 227 Morrow ve ark. 139 hastada mavi boya ve<br />
radyokolloid maddenin SLN’nu saptamadaki başarısını ve cerrahların deneyimini<br />
inceledi. Çalışmadaki cerrahların SLN bulma oranlarını ilk 10, 20 ve 30. olgu sonunda<br />
% 73, % 85 ve % 91 olarak buldu ve olgu sayısı arttıkça başarı oranının da arttığını<br />
vurguladı. 229 Cody ve arkadaşları yaptıkları 492 olgudan oluşan bir çalışmada sekiz<br />
cerrahı izledi. Kombine tekniğin uygulandığı bu çalışmada olguların % 84’ü 3 cerrah<br />
76
tarafından yapıldı ve SLN bulma oranları % 94 idi. Daha az olgu yapan cerrahların SLN<br />
bulma oranları ise % 86 olarak bulundu. Aynı çalışmada 104 hastaya SLNB sonrası<br />
ALND yapıldı ve yanlış negatiflik oranları hesaplandı. Bu oran % 10,6 olarak bulundu<br />
ve yanlış negatif vakaların büyük bir bölümünün erken öğrenme döneminde ortaya<br />
çıktığı belirlendi. ALND yapan cerrahların ilk 6 olgusu istatiksel hesaplamada<br />
değerlendirmeye alınmadığında yanlış negatiflik oranının % 5,2’ye, ilk 15 olgusu<br />
değerlendirme dışı bırakıldığında ise % 2’ye gerilediği görüldü. 206 Cerrahların bu teknik<br />
üzerinde yeterli deneyim sahibi olabilmeleri için % 85’lik SLN bulma oranı ile % 5’ten<br />
daha düşük yanlış negatiflik oranına sahip olmaları gerekir ve bu oran ortalama 10 ile<br />
20 olguda sağlanabilmektedir. Amerikan Meme Cerrahları Derneği, yapılan<br />
çalışmaların sonuçlarını değerlendirerek, SLNB yapacak cerrahların tekniği öğrendikten<br />
sonra ilk 20 olgusunu ALND ile birlikte yapmasını önerdi. 204<br />
Bu çalışmada SLN bulma oranı 10. hasta sonunda % 80 iken, 15. hasta sonunda<br />
% 87’ye yükseldi. Literatürde belirtilen % 85’lik SLN bulma oranına 15. olgu sonunda<br />
ulaşıldı. Bu 15 olgu tekniği öğrenme sürecindeki olgular olarak değerlendirldi. İstatiksel<br />
hesaplamalarda bu olgular değerlendirme dışı bırakıldığında SLN bulma oranı % 96,8’e<br />
yükselirken, yanlış negatiflik oranı ise % 0’a geriledi. Yöntemin duyarlılığı, negatif<br />
tahmin değeri ve doğruluk oranları % 100 olarak hesaplandı ve sonuçlar literatür ile<br />
uyumlu bulundu.<br />
Yapılan birçok çalışmada çıkartılan SLN sayıları değişik olmakla beraber<br />
ortalama 2,5’dur. Schrenk ve ark. yaptıkları çalışmada iki veya daha fazla SLN<br />
çıkartılanlarda yanlış negatiflik oranını, yalnızca bir adet çıkartılanlardan daha düşük<br />
bulurken, 3’ten fazla SLN çıkartmanın doğruluk oranını artırmadığı buldu. 174 Coyal ve<br />
ark. ise yanlış negatiflik oranı tek lenf nodu çıkartılanlarda % 10,3 , daha fazla lenf<br />
nodu çıkartılanlarda ise % 1 olarak saptadı. 235 Bu çalışmada çıkartılan ortalama SLN<br />
sayısı 2,4 idi. En az çıkartılan SLN sayısı 1, en fazla çıkartılan SLN sayısı 3 olup<br />
literatür ile uyumlu bulundu.<br />
Çıkartılan sentinel lenf nodlarının intraoperatif incelenmesi aynı seansta aksiller<br />
diseksiyonu tamamlamak açısından sık kullanılmaktadır. Bu nedenle gereksiz aksiller<br />
diseksiyon yapılmaması için intraoperatif incelemenin doğruluk oranının yüksek olması<br />
gerekir. SLN’nin intraoperatif incelemesinde halen ortak bir görüş olmasada imprint ve<br />
kazıma sitolojisi, frozen kesit ve hızlı immünohistokimyasal incelemeler en çok<br />
77
kullanılan yöntemlerdir. Her yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.<br />
SLN’nin intraoperatif değerlendirmesinde, frozen kesit ve sitolojik incelemenin<br />
doğruluk oranları birbirine yakın olup % 80 ile % 99 arasında değişmektedir. Yanlış<br />
negatiflik frozen kesit için % 9-52, sitolojik inceleme için % 5-70 olarak<br />
bildirilmektedir. 192,194 Weaver ve arkadaşları 74 olguluk bir seride intraoperatif frozen<br />
incelemenin duyarlılığını % 87 ve özgüllüğünü % 100 olarak buldu. İmprint sitoloji için<br />
ise bu oranlar % 62 ve % 100 olarak bulundu. 236 Yapılan başka çalışmalarda ise frozen<br />
kesit ya da imprint sitoloji ile metastaz olmadığı bildirilen olguların % 15-30 kadarında<br />
normal patolojik incelemeler sonunda metastaz saptandı. 237,238 Bu çalışmada frozen<br />
incelemeye verilen tüm sentinel lenf nodları kalıcı kesitlerde de incelendi ve frozen<br />
inceleme ile kalıcı kesitlerin histopatolojik sonuçları aynı bulundu.<br />
Frozen incelemede yanlış negatiflik oranlarının yüksek saptanmasının ve bu<br />
olguların aksilla negatif olarak değerlendirilip daha sonra metastatik hastalık<br />
gelişmesinin nedenlerinden biri rutin frozen inceleme yöntemleri ile saptanamayan<br />
mikrometastazlardır. 189,237 Bu sorun araştırmacıları mikrometastazların saptanmasında<br />
duyarlılığı yüksek olan immünohistokimyasal ve moleküler incelemelere yöneltti.<br />
Veronesi ve ark. yaptıkları çalışmada çalışmada 107 olgunun 83’ünde frozen inceleme<br />
ve kalıcı kesitlerle değerlendirme sonuçlarını aynı bulurken frozen incelemede yanlış<br />
negatiflik oranı % 17 olarak buldu. Bu oranın yüksek çıkmasının en önemli nedeni rutin<br />
frozen incelemede tanımlanamayan mikrometastazlar olduğunu ancak frozen kesitlerde<br />
sitokeratin ile immün boyama yaptıkları olgularda frozen kesitlerin güvenli bir şekilde<br />
kullanılabileceği vurguladı. 239 Benzer bir çok çalışmada daha immünohistokimyasal<br />
incelemenin mikrometastazları göstermedeki yararını gösterdi. 240-242 Guiliano ve ark. da<br />
yaptıkları bir çalışmada SLN’na yapılacak ayrıntılı histopatolojik inceleme ile<br />
ALND’nun standart patolojik incelemesine göre daha fazla oranda metastaz<br />
saptanabileceğini gösterdi. 243 Aralık 2002’de “American Joint Cancer Committee<br />
(AJCC)” tarafından meme kanserinin yeni evrelendirmesinde mikrometastazlara ayrı bir<br />
yer verilmesi bu uygulamanın önemini daha da arttırdı. Yapılan bir çalışmada Turner ve<br />
ark. mikrometastazların değerlendirmeye alınmasıyla oluşan evre artış oranını % 14,3<br />
olarak saptadı. 244 Ancak bu yöntemin zaman alması ve maliyetinin yüksek olması gibi<br />
dezavantajları nedeniyle son yıllarda yapılan konsensus toplantılarında<br />
immünohistokimyasal incelemenin zorunlu olmadığı, sadece H&E kesitlerde şüphe<br />
78
varlığında uygulanması kararı verildi. 245,246 Bu çalışmada tüm sentinel lenf nodlarının<br />
frozen incelemesinde hem imprint sitoloji hem de H&E ile boyama yöntemi kullanıldı.<br />
İncelenen tüm sentinel nodları parafin kesitte de değerlendirildi ve frozen kesit ile<br />
parafin kesit sonuçları aynı bulundu. SLN’nda hastalık tespit edilemeyen 27 olgunun<br />
SLN’na daha sonra pankeratin ile immünohistokimyasal inceleme yapıldı ve yalnız 2<br />
(% 7) olguda mikrometastaz saptandı.<br />
SLNB negatif hastalarda aksiller nüks oranlarını araştıran birçok çalışma<br />
yapıldı. 152,153 Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde SLNB yapılan 4008<br />
hastanın ortalama 31 aylık takibi sonucunda aksillada lokal nüks oranı % 0,25 olarak<br />
bulundu. 149 Zavagno ve ark. büyük bölümü erken evre meme kanserli hastaların<br />
oluşturduğu bir çalışmada SLNB’si negatif olan ve ALND yapılmayan,479 olguda<br />
aksiller nüks oranını araştırdı. 154 Olguların büyük bir bölümüne meme koruyucu cerrahi<br />
ve radyoterapi uyguladı. Ortalama 35,8 aylık takiplerinde hiçbir olguda aksilla nüks<br />
saptamadı. Farklı bir çalışmada SLNB’si negatif olan 685 olgu ortalama 29 ay izlendi<br />
ve sadece bir olguda aksillada nüks saptandı. 155 Veronesi ve ark. da 167 olgu üzerinde<br />
yaptığı çalışmada, 46 aylık ortalama takip sonrasında hiçbir hastada aksiller nüks<br />
saptamadı. 156 Bu çalışmalar SLNB’nin oldukça düşük nüks oranlarıyla güvenli bir<br />
şekilde uygulanabileceğini gösterdi.<br />
SLNB uygulanan hastaların büyük bir kısmında sadece SLN metastatik iken<br />
aksiller lenf nodlarında metastaz saptanmamaktadır. Bu nedenle sentinel lenf nodunda<br />
metastaz olan hastalarında bir kısmında aksiller diseksiyon yapmama yönünde<br />
çalışmalar vardır. Sadece SLN metastazı olan vakalarda aksiller diseksiyonun SLNB ile<br />
sınırlı bırakılabilmesi için primer tümör karakteristiklerinin aksiller metastaz ile ilişkisi<br />
çok iyi bilinmelidir. Histolojik tip, tümör boyutu ve lokalizasyonu, histolojik grade,<br />
östrojen ve progestron reseptörü ile proliferasyon ölçümleri ve lenfovasküler invazyon<br />
aksiller lenf nodu yayılımını etkileyen primer tümör özelliklerindendir.Meme kanserinin<br />
en sık rastlanan histolojik tipleri incelendiğinde birinci sırada invaziv duktal karsinom,<br />
ikinci sırada ise invaziv lobüler karsinom gelir. Bu nedenle invaziv duktal kanserlerde<br />
aksiller lenf nodlarının tutulumu daha sık görülür. 247 Tümör çapının küçük olması, iyi<br />
diferansiye tümör, düşük grade, metastaz davranışı açısından iyi histoloji grubu kabul<br />
edilen tümörler (kolloid, tübüler, papiller, kribriform, adenoid kistik) gibi bir takım<br />
faktörleri taşıyan hastalarda aksilla tutulum ihtimali azalır. Bu çalışmada incelenen 46<br />
79
olgudan 40 (% 87,0) tanesinin histopatolojik tanısı invaziv duktal karsinom, 3 (% 6,5)<br />
olgununki invaziv lobüler karsinom, 1 (% 2,2) olgu müsinöz karsinom, 1 (% 2,2) olgu<br />
medüller karsinom ve 1 (% 2,2) olgu da tübüler karsinom idi. Aksillada hastalık tespit<br />
edilen olguların histolojik tipleri % 90 invaziv duktal karsinom ve % 10 invaziv lobüler<br />
karsinom idi.<br />
Meme kanserinde tümör boyutu ile aksiller nod tutulumu doğrudan ilişkilidir.<br />
Tümör boyutuna göre aksilla tutulumunun incelendiği çalışmalarda in situ tümörlerde<br />
% 1, Tla tümörlerde % 3-5, Tlb tümörlerde % 10-17, T2 tümörlerde % 23-48, T3<br />
tümörlerde % 29-64 arası aksilla tutulumu olduğu görülmektedir. 119,122,123 Yapılan<br />
çalışmalar sonucunda tümör boyutu arttıkça aksiller lenf nodlarının tutulum riskinin<br />
arttığı gözlendi. Bu çalışmada tümör boyutu 2 cm’nin altında olan 31 (% 67,4) olgunun<br />
9’unda (% 29,1) aksillada hastalık yayılımı saptandı. Tümör boyutu 2 cm’nin üzerinde<br />
olan 15 (% 32,6) olgunun ise 10’unda (% 66,6) aksillada hastalık yayılımı vardı<br />
(p0,05).<br />
80
Meme kanserinde aksiller lenf nodu metastaz riskini yüksek gösteren diğer bir<br />
belirteç lenfovasküler invazyon varlığıdır. Lenfovasküler invazyon varlığının aksiller<br />
nüks ve uzak metastaz riskini arttırdığı bilinmektedir. 253,255 Bu çalışmada aksillada<br />
tutulum saptanan hastaların % 79’unun histopatolojik incelemesinde lenfovasküler<br />
invazyon görüldü ve lenfovasküler invazyonun varlığı aksiller metastaz riskini arttıran<br />
en önemli neden olarak bulundu (p=0,0001).<br />
Meme kanserinde reseptör durumu ile aksiller lenf nodları arasındaki ilişkiyi<br />
inceleyen bir çok çalışmada östrojen reseptör (ER) varlığı ile aksiller lenf nodlarının<br />
tutulumu arasında ilişki saptanamadı. 256-259 Bunun aksini destekleyen çalışmalar da<br />
vardır. Buna rağmen meme kanserinde reseptör durumunun prognoz açısından önemini<br />
vurgulayan çalışmalarda ER (+) hastalarda hastalıksız sağ kalımın ER (-) hastalara göre<br />
daha uzun olduğunu gösterildi. 260 Knight ve arkadaşları yaptığı çalışmada östrojen<br />
reseptör negatifliğini erken nüks açısından bağımsız bir prognostik faktör olarak<br />
bildirdi. 261 Nod (-) hastalarda progestron reseptör (PR) ölçümünün sağkalıma etkisi ise<br />
bilinmemektedir. Giani ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada progestron reseptör<br />
varlığı ile aksiller lenf nodlarında tutulum arasında ilişki saptamıştır. 262 Bu çalışmada 40<br />
(% 87,0) olgunun östrojen reseptörü pozitif iken progestron reseptörü 36 (% 78,3)<br />
olguda pozitif saptandı. Aksillada hastalık yayılımı ile tümörün reseptör durumu<br />
incelendiğinde östrojen reseptörü ile aksillada tutulum arasında ilişki saptanamaz iken<br />
progestron reseptörü negatif olan olgularda daha düşük oranda aksiller metastaz<br />
saptandı (p
6. SONUÇ ve ÖNERİLER<br />
Sentinel lenf nodu meme lenfatiklerinin ilk drene olduğu lenf nodudur. Sentinel<br />
lenf nodu bir veya birkaç tane olabilir. Hipotetik olarak sentinel lenf nodunda hastalık<br />
yayılımı varsa diğer lenf nodlarında da hastalık yayılımı olma ihtimali doğar ve ALND<br />
yapmak gerekir. Sentinel lenf nodu negatif ise ALND yapılmayabilir ve ALND’na bağlı<br />
olabilecek morbidite önlenebilir.<br />
1. Çalışmamızda mavi boya uygulanan grupta 2, kombine teknik uygulanan<br />
grupta 1 hasta olmak üzere toplam 3 hastada sentinel lenf nodu saptanamadı. SLN<br />
saptanamayan hastalardan biri obez idi. Bu hastada lenf nodundaki yağ oranının<br />
artışından dolayı mavi boyanın lenf nodunu boyamadığı diğer hastada ise aksiller lenf<br />
nodlarında hastalık yayılımı tespit edilmesinden dolayı lenfatik kanalların tümör<br />
tarafından infiltre olabileceği düşünüldü.<br />
2. SLN bulma oranı kombine tekniğin uygulandığı grupta (%95,4) mavi boya<br />
tekniğinin uygulandığı gruptan (%94,2) daha yüksek bulundu. Ancak oranlar arasında<br />
anlamlı fark olmamasından dolayı nükleer tıp desteğine sahip olmayan cerrahların da<br />
yeterli deneyime ulaştıktan sonra mavi boya tekniğini kullanarak SLNB tekniğini başarı<br />
ile uygulayabilecekleri düşünüldü.<br />
3. Mavi boya tekniği ucuz ve kolay uygulanabilmesinin yanında duyarlılığı<br />
kombine yönteme göre düşüktür. Bunun yanında kombine yöntemin uygulamasında da<br />
bölümler arası kordinasyon sağlanması ve ameliyathane programının etkilenmesi gibi<br />
olumsuz yönleri vardır. Yöntemin seçiminde merkezin deneyiminin ve şartlarının<br />
önemli olduğu düşünüldü.<br />
4. Yöntemin SLN saptama oranı % 94,7 , yanlış negatiflik oranı % 26,3 , doğruluk<br />
oranı ise % 89,1 olarak bulundu. Yanlış negatiflik oranı literatürdeki sonuçlardan daha<br />
yüksek idi. Yanlış negatiflik gösteren olgular tekrar değerlendirildiğinde bu olguların<br />
tamamının erken öğrenme dönemde olduğu saptandı. Öğrenme dönemindeki olgular<br />
değerlendirme dışı bırakıldığında yöntemin yanlış negatiflik oranı % 0 , doğruluk oranı<br />
% 100 olarak bulundu. Sonuçların literatür ile uyumlu olduğu görüldü. Bu nedenle<br />
SLNB tekniğini uygulayacak cerrahların tek başına SLNB uygulamasını, öğrenme<br />
dönemini tamamlandıktan sonra yapmalarının daha uygun olacağı düşünüldü.<br />
82
5. Sentinel lenf nodunun intraoperatif incelemesi, aynı seansta aksiller diseksiyon<br />
yapma kararını verme açışından önemlidir. Sentinel lenf nodlarının tamamı hem frozen<br />
incelemede hem de parafin kesitlerde değerlendirildi ve sonuçları aynı bulundu. Bu<br />
nedenle SLN pozitif olgulara aynı seansta ALND yapma kararının frozen inceleme<br />
sonucuna göre verilebileceği düşünüldü. Ancak her merkezin kendi deneyim ve<br />
şartlarına göre bu kararı vermesi kanaatindeyiz.<br />
6. Sentinel nod negatif olguların tamamına geriye dönük olarak<br />
immünohistokimyasal inceleme yapıldı. Sadece 2 olguda mikrometastaz saptandı.<br />
İmmünohistokimyasal incelemenin mikrometastazları saptamadaki yüksek<br />
duyarlılığının yanı sıra daha uzun zaman alması ve yüksek maliyetli olması nedeniyle,<br />
yalnızca parafin kesitlerde şüpheli görülen sentinel nod negatif olgulara uygulanması<br />
gerektiği düşünüldü.<br />
7. Primer tümöre ait karekteristik özellikler ile aksiller lenf nodlarında tutulum<br />
arasında tümör boyutu, multifokalite ve lenfovasküler invazyon varlığı ile ilişki<br />
saptandı. Burdan yola çıkılarak SLN’nda tutulum saptanan olgularda non-sentinel lenf<br />
nodlarında tutulum ihtimalini tahmin etmede tümöre ait karekteristik özelliklerin önemli<br />
olduğu düşünüldü. Yalnız SLN (+) olan olgularda, ALND yapmama konusundaki<br />
çalışmalar halen devam etmekte olup bu çalışmaların uzun dönem sonuçlarının<br />
beklenmesi gerektiği düşünüldü.<br />
8. Öğrenme dönemi sonrası yapılan değerlendirmede SLN bulma oranı % 96,8,<br />
yanlış negatiflik oranı % 0, duyarlılık, negatif tahmin değeri ve doğruluk oranı % 100<br />
olarak bulundu. SLNB yönteminin erken evre meme kanserli hastaların tedavisinde<br />
doğru ve güvenilir evreleme imkanı sağlayan bir yöntem olduğu düşünüldü.<br />
9. Bu yöntemin uygulanması genel cerrahi, nükleer tıp ve patoloji bilim<br />
dallarından oluşan multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Yöntemin<br />
doğruluğunun, güvenilirliğinin ve başarısının artması, bu ekibin uyum içinde birlikte<br />
hareket etmesi ile sağlanabilir.<br />
83
KAYNAKLAR<br />
1. Osborne MP. Breast development and anatomy. In: Haris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S,<br />
Eds. Diseases of the breast. New York: Lippincott-Raven, 1996:1-14.<br />
2. Spratt JS, Tobin GR. Gross anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS, Eds. Cancer of the<br />
breast. 4 th Ed., London: Saunders Co, 1995: 22-42.<br />
3. Ross MH, Romrell LJ. Histology. A text and atlas. Baltimore: Williams and Wilkins,1989<br />
4. Haagensen CD. Anatomy of the mammary glands. In: Haagensen CD, Ed. Diseases of the breast. 3 th<br />
Ed., London: Saunders Co, 1986:1-46.<br />
5. Fowler PA, Casey CE, Cameron GG, et al. Cyclic changes in composition and volume of the breast<br />
during the menstrual cycle, measured by magnetic resonance imaging. Br J Obstet Gynaecol<br />
1991;97:595-602.<br />
6. Cooper Sir AP. The anatomy and diseases of the breast. Philadelphia: Lea and Blanchard, 1845.<br />
7. Haagensen CD. Physician’s role in the detection and diagnosis of breast disease. In: Haagensen CD,<br />
Ed. Diseases of the breast. 3 th Ed., London: Saunders Co, 1986:516-576.<br />
8. Osborne MP. Breast development and anatomy. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW,<br />
Eds. Breast diseases. 2 nd . Philadelphia: Lippincott JB, 1991:1-13.<br />
9. Romrell LI, Bland KI. Anatomy of the breast, axilla, chest wall and related metastatic sites. In: Bland<br />
KI, Copeland EM, Eds. The breast-Comprehensive management of benign and malignant diseases. 2 nd<br />
Ed. London: Saunders Co, 1998:19-37.<br />
10. Kuhns JG, Ackermann DM. Microscopic anatomy of the breast. In: Donegan WL, Spratt JS, Eds.<br />
Cancer of the breast. 4th Ed. London: Saunders Co, 1995:16-21.<br />
11. Sykes PA. The nerve supply of the human nipple. J Anat 1969;105:201.<br />
12. Cunningham L. The anatomy of the arteries and veins of the breast. J Surg Oncol 1977;9:71-85.<br />
13. Massopust LC, Gardner WD. Infared photographic studies of the superficial thoracic veins in the<br />
female. Surg Gynec Obst 1950;91:717.<br />
14. Batson OV. The role of the vertebral veins in metastatic processes. Ann Int Med 1942:16-38.<br />
15. Miller MR, Kasahara M. Cutaneous innervation of the human breasts. Anat Rec 1959;135:153-167.<br />
84
16. Vogt-Hoerner G, Contesso G. Localisation anatomique de premier ganglion axillaire metastatique<br />
de cancer du sein. J Chir 1963;86:37.<br />
17. Handley WS. Cancer of the breast. London: John Murray, 1906.<br />
18. Fraser JA. A study of the malignant breast by whole section and key block section methods. Surg<br />
Gynec Obst 1927;45:266.<br />
19. Turner-Warvick RT. The lymphatics of the breast. Brit J Surg 1959;46:574.<br />
20. Halsell JT. Lymphatic drainage of the breast demonstrated by vital dye staining and radiography. Ann<br />
Surg 1965;162:221.<br />
21. Hultborn KA, Larsen KG, Raghnult I. The lymph drainage from the breast to axillary and<br />
parasternal lymph nodes studied with the aid of colloidal Au l98. Acta Radiol 1955;43:52.<br />
22. Rouviere H. Anatomic des lymphatigues de l’homme. Paris: Masson, 1932.<br />
23. Bartels P. Das Lymphagefassystern. In: Von Bardeleben K. Handbuch der Anatomie des Menschen.<br />
Jena. Fischer G 1909;3:4.<br />
24. Bobbio P, Peracchia G, Pellegrino E. Anatomia radiografica del sistema linfatico ascellare e<br />
sopracla-veare. Atenco Parmense 1962;33:5.<br />
25. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. Cancer J Clin 2000;50:7-33.<br />
26. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics 1993. Cancer J Clin 1993;43:4-26.<br />
27. Silvenberg E, Lubera J. Cancer statistics 1987. Cancer J Clin 1987;37:19.<br />
28. Burgut R, Tuncer İ, Bozdemir N. Türkiye’de 16 merkezin kanser verilerinin değerlendirilmesi. In:<br />
Tuncer İ, Burgut R, Bozdemir N, Eds. TUBİTAK ve <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Yayını, 1994.<br />
29. Hoveer R. Breast cancer: geographic, migrant, and time-trend patterns In: Fortner JSP, ed.<br />
Accomplishments in cancer research. New York: Lippincott-Raven, 1996.<br />
30. Muir C, Waterhouse J, Mack T, et al. Cancer incidence in five continents. Internatıonal Agency for<br />
Cancer Research, Lyon: Scientific Publication, 1987;5.<br />
31. Seer J. Cancer statistics review 1973-1990. In: Miller B, Gloeckler R, Hankey B, Eds. Breast.<br />
Bethesda: NIH publication, 1992.<br />
85
32. Freeman HP. Cancer in the socio-economically disadvantaged. C.A. Caner J Clin 1987;39:267-287.<br />
33. Buell P. Changing incidence of breast cancer in Japanese Amerikan women. JNCI 1974;51:479-487.<br />
34. Locke FB, King H. Cancer mortality risk among Japanese in the United States. JNCI 1980;64:1149-<br />
1156.<br />
35. Stanley K, Stjernsward J, Koraltchouk V. Cancer of the stomach, lung and breast. Mortality trends<br />
and strategies. World Health Stat Q Rep 1988;41:107-126.<br />
36. Martynova RP. Studies in the genetics of human neoplasms : Cancer of the breast based on 201<br />
family histories. Amer J Cancer 1937;29:530-540.<br />
37. Tulinius H. Famial breast cancer in Iceland. Int J Cancer 1982;29:365-371.<br />
38. Lynch HT, Mulcahy GM, Eynch P, et al. Genetic Factor in breast cancer. A survey. Pathol Ann.<br />
1976;11:77-101.<br />
39. Mocklin MT. Comparison of the number of breast cancer deaths observed in relatives of patients and<br />
the numher expected on the basis of mortality rates. JNCI 1959;22:927-940.<br />
40. Anderson DE. Some characteristics of familial breast cancer. Cancer 1971;28:1500-1504<br />
41. Anderson DE, Badzioch MD. Risk of familial breast cancer. Cancer 1985;56:383-387.<br />
42. Anderson DE. Genetic study of breast cancer. Identification of a high risk group. Cancer<br />
1971;34:1090-1097.<br />
43. Ottman R, King M, Pike Mc et al. Practical guide for estimating risk for familial breast cancer.<br />
Lancet 1983;11:556-559.<br />
44. Futreal PA, Liu Q, Shattuck-Eidens D, et al. BRCA1 mutations in primary hreast and ovarian<br />
carcinomas. Science 1991;266:120-122.<br />
45. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer<br />
susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.<br />
46. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene<br />
BCRA2, to chromosome 13q. Science 1994;265:2088-2090.<br />
47. Pike MC, Henderson BE, Casagrande JT et al. Oral contraceptives use and early abortion as risk<br />
factors for breast cancer in young women. Br J Cancer 1981;43:72-76.<br />
86
48. MacMahon B, Trichopoulos D, Brown J et al. Age at menarche, probability of ovulation and<br />
breast cancer. Int J Cancer 1982;29:13-20.<br />
49. Henderson BE, Pick MC, Casagrantle JT. Breast cancer and the estrogen window hypothesis.<br />
Lancet 1981;2:263-267.<br />
50. Henderson BE, Pick MC, Ross RK et al. Do regular ovulatory cycles increase breast cancer risk?<br />
Cancer 1985;56:1206-1208.<br />
51. Henderson BE, Gerkins V, Rosario I et al. Elevated serum levels of estrogen and prolactin in<br />
claughters of patients with breast cancer. N EngI J Med 1975;293:790-794.<br />
52. Trichopoulos D, Brown JB, Garas J. Elevated urine estrogen and pregnanediol levels in daughters<br />
of breast cancer patients. JNCI 1981,67:603-608.<br />
53. Trichopoulos D, Mac Mahon B, Cute P. The menapause and breast cancer risk. JNCI 1972,48:605-<br />
609.<br />
54. Brinton LA, Hoover R, Fraumeni JF. Reproductive factors in the aetiology of breast cancer. Br J<br />
Cancer 1983;47:757-762.<br />
55. Feinleib M. Breast cancer and artifical menapouse. A short study. JNCI 1968;41:315-320.<br />
56. MacMahon B, Cok P, Lin TM et al. Age at first birth and cancer of the breast. A summary of an<br />
international study. Bull WHO 1970;43: 203-212.<br />
57. Trichopoulos D, Hsieh C, MacMahon B et al. Age at first birth and breast cancer risk. Int J Cancer<br />
1983;31:701-704.<br />
58. Yuan JM, Yu MC, Ross RK et al. Risk factors for breast cancer in Chinese woman in Shanghai.<br />
Cancer Res 1988;48:1949-1952.<br />
59. Mollengaord A, Eweretz M, Lynge E.The association between the risk of breast cancer and age at<br />
first pregnancy and parity in Maribo county, Denmark. Acta Oncol 1995;29:705-711.<br />
60. Musey VC, Collins DC, Musey FI et al. Long-term effect of a first pregnancy on the secretion of<br />
prolactin. N Eng J Med 1987;316:229-232.<br />
61. Miler WR . Oestrogens and breast cancer. Biological considerations. Br Med Bull 1990;47:470-478,.<br />
62. MacMahon B, Cole P, Brown JB et al. Urine estrogen profiles of Asian and North American<br />
Women. Int J Cancer 1974;14:161-168<br />
87
63. Bernstein L, Yuan JM, Ross KK et al. Serum hormone levels in premenopausal Chinese women in<br />
Shanghai and white women in Los Angeles. Cancer Causes and Control 1990;1:51-58.<br />
64. Bernstein L, Pike MC, Ross RK et al. Estrogen and sex hormone binding globulin levels in<br />
nulliparous and parous women. JNCI 1985;74:741-745.<br />
65. Thomas HV, Reeves GK, Key TJA. Endogenous estrogen and postmenopausal breast Cancer: a<br />
quantitative review. Cancer Causes Control 1997;8: 922-928.<br />
66. Key TA, Pike MC: The role of oestrogens and progestagens in the epidemiology and prevention of<br />
breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1988;24:29-35.<br />
67. ANONİM.Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast Cancer and hormonal<br />
contraseptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and<br />
100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;47:1713-1727.<br />
68. Pike M, Bernstein L, Spicer D. Exogenous hormones and breast cancer risk. In: Neiderhuber J, ed.<br />
Current therapy in oncology, St. Louis: Decker, 1993.<br />
69. Hoover R, Gray LA, Cole P et al. Menopausal estrogens and breast cancer. N Engl J Med<br />
1976;295:401-406.<br />
70. Freedman LS, Clifford C, Messina A. Analysis of dietary fat, calories, body weight and the<br />
development of mammary tumors in rats and mice. Cancer Res 1990;50:5710-5715.<br />
71. Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different<br />
countries with special reference to dietary practices. Int J Cancer 1975;617:15-21.<br />
72. Doll R, Peto R. The causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the<br />
United States today. JNCI 1981;1191:66-69.<br />
73. Howe Gr, Hirohata T, Hislop TG et al. Dietary factors and risk of breast cancer combined analysis<br />
of 12 case-control studies. JNCI 1990;82:561-568.<br />
74. Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA et al. Dietary fat and the risk of breast cancer, N Engl J Med<br />
1987;22:316-320.<br />
75. Willet WC, Hunter DJ, Stampfer MJ et al. Dietary fat and fiber in relation to risk of breast cancer.<br />
JAMA 1992;268:2037-2041.<br />
76. Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO, et al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast<br />
cancer: a pooled analysis, N Engl J Med 1996;334:356-361.<br />
88
77. Martin-Moreno JM, Willett WC. Gorgojo L, et al. Dietary fat olive oil intake and breast cancer<br />
risk. Int J Cancer 1994;58:774-780.<br />
78. Cahen LA, Kendal ME, Zang E et al. Modulation of N-nitrosomethylurca-induced mammary tumor<br />
promation by dietary fiber and fat. JNCI 1991;83:496-198.<br />
79. Albames D. Total calories, body weight and tumor incidence in mice Cancer Res 1987;47:1987-<br />
1991.<br />
80. Sporn MB, Roberta AB. Role of retinoids in differantiation and carcinogenesis. Cancer Res<br />
1983;43:3034-3038.<br />
81. Graham S, Marshall J, Mettlin C et al. Diet in the epidemiology of breast cancer. Am J Epidemiol<br />
1982;116:68-70.<br />
82. Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK et al. Vitamin A and the risk of cancer. A prospeetive study.<br />
JNCI 1987;79:443-150.<br />
83. Rohan TE, Howe GR, Friendenrich CM et al. Dietary fiber vitamins A, C and E risk of breast<br />
cancer. A cohort study. Cancer Causes Control 1993;4:29-35.<br />
84. Hunter DJ, Manson JE, Colditz GA et al. A prospective study of consumption of vitamins C, E, A<br />
and breast cancer risk. N Engl J Med 1993;329:234-239.<br />
85. Knekt P, Aromoa A, Maatela J et al. Serum selenium and subsequent risk of cancer among Finnish<br />
men and women. JNCI 1991;82: 864-892.<br />
86. Van den Brandt PA, Goldbohm PA, Mittendorf R et al. A cohort study on alcohol consumption<br />
and breast cancer. Am J Epideimiol 1994;139: 269-271.<br />
87. Reichman ME, Judd JT, Lonscope C et al. Effects of alcohol consumption on plasma and urinary<br />
hormone concentrations in premenopausal women. J Natl Cancer Inst. 1993;85:722-726.<br />
88. Hildreth NG. Shore RE, Dvoretsky PM . The risk of breast cancer after irradiation of the thymus in<br />
infancy. N EngI J Med 1989;321:1281-1284.<br />
89. Boice JD, Harvey E, Blettner M et al. Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast<br />
cancer. N Engl J Med 1992;326:781-787.<br />
90. Bernstein L, Henderson BE, Hanisch R et al. Physical exercise activity reduces the risk of breast<br />
cancer in young women. JNCI 1991;86:1103-1107.<br />
91. O’Connell DL, Hulka BS, Chambless LA et al. Cigarette smoking, alcohol consumption and breast<br />
cancer risk. JNGI 1987;78:229-234.<br />
89
92. Palmer JR, Rosenberg L. Cigarette smoking and the risk of breast cancer. Epidemiol Rev<br />
1993;15:145-118.<br />
93. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N<br />
Engl J Med 1985;312:146-151.<br />
94. Leis HP. Management of nipple discharge. Worlds Surg 1989;13:736.<br />
95. O’Grady LF, Lindfords KK et al. The palpable Breast mass In: O’Grady LF et al, Eds. Reast<br />
Disease Boston: Brown Co, 1995<br />
96. Ünal M. Meme Kanseri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 1995.<br />
97. Azzopardi JG, Chepick OF, Hastmann WH, et al. The World Health Organization histological<br />
typing of breast tumors. 2 nd Ed., Am J Clin Pathol 1982;78:806-816.<br />
98. American Joint Committee on Cancer. Breast. In: Bears OH, et al, Eds. Manual for Staging of<br />
Cancer, Philadelphia: Lippincott JB, 1992.<br />
99. Dixon YJ, Greco M. Concensus document on staging for breast cancer. Breast 1994;3:238.<br />
100. Harris JR. Staging of breast carcinoma. In: Harris JR, et al. Eds. Breast Diseases. Philadelphia:<br />
Lippincott Co, 1996.<br />
101. Harris JR, Handerson IC. Natural history and staging of breast cancer. In: Harris JR, et al, Eds.<br />
Breast Diseases Philadelphia: Lippincott Co, 1991<br />
102. Rippon MB, Ryu JK. Invasive breast cancer staging and treatment. In: O’Gradv LF, et al, Eds.<br />
Breast Disease Boston: Brown Co. 1995.<br />
103. Singletary E, Allerd C, Ashley P et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer<br />
Staging System for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-3636.<br />
104. Greene FL, Page DL, Fleming ID et al. AJCC Cancer Staging Manual, 6 th Ed., New York:<br />
Springer-Verlag, 2002.<br />
105. Halsted WS. The results of operations fort the cure of the cancer of the breast performed at Johns<br />
Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Bull. 1894;4:497-555<br />
106. Halsted WS. The result of radical operation fort he cure of carcinoma of the breast. Ann Surg.<br />
1907;46:1-19<br />
90
107. Fisher B, Redmont C, Fisher ER, et al. The contribution of recent NSABP clinical trials of<br />
primary breast cancer therapy to an understanding of tumor biology an over view of findings. Cancer<br />
1980;46:1009-1025.<br />
108. Grubbe EH. X- ray treatment: its origin, birth and early history. St. Paul MN: Bruce Publishing,<br />
1949.<br />
109. Mc Whirter R. The value of simple mastectomy and radiotherapy in the treatment of cancer of the<br />
breast. Br J Radiol 1948;21:599-610.<br />
110. Patey DH, Oyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation<br />
performed. Br J Cancer 1948;2:7-13.<br />
111. Fisher B, Fisher ER. Transmigration of lymph nodes by tumor cells. Science 1966;152:1397-1398.<br />
112. Fisher B, Fisher ER. The interrelationship of hemotogenous and lymhatic tumor cell dissemination.<br />
Surg Gynecol Obstet 1966;122:791-798.<br />
113. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical detailes of intraoperative lymphatic mapping for<br />
early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-399.<br />
114. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel<br />
lvmphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-401<br />
115. Thorek M. Surgery of the breast. In: Modern Surgical Technic, 2 nd Ed., Philadelphia: Lippincott JB,<br />
1949<br />
116. Moore C. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer. R Med Chir Soc<br />
1867;1:244-280.<br />
117. Banks WM. On free removal of mammary cancer with extirpation of the axillary glands as a<br />
necessary accompaniment. BMJ 1882;2:1138-1141.<br />
118. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, et al. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node<br />
identification with technetium-99m colloidal albumin in breast cancer. J Nucl Med 1997;38:366-368.<br />
119. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24740<br />
breast cancer cases. Cancer 1989;63: 181-187.<br />
120. Petrek JA. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Probl Surg 1995;32:267-323.<br />
121. Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemotherapy in high<br />
risk node-negative breast cancer: ten-year analysis. An intergroup study. J Clin Oncol 1998;16:3486-<br />
3492.<br />
91
122. Wong JS, Recht A, Beard CJ, Busse PM, et al. Treatment outcome after tangential radiation<br />
therapy without axillary dissection in patients with early stage breast cancer and clinically negative<br />
axillary nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 9:119-132.<br />
123. Silverstein MJ, Gierson ED, Waisman JR, Colburn WJ, Gamagami P. Predicting axillary node<br />
positivity in patients with invasive carcinoma of the breast by using a combination of T category and<br />
palpability. J Am Coll Surg 1995; 180:700-704.<br />
124. Sakorafas GH, Tsiotou AG, Balsiger BM. Axillary lymph node dissection in breast cancer.<br />
Current status and controversies, alternative strategies and future perspectives. Acta Oncol 2000;39:455-<br />
466.<br />
125. Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer. Cancer 1995;76:1412-1419.<br />
126. Canavese G, Catturich A, Vecchio C, Tomei D, Gipponi M, Bruzzi B, Baddellino F. Prognostic<br />
role of lymph-node level involvement in patients undergoing axillary dissection for breast cancer. Eur J<br />
Surg Oncol 1998;24:104–109.<br />
127. Siegel BM, Mayzel KA, Love SM. Level I and II dissection in the treatment of early-stage breast<br />
cancer. Arch Surg 1990;125:1144–1147.<br />
128. Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection of level-I and -II lymph nodes is<br />
important in breast cancer classification. Eur J Cancer 1992;84:1415-1418.<br />
129. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen JA, Zedeler K. Breast cancer: risk of axillary<br />
recurrence in nodal-negative patients following partial dissection of the axilla. Eur J Surg Oncol<br />
1988;14:407-412.<br />
130. Larson D, Weinstein M, Goldberg I, Silver B, Recht A, Cady B. Edema of the arm as a function<br />
of the extent of axillary surgery in patients with stage I/II carcinoma of the breast treated with primary<br />
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:1575–1582.<br />
131. Kissin MW, Della Rovere GQ, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following the<br />
treatment of breast cancer. Br J Surg 1986; 73:580-584.<br />
132. Cady B, Sears HF. Usefulness and technique of axillary dissection in primary breast cancer. J Clin<br />
Oncol 1986;4:623-624.<br />
133. Kiricuta IC, Tausch JA. A mathematical model of axillary lymph node involvement based on 1446<br />
complete axillary dissections in patients with breast carcinoma. Cancer 1992; 69:2496-2501.<br />
134. Keshtgar MRS, Baum M. Axillary dissection over the years:where to from here? World J Surg<br />
2001;25:761-766.<br />
92
135. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham DL. Ten-year results of a<br />
randomized trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J<br />
Med 1985; 312:674–681.<br />
136. Sosa JA, Diener-West M, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA. Association<br />
between extent of axillary lymph-node dissection and survival in patients with stage-I breast cancer. Ann<br />
Surg Oncol 1998;5:140-149.<br />
137. Weir L, Speers C, D’yachkova Y, Olivotto IA. Prognostic significance of the number of axillary<br />
lymph nodes removed in patients with mode negative breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:1793-1799.<br />
138. Camp RL, Rimm EB, Rimm DL. A high number of tumor free axillary lymph nodes from patients<br />
with lymph node negative breast carcinoma is associated with poor outcome. Cancer 2000;88:108-113.<br />
139. Moorman PG, Hamza A, Marks JR, Olson JA. Prognostic significance of the number of lymph<br />
nodes examined in patients with lymph node negative breast carcinoma. Cancer 2001;91:2258-2262.<br />
140. Krag DN, Single RM. Breast cancer survival according to number of nodes removed. Ann Surg<br />
Oncol 2003;10:1152–1159.<br />
141. Vinh-Hung V, Burzykowski T, Cserni G, Voordeckers M, Van De Steene J, Storme G.<br />
Functional form of the effect of the numbers of axillary nodes on survival in early breast cancer. Int J<br />
Oncol 2003;22:697-704.<br />
142. Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival: a Bayesian<br />
meta analysis. Ann Surg Oncol 1999;6: 109-116.<br />
143. Swenson KK, Nissen MJ, Ceronsky C, Swenson L, Lee MW, Tuttle TM. Comparison of side<br />
effects between sentinel lymph node and axilllary node dissection for breast cancer. Ann Surg Oncol<br />
2002;9:745-753.<br />
144. Foster RS. The biological and clinical significance of lymphatic metastases in breast cancer. Surg<br />
Oncol Clin North Am 1996;5:79-104.<br />
145. Velanovich V, Szymanski W. Quality of life of breast cancer patients with lymphedema. Am J Surg<br />
1999;177:184-188.<br />
146. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy<br />
versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000;88:608-614.<br />
147. Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, Cavanaugh JA, Winchester DP.<br />
Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. Cancer 2001;-92:748-752.<br />
148. Luini A, Gatti G, Ballardini B, et al. Development of axillary surgery in breast cancer. Ann Oncol.<br />
2005; 16:259-262.<br />
93
149. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montogomery L, et al. The risk of axillary relapse<br />
after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node<br />
dissection: A follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg. 2004;240:462-68.<br />
150. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977;39:456-66.<br />
151. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalisation of the sentinel<br />
lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2: 335-340.<br />
152. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al. Prospective observational study of sentinel<br />
lymphadenectomy without further axillary dissection in patients with sentinel node- negative breast<br />
cancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9<br />
153. Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, et al. 200 Sentinel lymph node biopsies without axillary<br />
lymph node dissection-no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Er J Cancer. 2004;90:1551-4.<br />
154. Zavagno G, Carcoforo P, Franchini Z, et al. Axillary recurrence after negative sentinel lymph<br />
node biopsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. Eur J Surg Oncol.<br />
2005;31;715-20.<br />
155. Blanchard DK, Donohue JH, Reynolds C, et al. Relapse and morbidity in patients undergoing<br />
sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer. Arch Surg 2003;138:482-7<br />
156. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with<br />
routine axillary dissection in breast cancer. NEJM 2003 349:546-53<br />
157. Albo D,Wayne JD, Hunt KK, et al. Anaphylactic reactions to isosulfan bule dye during sentinel<br />
lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg 2001;182:393-398<br />
158. Montgomery LL, Thorne AC, Borgen PI, et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph<br />
node mapping for breast cancer. Anesth Analg 2002;95:385-388<br />
159. Cimmino VM, Brown AC, Szocik JF, et al. Patients on patent blue:An adverse reaction during<br />
four sentinel node procedures. Surg Oncol 2005;14:151-154<br />
160. Masannat Y, Shenoy H, Speirs, et al. Review article: Froperties and characteristics of the dyes<br />
injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery. J Cancer Surg 2006; 39:27-32<br />
161. Stradling B, Aranha G, Gabram S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for<br />
sentinel Iymph node localization. Am J Surg 2002;184:350-352<br />
162. Pinero A, Hlana J, Palenciano CG, et al. Effect on oximetry of dyes used for sentinel lymph node<br />
biopsy. Arch Surg 2004;139:1204-1207<br />
94
163. Sherman AI, Ter-Pogossian M, Tocus EC. Lymph node concentration of radioactive colloidal<br />
gold following intersitial injection. Cancer 1953;6:1238-1240.<br />
164. Bergqvist L, Strand SE, Persson BR. Particle sizing and biokinetics of intersititial<br />
lymphoscintigraphic agents. Seminars in Nucl Med 1983;l3:9-19.<br />
165. Dragotakes SC, Callahan RJ, LaPointe LC, et al. Partide size characterization of a filtered Tc-<br />
99m sulfur colloid preparation for lymphoscintigraphy. J Nucl Med 1995;36:80.<br />
166. Eshima D, Fauconnier T, Eshima L, et al. Radiopharmaceuticals for lymphoscintigraphy:<br />
Including dosimetry and radiation considerations. Seminars in Nucl Med 2000;30:25-32.<br />
167. Clarke D,Mansel RE. How we do it:Cardiff university approach. In: Cody HS 3 rd , Sentinel lymph<br />
node biopsy. 1 st Ed. London: Martin Dunitz Ltd, 2002.<br />
168. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast<br />
Cancer Res Treat. 2004;84:261-71<br />
169. Kaleya RN, Heckman JT, Most M, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy: A surgical<br />
perspective. Semin Nucl Med. 2005;35:129-134<br />
170. Schauer AJ, Becker W, Reiser M, Possinger K. The sentinel lymph node concept. Berlin:<br />
Springer, 2005:177-250.<br />
171. Motomura K, Egawa C, Komoike Y,et al. Sentinel node biopsy for breast cancer: Technical<br />
aspects and controversies. Breast Cancer 2007;14:25-30<br />
172. Cox CE, Salud C, Reintgen DS. The dye-plus-isotope technique. In: Cody 3 th HS, Ed. Sentinel<br />
lymph node biopsy, London: Martin Dunitz Ltd, 2002:227-256<br />
173. Cody HS, Borgen PI. State-of-the art approaches to sentinel node biopsy for breast cancer. Study<br />
design, patient selection, technique and quality control at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Surg<br />
Oncol 1999;8:85-91<br />
174. Schrenk P, Rehberger W, Shamiyeh A, et al. Sentinel node biopsy for breast cancer: Does the<br />
number of sentinel nodes removed have an impact on the accuracy of finding a positive node? J Surg<br />
Oncol 2002;80:130-136<br />
175. McMasters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer. A<br />
suitable alternative to routine axillary dissection in multi-institutional practice when optimal technique is<br />
used. J Clin Oncol 2000;18:2560-2566<br />
176. Singeltary SE. Systemic treatment after sentinel lymph node biopsy in breast cancer. who,what, and<br />
why? J Am Coll Surg. 200l;l92:220-230<br />
95
177. McMasters KM, Wong SL, Tuttle TM, et al. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer<br />
does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes. Ann Surg 2000;231:724-731<br />
178. Coyal A, Newcombe RG, Mansel RE. Role of routine preoperative lymphoscintigraphy in sentinel<br />
node biopsy for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2005;41:238-243<br />
179. Fuhrman GM. Sentinel lymph node mapping and biopsy for ductal carcinoma in situ and other<br />
controversial indications. Am Surgeon 2004; 70:403-406<br />
180. Noguchi M. Current controversies concerning sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Breast<br />
Cancer Res Treat. 2004;84:261-71<br />
181. Veronesi P, Intra M, Vento AR, et al. Sentinel lymph node biopsy for localised ductal carcinoma<br />
in situ? The Breast 2005; 14:520-22<br />
182. Yen TWF, Hunt KK, Ross MI, et al. Predictors of invasive breast cancer in patients with an initial<br />
diagnosis of ductal carcinoma in situ:A guide to selective use of sentinel lymph node biopsy in<br />
management of ductal carcinoma in situ. J Am Coll Surg 2005;200:516-526<br />
183. Kaleya RN, Heckman JT, Most M et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy:A surgical<br />
perspective. Semin Nucl Med 2005;35:129-134<br />
184. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American society of clinical oncology guideline<br />
recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clinical Oncol.<br />
2005;23:7703-7720<br />
185. Flippakis G, Zografos D. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Are there and really? W<br />
J Surg Oncol 2007;5:10-21<br />
186. Kuerer HM, Newman LA. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for breast<br />
cancer:Developments and resolving controversies. J Clin Oncol 2005;23:1698-1700<br />
187. Chen SL, Iddings DM. Scheri RP, et al. Lympatic mapping and sentinel node analiysis. Cancer J<br />
Cin. 2006;56:292-309<br />
188. Breslin TM, Cohen L, Sahin A, et al. Sentinel node biopsy is accurate after neoadjuvant<br />
chemotherapy for breast carıcer. J Clin Oncol, 2000;18:3480-3486<br />
189. Tavassoli FA. Pathology of the breast. 2 nd Ed. Stamford: Appleton-Lange, 1999:27-74.<br />
190. Lee AHS, Ellis IO, Pinder SE, et al. Pathological assessment of sentinel lymph node biopsies in<br />
patients with breast cancer. Virchows Arch 2000;436:97-101.<br />
96
191. Weaver DL. Pathological evaluation of sentinel lyınph nodes in breast cancer: a practical academic<br />
perspective from America. Histopathology 2005;46:702-6.<br />
192. Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N, et al. European Working Group for breast Screening<br />
Pathology. Pathological work-up of sentinel lymph nodes in breast cancer. Review of current data to be<br />
considered for the formulation of guidelines. Eur J Cancer 2003; 39:1654-67.<br />
193. Menes TS, Tartter PI, Mizrachi H, et al. Touch preparation or frozen section for intraoperative<br />
detection of sentinel lymph node metastases from breast cancer. Ann Surg Oncol 2003;10:1166-70.<br />
194. Sauer T, Engh V, Holck AM, et al. lmprint cytology of sentinel lymph nodes in breast cancer.<br />
Experience with rapid, intraoperative diagnosis and primary screening by cytotecnologists. Acta Cytol<br />
2003;47:768-73.<br />
195. Cserni G. Evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology 2005;46: 697-702.<br />
196. Turner RR, Ransen NM, Stern SL, et al. Intraoperative examination of the sentinel lymph node<br />
for breast carcinoma staging. Am J Clin Pathol 1999;112:627-34.<br />
197. Longnecker SM, Guzzardo MM, Van Voris LP. Life-threatening anaphylaxis following<br />
subcutaneous administration of isosulfan blue 1%. Clin Pharm 1985;4:219-21<br />
198. Montgomery LL, Thorne AC, Van Zee KJ. et al. Isosulfan blue dye reactions during sentinel<br />
lymph node mapping for breast cancer. Anesth Anaig. 2002; 95: 385-8.<br />
199. Stratmann SL, McCarty TM, Kuhn JA. Radiation safety with breast sentinel node biopsy. Am J<br />
Surg 1999:178: 454-457.<br />
200. Law M, Chow LW, Kwong A, Lam CK. Sentinel lymph node technique for breast cancer:<br />
radiation safety issues. Semin Oncol 2004;31:298-303.<br />
201. Nugent H, Hill AD, Casey M, Kelly L, et al. Safety guidelines for radiolocalised sentinel node<br />
resection. Ir J Med Sci. 2001;170(4):236-8.<br />
202. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients<br />
with breast cancer. Ann Oncol 2004;15(9):1348–51.<br />
203. O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial<br />
experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998;186:423-7.<br />
204. The American Society of Breast Surgeons. Consensus statement on guidelines for performance of<br />
sentinel lymphadenectomy for breast cancer. December, 2005.<br />
97
205. Cox CE, Bass SS, Boulware D, et al. Implementation of new surgical technology: outcome<br />
measures for lymphatic mapping of breast carcinoma. Ann Surg Onc 1999;6:553-61.<br />
206. Cody HS 3rd, Hill AD, Tran KN, et al. Credentialing for breast lymphatic mapping: how many<br />
cases are enough? Ann Surg 1999;229:723-6.<br />
207. McReady DR, Hortobagy GN, Kau SW, et al. The prognostic significance of lymph node<br />
metastases after preoperative chemotherapy for locally advanced brest cancer. Arc Surg 1989;124:21-25<br />
208. Meyer KK, Beck WC. Mastectomy performed by Lorenz Heister in the eighteenth centruy. Surg<br />
Gynecol Obstet. 1984;159:391-394.<br />
209. Thorek M. Surgery of the breast. In: Modern Surgical Technique. 2 nd Ed. Philadephia: Lippincott,<br />
1949.<br />
210. Meyer W. An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast. Medical<br />
Record 1894:746-748<br />
211. Petrek JA. Axillary dissection: current practice and technique. Curr Prob Surg. 1995;32:267-323<br />
212. Fisher B, Slack NH: Number of lymph nodes examined and prognosis of breast carcinoma. Surg<br />
Gynecol Obstet 1970;131:79<br />
213. Lin PP, Allison DC, Wainstock J, et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of<br />
breast cancer patients. J Clin Oncol. 1993;11:1536-1544<br />
214. Petrek JA, Heelan MC. Incidance of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer<br />
1998;83:2776-2781<br />
215. Boyages J, Bosch C, Langlands AO, et al. Breast conversation: long-term Australian data. Int J<br />
Radial Oncol Biol Phys 1992;24:253-260<br />
216. Ross MI, Hunt KK Role for lymphatic mapping and sentinel node biopsi in management of early<br />
stage breast cancer. In: Singletary SE, Ed., Breast Cancer, Berlin: Springer-Verlag, 1999:171-183<br />
217. Fisher B, Wolmark N, Bauer M, Redmond C, Gebhardt M: The accuracy of clinical nodal<br />
stating and of limited axillary dissection as a determinant of histologic nodal status in carcinoma of the<br />
breast. Surg Gynecol Obstet 1981;152:765-772<br />
218. Kopans DB. Updated results of the trials of screening mammography. Surg Clin North Am<br />
1997;6:233.<br />
219. Breen N, Kessler L: Changes in the use of screening. Am J Public Health 1994;84:62,<br />
98
220. Cady B.New era in breast cancer. Surg Clin North Am 1997;6:195-202.<br />
221. Fisher B, Anderson S, Braynt J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing<br />
total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus radiation fort he treatment of invasive breast cancer.<br />
NEJM. 2002;347:1233-1241.<br />
222. Veronesi U, Luini A, Galimberti V, et al. Extent of metastatic axillary involvement in 1446 cases<br />
of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1990;16:127-133.<br />
223. Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, et al. Value of axillary dissection in addiction to lumpectomy<br />
and radiotherapy in early breast cancer. Lancet. 1992;339:1245-1248.<br />
224. Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al. Breast cancer patients treated without axillary surgery:<br />
clinical implications and biologic analysis. Ann Surg. 2000;232:1-7.<br />
225. Albertini J, Lyman GH, Cox C et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast<br />
cancer patient. JAMA 1996;276:1818.<br />
226. MacIntosh SA, Purushotham AD. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer.<br />
Br J Surg. 1998;85:1347-1356.<br />
227. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin<br />
Oncol 1997;15:2345-50.<br />
228. Morgan A, Howisey RI, Aldape HC et al. Initial experience in a community hospital with sentinel<br />
lymph node mapping and biopsy for evaluation of axillary lymph node status in palpable invasive breast<br />
cancer. J Surg Oncol 1999;72:24-31.<br />
229. Morrow M, Rademaker AW, Bethke KP et al. Learning sentinel node biopsy: results of a<br />
prospective randomized trial of two techniques. Surgery 1999;126:714-22.<br />
230. Hill AD, Tran KN, Akhurst T et al. Lessons learned from 500 cases of lymphatic mapping for<br />
breast cancer. Ann Surg 1999;229: 528-35.<br />
231. Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in earlystage<br />
breast carcinoma. Cancer 2006;106:4-16.<br />
232. Guenther JM, Krishnamoorthy M, Tan LR. Sentinel lymphadenectomy of breast cancer in a<br />
community managed case setting. Cancer J Sci Am 1997;3:336-40.<br />
233. Flet MM, Going JJ, Stanton PD. Sentinel node localization in patients with breast cancer. Br J<br />
Surg 1998;85:991-93.<br />
99
234. Kern KA. Sentinel lymph node mapping in breast cancer using subareolar injection of blue dye, Am<br />
Coll Surg 1999;189:539-45.<br />
235. Coyal A, Newcombe RG, Mansel RE. Clinical relavence of multiple sentinel nodes in patients with<br />
breast cancer. Br J Surg. 2005;92:438-442.<br />
236. Weaver DL, Krag DN, Ashikaga T, Harlow SP, O’Connell M. Pathologic analysis of sentinel and<br />
nonsentinel lymph nodes in breast carcinoma: A Multicenter Study. Cancer 2000;88(5):1099-1107.<br />
237. Wada N, Imoto S, Hasebe T, Ochiai A, Ebihara S, Moriyama N. Evaluation of intraoperative<br />
frozen section diagnosis of sentinel lymph nodes in breast cancer, Jpn J Clin Oncol 2004;34(3):113-117.<br />
238. Noguchi M, Bando E, Tsugawa K, Miva K, Yokoyama K, Nakajima K, Michigishi T, Tonami<br />
N, Minato H, Nonomura A. Staging efficacy of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Breast<br />
Cancer Res Treat 1999;57(2):221-229.<br />
239. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast<br />
cancer with clinically negative lymph nodes. Lancet 1997;349: 1864-1867.<br />
240. Cserni G. Metastases in axillary sentinel lymph nodes in breast cancer as detected by intensive<br />
histopathological work up. J Clin Pathol 1999;52:922-924.<br />
241. Liu EH, Siziopikou KP, Gabram S, et al. Evaluation of axillary sentinel lymph node biopsy by<br />
immunohistochemistry and multilevel sectioning in patients with breast carcinoma. Arch Pathol Lab Med<br />
2000;124:1670-1673.<br />
242. Van Diest PJ, Torrenga H, Meijer S et al. Pathologic analysis of sentinel lymph nodes. Semin<br />
Surg Oncol 2001;20:238-245.<br />
243. Giuliano AE, Dale P, Turner RR, et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel<br />
lymphadenectomy. Ann Surg 1995;222:394-401.<br />
244. Turner RR, Ollila DW, Stern S, et al. Optimal histopathologic examination of the sentinel lymph<br />
node for breast carcinoma staging. Am J Surg Pathol. 1999;23: 263-267.<br />
245. ANONİM. Association of Directors of Anatomic Surgical Pathology. ADAPS recommentions of<br />
processing and reporting lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease. Am J<br />
Surg Pathol 2001;25,961-963.<br />
246. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, et al. Consensus Conference Committee. Proceeding of<br />
the consensus conference on the role of sentinel lymph node 2002;33:579-589.<br />
247. Fisher ER, Gregorio RM, Fisher B, et al. The pathology of invasive breast cancer, Cancer<br />
1975;36:1.<br />
100
248. Nemoto T, Natarajan N,Bedwani R, et al: Location of breast cancer in the medial half: results of<br />
the 1978: national survey of the American College of Surgeons. Cancer 1983;51;1333.<br />
249. Bloom HJ, Richardson WW: Histological grading and prognosis in breast cancer. Br J Cancer<br />
1957;11:359.<br />
250. Fisher ER, Redmond C, Fisher B. Histologic grading of breast cancer. Pathol Ann 1980;15:239.<br />
251. Henson DE. Histological grading of breast cancer: Significance of grade on recurrence and<br />
mortality. Arch Pathol Lab Med 1988;112:1091-1096.<br />
252. Hopton DS, Thorogood J, Clayden AD. Histological grading of breast cancer: significance of<br />
grade on recurrence and mortality. Eur J Surg Oncol 1989;15:25-31.<br />
253. Lee AKC, DeLellis RA, Silverman ML, Wolfe HJ. Lymphatic and blood vessel invasion in breast<br />
carcinoma. A useful prognostic indicator? Hum Pathol 1986:17:984-987.<br />
254. Degnim AC, Griffith KA, Sabel MS, et al. Clinicopathologic features of metastasis in nonsentinel<br />
lymph nodes of breast carcinoma patients: a metaanalysis. Cancer 2003;98:2307-2315.<br />
255. Rahusen FD, Torrenga H, van Diest PJ, et al. Predictive factors for metastatic involvement of<br />
nonsentinel nodes in patients with breast cancer. Arch Surg. 2001;136: 1059-1063.<br />
256. Chua DYF, Pang MWY, Rauff A, Aw SE, Chan SH. Correlation of steroid receptors with<br />
histologic differentiation in mammary carcinoma: a Singapore experience. Cancer 1985; 56:2228-34.<br />
257. Sismondi P, Aimone V, Genta F, Voglino G, Deltetto F, Giardina AG, et al. Prognostic value of<br />
estrogen receptor determined by radiochemical vs. histochemical methods in breast cancer. Breast Cancer<br />
Res Treat 1985; 6:67-73.<br />
258. McGuire WL, Carbone PP, Sears ME, Escher GC. Estrogen receptors in human breast cancer: an<br />
overview, In: McGuire WL, Carbone PP, Vollmer EP, Eds., Estrogen receptors in human breast cancer.<br />
New York: Raven, 1975:l-7.<br />
259. Kern WH. Morphologic and clinical aspects of estrogen receptors in carcinoma of the breast. Surg<br />
Gynecol Obsfet 1979; 148:240-2.<br />
260. Clark GM, McGuire WL. Steroid receptors and other prognostic factors in primary breast cancer.<br />
Semin Oncol 1988;15:20.<br />
261. Knight WA, Livinston RB, Gregory FJ, et al: Estrogen receptor as an independent prognostic<br />
factor for early reccurence in breast cancer. Cancer Res 1977;37:4669.<br />
101
262. Giani C, Campani D, De Negri F, Capotorti E, Savarese MR, Benigni G, Incensati RM,<br />
Breccia M, Miccoli P, Evangelista G, et al. Relationship between progesterone receptor, axillary node<br />
status and productive fibrosis in ductal infiltrating carcinoma of the breast. Appl Pathol. 1989;7(4):225-<br />
32.<br />
263. Cody HS 3rd. Sentinel Lymph Node Biopsy. Londan: Martin Dunitz Ltd, 2002:214<br />
102
ÖZGEÇMİŞ<br />
Adı Soyadı : Orçun YALAV<br />
Doğum Tarihi ve Yeri : 15.05.1978/ADANA<br />
Medeni Durumu : Bekar<br />
Adres : Yurt M. 225 S. Özdoğuş Apt. B-Blok 3/13<br />
Seyhan/ADANA<br />
Telefon : 0 505 899 55 50<br />
Fax : -<br />
E. mail : drorcun2@yahoo.com<br />
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi<br />
Varsa Mezuniyet Derecesi : -<br />
Görev Yeri : <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD<br />
Dernek Üyelikleri : Türk Ostomi Derneği / <strong>Çukurova</strong> Meme Hastalıkları<br />
Alınan Burslar : -<br />
Derneği<br />
Yabancı Dil(ler) : İngilizce<br />
103