bipolar bozuklukta koruyucu sağaltım - Çukurova Üniversitesi
bipolar bozuklukta koruyucu sağaltım - Çukurova Üniversitesi
bipolar bozuklukta koruyucu sağaltım - Çukurova Üniversitesi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ<br />
TIP FAKÜLTESİ<br />
PSİKİYATRİ ANABİLİM<br />
DALI<br />
BİPOLAR BOZUKLUKTA KORUYUCU SAĞALTIM<br />
Dr. Meliha ZENGİN EROĞLU<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
TEZ DANIŞMANI<br />
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ<br />
ADANA- 2010
TEŞEKKÜR<br />
Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan;<br />
Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ’a, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Bekir<br />
Aydın LEVENT’e, Prof. Dr. Mehmet ÜNAL’a, Prof. Dr. Yunus Emre EVLİCE’ye,<br />
Prof. Dr. Ayşe AVCI’ya, Doç. Dr. Şükrü UĞUZ’a, tezimin hazırlanma aşamasındaki ve<br />
istatiksel konulardaki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Lut TAMAM’a, tüm çalışma<br />
arkadaşlarıma, desteğiyle hep yanımda olan aileme ve eşime teşekkür ederim.<br />
I
İÇİNDEKİLER<br />
TEŞEKKÜR<br />
Sayfa No<br />
I<br />
İÇİNDEKİLER II<br />
TABLO LİSTESİ IV<br />
ŞEKİL LİSTESİ V<br />
KISALTMA LİSTESİ VI<br />
ÖZET VII<br />
ABSTRACT VIII<br />
1. GİRİŞ<br />
2. GENEL BİLGİLER<br />
1<br />
2.1. Bipolar Bozukluk Tanımı 3<br />
2.2. Bipolar Bozukluğun Doğası ve Seyri 3<br />
2.2.1. Klinik Gidişle İlgili Kavramlar 6<br />
2.3. Koruyucu Sağaltımın Önemi 10<br />
2.3.1. Koruyucu Sağaltım Uygulama Ölçütleri 11<br />
2.4. Koruyucu Sağaltıma Yanıtın Değerlendirlmesi 14<br />
2.4.1. “İdeal Yanıt” Var mı? 14<br />
2.4.2. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmenin Önemi 15<br />
2.4.3. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmedeki Güçlükler 15<br />
2.5. Koruyucu Sağaltımda Duygudurum Dengeleyiciler 18<br />
2.5.1. Lityum 19<br />
2.5.1.1. Lityumun Koruyucu Sağaltımda Etkinliği 20<br />
2.5.2. Sodyum Valproat 24<br />
2.5.3. Karbamazepin 26<br />
2.5.3.1. Karbamazepinin Koruyucu Sağaltımda Etkinliği 27<br />
2.5.4. Lamotrijin 28<br />
2.6. Antipsikotikler 29<br />
2.6.1. Olanzapin 29<br />
2.6.2. Aripiprazol 30<br />
2.6.3. Ketiyapin 30<br />
2.6.4. Diğer Antipsikotikler 31<br />
3. GEREÇ ve YÖNTEM 32<br />
3.1. Verilerin Toplanması 32<br />
3.2. Veri Toplama Araçları 33<br />
3.2.1. Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu 33<br />
3.2.2. Young Mani Değerlendirme Ölçeği(YMD) 34<br />
3.2.3. Hamilton Depresyon Ölçeği(HAM-D) 35<br />
3.2.4. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik<br />
Görüşme Ölçeği(SCID-I)<br />
35<br />
3.2.5. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik<br />
Görüşme Ölçeği(SCID-II)<br />
35<br />
3.2.6. İşlevselliğin Genel Değerlendirme Ölçeği(IGD) 35<br />
3.2.7. Yaşamboyu İzlem Çizelgesi(YİÇ) 36<br />
3.2.8. Koruyucu Sağaltım Değerlendirme Ölçeği 36<br />
3.3. İstatiksel İşlemler 37<br />
4. BULGULAR 38<br />
5. TARTIŞMA 58<br />
II
6. SONUÇ 66<br />
7. KAYNAKLAR 68<br />
8. EKLER 79<br />
9. ÖZGEÇMİŞ 95<br />
III
TABLO LİSTESİ<br />
Sayfa No<br />
Tablo-1 : BPB tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri 38<br />
Tablo-2 : BPB tanılı hastaların özgeçmiş özellikleri 39<br />
Tablo-3 : BPB tanılı hastaların aile özellikleri 40<br />
Tablo-4 : BPB tanılı hastaların genel klinik özellikleri 41<br />
Tablo-5 : BPB tanılı hastaların dönem ve gidiş özellikleri 42<br />
Tablo-6 : Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da en uzun süre kullanılan ilaçların dağılımı 43<br />
Tablo-7 : Koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı 44<br />
Tablo-8 : Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi 45<br />
Tablo-9 : Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın GROF Ölçeği ile Değerlendirilmesi 46<br />
Tablo-10 : Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da kullanılan ilaçların ayrı ayrı klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi 47<br />
Tablo-11 : Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonu arasındaki farklar 48<br />
Tablo-12 : Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması 49<br />
Tablo-13 : Yalnız Valproik Asit ve Valproik Asit+Antipsikotik kullanan hastaların değerlendirilmesi 50<br />
Tablo-14 : Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması 51<br />
Tablo-15 : Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların Değerlendirilmesi 52<br />
Tablo-16 : Duygudurumdengeleyici ilaçların monoterapi kullanımının gidiş üzerine etkisi 53<br />
Tablo-17 : Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması 54<br />
Tablo-18 : Klinik özelliklerin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtıyla ilişkisi 56<br />
Tablo-19 : Gidiş özelliklerinin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtına etkisi 57<br />
IV
ŞEKİL LİSTESİ<br />
Sayfa No<br />
Şekil-1 : BPB dönemleri 5<br />
Şekil-2 : Klinik gidiş sırasında ortaya çıkan dönemler 9<br />
Şekil-3 : Klinik gidiş sırasında yineleme ve depreşmenin ortaya çıkışı 9<br />
V
KISALTMALAR<br />
APA : Amerikan Psikiyatri Birliği<br />
BOS : Beyin Omurilik Sıvısı<br />
BPB : Bipolar Bozukluk<br />
BPB I : Bipolar I Bozukluk<br />
BPB II : Bipolar II Bozukluk<br />
BTA BPB : Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk<br />
DSM : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı<br />
FDA : Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi<br />
GABA : Gama aminobutirik Asit<br />
HAM-D : Hamilton Depresyon Ölçeği<br />
ICD : Sağlık Problemlerinin Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması<br />
IGD : İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi<br />
NICE : İngiliz Ulusal Sağlık ve Klinik Uygulama Enstitüsü<br />
NIMH : Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü<br />
OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk<br />
SCID-I : DSM-IV Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği<br />
SCID-II : DSM-IV Eksen II bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği<br />
UP : Unipolar Depresyon<br />
WHO : Dünya Sağlık Örgütü<br />
YİÇ : Yaşamboyu İzlem Çizelgesi<br />
YMD : Young Mani Değerlendirme Ölçeği<br />
VI
ÖZET<br />
Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım<br />
Amaç: Bu çalışmada, <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve<br />
Hastalıkları Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Biriminde düzenli olarak Bipolar<br />
Bozukluk tanısıyla izlenen hastaların <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a yanıtları ve <strong>sağaltım</strong>a yanıtın<br />
klinik değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır.<br />
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, 2009 yılında Bipolar Bozukluk Biriminde Bipolar<br />
Bozukluk tanısıyla izlenen rastgele yöntemle seçilmiş 100 hasta alınmıştır. Çalışma<br />
verileri tarafımızca geliştirilen “Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu”, SCID-<br />
I-II, Young Mani Değerlendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği,<br />
Koruyucu Sağaltıma Yanıt Ölçeği, İşlevselliğin Genel Değerlendirme Ölçeği<br />
kullanılarak toplanmıştır. Formlar hasta ve hasta yakınları ile görüşülerek ve poliklinik<br />
kayıtları incelenerek doldurulmuştur.<br />
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 50’si kadın, 50’si erkek’ti. Çalışmamızda<br />
100 <strong>bipolar</strong> bozukluk hastasının toplam 156 koruma dönemi incelendi. Bu koruma<br />
dönemlerinin % 30,75’inde tek duygudurum dengeleyici ilaç, % 60,24’ünde ise<br />
duygudurum dengeleyiciye ek olarak antipsikotik kullanılıyordu. Duygudurum<br />
dengeleyici olarak en sık seçilen ilaç lityumdu (% 43,58). Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrasında dönem sayısı, sıklığı, hastalıkla geçirilen sürelerde anlamlı bir azalma<br />
belirlenmiştir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıt Grof ölçeği ile değerlendirildiğinde % 43,8<br />
oranında tam yanıt saptanmıştır. Hastalıkla geçen süre uzadıkça ve yılda geçirilen<br />
dönem sayısı arttıkça ek olarak antipsikotik kullanma gereksinimi artmıştır.<br />
Sonuç: Bipolar Bozukluk yaşam boyu süren ve işlevselliği büyük oranda bozan<br />
bir hastalıktır. Bu nedenle <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın önemi yüksektir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
düzenli ve özenli bir şekilde sürdürüldüğünde hastalıkla geçen süre önemli oranda<br />
azalmaktadır. Ayrıca <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da hastaya ve hastalığa özgü ilacın belirlenmesi<br />
de önem taşımaktadır.<br />
Anahtar Sözcükler: Bipolar bozukluk, duygudurum dengeleyici, <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong><br />
VII
SUMMARY<br />
Longterm Treatment In Bipolar Disorder<br />
Aim: The aim of this study was to determine the long treatment response and its<br />
relationship between clinical variables at follow-up <strong>bipolar</strong> disorder patient group in<br />
Bipolar Disorder Unit of the Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, <strong>Çukurova</strong><br />
University.<br />
Material and Methods: One hundred consecutive patients, from the 2009<br />
Bipolar Disorder Mood Unit, are included in this study. “Affective Disorders Patient<br />
Registry Form” developed by Bipolar Disorder Mood Unit, SCID-II, Young Mani<br />
Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale, Prophylactic Treatment Response<br />
Scale were used in this study to collect the data. These forms are completed through<br />
interviews with patients and their relatives, and evaluation of inpatient files.<br />
Results: In this study, 50 of subjects were female, 50 were male. 156 maintenance<br />
periods of 100 <strong>bipolar</strong> patients were examined in our study. In 60,24 % of longterm<br />
treatment periods mood stabilizers and antipsychotics were used together but only one<br />
type of mood stabilizer was used in 30,75 % of longterm treatment periods . Frequently<br />
lithium was prefered as a mood stabilizer (43,58 %) . By longterm treatment, a<br />
significant decrease was determined in total number of epizods, epizod frequency and<br />
time-ill periods. When the response to longterm treatment was evaluated by Grof scale<br />
we determined 97 % as partial response rate and 43,8 % as full response rate. The<br />
necessity of antipsychotics incrases when the time-ill periods are prolonged and the<br />
number of epizod/year gets higher.<br />
Conclusion: Bipolar disorder goes on all life along and disturbs functionality on a<br />
large scale. Because of that the consequence of longterm treatment is very important. If<br />
the longterm treatment is continued particularly and carefully, time-ill periods decrease<br />
prominently. Also selecting unique drugs to patients and illness is very significant.<br />
Keywords: Bipolar disorder, mood stabilizer, longterm treatment<br />
VIII
1. GİRİŞ<br />
Bipolar bozukluk (BPB) yineleyen mani, depresyon ve karma dönemlerle<br />
karakterize, ciddi <strong>sağaltım</strong> gerektiren ve yaşam boyu süren bir hastalıktır. Eskiden<br />
toplumun % 1’ni etkilediği düşünülen bu bozukluğun zamanla daha iyi tanınması, tanı<br />
ölçütlerinin genişletilmesi, alt gruplarının tanımlanması gibi nedenlerle yaygınlığının<br />
yaklaşık % 6,5’lara ulaştığı saptanmıştı. 1 Sık duygudurum dönemi yaşayan hastalar<br />
zamanla mesleki işevsellikte kayıplar ve aile ve sosyal ilişkilerinde sorunlarla karşı<br />
karşıya kalmaktadırlar. Uzun dönemde işlevsellikte kayıpların görüldüğü ve özellikle<br />
özkıyım riski nedeniyle ölüm riskinin yüksek olduğu bir durumdur. 2<br />
Karmaşık ve süregen seyirli bu bozukluğun <strong>sağaltım</strong>ında öncelikli amaç, varolan<br />
belirtilerin kontrol altına alınması ya da baskılanmasıdır. Akut dönemin <strong>sağaltım</strong>ı<br />
gerçekleştirildikten sonra uygun hasta grubunda <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a geçilmesi<br />
önerilmektedir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın temel hedefleri; depreşme (relaps) ve<br />
yinelemelerin (rekürrens) önlenmesi, eşikaltı belirtilerin ortadan kaldırılması ve<br />
hastaların hastalık öncesi işlevsellik düzeylerine dönebilmelerinin sağlanmasıdır. Bu<br />
duygudurum dönemlerinin önlenmesi için yaklaşık 60 yıldır duygudurum dengeleyici<br />
olarak kullanılan lityum ve ardından kullanıma giren antikonvulsan ilaçlarla ilgili<br />
olumlu sonuçlar elde edilmiş olsa bile, günümüzde BPB halen neden olduğu sosyal ve<br />
maddi kayıplar nedeniyle önemini korumaktadır. Son yıllarda kullanıma giren atipik<br />
antipsikotiklerin <strong>koruyucu</strong> etkinliğiyle ilgili çalışmalar giderek artmaktadır. Ancak<br />
hastalığın değişken doğası <strong>sağaltım</strong>ı güçleştirmekte, kullanılan ilaçların etkinliğini<br />
düşürmektedir. Her iki uca kaymayı engelleme güçlüğü klinisyenleri kombine ilaç<br />
kullanımına itmiştir. Ancak bu durum <strong>sağaltım</strong>a uyum güçlüklerini, yan etki artışını ve<br />
<strong>sağaltım</strong> maliyetinin artışı gibi sorunları da beraberinde getirmiştir.<br />
Sağaltımdaki önemli zorluklardan biri de <strong>sağaltım</strong> yanıtlarının değerlendirilmesi<br />
ve ölçülebilmesidir. Son yıllarda bu alandaki güçlükler fark edilmiş ve yapılan<br />
çalışmalarda <strong>sağaltım</strong>a yanıtı etkileyen pek çok değişken (dönem tipleri, sayısı, sıklığı,<br />
dönemler arası süre, dönemlerin süresi, hastanede yatış süresi, başlama yaşı gibi)<br />
araştırılmıştır. Ayrıca <strong>sağaltım</strong>a yanıtın iyi-kötü gibi soyut kavramlar yerine geçebilecek<br />
1
nesnel ölçütler oluşturma çabaları da giderek artmıştır. Bu alanda bazı araştırmacılar<br />
bazı ölçekler ya da kavramlar geliştirerek <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın etkinliğini somut ve<br />
nesnel olarak değerlendirmek için adımlar atmışlardır. 3 Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıtın<br />
değerlendirilmesi hastaların klinik özelliklerine en uygun ilaç ya da ilaç<br />
kombinasyonlarının belirlenmesine katkıda bulunacak, döngüselliğin önlenmesine<br />
dolayısıyla işlevselliğin düzelmesine yardımcı olacaktır.<br />
Bu çalışmada; <strong>Çukurova</strong> Üniveristesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları<br />
Anabilim Dalı “Bipolar Bozukluk Birimi”nde BPB tanısıyla izlenen hastaların<br />
duygudurum dengeleyici <strong>sağaltım</strong>a verdikleri yanıtı belirleyebilmek ve <strong>sağaltım</strong>a<br />
yanıtın klinik değişkenlerle olan ilişkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.<br />
2
2. GENEL BİLGİLER<br />
2.1. Bipolar Bozukluk (BPB) Tanımı<br />
Bipolar bozukluk ciddi, yineleyici dönemlerle seyreden ve sıklıkla süregenleşen<br />
bir hastalıktır. Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma, özkıyım riski, sık yineleme gibi<br />
nedenlerle kişi ve çevresindekilerin yaşamını olumsuz yönde etkiler ve yeti yitimine<br />
neden olur. 2 Hastalık, zaman zaman yükselmiş (mani, hipomani) ve çökkün (depresyon)<br />
duygudurum dalgalanmaları, dürtüsellik ve riskli davranışlar (madde kötüye kullanımı,<br />
aşırı para harcama, cinsel istekte artış ve yasal sorunlar) ile karakterizedir. BPB çok<br />
farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Bu heterojenitenin sebebi patofizyolojik,<br />
genetik, biyolojik ve klinik bulguların geniş bir yelpazede yer almasıdır. En kolay ayırt<br />
edilen tipi BPB tip I (BPB I)’dir. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (<br />
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM IV) tanı<br />
ölçütlerine göre; BPB I arada normal duygudurum periyodlarının yaşandığı depresyon<br />
ve mani dönemlerinin yinelemeleriyle seyreden bir hastalıktır. 4 BPB tip II ise depresyon<br />
ve duygudurumda yükselmenin daha az yaşandığı hipomani dönemleriyle seyreder.<br />
DSM-IV’te BPB’un bir türü olarak hızlı döngülü BPB da yer alır. Hızlı döngülü BPB’ta<br />
hastalar bir yıl içerisinde dört ya da daha çok duygudurum dönemi yaşar. Duygudurum<br />
dalgalanmalarının daha ılımlı yaşandığı tabloya ise siklotimi adı verilmektedir.<br />
2.2. BPB’un Doğası ve Seyri<br />
BPB 20’li yaşlarda başlar, BPB I ve BPB II’nin başlangıç yaşları birbirine<br />
yakındır ancak BPB II’nin biraz daha geç başladığı bildirilmektedir. 5 İlk belirtiler<br />
hastaların % 20-30’unda 21 yaşından önce, % 10’unda 50 yaşından sonra ortaya<br />
çıkmaktadır. 6 Olguların yaklaşık üçte birinde erken başlangıç (18 yaştan önce)<br />
görülmektedir. 7 Yapılan pek çok çalışmada erken başlangıç yaşı kötü prognoz ile<br />
ilişkilendirilmiştir. 8, 9 Erken başlangıçlı BPB’ta psikotik belirtiler, eksen I ek tanıları,<br />
özkıyım girişimleri, hızlı döngülülük, <strong>sağaltım</strong>a başlama süresinde gecikme, işlevsel<br />
iyileşmenin tam olmaması ve kalıntı belirtilerin varlığı daha sık görülmektedir. 7, 8, 10 İlk<br />
belirtilerin 60 yaşından sonra gözlenmesi hastalığın nörolojik (travma, neoplazmlar,<br />
3
multiple skleroz, epilepsi), infeksiyoz, inflamatuar nedenler gibi diğer tıbbi durumlara<br />
bağlı ortaya çıkma olasılığını artırır.<br />
Yapılan çalışmalarda, mani için başlangıç yaşı erkeklerde ortalama 24,4,<br />
kadınlarda 24,8 bulunmuştur. 11 Kadınlarda ve erkeklerde BPB’un yaşamboyu yaygınlığı<br />
benzerlik gösterse de, cinsiyetin hastalığın fenomenolojisi ve seyri üzerinde etkili<br />
olduğu bildirilmiştir. 12-15<br />
İlk yakınmalarla psikiyatriste başvurdukları dönemde bu hastaların % 69’una tanı<br />
konamamaktadır. 11 Ek tanılı durumların fazla olması tanı koymayı güçleştiren en<br />
önemli etkenlerden biridir ve belirtilerin başlangıcından tanı konana kadar ortalama<br />
yaklaşık 10 yıllık bir süre geçmektedir. 16, 17 Hastalık büyük oranda (kadınların % 75’i<br />
erkeklerin % 67’sinde) depresyonla başlar. İlk tanısı majör depresif bozukluk (MDB)<br />
olan hastaların % 5-10 kadarı 6-10 yıl sonra manik bir dönem yaşarlar. Bu nedenle<br />
klinisyenler karşılaştıkları her depresif atağı <strong>bipolar</strong>ite açısından dikkatle irdelemelidir.<br />
BPB yineleme riski yüksek bir bozukluktur. Hastaların % 40-50’si ilk manik<br />
dönemden sonraki 2 yıl içinde ikinci manik dönemi yaşar. Birçok hasta hem depresif<br />
hem manik dönem yaşarken, hastaların % 10-20’si sadece manik dönem yaşar. 5 Manik<br />
dönem; yükselmiş, öforik ya da taşkın duygudurum, benlik değerinde yükselme, motor<br />
eksitasyon ve riskli davranışlarla karakterizedir. Hastada patolojik bir şekilde kendini<br />
iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk ve coşku hali vardır. Kendine güvendeki artış bazen<br />
psikotik düzeydedir. Sanrı ve varsanılar duyguduruma uygun olabileceği gibi uygunsuz<br />
da olabilir. 18 Psikomotor aktivitede hızlanma nedeniyle hızlı konuşma, düşünce<br />
uçuşması, hareketlerde hızlanma, cinsel istekte artış ve uykusuzluk görülür. Bu<br />
dönemde dürtüsellik ve risk alma davranışı arttığından sıklıkla tabloya alkol ve madde<br />
kötüye kullanımı eşlik eder. 19 Sosyal ve mesleki işlevsellikte bozulma ve genel<br />
20, 21<br />
popülasyona göre özkıyım nedeniyle ölüm oranı 3 kat daha yüksektir.<br />
Hipomani; kısa süren, hastanın yaşamında temel sarsıntılara yol açmayan,<br />
psikotik belirtilerin görülmediği, daha ılımlı ya da eşikaltı mani durumudur. Kadınlarda<br />
daha fazladır. Hastalar neşeli, canlı, yaratıcı, fazlasıyla iyimser, özgüvenli, dışadönük,<br />
konuşkan ve sosyaldirler. 22 BPB II’de en az bir ya da yineleyen hipomanik ve major<br />
depresif dönemler yaşanır.<br />
Karma dönem, en az bir hafta süren hem manik hem de depresif belirtilerin bir<br />
arada olduğu durumlardır. 18 Karma mani diğer tüm manik nöbetlerin % 16-37’sini<br />
4
oluşturmaktadır. 23 BPB I hastalarının % 40’ı hastalık seyri sırasında karma durum<br />
geliştirir. Kadınlarda daha sıktır. Karma dönemler <strong>sağaltım</strong>ı en zor klinik tablolardan<br />
biridir ve özkıyım riskinde artış tipiktir. 24, 25 Karma mani tanısı konabilmesi için mani<br />
sırasında depresif belirti olması gereken depresif belirti sayısıyla ilgili farklı görüşler<br />
vardır. Akiskal ve arkadaşları’nın yaptığı (French National Multisite Collaborative<br />
Study On The Clinical Epidemiology Of Mania; EPIMAN) Fransız ulusal mani klinik<br />
epidemiyolojisi çok merkezli ortak çalışmasına göre; manik tablo ile birlikte en az iki<br />
depresif belirtinin bulunması karma mani tanısı için yeterlidir ve manik atağın yaygın<br />
bir formunu temsil etmektedir. Yine bu çalışmada erkeklerde hipertimik kişilik<br />
özellikleri daha yaygın olduğundan saf mani tablosunun daha sık görüldüğü, kadınlarda<br />
ise depresif yapı daha yaygın olduğundan karma mani tablosunun daha sık görüldüğü<br />
bildirilmiştir. 26 Karma dönemlerin süresi daha uzundur ve <strong>sağaltım</strong>ı daha güçtür. 27, 28 Bu<br />
hastalarda psikotik belirtiler, alkol ve madde kötüye kullanımı sık olduğu<br />
bildirilmiştir. 29, 30 Yapılan bir çalışmada, yatarak <strong>sağaltım</strong> gören 108 BPB hastası<br />
kadınların % 24,5’nin ilk dönemlerinin karma, % 65,3’nün depresif ve % 8,2’sinin ilk<br />
dönemlerinin manik olduğu bulunmuştur. 31 İlk dönemi karma mani olan olgularda<br />
özkıyım girişimi ve süregen seyir daha sık görülmektedir. 32 Bipolar bozukluk sırasında<br />
ortaya çıkan dönemler Şekil 1’de gösterilmiştir.<br />
Şekil 1: BPB dönemleri, Stephen M. Stahl Essential Pharmacology (2000) 33<br />
5
BPB’un uzun dönemde seyri önlem alınmadığı takdirde son derece ciddi ve<br />
34, 35<br />
yıkıcıdır. Geçirilen her duygudurum dönemi yineleme riskini ve seyiri kötüleştirir.<br />
İlk dönemden sonra hastaların % 70-80’i ilk 5 yıl içinde en az bir yeni dönem geçirirler.<br />
Hastaneye yatırılan hastaların yarısı 5 yıl içinde yeniden hastaneye yatırılır. 36 Ortalama<br />
manik dönem sayısı dokuz olmasına karşın hastalar 2-30 manik dönem yaşayabilir.<br />
Hastaların yaklaşık % 40’ı 10’dan fazla dönem geçirir. BPB I hastalarının % 7’si tam<br />
iyileşir, % 45’i birden fazla dönem geçirir ve % 40’ı süregenleşir. 5 Bilinen bu depreşme<br />
ve yineleme oranları olmasına karşın yine de hastalığın seyriyle ilgili resmin tüm<br />
ayrıntıları ortaya konamamıştır. Hastalık belirtilerinin devam ettiği eşik altı durumlar ya<br />
da hastalığın çok şiddetli geçtiği dönemlerle ilgili net veriler halen mevcut değildir.<br />
Hastalığın seyrinin kötü olacağıyla ilgili bazı öngürüler ortaya atılmıştır.<br />
Hastalığın geç yaşta başlaması, erkek cinsiyet, ırk, kötü mesleki işlevsellik, düşük<br />
sosyoekonomik düzey, geçirilmiş dönem sayısının fazla olması, hastaneye yatış<br />
sayısının fazla olması, karma dönemler, manik dönemde varolan depresyon belirtileri,<br />
dönemler arası belirtiler, duygudurumla uygunsuz psikotik belirtiler ve eşlik eden<br />
madde kullanım bozuklukları varlığının, kötü gidişin klinik karakteristik özellikleri<br />
olduğu belirtilmiştir. 37<br />
BPB önemli ölçüde ölüm riski taşır, hastaların yaklaşık % 25’i yaşamları boyunca<br />
en az bir kez özkıyım girişiminde bulunur ve % 11’i bu nedenle ölür.<br />
2.2.1. Klinik Gidişle İlgili Kavramlar<br />
BPB dönemlerle seyreder ve <strong>sağaltım</strong>ın seyri sırasında ortaya çıkan evreler farklı<br />
yazarlar tarafından farklı biçimde tanımlanmış olsa da üzerinde görüş birliğine varılan<br />
bazı tanımlar mevcuttur. Bunları şu şekilde tanımlayabiliriz:<br />
Dönem (Evre, epizod, atak): DSM ve Hastalıklar ve Sağlık Problemlerinin<br />
Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması (International Statistical Classification of Diseases<br />
and Related Health Problems;ICD) gibi sınıflandırma sistemlerinde hastalığın tanı<br />
koyduracak klinik belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en kısa zaman süresi olarak<br />
tanımlanmaktadır.<br />
Tam düzelme (remisyon): Bir zaman dilimi içinde kişinin belirtilerinin ortadan<br />
kalkmış olduğuna karar verilebilecek ölçüde düzelmiş olmasıdır. Bozukluğun ölçütlerini<br />
karşılayacak belirtiler yoktur ancak hastalığın tam olarak iyileşip iyileşmediği<br />
6
ilinmiyordur. Sağaltım ile elde edilen bir durumu anlatır ancak <strong>sağaltım</strong> zorunlu koşul<br />
değildir, kendiliğinden de (spontan düzelme) oluşabilir<br />
Kısmi düzelme: Bir zaman diliminde kişinin belli bir düzelme içine girmiş<br />
olmasıdır. Bu düzelme sırasında kişi minimal belirtilerden daha fazla şiddette belirti<br />
göstermekle birlikte bozukluk ölçütlerini dolduracak denli hasta değildir. Sağaltımla ya<br />
da kendiliğinden oluşabilir.<br />
Döngü: Bir dönemin sonundan diğer dönemin başlangıcına kadar geçen süre<br />
olarak tanımlanır.<br />
Yanıt (response): Kısmi düzelmenin başladığı noktada ilaç ya da <strong>sağaltım</strong>dan<br />
sonuç alınmış olması demektir. Sağaltımın devamını gerektirir. Depresyon için<br />
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDÖ) gibi, standart bir psikiyatrik<br />
değerlendirme ölçeğiyle değerlendirilen, belirtilerde en az % 50 oranında bir azalmayı<br />
ifade eder.<br />
İyileşme (recovery): Hastalık belirtilerinin <strong>sağaltım</strong>la ya da kendiliğinden<br />
tamamen ortadan kalkması demektir. BPP ya da Unipolar Bozukluk (UP)’ta son<br />
dönemin iyileşmesinden başlayarak hiçbir belirtinin görülmediği en az 8 haftanın<br />
geçmesi ölçüt olarak alınmaktadır. Burada zamanın üst sınırı yoktur, iyilik hali bir ömür<br />
de sürebilir. İyileşme terimi hastalığın değil, o dönemin iyileştiğinin bir göstergesidir.<br />
Bu aşamadan sonra yapılacak olan <strong>sağaltım</strong> yeni bir dönemin gelmesini önlemek<br />
amacıyla yapılan <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>dır.<br />
Sendromal iyileşme: Manik, karma ya da depresif bozukluk tanı ölçütlerinin<br />
tümünün tam olarak karşılanmadığı ardışık 8 haftalık süreçtir.<br />
Semptomatik iyileşme: Hastalık tanı ölçütlerinin karşılanmadığı ve belirti<br />
şiddetinde azalmanın olduğu süreçtir.<br />
sürecidir.<br />
İşlevsel iyileşme: Daha önceki iş ve psikososyal işlevselliğe ulaşılan iyileşme<br />
Depreşme (relapse): Tam ya da kısmi düzelme halindeki kişinin, henüz iyileşme<br />
dönemine girmeden yeniden bozukluk ölçütlerini karşılayacak kadar hastalık belirtisi<br />
göstermesidir. Belirtiler tam ya da kısmen bastırılmış olsa bile, henüz dönem sona<br />
ermeden hastalık belirtileri depreşmektedir. Görülen belirtiler içinde bulunulan evrenin<br />
belirtileridir, bazen bunlara tamamen yeni belirtiler eklenebilir ve bunlar da çoğunlukla<br />
daha şiddetli seyir gösterir.<br />
7
Yineleme (recurrence): İyileşme dönemindeki (en son dönemin üzerinden<br />
belirtisiz 8 hafta geçtikten sonra) kişinin yeni bir dönem içine girmesidir. Bu dönem<br />
eskisinin devamı değildir ve tamamen yeni bazı belirtilerle seyredebilir.<br />
Akut <strong>sağaltım</strong>: Akut evre sırasında başlanıp, düzelme döneminin başlangıcına<br />
kadar devam ettirilen <strong>sağaltım</strong>dır.<br />
Sürdürüm (continuation) <strong>sağaltım</strong>ı: Düzelme başlangıcından iyileşmeye kadar<br />
süren <strong>sağaltım</strong>dır. Baskılanan belirtilerin tamamen kaybolmasına hizmet eder,<br />
iyileşmeyi sağlar. Depreşmeler genelde bu dönemde olur. Bu nedenle akut <strong>sağaltım</strong>ın<br />
özellikleri korunmalıdır.<br />
İdame <strong>sağaltım</strong>ı (maintenance): İyileşme ortaya çıktıktan sonra <strong>sağaltım</strong>ın bir süre<br />
daha aynı dozda sürdürüldüğü dönemdir. Akut belirtiler ortadan kalktıktan sonraki ilk<br />
2-6 ayı kapsar. Bu dönemin sonuna doğru duygudurum dengeleyicilere devam<br />
edilirken, diğer ilaçlar kontrollü olarak azaltılıp kesilmeye çalışılır, depreşmeler ve hızlı<br />
döngülülük önlenmeye çalışılır.<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>: İyileşmeye ulaşıldıktan sonra yeni dönemlerin ortaya<br />
çıkmasını engellemek için sürdürülen <strong>sağaltım</strong>ı tanımlar. Depresyonun ilaç <strong>sağaltım</strong>ı<br />
basamakları sırasında ortaya çıkan dönemler Şekil 2’de, yinelemenin ve depreşmenin<br />
ortaya çıkışı Şekil 3’te gösterilmiştir.<br />
8
Şekil 2. Klinik gidiş sırasında ortaya çıkan dönemler<br />
Şekil 3. Klinik gidiş sırasında yineleme ve depreşmenin ortaya çıkışı<br />
9
2.3. Koruyucu Sağaltımın Önemi<br />
BPB yaşamboyu süren bir hastalıktır. Yaşamboyu sürdürülmesi gereken bu<br />
<strong>sağaltım</strong> sürecinde pek çok güçlüklerle karşılaşılmaktadır. İnsanlık tarihi kadar eski olan<br />
bu hastalığın tanımlanması sonrası <strong>sağaltım</strong> yöntemleri de zaman içerisinde değişiklik<br />
göstermiştir. BPB’un akut döneminin baskılanması sonrasında hastalığın kısa ya da<br />
uzun vadede seyrini en azından kötüleştirmeyen <strong>sağaltım</strong> yolları izlenmelidir.<br />
Dönemlerin yinelemesi, özkıyım riski, dönemlerin doğuracağı psikososyal ve işlevsel<br />
bozulmalar ve eşlik eden bozukluklar (alkol ve madde kullanım bozuklukları) nedeniyle<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın gerekliliği tartışılmaz bir durumdur. 38, 39 Hastalık yineleyici<br />
özellikte olduğu için geçirilen her dönem yeni bir dönem geçirme riskini artırır.<br />
Hastalığın neden olduğu yeti yitimi ve kayıplar her dönemle birlikte ağırlaşır. Bu durum<br />
özellikle <strong>koruyucu</strong> hekimlik açısından da hastaların yıkıcı dönemlerden korunmasını<br />
gündeme getirir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın temel hedefi, yinelemenin ve özkıyım<br />
girişimlerinin önlenmesi, dönemler arası dönemde işlevselliğin artırılması, eşikaltı<br />
belirtilerin azaltılması, dönemler arası sürenin uzatılması ve duygudurum<br />
dalgalanmalarının önlenmesidir.<br />
BPB <strong>sağaltım</strong>ında önemli bir basamak sayılan <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın önemi ancak<br />
1970 sonrası yapılan çalışmalarla anlaşılmıştır. 40, 41 Angst tarafından yapılan bir<br />
çalışmada; hastaneye yatırıldıktan sonra 18 yıl süreyle izlenen BPB hastalarının %<br />
95’inin hastalıklarının yinelediği ve ortalama 4 dönem geçirdikleri saptanmıştır. 42<br />
Hastalığın yol açtığı maddi kayıplar da son derece yüksektir. BPB hastalarının sağlık<br />
harcamaları, genel tıbbi hastalığa sahip hastaların, diabet hastalarının ve depresyon<br />
hastalarının harcamalarının iki katıdır. 43 1991 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde<br />
yapılan kesitsel bir çalışmada, BPB hastaları için toplam 45 milyon dolar harcandığı<br />
saptanmıştır. 44 12,8 yıllık bir doğal izlem çalışmasında, BPB I hastaların yaşamlarının<br />
% 47,3’ünde semptomatik olarak bulunmuşlardır. 45 Yaşamboyu kayıplar göz önüne<br />
alındığında; 25 yaşında hasta olan bir kadının yaşam beklentisinden 9, üretkenliğinden<br />
14 yıl kayıp saptanmış, <strong>sağaltım</strong>la bu süreler 6,5 ve 10 yıla gerilemiştir. 44 Dünya Sağlık<br />
Örgütü’nün (WHO) 2000 yılında yayınladığı bir raporda, 15-44 yaş arası genç erişkinler<br />
arasında işlevsellikte bozulma yaratan nedenler arasında 5. sırada BPB yer almaktadır. 46<br />
Bu nedenlerle BPB’ta <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın en önemli amacı depreşmelerin ve<br />
yinelemelerin önlenmesidir.<br />
10
2.3.1. Koruyucu Sağaltım Uygulama Ölçütleri<br />
Aslında hastaların büyük bir kısmı BPB tanısı almadan önce birkaç dönem<br />
geçirdikleri için <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a ihtiyaç duyarlar. Bu noktada klinisyenler <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong>a kimlerin alınacağı, hasta uyumu, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a başlama zamanı, süresi,<br />
ilaç seçimi, ilaç yan etkileri gibi pek çok sorunla karşı karşıya kalır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a<br />
kimlerin alınacağıyla ilgili kesin ölçütler ortaya konmamıştır ve konuyla ilgili pek çok<br />
farklı görüş söz konusudur. Bu görüşlerden bazıları aşağıda sıralanmıştır:<br />
1) Montgomery ve Cassano’ya göre;<br />
BPB I hastalar için:<br />
a) Ara dönemler göz önüne alınmaksızın 3 mani ya da depresyon döneminin bulunması<br />
b) 5 yıl içinde 2 mani ya da depresyon dönemi<br />
c) Ailede BPB I ya da ciddi hastalık öyküsünün olması ve 2 dönemin bulunması<br />
BPB II hastalar için:<br />
a) Ara dönemler göz önüne alınmaksızın 3 hipomanik ya da depresif dönemin<br />
bulunması<br />
b) 5 yıl içinde 2 hipomani ya da depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan tüm hastalar<br />
için <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> planlanmalıdır. 47<br />
2) Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (National Instute of Mental Health; NIMH)<br />
uzlaşma konferansında ise aşağıdaki ölçütleri taşıyan hastalara <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong><br />
önerilmiştir. 48<br />
Üç ya da daha fazla mani-depresyon-ötimi dönemlerinin birbirini izlediği <strong>bipolar</strong><br />
hastalar, iki kez mani-depresyon-ötimi dönemi ve,<br />
a) Bir ya da daha fazla birinci derece akrabada <strong>bipolar</strong> bozukluk öyküsü olanlar<br />
b) Sürdürüm <strong>sağaltım</strong>ının kesilmesinin ardından bir yıl içinde yinelemesi olanlar<br />
c) Aile öyküsünde yineleyen mani-depresyon-ötimisi olanlar<br />
d) Hastalığı 20 yaşından önce başlayanlar<br />
e) Son 3 yıl içinde ani başlayan, ağır ve yaşamı tehdit eden depresyon ve mani<br />
dönemleri olanlar.<br />
3) Dünya Sağlık Örgütü’ne (World Health Organisation (WHO) göre ikinci<br />
dönemden sonra sürdürüm <strong>sağaltım</strong>ına geçilmelidir. 49<br />
4) Goodwin ve Jamison’a göre;<br />
11
a) ilk dönemi mani olanlara,<br />
b) erkeklere,<br />
c) ani başlangıçlı dönemi olanlara,<br />
d) otuz yaş üzerinde başlayanlara,<br />
e) şiddetli ve psikotik özellikli dönemleri olanlara,<br />
f) özkıyım riski olanlara,<br />
g) dış etkenlerden bağımsız dönem geçirenlere,<br />
h) aile desteği yetersizse,<br />
ı) ergenlikte başlamışsa,<br />
i) genetik yüklülük varsa hemen sürdürüm <strong>sağaltım</strong>ı önerilmelidir. 13<br />
5) Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (American Psychiatric Association; APA)<br />
uygulama klavuzuna göre; ilk manik dönem sonrası bir duygudurum dengeleyici<br />
başlanmalıdır. 50<br />
6) Türk Psikiyatri Derneği’nin İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım<br />
Klavuzu’nda;<br />
a) dönem şiddetinin ağır ya da psikotik olması<br />
b) dönem sırasında hastanın sergilemiş olduğu davranışların, yaşamsal ya da<br />
psikososyal alanlarda ağır sonuçlar yaratabilecek potansiyelde olması<br />
c) hastanın sosyal açıdan kritik bir yaşam döneminde bulunuyor olması (örn.okul ya da<br />
iş yaşamındaki koşulların, bir yineleme durumunda onarılamaz kayıplar riskini<br />
içermesi)<br />
d) ailede iki uçlu duyugudurum bozukluğu öyküsü bulunması<br />
e) ilk dönemden sonra yaşam kalitesi bozulmuş ya da hastalık öncesi döneme geri<br />
dönmemiş olması<br />
f) hastanın kendisinin korumayı talep ediyor olması gibi faktörlerin ilk dönemden sonra<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> başlanmasında önemli etkenler olabileceği belirtilmiştir. 51<br />
7) İngiliz Psikofarmakoloji Birliği (British Association Psychopharmacology)<br />
Bipolar Bozukluk Sağaltım Klavuzu; ilk manik dönem sonrasında <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong><br />
önerilmektedir. 52<br />
8) Kanada Duygudurum Bozuklukları ve Anksiyete Bozuklukları Sağaltım<br />
klavuzu ilk manik atak sonrası <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> önermektedir. 53<br />
12
9) İngiliz Ulusal Sağlık ve Klinik Uygulama Enstitüsü (National Institute for<br />
Health and Clinical Excellence; NICE) 54 ’a göre;<br />
a) Ciddi sonuçlar doğuran bir manik dönem sonrası<br />
b) 2 ya da daha fazla dönem geçirmiş BPB I hastaları<br />
c) Sık dönem geçiren ya da özkıyım riski olan BPB II hastaları<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın kimler için gerekli olduğu kadar kimler için gerekli olmadığı<br />
da tartışılan diğer bir konudur. Özellikle; tek dönem geçirenlere, hafif dönem<br />
geçirenlere, dönem araları uzun olanlara <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> başlanmaması gerektiği<br />
düşünülmektedir. 55<br />
Tüm bu bilgiler ışığında, genel olarak, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> kararı verilirken;<br />
hastalığın süresi, geçirilmiş dönemlerin sayısı ve niteliği, döngü sıklığı, ani başlangıçlı<br />
olup olmadığı, mevsimselliği, eşlik eden bedensel hastalıklar ve bunlar için kullanılan<br />
ilaçlar, tıbbi kontrendikasyonlar, daha önce <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> uygulanıp<br />
uygulanmadığı, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a verdiği yanıtlar, yineleme özellikleri, ailede BPB<br />
öyküsü ve <strong>sağaltım</strong> yanıtları, hastanın ve ailenin işbirliği potansiyeli, hastanın yaşam<br />
koşulları saptanmalıdır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a genellikle hasta ikinci duygudurum<br />
dönemini geçirdikten sonra başlanır. Çünkü hastalığın doğal seyri bireyler arasında<br />
farklılıklar gösterebilir. Bu yolla klinisyen iki dönem arasındaki sağlıklı kalınan süreyi<br />
doğal olarak gözler ve <strong>koruyucu</strong> ilacın başarısıyla ilgili fikir sahibi olur. Ancak hasta<br />
özellikleri göz önüne alınarak ilk dönemden sonra da <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> önerilebilir.<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da ilk basamak hastanın ve yakın çevresinin<br />
bilgilendirilmesidir. Bilgilendirmenin, dönemlerin öncü belirtilerinin tanınması ve<br />
dönemler şiddetlenmeden önlem alınmasını sağlayıcı katkısı vardır. Düzelme<br />
döneminde hastalığın doğası ve yüksek yenileme riskinin olduğu anlatıldığında hastanın<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ı kabullenmesi daha kolay olacaktır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> sırasında<br />
karşılaşılan en büyük sorunlardan biri ilaç uyumudur. Colom ve arkadaşları, ilaç<br />
uyumsuzluğunun BPB hastaları arasında % 64’lere vardığını ve <strong>sağaltım</strong> sırasında en<br />
sık yineleme nedeni olduğunu bildirmiştir. 56 İlaç uyumsuzluğunun pek çok farklı nedeni<br />
olabilir. Bunlardan bazıları; kişinin süregen seyirli bir hastalığı olduğunu reddetmesi,<br />
duygularını kontrol eden bir ilacı kullanmak istememe ve ilaç yan etkileridir. 57 Ağır<br />
dönemler yaşayan, sık hastaneye yatan ve kişilik bozukluğu ek tanısı olmayan hastalar<br />
13
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a daha sıcak bakarken, genç erişkinler, mani/hipomani dönemini daha<br />
iyi olarak algılayan ve yan etkilere hassas olan hastaların <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> fikri<br />
konusunda daha direçlidir. İlaçla korumanın haricinde kişinin stres faktörlerini azaltma,<br />
düzenli bir yaşam tarzını benimseme, uyku düzenini sağlama, alkol ve madde<br />
kullanımından kaçınma gibi dönemleri engelleyici <strong>koruyucu</strong> önlemler alabileceği<br />
hastayla konuşulmalıdır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a karar verirken dönem sayısı ve şiddeti<br />
yanında bir önceki dönemin doğurduğu sonuçlar gözden geçirilmeli ve hastanın<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> için istekli olup olmadığı değerlendirilmelidir. 58 Sürdürüm<br />
<strong>sağaltım</strong>ındaki ilaçla <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a başlanılmalı, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> olabildiğince<br />
yalınlaştırılmalıdır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> belirli bir süre için değil, hastanın çok kararlı<br />
kesim talep ya da gerekçesi olmadıkça, yaşam boyu uygulanacak gibi planlanmalıdır.<br />
Hastayı ne olursa olsun <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a zorlamak yerine, hastalıkla ilgili tüm riskler<br />
ortaya konmalı ve son karar hastaya bırakılmalıdır.<br />
2.4. Koruyucu Sağaltıma Yanıtın Değerlendirilmesi<br />
2.4.1. “İdeal Yanıt” Var mı ?<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da her zaman hedeflenen ideal yanıttır. “İdeal yanıt” denince,<br />
duygudurum dengeleyici bir ilacın kullanımından sonra hiçbir dönem ya da belirtinin<br />
yaşanmaması beklenmekte, depreşme ve yinelemelerin önlenmesidir. Ancak şu an<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da kullanılan duygudurum dengeleyicilerin hiç biri bu koşulların<br />
hepsini karşılamamaktadır. “Altın standart” kabul edilen lityuma yanıtın azalması ve<br />
uzun dönemde yanetkiler nedeniyle ilaca uyum sorunlarının çıkması bu konuyu daha da<br />
tartışılır hale getirmiştir. 59 Lityuma yanıtın azalmasında, tanı sınırlarının değişmesi,<br />
<strong>bipolar</strong> spektrum kavramı, psikotik özellikler, karma tip, hızlı döngülülük, madde<br />
bağımlılığı, kişilik bozukluğu gibi ektanılar, kontrollu çalışmalarda lityumun birden<br />
kesilmesi gibi nedenlerin olduğu düşünülmektedir. 60<br />
BPB’un doğası, ve seyri kadar <strong>sağaltım</strong>a yanıtın değerlendirilmesi de karmaşık bir<br />
süreçtir. Major depresif bozukluk için tanımlanan tam düzelme (remisyon) kavramı gibi<br />
14
ir iyileşme kavramı BPB için henüz tam olarak tanımlanamamıştır. BPB’ta depresyon,<br />
mani ve hipomani dönemleri, irritablite ve anksiyöz belirtiler, işlevsellikte genel bir<br />
kayıp gözlenmektedir. İyileşmeden söz edebilmek için tüm bu klinik durumların<br />
düzelmesi gereklidir. Dolayısıyla iyileşmenin olup olmadığına ancak bu durumların<br />
sistematik bir ölçümle değerlendirilebilmesiyle karar verilebilir. 61<br />
2.4.2. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmenin Önemi<br />
Psikiyatrik ilaç <strong>sağaltım</strong>larının etkinliğinin araştırılmasında ve kanıt<br />
oluşturulmasında randomize kontrollu çalışmalar giderek artmaktadır. Bu çalışmalarda,<br />
tanı konulabilmesi ve tanı konulan hastların klinik izlemlerinin değerlendirilmesinde<br />
sabit ve tutarlı yöntemler kullanılması gerekli olmuştur. Bu gereklilikle hastaların<br />
kendilerini ve hekimlerin hastayı değerlendirdiği ölçekler kullanıma girmiştir.<br />
Değerlendirme ölçekleri, klinik çalışmalar sırasında yaygın olarak kullanılmasına karşın<br />
pek çok klinisyen tanı ve hastalık gidiş değerlendirmesini hastadan aldığı öykü ve klinik<br />
gözlemleri çerçevesinde yapmaktadır. 61<br />
Hastaları değerlendirme ölçeklerini kullanmak, değerlendirmeye standardizasyon<br />
getiren bir yöntemdir. Belirtileri ölçmek, klinik yaklaşıma hassasiyet, uzun seyirli<br />
gidişi değerlendirme, kayıtları kolay anlama, hasta ve bakımverenlerle yeterli iletişimi<br />
sağlama olanağı sunmaktadır. Ölçek kullanımı verileri kesitsel ve boylamsal tam olarak<br />
elde edebilme, klinisyenin sistematik olmasını kolaylaştırma ve ihmalden kaynaklanan<br />
hataları engelleme, belleğe bağlılığı azaltma, yineleyen durumlarda hastayla hekimin<br />
ortak karar vermesini kolaylaştırma, hastayı bilgilendirmede kolaylık gibi yararları<br />
vardır. Ancak standart ölçüm yöntemleri kullanmanın da bazı sakıncaları söz<br />
konusudur. Hastaların kendilerini değerlendirdikleri ölçeklerde alınan puanlar özneldir,<br />
yanıltıcı olabilir. Ayrıca değerlendirme ölçekleri rutin kullanıldığında görüşmedeki<br />
uyumu bozabilir ve ek zaman gerektirir. 61<br />
2.4.3. Sağaltıma Yanıtı Değerlendirmedeki Güçlükler<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıtın belirlenmesinde kullanılan ilacın sadece yeni<br />
dönemleri önlemesi ve diğer döneme kaymayı engellemesi yetersizdir. Bazı belirtiler<br />
hasta iyileşme dönemindeyken bile subsendromal düzeyde sürer, kişinin sosyal<br />
yaşamını olumsuz yönde etkiler. Bu durum da hastanın <strong>sağaltım</strong>a verdiği yanıtın<br />
15
değerlendirilmesinde güçlükler yaratmaktadır. 61 Literatürde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın<br />
etkinliği çok farklı yötemlerle (örneğin parelel grup çalışmaları, ayna imgelemli<br />
çalışmalar, doğal izlem çalışmaları ve kesitsel araştırmalar ile) incelenmiştir. En sık<br />
ayna imgelemli çalışma yöntemi kullanılmış, aynı hastaların <strong>koruyucu</strong> ilaç öncesi ve<br />
sonrası dönemleri çeşitli özellikleri açısından karşılaştırılmıştır. 62 Sağaltım yanıtını<br />
ölçen ve farklı yöntemler kullanan çalışmaların her birinin kendine has kısıtlılıkları<br />
mevcuttur. Doğal izlem çalışmalarının çoğu, özgül bir ilacı incelediği için diğer ilaçlarla<br />
ilgili bilgi sağlamamaktadır. İlaç uyumsuzluğunun etkisinin bilinmemesi ve<br />
çalışmalarda tanısal ölçütlerin, yapılandırılmış görüşmelerin kullanılmaması da<br />
yanıtların değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Çalışılan hasta gruplarının sadece<br />
hastanede yatan ya da sadece ayaktan takip edilen hastalar şeklinde daraltılması ya da<br />
sadece belirli tanılara sahip seçilmiş hasta gruplarıyla çalışılması, bu çalışmaların<br />
61, 62<br />
sonuçlarının genellenmesine engel olmaktadır.<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong> amacıyla kullanılan bir ilacın etkinliğini kusursuz bir şekilde<br />
değerlendiren ölçekler mevcut değildir. Sağaltım başarısını değerlendirmede en büyük<br />
güçlük ilaç koruması olmadığı zaman hastalığın nasıl bir seyir göstereceğinin<br />
bilinmemesidir. Özellikle toplam dönem sayısı düşük olan, dönemler arası dönemi uzun<br />
olan, düzensiz dönemler yaşayan ve dönemleri psikososyal streslerle tetiklenen hasta<br />
gruplarında ilaçla müdahale edilmediğinde seyrin nasıl olacağı belirsizdir. Bu durumda<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın ne denli başarılı olduğu da tartışmaya açıktır. 1990’lı yıllarda<br />
yapılan çalışmalarda <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ı değerlendirmede koruma öncesi ve sonrası<br />
dönemlere ait aşağıdaki bazı belirteçlerin karşılaştırılması yöntemi kullanılmıştır. Bu<br />
belirteçleri şu şekilde sıralayabiliriz;<br />
1. İlaç kullanımına rağmen yeni dönemlerin yaşanması<br />
2. Duyguduurm dengeleyici dışında ek ilaca gereksinim duyulması<br />
3.Belirli bir sürede yaşanan dönem sayısı<br />
4. Dönem şiddeti<br />
5. Dönem süresi<br />
6. Hastalıkla geçirilen süre oranları<br />
7. Belirti örüntüsünde değişiklik<br />
16
Bunlara ek olarak dönemler arasındaki iyilik sürelerinin ortalamaları, döngü<br />
uzunluğu, dönem sayısı, yaş ve dönem süresinin de <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın başarısını<br />
etkileyebileceği kanısına varılmıştır. 62<br />
Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise daha farklı yanıt ölçütleri olup olmadığı<br />
sorusuna yanıt aranmıştır. Bowden ve arkadaşları lityum ve valproik asitin etkinliğiyle<br />
ilgili yaptıkları randomize, kontrollü çift kör bir çalışmada; koruma altındayken ilk<br />
döneme kadar geçen süreyi, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da kalma süresini, erken ilaç kesme<br />
oranını ve depreşme nedeniyle ilaç kesme oranını <strong>sağaltım</strong>a yanıt ölçütü olarak<br />
kullanmıştır. 63<br />
BPB’un manik ve depresyon alevlenme dönemlerine klinik müdahale erken<br />
dönemde yapılır. Ancak <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> dönemi için genellikle aynı özen<br />
gösterilmemektedir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın ertelenmesi ise hastayı hastalığın yıkıcı<br />
yinelemelerine karşı savunmasız bırakır. Özkıyım girişimlerinin hastalığın başlangıç<br />
yıllarında ve <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> öncesinde gerçekleşme olasılığı artmaktadır. Hastalık<br />
süresinin uzun olması, geçirilmiş dönem sayısının fazla olması, döngüselliği ve dönem<br />
sürelerinin uzamasını artırarak hastalık seyrini olumsuz etkiler. Sağaltımın gecikmesinin<br />
sonraki dönemde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın etkisini sınırlayıp sınırlamadığı da yanıtlanması<br />
gereken diğer bir sorudur. Sağaltımsız kalınan sürenin uzun olması veya geçirilmiş<br />
dönem sayısının fazla olması lityuma yanıtın iyi olmayacağıyla ilgili bir kanı<br />
64, 65<br />
uyandırabilir. Ancak arada böyle bir ilişkinin olup olmadığı belirsizdir.<br />
Hastalığın ilk belirtilerinin başladığı dönemden duygudurum düzenleyici ilaçların<br />
kullanılmaya başlandığı döneme kadar geçen süreye “latans” denmektedir. Latans<br />
süresinin ve <strong>sağaltım</strong> öncesi dönem sayısının <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a yanıtı etkileyip<br />
etkilemediğiyle ilgili yapılan bir çalışmada; bu iki faktörün koruma altındayken ilk<br />
döneme kadar geçen süre, <strong>sağaltım</strong> sırasındaki yıllık dönem oranı ve yıllık hastalık<br />
yüzdesi ile ilişkili olup olmadığı araştırılmıştır. Sonuçta <strong>sağaltım</strong> latansının ve <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong> öncesindeki dönem sayısının hastalık morbiditesiyle ilişkisiz olduğu<br />
saptanmıştır. 66 Aynı araştırmacılar cinsiyetin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> üzerine etkisini<br />
sorguladıkları bir çalışmada <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ı değerlendirme ölçütü olarak; yılda<br />
toplam dönem oranı, yılda mani oranı, yılda depresyon oranı, hastane yatış sayısını ve<br />
ilk döneme kadar geçen süreyi kullanmıştır. Yanıt ölçütü olarak daha çok hastaların<br />
hastalığın aktif olduğu dönemler baz alınmış, bir yıl boyunca hastane yatışı (% hastane<br />
17
yatışı), hastalık süresi (% hastalık süresi), mani süresi (% mani süresi) ve depresyon<br />
süresini (% depresyon süresi) yüzde olarak değerlendirilerek <strong>sağaltım</strong> yanıtları<br />
değerlendirilmeye çalışılmıştır. 67<br />
Günümüzde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a yanıtı somut olarak ölçen ölçeklerden biri Grof<br />
ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 3 Ölçek A ve B ölçütlerinden oluşmaktadır.<br />
Toplam puan, A ölçütünden alınan puanın B ölçütünden çıkarılmasıyla saptanmaktadır.<br />
A ölçütünde <strong>sağaltım</strong>a verilen yanıt düzeyi belirlenmektedir. B ölçütü <strong>koruyucu</strong> ilaç<br />
öncesi dönem sayısı, dönem sıklığı, koruma <strong>sağaltım</strong>ının süresi, ilaç uyumu ve ek ilaç<br />
kullanımı gibi diğer faktörlerin iyileşmeye olan etkisini belirlemektedir. (Ek-3)<br />
2.5. Koruyucu Sağaltımda Duygudurum Dengeleyiciler<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong> temelde duygudurum dengeleyiciler ile yapılmaktadır.<br />
”Duygudurum dengeleyici” kavramı ilk kez 1980’lerde gündeme gelmiş ve genel olarak<br />
kabul görmüştür. İlk tanımlaması; BPB’un en azından bir yönüne etki eden (mani,<br />
depresyon, döngü sıklığı, dönem sayısı, eşikaltı belirtiler) ve hastalığın diğer yönlerini<br />
daha kötü hale getirmeyen ilaçlar şeklindedir. 68 Aslında ideal bir duygudurum<br />
düzenleyici ilaç, hastalığın her iki ucuna kaymayı engelleyen, yan etkisi az, güven<br />
aralığı geniş, ilaç-ilaç etkileşimi olmayan, her yaş grubunda kullanılabilen, etkin ve<br />
ucuz olmalıdır. Ancak tüm bu beklenen özellikleri karşılayabilen bir “ideal ilaç”<br />
bulunamamıştır. Ancak tüm duygudurum dengeleyiciler içinde lityum istenen<br />
özelliklere en yakın ilaç olduğu için yaklaşık 60 yıldır “altın standart” olarak kabul<br />
edilmektedir. Günümüzde, duygudurum dengeleyici tanımı biraz daha esnetilerek,<br />
hastalığın en az bir dönemine karşı etkin olan ve diğer döneme kaymayı da<br />
engelleyebilen ilaçlar için kullanılmaktadır. 69<br />
Lityumun bir grup hastada beklenen etkiyi göstermemesi ve yan etkileri nedeniyle<br />
kullanılamaması yeni ilaçların duygudurum dengeleyici olup olamayacağı tartışmasını<br />
gündeme getirmiştir. Karbamazepin, valproat, lamotrijin, gabapentin, topiramat gibi<br />
antikonvulsanlar ve atipik antipsikotikler hızla klinisyenlerin kullanımına sunulmuştur.<br />
Yeni ilaçların kullanıma girmesinde özellikle manik atakların önlenmesi fikri etkili<br />
olmuştur. Mani, BPB’un seyri sırasında görülen en dramatik tablolardan biridir. Sıklıkla<br />
hastane yatışlarıyla sonuçlanan ve acil önlem alınması gereken bir durumdur. Ancak<br />
BPB’un depresyon dönemi görmezlikten gelinmemelidir. Hastalar mani/hipomani<br />
18
elirtilerini yaşadıkları sürenin üç katı süre depresif dönemde kalırlar. 45 Sonuçta<br />
hastalığın bu karmaşık seyri <strong>sağaltım</strong> yöntemlerini de karmaşık bir hale getirmiştir.<br />
2.5.1. Lityum<br />
Lityum, 1800’lü yılların başında İsveçli Arfvedson tarafından keşfedilmiş ve<br />
ardından bazı böbrek hastalıklarının <strong>sağaltım</strong>ında kullanılmıştır. Psikiyatrik<br />
hastalıklarda özellikle depresyonun akut ve <strong>koruyucu</strong> tedavisinde etkin olduğu ilk kez<br />
1886 yılında fark edilmiş ancak bu alanda çalışma yapılmamıştır. Psikiyatri alanında ilk<br />
kullanımı 1950’larda başlamış olsa da gerçek anlamda kullanımı 1970’li yıllara kadar<br />
uzanır. 1949’da Cade deney hayvanlarında lityum üratın yüksek dozlarda letarji<br />
oluşturduğunu fark etmiş ve sonrasında lityum karbonatın etkin bir antimanik ajan<br />
olduğunu saptamıştır. 70 Lityum en yaygın olarak karbonat tuzu şeklinde kullanılır. Ağız<br />
yoluyla alındığında gastrointestinal sistemden tama yakın oranda emilir. 2-4 saatte<br />
plazmada en yüksek düzeye ulaşır. Serumda proteinlere bağlanmaz, aktif metaboliti<br />
yoktur. Yarılanma süresi 18-24 saattir, kararlı-durum düzeyine 4-6 günde ulaşılır. Vücut<br />
sıvılarında ve dokularda heterojen olarak dağılır. Beyinde özellikle hipofizer dokuda<br />
birikir.<br />
Büyük bölümü böbrekler yoluyla, çok azı da feçes, tükrük, sperm, anne sütü ve<br />
terle atılır. Böbrekten atılan lityumun büyük bir kısmi proksimal tübüllerden geri emilir.<br />
Alınan lityum ilk 12 saatte böbreklerden hızlı, sonraki 12 saatte yavaş olarak atılır.<br />
Yaklaşık % 90’ından fazlası 48 saatte atılmaktadır. Böbrek yetersizliği, yaşlılık ve<br />
lohusalıkta lityumun renal klerensi azalır, gebelikte artar. Tremor, bulantı, iştahsızlık,<br />
diyare, poliüri, polidipsi, nefrojenik diabetes insipidus, guatr, hipotiroidi ve kilo artışı en<br />
sık görülen yan etkilerdendir.<br />
Lityum hücre zarı, ikincil haberciler, nörotransmitter sistem ve hücre çekirdeği<br />
üzerinde çeşitli mekanizmalarla değişikliklere yol açar, ancak, depresif ve manik<br />
71, 72<br />
dönemler üzerindeki olumlu etkisinin düzeneği henüz tam olarak anlaşılamamıştır.<br />
Antimanik etkinliği antidepresan etkinliğinden daha fazladır. Antimanik etkinlik<br />
yaklaşık 1-3 haftada ortaya çıkar. Akut dönemde yüksek doz lityum (kan düzeyinin<br />
ortalama 1,5 olduğu) <strong>sağaltım</strong>ı ile daha kısa sürede daha iyi yanıtlar alınabileceğini<br />
gösteren çalışmalar vardır. 71 Akut mani <strong>sağaltım</strong>ında lityum monoterapisi uygulanan<br />
hastaların % 70-80’i iyi yanıt verirken karma atak, hızlı döngülü seyir, psikotik mani,<br />
19
madde kötüye kullanımı ile birliktelik ve serebral patolojilerin varlığında lityuma yanıt<br />
oranı düşer. 73 Yüksek doz ilaç kullanımıyla ortaya çıkan yan etkiler ve antimanik<br />
etkinliğin uzun sürede ortaya çıkması lityumun mani <strong>sağaltım</strong>ında tek başına<br />
kullanımını engellemektedir. Bu dönemde lityum benzodiyazepinler ve antipsikotik<br />
ilaçlarla birlikte kullanılabilir, ancak, antipsikotik ilaçların tardiv diskinezi riski<br />
unutulmamalıdır. Lityumun antidepresan etkisi antimanik etkisinden daha geç (3-6<br />
hafta) ortaya çıkmaktadır. Antidepresan etkinliğinin gözlenmesi için yüksek dozlarda<br />
kullanımı önerilmektedir. 74<br />
2.5.1.1. Lityumun Koruyucu Sağaltımda Etkinliği<br />
Lityum, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> söz konusu olduğunda halen ilk akla gelen ilaçtır.<br />
Duygudurum dengeleyici olarak ilk piyasaya çıkan ilaç olması, çok uzun yıllardır<br />
kullanılıyor olması, hakkında pek çok çalışma yapılmış olması, yan etki profilinin az<br />
çok biliniyor olması nedeniyle <strong>sağaltım</strong> klavuzlarında <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> için ilk<br />
basamak ilaç olarak önerilmektedir.<br />
Lityum BPB I olan hastalarda duygudurum dönemlerinin önlenmesinde en iyi<br />
şekilde çalışılmış ilaç olmayı sürdürmektedir. İlk kullanıma girdiği 1960’larda yapılan<br />
gözlemlerde lityumun dönemlerin yinelemesini önlemede çok etkin olduğu<br />
düşünülmüştür. 75 Lityumun <strong>koruyucu</strong> etkinliğini gösteren ilk sistematik çalışma Schou<br />
ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. En az 2 dönem geçirmiş 88 hastanın 6 yıl süren<br />
izlem çalışmasında, lityum kullanan hastaların yıllık ortalama dönem sayısının % 87<br />
oranında azaldığı gösterilmiştir. 76 70’li yıllarda yapılan çalışmalardan elde edilen veriler<br />
aynı güçte olmasa da lityumun <strong>koruyucu</strong> etkinliğinin devam ettiğini desteklemiştir. 77-81<br />
1960 ve 1970’lerde yapılan kontrollü çalışmalarda yanıt oranları % 70-80 arasında<br />
değişmektedir. Bu çalışmaların büyük bir çoğunluğunda ilaç kesme yöntemi<br />
kullanılmıştır. Hastalar sabit doz lityum kullanırken rastgele seçilenlerin ilaçları kesilip<br />
plaseboya geçilmiştir. Bu şekilde ilaç kesmenin mani ve depresyonun erken<br />
depreşmesine neden olduğu daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla da<br />
gösterilmiştir. 82 1960’lı ve 1970’li yıllarda yürütülmüş olan randomize, plasebo<br />
kontrollü çalışmalardan alınan birleşik veriler lityumun 6. ayda ve 1. yılda plaseboya<br />
kıyasla alevlenme riskini 4 kat azalttığını göstermiştir. 74<br />
20
1980’lere gelindiğinde lityumun <strong>koruyucu</strong> değeriyle ilgili iyimserlik azalmıştır. O<br />
dönemde genellikle küçük hasta gruplarıyla yapılmış çalışmalar mevcuttur. Bu<br />
çalışmalardan birinde, 22 BPB II hastası 6 aylık düzelme döneminde izlenmiştir.<br />
Hastalar lityum, imipramin, lityum+imipramin ve plasebo gruplarına rastgele<br />
ayrılmışlardı. Bu çalışmanın sonuçlarına göre; lityumun depreşmeyi relapsı önlediği ve<br />
imipraminin herhangi bir grup üzerine belirgin etkisinin olmadığı saptanmıştır. 83<br />
Kontrollü klinik çalışmalarda doğal izlem çalışmalarına göre daha düşük düzeyde<br />
<strong>koruyucu</strong> etkinlik saptanması, aralıksız lityum kullanımına rağmen bir grup hastada<br />
<strong>koruyucu</strong> etkinliğin zamanla azalması, tüm lityum kullanan olguların ancak 1/3’ünde<br />
tam koruma sağlanması lityuma olan inancı sarsmıştır. 84-86 Markar ve Mander, 2 yıllık<br />
takip çalışmaları sonucunda lityum alan ve almayan hastaların hastaneye yatış oranları<br />
arasında fark olmadığını bildirmiştir. 84 Büyük, açık doğal izlem çalışmalarından birinde<br />
bir yıllık gidişlerinin benzer olduğu, lityum kullanan hastalarda manik dönem riskinin<br />
% 40 olduğu, diğer çalışmada ise lityum kullananların ilk 32 haftada yeni bir dönem<br />
geçirme oranlarının düşük olduğu, sonraki (33-96. hafta) dönemde ise aralarında<br />
87, 88<br />
belirgin bir fark olmadığı gösterilmiştir.<br />
1990’lı yıllara gelindiğinde BPB kavramının sınırları genişletilmiş ve lityum çok<br />
yaygın kullanılan bir ajan haline gelmişti. Bu geniş hasta popülasyonu içinde doğal<br />
olarak azımsanmayacak oranda lityuma yanıtsız bir grup bulunmaktaydı.<br />
2000’li yıllarda lityumun etkinliğiyle ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmalar<br />
yeniden gözden geçirilmiş, lityumun herhangi bir duygudurum bozukluğu dönemini ve<br />
manik dönemleri önlemede plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. 89 On plasebo<br />
kontrollü çalışmada kapsanan 514 hastanın verileri incelendiğinde, yineleme oranı<br />
plasebo kullanan hastalarda % 81 iken lityum kullanan hastalarda % 34 olarak<br />
saptanmıştır. 90<br />
Ardından lityumun hastalığın her iki dönemine karşı <strong>koruyucu</strong> etkisinin olup<br />
olmadığı araştırılmıştır. Literatürde erken dönemde yapılan plasebo kontrollü<br />
çalışmalar lityumun hem maniye hem de depresyona karşı <strong>koruyucu</strong> etkisinin olduğu<br />
yönündedir. 91-94 Son dönemde yapılan çalışmalarda, lityumun maniyi önlemede<br />
depresyonu önlemeye göre daha etkili olduğu şeklindedir. 63, 95-99 Meta-analiz<br />
sonuçlarına göre, lityumun maniye karşı seçici <strong>koruyucu</strong> sanılmasının sebebi ilaç kesme<br />
yönteminin sonuçları yanıltmasıdır. 100<br />
21
2004 yılında yapılan bir çalışmada <strong>koruyucu</strong> amaçlı kullanımda, lityum<br />
kullananlarda ortalama depreşme riski % 40 iken, plasebo için bu oran % 60 olarak<br />
saptanmıştır. Manik dönem göz önüne alındığında plasebo grubunda depreşme riski<br />
ortalama % 24, lityum kullanan grupta % 14’tür. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır.<br />
Ancak depresif dönem açısından lityum kullananlarda depreşme riski % 25 iken plasebo<br />
kullananlarda % 32’dir ve fark istatiksel olarak anlamlı değildir. 101<br />
Lityumlu randomize kontrollü çift kör 2 çalışmada hastaların manik dönem<br />
sonrasında yeniden bir atak yaşayana kadar geçen süreleri değerlendirilmiştir. İlk<br />
çalışmada, 1 yıllık izlem süresinde lityumun plasebo ile karşılaştırıldığında yeniden<br />
manik dönem geçirilene kadar geçen süreyi % 55 uzattığı saptanmıştır. 63 İkinci<br />
çalışmada ise, manik dönem geçiren hastalar 18 ay boyunca izlenmiş, plasebo ile<br />
karşılaştırıldığında lityum yeni bir dönem ortaya çıkmasına kadar geçen süreyi belirgin<br />
olarak uzatmıştır. Maninin yineleme oranı plasebo kullananlarda % 41 iken lityum<br />
kullananlarda % 17 olarak bildirilmiştir. 102 Her iki çalışmada lityumun depresyona giriş<br />
süresini değiştirmediğini ve ilk çalışmada depresyonun eşikaltı belirtilerini<br />
kötüleştirdiği saptanmıştır. Bu iki çalışma modern yöntemlerin kullanıldığı ve indeks bir<br />
manik dönemden sonra izlenen hastaların oluşturduğu ilk çalışmalardır. Eşik altı<br />
belirtiler işlevsellik kaybıyla ve depreşmeyle yakından ilişkilidir. Lityumun <strong>koruyucu</strong><br />
dönemde her iki döneme ait eşikaltı belirtilere karşı etkili bir ajan olduğunu gösteren<br />
çalışmalar vardır. Frye ve arkadaşları, BPB I hastalarıyla yapılan, çift kör, plasebo<br />
kontrollü, 18 aylık iki çalışmanın post hoc analizi sonucunda eşikaltı belirtilerin tüm<br />
görüşmelerin % 25’inde saptandığını, hem lityumun hem de lamotrijinin eşikaltı<br />
belirtileri önlemede ve yeni bir döneme kadar geçen süreyi uzatmada plasebodan üstün<br />
olduğunu göstermiştir. 103<br />
Lityumla ilgili değişik şekillerde tasarlanmış pek çok çalışma vardır. Bu çalışma<br />
türlerinin her birinin kendisine göre sınırlılıkları mevcuttur. Karma ve küçük gruplarla<br />
yapılan çalışmaları, 41, 104-106 küçük randomize olmayan plasebo ile yapılmış vaka-<br />
kontrol çalışmaları, 107, 108 küçük çapraz geçiş desenli çalışmaları 109 ve ilaç kesme<br />
çalışmaları 41, 78, 110-114 yorumlamak oldukça güçtür. Özellikle ilaç kesme çalışmalarını<br />
yorumlamak, çalışma süresinin kısa olması ve lityuma ara vermenin direnç gelişimiyle<br />
ilişkilendirilmesi gibi pek çok nedenden dolayı daha da güçtür. Ancak lityumun<br />
22
etkinliğiyle ilgili yapılan ilk çalışmaların çoğu lityum kesildiğinde hastalığın<br />
yinelediğini gösterme amacıyla bu şekilde planlanmıştır.<br />
Lityuma alternatif olan ilaçlarla ilgili fikir sahibi olmak için yine lityum yol<br />
gösterici olmuştur ve bu çalışmalarda biribirinden çok farklı sonuçlar elde edilmiştir.<br />
Plasebo kolu olmayan randomize çalışmalarda, lityum diğer ilaçlarla karşılaştırılmıştır.<br />
Bu çalışmaların birinde olanzapin manik ve karma dönemleri önlemede lityumdan<br />
üstün, depresif dönemleri önlemede lityuma eşit bulunmuştur. 115 Hızlı döngülü<br />
hastaların <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ında valproat kadar etkin bulunmuştur. 116 Bipolar<br />
depresyonları engellemede antidepresanlara eklendiğinde valproik asitten daha az etkin<br />
olduğu da gösterilmiştir. 117<br />
Lityum korumasının uzun süreli etkinliği konusunda farklı görüşler mevcuttur.<br />
Bunlardan ikisi lityum <strong>sağaltım</strong>ına zamanla direnç geliştiği ve lityum kesildikten sonra<br />
direnç geliştiğidir. Post ve arkadaşlarının olgu bildirimleri etkin lityum koruma<br />
<strong>sağaltım</strong>ı kesildikten sonra ortaya çıkan dönemlerde lityumun etkili olmadığı<br />
şeklindedir. 118 Bu çalışmada lityuma ara veren hastaların % 15’inde direnç geliştiği<br />
bildirilmiştir. Ancak bunun aksine uzun süre lityum kullanımı sonucunda ilacın<br />
<strong>koruyucu</strong> etkinliğinde azalma olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur. 119 Meta-<br />
analiz sonuçları lityum koruması sonlandırıldıktan sonra ilk 5 ayda hastaların %<br />
50’sinde, 2 yılın sonunda % 80’inde yineleme olduğunu göstermiştir. 120 Bu nedenle<br />
koruma amaçlı lityum <strong>sağaltım</strong>ının ne kadar sürmesi gerektiğiyle ilgili de görüşbirliği<br />
yoktur. Bu süreç hastalığın gidiş özellikleri, zamanla ortaya çıkan yan etkiler ve diğer<br />
tıbbi sorunlar göz önünde bulundurularak karar verilmesi gereken bir süreçtir.<br />
Lityumun <strong>koruyucu</strong> etkisinin doz bağımlı olup olmadığı da ciddi tartışma<br />
konularından biridir. Gelenberg ve arkadaşları (1989) lityum korumasındaki hastaları<br />
lityum serum düzeylerinin standart kan düzeyi (0,8-1,0 mmol/L) ve düşük kan düzeyi<br />
(0,4-0,6 mmol/L) olarak hedeflendiği 2 gruba ayırmışlar. Düşük kan düzeyi grubunun<br />
yüksek kan düzeyi grubuna göre 2,6 kat daha fazla yineleme riskinin olduğunu<br />
saptamışlar. Lityumun <strong>koruyucu</strong> etkisinin çalışmaya girmeden önce 2 ya da daha az<br />
dönem yaşamış olan hastalarda daha belirgin olduğunu gözlemişlerdir. Aynı çalışmada<br />
saptanan diğer önemli bir ayrıntı da yüksek serum lityum düzeyinin yüksek yan etki ve<br />
düşük hasta uyumuyla ilişki olmasıdır. 121<br />
23
Lityumun etkinliğinin yetersiz olduğu ile ilgili tartışmalar kombinasyon<br />
<strong>sağaltım</strong>larını gündeme getirmiştir. Ancak kombinasyon <strong>sağaltım</strong>larının ve lityumun<br />
etkililik açısından karşılaştırıldığı çalışma sayısı son derece azdır. Solomon ve<br />
arkadaşları 12 hastada 1 yıl boyunca lityum monoterapisinin etkililiği ile lityum ve<br />
divalproeks kombinasyonunu karşılaştırmışlardır. 122 Küçük bir örneklemle yapılan bu<br />
çalışmada kombinasyon grubunda daha fazla yan etki bildirilmesine rağmen anlamlı<br />
derecede daha az sayıda alevlenme olduğu gözlenmiştir.<br />
Literatürde BPB türünün ve cinsiyetin lityum <strong>sağaltım</strong>ına verilen yanıtla ilişkisini<br />
araştıran çalışmalar da yapılmıştır. BPB II’un kadınlarda daha çok görülmesi ve<br />
kadınların <strong>sağaltım</strong>a uyumunun daha fazla olması lityuma daha iyi yanıt verdiklerini<br />
kanısını uyandırmaktadır. Ancak yapılan araştırmalar BPB II hastaların lityum<br />
korumasına BPB I hastalara benzer ve bir miktar daha iyi yanıt verdiği ve bu durumun<br />
cinsiyetten bağımsız olduğu göstermiştir. 123 Viguera ve arkadaşları cinsiyetin lityum<br />
yanıtını nasıl etkilediği sorusuna yanıt aramış ve yeterli dozda kullanıldığında lityumun<br />
kadın ve erkeklerde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da etkili bir ilaç olduğu sonucuna ulaşmıştır.<br />
BPB II belirtilerinin daha silik olması tanının daha çok atlanmasına ve kadınlarda<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a daha geç başlanmasına yol açmaktadır. 67<br />
Lityuma yanıtı olumsuz etkilediği düşünülen psikotik özelliklerin baskın olması,<br />
karma durumlar, hızlı döngülülük, depresyon-mani-ötimi döngüsüyle ilgili veriler net<br />
değildir. Lityum klasik seyirli, duygudurumla uygunsuz psikotik belirtilerin ve ek<br />
tanıların eşlik etmediği BPB hastalarında ilk tercihtir ve BPB <strong>sağaltım</strong>ında “altın<br />
standard” olmaya devam etmektedir. 124<br />
2.5.2. Sodyum Valproat<br />
Valproat yağ asidi ve karboksilik asitten oluşan bir antiepileptiktir. Amid ve ester<br />
türevleri de asıl molekül gibi antiepileptik aktiviteye sahiptir. Primer amidine<br />
“valpromid” denir ve valproik asitten iki kat daha potenttir. Valproat preparat olarak<br />
sodyum tuzu ya da asit olarak bulunur. Divalproeks, valproik asitle ve sodyum<br />
valproatın belli oranda karışımından oluşmuştur.<br />
Valproat gastrointestinal sistemden hızla emilir. İki saat içinde plazmada en<br />
yüksek düzeye ulaşır. Divalproeks sodyum ise barsaktan daha yavaş emilir ve ancak 3-8<br />
saatte plazmada zirve seviyesine ulaşır. % 90 oranında proteinlere bağlanır. 14 günde<br />
24
kararlı-durum düzeye ulaşır. İlacın serbest kısmı kan-beyin bariyerini aşarak BOS’a<br />
(Beyin Omurilik Sıvısı) geçer. Yarı ömrü yaklaşık 10-16 saattir. Karaciğer mikrozomal<br />
enzim sisteminin oksidasyonuyla yıkılır ve atılır. Valproatın antiepileptik ve duygu<br />
durum düzenleyici etkilerinin düzeneği kesin olarak bilinmemektedir. Beyinde inhibitör<br />
bir nörotransmitter olan GABA(Gama aminobutirik Asit)’nın etkinliğini artırır. Limbik<br />
ateşlemeyi (kindling) önleyerek manik belirtileri ve epileptik nöbetleri engeller. Hayvan<br />
deneylerinde GABA düzeyinde azalmaya paralel olarak saldırganlık ve irritabilitenin<br />
arttığı gösterilmiştir. 125 Bulantı, kusma, hazımsızlık, diyare, ataksi, tremor, sedasyon,<br />
ensefalopati, letarji, saç dökülmesi, agranülositoz, hemoraji, ödem, asit ve polikistik<br />
over sendromu sıkça görülen yan etkilerindendir.<br />
Valproat, plasebo kontrollü randomize 2 çalışmada monoterapi olarak üstün<br />
etkililiğine dayanılarak akut <strong>bipolar</strong> maninin <strong>sağaltım</strong>ı için Amerikan Gıda ve İlaç<br />
idaresi (FDA) onayını lityumdan sonra alan ikinci ilaçtır. 126, 127 Valproat BPB’ta manik<br />
dönem sıklığını azaltır. Etkili kan düzeyi sağlandıktan birkaç gün sonra antimanik etki<br />
ortaya çıkmaya başlar. 126 Özellikle hızlı döngülü BPB, karma mani, geç başlangıçlı<br />
mani ve organik hastalıkların eşlik ettiği manilerde ortalama % 60 oranında etkilidir. 128<br />
BPB depresif dönemlerdeki etkisi manik ataklardaki kadar yeterli değildir. 129 Ancak<br />
<strong>bipolar</strong> I depresyonda kullanıldığında depresyon ve anksiyete belirtilerini azalttığı ile<br />
130, 131<br />
ilgili randomize plasebo kontrollü çalışmalar mevcuttur.<br />
2.5.2.1. Valproatın <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da etkinliği<br />
Sağaltıma dirençlilik, ilaç yan etkileri, ilaç-ilaç etkileşimleri ve daha birçok<br />
nedenden dolayı lityumun kullanılamadığı durumların söz konusu olması, zamanla<br />
klinisyenleri lityum dışında bir seçeneğin olup olmadığını araştırmaya itmiştir.<br />
Lityumun <strong>koruyucu</strong> etkinliğiyle ilgili sorgulamaların da artmasından sonra, valproik<br />
asitin lityuma alternatif bir seçenek olup olamayacağı tartışılmıştır. Valproat 1966<br />
yılından beri <strong>bipolar</strong> bozukluk <strong>sağaltım</strong>ında sınırlı olarak kullanılmaktadır.<br />
Koruyucu etkinlikle ilgili yapılan çalışmalarda çok farklı sonuçlar elde edilmiştir.<br />
Bu çalışmaların çoğunda lityumla karşılaştırılmıştır. Literatürde valproik asitle ilgili iki<br />
adet randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan biri<br />
olumsuz sonuçlarıyla dikkat çekicidir. Bowden ve arkadaşlarının yaptığı 12 aylık<br />
takibin değerlendirildiği çift kör randomize plasebo kontrollü çalışmada, valproatın<br />
25
irincil <strong>koruyucu</strong> etkinliğinin (herhangi bir dönemi önleyici etkisinin) plasebodan ve<br />
lityumdan farksız olduğu bildirilmiştir. 63 Ayrıca valproatın, herhangi bir duygudurum<br />
dönemi ve depresyonun <strong>sağaltım</strong>ında plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Yine aynı<br />
çalışmada yan etkiler nedeniyle hastaların valproik asiti bırakma oranları (%22)<br />
lityumdan (%35) daha düşük olarak saptanmıştır. Ancak karma dönem geçiren hastalar<br />
hem valproik asiti hem de lityumu plaseboya göre daha fazla bırakmaktaydı. Özellikle<br />
bu çalışmaya dayandırılan valproat sürdürüm <strong>sağaltım</strong>ı üzerine çalışmalarını<br />
değerlendiren Cochrane gözden geçirmesinde, “plasebo ve liyuma kıyasla valproatın<br />
BPB sürdürüm <strong>sağaltım</strong>ında etkililiği ve kabul edilebilirliği herhangi bir güven<br />
derecesinde değildir” sonucuna varılmıştır. 132<br />
Bir randomize açık çalışmada hastalar 18 ay boyunca izlenmiş ve valpromid<br />
kullanan hastaların lityum kullanan hastalara göre % 20 oranında daha az dönem<br />
geçirdikleri gösterilmiş. 133 Calabrase ve arkadaşlarının yaptığı plasebo kolu olmayan<br />
randomize bir çalışmada valproatın <strong>koruyucu</strong> olarak etkinliğinin lityumla eşit olduğu<br />
gösterilmiştir. 116 Aynı ekip valproatın tek ya da lityumla kombine edildiğinde hızlı<br />
döngülü olgularda da etkin olduğunu bildirmiştir. 134 Lityum+Valproat kombinasyonu ile<br />
stabil olan hastalarda tek başına lityum ya da valproatın etkinliği birbirinden<br />
farksızdır. 135<br />
Bir çalışmada <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sırasında antipsikotik ilaçlara Valproat<br />
eklemenin klinik seyiri olumlu etkilediği bildirilmiştir (% 70’e karşılık % 46). 136 Başka<br />
bir çalışmada valproatın antidepresan ilaçlara eklendiğinde lityum veya plasebodan<br />
üstün olduğu gösterilmiştir. 117<br />
Yan etki profili diğerlerinden daha iyi olduğu için çocuk, ergen ve yaşlılarda<br />
rahatlıkla kullanılabileceği bildirilmektedir. 128<br />
Tüm bu bulgular valproik asitin <strong>koruyucu</strong> etkisinin lityumla karşılaştırılabilecek<br />
ölçüde iyi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle <strong>sağaltım</strong> kılavuzlarında lityuma<br />
alternatif ilk seçenek olarak yer almaktadır.<br />
2.5.3. Karbamazepin<br />
İlk kez 1957 yılında sentezlenmiş, 1960’lı yıllarda temporal lob epilepsisinde<br />
1980’lerden sonra BPB’ta yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır. İmipramine benzer<br />
bir moleküler yapıya sahiptir. Karbamazepin barsaklarından yavaş emilir, 2-8 saat<br />
26
içinde plazmada en yüksek düzeye çıkar. Sitokrom P450 sistemi tarafından<br />
metabolitlerine dönüşür ve antikonvülzan etkisi ortaya çıkar. % 70-80 oranında plazma<br />
proteinlerine bağlanır. İlacın serbest kısmı kan-beyin bariyerini aşarak BOS’a geçer.<br />
Yarı ömrü yaklaşık 18-54 saattir. Karaciğerde P450 sistemi ile metabolize olur. 10,11-<br />
epoksid metaboliti ana molekül kadar nörotoksiktir, glukoronidlere dönüştürülür ve<br />
idrarla atılır. Karbamazepin de konjugasyon ve hidroksilasyon ile inaktive olur.<br />
Çoğunluğu böbrekten idrar yolu ile, % 1’i safra ile atılır. Karbamazepinin başlıca yan<br />
etkileri; bulantı, kusma, mide rahatsızlıkları, kabızlık, ishal ve iştahsızlık baş dönmesi,<br />
ataksi, sedasyon, aplastik anemi, agranülositoz, hepatit, eksfoliyatif dermatit, eritema<br />
multiforme, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizdir.<br />
Karbamazepinin etkinliği <strong>sağaltım</strong> başlandıktan 2-3 hafta sonra başlar ve % 50-70<br />
oranında etkindir. Lityuma yanıt vermeyen, hızlı döngülü, disforik manili hastalarda ve<br />
ailesinde duygu durum bozukluğu öyküsü olmayanlarda da kullanılır. Karbamazepinle<br />
yapılmış ilk çalışmalardan birinde karbamazepin kullanan <strong>bipolar</strong> bozukluk hastalarına<br />
plasebo verildiğinde yinelemelerin ortaya çıktığı, 600-1600 mg/gün dozunda uygulanıp<br />
kan düzeyi terapötik aralığa ulaştığında da klinik düzelme olduğu gözlenmiştir. 137<br />
2.5.3.a. Karbamazepinin Koruyucu Sağaltımda Etkinliği<br />
Karbamazepinle <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>daki etkinliği tam olarak anlaşılamamıştır. 138<br />
Karbamazepinin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>daki etkinliğiyle ilgili yapılmış sadece bir adet<br />
randomize plasebo kontrollü çalışma vardır. Okuma ve arkadaşları, 139 22 hastayı<br />
inceledikleri çalışmada, karbamazepin alan hastaların % 60’ının, plasebo alanların %<br />
22,2’sinin <strong>sağaltım</strong>a iyi yanıt verdiğini saptamıştır. Yapılan randomize açık<br />
çalışmalarda ise klasik mani <strong>sağaltım</strong>da lityumun karbamazepinden hafifçe ancak<br />
belirgin olmayan bir derecede üstün olduğu gösterilmiştir. 140-142 Greil ve<br />
arkadaşlarının 143 yaptığı bir çalışmada lityuma yanıt vermeyen, duygudurumu hastalıkla<br />
uyumsuz, karma, eştanılı bazı hastaların ve BPB II tanılı hastaların karbamazepine<br />
oldukça iyi yanıtlar verdiği de gösterilmiştir. Karbamazepin lityumla karşılaştırıldığında<br />
<strong>bipolar</strong> spektrum bozukluklarının uzun dönem <strong>sağaltım</strong>ında etkinliği lityumdan<br />
üstünken klasik BPB’un uzun dönem <strong>sağaltım</strong>ında etkinliği lityumdan daha azdır.<br />
Çapraz çalışmalar da karbamazepinin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da lityumdan daha az etkili<br />
olduğunu göstermiştir. 138, 144 Manik dönemde kalınan sürenin oranı karbamazepin<br />
27
kullananlarda % 25’ten % 19’a, lityum kullananlarda % 9’a düşmüştür. Depresif<br />
dönemde geçen sürenin oranı ise değişmemiştir (<strong>sağaltım</strong> öncesi: % 32, karbamazepin<br />
kullananlarda: % 26, lityum kullananlarda % 31). 138<br />
2.5.4. Lamotrijin<br />
1994 yılından beri antiepileptik olarak kullanılan bir feniltrazin türevidir. İlaç<br />
barsaklardan hızlı emilir, oral yolla alındıktan 2-4 saat sonra kanda en yüksek düzeye<br />
ulaşır. Plazma proteinlerine % 55 oranında bağlanır. Glukronik konjugasyon yolu ile<br />
metabolize olur. Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde klerensi azalır. Yarı ömrü ortalama<br />
13 saattir, böbrek yoluyla atılır. Diğer ilaçların yarı ömrünü etkilemez. Valproik asitle<br />
kullanıldığında yarı ömrü uzar, karbamazepinle kullanıldığında yarı ömrü kısalır. Yan<br />
etkileri arasında baş dönmesi, bulantı, kusma, ataksi, somnolans, baş ağrısı, çift görme,<br />
bulanık görme, raş, Stevens-Johnson Sendromu ve toksik epidermal nekrolizis yer alır.<br />
Lamotrijin BPB hastalarının manik, depresif ve koruma dönemlerinde<br />
kullanılabilir. 145, 146 Hastalığın özellikle depresif dönemlerinin yineleme fazla olması ve<br />
lamotrijinin öncelikle depresif dönem profilaksisinde öne çıkması 2003 yılında BPB<br />
<strong>sağaltım</strong>ında FDA onayı almasına yol açmıştır.<br />
Lamotrijinin, <strong>bipolar</strong> depresyonunu etkin bir şekilde önlediğini gösteren üç ana<br />
çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların birinde manik dönem yaşayan veya son atağı mani<br />
olanlar diğerinde ise depresif dönem yaşayan veya son dönemi depresyon olan hastalar<br />
çalışmaya dahil edilmiştir. 95, 145 Her iki çalışmada lamotijin yeni bir depresif döneme<br />
kadar geçen süreyi uzatmıştır. İlk plasebo kontrollü çalışmada 50-400 mg/gün dozunda<br />
kullanılan lamotrijinin daha önce bir manik ya da hipomanik dönem yaşamış hastalarda<br />
yeni bir dönem gelişmesini önleme gücü lityuma eşit, plasebodan üstündür. Plasebo ile<br />
karşılaştırıldığında lamotrijin, depresif dönemin ortaya çıkış süresini uzatmada üstün;<br />
lityum ise manik, hipomanik ya da karma dönemin ortaya çıkış süresini uzatmada<br />
üstündür. 95 Yine Calabrase ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar, <strong>bipolar</strong> hastalarda<br />
lamotrijin kullanımının daha çok depresyondan, lityum kullanımının ise daha çok<br />
maniden koruduğunu göstermiştir. 96, 97 26 haftalık çift kör plasebo kontrollü bir<br />
çalışmada, hızlı döngülü BPB’ta lamotrijinin plaseboya göre etkinlik yönünden bir<br />
üstünlüğünün olmadığı ancak BPB II hastalarda BPB I’lere göre lamotrijin kullanım<br />
süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir. BPB II hastalar daha hafif manik belirtiler<br />
28
yaşamaktadırlar. Dolayısıyla daha çok depresif dönem geçiren BPB II hastaların daha<br />
uzun süre lamotrijin kullanımı, lamotrijinin depresyonu önleyici etkisini destekleyen bir<br />
gösterge olarak yorumlanmıştır. 147 Bu özelliği nedeniyle lamotrijin sıklıkla kaymaları<br />
tetiklemez, sıklaştırmaz ya da hastalığın seyrini bozmaz. 148, 149 Tüm <strong>bipolar</strong> kontrol<br />
çalışmalarında önemli bir yan etki olarak değerlendirilen manik kaymayı tetikleme<br />
oranı lamotrijin için % 5, lityum için % 3 ve plasebo için % 4 olarak bildirilmiştir. 150<br />
2.6. Antipsikotikler<br />
2.6.1. Olanzapin<br />
Thienobenzodiazepin türevidir. Oral alımdan 5-8 saat sonra kanda en yüksek<br />
düzeye ulaşır. Karaciğerden ilk geçişi sırasında % 40 oranında metabolize olur. % 93<br />
oranında plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde CYP1A2 ve CYP2D6 enzimleri ile<br />
metabolize olur. 10 N-Glukoronid metaboliti kan-beyin bariyerini geçemez. Kararlı<br />
durum düzeyine 5-7 günde ulaşılır.<br />
Beyinde striatal bölgeden çok mezolimbik bölgeye etkilidir. Serotonin<br />
reseptörlerini (5HT-2A, 5HT-2C, 5HT-3, 5HT-6) güçlü oranda bloke eder. Daha düşük<br />
oranda dopamin 1 ve dopamin 2 reseptörlerinde blokaj yapar. Ayrıca adrenerjik alfa-1,<br />
histamin-1 ve muskarinik reseptörleri de bloke eder. Yarı ömrü erkekte 27-29 saat,<br />
kadında 39 saattir. Plazma kararlı konsantrasyonuna 5-7 günde ulaşılır. Intramüsküler<br />
formu ise hızla emilir, 15-45 dakika içinde kanda en yüksek düzeye ulaşır. 151 Böbrek ve<br />
karaciğer yetmezliği durumlarında klerensi değişmez. Sigara kullananlarda klerensi %<br />
40 artar. Yan etkileri; sedasyon, uykuya eğilim, kilo artışı, tip II diyabete eğilim,<br />
antikolinerjik yan etkiler, hipotansiyon ve hiperprolaktinemidir.<br />
Atipik antipsikotikler arasında <strong>bipolar</strong> <strong>bozuklukta</strong>ki etkinliği en çok araştırılmış<br />
olan ilaçtır. Tohen ve arkadaşlarının’nın yaptığı bir çalışmada psikotik özellikleri olan<br />
ve olmayan manik hastalarda etkin olduğu gösterilmiştir. 5-20 mg/gün dozunda<br />
kullanıldığında, bu hastaların % 61’i tam düzelme göstermiştir. 152<br />
Koruyucu etkinliğiyle ilgili yapılmış randomize plasebo kontrollü bir çalışmada;<br />
48 hafta sonra olanzapin kullanan grupta depreşme oranı (% 46,7) plasebo grubundan<br />
(% 80,1) anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Manik, karma ve depresif dönemleri<br />
önlemede de plasebodan üstün bulunmuştur. 153<br />
29
Olanzapinin diğer duygudurum dengeleyicilerle etkinliğinin karşılaştırıldığı<br />
çalışmalar da mevcuttur. Manik ve karma dönemlerin önlenmesinde lityumdan üstün,<br />
depresif epizodların <strong>sağaltım</strong>ında lityuma eşit bulunmuştur. 154 Yapılan bir post-hoc<br />
analizde BPB’un erken dönemlerinden itibaren olanzapin kullanımının <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong> olarak lityum kullanımından daha yararlı olduğu gösterilmiştir. 155<br />
Valproik asitle karşılaştırıldığında manik dönemleri önlemede valproik asitle<br />
benzerlik gösterdiği saptanmıştır. 156 Lityuma ya da valproata olanzapin eklenmesi seyri<br />
olumlu etkiler 157, 158 ve özkıyım riskini azaltır. 159 Son dönemde yapılan bazı çalışmalar<br />
olanzapinin daha çok manik dönemlerin baskın olduğu hastalarda daha yararlı olduğu<br />
160, 161<br />
bildirmektedir.<br />
2.6.2. Aripiprazol<br />
Aripirazolün akut manide etkinliğiyle ilgili 6 randomize plasebo kontrollü çalışma<br />
vardır. Bunlardan ikisi 15-30 mg aripiprazolün manik ve karma dönemlerin<br />
162, 163<br />
<strong>sağaltım</strong>ında plasebodan % 10-20 oranında daha üstündür.<br />
Meta-analitik çalışmalar da aripiprazolün akut manide etkin olduğunu<br />
desteklemiştir. 164 Keck ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmalarda manik depreşmeleri<br />
önleyici etkisinin olduğu ancak depresif dönemlerin depreşmesini önlemede plasebodan<br />
165, 166<br />
farksız olduğu gösterilmiştir.<br />
2.6.3. Ketiyapin<br />
Ketiyapinin 800 mg/g’e kadar olan dozlarının akut mani <strong>sağaltım</strong>ında plasebodan<br />
üstün olduğu gösterilmiştir. 21 gün sonunda ilaç yanıtları değerlendirildiğinde ketiyapin<br />
için % 53,3, plasebo için % 27,4 olarak saptanmıştır. Birincil etkinlik ölçütü olarak<br />
kullanılan YMRS (Young Mani Rating Scale) puanları incelendiğinde ise lityumun<br />
ketiyapinden üstün olduğu saptanmıştır. 167<br />
Literatürde ketiyapinin tek başına <strong>koruyucu</strong> etkinliğiyle ilgili henüz yayınlanmış<br />
plasebo kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak lityum ve valproik asite<br />
eklendiğinde olumlu etkisi olduğunu bildiren iki çalışma mevcuttur. Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sırasında ketiyapinin bir duygudurum dengeleyiciye eklenmesinin, ilk dönem ne olursa<br />
olsun manik ve depresif dönem yinelemesini önlemede plasebodan üstün olduğu<br />
168, 169<br />
gösterilmiştir.<br />
30
2.6.4. Diğer Antipsikotikler<br />
Diğer antipsikotiklerin koruycu <strong>sağaltım</strong>da tek başına etkin olduğunu gösteren<br />
çalışma yoktur. Ancak duygudurum dengeleyicilerle kombine kullanımları ve bu alanda<br />
yapılmış bazı çalışmalar söz konusudur. 170<br />
31
3. GEREÇ ve YÖNTEM<br />
3.1. Verilerin Toplanması<br />
Bu çalışmanın örneklem grubu <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı<br />
ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Birimi’nde 01.07.2009-31.12.2009<br />
tarihleri arasında ayaktan düzenli olarak izlenen hastalardan oluşturulmuştur. Çalışma<br />
grubu yaşları 18-65 arası olan, DSM-IV tanı ölçütlerine göre, BPB I ve, BPB II tanısı<br />
konmuş ve bu tanıyla en az 6 aydır izlenmekte olan, ardışık, 50’si kadın 50’si erkek<br />
toplam 100 hastadan oluşmuştur. Hastalara çalışmaya alınmadan önce araştırma,<br />
uygulanan testler ve elde edilecek sonuçların nasıl değerlendirileceği hakkında ayrıntılı<br />
bilgi verilerek, aydınlatılmış yazılı onamları alınmıştır.<br />
Çalışmaya Alınma ve Dışlama Ölçütleri<br />
Çalışmaya, en az 2 aydır klinik açıdan ötimik olan, en az 6 aydır tek ya da<br />
kombine duygudurum dengeleyici ilaç kullanan ve ölçülebilir ilaç kan ilaç düzeyleri<br />
terapötik düzeyde olan BPB olguları dahil edilmiştir. Hasta grubu seçilmemiş, <strong>sağaltım</strong>a<br />
dirençli olgular ve BPB dışında ek tanısı olan hastalar da çalışma grubuna dahil<br />
edilmiştir. Çalışma grubunun içinde duygudurum dengeleyicilerle birlikte ek ilaç<br />
(antipsikotik, anksiyolitik ve antidepresan) kullanan hastalar da yer almaktaydı.<br />
Hastaların kullandığı minimal ilaç dozları lityum için 600 mg/g, karbamazepin için 400<br />
mg/g, valproik asit için 500 mg/g ve lamotrijin için 100 mg/g’dü. Olanzapin için 5 mg/g<br />
ve ketiyapin için 300 mg/g’ün üzerindeki dozlar antipsikotik ilaç dozu kabul edildi.<br />
Aktif hastalık döneminde olan BPB hastaları, aktif psikozu olanlar, demans tanısı<br />
alanlar, mental retardasyonu olanlar, parkinson hastalığı, dejeneratif hastalıklar,<br />
multiple skleroz gibi nörolojik hastalığı olanlar, genel olarak SLE, kronik böbrek<br />
yetmezliği v.b. sistemik kronik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. 2 hasta aktif<br />
hastalık döneminde olduğu için, 1 hasta mental retardasyonu olduğu için ve 1 hasta<br />
multiple sklerozu olduğu için çalışma dışı bırakılmışlardır.<br />
32
Koruyucu <strong>sağaltım</strong> süresi en az 6 ay olan ve ilaç kesimi ya da ilaç düzeninde<br />
değişiklik ile sonlanan her koruma dönemi ayrı bir dönem olarak değerlendirildi.<br />
Böylece çalışmaya alınan 100 hastanın toplam 156 koruma dönemi değerlendirildi.<br />
Görüşmenin Uygulanış Şekli<br />
Psikiyatrik görüşme öncesinde çalışmayla ilgili yazılı ve sözlü bilgilendirme<br />
yapılarak hastaların yazılı onamları alındı. DSM-IV Eksen II bozuklukları için<br />
Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-II) dışındaki tüm değerlendirme<br />
ölçekleri ( Duygudurum Bozukluğu Hasta Kayıt ve İzleme Formu, DSM-IV Eksen I<br />
bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I), Young Mani<br />
Değerlendirme Ölçeği(YMD), Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D), İşlevselliğin<br />
Genel Değerlendirme ölçeği (IGD), Yaşamboyu İzlem Çizelgesi (YİÇ) ve Koruyucu<br />
Sağaltımı Değerlendirme Ölçeği) hastayla yapılan görüşme sırasında araştırmacı<br />
tarafından uygulandı. SCID-II hasta tarafından dolduruldu. Her hastayla yalnız bir<br />
görüşme yapıldı, yaklaşık 1,5 saatte ve tek oturumda tamamlandı. Çalışmaya katılan<br />
hastalar görüşme sırasında YMD ve HAM-D ölçekleri kullanılarak hastaların ötimik<br />
dönemde olup olmadıkları ve SCID-I kullanılarak ek tanı açısından değerlendirildi.<br />
BPB I ve BPB II tanısı DSM-IV tanı ölçütlerine göre konmuştur.<br />
3.2. Veri Toplama Araçları<br />
3.2.1. Duygudurum Bozuklukları Hasta Kayıt Formu<br />
Bu çalışmada <strong>Çukurova</strong> <strong>Üniversitesi</strong> Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları<br />
Anabilim Dalı Bipolar Bozukluk Birimi tarafından hazırlanan “Hasta Kayıt ve İzleme<br />
Formu” kullanılmıştır. Bu formun geliştirilmesindeki amaç birimimizce izlenen BPB<br />
tanılı olguların ortak, sistematik bir kayıt formu ile izlenerek bir veri tabanı oluşturmaktır.<br />
Formun ilk bölümü “Duygudurum Bozukluğu Hasta Kayıt Formu” , ikinci bölüm ise<br />
“İzlem Formu” dur.<br />
Çalışmada kullanılan BPB hasta kayıt formu 165 sorudan oluşmaktadır. İlk bölüm;<br />
hastaların adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, eğitim düzeyi, mesleği, çalışma<br />
durumu, sosyoekonomik düzeyi gibi sosyodemografik verileri, eşlik eden tıbbi ve<br />
psikiyatrik hastalıkları, psikoaktif madde kullanımı, doğum ve çocukluk öyküsünü elde<br />
etmeyi amaçlayan otuz dokuz sorudan oluşmaktadır. Sonraki yirmi dört soruda<br />
33
duygudurum bozukluğunun genel klinik özellikleri, sonraki on dokuz soruda ilk dönem<br />
özellikleri, sonraki otuz beş soruda <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> başlanmadan önceki dönem klinik<br />
gidiş özellikleri, sonraki kırk sekiz soruda <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sonrası klinik gidiş<br />
özellikleri içeren verilerin belirlenmesi amaçlanmıştır.<br />
İzlem formunda <strong>sağaltım</strong>da kullanılan ilaçlar, ilaç kan düzeyleri, ilaç yan etkileri,<br />
incelenen laboratuar değerleri, ortaya çıkan yeni dönem özellikleri ve yaşam boyu izlem<br />
çizelgesi verileri yer almaktadır.<br />
Hastalık Gidişini ve Koruyucu Sağaltıma Yanıtı Değerlendirme Ölçütlerinin<br />
Tanımlanması<br />
Hazırlanan bu formda klinik gidişi değerlendirmede kullandığımız bazı ölçütler<br />
Baldessarini ve ark 171 ’nın BPB hastalarında <strong>sağaltım</strong> öncesi gidişle, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong><br />
yanıtları arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri çalışmalarında kullandıkları bazı<br />
ölçütlerden modifiye edilmiştir.<br />
1- % hastalık süresi: Bir yılın % kaçının hastalıkla geçtiğini gösterir. (Hafta olarak<br />
hesaplanmıştır.) Koruyucu <strong>sağaltım</strong> öncesi ve sonrası arasındaki fark <strong>sağaltım</strong>a yanıt<br />
ölçütü olarak değerlendirilmektedir. .<br />
2- Dönem sayısı/Yıl: 1 yılda geçirilen dönem oranını gösterir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> öncesi<br />
ve sonrası arasındaki fark <strong>sağaltım</strong>a yanıtı gösterir. Mani/yıl şeklinde yıllık mani,<br />
depresyon/yıl şeklinde yıllık depresyon oranı saptanabilir.<br />
3- Sağaltım ile iyilik süresi: Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a başladıktan sonraki ilk döneme kadar<br />
geçen süreyi gösterir.(Ay olarak hesaplanmıştır.)<br />
4- Koruyucu <strong>sağaltım</strong> sırasında yeni dönemi olmayan hasta sayısı<br />
5- En uzun ilaç kullanım süresi: Koruyucu dönemler arasında <strong>koruyucu</strong> ilacın en uzun<br />
kullanıldığı süre<br />
Bu verilerin tamamı hastayla yapılan görüşme dışında klinik ve poliklinik<br />
dosyaları ayrıntılı incelenerek doldurulmuştur.<br />
3.2.2. Young Mani Değerlendirme Ölçeği (YMD)<br />
Bu ölçek, 11 maddeden oluşmakta ve her biri 5 aşamalı belirti şiddeti<br />
ölçmektedir. 172 Ölçekteki maddeler, BPB’un manik dönemindeki tanımlanmış çekirdek<br />
belirtileri (hafiften ağıra doğru derecelendirecek biçimde) kapsamaktadır. Ölçeğin<br />
34
doldurulması hastayla son 48 saatlik süre dilimi içindeki durumu esas alınarak yapılan<br />
görüşmeye ve görüşme sırasındaki gözlemlere dayanarak yapılır. İki bağımsız<br />
görüşmecinin toplam puanlar arasındaki doğrusal bağıntı katsayısı 0,93 ve her bir<br />
madde puanları arasındaki doğrusal bağıntı katsayılarının 0,66–0,92 arasında değiştiği<br />
bulunmuştur. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmasında iç tutarlık katsayısı<br />
%79 olarak bulunmuş, çalışmacıların ölçek maddeleri arasındaki fikir birliği % 63,3-%<br />
95,5, kappa değerleri 0,114-0,849 arasında bulunmuştur. 173<br />
3.2.3. Hamilton Depresyon Ölçeği (HAM-D)<br />
Hastada depresyonun düzeyini ve şiddetini ölçer. Görüşmeci tarafından uygulanır.<br />
17 maddeden oluşur. Hamilton tarafından 1960 yılında geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik<br />
ve güvenilirlik çalışması Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 yılında yapılmıştır. 174<br />
Ölçeğin Türkçe formunun güvenilirliği, iç tutarlılık çalışmasında Cronbach alfa değerleri<br />
0,75, Sperman Brown güvenilirlik katsayısı 0,76’dır. Değerlendiriciler arası güvenilirlik<br />
katsayısı 0,86 ile 0,98 değerleri arasındadır.<br />
3.2.4. DSM-IV Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-<br />
I)<br />
DSM-IV’e göre psikiyatrik tanıların konmasında yaygın olarak kullanılan<br />
yapılandırılmış klinik bir görüşme ölçeğidir. First ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş,<br />
Özkürkçügil ve arkadaşları tarafından Türkçe’ye uyarlanmış ve güvenilirlik çalışması<br />
yapılmıştır. 175<br />
3.2.5. DSM-IV Eksen II bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği(SCID-<br />
II)<br />
SCID-II, yarı yapılandırılmış klinisyen tarafından uygulanan bir testtir. İkinci<br />
eksende tanımlanan kişilik bozukluk tanıları için kullanılmaktadır. Türkçe versiyonu<br />
Sorias ve ark. tarafından geliştirilmiştir. 176 SCID II bireysel uygulamalı bir form olup,<br />
sorular hastaya yöneltilerek alınan yanıtlara ve görüşme esnasındaki klinik yargıya göre<br />
hastalar değerlendirilmektedir.<br />
3.2.6. İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi Ölçeği(İGD)<br />
35
Tek bir ölçü kullanarak, genel çerçevesiyle kişilerin klinik gidişini izlemeye<br />
yardımcı bir ölçektir. İGD ölçeğiyle sadece psikolojik, toplumsal ve mesleki işlevsellik<br />
derecelendirilirken, fiziksel ya da çevresel kısıtlamalara bağlı işlevsellik bozulmaları<br />
değerlendirilememektedir. Ölçekle yapılan değerlendirme, o sıradaki veya geçmişteki<br />
bir dönem için klinisyen tarafından 1-100 arasında bir puan verilerek kişinin<br />
işlevselliğinin derecelendirilmesi ile yapılır. 177<br />
3.2.7. Yaşamboyu İzlem Çizelgesi (YİÇ)<br />
Post ve ark tarafından geliştirilmiştir .178 Bu çizelge üzerinde hastalığın başlangıç<br />
yaşı, yineleyen dönemlerin şiddeti ve tarihleri, kullanılan ilaçlar, yaşam olayları<br />
işaretlenebilmektedir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a alınan hastaların izlenmesinde yaşam<br />
çizelgesinin kullanılması önemli kolaylıklar sağlar. Hasta ve hasta yakınlarının <strong>sağaltım</strong>a<br />
uyumunu artırıcı rolü vardır.<br />
3.2.8. Koruyucu Sağaltımı Değerlendirme Ölçeği<br />
Grof ve ark tarafından geliştirilmiş bir ölçektir. 3 Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın hastalık seyri<br />
üzerindeki iyileştirici etkisini (A ölçütü) klinik faktörleri (B ölçütleri) de hesaba katarak<br />
değerlendiren bir ölçektir. A ölçütü <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sırasında geçirilen duygudurum<br />
dönem sıklığını 0 ile 10 puan üzerinden değerlendirmektedir. B ölçütü ise 5 maddeden<br />
oluşur ve her maddeye verilen yanıta 0,1 ya da 2 puan verilir. B1 ölçütü <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong> öncesi dönem sayısını, B2 ölçütü dönem sıklığını değerlendirir. Bu iki<br />
maddeden alınan puanların yüksek olması hastanın etkin <strong>sağaltım</strong> görmediği durumda<br />
morbidite riskinin de yüksek olacağını gösterir. B3 ölçütü <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın süresini<br />
ölçer. Böylelikle düzelmenin ilaçtan bağımsız hastalığın doğal seyrine bağlı olup<br />
olmadığı değerlendirilmiş olur. B4 ölçütü <strong>koruyucu</strong> ilaca uyumu değerlendirir. B5 ölçütü<br />
ise ek <strong>sağaltım</strong> kullanımını ve düzelmenin ek <strong>sağaltım</strong>a bağlı olup olmadığını<br />
değerlendirir. B ölçütünün toplam puanı her maddeden alınan puanları toplamıyla<br />
saptanır.<br />
Ölçeğin toplam puanı B ölçütünden alınan puanın A ölçütünden alınan puandan<br />
çıkarılmasıyla saptanır. Toplam puan maksimum 10, minimum 0 olabilir. A ölçütünün<br />
5’ten fazla olması <strong>sağaltım</strong>a % 50 yanıt verme olarak kabul edilirken toplam puanın 7 ve<br />
36
üstü olması tam yanıt kabul edilmektedir. Ölçeğin güvenilirliği son derece yüksektir,<br />
uygunluk oranı %90 ve kappa değeri 0,80’dir.<br />
3.3. İstatiksel İşlemler<br />
Tüm istatiksel değerlendirmeler SPSS for Windows 15,0 paket programı<br />
yardımıyla yapıldı. Kategorik değişkenlerin, sıklıklarının ve oranlarının<br />
karşılaştırılmasında Ki-kare, gerekli yerlerde Fisher Kesin Ki – kare testi uygulanmıştır.<br />
İki grubun sürekli değişkenlerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında: t testi<br />
(gerektiğinde eşleştirilmiş t testi versiyonu) parametrik varsayımların sağlanmadığı<br />
durumlarda Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İkiden fazla grubun ortalaması<br />
parametrik varsayımların sağlandığı durumlarda; tek yönlü ANOVA testi ile,<br />
karşılanmadığı durumlarda Kruskal Wallis testi ile yapılmıştır. İkiden fazla grup<br />
ortalaması karşılaştırmalarında istatistiksel anlamlılık saptanması durumunda posthoc<br />
Tukey B testi kullanılarak, anlamlılığın kaynağı saptanmıştır. Ayrıca sosyodemografik<br />
veriler ve kullanılan ilaçlarla ilgili tanımlayıcı istatikler de sunulmuştur. Çalışmada<br />
istatistiksel anlamlılık değeri olan alfa 0,05 olarak alınmıştır. Çoklu karşılaştırmalarda<br />
bonferrroni düzeltmesi uygulanmıştır.<br />
37
4. BULGULAR<br />
4.1. Sosyodemografik Özellikler<br />
Çalışmaya alınan toplam 100 hastanın 50’si ( % 50 ) kadın, 50’si ( % 50 ) erkekti.<br />
Hastaların yaşları 18-65 arasında, ortalama 35,5 ± 11,7’idi. Kadınların yaş ortalaması<br />
34,9 ± 11,1, erkeklerin ise 36,1±12,4 idi. Hastaların % 80’i lise ve yüksek öğrenim<br />
düzeyine sahipti. Hastaların büyük çoğunluğu (% 96) çalışıyordu ve % 97’sinin sağlık<br />
güvencesi vardı. Hastaların % 51’i evli ve % 91’i çekirdek aile içinde yaşıyordu. BPB<br />
tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.<br />
Tablo 1. BPB tanılı hastaların sosyodemografik özellikleri<br />
Toplam<br />
n=100 (%)<br />
Yaş (17-65) ort ± SD 35,5 ± 11,7<br />
Eğitim Yok 2 (2)<br />
Okuryazar 2 (2)<br />
İlköğretim 12 (12)<br />
Ortaöğretim 4 (4)<br />
Lise 48 (48)<br />
Yükseköğretim 32 (32)<br />
Eğitim yılı (1-15) 11,1 ± 3,4<br />
Medeni hal Evli 51 (51)<br />
Dul-Boşanmış-Ayrı 4 (4)<br />
Bekar 45 (45)<br />
Meslek İşsiz 6 (6)<br />
Ücretli (işçi, memur) 43 (43)<br />
Öğrenci 16 (16)<br />
Ev kadını 18 (18)<br />
Emekli 6 (6)<br />
Çiftçi 5 (5)<br />
Serbest 6 (6)<br />
Sosyoekonomik düzey Üst 3 (3)<br />
Orta-üst 50 (50)<br />
Orta-alt 35 (35)<br />
Alt 12 (12)<br />
Yaşadığı yer Kent 63 (63)<br />
İlçe 27 (27)<br />
Köy 10 (10)<br />
Yaşadığı aile Çekirdek 91 (91)<br />
Geniş 3 (3)<br />
Yalnız 6 (6)<br />
Sosyal destek Var 81 (81)<br />
Yok 4 (4)<br />
Yetersiz 15 (15)<br />
38
4.2. Hastaların Özgeçmiş ve Soygeçmiş Özelliklerinin Karşılaştırılması<br />
Hastaların % 37’sinde alkol-madde kullanım bozukluğu, % 21’inde yaygın<br />
anksiyete bozukluğu, % 19’unda bedensel hastalık, % 10’unda özgül fobi, % 9’unda<br />
obsesif kompulsif bozukluk ve % 8’inde panik bozukluk öyküsü vardı.<br />
Tablo 2. BPB tanılı hastaların özgeçmiş özellikleri<br />
Kadın Erkek Toplam χ² p<br />
n % n % n %<br />
Çocukluk dönemi psikiyatrik hastalık<br />
öyküsü<br />
4 (8) 7 (14) 12 (12) 0,9 0,3<br />
Psikiyatrik Ek Tanı Panik Bozukluk 5 (10) 3 (6) 8 (8) 0,5 0,5<br />
YAB 11 (22) 10 (20) 21 (21) 0,1 0,80<br />
OKB 6 (12) 3 (6) 9 (9) 2,0 0,36<br />
Sosyal fobi 0 (0) 1 (2) 1 (1) 1,0 0,32<br />
Özgül fobi 9 (18) 1 (2) 10 (10) 7,1 0,01<br />
Alkol-madde<br />
kötüye kullanımı<br />
ve bağımlılığı<br />
15 (30) 22 (44) 37 (37) 2,1 0,15<br />
Kişilik<br />
bozukluğu<br />
7 (14) 8 (16) 15 (15) 0,1 0,78<br />
Bedensel hastalık öyküsü 11 (22) 8 (16) 19 (19) 0,6 0,44<br />
Hastaların % 38’inin birinci derece yakınlarında, % 51’nin ikinci derece<br />
yakınlarında herhangi bir psikiyatrik hastalık öyküsü vardı. I. ve II. derece yakınlarda en<br />
sık görülen psikiyatrik hastalık duygudurum bozuklukları idi. I.derece yakınlarda en sık<br />
görülen duygudurum bozukluğu BPB iken, II. derece yakınlarda en sık görülen<br />
duygudurum bozukluğu unipolar depresyondu. Hastaların ailede hastalık öyküsü<br />
özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.<br />
39
Tablo 3. BPB tanılı hastaların aile öyküsü<br />
Ailede psikiyatrik hastalık<br />
öyküsü<br />
Akrabalarda<br />
görülen<br />
psikiyatrik<br />
hastalıklar<br />
I.derece<br />
akrabalarda<br />
psikiyatrik<br />
hastalık<br />
öyküsü<br />
II.derece<br />
akrabalarda<br />
psikiyatrik<br />
hastalık<br />
öyküsü<br />
Kadın Erkek Toplam χ² p<br />
n % n % n %<br />
I.derece akraba 19<br />
(38)<br />
19 (38) 38 (38) 0.0 1,00<br />
II.derece 24 27 (54) 51 (51) 0,4 0,55<br />
akraba (48)<br />
Bipolar 10 10 (20) 20 (20) 0,0 1,00<br />
bozukluk (20)<br />
Unipolar boz 4 (8) 6 (12) 10 (10) 0,4 0,51<br />
Şizofreni 3 (6) 2 (4) 5 (10) 0,2 0,65<br />
Şizoaffektif<br />
bozukluk<br />
1 (2) 0 (0) 1 (2) 1,0 0,32<br />
Alkol-madde<br />
kötüye<br />
kullanımı ve<br />
bağımlılığı<br />
0 (0) 1 (2) 1 (2) 1,0 0,32<br />
OKB 2 (4) 3 (6) 5 (5) 0,2 0,65<br />
Panik bozukluk 1 (2) 2 (4) 3 (3) 0,3 0,56<br />
YAB 3 (6) 5 (10) 8 (8) 0,5 0,46<br />
Bipolar<br />
bozukluk<br />
7 (14) 6 (12) 13 (13) 0,1 0,77<br />
Unipolar boz 5 (10) 10 (20) 20 (20) 1,9 0,16<br />
Şizofreni 5 (10) 1 (2) 6 (6) 2,8 0,09<br />
Şizoaffektif<br />
boz<br />
4 (8) 1 (2) 5 (5) 1,8 0,17<br />
Alkol-madde<br />
kötüye<br />
kullanımı ve<br />
bağımlılığı<br />
0 (0) 2 (4) 2 (4) 2,0 0,15<br />
OKB 0 (0) 3 (6) 3 (3) 3,0 0,08<br />
Panik bozukluk 1 (2) 2 (4) 3 (3) 0,3 0,56<br />
YAB 5 (10) 1 (2) 6 (6) 2,8 0,09<br />
Yeme<br />
bozukluğu<br />
0 (0) 0 (0) 0 (0)<br />
Özkıyım<br />
girişimi<br />
2 (4) 7 (14) 9 (9) 3,1 0,08<br />
40
4.3. Hastaların Genel Klinik Özellikleri<br />
Hastalar en sık BPB I tanısıyla izlenmektedir (Kadınların % 78’i, erkeklerin<br />
%84’ü). Hem BPB I hem de BPB II sıklığı kadın ve erkeklerde birbirine yakındı.<br />
Ortalama hastalık süresi kadınlarda ve erkeklerde birbirine yakındır. Kadın ve erkekler<br />
arasında geçirilen hastalık dönemi açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı. Hastaların<br />
genel klinik özellikleri Tablo 4’te gösterilmiştir.<br />
Tablo 4. Hastaların genel klinik özellikleri<br />
Kadın n(%) Erkek n(%) χ²/t p<br />
(ort SD) (ort SD)<br />
Hastalık süresi (yıl) 11,5±8,46 11,6±7,91 -0,031 0,976<br />
Tanı BPB I 39 (78) 42 (84) 0,585 0,414<br />
BPBII 11 (22) 8 (16)<br />
Hastalık başlangıç<br />
yaşı<br />
23,6±8,57 24,9±10,6 -0,651 0,516<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
başlama yaşı<br />
28,3±9,26 29,6±11,9 -0,591 0,556<br />
Latans süresi 4,64±5,41 4,91±6,72 -0,221 0,825<br />
Hastaların dönem ve gidiş özellikleri incelendiğinde hastalığın kadınlarda daha<br />
çok depresif dönem (% 40) ile erkeklerde ise manik dönem (% 52) ile başladığı<br />
gözlenmiştir. Hastalığın uzun dönemdeki seyrinde ise en sık şiddetli ve psikotik<br />
özellikli seyrettiği (% 55), dönemler arasında tam düzelme olduğu (% 58), dönemler<br />
arasında kadınların daha çok belirtisiz olduğu (% 50), erkeklerinse hafif hastalık<br />
belirtileri (% 60) taşıdığı saptanmıştır. Hastaların çoğunda dönem örüntüsü düzensizdi<br />
(% 58), hastalık mevsimsel özellik (% 69) ve psikotik özellik (% 56) göstermekteydi.<br />
Hastaların % 27’sinde manik kayma öyküsü vardı ve % 60’ı ek bir <strong>sağaltım</strong>a<br />
gereksinim duymaktaydı. Hastaların % 19’unda özkıyım girişimi vardı ve % 12’si bu<br />
girişimi depresif dönemde gerçekleştirmişti. Hastalık süreciyle ilgili dönem ve gidiş<br />
özellikler Tablo 5’te gösterilmiştir.<br />
41
Tablo 5. Hastaların dönem ve gidiş özellikleri<br />
Kadın n (%) Erkek n (%) χ²/t p<br />
(ort SD) (ort SD)<br />
İlk dönem tipi Mani 18 (36) 26 (52) 6,545 0,088<br />
Hipomani 4 (8) 8 (16)<br />
Karma 8 (16) 3 (6)<br />
Depresyon 20 (40) 13 (26)<br />
Geçirilen toplam Toplam dönem sayısı 5,6±3,73 5,3±4,19 0,403 0,688<br />
dönem sayısı Toplam Manik dönem sayısı 2,1±2,29 1,9±1,61 0,353 0,725<br />
Toplam Hipomanik dönem<br />
sayısı<br />
1,7±2,38 2,10±4,25 -0,551 0,583<br />
Toplam Karma dönem sayısı 0,2±0,57 0,2±0,65 0,325 0,546<br />
Toplam Depresyon dönemi<br />
sayısı<br />
1,5±1,69 1,0±1,26 1,810 0,073<br />
Hastane yatış<br />
sayısı<br />
1,64±2,26 1,44±1,57 0,515 0,608<br />
Uzunlamasına Dönemler arası tam düzelme 32 (64) 26 (52) 2,210 0,331<br />
gidiş<br />
Kısmi işlevsellik 16 (32) 23 (46)<br />
Dönemler arası işlevsellik kötü 2 (4) 1 (2)<br />
Dönemler arası Yok 25 (50) 17 (34) 4,024 0,134<br />
belirti<br />
Hafif 20 (40) 30 (60)<br />
Orta 5 (10) 3 (6)<br />
Dönem örüntüsü Belirsiz 3 (6) 3 (6) 6,483 0,039**<br />
Düzenli 12 (24) 24 (48)<br />
Düzensiz 35 (70) 23 (46)<br />
Mevsimsel özellik 38 (76) 31 (62) 2,291 0,130<br />
Hızlıdöngülülük 2 (4) 0 (0) 2,041 0,153<br />
Psikotik özellik 28 (56) 28 (56) 1,023 0,600<br />
Psikotik özelliğin DDla uygun 2 (4) 5 (10) 1,646 0,649<br />
türü<br />
DDla uygunsuz 13 (26) 13 (26)<br />
Herikisi 14 (28) 11 (22)<br />
Manik kayma<br />
öyküsü<br />
14 (28) 13 (26) 0,051 0,822<br />
Ek tedavi<br />
gereksinimi<br />
26 (52) 34 (68) 3,323 0,190<br />
Özkıyım girişimi 13 (26) 6 (12) 3,184 0,074<br />
Özkıyım<br />
Mani 2 (4) 0 (0) 4,138 0,247<br />
girişiminin olduğu Depresyon 8 (16) 4 (8)<br />
dönem<br />
Karma 3 (6) 2 (4)<br />
Hipomani 0 (0) 0 (0) 0 0<br />
Özkıyım biçimi İlaç 9 (18) 2 (4) 6,259 0,181<br />
Yüksekten atlama 3 (6) 2 (4)<br />
Diğer 1 (2) 2 (4)<br />
Hastalık Şiddeti Hafif 3 (6) 2 (4) 4,768 0,312<br />
Orta 11 (22) 5 (10)<br />
Şiddetli psikotik özellik yok 9 (18) 15 (30)<br />
Şiddetli psikotik özellikli 27 (54) 28 (56)<br />
* p
4.4. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da kullanılan ilaçların dağılımı ve kullanım süreleri<br />
Çalışmaya alınan 100 hastanın 17’si yalnızca lityum, 16’sı yalnızca valproik asit,<br />
4’ü yalnızca karbamazepin kullanıyordu. Hastaların % 37’si yalnızca bir duygudurum<br />
dengeleyici kullanmaktaydı. Kalan % 63 hasta ise duygudurum dengeleyicileri kombine<br />
olarak ya da antipsikotiklerle beraber kullanmaktaydı. En uzun ilaç uyumu (14,16 ±<br />
7,32) lityum + karbamazepin kombinasyonuyla sağlanmıştır. Ancak bu kombinasyonu<br />
sadece 3 hasta kullanmıştı. 22 yıldır aynı <strong>koruyucu</strong> ilacı kullanan ve çalışmadaki en<br />
uzun ilaç kullanım süresine sahip olan bir hasta da lityum+karbamazepin<br />
kombinasyonunu kullanmaktaydı. Azımsanmayacak oranda tercih edilen (n=23) ve<br />
uzun süre uyum sağlanan (6,84 ± 5,47) <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> biçimlerinden biri lityum +<br />
antipsikotik kombinasyonuydu. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> sırasında en uzun süre kullanılan<br />
ilaçların dağılımı Tablo 6’da gösterilmiştir.<br />
Tablo 6. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da en uzun süre kullanılan ilaçların dağılımı<br />
İlaç n (%) Süre(yıl)<br />
43<br />
ortalama±SD<br />
Lityum 17 (17) 0,5 - 1 5,85±5,14<br />
Valproik Asit 16 (16) 0,5 - 7 2,43±2,06<br />
Karbamazepin 4 (4) 2 - 19 12,5±7,10<br />
Lityum+Valproik asit 5 (5) 0,5 - 1 1,00±0,00<br />
Lityum+Karbamazepin 3 (3) 7,5 - 22 14,2±7,32<br />
Lityum+Antipsikotik 23 (23) 0,5 - 21 6,84±5,47<br />
Valproik asit+Antipsikotik 22 (22) 0,5 - 9 3,50±2,56<br />
Karbamazepin+Antipsikotik 5 (5) 2 - 8 4,50±2,23<br />
Lityum+Valproik asit+Antipsikotik 3 (3) 0,5 - 1 1,00±0,00<br />
Lityum+Karbamazepin+Antipsikotik 2 (2) 3,5 - 10 6,75±4,59<br />
4.5. Tüm koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı<br />
Çalışmaya alınan 100 hastanın toplam 156 koruma dönemi incelendiğinde ise bu<br />
dönemlerde tek başına ya da AP ile birlikte en yüksek oranda (% 43,58) kullanılan<br />
duygudurum dengeleyici ilaç lityum idi. En az tercih edilen ilaç ise karbamazepindi (%<br />
4,48). Yalnız lityum kullanılan koruma dönemi sayısı 22 (% 14,10), yalnızca tek<br />
duygudurum dengeleyici ilaç kullanılan koruma dönemi sayısı 48 (% 30,75) idi. 94 (%
60,24) koruma döneminde duygudurum dengeleyiciye ek olarak AP kullanmak<br />
gerekmişti. 11 koruma döneminde duygudurum dengeleyiciler kombine kullanılmış,<br />
12’sinde de ek olarak AP kullanılmıştı.<br />
Tablo 7. Koruma dönemlerinde kullanılan ilaçların dağılımı<br />
n (%) Toplam<br />
(n) (%)<br />
Lityum Yalnız Lityum 22 (14,10) 68 (43,58)<br />
Lityum + Antipsikotik 46 (29,48)<br />
Valproik Asit Yalnız Valproik Asit 19 (12,17) 44 (28,19)<br />
Valproik Asit +Antipsikotik 25 (16,02)<br />
Karbamazepin Karbamazepin 7 (4,48) 18 (11,53)<br />
Karbamazepin+Antipsikotik 11 (7,05)<br />
Kombine DDD Kombine DDD 11 (7,05) 23 (14,74)<br />
kullanımı<br />
Kombine<br />
DDD+Antipsikotik<br />
12 (7,69)<br />
*DDD:Duygudurum dengeleyici<br />
4.6. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın hastalığın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi<br />
Koruyucu ilaç <strong>sağaltım</strong>ının hastalığın klinik ve gidişi üzerinde tüm <strong>koruyucu</strong><br />
ilaçların (tek başına ya da kombine <strong>sağaltım</strong>) olumlu bir etkisi söz konusudur. Koruyucu<br />
<strong>sağaltım</strong> sonrasında toplam dönem sayısı, dönem sıklığı ve hastalıkla geçirilen süre gibi<br />
ölçütlerde istatistiksel olarak anlamlı bir düşme olduğu gözlenmiştir. Sadece karma<br />
dönem sayısında öncesi ve sonrası değerlendirildiğinde çok fazla anlamlı bir değişiklik<br />
olmamıştır, bu durum daha çok olgu sayısının çok az olmasıyla ilişkilidir.<br />
Ayrıca <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sonrasında 80 (% 51,3) koruma dönemi boyunca<br />
hastalar yeni bir duygudurum dönemi yaşamamıştır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> sonrası ilk<br />
döneme kadar geçen süre 13,32±30,7 (range=0-244) aydır. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın klinik<br />
ve gidiş özellikleri üzerine etkisi Tablo 8’de gösterilmiştir.<br />
44
Tablo 8. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi<br />
Toplam dönem<br />
sayısı<br />
Toplam manik<br />
dönem sayısı<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
Toplam karma<br />
dönem sayısı<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
Manik dönem<br />
sayısı/yıl<br />
Depresif dönem<br />
sayısı/yıl<br />
Karma dönem<br />
sayısı/yıl<br />
Hastalıkla geçen süre<br />
(%)<br />
Hastanede yatış<br />
sayısı<br />
Hastanede kalış<br />
süresi<br />
* p
yanıt oranlarının çok yüksek olması dikkat çekicidir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın Grof ölçeği<br />
ile değerlendirilmesi Tablo 9’da gösterilmiştir.<br />
Tablo 9. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>ın GROF Ölçeği ile Değerlendirilmesi<br />
n %<br />
Toplam<br />
puan<br />
ortalaması<br />
(ort SD)<br />
46<br />
Toplam<br />
puanı 7<br />
ve<br />
üzerinde<br />
olduğu<br />
dönem<br />
sayısı<br />
n (%)<br />
A skoru<br />
ortalaması<br />
(ort SD)<br />
A skoru<br />
5’in<br />
üzerinde<br />
olduğu<br />
dönem<br />
sayısı<br />
n (%)<br />
Lityum 22 14,10 6,23±2,38 10(45.5) 8,18±1,65 22(100)<br />
Valproik Asit 19 12,17 6,05±2,04 9 (47.4) 8,16±1,34 19(100)<br />
Karbamazepin 7 4,48 5,43±2,93 2 (28.6) 7,43±1,81 6 (85.7)<br />
Toplam monoterapi DDD 48 30,76 6,04±2,30 21(43.8) 8,06±1,54 47(97.9)<br />
kullanımı<br />
Lityum+Antipsikotik 46 29,48 3,02±1,79 1(2.2) 6,65±1,21 44(95.7)<br />
Valproik asit+Antipsikotik 25 16,02 3,44±1,55 0 (0) 6,80±1,22 25(100)<br />
Karbamazepin+Antipsikotik 11 7,05 2,73±1,95 0 (0) 6,00±1,41 10(90.9)<br />
Kombine DDD 11 7,05 6,18±1,25 5 (5.45) 7,45±1,50 11(100)<br />
Kombine DDD+Antipsikotik 12 7,69 4,00±2,08 1 (8.3) 6,58±1,88 10(83.3)<br />
4.8. Koruyucu Sağaltımda Kullanılan İlaçların Ayrı Ayrı Klinik ve Gidiş<br />
Özellikleri Üzerine Etkisi<br />
Tüm <strong>koruyucu</strong> ilaç grupları toplam dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, toplam<br />
mani sayısı, manik dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre ölçütlerinde anlamlı<br />
derecede düşme sağlamıştır. Karbamazepin <strong>sağaltım</strong>ının depresif dönem sayısı ve yıla<br />
düşen depresyon sayısı üzerine, kombinasyon <strong>sağaltım</strong>ının ise depresif dönem sayısına<br />
etkili olmadığı gözlenmiştir.
Tablo.10. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da kullanılan ilaçların ayrı ayrı klinik ve gidiş özellikleri üzerine etkisi<br />
Sadece Lityum ya da Lityum+Antipsikotik Valproik Asit ya da Valproik<br />
Karbamazepin ya da Karbamazepin Kombine DDD ya da Kombine DDD<br />
kullananlar<br />
Asit+Antipsikotik Kullananlar<br />
+Antipsikotik Kullananlar<br />
+Antipsikotik Kullananlar<br />
Öncesi<br />
(ort SD) Sonrası t<br />
(ort SD)<br />
P Öncesi Sonrası t p Öncesi Sonrası t p Öncesi Sonrası t p<br />
Toplam dönem sayısı 2,77±2,21 1,11±1,69 5,53
4.9.Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonu arasındaki<br />
farklar<br />
Antipsikotik ilaç kullanımı dönem sayısı ile doğrudan ilişkili bulunmuştur, dönem<br />
sayısı arttıkça antipsikotik ilaç kullanımının arttığı gözlenmiştir. Toplam karma dönem<br />
sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, dönem süresi, hastalıkla geçen süre (%) ve Grof<br />
puanındaki farklılık anlamlı bulunmuştur. Hastalık süresi uzadıkça ve yılda geçirilen<br />
dönem sayısı arttıkça hastaların ek antipsikotik gereksinimi artmıştır.<br />
Tablo 11. Yalnız Duygudurum dengeleyici kullanımıyla antipsikotik kombinasyonun karşılaştırılması<br />
DDD (+)<br />
(ort SD)<br />
N=59 (%)<br />
DDD +AP<br />
(ort SD)<br />
(N=97)<br />
(%)<br />
48<br />
t p<br />
Toplam dönem atak<br />
sayısı<br />
0,72±1,62 1,12± 1,37 1,62 0,105<br />
Toplam manik dönem<br />
sayısı<br />
0,17± 0,50 0,24± 0,54 0,786 0,433<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,41± 1,29 0,54± 0,95 0,72 0,473<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
0,14 ±0,39 0,28± 0,64 1,54 0,125<br />
Toplam karma dönem<br />
sayısı<br />
0,00 ±0,00 0,09±0,33 2,18 0,03**<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,15± 0,32 0,45±0,58 3,61
4.10.Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması<br />
Antipsikotik kullanımı toplam dönem sayısı/yıl, hastalıkla geçen süre (%) ve yeni<br />
dönem sayısında artışla paralellik göstermektedir. Antipsikotik gereksinimi olan hastaların<br />
Grof puanları da anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur.<br />
Tablo 12. Yalnız Lityum ve Lityum + Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması<br />
Tek Li<br />
(ort SD)<br />
N=22 (%)<br />
Li+AP(Kombine<br />
kullanım)<br />
(ort SD)<br />
N=46 (%)<br />
49<br />
t p<br />
Toplam dönem sayısı 0,91±2,35 1,20±1,30 0,685 0,496<br />
Toplam manik dönem<br />
sayısı<br />
0,27±0,63 0,27±0,57 0,012 0,990<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,46±1,92 0,63±0,97 -0,503 0,617<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
0,14±0,35 0,31±0,75 1,04 0,298<br />
Toplam karma dönem<br />
sayısı<br />
0,00±0,00 0,02±0,14 0,674 0,502<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,08±0,16 0,49±0,58 3,29 0,002**<br />
Manik dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,28±1,06 0,36±0,52 0,452 0,653<br />
Depresif dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,10±0,43 0,08±0,20 -0,337 0,737<br />
Karma dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,09±0,43 0,00±0,03 -1,415 0,162<br />
Hastalıkla geçen<br />
süre(%)<br />
1,14±2,07 6,25±9,81 2,40 0,019**<br />
Hastaneye yatış sayısı 0,27±0,88 0,27±0,54 -0,011 0,991<br />
Hastaneye yatış<br />
sayısı/yıl<br />
0,02±0,09 0,12±0,35 1,336 0,186<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrası ilk döneme<br />
kadar geçen süre<br />
12,1±22,3 18,7±37,7 0,757 0,452<br />
Dönemler arası süre 12,7±25,2 20,9±41,4 -0,849 0,399<br />
Yeni dönemi olmayan<br />
hasta sayısı<br />
14 (64) 17 (35) X=4,86 0,027**<br />
Özkıyım girişimi<br />
sayısı<br />
0 0,022±0,147 -0,689 0,493<br />
Grof puanı 6,23±2,39 3,04±1,76 -6,25 0,001*<br />
IGD puanı<br />
* p
4.11.Yalnız VA ve VA+Antipsikotik kullanan hastaların değerlendirilmesi<br />
Toplam dönem sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla<br />
geçen süre (%) arttıkça antipsikotik kullanımı da anlamlı derecede artmıştır. Antipsikotik<br />
ihtiyacı olan grupta Grof puanı anlamlı derecede düşüktür.<br />
Tablo 13. Yalnız VA ve VA+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması<br />
Tek VA<br />
(ort SD)<br />
(N=19) (%)<br />
VA+AP(Kombine<br />
kullanım)<br />
(ort SD)<br />
(N=26) (%)<br />
50<br />
t p<br />
Toplam dönem sayısı 0,26±0,56 1,23±1,63 2,47 0,017**<br />
Toplam manik dönem<br />
sayısı<br />
0,00±0,00 0,19±0,49 1,70 0,096<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,26±0,56 0,65±1,13 1,38 0,173<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
0,00±0,00 0,31±0,62 2,16 0,036**<br />
Toplam karma dönem<br />
sayısı<br />
0,00±0,00 0,12±0,43 1,16 0,252<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,15±0,33 0,52±0,73 2,04 0,047**<br />
Manik dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,15±0,33 0,37±0,51 1,64 0,107<br />
Depresif dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,00±0,00 0,12±0,28 1,82 0,075<br />
Karma dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,00±0,00 0,03±0,12 0,987 0,329<br />
Hastalıkla geçen<br />
süre(%)<br />
0,90±2,18 6,08±8,27 2,65 0,011**<br />
Hastaneye yatış sayısı 0,00±0,00 0,15±0,46 1,44 0,157<br />
Hastaneye yatış<br />
sayısı/yıl<br />
0,00±0,00 0,04±0,11 1,33 0,190<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrası ilk döneme<br />
kadar geçen süre<br />
2,74±6,04 8,73±14,7 1,67 0,102<br />
Dönemler arası süre 2,68±6,00 8,28±9,58 -223 0,031<br />
Yeni dönemi olmayan<br />
hasta sayısı<br />
15 (80) 12 (46) X=4,91 0,027**<br />
Özkıyım girişimi<br />
sayısı<br />
0 0,04±0,20 -0,869 0,031<br />
Grof puanı 6,05±2,04 3,31±1,67 -4,96
4.12. Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların<br />
değerlendirilmesi<br />
Karbamazepin+Antipsikotik kullanan grupta Groof puanı anlamlı derecede düşük<br />
bulunmuştur.<br />
Tablo 14. Yalnız Karbamazepin ve Karbamazepin+Antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması<br />
Tek KBZ<br />
(ort SD)<br />
(N=7) (%)<br />
KBZ+AP(Kombine<br />
kullanım)<br />
(ort SD)<br />
(N=11) (%)<br />
51<br />
t p<br />
Toplam dönem sayısı 1,00±1,15 0,90±1,04 -0,173 0,865<br />
Toplam dönem atak<br />
sayısı<br />
0,29±0,48 0,18±0,40 -0,491 0,630<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,14±0,37 0,27±0,64 -0,479 0,639<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
0,57±0,78 0,18±0,40 -1,393 0,183<br />
Toplam karma dönem<br />
sayısı<br />
0,00±0,00 0,36±0,50 1,886 0,078<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,19±0,41 0,36±0,37 0,951 0,356<br />
Manik dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,10±0,22 0,15±0,32 0,326 0,748<br />
Depresif dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,10±0,22 0,09±0,17 -0,098 0,923<br />
Karma dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,00±0,00 0,11±0,20 1,411 0,177<br />
Hastalıkla geçen<br />
süre(%)<br />
2,63±5,56 5,91±6,44 1,107 0,285<br />
Hastaneye yatış sayısı 0,57±1,51 0,36±0,50 -0,426 0,676<br />
Hastaneye yatış<br />
sayısı/yıl<br />
0,03±0,08 0,10±0,17 1,054 0,307<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrası ilk döneme<br />
kadar geçen süre<br />
10,9±24,4 16,5±18,8 0,557 0,585<br />
Dönemler arası süre 21,4±37,1 19,0±17,9 0,188 0,853<br />
Yeni dönemi olmayan<br />
hasta sayısı<br />
3 (43) 5 (46) P=1(fisher)<br />
Özkıyım girişimi<br />
sayısı<br />
0,43±0,78 0 -0,479 0,853<br />
Grof puanı 5,43±2,94 2,72±1,95 -2,35 0,031**<br />
IGD puanı<br />
* p
4.13. Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların<br />
değerlendirilmesi<br />
Kombine duygudurum dengeleyici +Antipsikotik kullanan grupta Groof puanı anlamlı ölçüde<br />
düşük bulunmuştur.<br />
Tablo 15. Kombine duygudurum dengeleyici ve ek antipsikotik kullanan hastaların karşılaştırılması<br />
Kombine<br />
DDD<br />
(ort SD)<br />
N=11 (%)<br />
Kombine<br />
DDD+AP<br />
(ort SD)<br />
N=12 (%)<br />
52<br />
t p/f<br />
Toplam dönem sayısı 1,00±1,26 0,75±1,36 -0,456 0,653<br />
Toplam manik dönem<br />
sayısı<br />
0,18±0,60 0,25±0,62 0,267 0,792<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,72±1,00 0,25±0,62 -1,37 0,182<br />
Toplam depresif dönem<br />
sayısı<br />
0,09±0,30 0,17±0,39 0,518 0,610<br />
Toplam karma dönem<br />
sayısı<br />
0,00±0,00 0,08±0,28 0,956 0,350<br />
Toplam dönem sayısı/yıl 0,26±0,45 0,16±0,24 -0,643 0,527<br />
Manik dönem sayısı/yıl 0,24±0,45 0,12±0,22 -0,821 0,421<br />
Depresif dönem sayısı/yıl 0,02±0,06 0,03±0,09 0,474 0,640<br />
Karma dönem sayısı/yıl 0,00±0,00 0,01±0,03 0,956 0,350<br />
Hastalıkla geçen süre(%) 3,21±6,82 1,75±3,25 -0,664 0,514<br />
Hastaneye yatış sayısı 0,27±0,65 0,25±0,62 -0,086 0,932<br />
Hastaneye yatış sayısı/yıl 0,05±0,15 0,05±0,14 -0,074 0,942<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrası ilk döneme kadar<br />
geçen süre<br />
28,2±68,9 5,67±9,98 -1,12 0,275<br />
Dönemler arası süre 16,4±35,5 3,50±5,19 1,25 0,224<br />
Yeni dönemi olmayan<br />
hasta sayısı<br />
6 (55) 8 (67) f=0,68<br />
Özkıyım girişimi sayısı 0 0 0 0<br />
Grof puanı 6,18±1,25 4,00±2,09 -3,00 0,007**<br />
IGD puanı<br />
* p
Tablo16. Duygudurumdengeleyici ilaçların monoterapi kullanımının gidiş üzerine etkisi<br />
Lityum monoterapi(N=22) Valproik asit<br />
Karbamazepin monoterapi<br />
monoterapi(N=19)<br />
(N=7)<br />
Öncesi Sonrası t/p Öncesi Sonrası t/p Öncesi Sonrası t/p<br />
Toplam dönem sayısı 3,50±2,52 0,91±2,3 t=3,527 3,74±4 0,26±0, t=3,15 4,71±3 1,00± t=2,184<br />
4 p=0,00 ,90 56 p=0,0 ,95 1,15 p=0,072<br />
2**<br />
05**<br />
Toplam manik dönem 1,64±2,24 0,27±0,6 t=3,177 1,26±0, 0 t=6,83 1,57±2 0,29±0 t=1,486<br />
sayısı<br />
3 p=0,00 81<br />
4 ,07 ,49 p=0,188<br />
5**<br />
p=
4.15.Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması<br />
Duygudurum dengeleyicilerinin monoterapi kullanımında toplam depresif dönem sayısı<br />
dışında diğer ölçütlerde anlamlı bir fark saptanmamıştır.<br />
Tablo 17. Duygudurum dengeleyicilerin monoterapi kullanımının birbiriyle karşılaştırılması<br />
Sadece Lityum<br />
kullananlar(N=22)<br />
Sadece<br />
Karbamazepin<br />
kullananlar(N=7)<br />
54<br />
Sadece Valproik<br />
asit<br />
kullananlar(N=19)<br />
f/χ² p<br />
Toplam dönem<br />
sayısı<br />
0,91±2,35 1,00±1,15 0,26±0,56 3,609 0,165<br />
Toplam manik<br />
dönem sayısı<br />
0,27±0,63 0,29±0,49 0,00±0,00 4,750 0,093<br />
Toplam hipomanik<br />
dönem sayısı<br />
0,46±1,92 0,14±0,38 0,26±0,56 1,035 0,596<br />
Toplam depresif<br />
dönem sayısı<br />
0,14±0,35 0,57±0,79 0,00±0,00 8,770 0,012**<br />
Toplam karma<br />
dönem sayısı<br />
0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,000 1,000<br />
Toplam dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,08±0,16 0,19±0,41 0,15±0,33 0,219 0,896<br />
Manik dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,28±1,06 0,10±0,22 0,15±0,33 0,078 0,962<br />
Depresif dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,10±0,43 0,10±0,22 0,00±0,00 4,809 0,090<br />
Karma dönem<br />
sayısı/yıl<br />
0,09±0,43 0,00±0,00 0,00±0,00 1,182 0,554<br />
Hastalıkla geçen<br />
süre(%)<br />
1,14±2,08 2,63±5,56 0,90±2,18 2,374 0,305<br />
Hastaneye yatış<br />
sayısı<br />
0,27±0,88 0,57±1,51 0 1,375 0,263<br />
Hastaneye yatış<br />
sayısı/yıl<br />
0,018±0,08 0,029±0,07 0 0,660 0,522<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong><br />
sonrası ilk döneme<br />
kadar geçen süre<br />
12,1±22,3 10,85±24,4 2,7±6,03 1,462 0,243<br />
Dönemler arası süre 12,7±25,3 21,4±37,1 2,70±6,00 2,121 0,132<br />
Yeni dönemi<br />
olmayan hasta<br />
sayısı<br />
14 (63,6) 15 (78,9) 3(42,9) 9,09 0,335<br />
Özkıyım girişimi<br />
sayısı<br />
0 0 0,42±0,78 6,65
4.16.Klinik özelliklerin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a üzerine etkisi<br />
Dönem örüntüsü, mevsimsel özellik, hızlıdöngülülük, psikotik özellik, manik<br />
kayma ve hastalık şiddeti gibi klinik değişkenlerin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a etkisi<br />
değerlendirildiğinde duygudurum dönemlerinde psikotik özellik gözlenmediğinde<br />
toplam Grof skorlarının ve A skorlarının anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır.<br />
Diğer klinik özelliklerin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a önemli bir etkisi olmamıştır.<br />
55
Tablo 18.Klinik özelliklerin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>la ilişkisi<br />
* p
4.17. Gidiş özelliklerinin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a etkisi<br />
Hastalık başlangıç yaşı, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> başlama yaşı, latans süresi ve geçirilen<br />
toplam dönem sayısının <strong>sağaltım</strong>a yanıt üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi.<br />
Tablo.19.Gidiş özelliklerinin <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a etkisi<br />
Hastalık<br />
Başlangıç<br />
yaşı<br />
Koruyucu<br />
<strong>sağaltım</strong><br />
başlama<br />
yaşı<br />
Latans<br />
Toplam Toplam t/p A skoru >5 A skoru 7 skor
5. TARTIŞMA<br />
BPB <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ı üzerine yapılmış çok sayıda çalışma var olup halen<br />
aydınlatılmamış birçok soru bulunmaktadır. Hastalığın gidişinde en az kullanılan ilacın<br />
etkinliği kadar hastaya ait pek çok biyolojik ve psikososyal faktörün rol oynaması <strong>koruyucu</strong><br />
<strong>sağaltım</strong>a yanıtı değerlendirmeyi oldukça zorlaştırmaktadır. Bunların başında hastalığın doğal<br />
seyri (dönem sıklığı, dönem şiddeti, mevsimsellik vb.), fiziksel (süregen hastalıklar,<br />
ameliyatlar vb.) ve psikojenik stres faktörleri, aile ve iş yaşamıyla ilgili zorlantılar, ilaç<br />
kullanımına uyum sorunları ve ilaç yan etkileri sayılabilir.<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong> amacıyla kullanılan ilaç seçeneklerinin kısıtlı olması hem hastalar<br />
açısından hem de klinisyenler açısından sıkıntılı bir durumdur. Gün geçtikçe sayıları artan<br />
<strong>sağaltım</strong> kılavuzları yol gösterici olsa da hastalardaki bireysel farklılıklar <strong>sağaltım</strong>da zaman<br />
zaman ciddi güçlüklere yol açmaktadır. Bu nedenle hastalıkla ilgili en etkin ve doğru<br />
müdahalenin yapılıp yapılmadığının değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Dolayısıyla<br />
<strong>sağaltım</strong> değerlendirmesinin somutlaştırılması gerekmektedir.<br />
Yıllar içersinde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a yanıtı ölçme ve değerlendirme yöntemleri<br />
değişkenlik göstermiş, yanıta etki edebilecek ya da yanıtı ölçebilecek nesnel, geçerliliği ve<br />
güvenilirliği yüksek olan ölçekler geliştirilmeye çalışılmıştır. İlk yapılan çalışmalarda dönem<br />
süresi, dönem sayısı ve dönem şiddeti gibi ölçütler kullanılırken giderek dönem sayısı/yıl<br />
(toplam dönem sayısı/yıl, mani/yıl, depresyon/yıl), % hastalık süresi, ilk döneme kadar geçen<br />
süre ve koruma altındayken yeni dönem yaşamayan hasta sayısı gibi daha ayrıntılı ölçütler<br />
kullanılmaya başlanmıştır. 172 Grof ve ark hastayla ve hastalığın gidişiyle ilgili diğer<br />
değişkenleri de hesaba katan ancak sadece duygudurum dengeleyicilerin etkinliğini doğrudan<br />
değerlendiren bir ölçek geliştirmiştir. 3<br />
Çalışmamızda <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ı oldukça güç olan bu hastalıkla ilgili bilgilerimizi<br />
artırmayı amaçladık. Bu nedenle var olan güncel ve nesnel ölçütler ışığında hastaların<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtlarını araştırdık. Çalışmaya alınan hastalar sosyodemografik özellikler<br />
açısından değerlendirildiğinde; grubun daha çok genç-erişkin (yaş ortalaması 35,5±11,7),<br />
kentte yaşayan (% 63), sosyokültürel düzeyi görece yüksek (% 88), üçüncü basamak bir<br />
sağlık kuruluşuna kolay ulaşan ve düzenli poliklinik takiplerine uyumlu hastalardan oluştuğu<br />
gözlenmiştir (Tablo 1). Bu nedenle çalışma grubu toplumdaki tüm BPB hasta popülasyonunu<br />
58
yansıtmakta yetersiz kalmıştır. Litaratürde de BPB tanılı hastaların üst sosyo-ekonomik<br />
düzeyde olduğu yönünde bilgiler olmakla birlikte bu veriler kesin değildir. 18<br />
Hastaların tanısal özellikleri incelendiğinde; % 81’i BPB I, % 19’u BPB II tanılarıyla<br />
izlenmektedir. Literatürde cinsiyet farklılığının hastalığın gidişi üzerinde etkili olduğu,<br />
kadınların daha çok BPB II tanısı aldığı, daha yüksek oranda depresif dönem geçirdiği<br />
belirtilse de çalışmamızda BPB I ve BPB II görülme sıklığı, dönem tipi ve dönem sıklığı<br />
13, 67<br />
açısından kadın ve erkekler arasında belirgin bir farklılık bulunmamaktaydı.<br />
Örneklemimizde BPB I tanılı hastalar çoğunluktaydı (Kadınların % 78’i, erkeklerin % 84’ü ).<br />
Özellikle mani dönemlerinin şiddetli olması hastaların kliniğe başvurularını artıran ve<br />
dolayısıyla <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a erken başlamalarını da sağlayan olumlu bir faktördür (Tablo<br />
4). BPB II sıklığının düşük olması ise BPB II’nin klinisyenler tarafından daha az tanınması ya<br />
da hasta başvurularının daha az olmasına bağlı olabilir. Literatür bilgilerimizin aksine<br />
çalışmamızda hastalık başlangıç yaşı kadınlarda ortalama 23,6±8,4, erkeklerde ise ortalama<br />
24,5±9,7 idi. Viguera ve ark., BP I veya BP II tanılı 360 hastada yaptıkları çalışmada<br />
kadınların başlangıçta erkeklere göre 3,2 yaş daha büyük olduklarını bulmuşlardır. 67 Yine<br />
Baldessarini ve ark.’nın yaptığı bir başka çalışmada hastalık başlangıç yaşı kadınlarda<br />
ortalama 29,9±12,2, erkeklerde ise 27,2±11,6 bulunmuştur. 171<br />
Hastaların ortalama hastalık süresi kadınlarda ortalama 11,5±8,46 yıl, erkeklerde ise<br />
ortalama 11,6±7,91 yıldı. Geçirilen toplam dönem sayısı, hastane yatış sayısı ve uzunlamasına<br />
gidiş açısından da kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Hastalık<br />
belirtilerinin başlamasından <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın başlandığı döneme kadar geçen latans süresi<br />
kadınlarda ortalama 3,9±4,7 yıl, erkeklerde ortalama 4,3±6,2 yıldı (Tablo 4). Literatürde<br />
kadınların BPB tanısını geç aldıkları için <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a da daha geç başladıkları<br />
belirtilmiştir. Özellikle Baldessarini ve ark.’nın <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>la ilgili yaptıkları<br />
çalışmalarda saptanan latans süreleri oldukça uzundur ve kadınların latans süreleri erkeklere<br />
göre daha uzundur (erkeklerde ortalama 6,98±8,03, kadınlarda 8,35±8,32 yıl, p=0,003). 171<br />
Çalışmamızda literatürün aksine kadınların latans süresinin daha kısa olması erkeklere benzer<br />
şekilde sıklıkla BPB I (kadınların % 78’i) tanısı almalarına bağlı olabilir.<br />
Hastaların aile öyküleri değerlendirildiğinde, en sık görülen psikiyatrik hastalık<br />
duygudurum bozukluklarıydı. I. derece yakınlarda en sık UP depresyon görülürken, II. derece<br />
yakınlarda en sık BPB’a rastlandı (Tablo 3). Ek tanı açısından hastalarda en sık alkol madde<br />
kullanım bozukluğu (% 37) saptanması dikkat çekiciydi. Alkol madde kullanımının BPB ile<br />
59
irlikteliğinden sıkça söz edilir. Madde kullanımı dönemlerin tetiklenmesine ve daha sık<br />
hastane yatışlarına neden olur. Hastalık dönemleri sırasında hastalık seyrini ve hastaların<br />
sosyal yaşantılarını son derece olumsuz etkilemektedir. Alkol madde kullanımını sırasıyla<br />
YAB (% 21) ve kişilik bozukluğu (% 15) tanıları izlemekteydi (Tablo 3). BPB I tanılı<br />
hastalarla yapılan bir çalışmada % 39 obsesif kompulsif bozukluk, % 26 özgül fobi, % 20<br />
sosyal fobi olmak üzere anksiyete bozukluğu ek tanısı % 61,4 olarak bildirilmiştir. 179 Bir<br />
başka çalışmada erişkin tip dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ektanısı % 15,9 olarak<br />
verilmiştir. 180<br />
Koruma dönemleri sırasında tercih edilen ilaçlar ve özellikleri incelendiğinde; en sık<br />
lityumun (% 43,58) tercih edildiği saptanmıştır. Bu durumun olası nedenleri çok uzun<br />
yıllardır <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da kullanılıyor olması, <strong>sağaltım</strong> klavuzlarında ilk seçenek olarak<br />
önerilmesi ve birimimizin eğilimidir. Birimimizde lityum kullanımı açısından bir engel yoksa<br />
<strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>da ilk tercih edilen ilaç lityumdur. Lityumu, valproik asit (% 28,19) ve<br />
kombine duygudurum dengeleyici kullanımı (% 14,74) izlemiştir. En az tercih edilen<br />
duygudurum dengeleyici ise karbamazepindir (% 11,53). Lityum tek başına ve bir<br />
antipsikotikle kombine edildiğinde hastalar tarafından oldukça uzun süreler kullanılmıştı<br />
(5,85±5,14 yıl ve 6,84±5,47 yıl). Ancak dikkat çeken bir diğer nokta ise duygudurum<br />
dengeleyicilere sıklıkla bir antipsikotiğin eşlik ettiği ilaç kombinasyon oranın da oldukça<br />
yüksek (% 62,2) olmasıydı. Bunun % 41’i atipik antipsikotiklerken, % 19,2’si tipik<br />
antipsikotiklerdi (Tablo 7). Koruyucu <strong>sağaltım</strong>da hastaların en uzun süre kullandıkları ilaçlar<br />
değerlendirildiğinde lityumun tek ya da kombine kullanımı önemlidir (Tablo 6).<br />
Çalışma sonuçları incelendiğinde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın hastalığın kötü seyri üzerinde<br />
tartışmasız olumlu etkisi göze çarpmaktadır. Korumada kullanılan ilaç ya da ilaçların türüne<br />
bakılmaksızın karma dönem dışında hem toplam dönem sayıları hem de yıla düşen dönem<br />
sayılarında anlamlı bir düşme olduğu gözlenmiştir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong> ile toplam dönem<br />
sayısı ortalama 3,16±2.86’dan 0,97±1,48’e düşmüştür (t=9,02, p
koruması ile % 18 oranında azalma olduğu bildirilmiştir. 89 Baldessarini ve ark ‘nın<br />
çalışmasında ortalama 4,2 yıl <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> süresi sonrasında hastalıkla geçen süre %<br />
22’ye, yıllık dönem oranı 0,93’e düşmüştür. Hastaların sadece % 32’si <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong><br />
sırasında atak geçirmemiştir, 171<br />
Çalışmamızda, toplam 80 koruma dönemi sırasında hastalar hiç duygudurum dönemi<br />
yaşamamıştır. Bu sonuç <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ın özenli yapıldığı takdirde hastalığın gidişiyle<br />
ilgili iyi sonuçlar alınabildiğini göstermiştir. Buna karşılık dönem yineleme nedenleri<br />
incelendiğinde başlıca dönem yineleme nedenleri arasından; ilaç aksatma (% 17,3), stres<br />
etkeni (% 14,1), fiziksel hastalık (% 1,3), mevsimsellik (% 14,7), mevsimsellik+ilaç aksatma<br />
(% 5,8) yer almaktadır. Kendiliğinden dönem yineleme oranının bu derece yüksek olması<br />
halen hastalığın doğal seyrine karşı yapılan müdahalelerin yetersiz kaldığını göstermektedir.<br />
Grof ve ark.nın geliştirdikleri duygudurum dengeleyicilerine yanıt ölçeğine göre<br />
değerlendirdiğimizde, bizim hastalarımızda toplam Grof puanlarının oldukça düşük oldukları<br />
görülmektedir (toplam puan 4,28±2,38, A puanı ortalaması 7,1±1,58) . Grof skorlamasında<br />
duygudurum dengeleyiciler ek olarak antipsikotik kullanımının bulunması toplam skoru<br />
düşürmektedir. Bizim çalışmamızda toplam skor düşüklüğü ek antipsikotik kullanım<br />
sıklığının birimimizde yüksek olmasına, dolayısıyla toplam skorların düşmesine neden<br />
olmuştur. Ayrıca çalışmaya alınan olguların rastgele alınması, çalışma grubunda ek AP<br />
kullanan olguların daha yoğunlaşmasına neden olmuş olabilir. Birimimizin 3. Basamak bir<br />
poliklinik olması, daha çok periferde yanıt alınamayan olguların sevk edilmeleri de <strong>sağaltım</strong>a<br />
daha güç yanıt veren olguların çalışmaya katılmalarına neden olmuş olabilir. Ancak yine aynı<br />
skorlamada A skalası puanının 5’in üzerinde olması % 50 yanıt olarak kabul edilmektedir.<br />
Bizim grubumuzda bu oran % 97 bulunmuştur. Yalnızca duygudurum dengeleyici kullanılan<br />
dönemlerde (% 30,76) Grof toplam skorları 6,04±2,30, total skorun 7 ve üzerinde olduğu<br />
dönemlerde (% 43,8) A skoru ortalaması 8,06±1,54 idi. Duygudurum dengeleyicilere tek tek<br />
bakıldığında tam yanıt oranları lityum kullanılan dönemlerde % 45,5, valproik asit kullanılan<br />
dönemlerde % 47,4 ve karbamazepin kullanılan dönemlerde % 28,6 idi. Kısmi yanıt oranları<br />
ise lityumda % 100, valproik asitte % 100 ve karbamazepinde % 85,7 idi (Tablo 9). Garnham<br />
ve ark nın çalışmasında ise tam yanıt oranları lityumda % 30, valproik asitte % 13 ve<br />
karbamazepinde % 0 idi. Kısmi yanıt oranları ise lityumda % 58, valproik asitte % 42 ve<br />
karbamazepinde % 38 idi. 182<br />
61
Korumada ilaçların rolü incelendiğinde kullandıkları duygudurum dengeleyici ilaca<br />
göre hastalar 4 ana grupta değerlendirildi (Tablo 10). Tüm <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> grupları toplam<br />
dönem sayısı, toplam manik dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl<br />
ve hastalıkla geçen süre (%) ölçütlerinde anlamlı derecede azalmaya yol açmıştır. Ancak<br />
karbamazepin ve kombinasyon <strong>sağaltım</strong>larının depresif dönemler üzerine etkisi daha<br />
düşüktür. Toplam depresif dönem sayısı ve depresyon dönemi/yıl ölçütleri göz önünde<br />
bulundurulduğunda karbamazepinle anlamlı bir azalma sağlanamamıştır (sırasıyla t=1,73,<br />
p=0,1 ve t=1,27, p=0,22). Kombinasyon <strong>sağaltım</strong>ı ise toplam depresif dönem sayısı üzerine<br />
etkisizken (t=1,91, p=0,07) depresif dönem sayısı/yılı anlamlı ölçüde azaltmıştır (t=2,15,<br />
p=0,04). Ayrıca BPB depresyon dönemi <strong>sağaltım</strong>ının diğer dönemlere görece daha zor<br />
olması, ayrıca depresyon dönemi korumasında endikasyon alan lamotrijinin kullanan hasta<br />
grubunun çalışmada yer almaması da bu sonuca yol açmış olabilir. Bunun dışında bu<br />
değerlendirmede ek antipsikotik kullanımının etkisi dışlanmamıştır. Bu nedenle yalnızca<br />
duygudurum dengeleyici (tek ya da kombine) ve duygudurum dengeleyici+antipsikotik<br />
kullanan hastaların <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtları karşılaştırılmıştır (Tablo 11). Hastaların<br />
toplam dönem sayıları ve hastalıkla geçirdikleri süre arttıkça <strong>sağaltım</strong>larına antipsikotik ilaç<br />
eklenmiştir. Yalnızca duygudurum dengeleyici ilaç kullanan grupta yeni dönemi olmayan<br />
hasta sayısı daha yüksektir (% 64). Yalnız duygudurum dengeleyici kullanımıyla duygudurum<br />
dengeleyici + olanzapin kullanımı arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. 89<br />
Yalnız duygudurum dengeleyici kullanımı ve antipsikotik ihtiyacı doğan durumlar tek<br />
tek karşılaştırıldığında; sadece lityum kullanan grubun toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla<br />
geçen süre ölçütleri lityum+antipsikotik kullanan gruptan anlamlı ölçüde daha iyidir. Yalnızca<br />
lityum kullanan hastalarda yeni dönemi olmayan hasta oranı % 64’tür (Tablo 12). Valproik<br />
asit ve valproik asit+antipsikotik kullanımı karşılaştırıldığında toplam dönem sayısı, toplam<br />
depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre (%) arttıkça<br />
antipsikotik kullanımı da anlamlı derecede artmıştır (Tablo 13). Karbamazepin ve<br />
karbamazepin+antipsikotik kullanımı karşılaştırıldığında ise sadece Grof puanlarında anlamlı<br />
farklılık saptanmıştır (p=0,031). Tek karbamazepin kullanımıyla antipsikotikle kombine<br />
etmenin arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (Tablo 14). Benzer şekilde kombine<br />
duygudurum dengeleyici kullanan olguların Grof puanları anlamlı derecede daha iyidir<br />
(p=0,007) (Tablo 15).<br />
62
Literatürde duygudurum dengeleyici ilaçların plasebo ve birbirleriyle karşılaştırıldığı<br />
çalışma sonuçları karmaşık, tutarsız ve birbiriyle çelişkilidir. Bizim çalışmamızda da lityum,<br />
valproik asit ve karbamazepin monoterapi alan hastaların koruma öncesi ve sonrası dönemleri<br />
karşılaştırılmıştır. Lityum kullanan olguların toplam dönem sayısı, toplam manik dönem<br />
sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl ve<br />
hastalıkla geçen süre (%) ölçütlerinde anlamlı düzeyde azalma olduğu gözlenmiştir. Ancak<br />
yıla düşen depresif dönem sayısında anlamlı bir azalma olmamıştır (t=1,756, p=0,094) (Tablo<br />
16). Literatürde de lityumun manik dönemleri önlemede etkin olduğu ancak depresif<br />
63, 95, 97<br />
dönemleri önleyemediği belirtilmiştir.<br />
Valproik asit monoterapisi alanlarda toplam dönem sayısı, toplam manik dönem<br />
sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam dönem sayısı/yıl, manik dönem sayısı/yıl,<br />
depresif dönem sayısı/yıl ve hastalıkla geçen süre (%) <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> öncesine göre<br />
anlamlı düzeyde düşmüştür (Tablo 16). Ancak literatürde daha önce yapılan araştırma<br />
sonuçları gözden geçirildiğinde hem lityumun hem de valproik asitin depresyonu önlemede<br />
plasebodan üstün olduğunu gösteren sonuçlar vardır. Plasebo ile karşılaştırıldığında lityum<br />
kullanan olgularda % 27 oranında, valproik asit kullananların % 60 oranında daha az depresif<br />
dönem geçirdikleri saptanmıştır. Çalışmamız sonuçlarına parelel olarak manik dönemleri<br />
önlemede de bu iki ilacın plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Plasebo ile<br />
karşılaştırıldığında lityum kullanan olguların % 47 ve valproik asit kullanan olguların % 27<br />
oranında daha az manik dönem geçirdikleri bildirilmiştir. 89<br />
Karbamazepin monoterapisi alan olguların koruma öncesi ve sonrası klinik gidişleri<br />
karşılaştırıldığında toplam dönem sayısı/yıl ve manik dönem sayısı/yıl ölçütlerinde anlamlı<br />
derecede düşme olduğu ama diğer ölçütlerde değişme olmadığı gözlenmiştir (Tablo 16).<br />
Karbamazepinin <strong>koruyucu</strong> etkinliği önceden beri tartışılagelen bir konudur. Ancak literatürde<br />
karbamazepinle ilgili yapılmış plasebo kontrollü çalışma son derece azdır. Okuma ve ark.’nın<br />
22 olguyla yaptığı plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada karbamazepinin 10 olgudan<br />
2’sinde, plasebonun ise 9 olgudan 2’sinde etkin olduğu aralarında anlamlı bir fark olmadığı<br />
saptanmıştır(risk oranı=2,70, %95 CI=0,72-10,14). 139<br />
Lityum, valproik asit ve karbamazepin monoterapileri birbiriyle karşılaştırıldığında<br />
toplam dönem sayısı açısından herhangi bir farklılık saptanmadı (χ²=3,609 p=0,165). Bu<br />
63
sonucun aksine literatürde lityum kullanan olguların valproik asit kullananlardan % 34<br />
oranında daha fazla duygugurum dönem, geçirdiği belirtilmiştir. 89<br />
Ancak ilaçlar arasında karşılaştırma yapıldığında depresif dönem sayılarında anlamlı<br />
bir farklılık vardı (p=0,012). Valproik asit kullanan olguların hiç birinde depresyon<br />
gözlenmemişti. Bu durum valproik asitin <strong>koruyucu</strong> etkisinden kaynaklanıyor gibi görünse de<br />
valproik asit kullanan olgu sayısının (n=19) azlığı önemli bir noktadır (Tablo17). Bowden ve<br />
ark’nın yaptığı bir çalışmada valproik asit kullanan olguların depresif semptomlarında<br />
lityumdan anlamlı olarak daha az kötüleşme olduğu ancak bu hastaların herhangi bir<br />
duygudurum dönemine kadar geçen sürenin plasebo grobundan farksız olduğunu<br />
saptanmıştır. 63 Bipolar depresyonu önlemede valproat ve lityumun antidepresanla<br />
kombinasyonun karşılaştırıldığı 52 haftalık bir çalışmada valproatın plasebodan üstün olduğu<br />
saptanmıştır. 112 Ancak Calabrase ve ark’nın yaptığı bir çalışmada ise 254 hızlıdöngülü<br />
olgunun 20 aylık <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ında valproik asitin lityumdan farksız olduğu<br />
saptanmıştır. 116 Duygudurum dengeleyicilerinin etkinliklerini değerlendiren çalışmalarda hem<br />
depresyonu hem de maniyi eşit derecede önleyici etkisi net olarak gösterilen bir ilaç<br />
saptanmamıştır. 89<br />
Çalışmamızdan çıkan bir diğer sonuç ise manik dönemleri önlemede lityumla ilgili<br />
genel kanının aksine diğer duygudurum dengeleyicilerden üstün olmamasıydı. Duygudurum<br />
dengeleyiciler arasında koruma döneminde toplam mani sayısı ( χ²= 4,750, p=0,093) ve<br />
mani/yıl (χ²=0,078, p=0,962) açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. İlaçlar birbiriyle<br />
karşılaştırıldığında ise lityum kullanan olguların manik dönem geçirme oranlarının hafifçe<br />
yüksek olduğu saptanmıştır (% 3). 89<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıtın hastalığın başlangıç ve klinik özellikleriyle olan ilişkisi<br />
incelendiğinde; klinik özellikler arasında sadece dönemler sırasında psikotik özellik<br />
gözlenmediğinde <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a daha iyi yanıt alındığı ortaya çıktı (Tablo 18).<br />
Hastalığın başlangıç yaşı, <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>a başlama yaşı, latans süresi, geçirilen toplam<br />
dönem sayısı, mevsimsellik, hızlıdöngülülük, epizod örüntüsü gibi diğer pek çok özelliğin<br />
koruyuca <strong>sağaltım</strong> yanıtı üzerine önemli bir etkisi olmadığı saptanması çalışmamızın en ilginç<br />
sonuçlarındandır (Tablo 19).<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong>la ilgili daha önceki yıllarda yapılan çalışmalarda kullanılan gidiş<br />
ölçütleriyle daha çok gruplar arası <strong>sağaltım</strong> özellikleri birbirleriyle karşılaştırmıştır.<br />
1970’lerde lityumun plasebo ile karşılaştırma çalışmalarında lityumun etkinliğinin en güçlü<br />
64
40, 78, 80, 104,<br />
göstergesi <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sonrası ilk döneme kadar geçen süre kabul edilmiştir.<br />
110 Örneğin Fieve ve ark’nın yaptığı bir çalışmada lityum kullanan olguların 40,1 ay, plasebo<br />
kullananların 18,2 ay <strong>sağaltım</strong>da kaldıkları saptanmıştır. 104 Greil ve ark ilk döneme kadar<br />
geçen süre açısından lityum ve karbamazepini karşılaştırdıklarında aralarında herhangi bir<br />
fark saptamamışlardır. Ancak ek ilaç kullanımına kadar geçen süre de bir gidiş ölçütü olarak<br />
kabul edildiğinde lityumun karbamazepinden üstün olduğu saptanmıştır. 140,143 Yine çalışmaya<br />
alınan hastaların hastalık dereceleri de yanıt ölçütlerinin kullanımını güçleştirmektedir. Daha<br />
doğru sonuçlar elde etmek için hastalık özellikleri birbirine yakın olan hastaların incelenmesi<br />
gerekmektedir. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıtı değerlendirmede basit, güvenilir, duyarlı, özgül ve<br />
kısa sürede uygulanabilen ölçüm yöntemlerine yönelik ihtiyaç sürmektedir.<br />
Bulgular değerlendirilirken çalışmanın kısıtlılıklarının da göz önünde bulundurulması<br />
gerekmektedir. Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı örneklem gurubunun az olmasıdır. Hem<br />
örneklem grubunun küçük olması hem de çalışmanın belli sosyokültürel düzeydeki toplum<br />
kesimine hizmet veren bir üniversite hastanesinde yapılmış olması elde edilen sonuçların BPB<br />
hastaların tümüne genelleştirilmesini olanaklı kılmamaktadır. Ayrıca çalışmaya alınan<br />
olguların rastgele seçilmesi belli ölçütleri karşılayan, benzer özellikteki olguların bir araya<br />
gelmesini engellemiştir. Çalışmayla ilgili diğer bir kısıtlılık da <strong>sağaltım</strong> yanıtlarını<br />
değerlendirme amacıyla kullanılan ölçütlerin daha önce az sayıda çalışmada kullanılmış<br />
ölçütler olmasıdır. Özellikle Grof ölçeğiyle ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
65
6. SONUÇ ve ÖNERİLER<br />
1- Son yıllarda BPB <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong>ına yanıtla ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır.<br />
Koruyucu <strong>sağaltım</strong> yanıtının değerlendirilmesi tartışılmaya değerdir ve henüz kesin<br />
değerlendirme ölçütleri belirlenmemiştir.<br />
2- Çalışmaya 50 kadın, 50 erkek toplam 100 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı<br />
35,5±11,7’di.<br />
3- Kadınlarda hastalık süresi ortalama 11,5±8,46 yıl, ortalama atak sayısı 5,6±3,73’di.<br />
4- Erkeklerde hastalık süresi ortalama 11,6±7,91 yıl, ortalama atak sayısı 5,3±4,19’di.<br />
5- Kadınların % 78’i, erkeklerin % 84’ü BPB I tanısıyla izlenmektedir.<br />
6- Koruma dönemlerinde en sık kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç lityumdu (% 44,9).<br />
7- Koruma dönemlerinde en az kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç karbamazepindi (%<br />
11,5).<br />
8- Koruma dönemleri sırasında erkeklerin en sık kullanılan duygudurum dengeleyici ilaç<br />
lityum iken kadınlarda lityum ve valproik asit kullanım oranı hemen hemen eşittir.<br />
9- Koruma dönemlerinin % 62,2’sinde duygudurum dengeleyicilerine ek bir ilaç eklenmiştir.<br />
10- En sık kullanılan ek ilaç atipik antipsikotiklerdir (% 41).<br />
11- En uzun süre kullanılan duygudurum dengeleyici Lityum+Karbamazepin’di (ortalama<br />
14,2±7,32 yıl).<br />
12- En kısa süre kullanılan duygudurum dengeleyici Lityum+Valproik asit ve<br />
Lityum+Valproik asit+Antipsikotik kombinasyonlarıydı.<br />
13- Koruyucu <strong>sağaltım</strong> ile karma dönem sayısı/yıl ölçütü dışında toplam dönem sayıları ve<br />
yıla düşen dönem sayıları anlamlı derecede düşmüştür.<br />
14- Koruyucu <strong>sağaltım</strong> ile hastalıkla geçen süre (%) ölçütünde anlamlı düzeyde düşme<br />
saptanmıştır.<br />
15- Karbamazepin <strong>sağaltım</strong>ı ile depresif atak sayısı ve yıla düşen depresyon sayısında anlamlı<br />
düzeyde düşme saptanamamıştır.<br />
16- Kombinasyon <strong>sağaltım</strong>ı ile depresif atak sayısında düşme gözlenmemiştir.<br />
17- Hastalık süresi uzadıkça ve yılda geçirilen atak sayısı arttıkça hastaların ek antipsikotik<br />
gereksinimi artmıştır.<br />
66
18- Koruyucu <strong>sağaltım</strong>a yanıt kötüleştikçe Grof ölçek puanları da düşme eğilimi göstermiştir.<br />
Grof ölçeğini <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtını değerlendirmede kullanılabilirliği ile ilgili daha<br />
geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
19- Duygudurum dengeleyici ilaçların tamamının monoterapi kullanımı hastalıkla geçen süre<br />
(%) ölçütünde anlamlı derecede düşme sağlamıştır.<br />
20- Valproik asit monoterapi kullanımı sonrasında duygudurum dönem sayılarında düşme<br />
saptanmıştır ancak olgu sayısı düşüklüğü unutulmamalıdır.<br />
21- Dönemler sırasında psikotik özellik gösterilmediğinde Grof ölçeği toplam puanı ve A<br />
puanı ölçütlerinin anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır.<br />
22- BPB’ta <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> yanıtları son zamanlarda üzerinde oldukça durulan bir<br />
konudur. Sağaltım yanıtını değerlendirmeyi amaçlayan çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak<br />
gelecekte değerlendirme ölçütlerini belirleyecek çalışmaların yapılması gerekmektedir.<br />
67
KAYNAKLAR<br />
1. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and <strong>bipolar</strong> II disorder. J Affect Disord. 1998;<br />
50:143-151.<br />
2. Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of <strong>bipolar</strong> disorder. Biol Psychiatry<br />
2000; 48: 445-457<br />
3. Grof P, Duffy A, Cavazzoni P, Grof E, GArnham J, MacDougall M, O’Donovan C, Alda M. Is<br />
response to prophylactic lithium a familial trait? J.Clin Psychiatry 2002; 63: 942-947<br />
4. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, Yeniden Gözden<br />
Geçirilmiş Dördüncü Baskı ( DSM-IV- TR ). Washington D.C, 2000’den çeviri editörü: Köroğlu E,<br />
Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 2001.<br />
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan &Sadoc’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8.baskı,<br />
Ankara:Güneş Kitabevi, 2007.<br />
6. Bellivier F, Golmard JL, Rietschel M, Schulze TG, MAlafosse A, Preisig M, McKeon P, Mynett-<br />
Johnson L, Henry C, Leboyer M. Age at onset in <strong>bipolar</strong> I affective disorder: further evidence for three<br />
subgroups. Am J Psychiatry 2003; 160: 999-1001<br />
7. Suominen K, Mantere O, Valtonen H, Arvilommi P, Leppamaki S, Paunio T, Isometsa E. Early<br />
age onset of <strong>bipolar</strong> disordder is associated with more severe clinical features but delayed treatment<br />
seeking. Bipolar Disord 2007; 9: 698-705<br />
8. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, Delbello MP, Bowden CL,<br />
Sachs GS, Nierenberg AA. Long-term implications of early onset in <strong>bipolar</strong> disorder:data from the first<br />
1000 participants in the systematic treatment enhancement program for <strong>bipolar</strong> disorder (STEP-BD). Biol<br />
Psychiatry 2004; 55: 875-881<br />
9. Ernst CL, Goldberg JF. Clinical features related to age at onset in <strong>bipolar</strong> disorder. J Affect Disord<br />
2004; 82: 21-27<br />
10. Jairam R, Srinath S, Grimaji SC, Seshadri SP. A prospective 4-5 year follw up of juvenile onset<br />
<strong>bipolar</strong> disorder. Bipolar Disord 2004; 6: 386-384<br />
11. Oral T. İki uçlu bozukluk. İstanbul: WPA serisi, CSA Medikal Yayın Ajansı, 2002: 441-503.<br />
12. Liebenluft E. Women with <strong>bipolar</strong> illness: clinical and research issues. Am J Psychiatry 1996; 153:<br />
163-173<br />
13. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive İllness. New York: Oxford University, 1990.<br />
14. Hendrick V, Altschuler LL, Gitlin MJ, Delrahim S, Hammen C. Gender and <strong>bipolar</strong> illness. J Clin<br />
Psychiatry 2000; 61: 393-396<br />
15. Viguera AC, Tondo L, Baldessarini RJ. Sex differences in response to lithium treatment. Am J<br />
Psychiatry 2000; 157: 1509-1511<br />
16. Luborsky L.Clinicians’ judgements menthal health. Arch Gen Psychiatry 1962; 7: 407-417.<br />
17. Begeley CE, Annegers JF, Swann AC. The lifetime cost of <strong>bipolar</strong> disorder in the United States: an<br />
estimate based on incidence and course of illness. Pharmacoeconomics 2001; 19: 483-495.<br />
18. Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara:<br />
MedicoGraphics Matbaası, 2007<br />
68
19. Winokur G, Turvey C, Akiskal HS, Coryell W, Solomon D, Leon A, Mueller T, Endicott J,<br />
Maser J, Keller M.Alcholism and drug abuse in three groups-<strong>bipolar</strong> I, unipolars and their<br />
acquaintances. J Affect Disord 1998; 50: 81-89<br />
20. Schou M. The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior:a review<br />
for clinicians. J Affect Disord 1998; 50: 253-259.<br />
21. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with <strong>bipolar</strong> disorders. J Clin Psychiatry<br />
1999; 60(suppl 2): 53-56<br />
22. Ceylan ME, Oral T. Duygudurum bozuklukları. Birinci baskı. İstanbul, 2001<br />
23. Mc Elroy SL, Keck PE, Pope HG. Clinical and Research implications of the diagnosis of dysforic<br />
or mixed mania or hypomania. American J Psychiatry 1992; 149: 1633-1644<br />
24. Soares, J.C. Recent advances in the treatment of <strong>bipolar</strong> mania, depression, mixed states, and rapid cycling.<br />
Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 183-196<br />
25. Oquendo M.A and et al. Suicidal behavior in <strong>bipolar</strong> mood disorder:clinical characteristics of<br />
attempters and nonattempters. J Affect Disord 2000; 59: 107-117<br />
26. Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF, Lancrenon S,<br />
Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament and the clinical Picture in dysphoric mixed<br />
mania: findings from a French national study ( EPIMAN ). J Affect. Disord 1998; 50: 175- 186.<br />
27. Bebbington P, Ramana R. The epidemiology of <strong>bipolar</strong> disorder. Soc Psychiatry Epid 1995; 30:<br />
279-292<br />
28. Dilsaver SC, Swan AC, Shoaib AM, Bowers TC, Halle MT. Depresive mania associated with<br />
nonresponse to antimanic agents. Am J Psychiatry 1993; 150: 1548-1551<br />
29. Perugi G, Akiskal HS, Micheli C, Musatti L, Paiano A, Quilici C, Rossi L, Cassano GB. Clinical<br />
subtypes of <strong>bipolar</strong> mixed states: validating a broader European definition in 143 cases. J. Affect. Disord<br />
1997; 43: 169- 180.<br />
30. Goldberg JF, Gamo JL, Leon AC, Kocsis JH, Poetera L. Association of recurrent suicidal ideation<br />
with nonremission from acute mixed mania. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 1753- 1755<br />
31. Dell’Osso L, Placidi GF, Nassi R, Freer P, Cassano GB, Akiskal HS. The manic- depressive mixed<br />
state: Familial, temperamental and psychopathologic characteristics in 108 female inpatients. Eur. Arch.<br />
Psychiatry Clin. Neurosci. 1991; 240: 234- 239.<br />
32. Perugi G, Micheli C, Akiskal HS, Madaro D, Socci C, Quilici S, Musatti L. Polarity of the first<br />
episode, clinical characteristics and course of manic depressive illness: a systematic retrospective<br />
investigationof 320 <strong>bipolar</strong> I patients. Compr Psychiatry 2000; 41: 13-18<br />
33. Stahl SM. Essential Psychopharmacology, neuroscientific basis and practical applications. 1.th Ed,<br />
Cambridge University Press: 2000<br />
34. Cusin C, Serretti A, Lattuada E, Mandelli L, Smeraldi E. Impact of clinical variables on illness<br />
time course in mood disorders. Psychiatry Res. 2000; 97:217-227.<br />
35. Kessing LV, Andersen PK, Mortensen PB, Bolwig TG. Recurrence in affective disorder I:case<br />
register study. Br J Psychiatry .1998; 172:23-28<br />
36. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in <strong>bipolar</strong> disorder. Am J<br />
Psychiatry 1995; 152: 1635-1640<br />
69
37. Keck PE, McElroy S, Strakowski M, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourre ML, Haggard P.<br />
12-Month outcome of patients with <strong>bipolar</strong> disorder following hospitalization for a manic or mixed<br />
episode. Am J Psychiatry 1998; 155: 646-652)<br />
38. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with <strong>bipolar</strong> disorders. J Clin Psychiatry<br />
1999; 60( suppl 2):53-56<br />
39. Brady KT, Sone SC. The releationship between substance abuse and mood disoreder. J Clin<br />
Psychiatry 1995; 56(suppl 3): 19-24.<br />
40. Coppen A, Noguera R, Bailey J. Prophylactic lithium in affective disorders. Lancet 1972; ii: 275-79,<br />
41. Hullin RP, McDonald R, Allsopp MNE. Prophylactic lithium in recurrent disorders. Lancet 1972; 1:<br />
1044-46<br />
42. Angst J. Comorbidity of mood disorders:a longitudinal prospective study.Br J Psychiatry 1996; 30:<br />
31-71<br />
43. Simon G.E, Unutzer J. Health care utilization and costs among patients treated for <strong>bipolar</strong> disorder<br />
in an insured population. Psychiatr Serv 1999; 50: 1303-1308<br />
44. Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness:1991.Soc Psychiatry<br />
Epidemiol 1995; 30: 213-19<br />
45. Judd L.L, Akiskal H.S, Schettler P.J, Endicott J, Maser J, Solomon D.A, Leon A.C, Rice J.A,<br />
Keller M.BThe long-term natural history of the weekly symptomatic status of <strong>bipolar</strong> I disorder. Arch<br />
Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537<br />
46. Yatham LN, Grossman F, Augstyns I,Vieta E, Ravindran A. Mood stabilisers plus risperidone or<br />
placebo in the treatment of acute mania. International, double-blind, randomised controlled trial. Br J<br />
Psychiatry 2003; 182:141-147<br />
47. Montgomery SA, Cassano G. Management of <strong>bipolar</strong> disorder. Martin Dunitz Ltd. Londra, 1996<br />
48. Consensus Development Panel: NIMH/NIH Consesnsus Development Conference Statement Mood<br />
Disorders:pharmacologic prevention of recurrens.Am J Psychiatry 1985; 142: 469-76<br />
49. World Health Organisation Mental Health Colloborating Centers. Pharmacotherapy of<br />
depressive disorders:a consensus statement. J Affect Dis. 1989; 17: 197-198<br />
50. American Psychiatric Association:Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar<br />
Disoreder.Hirschifeld RMA, Chair, Work Group on Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994;<br />
151:12(Suppl)<br />
51. Türkiye Psikiyatri Derneği. İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Klavuzu. I.baskı. İstanbul,<br />
2003<br />
52. Goodwin G.M. Evidence-Based Guidelines for Treating Bipolar Disorder: Recommendations from<br />
the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 2003; 17;149<br />
53. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, Mclntyre R, Sharma V,<br />
Silverstone P, Alda M, Baruch P, Bealieu S, Daigrevit A, Mileu R, Young LT, Rasindron A,<br />
Schaffer A, Candly M, Gorman CP. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT)<br />
guidelines for the Management of patients with <strong>bipolar</strong> disorder:consensus and controversies.Bipolar<br />
Disorders 2005; 7(Suppl.3):5-69<br />
54. The management of <strong>bipolar</strong> disorder in adults, children and adolescents in primary and secondary<br />
care. National Clinical Practice Guideline Number 38. National Collaborating Center for Mental Health<br />
commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence published by The British<br />
Psychological Society and Gaskell<br />
70
55. Goodnick PJ. Predictors of Treatment Response in Mood Disorders. Washington DC:American<br />
Psychiatric Press. 1996<br />
56. Colom F, Vieta E, Martinez-Aron A, Reinanes M, Berabarre A, Gasto C. Clinical factors<br />
associated with treatment noncompliance in euthymic <strong>bipolar</strong> patients. J Clin Psychiatry 2000; 61, 549–<br />
555<br />
57. Schumann C, Lenz G, Berghölfer A, Müller-Oerlinghausen B. Non-adherence with long-term<br />
prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry Res 1999; 89,<br />
247–257<br />
58. Prien RF, Potter WZ. NIMH workshop report on treatment of <strong>bipolar</strong> disorder.<br />
Psychopharmacology Bull 1990; 26:409–427<br />
59. Rybakowski JK, Chlopocka-Wozniak M, Suwalska A. The prophylactic effect of long-term<br />
lithium administration in <strong>bipolar</strong> patients entering treatment in the 1970s and 1980s. Bipolar Disord<br />
2001; 3;63–67<br />
60. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long Term Outcome Of Lithium Prophylaxis In Bipolar<br />
Disorder: A 5 Year Prospective Study Of 402 Patients At A Lithium Clinic. Am J Psychiatry 1998;<br />
155(1):30-35<br />
61. Nierenberg A.A, Ostacher M.J, Borrelli D.J, Iosifescu D.V, Perlis R.H, Desrosiers A, Armistead<br />
M.S, Calkins A.W, Sachs G.S. The Integration of Measurement and Management for the Treatment of<br />
Bipolar Disorder:A STEP-BD Model of Collaborative Care in Psychiatry. J Clin Psychiatry 2006;<br />
67(suppl 11)<br />
62. Vahip S. Koruyucu Sağaltımda Yanıtın Belirlenebilirliği Üzerine. 3P dergisi 2000; 8(Ek 2), 19-22<br />
63. Bowden CL, Calabrase JR, McElroy SL, Gyulai L, Waasef A, Petty F, Pope Jr. HG, Chou JC,<br />
Keck Jr.PE, Rhodes LJ, Swann AC, Hirschfeld RM, Wozniak PJ. A randomized, placebo-contolled<br />
12- month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with <strong>bipolar</strong> I disorder.Divalproex<br />
Maintanence Study Group. Archieves of General Psychiatry 2000; 57, 481-489.<br />
64. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Kindling and second messengers:an approach to the<br />
neurobiology of recurrence in <strong>bipolar</strong> disorder. Biol Psychiatry 1999; 45:137-144<br />
65. Solomon DA, Keitner GI, Miller IW, Shea MT, Keller MB. Course of illness and maintenance<br />
treatments for patient with <strong>bipolar</strong> disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:5-13<br />
66. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J, Floris G. Latency and episodes before treatment: response to<br />
lithium maintenance in <strong>bipolar</strong> I and II disorders. Bipolar Disord 1999; 2:91-97<br />
67. Viguera AC, Baldessarini RJ, Tondo L. Response to lithium treatment in <strong>bipolar</strong> disorders:<br />
comparison of women and men. Bipolar Disord 2001; 3;245-252<br />
68. Sachs GS. Treatment-resistant <strong>bipolar</strong> depression. Psychiat Clin North Am 1996; 19:215 236<br />
69. Goodwin G.M. Evidence-Based Guidelines for Treating Bipolar Disorder: Recommendations from<br />
the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 2003; 17;149<br />
70. Schou M. Lithium treatment at 52.Lithium treatment at 52. Journal of Affective Disorders 2001;<br />
67:21-32<br />
71. Jefferson JM, Greist JH. Lithium, In: Sadock B, Sadock V(Eds) Comprehensive Textbook of<br />
Pschiatry Lippincott William Wilkins. USA 2000; 2377-2390<br />
71
72. Hirshfield R, Clayton PJ. Practice Guidline for the treatment of patient with <strong>bipolar</strong> disorder.<br />
American Psychiatric Association Practice Guidelines for the treatment of Psychiatric Disorders.<br />
Compendium Washington DC, 2000 P, 497-563.<br />
73. Schou M. Fourty Years Of Lithium Treatment. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:9-13<br />
74. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long Term Outcome Of Lithium Prophylaxis In Bipolar<br />
Disorder: A 5 Year Prospective Study Of 402 Patients At A Lithium Clinic. Am J Psychiatry, 1998;<br />
155(1):30-35<br />
75. Baastrup PC. The use of lithium in manic-depressive psychoses. Compreh Psychiatry 1964; 5:396-<br />
408<br />
76. Schou M, Baastrup PC. Lithium treatment of manic depressive disorder. Dosage and control.<br />
Journal of the American Medical Association 1967; 201: 696-698<br />
.<br />
77. Baastrup PC, Poulsen JC, Schou M, Thomsen K, Amdisen A. Prophylactic lithium: double blind<br />
discontinuation in manic-depressive and recurrent depressive disorders: Lancet 1970; 2:326-330<br />
78. Melia PI. Prophylactic lithium:a double blind trial in recurrent affective disorders. Br J Psychiatry<br />
1970; 116:621-624,<br />
79. Coppen A, Noguera R, Bailey J, Burns BH, Swani MS, Hare EH, Gardner R. Prophylactic<br />
lithium in affective disorders: controlled trial. Lancet 1971 ;2:275-279<br />
80. Prien RF, Caffey EM, Klett CJ. Prophylactic efficacy of lithium carbonate in manic depressive<br />
illness. Arch Gen Psychiatry 1973; 28:337-341<br />
81. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M. Risk of recurrence following discontinuation of<br />
lithium treatment in <strong>bipolar</strong> disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082-1088<br />
82. Keck PE Jr, Welge JA, Strakowski SM, Arnold LM, McElroy SL. Placebo effect in randomized<br />
controlled maintenance studies of patients with <strong>bipolar</strong> disorder. Biol Psychiatry 2000; 47:756-765<br />
83. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate<br />
and imipramine in the prophylaxis of unipolar and <strong>bipolar</strong> II illness:a prospective, placebo controlled<br />
comparison.Archives of General Psychiatry 1982; 39:1065-1069<br />
84. Markar HR, Mander AJ. Efficacy of lithium prophylaxis in clinical practice. Br J Psychiatry 1989;<br />
155:993-1000<br />
85. Maj M, Pirozzi R, Magliano L. Late non-response to lithium prophylaxis in <strong>bipolar</strong> patients:<br />
prevalence and predictors. J Affect Disord 1996; 39:39-42<br />
86. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long-term outcome of lithium prophylaxis in <strong>bipolar</strong><br />
disorder:a 5 year prospective study of 402 patientsat a lithium clinic. Am J Psychiatry 1998; 155:30-35.<br />
87. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY: Outcome in manic disorders:a naturalistic<br />
follow up study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:665-671l<br />
88. Coryell W, Winokur G,Solomon D, Shea T, Leon A, Keller M. Lithium and recurrence in a long<br />
term follow up <strong>bipolar</strong> affective disorder. Psychol Med 1997; 27:281-289<br />
89. Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Bell A, Young AH. Effectiveness of mood stabilizers and<br />
antipsychotics in the maintenance phase of <strong>bipolar</strong> disorder:a systematic review of randomized controlled<br />
trials. Bipolar Disorder 2007; 9;394-412<br />
90. Sachs GS, Thase ME. Bipolar Disorder Therapeutics: Maintenance Treatment. Biol Psychiatry 2000;<br />
48:573-581<br />
72
91. Dunner DL, Fleiss JL, Fieve RR. The course of development of mania in patients with current<br />
depression. Am J Psychiatry, 1976; 133:905-908<br />
92. Glen AI, Johnson AL, Shepherd M. Continuation therapy with lithium and amitriptyline in unipolar<br />
depressive illness: a randomized, double blind controlled trial. Psychological Medicine 1984; 14, 37-50.<br />
93. Prien RF. NIMH report. Five center study clarifies use of lithium imipramine for reccurent affective<br />
disorders. Hospital and Community Psychiatry 1984; 35:1097-1098<br />
94. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy<br />
in the prevention of reccurences in unipolar and <strong>bipolar</strong> affective disorders. Report of the NIMH<br />
Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine and a lithium carbonate-imipramin<br />
combination. Archieves of General Psychiatry 1984; 41; 1096-1104<br />
95. Bowden CL, Calabrase JR, Sachs G, Yatham LN, Asghar SA, Hompland M, Montgomery P,<br />
Earl N, Smoot TM, DeVeaugh-Gess J. A placebo-controlled 18-month trial lamotrigine and lithium<br />
maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with <strong>bipolar</strong> I disorder. Archieves of<br />
General Psychiatry 2003; 60; 392-400.<br />
96. Calabrase JR, Bowden CL, Sachs G, Yatham LN, Behnke K, Mehtonen OP, Montgomery P,<br />
Ascher J, Paska W, Earl N, DeVeaugh-Gess J. A placebo-controlled 18-month trial lamotrigine and<br />
lithium maintenance treatment in recently depressed patients with <strong>bipolar</strong> I disorder. Journal of Clinical<br />
Psychiatry 2003; 64;1013-1024<br />
97. Calabrase JR, Goldberg JF, Ketter TA, Suppes T, Frye M, White R, DeVeaugh-Gess A,<br />
Thompson TR. Reccurence in <strong>bipolar</strong> I disorder: a post hoc analysis excluding relapses in two doubleblind<br />
maintenance studies. Biological Psychiatry 2006:59;1061-1064<br />
98. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrase JR, Grunze H, Kasper S, White R, Grene P, Leadbetter<br />
R. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-months trials lamotrigine and lithium maintenance in<br />
<strong>bipolar</strong> I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2004; 65,;432-441.<br />
99. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate<br />
and imipramine in the prophylaxis of unipolar and <strong>bipolar</strong> II illness: a prospective, placebo-controlled<br />
comparison. Archieves of General Psychiatry 1982; 39;1065-1069<br />
100. Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance<br />
treatment of mood disorders. Cochrane Database Systematic Reviews 2001, Issue 3, Art no.CD003013.<br />
101. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-term lithium therapy for<br />
<strong>bipolar</strong> disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal<br />
of Psychiatry 2004; 161, 217-222.<br />
102. Calabrase JR, Bowden CL, DeVeaugh–Geiss J, Earl NL, Gyulai L, Sachs GS, Montogomery P:<br />
Lamotrigine demonstrates long-term mood stabilization in manic patients in 2001.Annual meeting new<br />
research program and abstracts. Washington DC. American Psychiatric Association, 2001 p110<br />
103. Frye MA, Yatham LN, Calabrase JR, Bowden CL, Ketter TA, Suppes T, Adams BE,<br />
Thompson TR. Incidence and time course of subsyndromal symptoms in patients with <strong>bipolar</strong> I<br />
disorder:an evaluation of 2 placebo-controlled maintenance trials. Journal of Clinical Psychiatry 2006;<br />
Nov;67(11):1721-8<br />
104. Fieve RR, Kumbaraci T, Dunner DL. Lithium prophylaxis of depression in <strong>bipolar</strong> I, <strong>bipolar</strong> II<br />
and Unipolar patients. American Journal of Psychiatry 1976; 133, 925-929<br />
105. Klein HE, Broucek B, Greil W. Lithium withdrawal triggers psychotic states. British Journal of<br />
Psychiatry 1981; 139, 255-256.<br />
73
106. Prien RF, Klett CJ, Caffey Jr. EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective<br />
episodes.A comparison in recurrent affective illness. Archieves of General Psychiatry 1973; 29;420-425<br />
107. Margo A, McMahon P. Lithium withdrawal triggers psychosis. British Journal of Psychiatry 1982;<br />
141;407-410.<br />
108. Persson G. Lithium prophylaxis in affective disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 1972; 48,<br />
462-479<br />
109. Mander AJ, Loudon JB. Rapid reccurence of mania following abrupt discontinuation of lithium.<br />
Lancet 1988; 2, 15-17<br />
110. Baastrup PC, Poulsen JC, Schou M, Thomsen K, Admisen A. Prophylactic lithium: double blind<br />
discontinuation in manic-depressive disorders. Lancet 1970; 2:326-330.<br />
111. Christodoulou GN, Lykouras EP. Abrupt lithium discontinuation in manic-depressive patients.<br />
Acta Psychiatrica Scandinavica 1982; 65;310-314.<br />
112. Cundall RL, Brooks PW, Murray LG. A controlled evaluation of lithium prophylaxis in affective<br />
disorders. Psychological Medicine 1972; 2, 308-311.<br />
113. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Pleak RR, Alvir JM. Lithium treatment of acute<br />
mani in adolescents: a placebo controlled discontinuation study. Journal of the American Academy of<br />
Child and Adolescent Psychiatry 2004; 43:984-993.<br />
114. Small JG, Small IF, Moore DF. Experimental withdrawal of lithium in recovered manic-depressive<br />
patients: a report of five cases. American Journal of Psychiatry 1971; 127:1555-1558.<br />
115. Tohen M, Greil W, Calabrase JR, Sachs GS, Yatham LN, Oerlinghausen BM, Koukopoulos A,<br />
Cassano GB, Grunze H, Licht RW, Dell’Osso L, Evans AR, Risjer R, Baker RW, Crone H,<br />
Dosenbach MR, Bowden CL. Olanzapine versus lithium in the maintenance treatment of <strong>bipolar</strong><br />
disorder: a 12 month randomized double-blid controlled clinical trial. American Journal of Psychiatry<br />
2003; 162:1281-1290<br />
116. Calabrase JR, Shelton MD, Rapport DJ, Youngstorm EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ,<br />
Findling RL. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling<br />
<strong>bipolar</strong> disorder. American Journal of Psychiatry 2005; 162: 2152-2161<br />
117. Gyulai L, Bowden CL, McElroy SL, Calabrase JR, Petty F, Swann ACi Chou JC, Wassef A,<br />
Risch CS, Hirschifeld RM, Nemeroff CB, Keck PE Jr, Ewans DL, Wozniak PJ. Maintanence<br />
efficacy of divalproex in the prevention of <strong>bipolar</strong> depression. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1374-<br />
1382<br />
118. Post RM, Leverich GS, Althuler L, Mikalauskas K. Lithium-discontinuation-induced<br />
refractoriness. Am J Psychiatry 1992; 149:1727.<br />
119. Baldessarini RJ, Tondo L. Reduced Morbidity After Gradual Discontinuation Of Lithium<br />
Treatment For Bipolar II:A Replication Study. Am J Pschiatry 2000; 154:551-555<br />
120. Suppes T, Baldessarini R, Faedda G, Tohen M. Risk of reccurence following discontinuation of<br />
lithium treatment in <strong>bipolar</strong> disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082<br />
121. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, Lavori P, Rosenbaum JF, Cole K, Lavelle J. Comparison<br />
of standard and low serum levels of lithium for maintenance treatment of <strong>bipolar</strong> disorder. N Engl J Med<br />
1989; 321:1489-1493<br />
122. Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI:A pilot study of lithium carbonate plus divalproex sodium fort<br />
he continuation and maintenance treatment of patients with <strong>bipolar</strong> disorder. J Clin Psychiatry 1997;<br />
58:95-99<br />
74
123. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, Floris G. Lithium maintenance treatment:depression and<br />
mania in <strong>bipolar</strong> I and II disorders. Am J Psychiatry 1998; 155:638-645.<br />
124. Tondo L, Baldessarini RJ, Floris G. Long-term clnical effectiveness of lithium maintenance<br />
treatment in types I and II <strong>bipolar</strong> disorders. British Journal of Psychiatry 2001; 178(suppl), s184-190.<br />
125. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Psikiyatrik Farmakoterapi Atlası. Çeviren Selçuk Kırlı, Revised<br />
Edition 2000, Yelkovan Yayıncılık, 2001<br />
126. Pope HG, McElroy SL, Keck PE, Hudson JI. Valproate In The Treatment Of Acute Mania:A<br />
Placebo Controlled Study. Arch Gen Psychiatry, 1991; 48:62-68<br />
.<br />
127. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrase JR, Janicak PG, Petty F, Dilsaver SC, Davis<br />
JM, Rush AJ, Small SG. Efficacy of divalproex versus lithium and placebo in the treatment of mania.<br />
JAMA 1994; 271:918-924<br />
128. Emrich and Wolf .Valproate treatment of mania. Prog Neuropsychoparmacol Biol Psychiatry,<br />
1992; 16:691-701.<br />
129. Calabrase JR, Woyshville ML, Kimmel SE, Rapport DJ. Predictors Of Valproate response in<br />
<strong>bipolar</strong> rapid cycling. J Clin Psychopharmacol, 1993; 13:280-283.<br />
130. Davies LL, Bartolucci A, Petty F.Divalproex in the treatment of <strong>bipolar</strong> depression:a placebo<br />
controlled study. Journal of Affective Disorders 2005; 85, 259-266.<br />
131. Ghaemi SN, Gilmer WS, Goldberg JF, Zablotsky B, Kemp DE, Kelley ME, Bauer AD, Fleck J,<br />
Filkowski MM, Stan VA, Dunn RT. Divalproex in the treatment of acute <strong>bipolar</strong> depression: a<br />
preliminary double-blind, randomized placebo controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry<br />
2007; 68, 1840-1844.<br />
132. Macritchie KAN, Geddes JR, Scott J, Haslam DR, Goodwin GM. Valproic acid, valproate and<br />
divalproex in the maintenance treatment of <strong>bipolar</strong> disorder(Cochrane Review), in the Cochrane Library,<br />
Issue 4.Chichester, UK, Wiley, 2003<br />
133. Lambert PA, Venaud G. Comperative study of valpromide versus lithium as prophylactic treatment<br />
in affective disorders. Nervure 1992; 5:57-65<br />
134. Calabrase JR, Delucchi GA. Spectrum of efficacy of valproate in 55 patients with rapid-cycling<br />
<strong>bipolar</strong> disorder. Am J Psychiatry 1990; 147:431-43<br />
135. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbery R, Gracious BL, Reed MD,<br />
Calabrase JR. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in<br />
pediatric <strong>bipolar</strong> disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2005;<br />
44:409-417.<br />
136. Muller-Oerlinghausen B, Retzow A, Henn FA, Giedke H, Walden J. Valproate as an adjunct to<br />
neuroleptic medication for the treatment of acute episodes of mania: a prospective, randomized doubleblind,<br />
placebo-controlled, multicenter study. European Valproate Mania Study Group. Journal of Clinical<br />
Psychopharmacology 2000; 20:195-203<br />
137. Ballenger JC, Post RM. Carbamazepine in manic depressive illness:a new treatment. American<br />
Journal of Psychiatry 1980; 137:782-790.<br />
138. Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO, Leverich GS, Post RM:<br />
Comparativeprophylactic efficacy of lithium, carbamazepine, and the combination in <strong>bipolar</strong> disorder. J<br />
Clin Psychiatry 1997; 58:470–478<br />
75
139. Okuma T, Inanaga K, Otsuki S, Sarai K, Takahashi R, Hazama H, Mori A, Watanabe S. A<br />
preliminary double blind study on the efficacy of carbamazepine in prophylaxis of manic-depressive<br />
illness. Psychopharmacology(Berlin), 1981; 73, 95-96<br />
140. Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Schochlin C, Schmidt S, Engel RR, Czernik A,<br />
Giedke H, Muller-Oerlinghausen B, Osterheider M, Rudolf GA, Sauer H, Tegele J, Wetterling T.<br />
Lithium versus carbamazepine in the maintenance treatment of <strong>bipolar</strong> disorders-a randomised study.<br />
Journal of Affective Disorders 1997; 43;151-161<br />
141. Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of lithium and carbamazepine in the prophylaxis of<br />
<strong>bipolar</strong> disorder. Results of the MAP study. Neuropsychobiology 2000; 42(Suppl.1): 2-10.<br />
142. Hartong EG, Moleman P, Hoogduin CA, Broekman TG, Nolen WA. Prophylactic efficacy of<br />
lithium versus carbamazepine in treatment-naive <strong>bipolar</strong> patients. Journal of Clinical Psychiatry 2003;<br />
64:144-151.<br />
143. Greil W, Kleindienst N, Erazo N, Muller-Oerlinghausen B. Differential response to lithium and<br />
carbamazepine in the prophylaxis of <strong>bipolar</strong> disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18,<br />
455-460.<br />
144. Stromgren LS. The combination of lithium and carbamazepine in treatment and prevention of<br />
manic-depressive disorder: a review and a case report. Compr Psychiatry 1990; 31:261–265<br />
145. Calabrase JR, Rapport DJ, Kimmel SE, Sheltar MD. Controlled trials in <strong>bipolar</strong> I depression.<br />
Eur Neuropsychopharmacology, 1999; 9 Suppl 4: 109-112.<br />
146. Berk M, Segal J, Janet L, Vorster M. Emerging options in the treatment of <strong>bipolar</strong> disorders.<br />
Drugs 2001; 61 Suppl 10:1407-1414<br />
147. Calabrase JR, Suppes T, Bowden CL, Sachs G, Swann AC, McElroy SL, Kusumakar V,<br />
Ascher JA, Earl NL, Grene PL, Monaghan ET. A double-blind, placebo-controlled, prophylaxis study<br />
of lamotrigine in rapid-cycling <strong>bipolar</strong> disorder. Lamictal 614 Study Group. Journal of Clinical<br />
Psychiatry 2000; 61;841-850<br />
148. Calabrase JR, Vieta E, Shelton MD. Latest maintenance data on lamotrigine in <strong>bipolar</strong> disorder.<br />
European Neuropsychopharmacology 2003; 13(Suppl.2), S57-66<br />
.<br />
149. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrase JR, Grunze H, Kasper S, White R, Grene P, Leadbetter<br />
R. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-months trials lamotrigine and lithium maintenance in<br />
<strong>bipolar</strong> I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2004; 65:432-441.<br />
150. Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD, Behtley B, Leadbetter R, White R. Safety and tolerability<br />
of lamotrigine for <strong>bipolar</strong> disorder. Drug Saf 2004; 3:173-184<br />
151. McElroy SL, Keck PE. Clinical Pharmacodynamics And Pharmacokinetics Of Antimanic And<br />
Mood-Stabilizing Medications. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 4:3-11.<br />
152. Tohen M, Jacobs TG, Grundy SL, McElroy SL, Banov MC, Janicak PG, Sanger T, Risser R,<br />
Zhang F, Toma V, Francis J, Tollefson GD, Breier A. Efficacy of olanzapine in acute <strong>bipolar</strong> mania:a<br />
double-blind, placebo-controlled study. The Olanzapine HGGW Study Group. Archieves of General<br />
Psychiatry 2000; 57:841-849)<br />
153. Tohen M, Calabrase JR, Sachs GS, Banov MD, Dekte HC, Risser R, Baker RW, Chou JC,<br />
Bowden CL. Randomized, placebo-controlled trial of olanzapine as maintenance therapy in patients with<br />
<strong>bipolar</strong> I disorder responding to acute treatment with olanzapine. American Journal of Psychiatry 2006;<br />
163, 247-256)<br />
76
154. Tohen M, Greil W, Calabrase JR, Sachs GS, Yatham LN, Oerlinghausen BM, Koukopoulos A,<br />
Cassano GB, Grunze H, Licht RW, Dell’Osso L, Evans AR, Risser R, Baker RW, Crane H,<br />
Dossenbach MR, Bowden CL. Olanzapine versus lithium in the maintenance treatment of <strong>bipolar</strong><br />
disorder:a 12 month randomized, double blind controlled clinical trial. American Journal of Psychiatry<br />
2005; 162:1281-1290<br />
155. Ketter TA, Houston JP, Adams DH, Risser RC, Meyers AL, Williamson DJ, Tohen<br />
MDifferential efficacy of olanzapine and lithium in preventing manic or mixed recurrence in patients<br />
with <strong>bipolar</strong> I disorder based on number of previous manic or mixed episodes. Journal of Clinical<br />
Psychiatry 2006; 67, 95-101.<br />
156. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L, Zajecke J, Schuh LM, Risser<br />
RC, Brown E, Baker RW. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and<br />
maintenance of remission:a 47 week study. American Journal of Psychiatry 2003; 160, 1263-1271.<br />
157. Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Zarate CA, Calabrase JR, Bowden CL, Sachs GS,<br />
Kupfer DJ, Baker RW, Risser RC, Keeter EL, Feldman PD, Tollefson GD, Breiler A. Efficacy of<br />
olanzapine in combination with valproate or lithium in the treatment of mania in patients partially<br />
nonresponsive to valproate or lithium monotherapy. Archives of General Psychiatry 2002; 59, 62-69,<br />
158. Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Baker RW, Zarate CA, Bowden CL, Sachs GS, Kupfer<br />
DJ, Ghaemi SN, Feldman PD, Risser RC, Evans AR, Calabrase JR. Relaps prevention in <strong>bipolar</strong> I<br />
disorder:18 month comparison of olanzapine plus mood stabiliser v. mood stabiliser alone. British<br />
Journal of Psychiatry 2004; 184, 337-345<br />
159. Houston JP, Ahl J, Meyers AL, Kaiser CJ, Tohen M, Baldessarini RJ. Reduced suicidal ideation<br />
in <strong>bipolar</strong> I disorder mixed-episode patients in a placebo controlled trial of olanzapine combined with<br />
lithium or divalproex.Journal of Clinical Psychiatry 2006; 67, 1246-1252<br />
160. Colom F, Vieta E, Daban C, Pacchiarotti I, Sanchez-Moreno J. Clinical and therapeutic<br />
implications of predominant polarity in <strong>bipolar</strong> disorder. Journal of affective disorders 2006; 93, 13-17.<br />
161. Rosa AR, Andreazza AC, Kunz M, Gomes F, Santin A, Sanchez-Moreno, Reinares M, Colom<br />
F, Vieta E, Kapczinski F. Predominant polarity in <strong>bipolar</strong> disorder:Diagnostic implications.Journal of<br />
Affective Disorders 2008; 107, 45-51.<br />
162. Keck Jr. PE, Marcus R, Tourkodimitris S, Ali M, Liebeskind A, Saha A, Ingenito GA. placebocontrolled<br />
double-blind study of the efficacy and safety of aripiprazole in patients with acute <strong>bipolar</strong><br />
mania. American Journal of Psychiatry 2003; 160, 1651-1658<br />
163. Keck Jr. PE, Sanchez R, torbeyns A, Marcus R, McQuade R, Forbes A. Aripiprazole<br />
monotherapy in the treatment of acute <strong>bipolar</strong> I mania:a randomized placebo and lithium controlled<br />
study(Study CN138-135)American Psychiatric Association 160th Annual Meeting, San Diego CA, USA,<br />
2007.<br />
164. Suppes T, Eudicone J, McQuade R, Pikalov 3rd A, Carlson B. Efficacy and safety of aripiprazole<br />
in subpopulations with acute manic or mixed episodes of <strong>bipolar</strong> I disorder. Journal of affective<br />
disorders. 2008; 107, 145-154<br />
165. Keck Jr. PE, Calabrase JR, McIntyre RS, McQuade RD, Carson WH, Eudicone JM, Carlson<br />
BX, Marcus RN, Sanchez R. Aripiprazole monotherapy for maintenance therapy in <strong>bipolar</strong> I disorder:a<br />
100-week, double-blind study versus placebo. Journal of Clinical Psychiatry 2007; 68, 1480-1491<br />
166. Keck Jr. PE, Calabrase JR, McQuade RD, Carson WH, Carlson BX, Rollin LM, Marcus RN,<br />
Sanchez R. A randomized double blind placebo controlled 26 week trial of aripiprazole in recently manic<br />
patients with <strong>bipolar</strong> I disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2006; 67, 626-637.)<br />
77
167. Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K. A<br />
randomized double blind placebo controlled efficacy and safety study of quetiapine or lithium as<br />
monotherapy for mania in <strong>bipolar</strong> disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66, 111-121<br />
168. Suppes T, Liu S, Brecher M, Paulsson B, Lazarus A. Maintenance treatment in <strong>bipolar</strong> I disorder<br />
with quetiapine concomitant with lithium or divalproex:a placebo controlled randomized multicenter<br />
trial(trial 1447C00127) Bipolar Disorders 2008; 10 (Suppl.1):18-24<br />
169. Vieta E, Eggens I, Persson I, Paulson B, Brecher M. Efficacy and safety of quetiapine in<br />
combination with lithium or divalproex as maintenance treatment for patients with nipolar I disorder:<br />
results from an international, multicenter, randomized, double-blind, parellel-group trial.(Trial<br />
126)Presented at the 20th ECNP Congress Vienna, 2007<br />
170. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of <strong>bipolar</strong> disorder:a systematic revie of available data and<br />
clinical perspectives. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2008;11:999-1029<br />
171. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J. Treatment-latency and previous episodes: relationships to<br />
pretreatment morbidity and response to maintenance treatment in <strong>bipolar</strong> I and II disorders. Bipolar<br />
Disorders 2003; 5;169-179<br />
172. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and<br />
sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133: 429-35<br />
173. Karadağ F, Oral ET, Aran Yalçın F. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de geçerlik<br />
ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 2002; 13: 107-114.<br />
174. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: bazı psikometrik ve ICD-<br />
10 depresyon tanısı ile karşılaştırılması.2.Bahar Sempozyumu, Poster Bildiri 1998<br />
175. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları için<br />
yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi<br />
Dergisi 1999; 12:233-236<br />
176. Sorias S, Saygılı R, Elbi H. DSM-III R Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi Türkçe Versiyonu. Ege<br />
<strong>Üniversitesi</strong> Basımevi, İzmir 1990.<br />
177. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü<br />
baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.<br />
178. Post RM, Roy-Bryne PP, Uhde TW. Graphic Representation of the life course of illness in patients<br />
with affective disorder.Am J Psychiatry 1994;145:844-848<br />
179. Tamam L, Ozpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with <strong>bipolar</strong> I disorder in<br />
remission. Psychopathology, 2002; 35( 4 ): 203- 209.<br />
180. Tamam L, Tuglu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients<br />
with <strong>bipolar</strong> I disorder in remission: preliminary study. Psychiatry Clin Neurosc,. 2006; 60(4):480-5.<br />
181. Garnham J, Munro A, Slaney C, MacDougall M, Passmore M, Duffy A, O’Donovan C, Teehan<br />
A, Alda M. Prophylactic treatment response in <strong>bipolar</strong> disorder:Results of a naturalistic observation<br />
study. J Affect Disord 2007 Dec;104(1-3)185-90<br />
78
8.1 EK 1: Bigilendirme ve onam formu<br />
8.2 EK 2: Veri toplama formu<br />
8.3 EK 3: Groof Ölçeği<br />
8.4 EK 4: Klinik global izlem ölçeği<br />
8.EKLER<br />
79
ÇÜTF PSİKİYATRİ ABD<br />
BİPOLAR BOZUKLUK BİRİMİNDE AYAKTAN TAKİP EDİLEN<br />
HASTALARDA KORUYUCU TEDAVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ<br />
BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU<br />
Bipolar Bozukluk toplumda yaygın olarak görülen bir hastalık grubudur.<br />
Hastalığın akut dönem ve <strong>koruyucu</strong> tedavisinde duygudurum düzenleyiciler kullanılır.<br />
Bu ilaçların düzenli kullanılması hastalığın tekrarlama sıklığını azaltacaktır.<br />
Prof. Dr. Nurgül Özpoyraz ve Arş. Gör. Meliha Zengin tarafından yürütülmekte<br />
olan bu çalışma, Bipolar Bozukluk Biriminde ayaktan <strong>sağaltım</strong> gören hastalarda<br />
<strong>koruyucu</strong> tedaviyi değerlendirmeyi amaçlamaktadır.<br />
Araştırma sonuçları bilimsel amaçla kullanılacak, kişisel bilgileriniz gizli<br />
tutulacaktır. Bu çalışmaya katılmama ve katıldıktan sonra çekilme hakkınız<br />
bulunmaktadır. Ek bilgi talebiniz olursa sözlü olarak karşılanacaktır.<br />
Bu çalışmaya katılmayı kabul ediyorsanız lütfen aşağıdaki bölüme adınızı<br />
soyadınızı yazıp tarih ve imza atınız.<br />
YUKARIDAKİ BELİRTİLEN KOŞULLAR ÇERÇEVESİNDE KLİNİK GÖRÜŞME<br />
VE PSİKOLOJİK TESTLERİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.<br />
ADI SOYADI<br />
TARİH<br />
İMZA<br />
80
Ç.Ü. TIP FAKÜLTESİ<br />
PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI<br />
BİPOLAR BOZUKLUK BİRİMİ<br />
HASTA KAYIT VE İZLEM FORMU<br />
1. ADI SOYADI:……………………………………………..HASTANE PROT<br />
NO:……………………<br />
2. BİPOLAR DOSYA NO:…………………………………...POLİKLİNİK DOSYA<br />
NO……………….<br />
3. KLİNİK DOSYA NO…………………….. TARİH:<br />
ADRES:…………………………………………………………………………………<br />
…………………...………………………………………………………………………<br />
……………………………………….<br />
MEMLEKETİ:<br />
TELEFON:………………………………………………………………………………<br />
…………………..<br />
DR……………………………………………………BP<br />
TARİHİ………………….<br />
PLK BAŞLANGIÇ<br />
GELİŞ BİÇİMİ:<br />
ile 4.adli vaka<br />
1.kendi isteğiyle 2.yakının isteğiyle/zorla 3.resmi yazı<br />
SOSYODEMOGRAFİK VERİLER<br />
4. CİNSİYET 1.kadın 2.erkek<br />
5.<br />
TARİHİ……………………………………………………………………….<br />
DOĞUM<br />
6. EĞİTİM 1.yok 2.okur-yazar 3.ilkokul 4.ortaokul 5.lise<br />
6.üniversite<br />
7. MESLEK<br />
81
1.işsiz 2.ücretli (işçi,memur) 3.öğrenci 4.ev kadını 5.emekli 6.çiftçi<br />
7.serbest<br />
8. ÇALIŞABİLİRLİK 1.çalışıyor/öğrenci/ev hanımı 2.çalışamıyor<br />
9. MEDENİ DURUM<br />
yaşıyor<br />
1.evli 2.bekar 3.dul/boşanmış/ayrı<br />
10. ÇOCUK SAYISI…………………<br />
11. SOSYOEKONOMİK DÜZEY 1.alt 2.orta-alt 3.orta-üst 4.üst<br />
12. SOSYAL GÜVENCE 1.var 2.yok<br />
13. YAŞADIĞI YER 1.kent 2. ilçe 3.köy<br />
14. YAŞADIĞI AİLE 1.çekirdek 2.geniş 3.yalnız<br />
15.SOSYALDESTEK 1.var 2.yok 3.yetersiz<br />
16. KARDEŞ SAYISI……………..<br />
AİLE ÖYKÜSÜ<br />
17. AİLEDE HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK<br />
18. BİRİNCİ DERECE AKRABALARDA(kardeş-anne-baba)<br />
2.YOK<br />
1.VAR<br />
19. 1. bp 2.mdd-up 3.skz 4.skzaff 5.alkol-madde<br />
kötü kul<br />
6.alkol-madde bağ 7.okb 8.panik boz 9.yab 10. yeme boz<br />
11.özkıyım girişimi 12.özkıyımla ex<br />
13.diğer……………………………...<br />
20. İKİNCİ DERECE AKRABALARDA (teyze-amca-hala-dayı ve çocukları)<br />
2.YOK<br />
1.VAR<br />
21. 1. bp 2.mdd-up 3.skz 4.skzaff 5.alkol-madde<br />
kötü kul 6.alkol-madde bağ 7.okb 8.panik boz 9.yab<br />
10. yeme boz<br />
82
11.özkıyım girişimi 12.özkıyımla ex<br />
13.diğer……………………………...<br />
22.AİLEDE TIBBİ HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK<br />
23. 1.ht 2.dm 3.kvh 4.svh 5.yağ metabolizma<br />
boz 6.obezite 7.diğer……………………………….<br />
ÖZGEÇMİŞ<br />
24. TIBBİ HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK<br />
25. 1.ht 2.dm 3.kvh 4.obezite 5.tiroid<br />
6.epilepsi 7.kafa travması 8.febril konvulsiyon 9.diğer<br />
(sistemlerle ilişkili geçirilen hastalık ve tedavi öyküleri kısaca yazılacak)<br />
26. ADET SİKLUSLARI<br />
1. Düzenli 2.Düzensiz 3. Menapozda (yaşı:…….)<br />
27.DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ<br />
1.Yok 2. Oral kontraseptif 3. Mekanik 4.Spiral<br />
28.ÇOCUKLUK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK<br />
29. 1.enürezis<br />
5.diğer<br />
2.adhd 3.davranım boz 4.dürtü denetim boz<br />
KOMORBİDİTE<br />
30.SCID-I ANKSİYETE KOMORBİDİTESİ<br />
a.Şu anda 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK<br />
b. Yaşamboyu 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK<br />
83
31.a.Şu anda 1. panik 2.agorafobili panik 3.yab 4.sosyal fobi<br />
5.özgülfobi<br />
9.ayrışmamış<br />
6.okb 7.akut stres boz 8.ptsd<br />
b.Yaşamboyu 1. panik 2.agorafobili panik 3.yab 4.sosyal fobi<br />
5.özgülfobi<br />
9.ayrışmamış<br />
6.okb 7.akut stres boz 8.ptsd<br />
32.SCID-I ALKOL VE MADDE KULLANIM KOMORBİDİTESİ<br />
a.Şu anda 1.Var 2.Yok<br />
b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok<br />
33.Alkol kötüye kullanımı<br />
a.Şu anda 1.Var 2.Yok<br />
b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok<br />
34.Alkol bağımlılığı<br />
a.şu anda 1.Var 2.Yok<br />
b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok<br />
Kullandığı miktar:<br />
Kullanım süresi:<br />
35. Madde kötüye kullanımı<br />
a.Şu anda 1.Var 2.Yok<br />
b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok<br />
36.Madde bağımlılığı<br />
a.Şu anda 1.Var 2.Yok<br />
b.Yaşamboyu 1.Var 2.Yok<br />
Madde cinsi:……………….<br />
Kullandığı miktar:<br />
Kullanım süresi:<br />
37.SCID-II KİŞİLİK BOZ KOMORBİDİTESİ 1.EN AZ BİR VAR 2.YOK<br />
38. 1. paranoid<br />
6.narsisistik<br />
2.şizoid 3.şizotipal 4.antisosyal 5.border<br />
7.histrionik 8.obsesif 9.bağımlı 10.kaçıngan 11.depresif<br />
12.sadomazohistik<br />
84
39.SCID –I DİĞER KOMORBİDİTELER:<br />
1. somatoform boz 2.yeme boz 3.Dürtüdenetim boz 4.Diğer<br />
DUYGUDURUM BOZUKLUĞU GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ<br />
Tarih:…………………<br />
40. Hastalık başlangıç yılı:………………..<br />
41. Hastalık süresi (yıl):……………………<br />
42. Geçirilen epizodların sayısı<br />
Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom<br />
ani……….<br />
43. TANI:<br />
1.BP I 2.BP II 3.UP 4.UP mani 5.diğer………….<br />
44. Hastaneye yatış sayısı:...............<br />
45. Yatışlarda EKT uygulama sayısı (toplam kür)...............<br />
46. Uzunlamasına gidiş:<br />
1. Epizodlar arası tam düzelme<br />
3. Epizodlar arası işlevsellik kötü<br />
47. Epizodlar arası belirti<br />
2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)<br />
1.yok 2. hafif 3.orta 4.kronik gidiş<br />
48. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................<br />
49. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok<br />
50. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok<br />
51. Epizodlarda psikotik özellik (genelde) 1.var 2.yok<br />
52. Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun<br />
3.herikisi<br />
2.duygudurumla uygunsuz<br />
53. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok<br />
54. Manik kayma varsa kullanılan ilaç<br />
1.AD…………………2.Diğer……………….<br />
55. Hangi <strong>koruyucu</strong> tedaviden yarar görüyor<br />
85
1. li 2.vlp 3.kbz 4. lmt 5. Li+vlp<br />
6.Li+kbz<br />
7..Li+lmt 8.Diğer:……….<br />
56.Ek tedavi gereksinimi: 1.var 2.yok<br />
57. Ek tedavi gereksinimi 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..<br />
3.Diğer………………….<br />
58.Ailede yararlanılan ilaç<br />
öyküsü:……………………………………………………………………<br />
59.Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok<br />
60.Özkıyım girişimi kaçıncı epizodda.............<br />
61. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........<br />
62.Özkıyım biçimi<br />
5.diğer…….<br />
63. Hastalık şiddeti:<br />
1.ilaç 2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası<br />
1.hafif<br />
psikotik özellikli<br />
2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli<br />
İLK EPİZOD ÖZELLİKLERİ<br />
64. İlk epizod tipi:<br />
1.mani 2.karma 3.depresyon 4. hipomani 5.belirsiz<br />
65. Hastalık başlangıç yaşı:…………….<br />
66. Hastalık nedeniyle ilk tedavi alma yaşı:…………..<br />
67.Hastalık belirtileri ile BP tanısı alana kadar geçen süre(yıl):……….<br />
68. Koruyucu tedavi başlama yaşı:………………..<br />
69. Koruyucu tedavi başlangıçtan kaç yıl sonra başlandı (latans<br />
süresi)(yıl)……………..<br />
70. İlk hastaneye yatış yaşı:…………….<br />
71.İlk epizod şiddeti:<br />
1.hafif<br />
psikotik özellikli<br />
2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli<br />
72. Başlangıçta yaşam olayı 1.var 2.yok<br />
73. Başlangıçta yaşam olayı şiddeti: 1.hafif 2.orta 3.şiddetli<br />
74. Postpartum özellik 1. var 2.yok<br />
86
75. Katatonik özellik 1.var 2.yok<br />
76. Melankolik özellik 1.var 2.yok<br />
77. Atipik özellik 1.var 2.yok<br />
78. Psikotik özellik 1.var 2.yok<br />
79. Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun<br />
3.herikisi<br />
80. İlk epizod süresi (hafta):………………<br />
81. İlk epizod tedavi:<br />
2.duygudurumla uygunsuz<br />
1.ayaktan tedavi<br />
82. İlk epizod tedavi<br />
2.yatarak tedavi 3.kendiliğinden<br />
1. kendiliğinden 2. DDD ile 3.AP ile 4.AD ile 5.EKT<br />
6.Kombine (………….+……………+……………….) 7.düzelme yok<br />
KORUYUCU TEDAVİ ÖNCESİ DÖNEM<br />
83. Koruma öncesi dönem süresi (yıl)…………<br />
84. Geçirilen epizodların sayısı<br />
Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom<br />
ani……….<br />
85.Hastaneye yatış sayısı:...............<br />
sayısı/yıl:…………<br />
86. Hastaneye yatış<br />
87. Hastanede kalış süresi (morbidite)(hafta)…………….<br />
88. Yatışlarada EKT uygulama sayısı (yatışa göre oran)...............<br />
89. Epizodlar arası süre (ay)………<br />
90. Epizodlar arası belirti:<br />
91.Uzunlamasına gidiş:<br />
1.yok 2.hafif 3.orta 4.süreklilik<br />
1.Epizodlar arası tam düzelme<br />
3. Epizodlar arası işlevsellik kötü<br />
2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)<br />
92. Epizod sayısı/yıl………..<br />
Depresyon/yıl…………..<br />
93. Mani/yıl…………… 94.<br />
95. Karma/yıl……. 96.Epizod süresi ort (hafta)……<br />
süresi ort (hf)…<br />
98. Depresyon süresi ort(hf)……… 99.Karma süresi ort(hafta)…….<br />
97. Mani<br />
87
100. Yılın yüzde kaçı hasta (hafta üzerinden)(% time ill)……….<br />
101. Hastalık şiddeti:<br />
1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli<br />
psikotik özellikli<br />
102. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................<br />
103. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
104. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
105. Epizodlarda psikotik özellik (genelde)<br />
(oran:.......)<br />
1.var 2.yok<br />
106.Psikotik özellik: 1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz<br />
107.Katatonik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
108. Melankolik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
109. Atipik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
110. Tedavi: 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..<br />
3.Diğer………………….<br />
111. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok<br />
112. Manik kayma varsa kullanılan ilaç<br />
1.AD…………………2.Diğer……………….<br />
113. Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok<br />
114. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........<br />
115. Özkıyım biçimi 1.ilaç<br />
5.diğer…….<br />
2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası<br />
116. İşlevsellik düzeyi: İGD skoru:.............<br />
117. CGI-BP skoru……………………<br />
88
KORUYUCU TEDAVİ SONRASI DÖNEM (Her bir koruma dönemi için)<br />
Tarih:……………<br />
118. Koruyucu <strong>sağaltım</strong>:.......................<br />
başlandı......................<br />
119. Hangi dönemde<br />
120. Kullanılan ilacın dozu.......................... 121.Kan düzeyi:..........................<br />
122. Koruyucu tedavide toplam süre (yıl)………….<br />
123. Sağaltıma uyum: 1.iyi 2.kötü (aralıklı ilaç kesimi)<br />
124. Korumada ilk epizoda kadar geçen süre (ay)……….<br />
125. Koruma düzgün değilken ilk epizoda kadar geçen süre (ay)…………<br />
126. Geçirilen epizodların sayısı (koruma düzgün iken) kan düzeyi.....................<br />
Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom<br />
ani……….<br />
127. Geçirilen epizodların sayısı (koruma aksatılmış)<br />
Toplam:…………..Mani:………..Depresyon…………Karma…………..Hipom<br />
ani……….<br />
128. Koruma ne kadar aksatıldı (hafta)………..<br />
129. Yinelemede olası neden<br />
1. İlaç aksatma<br />
5.diğer…<br />
2. Postpartum 3. Bedensel hast 4. Stres etkeni<br />
130. Hastaneye yatış sayısı:...............<br />
131. Hastaneye yatış sayısı/yıl:…………<br />
132. Hastanede kalış süresi (morbidite)(hafta)…………….<br />
133. Yatışlarada EKT uygulama sayısı (yatışa göre oran)...............<br />
134. Epizodlar arası süre (ay)………<br />
135. Epizodlar arası belirti: 1.yok<br />
136.Uzunlamasına gidiş:<br />
2.hafif 3.orta 4.süreklilik<br />
1.Epizodlar arası tam düzelme<br />
3. Epizodlar arası işlevsellik kötü<br />
137. Epizod sayısı/yıl………..<br />
138. Mani/yıl……………<br />
2. Tam düzelme olmayan(kısmi işlevsellik)<br />
89
139. Depresyon/yıl…………..<br />
140.Karma/yıl……<br />
141. Epizod süresi ort (hafta)……<br />
142. Mani süresi ort (hf)…<br />
143. Depresyon süresi ort(hf)………<br />
144.Karma süresi ort(hafta)<br />
145. Yılın yüzde kaçı hasta (hafta üzerinden)(% time ill)……….<br />
146. Hastalık şiddeti:<br />
1.hafif 2.orta 3.şiddetli psikotik özellik yok 4.şiddetli<br />
psikotik özellikli<br />
147. Epizod örüntüsü (MDÖ, DÖM, MÖD vb) ...................<br />
148. Mevsimsel özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
149. Hızlıdöngülülük 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
150. Epizodlarda psikotik özellik (genelde)<br />
(oran:.......)<br />
1.var 2.yok<br />
151.Psikotik özellik:<br />
3.Herikisi<br />
1.Duygudurumla uygun 2.duygudurumla uygunsuz<br />
152.Katatonik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
153. Melankolik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
154. Atipik özellik: 1.var 2.yok (oran:.......)<br />
155.Ek tedavi gereksinimi: 1.var 2.yok<br />
156. Ek tedavi gereksinimi 1.Tipik AP……………2.Atipik AP……………..<br />
3.Diğer………………….<br />
157.Ailede korumada yararlanılan ilaç<br />
öyküsü:…………………………………………………………<br />
158. Manik kayma öyküsü: 1.var 2.yok<br />
159. Manik kayma varsa kullanılan ilaç<br />
1.AD…………………2.Diğer……………….<br />
160. Özkıyım girişimi 1.var (sayısı………..) 2.yok<br />
90
161. Özkıyım girişiminin olduğu epizodun tipi:...........<br />
162. Özkıyım biçimi 1.ilaç 2.ateşli silah 3.yüksekten atlama 4.ası<br />
5.diğer…….<br />
163. İşlevsellik düzeyi: İGD skoru:.............<br />
164. CGI-BP skoru…<br />
a.Mani<br />
b.Depresyon:<br />
c.Bipolar Bozukluk<br />
165. Korumaya yanıt (ilk 1 yılda)<br />
1. iyi 2.orta(sıklık şiddet azaldı) 3.kötü(değişme yok)<br />
91
Grof Ölçeği<br />
A kriteri klinik iyileşme ile lityum <strong>sağaltım</strong>ı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için<br />
kullanılır.B1-B5 kriterleri iyileşme ile <strong>sağaltım</strong> arasında nedensel bir ilişki olup<br />
olmadığını saptamada kullanılır.<br />
A:Aşağıda yer alan 10luk puanlama sistemine göre yanıt(uygun lityum <strong>sağaltım</strong>ı<br />
sırasında hastalık aktivitesi) derecesini belirle:<br />
10.Tam yanıt; uygun lityum <strong>sağaltım</strong>ı sırasında hiç rekurrens yok; iş ve ev hayatında<br />
tam düzelme, hiç rezidüel semptom yok<br />
9.Çok iyi yanıt; hiç rekurrens yok, ancak geçici anksiyete, uyku bozukluğu, disfori,<br />
irritabilite gibi minimal rezidüel semptomlar(bu semptomlar müdahale gerektirmez)<br />
8.Çok iyi yanıt; hastalık aktivitesi %90dan fazla azalmıştır<br />
7.İyi yanıt; hastalık aktivitesi %80-90 oranında azalmıştır<br />
6.İyi yanıt; hastalık aktivitesi %65-80 oranında azalmıştır<br />
5.Orta derecede yanıt; hastalık aktivitesinde %50den fazla(%50-%65) azalma<br />
4.Orta derecede iyileşme(%35-50), hastalık aktivitesinde üçte bir oranında azama<br />
3.Ilımlı iyileşme, hastalık aktivitesinde %20-35 oranında azalma<br />
2.Ilımlı iyileşme(%10-20)<br />
1.Hafif iyileşme(%0-10)<br />
0.Yanıt yok; <strong>koruyucu</strong> <strong>sağaltım</strong> sırasında atakların sıklığı, sürekliliği ve ciddiyeti<br />
değişmedi ya da arttı<br />
B:Yanıt güvenilirliğinin değerlendirilmesi-her bir maddeden 0,1 veya 2 puan çıkar<br />
B1:Lityum <strong>sağaltım</strong>ından önceki atak sayısı<br />
0 4 veya fazla<br />
1 2 veya 3<br />
2 1<br />
B2:Lityumdan önceki atak sıklığı<br />
0 Ortalamanın üstünde, hızlı döngülü dahil<br />
1 Nadir, 3 yıl veya daha uzun spontan remisyon ortalama????<br />
2 Sadece 1 atak; rekurrens risk saptanamaz<br />
B3:Lityum <strong>sağaltım</strong>ı süresi<br />
92
0 2 yıl veya daha fazla<br />
1 1-2 yıl<br />
2 1 yıldan az<br />
B4: Stabil kalınan periyod süresince uyum<br />
0 Mükemmel; dökümante edilmiş, terapötik aralıkta yer alan serum lityum<br />
düzeyleri<br />
1 İyi; serum düzeylerinin %80den fazlasının terapötik aralıkta yer alıyor olması<br />
2 Kötü; 1 haftadan daha uzun süren lityum alınmayan dönemler; serum lityum<br />
düzeylerinin %80den fazlasının terapötik aralıkta yer almıyor olması<br />
B5: Stabil kalınan dönem boyunca ek ilaç kullanım<br />
uzamış<br />
0 Düzensiz alınan uyku ilaçları hariç(haftada 1 doz veya daha az); duygudurum<br />
bozukluğu için duygudurum düzenlecisi, antidepresanlar veya antipsikotikler<br />
kullanılmamış<br />
1 Önlem amacıyla düşük doz antidepresan veya antipsikotik kullanımı veya<br />
uyku ilacı kullanımı<br />
2 Ek duygudurum düzenleyici, antipsikotik veya antidepresan ilaç kullanımı<br />
C: Bir tür duygudurum bozukluğu araştırması<br />
93
Klinik Global İndeks (CGI)<br />
1. Normal, hasta değil<br />
2. Hastalık sınrında<br />
3. Hafif düzeyde hasta<br />
4. Orta düzeyde hasta<br />
5. Belirgin düzeyde hasta<br />
6. Ağır hasta<br />
7. Çok ağır hasta<br />
94
ÖZGEÇMİŞ<br />
Adı Soyadı :Meliha ZENGİN EROĞLU<br />
Doğum Tarihi ve Yeri :30.04.1980-Kadirli<br />
Medeni Durumu :Evli<br />
Adres :Alparslan Türkeş Bulvarı.No:333 kat:12/24<br />
Adana<br />
Telefon :0322 2472668<br />
Faks :<br />
E-mail :melihazengin@gmail.com<br />
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi :Selçuk <strong>Üniversitesi</strong> Meram Tıp Fakültesi<br />
Mezuniyet Derecesi :<br />
Görev Yerleri :ÇÜTF Psikiyatri AD<br />
Dernek Üyelikleri :Türk Psikiyatri Derneği<br />
Alınan Burslar :<br />
Yabancı Dil :İngilizce<br />
Diğer Hususlar :<br />
95