Sar›l›kl› Hastaya Yaklafl›mda Görüntüleme - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sar›l›kl› Hastaya Yaklafl›mda Görüntüleme - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sar›l›kl› Hastaya Yaklafl›mda Görüntüleme - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‹.Ü. Cerrahpafla T›p <strong>Fakültesi</strong> Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri<br />
Eğitimi Etkinlikleri<br />
<strong>Tıp</strong><br />
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›<br />
Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 27-35 Sürekli<br />
İ.Ü. <strong>Cerrahpaşa</strong><br />
<strong>Tıp</strong> <strong>Fakültesi</strong><br />
Sürekli <strong>Tıp</strong> Eğitimi<br />
Komisyonu<br />
<strong>Sar›l›kl›</strong> <strong>Hastaya</strong> <strong>Yaklafl›mda</strong> <strong>Görüntüleme</strong><br />
Uz. Dr. fiebnem Özgülle, Prof. Dr. Hakan fientürk<br />
‹kterli hastada do¤ru tan› konulmas› hekimin ilk endiflesi olmal›d›r. Do¤ru<br />
tan›ya ulaflmada, hekimin hikaye ve fizik muayeneye verdi¤i önemin rolü<br />
büyüktür. ‹kterli bir hastaya iyi bir de¤erlendirme sonras›nda ve elinde ön-bilgiler<br />
mevcut vaziyette görüntüleme yapan radyoloji uzman› klinisyene de¤erli<br />
ipuçlar› verebilir. Baz› bulgular› klinisyenle radyoloji uzman›n›n karfl›l›kl›<br />
tart›flmas›nda da yarar olabilir.<br />
‹kterli bir hastada radyologdan, ilk planda karaci¤er içi safra yollar›n›n genifl<br />
olup olmad›¤›, yani bir ekstrahepatik kolestaz›n bulunup bulunmad›¤› konusunda<br />
yard›m istenmektedir. Tabii ki ekstrahepatik kolestaza ba¤l› bir ikterde,<br />
yani karaci¤er d›fl› büyük safra kanallar›n›n t›kanmas›nda safra kanallar›n›n<br />
genifllemesi zaman al›r ve çok erken dönemde bariz bir geniflleme görülmeyebilir.<br />
Daha sonra t›kanman›n ana safra kanal› düzeyinde oldu¤u durumlarda,<br />
e¤er varsa safra kesesinin hidropsa gidifli ve sol taraf safra kanallar›n›n<br />
dilatasyonu bafllamakta, bunu sa¤ taraf kanallar›n dilatasyonu izlemektedir.<br />
Yani özellikle erken dönem ekstrahepatik kolestazda, ultrasonografi safra yolar›ndaki<br />
tipik dilatasyon bulgusunu vermeyebilir. Bilgisayarl› tomografi (BT)<br />
dilatasyonu göstermekte daha hassas olmakla birlikte, o da bu hiperakut dönemde<br />
negatif kalabilir.<br />
Seyrek olarak mutlak olmayan kolestaz›n devam etti¤i papilla disfonksiyonu’nda<br />
da ekstrahepatik kolestaz bulunmas›na ra¤men safra kanal dilatasyonu<br />
görülmeyebilir. Asl›nda papilla disfonksiyonuna ba¤l› kolestaz bulunan<br />
hastalar›n büyük bir k›sm› da zaten ikterik de¤ildir.<br />
Ultrasonografi’de safra kanallar›nda geniflleme saptand›ktan sonraki aflama,<br />
kanallardaki t›kan›kl›¤›n lokalizasyonu ve etyolojinin ayd›nlat›lmas›na<br />
gelir. ‹flte burada duyarl›l›k ve özgüllük düflünülmelidir. E¤er varsa, yani hasta<br />
kolesistektomize de¤ilse safra kesesinde hidrops olmas› t›kan›kl›¤›n ana safra<br />
kanal› düzeyinde oldu¤unun delilidir. T›kan›kl›¤›n devam› ile birlikte safra<br />
kesesi içinde çamur teflekkül etmektedir. Kese içinde tafl bulunmadan hidrops<br />
27
• fiebnem Özgülle, Hakan fientürk<br />
olmas› ve çamur teflekkül etmesi her ne kadar ön planda pankreas karsinomu,<br />
kolanjiokarsinom veya papilla vateri karsinomu gibi olaylar› ön plana ç›kar›rsa<br />
da bazen nihai bulgu ana safra kanal›nda tafl olabilmektedir. Bazen kesede<br />
tafl yokken, safra kanallar›nda tafl bulunabilmektedir. Bunlar keseden sistik<br />
kanal yoluyla kanala inen tafllar olabilece¤i gibi kanallar içinde teflekkül etmifl<br />
tafllar da olabilir. Ultrasonografinin (US) ana safra kanal› tafllar›n› saptamadaki<br />
duyarl›l›¤› %60’lar civar›ndad›r. Yani tüm ana safra kanal› tafllar›n›n US’de<br />
görülmesi beklenmemelidir. Kanallarda dilatasyon yan›nda safra kesesinde<br />
hidrops bulunmamas› durumunda t›kan›kl›¤›n ana hepatik kanal veya daha<br />
üst düzeyde oldu¤u düflünülür. Lokalizasyon konusunda BT ve manyetik<br />
rezonans (MR) özellikle MR-kolanjiografi (MRKP) daha fazla yard›mc› olabilir.<br />
BT ve MR’›n ultrasonografi’ye katk›lar› kanalllar›n dilatasyonu yan›nda<br />
varsa tümöral lezyonlar›n kendilerini gösterme yönünde olabilir. Ancak kolanjiokarsinomlar›n<br />
kendileri kitlesel lezyon olarak BT ve MR’da nadiren görülebilmektedirler.<br />
Papilla Vateri tümörleri için de durum çok farkl› de¤ildir.<br />
Ancak pankreas karsinomlar›n›n önemli bir k›sm› BT ve MR’da saptanabilmektedirler.<br />
Yine de pankreas karsinomuna ba¤l› ikteri olup, BT ve MR’da<br />
pankreasa ait anormallik görülemeyen olgular olabilece¤i unutulmamal›d›r.<br />
Bu tür kitlelerin gösterilmesinde baflar›l› olan bir teknik endoskopik ultrasonografi<br />
(EUS)’dir. Ancak bu tekni¤in di¤er görüntüleme sistemlerine üstün<br />
olabilmesi için uygulayan kiflinin konuda çok bilgili ve deneyimli olmas› gerekmektedir.<br />
NORMAL KARAC‹⁄ER ULTRASONOGRAF‹S‹<br />
Karaci¤er ultrasonografisi inceleme öncesi haz›rl›k gerektirmez. Karaci¤er<br />
ekojenitesi rutin olarak sa¤ böbrekle karfl›laflt›rmal› olarak incelenir. Karaci¤er<br />
normal ekojenitesi böbrek parenkimine efl ya da hafif hiperekojen, pankreasa<br />
göre hafif hipoekojen olmal›d›r. Normal karaci¤er boyutlar› midhepatik longitudinal<br />
hatta 130 mm’den küçük, midklaviküler longitudinal hatta 15 mm olarak<br />
kabul edilir. Normal karaci¤er parankim ekostrüktürü homojendir.<br />
Pankreas›n,safra kesesinin ve safra yollar›n›n ultrasonografik incelemesi<br />
öncesi en az 5 saatlik açl›k ve barsak gazlar›n›n giderilmifl olmas› gereklidir.<br />
Pankreas bafl› kal›nl›¤› 1.5-3 cm, gövdesi kal›nl›¤› 1.2-2.5 cm ve kuyruk k›sm›<br />
kal›nl›¤› 1-2.5 cm olarak kabul edilir. Wirsung kanal geniflli¤i 2.6-3 mm, ana<br />
safra kanal› 6-7 mm, ana hepatik kanal 5 mm, sa¤ ve sol intrahepatik safra kanallar›<br />
çaplar› 2-3 mm, sistik kanal çap› 1.8 mm normal kabul edilir. Safra kesesi<br />
uzunlu¤u 7-10 cm, geniflli¤i 2-3.5 cm, duvar kal›nl›¤› 2-3 mm normal kabul<br />
edilir.<br />
28<br />
AKUT HEPAT‹TLER<br />
Akut Hepatitlerde Patolojik Anatomiyle Karfl›laflt›rmal› USG Bulgular›<br />
Akut hepatitlerin tan›s›nda klinik ve serolojik çal›flmalar yeterli olabilmek-
<strong>Sar›l›kl›</strong> <strong>Hastaya</strong> <strong>Yaklafl›mda</strong> <strong>Görüntüleme</strong> •<br />
tedir. Radyolojik bulgular normal s›n›rlarda olabilece¤i gibi histolojik bulgulara<br />
parallellik göstererek destekleyici de olabilir. Akut hepatitlerin patolojik<br />
anatomisi incelendi¤inde Kuppfer hücrelerinde büyüme, say›ca art›fl ve karaci¤er<br />
hücre kordonlar›n›n normal yap›s›nda bozulmayla birlikte yayg›n parankim<br />
zedelenmesi vard›r. Karaci¤er hücreleri özellikle lobulus orta bölgesinde<br />
flifl ve hidropiktir. Akut hepatitlerde karaci¤erde tarif edilen patolojik özellikler<br />
nedeniyle ultrasonografide diffüz ekojenite azalmas› ve karaci¤erde büyüme<br />
görülür. Konjestif karaci¤erde de ekojenitede diffüz azalma olabilir. Ancak<br />
bu durumda hepatik venlerde ve vena cava inferior’da (VC‹) geniflleme dikkati<br />
çeker. Akut hepatitlerde lenfositler ve monositler periportal alanlar› ve lobüldeki<br />
sinüzoidleri bafltan bafla infiltre ederler. Bu nedenle US’de portal venül<br />
duvarlar›n›n parlakl›¤› artm›fl olarak görülür. Bu görünüme Y›ld›zl› Gök<br />
Araz› (Starry Sky Pattern) ad› verilir. Görüntüye inflamasyona ba¤l› periportal<br />
hypoekojenite efllik eder. Ayr›ca falsiform ve venöz ligamanlarda, porta hepatis’te<br />
ve periportal konnektif dokuda kal›nlaflma ve ekojenite art›fl› izlenir. Portal<br />
hilusda lenf bezleri büyümesi olabilir. Akut hepatitlerde safra kesesi yata-<br />
¤› ödemli (psödokolesistit görünümü) görünümdedir. Safra kesesi duvar›ndaki<br />
kal›nlaflma viral hepatitte tafll› kolesistitten daha azd›r ve hastal›¤›n 1. haftas›ndan<br />
sonra kaybolabilir. Foulner 1 yapt›¤› çal›flmada özellikle US’de tesbit<br />
edilen duvar kal›nlaflmalar›n›n akut hepatit A ile birlikte seyrettiklerini ortaya<br />
koymufltur. Komplike olmayan akut viral hepatit ilk 4 ayda klinik düzelme<br />
göstermektedir. Subfulminan ve fulminan hepatik yetmezlikde sar›l›kda ilerleme,<br />
koagülopati ve hepatik ensefalopati oluflur. Akut viral hepatitlerin<br />
komplikasyonu olarak ortaya ç›kan ilerleyici viral hepatitlerde subakut karaci¤er<br />
nekrozu görülebilir. Bu durum hastal›¤›n prognozunu kötülefltirir. Karaci¤er<br />
dokusunun %40’›ndan fazlas›nda kay›p geliflirse ölümle sonuçlan›r. Portal<br />
hipertansiyona yol açar. A¤›r seyreden akut viral hepatitlerde portal doppler,<br />
uygulanmas› gereken önemli bir tan› yöntemidir. Tai D ve ark.’n›n 2 88 hasta<br />
üzerinde yapt›klar› çal›flmada ilerleyici viral hepatitlerde portal ven ak›m<br />
h›z›n›n düfltü¤ünü görmüfller ve portal hipertansiyon bulgular›n› dopplerle<br />
tesbit etmifllerdir. Assitin de tabloya eklendi¤i olgularda portal ven ak›m h›z›<br />
istatistiksel anlaml› olarak düflmektedir. Benzer bir çal›flma 30 kiflilik bir hasta<br />
grubunda, normal de¤erlerle karfl›laflt›rmal› olarak Yang ve ark. 3 taraf›ndan<br />
yap›lm›flt›r: Bu çal›flmaya göre normal ak›m h›z› de¤erleri 725±131 ml/min,<br />
a¤›r akut hepatitlerde 633±108 ml/min, hafif akut hepatitlerde 658±148<br />
ml/min olarak saptanm›flt›r. Ayr›ca portal debinin assitli hastalarda istatistiksel<br />
anlaml› olarak düfltü¤ünü ve bunun da uzam›fl protrombin zaman›yla ters<br />
orant›l› ve kalp at›m h›z›yla do¤ru orant›l› oldu¤unu tesbit etmifllerdir. Ohnishi<br />
ve ark. 4 yapt›klar› çal›flmada portal ven ak›m h›z›n›n düflmesiyle birlikte,<br />
portal hypertansionda portal ven çap› artaca¤› için debinin de¤iflken olaca¤›n›<br />
düflünüp konjesyon ‹ndeksi de¤erlerini hesaplam›fllard›r. Bu de¤er transvers<br />
planda portal ven alan›n›n ortalama portal ven h›z›na bölünmesi ile elde<br />
edilir. Normal de¤erler 0.07±0.029, akut hepatitlerde de¤erler 0.071±0.014 olarak<br />
hesaplanm›flt›r.<br />
29
• fiebnem Özgülle, Hakan fientürk<br />
Akut hepatitte BT veya MR incelemesinin spesifik bulgular› yoktur. BT’de<br />
portal ödem portal ven duvar›na paralel hipodensite MR’da T2 a¤›rl›kl› incelemede<br />
hipointensite fleklinde görülür.<br />
KRON‹K HEPATOPAT‹LER<br />
Alkole ba¤l› ya da viral orijinli s›k görülen hastal›klard›r. Diagnosti¤i klinik<br />
biyoloji ve histoloji üzerine dayal›d›r. Kronik hepatit biokimyasal de¤erlerin<br />
alt› aydan daha uzun süre patolojik s›n›rlarda seyretmesi olarak tan›mlan›r.<br />
Persistan ya da aktif olarak kendini gösterir. Kronik persistan hepatitte periportal<br />
inflamasyon ön plandayken kronik aktif hepatitde inflamasyona nekroz<br />
ve fibrozis kat›l›r. <strong>Görüntüleme</strong> yöntemleri daha çok komplikasyonlar›n<br />
ortaya ç›kar›lmas› ve hepatosellüler karsinom araflt›r›lmas› amac›yla kullan›l›r.<br />
Kronik hepatitlerde hücrelerin kordon yap›s› bozulmufltur. Karaci¤er hücre<br />
zedelenmesi, iltihap ve fibrozis vard›r. Periportal bölgelerdeki hücre nekrozuna<br />
fibrozis, mononükleer hücre infiltrasyonu ve safra kanallar›nda proliferasyon<br />
efllik eder. Fibröz doku portal alanlardan lobulus içine do¤ru uzan›r.<br />
Hastal›¤›n ilerlemesiyle fibrozis daha da belirginleflti¤inde karaci¤er hücrelerinden<br />
oluflmufl rejenerasyon nodüllerini çevreler ve makronodüler siroza yol<br />
açar. Fibrozis nedeniyle karaci¤er ekojenitesi artar ve parankim textürü bozulur.<br />
US’de karaci¤er parenkim ekostrüktüründe kabalaflma ve periportal<br />
ödem görüntülenebilir. Periportal bölgelerdeki hücre nekrozu nedeniyle ultrasonografide<br />
portal ven duvar›nda silhouette görünümü oluflur ve portal venüllerin<br />
definisyonu kaybolur. Damar cidarlar› hiperekojen görülür ve perifere<br />
kadar çok net izlenir. Küçük venöz yap› lümenleri perifere do¤ru daral›r.<br />
Attenüasyon izlenmez. Bunun d›fl›nda ay›r›c› tan›da karaci¤erde ekojenite art›fl›<br />
steatozda, glikojen depo hastal›klar›nda, konjenital generalize lipodistrofide<br />
görülebilir. Glikojen depo hastal›klar›nda adenomatöz fokal nodüler<br />
hiperplazi ve hepatomegali de görüntüye efllik edebilir. Kronik hepatitlerde<br />
gerek siroz ve assit varl›¤›n› ortaya koymada gerekse hepatik zeminde geliflebilen<br />
karsinomay› tan›mada radyolojik yöntemlerin vazgeçilmez oldu¤u unutulmamal›d›r.<br />
Bilgisayarl› Tomografinin Yeri<br />
BT kesitleri hepatik domdan bafllay›p karaci¤er inferioruna kadar devam<br />
etmelidir. Hasta aç karn›na ve dekübitüs pozisyonunda olmal›d›r. Genel olarak<br />
kesitler 10 mm kesit kal›nl›¤›nda al›nmakla birlikte, karaci¤er hilusunu ve<br />
özelli¤i olan lezyonlar› görüntülemek amac›yla 5 mm kesit kal›nl›¤› da uygulanabilir.<br />
Oral kontrast madde artefakt oluflturmas› nedeniyle flart de¤ildir.<br />
Trifazik çekimlerde injeksiyon otomatik injektörle, 8 ml/saniye debiyle yap›lmal›,<br />
arteriel faz için injeksiyondan 15 saniye sonra,venöz faz için injeksiondan<br />
30 saniye sonra çal›fl›lmal›d›r. Kontrast madde injeksionu öncesi, normal<br />
karaci¤er dansitesi, dalak densitesinden 5-10 UH daha fazlad›r. Kronik hepatopatilerde<br />
bu de¤er de¤iflkenlik gösterir. Karaci¤er konturlar›nda ve morfolojisinde<br />
hepatopatinin fliddetine ba¤l› de¤ifliklikler gözlenir. Rejenerasyon<br />
30
<strong>Sar›l›kl›</strong> <strong>Hastaya</strong> <strong>Yaklafl›mda</strong> <strong>Görüntüleme</strong> •<br />
nodülleri izodens görünümdedir. Kontrast madde injeksiyonu sonras›nda<br />
modifikasyon göstermezler. Kronik hepatoptilerde lateral segmentlerin atrofisine<br />
ve paramedian segmentlerin hypertrofisine ba¤l› hepatik dismorfi mevcuttur.<br />
Harbin ve ark. 5 kaudat lobun sa¤ loba oran›n› sirotik hastalarda<br />
0.834+0.2 olarak hesaplam›fllard›r. Normal de¤er 0.37’dir. Sirotik hastalarda<br />
kaudat lobun hypertrofisi karakteristiktir. Fakat spesifik de¤ildir. Budd-Chiari<br />
Sendromunda da kaudat lob hipertrofiktir. Ay›r›c› tan›da Budd-Chiari Sendromunda<br />
hepatik venlerde ters ak›m ve VC‹ obstrüksiyonu görülür. Kronik<br />
hepatopatilerde periportal fibroza ba¤l› portal ve hepatik venler incelmifl görünümdedir.<br />
Sirotik hastalarda geç kontrast madde fikse eden damar çevresindeki<br />
fibrotik bantlarla uyumlu görünüm mevcuttur. Kronik otoimmün hepatitde<br />
portal hilusda lenf bezi büyümesi varsa, lenf bezi boyutunun radyolojik<br />
yöntemle takibi immünsüpresif tedaviye yan›t› de¤erlendirmede kullan›labilir.<br />
Ayr›ca kronik aktif hepatitte MR incelemede baz› hastalarda T2 a¤›rl›kl›<br />
görüntülerde hiperintensite fleklinde fokal inflamasyon alanlar› bulunabilir.<br />
Komplikasyonlar<br />
Portal Hipertansiyon<br />
Sirotik hastalarda postsinüzoidal venlerin obstrüksiyonu portal hipertansiyona<br />
ve spontan portosistemik venöz flantlar›n geliflimine neden olur. US ve<br />
BT’de assit, splenomegali ve derivasyon yollar› karakteristiktir. Spiral trifazl›<br />
teknikle dala¤›n parankim strüktürü, boyutlar›, arteriel ve portal fazlarda intrahepatik<br />
loblara ve segmentlere lokalize sirkülasyon anomalileri de¤erlendirilir.<br />
Portal fazda varisler opasifiye olur. Ay›r›c› tan›da lenf ganglionlar› ve tümöral<br />
pseudo-masslar gözönünde bulundurulmal›d›r. US ve Doppler tetkiklerinde<br />
portal ven çap› inspiryumda 13 mm’den, ekspriyumda 11 cm’den genifl<br />
olmal›d›r. Superior mezenterik ve splenik ven portal hipertansiyonlu vakalarda<br />
inspiryum ve ekspiryumda %20’nin alt›nda çap de¤iflikli¤i gösterir.<br />
Kollaterallerin varl›¤› ve geniflli¤i önem tafl›r. Porto-kaval spontan fonksiyonel<br />
anastomozlar aç›l›r. Portal hipertansiyon vakalar›nda umbilikal ven 3 mm’den<br />
genifl ‘Bull Eye’ görünümündedir. Koroner venler 4-5 mm’den genifltir. Spleno-renal<br />
ve mezenteriko-gonadal anastomozlar gözlenir. Siroza ba¤l› portal<br />
tromboz geliflebilir. Ay›r›c› tan›da tümör, infeksiyon ve kan diskrazileri gözönünde<br />
bulundurulmal›d›r. Normal kiflilerde portal sistemde laminer ve türbülan<br />
ak›mlar mevcuttur. Portal hipertansiyonda genifllemifl portal vendeki<br />
ak›m türbülansdan yoksun plug ak›m tarz›ndad›r. Portal sistem Doppler<br />
spektral incelemesinde pulsatil ak›m flants›z sa¤ kalp yetmezli¤ini gösterir.<br />
Portal hipertansiyonda daha öncede belirtildi¤i gibi ak›m h›z› azal›r. Ancak<br />
çap artaca¤› için debi sabit kal›r. Bu nedenle portal hipertansiyonda konjesyon<br />
indeksi esas al›n›r. Bu de¤er Berland ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmaya göre sirotiklerde<br />
0.17±0.075, idiopatik portal hipertansiyonda 0.18±0.107 olarak de¤erlendirilmifltir.<br />
6<br />
31
• fiebnem Özgülle, Hakan fientürk<br />
Hepatoselüler Karsinom<br />
Hepatoselüler karsinom kronik karaci¤er hastalar›nda görülen karaci¤erin<br />
primer habis tümörleri aras›nda en s›k rastlan›lan›d›r. Etilik, hemokromatozik<br />
ya da posthepatitik orijinli sirotik zeminde risk yüksektir. Posthepatitik hastada<br />
dekompanse sirozun, portal hipertansiyon bulgular›n›n ya da alfa-fetoproteinin<br />
art›fl› halinde mutlaka US ya da BT gibi görüntüleme yöntemlerine baflvurulmal›d›r.<br />
Hepatosellüler karsinomlar soliter (uninodüler), (%50), masif,<br />
multipl nodüler (%16-20), diffüz infiltratif (%30-35) tiplerde olabilir. US’de 3<br />
cm’in üzerindeki tümörleri saptamak zor de¤ildir. BT ile hepatosellüler karsinomlar›n<br />
deteksiyonu %79-94 oran›ndad›r. Moss ve ark. 7 inceledikleri 155 hepatosellüler<br />
karsinomlu hastan›n %89 unda BT ile tan›ya ulaflm›fllard›r. Steatozik<br />
metamorfoze alanalar ve gros dilate sinüsler hiperekojen kitle imaj› verebilirler.<br />
Hepatosellüler karsinomlar %26 oran›nda solid hipoekojen kitle görünümünde<br />
olabilir. %61 oran›nda tümör nekrozu nedeniyle heterojen görünüm<br />
mevcuttur. Doppler peak sistolik h›zlar› 250 cm/saniyenin üzerindedir. Hepatosellüler<br />
karsinomlar›n hipoekojen olanlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda nekroz, hipovaskülarize<br />
iskemik alanlar, neoplazik tromboz, karsinoid tümör, koriokarsinom<br />
metastazlar›, böbrek ve pankreas tümör metastazlar›, ekojen olanlar›n›n<br />
ay›r›c› tan›s›nda da kolon kanseri metastazlar› gözönünde bulundurulmal›d›r.<br />
BTde kontrast madde injeksiyonu öncesinde genellikle hipodens (30-50<br />
UH) görülürler. %5-15 oran›nda kalsifikasyon içerirler. Kalsifikasyonlar ince<br />
noktac›klar halinde, nodüler ya da hipodens lezyon içinde amorf tarzda olabilirler.<br />
Hemorajik odak ya da subkapsüler hematom içerebilirler. Ya¤l› karaci-<br />
¤er dokusu içinde rölatif olarak hyperdense ya da izodense görünüm de sergileyebilirler.<br />
‹V kontrast madde sonras›nda tümör hipervaskülarize ve heterojen<br />
satellit nodülleri olan dominant kitle görünümündedir. %67 oran›nda<br />
kapsül içerebilir. Ay›r›c› tan›da konfluens fibrozis gözönünde bulundurulmal›d›r.<br />
Tümör çevresi kapsül anatomo-patolojik olarak baz› hepatosellüler karsinomlar<br />
için tan›mlanm›flt›r. Peritümöral kapsül vakalar›n yar›s›nda portal<br />
fazda tümör hipodens hal al›rken tümör çevresinde hiperdens bir çerçeve olarak<br />
görüntülenmifltir. Yavafl ak›m h›z› içeren pek çok küçük damarlardan<br />
oluflmufl olmas› Anjio-BT görüntülerini aç›klar. Tümör çevresindeki kapsül<br />
magnetik rezonansla daha iyi görüntülenebilir; fakat kapsül hepatosellüler<br />
karsinomlar için karakteristik de¤ildir. Selim hepatik tümörlerde de görülebilir.<br />
Angioscanner protokolünde kontrast maddenin dinamik incelemesi tümör<br />
vaskülarizasyonu ile birlikte endovenöz obstrüksiyonlar›n da görüntülenmesini<br />
sa¤lar. Hepatosellüler karsinomlar tümöral neo-vaskülarizasyonlar› nedeniyle<br />
hipervasküler lezyonlar olup,parankimografide heterojen kontrast boyanma<br />
özelli¤i sergileyen atipik vasküler tümöral formasyonlar fleklinde gözlenirler.<br />
Portal obstrüksiyona neden olabilirler. Hepatosellüler karsinomlar›n<br />
büyük ço¤unlu¤u hipervaskülarize olmakla birlikte, hipovasküler, mikst ve<br />
32
<strong>Sar›l›kl›</strong> <strong>Hastaya</strong> <strong>Yaklafl›mda</strong> <strong>Görüntüleme</strong> •<br />
intratümöral nekroz nedeniyle avasküler olanlar› da vard›r. Hosoki ve ark. 8,9<br />
yapt›klar› dinamik angioscanner çal›flmalar›nda hepatosellüler karsinomlar›<br />
kontrast madde fixe etme özelliklerine göre 3 flekilde tarif etmifllerdir:<br />
Tip 1: Arteryel fazda silik boyanma, portal fazda normal karaci¤er parankimine<br />
göre daha hipodens görünüm hipovasküler hepatosellüler karsinomlar<br />
için karakteristiktir.<br />
Tip 2: Arteryel fazda süratli boyanma,portal fazda normal karaci¤er parankimiyle<br />
efl görünüm hipervasküler hepatosellüler karsinomlar için karakteristiktir.<br />
Type 3: ‹njeksiyon öncesi lezyonlar isodens görünümdedir. Arteriel ve portal<br />
fazda hiperdens boyanma interstitiel doku yo¤unlu¤u olan mikst vasküler<br />
tümörler için karakteristiktir.<br />
‹nceledikleri hepatosellüler karsinomlar› arteriel fazda 12 vakada hiperdens,<br />
6 vakada mixte ve 1 vakada izodens olarak görüntülemifllerdir.<br />
B‹L‹YER PATOLOJ‹LER<br />
‹ntrahepatik Kolanjiokarsinom<br />
Massiv nodüler tipte ya da diffüz tipte olabilir. Boyutlar› 5-20 cm aras›nda<br />
de¤iflebilir. %65 oran›nda satelit nodül içerir. %18 oran›nda noktal› kalsifikasyonlar<br />
içerebilir. US’de hiper (%75), izo ya da hiporekojen (%14) olabilir. Homojen<br />
ya da heterojen kitle görünümüne dilate safra kanallar› efllik eder.<br />
BT’de tekil homojen kontrast madde fikse etmeyen irregüler kontürlü homojen<br />
oval ya da yuvarlak kitle tarz›nda görüntülenir. MR’da T1 a¤›rl›kl› serilerde<br />
genifl santralli heterojen hipointens, T2 a¤›rl›kl› serilerde periferik hiperintensite<br />
ve santral fibroz nedeniyle hipointens mass olarak görüntülenir.<br />
Rekürran Pyojenik Kolanjit<br />
Proksimal intrahepatik safra kanallar› genifllemifltir. ‹ntrahepatik arborizasyon<br />
azalmas› dikkati çeker. ‹ntrahepatik safra kanallar› pigmente tafllarla<br />
ya da çamurla dolu olarak izlenir. Ana safra kanal› dilatedir. %30 olguda koledokolithiazis<br />
mevcuttur. %22 oran›nda safra yollar›nda striktürler, %3-52<br />
oran›nda pneumobilie izlenebilir. Segmental hepatik atrofi %36 olguda mevcuttur.<br />
Sklerozan Kolanjit<br />
Kronik intermittan sar›l›kla karakterizedir. Ana safra kanal› hemen her zaman<br />
tutulur. ‹ntra ve ekstrahepatik safra kanallar› %68-89 oran›nda tutulur.<br />
US’de portal triad parlak ekojenik görünümdedir. BT’de safra kanallar›nda dilatasyon,<br />
stenoz, duvarda nodülarite, safra kanallar›nda duvar kal›nlaflmas› ve<br />
ekstrahepatik safra kanallar›nda duvar boyanmas› gözlenir. Ay›r›c› tan›da<br />
sklerozan kolanjiokarsinoma, akut asandan kolanjit, primer bilier siroz gözönünde<br />
bulundurulmal›d›r.<br />
33
• fiebnem Özgülle, Hakan fientürk<br />
Kolesistit<br />
US’de safra kesesi duvar kal›nl›¤› 3 mm’nin üzerindedir. Ödeme ba¤l› halo<br />
görüntüsü mevcut olabilir. Pseudomembranlar gözlenebilir. Hidrops efllik<br />
edebilir. Dopplerde safra kesesi boyunca sistik arterin görüntülenmesi %98<br />
spesifiktir. Kolelitiazisle birlikte olabilir. Gangrene olabilir; ampiyeme ve perforasyona<br />
yol açabilir. Perforasyon sonrasi perikolesistik abse ya da akut peritonit<br />
bulgular› saptanabilir.<br />
Koledokolitiazis<br />
En yayg›n bilier obstrüksiyon nedenidir. ‹ntra ve ekstrahepatik safra yollar›nda<br />
primer olarak kalkül oluflabilece¤i gibi safra kesesi orijinli kalküllerin<br />
pasaj› s›ras›nda da t›kan›kl›k oluflabilir. BT’de %50-90 oran›nda tafl görüntülenebilir.<br />
Target sign karakteristikdir. US’de %13-75 oran›nda görüntülenebilir.<br />
Safra kanallar› %64-77 oran›nda dilate, %36 oran›nda normal olarak gözlenebilir.<br />
Ampuller Tümörler<br />
Ampulla Vateri’nin glandüler epitelinden kaynaklanan selim ya da habis<br />
tümörlerdir. Duktal obstrüksiyona ba¤l› intermittan tipte iktere sebep olurlar.<br />
Ana safra kanal›n›n en distal segmentlerinde dilatasyon gözlenir.‹rregüler<br />
polipoid dolum defekti ampullada sirkumferansial tm geliflimine ba¤l› stenoz<br />
bulgular› mevcut olabilir. Pankreatik dilatasyon ve double-duct sign mevcut<br />
olabilir. Ay›r›c› tan›da periampuller duodenal adenomlar, adenokarsinomlar,<br />
koledokosel, Brunner gland tümörleri, pankreatit ve ampullada tafl impaksiyonu<br />
gözönünde bulundurulmal›d›r.<br />
A‹DS Kolanjiti<br />
Sklerozan kolanjit benzeri intra ve ekstrahepatik safra yollar›nda irregüler<br />
dilatasyon, papiller stenoz, safra kesesi ve safra yollar›nda duvar kal›nlaflmalar›,<br />
perikolesistik s›v› birikimi radyolojik bulgular aras›ndad›r.<br />
Askariazis<br />
Santralinde radyolusent çizgi içeren 2-4 mm uzunlukta tübüler ekojenik<br />
dolum defekti oluflturur.<br />
Bilier Kistadenom<br />
Nadir mültiloküler selim kistik tümörler aras›ndad›r. %85 oran›nda intrahepatik<br />
safra yollar›nda görülür. Boyutlar› 1.5-35 cm aras›nda de¤iflebilen papiller<br />
ve müral nodüller içeren multiloküle septal› s›v›-s›v› seviyelenmesi gösterebilen<br />
BT incelemesinde duvar› ve septalar› kontrast madde fikse eden<br />
kompleks kistik avasküler mass fleklinde görüntülenir.<br />
34
<strong>Sar›l›kl›</strong> <strong>Hastaya</strong> <strong>Yaklafl›mda</strong> <strong>Görüntüleme</strong> •<br />
SONUÇ<br />
‹kterli hastaya yaklafl›mda ilk aflama ultrasonografidir. Hepato-bilierpankreatik<br />
sistemin anatomisi, klini¤i ve görüntülemesi konusunda tecrübeli<br />
kifliler taraf›ndan hasta hakk›nda daha önceden elde edilmifl bilgiler ›fl›¤›nda<br />
yap›lan ultrasonografi çok de¤erli bilgiler verebilir. Di¤er yararl› bir yöntem<br />
trfazik spiral tomografidir. Bilio-Pankreatik sistem hastal›klar›n›n nihai tan›s›<br />
ve bazen de tedavisinde, tecrübeli ellerde yap›lan Endoksopik retrograd kolanjio-pankreatografi<br />
(ERKP) ile gerçeklefltirilebilir.<br />
KAYNAKLAR<br />
1. Foulner D. Sonographic gallbladder wall thickening in children: association with acute hepatitis. Australas Radiol<br />
1991; 35(4): 333-5.<br />
2. Tai D ve ark. Sequential evaluation of portal venous hemodynamics by Doppler ultrasound in patients with<br />
severe acute hapatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91(3): 545-50.<br />
3. Yang ve ark. Portal blood flow in acute hepatitis with and without ascites: a non-invasive measurement using<br />
an ultrasonic Doppler. J Gastroenterol Hepatol 1995; 10(1): 36-41.<br />
4. Ohnishi ve ark. Clinical and portal hemodynamic features in cirrhotic patients having a large spontaneous<br />
splenorenal and/or gastrorenal shunt. Am J Gastroenterology 1986; 81: 450-5.<br />
5. Harbin ve ark. Diagnostic of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and<br />
pathological analysis. Radiology 1980; 135: 273-83.<br />
6. Berland ve ark. Doppler Diagnostik Imaging. 1985; p 68.<br />
7. Moss ve ark. Computed Tomography of the Hepatobiliary System. 1983; p 599.<br />
8. Hosoki ve ark. Dynamic computed tomography of hepatocelluler carcinoma. Am J Roentgenol 1982; 139(6): 1099-<br />
106.<br />
9. Hosoki ve ark. Dynamic computed tomography of isodense hepatocelluler carcinoma. J Comput Assist Tomogr<br />
1984; 8(2): 263-8.<br />
35