Nadir Görülen Bir Prostat Tümörü: Prostat Küçük Hücreli ...

Olgu Sunumu / Case Reports
G‹R‹fi
170
Nadir Görülen Bir Prostat Tümörü: Prostat
Küçük Hücreli Nöroendokrin Karsinom
Serdar Karada¤, Nadir Kalfazade, Bekir Aras, Necati Gürbüz,
Bedi Özbay, Ali ‹hsan Taflç›
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Nadir görülen bir prostat tümörü: Prostat küçük hücreli nöroendokrin karsinom
Nöroendokrin hücreler prostat dokusunda bol olarak bulunur ve do¤umda prostat içerisinde yayg›n da¤›l›m gösterirler. Bu olgu
sunumundaki hastada yap›lan incelemelerde PSA 4 ng/ml bulunmufl ve sonras›nda transrektal ultrasonografi (TRUS) eflli¤inde 10 kadran
i¤ne biyopsisi al›nm›fl ve patolojik incelemesinde prostat adenokarsinom, Gleason skor 5+3= 8 ve perinöral invazyon mevcut olarak
de¤erlendirilmifl. Poliklini¤imizde görülen hastan›n PSA’s›n›n 0.45 ng/ml olarak tespit edilmesi nedeniyle patoloji preparatlar› baflka bir
patoloji labratuvar›nda de¤erlendirilmek üzere konsültasyon istendi ve tekrar inceleme sonucunda olgu küçük hücreli nöroendokrin
karsinom olarak de¤erlendirilmifltir.
Anahtar kelimeler: Prostat, prostat kanseri, nöroendokrin differensiasyon
ABSTRACT
Rarely seen prostate tumour: Prostate small cell neuroendocrine carcinoma
Neuroendocrine cells are plentiful in the prostate and are diffusely distributed throughout the organ at birth. The patient’s laboratory
examination revealed a PSA serum level values 4 ng/ml. Then, transrectal ultrasound-guided 10-core biyopsy of prostate was performed
revealing prostate adenecarcinoma with gleason score 5+3 and peri-neural invasion. The patient applied to our policlinic and underwent
laboratory examination with a PSA serum level values 0.45 ng/ml. Then the microscope slides of prostate of this patient were consulted
in another pathology laboratory and reported as small cell neuro-endocrine carsinoma.
Key words: Prostate, prostate cancer, neuroendocrine differentiation
Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:170-172
Prostat kanseri dünyada erkeklerde en s›k görülen
dördüncü kanser olup, buna ba¤l› ölümlerde akci¤er
kanserinden sonra en s›k ikinci kanser tipidir (1). Prostat
kanserinin bafllang›c›na ve ilerlemesine yol açan nedenler
henüz tam olarak bilinmemekle beraber, genetik ve
çevresel faktörlerin hastal›¤›n gelifliminde önemli rol oynad›¤›na
dair kan›tlar bulunmaktad›r (1). Yine diyette
yüksek ya¤l› diyetle beslenenlerde prostat kanseri görülme
s›kl›¤›n›n artt›¤› ve antioksidan içeri¤i yüksek besinlerle
beslenen toplumlarda da prostat kanseri görülme
s›kl›¤›n›n düflük oldu¤u görülmüfltür (1).
Malign prostat neoplazmlar›n›n yaklafl›k %95’i adenokarsinomlard›r
(2). Nöroendokrin hücreler prostat dokusun-
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Bekir Aras
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-505-312-4563
Elektronik posta adresi / E-mail address: keskinaras@hotmail.com
Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 Kas›m 2007 / November 18, 2007
Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Eylül 2008 / September 25, 2008
da bol olarak bulunur ve do¤umda prostat içerisinde yayg›n
da¤›l›m gösterirler (2). Literatüre göre, uygulanan tekni-
¤in duyarl›l›¤›na ba¤l› olarak nöroendokrin farkl›laflma izleri,
adenokarsinom vakalar›n›n %10-100’ünde bulunabilir
(3). Prostat›n nöroendokrin de¤iflim gösteren tümörleri
prostat adenokarsinomunun alt tipi olarak de¤erlendirilir
(4). Bu nöroendokrin hücrelerin ço¤u serotonin ihtiva ederler
ve daha az s›kl›kla kalsitonin, somatostatin ya da insan
koryonik gonodotropin (HCG) içerirler (4). Androjen reseptörleri
malign nöroendokrin hücrelerde bulunmaz (1).
Nöroendokrin farkl›laflma gösteren prostat kanserleri
2 y›lda %35 sa¤ kal›m oran› ile, 2 y›lda %97 sa¤ kal›m
oran› olan nöroendokrin farkl›laflma göstermeyen klasik
prostat kanserlerine göre daha kötü bir prognoza sahiptir
(3). Prostat›n küçük hücreli karsinomu prostat›n nöroendokrin
de¤iflim gösteren tümörlerinden olup akci¤erin
küçük hücreli karsinomuyla benzerlik gösterir (4).
OLGU SUNUMU
68 yafl›nda erkek hasta, yaklafl›k 4 ay önce s›k idrara
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009

ç›kma ve bel a¤r›s› flikayeti ile doktora baflvurmufl. Yap›lan
icelemelerde; PSA 4 ng/ml, parmakla rektal muayenede,
prostat, (+++) büyüklü¤ünde, sa¤ lobun tamam› sert
ve fiske, sulkus silik olarak de¤erlendirilmifl. TRUS’da prostat;
6.2x5.5x5.3 cm boyutlar›nda 93 cc olarak ölçülmüfltür.
Prostat dokusunun sa¤ yar›s›nda periferik zonu tamamen
dolduran, santral zona uzan›m gösteren hipoekojen nodül
gözlenmifltir. Prostat ile seminal vezikül aras›ndaki aç›lar
bilateral kapal› olarak de¤erlendirilmifltir. TRUS eflli¤inde
10 kadran i¤ne biyopsisi al›nm›fl ve patolojik incelemesinde
prostat adenokarsinom, gleason skor: 5+3: 8 ve perinöral
invazyon mevcut olarak de¤erlendirilmifl.
Yap›lan tomografide; prostat lojunu tamamen dolduran,
mesane posterior duvar›n› infiltre ederek süperiora
uzanan, sa¤ iliak zincire devaml›l›k gösteren 9x7x5 cm
boyutlar›nda, her iki seminal vezikülü infiltre etmifl tümöral
kitle lezyon görülmüfl. Ayr›ca iki iliak zincirde multipl
LAP kitleleri, sa¤ iliak seviyede üreter tutulumuna sekonder
sa¤ hidroüreteronefroz, sa¤ inguinal bölgede
çaplar› 12 mm ulaflan lenfadenopatiler görülmüfltür. Hastaya
yap›lan tüm vücut sintigrafisinde metastaz lehine
bulgu saptanmam›flt›r.
Hastaya transuretral rezeksiyon (TUR) prostat operasyonu
yap›lm›fl. TUR materyalinin patolojik incelemesinde,
prostat adenokarsinom tespit edilmifl, gleason skor;
5+5 olarak de¤erlendirilmifltir ve antiandrojen tedavi
önerildi. Poliklini¤imizde görülen hastan›n PSA’s›n›n 0.45
ng/ml olarak tespit edilmesi nedeniyle patoloji preparatlar›
farkl› bir merkeze konsülte edildi.
Patolojik konsültasyonunda, immünohistokimyasal
incelemede yüksek molekül a¤›rl›kl› sitokeratin ve PSA
negatif bulunmufl, kromogranin ve sinaptofizin ile diffüz
kuvvetli pozitivite elde edilmifltir. Yayg›n lenfovasküler
invazyon ve prostat dokular›n›n bir k›sm›nda invazyon
mevcuttur. Bu bulgularla olgu küçük hücreli nöroendokrin
karsinom olarak de¤erlendirilmifltir.
TARTIfiMA
Prostat›n nöroendokrin de¤iflim göstermesi saf bir
nöroendokrin tümör veya küçük hücreli karsinom fleklinde
ortaya ç›kabilir (4). Küçük hücreli karsinomlar nöroendokrin
fonksiyon gösterebilecekleri gibi herhangi bir
nöroendokrin fonksiyonu göstermeden de görülebililer
(4). Ya da yayg›n nöroendokrin de¤iflim gösteren karsinoid
ya da karsinoid benzeri tümör fleklinde ortaya ç›karlar.
Küçük hücreli karsinomlar bütün prostatik malig-
S. Karada¤, N. Kalfazade, B. Aras, N. Gürbüz, B. Özbay, A. ‹. Taflç›
nitelerin %5’inden az›n› olufltururlar (3,4). Prostat adenokarsinomlar›nda
görünen nöroendokrin farkl›laflman›n
en s›k tipi fokal nöroendokrin farkl›laflma fleklinde olan›d›r
(4). Prostat karsinomundaki nöroendokrin farkl›laflmada
görülen; eozinofilik görünümlü olan çok büyük
sekretuvar granüllü, serotonin ve de¤iflik peptid hormonlar
içeren hücreler özel boyalar olmadan genellikle
de¤erlendirilemez (5). Nöroendokrin farkl›laflmada en iyi
belirteçler kromogranin A ve serotonindir (4). Bunlar beraber
boyand›¤›nda en büyük say›da neoplastik hücreler
iflaretlenmifl olur (6).
Nöroendokrin farkl›laflma gösteren prostat kanseri
klasik tipe göre daha kötü bir prognoza sahiptir (3). Halen
iyi tan›mlanmam›fl olsa da bu histolojik alt tipin kötü
prognozuna yol açan nedenler, ayn› zamanda hormon
tedavisine cevaps›zl›¤›da aç›klayabilecek nedenler olabilirler.
Nöroendokrin hücreler; androjen reseptör eksikli¤inin
yan›nda büyüme faktörü gibi aktif nöroendokrin
hücre ürünlerinide içerebilir. Wu ve arkadafllar› hormonal
tedaviye dirençli olan 14 prostat karsinomu vakas›nda
PSA ve nöronspesifik enolaz (NSE) tespit edilmezken
10 vakada yüksek serum kromogranin A de¤erlerini saptam›fllard›r.
Yüksek kromogranin A seviyesinin erken
tespiti daha agresif bir tedaviye de¤iflimin bir göstergesi
olabilir (7).
Diaz ve arkadafllar› kromogranin A ekspresyonuna IL-
1b, IL-2 ve IL-6’n›n etkilerini araflt›rm›fllard›r (8). IL-2’nin
kromogranin A sekresyonunu azalt›rken IL-1b ve IL-6’n›n
LNCaP ve DU-145 hücrelerinde (prostat kanseri hücre dizgisi)
kromogranin A sekresyonunu artt›rd›¤›n› göstermifllerdir.
Bu sonuçlar IL-1b ve IL-6 sitokinlerinin prostat kanserinde
nöroendokrin farkl›laflmay› uyararak hastal›¤›n
progresyonuna etkili olabileceklerini göstermifltir.
Prostatik dokunun immünohistokimyasal incelemesi
birkaç tümör belirtecinin kullan›m› ile prostat kanserinin
histolojik alt tipinin do¤ru tan›s› için temeldir. Endokrin
hücre ve nöronlar›n; sekretuvar granüllerinin bir bileflen
proteini olan kromogranin A, NSE’den daha spesifik bir
belirteçtir (9). Kromogranin A’n›n dokudaki nöroendokrin
farkl›laflmay› göstermesinin yan›nda, plazma seviyesinin
yüksek olarak saptand›¤› vakalarda antiandrojen tedaviye
direnç yada direnç geliflimine do¤ru ilerlemeyi gösterdi¤i
de gösterilmifltir (8).
Nöroendokrin farkl›lafl›m gösteren küçük hücreli
prostat kanserleri klasik prostat kanseri ile k›yasland›¤›nda
bir dizi klinik farkl›l›klar vard›r. Bu hastalar genellikle
primer bölgede h›zla büyüyen kitle, büyük retroperito-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009 171

Nadir görülen bir prostat tümörü: Prostat küçük hücreli nöroendokrin karsinom
neal kitle, özellikle akci¤er ve karaci¤er olmak üzere h›zl›
iç organ tutulumu, klasik adenokarsinomda görülen
osteoblastik kemik metastaz›ndan farkl› olarak osteolitik
kemik metastaz› ve s›k beyin tutulumu görülebilir (1). Tipik
olarak, önemli derecede progresyona ra¤men PSA
üretimi durur ya da daha s›kl›kla görülen ölçülemeyecek
seviyenin alt›ndaki de¤erler fleklinde tespit edilir (1).
Tedavide radyoterapi oldukça etkilidir. Büyük hacimli
tümörde, beyin metastaz› olan; a¤r›, potansiyel patolojik
k›r›k, mesane ç›k›m obstrüksiyonu gibi hayat kalitesi
üzerinde olumlu etkisi olacak kritik bölgelerde lokal tümör
kontrolü için düflünülmelidir (1). Etkili hastal›k kontrolü
için radyoterapiye ilave olarak kemoterapide eklenmelidir
(1). Kemoterapide, di¤er nöroendokrin tümörü
olan hastalardaki gibidir. Sisplatin ya da karboplatinle
birlikte etoposid veya paklitaksel ya da dosetaksel ol-
KAYNAKLAR
1. Epstein JI. Pathology of prostatic neoplasia. In: Walsh P, Retik AB,
Vaughan ED (Eds). Campbell’s Urology. Philadelphia; Elsewier, 2007:
p.2880.
2. Bostwick DG (Ed). Neoplazm of the prostate. In: Urologic Surgical
Pathology. St. Louis; Mosby-Year Book, 1997: p.343.
3. Cohen RJ, Glezerson G, Haffejee Z, et al. Prostatic carcinoma:
histological and immunohistological factors affecting prognosis. Br
J Urol 1990; 66: 405-410.
4. di Sant'Agnese PA. Neuoroendocrine differentiation in human
prostatic carcinoma. Hum Patol 1992; 23: 287-296.
5. Burchardt T, Burchardt M, Chen MW, et al. Transdifferentiation of
prostat cancer cells to a neoroendocrine cell phenotype in vitro
and in vivo. J Urol 1999; 162: 1800-1805.
172
dukça etkilidir (1). Tedaviye cevap; gelifl esans›nda hastal›¤›n
yayg›nl›¤› ile de iliflkili olarak oldukça iyidir. Bafllang›çta
belirgin cevaba karfl›l›k bu hastalar›n prognozu kötüdür
ve hastalar›n büyük ço¤unlu¤u bir y›l içinde kaybedilirler
(4).
Normal olmayan klinik davran›flla ortaya ç›kan prostat
kanseri vakalar›nda prostat›n küçük hücreli nöroendokrin
karsinomu mutlaka düflünülmeli ve uygun tetkilerle
de¤erlendirilmelidir. Olgumuz prostat kanserinde
nöroendokrin farkl›laflman›n histopatolojik inceleme ile
ciddi flekilde araflt›r›lmas› gerçe¤ini göstermifltir. Bu gibi
vakalarda akci¤er ve tüm bat›n tomografileri mutlaka
yap›lmal›d›r. Tedavide büyük hacimli tümörlerde ve beyin
metastazlar›nda, a¤r›, potansiyel patolojik k›r›k, mesane
ç›k›m obstrüksiyonu gibi kritik bölgelerde lokal tümör
kontrolü için radyoterapi yap›lmal›d›r.
6. Fetissof F, Dubois MP, Arbeille-Brassart B, Lanson Y, Boivin F, Jobard
P. Endocrine cells in prostate gland, urethelium and brenner
tumors: immunohistological and ultrastructural studies. Virchows
Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1993; 42: 53-64.
7. Wu JT, Astill ME, Liu GH, Stephenson RA. Serum chromogranin A:
early detection of hormonal resistance in prostate cancer patients.
J Clin Lab Anal 1998; 12: 20-25.
8. Diaz M, Abdul M, Hoosein N. Modulation of neuroendocrine
differentiation in prostate cancer by interleukin-1 and-2. Prostate
Suppl 1998; 8: 32-36.
9. di Santagnese PA. Divergent neuroendocrine diffentiation in
prostatic carcinoma. Semin Diagn Pathol 2000; 17: 144-161.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009