EPİLEPSİ VE ANKSİYET İLEPSİ VE ANKSİYETE
EPİLEPSİ VE ANKSİYET İLEPSİ VE ANKSİYETE
EPİLEPSİ VE ANKSİYET İLEPSİ VE ANKSİYETE
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>EP<strong>İLEPSİ</strong></strong> <strong>EP<strong>İLEPSİ</strong></strong> <strong>VE</strong> <strong>VE</strong> <strong>ANKSİYET</strong>E<br />
<strong>ANKSİYET</strong>E<br />
Dr. Dr. Demet Demet Gülpek Gülpek<br />
İzmir İzmir Atatürk Atatürk Eğitim Eğitim ve ve Araştırma Araştırma Hastanesi Hastanesi
Prevalans Çalışmaları<br />
• Temporal lob epilepsili olgularda<br />
anksiyete bozuklukları nokta prevalansı %19<br />
depresif bozukluk nokta prevalansı %11<br />
• Epilepsili olgularda (her tip)<br />
Currie ve ark. 1971<br />
anksiyete bozuklukları 1 yıllık prevalansı %25<br />
duygudurum bozuklukları 1 yıllık prevalansı %19<br />
Swinkels ve ark. 2001
• Toplum kökenli bir çalışmada epilepsili olgularda yaşam<br />
boyu duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları<br />
prevalansları benzer olarak bulunmuştur<br />
(%24.4 / %22.8)<br />
TellezZenteno ve ark. 2007
• Refrakter fokal epilepsili olgular (n=97)<br />
prospektif bir çalışma (SCID (SCIDI ile tanı)<br />
anksiyete bzk. nokta prevalansı %19.6<br />
(%7.2 sosyal fobi, %6.2 özgül fobi, %5.1 panik bzk, %3.1 YAB, %2.1<br />
BTA anksiyete bzk, %1 OKB, %1 PTSB)<br />
oranlar genel populasyondan yüksek !<br />
yeni vakalarda ve genç hastalarda anksiyete bzk oranı <br />
Brandt ve ark. 2010
Anksiyete için risk faktörleri<br />
• Nöbet sıklığı (Jacoby ve ark. 1996)<br />
• Geç başlangıç yaşı (Baker ve ark. 2001)<br />
• Fokal epilepsiler (öz. TLE) (Goldstein ve Harden 2000,<br />
Piazzini ve ark. 2001,<br />
Marsh ve Rao 2002,<br />
Vazquez ve Devinsky 2003)<br />
• Dirençli kronik nöbetler (Hermann ve ark. 2000,<br />
Vazquez ve Devinsky 2003,<br />
Kanner ve ark. 2004)<br />
• Stigma algısı (Baker ve ark. 2000, Adewuya ve Ola 2005)<br />
• Epilepsi cerrahisi
epilepsi<br />
ortak<br />
patofizyolojik mekanizmalar<br />
anksiyete
• Beyinde bazı bölgelerdeki epileptik aktivitelerin direkt<br />
olarak paroksismal anksiyeteye sıklıkla da panik<br />
formunda bir anksiyeteye yol açtığı bildirilmiştir<br />
Chapouthier ve Venault 2001, Charney 2003<br />
Kalynchuk 2000, Satischandra ve ark. 2003<br />
Trimble ve Van Elst 2003, Sah ve ark. 2003
anksiyete<br />
affektif endokrin<br />
kognitif otonomik<br />
amygdala
• İnsanda amygdalanın elektriksel uyarımı sonrasında<br />
anksiyete<br />
déjà vu<br />
halüsinasyonlar<br />
otonomik fonksiyonlarda bozulma bildirilmiştir<br />
Halgren ve ark. 1978<br />
• “İktal korku” sadece amygdala ile ilişkili temporal lob<br />
nöbetlerine eşlik etmez, anterior singulat, orbitofrontal<br />
korteks veya diğer limbik yapılardan kaynaklanan<br />
nöbetlere de eşlik edebilir<br />
Adolphs ve ark. 1994
• Nöbet fokusu ile aynı tarafta amydalar atrofisi olan<br />
olguların yarısından fazlasında “iktal korku” gözlenmiştir<br />
Paesschen ve ark. 2001<br />
• TLE ve iktal anksiyete semptomları olan hastalarda<br />
amygdalar volume ↓<br />
Cendes ve ark. 1994
• GABAA reseptörlerinin ve diğer nörotransmitter<br />
sistemlerin (serotonin, noradrenalin ve dopamin) hem<br />
epilepsi, hem de anksiyetedeki santral rolü iki hastalık<br />
arasındaki bir diğer patofizyolojik benzerliktir<br />
Charney 2003, Kalynchuk 2000, Satichandra ve ark. 2003<br />
• GABAA reseptörlerinin fonksiyonlarındaki anormallikler<br />
hem epilepsi hem de anksiyete bozukluklarının<br />
patofizyolojisinde önemli rol oynar<br />
Chapouthier ve Venault 2001, Lydiard 2003
• GABAerjik ilaçlar antiepileptik etki<br />
• Bu farmakolojik özellikler,<br />
GABAA A reseptörleri ile etkileşim<br />
GABA bağlanma bölgelerine bağlanma<br />
endojen GABA’nın artması<br />
anksiyolitik etki<br />
gibi yollarla gerçekleşebilir...
“Korku, ne olup bittiğine dair bir reaksiyondan çok bizzat<br />
nöbetin bir parçasıdır”<br />
Hughlings Jackson, 1931
Klinik özellikler<br />
• Preiktal<br />
• İktal<br />
• Postiktal<br />
• İnteriktal anksiyete semptomları<br />
• Komorbid anksiyete bozuklukları
Preiktal anksiyete<br />
• Anksiyete semptomları nöbet öncesi saatler ya da günler<br />
içinde görülebilir<br />
• Bu semptomlar stereotipik bir hal alırlarsa nöbetin<br />
geleceğinin bir habercisi olabilirler<br />
Hughes ve ark. 1993
İktal anksiyete<br />
• Sıklıkla temporal orijinli<br />
hastalarda görülürler<br />
basit fokal nöbetleri olan<br />
Marsh ve Rao 2002, Vazquez ve Devinsky 2003<br />
• İzole korku veya panik şeklinde karakteristik olabilir<br />
• Déjà vu, depersonalizasyon, halüsinasyonlar ya da diğer<br />
psişik, otonomik ve basit parsiyel nöbet semptomları da<br />
eşlik edebilir<br />
Devinsky 2003, Weiser 1991
• TLE hastalarında lateral fokuslularda % 1015, medial<br />
fokuslularda % 1520 oranında bildirilmiştir<br />
Devinsky ve Vazquez 1993, Devinsky 2003<br />
• Nöbet kompleks parsiyel nöbet şeklinde olursa tipik oral<br />
ve el otomatizmaları da sıklıkla eşlik eder<br />
Scicutella 2001<br />
• İktal korku anterior singulat, orbitofrontal ve korteksin<br />
diğer limbik bölgelerinden orijin alan nöbetlerde de<br />
gelişebilir<br />
Devinsky ve D’esposito 2003
• İktal korkunun eşlik ettiği parsiyel nöbetli olgularda<br />
psikiyatrik hospitalizasyon ve interiktal anksiyete gelişimi<br />
riski yüksektir<br />
Hermann ve ark. 1982, Devinsky ve ark.1991<br />
• İktal epileptik uyarılar ile meydana gelen anksiyete<br />
belirtileri, basit parsiyel nöbet veya aurayı andırır tarzda,<br />
hızlı, tekrarlayıcı ve kısa (dakika ve saniyelerle) sürelidir<br />
Hermann ve ark.2000
İnteriktal anksiyete<br />
• Keder duygusu ya da klinik bir anksiyete bzk. tablosuyla<br />
tanımlanabilir (Panik bzk, OKB, YAB...)<br />
Nickell ve Uhde 1999, Weilberg ve ark. 1987<br />
• Bağımsız bir anksiyete bozukluğundan ayırımı güçtür<br />
• Anormal elektriksel uyarılar ile ilişkisi net değil, ancak<br />
limbik epilepsili hastalarda daha yaygın<br />
Devinsky ve Vazquez 1993, Altshuler ve ark. 1990<br />
• Hastalık ile ilgili endişeler ve komplikasyonların<br />
sonucunda ortaya çıkabilir
• Sıklıkla endişeler, nöbetle ilişkili kazalar, beyin hasarı<br />
riski, bellek bozuklukları, hastalığın prognozu, iş ve<br />
çalışma hayatıyla ilgili konular üzerine odaklanmıştır<br />
Gilliam ve ark. 2003, Moore ve Baker 2002<br />
• % 2030 oranında nöbet fobisi tanımlanan hastalar<br />
mevcut<br />
NewsomDavis ve ark. 1998<br />
• Kaçınma davranışları sorgulandığında evinden ayrılma<br />
korkusu ve beklenti anksiyetesi bildiren hasta oranı daha<br />
fazla<br />
Mittan 1986
Postiktal anksiyete<br />
• Nöbetten hemen kısa bir süre sonra görülür ve beyindeki<br />
epileptik bir uyarının etkisi gibi düşünülmez. Anksiyete<br />
sıklıkla postiktal disfori ya da depresyon ile ilişkilidir<br />
Kanner ve Palac 2000, Kanner ve ark. 2004<br />
• Prospektif bir çalışmada hastaların %45’inde depresif<br />
bulgulara eşlik eden anksiyete bulguları bildirilmiştir<br />
Kanner ve ark. 2004
• Postiktal depresyon ve diğer psikiyatrik semptomlar<br />
dirençli ve uzamış nöbetlerden sonra daha sık<br />
Kanner 2003, Hermann ve ark. 2000<br />
Vazquez ve Devinsky 2003, Kanner ve ark. 2004
Epilepsi cerrahisi ve anksiyete<br />
• Cerrahi adaylarında anksiyete bzk prevalansı %1030<br />
arasında bildirilmiştir<br />
Scicutella 2001, Manchanda ve ark. 1996<br />
• Başarılı cerrahi sonrasında yaşam kalitesi artar, buna<br />
paralel olarak anksiyete bulgularında bir düzelme görülür<br />
ancak bazı postop. yeni başlayan anksiyete bzk. olguları<br />
da bildirilmiştir<br />
Birbeck ve ark. 2002, Ring ve ark. 1998<br />
Kulaksızoğlu ve ark. 2004
• Anksiyete semptomları cerrahi sonrası 1 yıla kadar<br />
uzayabilir<br />
Wrench ve ark. 2004, Reuber ve ark. 2004<br />
• Nöbetlerin kontrol altına alınması genellikle anksiyete<br />
düzeylerinde azalmayla sonuçlanır<br />
Mattson ve ark. 2005
OKB ve Epilepsi<br />
• Limbik sistem temporal lobların medial kısımlarını<br />
içerdiğinden, beynin temporal bölgesinden odaklanan<br />
epilepsilerde psikiyatrik bozukluk görülme olasılığı ↑<br />
• Limbik sistem, OKB patofizyolojisinde önemli rol oynar !<br />
TLE ve OKB birlikteliği→olgu bildirimleri<br />
klinik çalışmalar<br />
Swinkels ve ark. 2005<br />
Kanner ve ark. 1993, Kroll ve Drummond 1993, Kwon ve ark. 2003
• İlaca refrakter olgularda obsesifkompulsif semptom<br />
görülme prevalansı % 22 olarak bildirilmiş<br />
Isaacs ve ark. 2004<br />
• TLE’li olgularda OKB prevalansı (SCID ile tanı) %14.5<br />
Monaco ve ark. 2005<br />
• Sağ orijinli TLE’li olguların obskomp ölçek puanları sol<br />
orijinlilere göre daha ↑ (fark anlamlı değil)<br />
Isaacs ve ark. 2004
• TLE’li olgularda obsesifkompulsif kompulsif semptomlar idyopatik<br />
jeneralize epilepsili olgulara göre anlamlı düzeyde daha ↑<br />
• Obsesifkompulsif kompulsif semptomlar sol orijinli TLE’li olgularda<br />
sağ orijinlilere göre daha belirgin<br />
Ertekin ve ark. 2009
Panik bozukluğu ve Epilepsi<br />
• TLE nöbetlerine sık olarak afektif semptomlar, otonomik<br />
bulgular (deri renginde değişiklik, kan basıncında ve kalp<br />
atımında değişiklikler...) eşlik eder<br />
Duncan ve ark. 1995<br />
• Panik bozukluğu ve epilepsi birbirlerinin yerine yanlış<br />
tanı alabildikleri gibi, her iki klinik durum komorbid olarak<br />
da bulunabilir<br />
Weilberg ve ark. 1987, Spitz 1991<br />
Vazquez ve Devinsky 2003, Sazgar ve ark. 2003
Panik bozukluğu Epilepsi<br />
örtüşen semptomlar<br />
komorbidite<br />
ortak nörofizyolojik yapılar<br />
limbik disfonksiyon<br />
Toni ve ark. 1996<br />
Vythilingam ve ark. 2000<br />
Massana ve ark. 2003
Panik Panik atak atak ve ve kompleks kompleks parsiyel parsiyel nöbet nöbet arasındaki<br />
arasındaki<br />
klinik farklar<br />
panik bzk<br />
parsiyel nöbet<br />
Bilinç açık (kompleks parsiyelde) bozulma<br />
Agorafobi sıktır nadir<br />
Süre > 5 dk < 120 sn<br />
PB aile öyküsü sık nadir<br />
Antiepileptikler nadiren faydalı sıklıkla faydalı<br />
Antidepresanlar faydalı nadiren kötüleşme<br />
EEG normal sıklıkla anormal<br />
MRI/anormal temp.lob nadir,nonspesifik muhtemel<br />
Déjà vu, koku hal. çok nadir > % 5<br />
Beklenti anksiyetesi sık nadir<br />
Otomatizmalar nadir kompleks parsiyelde sık<br />
Yaş 2030 30 yaş her yaşta<br />
Handal ve ark. 1995
Tedavi<br />
• Antidepresanlar<br />
SSRI’lar, SNRI’lar, TCA’lar, MAOI<br />
• Buspiron ve Anksiyolitikler
• SSRI → nöbet eşiği üzerinde anlamlı etki yok<br />
• TCA → (öz. maprotilin...) nöbet <br />
• MAOI → myoklonik jerkler !<br />
karbamazepin ile kombinasyonda hipertansif kriz !<br />
• SNRI → SSRI’ya nisbeten görece nöbet riski daha <br />
• Buspirone → hayvanlarda nöbet eşiğini ↓<br />
insanlarda güvenilirliği ?
Antiepileptikler<br />
• GABAerjik ilaçlar → anksiyolitik etki !<br />
(Gabapentin, pregabalin, vigabatrin, tiagabin,<br />
valproat,karbamazepin,okskarbazepin,<br />
benzodiazepin, barbitüratlar<br />
barbitüratlar...)<br />
Blanco ve ark. 2003 2003, Carta ve ark. 2003, Kinrys ve ark. 2003<br />
Lauria LauriaHorner ve Pohl 2003, Pande ve ark. 2003<br />
Rosenthal 2003, Pande ve ark. 2000
İlaç etkileşimleri !<br />
• Enzim indüksiyonu yapan ilaçlar (karbamazepin,<br />
phenytoin, phenobarbital) → antidepresan kan<br />
konsantrasyonu ↓<br />
<br />
• Enzim inhibisyonu yapan ilaçlar (valproat) →<br />
antidepresan kan konsantrasyonunda<br />
Spine ve Perucca 2002, Mula ve Trimble 2003<br />
• Gabapentin, pregabalin, levetiracetam → klinik düzeyde<br />
farmakokinetik etkileşim yok<br />
Beyenburg ve ark. 2004
Change language